Pericardita constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau

indurarea pericardului, un sac epitelial care acopera la exterior inima, prin

calcificari sau adeziuni ale foitelor acestuia.
Pericardita constrictiva impiedica umplerea camerelor cardiace cu singe.
Simptomele pot include intoleranta la exercitii, insuficienta hepatica, dispnee
si insuficienta renala.

Pacientii raspund dramatic la pericardiectomia chirurgicala completa daca

aceasta este efectuata precoce in evolutia bolii. Elementele anatomice
descoperite cuprind calcificari si ingrosarea pericardului, dar cel mai important
element este umplerea anormala cardiaca. Severitatea manifestarilor clinice se
coreleaza cel mai bine cu elementele monitorizarii dinamice ale fluxului sanguin.
Datorita acestor modificari spatiul dintre cele doua foite pericardice este obliterat.
Reintoarcerea venoasa la inima devine limitata, iar umplerea ventriculara este
scazuta.
Pericardita constrictiva este mai prevalenta la adulti, rara la copiii la care
pericardul extensibil, subtire devine inflamat, ingrosat si fuzionat.

Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul

de mortalitate este crescut la cei cu simptome avansate. Cind pericardita
constrictiva este descoperita in stadiile initiale este necesara interventia
chirurgicala. Decesul in timpul operatiei este cauzat de dilatatia acuta a
camerelor cardiace dupa ce a fost inlaturata constrictia. Rezolutia completa a
simptomelor de pericardita constrictiva apare la 50% dintre pacienti. Aproximativ
10% dintre acestia ramin cu insuficienta cardiaca simptomatica persistenta si
prognostic negativ, mai ales cind este prezenta disfunctia miocardica reziduala.
Pacientii pot experimenta insuficienta hepatica si ascita masiva.
Supravietuirea pe termen lung dupa pericardiectomie depinde de cauza de
baza a bolii. Dintre cele mai frecvente cauze, pericardita idiopatica are cel mai
bun prognostic - 88% supravietuitori la 7 ani, urmata de constrictia prin chirurgie
toracica - 66% la 7 ani. Prognosticul cel mai negativ dupa pericardiectomie este
pentru postiradiere - 27% la 7 ani. Factorii de predictie negativa pentru
pericardiectomie cuprind functie renala alterata, hipertensiune pulmonara,
insuficienta cardiaca sistolica, hiponatriemie si virsta avansata.

Similar cu alte boli care au fost predominant infectioase la origine, spectrul

clinic al pericarditei constrictive s-a modificat in ultimii ani. Aproximativ 9% dintre

1
pacientii cu pericardita acuta dezvolta pericardita constrictiva. Frecventa reala a
bolii este dependenta de incidenta cauzelor specifice ale pericarditei.

Patogenie
In pericardita constrictiva pericardul este rigid si nu transmite modificarile
presionale intratoracice la camerele cardiace. In timpul inspiratiei presiunea
diastolica ventriculara stinga nu se modifica, iar umplerea ventriculara este
normala. Ventriculul drept se poate umple mai mult in timpul inspiratiei datorita
volumului pericardic fix si a umplerii ventriculare stingi blocate. Procesul fiziologic
opus intervine in timpul expiratiei cu amelioarea umplerii ventriculare stingi,
velocitati crescute la nivelul valvei mitrale, umplere defectuoasa a ventriculului
drept si velocitati Doppler diminuate la valva tricuspida.

Cauze si factori de risc

Desi etiologia pericarditei constrictive este necunoscuta in multe cazuri, de
obicei sunt implicate procese virale, inflamatorii sau infectioase.
Etiologia include urmatoarele:

 infectia virala, tuberculoza, interventiile chirurgicale toracice

 iradierea, hemodializa, neoplazia cu infiltrat pericardic
 infectiile bacteriene, fungice, parazitice
 inflamatia dupa infarctul miocardic-sindromul Dressler
 azestoza, bolile autoimune, sarcoidoza, uremia, boala reumatoida.

Pericardita constrictiva idiopatica

In multe cazuri mai ales in tarile dezvoltate nu se descopera antecedente
diagnostice. Aceste cazuri sunt denumite idiopatice. Rapoartele medicale indica
faptul ca o mare parte dintre pericarditele constrictive pot fi relationate cu
pericardite virale anterioare recunoscute sau nu. Alte virusuri cum
este coxsackie A si B, echovirusuri si adenovirusuri sunt frecvent implicate.

Cauze infectioase
Tuberculoza este cauza principala in tarile in dezvoltare, dar reprezinta doar o
minoritate dintre cazuri in cele dezvoltate. Infectiile bacteriene care conduc la
pericardita purulenta scad in frecventa. In trecut pericardita purulenta asociata
cu pneumonia pneumococica era cea mai intilnita cauza. Totusi larga raspindire
a antibioticelor a modificat dramatic frecventa si spectrul pericarditei purulente,

2
astfel astazi cea mai comuna cauza de pericardita bacteriana este cea
postchirurgicala.

Cauze postiradiere
Efectele pe termen lung ale terapiei de iradiere mediastinala si toracica sunt
masive. Elementele comune ale complicatiilor cardiace induse de iradiere
cuprind leziuni ale microcirculatiei cu distructie endoteliala, ruptura capilara si
adeziune plachetara. Aceste modificari declanseaza un raspuns inflamator care
se poate rezolva sau forma adeziuni intre cele doua foite pericardice. In general
pericardita postiradiere apare la 5-10 ani dupa terapie si asociaza epansament
pericardic.

Cauze postchirurgicale
Orice interventie invaziva toracica in care pericardul este deschis, manipulat
sau lezat poate determina raspuns inflamator care sa conduca la pericardita
constrictiva. Cel mai bun exemplu este pericardita constrictiva dupa bypass-ul
arterial coronarian.

