FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Gurschii Gheorghe Iosif
Vîrsta 81 ani
Sexul M
Profesiunea şi specialitatea Pensionar
Domiciliul Chișinău, Humulești, str. Amintirilor 4
Diagnosticul de internare Tumoare a prostatei. Macrohematurie. Retenție acută de urină. Insuficiență
acută postrenală. CP mixtă. HTA gr.I, Diabet zaharah tip II decompensat. Sindrom coronarian acut.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Are dureri la micțiune, se urinează frecvent în cantități foarte mici și se urinează ciu greu (de 4 zile). Este
prezemtă macrohematuria. Are retenție de urină. Susține că are dureri suprapubiene. S-au dezvoltat edeme
gambinene. Creșterea în volum a abdomenului, dureri abdominale difuze, slăbiciune generală, hipertensiune.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

4 zile în urmă a început să se urineze des, dar în cantități foarte mici. Durerile abdominale și edemele
persistau de ceva timp, cele suprapubiene și disuria s-au exacerbat în ultimile câteva zile. La fel și astenia. A
fost diagnosticat cu diabet zaharat tip II în 1975.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice- S-a născut la 25/07/1941, avea doi frați mai mari .
2. Activitatea de muncă- a lucrat 40 de ani în calitate de sudor în domeniul construcțiilor
3. Antecedentele personale fiziologice - are 2 copii
4. Deprinderile nocive - A fumat timp de 40 ani, dar a lăsat 20 ani în urmă. Consumă alcool
regulat (3-4 ori pe săptămână, aprox 300ml de vin).
5. Antecendentele personale patologice - a fost diagnosticat cu DZ tip II în 1975. Angor pectoral
de efort. A fost diagnosticat în trecut cu fibrilație atrială permanentă normosistolică, extrasistole
focale ventriculare, HTA gr.I ocolit foarte înalt ICC II-III.
6. Anamneza alergologică - neagă
7. Anamneza de asigurare socială - Asigurat de CNAM
8. Antecendentele eredo-colaterale - Mama pacinetului suferea de HTA, precum și unul din
frații săi.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: Gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară, 15 pe scala Glasgow
Poziţia bolnavului: parțial activă, astenic
Expresia feţei: fără particularități
Tipul constituţional: normostenic / astenic / hiperstenic.
Pielea- culoarea ( palidă ),umiditatea( uscățiv ) şi turgorul( diminuat ).
Părul: tipul de pilozitate, elasticitatea, satrea părului ( fără particularități )
Ungiile: forma semiovală, culoare roz-pal
Ţesutul adipos subcutanat: depuneri de țesut adipos moderat
Gradul de nutriţie - creștere ponderală în ultimul an (mărirea în volum a abdomenului
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitea: nu se palpează
Edeme: se atestă edeme palpebrale, gambiene, inframaleolare și pe pars dorsalis a piciorului, albe,
calde, moi, pufoase.
Capul: dimensiuni normale, proporționale, lipsa durerii în punctele dolore
Gîtul: proporțional, fără deformări, tiroida de dimensiuni normale
1
Muşchii: puțin atrofiați, mușchii gambieni prezintă dureri la palpare
Oasele: fără particularități
Articulaţiile: fără deformații, dureri majore în articulațiile genunchiului bilateral (mai dolor pe stânga),
mobilitate limitată în articulațiile genunchiului și coxo-femurale

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Tuse seacă, iritantă, chinuitoare, rar expectorații ușor spumoase. Dispnee pronunțată în special la
efort și în decubit dorsal. Dureri în piept (anginoase, retrosternal).

Inspecţia
Nasul: fără particularități, respirație ușor tahipneică (20 resp/min)
Vocea: răgușită, seacă
Cutia toracică: simetrică, participă limitat în actul respirației
Tipul respiraţiei: toracică, frecvența respirațiilor: 20 resp/min

Palpaţia
Simetria participării în actul de respiraţie ambelor hemitoraci: simetric
Elasticitatea cutiei toracice: elasticitate redusă
Evidenţierea locurilor dureroase: nu se atestă pe torace
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice: uniform pe arii simetrice

Percuţia
Percuţia comparativă: submat bilateral spre bazele plămânilor

Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular redus
Zgomotele respiratorii supraadăugate: crepitații
Bronhofonia: wheezing

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Dureri retrosternale, angor pectoral la efort, HTA, dispnee de efort și în decubit dorsal, palpitatii severe la
efort, cateodata spontane la repaus

Inspecţia
Amplitudinea pulsatiilor carotide scăzută

Palpaţia
Socul apexian putin deplasat in jos si lateral. Puterea diminuata.

