FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele ciobanu victoria
Vîrsta 14 ani sexul F
Profesiunea şi specialitatea elevă
Domiciliul raion
Diagnosticul clinic colita ulceroasă
a) de bază
b) complicaţii
c) afecţiunile asociate

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Greață , amețeli , dureri în epigastru și flancuri mai pronunțate dimineața.
Scădere în greutate .

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă de acum o lună , cănd au apărut durerile abdominale severe și
diareea cu sânge . Numărul de scaune pe zi ajungea la 15-20 , cu ameliorarea durerilor după
defecație . Culoarea sângelui in scaun – roșu aprins. Scăderea poftei de mâncare cu o pierdere
în greutate de 6 kg în ultima lună. Durerile apar la 4 dimineața (scala numerică 8-9 din 10 ) în
epigastru și în flancul drept și stâng , după defecație durerea diminuează și persistă în fosele
iliace (d+s) de intensitate mică. Sa adresat la medicul de familie , a efectuat tratament la
domiciliu cu pancreatin , linex , omeprazol , mezim , fără succes, simptomele sau agravat.
A descrie debutul bolii şi dinamica ei la examinare. Când s-a îmbolnăvit.
Debutul acut sau treptat (insidos). Cu ce simptome a început boala şi consecutivitatea manifestării lor,
rezultatele de laborator şi instrumentale, unde şi cu ce s-a tratat bolnavul până în prezent, şi eficacitatea
tratamentului.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- nascută în raion , al doilea copil , nașterea naturală, nu este un
copil bolnăvicios, vaccinat conform CNV ,
2. Activitatea de muncă. Elev , dezvoltare fizică normală ,
3. Antecedentele personale fiziologice - perioada de începere a maturizării sexuale 10 ani m
eliminări abundente , neregulat
Deprinderile nocive – nu sunt. Tata fumător
4. Antecendentele personale –neagă.
5. Anamneza alergologică – nu suportă alcool
Alergii neagă
Anamneza de asigurare socială – asigurat
.
6. Antecendentele eredo-colaterale – tata – antreprenor , des acuză dureri epigastru , mama
pancreatită . bunelul ( mama ) hepatită
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: pasivă.
Expresia feţei: tristă,.
Tipul constituţional: normostenic,
1. Conformaţia corpului: 1,66 m, 53 kg – percentila 75-90, h – 90-97
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- culoarea palidă, umiditatea şi turgorul pielii normal.

1
mucoase vizibile- culoarea roz
Părul: tipul de pilozitate feminin, elasticitatea, satrea părului – fragil , cade
Ungiile: aspect normal
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă,
Gradul de nutriţie - satisfăcător,
Ganglioni limfatici: normali
Edeme: nu sunt.

2. APARATUL RESPIRATOR

Nasul: respiraţia nasală (liberă, îngreunată), paricipare aripilor nasului în actul de respiraţie
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: simetrică, fără retracţii și proeminări, participare uniformă a ambelor hemitorace în
actul de respiraţie. Fosetele supra– şi subclaviculare nivelate
Tipul respiraţiei ( mixt). Ritmul regulat, frecvenţa mişcărilor respiratorii 20 rs/min.

Palpaţia
Simetria ambele hemitorace participă egal in actul de respirație.
Elasticitatea cutiei toracice normală.
Fără locuri dureroase.
Vibraţia vocală este aceeași pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuţia
Percuţia comparativă: sunetul percutor pe regiuni simertice a cutiei toracice este clar
pulmonar

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular bilateral
Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu sunt.
3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau
dilatarea venelor, nu s-au depistat
Inspecţia regiunii precordiace:fără bombarea precordiacă, şocul apexian în sp intercostal V cu
1 cm lateral de linia medioclaviculară , aria 1 cm2
Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern,. pulsaţii în regiunea epigastrică nu sunt
Palpaţia
Șocul apexian în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară dreaptă . Alte senzaţii în
regiunea precordiacă şi pe vasele sangvine mari nu se depistează
Matitatea relativă (limita dreaptă – un cm lateral de linia sternală dreaptă, stîngă – un cm
lateral de linia medioclaviculară stângă, superioară – coasta a III)
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi : Stânga – 1 cm lateral de linia sternală
stângă , dreapta 1 cm lateral de linia sternală dreaptă.

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace zgomotul I maximal la apex,, în spaţiul doi intercostal din
dreapta şi stânga sternului este accentuat zgomotul 2, în treimea inferioară a sternului, deasemenea în
stânga lângă stern în spaţiul intercostal III (punctul Botkin-Erb) nu sunt sunete patologice.. Frecvenţa
60 b/min.
Sufluri: nu sunt.
Examenarea vaselor sangvine
La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii
dorsale a labei piciorului , pulsație ritmică , simetrică

2
 Inspecţia şi palparea venelor.nu s-a depistat turgescența și pulsația vaselor cervicale. La
inspecția venelor membrelor inf nu sunt dilatări varicoase ale venelor, tegumente curate deasupra lor ,
fără zone dure și dureri pe traiectul acestora .

