Ministerul Sntii a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N. Testemianu

Departamentul Medicin Intern: Disciplina Gastroenterologie.

eful catedrei doctor habilitat, profesor universitar

Conductorul grupei Confereniar Universitar

Vasile Botnari

Fia de observaie clinic a bolnavului: Cazac Natalia

Student curator : Dilion Vasile

Grupa M1224

Facultatea medicin general

Data examinrii :

Data prezentrii :
I. Date Generale:
N.P.: Cazac Natalia
Sex: Feminin
Virsta:47 ani
Domiciliat: o.Rezina,satul Mateul
Profesie: nu lucreaza
Data internarii: 15.11.2016
Diagnosticul de trimitere: Ulcer bulbar activ .Pancreatita cronica
recidivanta,acutizare,insuficienta exocrina a pancreasului.
Diagnostic de internare: Ulcer bulbar activ .Pancreatita cronica
recidivanta,acutizare,insuficienta exocrina a pancreasului.
Diagnosticul clinic:
Diagnostic de externare:

II. Anamneza

1. Acuze la internare:
2. Principale:
-durere in regiunea epigastrica , cu iradiere in rebordul costal sting si drept ,durata aprox. 30
minute , cu ameliorare posprandial si cu acces de durere peste aprox. 20 min . Acces de
durere epigastrica nocturna.
Vome repetate,3-4 ori pe zi ,continut alimentar,cu ameliorarea starii.Vome nocturne.
Reflux gastro-esofagian
Senzatie de gust amar in cavitatea bucala
Scaderea ponderala ,6kg in aprox. 1 sapt.

3. Secundare:
Fatigabilitate;,astenie
Scaderea capacitatii de munca;
Ameteli

4. Istoricul actualei boli:

Se considera bolnava de 3 ani (din 2013) ,cind pentru prima data a aparut
durerile acute in epigastru .S-a adresat la medicul din raion , ulterior a primit
tratament ambulator cu ameliorare. Pe data de 20 octombrie au reaparut
durerile acute in epigastru,cu scadere ponderala(6kg in aprox. 1 sapt.) .Pe 25
octombrie apar primele accese de vome repetate(3-4 ori in zi,continut
alimentar),dupa care se interneaza in sectia Terapie din raionul
Rezina,tratamentul nu a dus la ambulator si se externeaza pe data de 3
noiembrie cu ameliorarea starii. Pe 15 noiembrie se interneaza in sectia
Gatroenterologie a SCR,cu acuze de durere in epgastru si vome repetate ,cu
scopul de precizare a diagnosticului si planului de tratament.
 Istoricul vietii bolnavului:
- Conditiile de viata: Satisafacatoare.
- Anamneza de profil: a lucrat la constructie.
- Antecedente heredo-colaterale: nu cunoaste
- Antecedente personale: 2 copii
- Antecedente fiziologice: neaga
- Anetecedente patologice: neaga
- Deprinderi nocive: neaga
- Anamneza alergologica: neaga

III. Starea prezenta

1. Inspectia generala a bolnavului

- Starea generala: satisfacatoare,nu atesta dificultati in activitatile zilnice de rutina ;

semne de stupor,sopor,delir,halucinatii nu se atesta.
- Tip constitutional: constituional normostenic
- Tegumentele si mucoasele vizibile:roz-pale,curate,mucoase umede,curate;
- Edemele periferice:nu s-au depistat
- Ganglionii limfatici periferici:nu se palpeaza
- Sistemul muscular: tonusul muscular este scazut
- Sistemul osteo-articular: fara modificari patologice.

Aparatul respirator
1.Acuze:

Nu prezinta.

2.Inspecia:
-Nasul: participarea n actul de respiraie a ambelor narine.
-Faringele: mucoasa roz, curat, inflamaie, depuneri, edem sau hiperemie a
amigdalelor inelului faringian nu se determin.
-Cutia toracic: forma cutiei toracice este simetric corespunzatoare tipului
constitutional normostenic;
-Tipul respiraiei este toracic ;

3.Palparea:
-Elasticitatea cutiei toracice : Ambii hemitorace prezint o elasticitate
uniform,obisnuita.
Puncte dolore la palparea toracelui nu s-au depistat
4.Percuia
 -Percuia comparativ: sunete percutorii patologice nu sunt prezente .

4.Percuia topografic:

nlimea apexurilor pulmonare

Plmnul drept Plamnul sting

Anterior 3 cm superior de clavicul 3 cm superior de clavicul

Posterior La nivelul apofizei spinoase C La nivelul apofizei spinoase C

VII VII

Limea benzii Kronig 3,5 cm 3,5 cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia Plmnul drept Plamnul sting

Parasternal Spaiul V intercostal

Medioclavicular Coasta VI Coasta VI

Axilar anterioar Coasta VII Coasta VII

Axilar medie Coasta VII-VIII Coasta VII-VIII

Axilar posterioar Coasta IX Coasta IX

Scapular Coasta X Coasta X

Apofizi spinoas a vertebrei Th Apofizi spinoas a vertebrei Th

Paravertebral
XI XI

5.Auscultaia: FR: 17 r/min

-Caracterul respirator:Zgomotele respiratorii fundamentale:

- Se atest murmur vezicular bilateral .

-Sufluri patologice:nu sunt prezente.

-Zgomot supraadugate: nu se atest raluri uscate sau umede,ronflante,sibilante,crepitaie,frotaie
pleural sau pleuro-pericardic.

II.Aparatul Cardiovascular

1.Acuze

Nu prezinta.

2.Inspecia

1)La suprafata gitului nu se observa pulsatii patologice a arterelor carotide

2)Socul apexian la inspectie nu se determina .

3)Pulsatii epigastrale nu sunt prezente.