Percuţia
Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară)
-Limita dreaptă: <1 cm lateral de marginea dreapta a sternului
-Limita stângă: 1 cm lateral de linia medioclaviculara stanga
-Limita superioară: coasta III
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi: 7 cm

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace: zgomote cardiace aritmice
Suflurile: nu prezintă

2
 Examenarea vaselor sangvine
Inspecţia şi palpaţia arterelor: distensia venelor jugulare
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: simetric, 98 b/min (tahicardie ușoară)
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave: fără sufluri patologice
Auscultaţia venelor gîtului. Fără particularități
Tensiunea arterială. 140/90 mmHg

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Dureri abdominale difuze, distensia abdomenului (posibil ascită)

Inspecţie
Cavitatea bucală: miros obișnuit, culoare roz, fără ulcerații
Inspecţia valului palatin: culoare roz, amigdale în normă
Abdomenul: abdomen extins în volum, vene abdominale dilatate care iradiază de la ombilic__

Palpare
Palpare superficială: semnul valului
Palpare metodică,profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:

Percuţia
Matitate declivă (pe flancuri în decubit dorsal, în hipogastru în ortostatism şi periombilical în poziţie
genupectorală)

Auscultaţia
Matitatea declivă, se auscultă prezența de lichid

FICATUL
Inspecţia: se determină o ușoară proeminență și pulsație
Percuţia: hepatomegalie moderata, limitele ficatului deviate cu 1cm pe limita inferioară și cea
laterala ___________________________________________________________________________
Palpare: indolor, consistentă moale __________________________________
Auscultaţia: Nu sunt prezente frotatii

VEZICA BILIARĂ
Percuţia: Simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener lipsesc
Palpare: Simptomul Obrazţov-Merfi, frenicus lipsește

PANCREASUL
Palpare: Nu se palpează

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Polakiurie (7-8 ori/ 24h), oligurie (mai puțin de100ml), edeme gambiene, macrohamturie, dureri
suprapubiene, disurie pronunțată, retenție de urină.

Inspecţia
Macrohematurie

3
 Palpaţia
Edeme gambiene pronunțate, edeme pe pars dorsalis a picioarelor bilateral. Vezica urinară destinsă.
În urma efectuării tușeului rectal am depistat o deformare și mărire în volum a prostatei cu lipsa șanțului
interlobar; prostata de consistență dură, lemnoasă, infiltrează țesuturile adiacente - (posibil CP).
Rinichii nu se palpează.

Percuţia
Proba de tapotament Giordanno – negativ. La percuția vezicii urinare – prezența de lichid (din cauza
retenției de urină. _____________________

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Din anamneză – diabet zaharat tip II decompensat. Pacientul primește Glucophage 1000mg
(Metformin), Diaprel MR 60mg.

Inspecţia
Fără particularități

Palpaţie
Glanda tiroidă nu se palpează

Auscultaţia
Nu se auscultă

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Anamneza și examenul clinic ne sugerează o potențială formațiune de volum la nivelul prostatei.
Oliguria, polakiuria, disuria în asociere cu durerile suprapubiene și distensia vezicii urinare ne vorbesc
despre retenția acută de urină. În urma instalării cateterului Foley se observă o cantitate mare de urină în
vasul colector, ceea ce ne indică că retenția de urină e produsă de afectarea etajului inferior al tractului
urinar. Determinarea deformării și măririi în volum a prostatei cu lipsa șanțului interlobar în urma tușeului
rectal, consistența dură, lemnoasă, a prostatei ne vorbesc despre o formațiune posibil malignă în regiunea
prostatei ce stenozează uretra.
Edemele palpebrale și gambiene și caracteristica lor (calde, moi, pufoase, lasă ușor godeu adânc) ne-ar putea
sugera stadiul avansat al patologiei. Trebuie investigată cauza ascitei și starea plămânilor (posibil edem
pulmonar). DZ tip II, HTA, afecțiunile cardiace, de asemenea ar putea exacerba starea rinichilor, cu
dezvoltarea unei insuficiențe renale de ordin postrenal.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Simptomatologia clinică de obstrucţie cervicoprostatică, similar CP, poate fi indusă de o serie de alte
afecţiuni: hiperplazia benignă a prostatei (adenomul de prostată), maladiile colului vezical, disfuncţiile
vezicale neurologice, prostatita acută şi cronică, stricturile uretrale.
Pacienţii cu scleroză de col vezical şi stricturi uretrale prezintă, de asemenea, simptomatologie de obstacol
subvezical. Bolnavii cu stricturi uretrale nu prezintă, totuşi, simptomele iritative caracteristice tumorii
prostatice. În cadrul disfuncţiilor vezicale de cauză neurologică, se constată frecvent contracţii slabe ale
detrusorului, cu debitmetrie scăzută şi reziduu vezical mare cantitativ. Prostatitele se dezvăluie prin tabloul
clinic infecţios asociat simptomatologiei obstructive, prin bacteriologia urinară pozitivă şi sensibilitatea la
tuşeul rectal.
Deci diagnosticul diferențial îl efectuăm între cancerul de prostată și adenomul de prostată.
La efectuarea tușeului rectal în ambele cazuri vom observa mărirea în volum a prostatei, și în ambele vor
lipsi șanțul interlobular. În CP consistența prostatei va fi dură, lemnoasă, pe când în adenomul de prostată
consistența va fi elastică. În CP vom observa o deformare a prostatei cu infiltrare în țesuturile adiacente în
formă de aripi de păsări (simptomul aripilor) fără o delimitare clară. Iar în adenomul de prostată se