Tensiunea arterială. 110/70 mmHg

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Durere în regiunea epigastrică şi în flancuri , fară iradiere , de intensitate crescută (scala
numerică 8 din 10 ) care cedează după defecație,dar nu dispare ci se localizează în fosele iliace dreaptă
și stângă .
Simptomele dispeptice: greaţă fără vomitări..
Apetitul: diminuat aversiune faţă de unele alimente
Pierderea în greutate în ultima lună , cu 6 kg
Setea: fără sete exagerată , urina in cantități normale
Deglutiţie: liberă, nedureroasă,
Hemoragia: sânge sub formă de striuri în masele fecale.
Scaunul: până la 4 scaune în 24 h, caracterul maselor fecale : apoase , cu mucus , striuri de
sânge

Inspecţie
Cavitatea bucală: fără miros neplăcut , starea mucoasei : roșie , umedă fără ulcerații.
Limba:saburată , albă,umedă , fără fisuri . Starea gingiilor:aspect normal
Dinţii: curați

FORMULA DENTARĂ

7654321 1234567
7654321 1234567
Inspecţia valului palatin:mucoasa roșie, amigdalele fără semne de afectare.
Abdomenul: forma şi volumul normal, participă în actul de respiraţie, fără colaterale venoase,
cicatrici sau a alte schimbări.
Palpare
Palpare superficială: fără încordarea muşchilor abdominali,la palpare durere în epigastru
Palpare profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: durere la palparea colonului
descendent și colonulu sigmoidian, garguiment prezent la palpare
Percuţia
Fără lichid liber în cav.abdominală
Auscultaţia
Peristaltismul intestinului accentuat,fără frotaţie peritonială.

FICATUL
Inspecţia: nu se evidențiază pulsație în hipocondrul drept , fără proeminenţe în această
regiune.
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov.
Palpare: la rebordul costal fără senzaţia de durere, moale. Margine netedă, ascuţită. Suprafața
netedă
Auscultaţia: fără frotaţii locale.
VEZICA BILIARĂ
Percuţia: nu s-au determinat simptomelor Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener.
Palpare:punctele şi zonele dureroase absente. Simptomul Obrazţov-Merfi, frenicus - negativ

3
 PANCREASUL
Palpare:nu se palpaeză

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Nu sunt
Inspecţia
Nu este tumefiere, hiperemie a pielii în regiunea lombară, bombarea in regiunea suprapubiană.
Edeme nu sunt.
Palpaţia
Nu s-a putut efectua , dureri în flancuri la palparea profundă
Percuţia
Manevra de tapotament (Giordano) bilateral - negativă.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Slăbiciune, supraoboseală,vertiji,pierderea capacităţii de concentrare,subfebrilitate.
Taranspiraţii abundente. Inapatenţa, pierderea în greutate.
Hemoragii nu sunt . Fără dureri spontane în oase, dureri în gît la deglutiţie, senzaţie de greutate
şi durere în hipocondrul drept şi stâng.
Inspecţia
Tegumentelor şi mucoaselor vizibile palide,unghii normale ,părul fără luciu, fragil.
Nu se observă umflături pe gît, subclavicular, în regiunile axilare şi inghinale.
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează,
Splina nu se palpează.
Percuţia
Senzaţie de durere la percutarea oaselor absentă. Dimensiunile splinei (diametrul longitudinal
10cm şi transversal 5 cm).
Auscultaţia
Frotaţie peritonială şi frotaţii în hipocondrul stîng (deasupra splinei) absente

1. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
absente
Inspecţia
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform. Fără retard fizic.
Palpaţie
Se palpează istmul glandei tiroide, consistenţă moale, suprafeţa netedă , nedureroasă
Auscultaţia
La auscultația vaselor gl.tiroide nu sunt sunete
8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE
Conştiinţa: clară
Orientată în spaţiu şi timp.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul: se scoală odihnită după somn. Vertije .Slăbirea memoriei.
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Presupunem o colită ulcerativă
Boala Crohn
O enterocolită infecțioasă
EnteroColită alergică
Sindromul colonului iritabil
Rectocolită erozivă

4
Fisuri anale , hemoroizi
Anemie fierodeficitară grIII
Pacienta acuză dureri în flancuri și fosele iliace drepte ce diminuează după actul de defecație , scaun cu
striuri de sânge , de consistentă apoasă , în număr de 10-15 ori / 24 h, acuze ce ne orientează spre o
afectare a porțiunii distale a tubului digestiv . Scaunele nocturne ne orientează spre o colită
ulcerativă .Pacienta a efectuat sigmoidoscopia rigidă la care sau depistat hemoroizi cu fisuri înte
aceștia , și leziuni superficiale ale mucoasei , acoperite cu hematina , mucoasa sângerează ușor la
apăsare . Această investigație ne face să excludem ,boala crohn,colita infecțioasă , alegică și sindromul
colonului iritabil . Urmează să fie efectuată colonoscopia cu preluarea biopsiei și confirmarea
diagnosticului.
Pacienta are anemie grIII , probabil cauza este dereglarea absorbției fierului în intestin sau din cauza
pierderii fierului cu menstruațiile abundente , dar nu este exclus și pierderea acestuia prin sângerarile
din tractul digestiv.

5
Deoarece Ca seric este scăzut s-a efectuat radiografia mâinii pentru a exclude osteoporoza , care poate
fi o consecință a absorbției deficitare deCa.Pe radiografie nu sunt semne de osteoporoză.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Colonoscopia cu biopsia mucoasei
Examenul biochimic fracții proteice
Teste imunologice CIC ,PCR,FR, ASCA IgA și IgG, pANCA,antigene antibacterieneE.coli IgA
Calprotectina fecală
Diagnostic
Colită Ulcerativă , forma medie, fără complicații.
Anemie fierodeficitară grIII
Tratament
Repaus la pat 1-2 săptămâni
Evitarea alimentelor bogate în fibre insolubile
Sulfasalazina 250 mg de 2 ori pe zi , 3 săptămâni , după reducem doza cu 1/3
Prednisolon 20 mg /zi 3-6 luni
Anemia este tratată la moment prin transfuzii , după restabilirea mucoasei intestinale se vor administra preparate de fier.