3.Palparea

1)ocul apexian: la palpare se evidentiaza in regiunea medioclaviculara stinga cu 1,5 cm mai medial in
spatiul intercostal V.

4)Pulsul la artera radiala : 65 bti/minut.

4.Percuia

1)Matitatea relative a cordului : in limitele normei

Auscultatia :
Zgomote cardiace ritmice,sonore.

Frecventa contractiilor cardiace : 70/min

Tensiunea arteriala S/D la pacient este de 100/65 mmHg.

III. Sistemul digestiv

1.Acuzele:
1)Pacienta acuza dureri in regiunea epigastrica .

2)Fenomene dispeptice : voma repetata.

3)Scaderea apetitului .

4)Pierdere recenta in greutate .

2.Ispectia:

1)Cavitatea bucala : starea mucoasei este obisnuita de culoare roza,fara ulceratii,petesii sau alte
formatiuni.

2)Limba este umeda,saburala fara semne de uscaciune,nu sunt prezente fisuri,ulceratii,saturism.Starea

gingiilor este satisfacatoare,fara hemoragii,secretii purulente sau fisuri.

5)Abdomenul se prezinta de forma obisnuita ,fara balonari,cu participarea simetrica si sincrona in actul
respirator,nu se atesta prezenta colateralelor venoase,cicatricelor sau altor formatiuni. Prezenta
picaturilor de rubin pe abdomen .

3.Palparea:

-Palparea superficiala: incepind palparea in regiunea hipogastrica si urmind cursul miscarilor se atesta
durere in regiunea epigastrica si regiunea sigmoidala. Blumberg ???

-Palparea profunda (Obraztov-Strajesko) :

Colonul sigmoid se determina in fosa iliaca stinga ,mobil,elastic , dureros la palpare. Sigmoid spasmat.

- Cecul, n regiunea iliac dreapt, palpator, de consisten moale, elastic,indolor.

- Colonul transvers este dolor la palpare, mobil, fenomenul de garguiment la momentul examinrii nu s-a
depistat.

Colonul ascendent- palpator, de consisten moale, elastic,indolor.

Colonul descendent - palpator, de consisten moale, elastic,indolor.

-Punctele dureroase:

-Mendel( aplicarea unei lovituri bruste cu partea volara a degetelor intr-o zona a adomenului ce da o
senzatie de durere in caz de iritare a peritoneului) : pozitiv in regiunea epigastrica

4.Percutia:

Sunet timpanic tot abdomenul . Sunet percutor patologic lipsa.

5.Auscultatie:
Semne de garguiment,frotatie nu sunt prezente

Ficatul:

.P e r c u i a:

Kurlov:

Linia parasternala dreapta-9 cm

Linia medioclaviculara dreapta 10 cm

Linia axilara anterioara dreapta 12 cm

Palparea:

ficatulla nivelul rebordului costal drep, este neted, de consisten moale. Durerea prezenta la palpare
in regiunea hipocondrului drept.

Vezica biliara:

Puncte dureroase palpare:

Semnul Murphy pozitiv

Percutie :

Ortner pozitiv

V. S i s t e m u l h e m a t o p o i e t i c:

1.A c u z e l e:

Pacienta acuza:astenie, fatigabilitate, pierderea capacitii de munc, ameteli.

VI. S I S T E M U L E N D O C R I N

Acuze nu prezinta.

IV Sistemul Urinar

1.Acuzele: nu acuza semne de urinari frecvente .

-nu sunt prezente edeme periferice.

-Mictiunile sunt libere,moderat fregvente,fara dificultati,neasociate cu dureri,arsuri.Incontinenta de

urina sau retentie nu se atesta.

-Rinichii nu se palpeaza.

Percutia:

-Semnul de tapotament in regiunea lombara Pasternatki, Giordano negativ.

Diagnosticul prezumtiv
Luind in consideratie:

Acuzele pacientului:

-durere in regiunea epigastrica , cu iradiere in rebordul costal sting si drept ,durata aprox. 30
minute , cu ameliorare posprandial si cu acces de durere peste aprox. 20 min , acces de
durere epigastrica nocturna;

-Vome repetate cu continut alimentar , aproximativ de 3-4 ori pe zi ,cu ameliorarea starii
pacientei ,cu vome si pe parcursul noptii;

-Scaderea ponderala ,6kg in aprox. 1 sapt.

-Reflux gastro-esofagian .
 - Senzatie de amaraciune in cavitatea bucala.

Istoricul actualei boli:

- bolnava de 3 ani (din 2013) , cind au aparut pentru prima data durerile
epigastrice.Ulterior cu primirea tratamentului la ambulator cu ameliorare.

- Pe data de 20 octombrie au reaparut durerile acute in epigastru,cu scadere

ponderala(6kg in aprox. 1 sapt.)

- Pe 25 octombrie apar primele accese de vome repetate(3-4 ori in zi,continut

alimentar).

- Pe 15 noiembrie se interneaza in sectia Gatroenterologie a SCR,cu acuze de durere in

epgastru si vome repetate.

Datele din anamneza vietii: lucrul la constructie ? fara agravari.

Examenul obiectiv:

La palparea superficiala a abdomenului durere in regiunea epigastrica si regiunea sigmoidului.

La palparea profunda dupa Obraztov durere in regiunea sigmoiduluisi a colonului transvers.
La palparea ficatului durere in regiunea hipocondrului drept;
Semnul Murphy , Ortner pozitive.
Limba saburala ,umeda.
Prezenta picaturilor de rubin pe abdomen.
Putem presupune diagnosticul :Ulcer duodenal . Gastrita cronica . Pancreatita cronica in acutizare
,insuficienta exocrina pancreatica .Reflux gastro-esofagian.Colecistita acuta.
VI: INVESTIGAII PARACLINICE: