CANCERUL

BRONHO-PULMONAR
PROBLEME
Epidemiologie
Etiologie
Morfopatologie
Stadializare
Tablou clinic
Diagnostic paraclinic
Diagnostic diferential

Forme speciale
Factori de prognostic
Tratament
Cancerul
bronhopulmonar
secundar
Alte tumori pulmonare

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul bronhopulmonar (CBP) este al 2-lea
cancer ca frecventa la ambele sexe:
La B: 15% (dupa c. de prostata)
La F: 13% (dupa c. mamar)
In Romania, in 1995:
Locul I la B: 6535 decese, mortalitate 58.75
0/
0000
Locul; IV la F: 1290 decese, mortalitate 11.6
0/
0000
2 000 000

cazuri noi/an/glob in 2000 !
EPIDEMIOLOGIE
CBP este cancerul cu cea mai mare
mortalitate dintre cancere!
32% la B
25% la F

Scadere a incidentei cu 1%/an prin
interzicerea fumatului in locuri publice (
nu si la noi, unde este in crestere)
ETIOLOGIE (1)
Fumatul
85% dintre CBP sunt determinate de fumat!
Riscul creste cu:
Nr. de tigari fumate/zi
Durata fumatului
Tipul de tigarete
Varsta mai precoce a debutului fumatului
Asociere semnificativa cu toate tipurile
histopatologice (dar mai putin cu adenocarcinomul!)
ETIOLOGIE (2)
Fumatul
Riscul unui fumator de a face CBP: x 30
fata de nefumator!
Unul din 7 fumatori de > 2 pachete/zi va
face CBP
Riscul diminua dupa renuntarea la fumat,
egalandu-l pe al nefumatorului dupa 15
ani!
ETIOLOGIE (3)
Fumatul
Mecanismul carcinogen: complex
Implicat in carcinogeneza: PAH, N-
nitrosamine (NNK)
Fumatul pasiv
ETIOLOGIE (4)
Alti factori (de mediu si profesionali):
Azbest
Bisclorometileter (BCME)
Arseniu
Crom
PAH
Uraniu, radon, plutoniu
Poluarea atmosferica

ETIOLOGIE (5)
Factori protectori:
Vitamina A si carotenul
Dieta bogata in peste si fructe
Seleniul
Vitamina C
Factori familiali si genetici
Doar 1 din 10 fumatori dezvolta CBP!
Exista susceptibilitate familiala, agregare in
familii
Factori implicati:
Activitatea AHH
Sensibilitatea la mutageni (frecv. rupturilor
cromatidiene)
Dozari citogenetice: SCE (sister chromatid
exchange)

Genetica CBP
Mutatii la nivelul proto-oncogenelor si genelor
de initiere tumorala, polimorfisme genetice
p53 (Ac anti p53)
p16
INK4A
4 gene, cel putin una alterata in CBP
KRAS
AHH
Cit.P 450 (CYP1A1, CPY2D6) metabolizatori
lenti de debrisoquina, activare NNK
GST (GSTM1), enzima mu factor protector
MODIFICARI GENETICE MAJORE SI
PROPRIETATI BIOLOGICE IN CBP
TABLE 44-1 -- MAJOR GENETIC ALTERATIONS AND
BIOLOGIC PROPERTIES IN LUNG CANCER
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
N
O
N
-
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
I
n
c
i
d
e
n
c
e




2
5
%




7
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
Te
lo
m
er
as
e
ac
tivi
ty


1
0
0
%
80
-
85
%
Microsa
tellite
instabilit
ies
35
%
22% Paraneoplastic
syndromes
Often Occasional Possible autocrine loop GRP/GRP receptor
SCF/KIT
HGF/MET
NDF/ERBB
RAS mutation <1% 15-20% MYC amplification
*

15-30%
5-10% p53 mutation 75-100% 50% p53 abnormal expression (IHC) 40-70% 40-60% R
B

a
b
s
e
n
t

p
r
o
t
e
i
n

e
x
p
r
e
s
s
i
o
n
90% 15-30% p16
INK4A
mutation <
1
%
1
0
-
4
0
%
Absent p16
INK4A
expression (IHC) 0
-
1
0
%
3
0
-
7
0
%
BCL2 expression 7
5
-
9
5
%
1
0
-
3
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
R
a
d
i
a
t
i
o
n

