APENDICITA

ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitate
anatomic, apare deabea n secolul XVI n lucrrile lui Beranario de !arpi din Bolona, fiind scos n
imaine pentru prima dat de ctre "eonardo da Vinci. #n secolul XVIII $orani desv%r&e&te
descrierea anatomic a 'apendicelui cecal( mpreun cu valvula ileocecal.
Apendicele vermicular face parte din compartimentul sementului ileocecal care, pe l%n
acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul &i valvula ileocecal (Bauhin).
Este constituit din acelea&i straturi ca &i intestinul &i dispune de) mucoas, submucoas,
musculoas (s!au!il" lon#iu$inal %i ci!cula!& %i s"!oas . #n submucoas se nt%lnesc n abunden
alomerri limfoide (foliculi &i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit 'amidala
abdominal(. *ituat in!a'"!ion"al 'os"$ un m"(ou '!o'!iu n care se se&te esut celulo+
adipos, vase &i nervi. A!"!a a'"n$icula! "s" !amu! a a) il"ocolic, s*n#"l" +"nos refluea- prin
intermediul +"n"lo! a'"n$icula!", il"ocolic %i m"("n"!ic su'"!ioa! ,n !unchiul +)'o!".
In"!+a-ia este asiurat de ctre 'l".ul m"("n"!ic su'"!io! &i cel c"liac (in"!+a-i" sim'aic&
precum &i de /il""l" n"!+oas" +a#al" (in"!+a-i" 'a!asim'aic&)
Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso+median al cecului, pe locul de .onciune
a celor / bandelete de mu&c0i lonitudinali, av%nd forma unui cilindru cu lunimea de 1+23 cm.
"umenul apendicelui are un diametru de 1+4 mm &i comunic n mod normal cu cavitatea cecului n
care se drenea- ntreaa cantitate de mucus secretat de numeroasele lande care alctuiesc peretele
mucoasei apendiculare, c%t &i coninutul nt%mpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicelui n
timpul undelor antiperistaltice ale cecului.
*ituat n fosa iliac dreapt poate avea diverse po-iii dup cum urmea-)
D"sc"n$"n 0 123425, $in!" ca!" ,n 64 la su ca(u!i 'oa" /i locali(a ,n ba(in ('o(i-i"
'"l+ian&7
La"!al 0 84 57
M"$ial 0 69382 57
Asc"n$"n 0 6: 57
;"!oc"cal 0 834 5)
5rivit p%n nu demult ca oran rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, e6ercit mai multe
funcii) de protecie (#!a-i" "l"m"n"lo! lim/oi$"), secretorie ('!o$uc" amila( %i li'a(),
0ormonal ('!o$uc" ho!monul ca!" con!ibui" la /unc-ia a'a!aului s/inc"!ian al in"sinului %i
la '"!isalism). 7eaceea, ast-i nimeni &i nicieri nu mai susine a&a numita 'apendicectomie
profilactic( populari-at de "edeard nc dup 2899.
APENDICITA ACUT
:cup primul loc ntre urenele abdominale, afect%nd unul din 399+3;9 ($.!u-in,288<), ;99+
199 (5.*imici, 2841), din ;9+19 (=.Anelescu, 3992) indivi-i cu o inciden medie de <+;>
(B.*avciuc,2844).5rocesul inflamator apendicular poate surveni la orice v%rst, dar pre-int o frecven
ma6im ntre 29+ <9 de ani, perioada ce corespunde pe de o parte cu de-voltarea sistemului folicular
apendicular &i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar nt%lnit p%n la / &i
dup 49 ani, femeile se mbolnvesc de 3+/ ori mai frecvent dec%t brbaii ($.!u-in,288<). !onform
datelor lui =.Anelescu raportul brbai ? femei este de 2)2 nainte de pubertate, 3)2 la pubertate &i 2)2 la
aduli.
5entru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre *araceus n 21<3, ns termenul
'apendicit( a fost introdus de ctre @it- n 2441, care a descris &i tabloul clinic al acestei afeciuni.
ETIOPATOGENIE
Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. !onform datelor contemporane ea este o
boal polietioloic. "a apariia procesului inflamator n apendice contribuie diver&i factori)
2) '" cal" "n"!o#"n (colibacilul de unul sinur sau n asociere cu streptococul, stafilococul,
pneumococul, dintre ermenii aerobi &i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi, acesta din urm este
pre-ent n special n forma anrenoas a apendicitei acute) sau 3) h"mao#"n (n decursul unor boli
ca) amidalitele, farinitele, ripa, reumatismul), citomealovirusul este citat n etioloie la bolnavii cu
*I7A,
/aco!ul m"canic A n urma diferitor obstacole (coprolii, s%mburi de fructe, 0elmini, calculi
biliari, bride, po-iie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului
apendicelui cu formarea 'cavitii nc0ise(, ceea ce mpiedic olirea lui &i provoac sta-
endoapendicular &i edemul parietal,
/aco!ul chimic A ptrunderea sucului intestinului subire n re-ultatul antiperistaltismuului
cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui,
/aco!ul n"u!o#"n A tulburrile neurorefle6e corticale pot produce modificri neurotrofice n
apendice. #n conformitate cu cele e6puse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca) infecioas
(Asc0off,2894), mecanic (7ieulafoB), c0imic, cortico+visceral (=.=. ElansCi,28;;) etc.
FIZIOPATOLOGIE
Actualmente se consider c procesul patoloic ncepe dup spasmul ndelunat al mu&c0ilor
nete-i &i a vaselor arteriale a apendicelui, contractarea muscular duce la sta- n apendice, spasmul
arterial la isc0emia mucoasei &i ca consecin se de-volt comple6ul primar Asc0off. !oncomitent,
sta-a endoapendicular e6altea- virulenta microbian care n pre-ena comple6ului primar invadea-
peretele apendicular.
E6ist un acord unanim a considera factorul infecios &i cel obstructiv drept elemente
determinante al procesului inflamator apendicular.
7in punct de vedere patomorfoloic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n
mucoasa &i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.
CLA<IFICA;E
5rintre multiplele clasificri propuse de diferii c0iruri la diverse etape vom meniona pe cea
susinut cu mici modificri de ctre 7.Burlui, E.5roca, 5.*imici, V.I.!olesov, I.$.5anirev, $.I.!u-in
&i alii ca cea mai aproape de cerinele c0iruriei practice.
2
#n dependent de radul de de-voltare a procesului inflamator deosebim )
a'"n$ici caa!al (conestie simpl), c%nd inflamaia cuprinde mucoasa &i submucoasa apendicelui
(apendicele &i me-oul su sunt conestionate, tumefiate, cu edem &i 0ipervasculari-aie a seroasei),
a'"n$icia /l"#monoas (conestie supurat) + inflamaia cuprinde toate straturile oranului
(apendicele este mrit de volum, turescent &i friabil, me-oul este foarte infiltrat &i friabil, seroasa
este acoperit de false membrane de fibrin,
a'"n$icia #an#!"noas + re-ultatul refrii infeciei anaerobii pe fondul trombo-ei vaselor
me-oapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese &i -one de de necro- a peretelui),
a'"n$icia '"!/o!ai+ + c%nd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele
peretelui.
Dnii c0iruri mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colic apendicular (V.I.!olesov,28E3) &i
empiem apendicular (I.$.5anirev, 2844).
TABLO=L CLINIC
Este foarte variabil n dependen de po-iia anatomic, reactivitatea &i v%rsta bolnavului, etc.
5entru aceast diversitate clinic I.Frecov a numit+o 'boal3cam"l"on(, iar I.I.7.anelid-e + boala perfid,
cu mai multe fee. @aptul acesta este cau-a principal a multiplelor erori dianostice, de aceea
postulatul 'nu e6ist boal ci bolnavi( mai mult ca pentru ori&ice afeciune se potrive&te pentru
apendicita acut.
!el mai frecvent &i constant semn al apendicitei acute este $u!"!"a. Ea apare spontan, brusc,
uneori este precedat de un discomfort u&or.
7e la bun nceput durerea poate fi locali-at n epiastru &i e suportabil. 5este <+1 ore ea se
deplasea- n fosa iliac dreapt &i cre&te n intensitate. Acesta este simptomul Go0er. El se nt%lne&te
peste /;> ca-uri. #n alte situaii durerea se concentrea- de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n
reiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul. Violena durerii impune adesea
bolnavul s se culce &i s ia o po-iii antalic, de obicei culcat &i cu coapsa dreapt flectat pe ba-in.
#ns o po-iie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic
nici iradierea durerii.
5este o or + o or &i .umtate apare voma nsoit de reuri. Ea poart un caracter reflector
(iritaia nervului splan0nic) &i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult este
caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difu-. !oncomitent constatm
derelri de tran-it intestinal) oprirea a-elor, constipaie, balonare a abdomenului, mai rar diaree (n
po-iia medial a apendicelui &i la copii) poate avea loc &i un scaun normal.
Hemperatura corpului n debut este subfebril (:9,83:9,4
2
C), dar pe msur ce proresea-
modificrile patomorfoloice ea cre&te p%n la :>?C &i mai mult. 5ulsul este puin modificat &i+i n
corespundere cu temperatura corpului. Anamne- poate scoate n eviden dureri n fosa iliac dreapt n
trecut.
*uccesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea) inapeten, discomfort, durere abdominal,
voma. Apariia vomei nainte de dureri n abdomen face dianosticul de apendicit acut incert
(*.I.*c0Iart-,2888, B.!. JKLMNOML, 288E).
3
E@AMEN=L OBIECTIA
Elucidea- starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de reul se adresea- de
sinestttor la medic), are fa lini&tit. *emnele enerale + slbiciuni, inapeten, indispo-iie la nceput
sunt rar pre-ente. "imba este saburat, dar umed (limba uscat trdea- o peritonit difu-, nt%r-iat).
Abdomenul particip n actul de respiraie cu e6cepia reiunii fosei iliace drepte, unde observm
o reinere a mu&c0ilor peretelui abdominal.
"a o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din reiunea fosei iliace din st%na &i care va
nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n reiunea ceco+apendicular.
5ercuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast reiune provoac dureri, manifest%ndu+se 'semnul
clopoelului( sau a 're-onafonului( descris de $andel &i Pa-dolsCi. E6ecut%nd palparea profund voia
evidenia n proiecia apendicelui dureri violente &i contractarea mu&c0ilor abdominali. 7urerea,
re-istena muscular, precum &i 0ipereste-ia cutanat (triada simptomatic 7ieulafoB) sunt mai
pronunate n triun0iul lui I.Iacobovici. Acest triun0i este delimitat de o linie care une&te spina iiiac
dreapt cu ombilicul &i alta care une&te cele dou spine iliace. Ba-a triun0iului o constituie marinea
lateral a mu&c0iului drept al abdomenului, v%rful se spri.in pe spina iliac dreapt. #n acest triun0i
se depistea- diferite puncte de durere ma6imal) punctul $ac+BurneB + la unirea treimii laterale cu cea
medie a liniei ce une&te spina iliac cu ombilicul, punctul $orris+Gummel + la unirea treimii medie cu
cea intern e acestei linii, punctul "an- + la unirea treimii laterale (e6terne) cu treimea medie a liniei
bispinoase, punctul *onnenbur + la ncruci&area liniei bispinoase cu marinea e6tern a mu&c0iului
drept abdominal. *e cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan av%nd doar
triun0iul Iacobovici, n limitele creia depistm &i simptomul lui Blumber) apsarea lent a perete+
lui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n
epiastru. Este un semn net de iritaie peritonial. $arele c0irur american $ondor scria c dac se
constat contractura abdomenului &i apare semnul lui Blumber 'timpul discuiilor a trecut &i trebuie s
intre n aciune bisturiul(. 5entru dianosticarea apendicitei acute au fost propuse un &ir de simptoame,
care ns, au o nsemntate redus &i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n ansamblu.
<im'omul ;o+sin#) comprimarea retrorad (de la st%na la dreapta) cu mpinerea
coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului &i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac
dreapt.
<im'omul <iBo+sBi) la situarea bolnavului pe partea st%n apar dureri n fosa iliac dreapt
din cau-a deplasrii cecului &i apendicelui cu e6tinderea me-oului inflamat.
<im'omul Ba!omi"3Mih"lson) palparea apendicelui n po-iia sus numit provoac dureri
violente, cau-a fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal &i rela6area mu&c0ilor
peretelui n asemenea po-iie.
<im'omul C!,mo+) la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul
in0inal.
<im'omul Cou' (Co'"& sau s"mnul 'soasului) apariia durerilor n fosa iliac dreapt la
ridicarea piciorului drept n e6tensie sub un un0i de 89Q.
<im'omul Ob!a(-o+, Ia+o!ssBi3La'insBi) e6acerbarea durerii la palparea reiunii
cecoapendiculare, n po-iia descris mai sus.
<im'omul Bas"$o) apariia durerilor &i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului
n rect.
<im'omul Dus"iE) tusa rede&teapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflu6ul de imobili-are
4
a abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui
tact rectal, iar femeile &i vainal.
7ianosticul apendicitei acute este nlesnit de anali-a s%nelui prin care determinm o l"ucocio(
u%oa! (F368)OOO&, care rareori trece de cifra 6136G)222, cu o deviere moderat spre st%na
(neutrofilo-). Anali-a s%nelui devine de mare valoare dianostic la suprave0erea n dinamic a
bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului patoloic. Anali-a urinei, de
reul, nu pre-int careva modificri, cu e6cepia apariiei 0ematiilor &i leucocitelor n cadrul apendicitei
retrocecale sau pelviene.
FO;ME CLINICE
A'"n$icia acu la co'ii
"a suari este, din fericire, o eventualitate patoloic e6trem de rar care, atunci c%nd se
produce, este practic imposibil de dianosticat cu siuran. 7up 3 ani ncepe s se nt%lneasc tot mai
des, devenind treptat, ctre v%rsta de 8+23 ani, o urent operatorie obi&nuit. "a copii este mai
frecvent locali-area pelvin &i cea sub0epatic.
"a copiii p%n la / ani tabloul clinic se desf&oar destul de -omotos, cu dureri violente, paro6istice
ascensiune termic (/8+<9Q!) &i vome multiple, diaree (23>), 0iperleucocito- (2;+39.999) cu o deviere
pronunat spre st%na. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme &i dianosticul este eronat, deoarece
adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urm%nd unele afeciuni, microbiene (amidalite, rip,
otite) &i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. "a nceput se observ o disociere a pulsului fa de
temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi nensemnat.
7urerile mai mult sunt locali-ate n reiunea ombilical sau pe tot abdomenul.
*e instalea- proresiv &i rapid, tabloul clinic al unei into6icaii, n care este de remarcat
frecvena vrsturilor, adeseori cu aspect nericios (+omio ni#!icans) 0ipotermia &i oliuria cu
albuminurie.
*e cere menionat faptul c e6aminarea copilului este adeseori dificil, iar datele furni-ate de
copiii mici sunt destul de vae &i contradictorii. #n toate ca-urile vom recure la a.utorul mamei, care
completea- anamne-a &i poate efectua &i palparea. 7ate suplimentare preioase pot fi cptate
e6amin%nd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos) o clism cu soluie cald de /> de
cloral0idrat n do-e) p%n la un an A 29ml, p%n 2a doi ani + 2;+39ml, p%n la trei ani 39+3;ml. *au
infecii i?m cu soluii calmante (!"lanium).
7in pune de vedere patomorfoloic este caracteristic instalarea rapid a sc0imbrilor distructive
(n"c!oic") n apendice cu declan&area peritonitei difu-e din cau-a incompetenei funcionale a
peritoneului &i epiploonului. Hot din aceast cau- plastronul apendicular este o raritate.
A'"n$icia acu la b!*ni
Bolnavii peste 19 ani repre-int 23 din cei apendicectomi-at. Boala decure mai lent, Fraie
reactivitii sc-ute, semnele clinice sunt la nceput atenuate) durerea nu este at%t de pronunat,
temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. *emnele de ba- rm%n + durerea
provocat de palpare n reiunea ileo+cecal &i meteorismul nsoit de dureri abdominale. "eucocito-a
este moderat, dar devierea formulei n st%na se pstrea-. Este caracteristic frecvena nalt a
formelor distructive (factorul vascular) pe fondul unui tablou clinic searbd. "a v%rsta de peste E9 de
ani .umtate din apendicite sunt perforate.
5
!a &i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discre&terii puterii plastice
&i limitative a peritoneului. #n cele puine ca-uri (;>) c%nd plastronul totu&i se de-volt, l mbrac
aspectul pseudo+tumoral &i poate conduce ctre supo-iia unei tumori maline de ceco+colon, c%nd
sinurul element clinic valoros care orientea- ctre o le-iune benin inflamatorie rm%ne absena
scaunelor sanvinolente. @ibrocolonoscopia, D*F &i iriorafia definitivea- dianosticul. "a btr%ni
sunt posibile / forme clinice)
6) oclu(ia in"sinal /"b!il7
8) /o!ma 's"u$oumo!al %i
:) a'"n$icia cu '"!ioni ,n 8 im'i)
A'"n$icia acu la #!a+i$"
*e nt%lne&te mai frecvent n prima .umtate a sarcinei, ntre luna a II &i a V, mai rar n .umtatea a II+a &i
cu totul rar n timpul na&terii. 7ificultile dianostice se nt%lnesc n .umtatea a doua raviditii,
deoarece ncep%nd cu luna II+a a raviditii cecul &i apendicele sunt treptat deplasate n sus &i posterior
de ctre uterul n cre&tere, de aceea n .umtatea a II+a a sarcinii durerea este locali-at atipic, sub
rebordul costal. 7in cau-a rela6rii peretelui abdominal &i ndeprtrii apendicelui contractarea
muscular este slab pronunat.
Afar de aceasta durerile &i voma sunt confundate cu cele din cau-a sarcinii (contracii uterine).
#ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile &i vrsturile sunt nsoite de o stare febril &i
ta0icardie. 7urerile au un caracter continuu &i proresiv. "eucocito-a crescut, semnele Bartosie+
$i0elson,9bra-ov &i !oup sunt de mare valoare dianostic. "a ravide apendicita acut mbrac
forme distructive, perforaia &i peritonita sunt frecvente, de aceea n toate ca-urile c%nd dianosticul de
apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie de uren, pentru a salva at%t mama, c%t &i
copilul. 5ericolul avortului prin e6ecutarea apendicectomiei c0iar &i la sarcin naintat nu este mare.
A'"n$icia !"!oc"cal
*imptoamele clinice sunt puin evidente, din care cau- apendicita retrocecal este n&eltoare de la
nceput p%n la sf%r&it. @urtuna de la nceput trece repede, durerile rm%n puin intense, vrsturile pot
lipsi, nu e6ist aprare muscular sau ea este foarte slab. #n -ilele urmtoare persist o stare subfebril
&i o u&oar durere n dreapta (partea lombar sau lombo+abdominal) cu unele aspecte de colic renal,
cu iradiere n femur sau n oranele enitale.
:dat cu proresarea procesului n apendice se nrute&te starea eneral) devine mai pronunat
durerea, temperatura atine /8+<9Q!. #n aceste ca-uri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral st%n.
5alparea bimanual a fosei iliace drepte evidenia- dureri pronunate &i contractare muscular.
!onstatm &i un &ir de simptoame mai specifice) semnul 5asternaCi + durere la ciocnirea coastei a XII+
a, semnul Iaure+Po-anov + dureri violente la palparea triun0iului 5ti, semnul Fabai + cre&terea durerii
la desprinderea brusc a deetului de pe triun0iul 5ti &.a. !ele mai constante, ns, sunt semnele
:bra-ov &i !oup.
5ot fi depistate &i unele simptoame urinare) pola6iurie, dureri micionale, retenie de urin,
0ematurie. !oncomitent cre&te leucocito-a cu neutrofilo-. 7ac se formea- abcesul periapendicular
el se desc0ide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea
flemonului retroperitoneal.
6
A'"n$icia '"l+ian
7urerile de nceput sunt n 0ipoastru, suprapubian. Hulburrile ve-icale &i rectale sunt foarte
frecvente (tene-me, diaree, retenie de urin, di-urie, pola6iurie). 7urerea provocat este locali-at mult
mai .os &i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipse&te, pe urm apare
suprapubian &i se rsp%nde&te de .os n sus. "a femei pot e6ista metroraii. 5rin tact rectal sau vainal
descoperim 0iperste-ia fundului de sac 7oulas) 'iptul 7oulas+ului( sau semnul Gulencampf+
Frassmann. 7ac nt%r-ie intervenia c0irurical, n -ilele urmtoare se de-volt n pelvis plastronul,
care poate evolua spre abcesul 7oulas+ului.
#n acest ca- devin constante di-uria, apar tene-mele (false sen-aii de defecaie) &i rectita mucoas.
5rin tact rectal sau vainal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin e6amenul bimanual se
poate simi c0iar fluctuena. 5uncia 7oulas+ului arat pre-ena puroiului &i stabile&te dianosticul.
A'"n$icia m"(oc"liac
5o-iia latero+intern a apendicelui se nt%lne&te n apro6imativ 2E+39> din ca-uri. Aceast form
ofer o posibilitate de e6plorare clinic minim &i se nsoe&te de o simptomatoloie mai redus n care
predomin durerea cu sediul sub+ &i paraombilical. *unt pre-ente semnele Gummel + apariia durerii la
presiunea abdomenului n triun0iul Iacobovici n punctul situat la 3 cm mai .os &i spre dreapta de
ombilic &i !rasnobaev + ncordarea &i durerea mu&c0iului drept mai .os de ombilic.
5lastronul care se formea- este 'prea profund pentru a fi palpat &i prea sus pentru a fi tu&at(. 7in
cau-a antrenrii n procesul inflamatoriu a me-oului intestinului subire adeseori este pre-ent diareea,
fapt ce duce la erori de dianostic n urma crora bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli
infecioase, unde petrec c%teva -ile, a.un%nd n staionarele c0iruricale cu nt%r-iere &i cu diverse
complicaii.
A'"n$icia subh"'aic
Aceast locali-are este rar la aduli ei mai frecvent la copii din cau-a po-iiei sub0epatice la
ace&tea a cecului ei a apendicelui. Evoluea- ca o colecistit acut. Aprarea muscular &i durerea
ma6im sunt locali-ate n reiunea sub0epatic. 5oate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul
bilioseptic din aniocolit. 7ianosticul clin se spri.in de obicei pe v%rsta bolnavului &i pe lipsa
antecedentelor 0epatice. 5roblema este mai dificil c%nd cele dou boli se asocia- cu at%t mai mult, c
observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice &i colecist e6ist numeroase relaii funcionale.
!onfundri dianostice nu+s prea rare.
A'"n$icia ,n sacul $" h"!ni"
@recvena apendicelui n sacul 0ernial varia- de la 2> ($.Butoianu,28;4) p%n la 3+<>
(=.I.!racovsc0i,28;;, I.I.Ibadov,2812). #nfi&area clinic poate pre-enta c%teva variante)
in/lama-ia a'"n$ic"lui 'oa" '!o$uc" su'u!a-i" ,n sac, care se e6tinde spre peritoneul abdominal. #n
acest ca- tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei,
in/lama-ia a'"n$ic"lui s" ".in$" la sacul h"!ni"i, apare edemul %tului sacului ceea ce duce la
stranularea coninutului. #n acest ca- tabloul clinic aminte&te o 0ernie stranulat (tip BroCC),
in/lama-ia a'"n$ic"lui s" m!#in"%" numai cu sacul h"!nia! si demasc un abces 0erniar. :ricare ar
fi nfi&area clinic, problema este de a face dianosticul difereniar cu 0ernia stranulat, ceea ce nu
7
este tocmai u&or, mai ales la btr%ni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de &terse.
A'"n$icia ,n s*n#
Inflamaia apendicelui n roapa iliac st%n se poate nt%lni n / eventualiti)
6) c"c %i a'"n$ic" siua ,n s*n# (sius in+"!sus&7
8) c"c mobil7
:) a'"n$ic" lun#, ca!" aHun#" '*n la #!oa'a iliac s*n#) Tabloul clinic " ac"la%i ca %i ,n
'o(i-ia no!mal)
DIAGNO<TIC
7ianosticul apendicitei acute se ba-ea- pe o anamne- complet &i un e6amen clinic corect.
7intre testele paraclinice posibile sunt utilitate anali-a s%nelui (leucocito- cu deviere n st%na),
anali-a urinei &i laparoscopia. 7ianosticul corect al apendicitei acute re-ult din anali-a minuioas a
datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. =u vom uita ns c n unele ca-uri ( 1+E>) se observ o
discordan ntre semnele clinice &i datele paraclinice.
Hotodat se va memori-a c pentru stabilirea dianosticului &i aleerea tacticii c0iruricale
elementul clinic are, n mod indiscutabil, valoare ma.or. "eucocito-a nu trebuie s influene-e neativ
deci-ia de intervenie c0irurical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut.
Ecorafia are rol n dianosticul po-itiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca
o structur nedeformabil la compresiunea radat cu e6tremitatea distal nc0is, cu structur tubular
multistratificat &i cu un diametru mai mare de 1 mm.
Dia#nosicul $i/"!"n-ial
!omputertermorafia stabile&te cu o preci-ie de 84> dianosticul de apendicit acut
flemonoas. !ri-a acut apendicular pre-int semne comune cu alte afeciuni colicative, de care
trebuie difereniat. *e vor avea n vedere urmtoarele afeciuni) 6& ulc"!ul '"!/o!ai+7 8& 'anc!"aia
acu7 :& col"cisia acu7 1& colica n"/!"ic %i u!""!al7 4& an".ia acu $!"a'7 G& sa!cina
".!au"!in7 9& 'l"u!o3'n"umonia $in $!"a'a7 >& m"(a$"nia acu7 F& o.icoin/"c-ia alim"na7
62& oclu(ia in"sinal7 66& boala C!ohn %i $i+"!iculia M"cB"l)
2. 7ebutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epiastru cu deplasarea ulterioar (peste 3+<
ore) n fosa iliac dreapt obli c0irurul s efectue-e dianosticul diferenial dintre apendicita acut &i
ulcerul astro+duodenal perforat.
Du!"!"a 'on#ii+ (ca o lo+iu! $" 'umnal3Di"ula/oI) cu efect de &oc la unii bolnavi,
antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori &i trdea-
suferin, lipsa febrei, po-a specific (culca '" s'a" cu 'icioa!"l" /l".a" %i a$us" s'!" ab$om"n),
respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare aminte&te o sc%ndur, dureri difu-e
&i semnul Blumber pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii 0epatice, pre-ena aerului sub
diafram n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului &i cre&terea numrului de leucocite n
dinamic + toate acestea formea- un simptomocomple6 ce permite s deosebim ulcerul perforat d
apendicita acut.
3.. Panc!"aia acu difer de apendicit prin dureri de+o intensitate ma6imal, care sunt
locali-ate n epiastru cu o iradiere sub form de centur &i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori
8
c0inuitoare. Bolnavii sunt nelini&tii, nu+&i sesc locul potrivit n pat. *tarea eneral este mult mai
alterat de c%t n apendicita acut &i aravea- n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps
circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul GRrte).
5ulsul este accelerat la ma6imum, este pre-ent acrociano-a, are loc cre&terea diasta-ei (alfa+
amila-ei) n s%ne &i urin &i 0iperleucocito- cu deviere spre st%na, din anamne- constatm)
obe-itate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abu- de rsimi, carne
pr.it, alcool.
/. Col"cisia acu se deosebe&te prin antecedente de colic 0epatic, debutul bolii coincide
cu ntrebuinarea n raion a rsimilor, mncrurilor pr.ite, alcoolului. 7urerile sunt concentrate n
0ipocondrul drept, iradia- n omoplatul drept, umrul drept &i sunt nsoite de reuri, sen-aia amarului
n ur, vrsturi repetate &i febr elevat.
"a e6amenul obiectiv depistm semnele) Frecov+:rt0ner, $urfB, simptomul frenicus etc. Dneori
observm un icter &i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. "a palpare determinm o ncordare
muscular &i fundul ve-icii inflamat. Dltrasonorafia determin calculi biliari.
<. Colica n"/!"ic are o seam de semne comune care pot duce la confu-ie cu apendicita
acut. Are ns unele semne, care nlesnesc dianosticul) intensitatea mult mai mare a durerii, care poate
duce la lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o -druncinare, cu iradiere spre oranele
enitale &i fiind nsoite de vom repetat &i di-urie, micro+ mai rar macro0ematurie, lipsa febrei,
nelini&tea bolnavului, colica ncetea- de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui
*pasocucoCi).
*uplimentar pot fi utili-ate) radiorafia abdomenului, urorafia, ultrasonorafia, renoramla prin
i-otopi. 7urerea dispare sau diminuea- vdit n urma bloca.ului "orin+Ep&tein a cordonului spermatic.
;. An".ia acu deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la r%ndul su (mai ales n
po-iia pelvian a apendicelui) poate aminti semnele clinica a ane6itei.
#n ane6it durerile apar, de reul, dup menstruaie &i se situea- n partea de .os a abdomenului
cu iradiere n reiunea sacral &i lombar. #ncordarea muscular a peretelui abdominal, de reul,
lipse&te. Anamne-a depistea- antecedente enitale + derelri de ciclu, ane6ite salpino+ooforite etc.
Hoate acestea decur pe fondul temperaturii elevate &i sunt nsoite de eliminri vainale
purulente. 5rin tact vainal depistm simptomul 5romptov A apariia durerii violente la devierea
uterului precum &i plastron n reiunea ane6elor din dreapta. 7e mare folosin este &i semnul lui
SendrinsCi) bolnava se se&te n decubit pe spate mina c0irurului se afl n punctul $orris+Guminel,
bolnava este ruat s se a&e-e + e6acerbarea durerilor confirm apendicita acut, diminuarea lor
(ane6ele alunec n ba-in) + demasc ane6ita acut.
1. <a!cina ".!au"!in pe dreapta cu 0emoraie intern se confund adesea cu apendicita
acut. 7e&i teoretic e6ist suficiente simtome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale
,
n
practic, ero-ile dianostice se nt%lnesc adesea, mai ales n acele 0emoraii care n+au un caracter
catacli-mic.
#n sarcin e6trauterin sim n antecedente nt%r-ierea menstruaiei &i mentroraii. #n momentul
rupturii bolnava are o durere intens, n partea de .os a abdomenului iradiat n umr &i rect, vrsturi &i
c0iar contractur abdominal. @aa este palid) o paloare caracteristic de anemie.
=u e6ist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sc-ut c0iar p%n la colaps. Hactul vainal
u&urea- dianosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea TI #mpstarea 7oulas+ului
se pot nt%lni &i n apendicita pelvian. #nlesne&te dianosticul anali-a s%nelui care trdea- o anemie
9
pronunat &i puncia 7oulas+ului care e6trae s%ne puin sc0imbat. #n ca-uri mai ncurcate
recurem laparoscopie.
E. Pl"u!o'n"umonia din dreapta poate imita o apendicit acut mai ales la copii. #n aceste ca-uri
pot aprea dureri n partea dreapta a abdomenului &i c0iar dureri provocate de palpaie, ns dac
bolnavul este abtut de la tema durerei
,,
palparea, inclusiv cea profund este nedureroas. Boala ncepe cu
frison &i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. Bolnavul st n decubit lateral, faa+i este
voltuoas, se constat 0erpes labial. "a auscultaie determinm diminuarea murmurului ve-ical
,
raluri &i
crepitaie. E6amenul radioloic demasc limitarea e6cursiei diaframului, opacitate n sementele
inferioare, uneori lic0id n sinus.
4. $ulte semne comune se pot nt%lni ntre apendicita acut &i lim/a$"nia m"("n"!ial acu.
5entru aceasta din urm este caracteristic v%rsta fraed (29+39 ani) cu antecedente de rceal, amidalit.
!u mult nainte de acces bolnavul acu- dureri nedeslu&ite n abdomen. #n debut se nt%lne&te durere
abdominal nsoit cu temperatura (/4+/8
9
!) uneori cu 0erpes labial. Adeseori nt%lnim reuri, vom,
durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi nt%lnite &i
contracii musculare reionale. *e depistea- simptomul Ttember A locali-area durerii la palparea
abdomenului pe traiectul ba-ei me-enteriului (din 0ipocondrul st%n spre fosa iliac dreapt). 7e
multe ori depistm leucocito- cu deviere spre st%na. 7in cau-a acestei afeciuni uneori se efectuea-
apendicectomii nentemeiate, mai ales la copii.
8. To.icoin/"c-ia alim"na! poate trece prin cri-e de indiestie acut &i ridic uneori probleme
destul de delicate de dianostic. 7e obicei apare dup o alimentaie abundent &i e6aerat. !olicele sunt
violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci &i alte semne de into6icaie. "imba este
saburat &i ru mirositoare. 7ianosticul diferenial este mai dificil c%nd indiestia se nsoe&te de febr
&i leucocito-. "ipsa de locali-are concret a durerilor sau sediul lor mai mult n .urul ombilicului este n
favoarea indiestiei. !ontractura abdominal lipse&te, dar din cau-a durerilor este destul de reu s ne
dm seama de aceasta. "a o palpare mai profund, dar prudent sim un cec -omotos.
#n ca-uri de to6icoinfecie, provocat de salmonellatBp0osa, nt%lnit foarte rar, constatm erupii
cutanate, bradicardie necorespun-toare &i nsm%nri po-itive.
29. Oclu(ia in"sinal are simptoame caracteristice care ne nduie s o deosebim de
apendicit. 5roblema dianosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicita acuta nsoite de
ileus paralitic. 7urerea n oclu-ia intestinal se rsp%ndite pe ntre abdomenul &i poart un caracter
paro6istic, n intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare.
Balonarea este la nceput locali-ai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la
inspecia eneral (asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie + peristaltism e6aerat. Aceast
triad poart numele de simptomul Ua0l. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul
Tlan0e). *pre deosebire de apendicit tran-itul este oprit brusc &i complet, vrsturile sunt repetate la
nceput sunt alimentare, mai t%r-iu bilioase &i n sf%r&it A fecaloid, temperatura nu este modificat,
contractura muscular lipse&te.
7in semnele paraclinice poate fi utili-at radiorafia de orientare (simptomul Gloiber + niveluri
ori-ontale de lic0id n intestine cu a-e de asupra) &i de contrast (se vi-uali-ea- locul de obstacol).
22. Boala C!ohn %i $i+"!iculul M"cB"l . Ambele patoloii a intestinului subire se
constituie ma.oritatea erorilor dianostice fiind depistate, de reul, n timpul laparatomiilor ntreprinse
n vederea apendicectomiei, dac modificrile patomorfoloice n apendice nu corespund radului de e6presie a
tabloului clinic. *alvea- situaia e6aminarea ileonului terminal pe ntinderea a 2+2 2?3m.
10
23. In+a#ina-ia care mai des este nt%lnit la copiii p%n la 3 ani se manifest prin scaun
elatinos de culoare vi&inie, dureri spastice intermitente, palparea n cvadrantul inferior pe dreapta a
unei tumefacii de 'c%rnat(. "a tu&eul rectal depistm s%ne sc0imbat.
COMPLICAJII
5rin limfanita transparietal sau prin le-iunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate
complica cu)
6) '"!ioni locali(a
8) '"!ioni $i/u(
:) abc"s" !"#ional" sau la $isan-
1) /l"bi" (,n $"os"bi 'il"/l"bia 3 !ombo /l"bia +"n"i 'o!"&
4) s"'ic"mi"
!%nd procesul inflamator afectea- toate straturile apendicelui el se e6tinde asupra esuturilor
vecine. Apare e6udat, care la nceput este seros, iar mai t%r-iu supurat. Paspndindu+se la peritoneu
procesele capt caracterele unei peritonite purulente enerali-ate. #n ca-ul evoluiei favorabile din
e6udat se depune fibrina, care contribuie la ade-iunea anselor intestinale cu epiploonul &i limitea- astfel
procesul inflamator.
Aceast peritonit circumscris constituie a&a+numi tul bloc sau 'plastron apendicular(.
5eritonita locali-at ( plastronul apendicular) apare la a /+; -i dup debutul bolii. Bolnavul acu-
dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. #n evoluia plastronului apendicular
distinem / fa-e)
a& /a(a in/il!ai+ b& /a(a $" abc"$a!" c& /a(a $" /isula!i(a!" .
#n /a(a in/il!ai+ plastronul apendicular se palpea- sub forma unei formaiuni tumorale de
dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena &i cu contururi difu-e. Bolnavul este febril
seara, leucocito-a n cre&tere treptata. #n ca- de evoluie po-itiv, sub influena unui tratament conservativ
(repaus la pat, dieta, antibioterapie, puna ou 0ea, ra-e ultrascurte de nalt frecven) plastronul
treptat dispare, starea bolnavului se normali-ea- &i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie)
n perioada rece A peste / luni.
5lastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculo-a ileo+
cecal, de ileita terminal, de invainaiile ileocecale, de c0isturile ovariene torsionate, de tumorile
retroperitoneale, de pto- renal, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. 5re-ena inapetenei, a
scderii ponderale &i a tulburrilor de tran-it n ultimele luni atrae atenia asupra posibilitii cancerului
de colon. !a-urile acestea cer investiaii suplimentare A radiorafie de ansamblu &i baritat, D*F,
computertomorafie, laparoscopie, etc.
#n ca- de dinamic neativ procesul inflamator proresea- &i se de-volt fa-a de abcedare
c%nd ea na&tere un abces centrat mpre.urul apendicelui, de obicei, necro-at sau perforat. #n aceste
ca-uri durerea se pstrea-, persist febra. "a palpare constatm durere pronunat, contractare
muscular &i simptomul Blumber, la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocito-a
este pronunat cu o deviere n st%n. Dia#nosicul $" abc"s a'"n$icula! $ic"a( o in"!+"n-i" $"
u!#"n- 0 $!"na!"a abc"sului cu o ,nlu!a!" a a'"n$ic"lui am'ua sau 'lasa!"a
a'"n$ic"comi"i '" o '"!ioa$ mai ,n$"'!a)
7ac drenarea abcesului a nt%r-iat poate avea loc o fistuli-are n e6terior (prin peretele
abdomenului) sau (de cele mai dese ori) n cavitatea peritoneal, d%nd na&tere unei peritonite difu-e
11
(peritonit n doi timpi). 5eritonita purulent enerali-at poate avea loc &i n ca- de perforaie a
apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.
Abcesele reionale sau la distant sunt) abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita
supurat, abcesul 7oulas+ului, abcesul 0epatic, abcesul sub0epatic, abcesul subfrenic, abcese ale
spaiilor parieto+colice, me-entericocolice &i interme-enterice. Hratamentul A drena.ul c0irurical. 7e la
Vipocrate A D=bi 'us 3 ibi "+acuoE.
T!ombo/l"bia +"n"i 'o!" ('il"/l"bia& A o complicaie rav care ncepe cu tromboflebita
venelor apendiculare &i prin intermediul venelor ileo+colic &i me-enterice atac vena port. 5ileflebita
este nsoit de un sindrom acut de 0ipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. @ebr &i frisonul,
ficatul mrit &i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita &i pleure-ia, starea eneral rav
sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.
T!aam"nul se reduce la antibio+ &i anticoauloterapie, de-areante (!"o'oli#lucin,
h"mo$"(, h"'a!in) de-into6icare, amalobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. *e
nt%lne&te n 9,9;> ca-uri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut &i n /> ca-uri n
apendicit perforant
<"'ic"mia a'"n$icula! poate mbrca forma unei septicopioemii cu locali-ri supurative
pluriviscerale (abcesul plm%nului, anrena plm%nului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul
intracranian, etc.).
T;ATAMENT=L APENDICITEI AC=TE
Apendicita acut nu are dec%t un sinur tratament) cel c0irurical. 7ianosticul de apendicit
acut impune intervenia c0irurical de uren, fr o pretire special a tubului diestiv. "a6ativele
&i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot arava evoluia procesului apendicular.
5rimul care a propus o operaie de uren a fost c0irurul american Peinald @it- care scria)
'dac dup 3< ore de la apariia durerilor se declan&ea- peritonita &i starea bolnavului se aravea- este
indicat apendicectomia(.
5rincipiile de ba- n tratamentul apendicitei acute sunt)
s'iali(a!"a uu!o! bolna+ilo! cu a'"n$ici acu (%i a c"lo! cu sus'iciun"& ,n s"c-ia chi!u!#ical7
"/"cua!"a im"$ia ('!im"l" 638 o!" $u' in"!na!" %i sabili!"a $ia#nosicului& a
a'"n$ic"comi"i $" u!#"n-)
:peraia nu este indicat numai n 3 ca-uri)
,n 'las!onul a'"n$icula!7
,n colica a'"n$icula!, c*n$ bolna +ul "s" su'us un"i su'!a+"#h"!i $inamic" , urmrindu+se starea
abdomenului, temperatura &i leucocito-a (fiecare 3+< ore). 7ac timp de c%teva ore dianosticul
apendicitei acute n+a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice &i consultaiile
altor speciali &ti) bolnavul trebuie operat. #n aceste ca-uri e de preferat calea de acces medie median ai
aneste-ia eneral cu rela6are.
#n ca-urile c%nd dianosticul nu tre-e&te dubii &i nu se prevd complicaii calea de acces e mai
preferat cea a lui $ac BurneB+Volcovici (cono'i!" '!-ii "."!n" cu c"a m"$i" a lini"i s'ino3
ombilical). #n afar de aceasta n dependen de condiiile toporafice, constituii bolnavului etc., mai pot fi
utili-ate) inci(ia ;ou., D"la#"ni"!"
