BOLILE VENELOR

TROMBOZA VENOAS PROFUND (TVP)

1. Noiuni de anatomie i fiziologie

Venele extremitilor pot fi clasificate n superficiale i profunde. La nivelul membrului
inferior sistemul venos superficial include venele safene i tributarele lor. Venele profunde ale
membrului inferior nsoesc arterele mari. Venele perforante conecteaz sistemul superficial cu
cel profund la niveluri multiple. Pentru a direciona fluxul sngelui venos spre centru de-a lungul
sistemului venos exist valvule bicuspide.
Venele sunt vase de presiune joas, au pereii subiri i sunt uor deformabile.
Musculatura i inervaia lor sunt reduse (excepie fac venele cutanate i splanhnice); venele
muchilor sunt ca nite conducte inerte, propulsia sngelui prin ele se face mai ales prin
contracia muchilor respectivi.
Orice cauz care modific anatomic sau funcional peretele venos i valvulele, care
diminu fora muscular de propulsie sau care crete coagulabilitatea sngelui poate provoca
perturbri la nivelul circulaiei venoase i poate favoriza tromboza venoas.

2. Fiziopatologie
Factorii care predispun la tromboz venoas sunt cei descrii de Virchow n 1856 i
includ staza, leziunea peretelui venos i hipercoagulabilitatea. n consecin, o varietate de
situaii clinice sunt asociate cu risc crescut de tromboz venoas.
Hipercoagulabilitate
neoplazii
sarcina si postpartum
tratament cu estrogeni (ACO)
Fracturi/interv. Ortopedice majore
deficite ereditare de proteine anticoagulante
deshidratare
Staza venoasa
imobilizare
sarcina
insuficienta venoasa
insuficienta cardiaca
Staza venoasa
imobilizare
sarcina
insuficienta venoasa
insuficienta cardiaca

1
Factorii predispozani pentru TVP sunt:
Factori clinici:
Vrsta >40 ani
Istoric de TVP
Istoric chirurgical major recent (pelvis, abdomen, membre inferioare,
neurochirurgie, chirurgie oncologic)
Fractur de bazin sau de femur
Paralizie/imobilizare
Boala varicoas a membrelor inferioare
ICC
IMA (de VS, de VD)
CMD
FiA cronic
Obezitatea
Sarcina/perioada postpartum
Accident vascular cerebral
Boli maligne
Boli inflamatorii intestinale
Sindrom nefrotic
Sindrom antifosfolipidic
LES, sclerodermie, sarcoidoz
Boala Behet
DZ
Insuficien hepatic
Septicemie
Poliglobulie
Trombocitoz / trombocitopenie (inclusiv trombocitopenia heparin-indus)
Utilizarea anticoncepionalelor orale
Cateter venos central
HTP
BPOC
Factori genetici:
Deficit de AT III
Deficit de proteina C
Deficit de proteina S
Factorul V Leiden (rezisten la proteina C activat)
Deficit genetic de protrombin (protrombin mutant)
Deficit al cofactorului II al heparinei

2
 Disfibrinogenemie
Deficite ale plasminogenului sau ale activatorilor plasminogenului
Concentraie plasmatic crescut a factorului VIII
Concentraie plasmatic crescut a factorului Von Willebrand
Concentraie plasmatic crescut a factorului XI
Hiperhomocisteinemie
Sindroame de hipervscozitate
TVP poate aprea la mai mult de 50% dintre pacienii crora li s-au practicat procedee
chirurgicale ortopedice, n special cele afectnd oldul sau genunchiul i la 10-40% dintre
pacienii care au suferit intervenii chirurgicale abdominale sau toracice.
Prevalena trombozei venoase este mare n special la pacienii cu cancer al
pancreasului, pulmonar, al tractului genitourinar, stomacului i snului. Aproximativ 10-20% dintre
pacienii cu TVP idiopatic prezint sau dezvolt cancer evident clinic; nu exist un consens n
ceea ce privete supunerea acestor indivizi unei activiti diagnostice intensive pentru a cuta
malignitatea ocult.
Imobilizarea, indiferent de boala de baz, este o cauz predispozant major a TVP.
Aceasta poate explica incidena relativ mare la pacienii cu IMA sau ICC. Incidena TVP este
crescut n timpul sarcinii, n special n trimestrul al treilea i n prima lun postpartum i la
femeile care utilizeaz estrogeni.
Flebita care apare n trombangeita obliterant, boala Behet i homocisteinurie
(hiperhomocisteinemie) poate induce de asemenea tromboz venoas.
Obstrucia (n principal mecanic prin tromb, i dinamic prin spasm venos)
determin creterea presiunii venoase (care se transmite retrograd, din aproape n aproape) i
distensia venei. Leziunile peretelui venos i distensia venei provoac dureri. Creterea peste un
nivel critic a presiunii venoase determin diminuarea filtrrii capilare, cu apariia edemului.
ncetinirea circulaiei duce la desaturarea crescut a hemoglobinei, cu apariia cianozei. n caz de
edem i staz venoas important este perturbat i fluxul arterial al membrului respectiv (i printr-
un spasm reflex), producndu-se fenomene asfixice (phlegmasia alba) ce pot deveni ireversibile,
pn la gangren venoas (phlegmasia coerulea).
Fragmentarea trombului venos i antrenarea n circulaie a embolilor se poate solda cu
producerea tromboembolismului pulmonar acut, cu diferite grade de gravitate.

