I Anamneza:

1. Date generale

Numele şi prenumele Ciudina Valentina Gheorghe

virsta 1966, 45 ani
Domiciliul: adresă Or.Chisinau, str.Maria Dragan
Data şi ora internării 09.11.11 ora 10.10
Diagnosticul la internare (prezumtiv) Colecistita cronica calculoasa
Diagnosticul clinic (pozitiv) Colecistita cronica sclero- atrofica
calculoasa.
Boli concomitente Bronsita cronica.

Operatia Colecistectomia
Diagnosticul postoperator Colecistita cronica sclero-atrofica
calculoasa.
Grupa sanguina B(III) Rh +

2. Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de bază
Acuza dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si
clavicula dreapta, greturi intermitente, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni, si
fatigabilitate.
b)Cu privire la bolile asociate:
Dispnee expiratorie ce apare la efort neimportant – 200 m.

3. Istoricul bolii actuale.

A) ---Debutul bolii –
Se considera bolnava de aproximativ 20 ani, cind au aparut primele simptome de colicistita:
dureri in hipocondru drept in urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De
10 ani sufera de litaza biliara. Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se
repetau aproximativ o data la 4 luni. In 2008 situatia s-a inrautatit – accesele au devenit mai
frecvente, o data/la 2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor
(spasmalgon, no-spa).A fost trimisa de CCD Ciocana fara indreptare la Spitalul Clinic
Municipal Nr 2 ,,Sf. Arhanghel Mihail,,.

B) Anamneza de asigurare.
Nu este asigurata.

4. Istoricul vieţii bolnavului.

 A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. Condiţiile de trai în copilărie au fost
satisfacatoare. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare.
 Începutul activităţii de muncă a fost la 21 de ani, condiţiile de muncă satisfacatoare.
Condiţiile de viaţă: starea materială, locuinţa, alimentaţia, orarul satisfacatoare,
supraalimentaţia, abuz de condimente.
 Deprinderi dăunătoare: fumeaza de 24 ani, cite 20 tigari pe zi.
5. Anamneza alergologică.
Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga

6. Antecedente morbide, anamneza familiară şi ereditară.

a) Anamneza eriditara: neaga
b) Anamneza familiala: neaga
La 13 ani a apărut menstruaţia, evoluţia ciclului – regulata, periodicitatea ciclului - 1 data la
28 zile, durata 4 zile, neabundent, nedureros. Vîrsta căsătoriei – 21 ani. A avut 7 sarcini: 2
nasteri si 5 avorturi medicale. Nasterile au decurs fara complicatii.
c) Antecedente:
1984 – apendicectomie complicata cu peritonita.
1991 –fisura intestinului rect.
Hepatită, tuberculoză, boli infectiose si venerice – neaga.

I. DATELE OBIECTIVE. Starea prezentă a bolnavului.

1. Examinarea clinică a bolnavului.

Starea generală: satisfacatoare
Poziţia: activa
Expresia feţii (fizionomia): obisnuita
Cunoştinţa: clară
Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu vîrsta, dezvoltarea
fizică normala.
Tegumentele: culoare roz-pale.
Părul: tipul pilozităţii feminin.
Unghiile: sanatoase.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, grosimea cutei adiposo-cutanate în regiunea
iliacă – 4 cm
Edeme: nu se observa
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali si poplitei nu se palpeaza.
Capul: proporţional, locuri dureroase la palpare nu se depisteaza, percuţia deasupra
orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.
Glandele mamare: culoarea tegumentelor, areolei mamare- norma. Dupa dimensiune si
forma simetrice. La palpare nu se depisteaza nici o formatiune, sunt de o consistenta moale,
normala.
Muşchii: bine dezvoltaţi
Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza
Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii
normale.

2. Aparatul respirator.
Percutia comparativa si topografica: de ambele părţi este simetrică.
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale
VII. Banda Kroening - 6 cm.

Limitele inferioare ale plămînilor:

Drept Stîng
Linia medioclaviculară Coasta VI Pînă la coasta IV apoi
inf.
Linia axilară anterioară Coasta VII Coasta VIII
2
Linia axilară Spaţiul i/cIX Coasta X
posterioară
Linia scapulară Coasta IX-X Coasta X
Linia paravertebrală La nivelul proces. ------//----
Spinos al vertebr. T XII
Palparea: vibratiile vocale se transmit simetric pe toata aria pulmonara.
Percutia: sunet pulmonar clar pe toata aria pulmonara.
Auscultaţia: murmur vezicular pe totata suprafata pulmonara,.

