ENDOCARDITA INFECIOAS

Defniie, cadru nosologic, epidemiologie

Endocardita infecioas (EI) este o boal caracterizat prin infecia
valvelor cardiace (predominant) dar i a endocardului parietal i a aparatului
subvalvular cu formare de leziuni vegetante i ulcerativ-necrotice
EI poate aprea att pe cord sntos ct i pe cord anterior afectat sau pe
proteze valvulare
Prevalena EI n populaia general este de 0,6-6,0 la 100.000 pe an, cu
variaii determinate de prevalena valvulopatiilor reumatice, de frecvena utilizrii
de catetere venoase (inclusiv de unturi a-v de dializ), diverse materiale
implantabile (valve, fltre, dozatoare, pacemakere .a.), de frecvena infeciilor
spitaliceti i de numrul utilizatorilor de droguri injectate i.v.
Etiologie
Germeni incriminai n EI pe valve native:
Streptococcus viridans (50-60% din cazuri)
Staflococcus aureus (~ 20% din cazuri)
Enterococcus faecalis (~ 10%)
Staflococcus epidermidis (1-2%)
Streptococcus pneumoniae (< 1%)
Bacili Gram-negativ i grupul HACEK (Haemoflus spp., Actinobacillus
comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) (< 5%)
fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
Germeni incriminai n EI pe valve protetice:
mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)
mult mai frecvent: staflococi coagulazo-negativi (20-30%) i fungi (5-10%)
Patogenie (1)
Pori de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare,
tonsiladenectomie, intubaia oro-traheal, operaii nazale), manevre uro-genitale
(sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri ginecologice), explorri digestive
(gastrofbroscopie, colonoscopie), explorri sau dispozitive venoase (catetere,
unturi a-v, fltre de v. cav, dispozitive implantabile) etc.
Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiv (manevre sau intervenii diverse) ori
persistent (infecii de unt a-v, staflococie cutanat, septicemie, osteomielit
etc.)
Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren
extrem de tarat) sau favorizante (anumite tipuri de leziuni)
Patogenie (2)
Leziuni cardiace favorizante:
valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitri)
cardiopatiile congenitale (cu excepia DSA)
prolapsul de valv mitral cu regurgitare gr. > 1 (nu i cel fr regurgitare
semnifcativ)
cardiomiopatia hipertrofc obstructiv
stenoza pulmonar infundibular
protezele valvulare
tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial)
calcifcrile valvulare (rar)
infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular
(excepional de rar)
leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezri
tricuspidiene la inseria de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)
Patogenie (3)
Efectul de jet: afeciunile cardiace preexistente sunt caracterizate prin
mici leziuni endocardice parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante
(sau de alt tip) determinate de curgerea turbulent ori cu vrtejuri prin orifcii cu
variaii mari de presiune
Formarea de tromb steril fbrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza
alterrii locale a "luciului" endocardic
Infectarea trombului local: apariia unei bacteriemii tranzitorii sau
persistente infecteaz trombul fbrino-plachetar i-l transform n vegetaie
ndeosebi dac titrul de anticorpi aglutinani fa de germen este mare (infecii
repetate) sau dac echilibrul dintre aprarea antiinfecioas i agresivitatea
germenului este alterat
Anatomie patologic
Macroscopic: vegetaii i ulceraii localizate mai ales pe valve (pe feele
cu presiune mai mic), cordaje, muchi papilari, miocardul parietal i inelele
valvulare. Vegetaiile sunt friabile i au 1-2 cm diametru (rar mai mari, n caz de
infecii fungice sau cu staflococ auriu). Valvele pot avea rupturi sau perforaii
care determin regurgitri valvulare acute
Microscopic: trombi fbrino-plachetari cu colonii de bacterii, localizate
adnc la baza vegetaiilor, infltrai cu celule mononucleare n vegetaiile recente
