Endocardita infectioasa

Definitie:
• prezenţa şi dezvoltarea de microorganisme (bacterii, fungi, chlamidii, rickettsii) la nivelul
endocardului.
 Endarterită infecţioasă
 Endocardită trombotică nebacteriană
Leziunea caracteristică: vegetaţia(masă de dimensiuni variabile, formată din trombocite, fibrină,
microorganisme şi celule inflamatorii)
Clasificarea tradiţională:
> EI acută
- toxicitate↑
- evoluţie: zile - săptămâni
distrugeri valvulare + metastaze infecţioase
- cauză frecventă: Staphylococcus aureus
> EI subacută
- toxicitate moderată
- evoluţie: săptămâni - luni
rar metastaze infecţioase
- cauza: streptococci viridans, enterococci,
staphylococci coagulazo-negativi,coccobacilli gram-negativi
Clasificare după natura aparatului valvular:
 EI pe valvă nativă
 EI pe proteză valvulară
 EI precoce (primele 2 luni postop.)
 EI tardivă
Clasificarea actuală:
Etiologie
Sediul anatomic al infecţiei
Factori de risc patogenici
Etiopatogenie:
• Leziunile preexistente ale endocardului
• Agenţii infecţioşi
• Factori de risc: manevrele care permit intrarea agenţilor infecţioşi
Leziunile preexistente ale endocardului
• Valvulopatii reumatismale
• Proteze valvulare, şunturi sau conducte sistemico - pulmonare
• Cardiopatii congenitale (! DSA; defecte corectate)
• CMHO
• PVM (+ RM)
• EI în antecedente
• indivizii cu abuz de droguri iv.
Agenţii infecţioşi
• Streptococi (viridans, enterococi, viridans)
• Stafilococi (aureus, epidermidis)
 • Bacili gram negativi
• Fungi (candida, aspergilus)
Factori de risc - manevrele care permit intrarea agenţilor infecţioşi = poarta de intrare:
• manevre stomatologice
• amigdalectomia, adenoidectomia
• intervenţii chirurgicale pe căile respiratorii (bronhoscopia)
• intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv
• chirurgia veziculei biliare
• intervenţii chirurgicale pe tractul urinar
• incizie şi drenaj la nivelul unui ţesut infectat
• naştere normală complicată cu infecţie, histerectomie transvaginală
Fiziopatologie:
• EBNT
2 mecanisme majore:
- injuria endotelială
- status de hipercoagulare
• fixarea şi multiplicarea microorganismelor:
• EI subacută
– colonizarea unor vegetaţii EBNT
• EI acută
• Conversia NBTE → EI
- infecţie localizată sau traumatism → microorganismele infecţioase în circulaţie
- microorganismele - capabile să persiste şi să se înmulţescă la nivelul endoteliului
- rezistenţă la mecanismele de apărare ale gazdei
• Evoluţia leziunilor:
• efecte distructive locale (intracardiace)
• embolizare de material infectat (infarcte, embolii septice)
• reacţii autoimune tip III
• cicatrizări, deformări
Morfopatologie:
• Localizarea vegetaţiilor
• frecvenţa  - presiuni
• abuz de droguri iv. – inima dreaptă
• “leziuni de jet”
• faţa atrială valve AV; faţa ventriculară valve sigmoide
• Morfologia vegetaţiilor:
• variată
• vegetaţii fungice
• abcese
Tablou clinic:
Debut:
EI subacută – insidios
EI acută – brutal
a. semne ale infecţiei sistemice
b. semne date de modificări cardiovasculare
c. semne ale reacţiei imune a organismului la infecţie.
Examene paraclinice:
A. Probe biologice
a. Teste de laborator nespecifice (anemie, leucocitoză, trombocitopenie, trombofilie, VSH,
complexe imune circulante, FR, prot C) ; funcţie renală, funcţie hepatică, hematurie
b. Hemocultura
B. ECG
C. Examen radiologic
D. Examen ecocardiografic
E. Cateterism cardiac şi cineangiografie
F. Explorări izotopice
Diagnostic pozitiv:
Orice valvular sau cardiac congenital care prezintă febră de cauză necunoscută cu durată mai
mare de 7 zile trebuie serios suspectat de EI.
Diagnostic diferential:
Diagnosticul diferenţial în EI acută
stări septicemice fără afectare endocardică;
 pneumonie;
 meningită;
 abces cerebral;
 accident vascular cerebral
 malarie;
 pericardită acută;
coagulare intravasculară diseminată.
Diagnosticul diferenţial în EI subacută
toţi pacienţii cu sindrom febril de origine necunoscută
 reumatismul articular acut;
 osteomielită;
 tuberculoză;
 meningită;
 infecţii intraabdominale;
 salmoneloză;
 bruceloză;
 glomerulonefrită;
 infarct miocardic acut;
 accident vascular cerebral;
 mixom atrial;
 boli ale ţesutului conjunctiv;
 vasculite;
 insuficienţă cardiacă;
 pericardită.
Forme clinice:
1. pacienţii cu boli valvulare reumatismale
2. populaţia cu abuz de droguri intravenos
 3. pacienţii cu proteze valvulare
4. vârstnici (afectare degenerativă a valvelor cardiace)
5. EI în obstetrică şi ginecologie
6. EI nosocomială
7. EI la copii
Evolutie, complicatii, prognostic:
EI netratată
EI tratată corect
EI recurentă:
- recădere
- reinfecţie
Complicaţii:
1. Insuficienţa cardiacă
2. Embolia arterială
3. Manifestări neurologice
4. Anevrism micotic
5. Factori de pronostic nefavorabil:
6. - insuficienţa cardiacă,
7. - insuficienţa renală,
8. - EI cu hemoculturi negative,
9. - EI cu bacili gram-negativi,
10. - EI fungică,
11. - EI pe proteză valvulară,
12. - dezvoltarea unui abces (miocardic, inel valvular).
13. Factori de pronostic favorabil:
14. - vârsta tânără,
15. - diagnostic şi tratament precoce,
16. - EI cu streptococ sensibil la penicilină
17. - EI cu stafilococ aureus, pe valvă tricuspidă, , la indivizi tineri cu abuz de droguri intravenos.
Tratament:
Obiective:

1. Eradicarea infecţiei microbiene

2. Tratamentul complicaţiilor
Mijloace:
I. Terapia antibiotică
II. Tratamentul chirurgical
III. Terapia anticoagulantă
IV. Tratamentul complicaţiilor
I. Terapia antibiotică
Pricipii:
Ce antibiotic şi în ce doză?
Pe ce cale?
Durată?
Frecvenţa administrării?
Când se începe?
Criterii pentru iniţierea antibioterapiei.
Strategie: - terapie empirică
- terapie specifică
Terapia antibiotică empirică
EI pe valvă nativă:
Vancomicină + Gentamicina.
15mg/kg iv. la 12 ore 1,5mg./kg: iv. la 8 ore
EI pe proteză valvulară:
Vancomicină + Rifampicină + Gentamicina
15 mg iv. la 12 ore 300-450 mg o la 8 ore 1,5mg./kg. iv. la 8 ore
Terapia antibiotică specifică
II. Terapia chirurgicala
Indicaţii la pacienţii cu valve native:
insuficienţa aortică sau mitrală acută asociate cu insuficienţă cardiacă;
insuficienţa aortică acută asociată cu tahicardie şi închidere prematură a valvei mitrale;
endocardită fungică;
existenţa dovezilor de abces aortic, anevrism fals sau adevărat de aortă sau sinus aortic; dovezi de
disfuncţie valvulară terapie şi persistenţa infecţiei după 7-10 zile de tratament antibiotic
corespunzător (persistenţa febrei, leucocitozei, bacteriemiei), fără alte cauze noncardiace pentru
infecţie;
embolii recurente după terapia antiinfecţioasă corespunzătoare
infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic, la persoane cu
disfuncţie valvulară;
vegetaţii mari, mobile, de peste 10 mm;
febră şi leucocitoză persitente, cu hemoculturi negative;
infecţie precoce a valvei mitrale, cu şanse de corectare;
Indicaţii la pacienţii protezaţi valvular:
endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie);
insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate;
endocardită fungică;
EI cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic;
infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic;
persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic, fără alte cauze noncardiace pentru
infecţie;
embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentuli administrat;
vegetaţii pe/în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor;
III. Terapia anticoagulantă
IV. Tratamentul complicaţiilor
Profilaxie:
A. Profilaxie primară
B. Profilaxie secundară