,
Cha'u, Kala#u"!3L"nan$"!, <onn"nbu!#, m"$ian etc.
APENDICECTOMIA se e6ecut dup mobili-area &i deplasarea cecului &i apendicelui n
12
pla, (uneori fr mobili-are) &i presupune urmtorii timpi)
6) li#au!a!"a %i s"c-iona!"a m"(oului a'"n$icula! (cu nIlon&7
8) li#au!a!"a cu ca#u %i s"c-iona!"a a'"n$ic"lui la ba(7
:) ,n/un$a!"a bonului a'"n$icula! ,n bu!sa l"#a cu /i! n"!" so!babil)
7rena.ul cavitii peritoneale este obliatoriu n apendicitele acute cu peritonit locali-at sau difu-
utili-%ndu+se 2 (sau mai multe ) drenuri de silicon, e6teriori-ate n afara plii. Dneori e&ti nevoie s
drenm &i 7oulas+ul ba c0iar &i spaiile parieto+colice drept &i st%n. 5rima apendicectomie (cei drept
parial) a fost efectuat n 244E de ctre H.$orton. $ortalitatea oscilea- ntre 9,2+9,/>.
APENDICITA C;ONICL
Apendicita cronic repre-int un ansamblu de le-iuni micro+ &i macroscopice, re-ultate n urma
unui proces inflamator apendicular. 7eosebim apendicit cronic re-idual (dup reabsorbia
plastronului apendicular) &i apendicit cronic recidivant caracteri-at prin repetarea periodic a
acceselor de apendicit acut ntr+o form abortiv, &tears. *e consider ca posibil &i e6istena unor
le-iuni cronice de aparen iniial A apendicita cronic primitiv (7.Burlui, I.Wurai !.*.*ali&cev,
*.7.Harnovsc0i, $.I.Fu-un), dar aceast posibilitate rm%ne sub semnul ntrebrii, ntruc%t este reu de
admis e6istena unui proces le-ional cronic neprecedat de un epi-od acut (5.*imici, I.$.5anrev).
7in punct de vedere patomorfoloic procesul dominant este cel de atrofie, care atine toate
straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoi-i, &i care conduce n cele din urm la sclero-a oranului.
$acroscopic se distin 8 /o!m") a) scl"!oa!o/ic, b) scl"!ohi'"!!o/ic. #n fosa iliac dreapt sunt
aderene ntre oranele vecine &i apendice.
TABLO=L CLINIC
=u e6ist o simptomatoloie proprie apendicitei cronice. *emnele ei clinice pot imita orice
sindrom sau boal oranic a abdomenului. 7eaceea dianosticul apendicitei cronice este foarte dificil
&i cere o mare erudiie &i intelien c0irurical.
Bolnavii se pl%n de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n
epiastru mai ales la palparea profund a cecului (sim'omul Coh"!3in+"!sa). Iradierea poate fi
simit &i n reiunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei.
7urerile se nsoesc de reuri, uneori c0iar de vrsturi &i n enere de tulburri de tran-it
intestinal) constipaie la aduli, diaree la copii. 7e menionat A foarte multe dispepsii au n spate un
proces inflamator cronic apendicular.
E6amenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. @osa iliac dreapt este sensibil la
presiune, c0iar dureroas. Aceast durere est mai accentuat n anumite puncte) Ma"3Bu!n"I, Lan(
etc. Este de mare folosin utili-area '!oc"$"ului Ia+o!schi3La'insBiM la 'al'a!"a /os"i iliac" $!"'"
,n a$*ncim" o$a cu !i$ica!"a m"mb!ului in/"!io! $!"') Con!ac-ia 'soas3iliacului a'!o'i" c"cul
$" 'lanul su'"!/icial %i as/"l 'oa" /i acc"sibil 'al'!ii) Nn li"!au!a !us ac"s '!oc"$"u "s
cunoscu sub num"l" lui Ob!a(-o+) Nu !"bui" n"#liHa nici 'al'a!"a s"#m"nului ilio3c"cal ,n
$"cubi la"!al '" 'a!"a s*n#)
Este destul de util n reali-area dianosticului e6amenul radioloic al tubului diestiv, care
e6clude pre-ena unui ulcer astric sau duodenal, a unei 0ernii 0iatale, a unui diverticul $ecCel cu
fenomene de diverticulit.
13
Acest procedeu ne informea- asupra po-iiei e6acte a cecului &i apendicelui &i ne arat
modificrile sale de lumen (s"no(", a'"n$ic" am'ua, o!siona "c.). 7urerea n dreptul
apendicelui locali-at sub ecranul radioloie are mare valoare pentru dianostic ('!oc"$"ul C("'a).
*uerarea dianosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci c%nd tulburrile acu-ate de
bolnav sunt urmarea unei cri-e apendiculare acute. #n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu
preci-ie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare &i nici cau-alitatea acesteia, n determinarea
tulburrilor e6istente (5.*imici).
#n aceast ordine de idei vom memori-a c nainte de a stabili dianosticul de apendicit cronic
&i a lua deci-ia unei intervenii c0iruricale bolnavul va fi e6pus unei e6plorrii minuioase clinice &i
paraclinice cu participarea altor speciali&ti (urolo
,
inecolo, radiolo) av%ndu+se n vedere
eventualitatea urmtoarelor afeciuni) nefrolitia-a, me-adenita, pielonefrita, boala Gro0n, diverticulul
$ecCel, colecistit calculoas &i necalculoas, ulcerul astro+duodenal, iar la femei ane6itele, ovaritele
scleroc0istice etc.
T;ATAMENT=L
Apendicita cronic beneficia-, n mod e6clusiv, de tratament c0irurical &i este bine ca acesta
s fie aplicat mai nainte de ivirea complicaiilor. #n afara de aceasta trebuie avut n vedere c apendicita
cronic devine manifest clinic uneori dup o lun perioad de laten, n care timp local &i la distan
s+au constituit le-iuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile &i care pot evolua n continuare c0iar
dup ndeprtarea apendicelui.
14
Boala trombembolic
Boala !ombo3"mbolic se numr printre complicaiile severe ale actului operator &i
repre-int complicaia de temut a traumatismelor, a actului obstetrical &i a unor afeciuni medicale.
*ubstratul trombo-ei l constituie c0eaul intravascular, format iniial la nivelul unei le-iuni
limitate a endoteliului vascular, de unde continu s se e6tind.
!omple6ul etioloic al bolii trombo+embolice l mprim n / rupe)
a& /aco!i /a+o!i(an-i7 b& /aco!i $"clan%ao!i %i c& /aco!i $""!minan-i)
Faco!ii /a+o!i(an-i
Ei sunt) 6& ".o#"ni %i 8& "n$o#"ni.
Faco!ii ".o#"ni sunt)
m""!"olo#ici A s+a constatat c incidena trombo+emboliilor cre&te n anumite anotimpuri
(vara) &i reiuni eorafice.
mo$ul $" +ia- A viaa aitat, alimentaia boat n rsimi creea- terenul favorabil pentru
apariia trombo-ei &i altor afeciuni vasculare prin intermediul oboselii nervoase, al into6icaiei
'urbane(, al tulburrilor metabolice &i al modificrilor ec0ilibrului fluido+coaulant.
/aco!i m"$icam"no%i A predispune ctre trombo- tratamentul cu diital, diuretice
micionale, vitamina G, e6tracte de ficat. !orti-onul, A!HV+ul &i anliopleicele utili-ate pe scar
lar sporesc incidena trombo-ei.
5enicilina, streptomicina &i alte antibiotice administrate parenteral, au efect
0ipercoaulant, tromboplastinic. Administrate local, n pli, unde reali-ea- o concentraie
ridicat, antibioticele e6ercit o aciune anticoaulant. Hot ele, ca &i sulfanilamidele administrate
per oral, au efect anticoaulant prin distruerea florii microbiene a intestinului ceea ce mpiedic
absorbia vitaminei G, urmat de scderea titrului pre-entat de protrombina plasmatic.
#n Anlia s+a demonstrat statistic c anticoncepionalele administrate oral sunt urmate de un numr
mai mare de trombo+embolii) la femeile care au luat anticoncepionale n luna precedent s+au notat
trombo+embolii n <;> din ca-uri, iar la lotul martor numai n 8>.
Faco!ii "n$o#"ni au un rol ceva mai precis n tromboene- dec%t cei e6oeni. Ei sunt
urmtorii)
+*!sa A frecvena mai mare este ntre <; &i 19 ani,
s".ul A frecvena trombo+emboliilor e mai mare la femei,
sa!cina A starea de raviditate impune oranismului msuri de adaptare, ale cror efect
contribuie la conturarea unui climat favorabil tromboene-ei, cum ar fi) atonia de oriine endocrin
a peretelui venos, cre&terea presiunii abdominale, condiii favorabile sta-ei n membrele pelviene,
concomitent se notea- 0iperprotrombinemie &i trombocito-,
sa!"a +isc"!"lo! A afeciunile cardio+pulmonare, aterosclero-a, diabetul -a0arat, obe-itatea,
15
n"o'lasm"l" +isc"!al" A locali-area care se complic mai frecvent cu o trombo- e cancerul
pancreasului, urmate de cancerul astric, 0epatic &i A la femei A cancerul oranelor enitale interne,
$isc!a(iil" san#+in", care evoluea- cu polilobulie, trombocito-, cre&tere a visco-itii
s%nelui &i scurtarea timpului de coaulare,
/aco!ul in/"c-ios A mai ales n septico+piemii,
/aco!ii 0 al"!#ic, anaomic %i #"n"ic.
Faco!ii $"clan%ao!i
Ei sunt) !aumaismul, acul o'"!ao! %i c"l obs"!ical.
T!aumaismul reali-ea- un modul e6perimental de trombo- care este asociat cu sta-
venoas, le-area multipl a intimei vaselor, sporirea activitii factorilor coaulani.
Acul chi!u!#ical A rm%ne o aresiune fa de care oranismul i+a msuri comple6e de
aprare+adaptare (boala operatorie) din care face parte, p%n la un punct, nclinarea ec0ilibrului
fluido+coaulant spre coaulare.
Acul obs"!ical A se complic mai frecvent cu o tromboembolie datorit faptului c la
ravide, prin modificrile fi-ioloice pe care le pre-int A 'constelaia( trombotic e pre-ent n
momentul travaliului.
Faco!ii $""!minan-i
Ei sunt) a& l"(a!"a 'a!i"al a +as"lo!7 b& sa(a +"noas %i c& mo$i/ic!il"
ec0ilibrului fluido+coaulant.
T!ombo"mbolia este o boal eneral, care poate s nceap la nivelul venelor sau arterelor
periferice &i care se poate locali-a n ori&ice sement al patului vascular.
T;OMBO3EMBOLIA A;TE;EI P=LMONA;E (TEAP&
Embolia 'ulmona! repre-int cea mai important complicaie a trombo-elor din sistemul
venei cava inferioare.
Esena HEA5 const n obstrucia mecanic a flu6ului sanuin n sistemul arterei pulmonare
prin ptrunderea trombului ceea ce provoac spasmul ramurilor ei, constituirea cordului pulmonar,
diminuarea debitului cardiac, scderea o6ienaiei s%nelui &i apariia bron0ospasmului.
7in punct de vedere patofi-ioloic au loc urmtoarele sc0imbri primare) se formea-
'spaiul mort(, deoarece o parte a plm%nului este lipsit de flu6ul sanvin &i de sc0imbul de a-e.
7in alt parte n celelalte semente a plm%nului se observ o supraperfu-ie &i diminuarea
re-istenei vasculare cu formarea &untului de la dreapta spre st%na &i cu o6ienaia inadecvat a
s%nelui.
Importana acestei complicaii deriv din)
F!"c+"n-a !"lai+ ma!" A n *DA anual se nreistrea- 1;9.999 de ca-uri de HEA5.
G!a+ia"a $"os"bi cu o mo!alia" /oa!" ,nal A la cele 1;9.999 de ca-uri se
nreistrea- 2;9.999 de ca-uri mortale (3/>). @iecare al ;+lea din 2999 decedai moare din cau-a
HEA5.
16
A'a!i-ia subi, im'!"+i(ibil.
Eio'ao#"ni"
Nn F25 ca(u!i $" TEAP !ombul "s" locali(a ,n sis"mul +"n"i ca+ in/"!ioa!
(s"#m"nul il"o3/"mu!al +"nos&. Hrombo+embolul desprins din periferia sistemului venos mirea-
prin vena cav inferioar, atriul &i ventriculul drept, a.un%nd astfel n artera pulmonar. Embolii
pot fi solitari &i multipli de dimensiuni mari, medii &i mici.
Emboliile mici, periferice, provoac infarcte anemice trectoare. Infarctul pulmonar
0emoraic se produce n emboliile arterelor mi.locii, mai ales dac e6ist sta- pulmonar (29>).
Infarctul pulmonar 0emoraic se constituie dup mai multe ore sau dup 2+3 -ile de la emboli-are,
e6tinderea sa p%n la pleur duce la formarea unui e6udat pleural, mai adesea 0emoraic.
7e la nivelul vasului obstruat de embol se declan&ea- refle6e multiple, provoc%nd o
vasoconstricie difu- n sistemul arterial pulmonar. #n consecin scade debitul circulator spre
inima st%n, de unde, pe de o parte, reducerea debitului cardial &i 0ipotensiunea arterial, iar pe de
alta, se instalea- brusc o 0ipertensiune n trunc0iul arterei pulmonare &i n marile ramuri,
manifestat &i de o dilatare vdit a arterei pulmonare. Ventruculul drept este supus unei
suprancrcri acute, care duce la dilatarea sa &i, se instalea- destul de repede o insuficien acut a
inimii drepte.
7istensia acut a ventriculului drept, scderea brusc a debitului cardiac, 0ipo6ia &i anumite
refle6e pulmonare coronariene &i vaale provoac o 0ipo6ie miocardic mai mult sau mai puin
accentuat, e6teriori-at uneori prin dureri de tip aninos &i care produce insuficien acut
miocardic. $oartea survine n primele 3 ore, deaceea dac se i-bute&te de a susine funciile vitale
ale oranismului peste acest termen A &ansele pacientului cresc vdit.
*e cere menionat faptul c n lipsa patoloiei cardiovasculare reducerea diametrului vaselor
pulmonare cu 3;> nu provoac sc0imbri eseniale a 0emodinamicii. $ai mult dec%t at%t, p%n
c%nd diametrul vaselor pulmonare este mai mare dec%t ;9> de la norm, debitul cardiac nu se
sc0imb sau cre&te.
<IMPTOMATOLOGIE
Habloul clinic este n dependen de dimensiunile trombembolului &i sementul oclu-ionat al
arterei pulmonare. HEA5 poate decure sub semnul unei pneumonii postoperatorii, abcesului
pulmonar, pleure-iei, infarctului retroinferior al miocardului.
*e pot distine convenional / tipuri diferite de tablou clinic, prin care se manifest
emboliile pulmonare, n funcie de mrimea embolului &i mai ales de felul &i intensitatea reaciilor
refle6e &i 0emodinamice pe care le declan&ea-)
A 0 "mboliil" 'ulmona!" masi+", care provoac o serie de manifestri acute, brutale, dramatice.
#n unele ca-uri survine moartea subit, imediat neprecedal de nici o simptomatoloie
premonitorie. 7e obicei ns, imediat dup instalarea emboliei pulmonare masive se produce o stare
de &oc, cu paloare, 0ipotensiune arterial, puls ta0icardic, filiform, asociate cu o stare de an6ietate &i
aitaie.
17
B 0 sin$!omul in/a!cului 'ulmona! h"mo!a#ic.
C 0 mani/"s!i clinic" /!us" sau oli#osim'omaic".
Dna dintre manifestrile caracteristice ale emboliei pulmonare mai mari o repre-int
dispneea instalat subit, cu 0iperpnee &i, mai ales, ta0ipnee cu ciano-. *unt pre-ente semnele
insuficienei acute a ventriculului drept. *unt importante &i modificrile ritmului cardial p%n la
instalarea flutter+ului atrial. 7ispneea &i ta0icardia se nreistrea- n E9+299> ca-uri. $ai
constatm, 0emopti-ie, murmurul pleural, diminuarea mobilitii cutiei toracice, dureri n
0emitorace (<9+E9>), elevarea temperaturii, bron0ospasm.
"a pacienii cu v%rsta naintat, aterosclero- coronarian &i 0ipertensiune arterial sistemic
uneori se instalea- tabloul tipic al edemului pulmonar acut.
7ianosticul este nlesnit de urmtoarele procedee)
E!F (mai ales n dinamic) evidenia- semne de suprancrcare a cordului drept (cord pulmonar),
;a$io#!a/ia cui"i o!acic" la nceput este puin informativ, mai t%r-iu constatm
diminuarea intensitii opacitii vaselor pulmonare &i cre&terea transarenei c%mpului pulmonar
(simptomul Vestermarc). 5oate fi constatat lic0id (e6udat) pleural, iar n ca- de infarct pulmonar A
infiltraia esutului pulmonar.
!ele mai precise teste sunt) aniorafia arterei pulmonare &i scanarea
plm%nilor.
5rin studierea componenei a-oase a s%nelui arterial constatm) 0ipo6emie, 0ipocapnie &i
alcalo- respiratorie.
T;ATAMENT=L trombemboliei a.pulmonare este compus din mai multe componente,
precum ar fi)
<us-in"!"a /unc-i"i sis"mului ca!$io3+ascula! prin o6ienoterapie, anale-ie, ventilaia
plm%nilor. !oncomitent se efectuea- terapia anti&oc) substituirea volumului 0idrolitic, aplicarea
vasoconstrictorilor, reim la pat.
T"!a'ia anicoa#ulan) do-a iniial de 0eparin (friiparin) este 29.999+39.999 Dn.
pentru stanarea procesului de formare a trombului, n continuare se utili-ea- 0eparina prin infu-ie
2999 Dn.?or. Veparina se folose&te timp de E -ile, iar mai apoi se utili-ea- preparate cu aciune
indirect timp de /+1 luni.
T"!a'ia !omboliic cu streptoc0ina-, 3;9.999 un. i?v, pe parcurs 299.999 un?or,
uroCina- <.<99 un?or timp de 23 ore este indicat numai n ca-uri rave &i acute. Altepla-a 299
m i?v timp de 3 ore.
T!aam"nul chi!u!#ical se reduce la embolectomia desc0is (n condiiile circulaiei
sanvine artificiale) sau nc0is prin utili-area cateterului de aspiraie.
5rofila6ia c0irurical a trombemboliei se reduce la nustarea v.cava inferioar sau la ntroducerea
n lumenul ei a unui cava+filtru.
8) I<COEMIA MEZENTE;ICL AC=TL
(INFA;CT=L INTE<TINAL&
Infarctul intestinal este consecina ntreruperii totale &i acute a flu6ului sanuin la nivelul
trunc0iului principal sau ramurilor arterei me-enterice superioare sau inferioare, a venelor
me-enterice sau, uneori, numai la nivel de microcirculaie capilar intraparietal intestinal.
18
Aceast afeciune continu s rm%n o problem serioas cu toate proresele reali-ate n patoloia
abdomenului acut. 5ronosticul sever, descris de Vibbard n urm cu <9 de ani, a rmas nesc0imbat
&i ast-i, letalitatea fiind de 49+299>. Incidena infarctului entero+me-enteric este de 9,9/+9,/>
fiind apana.ul v%rstelor naintate (>25 $in ca(u!i a'a! la 'aci"n-ii '"s" 42 ani). *e nt%lne&te la
ambele se6e, cu u&oar predominan la brbai. Incidena este n cre&tere n ultimii /9 ani paralel
cu cre&terea incidenei enerale a maladiilor cardiovasculare.
CLA<IFICA;E: n funcie de natura &i sediul obstacolului deosebim)
A 0 2) in/a!c "n"!o3m"("n"!ic $" o!i#in" a!"!ial !oncula! A 19> (artera me-enteric
superioar A 89>, A$I A 29>)
3) in/a!c "n"!o3m"("n"!ic $" o!i#in" +"noas !oncula! A 39+<9> (vena me-enteric
superioar A 81>, V$I A <>)
/) in/a!c "n"!o3m"("n"!ic '!in obs!uc-ii ,n mic!oci!cula-ia 'a!i"al A 29+39>.
B 0 2) in/a!c s"#m"na! A form mai frecvent, mai ales ileonul pe o lunime de la c%iva cm,
p%n la un metru
3) in/a!cul suboal sau oal A form mai rar nt%lnit, cuprinde tot teritoriul arterei
me-enterice superioare (.e.unul, ileonul &i cecoascendentul).
Boli /a+o!i(an"M fibrilaia atrial (80%), trombozele arteriale acute: infarct miocardic,
insuficien cardiac, disecia aortic, traumatismele abdominale, hipertensiunea portal ,
splenectomia, policitemie, flebite pelviene etc.
PATOMO;FOLOGIE
7esf&urarea infarcti-rii poate fi sc0emati-at n !"i "a'")
<a$iul $" a'o'l".i", n care se constat dilataia capilarelor cu e6udat plasmatic interstiial
(ansa intestinal este ro&ie, cianotic, edemaiat, dar le-iunea reversibil).
In/a!cul +"!iabil este caracteri-at prin efraciuni multiple ale peretelui capilar, care las s treac
n interstiii elementele leucocito0ematice (ansa intestinal de culoare violacee+near, este
compromis).
<a$iul $" #an#!"n A este definit de alterarea profund a peretelui intestinal.
<IMPTOMATOLOGIE
Infarctul entero+me-entericse instalea- brusc (n peste ;9> din ca-uri) cu semne de abdomen
acut n care domin durerea (89>) nsoit de fenomene oclu-ive.
7urerea abdominal de intensitate mare, violent, persistent, enerali-at la tot abdomenul,
dar cu sediul mai frecvent me-oastric, periombilical, este uneori e6acerbat de colici intestinale &i
nu iradia- n afara ariei abdominale.
<a!"a $" %oc cu tendin la colaps (825) este pre-ent n toate ca-urile, bolnavul este
19
palid, cianotic, are transpiraii reci, puls rapid, mic, instabil, ta0ipnee superficial, 0ipotensiune
arterial cu diminuarea tensiunii difereniale, temperatur normal. Hulburrile de tran-it sunt
ntotdeauna pre-ente, mai frecvent se nt%lnesc semne de oclu-ie (balona!", o'!i!"a !an(iului),
iniial se pot remarca scaune diareice, sanvinolente. Freurile &i vrsturile sanvinolente sunt rare
&i necaracteristice.
Ab$om"nul este meteori-at simetric, uneori predominant n reiunea periombilical sau
0ipoastric, fr peristaltism (Dc"!" $" mo!m*nE 0 s"mnul Mon$o!3I). Abdomenul particip
la actul de respiraie, fr a pre-enta contractura abdominal. "a palparea mai profund se constat
o -on mpstat 'ca un crna(, re-ultant a anselor intestinale infarcti-ate.
Xona de mpstare, mat la percuie, situat n centrul abdomenului meteori-at este foarte
suestiv pentru dianostic, n fa-ele tardive c%nd apare lic0idul de e6udaie &i transudaie,
abdomenul, de&i este destins, la percuie este mat A 'meteorismul mat( A semnul $ondor+II. Hu&eul
rectal poate constata bombarea &i sensibilitatea dureroas a fundului de sac 7oulas (s"mnul
Cul"ncam'/3G!assman) precum &i scaun sanvinolent pe deetul de mnu&.
E@PLO;L;I PA;ACLINICE
E.'lo!!il" $" labo!ao! relev hi'"!l"ucocio( (82312)222&, sc$"!"a h"mo#lobin"i %i a
h"maoc!iului, aci$o( m"abolic, hi'"!a(o"mi", hi'"!cali"mi".
;a$io#!a/ia ab$ominal '" #ol arat) distensia aeric a intestinului subire (bule de a-
eal rsp%ndite n intestin), aero.e.unia, lipsa peristaltismului. Dneori poate fi fi6at imainea
ansei infarcti-ate ce apare evident destins, cu pereii nro&ai ('ansa n doliu() sau opac. *e poate
efectua &i e6amenul baritat care ne va indica nivelul le-iunii (lipsa peristaltismului). *emnele
radioloice, de&i concludente n ;9> din ca-uri, sunt n realitate tardive &i deci de un interes practic
limitat.
Echo#!a/ia ab$ominal sim'l evidenia- dilataia anselor supra.acente, ansele
isc0emiate ce apar cu pereii mult nro&ai, pline, aperistaltice, precum &i pre-ena revrsatului
peritoneal.
Echo#!a/ia Do''l"! A e6aminare de mare finee poate decela nivelul obstacolului, put%nd
diferenia c0iar trombo-a de embolie.
DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL se face cu afeciunile abdominale acute ce se
manifest prin durere acut intens &i stare de &oc) pancreatita acut, oclu-ia intestinal prin
stranulare, sarcina e6trauterin ntrerupt, perforaia oranelor cavitare, infarctul miocardic
posterior.
T;ATAMENT
Infarctul entero+me-enteric cere o intervenie c0irurical (la'a!oomia ".'lo!ao!i"), care
serve&te &i drept act dianostic definitiv.
Av%nd n vedere starea eneral precar n care se pre-int de obicei astfel de bolnavi in"!+"n-ia
chi!u!#ical !"bui" '!"c"$a $" o scu! !""chilib!a!" m"abolic ,n "!a'ia in"nsi+, c"
cons $in !""chilib!a!"a +ol"mic %i aci$o3ba(ic, !ans/u(i" $" 'lasm, as'i!a-i"
na(o#as!al, an"s"(i" "'i$u!al)
La'a!oomia ".'lo!ao!i" are drept scop stabilirea ntinderii &i a radului le-iunilor
20
intestinale, sediul, natura &i ntinderea obstruciei vasculare. #n infarctul arterial ansa intestinal este
destins moderat, edemaiat, violacee, conin%nd sta- 0emoraic. #n infarctul venos, ansa este
destins ma6imal, intens cianotic, edemul este mai mare, ascita 0emoraic mai abundent.
L"(iunil" ,nins" H"Huno3il"ol" (un"o!i %i '" c"coasc"n$"n) de ordine venoas contraindic
orice tentativ de revasculari-are sau enterectomie. *e aplic tratament conservativ prin aspiraie
astro+.e.unal continu, anticoaulante &i de-areante, corticoterapie, antibiotice cu spectru lar,
reec0ilibrare 0idroelectrolitic &i combaterea strii de &oc. Infarctul entero+me-enteric prin
obstrucia arterei me-enterice superioare impune esturi vasculare)
6) "mbol"comia
8) !omb"n$a!"!"comia
:) !"im'lana!"a AM< ,n ao!
1) BI3'aso!om"("n"!ic)
Aceste procedee trebuiesc aplicate n primele 1+4 ore de la obstrucia vascular &i c0iar &i atunci
sunt necesare re-ecii intestinale sementare, ns mult mai reduse. #n ca-ul infarctelor limitate la
compromiterea unui sement intestinal re-ecia intestinal este soluia c0irurical posibil &i
eficient. #n fa-ele precoce ale IE$ prin obstrucia microcirculaiei la terapia medicamentoas
eneral, se pot plasa catetere intraarteriale pe trunc0iul ma.or prin care se introduc anticoaulante
plac0etare, vasodilatatoare, streptoc0ina- etc.
;EZ=LTATEM
6) "mbol"comia 0 mo!alia"a 0 G25
8) !omban$a!"!"comia 0 mo!alia"a 0 >25
:) !"("c-ii /! '!oc"$"u!i +ascula!" 0 mo!alia"a 0 G23F45)
5e de alt parte, c0iar dac s+a re-olvat accidentul acut bolnavul rm%ne mai
departe cu acela&i teren patoloic.
:) I<COEMIA C;ONICL INTE<TINALL
(ANGINA ABDOMINALL&
ETIOLOGIE
Elementul capital n apariia anorului intestinal ca &i n celelalte forme de isc0emie cronic
me-enteric, este terenuri) peste E;> din ace&ti bolnavi sunt brbai, ma.oritatea ateromato&i, cu
multiple manifestri de aterosclero-, muli dintre ei, trecui de ;9 de ani, sunt 0ipertensivi,
coronarieni, vasculocerebrali, impoteni.
<IMPTOMATOLOGIE
Este pre-ent triada Bacelli)
6) $u!"!i 'os'!an$ial"7
8) $"!"#l!i moo!ii %i s"c!"o!ii7
:) 'i"!$"!" 'on$"!al)
21
DIAGNO<TIC
*emnul clinic ma.or este durerea abdominal cu anumite caractere) apare postprandial (19>)
este proporional ca intensitate, cu cantitatea alimentelor inerate, este locali-at n reiunea
medioabdominal, nu iradia-, este violent &i are caracter de cramp. 7istensia abdominal,
penibil, nsoit de reuri &i vrsturi, este nt%lnit n //> din ca-uri, fiind e6presia tulburrilor
de tran-it intestinal, secundar isc0emiei cronice me-enterice. Habloul clinic este completat, n
formele mai avansate de un sindrom de denutriie, consecina restriciei alimentare voluntare,
acceptat de bolnav de teama cri-elor dureroase postprandiale. 5ierderea ponderal este adeseori
important &i nsoit de anemie secundar, astfel nc%t capt un aspect pseudocanceros.
E@PLO;L;I PA;ACLINICE
E6amenul radioloic &i endoscopic pentru e6cluderea afeciunilor stomacului, duodenului,
colecistului, colonului, e6amenul D*F &i H! pentru e6cluderea pancreatitei cronice, cancerului.
Aortorafia &i celiacorafia nlesne&te dianosticul.
T;ATAMENT
Indicaii enerale ca pentru orice bolnav vascular) reimul alimentar de cruare, cu pr%n-uri
mici, fr rsimi, fr alcool, suprimarea fumatului, evitarea friului &i a ume-elii, spasmolitice A
baralin, trinitrin n timpul cri-elor dureroase paro6istice.
T!aam"nul chi!u!#ical acual ,%i '!o'un" !"+ascula!i(a-ia in"sinului, /i" '!in
!"("c-ia (on"i s"no(an" a +asului, /i" '!in o'"!a-ii $"!i+ai+")
6) $"(obs!uc-ia '!in !omb"n$a!"!"comi"7
8) !"im'lana!"a a!"!"i m"("n"!ic" su'"!ioa!" ,n ao!7
:) $"!i+a-ii cu ma"!ial +"nos auo#"n sau ma"!ial 'lasic)
22
Patologia chirurgical a diafragmului.
Herniile diafragmale posttraumatice. Relaxarea diafragmului.
Metodele chirurgicale de tratament.
5rintre multiplele procese patoloice ale oranelor cutiei toracice &i cavitii
abdominale afeciunile diaframului ocup un loc deosebit. Aceasta se e6plic prin particularitile
ei anatomo+fi-ioloice &i prin dificultile deosebite de dianostic.
5o-iia anatomic profund a diaframului l face inaccesibil pentru metodele fi-ice
tradiionale (palparea, percuia, auscultaia). $etodele radioloice (radiorafia, radioscopia,
fluororafia) &i n deosebi metodele radiocontrastante (pneomoperitoneum,
esofaoastroenterorafia, irioscopia etc.) au contribuit la depistarea cu mai mare succes a
patoloiei diaframului. #n ultimii timp o importan deosebit o au metodele endoscopice, D*F,
tomorafia computeri-at.
Paolo#ia $ia/!a#mului e variat) 0ernii, tumori, c0isturi, corpi strini, le-iuni
desc0ise &i nc0ise ale diaframului. 7intre toate aceste afeciuni c"l" mai /!"c+"n" sun) h"!niil",
!"la.a!"a $ia/!a#mului, l"(a!"a $ia/!a#mului, $"/"c"l" con#"nial". #n letur cu diferen de
presiune oranele cavitii abdominale se deplasea- n cavitatea toracic, comprim%nd plm%nii &i
oranele mediastinului.
*pre deosebire de 0ernii rela6area diaframului contribuie la derelarea funciei
dinamice a diaframului, fiind un re-ultat al subierii diaframului, al lipsei mu&c0ilor ntreii
cupole a lui sau a unei pri. !upola subiat (sau efilat) proemin%nd n cavitatea toracic, uneori
atine coasta a doua. #n timpul inspiraiei cupola sntoas a diaframului contract%ndu+se se
aplati-ea- (se turte&te &i se las n .os, pe c%nd cupola subiat n letur cu presiunea
intraabdominal ridicat proeminea- n sus, comprim%nd plm%nii &i deplas%nd inima n partea
opus. "a rela6area $ia/!a#mului (D& o parte sau ntreaa cupol proeminea- n sus n cavitatea
toracic mpreun cu oranele adiacente a cavitii abdominale, totodat poarta 0erniar lipse&te,
deaceea stranularea e imposibil.
7eosebim 0ernii A 7) 6& !aumaic" (a$"+!a" %i /als"& 8& n"!aumaic"
In dependen de pre-ena sau lipsa sacului 0erniar 0erniile se mpart n adevrate &i
false. Verniile traumatice aproape ntordeauna sunt false fiind consecin a rupturii sau le-rii 7 &i
foarte rar adevrate.
5rintre h"!niil" n"!aumaic" s" $"os"b"sc 's"u$o3h"!nii con#"nial" sau $"/"c"
al" D, ca consecin a neconcrescenei comunicrilor dintre cavitile toracale &i abdominale,
e6istente n perioada embrionar. Pestul 0erniilor netraumatice ale 7 sunt reale (adevrate) &i pot fi
divi-ate n 0erniile -onelor slabe ale 7, 0ernii cu locali-ri atipice &i 0erniile orificiilor naturale ale
7.
5rintre 0erniile conenitale n dependen de dimensiunile porii 0erniare sunt
23
deosebite apla-ia ntreului 7 (+iciu inco'aibil cu +ia-a) sau a unei cupole.
7easemenea se nt%lnesc defectele pariale ale 7. Dltimele pot fi posterior+laterale,
anterio+laterale, mai rar centrale &i totul rar esofao+aortale.
O"!niil" a$"+!a" a -onelor slabe a 7 apar n re-ultatul mririi presiunii
intraabdominale, a slbirii tonusului muscular a celor poriuni a 7 care pre-int locul de unire a
diferitor poriuni a 7. Acestea sunt) /isu!a La!"i A !iun#hiul s"!no3cosal, /o!ma ,n locul
uni!ii '!-ilo! s"!nal" %i cosal" a mu%chiului D &i /isu!a Bo#$al"c A !iun#hiul lombo3cosal,
locali(a ,n!" '!-il" co!"s'un(oa!") #n reiunea triun0iului n 7 nu sunt mu&c0i si el
repre-int doar o plac din esut con.unctiv relativ subire cu aderarea la ea a pleurei &i peritoneului.
Apariia 0erniilor n aceste reiuni e cu at%t mai probabil cu c%t ba-a triun0iului sterno+costal e
mai lat.
Verniile apar adesea n reiunea mai slab de-voltat a prii sternale a diaframului.
Aceste 0ernii se situea- nemi.locit dup stern &i se numesc retrosternale, spre deosebire de 0erniile
triun0iului sterno+costal, numite retro+costo+sternale, deoarece sunt situate lateral de stern. Ambele
tipuri se unesc sub denumirea de 0ernii parasternale.
Vernii adevrate de locali-are atipic se nt%lnesc rar &i se deosebesc de rela6area
parial a 7 prin pre-ena porii 0erniare &i posibilitii stranulrii.
5rintre 0erniile orificiilor naturale ale 7 cele mai rp%ndite sunt 0erniile 0iatului
esofaian.
Tabloul clinic al 0erniilor diaframale depinde de comprimarea &i fle6iunile n
reiunea porii 0erniare a oranelor abdominale deplasate n cavitatea toracic, de compresia
plm%nilor li deplasarea mediastinului, de derelrilor funciei 7. Hoate semnele pot fi divi-ate n
astro+intestinale care depind de derelrile funciei oranelor cavitii abdominale deplasate n
cavitatea toracic, &i cardiorespiratorii, leate de comprimarea plm%nilor &i deplasarea
mediastinului. !u c%t e mai mare volumul oranelor deplasate, cu at%t sunt mai pronunate semnele
comprimrii plm%nilor &i deplasrii mediastinului.
7efectele mari ale 7 aduc la prolabarea a mai multor orane a cavitii abdominale, dar
se stranulea- mai rar.
*emnele caracteristice ale 0erniei 7 sunt durerile n epiastru, retrosternal, n partea
corespun-toare a cutiei toracice, &i n 0ipocondrii. Bolna+ii acu( A $is'n"", 'al'ia-i" ca!" a'a!
,n$a $u' alim"na!")
Aceasta impune bolnavilor limitarea alimentaiei, deoarece pe nem%ncate bolnavii se
simt practic snto&i. Adesea au loc vome (uneori cu urme de s%ne proaspt), dup care urmea-
u&urare. Dn semn al 0erniei diaframale e aruimentul n cutia toracic din partea 0erniei.
7ispneea se ntee&te la trecerea bolnavilor n po-iie ori-ontal. 7ependena intensitii acestor
semne de radul de umplere a tractului astro+intestinal are importan deosebit de dianostic.
"a 0erniile 7 cu deplasarea n cavitatea pleural a unei pri mai eseniale a oranelor
abdominale se observ depresiunea sau e6cavarea abdomenului, descris nc de =.I.5iroov.
P"!cuo! n reiunea cutiei toracice de partea afeciunii se depistea- un sun" ma3
im'anic, ia! ausculai+ n aceast -on 0 slbi!"a sau li'sa mu!mu!ului !"s'i!ao!. #n locul
lor se aude peristaltismul intestinal sau clapota.ul. E caracteristic sc0imbarea datelor auscultative
&i percutorii n dependen de radul umplerii stomacului &i intestinului.
7eplasarea matitii inimii spre &i mediastinului spre partea sntoas deasemenea e
24
caracteristic. =n $ia#nosic '!"cis " 'osibil $oa! la un ".am"n !a$iolo#ic.
O"!niil" 'os!aumaic" al" D
5entru ele e caracteristic apariia acut &i lipsa sacului 0erniar (comunicarea direct a
cavitilor pleurale &i abdominale). $anifestrile clinice ale 0erniilor traumatice ale 7 apar sau
imediat dup traum, sau peste intervale diferite de timp de la traum.
#n evoluia clinic a 0erniilor 7 posttraumatice A)I)P"!o+ (6F1F& $"os"b"%" 1
'"!ioa$")
6) Acu, c" co!"s'un$" abloului l"(iunii o!aco3ab$ominal"7
8) P"!ioa$a asim'omaic7
:) P"!ioa$a h"!ni"i $ia/!a#mal" /o!ma"7
1) P"!ioa$a s!an#ul!ii acu")
7ar aceast divi-are e relativ.
$ai frecvent perioada asimptomatic poate lipsi &i imediat dup perioada acut apar
semne clinice pronunate a 0erniei 7 sau n perioada acut are loc stranularea.
D" ac""a " mai lo#ic s $"os"bim h"!nia D)
6) acu7
8) c!onic7
:) s!an#ula)
@iecare din aceste forme au o semioloie caracteristic &i necesit tactic anumit de
tratament.
Tabloul h"!ni"i acu" D se observ imediat dup trauma toraco+abdominal.
7epresiunea oranelor abdominale prin 7 la traumele toraco+abdominale se nt%lnesc cu o
frecven de 3+/> (I.V.Fulic0eavici, 28;;). 7eplasarea oranelor abdomenului n cavitatea
pleural prin defectul 7 se poate e6plica prin aciunea presiunii neative a cavitii pleurale &i
presiunii po-itive a cavitii abdominale. $a.orarea presiunii intraabdominale e cau-at de
deplasarea n .os a 7 la inspiraie &i de pare-a tractului astro+intestinal.
7eplasarea oranelor cutiei toracice n cavitatea abdominal de obicei nu are loc, dar
uneori sunt descrise &i asemenea ca-uri. Pareori ndat dup traum are loc stranularea oranelor
prolabate. Aceasta e posibil mai ales la defecte mici a 7.
<"mn"l" ,n*lni" la '!olaba!"a o!#an"lo! ab$ominal" ,n ca+ia"a pleural sunt
leate de comprimarea plm%nului &i deplasrii mediastinului ($is'n"", ciano(, 'al'ia-ii,
a!imi" 0 s"mn" ca!$io!"s'i!ao!ii). !omprimarea n plaa 7 a oranelor cavitare la prolabarea
lor aduce la oclu-ia intestinal parial sau total. Intensitatea semnelor clinice e mai pronunat n
ca-ul stranulrii anselor intestinului &i stomacului. Pl#il" mici al" D ('*n la 6,4 cm& se
cicatri-ea- de sinestttor, iar plile mai mari ale 7 duc la formarea 0erniilor. !ondiiile mai
favorabile pentru cicatri-area plii 7 se constat n reiunea cupolei drepte ale 7, deoarece este
pre-ent ficatul.
#n ca-ul h"!niilo! c!onic" al" D de obicei are loc o perioad asimptomatic.
Tabloul clinic se compune din semne tipice astro+intestinale &i cardiorespiratoare. *e altur &i
25
unele s"mn" subi"ci+" ca!ac"!isic" '"n!u h"!niil" c!onic" 'os!aumaic" al" D &i anume)
slbire, distrofie, dureri cu diferite locali-ri (n epiastru, 0ipocondrul drept, .umtatea st%n a
abdomenului, reiunea inimii), inteirea durerilor dup alimentare, posibilitatea de a se alimenta
doar n caliti mici, sen-aii de rece dup primirea alimentelor reci, dispnee n timpul durerilor,
dup m%ncare &i efort fi-ic.
