CHRURGIE

1. SANGERARILE CHIRURGICALE, TULBURARI ALE HEMOSTAZEI,

STARI DE HIPERCOAGULABILITATE SI TERAPIA CU PRODUSE
SANGUINE LA P CHIRURGICAL
SANGERAREA: poate aparea in timpul proceduriilor chirurgicale.
 Interventii care se pot asocia cu pierderi mari de sange:
- bypass cardiopulmonar
- chirurgia aortica si a prostatei
- traumatisme
- sunturile portocave (vena porta si vena cava).
CLASIFICAREA HEMORAGIEI:
CLASA 1 (P DE 70 KG):
- pierdere de sange: <750 ml,
- volum mai mic de 15 %
- frecventa cardiaca < 100,
- T.A normala,
- puls normal,
- f.r 14-20 resp/minut,
- diureza: >30 ml/h,
- timpul de umplere capilara normal 2 s
- status mental: anxietate usoara
- TRATAMENT: subst cristaloide
CLASA 2:
- pierderi de sange: 750-1500 ml,
- volum de sange pierdut 15-30%
- frecventa cardiaca >100,
- T.A. normala
- f.r 20-30 resp/min talipnee,
- diureza < 30ml/h,
- timp de reumplere capilara > 2 s,
- status mental anxietate).
- TRATAMENT: lichide cristaloide
CLASA 3:
- pierderi de sange: >1500-2000ml
- volum de sange pierdut 30-40
- f.r > 120 b/m
- hTA
- puls scazut
- f.r > 30-40 r/m
- timp de reumplere capilara > 2 s,
- status mental: anxietate, confuzie.
- TRATAMENT: transf de sange,subst cristaloide,ser ringer
CLASA 4:
- pierderi de sange > 2000ml
- volum de sange pierdut mai mare de 40%
- f.r > 140 b/m,
- hTA
- puls scazut,
- f.r > 35r/m,
- diureza 5ml/h= anurie,
- timp de reumplere > 2 s,
- status mental: confuzie, letargie
- TRATAMENT:transf. de sange, subst. cristaloide
HEMORAGIA masiva ca urmare a plagilor, repz sangerarea ce necesita transfuzie de
cel putin 10 unitati de masa eritrocitara in 24h sau cel putin 4 unitati, sau inlocuirea
intregului volum resp al p in 24h sau 50%in 4h
FACTORI CARE PREZIC NECESITATEA A TRANF DE SANGE: presiunea
sistolica mai mica de 90 mmhg,f.r mai mare 120 b/m,ecografia fast(video-
asistata)pozitiva,prezenta unei plagi penetrante)TRATAMENT:rol de a evita
coagulopatiile induse de traume care rezulta din perfuzia tisulara inadecvata si nu de
factorii de coagulare circulanti.
PROTOCOLUL DE TRANSFUZIE MASIVA: cea mai studiata strategie
terapeutica din cadrul RCL (resuscitarii de control lezional).
- raportul optim dintre plasma, trombocite si masa eritrocitara necesar obtinerii
hemostaziei si prevenirii decesului prin exsanguinare este 1:1:1
(plasma+tromb+eritocite)
- se adm Ca suplimentar la fiecare 2 U de masa eritrocitara
TRATAMENTUL HEMORAGIEI MASIVE este indicat in sagerarile majore din
traumatisme, interventii chirurgicale majore, la p cu hemofilie A.
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINTA (CID): la orice p cu
hemoragie post operat, CID trebuie luata in considerare ca fiind o posibila cauza,
rezultata din depunerea sistematica a microtrombilor, fibrinotrombocitari.
CAUZE:
- eliberarea de resturi tisulare in torentul circulator dupa traume sau interventii
chirurgicale
- agregri trombocitare intravasculare
- distructie endoteliala extensa
- hipotensiunea arteriala
- interventii chirurgicale: prostata,plamani
- traume cerebrale (creierul este bogat in tromboplastina)
DIAGNOSTICUL CID: pe baza val scazute ai fact. de coagulare si ale trombocitelor
PROBE DE LABORATOR:
- timp de tromboplasma partiala activata prelungit APTT
- timpi de protrombina prelungit PT
- trombocitopenie ( scaderea trombocitelor)
- D-dimeri pozitivi(procesul de degradare a fibrinei in urma procesului
fibrinolytic-marker specific)
TROMBOEMBOLISMUL: stare de hipercoagulabilitate la p chirurgical care poate
aparea in timpul sau dupa interventia chirurgicala.