3. Aparatul cardiovascular
Inspecţia.
Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa
venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Regiunea precordială: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 0,5cm
mai medial de linia medioclaviculară. aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii
palpatorii în regiunea cordului si a vaselor mari nu se atestă. (sediul, , alte senzaţiila palpare
– freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac).

Percuţia.

 Limitele matitatii relative:

Dreapta - 1 cmla exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III..
 Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
 Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
 Configuratia cardio-vasculara:

Auscultaţia.

Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul intercostal II din dreapta, din
stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex clare, ritmice, cu caracteristici
satisfacatoare. FCC-78 bat/min
Tensiunea arterială – 140/80 mmHg

4. Aparatul digestiv.

Acuzele. Dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si
clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului.
Apetitul: scăzut din cauza durerii.
Setea: cantitatea de lichid băută în 24 de ore – aproximativ 1l, senzaţie de amar în gură.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: frecvenţa – 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina.

Inspecţia.
Cavitatea bucală:
limba este umeda, curata.

3
Vălul palatin: culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor fara patologii.

Abdomenul
Abdomenul simetric. Participa in actul de respiratie.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: senzatii de durere in hipocondrul drept.
Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice.
Percuţia. Caracterul sunetului la percuţie - in norma
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate..
Pancreasul
Palparea …indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative
Ficatul şi vezica biliară
Palpaţia. Percutia Se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-
Gheorhievski, Ortner, Kehr - pozitive
Percutor marginea ficatului la rebord.

5. Sistemul urinar.
Acuze nu prezinta.
Palparea. Bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu
se palpeaza; senzaţia de durere lipseste.
Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.
Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip femenin, obisnuit. Lipsa
eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip femenin.
Palparea. Glanda tiroidă se palpeaza le deglutitie. Este de consistenta moale, uniforma,
nedureroasa la palpare.

8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare,
de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o
incordare nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.

9. Examenul local (Status localis).

Dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si
clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura. La palpatie se determina vezica
biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr – pozitive.
Percutor marginea ficatului la rebord.

II. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Luind in consideratie acuzele bolnavei: dureri in regiunea rebordului costal drept , care
iradiaza in coloana vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura,
pierderea apetitului, slabiciuni si fatigabilitate; precum si datele din anamneza: regimul
mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase. Prezenta litiazei biliare timp de 10
ani, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita cronica calculoasa. Aceasta
presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara
4
dolora, simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr – pozitive; precum si datele
evolutiei maladiei: de 20 ani in urma , au aparut: dureri in hipocondru drept in urma unor
mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani s-a depistat litaza biliara. Din
2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4
luni. In 2008 situatia s-a inrautatit – accesele au devenit mai frecvente, o data/la 2luni.
Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa).
Analizind toate aceste date putem deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita cronica
calculoasa.

III. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI

REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigatiilor:

1.analiza generala a singelui

2.analiza urinei
3.analize biochimice
4.USG
5.ECG
6.Spirografia

Rezultatele:

Analiza generala a singelui 09.11.11

resultatul Norma
Hb 145 120,0-140,0 g/l

Er 4,6 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,97 0,85-1,05
Leucocite 6,1 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 223 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 2 1-6%
Segmentate 60 47-72%
Euzinofile 2 0,5-5,0%
Bazofile 0 0-1,0%
Limfocite 28 19-37%
Monocite 8 3-11%
VSH 20 2-10 mm/h

Analiza biochimica a singelui 09.11.11

Protrombine

Fibrinogene
Bilirubine tot 9,2 mcmol/l
indirecta 9,2 mcmol/l
directa
Uree
Proteina totala
ALAT 17 mmol/h/l
ASAT 18 mmol/o/l
5
Analiza urinei 09.11.11
Cantitatea 140 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1014
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat
Renal
Leucocite 2-3

USG 13.10.11
Tablou de colecistita cronica calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii dubli, calculi
multipli.

ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC - verticala.
Schimbari difuze moderate in miocard.