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
A
n
t
i
-
t
u
m
o
r

d
r
u
g

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
L
C
N
E

=

l
a
r
g
e

c
e
l
l

n
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

c
a
r
c
i
n
o
m
a
;

I
H
C

=

i
m
m
u
n
o
h
i
s
t
o
c
h
e
m
i
c
a
l

a
n
a
l
y
s
i
s
;

R
B

=

r
e
t
i
n
o
b
l
a
s
t
o
m
a
;

G
R
P

=

g
a
s
t
r
i
n
-
r
e
l
e
a
s
i
n
g

p
e
p
t
i
d
e
;

H
G
F

=

h
e
p
a
t
o
c
y
t
e

g
r
o
w
t
h

f
a
c
t
o
r
;

S
C
F

=

s
t
e
m

c
e
l
l

f
a
c
t
o
r
;

N
D
F

=

n
e
u

d
i
f
f
e
r
e
n
t
i
a
t
i
o
n

f
a
c
t
o
r
.
*Overexpression without amplification is observed in other cases;
small cell lung cancer amplifications include MYC, MYCN, MYCL.






SCLC NSCLC
Incidenta
Fenotip neuroendocrin

Activitate telomeraza
Instabilitate microsatelita
Sindroame paraneoplazice
Cale autocrina posibila

Mutatie RAS
Amplificare MYC
Mutatie p53
Expresie anormala p53
Mutatie p16
INK4A


25%
100%

100%
35%
Frecvente
GRP/GRPrec
SCF/KIT
<1%
15-30%
75-100%
40-70%
<1%
75%
LCNE si
carcinoid
75-80%
22%
Ocazionale
HGF/MET
NDF/ERBB
15-20%
5-10%
50%
40-60%
10-40%
TABLE 44-1 -- MAJOR GENETIC ALTERATIONS AND
BIOLOGIC PROPERTIES IN LUNG CANCER
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
N
O
N
-
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
I
n
c
i
d
e
n
c
e




2
5
%




7
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
Te
lo
m
er
as
e
ac
tivi
ty


1
0
0
%
80
-
85
%
Microsa
tellite
instabilit
ies
35
%
22% Paraneoplastic
syndromes
Often Occasional Possible autocrine loop GRP/GRP receptor
SCF/KIT
HGF/MET
NDF/ERBB
RAS mutation <1% 15-20% MYC amplification
*

15-30%
5-10% p53 mutation 75-100% 50% p53 abnormal expression (IHC) 40-70% 40-60% R
B

a
b
s
e
n
t

p
r
o
t
e
i
n

e
x
p
r
e
s
s
i
o
n
90% 15-30% p16
INK4A
mutation <
1
%
1
0
-
4
0
%
Absent p16
INK4A
expression (IHC) 0
-
1
0
%
3
0
-
7
0
%
BCL2 expression 7
5
-
9
5
%
1
0
-
3
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
R
a
d
i
a
t
i
o
n

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
A
n
t
i
-
t
u
m
o
r

d
r
u
g

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
L
C
N
E

=

l
a
r
g
e

c
e
l
l

n
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

c
a
r
c
i
n
o
m
a
;

I
H
C

=

i
m
m
u
n
o
h
i
s
t
o
c
h
e
m
i
c
a
l

a
n
a
l
y
s
i
s
;

R
B

=

r
e
t
i
n
o
b
l
a
s
t
o
m
a
;

G
R
P

=

g
a
s
t
r
i
n
-
r
e
l
e
a
s
i
n
g

p
e
p
t
i
d
e
;

H
G
F

=

h
e
p
a
t
o
c
y
t
e

g
r
o
w
t
h

f
a
c
t
o
r
;

S
C
F

=

s
t
e
m

c
e
l
l

f
a
c
t
o
r
;

N
D
F

=

n
e
u

d
i
f
f
e
r
e
n
t
i
a
t
i
o
n

f
a
c
t
o
r
.
*Overexpression without amplification is observed in other cases;
small cell lung cancer amplifications include MYC, MYCN, MYCL.






