Sunteți pe pagina 1din 9

I. DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele - Condratenco Ghenadie Vrsta - 67 sexul - M Profesiunea i specialitatea militar (general) Domiciliul or.

r.Chisinau, str.Alba Iulia 192/2-7 Diagnosticul de internare - Cardiopatie ischemica.Angina pectorala de efort CF III. HTA gr.II, SC. II (NYHA) Data internarii:26.04.13. Diagnosticul clinic Diagnosticul la externare a)de baza b)complicatii c) afeciunile asociate II. ACUZELE BOLNAVULUI Principale: Durere precordiala sediul-retrosternal in treimea medie caracterul-apasare,constrangere intensitatea-moderata durata-sub forma de acces(5-10 min)
propagarea-umar stang,membrul superior stang,inerscapular

factori declansanti-in timpul mersului obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale;la fel in situatii
stresante si de supraincordare psihoemotionala;activitatea fizica obisnuita este limitata considerabil. cedeaza- la nitroglicerina sublingual si la calmare.

- Edeme-ocazional prezinta edeme periferice. Acufene Generale:Cefalee,astenie,

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLII Primele simptome au aparut in anul 1995 insa s-a adresat pentru prima oara la medic in anul 2000.Ca urmare a informatiilor anamnestice,examenelor obiective,investigatiilor de laborator i s-a stabilit diagnosticul de cardiopatie ischemica.A urmat tratamente cu B-blocante,inhibitorii enzimei de conversie,blocantele canalelor de calciu,tratamentul fiind eficient.In ultimele 3 saptamani starea s-a agravat,crizele fiind mai dese si de intensitate mai mare care apare la efort mai mic,ce l-a determinat sa se adreseze din nou la medic. IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII 1.Date succinte biografice Pacientul s-a nascut in Ucraina ,or.Donetsk,fiind al doilea din cei patru copii.Conditiile de viata au fost relativ grele,alimentatie carentiala calitativ si cantitativ. 2.Conditii de munc In trecut a activat ca sef al sectiei resurse umane,dupa care in calitate de militar(general),avand conditii nefavorabile de munca si anume:zgomot,frig,stres. A practicat sport de performanta(atletism,scrima)

3.Antecedentele personale fiziologicEste casatorit,are 2 copii;sarcinile sotiei au decurs fara complicatii.

4.Deprinderile nocive a fumat timp de 10 ani incepand cu varsta de 35 de ani,de 20 de ani nu mai fumeaza. Consuma in exces cafea,alcool consuma ocazional. 5.Antecendentele personale patologice in copilarie a suportat varicela,rujeola; tonsilectomie la varsta de 20 de ani. A suportat infarct miocardic in anul 1984. Nefrolitiaza,cu inlaturarea ureterului stang.Colecistectomie. 6.Anamneza alergologic-suporta bine toate medicamentele,produsele alimentare,nu prezinta alergii la praf,polen.

7.Anamneza de asigurare social este asigurat medical

8.Antecendentele eredocolaterale-parintii au suferit de patologii cardiace.Sora mai mare a suferit de HTA.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 1.Inspecia general. Starea general a bolnavului - satisfacatoare Contiina bolnavului - clara Poziia bolnavului - activa Facies - obisnuit Tipul constituional - normostenic Tegumentele i mucoasele vizibile - culoarea palida;temperatura-36.6.Tegumentele se prezinta umede si elasticitate redusa.Tegumentele nu prezinta leziuni sau modificari vizibile. Fanere - par - cu luciu pstrat, unghii -semiovale, obinuite. esutul adipos - esutul celuloadipos subcutanat este depus uniform pe toata suprafaa corpului,grosimea minima in spatiul
Traube-2 cm

Edeme - prezente la membrele inferioare Ganglioni limfatici - nu sunt evidentiati Capul - proporional, puncte dureroase la apsarea in regiunile anterioare ale fetii (maxilare, frontale si apofizelor
mastoide) nu sunt depistate.

