1

Boala Pericardica
Pericardul normal este un sac cu doua straturi : o membrana seroasa numita pericard
visceral separate printr-o cantitate mica de lichid de pericardul parietal fibos.

Functiile pericardului :

 previne dilatatia brusca a cavitatilor cardiac in cursul efortului fizic sau in cazuri de
hipervolemie
 pozitionarea anatomica a cordului
 minimeaza frecarea dintre cord si structurile din jur
 previne deplasarea inimii si a marilor vase

Pericardita acuta : manifestari clinice

Durerea toracica : este in general severa, localizata retrosternal si precordial stang,
cu iradiere la nivelul gatului, al bratelor si al umarului stang. Se amelioreaza prin aplecarea
anterioara si se accentueaza in decubit dorsal

Frecatura pericardica : are tonalitate inalta, fiind descrisa ca un zgomot aspru,

rugos, uneori apare numai daca apesi ferm cu stetoscopul pe stern. Se ausculta cel mai bine la
finalul expirului, cu pacientul ridicat si aplecat anterior. Poate fii uneori inconstanta, diparand
dupa cateva ore si apoi revenind in ziua urmatoare. Se ausculta pe toata durata ciclului
respirator, in timp ce frecatura pleurala dispare la oprirea respiratiei.

Modificari EKG : evolutie in patru stadii  1. Apare supradenivelare de segment

ST; 2. Dupa cateva zile seg ST revin la normal; 3. Unda T se inverseaza; 4. Dupa saptamani
de la debut ECK revine la normal.

Efuziunea pericardica : este importanta atunci cand se instaleaza intr-un interval

scurt, deoarece poate cauza tamponada cardiaca. In efuziunea cardiac zgomotele cardiac sunt
mai slabe, deasemenea baza planului stang poate fi comprimata de lichidul pericardic cu
aparitia semnului lui EWART ( o zona de matitate si freamat accentuat situata sub unghiul
scapulei stangi ) .

Diagnostic : prezenta lichidului in pericard se observa ecografic sub forma unui spatiu
aflat:

 intre pericardul posterior si epicardul ventricular stang la pacientii cu efuziuni mici

 intre portiunea anterioara a ventriculului drept si pericardul parietal la pacientii cu
efuziuni mari

Ecograful permite localizarea si estimarea cantitatii de fluid pericardic. Deasemenea

prezenta de lichid, precum si ingrosarea pericardica pot fii puse in evidenta prin CT/RMN .
 2

Tamponada cardiaca : acumularea de lichid in spatial pericardic intr-o cantitate foarte

mare pentru a produce obstructia severa a influxului sanguin ventricular  tamponada
cardiaca .

Cele mai frecvente cause de tamponada cardiaca :

 afectiunile neoplazice
 pericardita idiopatica
 efuziune pericardica secundara insuficientei renale

Tamponada poate aparea si din cauza sangerarii in spatial pericardic, produse in urma
unor interventii chirurgicale si traumatisme cardiac sau din cauza tuberculozei. Cele trei
characteristic principale ale tamponadei cardiac ( triada Beck ) sunt : hipotensiune, zgomote
cardiac diminuate sau absente si distensie venoasa jugulara. Deasemenea tamponada cardiac
se poate instala si lent, situatie in care manifestarile clinice seaman cu cele produse de
insuficienta cardiac . Alte simptome sunt marirea siluetei cardiac , cu reducerea amplitudinii
complexelor QRS.

Un alt semn important care indica prezenta tamponadei cardiac il constituie pulsul
paradoxal, adica scaderea cu mai mult de 10mmHg a presiunii arteriale sistolice in cursul
inspiratiei. In formele severe poate fii detectata prin palpare.

Diagnosticul de tamponada cardiac se pune pe baza ecografica tratamentul constand in

pericardiocenteza.