Cauze neoplazice
Implicarea maligna se poate manifesta drept cresterea grosimii foitelor
pericardice si patologie constrictiva. Desi au fost raportate numeroase tipuri de
neoplasme, carcinomul de sin si plamin si limfoamele sunt cele mai comune
asociate cu pericardita constrictiva. Alte neoplasme care implica pericardul
sunt melanomul si mezoteliomul.

Bolile autoimune
Se manifesta tipic prin episoade de pericardita acuta. Afectarea cronica a
pericardului poate aparea la artrita reumatoida asociata cu prezenta de noduli
subcutanati. Lupusul eritematos sistemic si sclerodermia pot conduce la
pericardita constrictiva si poarta un prognostic negativ.

Cauze farmacologice
Procainamida si hidralazina au fost raportate drept cauze ale pericarditei prin
sindrom similar lupusului. Terapia cu metilsergide a fost implicata de asemenea

3
in determinarea pericarditei constrictive.
Infarctul miocardic determina pericardita constrictiva postinfarct. Pacientul
prezinta tipic sindromul Dressler sau hemopericard dupa terapia trombolitica.

Semne si simptome
Pericardita constrictiva prezinta o varietate de simptome, facind diagnosticul
bazat doar pe elementele clinice imposibil. Aceste simptome se pot instala lent
pe parcursul a citorva ani.

 Dispnea tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti pacientii.

 Oboseala si ortopnea sunt frecvente.
 Edemul extermitatilor inferioare si disconfortul abdominal sunt adesea
intilnite.
 Greata, varsaturile si durerea abdominala superioara daca sunt
prezente sunt datorate congestiei hepatice, congestiei intestinale sau
ambelor.
 Durerea precordiala prin inflamatia activa poate fi prezenta desi este
observata la o minoritate dintre pacienti.
Istoricul initial poate sa fie compatibil mai degraba cu boala hepatica decit cu
constrictia pericardica datorita predominantei elementelor asociate cu sistemul
venos.

Evolutia bolii
Nediagnosticarea pericarditei constrictive determina declinul functiei cardiace
cu debit cardiac scazut si simptome ale insuficientei cardiace congestive, alaturi
de morbiditatea crescuta prin congestia venoasa sistemica cronica. Insuficienta
multisistemica se poate dezvolta in stadiile finale ale bolii cind hipoxia tisulara
globala conduce la agravarea acidemiei metabolice. Speranta de viata este
redusa la copiii netratati si la pacientii cu debut relativ brusc a simptomelor.

Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul

de deces este crescut la pacientii cu simptome avansate, cind pericardita
constrictiva este descoperita in stadiile initiale chirurgia poate fi efectuata. Peste
95% dintre pacienti supravietuiesc operatiei. Decesul intraoperativ este
determinat de obicei de dilatarea acuta a camerelor cardiace dupa inlaturarea

4
constrictiei.
Ameliorarea completa a simptomelor apare la 50% dintre supravietuitori.
Aproximativ 10% dintre pacienti prezinta insuficienta cardiaca persistenta (NYHA
clasa III sau IV) si prognostice nefavorabile, mai ales daca este prezenta si
disfunctia miocardica reziduala.

Tratament
Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a cazurilor,
doar daca acestea nu sunt de natura inflamatorie predominant. Pericardita
constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi daca este tratata inainte de
instalarea fibrozei pericardice. Diureticele sunt folosite pentru ameliorarea
congestiei daca presiunea de umplere venticulara este crescuta. Totusi pot
scadea debitul cardiac si sunt administrate cu atentie.

Este importanta terapia cauzala cum este cea antituberculoasa. Complicatii

precum fibrilatia atriala necesita terapie speciala. In general beta-blocantii si
blocantii canalelor de calciu trebuie evitati deoarece tahicardia sinusala care
apare de obicei in pericardita constrictiva este de natura compensatorie,
mentinind debitul cardiac in cadrul unui volum bataie fix.

Terapia chirurgicala
Pericardiectomia completa este terapia definitiva si vindecarea potentiala.
Rezultatele sunt in general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale
bolii, cind este prezenta o calcificare mai redusa sau insuficienta miocardica este
diminuata.
Decorticarea pericardica trebuie sa fie cit mai extensibila posibil mai ales in
regiunea de contact diafragmatico-ventricular. Procedura chirurgicala poate dura
si este complexa tehnic. Complicatiile includ hemoragia excesiva, aritmii atriale si
ventriculare si ruperea peretelui ventricular. Abordurile standard sunt cele prin
toracotomie anterolaterala si sternotomie mediana. Pentru leziunile severe de
adeziune intre pericard si epicard se foloseste un laser excimer.

Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza decesului include insuficienta

cardiaca progresiva, sepsis, insuficienta renala, insuficienta
respiratorie si aritmie. 80-90% dintre pacientii care sufera pericardiectomie ajung

5
la clasa NYHA I sau II.

Prognostic
Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu
interventie chirurgicala evolutia pe termen lung la pacientii cu pericardita
constrictiva este favorabila in cazurile de virsta inaintata, insuficienta renala,
functie sistolica ventriculara stinga anormala, presiune sistolica crescuta in artera
pulmonara, nivel seric al sodiului scazut, clasificare NYHA severa si in cauzele
postiradiere. Calcificarile pericardice nu au aratat niciun efect asupra
supravietuirii.

Un studiu recent arata ratele de supravietuire postpericardiectomie de 71 % di

52% la 5 si 10 ani respectiv. Supravietuirea pe termen lung dupa
pericardiectomie depinde de cauza de baza. In cauzele comune, pericardita
constrictiva idiopatica are cel mai bun prognostic, urmata de constrictia dupa
interventiile chirurgicale toracice.