Gtul: simetric, nu sunt prezente deformaii vizibile, pulsaia patologica a arterelor carotide comune si turgescenta venelor
lipsete. Fr fistule externe, palpator ganglionii limfatici laterocervicali nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, la palpaie indolor, fr pulsaie a venelor jugulare.

Muchii - snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular la extremiti snt prezente. Induraii si dureri in timpul
palparii nu se determina

Oasele - prezenta deformatiilor,dureri la apasare si percutie,degete hipocratice nu se determina. Articulaii - in articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin 1.APARATUL RESPIRATOR Acuzele- bolnavul nu prezint plingeri.

Inspecia Nasul: Lipsesc secreii nazale, dureri in regiunea bazei nasului si a sinusurilor paranazale.Aripile nazale participa uniform in actul respiratiei,nu se atesta herpes nazal. Vocea: neschimbata Cutia toracic: Forma cutiei toracice este normostenic, fr deformaii vizibile. Fosele supra- i infraclaviculare snt
pstrate, uniforme de ambele pri. ambii hemitorace particip n actul de respiraie.

Tipul respiraiei : Tipul respiraiei este mixt; respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 1820/min,

Palpatia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ - Sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara. Percuia topografic: Percuia topografic:
1.Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Kronig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice Dreapta Stnga superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7


5 cm Dreapta

a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie

Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea inferioar a castei 7 Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie

Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 1 1 7 cm

Auscultaia Caracterul respiraiei - este prezent murmur vezicular. Zgomotele respiratorii supraadugate - nu sunt depistate Bronhofonia - n regiunile simetrice se propag la fel. 2.APARATUL CARDIO- VASCULAR Acuzele - Durere precordiala sediul - retrosternal in treimea medie caracterul - apasare,constrangere intensitatea - moderata durata - sub forma de acces(5-10 min) propagarea - umar stang,membrul superior stang,inerscapular factori declansanti - in timpul mersului obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale;la fel in situatii stresante si de supraincordare psihoemotionala;activitatea fizica obisnuita este limitata considerabil. cedeaza - la nitroglicerina sublingual si la calmare.
- Edeme-ocazional prezinta edeme periferice.

- Acufene - Astenie, fatigabiliate, dispnee - prezente. Inspectia -Tegumente roz-pale, fr semne de cianoz. -Pulsaia venelor gtului - absent (Dansul carotidelor, turgescenta/dilatarea veneloljugulare, puls venos pozitiv nu se
determina); -Pulsaia regiunii inimii i epigastrului - negativ;

-Regiunea precordiala nu-i bombata/ retrasa. -Edeme cardiace pe gambe sunt prezente. -Dilatarea varicoasa a venelor membrelor inferioare lipsete. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz Palpaia ocul apexian: localizarea - 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng n sp. intercostal V; puterea -joasa; vastitatea > 2 cm2; Socul cardiac-nu se determina Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine nu se determin Percuia:

Limitele matitii cardiace sunt deplasate n stnga cu 1-1.5 cm. Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl cu 6,5 cm lateral de marginea sternului, n spaiul intercostal IV; limita sting se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal sting, la nivelul coastei III. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 14 cm.

Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm. Auscultaia Zgomotele cardiace sunt diminuate. Frotatia pericardiaca, frotatia pleuro-pericardiaca, freamtul catar (sistolic, diastolic,
pericardiac) nu se depisteaz.

Examinarea vaselor sanguine Se determin pulsaia pe arterele radiale, femurale, poplitee dorsalis pedis i tibialis posterior. La a. radiala: *frecvena - 55/min; *ritmul - regulat(ritmic); *tensiunea-slaba; *simetria si sincronismul la palparea arterelor simetrice - prezent, unde de amplitudine egala bilateral. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov- Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. La auscultatia venelor gitului nu se determina zgomot de dramba. Tensiunea arteriala 130/80.