*tranularea poate aprea la orice tip de 0ernii 7 cu e6cepia 0erniilor a6iale. *e
stranulea- cel mai des intestinul ros, mai rar stomacul, omentul &i ansele intestinului subire.
Dneori are loc stranularea un0iului lienal al stomacului, foarte rar splina, forni6ul ficatului.
M"canismul $" s!an#ula!" a h"!niilo! D e acela&i ca &i la alte 0ernii ventrale.
!omprimarea unui oran cavitar n reiunea poriunii 0erniare (la efort fi-ic, supraalimentare, n
timpul na&terii, uneori &i fr o cau- stabilit) aduce la dificulti de evacuare &i sta- venoas.
*upraumplerea cu s%ne a vaselor &i edemul asociat contribuie la comprimarea &i mai
puternic mai nt%i a venelor pe urm &i a arterelor ce alimentea- oranul din sacul 0erniar. *e
de-volt anrena oranului stranulat. "a o oprire parial a flu6ului sanuin apare necro-a doar a
unor semente a ansei intestinale sau a stomacului. @ramentele necroti-ate foarte u&or se
perforea- &i coninutul sementului stranulat se revars n cavitatea pleural (la pseudo0ernii) sau
n sacul 0erniar, iar uneori n cavitatea abdominal.
<!an#ula!"a poate aprea pe fondul semnelor e6istente ale 0erniei 7 sau c%nd
bolnavul nici nu bnuie&te de e6istena afeciunii.
5entru h"!nia s!an#ula a D " ca!ac"!isic durerea acut n reiunile inferioare a
.umtii corespun-toare a cutiei toracice sau n partea superioar a abdomenului, vom
permanent, dispnee, palpitaie, sen-aie de compresie. 7urerea poate fi at%t de puternic, c poate
provoca starea de &oc. Voma la nceput are un caracter reflector, iar mai tardiv depinde de oclu-ia
intestinal.
7ac stranulea- o parte a stomacului la nceput se consider voma cu coninut
stomacal apoi cu amestec de bil. "a nceput voma aduce o u&urare vremelnic. :dat cu asocierea
sta-ei venoase coninutul vomei capt un caracter 0emoraic, mai rar se observ 0emateme-.
Voma coincide cu acuti-area durerilor &i nsoe&te actul de alimentare. *en-aia de compresie e mai
evident c%nd e mai mare volumul oranelor stranulate. 7ispneea &i palpitaia sunt cau-ate de
comprimarea plm%nului, de deplasarea mediastinului &i de derelrilor circulatorii enerale.
#n ca-uri tipice bolnavii cu 0ernii stranulate ale 7 sunt nelini&tii, ip de durere, caut
o po-iie optimal, ce le+ar u&ura starea. 7e r%nd cu paliditatea se poate observa ciano-a. 7up
atenuarea semnelor de &oc treptat se amplific into6icaia, iar la stranularea intestinului se
manifest un tablou clinic de oclu-ie intestinal cu balonarea abdomenului, retenia a-elor &i
maselor fecale. mAi tardiv apare voma fecaloid. :dat cu nectroti-area oranelor stranulate
durerile &i mic&orea- intensitatea.
7ac nu se acord a.utor medical bolnavii decedea- din cau-a into6icrii proresante,
a derelrilor respiratorii &i cardio+vasculare sau a complicaiilor cau-ate de stranulare.
5erforarea oranelor stranulate n cavitatea pleural contribuie la apariia durerilor n
cutia toracic. Drmea- o stare de colaps, apoi peste c%teva ore se de-volt tabloul de peritonit
leat de ptrunderea coninutului n cavitatea abdominal.
7ianosticul 0erniei stranulate a 7 nu pre-int dificulti deosebite dac la un bolnav
cu 0ernie a 7 au aprut dureri acute &i semne de oclu-ie intestinal. 7ianosticul e mult mai dificil
26
atunci c%nd 0ernia nu a fost la timp depistat. Anamne-a minuioas &i aprecierea corect a
semnelor clinice permit evidenierea stranulrii 7.
5entru confirmarea dianosticului 0erniei stranulate a 7 n toate ca-urile e necesar
e6amenul radioloic, care are o importan primordial. "a radioscopia panoramic n ca-ul
prolabrii stomacului se depistea- un nivel mare ori-ontal cu aer deasupra lui ca n ca- de
0idropneumotorace. P!olaba!"a ans"lo! in"sinului sub-i!" e nsoit de apariia o'aci-ii
$i/u(" a c*m'ului 'ulmona! cu locu!i ci!cula!" $" !ans'a!"n-. 7ac prolabea- o parte a
intestinului ros pe fondul a-elor se poate vi-uali-a 0austraia. 7eplasarea ficatului sau a splinei
asiur un tablou de opacitate a prii corespun-toare a c%mpului pulmonar.
Adesea cupola 7 se conturea- bine &i se observ locali-area oranelor abdominale mai
sus de 7, dar n unele ca-uri umbra 7 nu se vi-uali-ea- &i despre nivelul lui facem conclu-ie pe
ba-a semnelor inderecte primite la investiarea contrastant a tractului astro+intestinal. "a
oranele contrastate n locul trecerii lor prin 7 se observ o nustare sau comprimare, a&a numitul
'semn al porii 0erniare(.
7eosebit de dificile pentru dianostic sunt ca-urile rare, c%nd sunt deplasate doar
oranele parenc0imatoase (ficatul, splina, rinic0iul sau omentul) &i la radioscopie se depistea- doar
o opacitate mai mult sau mai puin limitat n reiunile inf. a c%mpurilor pulmonare
corespun-toare. "a stranularea framentului ficatului sau la prolabarea splinei mai frecvent se
presupune o tumoare, un c0ist pulmonar. 5entru stabilirea corect a dianosticului n asemenea
ca-uri se recure la un pneumoperitoneum cu scop dianostic, n ca-ul cruia se observ trecerea
aerului n cavitatea pleural. *e poate recure &i la pneumotorace, aerul ptrunde mai .os de 7.
5entru dianosticarea 0erniilor 7 uneori se recure la irioscopie, pielorafie,
splenoportorafie &i alte investiaii paraclinice.
Tratamentul herniilor diafragmului
O'"!a-ia u!#"n consiui" unica m"o$ $" !aam"n a h"!niilo! s!an#ula" a
D. Accesul operator trebuie s fie transtoracal, dac dianosticul a fost stabilit p%n la operaie,
deoarece prin poarta 0erniar nust nu pot fi repuse n abdomen oranele stranulate fr o
inci-ie suplimentar a 7.
Hot odat acc"sul !anso!acal permite vi-uali-area oranelor &i visceroli-a. 7oar n
termeni precoce de la stranularea 0erniei parasternale, care ntotdeauna are sac 0erniar, se
efectuea- operaia cu accesul transtoracal. Accesul transtabdominal e folosit &i atunci c%nd se
operea- un bolnav cu dianosticul 'abdomen acut(, iar la e6plorarea cavitii abdominale se
depistea- o 0ernie stranulat a 7. 7ac sunt dificulti de repunere a oranelor abdominale sau
termenii din momentul stranulrii e mare, se recure &i la accesul au6iliar transtoracal &i se
efectuea- operaia din partea cutiei toracice. Visceroli-a &i repunerea oranelor prolabate pe
fondul miorela6antelor &i a respiraiei asistate se efectuea- u&or. #n ma.oritatea 0erniilor traumatice
se suturea- defectul 7 prin pliere (duplicatur) cu suturi de tip 'D(. #n defecte foarte mari ale 7 se
recure la diverse metode de plastie.
: rspundere lar au cptat metodele eloplastice de substituire sau ntrire a
27
defectelor 7, care nu se lic0idea- cu esuturile proprii. 5entru aceasta se folosesc prote-e din
capron, neilon, teflon, lavsan sau burete din polivinilalcool &i mai util este autodermoplastia.
PATOLOGIA SISTEMULUI VENOS
Actualitatea trombo-elor acute a sistemului venos se e6plica prin complicitatea
etioloiei si patoeniei, prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ce
duc la invaliditate si uneori la deces.
Hermenu2 de P!ombo/l"biaP a fost propus de A.:c0ner si 7e BaCeB in 28/8 pentru
procesul trmbotic al venelor superficiale, in ba-a caruia stau sc0imbarile inflamatorii ale peretilor
venelor.
7in cau-a proresarii procesului trombotic si raspindirii lui prin anastomo-a safeno+
femurala @.@elsenreic0 (28;1) a numit anastomo-a v.safena interna Pincubao! $" moa!"
"mbolicaP)
Eio'ao#"nia.
7eclansarea intravitala a procesului de coaulare poate fi indus de numerosi factori
favori-anti, determinanti si declansanti.
I) Faco!i /a+o!i(ani)
2)"n$o#"ni + +i!sa innainaa, ca!$io'aii $"com'"nsa", ob"(ia"a, hi'o'!o"in"mii "c7
3)".o#"ni + a&!aam"n" in$"lun#a" cu anibioic", co!i(on, +iamina C, $i#iala, !ans/u(ii
$" sin#"7 b&!aumaici 3 !aum", o'"!aii7 c&in/"ciosi 3 sa!i s"'ic", in/"cii 'u"!'"!al".
II) Faco!i $""!minani)
6&ulbu!a!il" $" coa#ula!", 8&l"(iunil" "n$o"lial" si :&sa(a sau inc"ini!"a ci!culai"i +"noas"
(!ia$a lui Ai!ho+&(6>41&
III)Faco!i $"clansani) !aumaism"l", acul chi!u!#ical)
T!ombo(a poate sa inceapa la nivelul oricarui sement al sistemului cav inferior. Hotus
trombo-ele venelor incepe in ma.oritatea ca-urilor (8;+81>) la nivelul ambei si al plantei.
T!ombul iniial adera de o -ona limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul emboloen in
acest stadiu. 5e masura ce se de-volta, trombul stabileste un contact tot mai lar cu endoteliul si
aderind de el, se fi6ea-a. @actorii care conditionea-a fi6area trombului sunt urmatorii) #!a$ul $"
!"!aci" a ch"a#ului, s'asmul +"nos si calib!ul +"n"i, $" "i $"'in(in$ scu!a!"a sau
'!"lun#i!"a conacului $in!" !omb si su'!a/aa "n$o"liului. Hrombul poate evolua spre
e6tindere, orani-are repermeabili-are sau poate sa mire-e.
In ca- de trombo- c!"s"!"a coa#ulabiliaii coe6ista totdeauna cu scaderea
fibrinoli-inei. Insuficiena fibrinolitic poate s apar in trei situaii) 6& sca$"!" a i!ului
/ib!inoli(in"i7 8& sca$"!" a aci+ao!ilo! /ib!inoli(in"i sau :& c!"s"!" a inhibio!ilo!
/ib!inoli(in"i)
Inhibio!ii fibrinoli-ei sunt produse din procesul de proteosinte-a la nivelul ficatului.
Aci+ao!ii fibrinoli-inei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai
ales al venelor si venulelor. Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor e6tremitatilor
28
inf. e esential mai mica decit a e6tremitatilor sup. 5rin aceasta se e6plica frecventa mult
mai inalta a locali-arii trombilor in sistemul +) ca+a in/.(89>) (A.5ocrovsc0ii).
7upa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Hrombii simpli sint alcatuiti
din trombociti sau fibrina si eritrociti. Hrombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina,
eritrociti si leucociti. Hrombii venosi se formea-a in conditiile sta-ei venoase in bu-unarele
valvulelor. !ea mai mare parte din trombi se formea-a la nivelul mm.astrocnemii.
B) T;OMBOFLEBITA AENELO; <=PE;FICIALE
Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracteri-ea-a prin aparitia edemului,
durerii, 0ipere miei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr+un cordon dur, sensibil
la palpare. Apare febra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atinind /4Y. @rison,
cefalie se observa mai rar. $a.oritatea bolnavilor continu s lucre-e. 7oar n ca-uri de o
inflamaie rspndit semnele clinice devin violente) temperature atine /8
9
, apare cefalie, frison.
Peiunea afectat se edemea- pronunat, devine dureroas, ro&ietic.

In sinele periferic se
depistea-a leucocito-a cu devierea formulei leucocitare spre stina. *e mresc anlionii limfatici,
bolnavii p&esc anevoios.
5este 3+; saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanali-ea-a. In locurile
fostei inflamatii se mentine 0iperpimentarea teumentelor. Hromboflebita venelor varicoase are
inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase.
T!ombo/l"bia su'u!ai+3s"'ica se poate complica de abcese subcutane si flemon al
e6tremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Dneori procesul se poate ras+
pindi in sistemul venelor profunde, aravind starea bolnavului.
T!ombo/l"bia mi#!aoa!" se caracteri-ea- prin o mulime de focare de
tromboflebit n sistemul venelor superficiale. #n acest ca- starea bolnavilor nu sufer. *e observ
doar un sindrom alic la palpare &i la mi&care. 5este 3+/ sptmni aceste fenomene pot s dispar
spontan.
T!ombo/l"bi"i su'"!/icial se poate complica n rare ca-uri de tromboflebit septico+
purulent, care la rndul su poate da na&tere abceselor subdermale, flemonului e6tremitii &i
sepsisului. *tarea bolnavilor se aravea- esenial, cnd tromboflebita acut se rspnde&te spre
venele profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare.
T!aam"nul
=nica m"o$a !a$icala $" !aam"n a !ombo/l"bi"i " c"a chi!u!#icala. =umai
operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni.
He0nica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obi&nuita. *int mai raspindite
doua metode) inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tuneli-are si flebectomia
venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent periflebitic sc0imbat.
T!aam"nul cons"!+ai+ nu ntotdeauna este efectiv. Hromboflebita poate s
recidive-e, iar varicele pot proresa. Hratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in
ca-urile limitarii procesului in reiunea ambei, daca e pre-ent un proces perifocal pronuntat,
daca starea bolnavului e foarte rava si e cau-ata de patoloii asociate. E6tremitii i se d o
po-iie elevat mai sus de nivelul corpului. :dat cu diminuarea fenomenelor acute se permite
29
deplasarea cu e6tremitatea banda.at. Antibioticele sunt in eneral contraindicate, deoarece
procesul initial e aseptic, iar antibioticele mresc coaulabilitatea sanvin. Antibioticele se indic
doar n tromboflebita supurativ+purulent. 7ac apar focare supurative ele trebuie imediat desc0ise
&i drenate. T "!a'ia anicoa#ulana s" in$ic $oa! ,n hi'"!!ombin"mi" %i cu sco' $" '!o/ila.i"
$" !"!ombo(Q
: insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina,
buta-olidina, indometacina). *unt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (2> + ;+29
ml). "ocal se aplica unvent cu 0eparina, tro6eva-ina dime6idina de /9>. *unt folosite si proceduri
fi-ioterapeutice) ionofore-a cu reoperina, 0imotripsina, iodid de Caliu.
*e recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opere-e sau n
fa-a acut a bolii sau peste /+1 luni dup operaie.
C) T;OMBOFLEBITA P;OF=NDA
T!ombo(a acua a +"n"lo! '!o/un$" a ".!"miailo! in/"!ioa!" e observat dupa operatii
c0iruricale la /9> de bolnavi, dupa operatii traumatoloice + <E>, uroloice + /<>, operatii de
reconstructie a aortei abdominale si arterelor iliace + 39>. Hrombo-a acuta primar a venelor
profunde ncepe n venele mu&c0ilor ambei. Astfel de tromboflebit poart denumirea de
ascendent. !el mai frecvent aceast afeciune se limitea- la nivelul ambei &i femurului.
T!ombo/l"bia $"sc"n$"n a vv profunde ncepe n vv ba-inului &i se rspnde&te n vv
femural &i a ambei. 5oate avea loc &i o trombo- i-olat a vv maistrale. 5redispun
tromboflebitei derelrile n sistemul de coaulare.
Tabloul clinic)
A)<"mn" #"n"!al") + s"mn" $" n"linis" in".'licabila, care ar putea fi e6plicata de
mic!o"mbolii !"'"a" (s"mnul L"#"!), + 'uls /!"c+"n /a!a ".'l"cai", in $isco!$ana cu
"m'"!au!a (s"mnul Mahl"!),
+ sub/"b!iliai /a!a +!"o ".'licai" clinica (s"mnul Micha"lis&
B)<"mn"l" local" !"bu" caua" la ni+"lul musculau!ii #am b"i si a 'lan"i )
+ $u!"!"a s'onana, mai al"s in musculau!a mol"ului7
3 obi"ci+ $u!"!"a " '!o$usa '!in 'al'a!"a $i!"ca a +"n"i !ombo(a", c"l mai /!"c+"n in
mol"7
3 s"mnul PaI!M s"nsibilia" la a'asa!"a ma!#inii in"!n" a 'lan"i7
3 s"mnul D"n"cB"M s"ns"bilia" la a'asa!"a 'lan"i7
3 s"mnul OomansM $u!"!i in mol" la $o!so3/l".ia 'icio!ului '" #amba7
3 s"mnul Lo+"nb"!#M la insu/la!"a mans""i "nsiom"!ului '" #amba a'a! $u!"!i in mol" $"
la G23>2 mm O# si nu la 6G2 mm O# ca in mo$ no!mal.
7upa debut se asocia-a fiebra, ta0icardie, durerea e mai prenanta, perceputa de
bolnavi prin -one din ce in ce mai e6tinse. Edemul de sta-a caracteri-ea-a acest stadiu.
T!ombo/l"bi acu a ++ 'o'li"a %i /"mu!al de obicei e consecin a
30
tromboflebitei vv profunde ale ambei, mai rar n urma rsp%ndirii din sistemul vv superficiale.
Hromboflebita v poplitea e nsoit de un edem al reiunii articulaiei enunc0iului &i prii distale a
femurului. @le6ia e6tremitii aduce la durere. Hromboflebita v femurale decure cu dureri n re.
int. femural &i cu edem. 7iferena dimensiunii circulare a femurului bolnav &i cel sntos atine
23+24 cm.
T!ombo/l"bi acu a s"#m"nului il"o/"mu!al :
*tarea bolnavilor e rav. Afeciunea debutea- cu dureri acute n reiunea inferioar a
abdomenului, n re. in0inal n partea afectat. *unt observate fiebra, frisoane, adinamie.
Edemul proresea- rapid, implic%nd re. lutea, perineal si peretele ant. abdominal. Heumentele
sunt infiltrate, de culoare ro- cianotic. Acest tablou clinic e observat la un tratament nt%r-iat al
tromboflebitei ileofemorale.
*unt observate dou tipuri de trombo- acut a vv ba-inului &i femurului)
6) Phl"#ma(ia alba $ol"ns (Fl"#ma(ia alba&7
8) Phl"#ma(ia ca"!ul"a $ol"ns (Fl"#ma(ia albas!&)
Flegmazia alb e cau-at sau de tromboflebita venelor viscerale ale ba-inului sau de
trombo-a ascendent a v safene int. 5entru ea e caracteristica evoluarea rapid a edemului pe toat
e6tremitatea, o culoare pal alb a e6tremitii, dureri moderate pe parcursul vaselor, n reiunea
in0inal &i partea inf. a abdomenului. 7ecure relativ mai u&or rar duce la deces.
Flegmazia albastr se caracteri-ea- prin o stare rav, adesea duce la deces. E
cau-at de trombo-a total de reul unilateral a venelor ba-inului si e6tremitii inf. Edemul
e6tremitii evoluea- mai rapid dec%t la flema-ia alb. Heumentele sunt ncordate, cianotice, cu
nuan strlucitoare. 5ulsul la arterele periferice nu se determin. *e observ o diminuare a
sensibilitii plandei, iar n reiunea ambei &i a femurului Z 0ipereste-ie. 5e teumente apar
pete0ii 0emoraice, apoi evoluea- descvamarea epidermusului cu acumulare de lic0id 0emoraic,
fiind un semn incipient de anren venoas. Bolnavii decedea- pe fond proresare a into6icaiei
cau-ate de anren, descompunere a esuturilor, 0emoli-.
T!ombo(a +"n"i ca+" in/"!ioa!" poate evolua n urma rsp%ndirii ascendente a
tromboflebitei venelor e6tremitii. "a semnele trombo-ei vv profunde ale e6tremitii &i se
asocia- un edem &i ciano- foarte pronunat a reiunii perineale, oranelor enitale, re. inf.
abdominale, re. lombare. 5ot aprea dureri abdominale &i fenomene de peritoni-m. *e bloc0ea-
vv renale, provoc%nd dureri n re. lombar, 0ematurie, albuminurie, oliurie. Hrombo-a la nivelul
vv

0epatice contribuie apariiei 0iperten-iei portale, ascitei, icterului. Viaa acestor pacieni poate fi
salvat numai efectu%nd trombectomia.
Dia#nosicul
In ca-uri tipice nu e complicat. Edemul, care apare n reiunea e6tremitii dup
operaii, traume, procese infecioase ne fac s suspectm tromboflebita provund a vv. Habloul
clinic e n dependen de vite-a de rspndire a procesului. Flebografia ca metod de dianostic are
o valoare deosebit n fa-a iniial a bolii. Flebografia permite de a diferencia flebotrombo-a de
edemele e6tremitii cu alt etioloie (limfosta-a, infiltrate inflamatorii, tumori, care comprim
vena). Ea e foarte important pentru planificarea operaiei, apreciind din timp volumul &i metoda
operaiei.
31
@leborafia e contraindicat n ca-uri de insuficien cardio+vascular acut,
insuficien respiratorie, insuficien renal &i 0epatic, afeciuni psi0ice n acuti-are, tireoto6ico-
avansat, 0ipersensibilitate la preparatele de iod. *emnele principale fleborafice de trombo-
sunt) bloca.ul venei, lipsa de contrastare a vv maistrale, pre-ena unui flu6 colateral.5rocesul
trombotic poate fi flotant, oclu-iv &i neoclu-iv.
M"o$a ul!asono#!a/ic se ba-ea- pe efectul 7opler. Aceast metod n fa-a
iniial de trombo- nu e efectiv.
Pl"i(mo#!a/ia se ba-ea- pe mrirea volumului snelui venos n e6tremitile
inferioare &i mic&orarea reflu6ului n ventricolul drept al inimii la inspiraie. =ea.unsul metodei e c
nu permite dianosticul tromboflebitei la nivelul mm ambei.
T ! a a m " n u l urmareste simultan !"i obi"ci+" terapeutice ma.ore)
6&,m'i"$ica!"a ".in$"!ii /l"bi"i si '!" +"ni!"a "mboli"i 'ulmona!", c"a c" s" obin" '!in
"!a'ia an icoa#ulan7 8&$"(obs!ucia +"n"i '!in !omboli(a sau !omb "comi"7
:&comba"!"a sa("i +"noas" '!in a'lica!"a com'!"si"i "."!n", ca!" +i("a(a !"$uc"!"a
sin$!omului 'os!ombo/l"biic.
Hratamentul conservativ nu e ndea.uns de eficient. In debutul afectiunii se indica un
reim la pat, e6tremitaii i se aplica un pansament elastic. Herapia cu anticoaulanti va fi efectiva la
0ipertrombiniemie. *e foloseste 0eparina si anticoaulanti cu actiune indirecta (/"nilina, '"l"nan,
om"/ina, sincuma! si al"l").
5reparatele fibrinolitice si activatorii fibrinoli-ei (streptoc0ina-a, uroc0ina-a,
fibrinoli-ina, trombolitina, tripsina) ocup un loc deosebit in tratamentul trombo-elor venoase. In
primele ore ele pot contribui la di-olvarea trombilor, iar n stadiile tardive ele sunt putin efective.
*treptoc0ina-a, uroc0ina-a si alti activatori ai fibrinoli-ei actionea-a mai activ in combinatie cu
anticoaulantii. #n afar de aceste preparate se indic reopolilucina, complamina, no+&pa &i alte
medicamente cu efect reoloic &i spasmolitic.
5entru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona,
buta-olidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. !u
scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si
intraarteriale. Ele vor contribui si la lic0idarea spasmului secundar al arterelor.
: actiune eficienta o are electrofore-a cu tripsina, 0imotripsina si teribila in -onele de
flebotrombo-a.
In$icaiil" catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde
(HAV5))
2.tromboflebita acuta femurala si pelvina proresanta (ascen denta),
3.HAV5 purulenta,
/.HAV5 cu derelari pronuntate a reflu6ului venos,
<.HAV5 cu neeficienta tratamentului conservativ si contrain dicatii la terapia cu
anticoaulanti si preparate fibrinolitice.
In ca-urile de HAV5 se folosesc urmatoarele procedee c0iruricale) liaturarea si
disecarea venelor, venoli-a, trombectomia, perfu-ia reionala.
32
2)Li#au!a!"a si $is"ca!"a +"n"lo! e indicata la tromboflebita proresanta,
in deosebi in ca-urile rave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta e
o operatie paliativa si duce la derelari accentuate a 0emodnamicii.
3)A"noli(a - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatri-ant. Venoli-a uneori poate
contribui la normali-area circulatiei venoase.
/)T ! o m b " c o m i a permite restabilirea circulatiei venoase derelate si previne
complicatiile posibile ale acestei afectiuni. !u reret trombectomia nu intotdeauna e reali-abila
deoarece ea e efectiva doar la trombo-ele i-olate a venelor maistrale ale femurului si ba-inului.
Hrombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul @oarti.
<)P " ! / u ( i a ! " # i o n a l a cu a.utorul aparatului circulatiei artificiale permite
folosirea do-elor masive de preparate antiinflamatoare, anticoaulante si trombolitice intrun ba-in
vascular i-olat. @olosind aceasta metoda orani-mul nu e supus prime.diei suprado-arii acestor
preparate.
Biblio#!a/i"M
*.=.F0enic, *.Emilianov. 5robleme de tratament si profila6ie a trombo-elor emboloene acute
venoase.??!0iruria.+2881, =3.+2/4+2<9.
33
Afeciunile chirurgicale a glandei mamare
GENE;ALITLJI
Flanda mamar (la femei n limba vorbit A s%nul) este un oran, care la r%nd cu uterul
st la temelia speciei umane &i c0iar de la bun nceput a st%rnit admiraia celor puternici &i virilici
fiind imortali-at de ctre poiei &i sculptori. Pm%n%nd &i ast-i obiect de admiraie &i inspiraie
ntre brbai n multe ca-uri serve&te drept i-vor a multor retriri &i suferin-i ntre femei. Vorba e c
de la o vreme ncoace s+au nteit ca-urile de mbolnviri a acestui oran cu multiple funcii
(0ormonal, erotic, alimentar, estetic). E de a.uns s amintim trist statistic A n *DA fiecare 24
min., iar n $oldova fiece -i moare o femeie de cancer mamar, ca s ne dm seama de importana
faptului ca atare.
Anticip%nd de-vluirea problemei n cau- n ordinea respectiv v+om sublinia, c
cau-a principal a tuturor le-iunilor landei mamare ncep%nd cu un fibroadenom banal &i inclusiv
cancerul mamar, este n direct letur cu particularitile vieii se6uale a femeii, cu derelrile
0ormonale din sistemul 0ipofi-+tiroid+landa mamar+ovar.
NOJI=NI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
<*nul (#lan$a mama!& de form 0emisferic &i puin conic pre-int o fa anterioar
conve6 &i una posterioar u&or concav. *e situea- n reiunea mamar care se ntinde de la
coasa a 83a sau a :3a p%n la al 1+lea sau a E+lea cartila. costal, &i de la marinea sternului p%n la
linia a6ilar anterioar. Este alctuit din 3 elemente distincte) a) parenc0imul landular &i b) esut
con.unctiv care constituie stroma oranului respectiv. 5arenc0imul este format din apro6imativ 39
de lobi landulari dispu&i radial n .urul areolei, fiecare confirm%ndu+se cu un canal alactofor ce se
desc0ide i-olat, la nivelul mamelonului, printr+un orificiu numit por alactofor. @iecare lo
landular se mparte n lobuli, iar acestea n acini. *troma este format din esut con.unctivo+
vascular, care mparte parenc0imul epitelial al landei n acini, lobi &i lobuli.
<*n#"l" a!"!ial care alimentea- s%nul provine din a)mama! in"!n (19>),
a)mama! (o!acic) "."!n (/9>) &i !amu!il" a!"!"lo! in"!cosal" (29>). Ci!cula-ia
+"noas a s%nului este dispus sub form a 8 !"-"l") una su'"!/icial &i alta '!o/un$. Peeaua
su'"!/icial e situat subcuana, centrat de mamelon, /o!m"a( ,n Hu!ul a!"ol"i o !"-"a
anasomoic, numi c"!cul +"nos Oall"!.
;"-"aua +"noas profund se vars)
6) m"$ial ,n +"na mama! in"!n7
8) la"!al ,n +"na mama! "."!n7
:) 'os"!io! ,n +"n"l" in"!cosal")
;"/lu.ul lim/"i din cvadrantele e6terne se ndreapt s'!" #am#lionii a.ila!i
divi-ai n : ni+"l" (#an#lionul Zo!#ius), $" la c+a$!an"l" in"!n" ,n #an#lionii in/!a3 %i
su'!ac"!+icula!i)
34
Dia#nosicul a/"c-iunilo! #lan$"i mama!" se va face n ba-a urmtoarelor
momente)
6) anamn"(a7
8) ins'"c-ia7
:) 'al'a!"a7
1) bio'sia ("./oliai+, '!in 'unc-i" %i o'"!ao!i"&7
4) ciosco'ia7
G) !a$io#!a/ia7
9) mamo#!a/ia /! %i cu con!as7
>) mama!o#!a/ia7
F) "!mo#!a/ia7
62) =<G, CT7
66) scana!"a cu i(oo'i)
Clasi/ica!"
Hoate afeciunile landei mamare pot fi incluse n urmtoarea sc0em)
A/"c-iuni con#"nial"
Amasia A lipsa total a landei mamare (uni+ sau bilateral). Este o anomalie destul de rar &i se
asocia- cu cea a ovarelor sau cu alte montruo-iti. Hratamentul se reduce la operaii plastice.
A"lia A lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar nt%lnit.
A'la(ia (mic!omasia) A de-voltarea incomplet a unei sau a ambelor lande, este nsoit de
incompeten funcional.
Oi'"!masia (mac!omasia& A este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau de
0ipertrofia esutului landular. E6ist n : /o!m") n perioada puerpetal, n cea de maturitate sau n
timpul raviditii. 5oate fi tratat medicamentos (0ormoni androeni) cu rare succese dealtfel
sau c0irurical A re-ecia parial sau total a landei.
Poli"lia (hi'"!"lia& A surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul a&a -iselor 'linii de
lapte( (linia lac""), care mere din a6ila la oranele enitale e6terne. 7e cele mai dese ori
mamelonul au6iliar este situat sub landa mamar pe linia de trecere. *ub aspectul oncoprofila6iei
A tot ce e n plus se nltur pe cale c0irurical.
Polimasia A apariia landelor mamare au6iliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte ($" c"l"
mai $"s" o!i ,n /osa a.ila!). @iind lipsite de mameloane nu funcionea-. Este indicat operaia
de nlturare ca moment de profila6ie a cancerului.
A/"c-iuni in/"c-ioas" %i 'a!a(ia!"
Acu" A mastita acut, flemonul &i anrena landei mamare. Boala $ondor A tromboflebita
venelor superficiale a s%nului.
C!onic" A mastita cronic. Falactocelul A colecie inflamatorie aprut dup ntreruperea alptrii
prin obstrucia unui canal alactofor.
<'"ci/ic" A tuberculo-a mamar &i sifilisul mamar.
L"(iuni 'a!a(ia!" A actinomico-a mamar, sporotrico-a mamar, c0istul 0idatic al s%nului.
Oi'"!'la(iil" $isho!monal" A mastopatiile
35
Tumo!il" s*nului
Tumo!i b"ni#n" A adenofibromul, lipomul,
Tumo!i mali#n" A cancerul, sarcomul etc.
=e vom opri doar la unele din cele mai rsp%ndite afeciuni ale landei
mamare.
Masia acu
7e cele mai dese ori este lactoen (49+4;>) &i numai n 2;+39> ca-uri
poate fi nt%lnit n afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. @actorul microbian n 43> ca-uri
este pre-entat de sa/ilococ, ns pot fi nt%lnii &i ali microbi (s!"'ococul, colibacilul), precum &i
/lo!a asocia. #n ultimii ani tot mai des s" ,n*ln"%" masia ana"!ob cu o evaluare rapid &i un
'!o#nosic s"+"!. #n evoluia sa procesul inflamator trece prin c%teva fa-e) s"!oas, in/il!ai+,
abc"$an %i #an#!"noas. @ocarul poate fi locali-at n diferite locuri) subcuana,
suba!"ola!, in!amama!, !"!omama!.
$astita este antecedat de fisura mamelonului &i lactosta- &i ncepe cu dureri violente
&i cre&terea temperaturii corporale. "ocal determinm toate semnele celsiene. *%nul devine
turescent, cea mai mic atinere provoac dureri insuportabile. 7in aceast cau- starea eneral a
bolnavei devine rav. 7urerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii, insomnie. Alptarea copilului
din s%nul le-at devine imposibil. 5lastronul aprut din prima -i peste /+< -ile se transform ntr+un
abces, deasupra cruia determinm fluctuena.
Hratamentul n primele 3 fa-e (s"!oas %i in/il!ai+) este conservativ (anibioic",
blocaH !"!omama!, anicoa#ulan-i, scu!#"!"a s*nului, '!*%ni-" !"ci sau 'un#a cu #h"a-,
/i.a!"a s*nului ,n 'o(i-i" "l"+a %i com'!"sa!"a lui cu un 'ansam"n com'!"si+, limia!"a
lichi$ului). La a'a!i-ia /lucu"n-"i A desc0iderea abcesuui printr+o inci-ie radiar sub aneste-ie
eneral &i cu drenarea (preferabil nc0is) a cavitii purulente.
Masia c!onic
Este re-ultatul unei mastite acute nere-olvate din cau-a tratamentului cu antibiotice
insuficient sau incomplect. Clinic a/"c-iun"a s" !a$uc" prin durere &i impstare locali-at,
palparea pune n eviden o -on dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde &i
neaderat la teumente. Dneori la presiunea s%nului apare puruiul din mamelon.
Dia#nosicul este c%teodat dificil de stabilit &i mastita cronic nu este descoperit
dec%t prin tulburrile de ordin diestiv sau infecioase pe care le pre-int suarul. Eroarea cea mai
rav este confundarea abcesului cronic cu o tumoare benin sau malin. 5uncia, sau preferabil
e6ci-ia e6ploratoare, este mi.locul siur de a stabili dianosticul corect.
T!aam"nul const din e6ci-ia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid.
Tub"!culo(a mama!
Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate enital, cau-ele
favori-ante fiind sarcina &i alptarea. 7in punct de vedere anatomo+patoloic, se pot nt%lni mai
multe forme, din care reinem n ordinea frecvenei)
6) /o!ma $"simina, !"'!"("nan $" o muliu$in" $" no$uli ca("o%i !s'*n$i-i ,n
36
#lan$7
8) /o!ma con/lu"n, ca!" !"ali("a( o 'un# abc"$a7
:) /o!ma 's"u$on"o'la(ic, $" schi! ub"!culos7
1) /o!ma su'"/icial, !"'!"("na $" mici no$uli siua-i '"!imam"lona!, ac"%i no$uli 'o
s s" ulc"!"(" %i s /isul"("7
4) #alaco/o!ia ub"!culoas, ,nchisa sau +"#"an)
Dia#nosicul tuberculo-ei mamare este u&or de stabilit, cu e6cepia fa-elor tardive.
Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia a6ilar precoce A toate
acestea permit de a stabili dianosticul &i de a e6clude adenomul mamar, mastita cronic, cancerul
incipient. E6amenul puroiului este de un real folos n stabilirea dianosticului po-itiv &i diferenial,
n formele fibroase, doar e6amenul biopsic stabile&te dianosticul siur.
T!aam"nul const din utili-area prelunit a medicaiei antibacilare, la care uneori este
necesar de a asocia tratamentul c0irurical) inci-ia sau e6ci-ia le-iunii.
1) <i/ilisul mama!
5oate fi nt%lnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. Tancrul s%nului este rar
nt%lnit, fiind totu&i a doua locali-are a &ancrului e6traenital, dup cel al bu-elor. Apare pe
mamelon, areol sau c0iar pe teumentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu marinile reulate,
pre-ent%nd o induraie tipic. Adenopatia a6ilar e6ist totdeauna.*ifilisul secundar nu are nici un
caracter deosebit la nivelul s%nului.
$astitele sifilitice teriare sunt foarte rare, mbrc%nd fie forma nodular (#oma
s*nului), fie forma difu-, pseudotumoral.
T!aam"nul sifilisului mamar se ncadrea- n tratamentul eneral al
sifilisului.
4) Acinomico(a mama!
Afeciune rar, se nt%lne&te n dou moduri de infectare) primitiv sau, mai
frecvent, secundar unei invadri plec%nd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la
distan. 7ianosticul se stabile&te n urma unui e6amen 0istoloic (biopsia) sau e6amin%nd secreia
fistulelor n urma ulceraiei le-iunii.
Hratamentul este c0irurical &i const n re-ecia parial a s%nului n ca-ul
unei le-iuni limitate, sau din amputaia s%nului invadat n totalitate.
1. Chisul hi$aic al s*nului
Pepre-int o locali-are rar a afeciunii &i poate fi nt%lnit la femeile tinere n perioada de
activitate enital sau de alptare. Infecia invadea- landa, probabil prin anastomo-e care
unesc venele liamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent) cu venele
mamare.7ianosticul preoperator este e6trem de dificil de stabilit, el poate fi bnuit n pre-ena
antecedentelor ec0inococo-ei, la bolnavele care au pre-entat accidente seroloice a acestei
maladii.
T!aam"nul const dintr+o re-ecie cuneiform a mamelei, cu e6tirparea
c0istului &i esutului landular ncon.urtor) n ca-ul infectrii secundarea s%nului, se impune &i
tratamentul focarului primitiv.
37
9) Oi'"!'la(iil" $isho!monal"
5oart denumirea de 'mastopatii( &i sunt re-ultatul proliferaiei esutului landular ca
consecin a tulburrilor 0ormonale A derelarea leturilor) 0ipofi-a+titoid+mamel+ovare. Este
descris &i sub alte denumiri) 'boala chisic(, 'boala ;"clus( (244/), 'boala <chimm"lbuch(
(2489). Este rsp%ndit printre femeile n v%rst de /9+;9 ani, apro6imativ n /9+<9> ca-uri. Este
cea mai frecvent nt%lnit afeciunea s%nului &i mre&te riscul de cancer mamar. 7eseori la
purttoare de mastopatii se depistea- procese inflamatorii a ane6elor &i modificri c0istice n ovari.
<IMPTOMATOLOGIE
*emnele de ba- ale mastopatiilotr sunt) $u!"!"a, in$u!a-ia s*nului %i "limin!i $in
mam"lon. 7urerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas,
sen-aie de ferbineal etc. , cu iradiere n umr &i %t. #n multe ca-uri se observ eliminri
colostrale, seroase sau sanvinolente.
7eosebim /o!ma $i/u( %i no$ula!. @orma difu- la nceput se manifest prin
semnele susnumite numai n timpul menstrelor. $ai t%r-iu periodicitatea dispare, durerile scad n
intensitate, iar induraia devine permanent.
DIAGNO<TIC=L este nlesnit de urmtoarele investiaii) ciolo#ia ".u$aului, bio'sia
'uncaului, !a$io#!a/ia, "!mo#!a/ia, ul!asono#!a/ia #lan$"i mama!". @orma nodular
necesit o difereniere minuioas cu cancerul s%nului. Acesta din urm are unele semne specifice,
cum sunt) apare mai des dup <9+;9 ani, nu este dureros, este mult mai dur dec%t esuturile
adiacente &i nu+i bine delimitat, nodul este puin fle6ibil, concrescut cu esuturile adiacente &i cu
pielea, ultima are aspectul 'coa!H"i $" 'o!ocal( &i manifest semnul 'ca'ionaHului( ($"!ma
"s" !i#i$ %i nu s" ,nc!"-"%"). $amelonul deseori este n stare de retracie &i pre-int eliminri
sanvinolente. 7e reul, depistm adenopatie e6ilar asociat (#an#lionul Zo!#hius). 7ubiile
dianostice pot fi nlturate prin intermediul e6amenului 0istoloic (bio'sia 'uncaului).
T;ATAMENT=L
Fo!ma no$ula! are o intervenie c0irurical tip re-ecia sectoral sub aneste-ie
local cu e6amenul 0istoloic ulterior.
Fo!ma $i/u( de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. 5%n la <9
ani se administrea- analetici, electrofore- cu novocain, vitaminele) A, B
2
, B
3
, B
1
, !, microiodid
de Caliu n soluie de 9,3;> c%te 29ml pe -i n perioada intermenstrual, timp de un an de -ile.
7up <9 ani se administrea- preparate androene) metiltestosteron sau metilandrostendiol 39+/9
m n -i sau testosteron propionat n soluii de ;>+;m i?m n perioadele intermenstruale.
>) A$"no/ib!omul (/ib!oa$"nomul&
Este o tumoare de mrimea unui s%mbure de cirea&, a unei alune sau, uneori c%t o
38
nuc. Are suprafa reulat &i relativ rotund, uneori lobulat, format dintr+un esut ferm, alb+ro&,
uneori este limitat de o capsul proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori ns ader intim
cu restul landei.
Oisolo#ic a$"no/ib!omul este constituit de o '!oli/"!a!" "'i"lial %i conHunci+,
elementele componente pstrea- totdeauna o structur tipic.