4
determină prostata mărită, (de dimensiunile unui măr) cu granițe certe. Formațiunea de volum în CP se află
preponderent periferic, în timp ce în adenomul de prostată e afectată mai mult zona centrală a prostatei.
La urografia i/v în CP am putea determina schimbări hidronefrotice. În adenom de prostă la UIV
vom determina sistemul calice bazinet fără schimbări, dar cu o retenție neînsemnată de substanță de contrast.
La renografie, în CP putem determina diminuarea secreției și excreției ambilor rinichi. La adenom de
prostată vom observa o diminuare neînsemnată a funcției renale.

VIII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Examen de laborator: analiza generală de urină; analiza generală a sângelui; hemoleucograma; biochimia
sângelui (Cr, uree, ASAT, ALAT, amilaze, BE, Bilirubina T, Bilirubina D, CK, CK-MB, PSA).
Metode imagistice: USG transabdominală / transrectală; radiografie torace, abdomen; urografia i/v. Posibil
ureteropielografie retrogradă, CT, MRI în cazul în care investigațiile precedente sunt neconcludente pentru
diferențierea histo-morfologică a formațiunii de volum. EKG.

IX. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Radiografie abdomen D1,25 N 1152
Radiografie torace D0,34 N 115
Ecografie abdomen (Ascită)
USG- rinichi drept 111x62mm, parenchim19-20mm rinichi stâng 120x60mm parenchim 22mm
vezica urinară 620 ml, pereții 3,8mm grosime, contur regulat, nivel de sediment în lumen + cateter foley
-RAU, cistită cronică sediment urinar , cateter Foley în vezica urinară
Prostata 50x42 ecogenitate deformată, scăzută cu o formațiune neclară -47x40mm proeminând în lumenul
vezicii urinare
Hemoleucograma

Examenul sumar de urină

Cantitatea 80 l
Culoarea galben pal
Transparența puțin tulbure
*Uro 2+ 68 umol/L
*BLD 2+ 0.15 mg/dL
BIL –
KET –
GLU –
*PRO 3+ 3.0 g/L
pH 8.0
NIT –
LEU –
S.G. 1.010
5
CRE 1.0 g/L
ALB over
*P/C 2+ >=0.50 g/gCr
*A/C 2+ >=300 mg/gCr

Analiza generală a sângelui

Protrombina 66 % 90-105 %
Fibrinogen 3,6 g/l 2,0-4.0 g/L
t-PSA 0,916 ng/ml 0,008-4.000

Radiografie abdomen D1,25 N 1152

Radiografie torace D0,34 N 115
Ecografie abdomen (Ascită)
EKG- Fibrilație atrială

X. TRATAMENTUL
Tratament chirurgical:__________________________________________________________________
TUR - p
Tratament medicamentos :_______________________________________________________________
Goserelină 3.6 mg subcutanat o dată in săptămână____________________________________________
În caz de mărire a TA, Enalapril 0,25 o dată în zi __________________
Insulină 50 UI în zi
Regim igieno-dietetic :__________________________________________________________________
repaos la pat; dietă normocalorică, hipoglicemică, hiposodată, aportul hidric limitat (diureza +500ml)___
Radioterapia este indicată pacienţilor cu speranţa de viaţă 5-10 ani, cu tratament hormonal neojuvant.
Radioterapia pînă la doza sumară 44 Gy, urmată de o pauză de 2-3 săptămîni şi continuarea cursului de
radioterapie pentru a obţine doza totală indicată.
Hormonoterapia neojuvantă simţitor înbunătăţeşte rezultatul mărginilor chirurgicale însă nu influenţiază
asupra supraviţuirii.
Supraveghere.