3.APARATUL DIGESTIV Acuze: Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului lipsesc. Simptome dispeptice: eructatie, pirozis, greaa si voma nu prezinta. Acuza senzaie de greutate in abdomen, meteorism. Apetitul normal. Pierdere ponderala nu are. Cantitatea de lichid consumat in decurs de 24 ore este de 1,5-2 l/zi. Deglutitia libera, indolora. Hemoragii nu sunt depistate. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit. Inspectia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii. Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii; Dintii atestam carie dentara si implantante dentare. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Palparea:

superficiala semnul Blumberg negativ, nu se atesta incordarea musculara, regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor, divergenta muschilor drepti ai abdomenului; la fel nu atestam hernii ale peretelui abdominal profunda (dupa Obraztov-strajesko) Colonul sigmoid - nu se palpeaz Cecul - nu se palpeaz Segmentul distal al ileonului - nu se palpeaz Apendicele - nu se palpeaz. Colonul ascendent - elastic, imobil.
Colonul descendent - elastic, imobil.

Colonul transvers - nu se palpeaz. Limita inferioara a stomacului - nu se palpeaz. Pilorul - nu se palpeaz. Dureri la palpare nu se determina. Segmentele tractului gastrointestinal se palpeaz foarte puin, practic nu se palpeaz din cauza
prezentei esutului celuloadipos subcutanat bine dezvoltat.

Percutia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului, nu se determin fluctuaia lichidului. n cavitatea abdominal nu se depisteaz lichid liber sau ncapsulat.

Auscultatia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Ficatul
Inspecia: proeminenta si pulsaia in hipocondrul drept lipsete. Percuia: Dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 - 9 cm; ntre punctul 3 i 4 - 8 cm; ntre punctul 3 i 5 - 7 cm. Palparea: Ficatul se palpeaz la marginea rebordului costal, cu margine ascuita, consistena moale, suprafaa neted.

Vezica Biliara
Palparea: Vezica biliara abia se palpeaz. Puncte si zone dureroare nu se determina. Simptomul ghetii plutitoare, Obraztov-Merfi si Curvoisier, Grecov-Ortner negative. Percuia: Simptomul Zaharin, Vasilenco, Grekov-Ortener negative.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

4.APARATUL URINAR
Acuze: nu prezint. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Dureri n regiunea lombar lipsesc. Mictiunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca retenie, miciuni imperative,incontenen de urin - nu acuz. Inspecia: Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii i a edemelor. Palparea: La palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil, ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Palparea vezicii urinare nu se atest modificri patologice. Percuia: Semnul de tamponament (Giordano), Pasternaki este negativ bilateral. La percuia vezicii urinare se determina sunet mat.

5.SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Acuze:

Slbiciune, supraoboseala, dispnee, palpitaii,lipotimii,vertije bolnavul nu acuza. Nu prezinta febra. Bolnavul nu are transpiraii abundente. Deasemenea nu are perversiuni ale gustului. Hemoragii vizibile cutanate, nazale, gingivale, gastrointestinale, pulmonare si renale bolnavul nu acuza. Inspecia: Starea tegumentelor si mucoaselor este satisfctoare. Unghiile nu sunt deformate. Pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale nu se evideniaz umflaturi. Palparea: Ganglionii limfatici nu sunt mariti in dimensiuni. Splina in partea sting a abdomenului nu se palpeaz, deci nu proemina. Percutia: Senzatii de durere la percutarea oaselor nu se evideniaz. Auscultatia: Evidenierea frotaiei splenice negativa.

6.SISTEMUL ENDOCRIN
- Acuze: Sete, poliurie, prurit, apetit exagerat, pierdere ponderala, alimentatie exagerata, transpiratii, tremuraturi, miastenie nu prezinta. Inspecia: Nu se determina manifestari fizice si psihice caracteristice patologiilor glandelor endocrine. Palparea: Glanda tiroida palpator nu se determina. Auscultatia: Nu se atesta zgomote caracteristice glandei tiroide marite.

7. STAREA NEURO-PSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE


Constiinta: clara; Dispoziie: buna. Somnul: linitit. Pofta de mncare: buna. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie. Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Memoria este bun. Pacienta nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea olfactiva este satisfctoare. Prezinta acufene. Vorbirea este clar.

