CONDUITA IN URGENTE MEDICO -

CHIRURGICALE

Curs 10 – SOCUL

Dr. Gabriela Turcu

 SOCUL

 Socul = insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru

intre necesarul si oferta de oxigen, ceea ce va genera anoxia
tesuturilor si acumularea de produsi de catabolism in organism

 Dpdv medical socul reprezinta un sindrom caracterizat de

 insuficienta circulatorie periferica

 hipotensiune

 acidoza

 Oligurie video

 Practic, socul poate fi interpretat prin prabusirea tensiunii arteriale

 SOCUL
In functie de mecanismul de producere, socul poate fi:

hipovolemic – datorat scaderii volumului sanguin circulant

cardiogen – datorita perturbarii functiei de pompa a inimii

distributiv – distributia anormala a fluxului sanguin – aici

sunt incluse tipurile de soc septic, anafilactic si neurogen

obstructiv – obstructia fluxului sanguin de cauze

extracardiace – embolia pulmonara, tamponada cardiaca,

pneumotorax in tensiune
 SOCUL
 Clinic, pacientul in stare de soc prezinta:
 facies palid, uneori cianotic

 transpiratii

 cianoza periferica (extremitati)

 tahicardie, cu puls filiform (>100/min)

 hipotensiune

 polipnee superficiala

 oligurie pana la anurie

 SOCUL HIPOVOLEMIC

 datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de

sange sau plasma.
 Cauze:
 hemoragie de diverse cauze – traumatisme, cauze gastrointestinale
(varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare
(sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii, ruptura uterina, sarcina
extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)
 hipovolemie absoluta – diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri
 hipovolemie relativa – deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz
de ocluzie intestinala, pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme (se
produc edeme ale organelor afectate)
 SOCUL HIPOVOLEMIC

Clinic

 identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea

cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena)
 diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie
 presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu
umplerea volemica si cu oprirea pierderilor
 SOCUL HIPOVOLEMIC
Tratament
 evaluarea si rezolvarea ABC-ului
 oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l
 controlul hemoragiilor externe – ridicarea extremitatilor, bandaj
compresiv, rezolvare chirurgicala
 inlocuirea pierderilor – abord venos periferic si central,
inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide (ser
fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-
70, HES, Haemacel, Voluven, plasma), inlocuirea transportorului
de oxigen cu derivati de sange, corectarea anomaliilor de
coagulare
 SOCUL ANAFILACTIC
 Socul din cursul unor reactii alergice grave, datorita unei
descarcari masive de histamina. Anafilaxia este o reactie
sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati mari
de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta,
mecanisme ce vor duce la prabusirea TA.
 Cauze:
 medicamente – peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol, AINS,
substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)
 alimente si aditivi – fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua,
tartrazina, nitriti si nitrati
 intepaturi de insecte, muscatura de sarpe
 SOCUL ANAFILACTIC

 Clinic – la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen

 urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa

 angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie
 dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree
 lipotimie sau palpitatii
 wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului
laringeal
 in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza,
incontinenta urinara, compromiterea caii aeriene
Urticarie Angioedem
 SOCUL ANAFILACTIC
 Tratament
 intreruperea contactului cu alergenul
 realizarea ABC-ului
 oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata
 acces venos – minim doua linii venoase, administrarea de solutii
cristaloide
 administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon

 Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial, astfel

incat se recomanda internarea pacientilor cu anafilaxie severa sau
tinerea lor sub observatie
 SOCUL SEPTIC
 Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in
ciuda incarcarii volemice adecvate
 Sepsis = SIRS + infectie confirmata

 SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua

dintre urmatoarele:
 tahipnee > 20 resp/min
 temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius
 tahicardie – puls > 90 batai/minut
 GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc
 SOCUL SEPTIC

 Cauze
 bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive,
virusuri, fungi sau toxine absorbite sistemic
 orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita,
celulita

 Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care

vor determina eliberarea de mediatori ai inflamatiei; intre efectele
nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului,
vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune
refractara la tratament
 SOCUL SEPTIC

Clinic
 aspect general – confuzie, letargie, agitatie, coma,
febra/hipotermie, extremitati calde, petesii
 cardiovascular – tahicardie, debit cardiac scazut
 pulmonar – sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar
toxic
 renal – insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar
modificat
 SNC – alterarea statusului mental pana la coma
 sursa infectiei nu este intotdeauna depistata
 SOCUL SEPTIC

Tratament

 oxigenoterapie si securizarea caii aeriene

 reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in
functie de parametrii de monitorizare: TA, frecventa cardiaca,
diureza
 dopamina, noradrenalina
 antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg
 corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice
MEDICATIA DE URGENTA
 MEDICATIA DE URGENTA

Antiaritmice de clasa I
Clasa Ia – Procainamida, Chinidina

 rec: tahicardia ventriculara (TV), tahicardia paroxistica

supraventriculara (TPSV), fibrilatia atriala (FbA)

Clasa Ib – Lidocaina (xilina)

 rec: in aritmii ventriculare si pentru mentinere dupa defibrilare

Clasa Ic

 Propafenona – in FbA recent instalata

 Flecainida – in FbA recent instalata (mai rar)

