ENDOCARDITA

INFECŢIOASĂ
Prof. Dr. Maria DOROBANŢU
 DEFINITIE
• Infecţie a endocardului
(predominant valvular dar şi
parietal sau a aparatului
subvalvular)
  leziuni:
• de tip vegetant (colonii microbiene)
• ulcerativ-necrotice
 TEREN
• cord anterior sănătos (germeni
agresivi sau pacient tarat) – în
general acută

• cord cu leziuni preexistente

(congenitale sau dobândite) – de
obicei subacută
 ETIOLOGIE
• Streptococi (viridans, bovis, pneumoniae)
• Stafilococi (aureus, epidermidis)
• Enterococi (faecalis)
• Bacili Gram negativi (Klebsiella,
Pseudomonas, E. coli)
• Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
• HACEK (Haemophilus parainfluenzae si
aphrophilus, Actinobacillus actinomyce-
temcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae)
 PATOGENIE
• zone cu potenţial crescut pt. ataşarea şi
dezvoltarea germenilor = zone cu
potenţial protrombogen crecut

• poarta de intrare

• bacteriemie

• factori favorizanţi generali

 Zone cu potenţial
protrombogen crescut
• trombus steril fibrinoplachetar:
– lezarea endocardului prin efect
Venturi (EI subacută)
– înlocuirea endocardului nativ -
proteze valvulare
– lezarea endocardului prin acţiunea
directă a germenului = virulenţă
crescută – stafilococ (EI acută)
 Leziuni cardiace cu potenţial endocarditic

Risc înalt Risc mediu Risc neglijabil

Alte malformaţii
Proteze valvulare DSA izolat
congenitale
Valvulopatii dobândite: APP de CABG
•S.Ao PVM fără IM
APP de EI
•I.Ao sufluri cardiace inocente
•I.M.±S.M. RAA fără valvulopatie
Cardiopatii congenitale PVM cu I.M. şi/sau Pacemaker/defibrilatoare
cianogene valve îngroşate inplantabile

Şunturi sau comunicări Corecţia chirurgicală a defecte septale sau

sistemico-pulmonare leziunilor intracardiace persistenţa de canal
construite chirurgical fără anomalii arterial corectate
Corecţia chirurgicală a hemodinamice chirurgical fără anomalii
leziunilor intracardiace reziduale sau cu hemodinamice reziduale
cu anomalii tulburări minime, în sau cu tulburări minime, în
hemodinamice reziduale primele 6 luni postop. primele 6 luni postop.
 Poarta de intrare
• parodonţiu:
– extracţii dentare
– periaj
• ORL:
– tonsiloadenectomie
– IOT
– operaţii nazale
• urologie
• ginecologice
• digestive:
– fibroscopii
– leziuni ulcerative (neoplazii, b. inflamatorii)
– chirurgia
• septicemii
 Bacteriemia

• tranzitorie ± repetitivă

• persistentă

Consecinţa=suprainfectarea
 Factori favorizanţi
  virulenţei - septicemii cu germeni
agresivi:
– stafilococ
– enterococ
– bacili Gram ,,-’’
– uneori pneumococ
  apărării sau by-pass-area unor filtre
naturale:
• HIV
• toxicomani
• DZ
• CH
• IRC
• neoplazii
 MECANISME
FIZIOPATOLOGICE
• E. subacuta • E. acuta
– poarta de intrare – poarta de intrare
– bacteriemie – bacteriemie
importanta si
tranzitorie sau
persistenta cu
persistenta germeni agresivi
– leziuni cardiace – cord anterior
preexistente sanatos
– factori favorizanti
(imunitate scazuta,
toxicomani)
Localizarea
 ANATOMIE PATOLOGICA
• Macroscopic
– vegetatii si ulceratii predominent valvulare dar
si pe cordaje, muschi papilari, inel aortic,
miocard
– pot duce la perforatii, rupturi (cu insuficienta
valvulara), anevrisme
– fungii si stafilococii determina vegetatii mari,
abcese
• Microscopic
– trombi fibrino-plachetari ce contin colonii
microbiene
– infiltrat cu mononucleare (recenta) sau
calcificari (cronica)
– infiltrat mononuclear in miocard (leziuni Bracht-
Wächter)
 TABLOUL CLINIC
• E. SUBACUTĂ • E. ACUTĂ
– incubatie 1-3 sapt. – debut brutal
– debut progresiv – febra mare (in
(subfebrilitate, astenie,
platou sau cu
artralgii, mialgii, coriza)
accentuari
– perioada de stare: febra,
vesperale
frisoane, poliartralgii,
paloare, dispnee – stare generala
– ex. fizic: sufluri noi sau cu caracter
modificarea celor septicemic
existente, tulb. de ritm – frecvent in
sau conducere, semne de ultimul timp
insuficienta cardiaca endocardita
– leziuni datorate de cord drept
fenomenelor autoimune
 LEZIUNI
PATOGNOMONICE
• petesii tegumentare
• hemoragii subunghiale
• noduli Osler
• leziuni Janeway
• pete Roth
Hemoragii subunghiale
Nodul Osler si hemoragii
subunghiale
Leziune Janeway
Pata Roth
Hemoragii conjunctivale
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
• Criterii de certitudine
– hemoculturi (cel putin 3 pozitive pentru
acelasi germen)
– ecocardiografie transtoracica si/sau
transesofagiana
• Criterii de supozitie
– sindrom inflamator biologic
– trombocitopenie
– anemie normocroma normocitara
– semne de afectare renala
– teste imunologice
Ecocardiografia transtoracică
Ecocardiografie TE + Doppler
Ecocardiografie TE + Doppler
Ecocardiografie
TE cu Doppler
Ecocardiografia TE
Ecocardiografie TT
Ecocardiografie TE
Ecocardiografie TT
Ecocardiografie TE
Angiografia cerebrală
 COMPLICATII
• Depind de:
– tipul etiologic
– localizarea vegetatiilor
• Pot fi:
– cardiace: regurgitari valvulare, abcese,
mecanice (DSV, ruptura de valve),
fistule, miocardita, pericardita,
obstructii valvulare
– embolice
– anevrisme
– cerebrale
– renale
– pulmonare (in EI a cordului drept)
Embolii septice
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
• EI CERTA
– Criterii paraclinice: culturi sau histologie
pozitive, ecocardiografie
– Criterii clinice
• 2 criterii majore sau
• 1 criteriu major si 3 minore sau
• 5 criterii minore
• EI POSIBILA - criterii mai putine decat
pentru EB certa dar nu de infirmare
• EI INFIRMATA - diagnostic alternativ ferm
sau regresie manifestari in mai putin de 4
zile de antibioticoterapie
 CRITERII DE DIAGNOSTIC IN EI
• CRITERII MAJORE
– hemoculturi pozitive
• minim 2 cu germeni speci-fici
pentru EI (S. viridans, S.
bovis, HACEK, S. auriu,
enterococ, in absenta unui
focar primar)
• persistent pozitive, prele-vate
la interval de 12 ore
– dovezi ecografice de afectare
endocardica
• mase oscilante pe valve,
structuri de sustinere, in calea
jetului regurgitat sau pe
materiale protetice, in absenta
unei explicatii anatomice
alternative
• abces
• noi dehiscente partiale de
valve protetice
• noi regurgitari valvulare
• CRITERII MINORE
– boli cardiace predis-pozante sau
droguri iv
– febra > 38°C
– manifestari vasculare (embolii
arteriale majore, infarcte
pulmonare septi-ce, anevrisme
micotice, hemoragii
intracraniene sau conjunctivale,
leziuni Janeway)
– manifestari imunologice
(glomerulonefrita, noduli Osler,
spoturi Roth, factor reumatoid)
– dovezi microbiologice:
hemoculturi pozitive (dar nu
criterii majore), dovezi
serologice
– ecocardiografie compati-bila cu
EI dar fara criterii majore
TRATAMENT