DIAGNOSTICUL PRELIMINAR
In baza acuzelor pacientului : durere precordiala (retrosternala, cu caracter de apasare,constrangere, de intensitate
moderata, prezenta sub forma de accese, care iradiaza in umarul stang , membrul superior stang, interscapular; care apare in timpul mersului obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale, la fel in situatii stresante si de supraincordare psihoemotionala; si care cedeaza la nitroglicerina sublingual si la calmare) ; edeme periferice ocazionale, a cufene,

cefalee,astenie; la fel in baza informatiilor obtinute la examenul obiectiv am stabilit diagnosticul preliminar de angina pectorala. Pentru a confirma diagnosticul si pentru a stabili gradul anginei pectorale se recomanda sa se efectueze urmatoarele investigari paraclinice: 1. Analiza generala si biochimica a singelui se indica pentru a depista anomaliile de metabolism lipidic sau glucidic care se intilnesc mai frecvent la bolnavii cu angina pectorala. 2. Examenul urinei 3. Electrocardiograma de repaus pentru identificarea diferitor modificari aparute in angina pectorala.

4.Testul Holter permite aprecierea tipului, severitatii si duratei modificarilor ischemice aparute in timpul acceselor de angina pectorala,este utilizat pentru determinarea ischemiei silentioase. 5.Testul de efort la cicloergometru/covorul rulant pentru a determina gradul anginei pectorale; 6.Echocardiografia transtoracica; 7.Examenul Doppler; 8.Radiografia cardiotoracica releva semne indirecte despre: -forma si dimensiunile cordului si aortei. -prezenta/absenta calcifierilor aortice si/sau coronarine. 9.EKG de efort-este o explorare obligatorie pentru orice coronarian care nu prezinta contraindicatii;obiectiveaza ischemia sau o accentueaza si apreciaza severitatea bolii si prognosticul sau. 10.Echocardiografia bidimensionala 2D evidentiaza modificarile caracteristice pentri ischemia miocardicaanomalii de kinetica segmentara prezente. 11.Scintigrama de perfuzie miocardica cu Taliu 201 la efort detecteaza ischemia miocardica cel mai bine. 12.Tomografia miocardica prin emisie de pozitroni ne da informatii despre:fluxul coronarian,consumul miocardic de oxigen,viabilitatea miocardului. 13.Ventriculografia radioizotopica indicata pentru aprecierea functiilor VS. 14.Coronarografia este cea mai fidela metoda pentru aprecierea bolii coronariene.

Epicriza:
Pacientul Condratenco Ghenadie anul naterii 1946, domiciliat or.Chisinau, str.Alba Iulia 192/2-7, a fost internat la Spitalul militar pe data de 26. 04. 2013 cu urmtoarele acuze: Durere precordiala:sediul retrosternal in treimea medie,caracterul-apasare,constrangere,de intensitatea-moderata,durata-sub forma de acces(5-10 min),cu propagarea-umar stang,membrul superior stang,interscapular,factori declansanti-in timpul mersului obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale;la fel in situatii stresante si de supraincordare psihoemotionala;activitatea fizica obisnuita este limitata considerabil.Cedeaza- la nitroglicerina sublingual si la calmare.Acufene,cefalee,astenie, Pacientul a fost examenat i investigat. Pe baza datelor obinute a fost formulat diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemica.Angina pectorala de efort CF III.HTA gr.II, SC. II (NYHA). A fost internat timp de 10 zile.S-a extarnat pe data de 06.05.13. cu stare satisfacatoare.

Recomandri: -Dieta cu excluderea produselor bogate n colesterol, grsimi neutre, animaliere -Excluderea emoiilor negative i surmenajuilui -Eviden la medicul de familie.

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra de Medicin Intern Semiologie. ef de catedr: profesor universitar ,dr.hab.st.med.V.Istrati. Conductorul grupei: profesor universitar Tudor Braniste. Studentul: Coretchi Eugeniu grupa 1307,facultatea medicina generala.

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC a pacientului:Condratenco Ghenadie.

Data examinarii:29.04.13. Data prezentarii foii de observatie:17.05.13. Nota:

Chiinu 2013