7in punct de vedere clinic nt%lnim a$"no/ib!omul cu ma6imum de frecven la
femeile tinere, ntre 39+/9 de ani. Tumoa!"a "s" $"sco'"!i ,n*m'lo!) palp%nd landa
mamar ntre m%n &i rila.ul costal s" consa c /o!ma-iun"a "s" !oun$ sau o+oi$, n""$
sau bos"la, $" consis"n- /"!m sau "lasic, in$olo! %i $" c"l" mai mul" o!i mobil ,n
!a'o! cu "#um"n"l" %i cu 'lanu!il" '!o/un$", bin" $"limia $" !"sul -"suului #lan$ula!.
5re-ena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n a6il. Adenofibromul poate cre&te n
volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a a.une la dimensiuni prea mari.
M"o$"l" $" $ia#nosic sunt acelea&i ca &i n mastopatii precum &i diferenierea de
cancer e la fel necesar.
7in punct de vedere terapeutic umoa!"a !"bui" ".i!'a ,n oalia". Atunci c%nd
este strict incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu u&urin) c%nd tumoarea este aderent sau
cu preluniri n esutul landular adiacent se va e6tirpa un sector conic din land pentru a nu risca
o e6ere- incomplet A re-ecia sectoral a landei. #ntotdeauna se va practica o inci-ie estetic. #n
mod obliatoriu, c0iar dac nu sunt semne clinice de malinitate, operaia se va e6ecuta n paralel
cu biopsia e6temporanee, care 0otr&te definitiv natura tumorii &i tipul operaiei.
F) Gin"comasia
Este o patoloie dis0ormonal &i se manifest prin 0ipertrofia landei mamare la
brbai. 5oate fi fi-ioloic (prin e6ces de 0ormoni esteroeni) sau secundar (prin scderea titrului
de 0ormoni androeni). Finecomastia fi-ioloic se nt%lne&te n !"i '"!ioa$") 6& n"onaal7 8&
a$ol"sc"n-7 :& s"n"sc"n-. "a biei inecomastia poate nsoi tumorile 0ormonale active
femini-ante din landele se6uale. Finecomastia apare uneori n tulburrile de secreie 0ipofi-ar,
corticosuprarenal, se remarc &i n ciro-a 0epatic. @ormele clinice de inecomastie la adolsceni
au caracter difu-, iar cea nodular se produce la aduli. 7eficiena androen care apare cu v%rsta
(;9+19 ani) poate enera sindromul Geinefelter, care se manifest prin inecomastie, 0ipoonadism
&i a-oospermie.
T;ATAMENT=L
Este orientat spre normali-area funciei oranelor endocrine. Pe-ultate ncura.atoare s+
au obinut la administrarea testosteronului &i citratului de tamo6ifen. #n formele ce nu cedea-
tratamentului 0ormonal se e6tirpea- landa mamar pstr%nd mamelonul cu e6amenul 0istoloic
ulterior.
39
HERNIILE
#n nelesul lar al cuv%ntului, ie&irea parial sau total a unui oran din cavitatea sau
nveli&ul su normal se nume&te h"!ni". #n acest sens se pot descrie 0ernii cerebrale, pulmonare,
musculare, etc. !ele mai /!"c+"n", ns, sunt h"!niil" '"!""lui ab$ominal numite &i h"!nii
+"n!al" &i care sunt !"(ulaul i"%i!ii oal" sau 'a!-ial" a unui +isc"! $in ca+ia"a ab$om"no3
'"l+ian. Vernia nu trebuie confundat cu eventraia &i evisceraia.
E+"n!a-ia se caracteri-ea- prin ie&irea viscerelor sub teument pe traiectul cicatricei
de laparotomie n perioada postoperatorie imediat.
E+isc"!a-ia se caracteri-ea- prin ie&irea n afar a viscerelor abdominale, printr+o
bre& complet a peretelui abdominal (inclusiv pielea) reali-at de un traumatism sau de o
laparotomie recent, necicatri-at.
5entru practica medical 0erniile pre-int un mare interes prin !"i 'a!icula!i-i)
/!"c+"n-a $"sul $" ,nal a ac"s"i 'aolo#ii ca!" sca$" ca'acia"a $" munc (conform datelor
lui A.5.!rmov /+< la 299 dintre cetenii Europei sunt purttorii de 0ernii, prioritatea rm%n%nd
dup brbai ;)2), acad. $.!u-in consider c purttorii de 0ernii constituie /+;> din toat
populaia lobului, iar E.5roca A /+1> cu raportul brbai?femei de /)2,
coa "l"+a a !"ci$i+"lo! #!a-i" im'"!/"c-iunii m"o$"lo! $" 'lasi"7
muli'l"l" com'lica-ii, ca!" 'un ,n '"!icol +ia-a 'aci"nului)
@recvena dup '!inci'iul o'o#!a/ic este urmtoarea) h"!niil" in#hinal" A E;>
($.!u-in) A 89> (E.5roca), h"!niil" lini"i alb" A 22>, h"!niil" /"mu!al" (c!u!al"& A 4>
($.!u-in) A 29> (E.5roca), h"!niil" ombilical" A <>. O"!niil" 'oso'"!ao!ii formea- 4+29>
(V.*aveliev, 288E) &i se situea- pe locul II dup c"l" in#hinal", &i 2> revine tuturor c"lo!lal"
/o!m" $" h"!nii ($.!u-in, 288<). "a brbai predomin 0erniile in0inale, la femei ns mult mai
frecvent sunt 0erniile femurale &i ombilicale.
ANATOMIA PATOLOGICL
#n ori&ice 0ernie putem nt%lni : com'on"n")
6& sacul h"!nia!7
8& 'o!-il" (o!i/iciil"& h"!nia!" ($"/"cul 'a!i"al&7
:& con-inuul h"!ni"i)
<acul h"!nia! este format din peritoneu. 7e cele mai dese ori sacul se formea- prin
alunirea &i alunecarea treptat a peritoneului mpins de oranul care 0ernia-. @orma sacului este
variabil) #lobuloas sau cilin$!ic, ns de cele mai $"se ori sacul este '"!i/o!m, av%nd) un
orificiu (#u!a sacului), o parte mai nust, a&e-at profund, (#*ul sacului), o parte terminal,
mai rotunit (/un$ul sacului) &i o parte intermediar (co!'ul sacului).
*unt ca-uri c%nd sacul 0erniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic
0erniilor ombilicale de tip embrionar (".om/alul) sau 0erniilor diaframale posttraumatice.
40
D"/"cul 'a!i"al, punct sau -on de re-isten diminuat a peretelui abdomino+
pelvin, poate fi repre-entat de)
6& un o!i/iciu sim'lu (h"!ni" /"mu!al&7
8& un in"l musculo3a'on"+!oic (h"!nia "'i#as!ic&7
:& un canal consiui $in!3un o!i/iciu '!o/un$ (in"!n&, un !ai"c in!a'a!i"al %i un
o!i/iciu su'"!/icial ("."!n&, siua subcuana (h"!ni" in#hinal oblic&)
Con-inuul 0erniilor este format, n marea ma.oritate a ca-urilor, de in"sinul sub-i!"
%i "'i'loon, mai !a! de in"sinul #!os, +"(ica u!ina!, u"!, an".", "c. *e poate spune c, cu
".c"'-ia 'anc!"asului, toate oranele pot 0ernia.
ETIOPATOGENIA
!au-ele apariiei &i de-voltrii 0erniilor peretelui abdominal pot fi separate n 3
rupuri)
6& local"7
8& #"n"!al")
!au-ele locale sunt leate de particularitile anatomo+patoloice a peretelui
abdominal, de e6istena a&a -iselor 'locu!i slab"(, consecin a 'im'"!/"c-iunii anaomic"(
(A.5.!rmov), numite ''unc" sau (on" h"!ni"!"() zona canalului inghinal i femural, a
ombilicului; liniile peretelui abdominal alb, Spigel, Douglas; triunghiului
Petit, spaiul Grynfelt!esga"t, gaura obturatoare, etc#
5rintre factorii de ordin eneral putem deosebi factori predispo-ani, cum ar fi cel
ereditar, v%rsta, enul, constituia &i starea musculaturii, obe-itatea, modificarea oranelor interne,
&i /aco!ii $""!minan-i care, la r%ndul lor, se despart n cei
2) , ca!" $uc la c!"%"!"a '!"siunii in!aab$ominal") derelri a tran-itului intestinal
(constipaie sau diaree), bron&itele &i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente,
derelri de miciune (fimo-a, adenomul de prostat, strictura uretrei), na&terea
dificil, c%ntarea la instrumentele de suflat, munca fi-ic rea, eforturi fi-ice
permanente, etc.
3) , ca!" /a+o!i("a( slbi!"a musculau!ii '"!""lui ab$ominal) raviditatea (mai ales
repetat), mbtr%nirea, unele afeciuni) ciro-a, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma
peretelui abdominal, etc.
CLA<IFICA;EA
"a ba-a dividierii 0erniilor n diferite rupuri se afl : '!inci'ii)
6) anaomo3o'o#!a/ic7
8) "io'ao#"nic7
:) clinic)
7in punct de vedere anaomo3o'o#!a/ic deosebim 0ernii) inghinale, femurale
$crurale%, ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului
Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc#
41
!onform principiului "io'ao#"n"ic distinem) hernii congenitale i cptate
$c&tigate%; postoperatorii $dup oriice inter'enie chirurgical%;
posttraumatice $dup trauma peretelui abdominal%; recidi'ante $dup o
herniotomie%; patologice $(n urma cirozei, ascitei%#
7up s"mn"l" clinic" deosebim 0ernii)
6) sim'l", !"$ucubil" (lib"!"&7
8) i!"$ucibil"7
:) h"!nii s!an#ula")
1) Nn a/a! $" ac"asa h"!niil" s" mai ,m'a! ,nM
4) h"!nii "."!n"7
G) h"!nii in"!n" (h"!ni" $ia/!a#maic, 'a!a"so/a#ian, 'a!a$uo$"nal, 'a!ac"cal, a
/os""i si#moi$i"n", "c)&7
9) h"!nii +"!iabil" (a$"+!a"&, ,n ca!" $isin#"m oa" "l"m"n"l" consiui+"7
>) 's"u$oh"!nii 0 ,n ca!" li's"%" sacul h"!nia! (h"!nia $ia/!a#maic 'os!aumaic&)
<im'omaolo#i"
5acienii, purttori de 0ernii, acu- dureri, care pot fi simite n : 'unc") ,n locul $"
i"%i!" a h"!ni"i, ,n a$*ncul ab$om"nului %i ,n !"#iun"a lomba!. 7urerea e mult mai pronunat
la nceput de 0ernie A cu formarea definitiv a 0erniei durerile &i diminuea- intensitatea. 7eci, se
observ un parado6 clinic A cu c%t e mai mic 0ernia, cu at%t sunt mai mari durerile. 7urerile &i
mresc intensitatea &i la eforturi fi-ice, n timpul mersului &i provoac a doua pl%nere A scderea
poteniei de munc. #n 0erniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de derelri din partea
tractului diestiv (#!"-u!i, '"!io$ic +om, m""o!ism, consi'a-ii), de asemenea au loc tulburri
de miciune (mic-iun" ,n 'o!-ii) &i derelri se6uale.
La ".am"nul obi"ci+ (ini-ial ,n o!osaism %i $u' ac""a ,n 'o(i-i" culca) se
observ o 'umoa!" h"!nia!(, care apare &i dispare. Vernia apare n 'o(i-i" +"!ical, n timpul
tusei, la ncordarea peretelui abdominal. #n po-iie ori-ontal 'umoa!"a h"!nia!( dispare. Dneori
pentru aceasta se cere o presiune bl%nd &i proresiv, ncep%nd de la fundul sacului. 7up
!",noa!c"!"a con-inuului h"!nia! ,n ca+ia"a ab$ominal (man"+!a a.is), deetul
c0irurului (cel mic sau arttorul) inspectea- orificiul 0erniar, dimensiunile lui, situarea funicului
spermatic, starea musculaturii &i a pereilor traiectului parietal.
"s%nd deetul pe loc, n inel, &i ru%nd bolnavul s tu&easc, avem o sen-aie specific
A impulsia la tuse. #n 0erniile cu un inel mai lar impulsia este urmat de apariia 0erniei &i de
e6pansiunea ei.
Verniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se
numesc h"!nii inco"!cibil".
#n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului) sonoritatea la percuie
&i aruimentul ((#omoul hi$!o3a"!ic) la manevra ta6is trdea- pre-ena intestinului, sen-aia de
mas pstoas nereulat, mat la percuie pune dianosticul de epiploon.
Dneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n 0erniile voluminoase, sunt
necesare e6amene paraclinice, c) tran-itul baritat, irioscopia &i iriorafia, cistoscopia sau
cistorafia, etc.
42
E6aminarea bolnavului n toate ca-urile finisea- cu un e6amen eneral &i complet al
oranismului pentru evaluarea strii enerale &i a afeciunilor coe6istente, n scopul stabilirii tipului
de aneste-ie &i a atitudinii terapeutice (mai ales la btr%ni).
COMPLICAJII
N"!"$ucibilia"a h"!ni"i este una din complicaiile destul de frecvente n evoluarea
ei clinic. Dn capitol aparte al 0erniilor nereductibile l constituie 0erniile nereductibile prin
pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n reiunea ombilical &i in0inal unde pot lua
proporii considerabile (h"!nii inco"!cibil").
Co!'osa(a se de-volt n 0erniile cu coninutul cecului sau
simoidului. *pre deosebire de stranulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare,
peretele intestinului nu sufer de isc0emie. #n ca-urile naintate pot aprea reuri, uneori c0iar
vom, persist meteorismul. *e cere un masa. prudent, clisme saline sau uleioase, purative.
In/lama-ia 0erniei poate ncepe din teumentele e6terne, din partea
sacului 0erniar sau din partea spaiului abdominal. !aracterul inflamaiei este divers A $" la s"!os
'*n la su'u!ai+ 0 'u!i$.
7intre complicaiile mai rar nt%lnite se cer menionate urmtoarele)
Tub"!culo(a h"!nia! care, de reul, este secundar &i se nt%lne&te mai des la copii,
T!aumaismul 0erniei care se isc de la o simpl contu-ie a coninutului 0erniar p%n
la ruptura oranului cu consecinele respective,
Co!'i s!ini ai 0erniei.
<!an#ula!"a h"!ni"i A este cea mai sever complicaie posibil. Ea este
reali-at prin constricia brutal, str%ns &i permanent a unuia sau a mai multor viscere n interiorul
sacului 0erniar. C"l" mai /!"c+"n" o!#an" s!an#ula" sun in"sinul %i "'i'loonul.
@recvena stranulrii 0erniilor este mare, ceea ce recomand &i .ustific atitudinea
intervenionist c0irurical asupra 0erniilor necomplicate. V%rsta cea mai frecvent nt%lnit este a
adulilor &i a btr%nilor.
#n mecanismul de producere a stranulrii nt%lnim condiii de ordin anatomie nsumate
cu condiii de ordin funcional.
!ondiiile anatomice sunt repre-entante de inelul fibros relativ str%mt &i riid (orificiul
0erniar) care e6ercit o compresiune circular sau semicircular asupra sacului &i coninutului su.
!ondiiile funcionale sunt repre-entate n primul r%nd de efort. #n momentul unui efort
brusc &i de mare intensitate masa muscular, puternic contractat, tracionea- marinile inelului
fibros &i+l lre&te, n acela&i timp, datorit aceluia&i efort, presiunea abdominal cre&te apreciabil &i
one&te intestinul, iar uneori &i epiploonul, prin orificiul 0erniar n sacul 0erniar. Aceasta este prima
fa- a mecanismului stranulrii 0erniei.
Mom"nul al $oil"a este repre-entat de ncetarea, tot brusc, a efortului, de rela6area
masei musculare &i de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniiale, acesta ns prinde &i
comprim brusc coninutul 0erniar evainat la nivelul colului 0erniar, fc%nd imposibil
reintroducerea (s'onan sau $i!iHa) a oranelor 0erniate n cavitatea abdominal A astfel 0ernia
stranular este constituit.
5rimordial &i determinant n $"clan%a!"a co!"#iului $" l"(iuni mo!/o/unc-ional" este
43
/aco!ul +ascula!. : stranulare, c0iar moderat la nceput, provoac o .en n ntoarcerea venoas
a me-enterului, peretelui intestinal &i eventual epiploonului, urmat de edem, acesta mre&te
volumul oranelor 0erniate, n special la nivelul inelului de stranulare, accentuea- treptat
stranularea &i astfel, .enat la nceput, este ntrerupt complet &i circulaia arterial, constituindu+se
procesul de isc0emie acut a oranului 0erniat.
ANATOMIA PATOLOGICL A OE;NIEI <T;ANG=LATE
"e-iunile determinate de stranulare interesea- sacul 0erniei, coninutul sacului
0erniar &i, adeseori, &i continuarea cranial intraabdominal a oranului stranulat n sac, care cel
mai frecvent este intestinul.
*acul 0erniar este destins, conestionat, de culoare ro&ie sau brun+v%nt n stadiul
final. #n marea ma.oritate a ca-urilor conine un lic0id de culoare &i aspect n funcie de vec0imea
stranulrii) la ,nc"'u lim'"$" 0 ci!in, mai *!(iu h"maic 0 ciocolaiu %i ,n /inal 'u!i/o!m 0
/"caloi$)
"e-iunile viscerelor din sacul 0erniar evoluea- n raport direct cu intensitatea
stranulrii &i cu vec0imea ei. #n intestinul subire stranulat deosebim urmtoarele semente)
6) ansa in"sinal c"n!al, siua ,n sacul h"!nia! mai Hos $" locul s!an#ula7
8) ansa a/"!"n $in ca+ia"a ab$ominal, su'!aiac"n s!an#ul!ii7
:) ansa "/"!"n o $in ca+ia"a ab$ominal, subiac"n s!an#ul!ii7
1) ansa in"!m"$ia!, $" as"m"n"a siua ,n ca+ia"a ab$ominal ('oa" s li's"asc&)
C"l mai mul su/"! ansa c"n!al (un"o!i %i c"a in"!m"$ia!), pe locul II se afl
ansa a/"!"n, u!ma $" ansa "/"!"n.
"e-iunile intestinului stranulat trec prin : sa$ii "+olui+")
<a$iul $" con#"si" determinat de .ena sau oprirea circulaiei venoase ceea ce
provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, 0ipersecreie n lumen &i transudat
n sacul 0erniar. Ansa apare de culoare ro&ie+nc0is, destins cu seroasa fr luciu, le-iunea
ma6im este la piciorul ansei unde se constat &anul de stranulare determinat de inel &i unde apar,
de.a, c%teva sufu-iuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este nc interu. Nn ac"s
sa$iu l"(iunile sunt !"+"!sibil", &i, $u' nltirarea aentului stranulant (inci(ia in"lului
h"!nia!), infiltrarea me-oului cu novocain 9,3; A 9,;> &i aplicarea unei me&e cu ser fi-ioloic
cald pe intestin consam c ansa "s" +iabil (!"sabili!"a culo!ii no!mal", a '"!isalismului
%i 'ulsa-i"i a!"!ial") ceea ce auo!i("a( !",noa!c"!"a ei ,n ca+ia"a ab$ominal.
<a$iul $" isch"mi" prin ntreruperea circulaiei arteriale u!m"a( sa$iul $"
con#"si", sistemul venos se trombo-ea-. Ansa este destins, nericioas, cu numeroase sufu-iuni
0emoraice subseroase, cu peretele mult nro&at &i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul
0erniar lic0id abundent, intens 0emoraic, septic. "e-iunea ma6im este tot la nivelul &anului de
stranulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte,
le-iunile de la nivelul &anului se e6tind la ansa stranulat din sac, dar &i intraabdominal la nivelul
mucoasei. #n acest stadiu, le-iunile sunt definitive, ireversibile, ntr+un mediu septic &i impun
re-ecia ansei stranulate cu me-oul su &i e6tinderea re-eciei n direcia pro6imal (ansa
su'!aiac"n) la deprtarea de /9+<9 cm de la limita macroscopic a necro-ei &i 2;+39 cm A spre
ansa subiacent.
44
<a$iul $" #an#!"n %i '"!/o!a-i" este ultimul, cu ansa de aspect brun+nc0is,
foarte subire, cu -one de sfacel, plutind ntr+un lic0id purulent fecaloid. 5erforaia iniial se afl la
nivelul &anului de stranulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominal supraiacent stranulrii,
este destins, conestionat, plin de lic0id &i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot favori-a
nsm%narea septic a lic0idului peritoneal de reacie, fr o perforaie evident. Intestinul eferent
stranulrii este palid, turtit, fr coninut, dat interu.
: atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare &i me-oului intraabdominal (n
special la btr%ni) la care se poate e6tinde procesul trombotic cu compromiterea vasculari-aiei
restului de anse.
7up m"canismul s!an#ul!ii, deosebim)
6) s!an#ula!" "lasic7
8) s!an#ula!" s"!co!al)
#n s!an#ula!"a "lasic compresia me-oului &i a anselor intestinale are loc spontan,
brusc &i din e6terior. @enomenul este asemntor cu cel n oclu-iile intestinale prin stranulare.
<!an#ula!"a s"!co!al are loc n 0erniile cu porile lari, $" !"#ul, la b!*ni,
su/"!in(i $" consi'a-i". $asele fecale se acumulea- n ansa aferent &i cea central provoc%nd
coprosta-a. "a un moment dat distinerea ansei aferente poate atine dimensiuni enorme, fapt ce
duce la compresia &i fle6ia ansei eferente cu includerea elementului de stranulare elastic. !u alte
cuvinte pe fondul coprosta-ei se include &i mecanismul stranulrii elastice, de aceea mai des are
loc stranularea 'mi6t( dec%t stranularea 'stercoral pur(.
Fo!m"l" $" s!an#ula!"M
Dneori intestinul subire (mul mai /!"c+"n $"c* colonul) se ana.ea- numai
parial, prin marinea sa liber (anim"sos"nic) ntr+o mic 0ernie cu coletul str%mt. Atunci se
produce stranularea parial ('a!i"al) prin pensarea lateral, aceasta este h"!nia ;ich"!, care
mai des se nt%lne&te n 0ernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe &i, foarte rar n
0ernia in0inal oblic e6tern. Pa!icula!i-il" h"!ni"i ;ich"! sunt) pstrarea tran-itului
intestinal (lumenul nu este complet obstruat) &i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al le-iunilor
parietale intestinale ceea ce creea- mari dificulti de dianostic (mai ales la persoanele obe-e).
: alt form este h"!nia Li!R c%nd a!" loc s!an#ula!"a $i+"!iculului M"cB"l.
5articularitile sunt aceleia&i ca &i n 0ernia Pic0ter.
Atunci, c%nd 3 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a /+a intermediar, n
cavitatea abdomenului (h"!nia amin"%" li"!a DSE), constatm h"!nia MaI$l care se nt%lne&te
mai $"s la b!*ni ,n h"!nia in#hinal oblic %i '!"(in ma!i $i/icul-i $" $ia#nosic. 7ac n
timpul operaiei sub aneste-ie local ansa intermediar necro-at nu va fi observat, se va de-volta
peritonita stercoral difu- cu consecine rave.
#n sf%r&it se cere menionat, nc o form de stranulare. #n multe afeciuni
c0iruricale ale abdomenului n forma sa acut (ulc"!ul '"!/o!ai+ %i '"!/o!a-ia canc"!ului
#as!ic, col"cisia %i 'anc!"aia acu, a'"n$icia acu, oclu(ia in"sinal, '"!/o!a-ia
in"sinului) ".u$aul in/lamao!iu nim"!"%" ,n sacul h"!nia! %i '!o+oac in/lama-ia lui
s"cun$a!. #n acest ca- h"!nia $"+in" i!"$ucibil, se mre&te n volum , apar durerile &i alte
semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din stranulare. Aceast pseudostranulare
45
poart denumirea de h"!ni" B!ocB. @acilitea- dianosticul antecedentele bolnavului, datele
e6amenului clinic, faptul c durerile apar mai nt%i n locul siturii procesului patoloic &i mai
apoi se deplasea- si n reiunea 0erniei, sunt utili-ate &i e6aminrile paraclinice.
<IMPTOMATOLOGIE
Habloul clinic al stranulrii este determinat de : /aco!i $" ba()
6& $"!"#la!"a ci!cula-i"i san#+in" ,n o!#anul sa!n#ula7
8& $"!"#la!"a /unc-i"i o!#anului7
:& /"nom"n" cu ca!ac"! #"n"!al, $"clan%a" $" s!an#ula!")
In debut depistm : s"mn")
a& $u!"!" b!usc, +iol"n ,n !"#iun"a h"!ni"i7
b& c!"%"!"a !a'i$ a +olumului h"!ni"i si ,nco!$a!"a "#um"n"lo!7
c& i!"$ucibilia"a /ul#"!oa!" a h"!ni"i)
Du!"!il" la ,nc"'u pot fi simite &i n alte reiuni ale corpului dar n reiunea
0erniei sunt permanente. #n debut durerile pot provoca &ocul. :data cu de-voltarea necro-ei
durerile pot diminua, provoc%nd ilu-ia de-incarcerrii 0erniei.
Du' $u!"!i se instalea- oclu(ia in"sinal, cu so'a!"a #a("lo! &i ma"!iilo!
/"cal", cu #!"u!i %i +!su!i la ,nc"'u bilioas" (!"/l".o#"n"& mai *!(iu cu con-inu
in"sinal %i ,n s/*!%i /"caloi$. =u trebuie uitat afori-mul renumit al lui $ondor) '#n fiece ca-
de oclu-ie intestinal s fie e6aminate porile 0erniare n cutarea 0erniilor stranulate(. Acest
celebru postulat se refer n primul r%nd la 0erniile femurale.
Du' G368 o!", sa!"a eneral a bolnavului s" al"!"a(, ta0icardia se accentuia-,
apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii enerale A e6presia feei suferind, limba uscat &i
saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea arterial diminuat. Bolna+ul ,n li'sa
!aam"nului chi!u!#ical s" ,n$!"a' !a'i$ s'!" s/*!%iul l"al, ca!" su!+in" ,n 831(il")
HERNIILE INGHINALE
!onstituie 49+89> din toate 0erniile (=.Anelescu, 3992, V.*aveliev, 2883). *unt
situate n !iun#hiul lui A"n#lo+sBi) in/"!io! 0 li#am"nul in#hinal 0 Pu'a!, su'"!io! 0
linia o!i(onal ca!" un"%" ,n!"i"!"a s"#m"nului "."!n cu c"l m"$iu al li#am"nului
in#hinal cu mu%chiul !"c, m"$ial 0 lau!a "."!n a mu%chiului !"c. 7eosebim h"!nii
in#hinal" oblic" ("."!n"& %i $i!"c" (m"$ial"&. O"!nia in#hinal oblic mai mparte n
h"!ni" c'a (c*%i#a& %i con#"nial.Vernia in0inal oblic cptat apare la nivelul
fosetei e6terne &i n de-voltarea sa ea repet traiectul canalului in0inal trec%nd prin orificiul
intern (/os"a in#hinal "."!n), prin canal &i orificiul e6tern (su'"!/icial), delimitat de pilierii
tendino&i (in"!n, "."!n).
#n evoluarea sa 0ernia in0inal oblic trece urmtoarele perioade)
6& sa$iul '!"h"!nia! 0 h"!nia s" a/l la ni+"lul o!i/iciului '!o/un$7
46
8& h"!nia in"!si-iala sau in!acanala!, c*n$ o!#anul h"!nia s" a/l ,n!"
:& c"l" 8 o!i/icii7
1& h"!ni" inci'i"n (bubonoc"l& 0 sacul h"!nia! ain#" o!i/iciul "."!n7
4& h"!ni" in#hinal com'l" (h"!ni" /unicula!& 0 sacul h"!nia! alun"c 'a!al"l
/unicului s'"!maic '*n la ba(a sc!oului7
G& h"!ni" in#hino3sc!oal (sau in#hino3labial& 0 sacul cobo!* ,n bu!sa sc!oal sau ,n
labiil" ma!i, sacul ,ns nu comunic nicio$a cu
9& +a#inala ,n h"!nia c*%i#a) <un $" 4 o!i mai /!"c+"n" $"c* c"l" $i!"c")
O"!nia ,n '"!ioa$a a 43a de de-voltare capt uneori dimensiuni enorme &i aduce
bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului se6ual, actului de miciune &i de
defecaie.
O"!nia in#hinal oblic ".s"!n con#"nial se caracteri-ea- prin persistena
canalului peritoneo+vainal. Este &tiut c ctre luna a VII de de-voltare embrionar testicolul se
afl la ie&irea din canalul in0inal, iar la momentul na&terii (luna a I@ ) testiculul se afl n scrot
ncon.urat de tunica vainalis propria &i tunica vainalis comunis (/ascia !ans+"!salis). 5rocesul
vainal peritonial (+a#inala) ctre momentul acesta se obliterea- &i formea- un tract fibres
(li#am"nul CloTu"). #n unele ca-uri obliteraia n+are loc &i canalul peretoneo+vainal rm%ne
desc0is, unde patrund viscerele abdominale (in"sinul). Hesticulul n aceste ca-uri se afl la
fundul sacului 0erniar mpreun cu intestinul, form%nd unul din pereii sacului.
HERNIA INGHINAL DIRECT (m"$ial), supranumit '$"
slbiciun"(, raie re-istenei sc-ute pe care o pre-int peretele la acest nivel (!iun#hiul
O"ss"lbach) /o!ma $oa! $in /ascia !ans+"!salis.
*e formea- prin punctul slab descris la nivelul fosetei in0inale mi.locii, se observ
mai frecvent la btr%ni &i la adulii cu peretele slab, &i este considerate '0ernie de slbiciune(.
!olul sacului, care este de obicei lar, este situat medial de artera epiastric. *pre deosebire de
cea ob2ic, 0ernia in0inal direct nu trece prin orificiu intern &i canalul in0inal ci, numai prin
orificiu e6tern. *acul 0erniar mpine naintea sa rasimea preperitoneal (li'om '!"h"!nia!) &i
fascia transversalis &i este situat medial de funicul. @orma 0erniei este rotund (s'!" $"os"bi!" $"
c"a oblic ca!" "s" '"!i/o!m), ea nu coboar nici odat n scrot &i nu poate fi conenital, se
stranulea- mai rar, mai des este ns bilateral
O"!nia in#hinal oblic in"!n (+"(ico3'ubian) numit astfel datorit direciei
traiectului su, se formea- prin foseta in0inal intern, ea este nt%lnit rar, cu preponderen la
btr%nii cu peretele musculo+aponeurotic foarte 0ipotrofiat.
O"!ni" in#hinal '!in cli+aH ('!in alun"ca!") se formea- atunci c%nd coninutul
sacului 0erniar devine unul din oranele situate retroperitoneal (+"(ica u!ina!n, c"cul, colonul
asc"n$"n %i $"sc"n$"n), care n acest ca- constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult
import n tratamentul c0irurical.
Pa!icula!i-il" h"!ni"i '!in cli+aH sunt) diametrul mare al orificiului e6tern,
dimensiunile mari &i forma rotund a 0erniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil,
bolnavii adesea acu- di-urii (sin$!omul mic-iunii !"'"a"). Dneori pentru concreti-area
dianosticului se cer investiaii suplimentare (ciso#!a/ia, i!i#o#!a/ia).
47
Dia#nosicul $i/"!"n-ial e necesar de petrecut ntre 0ernia direct &i cea oblic.
Vernia in0inal cere difereniere cu 0idrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul
ectopic, 0ernia femural, c0istul &i lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece.
HERNIA FEMURAL (crural)
Apare mai Hos $" li#am"nul Pu'a!, trec%nd '!in o!i/iciul in"!n al canalului
/"mu!al constituit anterior de bandeleta (!acul) ilio+pubian (li#am"nul Pu'a!), 'os"!io!
$" c!"asa '"cinian a !amu!ii o!i(onal" a 'ubisului, acoperit de liamentul !ooper
(li#am"nul '"cin"u), m"$ial $" li#am"nul lacuna! Gimb"!na &i la"!al $" +"na /"mu!al.
*acul 0erniar las%nd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (ca!" '*n la /o!ma!"a
h"!ni"i nu ".is), acoperit de aponeuro-a femural &i ese prin fosa ovalis (o!i/iciul "."!n)
aco'"!i $" #an#lionul lim/aic CloTu"3Pi!o#o+3;os"nmull"!. Vernia descris este cea mai
frecvent variant spre deosebire de alte varieti) h"!nia '!in lo'a muscula!P (O"s"lbach&,
h"! nia li#am"nului lacuna! (Lau#i"!&, h"!nia '!"3+ascula! (MoschoUi(&,
!"!o+ascula! (Glass"!&, /"mu!o3'"cin"al (CloTu"& "c)
<acul h"!nia! este /o!ma din '"!ion"u &i aco'"!i de /ascia !ans+"!salis &i de
"suul conHuci+3a$i'os. !olul sacului este ntotdeauna foarte str%mt, orificiul fiind ine6tensibil,
cu e6cepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat &i deplasat.
Con-inuul sacului cel mai /!"c+"n este "'i'lonul sau in"sinul sub-i!" &i mul mai !a!
colonul, +"(ica sau a'"n$ic"l".
Vernia femural apare la om, ca &i 0ernia in0inal, datorit staiunii bipede,
modificrilor suferite de sc0eletul ba-inului &i de formaiunile musculo+aponeurotice, care permit
de-voltarea transversal a ba-inu lui . 7in acest motiv la /"m"i ea este $" 4 o!i mai /!"c+"n dec%t
la brbai, nt%lnindu+se aproape o a* $" $"s ca %i c"a in#hinal. @oarte rar se nt%lne&te la copii
&i .uniori din cau-a nede-voltrii ba-inlui &i canalului femural. Este o 0ernie mic, uneori cu
evoluie latent, dar, datorit inelului 0erniar ine6tensibil &i colului str%mt se stranulea- frecvent
cu o evoluie rapid &i rav.
#n ca-ul 0erniei femurale fi6e, ireductibile, este necesar de efectuat dianosticul
diferenial cu adenopatia fosei ovale (a$"no'aia banal, lu"sul, m"asa(" al" canc"!ului
o!#an"lo! '"l+i"n"), cu dilataia ampular ('osibil %i cu !ombo() a crosei safenei interne, cu
abcesul rece ('oic), cu 0ernia in0inala, etc.
HERNIILE OMBILICALE
Hraiectul lor este direct, travers%nd peretele abdominal la nivelul
ombelicului. *e nt%lnesc : +a!i"-i ale 0erniilor ombilicale)
6& h"!nia ombilical a nou3nscuului (".om/alul sau om/alac"lul&7
8& h"!nia ombilical a co'ilului7
:& h"!nia ombilical la a$ul)
48
"as%nd cele 3 varieti pe seama c0irurilor infantili (pediatrici) ne vom opri la
descrierea 0erniilor ombilicale la aduli, care este nt%lnit aproape n e6cluvitate (49>) la femeele
obe-e, cu multe sarcini, dup <9 ani.
HERNIILE LINIEI ALBE
$a.oritatea lor este situat n spaiul 6ifo+ombilical, deaceea se mai numesc 0ernii
supraombilicale sau epiastrice. *pre deiosebire de cele ombilicale se nt%lnesc aproape n
e6clusivitate la brbai (8<>).
O"!niil" subombilical" sun !a!", siua" ,n s'"cial la 1 cm sub omb"lic, unde se
afl -ona de minim reisten a liniei albe (linia Dou#las). Apar mai frecvent la 0amali,
0alterofili, sunt de dimensiuni mici. *emnul principal este durerea n reiunea epiastric, nsoit
uneori de reuri, vomismente, tulburri dispeptice. 7urerea este e6acerbat n efort &i mai ales
dup mese, c%nd stomacul se destine &i presiunea intraabdominal cre&te. 7urerea ritmat de mese
ndreapt uneori dianosticul &i tratamentul spre o le-iune ulceroas astro+duodenal, spre o
tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile dianostice ($"ci si cu!ai+" $" acic) pot avea si
caracter inrers A cci n 2;> ca-uri 0ernia epiastric se asocia- cu boala ulceroasa. @aptul
acesta dictea- necesitatea investiaiilor tractului diestiv (!a$iosco'ia,
/ib!o#as!o$uo$"nosco'ia ,nain" $" o'"!ai").
"a palparea cu v%rful deetului, 0ernia epiastric este foarte dureroas, mai ales atunci
c%nd are sac mic cu epiplon. #n asemenea situaie prinderea (ciu'i!"a) ntre police &i inde6 a
sacului 0erniar &i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patonomonicde
0ernie epiastric (sim'omul Mou!"3Ma!in3G!"#oi!").
HERHII RARE
O"!niil" +"n!al" la"!al" (la'a!oc"l) A sunt 0ernii de slbiciune, c%&tiate &i se
formea- ntr+o -on a peretelui ventro+lateral, cuprins ntre marinea e6tern a dreptului
abdominal (m"$ial), reiunea lombar (la"!al), rilat.ul costal (c!anial) &i arcada femural
(cau$al). *unt numite &i laparocele, 0ernii ale liniei semilunare *piel sau 0ernii al santdui
lateral al peretelul abdominal (G"!$I) &i sunt foarte rar nt%lnite.
O"!nii obu!ao!ii A rar nt%lnite, pre-int mari dificulti pentru dianostic, cu
tendina s se stranule-e frecvent, d%nd o mortalitate mare.Este o 0ernie care apare aproape
e6clusiv la femeele de v%rst naintat (h"!ni" $" slbiciun") &i poate coe6ista cu alte 0ernii
(/"mu!al, in#hinal , ombilical).
E6amenul radioloic poate pune n eviden 8 s"mn")
a& ima#in" hi$!oa"!ic !oun$ ,n canalul obu!ao! (s"mnul ;"n"&7
b& ans" $" in"sin sub-i!" $ilaa", /i." ,n !"#iun"a obu!ao!i")
Herniile lombare
@ac parte din rupul 0erniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare &i &i
49
formea- traiectul prin !iun#hiul lui I)P"i &i 'a!ula"!ul lui G!In/"l.
*acul 0erniar a.une frecvent subcutanat &i conine epiploon, intestin subire &i rareori colon, ovar,
splin sau c0iar rinic0i. *e stranulea- rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil.
O"!niil" ischi"ic" A sunt nt%lnite foarte rar &i necunoscute dec%t dup stranulare
sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, e6teriori-%ndu+se n reiunea fesier. Hraiectul lor
porne&te din cavitatea pelvian &i ptrun-%nd prin marea scobitur sciatic, pot ie&i supra sau
subpiramidal n reiunea fesier. C"a mai /!"c+"n "s" h"!nia su'!a'i!ami$al. !oninutul
0erniar) intestinul subfire, colonul, epiplonul.
*imptomele sunt reduse n 0ernia simpl , manifest%ndu+se prin pre-ena unei
tumorete reductibile, subpla0urile musculare ale fesei. #n ca- de stranulare la semnele de oclu-ie
intestinal, se asocia- pre-ena unei dureri de tip sciatic.
HERNIILE PERINEALE
*unt 0ernii rare, care apar prin transversarea diaframului perine &i se nt%lnesc, n
special, la femei. 7eosebim 0ernii perineale mediane &i laterale.
Verniile perineale pot conine intestin subtire, epiploon, rect, colon, tromp &i ovar. Ele
au tendin frecvent la stranulare.
T;ATAMENT=L OE;NIILO;
P!inci'ii #"n"!al"
<in#u!a m"o$ veritabila de tratament al 0erniilor este cea chi!u!#ical. #n ca-urile
cu contraindicaii serioase ctre operaie se utili-ea-a metoda al"!nai+ 0 ban$aHul o!o'"$ic.
Hratamentul ortopedic const n utili-area unor banda.e care se opun e6teriori-rii
sacului 0erniar &i a coninutului su. E6ist 8 i'u!i de banda.eM 6& !i#i$"7 8& moi. Ban$aH"l"
!i#i$" sunt utili-ate numai '"n!u h"!niil" in#hinal". Ban$aH"l" moi sunt indicate n h"!niil"
'oso'"!ao!ii, c%nd operaia de 0erniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia
esuturilor), iar 0ernierea masiv incomodea-a mult bolnavul. Banda.ul este inevitabil &i n 0erniile
recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de v%rst naintat cu derelri serioase a sistemului
respirator, cardio+vascular ceea ce face operaia imposibil. 5urtarea banda.ului (care se mbraca
n decubit dorsal) dictea- nri.irea special a dermei.
5acienii cu derelari serioase din partea oranelor parenc0imatoase cer o pretire
special n condiiile staionarului cu profil terapeutic.
: '!"#i!" s'"cial cer &i purttorii de 0ernii voluminoase (h"!nii inco"!cibil"),
deoarece reducerea coninutului 0erniar n cavitatea abdominal provoac n perioada
postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio+vascular &i mai ales cel respirator. #n
aceste ca-uri, pe l%n o preatire special a sistemului cardio+vascular &i respirator, sunt indicate
unele procedee, ca)
50
a& insu/la!"a o.i#"nului ,n ca+ia"a ab$ominal (83: 6& $" c*"+a o!i '*n la o'"!a-i"7
b& !"in"#!a!"a +isc"!"lo! in) ab$om"n cu a'lica!"a unui ban$aH soli$ '"n!u m"n-in"!"a
lo! ,n ac"as 'o(i-i" im' $" 83: s'm*ni '*n la o'"!a-i" %)a)
7e menionat, c n afara contraindicaiilor tip eneral, n 0ernii I mai e6ist cause,
care mpiedic (am*n) operaia, c) '!oc"s"l" in/lamao!ii a subcuanaului %i $"!m"i,
/u!unculul, ca!bunculul, "."ma, etc.