Forme virale si idiopatice ale pericarditei acute

Pericardita acuta (virala sau idiopatica) apare la toate varstele, insa este mai frecventa
la adulti tineri si adeseori este asociata cu efuziune pleurala si pneumonita. Aparitia aproape
simultana a febrei si a durerii precordiale , adeseori la 10-12 zile dupa o presupusa boala
virala  constituie o caracteristica importanta pentru diferentierea pericarditei acute IMA.
Frecvent se decalnseaza frecatura pericardica , boala evoluand in general pe parcursul unui
interval cuprins intre cateva zile si 4 saptamani.

Pentru pericardita acuta idiopatica ca tratament, se recomanda repaus la pat si

tratament antiinflamator cu aspirica. Daca aceasta nu este utila un alt medicament
antiinflamator nesteroidian, cum ar fi ibuprofen este in general eficace. Glucocorticosteroizii
suprima de obicei manifestarile clinice ale formelor acute de boala. Anticoagulantele ar trebui
evitate, deoarece folosirea lor ar putea cauza sangerarea in cavitatea pericardica si tamponada
cardiaca.

Sindromul post – leziune cardiaca

Pericardita acuta poate aparea in diverse circumstante : lezarea in trecut a pericardului

cu acumularea de sange in cavitatea pericardica, dupa o interventie chirurgicala sau dupa
traumatisme cardiace.
 3

Simptomul principal este durerea cauzata de pericardita acuta, aparuta deobicei la 1-4
saptamani dupa producerea leziunii cardiac ( 1-3 zile dupa IMA ). Recurentele sunt frecvente
si pot aparea pana la mai mult de doi ani de la leziune. Caracteristicile particulare ale bolii
sunt febra , pericardita, pleurita si pneumonita.

Diagnostic diferential

1. Cand pericardita acuta fibrinoasa este asociata cu IMA, aceasta se caracterizeaza prin
febra, durere si frecatura pericardica prezente in primele 4 zile. Anomaliile EKG,
aparitia undelor Q, supradenivelare de scurta durata a seg ST cu modificari reciproce
si modificari precoce ale undelor T in cazul IMA precum si cresterea enzimelor
miocardice sunt utile in diag diferential a pericarditei de IMA.
2. Pericardita secundara unor leziuni cardiac se diferentiaza de pericardita acuta
idiopatica in primul rand prin momentul aparitiei. Daca apare in decurs de cateva zile
sau saptamani de la IMA, un traumatism thoracic, o perforatie cardiac sau o
interventie chirurgicala cardiaca, poate justifica sa se considere ca cele doua elemente
sunt probabil associate.
3. Este important sa se diferentieze intre pericardita secundara unei boli vasculare de
collagen si pericardita acuta idiopatica. Este important sa se identifice pericardita
cauzata de LES sau LES indus de medicamente ( hidralazina ). Durerea este frecventa
la pacientii cu pericardita cauzata de boli vasculare de collagen. Uneori pericardita din
LES apare sub forma unei efuziuni asimptomatice si rareori evolueaza spre
tamponada. Cand pericardita apare in absenta oricarei afectiuni subiacente evidente
diagnosticul de LES poate fii sugerat de cresterea titrului crescut de anticorpi
antinucleari. Deasemenea pericardita acuta reprezinta o complicatie ocazionala a
artritei reumatismale, poliartritei nodoase si a sclerodermiei.
4. Pericardita piogena este de obicei secundara unor interventii chirurgicale cardio-
toracice, prin extensia unei infectii de la plamani sau de la cav pleurale, prin ruperea
unui abces inelar le un pacient cu endocardita infectioasa. Se manifesta prin febra,
frisoane, septicemie si semen de infectie in alta regiune a corpului, avand prognostic
rezervat. Diagnosticul se pep e examinarea lichidului pericardic.
5. Pericardita din insuficienta renala apare la pacienti cu uremie cronica sau la cei in curs
de dializa cronica ( pericardita asociata dializei ) cu concentratii sangvine normale de
uree si creatinina. Se asociaza cu efuziune sangvinolenta, frecatura pericardica este
frecventa , dar durerea este de obicei absenta.
6. Pericardita din bolile neoplazice este consecinta invaziei metastatice a pericardului.
Complicatiile care apar sunt durerea, aritmii atriale si tamponada. Diagnosticul se
evidentiaza prin evaluarea citologica a lichidului pericardic.