• CURATIV
• PROFILACTIC
TRATAMENT CURATIV -
ANTIINFECTIOS
• PRINCIPII
– instituit precoce dar nu inainte de
recoltarea hemoculturilor
– parenteral
– asocieri bactericide
– doze mari
– durata lunga
– ideal cf. antiboigramei
 TRATAMENT CURATIV
• INAINTE DE IZOLAREA GERMENULUI
– EI acuta: peniciline antistafilococice sau
cefalosporine+aminoglicozide
– EI pe proteze valvulare:
vancomicina+gentamicina
– EI subacuta la valvulari:
penicilina+streptomicina sau gentamicina
• DUPA IZOLAREA GERMENULUI
– conform antibiogramei
• HEMOCULTURI STERILE
– se pastreaza sau se schimba regimul terapeutic
deja instituit in functie de evolutia clinica
 STREPTOCOCI SENSIBILI LA
PENICILINA (VALVE NATIVE)
• Penicilina G sodica 12-18 mil. U iv/24h
continuu sau in 6 doze egale, 4 sapt.
sau
• Ceftriaxona 2 g o data/zi, iv/im, 4 sapt.
• Penicilina G (ca mai sus) plus
gentamicina 1 mg/kgc, im/iv, la
fiecare 8 ore,(sau streptomicina 7,5
mg/kgc, im) 2 sapt.
• Vancomicina 30 mg/kgc/24 ore, iv, in
doua doze egale (< 2 g/zi) – la cei
alergici la ß-lactamaze, 4 sapt.
 STREPTOCOCI RELATIV
REZISTENTI LA PENICILINA

• Penicilina G 18 mil U/24h, iv,

continuu sau in 6 doze egale, 4
sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc
im/iv, la 8 h, 2 sapt.
sau
• Vancomicina 30 mg/kgc/24h, iv, in
2 doze egale, 4 sapt.
 STAFILOCOCI PE VALVE NATIVE

• Nafcilina sau oxacilina 2 g iv la 4 ore,

4-6 sapt. ± gentamicina 1 mg/kgc,
im/iv, la 8 ore, 3-5 zile
La cei alergici la ß-lactamine:
• Cefazolin (sau alta cefalosporina de
prima generatie in doze echivalente) 2
g iv la 8 h, 4-6 sapt. ± gentamicina 1
mg/kgc, im/iv, la 8 ore, 3-5 zile
sau
• Vancomicina 30 mg/kgc/24h, iv, in 2
doze egale, 4-6 sapt.
STAFILOCOCI PE PROTEZE VALVULARE

• Pentru stafilococ rezistent la

meticilina
– Vancomicina 30 mg/kgc/24h, iv, in 2 doze
egale, 6 sapt. plus rifampicina 300 mg
per os la 8 h, 6 sapt. plus gentamicina 1
mg/kgc, im/iv la 8 h, 2 sapt.
• Pentru stafilococ sensibil la meticilina
– Nafcilina sau oxacilina, 2 g iv/4h, 6 sapt.
plus rifampicina 300 mg per os la 8 h, 6
sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8
h, 2 sapt.
 ENTEROCOCI

• Penicilina G 18-30 mil. U/24h iv, continuu

sau in 6 doze egale, 4-6 sapt. plus
gentamicina 1 mg/kgc, im/iv la 8 h, 4-6 sapt.
sau
• Ampicilina 12 g/24h iv continuu sau in 6
doze egale, 4-6 sapt. plus gentamicina 1
mg/kgc, im/iv la 8 h, 4-6 sapt.
La cei alergici la ß-lactamine:
• Vancomicina 30 mg/kgc/24h iv, in 2 doze
egale, 4-6 sapt. plus gentamicina 1 mg/kgc,
im/iv la 8 h, 4-6 sapt.
 ENTEROBACTERII

• Cefotaxim 8 g/24h, iv, in 4 doze, 4-6

sapt. plus gentamicina, 1,7 mg/kgc,
iv, la 8 h, 4-6 sapt.
 PSEUDOMONAS
• Piperacilina 18 g/24h, iv, in 6
doze, 6 sapt.
sau
• Ceftazidine 6 g/24h, iv, in 3 doze,
6 sapt.
plus
• Tobramicina, 1,7 mg/kgc, iv, la 8
ore, 6 sapt.
 INDICATII
CHIRURGICALE