TABLE 44-1 -- MAJOR GENETIC ALTERATIONS AND
BIOLOGIC PROPERTIES IN LUNG CANCER
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
N
O
N
-
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
I
n
c
i
d
e
n
c
e




2
5
%




7
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
Te
lo
m
er
as
e
ac
tivi
ty


1
0
0
%
80
-
85
%
Microsa
tellite
instabilit
ies
35
%
22% Paraneoplastic
syndromes
Often Occasional Possible autocrine loop GRP/GRP receptor
SCF/KIT
HGF/MET
NDF/ERBB
RAS mutation <1% 15-20% MYC amplification
*

15-30%
5-10% p53 mutation 75-100% 50% p53 abnormal expression (IHC) 40-70% 40-60% R
B

a
b
s
e
n
t

p
r
o
t
e
i
n

e
x
p
r
e
s
s
i
o
n
90% 15-30% p16
INK4A
mutation <
1
%
1
0
-
4
0
%
Absent p16
INK4A
expression (IHC) 0
-
1
0
%
3
0
-
7
0
%
BCL2 expression 7
5
-
9
5
%
1
0
-
3
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
R
a
d
i
a
t
i
o
n

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
A
n
t
i
-
t
u
m
o
r

d
r
u
g

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
L
C
N
E

=

l
a
r
g
e

c
e
l
l

n
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

c
a
r
c
i
n
o
m
a
;

I
H
C

=

i
m
m
u
n
o
h
i
s
t
o
c
h
e
m
i
c
a
l

a
n
a
l
y
s
i
s
;

R
B

=

r
e
t
i
n
o
b
l
a
s
t
o
m
a
;

G
R
P

=

g
a
s
t
r
i
n
-
r
e
l
e
a
s
i
n
g

p
e
p
t
i
d
e
;

H
G
F

=

h
e
p
a
t
o
c
y
t
e

g
r
o
w
t
h

f
a
c
t
o
r
;

S
C
F

=

s
t
e
m

c
e
l
l

f
a
c
t
o
r
;

N
D
F

=

n
e
u

d
i
f
f
e
r
e
n
t
i
a
t
i
o
n

f
a
c
t
o
r
.
*Overexpression without amplification is observed in other cases;
small cell lung cancer amplifications include MYC, MYCN, MYCL.






TABLE 44-1 -- MAJOR GENETIC ALTERATIONS AND
BIOLOGIC PROPERTIES IN LUNG CANCER
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
N
O
N
-
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
I
n
c
i
d
e
n
c
e




2
5
%




7
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
Te
lo
m
er
as
e
ac
tivi
ty


1
0
0
%
80
-
85
%
Microsa
tellite
instabilit
ies
35
%
22% Paraneoplastic
syndromes
Often Occasional Possible autocrine loop GRP/GRP receptor
SCF/KIT
HGF/MET
NDF/ERBB
RAS mutation <1% 15-20% MYC amplification
*

15-30%
5-10% p53 mutation 75-100% 50% p53 abnormal expression (IHC) 40-70% 40-60% R
B

a
b
s
e
n
t

p
r
o
t
e
i
n

e
x
p
r
e
s
s
i
o
n
90% 15-30% p16
INK4A
mutation <
1
%
1
0
-
4
0
%
Absent p16
INK4A
expression (IHC) 0
-
1
0
%
3
0
-
7
0
%
BCL2 expression 7
5
-
9
5
%
1
0
-
3
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
R
a
d
i
a
t
i
o
n

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
A
n
t
i
-
t
u
m
o
r

d
r
u
g

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
L
C
N
E

=

l
a
r
g
e

c
e
l
l

n
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

c
a
r
c
i
n
o
m
a
;

I
H
C

=

i
m
m
u
n
o
h
i
s
t
o
c
h
e
m
i
c
a
l

a
n
a
l
y
s
i
s
;

R
B

=

r
e
t
i
n
o
b
l
a
s
t
o
m
a
;