MEDICATIA DE URGENTA
Antiaritmice de clasa II – betablocante
scad frecventa cardiaca, controleaza ritmul cardiac in

diverse tahicardii, reduc riscul mortii subite dupa infarct

folosite pentru tratamentul HTA

contraindicate la pacientii cu astm bronsic, cu exceptia

celor cardio-selective
 Metoprolol – 50-100 mg x 2/zi

 Propranolol – 40-80-160 mg / zi,in 2 prize

 Sotalol – 160 – 320 mg / zi

 MEDICATIA DE URGENTA
Antiaritmice de clasa III
Amiodarona – in tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara,

fibrilatia atriala si flutterul atrial (FlA)

 in urgente – admin iv 300 mg initial si apoi continuat cu

150mg, in admin orala indelungata se face incarcare initiala

cu 800 – 1600 mg, apoi 200 – 600 mg doza unica pe zi
 efecte adverse – tulb tiroidiene, fibroza pulmonara,

decolorare tegumenara, disfunctie hepatica

Ibutild – pentru conversia FbA sau FlA recent instalate, admin

doar in perfuzie
MEDICATIA DE URGENTA
Antiaritmice de clasa IV
Diltiazem – i.v. pt conversia rapida a TPSV, oral pt tratamentul

anginei si hipertensiunii
Verapamil – pt controlul anginei, profilaxia TPSV si

antihipertensiv
Alte antiaritmice
Adenozina – pt trat de urgenta al TPSV

Digoxin – creste forta contractiilor cardiace si incetineste

frecventa, efic in ICC si boli cardiace aterosclerotice

Magneziu – in torsada varfurilor, aritmii ventriculare
MEDICATIA DE URGENTA
Medicamente vasoactive
Atropina - parasimpaticolitic – stimuleaza activitatea cardiaca

 in tratamentul bradicardiei sinusale – 0,5 mg iv, la 3-5 min

 in asistola – 1 mg iv la fiecare 3-5 min

Dobutamina – simpatomimetic – creste contractilitatea

miocardului si vasodilatatie sistemica
 in socul cardiogen - 2-20 µg/kg/min in perfuzie continua
 MEDICATIA DE URGENTA
 Dopamina
 doze mici – vasodilatatie renala, coronariana, cerebrala

 doze intermediare – creste contractilitatea inimii

 doze mari – vasoconstrictie periferica si cresterea TA

 doze foarte mari – si vasoconstrictie renala

 admin doar in perfuzie continua 0,5 – 20 µg / kg / h

 Adrenalina – creste frecventa si contractilitatea inimii

 soc anafilactic

 exacerbari astmatice acute

 stop CR – 1 mg iv la fiecare 3-5 min

 MEDICATIA DE URGENTA
 Noradrenalina – simpatomimetic
 vasoconstrictie si stimulare cardiaca

 initial 2µg / min, max 12 µg / min in perfuzie continua

 Vasopresina – antidiuretic si in doze mari determina vasoconstrictie

pe vasele mici
 este eficienta si in stopul cardio-respirator

 Nitroglicerina – venodilatatie la doze mici si arteriolodilatatie la doze

mari
 profilaxia si controlul anginei pectorale si in IC acuta decomp

 admin sublingual, spray, ung topic, piv, patch transdermic

MEDICATIA DE URGENTA
Diuretice – tratamentul IC si EPA
Furosemid – creste rapid excretia de apa

 40 mg iv initial, daca nu apare efect, la 30 min se dubleaza doza

Spironolactona – economiseste K
 pt IC clasele III si IV

 50-150 mg / zi
MEDICATIA DE URGENTA
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IECA
Enalapril – reduce TA si frecventa cardiaca

 iv – 0,625 – 1,25 mg in bolus

 per os – 2,5, 5, 10 max 40 mg/zi

Captopril
 in HTA si IC congestiva

 are efect rapid in administrarea per os

 25 – 150 mg / zi, in 3 doze

MEDICATIA DE URGENTA
Inhibitorii receptorilor de angiotensina II
Losartan – in tratamentul urgentelor hipertensive

 tb de 10, 25 si 50 mg (50 mg cel mai eficient)

Agenti fibrinolitici

 in tromboza acuta – determina liza fibrinei

 la pac cu IMA, daca se admin la mai putin de 6-12 h de

la debut
 risc de hemoragie, in special intracraniana

Streptokinaza – 1,5 mil UI in 50-250 ml SF iv, in 60 de min

MEDICATIA DE URGENTA
Activatorul tisular al plasmonigenului
Pt liza cheagurilor, mai eficiente decat streptokinaza

Ateplaza - mai eficient, risc mai mare de hemoragie

cerebrala
Reteplaza

Tenecteplaza-Metalyze – mai usor de administrat si risc mai

mic de hemoragie intracraniana

 MEDICATIA DE URGENTA
Agentii antiplachetari – impiedica agregarea plachetara
Inhibitori de glicoproteina IIβ/IIIα – Abciximab, Eptifibatina, Tirofiban

Aspirina – 160 – 325 mg / per os; dozele mai mici sunt eficace pe
termen lung
 efecte adverse – gastrointestinale

Antagonisti ai receptorilor de adrenozin-difosfat

 Clopidogrel – 75 mg/zi

 Ticlopidina – 250 mg in 2 prize

MEDICATIA DE URGENTA
Antitrombotice

Heparina – scade riscul de IMA si deces in angina instabila



 bolus initial 60-70 UI/kg, ulterior perfuzie 12-15

UI/kg/h

Enoxaparina – heparina cu greutate moleculara mica



 la pacientii cu angina pectorala in urgenta

 1mg / kg, s.c, la 12 h