Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu
Catedra Medicin Intern Nr.3

Fi de observaie
Diagnostic clinic: Pneumonie comunitar a plamnului stng lobul inferior.
Evoluie gravitate medie
Boli concomitent: Pancreatit cronic

ef catedr: d.h..m. profesor universitar Ion brn


Conductorul grupei: Feghiu M.
Student: Cociu Constantin, grupa 3403

I. Date generale
Numele i prenumele: Bagrin Mihaela Valentin
Vrsta: 24 ani (27.04.1990)
Domiciliul: or.Chiinu, str. Dimo
Loc de munc: S.A. Orange
Grupa de singe: 0(I), Rh+
Data i ora internrii: 21.10.2014, ora 12.35
Diagnostic de trimitere: Pneumonie pe stnga
Diagnostic de internare: Pneumonie comunitar pe stnga
Boli concomitente Pancreatit cronic

II.Date subiective
Acuze la internare:
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri
retrosternale, la sfirsitul accesului frisoane i febr 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slbiciuni
generale.
Anamneza bolii:
Se consider bolnav de aproximativ o saptmna, cnd n urma unei suprarceli apare brusc febr(T-39C),
slbiciuni generale si tus seac. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante.
III. Anamneza vieii
Date biografice succinte: S-a nscut n Chiinu, a crescut i s-a dezvoltat comform vrstei. Condiii de
trai satisfctoare.
Conditii de munca: Lucreaz S.A. Orange
Antecedente personale fiziologice: prima mentruaie la 13 ani, regulat. Necasatorit
Deprinderi nocive: nu fumeaz. Nu consum cafea. Nu consum alcool. Consumul de sare, zahr i
piper este echilibrat.
Antecedente personale patologice: 2014 colecistectomie
Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neag.
Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical
Antecedente eredocolaterale: anamneza eredocolaterala nu este agravata.
IV. Examenul obiectiv
Inspecia general:
Starea general a bolnavului: gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit.
Tipulconstituional: normostenic.

Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia roz pal.


Pigmentaie erupii lipsesc.
Umiditatea sczut;
Edeme periferice pe gambe lipsesc .
Turgorul pielei normal.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitei) nu se palpeaz.
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale
feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Turgescenta
jugularelor lipseste.
Muchii: grad sczut de dezvoltare, tonus redus n membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaii, dureri la palpare nu prezint.
Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal (conform vrstei), simetric
contralateral. La micare nu sunt prezente crepitaii.
Sistemul respirator
Inspecia: snt prezente secreii nazale. Dureri la rdcina nasului, n regiunea cavitii orbitare i
sinusului maxilar - nu se atest.
Nasul: respiraia nazal - liber, participare aripilor nasului n actul de respiraie, prezena hepresului
nasal, eliminri din nas - nu se atest
Vocea: neschimbat
Cutia toracic: forma normostenica. Hemitoracele stng rmne n urm n actul respiraiei din cauza
modificrilor din regiunea plmnului stng. Spatiile intercostale sunt nemodificate.
Tipul respiraiei: este mixt. FR- 24 respiraii /min. Excursia cutiei toracice este uniforma.
SaO2=95%.
Palparea
Elasticitatea cutiei toracice este pstrat
Evidenierea punctelor dureroase nu se atest
Freamatul vocal diminuat n plamnul stng partea inferioar.
Percuia
Percutor se determin sunet submat pe stnga

Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior
Posterior
Limea benzilor Kroning

dreapta
4 cm superior de
clavicula
Processus spinosus C7
5 cm

stnga
4 cm superior de
clavicula
Processus spinosus C7
5 cm

Limita inferioar a plmnilor


Linia parasternal
Linia medioclavicular
Linia axilar anterioar
Linia axilar medie
Linia axilar posterioar
Linia scapular
Linia paravertebral

Spatiul i/c 6
Marginea sup a coastei
6
Marginea superioara a
coastei 7
Marginea superioara a
coastei 8
Marginea superioara a
coastei 9
Marginea superioara a
coastei 10
La nivelul vertebrei
Th 11

----Marginea inferioara a
costei 7
Marginea inferioara a
costei 8
Marginea inferioara a
costei 9
Marginea inferioara a
costei 10
La nivelul vertebrei
Th 11

Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului


Pe linia axilar medie

7 cm

7 cm

Auscultaia:
n plmni se ascult murmur vezicular, raluri unice. n regiunea plmnului stng, inferior murmur
vezicular diminuat, crepitaii.
Bronofonia exagerata din partea stinga.
Sistemul cardio-vascular
Inspecia: vasele sanguine n regiunea gitului: pulsaia absent.
Palpaia
ocul apexian este deplasat n stnga i n jos: se palpeaz n spaiul VI intercostal, pe linia
medioclavicular. Aria ocului apexian este aproximativ 1- 1.5 cm, este putemic, este nalt, este
sincron cu pulsul.
Percuia: Limitele matitii cardiace susin limitele normei. Dimensiunile pediculului vascular
constituie 5 cm.
Auscultaia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min.
Suflul sistolic.Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.