G
R
P

=

g
a
s
t
r
i
n
-
r
e
l
e
a
s
i
n
g

p
e
p
t
i
d
e
;

H
G
F

=

h
e
p
a
t
o
c
y
t
e

g
r
o
w
t
h

f
a
c
t
o
r
;

S
C
F

=

s
t
e
m

c
e
l
l

f
a
c
t
o
r
;

N
D
F

=

n
e
u

d
i
f
f
e
r
e
n
t
i
a
t
i
o
n

f
a
c
t
o
r
.
*Overexpression without amplification is observed in other cases;
small cell lung cancer amplifications include MYC, MYCN, MYCL.






TABLE 44-1 -- MAJOR GENETIC ALTERATIONS AND
BIOLOGIC PROPERTIES IN LUNG CANCER
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
N
O
N
-
S
M
A
L
L

C
E
L
L

L
U
N
G

C
A
N
C
E
R
I
n
c
i
d
e
n
c
e




2
5
%




7
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
Te
lo
m
er
as
e
ac
tivi
ty


1
0
0
%
80
-
85
%
Microsa
tellite
instabilit
ies
35
%
22% Paraneoplastic
syndromes
Often Occasional Possible autocrine loop GRP/GRP receptor
SCF/KIT
HGF/MET
NDF/ERBB
RAS mutation <1% 15-20% MYC amplification
*

15-30%
5-10% p53 mutation 75-100% 50% p53 abnormal expression (IHC) 40-70% 40-60% R
B

a
b
s
e
n
t

p
r
o
t
e
i
n

e
x
p
r
e
s
s
i
o
n
90% 15-30% p16
INK4A
mutation <
1
%
1
0
-
4
0
%
Absent p16
INK4A
expression (IHC) 0
-
1
0
%
3
0
-
7
0
%
BCL2 expression 7
5
-
9
5
%
1
0
-
3
5
%
N
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

p
h
e
n
o
t
y
p
e




1
0
0
%
L
C
N
E
s

a
n
d

c
a
r
c
i
n
o
i
d
s
R
a
d
i
a
t
i
o
n

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
A
n
t
i
-
t
u
m
o
r

d
r
u
g

s
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
H
i
g
h
L
o
w
L
C
N
E

=

l
a
r
g
e

c
e
l
l

n
e
u
r
o
e
n
d
o
c
r
i
n
e

c
a
r
c
i
n
o
m
a
;

I
H
C

=

i
m
m
u
n
o
h
i
s
t
o
c
h
e
m
i
c
a
l

a
n
a
l
y
s
i
s
;

R
B

=

r
e
t
i
n
o
b
l
a
s
t
o
m
a
;

G
R
P

=

g
a
s
t
r
i
n
-
r
e
l
e
a
s
i
n
g

p
e
p
t
i
d
e
;

H
G
F

=

h
e
p
a
t
o
c
y
t
e

g
r
o
w
t
h

f
a
c
t
o
r
;

S
C
F

=

s
t
e
m

c
e
l
l

f
a
c
t
o
r
;

N
D
F

=

n
e
u

d
i
f
f
e
r
e
n
t
i
a
t
i
o
n

f
a
c
t
o
r
.
*Overexpression without amplification is observed in other cases;
small cell lung cancer amplifications include MYC, MYCN, MYCL.






MORFOPATOLOGIE
CBP cu debut central
Cel mai frecvent
Origine in bronhii
principale, lobare,
segmentare
Accesibil bronhoscopiei,
citologie pozitiva, Rx
pozitiv mai tardiv
Poate conduce la
atelectazie, pneumonita
Evolueaza cu necroza si
hemoragie, cavitatie
Extensie limfatica, rapida
CBP cu debut periferic
Origine in bronhii
terminale, bronsiole
Extensie in parenchim
si la peretele toracic,
pleura
Rx pozitiv precoce
(nodul solitar),
bronhoscopie si
citologie negative
Disemineaza
hematogen

Clasificare histologica
Cancer pulmonar cu celule mici
(small-cell lung carcinoma, SCLC)