Spirografia
CVP=264(327)=81%
VFR=193(248)=78%
V25 75=171(307)=56%
VFR/CVP=73%
Concluzie: Obstructie moderata a cailor aeriene.

IV. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

- De bază:
Luind in consideratie:
acuzele bolnavei: dureri in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana
vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea
apetitului, slabiciuni si fatigabilitate.
anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, prezenta
litiazei biliare timp de 10 ani, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita cronica
calculoasa.
datele examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora,
simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr – pozitive;

datele evolutiei maladiei: de 20 ani in urma , au aparut: dureri in hipocondru drept in urma
unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani s-a depistat litaza biliara.
Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o data la 4
luni. In 2008 situatia s-a inrautatit – accesele au devenit mai frecvente, o data/la 2luni.
Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa).

Diagnosicul prezumptiv: Colecistita cronica calculoasa;

6
 Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:

USG Tablou de colecistita acuta calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii dubli, calculi
multipli.
Putem defini dignosticul clinic: colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa.

- Bolile asociate:
Bronsita cronica.

V. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE.

MEDICAMENTE.

Regimul – de pat nesever.

Dieta –inainte de operatie nimic, apoi dieta N5
La internare s-a efectuat tratament conservator- perfuzie 1 litru cu preparate reologice,
antibioticoterapia complexa.
S-a indicat colecistectomie cu anestezie generala, respiratie dirijata.

Colecistectomia:

10.11.11
Anestezie generala: ketamin+ phentanil i/v.
Laparoscopie. La revizie s-a depistat vezica biliara marita in volum, de consistenta dur-
elastica, cu injectarea vaselor. CBP fara de hipertensiune. intestinul subtiresi colonul fara
patologie vizibila.
Punctia vezicii biliare – s-a obtinut50 ml bila. S-a recurs la colecistectomie anterograda cu
clamparea separata a arterei si ductului cistic. Hemostaza in patul vezicii – prin
electrocoagulare.
Laparoraphie. Drenaj.Pansament.

Piesa operatorie:
Vezica biliara schimbata, trimisa la examenul histologic, injectarea vaselor (peretii vezicii
ingrosati, lacsi, bila viscoasa)
Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru.

Diagnosticul : Colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa.

7
 Tratamenul

Tratamentul/datele 10 11 12 13
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml + +
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml + + +
Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+ + + +
Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m + + + +
Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m + +
Sol ketanov1 ml 3 ori i/m + + +
Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m + +
Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v + +

VI. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

10.11.11
Tranferata din sala de operatii in sectia de terapie intensiva. Doarme. Respira spontan,
adecvat.
Starea generala – satisfacatoare, corespunde interventiei efectuate.
Tegumentele-palide,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-88/min TA=150/90 mm Hg
Abdomenul moale.
Eliminari sangvino-seroase din dren in cantitate mica.
Pansament uscat.
Pentru analgezie se indica sol. Morphini 1,0-1% i/m.

11.11.11
Starea generala – satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-68/min TA=110/70 mm Hg
Abdomenul moale, cu dureri in regiunea plagii, plaga curata.Eliminari sangvino-seroase din
dren in cantitate mica. A aparut tranzitul intestinal. Pofta de mincare este buna.
Regenerarea plagii decurge bine – per prima.

VII. PRONOSTICUL – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă,

reabilitarea.

Pronosticul referitor:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Capacitatea de munca: limitarea efortului fizic timp de 2 luni.

VIII. EPICRIZA.

Pacienta Ciudina Valentina, in virsta de 45 de ani, din or.Chisinau, s-a internat pe data de
09.11.11 in SCM ,,Sf. Arhanghel Mihail,, in sectia de chirurgie nr.1 cu urmatoarele acuze:
dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana vertebrala si

8
clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea apetitului, slabiciuni,
si fatigabilitate.
Diagnosticul prezumtiv de colecistita cronica calculoasa a fost stabilit pe baza: acuzelor
bolnavei: dureri acute in regiunea rebordului costal drept , care iradiaza in coloana
vertebrala si clavicula dreapta, greturi intermitente, voma, amar in gura, pierderea
apetitului, slabiciuni si fatigabilitate;
anamnezei: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, prezenta
litiazei biliare de 10 ani, putem presupune ca bolnava sufera de colecistita cronica
calculoasa;
datelor examenului obiectiv: La palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora,
simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Kehr – pozitive;
datelor evolutiei maladiei: de 20 ani in urma , au aparut: dureri in hipocondru drept in
urma unor mese copioase, amar in gura, citeodata greturi. De 10 ani s-a depistat litaza
biliara. Din 2001 a suportat mai multe accese de colica biliara ce se repetau aproximativ o
data la 4 luni. In 2008 situatia s-a inrautatit – accesele au devenit mai frecvente, o data/la
2luni. Aceste accese se rezolvau prin administrarea spasmoliticelor (spasmalgon, no-spa).