Examinarea vaselor sangvine:


Inspecia i palpaia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaiei.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mini, ritmul, frecvena,
umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma.. Pulsul capilar.
Auscultaia arterelor carotide i subclave. Evidenierea dublului ton Traube i dublului suflu
Duroziez Vinogradov pe arterele femurale.
Inspecia i palparea venelor. Venele jugulare - nu se determin turgescen. Pe membrele inferioare
vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. TA:120/80mm
Hg. Puls : 73 batai/ min.
Sistemul digestiv
Durere: neag
Simptomele dispeptice: eructaie, pirozis, grea, vom - neag
Senzaie de greutate n abdomen: neag
Apetitul: normal
Setea: Amrciune,xerostomie- absent
Deglutiie: liber.
Hemoragia: esofagian, gastro-intestinal (vom sanguinolent, melen, snge de culoare purpurie
n masele fecale). nu acuz
Scaunul: cu frecvena 1/zi nemodificat.
Inspecie
Cavitatea bucal: mucoasa gingiilor este roz-pal
Limba: umed, far depuneri.
Abdomenul: forma i volumul n poziia vertical i decubit dorsal, participarea n actul de
respiraie, lipsa colateralelor venoase si a cicatriciilor .
Palpare
Palpare superficial:La palparea superficial n decubit, abdomenul este suplu indolor. Semne
peritoneale (defans i semnul ciotkin-Blumberg) nu se determin.
Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: colonul sigmoidian la palpare
cilindric, moale,mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,indolor,moale, cu suprafa
neted. Sectorul terminal al ilionului, cilindric, indolor,moale cu suprafa neted. Colonul
descendent cilindric,indolor, moale, cu suprafa neted mobil. Stomacul i regiunea bulbului
duodenal se palpeaz.
Percuia.se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se
determin lichid liber sau incapsulat.

Auscultaia:se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se ascult.


Ficatul
Inspecia: Proeminena sau pulsaie sub rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia : dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 = 9cm, ntre punctul 3 i 4 = 8
cm.
Palpare:Ficatul la marginea rebordului costal.
Vezica biliar
Palpare: vezica biliar nu se palpeaza.
Pancreasul
Palpare: indolor.
Sistemul urinar
Inspecia: prezena tumefierii, hiperemiei pielii n regiunea lombar, bombarea n regiunea
suprapubian - nu se determin. Edeme: absente.
Palpaia: bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i vertical a bolnavului nu se
palpeaz; senzaia de durere lipsete.
Percuia: simptom de tapotament ,,Giordani negativ bilateral.
Sistemul endocrin:
Inspecia: Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupiilor, depigmentaiei,
hiperpigmentaiei sau altor patologii.
Palaparea.Glandatiroid se palpeaza la deglutiie.
Starea neuro-psihic i sensibilitatea
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de
evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este reala. Se remarca o incordare
nervoasa.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fara devieri de la norma.
Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase satisfacatoare .

Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor:
tusa moderata
expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
dispnee la efort fizic
slabiciune generala
astenie marcata
Cit si in baza datelor examenului obiectiv:
stare generala de gravitate medie
micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting
palpator:freamat vocal diminuat
percutor: sunet submat
auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.
Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie
gravitate medie.
Planul examenului de laborator si instrumental
1. Radiografia cutiei toracice in incidenta postero-anterioara si laterala stinga ( este necesar de a
confirma sdr. de condensare pulmonara si a stabili lobul si segmentul afectat)
2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH
care va indica un proces inflamator).
3. Examenul sputei ( pentru aprecierea neutrofilelor care indica un proces inflamator
bronhopulmonar.
4. Biochimia singelui ( important de a aprecia proteina C reactiva, fibrinogenul, daca sunt
crescute indica procesul patologic acut, glucoza, ALAT, ASAT)
5. Analiza generala a urinei
6. Spirometria- pentru a determina dereglarea ventilatorie obstructiva.
7. ECG
8. Puls-oximetria