Cancer pulmonar nu cu celule mici
(non-small-cell lung carcinoma,
NSCLC)
Clasificarea histologica a OMS
Carcinom epidermoid
(pavimentos spinocelular, cu cell. scuamoase)
a. Varianta cu cell.
fuziforme
Adenocarcinom
a. Acinar
b. Papilar
c. Bronhioloalveolar
d. Mucosecretant
Carcinom cu cell. mari
a. Cell gigante
b. Cell. clare
Carcinom adenoscuamos
Carcinom (nediferentiat) cu cell. mici
a. Cu cell. in bob de ovaz
(oat-cell)
b. Tip intermediar
c. Combinat
Carcinoid (a. tipic, b. atipic)
Carcinomul epidermoid
Origine in epit. stratificat
pavimentos, rezultat din
metaplazia epit. ciliat bronsic
Cel mai frecvent in Romania
30% din CBP
60% localizare centrala,
frecvent chirurgical
Poate excava (dg. dif. cu
TBC)
Extensie limfatica locala,
tardiva hematogena
extratoracica
Timp dublare relativ lent, 90-
130 zile
Adenocarcinomul
Cel mai frecv CBP la
nefumatori, uneori pe
cicatrice
Origine in gl. mucoase
bronsice
25-30% dintre CBP si in
crestere
Mai frecv. la femei
Forma periferica
Exprima CEA, TD = 160z.
Poate metastaza precoce
Forma particulara:
carcinomul bronhioloalveolar
Carcinomul cu cell. mari
(nediferentiat)
10% dintre CBP
Origine in glandele
mucoase bronsice
Localizare periferica,
dimensiuni mari la dg.
Timp dedublare:86 zile
Agresiv, metastazeaza
precoce, excaveaza
Carcinomul cu celule mici
20-25% dintre CBP
Malignitate inalta, timp de
dedublare = 30zile
Origine in cell. Kulchitzky
neuroendocrine (apudoame)
Secreta polipeptide si se
asociaza cu sdr. paraneoplazice
Forma centrala
Exprima NSE (enolaza neuron
specifica)
Diseminare rapida hematogena:
2/3 metastaze extranodale la
dg., este nerezecabil
Asociat frecvent cu meta
cerebrale

Modalitati de extensie a CBP
Prin contiguitate la organe mediastinale:
Pericard, miocard
Pleura
Vase mari
Esofag
Vena cava superioara
Perete toracic
Prin extensie limfatica: hil, mediastin, supraclavicular
Prin extensie hematogena:
Ficat
SNC
Glande suprarenale
Os
Maduva osoasa, etc.
STADIALIZAREA CBP
Clasificarea TNM internationala