O'"!a-ia $" h"!ni" ( h"!nioomi" ) prevede : im'i o'"!ao!i )
6)'un"!"a ,n "+i$"n- %i i(ola!"a sacului h"!nia! $" c"l"lal" ,n+"li%u!i, p%n la nivelul
colului,desc0iderea sacului, 3.!aa!"a con-inuului (reintroducerea n cavitatea abdominal,
re-ecie parial de epiplon, intestin stranulat &i necro-at &.a.) &i /. !"("c-ia sacului '*n la
ni+"lul in"lului h"!nia!, refacerea peretelui abdominal printr+o te0nic care varia- n funcie de
tipul 0erniei &i n funcie de starea peretelui abdominal &i a esuturilor adiacente.
51
An"s"(ia cea mai rsp%ndit este cea local (novocain 9,3;+9,;> +
procedeuA.V.Vi&nevsCi) sau loco+reional. #n 0ernii mari, n cele stranulate, la pacienii
sensibili, la copii, se prefer aneste-ia eneral sau epidural.
Pa!icula!i-il" o'"!a-i"i 0 h"!nioomi"M
2) ,n h"!niil" s!an#ula") dup punerea n eviden a sacului 0erniar, acesta din urm este fi6at
de ctre asistent, p%n a se elibera inelul de stranulare, pentru a evita dispariia anselor stranulate
n abdomen fr inspecie respective. *uplimentar se verific starea ansei intermediare n ca- de
0ernie n forma de 'U(. 7ac s+a constatat necro-a intestinului &i pre-ena sfacelului A se recure
la o laparotomie median sub aneste-ie eneral pentru efectuarea re-eciei intestinului &i aplicarea
anastomo-ei.
3) ,n h"!niil" '!in cli+aH (alun"ca", a.ial"& se determin cu siuran oranul alunecat, sacul
0erniar se desc0ide ntre 3 pense anatomice &i dup mobili-area lui se efectuea- re-ecia pariala
(n partea liber, cci unul din pereii sacului este pre-entat de ctre oranul alunecat). *uturarea
sacului rmas se efectuea- prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu oranul 0erniat se
ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului in0inal.
/) ,n h"!niil" in#hinal" con#"nial" sacul 0erniar nu se nlturea- n ntreime A se nlatur partea
liber, iar marinile peritoneului rmas se suturea- pe partea dorsal a testicolului &i cordonului
spermatic (o'"!a-ia i' Ainch"lman).
<) ,n h"!niil" +oluminoas", cu defecte mari a stratului muscular A aponeurotic se folose&te
autoderma, prelucrat termic ($"("'i$"!mi(a) dup '!oc"$"ul Goss" 0 Iano+, sau materiale
plastice tip prote-e parietale poliesterice (M"!sil"n"), polipropilenice (Ma!l"B, Ti!"".).
COI;=;GIA OE;NIILO; INGOINALE
"ic0idarea porilor 0erniare n 0erniile in0inale poate fi e6ecutat prin ntrirea
('lasia ) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului in0inal. #ntrirea peretelui posterior
este mai indicat n 0erniile directe, pe c%nd a celui anterior A n cele e6terne (indirecte).
#n plan cronoloic se cere e6pus metoda ('!oc"$"ul, man"+!a) Bassini (24EE+244<) care
prevede ntrirea peretelui posterior al canalului in0inal prin intermediul suturrii cu fire
neresorbabile separate a mu&c0ilor oblic intern &i transvers, sub cordonul spermatic, ctre
liamentul in0inal (Pu'a!). !ordonul se plasea- pe peretele dorsal nou+aprut &i anterior lui se
suturea-a aponeuro-a oblicului e6tern.
#n 28<; <houl$ic" reali-ea- o modificare a procedeului Bassini esena reduc%ndu+se
la plierea ($u'licau!a) fasciei transversalis &i nustarea orificiului profund (in/"!a) al canalului
in0inal.
T"hnica Pos"m'sBi prevede solidari-area peretelui posterior prin fi6area sub
cordon ctre liamentul in0inal a mu&c0ilor oblic inten, &i a lamboului medial al aponeuro-ei
oblicului e6tern.
52
"amboul lateral al aponeuro-ei oblicului e6tern se situea- n form de duplicatur ('li") tot sub
cordon, care n a&a fel se deplasea- cutanat. #n poriunea medial pentru ntrirea peretelui
posterior se suturea- cu c%teva fire aponeucro-a mupsc0iului direct ctre periostul pectineului &i
liamentul 5oupart.
T"hnica Cucu$Hano+ presupune sutuarea marinei e6terioare a aponeuro-ei mu&c0iului direct
mpreun cu tendonul con.unctiv (marine inferioar a mu&c0iului oblic intern &i transvers) ctre
arcada femural (li#am"nul Pou'a!) sub cordonul spermatic. *pre deosebire de manevra
5ostempsCi aponeuro-a oblicului e6tern se plasea- (/ac" $u'licau!) anterior cordonului.
5entru solidari-area ('lasia, ,n!i!"a) peretelui anterior al canalului in0inal se utili-ea-
urmtoarele metode ("hnici, '!oc"$"").
T"hnica Gi!a!$3Fo!#u" A marinea inferioar a oblicului intern mpreun cu mu&c0iul transvers
se suturea- anterior cordonului la liamentul 5oupart. 7easupra se situea- plia medial a
aponeuro-ei oblicului e6tern peste care se plasea- lamboul e6tern al aponeuro-ei.
T"hnica <'aso/"uBo-Bi A difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, transversul &i
aponeuro-a oblicului e6tern (s"#m"nul m"$ial) se fi6ea- ctre liamentul 5oupart anterior
cordonului cu acela&i fir, peste acest strat se fi6ea- lamboul e6terior.
P!oc"$"ul Cimba!oUsBi A prevede aplicarea suturilor de tip 'D( n te0nica lui Firard+
*pasoCuCoCi.
T"hnica Ma!*no+ A prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeuro-ei oblicului e6tern.
OE;NIILE FEM=;ALE
!alea de acces preferabil este prin inci-ie crural vertical (D"la#"ni"!") aproape
perpendicular pe arcada femural, care este dep&it cranial sau ori-ontal. Vom memori-a c
inelul femural este mbrobodit de un &ir de arterii (su'"!io! 3 a) "'i#as!ic in/"!ioa!, in/"!io! 3
a) obu!ao!i", m"$ial 3 anasomo(a $in!" a a) "'i#as!ic %i obcu!ao!i" %i la"!al 3 +)
/"mu!al). Pefacerea &i nustarea dup "hnica Bassini3Toma Ion"scu se e6ecut cu fire
neresorbabile, aduc%nd n plan profund tendonul con.unctiv la liamentul !ooper &i n plan
superficial arcada femural (li#)Pou'a!) tot la liamentul !ooper.
!alea in0inal ofer un acces bun asupra sacului &i orificiului femural. Inci-ia &i
accesul in0inal (identic cu cea de la 0ernia ininal) sunt indicate n 0ernia femural asociat
cu 0ernia in0inal la bolnavii slabi, n 0erniile femurale supravasculare ($in loHa +ascula!) &i n
0erniile femurale stranulate de mai mult timp. Aceast inci-ie pe l%n te0nica Baasini mai poate
utili-a '!oc"$"ul ;u##i A nc0iderea orificiului femural cu at.utorul a < suture ce unesc liamentul
5oupart cu liamentul !ooper prin canalul in0inal cu plastia ulterioar a celui din urma. #n 0erniile
stranulate se utili-ea- inci-ia n form de 'H(.
T"hnica Pa!la+"cchio A presupune ntrirea orificiului femural cu a.utorul mu&c0ilor
oblic intern si transvers, suturai cu liamentul !ooper posterior de liamentul 5oupart.
Dr. Rotaru Andrian
OE;NIILE OMBILICALE
#n 0erniile mici se utili-eas inciia vertical cu ocolirea &i pstrarea ombilicului.
:rificiul ombilical se ntre&te aplic%nd o sutur cu nfundarea n burs ("hnica L"."!). #n
0erniile voluminoase inci-ia este transversal sau eliptic &i circumscrie ombilicul &i teumentele
modificate care sunt obliatoriu e6terpate. :rificiul ombilical poate fi secionat transversal
("hnica M"Io) sau lonitudinal ('!oc"$"ul <a'"HBo). 5lastia peretelui abdominal se efectuea-
prin suturarea sementelor aponeurotice n pliu.
Aceia&i te0nica (<a'"HBo3Ku$$) este utili-at &i n h"!nia lini"i alb" A sutura n
'!"$in#o(.
LITIAZA BILIAR
54
Dr. Rotaru Andrian
GENE;ALITLJI
"itia-a biliar este cunoscut din cele mai vec0i timpuri &i frecvena ei este n continu
cre&tere. *a constatat c actualmente n Europa fiecare al <+lea om sufer de colelitia-. Este o boal
care o nt%lnim la toate v%rstele, dar cea predominant este v%rsta adult (ntre /9 + <; ani). @recvena
dup se6e este de / femei la 2 brbat (B. V. 5etrovsCi, 2849) datorit compo-iiei diferite a bilei care
conine 2<> substane solide la femeie fa de 8> la brbat. 5rocentul crescut se datorea-
estroenelor &i ntrebuinrii anticoncepionalelor perorale.
ETIOPATOGENIE
!onform datelor contemporane mecanismul fundamental n ene-a calculilor const n
faptul c bila + o soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit + trece din stare de
[sol\ n stare de [el\. Aceast [insabilia" coloi$al\ de natur biofi-ic s" $ao!"a(
$"!"#l!ilo! din comple6ul A col"s"!in 0 /os/oli'i$" 0 aci(i bilia!i + cu diminuarea ponderii
aci-ilor biliari &i cre&terea cantitii de colesterin.
5rintre factorii care favori-ea- aceast descrepan se pot nt%lni cei cu statut local, cum
ar fi) sta-a biliar, infecia, sau cu aspect eneral) v%rsta, se6ul, alimentaia e6cesiv sau boat n
rsimi, tulburrile metabolice (hi'"!col"s"!ol"mia), sedentarismul, derelarea funciei de pimeni
a ficatului, obe-itatea, raviditatea etc.
!alculii sunt alctuii din nucleu, corp &i scoar. #n 49> din ca-uri calculii conin
prevalent colesterol, n 29> ca-uri predomin pimenii biliari, n celelalte ca-uri ei sunt mic&ti &i cel
mai rar cu predominarea carbonatului de calciu.
7up dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele cateorii)
'*n la : mm ,n $iam"!u &i atunci vorbim de mic!oliia(. Ace&ti calculi pot trece ductul cistic &i
defileul oddian (uneori fr de colici),
calculi mici, cu diametrul de :34 mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot inclava &i provoca
colici,
calculi miHlocii, cu diametrul de 4382 mm, care se pot inclava n infundibulul ve-iculei biliare,
produc%nd 0idropsul ve-icular,
calculi ma!i, cu diametru de peste 82 mm, produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului,
favori-%nd de-voltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodiestive.
"itia-a biliar &i poate avea sediul n orice sement al arborelui biliar (in!ah"'aic,
".!ah"'aic), dar n ma.oritatea absolut A n ve-icula biliar.
<IMPTOMATOLOGIE
7urerea, semnul subiectiv cel mai des nt%lnit, poare fi resimit ca o simpl en n
0ipocondrul drept sau poate a.une la intensitatea colicii 0epatice caracteristice.
Colica h"'aic poate fi precedat de unele prodroame) s"nsibilia" "'i#as!ic,
#!"-u!i, +om". !a reul debutea- brusc, av%nd ca moment preferenial intervalul de 3+/ ore dup
masa de sear.
Este resimit ca o cramp sau o arsur n 0ipocondrul drept, cu accenturi paro6istice &i
iradieri n spate (+*!/ul omo'laului) sau um!ul $!"'. Dneori iradierile sunt atipice + spre mamel,
cord, %t sau inseria clavicular a sternocleidomastoidianului (s"mnul Mussi 3 Gh"o!#hi"+sBi).
55
Dr. Rotaru Andrian
Important pentru dianostic este faptul c toate aceste iradieri au, ca reul, o tendin ascendent (,n
s"ns c!anial).
#n timpul colicii bolnavul este aitat, ta0icardic, uneori subfebril &i adeseori pre-int
manifestri diestive asociate) vrsturi bilioase sau diaree. 7ac nu survin complicaii, colica
ncetea-, ca reul, tot brusc. *f%r&itul ei este deseori marcat de [c!i( u!ina!\ ('oliu!i"), ls%ndu+
l pe bolnav cu o s"n(a-i" de iso+i!" /i(ic.
E6amenul obiectiv furni-ea- date diferite, n raport cu momentul evolutiv &i modificrile
anatomopatoloice. #n plin colic, palparea 0ipocondrului drept este anevoioas, pentru c
nt%mpinm o aprare muscular moderat.
#n perioada dintre cri-e, palparea profund n -ona colecistic rm%ne neativ sau
provoac doar o u&oar durere, reu de locali-at.
#n acest ca- se utili-ea- man"+!a Mu!'hI, care const n e6ercitarea unei presiuni
constante asupra peretelui rela6at n proiecia colecistului, n timp ce ordonm bolnavului s respire
ad%nc. "a sf%r&itul inspirului, c%nd ve-icula, mpins de diafram prin intermediul ficatului, se
apropie de deetele ce comprim peretele abdominal, apare durerea care '!o+oac ,n!"!u'"a
b!usc a !"s'i!a-i"i)
#n raport cu simptomatoloia se distin mai multe forme clinice)
/o!ma la"n) un numr destul de important de colelitia-e ('*n la G25) evoluea- o lun
perioad de timp fr a determina vre+o suferin bolnavului, put%nd fi descoperite nt%mpltor,
printr+un e6amen radioloic sau ultrasonorafic de rutin, n cursul unei laparotomii e6ploratoare sau
la e6amenul necropsic,
/o!ma $is'"'ic) se manifest prin tulburri astrice (arsuri, #as!al#ii, balon!i, "!uca-ii,
#!"-u!i, +!su!i), intestinale ($ia!"" 'os'!an$ial, consi'a-i"), uneori esofaiene ($is/a#i"),
/o!ma $u!"!oas) se manifest prin [colica h"'aic\ tipic. Pepetate la intervale diferite,
determinare de abu-uri alimentare, nsoite uneori de un u&or subicter trector colicile cedea- de
obicei la un tratament medicamentos de 3+/ -ile. 7ac dup acest interval de timp + n condiiile unui
tratament corect + suferina continu sau apar &i alte semne clinice (/"b!, ic"!, /!ison) trebuie s ne
%ndim la apariia unor complicaii (col"cisi acu, an#iocoli, liia( col"$ocian "c.),
/o!ma o!'i$ '!"lun#i) rareori primar, este ca reul termenul evolutiv final al formei
precedente, repetat de mai multe ori, ameliorat incomplet &i temporar prin tratamentul
medicamentos,
/o!ma ca!$iac (sin$!omul BoBin) cu resimirea durerilor n reiunea cordului cu ta0icardie sau
aritmii.
DIAGNO<TIC=L
*e ba-ea- pe anamne-, e6amenul clinic &i semnele paraclinice)
2. E.am"nul !a$iolo#ic. Vi-uali-area cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe
cale oral (colecistorafia oral) sau pe cale intravenoas (col"ciso#!a/ia in!a+"noas) repre-int
metoda de rutin.
Colecistografia oral nu evidenia- dec%t ve-icula biliar. Peu&ita ei este determinat de absorbia
intestinal a substanei de contrast, de eliminarea ei prin ficat &i de puterea de concentrare a bilei n
56
Dr. Rotaru Andrian
ve-icul.
Colecistocolangiografia intravenoas are avanta.ul de a evidenia at%t colecistul c%t &i coledocul
&i de a nu fi dependent de funcia de concentrare a ve-iculei. Peu&ita ei depinde de o proteinemie
normal, de interitatea funciei de concentrare &i eliminare a ficatului.
5re-ena calculilor n ve-icula biliar este marcat de imainile lacunare obinute prin
umplerea ve-iculei cu substana de contrast, opac la ra-ele Poenten. 7ac ve-icula biliar nu se
umple cu substan de contrast, suntem n faa unei colecistorafii neative, care, ns nu e6clude
pre-ena calculilor n cavitatea ve-icular, deoarece ve-icula poate fi e6clus din circuitul biliar prin
obstrucia inflamatorie sau litia-ic a canalului cistic.
*ubstana de contrast poate fi introdus &i direct n cile biliare)
a& '!in o!i/iciul un"i /isul" bilia!" "."!n"7
b& '!in '"!""l" ab$ominal ,n unul $in canal"l" in!ah"'aic" (col"cisocolan#io#!a/ia
!ans'a!i"oh"'aic&7
c& '!in a$minis!a!"a o!al $" ba!iu ,n canalul un"i /isul" bilio$i#"si+"7
$& '!in 'a'ila Aa"! !"!o#!a$, cu aHuo!ul /ib!o#as!o$uo$"nosco'ului
(colan#io'anc!"ao#!a/ia !"!o#!a$&7
"& ,n im'ul in"!+"n-i"i chi!u!#ical", subsan-a $" con!as s" 'oa" inH"ca '!in 'unc-ia
+"(icul"i, a col"$ocului sau '!in lum"nul $ucului cisic7
/& ,n '"!ioa$a 'oso'"!ao!i" 3 '!in $!"nul $in col"$oc (/isulocolan#io#!a/ia $" con!ol&)
3. TubaHul $uo$"nal poate evidenia o bil [B\ tulbure, alteori de culoare mult nc0is, iar n
sediment pre-ena leucocitelor n cantitate mare. Vipercolesterolemia este aproape constant. Absena
bilei [B\ tre-e&te ipote-a de ve-icul e6clus.
Dltrasonorafia &i tomorafia computeri-at investiaii ce sunt pe lar folosite in pre-ent la
dianosticarea litia-ei biliare.
DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL
7ianosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. #n formele
latente &i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat
ipote-a unei astrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice (locali(a!"a
$u!"!ilo!, i!a$i"!"a lo!, '"!io$icia"a coi$ian %i s"(oni"!), c0imismul astric &i e6amenul
coproloic orientea- dianosticul.
Aceste e6amene, pe l%n faptul c mpiedic formularea unei ipote-e re&ite, mai &i
ntreesc dianosticul, dat fiind faptul c litia-a biliar este deseori asociat cu alte afeciuni diestive
(#as!i", $uo$"ni", 'anc!"ai", $i+"!iculi), care continu s evolue-e &i dup colecistectomie &i
sunt re&it nlobate n sec0elele acesteia.
#n formele cu colici veziculare vor trebui e6cluse afeciunile abdominale care se
manifest prin cri-e dureroase) ulcerul astric &i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut,
infarctul miocardic etc., despre care vom vorbi mai .os, la capitolul [col"cisia acu\.
COMPLICAJIILE
!omplicaiile litia-ei biliare pot fi mprite convenional n : #!u'u!i) m"canic", in/"c-ioas" &i
57
Dr. Rotaru Andrian
$"#"n"!ai+".
Com'lica-iil" m"canic" sunt determinate de miraiunea calculilor)
Oi$!o'sul +"(icula! se instalea- dup inclavarea unui calcul n reiunea infundibulocistic. Apare
de obicei brusc. 5recedat sau nu de colic, complicaia se caracteri-ea- prin apariia n -ona
colecistului a unei tumori rotunde+ovale, renitent+elastice, mobile n sens cranio+caudal cu respiraia,
sensibil la presiune. "a indivi-ii slabi se proiectea- ca o proeminen a peretelui abdominal. #n
cavitatea ve-iculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pimentul &i rm%ne un lic0id clar, de
culoarea apei (de unde &i numele) sau conin%nd mucus secretat n e6ces.
Liia(a s"cun$a! $" col"$oc este condiionat de volumul mic al calculilor &i permeabilitatea
cisticului, care le favori-ea- mirarea, mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare
interne.
5trunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n : +a!ian")
63 calculul (calculii& 'a!cu!#" oa cal"a col"$ocului si !"c*n$ '!in s/inc"!ul O$$i,
'!o+oac o colic col"$ocian, ca!ac"!i(a $" $u!"!i +iol"n", s"mn" $" 'anc"ai %i ic"!
!an(io!iu, "limin*n$u3s" '" cil" nau!al", !"ali(*n$ un sin$!om col"$ocian mino!7
83 calculul, o$a '!uns ,n col"$oc, !m*n" mul +!"m" asim'omaic %i n"$ia#nosica,
'!o+oc*n$ $in +!"m" ,n +!"m" colici col"$oci"n" !an(io!ii) Ac"asa "s" /o!ma comun
(/a+o!abil& a liia("i CBP)
:3 calculul mi#!"a( '*n la s/inc"!ul O$$i %i, $ao!i $im"nsiunilo! ma!i, '!"cum %i s'asmul
s/inc"!ian, sa-ion"a( ,n ac"as !"#iun" %i '!o+oac sin$!omul col"$ocian maHo!)
Fisul"l" bilia!" 'o /iM biliobilia!" %i bilio$i#"si+")
Fistulele biliobiliare sunt de reul consecina unei litia-e locali-ate n reiunea infundibulocistic,
care evoluea- de mult vreme. #n urma unei ulceraii cavitatea ve-iculei comunic printr+un traiect
fistulos cu lumenul cii principale, prin care mirea- calculul. !a reul, dup o cri- dureroas
apare un icter persistent cu fenomene de aniocolit (sindromul Mirizzi).
Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului &i
duoden. !u mult mai rar sunt nt%lnite fistulele colecistocolice, colecisto.e.unale, coledocoduodenale
sau biliotoracice.
Il"usul bilia! . :clu-ia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr+un calcul este
una din cele mai rave complicaii ale litia-ei biliare &i se nt%lne&te n 2+3> ca-uri din tot lotul de
oclu-ii mecanice (=. Anelescu, 288E). @recvena ei a sc-ut n ultima vreme, n msura n care
tratamentul c0irurical al litia-ei se aplic mai des. Afectea- de predilecie femeile mai v%rstnice,
purttoare ale unei vec0i litia-e. 7e reul , mirarea se produce printr+o fistul biliodiestiv.
!alculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determin%nd sin$!omul Bou+"!", care
se manifest printr+o oclu-ie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, c0inuitoare &i stare
eneral rav. #n ma.oritatea ca-urilor calculul continu mirarea prin deplasri succesive imprimate
de peristaltic, a.un%nd &i oprindu+se n ileonul terminal, cu declan&area ileusului cu un tablou clinic
mai puin manifestant.

Com'lica-iil" in/"c-ioas")
58
Dr. Rotaru Andrian
"a acest compartiment iese pe prim plan col"cisia acu, care numai n ;> nu este
calculoas. Dneori ea se asocia- cu afeciuni ale altor orane &i n mod special trebuie menionat
pancreasul, afeciunea purt%nd denumirea de col"ciso'anc!"ai. $anifestrile clinice sunt
variabile n dependen de aceea le-iunile crui oran predomin. !el mai frecvent la fenomenele de
colecistit acut se asocia- unele semne care reflect alterarea pancreasului) durere epiastric
transversal cu iradiere spre un0iul costo+vertebral st%n (semnul Meyio-Robson), n omoplatul
st%n, umrul st%n (semnul Bereznigovski), cre&terea amila-ei n urin &i n s%ne.
*e poate asocia &i o 'anc!"ai c!onic sa"li, care poate fi reversibil dac
colecistectomia se efectuea- n timp util.
@recvent se nt%lne&te h"'aia sa"li, mecanismul patoenetic al creia presupune
rsp%ndirea infeciei din ve-icula biliar prin continuitate, pe cale 0ematoen sau limfoen.
"e-iunile ficatului sunt variabile, de la interesarea me-enc0imului, p%n la alterarea parenc0imului
("l"+a!"a !ansamina("lo!, bili!ubin"i).
Com'lica-iil" $"#"n"!ai+")
"itia-a trebuie considerat ca o boal precanceroas. #n practica cotidian trebuie s se
in seama de urmtoarea realitate) 4+29> din ntre lotul de colelitia- se malini-ea-, iar 89> din
cancerele ve-iculei se depistea- la vec0ii litia-ici n v%rsta de peste 19 de ani (*. 7uca, 288E).
Com'lica-iil" n"sis"mai(a")
Colan#ia (an#iocolia& este inflamaia cii biliare principale (!B5), spre deosebire de
colaniolit (in/lama-ia cilo! bilia!" in!ah"'aic"). 7up evoluarea clinic poate fi acut &i
cronic, sclero-ant , care n cele din urm finisea- prin ciro-a biliar.
!olanita este o complicaie mi6t a colelitia-ei, aprut n urma aciunii factorului
mecanic (calculul, s"no(a) &i infecios (colibacilul, "n"!ococul, sa/ilococul) &i se manifest prin
triada Cauffard-!illard-Carcot) $u!"!", /"b!, ic"!.
Du!"!il" sunt re-ultatul colicii coledociene, se locali-ea- n !iun#hiul Chau//a!$ &i se nsoesc
adeseori de reuri &i vom.
F"b!a este consecina infectrii bilei n sta-, survine n primele 1 ore &i atine limitele de /8,;+<2
9
,
se nsoe&te de frisoane &i transpiraii e6cesive.
Ic"!ul se instalea- dup 4 ore, se nsoe&te de prurit &i are tendin de cre&tere dup fiecare acces de
febr.
Dia#nosicul este facilitat de e6amenul de laborator &i instrumental) 0iperleucocito-
(mai mult de 2;.999), 0iperbilirubinemie, elevarea fosfata-ei alcaline, aminotransfera-elor. *unt
foarte utile D*F &i colaniopancreatorafia retrorad.
T!aam"nul colan#i"i acu" const n aplicarea antibioticelor de scar lar,
procedeelor de de-into6icare &i metodelor de decompresie a cilor biliare + papilosfincterotomie cu
nlturarea calculilor &i a steno-ei oddiene, derivaii biliodiestive n ca- de steno-e oddiene ce
dep&esc 3 cm, tumori etc.
$a.oritatea colanitelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne dep&ind 29+
39>.Dnele forme 0iperseptice se complic cu apariia microabceselor 0epatice, pileflebitei acute &i cu
instalarea &ocului to6ico+septic.
59
Dr. Rotaru Andrian
An#iocolia ic"!ou!omi#"n Ca!oli este o form ".!"m $" #!a+, patoenia creia
este nc neelucidat, dar se presupun mecanisme multiple) factorul infecios (anaerobi), de-ec0ilibrul
0idroelectrolitic &i &ocul, acumularea de pimeni biliari n tubii renali. Are o evoluie rapid) cre&te
0ipera-otemia, se instalea- olioanuria, apar semnele de insuficien 0epatic (sindrom 0emoraipar,
icter, com 0epatic), care se asocia- fenomenelor de aniocolit. $ortalitatea n aceste forme
a.une la 19+E9>.
Boala Caroli este dilatarea conenital sacciform a canalelor biliare n lobul 0epatic st%n.
T;ATAMENT=L
T!aam"nul col"liia("i "s" chi!u!#ical. =umai n ca- de pre-en a contraindicaiilor
serioase (insu/ici"n-a ca!$io3+ascula!, !"s'i!ao!i", !"nal, h"'aic "c.) se admite un tratament
conservator) repaus la pat, reim alimentar, antibiotice, antispastice, anale-ice &.a.
7up v%rsta de ;9 de ani intervenia c0irurical este &i mai indicat ca msur de
profila6ie a unei deenerri maline. :peraia se nume&te col"cis"comi" &i const n e6tirparea
ve-iculei biliare, care poate fi e6ecutat anterorad, retrorad &i bipolar. Col"cis"comia
an"!o#!a$ ncepe de la fundul ve-iculei biliare ctre -ona infundibulo+cistic. 7ea.area ve-iculei
din patul ei este urmat de liaturarea &i secionarea arterei cistice, iar apoi liaturarea &i secionarea
canalului cistic. Col"cis"comia !"!o#!a$ ncepe cu liaturarea &i secionarea canalului cistic, apoi
a arterei cistice &i ve-icula se dea.ea- din patul ei. 5atul ve-iculei se suturea- cu catut n ac
atraumatic &i spaiul sub0epatic se drenea- cu un tub din polietilen sau cauciuc.
#n ca-uri dificile din punct de vedere te0nic (plastron ve-icular) se utili-ea- col"cis"comia
bi'ola!.
#n unele ca-uri se cere drenarea coledocului (ic"! m"canic, calculi a col"$ocului,
s!icu!a 'a'il"i Aa"! "c)).
Po(i-ia bolna+ului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu reiunea dorso+lombar n
0ipere6ten-ie.
Inci(iil" '!"/"!abil" sunt) 6ifo+ombilical ("ebker), subcostal #$oer), transversal
(%prengel), pararectal (Czerni). Aneste-ia va fi eneral) prin intubaie orotra0eal cu miorela6ani.
$etodele conservatoare, ba-ate pe descompunerea &i di-olvarea calculilor sub influena aci-ilor
biliari, a acidului 0enode-o6icolic (O"no/alc, =!so/alc 3 /i!ma D!Falc, G"!mania) la ora actual nu
sunt nc convintoare sub aspectul eficienei &i a securitii.
#n a. 2848 7ubois n "ion (@rana) a efectuat prima colecistectomie laparoscopic,
utili-%nd te0nica video contemporan. #n clinica noastr prima colecistectomie laparoscopic a avut
loc pe 1.23.2883. "a ora actual statistica noastr nlobea- circa 3999 intervenii laparoscopice.
[*tatistica ca &i minifustele + relev mult, dar ascund esenialul\ acad. $oisil.
COLECISTITA ACUT
!olecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litia-ei ve-iculare (23+
60
Dr. Rotaru Andrian
21>, *. 7uca, 288E) &i poate fi calculoas &i necalculoas, ns n ma.oritatea absolut (8;>) ea este
secundar litia-ei biliare . 5entru apariia ei este necesar pre-ena infeciei &i sta-ei biliare n
re-ultatul obstruciei cilor biliare. 7e cele mai dese ori cau-a obstruciei este calculul care a mirat
din reiunea cisticului, bil dens cu mucus, 0elmini etc. "a bolnavii n v%rst de peste 19 de ani
adesea se de-volt un proces distructiv+necrotic n urma le-iunilor aterosclerotice a vaselor din
ba-inul 0epato+pancreatic, inclusiv a arterei cistice.
A#"n-ii 'ao#"ni (Esch"!ichia coli, B) '"!/!in#h"!s, sa/ilococul au!iu, s!"'ococul,
bacilul i/ic "c.) pot ptrunde n ve-icul pe cale 0ematoen, limfoen &i mai rar pe calea
canalicular ascendent (papil, coledoc, cistic).
CLA<IFICA;E
7up semnele anatomo+patoloice &i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei
acute) caa!al, /l"#monoas, #an#!"noas %i col"cisia /l"#monoas oclu(i+ c%nd se
de-volt empiemul colecistului
TABLO=L CLINIC
!olecistita calculoas debutea- prin colica 0epatic, semnele creia au fost descrise mai
sus. !a &i n litia-a biliar n aceste ca-uri se pot observa antecedente cu dureri timp de c%teva -ile,
nsoite de reuri &i disconfort.
*pre deosebire de colica biliar ['u!\ n colecistita acut durerile sunt nsoite de febr
(:>3:F
2
), cu frisoane (mai al"s ,n "m'i"mul col"cisului), semne de peritonit local n rebordul
costal drept, vom repetat fr ameliorare, 0iperleucocito- (82)222), cre&terea V*V &i alte semne de
into6icaie.
"a ins'"c-ia #"n"!al a bolnavului vom observa urmtoarele) "#um"n"l" sunt de
culoare normal sau alben ($ac col"cisia "s" asocia cu un ic"! m"canic sau h"'ai).
Limba este uscat &i saburat. ;"s'i!a-ia este mai frecvent ca de obicei, pulsul este accelerat n
corespundere cu temperatura corpului. Ab$om"nul este u&or balonat, partea dreapt superioar nu
particip n actul de respiraie. "a 'al'a!" sub rebordul costal drept constatm durere pronunat &i
contractarea mu&c0ilor abdominali. 7epistm simptoamele O!n"!3G!"co+ (acui(a!"a $u!"!ilo! la
'"!cu-ia coas"lo! !"bo!$ului cosal $!"'), Mu!'hI, simptomul + frenicus (Mussi3Gh"o!#hi"+ici)
($u!"!" la 'al'a!" locului ins"!-i"i mu%chiului s"!no3cl"i$o3masoi$ian), Blumb"!#, Man$"l3
;a($olsBI etc.
#n ca-urile c%nd se de-volt o colecistit oclu-iv (obu!a!"a $)cIsic) cu empiem (45)
putem palpa ve-icula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifest%nd
o asimetrie. #n aceste ca-uri starea bolnavului este rav, durerile poart un caracter pulsatil,
insuportabil, febra este 0ectic cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu s"mnul Cou!+oisi"!3
T"!!i"!, care este com'us $in !ia$) asim"!ia ab$om"nului '!in bomba!"a col"cisului ,n
!"bo!$ul cosal $!"' '" /on$ul un"i ca%".ii %i a ic"!ului &i care+i pre-ent n cancerul de cap al
pancreasului sau al papilei Vater.
DIAGNO<TIC=L
7ianosticul este nlesnit prin e6amenul de laborator &i cel instrumental. 5rintre datele
61
Dr. Rotaru Andrian
paraclinice care contribuie la preci-area patoloiei colecistului se numr) leucocito-a cu deviere
spre st%na, accelerarea V*V, bilirubinemia &i pimenii biliari n urin (,n ca(u!il" $" col"cisi
acu asocia $" ic"! m"canic sau h"'ai). 5rintre in+"si#a-iil" ins!um"nal" de mare folos
sunt) ul!asono#!a/ia &i omo#!a/ia com'u"!i(a, care evidenia- edemul, deformarea &i calculii
ve-iculei biliare &i a cilor biliare e6tra0epatice, precum &i starea pancreasului &i a ficatului.
Col"ciso#!a/ia "s" con!ain$ica.
#n ca-uri necesare informaie vast pre-int la'a!osco'ia, care depistea- forma
colecistitei (caa!al, /l"#monoas, #an#!"noas) pre-int &i limitele rsp%ndirii peritonitei, starea
altor orane. #n multe ca-uri c%nd plastronul nu s+a constituit nc, iar pediculul ve-iculei este
mobil, laparoscopia poate deveni &i curativ, se efectuea- colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu
drenarea coledocului la necesitate. #n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice,
21+39> revin colecistectomiei n colecistita acut.
DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL
7iferenierea trebuie efectuat mai nt%i de toate cu) apendicita acut, ulcerul perforat
astric &i duodenal, pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.
#n toate ca-urile dificile ultrasonorafia &i laparoscopia scot ultimele dubii dianostice, confirm%nd o
patoloie &i e6clu-%nd alta.
COMPLICAJIILE COLECI<TITEI AC=TE
!olecistita acut, fiind ea sinur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui
tratament adecvat &i la timp efectuat, precum &i n virtutea altor circumstane (v%rsta naintat,
patoloie rav asociat din partea altor orane &i sisteme) poate avea consecine rave. *e cer
menionate mai nt%i de toate) perforaia ve-iculei cu declan&area peritonitei biliare, icterul mecanic,
colanita, pancreatita acut etc.
T;ATAMENT=L
#n ma.oritatea ca-urilor este c0irurical + colecistectomie cu drenarea spaiului
sub0epatic, iar uneori &i a coledocului n primele 3<+<4 ore de la debutul bolii. =umai n ca-urile c%nd
sunt pre-ente contraindicaii pentru intervenia c0irurical se aplic un tratament medicamentos
(infu-ii, substane spasmolitice, anale-ice, antibiotice, pun cu 0ea, reim alimentar) &i operaia
se efectuea- [la rece\. !ea mai nefavorabil este operaia efectuat la a ;+29 -i de la debut, impus
de proresarea procesului inflamator n colecist, av%nd ca substrat plastronul ve-icular, c%nd se comit
cele mai rave erori n primul r%nd de ordin te0nic) le-area vaselor mari, a cilor biliare, a oranelor
vecine.
ICTERUL MECANIC
Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afeciuni.#n corespundere
62
Dr. Rotaru Andrian
cu mecanismul apariiei deosebim : /o!m" clasice ale icterului)
a& ic"! ,n u!ma al"!!ii 'a!"nchimului /icaului 3 ic"! 'a!"nchimaos (in!ah"'aic&7
b& ,n u!ma obu!!ii cilo! bilia!"3ic"! m"canic ('osh"'aic&7
c& ,n u!ma /o!m!ii ,n abun$"n- a 'i#m"nului bilia!3ic"! h"moliic (an"h"'aic&)
=oi ne vom preocupa de icterul mecanic, post0epatic. <in$!omul ic"!ului m"canic
mpreunea- un rup numeros de afeciuni cu o particularitate comun + im'"!miabilia"a cilo!
bilia!" ma#is!al")
#n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare &i n corespundere cu problemele de
tactic &i te0nic c0irurical deosebim : i'u!i $" $"!"#l!i a permiabilitii cilor biliare)
6& im'"!miabilia"a s"co!ului $isal al col"$ocului7
8& im'"!miabilia"a s"co!ului su'!a$uo$"nal al h"'aico3col"$ocului7
:& im'"!miabilia"a cilo! h"'aic" ($" la 'oa!a /icaului '*n la hil&)
!ea mai /!"c+"n cau( a icterului mecanic este obu!a!"a cilor biliare de ctre calculi.
Liia(a col"$ocian poate fi secundar de oriine ve-icular (8E+88>) sau primar auto0ton (2+/>).
!alculii ve-iculari pot a.une n calea biliar principal prin intermediul canalului cistic, dac acesta
este permeabil &i suficient de lar. T!"c"!"a calculului are loc, de obicei, ,n im'ul colic"lo! bilia!",
care $""!min sin$!omul 'a!o.isic $u!"!os. :dat a.uns n coledoc, calculul se poate locali(a la
$i/"!i" ni+"l", sau 'oa" s !"ac mai departe '!in Honc-iun"a col"$oco3$uo$"nal ,n $uo$"n
($" obic"i ,n mic!oliia(). Locali(a!"a n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la nivelul
col"$ocului su'!a$uo$"nal (E2>), mai rar n am'ula Aa"! (33>), n canal"l" ".!ah"'aic" (<>)
&i in!ah"'aic" (/+;>).
Liia(a col"$ocian poate fi unic sau multipl &i se nt%lne&te n 2;+39> ca-uri din tot lotul
bolnavilor cu litia-a biliar (*. 7uca, 288E). !alculii de oriine ve-icular conin colesterin &i
pimeni, sau colesterin, pimeni &i sruri de calciu, pe c%nd cei auto0toni + numai pimeni biliari
&i de acea se fr%m.
Calculul col"$ocian poate $""!mina ulc"!a-ii la ni+"lul mucoas"i col"$oci"n", cea ce
desc0ide poarta infeciei. 7in acest moment are loc de-voltarea procesului de coledocit, care se
soldea- cu remanieri profunde la nivelul mucoasei, dup care pereii se nroa&, se sclero-ea-.
!alculul situat la nivelul papilei oddiene provoac iritarea ei, infecia mucoasei ampulare,
determin%nd un proces de papilo+oddit scleroas steno-ant.
$ai !a!, lum"nul col"$ocian ,l 'o obu!a) ascaridele , chisul hi$aic, co!'ii s!ini ($!"n
uia&, ch"a#u!i $" s*n#" "c)
A $ou cau(, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care
poate fi situat at%t n reiunea papilei Vater, c%t &i n sementul supraduodenal al 0epatico+
coledocului. *trictura papilei Vater descoperit &i descris pentru prima dat de ctre "anenbruc0 n
244<, poate fi nt%lnit cu o reularitate divers+de la 2,E> (B. A. 5etrov, E.I. Falperin, 28E2), p%n
la 38,;> (Vess) din tot lotul bolnavilor cu colelitia-. !ele mai frecvente cau-e sunt) derelri a
funciei sfincterului :ddi, procesele inflamatorii n duoden, pancreatita, coledocolitia-a etc.
!au-ele stricturii cilor biliare n sementul supraduodenal n 29+2;> ca-uri pot fi) '!oc"s"l"
in/lamao!ii (colan#i", '"$unculi"), l"(a!"a cilo! ".!ah"'aic" ,n im'ul o'"!a-iilo! $in (ona
h"'ao3$uo$"nal. Foa!" !a! cau-a stricturii este umoa!"a mali#n a cilo! bilia!".
A !"ia cau(, dup frecven, a icterului mecanic este com'!"sia cilor biliare e6tra0epatice
$" c!" umo!i mali#n" %i b"ni#n" a capului pancreasului, rinic0iului drept, papilei Vater,
63
Dr. Rotaru Andrian
stomacului, ve-iculei biliare, precum &i procesele inflamatorii din aceast reiune) colecistite,
pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledocian etc.
PATOFIZIOLOGIA ICTE;=L=I MECANIC
Fenerarea &i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate &i interative funcii
metabolice ale ficatului. Bila este un product e6cretor al ficatului, n componena creia aflm at%t
elemente de balast &i c0iar to6ice pentru oranism &i care urmea- a fi eliminate n e6terior, precum,
&i substane strict necesare pentru procesul de diestie n intestin. Bila con-in") aci(i bilia!i,
col"s"!in, /os/oli'i$", bili!ubin, '!o"in", ioni min"!ali (,n oal 3 :5& %i a' (F95&. 5artea de
ba- a re-idiului uscat revine aci-ilor biliari care sunt sinteti-ai numai de ctre ficat n cantitate de
29+39 r. n 3< ore. Anume aci-ii biliari diminuea- tensiunea superficial a bilei, mic&or%nd prin
aceasta visco-itatea ei, pstr%nd colesterina n stare lic0id (solubil). 7eaceea, diminuarea ponderii
aci-ilor biliari n componena bilei este, probabil, cau-a principal a sedimentrii &i formrii calculilor
biliari (B.A. 5etrov, E.I.Falperin, 28E2).
