Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

,,Nicolae Testemițeanu”

CANCERUL DE PROSTATĂ

Profesor : Andrei Țîbîrnă

Student : Mocan Daniel

 GENERALITĂŢI

• cel mai frecvent cancer al bărbatului

• cancerul bărbatului vârstnic
• diagnostic rar sub 50 de ani
• agresivitate invers proporţională cu vârsta
• 95% din cazuri sunt adenocarcinoame
 ETIOLOGIE
• factori genetici
• vârsta (prevalenţa creşte cu vârsta)
• istoric familial
• rasa (negrii au incidenţă mult mai mare comparativ cu
albii)
• factori hormonali (testosteronul): hormonii androgeni
reprezintă promotorul indispensabil în geneza cancerului
de prostată
• factori infecţioşi: infecţii veneriene (gonococ, HPV)
• factori chimici (mediu toxic, cadmiu, fum de ţigară)
• factori alimentari (dieta bogată în grăsimi, deficitul de
vitamina D etc.)
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic
• focare de culoare alb-gălbuie sau cenuşie
• consistenţă fermă, omogenă
• duritate
• perforează capsula prostatică şi se extinde la structurile
învecinate
Microscopic
• adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare
prostatice din zona periferică a prostatei
• carcinoame tranziţionale: la nivelul ductelor prostato-
uretrale; sunt hormono-independente
• sarcoamele etc.
GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea UICC – în funcţie de gradul de diferenţiere celulară (G)

G 1 – bine diferenţiate
G 2 – mediu diferenţiate
G 3 – slab diferenţiate
G 4 – nediferenţiate
GRADING ŞI STADING TUMORAL
GRADING ŞI STADING TUMORAL
GRADING ŞI STADING TUMORAL
T1 – tumoră inaparentă clinic şi
imagistic

T1a – tumoră descoperită

incidental histologic, interesând
max. 5% din ţesutul rezecat
T1b – tumoră descoperită
incidental histologic, interesând
mai mult de 5% din ţesutul
rezecat
T1c – tumoră descoperită
prin puncţie-biopsie prostatică
efectuată datorită unor valori
crescute a markerilor (PSA);
tuşeu rectal normal
GRADING ŞI STADING TUMORAL
T2 – tumoră limitată la
prostată
T2a – tumora
interesează mai puţin de
jumătate dintr-un lob
prostatic
T2b – tumora
interesează mai mult de
jumătate dintr-un lob
prostatic, dar nu ambii
lobi
T2c – tumora
interesează ambii lobi
prostatici
GRADING ŞI STADING TUMORAL
T3 – tumora se extinde extracapsular
T3a – extensie extracapsulară unilaterală sau bilaterală
T3b – tumora invadează veziculele seminale
GRADING ŞI STADING TUMORAL
T4 – tumora este fixată sau invadează structurile adiacente, altele
decât veziculele seminale
(colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchii ridicători anali şi/sau
este fixată la peretele pelvin)
GRADING ŞI STADING TUMORAL
Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC
2002)

N – ganglioni limfatici regionali (grupurile hipogastric,

obturator, iliac intern, iliac extern, sacrat)

Nx – nu au putut fi evaluaţi
N0 – nu există adenopatie regională malignă
N1 – metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
GRADING ŞI STADING TUMORAL
EXTENSIA TUMORALĂ
 SIMPTOMATOLOGIE

• polakiurie: predominant nocturnă, în special spre dimineaţa

• disurie: progresivă, fără remisiuni
• hematurie: necaracteristică
• retenţie incompletă de urină: manifestă ca falsă incontinenţă
(„micţiune prin prea plin”) şi semne de glob vezical moale
• retenţie completă de urină: cea mai severă complicaţie
obstructivă, cu apariţia globului vezical tare
• dureri loco-regionale: prin extensie tumorală, în fazele
tardive
• dureri osoase: metastaze
• hemospermie: invazia veziculelor seminale
• fatigabilitate
 EXAMENUL CLINIC
 tuşeul rectal (examen esenţial); aspecte posibile:
– carcinomul in situ şi T1: fără modificări
– nodul canceros, dur, diferite dimensiuni, unic sau multiplu, în acelaşi lob
sau în ambii lobi prostatici
– prostată mărită de volum, dură, neregulată, şanţ median şters
– bloc tumoral dur, bombat în ampula rectală, cu prelungiri tumorale spre
veziculele seminale („cap de taur”)
– carcinomatoza prostato-pelvină: masa tumorală cuprinde întreg pelvisul,
aderentă la pereţii osoşi, fixată; degetul aproape nu mai poate penetra rectal