Rezultatele examenului de laborator si instrumental


Radiografia cutiei toracica
Incidenta postero-anterioara.
Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior, omogena, bine delimitata ,de
intensitate subcostala, mediastinul nu prezinta modificari.
Incidenta laterala stinga
Se evidentiaza o opacitate care ocupa lobul inferior ,omogena care este bine delimitata .
Analiza generala a singelui
Hemoglobinab -121
Eritrocite -4,0
leucocite -7,3
N.nesegm -2 (1-6)
N.segm -60 (47-72)
Eozinofile -2 (0,5-5)
Bazofile-1 (0-1)
Limfocite -13 (19-37)
Monocite -16 (3-11)
VSH -32 (2-10) mm/h
In urma efectuarii AGS se observ o leucocitoz i VSH mrit ceea ce indic prezena unui proces
inflamator al ap.respirator.
La examenul sputei microflora bacterian nu s-a depistat
Sputa de culoare sur galbuie
Caracterul-purulent mucos
Consistena-puin viscoas
Ex.Biochimic a singelui
Ureea-5,75mm/l
Fibrinogenu-2,8 g/l
Creatinina-0,073
Bilirubina totala-7,4mm/l
Libera-7,4mm/l
Glucoza-4,23mm/l
ALAT-16
ASAT-23
Fe-9,0mm/l
Concluzie:Ex.Biochimic al singelui nu releva careva modificari patologice.
Examenul general al urinei.
Cantitatea 30,0 ml;
Culoarea galben;

Transparena tulbure;
Densitatea 1030 g/l;
Reacia acid;
Proteina 0,15 g/l;
Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;
Leucocite 4-6 n c/v;
Mucoziti multe;

Concluzia: analiza de urina este fara particularitati

Spirometria.
Concluzie: In urma efectuarii spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in
limitele normei
ECG
Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min.
Puls-oximetria 98%
Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferential se efectuaza in cazul:
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze
pulmonare, limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar
Tuberculoza pulmonara
Insidios,acut,subacut.

Pneumonia comunitara
Acut, precede IRA, bronit,
Debutul
amigdalitele.
Subfebril sau febril n orele nalt, de tip continuu.
Temperatura
de sear cu diferena mai mare
de 1 grad ntre sear i
diminea
Cu
expectoratiimuco- Pronunat cu expectoraii
Tusea
purulente
sero-purulente
Da
Nu
Contactul cu bolnavul de
TBC
satisfctoare
Grav
Starea general
Nu
Da
Herpes labialis et nazalis
Srace
Bogate (raluri)
Datele auscultative
Segmentele
anterioare Segmentele bazale, frecvent
Localizaea procesului
(3,4,5,8)
bilateral

Analiza sngelui
BAAR n sput
Tratamentul nespecific

Leucocitoza moderat, deviere


spre
stngaVSH
putin
accelerat
M+
Negativ sau lipsit de dinamic

Leucocitoza
cu
deviere
pronuntata spre stinga. VSH
accelerat
Neg.
Dinamic pozitiv

Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor:
tusa moderata
expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie
durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
dispnee la efort fizic
slabiciune generala
astenie marcata
In baza datelor examenului obiectiv:
stare generala de gravitate medie
micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting
palpator:freamat vocal diminuat
percutor: sunet submat
auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting.
Cit si in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:
Analiza generala a singelui: leucocitoz i VSH mrit
Diagnosticul microscopic al sputei
Examenul radiologic:Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior,
omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala.
Se constata urmatorul diagnostic clinic: Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul
inferior. Evolutie gravitate medie.
Tratamentul

Farmacologic
Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v
Ofloxacin 400 mg la fiecare 12 de ore i.v
Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral
Nonfarmacologic
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril.
Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt,
semieznd), pentru a facilita respiraia i expectorarea sputei.

Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h


Buturile alcoolice ifumatul snt categoric interzise.
Evolutie zilnica a pacientului

22.10.2014
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Miciune libera: indolor in nr.de 2-3 .
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.
23.10.2014
Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.
Obiectiv :
Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.
FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.
Miciune liber: indolor in nr.de 2-3 .
Recomandari :
Tratament conform fisei de indicatii.

Prognosticul
Pronosticul pentru via favorabil n caz de respectare strict a regimului de tratament n staionar
i ambulator, insa sint posibile recidive.