T (tumor) = dimensiune + extensie
locala a tumorii primare
N (nodes) = extensie limfatica
M (metastasis) = metastazare la
distanta
Stadializarea TNM (1)
Tx
Tumora primara ce nu poate fi apreciata sau citologie pozitiva, tumora
nevizualizabila
T0
Fara semne de tumora primara
T1
Tumora 3cm, inconjurata de plaman sau pleura viscerala, ce nu ajunge
in bronsia principala
T2
Tumora > 3cm sau care intereseaza bronsia principala la 2cm de
carena sau invadeaza pleura viscerala sau cu atelectazie partiala sau
pneumonita neobstructiva extinsa la hil, dar care nu intereseaza intregul
plaman
T3
Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza direct peretele toracic,
diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinala sau tumora in bronsia
principala la < 2cm de carena sau atelectazie sau pneumonita asociata a
intregului plaman
T4
Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza una dintre urmatoarele
structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee, esofag, corp vertebral,
carena sau pleurezie maligna sau noduli multipli in acelasi lob
Stadializarea TNM (2)
Nx
Nu pot fi apreciati ganglionii regionali
N0
Fara adenopatie regionala
N1
Adenopatie peribronsica si/sau hilara homolaterala, inclusiv
extensia directa
N2
Adenopatie mediastinalasi/sau subcarinara homolaterala
N3
Adenopatie mediastinala sau hilara contralaterala, adenopatie
scalenica sau supraclaviculara homolaterala sau contralaterala
Mx
Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi determinata
M0
Fara metastaze la distanta
M1
Metastaze la distanta prezente
Clasificarea stadiala a NSCLC
- prognostic in functie de stadiul TNM-
T N M Stadiul
(1987)
Stadiul
(1997)
Suprav. la
5 ani (%)
T1 N0 M0 I IA > 70
T2 N0 M0 I IB 60
T1 N1 M0 II IIA 50
T2 N1 M0 II IIB 39
T3 N0 M0 IIIA IIB 40
T3 N1 M0 IIIA IIIA 30
T1-3 N2 M0 IIIA IIIA 10-30
Orice T N3 M0 IIIB IIIB < 5-10
T4 OriceN M0 IIIB IIIB < 5-10
OriceT OriceN M1 IV IV < 2
TABLOU CLINIC
Simptome si semne:
Locale (pulmonare, respiratorii)
De extensie loco-regionala
Date de metastaze la distanta (de organ)
Generale (sistemice)
Sindroame paraneoplazice
Simptome si semne locale respiratorii
Dispnee
Tuse
Hemoptizie
Wheezing localizat
Febra asociata cu
pneumonie
Revarsat pleural
Disfonie, disfagie
Tamponada cardiaca,
aritmii
Insuficienta cardiaca
Durere toracica
Durere de umar
Sindrom de vena cava
superioara
Sindrom Claude Bernard-
Horner
Sindrom Pancoast-
Tobias
Adenopatii ipsilaterale
supraclaviculare si alte
adenopatii cervicale

Examenul obiectiv respirator
Negativ
Sdr. de condensare tip pneumonic
Sdr. de atelectazie pulmonara
Sdr. lichidian pleural
Sdr. cavitar
Sdr. de vena cava superioara
Cea mai frecv. cauza: SCLC (85%)
Cianoza extremitatii cefalice + edem in
pelerina torace superior si extremitate
cefalica + circulatie venoasa colaterala
Sdr. Claude Bernard-Horner
Compresia simpaticuui cervical
Mioza + ptoza palpebrala + enoftalmie
Sdr. Pancoast -Tobias
Tumora de varf pulmonar
Durere toracica superioara + plexalgie
brahiala + sdr. CBH

Semne specifice de organ
Dureri osoase
Cefalee
Semne neurologice
Dureri abdominale/hepatice

Semne generale
Scadere ponderala
Fatigabilitate, astenie
Casexie

Sindroame paraneoplazice
Apar prin secretia de hormoni ectopici din
tumora
Frecvente in SCLC : peptide cu actiune
hormon-like
Pot preceda alte manifestari clinice
Regreseaza numai prin rezectia tumorii,
reapar in caz de recidive sau metastaze
Sindroame paraneoplazice
Hipersecretia de ACTH (sdr. Cushing paraneoplazic)
Secretie inadecvata de ADH (Schwartz-Bartter)
Hipercalcemia paraneoplazica
Encefalomielita paraneoplazica
Degenerescenta cerebeloasa subacuta
Polineuropatii periferice
Sdr. Eaton-Lambert
Osteoartropatia hipertrofica pulmonara (OAHP)
Hipocratismul digital
Alte manifestari paraneoplazice
Tromboflebita migratorie
Endocardita trombozanta subacuta
CID
Dermatomiozita
Achantosis nigricans
Manifestari hematologice (leucoeritroblastoza)
Metode paraclinice de evaluare si diagnostic
Radiografia toracica
Bronhoscopia
Citologia sputei
CT toracic, cerebral, hepatic
Mediastinoscopia
Punctia-biopsie percutana/transbronsica in tumora pulmonara
Biopsii ganglionare, de maduva, hepatica, noduli cutanati
Scintigrafie pulmonara si osoasa
Probe ventilatorii
Probe biologice cu markeri tumorali si dozari hormonale (CEA,
NSE, Cyfra21-1)
Toracoscopie asistata video
Toracotomie exploratorie