3. Clinica
TVP apare n peste 90% din cazuri la nivelul membrelor inferioare, mai frecvent la femei
i la membrul inferior stng.
Tromboza profund a venelor iliace, femurale sau poplitee este sugerat de dureri n tot
membrul inferior, nainte de apariia oricrui semn clinic; ulterior apare edemul (dur), creterea
temperaturii cutanate i eritemul unilateral al piciorului. Sensibilitatea poate fi prezent de-a
lungul traiectului venei afectate, care se poate palpa ca un cordon rigid (dac edemul o permite).
Pot exista turgescen tisular crescut, distensia vicariant a venelor superficiale i apariia
colateralelor venoase proeminente. Ganglionii inghinali pot fi mrii, iar uneori se produce
hidartroza genunchiului.
Determinat de localizarea si extensia trombozei
Asimptomatica in 30-50% din cazuri

3
 DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri)
Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)
Durere la compresia moletului
Durere la compresia axelor venoase profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Durerea poate fi provocat sau accentuat de anumite manevre:

Tusea
Strnutul
Manevra Valsalva
Compresia manual a gambei (semnul Mozes)
Manevra Homans (flexia dorsal a piciorului provoac durere n molet, n caz de
tromboz a popliteei sau /i a tibialelor posterioare)
Presiunea anumitor puncte elective (plantar, tibiale posterioare, solear, popliteu,
tibiale anterioare, inghinal)
Manevra Sigg (hiperextensia pasiv a genunchiului provoac durere n regiunea
poplitee, n caz de tromboz a popliteei)
Semne.Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:
Edem unilateral diametru marit fata de mb controlateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP
Circulatie venoasa superficiala turgida
Cianoza
Molet de consistenta crescuta
Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale
Subfebrilitate, febra
4. Ex. paraclinice
Pentru diagnosticul TVP sunt utilizate frecvent diferite teste:
Ultrasonografia duplex Doppler:
Tehnicile pletismografice.
RMN
CT
Flebografia
Scintigrafia cu fibrinogen uman marcat radioactiv
Teste de laborator:)

5. Diagnostic pozitiv
Se face pe baze clinice, combinat cu ultrasonografia duplex Doppler sau alte investigaii
imagistice (CT, RMN) i teste de laborator (foarte fidel dozarea D-dimerului plasmatic).

6. Diagnostic diferenial
Ruptur muscular
Traumatism muscular
Hematom muscular
Miozit
Flebit superficial
Varice simptomatice
Compresie venoas nalt
Chist popliteal rupt (chist Baker)

4
 Limfedem
Erizipel al gambei
Celulit, limfangit, paniculit
Flegmon, abces subcutanat
Sindrom posttrombotic
Nevrite
Artrite
Tendinite
Patologie osoas (fracturi, osteomielit, tumori)

7. Tratament
Tratamentul profilactic va fi avut n vedere n situaiile clinice n care riscul TVP este
mare. Profilaxia eficient se face prin mijloace mecanice i farmacologice. Profilaxia se aplic mai
ales la pacienii spitalizai (cu precdere n servicii chirurgical-ortopedice i de ATI, dar i n secii
cu profil medical).
Principalele metode folosite n profilaxia bolii tromboembolice:
Combaterea stazei venoase
Mobilizare precoce, micri active i pasive
Compresie extern (ciorapi elastici cu compresie gradual, compresie
pneumatic intermitent)
Stimulare muscular electric, intraoperator
Scderea coagulabilitii sangvine
Anticoagulante (heparine, antivitamine K)
Dextrani
Prevenirea leziunilor parietale venoase
Intervenii chirurgicale ct mai puin traumatizante
Aborduri venoase aseptice, atraumatice
Tratamentul curativ. Prevenirea embolismului pulmonar este cel mai important obiectiv al
tratamentului pacienilor cu TVP.
Pacienii vor fi imobilizai n pat i extremitatea afectat va fi ridicat deasupra nivelului
cordului pn cnd edemul i sensibilitatea diminu.

Metode farmaceutice:
1.Anticoagulantele
2.Medicamentele trombolitice
Contraindicaiile tratamentului trombolitic:
Absolute
Sngerare intern activ
Sngerare intracranian recent
Relative
Chirurgie major, natere, biopsie de organ, puncie pe vase necompresibile
(n ultimele 10 zile)
AVC ischemic (n ultimele 2 luni)
Sngerare gastrointestinal, traumatisme severe (n ultimele 10 zile)
Neurochirurgie sau chirurgie oftalmic (n ultima lun)
HTA sever, greu controlat (TAS>180 mmHg sau/i TAD>110mmHg)
Trombocite<100 000/mm3
IP<50%
Sarcin
EI
Retinopatie diabetic hemoragic
Resuscitare cardiorespiratorie recent, traumatizant

5
6