Bila /inal se compune din 8 /!ac-iiM bila '!ima! %i s"cun$a!.
Bila '!ima! enerat de celulele 0epatice, se elimin n capilarele 0epatice &i conine
colesterin, aci-i biliari &i fosfolipide) Bila s"cun$a! este secretat de ctre epiteliul canalelor
biliare, pre-int fracia 0idroelectrolitic &i este compus din bicarbonat &i clorur de sodiu &i ap. #n
decurs de 3< ore se elimin n mediu un litru de bil ($.!u-in, 288<), mai ales n timpul -ilei, care se
ndreapt spre duoden. Hensiunea secretoare, enerat de ctre ficat, este de /9 mm V
3
:, debutul
mediu al secreiei de bil fiind de <9 ml?min. ($.!u-in, 28<<). *ecretarea bilei, mai ales a celei
primare, necesit enerie, av%nd drept i-vor de ba-+acidul adeno-intrifosfat (AH@). 7rept surs de
acumulare a bilirubinei n bil serve&te procesul fi-ioloic de de-interare continu a eritrocitelor
mbtr%nite n celulele !ouper &i a sistemului reticuloendotelial, cu convertirea 0emolobinei n
bilirubin.
Bilirubina nou aprut este necon.uat (!"ac-ia Aan D"n B"!# in$i!"c) este
insolubil n ap &i circul n plasm leat de o fracie mare albuminoas. Ea este pre-ent n icterul
0emolitic (pre0epatic).
"a nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele 0epatice &i supus procesului de
con.uare cu acidul 0ialuronic. Bilirubina [leat\ (!"ac-ia Aan D"n B"!# $i!"c) este solubil n
ap &i se elimin n intestin, restabilindu+se p%n la urobilinoen, care parial se reabsoarbe, iar n
temei se elimin prin urin (u!obilin) &i masele fecale (s"!cobilin).
!%nd este derelat tran-itul bilei prin cile biliare, indiferent de cau-, se de-volt
0iperten-ia biliar cu rsp%ndirea sta-ei asupra capilarelor biliare intracelulare, cu reinerea
intracelular a bilirubinei &i reuritarea componenilor biliari n circulaia sanuin cea ce pre-int
veria de ba- n declan&area tabloului clinic. #n aceste condiii n s%ne cre&te vdit cantitatea de
bilirubin con.uat (V$i!"cW ), care, fiind 0idrosolubil apare n urin.
*+a confirmat c n icterul mecanic este diminuat simitor activitatea fermenilor
citocromo6ida-a &i succinatde0idroena-a cea ce se soldea- cu derelarea proceselor de utili-are a
o6ienului de ctre 0epatocite cu 0ipo6ia &i distrucia lor. !oncomitent este derelat vdit
microcirculaia intra0epatic, repede cre&te volumul limfei. #n aceste condiii spore&te cantitatea
64
Dr. Rotaru Andrian
substanelor nocive &i bila devine to6ic cea ce se reflect asupra componenei calitative + este
in0ibat secreia aci-ilor biliari, cre&te concentraia bilirubinei &i visco-itatea bilei, se derelea-
permeabilitatea vaso+tisular. Hoate acestea au ca consecin apariia focarelor de colesta- &i distrofia
brutal a 0epatocitelor. !elulele 0epatice acumulea- n cantiti mari pimeni biliari cu
descompunerea lor ulterioar. !apilarele biliare sunt mult prea lrite, lumenul lor fiind ocupat de
ctre c0iauri biliari volumino&i.
7ac n aceast situaie are loc lic0idarea rapid a 0iperten-iei biliare prin intermediul
interveniei c0iruricale bolnavii, n timp scurt decedea- n urma insuficienei 0epato+cerebrale, la
ba-a creia st discomple6area trabeculelor 0epatice &i accelerarea proceselor distrofice ca urmare a
cre&terii e6aerate a activitii fermenilor li-osomali.
TABLO=L CLINIC
7up cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cau-a icterului mecanic
(post0epatic) este litia-a coledocului, care declan&ea- sindromul coledocian ma.or, manifestat prin
!ia$a sim'omaic Cho//o!$3Ailla!3Cha!co format din) $u!"!", ic"! %i /"b! cu /!ison.
*caunul se decolorea-, urina viceversa devine nc0is la culoare &i n continuare apare pruritul, care
este determinat de influena aci-ilor biliari asupra receptorilor dermali &i e pre-ent n ;9> ca-uri de
icter calculos &i 3;> + de icter canceros.
:dat cu ncetarea durerii, icterul &i febra pot dispare rapid sau lent. 7ispariia icterului &i
febrei dup trecerea cri-ei dureroase este un semn important pentru dianosticul diferenial al litia-ei
coledociene. 7ecolorarea bolnavului mere paralel cu dispariia spasmului, edemului &i de-inclavrii
calculului. Peapariia icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un arument n plus, n
stabilirea dianosticului de litia- a cii biliare principale.
E.am"nul clinic obi"ci+ evidenia- coloraia ic"!ic a "#um"n"lo! %i scl"!"lo!,
s"nsibilia"a, $u!"!"a sau con!acu!a la ni+"lul hi'ocon$!ului $!"'. 7urerea este locali-at mai
ales n -ona pancreatico+coledocian, descris de Chau//a!$ . @icatul este mrit de volum, c%nd sta-a
biliar este important, cu marinea anterioar u&or rotunit &i indurat. *uprafaa ficatului este
neted. 5re-ena calculului n coledoc este resimit &i de alte orane &i n primul r%nd de pancreas.
5apilo+oddit scleroas, care se asocia- foarte frecvent litia-ei coledociene obstructive sau
neobstructive, poate fi cau-a unor forme anatomo+clinice de pancreatit.
#n icterul mecanic de oriine canceroas durerea de asemenea este pre-ent, ns apariia
ei este treptat, se locali-ea- n epiastru cu iradierea n spate, n reiunea lombar, deseori este
anticipat de icter, care n aceste ca-uri cre&te treptat. 5rintre alte pl%neri bolnavii acu- slbiciune,
inapeten, reuri, vome, constipaii. Bolnavul este astenic, bradicardic &i nelini&tit de pruritul care
treptat se intensific &i deseori anticip icterul. "a inspecie se observ culoarea alben a
teumentelor &i sclerelor, deseori (n 19> ca-uri) e pre-ent sim'omul Cou!+oi(i"! (2489)
manifestat prin !ia$M 2) ca%".ia bolna+ului, 3) ic"! '!onun-a, /) !"li"/a!"a +"(icii bilia!"
'!in '"!""l" ab$ominal.
"a palpare sim abdomenul ne%ncordat, prin care se aprecia- fundul colecistului mrit
n volum &i elastic.
65
Dr. Rotaru Andrian
DIAGNO<TIC=L ICTE;=L=I MECANIC
7intre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele) l"ucocio(a "l"+a,
acc"l"!a!"a A<O, c!"%"!"a bili!ubin"i cu '!"'on$"!"n-a /!ac-i"i $i!"c", a col"s"!in"i %i
/os/aa("i alcalin", apariia ,n u!in a 'i#m"n-ilor &i aci(ilor bilia!i cu $is'a!i-ia concomitent a
u!obilin"i. Brusc sca$ /aco!ii $" coa#ula!" ('!o!ombina %i /ib!ino#"nul, '!oacc"l"!ina3
/aco!ul A %i '!ocon+"!ina 3 /aco!ul AII, +iamina VCW). #n ca-urile dep&ite constatm
0ipoproteinemie, cre&terea lobulinei "
3
. Hransamina-ele (as'a!aamino!ans/"!a(a %i
alaninamino!ans/"!a(a) sunt la norma sau puin elevate.
5rintre alte investiaii se numr) metodele radiorafice ca) !a$io#!a/ia $" ansamblu,
hol"#!a/ia ('"!o!al %i in!a+"noas), dat fiind faptul cre&terii bilirubinei &i, deci, scderi
posibilitii 0epatocitelor de a acumula &i a elimina substana de contrast, &i pierde importana
informativ n ca-urile acestea este 0olerafia transparieto0epatic ('"!cuan). E.am"nul
colan#io#!a/ic "."cua ,n $"cu!sul o'"!a-i"i cu manom"!ia cilo! bilia!")
#n ultimii ani a luat rsp%ndire colaniorafia (la n"+oi" colan#io'anc!"ao#!a/ia)
retrorad cu a.utorul duodenoscopul, precum &i colanioscopie at%t retrorad c%t &i cea
intraoperatorie.
7e mare folos este &i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea
nivelului obstacolului, dar ne indic &i oriinea lui prin biopsie. $ai ales de mare important este
laparoscopia la diferenierea icterul mecanic ('osh"'aic) de cel parenc0imatos (in!ah"'aic). #ns
cea mai informativ &i miniaresiv metod de difereniere a celor dou ictere este scanarea cu i-otopi
de aur, care n icterul parenc0imatos va evidenia o absorbie diminuat &i nceat a i-otopilor de ctre
0epatocii &i o eliminare ncetinit n colecist. #n ca-urile icterului mecanic vom constata o absorbie
mai mult sau mai puin normal, dat cu lipsa total a i-otopilor n colecist, cile biliare e6tra0epatice
&i n intestin.
: alt investiaie nearesiv &i foarte informativ este ultrasonorafia, care adeseori
indic at%t cau-a icterului mecanic c%t &i locali-area obstacolului.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER
Exponentul
Icterul
mecanic
(pot!epatic
"
Icterul
parenchimatos
(!epatocelula
r"
Icterul
hemolitic
(upra!epati
c"
Dreri !n
hipocon"rl
"rept
pronun#ate pot $i lipec
66
Dr. Rotaru Andrian
#rrit
"ermal
pronun#at
poate a%ea
loc
lipe&te
Fe$ra pronun#at' (oderat'
nu(ai )n
cri*e
!e(olitice
Nuana
icterli
%er*uie ro&ietic'
de culoarea
l'(+ii
Dimensinile
%icatli
('rit
een#ial
crecute
(oderat
aproape
nor(ale
Dimensinile
splinei
nor(ale
(oderat
crecute
('rite
conidera,il
Anemia (oderat'
rareori
)nt+lnit'
pronun#at'
Reticlocito
&a
lipe&te lipe&te pronun#at'
Cloarea
maselor
%ecale
al,icioa'
nor(al'-
uneori
dec!i'
nor(al'-
uneori
)ntunecat'
Acti'itatea
transamino(
%era&elor
(oderat
crecut'
crecut'
conidera,il
nor(al'
Acti'itatea
%os%ata&ei
alcaline
crecut'
conidera,il
crecut'
(oderat
nor(al'
Acti'itatea
sor$it"ehi"r
o()ena&ei
nor(al' crecut' nor(al'
*ilir$inri
e
pronun#at' poate lipi lipe&te
Uro$ilinrie lipe&te ete pre*ent' pronun#at'
*ilir$in+
"p+ Van"en(
*er)
D ...
I .
D .
I ...
D /
I ....
In"icele "e
protrom$in+
Di(inuat- e
reta,ile&te
dup' 0icaol
poate $i
di(inuat &i
nu e
reta,ile&te
dup' 0icaol
nor(al
Anti)en ne1ati% po*iti% )n ne1ati%
67
Dr. Rotaru Andrian
astralian
!epatita
%irotic'
#ro$a c
Timol
ne1ati%'
ne1ati%'-
uneori
po*iti%'
ne1ati%'
Cantitatea
"e
colesterin+
crecut'
nor(al'-
crecut'-
di(inuat'
nor(al'
T;ATAMENT=L
Dn bolnav cu icter mecanic de oriine litia-ic are in$ica-i" o'"!ao!i". Intervenia
c0irurical trebuie e6ecutat dup o pretire prealabil pentru remontarea strii enerale, &i
ameliorarea constantelor bioloice. "a litia-icii coledocieni infectai cu fenomene de aniocolit,
operaia va fi urent sub protecia antibioticelor.
In"!+"n-ia chi!u!#ical se va e6ecuta sub aneste-ie eneral cu intubaie oro+tra0eal.
"a bolnavii slbii cu riscul avansat de aneste-ie se utili-ea- aneste-ia epidural cu lidocain sau
trimecain de />. 7esc0iderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei inci(ii m"$ian"
(L"bB"!) sau oblic" ,n hi'ocon$!ul $!"' (Coh"!). E6plorarea cilor biliare e6terne trebuie fcut
cu ri. pentru a inventaria totalitatea le-iunilor &i, deci, se va inspecta (manual, +i(ual %i
ins!um"nal) toat reiunea pancreato+biliar. Ve-icula biliar va fi nlturat printr+o
col"cis"comi" !"!o#!a$. 7ac avem o bun colaniorafie preoperatorie, care ne+a preci-at
dianosticul, se renun la aceast procedur preoperatorie. 5entru ndeprtarea calculilor din calea
biliar principal se desc0ide coledocul printr+o coledocotomie lonitudinal supraduodenal (29+2;
mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu '"nsa D"sHa!$ins sau cu sonda co&ule metalic, son$a
Do!mia)
5entru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul
transduodenal al acestui sement, pentru care se efectuea- o duodenotomie lonitudinal cu
papilofsincterotomie oddian. #n ultimii 29+39 ani n aceste ca-uri papilo+sfincterotomia se
efectuea- din interiorul duodenului cu a.utorul fibroduodenoscopului cu c%teva -ile nainte sau peste
3+/ -ile dup operaie.
Col"$ocoomia poate fi Vi$"alW, c%nd ea s" "!min prin suu!a '!ima! a inci(i"i,
/! $!"naH "."!n. 5entru reali-area ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete u&or nro&at,
care s permit o bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior &i a
.onciunii coledoco+duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se nt%lnesc rar cea ce impune
drena.ul e6tern temporar. 7rena.ul pune cile biliare principale n repaos, reali-ea- evacuarea
coninutului purulent sau biliopurulent, p%n la sterili-area bilei. $ai mult ca at%t, '!in ubul $" $!"n
s" in!o$uc anibioic", no+ocain, no3%'a, ba!al#in '"n!u c"$a!"a s'asmului %i s" con!ol"a(
lum"nul col"$ocian '!in /isulo3colan#io#!a/i" 'oso'"!ao!i". Este bine, ca n ca-urile de litia-
multipl coledocian sau 0epato+coledocian, colaniorafia s se e6ecute la sf%r&itul interveniei
68
Dr. Rotaru Andrian
nainte de nc0iderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul.
7up locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern &i alte
particulariti deosebim diverse tipuri de drena. e6tern)
2) drena. tip Oals"$ + introducerea unui dren simplu cu diametru de 3+/ mm prin ductul cistic,
orientat spre papila oddian,
3) drena.ul tip Lan" + acela&i tub, cu aceea&i orientare numai c trecut prin inci-ia lonitudinal a
coledocului mai .os de ductul cistic,
/) drena. tip C"h! + are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin inci-ia lonitudinal n
coledoc, iar ramura lun se e6teriori-ea-,
<) drena. tip ;obson3Ai%n"+sBi + un tub cu mai multe orificii se introduce prin inci-ia
lonitudinal a coledocului, captul intern fiind orientat spre 0il, iar uneori &i n unul din
canalele 0epatice,
;) drena. tip P!a$"!i3<mi + captul intern al drenului de polietilen, urit se afl n lumenul
coledocului mai sus de sutura lui, iar cel e6tern este e6teriori-at trans0epatic.
7rena.ul coledocian e6tern se menine timp de 23+24 -ile. #ndeprtarea drena.ului se recomand
numai dup ce ne+am convins clinic &i colaniorafic de permiabilitatea cilor biliare.
#n multe ca-uri (dup papilo+sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare &.a.) pot fi aplicate
drena.e transpapilare)
2) tip Ca"ll3Cham'au + drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul
coledocului coboar prin papil n duoden, pe c%nd cellalt tub se e6teriori-ea- prin inci-ia
coledocului,
3) tip Dolioi + un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin
papil pe c%nd cellalt capt se e6teriori-ea-,
/) tip Ao"lB"! + tubul simplu se introduce n coledoc astfel nc%t captul lui cranian s dep&easc
nspre 0il orificiul de coledocotomie, iar e6tremitatea sa caudal s se e6teriori-e-e dup ce a
strbtut papila printr+o inci-ie punctiform a peretelui ventral al duodenului,
69
Dr. Rotaru Andrian
<) tip Calm"!s + ca &i VoelCer, ns c%nd e6tremitatea caudal este e6teriori-at prin inci-ia
stomacului,
;) tip Baill"Is3<mi!no+3E!isa+i + c%nd captul caudal este scos transduodenoastrona-al,
1) tip $u Aal + prote- intern cu tub pierdut) tubul se introduce prin coledocotomia
supraduodenal, captul cranial este introdus n 0epatic, iar cel distal a.une n duodenul trei
sau c0iar n .e.un.
Pla#a $" la col"$ocoomi" s" coas" $"asu'!a $!"nului.
#n -ilele noastre datorit proresului te0nicii endoscopice se utili-ea- mai ales n ca-urile
de plastie a cilor biliare e6tra0epatice.
5rintre multiplele com'lica-ii ce nsoesc drena.ele transpapilare una este maHo! 3
'anc!"aia acu cu o mo!alia" $" :2,:5 (V. *. *aveliev) cea ce reduce cu mult indicaiile spre
acestea.
7intre multiplele drena.e ce constituie ambele rupuri cu vi-a fi-ioloic sunt) Ools"$
%i BaIll"Is3<mi!no+3E!isa+i) #n ca-urile c%nd la ba-a icterului mecanic se afl steno-a papilei, sau a
sfincterului oddian este indicat papilo+ sfincterotomia, cu preponderen cea endoscopic. 7ac
lunimea stricturii dep&e&te 3+3,;cm sunt indicate anastomo-ele biliodiestive) coledoco+
duodenostomia, coledoco+.e.unostomia (cu ".clu$"!"a ans"i a/"!"n" 3 alimo+ sau '" ansa
mona ,n VXW a lui ;ou.).
Acelea&i anastomo-e bilio+diestive sunt indicate &i n ca-urile c%nd la ba-a icterului
mecanic se afl tumorile maline inoperabile. #n ca- de tumori benine sau maline, dar operabile se
aplic operaii radicale tip) polipectomie, papilectomie, papilo+sfincterectomie, re-ecii pancreato+
duodenale etc.
Ocluzia intestinal
:clu-ia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea patoloic, complet (sau
parial), dar persistent a tran-itului intestinal natural la un nivel oarecare. Este nt%lnit &i sub
denumirea de ileus (rece&te A eileos A rsucire), termen impropriu, deoarece sindromul nu recunoa&te
numai aceast cau-. *e nt%lne&te n /,;+8> ca-uri din tot lotul bolnavilor cu sindromul abdomen
acut ($.!u-in, 288<).
Eio'ao#"ni"
:clu-ia intestinal este un sindrom plurietioloic &i pluripatoenic. 5rintre factorii
predispo-ani &i determinani putem nt%lni)
'a!icula!i-il" anaomo3'aolo#ic" a tractului diestiv A anomalii conenitale, aderene, bride,
70
Dr. Rotaru Andrian
calculi biliari, fecaloame, mobilitatea e6aerat a sementelor intestinale,
s".ul A brbaii sufer de 2 ] + 3 ori mai des,
+*!sa A E9> din bolnavi au peste <9 ani,
"/o!ul /i(ic cu sporirea tensiunii intraabdominale) ;9 la sut din ntre lotul de bolnavi revine celor
ce e6ercit munca fi-ic,
/aco!ul s"(oni"! A este nt%lnit mult mai des n lunile de var+toamn, c%nd cre&te ncrctura
tractului diestiv, etc.
5ractica cotidian demonstrea- c 49> din oclu-iile intestinale acute sunt enerate de !iun#hiul 0
B!i$" A canc"! A s!an#ul!i, pe '!imul loc ca /!"c+"n- plas%ndu+&i a$"!"n-"l". (E.5roca, 2841).
Fiziopatologie
$arile derelri ale 0omeosta-ei oranismului induse de oclu-ie intestinal au ca suport
pierderi masive de ap, electrolii, proteine, en-ime &i debutea- iniial la nivelul ansei afectate &i a
coloanei intestinale supraiacente.
"a nceput oranismul ncearc a nvine obstacolul prin accentarea paro6istic a
peristalticii intestinale &i sporirea e6aerat a secreiilor landulare enterale. 5ersistena obstacolului,
dup scurt timp, duce la deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncionale de rela., intestinul fiind
nvins treptat astfel, nc%t dup fa-a iniial de lupt, urmea- epui-area eneretic a tunicilor
musculare, intestinale &i instalarea distensiei prin atonie muscular &i acumularea endoluminal de
fluide &i de a-e, E9> dintre care re-ult din aerul n0iit &i numai /9> se datorea- reaciilor
bioc0imice ale sucurilor &i activitii florei microbiene.
7istensia intestinal este substratul distensiei abdominale &i nucleul tuturor
de-ec0ilibrelor 0idroelectrolitice cu rsunet clinic.
Acumulrile e6cesive 0idroa-oase au ca consecin cre&terea presiunilor a6iale parietale.
!%nd presiunea atine nivelul de 29+2; cm V
3
: (norma 3+< cm V
3
:) este nc0is circulaia venoas,
iar la presiuni intralumenale de peste 39+3; cm V
3
: (presiunea normal !!a 39 cm V
3
:) se produce
&i colaborarea capilarelor. 7at fiind faptul cre&terii pronunate a permeabilitii pereilor capilarelor
!ansu$a-ia lichi$"lo! electroliilor &i proteinelor spre lumenul intestinului, n peretele lui precum
&i n cavitatea peritoneal devine enorm. *e formea- n acest fel, sec0estririle fluidoionice
endoluminale, intraparietale &i intraperitoneale n spaiul lic0idian patoloic care constituie a&a
numitul s"co! III 'a(ia!, care fur sistematic din sectoarele 0idrice fundamentale e6tra+ &i
intracelular. =umai n lumenul intestinal supraiacent obstacolului se acumulea- p%n la 4+29 l de
lic0id n 3< ore. !a urmare se de-volt hi'o+ol"mi", care, la nceput, n primele 3< de ore, este
re-ultatul des0idratrii ".!ac"lula!" &i hi'oon prin pierderi mari de sodiu (natriu) &i mai ales de
potasiu (G). <"mn"l" clinic" $"shi$!a-i ".!ac"lula!" sun) paliditatea &i uscciunea teumentelor,
limba sabural &i uscat, reuri cu vom, 0ipotonie arterial, ta0icardie. <"mnul $" labo!ao! este
c!"%"!"a h"maoc!iului. *e deosebe&te de cea intracelular prin lipsa setei.
7ac cau-ele oclu-iei nu+s nlturate sectorul de ap e6racelular se mic&orea- simitor
ceea ce provoac mobili-area apei din sectorul intracelular. *e instalea- des0idratarea intracelular
cu urmtoarele semne) sete c0inuitoare, oliurie, oc0i an6io&i n paralel cu lipsa uscciunii
71
Dr. Rotaru Andrian
teumentelor caracteristic pentru des0idratarea e6tracelular. 7iminuarea sectorului e6tracelular &i
pierderile mari de sodiu (=a) simul"a( '!o$uc"!"a al$os"!onului care duce la !""n-i" n
oranism a so$iului %i clo!ului, dar s'o!"%" "limina!"a 'oasiului urmat de hi'ocali"mie.
<"mnul $" labo!ao! al $"shi$!a!ii in!ac"lula!" "s" hi'"!na!i"mi". Poasiu este cationul
celular principal cu funcii e6trem de importante pentru oranism. El este ana.at n toate '!oc"s"l"
o.i$o3!" la '!oc"s"l" de sinte- a proteinelor, la lucoeno-a, in/lu"n-"a( sa!"a /unc-ional a
sis"mului n"u!omuscula!. Vipocaliemia este nsoit clinic de 0ipotonie muscular, 0iporefle6ie,
slbiciune pronunat, apatie, tulburri cardiovasculare, enteropare-e. *ituaia creat suscit consum
eneretic important, care pe fondul neabsorbiei epui-ea- rapid oranismul de licoen.
!%nd '!"siun"a in!alum"nal u!c '*n la 423G2 cm O
8
O la sa(a +"noas %i
ca'ila! se suprapune isch"mia a!"!ial &i $is"nsia in"sinal $"+in" i!"+"!sibil. 7in acest
moment transudaia spre lumenul intestinului &i spre cavitatea abdominal cre&te cu mult, iar peretele
intestinal devine permeabil nu numai pentru lic0ide &i proteine ci &i pentru microbi (colibacilul,
closi$iil") &i to6inele lor, care inundea- oranismul, produc%nd %ocul "n$oo.inic, refractor la
tratament. "a 'i"!$"!il" hi$!osalin" prin transudaie se ata&ea- &i cele prin +omism"n",
'"!s'i!a-ii, !ans'i!a-ii.
5aralel cu modificrile 0idrosaline n oclu-ia intestinal mari sc0imbri sufer &i
metamolismul proteinelor. 5roteinele e6tracelulare (3;9 r.) transudea- ca &i apa &i electroliii n
lumenul intestinului n peretele lui, n abdomen, n alte orane. 7iminuarea masei proteinelor
intracelulare (29 C) are loc n urma intensificrii metabolismului celular &i a de-interrii masei
celulare.
5rin a!$"!"a '!o"in"lo! &i #!similo! n oranism s" acumul"a( '!o$us" m"abolic"
&i s" "lib"!"a( a'a "n$o#"n ceea ce duce la mo$i/ic!i "s"n-ial" a s!ii aci$o3ba(ic") alcalo(a
".!ac"lula! din oclu-ia inci'i"n este ,nlocui de aci$o(a m"abolic, ca!" n condiiile de
oliurie $"+in" $"com'"nsa.
7e-interarea proteinelor intracelulare determin &i eliberarea n cantiti mari a
potasiului intracelular. :liuria asiur reinerea potasiului n oranism cu declan&area 0ipercaliemiei
care clinic se traduce prin aritmii, blocuri cardiace, fibrilaie atrial, convulsii &i com.
Fradul modificrilor fi-iopatoloice este n strict dependen de tipul &i nivelul oclu-iei
intestinale, precum &i de perioada afeciunii.
Clasi/ica!"
5rima clasificare a oclu-iei intestinale i aparine lui $anteufel, care a propus s
deosebim)
Oclu(i" m"canic n care ntreruperea tran-itului intestinal este secundar unui obstacol.
Oclu(i" $inamic sau /unc-ional, caracteri-at prin oprirea tran-itului, secundar unei
tulburri n dinamic intestinal, fr obstacol.
5e parcurs la perfecionarea clasificrii oclu-iei intestinale au contribuit c0irurii) Ua0l,
!iu0rienco, 7.*.Alt&uli, =.Vortolomei, 7.*etlacec, 7.Burlui, =.Anestiadi, etc.
"a ora actual una din cele mai potrivite clasificri ni se pare cea propus de A.F.*oloviov, din care
motiv ne conducem de ea n practica cotidian. Ea presupune urmtoarele tipuri de oclu-ie)
6& Oclu(i" m"canic
72
Dr. Rotaru Andrian
8& Oclu(i" $inamic
C"a m"canic se mai mparte n)
Oclu(i" '!in s!an#ula!", caracteri-at prin faptul c mecanismul &i cau-a oclu-iei
determin un proces de isc0emie intestinal secundar construciei vaselor me-oului sau ale peretelui
intestinal, isc0emie ce evoluea- rapid spre sfacel. *tranulrile pot fi enerate de) volvulus (torsiune)
n .urul unui a6, favori-at de bride, tumori intestinale sau ale me-ourilor, anomalii conenitale de
rotaie &i bride formate de apendice sau diverticulul $ecCel cu e6tremitatea liber fi6at. :clu-iile
prin stranulare se nt%lnesc mai frecvent pe intestinul subire dec%t pe colon.
Oclu(i" '!in obs!uc-i" A provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a
provoca tulburri isc0emice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp
strin. 7e cele mai multe ori acesta este un calcul biliar (oclu(ia 'oa! num"l" $" il"us bilia!), mai
rar, obstacolul este repre-entant de un calcul intestinal (/"calom), un 0em de ascari-i (il"us
asca!i$ian), un 0em de pr (il"us '!in !ihnob"(oar), alimente reu diestibile boate n celulo-
(il"us '!in /iob"(oa!), n sf%r&it de orice corp strin.
Cau(a asu'!ii poate fi n pereii intestinului) o s"no( sau o a!"(i" con#"nial, o
s"no( ub"!culoas sau in/lamao!i" (boala C!ohn), o s"no( 'oso'"!ao!i" (o anasomo(
!u /cu), o umoa!" b"ni#n sau mali#n, care c!"%" ,n lum"nul in"sinului, etc.
Al"o!i, cau(a este ".!ins"c &i oclu(ia s" $ao!"a( unei com'!"siuni $ina/a! a
in"sinului. Aceasta se poate e6ercita pe o ntindere mare &i poate fi produs de o tumoare de
me-enter, de un bloc anlionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un
fibrom uterin sau de un uter ravid, de o splenomealie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a
rinic0iului, de o steno- e6trinsec inflamatorie &i fibroas ('"!i!"cia s"no(an s"cun$a!
'!oc"s"lo! in/lamao!ii '"l+i"n" 0 sin$!omul CYss).
#n eneral, oclu-iile prin astupare se nt%lnesc mai des pe colon dec%t pe intestinul subire,
deoarece colonul este mai des sediul cancerelor.
Oclu(ii m"canic" $" #"n"( mi..
5ot fi provocate de urmtoarele situaii)
6& in+a#ina-ia unui s"#m"n in"sinal ,n!3alul7
8& '!oc"s a$"!"n-ial 'oso'"!ao!iu sau con#"nial7
:& s!an#ula!"a h"!niilo! "."!n"7
1& s!an#ul!il" in"!n" '!o+oca" $" ,nca!c"!!il" un"i ans" a in"sinului '!in!3un
o!i/iciu no!mal sau ano!mal $in ca+ia"a '"!ion"ului)
Oclu(ia $inamic.
#n dependen de predominarea spasmului sau parali-ie se mparte n)
Il"us $inamic s'asic nt%lnit mai rar n ca- de) s'asmo/ili", o!+i!" cu 'lumb, o.in $" asca!i$",
is"!i", 'o!/i!i" acu, asm b!on%ic)
Il"us $inamic 'a!aliic este mult mai frecvent &i n raport de factorii etioloici la r%ndul su se poate
clasifica n)
6& il"usul $inamic '!in i!ia-ia sis"mului n"!+os sim'aic sau Dil"usul !"/l".E, ,n*lni ,n
'l"u!"(ia %i 'n"umonia $ia/!a#maic, /!acu!i +"!"b!al", /!acu!i cosal", h"maom
!"!o'"!ion"al, '"!ioni", boli ca!$iac", colici n"/!"ic", boli al" 'anc!"asului, "c)
73
Dr. Rotaru Andrian
8& il"usul $inamic '!in '"!u!b!i m"abolic" sau Dil"usul m"abolicE mani/"sa ,n
hi'oi!oi$i", hi'o'oas"mi", hi'oco!"mi", s!i ca!"n-ial" +iaminic", hi'ocalci"mi",
aci$o( $iab"ic %i u!"mi")
:& il"usul $inamic '!in $"!"#l!i n"!+oas" %i 'sihic" sau Dil"usul n"u!o#"nE %i Dil"usul
'siho#"nE ,n*lni ,n s!i a+ansa" $" 'oliomi"li, bloc!i al" !ansmi"!ii n"!+oas" la
ni+"lul #an#lionilo! n"!+o%i +"#"ai+i, ,n is"!i", ,n al" a/"c-iuni al" sis"mului n"!+os
c"n!al %i sis"mului n"!+os +"#"ai+)
1& il"usul $inamic '!in ino.ica-ii sau Dil"usul o.icE ,n*lni ,n ca( $" o.icomanii,
ino.ica-ii '!o/"sional", %oc "n$oo.ic, abu( $" m"$icam"n" anis'asic", o.ico("
!aumaic", sin$!omul 'o(i-ional, "c)
4& il"usul $inamic ,n '"!ioa$a 'oso'"!ao!i" sau Dil"usul 'oso'"!ao!E $u' in"!+"n-ii
c!ani"n", o!acic", $a! mai al"s ab$ominal" %i !"!o'"!ion"al")
Du' locul obsacolului %i ni+"lul oclu(i"i in"sinal", $"os"bim)
Oclu(ia ,nal, '!o.imal, (in"sinul sub-i!").
Oclu(ia Hoas $isal (colonul).
Nn !a'o! $" im'ul scu!s $u' $"buul bolii, $"os"bim)
Oclu(i" '!"coc" ('*n la 81 o!").
Oclu(i" a!$i+ ($u' 81 o!")
Nn /unc-i" $" c!i"!iul clinico3"+olui+ s" $"sc!iu oclu(ii)
6& acu", insala" b!usc %i cu "+olu-i" !a'i$ %i #!a+7
8& subacu" cu "+olu-i" mai l"n7
:& c!onic" cu insala!" l"n %i "+olu-i" ,n$"lun#a (N)An#"l"scu, 6FF9&)
Tabloul clinic
*imptomatoloia oclu-iei intestinale este destul de variat, n raport de tipul oclu-iei,
nivelul ei, precum &i de starea premorbid a bolnavului. !%nd este locali-at n sementele pro6imale
ale intestinului (oclu(i" ,nal) tabloul clinic evoluea- violent, starea eneral se aravea-
proresiv, voma este frecvent, c0inuitoare, moartea survine repede. #n oclu-ie distal, obstacolul
fiind situat n intestinul ros (colonul s*n#) semnele clinice evoluea- lent, voma apare mai t%r-iu,
starea eneral rm%ne un timp oarecare satisfctoare. E important &i m"canismul a'a!i-i"i
il"usului) c%nd are loc o stranulare cu compresia me-oului &i de-voltarea rapid a necro-ei pe prim
plan se situea- durerea violent p%n la stare de soc, e altceva c%nd oclu-ia se datore&te unei
obstrucii A durerile sunt mai puin pronunate, ced%nd locul semnelor ce trdea- derelri de tran-it)
vom, reinerea a-elor, balonare, etc.
Du!"!"a este cel mai constant semn (299>) al oclu-iei intestinale. Ea este cau(a de
distensia &i 0iperperistaltismul ansei suprali-ionale precum &i de traciunea &i compresiune
me-enterului. 7e aceea, obliterri ea survine n cri-e intermitente, uneori paro6istice, urmate de
perioade de acalmie ($u!"!"a +in" %i !"c"). #n stranulri, durerea este deosebit de intens &i
74
Dr. Rotaru Andrian
continu.
Locali(a!"a $u!"!ii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul oclu-iei, poate indica
locul obstacolului) /osa iliac sau /lancul s*n# ,n +ol+ulusul $" colon si#moi$, /osa %i /lancul
$!"' ,n in+a#ina-ia il"oc"cal, '"!iombilical A n oclu-ia intestinului subire, ulterior ea cuprinde
tot abdomenul. #n ca- de oclu-ie provocat durerea iniial poate fi locali-at n ori&ice loc al
abdomenului.
7e reul, n oclu-iile intestinului subire durerile se reflect n epiastru &i periombilical,
iar n cele ale intestinului ros n reiunea subombilical.
A!su!il", mai puin constante dec%t durerea constituie al $oil"a s"mn caracteristic.
5rimele vomismente, de obicei alimentare, astrice sau biliare, urmea- imediat debutul &i sunt
refle6e. Dlterior, apar vrsturile de sta- cu coninut intestinal, de culoare nc0is, iar n formele
avansate A cu caracter fecaloid. Vrsturile sanuinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit
de rav, indic%nd o oclu-ie prin stranulare, cu rave le-iuni. Aoma "s" un s"mn '!"#nan %i
'!"coc" ,n oclu(i"M abun$"n" %i '"!sis"n" ,n oclu(iil" ,nal", %i mai 'u-in '!o$uci+" ,n c"l"
Hoas".
Nn!"!u'"!"a !an(iului in"sinal A este un semn comun &i define&te sindromul. Acest
semn nu este ntotdeauna evident, mai ales n fa-ele iniiale a bolii, c%nd bolnavul mai poate pre-enta
unul p%n la dou scaune din sementul subiacent oclu-iei, mai ales n formele nalte sau c%nd avem o
oclu-ie parial. #ntreruperea emiterii de a-e este mai semnificativ dec%t aceea de materii fecale A &i
mai ales necesitatea imperioas de a elimina a-e, fr posibilitatea emiterii lor. #n cursul evoluiei
ntreruperea tran-itului se instalea- cu un fenomen caracteristic.
"a ".amina!"a /i(ic depistm urmtoarele simptoame)
Ins'"c-ia ab$om"nului evidenia- !"i s"mn" foarte importante)
m""o!ismul, '"!isalismul, %i asim"!ia. $eteorismul poate fi locali-at sau enerali-at. Iniial
el este locali-at la nivelul sediului oclu-iei &i produce o asimetrie a abdomenului. Nn +ol+ulusul
si#moi$ului consam o balona!" asim"!ic, cu a.a ma!" o!i"na $ins'!" /osa iliac s*n#
s'!" hi'ocon$!u $!"'. Acesta este s"mnul lui BaI"!. Nn il"usul colic s" "+i$"n-ia( $is"nsia
ma!ca a c"cului cu cla'oaH sono!ic c"cal A s"mnul lui Bou+"!". #n oclu-iile nalte meteorismul
poate fi absent &i oclu-ia cu abdomen plat este posibil.
P"!isalismul este unul din s"mn"l" c"l" mai im'o!an" al" oclu(i"i. "a nceput se
poate observa cum unda peristaltic se propa de+a lunul unei anse &i se opre&te ntr+un anumit
punct, de obicei acesta fiind sediul obstruciei ( s"mnul CZni# ) . #n perioadele naintate peristaltica
dispare din cau-a epui-rii forei de contracie a intestinului.
P"!cu-ia (ciocni!"a) abdomenului permite obinerea urmtoarelor date)
6& im'anism #"n"!ali(a7
8& im'anism '!onun-a $"asu'!a locului asim"!ic 0 s"mnul Sahl7
:& $is'a!i-ia mai-ii h"'aic" '!in $is"nsia colonului (s"mnul C"lo$ii&7
1& maia" $"'lasabil '" /lancu!i c*n$ ".is lichi$ $" asci ,n /a("l" a+ansa" al"
oclu(i"i7
4& '!o+oca!"a cla'oaHului ,n balon!il" locali(a" sau #"n"!ali(a" (s"mnul <cl"a!o+&)
Pal'a!"a ab$om"nului are n primul r%nd menirea loic de+a inspecta punctele
0erniare. #n plus palparea furni-ea- urmtoarele elemente)$"c"la!"a $" 'unc" $u!"!oas", $" obic"i
75
Dr. Rotaru Andrian
,n $!"'ul ans"i s!an#ula", "+i$"n-ia" mai al"s ,n im'ul acc"s"lo! $u!"!oas"7!"(is"n-a
"lasic a '"!""lui ab$ominal7abs"n-a con!acu!ii ab$ominal" 0 ,n /a("l" ini-ial", '!"("n-a
in$ic o com'lica-i" #!a+M in/a!c "n"!om"("n"!ic sau '"!/o!a-ia un"i ans" n"c!o(a")
Auscula-ia ab$om"nului relev)
pre-ena 0iperperistaltismului prin -omote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare A s"mnul
lui <chlan#h", caracteristic pentru perioada iniial a oclu-iei,
-omotul picturii n cdere A s"mnul lui <'asocuco-B i, caracteristic pentru perioadele naintate,
c%nd peristaltica lipse&te,
silenium abdominal absolut cu distinerea murmurului respirator &i a -omotelor cardiace A s"mnul
Mon$o!, caracteristic pentru fa-a terminal cu necro-a intestinului &i peritonitei difu-.
Tu%"ul !"cal efectuat obliatoriu n toate ca-urile de oclu-ie intestinal &i de suspecie
poate evidenia o le-iune rectal, steno-ant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. #n volvulusul
simoidului vom depista ampula rectal oal, destins (s"mnul lui OochUa#3G!"co+).
Tu%"ul +a#inal complectea- tu&eul rectal &i informea- asupra unor afeciuni enitale)
fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc.
<"mn" #"n"!al"
Nn oclu(iil" '!in obu!a!" la ,nc"'u sa!"a #"n"!al "s" bun, pulsul normal, fr
febr, bolnavul pre-ent%nd doar o oarecare nelini&te din cau-a durerii (,n im'ul "i). =l"!io!, sa!"a
#"n"!al s" al"!"a( '!o#!"si+, pulsul devine rapid &i slab, febra rm%n%nd un timp nesc0imbat
(s"mnul D/oa!/"ciiE).
Nn oclu(ii '!in s!an#ula!" $"buul "s" b!usc, durerea de la bun nceput devine
insuportabil, nsoindu+se de an6ietate, paloare, transpiraie, foarte repede se instalea- semne de &oc
cu ta0ipnoe, 0ipotensiune, oliurie, etc.