Au fost efectuate urmatoarele investigatii:Analiza generala a singelui 09.11.11

Resultatul Norma
Hb 145 120,0-140,0 g/l Analiza
biochimica
Er 4,6 4,0-5,0 * 1012 l a singelui
IC 0,97 0,85-1,05 09.11.11
LeucociteProtrombine 6,1 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 223 180,0-320,0 *109 l
Fibrinogene
Neutrofile:
Bilirubine tot
Nesegmentate 2 9,2 mcmol/l
1-6%
indirecta
Segmentate 60 9,2 mcmol/l
47-72%
directa
Euzinofile 2 0,5-5,0%
Bazofile Uree 0 0-1,0%
LimfociteProteina totala 28 19-37%
MonociteALAT 8 17 mmol/h/l
3-11%
VSH ASAT 20 18 mmol/o/l
2-10 mm/h

Analiza urinei 09.11.11

Cantitatea 140 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1014
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat
Renal
Limfocite 2-3

USG 13.10.11
Tablou de colecistita cronica calculoasa. Colecistul 12,0/4,2 cm, peretii dubli, calculi
multipli.

9
 ECG
Ritm sinusal. FCC 88 b/min
AEC – vertical
Schimbari difuze moderate in miocard.

Spirografia
CVP=264(327)=81%
VFR=193(248)=78%
V25 75=171(307)=56%
VFR/CVP=73%
Concluzie: Obstructie moderata a cailor aeriene.

Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale au confirmat diagnosticul

prezumptiv si au ajutat la stabilirea diagnosticului clinic.

TRATAMENTUL:
S-a indicat colecistectomie laparoscopica cu anestezie generala, respiratie dirijata.

Colecistectomia:

10.11.11
11.30- 12.15 Anestezie generala: ketamin+ phentanil i/v.
Laparoscopie. La revizie s-a depistat vezica biliara marita in volum, de consistenta dur-
elastica, cu injectarea vaselor. CBP fara de hipertensiune. intestinul subtiresi colonul fara
patologie vizibila.
Punctia vezicii biliare – s-a obtinut50 ml bila. S-a recurs la colecistectomie anterograda cu
clamparea separata a arterei si ductului cistic. Hemostaza in patul vezicii – prin
electrocoagulare.
Laparoraphie. Drenaj.Pansament.

Piesa operatorie:
Vezica biliara schimbata, trimisa la examenul histologic, injectarea vaselor (peretii vezicii
ingrosati, lacsi, bila viscoasa)
Concremente de la 0,4 cm pina la 2,5 cm in diametru.

Diagnosticul : Colecistita cronica sclero-atrofica calculoasa.

Tratamenul

10
Tratamentul/datele 10 11 12 13
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.spasmalgon 5 ml + +
Sol NaCl 0,9 %-400ml+sol.platifilinum 5ml + + +
Sol.glucosae 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml+ + + +
Cefazolini 1ml 3ori/zi i/m + + + +
Sol.morfina 1%-1ml 2ori/zi i/m + +
Sol ketanov1 ml 3 ori i/m + + +
Sol.prozerin 0,05%-1ml 3 ori/zi i/m + +
Sol.euphilini 2,4 % - 5ml 2 ori/zi i/v + +

Evolutia postoperatorie –favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste
2 zile. Drenurile s-au inlaturat peste 3 zile. Plaga a regenerat per prima.

Recomandari:
Regim general
Dieta N5
Tratament:
Colenzim cite 2 pastile de 3 ori/zi
Preparate de origine vegetala: Infuzii de matasa de mais, menta,patrunjel.
Hidrocoleretice: „Essentuchi”N7,N4, „Borjomi”
Sa se prezinte la consultatie peste o luna.

11