i cu polimorfonucleare n cele mai vechi; n vegetaiile din formele cronicizate
pot aprea zone de fbroz i calcifcri meninndu-se riscul embolic
Tablou clinic
Debut lent, insidios, rar brutal (EI acut), cu astenie, fatigabilitate,
subfebr, transpiraii, artralgii, mialgii i (eventual) coriz; uneori debut printr-o
complicaie major (embolie central sau periferic)
In perioada de stare, febr > 38
o
deseori neregulat - nsoit uneori de
frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de insufcien cardiac i poliartralgii
Rar, apar leziuni patognomonice: peteii tegumentare i pe conjunctiva
ocular sau mucoasa bucal, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm diametru,
roii i dureroi, pasageri), leziuni Janeway (macule roii, mici i neregulate pe
eminenele tenare i hipotenare) hemoragii subungheale i pete Roth (mici
exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)
Date paraclinice
Examene de laborator nespecifce dar sugestive
Sindrom infamator cu VSH accelerat, cretere de fbrinogen, protein C
reactiv, leucocitoz (deseori cu monocitoz i uneori cu plasmocitoz reactiv),
uneori trombocitopenie prin mecanisme imunologice, anemie normocrom
normocitar moderat, proteinurie i hematurie microscopic
Teste imunologice pozitive atestnd prezena unei reacii de tip III cu
complexe imune circulante, scdere de complement seric,
hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reacii fals pozitive pentru lues
Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (dou din
trei recoltri)
Ecocardiograma
EcoCG transtoracic este examenul standard ce duce la diagnosticul de
EI, indicat n toate cazurile cu mare suspiciune clinic, naintea obinerii
rezultatelor de la hemoculturi
EcoCG transesofagian este indicat de la nceput n cazul protezelor
valvulare i numai dup EcoCGTT n cazul unei mari suspiciuni fr date
sufciente (unele vegetaii nu se pot vedea dect la EcoCGTE)
Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve
(pe faa cu presiune mai mic sau n calea unui jet regurgitant) sau pe alte
structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cu regurgitri nou aprute i
variabile n dinamic
Peteii subconjunctivale
Hemoragii subungheale (1)
Hemoragii subungheale (2)
Noduli Osler (1)
Noduli Osler (2)
Imagine EcoCG de vegetaie mitral (1)
Imagine EcoCG de vegetaie mitral (2)
Imagine EcoCG de vegetaie mitral (3)
Imagine EcoCG de vegetaie mitral (4)
Imagine EcoCG de vegetaie aortic (1)
Imagine EcoCG de vegetaie aortic (2)
Imagine EcoCG de vegetaie aortic (3)
Vegetaii duble, aortice i mitrale
Criteriile Duke de diagnostic (2000)
Majore:
minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifci
pentru EI, fr un focar primar
hemoculturi persistent pozitive cu aceiai germeni n hemoculturi recoltate
la > 12 ore interval sau n trei ori majoritatea de patru hemoculturi recoltate la
intervale mai mari de o or
hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de
anticorpi IgG de antifaz I
dovezi de afectare endocardic EcoCG: mase oscilante pe valve sau
structurile lor de susinere ori n calea unui jet regurgitant sau abcese de inel
valvular sau noi regurgitri valvulare sau noi dehiscene pariale de proteze
valvulare
Criteriile Duke de diagnostic (2000)
Minore:
predispoziie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de
dispozitive inserate la risc septic
febr > 38
o

fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway)
fenomene imunologice (glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid prezent)
dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu ntrunesc condiiile de
a f majore - cu excepia hemoculturilor pozitive cu staflococi coagulazo- pozitivi
Diagnostic
EI defnit:
criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemocultur sau
examenul histologic al unei vegetaii ori dintr-o vegetaie care a embolizat sau