Explorarea pacientului cu CBP
- Ghidul CMR -
Schema diagnostica
Rx sau CT toracica
Tumora periferica
Tumora centrala
(Pneumonie trenanta,
hemoptizie)
Optiuni
1. Punctie cu ac fin
2. Bronhoscopie cu biopsie
transbronsica, brosaj,
aspiratie
3. Toracoscopie asistata
video
Excizie in ic
Aspiratie cu ac fin
4. Toracotomie
1. Citologie sputa
2. Bronhoscopie:biopsie,
brosaj, aspiratie
3. Punctie cu ac fin
4. Toracotomie
Explorarea pacientului cu CBP
- Ghidul CMR -
Schema pentru stabilirea extensiei bolii
Examen clinic obiectiv
Radiografie toracica
CT torace + abdomen
superior
Bronhoscopie
Teste functionale hepatice
Suspiciune de extensie
mediastinala
1. Punctie aspirativa
transbronsica
2. Mediastinoscopie
3. Toracoscopie asistata
video
Mediastin normal
Tumora centrala
Mediastinoscopie si
toracotomie
Tumora periferica
?Mediastinoscopie
Toracotomie
Forme speciale de CBP:
Nodulul pulmonar solitar
Leziune nodulara izolata, de 3-4cm, bine
circumscrisa si inconjurata de plaman aerat
Descris radiologic la un pacient asimptomatic!
40% malign, cu prognostic bun dupa rezectie! (30-
50% supravietuire la 5 ani)
CT pozitiva, bronhoscopie, citologie negative
Diagnosticul cert: biopsie percutana transtoracica
Diagnosticul diferential al
nodulului pulmonar solitar
Nodul malign (40%)
Carcinom bronsic
Adenocarcinom
Leziune metastatica unica
Nodul benign (60%)
Granulom infectios (tuberculom, histoplasmoza,
coccidoidomicoza)
Granulom neinfectios (reumatoid, Wegener, aspergilom)
Tumori benigne hamartom, chist hidatic, chist bronhogenic
Altele: infarct pulmonar, fistula AV, pneumonie lipoida
Forme speciale de CBP:
Carcinomul bronhioloalveolar
Tip de adenocarcinom cu originea in cell. Clara (pneumocite tip II)
Frecvent difuz, multilocular
Productie de mucus
Mai rar asociat cu fumatul
Evolueaza cu insuficienta respiratorie
Rezecabil in formele localizate (lobare), cand are prognostic bun
(60% SV la 5 ani)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Metastazele pulmonare
TBC pulmonara
Granuloame infectioase si neinfectioase
Pneumonia si bronhopneumonia
Abcesul pulmonar
Boala Hodgkin, alte limfoame
Sarcoidoza
Pneumoconiozele nodulare (silicoza)
Infarctul pulmonar
Chistul hidatic pulmonar
Atelectazia de diverse cauze
Pleurezii diverse
Factori de prognostic
Factori dependenti de gazda
Indicele de performanta
Scaderea ponderala
Sexul (F>B)
Statusul imunologic alterat
Factori tumorali
Stadiul bolii
I-II volumul tumoral
IIIA N0 -1 > IIIA N2 > IIIB
IV sediul metastazelor (plaman contralateral vs ficat, creier)
Tipul histologic Epi, AC > CM
Factori biochimici serici
LDH
Factori legati de tratament
Raspunsul la terapia cu Cisplatin
Includerea intr-un trial clinic

TRATAMENT
CHIRURGIE

RADIOTERAPIE

CHIMIOTERAPIE
TRATAMENT NSCLC

TRATAMENT SCLC
TRATAMENT NSCLC
CATEGORII TERAPEUTICE
Categoria Stadiul TNM Locul
chirurgiei
Tratament
Tumora localizata St I si II, T1,2 N0-1 Operabile Ch CT adj.
Tumora avansata
loco-regional
St IIB T3N0
St IIIA T3 N1
St IIIA T1-3 N2
< 1cm, un releu vs
> 1cm, relee multiple
St IIIB T4 si/sau N3