Efuziuni pericardice cronice : se intalnesc la pacientii fara istoric de pericardita acuta. Pot
produce relative putine simptome, fiind identificate in urma detectarii radiografice a siluetei
cardiac. Una dintre cauzele frecvente este tuberculoza.
 4

1. Mixedemul poate produce efuziune pericardica cronica, insa fara sa determine

tamponada cardiac. Silueta cardiac este mult marita, iar evaluare eco permite
diferentierea de cardiomegalie. Diagnosticul se pune prin testarea functiei tiroidiene.
2. Neoplasm, LES, artrita reumatoida, infecti micotice, radioterapia toracica, infectii
piogene pot produce deasemenea efuziune pericardica cronica. Aspiratia si analiza
fluidului pericardic sunt adeseori utile pentru stabilirea diagnosticului.

Pericardiocenteza rezolva efuziunile mari, insa in caz de recurenta este necesara

pericardiectomie. Pentru a preveni reacumularea de fluid se instaleaza un agent antineoplazic
( bleomicina ).

Pericardita constrictiva cronica

Aceasta afectiune apare cand vindecarea unei epicardite acute fibrinoase sau serofibrinoase
este urmata de obliterarea cavitatii pericardice cu formarea unui tesut de granulatie care se
contracta progresiv si formeaza o cicatrice rigida care inglobeaza inima si interfereaza cu
umplerea ventriculara.

Alte cauze :

 infectie virala acuta

 dupa o pericardita idiopatica
 traumatisme cu formare de cheaguri locale
 dupa interventii chirugicale cardiac

La acesti pacienti exista incapacitatea ventriculilor de a se umple din cauza limitarilor impuse
de pericardul rigid si ingrosat. In pericardita constrictiva umplerea ventriculara nu este
limitata in cursul protodiastolei, dar se reduce brusc cand este atinsa limita elastic, in timp ce
in tamponada cardiac umplerea ventriculara este impiedicata pe toata durata diastole.

In ciuda acestor modificari hemodinamice in pericardita constrictive cronica func miocardica

poate fii normala, insa procesul fibrotic se poate extinde in miocard producand fibroza si
atrofie miocardica.

Manifestari clinice si paraclinice

1. Pacientii prezinta frecvent stare de slabiciune, oboseala, crestere ponderala,

discomfort abdominal, abdomen proeminent si edeme. In formele avansate apare
anasarca, atrofia musculaturii scheletice si casexie; dispnea de effort este prezenta si
poate merge pana la ortopnee.
2. Semnul Kusmal : vene cervicale destines ramand astfel chiar si dupa tratamentul cu
diuretice iar presiunea venoasa nu scade in cursul inspirului.
3. Hepatomegalie congestiva este pronuntata  ictere. Ascita este frecventa si de obicei
mai pronuntata decat edemele declive. Zgomotele cardiac sunt percepute cu distanta
4. Traseele EKG arata hipovoltaj QRS si aplatizarea sau inversia difuza a undelor T.
aproximativ o treime din pacienti prezinta fibrilatie
5. Ecografic : ingrosare pericardica, dilatatia VCI si a venelor hepatice
 5

Tratament: rezectia pericardica este singurul tratament definitive pentru pericardita

constrictiva, in restrictia dieteteica de sodiu si administrarea de diuretice reprezinta masuri
preoperatorii. La pacientii >50 se recomanda arteriografie coronariana preoperatoriu.

Riscul asociat cu aceasta operatie depinde de extensia patrunderii in miocard a calcificarii, de

severitatea atrofie miocardice, disfunctia hepatica, stare generala.

Pericardita efuziv-constrictiva subacuta: se caracterizeaza prin asocierea dintre o efuziune

pericardica in tensiune si constrictia cordului de catre pericardul ingrosat. Principala cauza o
constituie tuberculoza, pericardita idiopatica, radioterapie, insuficienta renala.