dintr-un abces intracardiac sau
criterii patologice - leziuni: vegetaii sau abcese intracardiace confrmate
histologic ca EI activ
criterii clinice: 2 majore sau 1 major i 3 minore sau 5 minore
EI posibil (criterii clinice):
1 major i 1 minor sau 3 minore
EI exclus:
diagnostic alternativ cert sau
rezoluie clinic dup < 4 zile de antibiotice
Complicaii
Cardiace: regurgitri valvulare, abcese miocardice, de sept IV sau de inel
valvular (aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fstule (ntre cavitile
cardiace i aort), miocardit, pericardit i obstrucii valvulare intermitente prin
vegetaii voluminoase (rar); insufcien cardiac congestiv
Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice,
coronariene, de vase periferice, de vase spinale sau de vasa nervorum (cu
neuropatie)
Anevrisme micotice ca rezultat al embolizrii n vasa vasorum sau al
unei vasculite autoimune
Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrit focal i segmentar,
glomerulonefrit rapid progresiv, IRA
Tratament curativ - principii
Inainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit ct mai repede
(dar cu posibil ateptare de 2-3 zile n cazurile subacute) cu antibiotice n
asocieri bactericide n doze mari, parenteral i n funcie de un grad de
suspiciune: EI pe proteze valvulare = beta-lactamine antistaflococice (sau
vancomicin) + gentamicin; EI subacut la valvulari = penicilin G (sau alt
beta-lactamin) + gentamicin
Dup identifcarea germenului: dup sensibilitatea pe antibiogram
(necesare i NEB sau NEI)
In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu antibioticele alese
nainte de hemoculturi, numai dac starea bolnavului nu se altereaz
(probabilitate de germeni mai rari: Brucella, Legionella .a.)
Tratament dup hemocultura pozitiv (1)
Str. viridans sensibil la penicilin: penicilin G 10-20 mil. u./zi i.v. +
gentamicin 4 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4 sptmni
Idem dar la pacieni alergici la beta-lactamine: vancomicin 30
mg/kg/zi n 2-4 prize (< 2 g/zi)
Staflococ pe valve native: oxacilin 2 g i.v. la 4 ore sau nafcilin 2 g i.v.
la 4 ore + gentamicin 4 mg/kg/zi 4-6 sptmni
Staflococ pe proteze: vancomicin + rifampicin 300 mg/zi p.o. la 8 ore
6 sptmni + gentamicin minimum 2 sptmni (variant posibil actual n
asociere cu gentamicina: teicoplanin)
Tratament dup hemocultura pozitiv (2)
Enterococ: penicilin G 20-30 mil. u./zi n perfuzie continu +
gentamicin 6 sptmni
Germeni Gram-negativ: cefotaxim 8 g/zi n 4 prize + gentamicin 4
mg/kg i.m. sau i.v. 4-6 sptmni
Pseudomonas: piperacilin 18 g/zi i.v. n 6 prize sau ceftazidim 6 g/zi n 3
prize + tobramicin 3 mg/kg/zi 6 sptmni
Haemoflus: ampicilin sau amoxicilin 12 g/zi n 6 prize + gentamicin 4
mg/kg/zi 4-6 sptmni
Fungi: amfotericin B 1 mg/kg/zi i.v. + fucitozin 150 mg/kg/zi n 4 prize
6-8 sptmni
Indicaii chirurgicale
Absolute: insufcien cardiac congestiv moderat sau sever prin
disfuncia valvular, instabilitate a unei proteze valvulare (dezinserie, detaare),
infecie necontrolat, recidiv dup un tratament corect anterior, EI fungic
Relative: extensie perivalvular a infeciei, EI cu staflococ auriu,
recuren dup terapie antibiotic corect pe valve native, EI cu hemoculturi
negative i febr > 38
o
persistent > 10 zile fr cauz aparent, vegetaii
voluminoase (> 10 mm) i neinfuenate de tratament
Tratamente proflactice
La pacieni cu risc mare (proteze valvulare sau EI n antecedente) sau
moderat: tratament standard cu amoxicilin oral 2 g cu o or naintea unei
proceduri oro-faringiene, stomatologice, esofagiene sau de tract respirator; la cei
alergici la peniciline clindamicin 600 mg sau claritromicin 500 mg
In caz de proceduri genito-urinare: ampicilin 2 g i.m. sau i.v. +
gentamicin 1,5 mg/kg cu 30 minute nainte de procedur (dar se prefer din ce
n ce mai mult amoxicilina oral 1 g): vancomicin 1 g + gentamicin cu 1-2 ore
nainte de procedur