 examen clinic complet

– semne de insuficienţă renală
– dureri osoase sau fracturi pe „os patologic”
– semne neurologice
– adenopatie inghinală
– metastaze decelabile clinic (penis, ficat, piele)
– afecţiuni asociate
 DIAGNOSTIC POZITIV
 diagnosticul de certitudine este histopatologic!
 puncţia-biopsie prostatică transrectală (PBP) ecoghidată
– cea mai bună metodă de recoltare a specimenului
– se efectuează 2, 4, 6 sau 8 puncţii prostatice
– nu necesită anestezie
– rată foarte scăzută a complicaţiilor
 aspiraţia prostatică cu ac fin
– înţeparea zonei prostatice suspecte şi aspirarea produsului cu
seringa
– incidente şi complicaţii minime
– fără anestezie
 uneori piesa operatorie după rezecţia endoscopică a
prostatei (TURp) efectuată pentru deblocarea cervico-
prostatică impusă de obstrucţia subvezicală
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR

• nu sunt caracteristice
• arată grade diferite de afectare la nivelul aparatului
urinar şi sistemic
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR
MARKERII TUMORALI
 antigenul specific prostatic (PSA)
– glicoproteină secretată de celulele prostatice
– specifică ţesutului prostatic, dar nu neoplasmului
– normal 0 – 4 ng/ml; creşte proporţional cu mărimea prostatei
– valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer
– utilitate pentru monitorizare terapeutică şi predicţia evoluţiei
– parametri ajutători: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale
PSA
 fosfataza acidă prostatică (PAP)
– nu este specifică prostatei
– valoare normală 1 – 5 unităţi King-Armstrong
– utilă pentru monitorizarea terapiei
 ploidia ADN
– cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie
– adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie
 detecţia celulelor tumorale circulante
 antigenul specific membranar prostatic (PSMA)
 INVESTIGAŢII IMAGISTICE
 ecografia pe cale abdominală, perineală, transuretrală
– cea mai eficientă – ecografia transrectală
– mijloc de diagnostic, puncţie-biopsie, stadializare locoregională
– nodulii tumorali: ⅔ hipoecogeni, ⅓ izoecogeni
– echo hepatică: metastaze
 CT: pentru stadializare şi evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale,
metastazelor viscerale
 RMN: în special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice
 examenul radiologic simplu
– depistarea metastazelor osoase (osteocondensate)
– metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza
 urografia i.v.
– consecinţele obstrucţiei neoplazice asupra vezicii şi căilor excretorii
– dislocarea bazei vezicii urinare cu apariţia lacunei vezicale „în dom”
– distensie vezicală şi reziduu vezical
– ureterohidronefroză unilaterală, distensie asimetrică (semnul Couvelaire)
 scintigrafia osoasă cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bună investigaţie pentru
detectarea metastazelor osoase
 cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic şi stadializare
LIMFADENECTOMIA PELVINĂ

• pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine

• obligatorie pentru stadializare
• se extirpă ganglionii staţiilor 1 şi 2 (obturatori şi iliaci)
• se efectuează, de obicei, în acelaşi timp cu
prostatectomia radicală
 SCREENING
TRIADA EXPLORATORIE
• tuşeu rectal
• PSA seric
• ecografie transrectală (± biopsie prostatică)

este obligatorie la bărbaţii de peste 45 ani!

 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 adenomul de prostată
– glandă mărită de volum, simetrică, bine delimitată, ferm-elastică,
– orice suspiciune: biopsie
 prostatita acută
– evoluţie rapidă spre retenţie completă de urină şi stare septică
– TR: prostată mărită, caldă, foarte sensibilă, fluctuentă
 prostatita cronică
– antecedente de uretrite sau prostatite
– diagnostic diferenţial greu de realizat
– confirmare sau infirmare histopatologică
 tuberculoza prostatică
– antecedente de tuberculoză
– decelarea BK
 litiaza prostatică
– TR: caracter rugos al contactului dintre calculi şi crepitaţii (semnul „sacului cu
nuci”).
– diagnostic uşor radiografic şi ecografic
 prostatita granulomatoasă: diagnostic diferenţial prin examen histopatologic
 TRATAMENT
PRINCIPII GENERALE
• baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependenţa

• tratamentul chirurgical (prostatectomia radicală) şi, în cazuri

selecţionate, radioterapia sunt singurele metode care pot vindeca
pacientul

• tratamentul medical nu vindecă boala, ci face doar ca aceasta să se

amelioreze temporar şi să se controleze evoluţia cancerului

• tratamentul cu viză paliativă este multiplu: hormonal, chirurgical,

radio şi chimioterapic

• indiferent de vârstă, stadiu, prognostic, se va asigura confortul

micţional al pacientului
 TRATAMENT
ALEGEREA TRATAMENTULUI

Tratamentul se va începe numai după ce

diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).

Se va ţine seama de stadiul tumorii şi gradul de

diferenţiere (stading şi grading), de vârsta
pacientului, de dorinţa acestuia de a-şi conserva
activitatea sexuală, de patologia asociată existentă
etc.
 TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTATĂ LOCALIZAT

- formaţiune tumorală strict la nivelul glandei

- fără adenopatie tumorală
- fără diseminări la distanţă
• tratament de elecţie: prostatectomia radicală
– intervenţie cu intenţie de radicalitate
– retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic
– se extirpă prostata, veziculele seminale, ţesutul grăsos periprostato-seminal
– precedată de limfadenectomie pelvină (ilio-obturatorie)
– complicaţii tardive mai frecvente: incontinenţă urinară, disfuncţii erectile
• radioterapia
– teleterapie sau brahiterapie
– alternativă la prostatectomia radicală
– indicată când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau refuzată de pacient
– complicaţii digestive, urologice, edeme etc.
• crioterapia
– sub ghidaj ecografic transrectal
– complicaţii: disfuncţii erectile, incontinenţa urinară, fistule
TRATAMENT
 TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ
Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală)

 funcţia normală a testiculelor este absolut necesară pentru

creşterea, dezvoltarea şi funcţionarea prostatei
 forma activă a testosteronului este dihidrotestosteronul (DHT)
 DHT rezultă din acţiunea locală a 5-alfa reductazei
 celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile şi hormono-
rezistente
 orhidectomia bilaterală
- cea mai eficientă metodă de ablaţie androgenică pentru testosteronul de
origine testiculară
- rezultate rapide, prin scăderea masivă a nivelului testosteronului seric
- efecte adverse: scăderea sau absenţa libidoului, disfuncţii erectile, scăderea
masei musculare, tulburări în metabolismul colesterolului şi apariţia de
flash-uri (bufeuri)
 TRATAMENT
CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ
Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală)
 tratamentul hormonal
- manipularea hormonilor de-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
- estrogeni: etinilestradiol, dietilstilbestrol (DES), estradurin, estracyt,
clorotrianisen. Complicaţii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, trombo-
embolice
- antiandrogeni: steroidieni (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri
(Casodex, Flutamida, Nilutamida)
- analogii de LH-RH: compuşi like; determină suprastimularea hipofizei, cu
apariţia fenomemului de down-regulation (down-reglare) la nivelul
receptorilor celulari hipofizari („castrare chimică”):
- Leuprolide acetat
- Goserelina
- Buserelina
- antagoniştii receptorilor GnRH
TRATAMENT
 TRATAMENTUL PALIATIV ÎN
CANCERUL DE PROSTATĂ
• obstrucţie urinară determinată de tumora prostatică:
electrorezecţia endoscopică a prostatei tumorale (TURP),
alături de tratament hormonal
• pacienţi foarte taraţi cu obstrucţie urinară: sondă
uretrovezicală permanentă
• dureri osoase: antialgice majore (opioide), hormonoterapie,
antiinflamatorii, iradierea metastazelor
• anemie cu simptomatologie evidentă sau scăderea
hemoglobinei sub 8 g/dl: sânge sau masă eritrocitară
• invazie pelvină şi obstrucţie rectală, ureterală sau uretrală:
colostomii, cistostomii, ureterostomii
Determinări secundare osoase în ADKp
Evoluţia metastazelor osoase la 2 ani după efectuarea
orhidectomiei bilaterale pentru ADKp
Urografie i.v. – ADKp
Adenopatie paraaortică în ADKp
ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferică)
Prostatectomia radicală robotică (DaVinci)
Vă mulţumesc !