Nn il"usul $inamic sim'omaolo#ia "s" ca!ac"!isic '!in $is"nsi" %i ,n!"!u'"!"a
!an(iului in"sinal. 7istensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o
sen-aie de tensiune. #ntreruperea tran-itului este total &i vrsturile de sta-, la nceput de volum
moderat, ulterior devin abundente &i fecaloide. *tarea eneral se alterea- iniial lent prin pierderile
de ap &i electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena vrsturilor.
La ".am"nul clinic se constat un ab$om"n $"sins %i su'lu, n"$u!"!os sau /oa!"
'u-in s"nsibil. P"!cu-ia pune n eviden un timpanism enerali-at, dar c%nd ileusul dinamic este
secundar unei boli care se nsoe&te de revrsat peritoneal (sarcin e6trauterin rupt, pancreatit
acut) decelarea matitii deplasabile este posibil.
Dia#nosicul oclu-iei intestinale se stabile&te pe ba-a anamne-ei, semnelor clinice
descrise mai sus, e6amenul radioloic &i de laborator.
Anamn"(a pe l%n debutul bolii poate furni-a informaii utile pentru a ne orienta n
vederea mecanismului &i tipului de oclu-ie) suportarea unor operaii n trecut, suferini de colici
biliare, semne de tumoare intestinal, anomalii conenitale, etc.
E.am"nul !a$iolo#ic completea- semioloia clinic &i este foarte important contribuind
nu numai la dianostic ca atare, dar nlesnind &i preci-area tipului &i nivelului oclu-iei.
;a$io#!a/ia sim'l $" ansamblu 'oa" "+i$"n-ia)
imaini 0idroaerice comparate cu cuiburile de r%ndunic A s"mnul lui Cloib"!. #n oclu(ia
76
Dr. Rotaru Andrian
in"sinului sub-i!", imainile 0idroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici &i cu sediul central, n
oclu(ia in"sinului #!os sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari &i locali-ate lateral,
aer n cal"a bilia! '!inci'al ('n"umocholi") datorit fistulei colecistoduodenale, precum &i
pre-ena calculului n intestin n ileusul biliar,
n +ol+ulusul si#moi$ian ansa simoidian a'a!" $ilaa &i $isins p%n la diafram, cu aspectul
'cam"!"i $" bicicl"(.
#n ca-urile c%nd $ia#nosicul este $i/icil, c%nd trebuie concreti-at tipul &i nivelul oclu-iei
s" !"cu!#" la !a$iosco'ia (#!a/ia) cu contrast care poate fi descendent A bariul fiind introdus prin
stomac, efect%ndu+se peste fiecare 2,436 o!, radioscopia (#!a/ia) direct a abdomenului urmrind
minuios miraia contrastului. *+a constatat c '"s" :31 o!" masa de contrast !"bui" s /i" ,n c"c.
Dac ba!iul s" !"-in" ,n in"sinul sub-i!" mai mul $" 134 o!" putem suspecta un obstacol n
sementele superioare a tractului diestiv. Acest procedeu a fost propus de ctre <chUa!( ,n 6F66 &i
este foarte util n depistarea oclu-iei intestinului subire.
Atunci c%nd suspectm o oclu-ie .oas cu sediul n intestinul ros vom efectua o
i!i#o#!a/i" prin intermediul unei clism" ba!ia". Ea ne va preci-a nu numai nivelul oclu-iei, ci &i
cau(a "i) umoa!", +ol+ulus, in+a#ina-i", etc.
E.am"nul $" labo!ao!
Este util a determina h"mo#!ama, '!o"ino#!ama, iono#!ama san#uin &i u!ina!,
u!""a san#uin &i u!ina!, 'O3lui san#uin, h"maoc!iul, toate aceste indic%nd)
h"moconc"n!a-i", hi'ona!i"mi", hi'oclo!"mi", aci$o( m"abolic. =umrul l"ucoci"lor '*n
la 64)222 indic oclu-ie prin obturare, ntre 2;+39.999 A oclu-ie prin stranulare, iar ntre 3;+<9.999
leucocite A infarct enterome-enteric. *+a observat un paralelism A cu c%t e mai pronunat devierea
leucocitelor n st%na, cu at%t mai pronunate sunt modificrile morfoloice n ansa cointeresat.
Dia#nosicul $i/"!"n-ial
El trebuie fcut un principiu cu toate afeciunile care produc un sin$!om ab$ominal acu
ca!ac"!i(a prin $u!"!i, +!su!i, $is"nsi" ab$ominal &i ulbu!!i $" !an(i in"sinal, cum
sunt) ulc"!ul #as!o$uo$"nal '"!/o!a.
: problem dificil este &i diferenierea ileusului mecanic de cel dinamic. Elementele de
dianostic care pledea- pentru oclu-ia mecanic sunt condiiile de apariie a ileusului, caracterul viu
al durerii, distensia dureroas, vrsturile precoce, constatarea peristaltismului de la nceput c0iar
e6aerat.
#n oclu-iile dinamice semnele sunt mai puin evideniate, durerile se asocia- uneori cu
colici nefretice sau biliare, tran-itul intestinal este oprit parial &i poate fi restabilit pe cale
medicamentoas. E6amenul radioloic depistea- n primul ca- niveluri 0idroaerice (semnul Gloiber),
iar n al doilea ca- arat mai mult o distensie enerali-at a anselor.
E foarte important de menionat c evoluia poate releva semne clinice sau radioloice n
favoarea uneia sau alteia dintre forme, dar dac dianosticul nu este clasificat &i sunt pre-ente
elemente care impun o intervenie de uren, aceasta nu trebuie tempori-at prea mult, riscul
aravrii oclu-iei mecanice fiind mai mare dec%t al unei laparotomii n oclu-ia dinamic.
T!aam"n
77
Dr. Rotaru Andrian
*copul principal n tratamentul oclu-iei intestinale mecanice este ndeprtarea cau-ei &i
restabilirea funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asiurat numai prin intermediul operaiei.
7ar pentru a obine re-ultate bune operaia este completat de)
reducerea distensiei intestinale &i implicat a tuturor tulburrilor leate de ea,
reec0ilibrarea 0idroelectrolitic.
Aceste dou strict necesare compartimente al tratamentului comple6 se
efectuea- p%n la, n timpul &i dup operaie.
5retirea preoperatorie at%t n sensul volumului, coninutul infu-iei, c%t &i ceea ce prive&te
durata este n concordan cu mecanismul &i tipul oclu-iei, starea bolnavului, timpul scurs dup
debutul bolii.
Dn element important n perioada preoperatorie este decompresia tractului diestiv &i
combaterea distensiei intestinale. Aceste momente se efectuea- prin aspiraie diestiv continu. #n
acest scop sunt utili-ate sonde tip $I""EP+ABB:H, *mitt, "eonard sau obi&nuite, care ptrund p%n
n ansa suprale-ional.
Aspiraia este ns eficace &i c%nd sonda este plasat n duoden sau stomac. Aspiraia reduce
distensia intestinal, modific &i ntrerupe cercul vicios dintre distensie &i tulburrile circulatorii,
nlocuie&te transudarea cu resorbie, ameliorea- starea eneral a bolnavului. "ic0idele aspirate se
calculea- pentru a intra n bilanul pierderilor de ap &i electrolii, sonda se menine p%n la reluarea
tran-itului diestiv.
!oncomitent bolnavului i se aplic un bloca. novocainic paranefral Vi&nevsc0i, sau &i mai bine,
un bloca. epidural cu lidocain, iar sementele inferioare se eliberea- de coninut cu a.utorul
clismelor (evacuatoare, saline, sifon).
7erelrilor 0emodinamice ne fiind pronunate deficitul 0idrosalin va fi compensat prin infu-ii
de soluii Piner lactat, luco- ;>, soluie fi-ioloic (9,8> sodiu =a!l) n volum de 2 ] + 3 l ^
/99+;99 ml plasm sau substituenii lui. Acest tratament preoperator durea- /+< ore &i este folosit nu
numai n scopuri terapeutice ci &i dianostice. 7ac n acest rstimp starea bolnavului nu se
ameliorea- dianosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic care necesit o intervenie
c0irurical.
Eficiena tratamentului preoperator se aprecia- dup apariia corectrii tulburrilor funcionale
circulatorii, corectarea tulburrilor ventilatoare, apariia unei diure-e de ;9 ml pe or, mic&orarea
setei, dispariia pliului cutanat, ume-irea mucoasei linuale, restabilirea (barem parial) a
peristaltismului &i tran-itului intestinal.
!u totul alta este tactica medical n ca-urile c%nd bolnavul este spitali-at n primele ore dup
mbolnvire, dar ntr+o stare rav cu semnele unei oclu-ii prin stranulare) derelarea simitoare a
0emodinamicei, pre-ena lic0idului liber n abdomen, 0iperleucocito-, elevarea activitii proteolitice
a s%nelui, etc.
!au-a strii lor rave este determinat de diminuarea V*! (volumul s%nelui circulant),
into6icaie &i inva-ia bacterian n abdomen. Ace&ti pacieni c0iar la internare pre-int derelri
serioase nu numai a macro+ ci &i a microcirculaiei. 7eaceea pretirea preoperatorie n aceste ca-uri
va fi mai intensiv &i va dura mai puin timp, c0iar reec0ilibrarea va urmri &i de&ocarea. #n acest scop
bolnavul va fi introdus direct n sala de operaii, unde i se va cateteri-a v.subclav &i i se va infu-a un
et polilucin, plasm, albumin, reopolilucin, 0emode-, etc. "a soluiile infu-ate se va ane6a
predni-olonul /99+<99 m, luco-ite, cocarbo6ila-, acid ascorbic. Infu-ia va dura o or &i se va
78
Dr. Rotaru Andrian
efectua sub controlul HV! (tensiunii venoase centrale).
T!aam"nul o'"!ao!
*e efectuea- sub aneste-ie eneral cu rela6are muscular &i are drept scop depistarea &i
nlturarea cau-ei &i restabilirea funciei normale a intestinului.
!alea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie lar &i s
nlesneasc revi-ia intraabdominal. Pevi-ia se va efectua prudent, dup infiltraia rdcinei
me-enterului cu novocain 9,;> + 49+299 ml &i va ncepe cu sementul ileocecal. 7ac cecul este
normal obstacolul trebuie cutat n poriunea intestinului subire, dac el este balonat A cau-a oclu-iei
este situat n colon.
7e multe ori pentru nlesnirea e6plorrii cavitii abdominale n cutarea cau-ei ileusului precum
&i pentru ameliorarea microcirculaiei n ansele destinse suprale-ionale se cere o decompresie
intraoperatorie, care poate fi efectuat prin diferite procedee) deplasarea sondei na-oastrale sub
controlul (X.Gris-ar, I.$.7ederer), enterotomie (7.setlacec, A.A.Talimov) sau prin sementul
pro6imal al ansei necro-ante dac e planificat re-ecia ei.
Hratamentul concret c0irurical depinde de cau-a oclu-iei &i de viabilitatea intestinului)
n oclu-iile prin stranulare se nltur cau-a oclu-iei &i de viabilitatea intestinului,
n oclu-iile prin stranulare se nltur cau-a (devolvulare, de-invainale, seciunea unei bride, a
aderenilor, de-incarcerare n 0ernii) &i timp de 39 min. se suprave0ea- ansa n cau- dup
nf&urarea ei n comprese umede &i calde &i infiltrarea me-oului cu novocain 9,;>.
7ac peste 2;+39 min. culoarea ansei devine ro&u+pal, peristaltica revine,
iar la percuii prudente apar contractri a peretelui &i circulaia marinal este pulsativ A ansa se
consider viabil &i poate fi reinterat n abdomen. #n ca- contrar se e6ecut re-ecia ei n limitele
urmtoare A 2;+39 cm de la marinea necro-ei vi-ibile spre ansa distal &i /9+<9 cm spre cea
pro6imal cu aplicarea unei enteroanastomo-e 'latero+lateral( sau &termino+terminale(
(A.A.Talimov).
#n oclu-iile prin obstrucie se efectuea- enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui
corp strin, a unui 0em de ascaride &i operaia se termin cu enterorafie n 3 straturi.
#n ca- de tumoare sau steno- parietal se efectuea- re-ecia sementului n cau-, care se
termin n raport de starea bolnavului cu o anastomo- primar sau cu o derivaie e6tern)
enetrostomie, colostomie.
E de memori-at A n timpul operaiei se efectuea- ambele elemente suplimentare A de
compresie tractului diestiv &i reec0ilibrarea 0idroelectrolitic.
Hratamentul n perioada postoperatorie urmre&te urmtoarele scopuri)
decompresia tractului diestiv,
reec0ilibrarea 0emeosta-ei,
restabilirea peristaltismului,
prent%mpinarea complicaiilor.
7ecompresia tractului diestiv se efectuea- prin sonda na-oastral, deplasat manual n timpul
operaiei cu anastomo-a aplicat n ca- de re-ecie a ansei necroti-ate &i prin sonda introdus n
acela&i timp prin rect n intestinul ros. Dn moment de mare importan n aspectul decompresiei &i a
ameliorrii strii bolnavului pre-int restabilirea peristaltismului intestinal &i normali-area funciei
79
Dr. Rotaru Andrian
diestive. #n acest scop se nfptuie&te reec0ilibrarea 0idroelectrolitic, in%nd cont de faptul c ionii
de potasiu (G) influenea- n direct funcia motoric a intestinului. #n afar de aceasta ncep%nd cu
-iua a <+a se administrea- clisme saline, soluie 0ipertonic (=a!l A 29>+/9,9 i?v), medicaie
stimulant a peristalticii intestinale A pro-erin, calimin i?m.
Polul cel mai important pe tot parcursul tratamentului oclu-iei intestinale i revine terapieie
infu-ionale, scopul creia este reec0ilibrarea volumului de lic0id &i concentraiei de electrolii, n
primul r%nd A =a, !l, G, $, precum &i nivelului de albumin.
#n perioada postoperatorie terapia infu-ional este o prelunire a celei efectuate p%n la operaie
&i n timpul ei &i se efectuea- la fel n conformitate cu datele clinice, indicii diure-ei, HV!,
ionoramei, 0ematocritului, etc.
Volumul infu-iei trebuie s corele-e cu cel al pierderilor, deci se va lua n consideraie)
pierderile obi&nuite oricrui oranism (respiraia A 499 ml, transpiraia A ;99 ml, cu fecaloide A 299+
399 ml &i prin urin A 2999+3999 ml, total A /+< l n 3< ore) ^ pierderile prin aspiraie, vrsturi. 7e
reul, n oclu-iile precoce se infu-ea- 2 ] + 3 l, n cele tardive 2 ] + < l &i mai mult.
#n ca-uri necesare poate fi utili-at formula lui Pondall. 7ificitul de lic0ide _ (2+ <9?V) 6 masa
C?;, unde V este 0ematocritul. #n ceea ce prive&te componena calitativ ea va include) soluii
electrolitice (sol.Piner, sol.fi-ioloic, aesol, trisol, disol, sol.luco- ;+29> cu insulin, albumin),
soluii cu aminoaci-i (amno-ol, alve-in, poliamin), plasm &i substituenii si. 7ificitul de potasiu
(G) este restituit prin soluii de clorur de Caliu de 2>, />, ;>, E,;> n conformitate cu ionorama
sanuin ureic. 5entru combaterea acido-ei sunt utili-ate soluii de <> de bicarbonat de sodiu (=a),
2,8> de lactat de sodiu, tris+bufer, etc. #n toate strile rave este indicat transfu-ia direct de s%ne,
care are o aciune multipl.
Eficacitatea terapiei infu-ionale o demonstrea-) 0ematocritul, ionorama, electroforerama,
pV+ul, diure-a, HV!, datele clinice) pulsul, tensiunea arterial, limba, teumentele, peristaltismul,
dispo-iia bolnavului, setea.
: atenie deosebit cere prent%mpinarea &i combaterea complicaiilor) inundaia tra0eobron&ic,
&ocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula intestinal, peritonita, ileusul dinamic &i cel
mecanic prin aderene, evisceraia, etc.
#n acest scop se va efectua o reec0ilibrare adecvat a 0omeosta-iei, se vor administra soluii
de-areante (reopolilucin, 0emode-), anticoaulani (0eparin ;999 Dn. 6 <+1 ori pe -i),
antifermeni (tra-ilol, contrical, ordo6), antibiotice, inclusiv intraabdominal, o comportare activ a
bolnavilor, etc.
5roresele reali-ate printr+o mai bun cunoa&tere a fi-iopatoloieie, a reec0ilibrrii &i printr+o
corecie indicaie c0irurical au fost urmate de evidente ameliorri ale re-ultatelor, mortalitatea care
n deceniul al III+a al secolului a.unea la 19+1;> (I.$iller), sc-%nd n urmtoarele 3 decenii p%n la
39+3;>, a a.uns n -ilele noastre mai .os de 29>. #n P$ A ;.;> (288;).
PATOLOGIA CHIRURGHICAL A PANCREASULUI
ANATOMIA I FIZIOLOGIA PANC;EA<=L=I
&ancreasul se de-volt din aceea&i proeminen epitelial a peretelui intestinului primar
80
Dr. Rotaru Andrian
ca &i duodenul. El este situat retroperitoneal n faa vertebrelor "
2
A "
3
, av%nd n componena sa capul,
a&e-at la dreapta de coloana vertebral, o parte mai alunit A corpul unit cu capul printr+un sement
mai nust numit colul pancreasului &i o poriune mai subire A coada, care atine 0ilul splinei. 7in
punct de vedere anatomo+c0irurical deosebim $ou poriuni) '(capul, solitar anatomo+toporafic,
fi-iopatoloic &i c0irurical cu cadrul duodenal, cu cile biliare e6tra0epatice &i canalele e6cretoare
pancreatice, repre-ent%nd pancreasul drept sau duodeno+pancreasul, )( corpul *i coada A pancreasul
st%n, solidar cu splina, sau spleno+pancreasul. At%t duodeno+pancreasul, c%t &i spleno+pancreasul
posed o vasculari-aie proprie.
&ancreasul este acoperit de o capsul fibro+con.unctiv la6 n care sunt incluse &i
celulele rsoase. At%t capsula pancreatic, c%t &i septurile fibroase ale landei conin numeroase
formaiuni lamelare, de tip $rause *i !ater-&acini. Aceste formaiuni constituie substratul anatomic
al 'zonei refle+ogene pancreatice(. 7in capsul se desprind trame subiri, care intr n parenc0imul
pancreatic, compartiment%ndu+l n lobuli.
&arencimul pancreatic este format din dou tipuri de elemente secretoare, e6ocrine &i
endocrine. !el e6ocrin are structur acinoas &i &i vars produsul de secreie n canalele colectoare,
ce se desc0id n canalul ,irsung *i %antorini cu ie&irea prin papila !ater n duoden, iar cel endocrin
se pre-int sub forma unor insule, situate n interstiiul con.unctiv din spaiile interlobulare &i care
secret 0ormoni, ce se vars n mediul intern (P) Ma!in, 6F>6).
&eretele posterior al organului acoper) aorta- vena cav inferioar- nceputul v. port-
v. *i a. mezenteric superioar- ple+ul celiac &.a. "unimea landei pancreatice varia- ntre 23 &i 33
cm (,n m"$i" 64 cm), rosimea de 2,;+/ cm, nlimea de <,; cm &i reutatea de 19+22; r (,n m"$i"
>2 #!).
/limenta0ia pancreasului este asiurat de numeroasele arcade arteriale (an"!ioa!,
'os"!ioa!, su'"!ioa!, in/"!ioa!) care provin din a) h"'aic comun &i a) m"("n"!ic
su'"!ioa!, coa$a se alimentea- din a) s'l"nic, care mere de+a lunul marinii superioare a
pancreasului, $*n$u3i 13> !amu!i. Venele pancreasului se vars direct n v. port, v. me-enteric
superioar &i v. splenic. !apilarele limfatice sunt situate perilobular &i formea- multiple ple6uri
intrapancreatice, care, prin intermediul vaselor limfatice eferente, transport limfa n anlionii
limfatici) pancreato+duodenali, pancreatici superiori, splenici, pancreatici inferiori. E6ist numeroase
anastomo-e ntre limfaticele pancreatice &i cele din spaiul retroperitoneal, a&a numitele releuri
limfatice, care e6plic rapiditatea 'm"asa(!ii( en-imatice din pancreatitele acute, at%t n direcie
cranian (cutia toracic), c%t &i caudal (s'a-iul !"!ocolic, 'a!an"/!al, ba(inul mic).
1nerva0ia pancreasului este asiurat de ctre nervii ie&ii din ple6urile) splenic, 0epatic,
me-enteric superior, celiac, precum &i din ramurile nervilor vaali, care alctuiesc la r%ndul lor
ple6uri intrapancreatice.
&ancreasul este o land diestiv cu s"c!"-i" $ubl) e6tern &i intern. <"c!"-ia
"."!n const n '!o$uc"!"a sucului 'anc!"aic $" c!" #!anula-iil" (imo#"n" al" acinului. #n
3< ore un pancreas sntos secret de la 2999 p%n la 3999 ml (m"$ia 6422 ml) de suc pancreatic,
care este un lic0id neutru sau u&or alcalin ('O[9,G3>,9) boat n bicarbonai (ca!" n"u!ali("a(
chimul aci$ la i"%i!"a sa $in somac) &i care conine fermeni) licolitici (al/a3amila(a), lipolitici
(li'a(a, /os/oli'(a A %i B) &i proteolitici (!i'sina, chimo!i'sina, "lasa(a, cola#"na(a %)a)).
$a.oritatea fermenilor pancreatici se afl n form neactiv &i numai n pre-ena enteroc0ina-ei &i
bilei din duoden &i manifest activitatea ma.or. %ecre0ia intern este asiurat de ctre insulele
81
Dr. Rotaru Andrian
pancreatice "angerans) celulele beta produc insulina, iar celulele alfa - glucagonul, al" c"lul"
produc somatostatina &i polipeptida pancreatic.
Metode de investiga 0i e
E6plorarea bolnavului cu afeciuni ale pancreasului include studierea anamne-ei, datelor
fi-icale, metodelor de laborator &i instrumentale. $etodele ce vi-ea- funcia secretorie e6tern
presupun aprecierea fermenilor (!i'sina, li'a(a, amila(a) n sucul pancreatic, coninutul duodenal,
n plasm, urin, lic0idul peritoneal, pleural, studierea coproramei &.a. !oncentraia luco-ei n
plasm &i urin mrturise&te funcia endocrin a pancreasului.
5rintre metodele instrumentale de rutin &i+au pstrat valoarea !a$iosco'ia, !a$io#!a/ia,
scini#!a/ia, la'a!osco'ia. #n pre-ent un mare prinos n depistarea strilor patoloice ale
pancreasului l aduc) RM2- tomografia computerizat- ultrasonografia pancreasului *i
pancreatocolangiografia retrograd.
/nomaliile congenitale
Ele pot mbrca urmtoarele forme) 2& 'anc!"as in"la!7 8& 'anc!"as ab"!an (acc"so!&7
:& chiso/ib!o(a 'anc!"asului.
&ancreasul inelar este un viciu conenital, care apare la a <+1 sptm%n a de-voltrii
embrionare &i se datore&te absenei de rotaie a muurelui embrionar ventral pancreatic n .urul
duodenului. *e caracteri-ea- prin faptul c un inel de esut pancreatic ncon.oar complet sau
incomplet poriunea descendent a duodenului (mai /!"c+"n la ni+"lul (on"i $" "!mina!" a
Si!sun#ului&, pe care o poate steno-a completamente sau parial. @recvena acestui viciu e de /> din
ntreul lot al anomalilor tractului diestiv. $anifestrile clinice evidenia- semnele unei oclu-ii
intestinale nalte cronice sau acute, ceea ce impune o difereniere cu pilorospasmul, pilorosteno-a sau
cu 0ernia diaframatic conenital. Padioscopia baritat (sau cu 83: ml $" io$oli'ol) pune accentele
pe 'i(.
Hratamentul este c0irurical A '$uo$"no3$uo$"no( sau '$uo$"no3H"Hunoanasomo((
dup (sau concomi"n) cu lic0idarea tulburrilor 0idroelectrolitice.
&ancreasul aberant (acc"so! sau su'!anum"!a!) se pre-int ca o 0eterotopie a
esutului pancreatic (no$uli 'anc!"aici $" m!im"a uno! alun" siua-i ,n submucoas,
musculoas sau subs"!oas) n peretele stomacului, intestinului subire sau ros, colecistului,
diverticulului $ecCel. 5oate cau-a 0emoraie intestinal, perforaia sau inflamaia peretelui intestinal.
E6ist observaii clinice de pancreatite acute 0emoraice cantonate pe pancreas aberant cu perforaii
intestinale, e6prim%nd tabloul clinic al unei peritonite enerali-ate (P) Ma!in, 6F>8). !ere
difereniere cu invainaia intestinului, polipo-a colonului, boala ulceroas &.a. 7ianosticul poate fi
nlesnit de radiorafia tractului diestiv, fibroastroduodenoscopie sau colecistorafie.Hratamentul se
reduce la re-ecia sementului respectiv sau la colecistectomie.
Cistofibroza pancreasului se de-volt n e6ocrinopatiile conenitale A
muco+isci$o(a)
82
Dr. Rotaru Andrian
PANCREATITA ACUT
7atorit ravitii neobi&nuite a tabloului clinic, pronosticului re-ervat &i a unei letaliti
ridicate, boala a primit denumirea de 'dram abdominal( &i a fost ncadrat n rupul marilor
catastrofe ale oranismului.
7enumirea de 'pancreatita acut(, termen eneric, pstrat prin tradiie, pare improprie,
deoarece elementul inflamator lipse&te &i dac apare, este aproape ntotdeauna secundar.
7enumirile de 'autodigestie 3 triptic glandular(, 'necroz emoragic acut a
pancreasului(, 'steato-necroz(, 'apople+ie pancreatic(, 'pancreatit necrotic acut(, de&i par
mai e6acte din punct de vedere anatomo+patoloic, sunt totu&i departe de realitatea clinic.
$a.oritatea publicaiilor folosesc ns numirea de 'pancreatit acut(, termen devenit
u-ual &i consacrat de+a lunul timpului.
7up Ooll"n$"! %i A$lo// (6FG:& 'pancreatita acut necrotico-emoragic( reali-ea-
un sindrom abdominal rav, provocat de necro-a 0emoraic &i aseptic a pancreasului nsoit de
citosteatonecro-a parenc0imatoas &i peritoneal. Ea re-ult dintr+un proces de autodiestie a landei
&i a seroaselor nvecinate, printr+o activare patoloic brutal a fermenilor pancreatici, dintre care
tripsina &i lipa-a .oac un rol preponderent. "a simpo-ionul internaional de la Atlanta (6FF8) 5A a
fost descris ca inflamaie acut cu debut rapid al durerii, frecvent nsoit de vrsturi &i rspunsuri
inflamatorii sistemice. Ti mai laconic, dar n acela&i timp &i mai aproape de adevr este noiunea dat
de ctre c0irurul american *.I.*c0Iart- (auo!ul ma"!ialului $" chi!u!#i" 6FFF) A pancreatita
acut este o inflamaie nebacterian iniiat de fermenii pancreatici.
ETIOPATOGENIE
=umeroase teorii au ncercat de+a lunul vremurilor s e6plice fenomenul princeps, care
iniia- nceputul afeciunii.
$a.oritatea dintre aceste teorii &i ba-ea- conclu-iile pe date e6perimentale. 7e&i nu
ntotdeauna datele obinute n e6periment pot fi aplicate n practica uman. !u toate nea.unsurile lor,
teoriile invocate conin fiecare un parte de adevr.
4eoria canalar #canalicular( presupune e6istena unui reflu6 biliopancreatic, care
datorit unui obstacol oddian (s'asm, in/lama-i", calcul), ar favori-a reflu6ul bilei infectate n
Uirsun &i ar provoca activarea intrapancreatic a tripsinei, urmat de autodiestia pancreasului.
Aceast teorie a fost lansat de "ancerau+ (6>F6), susinut &i promovat de ctre 5pie (6F26),
referindu+se ambii la prima pancreatit acut e6perimental demonstrat de ctre Claude Bernard n
6>4G prin instilarea de bil n canalul Uirsun dup suturarea lui prealabil.
4eoria vascular atribuie modificrilor vasculare un rol dominant. :rdinea acestor
modificri ar fi) angiospasmul refle+, tromboza vascular &i infarctul.
4eoria infec0ioas presupune c factorul infecios constituie un component important n
de-voltarea unei pancreatite acute. El poate fi dat de) parotite, stri ripale, febr tifoid, supuraie
(#"nial", a'"n$icula!", in/"c-ii bilia!", !ombo/l"bi" "c.). 5ropaarea infeciei la nivelul
pancreasului se poate face pe cale 0ematoen, limfatic, canalicular, sau direct prin continuitate, de
la un focar septic din vecintate.
4eoria anafilactic #alergia() componentul aleric constituie un factor predispo-ant la
pancreatit. Va-odilataia, permeabilitatea vascular crescut &i edemul sunt elemente, care
83
Dr. Rotaru Andrian
condiionea- strile alerice, un lan en-imatic la nivelul pancreasului.
@aptul, c pancreatitele acute apar cu o mare frecven dup mese copioase, ridic
problema antienului din alimentele consumate. Inestia unor alimente, pentru care bolnavul este
sensibili-at determin un &oc anafilactic, care favori-ea- refle6ele neurovasculare a en-imelor
proteolitice.
4eoria nervoas ) ofer o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul cruia se
de-volt un proces pancreatic. E6citaiile interoceptive declan&ea- prin intermediul sistemului nervos
central, le-iuni de intensitate diferit determinate de vasodilataie, edem, 0emoraie, 0ipersecreie
pancreatic.
5atoloia uman confirm -ilnic aceast participare a sistemului neuroveetativ, prin
arumente terapeutice. Infiltraia paravertebral cu novocain, administrarea intravenoas de
novocain, bloca.ul epidural prelunit moderea- activitatea e6aerat a simpaticului abdominal,
opresc evoluia bolii &i aduc adeseori la restabilirea rapid a bolnavului.
4eoria to+ic A unele substane to6ice por provoca pancreatite acute, aciunea lor
e6ercit%ndu+se la nivelul eta.ului acinos. 5rintre substanele incriminate este alcoolul, dar mai ales
alcoolul metilic. *e pare c mecanismul de aciune al into6icaiei etilice este indirect, eliber%nd
secretin &i declan&%nd un spasm la nivelul sfincterului :ddi.
Arunc%nd o privire de ansamblu asupra diferitor ipote-e e6puse, care ncearc s e6plice
mecanismul de declan&are a pancreatitei acute c%t &i procesul de autodiestie landular, credem, c
orice aresiune (canala!, al"!#ic, in/"c-ioas, +ascula!, n"!+oas, !aumaic %i o.ic) poate
s duc la apariia unor le-iuni de pancreatit acut.
7eci, ca factori direct declan&atori ai 5A pot fi nt%lnii (,n o!$in"a $"sc!"sc*n$))
alcool &i alimente rase, colelitia-a, traumatismele pancreasului, inclusiv n timpul operaiei, factorul
iatroen (FCPG, 'unc-ia 'anc!"asului, m"$icam"n" 0 co!i(on, un"l" con!ac"'i+" o!al",
imunosu'!"soa!" "c)&, 0iperlipemiile, 0iperparatiroidismul, infeciile virale, substane to6ice
(alcoolul m"ilic) etc. 7ac nici unul din ace&ti factori nu poate fi incriminat, pancreatita este
clasificat ca idiopatic, frecvena acesteia vibrea- ntre 29> (<)Duca, 6FF4) &i 2;+39>
(<)<chUa!(, 6FFF).
7up A. Bernard (6FG:) procesele le-ionale din pancreatita acut nu pot aprea fr
e6trava-area sucului pancreatic din cile secretorii sau e6cretorii ale pancreasului) 'Fr tripsin
e+travazat- nu se produc focare lezionale de autodigestie glandular(.
Hoate mecanismele amintite, care decur din teoriile e6puse, conin un s%mbure de
adevr, deoarece toate duc la o conclu-ie unitar) ".!a+a(a!"a !i'sin"i, cu toate cons"cin-"l" sale
"n(imaic" &i n"u!o3+ascula!".
!0intesena mecanismului patoenetic de declan&are a pancreatitei acute se reduce la
urmtoarele) n urma aciunii factorilor etioloici enumrai mai sus are loc trecerea timpurie n stare
activ a tuturor fermenilor pancreatici urmat de un proces de autoalterare a propriului esut. 5rocesul
poart un caracter autocatalitic &i uneori sf%r&e&te cu autoli-a complet a pancreasului.
Aceast "o!i" /"!m"nai+ a oriinii pancreatitei acute este cea mai rsp%ndit &i este
susinut de ma.oritatea cercettorilor at%t n domeniul e6perienei c%t &i clinicii. Ea presupune c
84
Dr. Rotaru Andrian
pancreatita acut este o patoloie polietioloic, dar cu un sinur mecanism A factorii nocivi
("iolo#ici) prin alterarea celulei acinare, sau prin 0iperactivaie secretorie duc la evadarea fermenilor
activai (auoaci+a-i) n spaiul interstiial.
7e&i aceast concepie, dup cum am menionat mai sus, este predominant, totu&i &i ea
las fr rspuns e6plicit urmtoarele ntrebri)
!are sunt cau-ele directe a autoactivrii intraorane a fermenilor pancreatici (n stare
normal acest fapt are loc n duoden sub influena enteroc0ina-ei &i n pre-ena bilei)`
7e ce pancreasul devine, n aceste ca-uri, vulnerabil propriilor fermeni (or esutul
pancreatic viabil este foarte re-istent la aciunea fermenilor proprii)`
7e ce n unele ca-uri, procesul patoloic declan&at este stopat (c0iar &i fr tratament) &i
afeciunea trece ntr+o form abortiv (4;>), alteori necro-a se reduce la focare (unice sau multiple),
iar c%te odat capt un caracter enerali-at &i finisea- prin distrucie total a oranului`
Acestea &i un &ir de alte ntrebri rm%n n a&teptarea re-olvrii, complic%nd la ora actual
tratamentul &i menin%nd indicele mortalitii la nivel elevat (843:25).
#ntr+o msur oarecare drept rspuns la aceste ntrebri pot servi datele e6perimentale &i
clinice acumulate n ultimele 3+/ decenii.
@ermenii n form activ ptrun&i n spaiul interstiial alterea- stroma oranului &i, n
primul r%nd, capilarele sanuine. Mo$i/ic!il" c" u!m"a() alterarea endoteliului, diminuarea vite-ei
de 0emocirculaie, cre&terea coaulabilitii s%nelui au ca consecin tulburarea microcirculaiei &i
inundea- spaiul pancreato+biliar cu substane active tip+c0inine, serotonin, 0istamin, citoCina I"+
1, elasta-a 5$=+elasta-a etc. Hoate acestea duc la 0ipo6ia celulelor acinare, care devin vulnerabile &i
sub aciunea direct a elasta-ei, fosfolipa-ei A, se necroti-ea-, eliber%nd noi poriuni de fermeni &i
ciclul se rennoie&te.
"a un moment dat cantitatea mare de fermeni, c0inine &i alte substane active trece
bariera pancreatic &i invadea- esuturile adiacente, n primul r%nd spaiul adiposo+celular
retroperitoneal, produc%nd focare necrotice de dimensiuni diferite. $ai mult ca at%t sunt inundate
cile limfatice, care transportea- fermenii &i alte substane nocive la mari deprtri de focarul iniial
&i provoac procese patoloice n diverse orane &i sisteme (!inichi, /ica, co!$, 'lm*ni, c!"i"!).
Anume acest factor A procesul supurativ necrotic din spa0iul adipos retroperitoneal determin
finalul bolii.
/2/45M1/ &/45"561C7
F"!m"n-ii aci+a-i evad%nd din celulele pancreatice ('anc!"oci-i) altereaz
parencimul, stroma &i 0esutul adipos. 5rocesul patoloic odat declan&at manifest o evoluie
stadial) fa-a edemului (s"!os %i h"mo!a#ic), necro-ei &i fa-a de li- &i sec0estrare a focarelor
necrotice. *e observ 3 tipuri de necro-) parenc0imatos &i rsos. 5rimul tip este consecina aciunii
fermenilor proteolitici (!i'sina, "lasa(a), precum &i a unui &ir ntre de substane active (Balic!"in,
85
Dr. Rotaru Andrian
Binin"l", hisamina, s"!oonina, 'lasmina) asupra ainusurilor pancreatici. Wesuturile devitali-ate au
n .urul su un ard leucocitar slab pronunat, foarte repede se li-ea-, prefc%ndu+se n mase
supurative cu un coninut boat de fermeni proteolitici, raie crora into6icaia este foarte vi-ibil.
2ecroza grsoas se datore&te aciunii lipa-ei (%i /os/oli'a("i A) asupra esutului adipos,
nlesnit de limfosta- concomitent. Ea se manifest prin formarea steatonecro-ei sub form de
infiltrate masive cu o reacie leucocitar perifocal foarte pronunat. #n condiiile alomerrii de
fermeni proteolitici focarele de steatonecro- sec0estrea-, ns semnele de into6icaie nu sunt
pronunate.#n practica cotidian mai $"s s" ,n*ln"%" n"c!o(a mi. cu predominaia uneia sau altei
forme.
Focarele necrotice n pancreonecro- pot fi solia!", muli'l" sau poate avea loc
al"!a!"a oal a 'anc!"asului, ns ,no$"auna la ,nc"'u n"c!o(a cu'!in$" numai s!au!il"
su'"!/icial" al" o!#anului, strbt%nd doar !a!e ori oal #!osim"a lui.
C"/%1F1C/R8
@orma pancreatitei acute este n strict dependen de fa-a procesului patoloic din
pancreas (A) I) Filin). 7eosebim)
6& 'anc!"aia acu in"!si-ial ("$"maoas&, ca!" co!"s'un$" /a("i $" "$"m7
8& 'anc!"aia acu n"c!oic (cu sau /! com'on"n h"mo!a#ic&, ca!" co!"s'un$"
/a("i $" n"c!o(7
:& 'anc!"aia in/il!ai+3n"c!oic %i su'u!ai+3n"c!oic, ca!" co!"s'un$" /a("i $"
li( %i s"ch"s!a!" a /oca!"lo! n"c!oic")
7up evoluie A forma abortiv u&oar (>45) &i proresant rav (645), dup
rsp%ndire forma local, subtotal ('lu!i/oca!) &i fatal.
7in punct de vedere al evoluiei fi-iopatoloice pancreonecro-a de-vluie n oranismul bolnavului
3 perioade)
6) '"!ioa$a $"!"#l!ilo! h"mo$inamic" (inclusi+ %ocul 'anc!"aic&, (63: (i&7
8) '"!ioa$a mo$i/ic!ilo!, in/lamao!3$"#"n"!ai+" a o!#an"lo!, insu/ici"n-"i /unc-ional" a
o!#an"lo! 'a!"nchimaoas" (439 (il"&7
:) '"!ioa$a a!$i+ a com'lica-iilo! su'u!ai+" %i !"aci+" (s'm*na :31&) (A)<a+"li"+,
6FF9&)
%1M&45M/45"5618
Boala 'anc!"aic acu reali-ea- abloul clinic al unui ab$om"n acu nuan-a. 7e
obicei, e6ist o coresponden ntre radul modificrilor morfoloice &i intensitatea fenomenelor
clinice.
86
Dr. Rotaru Andrian
Tabloul clinic, impresionat sc0iat de clasici, l+a determinat pe Di"ula/oI %i Gio!$ano s
numeasc afeciunea 'mare dram pancreatic(, iar Mon$o!, referindu+se n special la pancreatita
acut necrotico+0emoraic, o pre-int ca pe o 'catastrof abdominal(.
Clasic $"buul "s" b!usc, la un subiect cu antecedente 0epato+biliare, alcoolic sau
aparent sntos, dup o mas boat n rsimi &i consum de alcool. Acest debut brusc, ca un 'trsnet
pe cer senin(, constituie ns o raritate. Adeseori debutul este insidios, lent, 'moderato-cantabile(,
dup ".'!"sia lui O"''. $a.oritatea bolnavilor mrturisesc epi-ode dureroase n repetiie, cu durata
de 3<+/1 de ore. Aceste secvene dureroase, prevestitoare de furtun, interpretate ca indiestii sau
astroduodenite sunt n realitate forme scurte &i trectoare de pancreatit edematoas. E6presia cu
care ne nt%mpin bolnavii este concludent) 'am mai avut dureri- dar nu au fost a*a de mari(.
9urerea, pre-ent la F436225 dintre bolnavi, este semnul ma.or &i precoce, care domin
tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil, continu &i re-isten la antialice obi&nuite. Este durere
de necro- isc0emic, descris variabil de bolnavi A ca o sen-aie de 'sf:*iere(, 'torsiune(,
'strivire(, sau mai rar ca o arsur.
<"$iul $u!"!ii "s" ab$om"nul su'"!io! A epiastru cu iradiere n 0ipocondrul drept &i
st%n, la ba-a 0emitoracelui st%n &i n reiunea scapulo+umeral (s"mnul B"!"(ni#o+sBi). Adeseori
durerea mbarc aspectul clasic de 'durere n baz( sau durere n semicentur. Alteori durerea se
deplasea- n 0ipoastriu (masc #"nial), n fosa iliac dreapt (masc a'"n$icula!), n
0ipocondrul drept (masc col"cisic) sau n reiunea cordului (masc $" in/a!c). 7e cele mai dese
ori durerea iradia- n un0iul costo+vertebral st%n (s"mnul MaIo 3 ;obson).