• ABSOLUTE

• RELATIVE
INDICATII CHIRURGICALE
ABSOLUTE
• insuficienta cardiaca congestiva
moderata/severa prin disfunctie
valvulara
• proteza instabila (partial detasata)
• infectie necontrolata: bacteriemie
persistenta, terapie antimicrobiana
ineficace, endocardita fungica
• recurenta dupa tratament corect
(valve protetice
 INDICATII CHIRURGICALE
RELATIVE
• extensie perivalvulara a infectiei
• EI cu stafilococ auriu (aortica, mitrala,
material protetic)
• recurenta dupa terapie corecta (valve
native)
• EI cu hemoculturi negative si febra
persistenta neexplicata (peste 10 zile)
• vegetatii mari (peste 10 mm)
• episoade embolice repetitive
TRATAMENT PROFILACTIC
CONDITII CARDIACE ASOCIATE
CU ENDOCARDITA
–RISC INALT
–RISC MODERAT
–RISC NEGLIJABIL
 RISC INALT

• proteze valvulare (inclusiv biologice si

homogrefe)
• endocardita bacteriana in antecedente
• cardiopatii congenitale complexe
(tetralogia Fallot, transpozitia de vase
mari)
• sunturi sau comunicari sistemico-
pulmonare construite chirurgical
 RISC MODERAT
• celelalte malformatii congenitale
neincluse la risc inalt)
• valvulopatii dobandite
• cardiomiopatia hipertrofica
• prolapsul de valva mitrala cu
insuficienta mitrala si/sau valve
ingrosate
• refacerea chirurgicala a leziunilor
intracardiace fara tulburari
hemodinamice restante sau cu
tulburari minime, in primele 6 luni de
la operatie
 RISC NEGLIJABIL
• DSA izolat
• defecte septale sau persistenta de canal
arterial corectate chirurgical, fara defecte
reziduale dupa 6 luni
• by-pass aorto-coronarian
• prolaps de valva mitrala fara regurgitare
• sufluri cardiace inocente sau functionale
• antecedente de RAA fara afectare
valvulara
• pacemakere si defibrilatoare cardiace
implantate
REGIMURI PROFILACTICE DENTARE, ORL,
DE TRACT RESPIRATOR SI ESOFAG
• Profilaxie generala standard
– amoxicilina, per os, 2 g (adulti) sau 50 mg/kgc
(copii) cu 1 ora inainte de procedura
• La cei ce nu pot lua medicatie orala
– ampicilina in aceleasi doze ca mai sus, im/iv,
cu 30 min inainte de procedura
• La cei alergici la peniciline
– clindamicina 600 mg (20 mg/kgc) sau
cefalexin/cefadroxil 2 g (50 mg/kgc) sau
azitromicina/claritromicina 500 mg (15 mg/kgc),
oral, cu 1 ora inainte de procedura
• La cei alergici la peniciline si care nu pot lua
medicatie orala
– clindamicina in aceleasi doze, iv, sau
cefazolina 1 g (25 mg/kgc), im/iv,
cu 30 min inainte de procedura
 REGIMURI PROFILACTICE PENTRU
PROCEDURI GENITOURINARE,
GASTROINTESTINALE

• Pacienti cu risc inalt

• ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc) + gentamicina
iv/im 1,5 mg/kgc cu 30 min inainte de
procedura
plus
• ampicilina iv/im 1 g (25 mg/kgc) sau
amoxicilina oral 1 g (25 mg/kgc), la 6 ore dupa
procedura
– pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina
• vancomicina iv 1 g (20 mg/kgc) pev 1-2 h dupa
inceperea procedurii + gentamicina im/iv 1,5
mg/kgc 30 min dupa inceperea procedurii
 REGIMURI PROFILACTICE PENTRU
PROCEDURI GENITOURINARE,
GASTROINTESTINALE

• Pacienti cu risc moderat

• amoxicilina oral 2 g (50 mg/kgc) sau
ampicilina im/iv 2 g (50 mg/kgc), in
30 min de la inceperea procedurii
– pacienti alergici la ampicilina/amoxicilina
• vancomicina 1 g (20 mg/kgc), pev 1-2 ore,
terminata in primele 30 min de la inceperea
procedurii