Marginal
operabile

Marginal op.
Inoperabile
Inoperabile

CT neoadj + Ch


CT neoadj + Ch + RT
CT + RT
IP 0-2: CT + RT
IP 3-4: RT paliativa
Tumora
metastazata
St IV M1 Inoperabile IP 0-2: CT
IP 3-4: simptomatic
TRATAMENT NSCLC
Forme localizate:
Chirurgia de electie 50% dintre bolnavi se vindeca, dar
numai 20% sunt operabili
Lobectomie, bilobectomie, pneumectomie + limfadenectomie
mediastinala

CI chirurgie
Interesare trahee
Tumora la <2cm de carena
Pleurezie
Sdr. de compresie VCS
Extensie mediastinala
Adenopatii mediastinale si la
distanta
ICC
IM in ultimele 6 luni
HTP
VEMS < 40%
IP 3-4
Scadere ponderala > 10%
Varsta > 75 ani
Complicatii
Fistula bronsica
Bronhopneumonie
IResp
Aritmii
Recaderi: 50%!
TRATAMENT NSCLC forme loco-regionale
Chimioterapia adjuvanta postoperatorie:
Cisplatin (creste cu 5% SV la 5 ani)
4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina
Radioterapia postoperatorie
Nu ofera beneficiu de supravietuire!
Radioterapia exclusiva RA importante
La pacienti inoperabili de electie
SV 20% la 5 ani
Chimioterapia neoadjuvanta
Preoperatorie reconversia la forme rezecabile
Cu regimuri continand Cisplatin
Chimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!
Forme locoregionale avansate inoperabile
Polichimioterapie radioterapie concomitenta
Superioara ca rezultate (SV la 5 ani 15% vs 9%)
TRATAMENT NSCLC
Forme metastazate trat. simptomatic
Antibiotic
Antiinflamator
Analgetic
Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva
Amelioreaza calitatea vietii
Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in
monoterapie)
Chimioterapie de linia a IIa - efect limitat (Taxoter)

TRATAMENT SCLC
Cea mai agresiva evolutie
Supravietuire medie fara tratament: 6-8
saptamani
Tratament de electie: chimioterapia
Sunt nechirurgicale de la diagnostic, fiind privite
ca boala sistemica
Sunt chimiosensibile, spre deosebire de
NSCLC
80% raspuns initial, 40% remisiuni complete
DAR apare rezistenta secundara la citostatice
TRATAMENT SCLC
Boala limitata
CT
+ RT mediastino-pulmonara
+RT craniana profilactica
Boala extinsa
CT paleativa
Citostatice active
Raspuns > 30% in
monoterapie
Chimioterapia de
linia a II-a
Raspuns cca 10%
Situatii particulare
Sdr. de vena cava superioara
Netratat: exitus intr-o luna
Radioterapie decompresiva de urgenta
Atelectazia completa
Dezobstructie laser
Brahiterapie endobronsica
Radioterapie externa decompresiva
Pleurezia maligna
Simfize chimice:Bleomicina, Girostan (75% succes)
Simfize cu talcaj pleural
Metastaze osoase, cerebrale
Radioterapie antalgica, decompresiva
Corticoterapie
CBP secundar (1)
Plamanul este sediul principal al metastazelor
tumorilor extrapulmonare
dintre metastazele tumorale
5% din totalul tumorilor maligne pulmonare
Cele mai frecvente au origine in tumorile:
De col uterin
Renale
Osoase
Testiculare
Melanoame
Mamare
Ovariene
Digestive
CBP secundar (2)
Nodulul solitar pulmonar metastatic
Metastaze multiple nodulare
Limfangita carcinomatoasa si
carcinoza miliara
Alte tumori bronhopulmonare
Carcinoidul bronsic
1-5% din neoplasmele primitive ale plamanului
Apudoame, forme proximale
Cell. secretante de serotonina
Forma tipica benigna si atipica maligna
Sdr. obstructiv cronic si sdr. Carcinoid
Dg: acid 5hidroxiindol-acetic in urina > 25 mg/zi

Hamartomul pulmonar
Cea mai frecventa tumora benigna pulmonara
Evolutie periferica
La 50-60 ani, crestere lenta
Asimptomatice, sunt de obicei rezecabile, fara recidiva
Este un dg. de excludere!
Bronhoscopia