Tratamentul este indreptat spre activitatea cascade coagularii (se admin heparina,
warfarina sau ambele) si spre functia plachetara(prin aspirina- Clopidogrel sau alte
med inhibitoare ale trombocitelor)
Aspecte:
- la p cu deficit de proteina C se admin warfarina +heparina – in caz contrar,
poate aparea necroza
- heparina in doze mici 5000 U.I. admin SC asigura o protectie pe termen scurt
fara a compromite hemostaza chirurgicala
2. TERAPIA CU COMPONENTE SANGUINE
A. TRANSFUZIA CU ERITROCITE sunt disponibile pt transf sub forma de sange
integral, masa eritrocitara, eritrocite deplasmatizate, masa eritrocitara fara leucocite,
erotrocite divizate de uz pediatric, transfuzia de masa eritocitara: indicata cand avem o
hemoglobina si un hematocrit redus pt a se evita compromiterea livrarii de O2 la
tesuturi si organe - SE ADM in caz de anemie in bolile cardiace, pulmonare, renale,
stari de instabilitate hemodinamica.
Pungile de masa eritrocitra sunt conservate la1-6⁰C si au o durata de 42 zile
1U masa eritocitara contine aprox. 200ml eritocite si 20 ml plasma
Ht unei U de masa eritocitara este de 57%, in urma adm 1U de masa eritrocitara, Ht
creste cu 3% si Hb cu 1g/dl
B. TRANSFUZIA DE PLASMA PROASPAT CONGELATA – indicata la P ai
caror probe de lab arata deficite ale factorului de coagulare, APTT si PT anormal
crescute.
C. TRANSFUZIA DE MASA TROMBOCITARA – indicate in sangerari masive
manifestate prin trombocitopenie, in insuf. renala sau ca urmare a unor med : AINS,
Clopidogrel – Flavix. -> la o tranf de 6 U de masa trombocitara este de asteptat o
crestere a trombocitelor cu aprox 50.000-100.000 U/L
COMPLICATII:
a) tulburari metabolice: hipocalcemie, hiperkaliemie, hipokaliemie, hipotermie
Triada letala consta in: (incepe si se termina cu sangerare- primul pas- STAZA
- acidoza,
- hipotermie,
- coagulopatie.
ACIDOZA: pH mai mic de 7,35 are ca rezultat o perfuzie tisulara slaba din cauza
scaderi debitului cardiac, scaderea DEBITULUI CARDIAC duce la hipoperfuzie
tisulara si metabolism anaerob cu productie crescuta de acid lactic si scaderea pH-ului
HIPOTERMIA: temp sub 35⁰C fiind prezenta uneori la p cu semne vitale normale;
din cauza ei se produce alterarea functiei trombocitare, inhibarea factorilor de
coagulare si activitarea c.i.d tratament(crestem temp corporala,incalzim fluidele si
produsi sanguini inainte de transf peste temp camerei)
COAGULOPATIA: pierderi de sange la p cu tarumatisme sau la p supusi
interventiilot chirurg masive,poate fi provocata de sangerarea activa de adm de lichide
i.v de inlocuirea inadecvata a factorilor de coagulare,triada letala incepe si se termina
cu sangerare.
b) Reactii imunologice la transfuzie:
- Reactii febrile
- reactii hemolitice intarziate
- trombocitopenie
- soc anafilactic
- urticaria
- boala grefa contragazda
- supresie imuna
REACTIILE FEBRILE apar ca urmare a anticorpilor antileucocitari.
SEMNE: tahicardie, febra, frisoane.
!!! OPRIM TRANSFUZIA
!!! Pt a evita aceste reactii febrile se adm inaintea transf: aspirina, antipiretice,
antihistaminice.
REACTIA HEMOLITICA ACUTA: ca urmare a unor erori medicale de scriere a
tipului de grup sanguine, apare dupa admin de 50 ml.
SIMPTOME:
- senzatia de cald sau rece
- eritem facial
- durerei precordiale,
- ombare.
SEMNE:
- febra,
- Hta
- tahicardie,
- hematurie
- hemoglobinurie
- epistaxis
- IRA
Tratament:
- repletie volemica (ref vol. circulator),
 - Manitol sau diureticede ansa: Furosemid pentru a mentine diureza
- hemodializa : insuf. renala severa)
BOALA GREFA CONTRAGAZDA APARE : la p imunosupresati care primesc
leucocite in terapia cu derivate de sange ( leucocitele nu sunt recunoscute de catre
primitor si initiaza un raspuns imun impotriva tesuturilor gazdei)
Debut insidios: cateva saptamani
S: febra, eritem, disfunctie hepatica, diaree.
POT FI PREVENITE PRIN adm de concentrat eritrocitar, de leucocite sau eritrocite
iradiate.
c) Infectii
d) Leziuni pulmonare acute (edem pulmonar acut): pana la 72h( peste 72h – alta
cauza)