M"canismul $" '!o$uc"!" a $u!"!ii ntrune&te mai muli factori) edemul &i 0emoraiile
de la nivelul pancreasului produc o distensie a capsulei, eneratoare de durere prin compresiunea
elementelor acinoase &i a corpusculilor Vater+5acini. I!ia-ia n"!+oas, prin distensia capsulei, prin
aciunea necro-ant a tripsinei &i c0imotripsinei, asupra formaiunilor nervoase, ".'lic locali(a!"a
$u!"!ii, in"nsia"a "i %i i!a$i"!"a 'os"!ioa!)
7atorit intensitii durerii, bolnavii caut diferite po-iii antalice, dintre care fle6iunea
trunc0iului are o valoare orientativ. Du!aa /"nom"n"lo! $u!"!oas", c0iar sub tratament, este de
:G31> o!")
6re0urile *i vrsturile sunt pre-ente n 4;+8;> din ca-uri, ele constituind al doilea
semn clasic al pancreatitelor acute. *unt contemporane cu durerea, uneori ns o preced. !antitatea
lor poate fi neobi&nuit de mare, determin%nd stri de des0idratare, care rbesc alterarea eneral.
!rsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide. Ele nu aduc
u&urare, ba, dimpotriv, sunt c0inuitoare. Aspectul nericios, ca ((a-ul $" ca/"a(, semnific un
pronostic rav.
4ulburrile tranzitului digestiv pot mbrca dou forme)
'. paralizia gastrointestinal- care poate s fie par0ial- interes:nd numai un segment ;e;unal-
). generalizat
Pareori se poate instala o oclu-ie mecanic nalt, consecutiv unei str%mtri la nivelul 7
3
sau a
87
Dr. Rotaru Andrian
un0iului duodeno+.e.unal, n E> ca-uri se nt%lne&te 0iperCine-ia .e.uno+ileac, care determin un
sindrom diareic cu scaune lic0ide, apoase &i se datorea- eliminrii de 0istamin sub influena
en-imelor proteolitice.
Hrec%nd la e6aminarea bolnavului rm%nem impresionai de discordana dintre intensitatea
semnelor funcionale &i cele descoperite la e6amenul obiectiv.
1nspec0ia general scoate la iveal acrociano-a, care n dependen de forma pancreatitei pot fi
abea observat, sau pronunat &i locali-at n diferite pri a corpului) partea superioar cu
preponderen n reiunea feei &i %tului (s"mnul Mon$o!3Lanh"!lo/), prile laterale ale
abdomenului (s"mnul G!aI3Tu!n"!), ec0imo- n .urul ombilicului (s"mnul Cull"n) etc. Dneori
(6>5 ca(u!i) se urmre&te un icter u&or.
"imba este saburat &i uscat n dependen de radul des0idratrii oranismului, abdomenul
pre-int o asimetrie ca re-ultat al meteorismului colonului transversal (s"mnul Bon$"). ;"s'i!a-ia la
nceput este puin sonimbat, dar poate aprea dispnee, cau-a fiind inva-ia fermenilor proteolitici n
torace cu alterarea pleurei, plm%nilor, diaframului.
&ulsul este accelerat, radul ta0icardiei fiind n direct corespundere cu mrimea into6icaiei.
Hensiunea arterial la nceput poate fi elevat, dar mai t%r-iu ntotdeauna cu tendin spre diminuare.
#n formele rave se poate declan&a un &oc pancreatic cu cderea brusc &i esenial a tensiunii
arteriale.
#n debutul bolii se depistea- 'sim'omul /oa!/"c"lo!( A pe fondalul unei ta0icardii pronunate se
constat temperatur normal a corpului sau subfebril. $ai t%r-iu apare febra care, n ma.oritatea
ca-urilor, este o 0ipertermie aseptic, ea se datorea- proteinelor, care ptrund brusc n torentul
circulator, cre%nd n acest ca- o 'hi'"!'!o"in"mi" o.ic(.
&ercu0ia este dureroas n epiastriu, este slab po-itiv 's"mnul clo'o-"lului( (;a($olsBi).
$atitatea 0epatic la nceput este pstrat. 5e parcurs adeseori percuia relev o -on de sonoritate
situat transversal n abdomenul superior (s"mnul Gobi"/). Aceast sonoritate este dat de distensia
colonului transvers consecutiv ptrunderii en-imelor landulare e6trava-ate ntre foiele
me-ocolonului. "a unii bolnavi sim o matitate deplasabil n -onele declive, relev%nd pre-ena unui
revrsat peritoneal n cantitate de 8423422 ml (s"mnul C"!+"n).
&alparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice) re-istena muscular n
proiecia pancreasului (s"mnul CZ!"), absena pulsaiei aortei abdominale (s"mnul Aosc!"s"nsBi).
7ar se va meniona c abdomenul rareori pre-int o re-isten muscular enerali-at, cu e6cepia
ca-urilor de peritonit fermentativ precoce.
/usculta0ia abdomenului depistea- o 'lini%" ab$ominal( desv%r&it. =u se percep -omote
0idroaerice &i nici alte tonaliti, datorit instalrii ileusului paralitic, care e6plic 'sil"n-iul
ab$ominal(.
4u*eul rectal n ma.oritatea ca-urilor este neativ.
#n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro-psiice sub form de sindrom
confu-ional, cu aitaie psi0omotorie, delir acut, tremurturi, sindrom depresiv etc. Instalarea acestor
88
Dr. Rotaru Andrian
tulburri ntre-re&te o evoluie rav.
Manifestrile renale sub form de oliurie, albuminurie, cilindrurie, leucociturie, 0ematurie &i
anurie se depistea- n 423G2> din pancreatitele acute.
7ianosticul po-itiv se face pe ba-a anamne-ei (an"c"$"n" h"'ao3bilia!", "ilism, alim"na-i"
abun$"n cu m*nca!" #!as, '!Hi "c)), pe simptomatoloie clinic) durere cu caracter ma6im
la nceput, stare de &oc, contrast ntre starea eneral alterat a bolnavului &i fenomenele obiective
abdominale minime sau moderate &i pe e6plorrile paraclinice.
/naliza s:ngelui descoper o l"ucocio( (62364382)222\mm
:
) cu $"+i"!" ,n s*n#a,
lim/o'"ni" &i monocio'"ni", an"mi" &i acc"l"!a!"a A<O, c!"%" cania"a $" '!o"ina C
!"aci+.
/naliza urinei depistea- albuminurie, leucociturie, cilindrurie, 0ematurie. 7intre
fermenii pancreatici mai nt%i de toate cre&te cantitatea amila-ei ($iasa("i) n urin &i n s%ne. $ai
t%r-iu ('"s" :31 (il" $" la $"bu) cre&te cantitatea tripsinei &i a lipa-ei n s%ne, e6udatul peritoneal,
lic0idul pleural, n limf.
!oncomitent n s:nge cre*te &i nivelul altor fermeni intracelulari)
dezo+iribonucleazei , transaminazei, lactat deidrogenazei, transaminazei, &M2-elastazei
etc.
8+amenul radiologic al abdomenului, care cuprinde &i loiile pulmonare, ne poate
arta) meteorism, predominant n partea st%n a colonului transvers, e6udat pleural n sinusul costo+
diaframal st%n, atelecta-ia lobar st%n ba-al. E6amenul radioloic al tubului diestiv cu bariu ne
poate pune n eviden o lrire a cadrului duodenal. Padioscopic e6cursiile cupolei diaframatice
st%ni sunt reduse.
Fibrogastroduodenoscopia completea- dianosticul cu informaii secundare, cum
sunt) bombarea peretelui posterior al stomacului, semne de astroduodenit acut, uneori cu ulceraii
multiple &i elemente 0emoraice.
<n &/ determinat de coledocolitia- sau de steno-a oddian colaniopancreatorafia
este util pentru dianostic &i tratament, efectu%ndu+se papilosfincterotomia cu e6traerea calculilor.
5osibiliti enorme de dianostic ascunde n sine laparoscopia , care pune la dispo-iia
c0irurului semne directe) pete de citosteatonecro- pe marele epiploon, peritoneul parietal &i
visceral, e6udat 0emoraic, edemul marelui epiploon, a liamentului astrocolic, me-enterului,
0iperemia &i imbibiia peritoneului etc. Indirecte) pare-a astric &i a colonului transvers, sta- n
ve-icula biliar &.a.
Dn alt semn direct ce trdea- pancreatita acut este nivelul nalt al enzimelor
pancreatice n e+udatul peritoneal- evacuat prin laparoscop.
5rintre marile virtui ai acestei metode se numr posibilitile curative utili-ate imediat
dup stabilirea (con/i!ma!"a) dianosticului.
#n ultimii ani n mare favor se afl metodele nearesive de investiaie. 5rintre acestea se
89
Dr. Rotaru Andrian
numr) "!mo#!a/ia, ul!asono#!a/ia %i omo#!a/ia com'u"!i(a)
4ermografia permite dianosticarea pancreatitei acute n E9> ca-uri prin elucidarea
focarelor cu iradiaii infraro&ii ma.ore. *cintirafia radioi-otopic cu selenium.
=ltrasonografia identific pancreatita acut n E;> ca-uri. #n fa-a de edem constatm
mrirea dimensiunilor pancreasului, acesta din urm rm%n%nd bine delimitat. #n pancreatita
distructiv esutul landular &i pierde omoenitatea, dispar raniele cu esuturile adiacente,
contururile devin estompate, apar focare amorfe.
4omografia computerizat obiectivea- o mrire de volum a pancreasului cu inva-ia
planurilor fasciale, care nu se mai comport ca o barier n calea procesului le-ional din pancreatitele
acute, datorit en-imelor pancreatice eliberate prin acest proces. Ea permite a locali-a focarele de
rarefiere sau induraie, calculi sau c0isturi cu un diametru de p%n la 3 cm.
7e-voltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul paranefral, la bolnavii cu un
dianostic nesiur, constituie un semn de confirmare &i de certitudine a pancreatitei acute.
#n practica cotidian pentru cunoa&terea strii adevrate a bolnavului &i nlesnirea tacticii
medicale n fiecare ca- concret se cere verificarea radului de ravitate a bolii. 7eosebim / rade de
ravitate care corespund nivelului de into6icaie n pancreatitele acute) radul I (sa!" u%oa!), radul
II (sa!" miHloci") &i radul III (sa!" #!a+).
5entru aprecierea pronosticului se mai pot utili-a sistemele de scor (;anson, Im!i",
A'ach"3I, A'ach"3II) care includ 22+/< msurtori obiective clinice &i paraclinice, apreciate n
primele <4 ore (+*!s, 'ulsul, TA, "m'"!au!a, l"ucoci", #lic"mia, !ansamina("l", $iasa(a,
u!""a, cali"mia, albumina, h"maoc!iul "c)). Ace&ti indici reflect radul anormalitii a E sisteme
fi-ioloice ma.ore, fiecrui re-ultat i este atribuit un coeficient de la 9 la < n funcie de radul
anormalitii, cu c%t suma punctelor este mai crescut cu at%t stadiul bolii este mai rav.
<n diagnosticul diferen0ial intr: ulcerul astroduodenal, mai ales cel perforat,
colecistit acut, oclu-ia intestinal, apendicita acut, infarctul miocardic, conestia pulmonar ba-al
st%n ($u!"!" i!a$ia ,n "'i#as!u, cu Hun#hiu!i in"!cosal", /"b!, us" %i ulbu!!i
!"s'i!ao!ii), mai rar infarctul me-enteric &i 0emoraia intern.
4R/4/M824="
Hoi bolnavii cu semnele de pancreatit acut cu o evoluie sever vor fi internai n
seciile de c0irurie, n salonul de terapie intensiv. Aceasta este dictat de faptul, c tratamentul
conservativ poate cere a fi sc0imbat pe cel operativ n ca- de ineficacitate &i proresarea
pancreonecro-ei.
"a ora actual terapia conservativ a pancreatitei acute urmre&te urmtoarele scopuri)
comba"!"a $u!"!ii, lichi$a!"a s'asmului %i am"lio!a!"a mic!oci!cula-i"i ,n 'anc!"as7
!aam"nul %ocului %i !"sabili!"a hom"osa(i"i7
90
Dr. Rotaru Andrian
su'!ima!"a s"c!"-i"i 'anc!"aic" %i inaci+a!"a /"!m"n-ilo! '!o"oliici7
$iminua!"a o."mi"i7
'!"+"ni!"a com'lica-iilo!)
2) &entru efectuarea primei sarcini sunt pe larg utilizate diferite bloca;uri) sacro-spinal cu
2ovocain (P!ocain) de 9,3;+9,;>, paranefral bilateral cu aceia&i substan, anestezie epidural n
segmentul 4
!11
3 4
!111
cu 4rimecain sau "idocain n soluie de >? c%te @ ml fiecare A-B ore,
2ovocain de '? + 'Cml iDv sau n instila0ie, sunt foarte eficace in;ec0iile iDm sau iDv cu Baralgin 3
@ ml + > ori pe zi. 5entru ameliorarea microcirculaiei cu mult succes se aplic substan0e
dezagregante (;"o'oli#luchin 422ml ] Eu/ilin 8,15362ml) ^ Eeparin (F!a.i'a!in) @CCCun
+ A ori pe zi. #n acelea&i scopuri vor fi utili-ate Eemodeza- Reoglumanul, etc. #n ultimul timp au fost
propuse un &ir de preparate cu ac0iune benefic asupra microcircula0iei (Bu/lom"$ilul, T"!bualina
%)a.).
3) Combaterea *ocului &i restabilirea omeostaziei se nfptuie&te cu a.utorul Poli#lucin"i
('*n la 6222 ml ,n 81 o!"), G"lainol"i (Plasma#"l, Plasmol), Plasm"i, Albumin"i, solu-iilo!
#luco(a" (:23125).
&ento+ifilina are efecte benefice n &ocul 0emoraic, peritonita bacterian &i scade sec0estraia
plac0atar pulmonar &i 0epatic, mbuntind sc0imbul a-os n timpul endoto6emiei.
!%nd avem pre-ente semnele unei 0emoraii interne, sau c%nd 0ematocritul este sub /9> vom
folosi transfuzie de s:nge sau substituen0ii si. $ai ales este eficace transfu-ia direct de s%ne.
%olu0iile cristaloide se vor folosi n ca-urile n care pierderile de ap &i de sruri prin vrsturi,
aspiraie astric sau intestinal, transpiraii, poliurie sunt mai mari.
8cilibrul idroelectrolitic va fi meninut prin ser luco-at, care va asiura substratul eneretic
necesar (la /i"ca!" 1 # #luco( 6 unia" $" insulin), mboit cu sruri (clo!u! $" 'oasiu,
clo!u! $" so$iu). !ontrolul ionoramei este obliatoriu. #n oliurii administrarea potasiului va fi
contraindicat. #n ca- de acido- metabolic se vor administra soluii bicarbonate.
/pari0ia tetaniei impune administrarea de #lucona $" calciu 625 :34 # '" cal" i\+ sau sul/a $"
ma#n"(iu ,n conc"n!a-i" $" 825 3 12 ml ,n 81 o!")
<n strile grave de *oc, unde into6icarea to6icoseptic este pre-ent se recomand 9opamina,
datorit faptului c este mai puin ta0icardic, mai puin aritmoen &i posed un efect vasodilatator
renal &i splanc0nic specific.
!u mare succes se folosesc corticosteroi-ii (hi$!oco!i(onul) n do-e mari A p%n la 2,9 A 2,; n
3< ore timp de 2+3 -ile.
7espre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii arteriale, diure-ei (843:2
ml '" o!) , cifrele tensiunii venoase centrale (62368 mm O
8
O), dispariia acrociano-ei, ncl-irea
e6tremitilor.
/) Al !"il"a com'on"n important n tratamentul pancreatitei acute este suprimarea secre0iei
pancreatice *i inactivarea fermen0ilor proteolitici. *uprimarea secreiei de ordine umoral se
91
Dr. Rotaru Andrian
efectuea- prin aplicarea unei sonde nasoastrice cu aspiraia continu a sucului astric, care prin
intermediul acidului clor0idric, se pre-int ca cel mai puternic stimulator al secreiei pancreatice.
Aspiraia va fi meninut /+< -ile, iar starea de repaos a pancreasului se va ntrei prin impunerea
bolnavului unui post alimentar absolut cu aceea&i durat. #n reiunea epiastrului se aplic o pun cu
0ea, cci 0ipotermia local deasemenea reduce secreia pancreatic.
7in substanele medicamentoase /tropina cel mai mult reduce volumul sucului astric &i
pancreatic, oprind n plus secreia de en-ime. #ns trebuie s reinem, c atropina are multiple efecte
secundare. A$minis!a!"a ,n $o(" !"'"a", a&a cum se preconi-ea- n pancreatitele acute, produce
uscarea urii, ta0icardie, fenomene de e6citaie cerebral, delir, 0alucinaii. #n plus, atropina are o
aciune paralitic asupra stomacului, duodenului &i intestinului subire, contribuind la instalarea &i
potenarea ileusului paralitic. Peie&ind din cele e6puse atropina n ultimul timp n+are rsp%ndire lar.
5rintre celelalte substane medicamentoase cu efect de in0ibiie a secreiei pancreatice n literatura
de specialitate sunt pomenite) diamo+ul (399+<99 m pe 3< ore), glicopirolatul (9,2+9,< m), ;+
ftoruracilul (3;9 m n 3< ore), somatostatina, kvamatelul, octreotidul etc.
Hot n acela&i scop unii (Mo!on, Si$#"!s, 6F12&, utili-au ra-ele+X n do-e de /9+;9 P
peste 3+/ -ile, alii (G!inb"!#, 6F96) ultrasunetul etc.
5entru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar lar
antien-imele, care au devenit cunoscute dup elaborrile efectuate de @reB (6F8>, 6F:2, 6F4:),
$unitz (6F:2) &. a.
1nibitorul Frey *i ,erle este folosit sub numele de T!asIlol &i Zimo/!"n &i se
e6trae din parotida de bovine.
1nibitorul $unitz *i 2ortrop se e6trae din pancreas de bovine. 5reparatul este
cunoscut sub numele de Iniprol. $ai sunt cunoscui in0ibitori, ca) contrical, alol, ordo6, aprotinin
&.a. Hoate aceste antien-ime se prepar din oranele animaliere) ficat, plm%ni, pancreas, parotid &i
sunt ni&te polipeptide, care conin toi aminoaci-ii nt%lnii n proteine ce au aceea&i reutate
molecular (,n Hu! $" F222) &i cu o aciune preponderent ndreptat asupra tripsinei &i Calicreinei
("n(im +a(oaci+, '!o$us $" 'anc!"as), din un compus bioloic inactiv.
Administrarea antien-imelor trebuie nceput c%t mai precoce posibil, c0iar de la
momentul internrii bolnavului. 7o-ele de T!asIlol (a'!oinin) se situea- ntre G22)22236222)222.
Dn. pe 3< ore, ini'!olul 0 822238422)222 Dn. pe -i, #o!$o.ul 638222)222 Dn., con!icalul 822)2223
:22)222 =n. pe -i.
Calea de administrare poate fi divers A i\+, i\a, in!aab$ominal, iar un"o!i &i
combina)
#n ultimul timp n letur cu preul foarte nalt al antien-imelor &i eficacitatea
preparatelor cu aciune de suprimare a secreiei pancreatice (B+ama"l, somaosaina, 43/o!macilul
%)a)) interesul ctre antien-ime a sc-ut.
<) P"n!u a $iminua cania"a "n(im"lo!, calicreinei- cininelor- istaminei *i altor
substan0e to+ice se utilizeaz mai multe manevre) a) eliminarea lor sporit prin rinic0i cu urina, n
acest scop se aplic metoda diure-ei forate A introducerea pe cale intravenoas a soluiei de /> de
92
Dr. Rotaru Andrian
bicarbonat de sodiu (422 ml), a soluiei ;in#h"!3LoBB (sau $isoli, chlosoli36422 ml), dup care se
infu-ea- n .et soluie de 2;> de manitol (636,4 # la B# $" mas) mpreun cu 82 ml (62 ml la
,nc"'u %i al"l" 62 ml la s/*!%i) de eufilin 3,<>, soluii electrolitice A 6422 ml, plasm, albumin,
amestecuri de aminoaci-i A 6422 ml, b) o parte de en-ime proteolitice &i alte substane to6ice se
elimin cu a.utorul lava.ului peritoneal laparoscopic, c) to6inele care circul n limf &i s%ne pot fi
nlturate prin intermediul limfostomiei, 0emo+ &i limfosorbiei, plasmofere-ei, d) un efect esenial de
inactivare are loc n urma transfu-iilor directe de s%ne.
;) P!"+"ni!"a com'lica-iilo! cere o atenie deosebit fa de bolnavul cu pancreatit
acut din partea internistului &i reanimatorului. 5e l%n tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat
precoce &i n ansamblu serve&te drept arant de prevenire a complicaiilor, se cere o nri.ire
impecabil, aplicarea la timp a metodelor fi-ioterapeutice, a metodelor de cultur fi-ic medical &. a.
5entru prevenirea complica0iilor supurative se vor administra anibioic" cu s'"c!u
la!# $" ac-iun")
Acest tratament, nceput la vreme &i petrecut intensiv, permite n >43F25 ca-uri s
stopm procesul de autodiestie n pancreas, boala trec%nd n a&a numita form 'abo!i+( &i
bolnavul se vindec.
#n celelalte ca-uri, nect%nd la toate msurile ntreprinse, procesul patoloic proresea-
&i boala trece n urmtoarele fa-e de necro- cu li-a &i sec0estrarea focarelor necrotice (,n s'm*na
a :31). #n asemenea situaie este indicat tratamentul c0irurical necrsec0estrectomia cu drenarea vast
a spaiului peripancreatic &i a cavitii peritoneale.
C5M&"1C/F11"8 &/2CR8/41481 /C=48
&ancreatita acut evolutiv n ma.oritatea ca-urilor se asocia- cu diferite complicaii.
7e menionat, c la unul &i acela&i bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent
sau consecutiv. Aceste complicaii difer at%t prin momentul apariiei, substratului patomorfoloic,
oriinii sale, c%t &i prin situarea lor toporafic.
#n corespundere cu factorii enumrai complica0iile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor)
7up factorul etiopatoenetic)
'. enzimaticeG
). inflamator-infec0ioaseG
>. trombo-emoragiceG
H. mi+te.
9up substratul patomorfologic )
a & /unc-ional"7
b & o!#anic")
9up situarea topografic )
93
Dr. Rotaru Andrian
a& 'anc!"aic" %i 'a!a'anc!"aic"7
b& in!aab$ominal"7
c& ".!aab$ominal")
9up timpul apari0iei )
a & '!"coc"7
b& a!$i+")
Dac am su'!a'un" com'lica-iil" ,n*lni" ,n /a(a %i '"!ioa$a 'anc!"ai"i acu" am
c'a u!mo!ul ablouM
#n faza edemului ('"!ioa$a ulbu!!ilo! h"mo$inamic") &i faza necrozei ('"!ioa$a
mo$i/ic!ilo! in/lamao!3$"#"n"!ai+" al" o!#an"lo!) se depistea- complicaii en-imatice &i
trombo+0emoraice, la oriinea crora st inundarea oranismului cu fermeni proteolitici, c0inine &i
alte substane active, care alterea- oranele &i sistemele oranismului.
&rintre acestea nt:lnim) %ocul 'anc!"aic, '"!ioni"l" &i 'l"u!"(iil" /"!m"nai+",
'n"umoniil", a"l"ca(iil", mioca!$i"l", m"$iasini"l", "nc"/alo'aiil", ulc"!a-iil" !acului
$i#"si+ cu h"mo!a#ii %)a)
$a.oritatea din ele sunt precoce &i poart un caracter funcional, cci dispar odat cu
stoparea procesului patoloic n pancreas sub influena tratamentului aplicat &i numai rareori cer
manipulaii adutoare A 'unc-ii, la+aH la'a!osco'ic, b!onhosco'i" $" asana!" "c.
E altceva n faza a 111 ('"!ioa$a com'lica-iilo! !"aci+" %i su'u!ai+"). Acest rup de
complicaii poart un caracter oranic &i se datorea- nu numai en-imelor ci mai mult factorului
microbo+inflamator. Evoluarea lor este foarte sever, de cele mai multe ori cer un tratament
c0irurical &i n ma.oritatea ca-urilor influenea- finala bolii.
5rintre acestea mai importante sunt) 'las!onul 'anc!"aic, abc"sul 'anc!"asului,
's"u$ochisul 'anc!"aic, 'a!a'anc!"aia, /isula 'anc!"aic, /isul"l" $i#"si+" "."!n",
com'lica-iil" !ombo3h"mo!a#ic" a!$i+" %)a)
#n continuare ne vom opri la caracteri-area acestor complicaii pun%nd accentul pe
dianosticul &i tratamentul lor.
1nfiltratul #plastronul( pancreatic
Este rezultatul inflama0iei reactive, care cuprinde pancreasul, oranele &i esuturile
adiacente &i mrturise&te despre stoparea procesului de autodiestie &i necroti-are a pancreasului. 7eci
este una din formele cu evoluie po-itiv a pancreonecro-ei. <" ,n*ln"%" mai $"s ,n n"c!o(a
#!soas, caracteri-at printr+o infiltraie leucocitar masiv. !onlomeratul include pe l%n
pancreas stomacul, duodenul, omentul mare &i mic, colonul transvers mpreun cu me-ocolonul,
splina, esutul adipos retroperitoneal &i se palpea- n epiastriu ncep%nd cu -iua a /+E de la debutul
bolii. &lastronul pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. *tarea bolnavilor rm%ne
rav, mrturisind pre-ena unei necro-e masive, dar derab ncepe a se ameliora sub influena
tratamentului conservativ comple6.
94
Dr. Rotaru Andrian
Evoluia plastronului pancreatic poate urma : ci)
6) !"abso!b-ia !"'a a in/il!aului im' $" 63: luni7
8) /o!ma!"a unui 's"u$ochis 'anc!"aic7
:) su'u!a-ia 'las!onului cu $"(+ola!"a 'anc!"ai"i %i 'a!a'anc!"ai"i 'u!ul"n")
7espre evoluia posibil ne informea- starea bolnavului, anali-a s%nelui &i unele investiaii
au6iliare) !a$iosco'ia, !a$io#!a/ia, omo#!a/ia, ul!asono#!a/ia %)a.
&eritonita pancreatic
!omplic evoluarea pancreatitei acute destul de des. 7eosebim '"!ioni" 'anc!"aic")
a) fermentative b) purulente &i c) ascit-peritonite.
&eritonitele fermentative sunt consecina aciunii tripsinei, lipa-ei, c0ininelor,
0istaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal &i visceral, esutului adipos pre+ &i retroperitoneal.
!au-a este cre&terea rapid &i simitoare a permeabilitii capilare cu transudarea e6udatului n
cavitatea abdominal &i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n abdomen poate oscila ntre 299 &i
3;9 ml. !aracterul e6udatului poate fi) seros (//>), seroso-emoragic (29>), emoragic (<<>) &i
bilios (2/>).
"aparoscopia este metoda de dianostic definitiv &i tratament a peritonitei fermentative.
7up evacuarea e6udatului (cu a'!"ci"!"a ul"!ioa! a /"!m"n-ilo!) &i inspecia oranelor
abdominale se instalea- lava.ul laparoscopic cu soluii antiseptice &i antifermeni.
5eritonitele fermentative &i fac apariia n fa-a edemului &i necro-ei, pe c%nd peritonita
purulent complic /a(a a III de li- &i sec0estrare a focarelor necrotice. !au-ele directe sunt)
parapancreatita purulent, omentobursita purulent, fistulele diestive e6terne &i 0emoperitoneul
infectat.
7in moment ce peritonita purulent se declan&ea- pe fondul altor complicaii severe ale
pancreonecro-ei (om"nobu!si, 'a!a'anc!"ai "c.) dianosticul este dificil.
4ratamentul peritonitei purulente urmre&te 3 scopuri) terapia i-vorului peritonitei &i
sanarea cavitii abdominale A sarcin prea dificil &i cu o mortalitate elevat.
/scit-peritonita provine de la compresia v.porte &i a ramurilor ei din partea plastronului
pancreatic mai ales la bolnavii cu modificri eseniale proe6istente ale ficatului. "ic0idul se
acumulea- n cantiti enorme ('*n la 62368 li!") cu un coninut boat n albumin (:5& &i a
fermenilor pancreatici.
<a!"a bolna+ilo! "s" #!a+, ei acu- reuri &i vrsturi, inapeten. La ins'"c-i" A
teumentele palide, semne de inapeten. Abdomenul este mrit, fr durere, conine mult lic0id
liber.
Hratamentul urmre&te : sco'u!i) 2) licidarea cauzei ascitei, 3) evacuarea e+udatuluiG
/) combaterea ipodisproteinemiei *i denutri0iei.
95
Dr. Rotaru Andrian
/bcesul pancreatic intraorgan
Este o complicaie rar a pancreatitei acute, care apare n faza a 111 n re-ultatul
abcedrii focarelor necrotice situate n straturile profunde ale landei. $ai des este situat n capul
pancreasului &i se asocia- cu alte complicaii) om"nobu!si, 'a!a'anc!"aia.
*tarea bolnavilor este rav, a unui bolnav 0ectic, cu frisoane c0inuitoare &i febr 0ectic,
cu modificri specifice ale s%nelui. Dneori se asocia- semne de comprimare a duodenului,
stomacului (gre0uri- vrsturi- eructa0ii- balonri) sau a cilor biliare (icter). 7ianosticul este dificil,
mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de ultrasonorafie &i tomorafie computeri-at.
Hratamentul se limitea- la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului &i nlturarea
prudent a sec0estrelor.
&seudocistul pancreatic
!a &i plastronul pancreatic este un sf%r&it favorabil al pancreonecro-ei. @ormarea
c0istului fals are loc n ca-urile c%nd lic0ifierea &i sec0estrarea focarelor necrotice decure n paralel
cu procesul reactiv care antrenea- oranele &i esuturile adiacente.
P!oc"sul $" mau!i(a!" a pseudoc0istului postnecrotic ncepe la sptm%na a /+< &i
finisea- peste 1+23 luni, pre-ent%ndu+se ca o formaiune tumoral cavitar, av%nd un coninut
lic0idian cu sau fr sec0estre, cu perei lipsii de nveli& epitelial, formai din oranele din vecintate
&i dintr+un strat reacional con.unctiv. !0istul poate comunica cu ductul pancreatic sau nu.
9eosebim pseudocist postnecrotic) a) intrapancreatic &i b) e+trapancreatic
(e+traparencimatos), 2) comunicabil, 3) necomunicabil cu canalul pancreatic, cu locali-are n
cap, n reiunea corpului sau co-ii pancreasului.
7espre eventualitatea unui c0ist postnecrotic pancreatic ne aminte&te reapariia durerilor
n reiunea epiastric peste /+< sptm%ni dup debutul pancreatitei acute, diasta-uria &i leucocito-a
permanent, palparea unei tumefacii elastice pe fondul temperaturii subfebrile cu elevri periodice
mai eseniale.
#nlesnesc $ia#nosicul) metodele radioloice, ultrasonorafia, tomorafia computeri-at,
iar n timpul operaiei A cistorafia direct.
T!aam"nul 's"u$ochisului ntotdeauna este cirurgical. #n dependen de termenul interveniei,
particularitile c0istului, situarea lui toporafic &i starea bolnavului sunt posibile urmtoarele
operaii) drena. e6tern, drena. intern (chiso#as!oanasomo(, chiso$uo$"noanasomo(,
chisoH"Hunoanasomo(), e6tirparea c0istului, re-ecia lui, re-ecia pancreatic etc. 9e memorizat A
timpul electiv pentru intervenie c0irurical n pseudoc0istul pancreatic e de /+1 luni dup apariia
lui.
Fistula pancreatic e+tern
96
Dr. Rotaru Andrian
Este o com'lica-i" mai !a! &i apare n re-ultatul lic0ifierii unui focar necrotic mare ce
antrenea- n proces &i ductul pancreatic (,irsung). @istula poate avea sediul n capul, corpul sau
coada pancreasului.
7ianosticul fistulei e6terne nu pre-int dificulti, pentru unele concreti-ri se
efectuea- fistulorafia, colaniopancreatorafia retrorad. T!aam"nul poate fi la nceput
conservativ) drenarea fistulei- irigarea ei cu solu0ie de acid lactic- radioterapia (:2312 !a$), '"s"
831 (il", $o(a suma! :223122 !a$)), dietoterapia (alim"na-i" bo#a ,n #!simi 0 $ac
'"!m"abilia"a canalului Si!sun# "s" 's!a %i +ic"+"!sa 0 ".clu$"!"a #!similo! $in !a-ion,
$ac "limina!"a sucului 'anc!"aic s'!" $uo$"n "s" so'a). 7ac acest tratament este
ineficace n decurs de 1 luni se recure la tratamect c0irurical) re-ecia fistulei cu aplicarea unei
fistulo+.e.uno+anastomo-e, re-ecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu material special
( $ac 'a!"a '!o.imal a canalului Si!sun# "s" '"!m"abil ).
Fistulele digestive e+terne
5ot fi locali-ate pe somac, $uo$"n, H"Hun '!o.imal, colon sau pe mai mul" +isc"!".
Aceste fistule apar n /a(a a III a pancreonecro-ei &i se datoresc aciunii proteolitice a en-imelor &i a
puroiului, precum &i trombo-ei vaselor intraoranice, #n fa-ele mai precoce pot fi re-ultatul traumei
oranului respectiv n timpul operaiei precedente. Au o evoluie sever cu o mortalitate de peste
;9>, dianosticul fiind deloc dificil (/isulo#!a/ia, /ib!o#as!o$uo$"nosco'ia ).
"a nceput se face un tratament conservator care const n) aspiraia astroduodenal,
aspiraia prin traiectul fistulos &i iriarea cu solu0ie 4rimoliers (aci$ lacic 1,4 # ] s"! /i(iolo#ic 0
6222 ml ] s"! bica!bona i(oonic T)s)), alimentaie parenteral &i prin sonda plasat mai .os de
fistul (,n /isul"l" ,nal").
Dac nu s" ob-in" ,nchi$"!"a /isul"i, s" +a !"cu!#" la H"Hunosomi" cu 'lasa!"a un"i
son$" $ubl"M una $" as'i!a-i" $in s"#m"nul su'"!io! %i ala $" alim"na-i", ,n s"#m"nul $in
a+al) C*n$ con$i-iil" sun /a+o!abil" s" "."!ci !"("c-ia s"#m"nului /isulos) Nn locali(!il" '"
colonul s*n#, s" '!acic o colonosomi" $!"a', ca '!im im') Nn locali(!il" colic" $!"'",
colosomia $" $"!i+a-i" !m*n" sin#u!a !a-iun") Dac con$i-iil" local" %i #"n"!al" sun
/a+o!abil", "s" 'osibil o !"("c-i" a s"#m"nului col un$" "s" siua /isula)
Fistulele biliare sunt de apariie rar &i se nt%lnesc tot n fa-a de lic0ifiere &i sec0estrare
(a III) a pancreonecro-ei. "ocali-ate la nivelul ve-iculei biliare (/oa!" !a!) impune colecistectomia.
!ele coledociene cer atitudine divers ($!"naHul col"$ocului, col"$oco$uo$"noanasomo(
su'!a$uo$"nal "c))
&arapancreatita #celulita retroperitoneal abcedant(
Panc!"on"c!o(a masi+ antrenea- n procesul patoloic, de reul &i esutul adipos
retroperitoneal cu de-voltarea parapancreatitei (c"luli"i !"!o'"!ion"al" abc"$an"), care poate fi)
seroso+0emoraic, infiltrativo+necrotic &i necrotico+purulent. 7e la nceput pararancreatitele sunt
aseptice. &arapancreatita seroso-emoragic sub influena tratamentului conservativ reresea-, dar
reabsorbindu+se totdeauna las urme de infiltraie reactiv. &arapancreatita infiltrativ-necrotic la
97
Dr. Rotaru Andrian
nceput deasemenea poart un caracter aseptic &i deseori se reabsoarbe, ce e drept, n mult mai
ndelunat rstimp :3G luni. 7ar dac procesul patoloic din pancreas trece n /a(a a III,
parapancreatita se transform n necrotico+supurativ raie procesului de lic0ifiere a focarelor
necrotice, precum &i ptrunderii ermenilor microbieni (colibacilul, '!o"usul, sa/ilococul, bacilul
'iocianic, mic!o/lo!a ana"!ob) at%t pe cale endoen (cil" bilia!", !acul $i#"sic), c%t &i
e6oen (,n im'ul o'"!a-iilo! '!"coc" cu am'ona$ +as).
7in acest moment 'a!a'anc!"aia dominea- tabloul clinic, starea bolnavului &i finala
bolii. Psp%ndindu+se pe ntre spaiul retroperitoneal ea include n proces paranefronul, paracolonul
&.a. @actorul microbian+to6ic mir%nd fulertor, at%t n direcie pro6imal (c"/alic) cu antrenarea
diaframului &i cavitilor pleurale, mediastinului, c%t &i n direcie distal (cau$al) provoc%nd
flemonul pelvian determin%nd at%t radul de into6icaie, c%t &i apariia multiplelor complicaii
(com'lica-ii !ombo3h"mo!a#ic", s"'ic"mi", 'l"u!i %i m"$iasini 'u!ul"n, /isul" $i#"si+",
'"!ioni 'u!ul"n $i/u( "c.).
7in pcate acest adevr nu+l cunosc ma.oritatea medicilor (inclusi+ chi!u!#i %i
!"animaolo#i) inoran ce se soldea- cu o mortalitate enorm (mai bin" $" 425&) Aceast entitate
foarte rav necesit esturi c0iruricale bine %ndite.
:peraia trebuie efectuat la timpul cuvenit, p%n la apariia complicaiilor &i se reduce la
necrsec0estrectomie n mai multe etape. 7up asanarea spaiului retroperitoneal se formea-
bureomentostoma &i se aplic drenuri n mai multe -one) lombar- burs omentalis etc. 5este E+4 -ile
(c*n$ sau /o!ma ba!i"!"l" biolo#ic") bolnavul se reoperea- &i iar&i se nltur sec0estrele libere
&i focarele necrotice prin di0itocla-ie, pstr%ndu+se drenurile vec0i, iar uneori adu%ndu+se noi.
Dneori operaia se cere repetat de <+; &i mai multe ori. #n acest rstimp bolnavul se afl sub un
tratament multilateral intensiv, inclusiv 0emotransfu-ii directe repetate, do-e masive de antibiotice,
procedee de de-into6icare.
Complica0iile trombo-emoragice
5re-int unul dintre cele mai severe capitole n pancreatoloie. #nsu&i patoenia
pancreatitei acute conine elemente iniiale at%t pentru declan&area trombo-elor c%t &i pentru apariia
0emoraiei. E bine cunoscut faptul c tripsina n cantiti minime induce trombo-a, pe c%nd
concentraia masiv, a acestui en-im proteolitic provoac fibrinoli-a. T!i'sina %i chinin"l" mai ales
citoCina I"
1
, elasta-a 5$= determin cre&terea esenial a permeabilitii capilare, precum &i sta-a cu
trombo-a desiminat a vaselor intrapancreatice, aceea&i aciune asupra vaselor ficatului, rinic0ilor
duce la derelarea microcirculaiei cu reducerea metabolismului &i modificarea coaulabilitii
s%nelui. Hoate acestea stau la ba-a apariiei complicaiilor trombo0emoraice n fa-a de necro- a
pancreatitei acute.
#n /a(a $" li( &i s"ch"s!a!" a /oca!"lo! n"c!oic" apar factori suplimentari A aciunea
proteolitic a en-imelor proteolitici este completat de aciunea similar a en-imilor de oriine
microbian.
!u alte cuvinte complicaiile trombo+0emoraice pot aprea at%t n fa-a II ($" n"c!o()
c%t &i n a III ($" lichi/i"!"a a /oca!"lo! n"c!oic") a pancreatitei acute, ns totdeauna poart un
caracter sever &i determin finala bolii.
98
Dr. Rotaru Andrian
Hrombo-ele (aa) 'ulmona!", li"nal", c"!"b!al", ++)'o!, m"("n"!ic", in/a!cul
co!$ului, 'lm*nului) &i 0emoraiile (,n !acul $i#"si+ %i c"l" a!o(i+" ,n ca+ia"a ab$ominal)
complic evoluarea pancreatitei acute n /,E> ca-uri. Hratamentul trombo-elor const n
administrarea anticoaulanilor &i substanelor de-areante pe fondul tratamentului de ba-.
!%t prive&te tratamentul emoragiilor tactica difer n dependen de cau-a 0emoraiei
("!o(iuni, ulc"!a-ii a mucoas"i sau "!o$a!"a +asului ma!"), perioada apariiei &.a. *unt indicate
toate procedeele de 0emosta- (h"mosaic", h"mo!ans/u(ii, hi'o"!mi", "l"c!ocoa#ula!"a
+asului, am'ona$a %)a)). Dneori sinurul remediu este operaia, care n toate ca-urile este foarte
dificil &i pre-int un mare pericol pentru viaa bolnavului.
PANCREATITA CRONIC
Panc!"ai"l" c!onic" sunt, de fapt, l"(iuni in/lamao!ii, $u!abil" al" 'anc!"asului,
care induc fenomene distructive, dar &i reparatorii cicatriciale prin proliferare fibroas, fibro-a odat
declan&at are evoluie proresiv ctre invadarea &i incapsularea ntreului pancreas cu distruerea
elementelor secretorii, ceea ce determin insuficiena pancreatic e6o+ &i endocrin. #n pre-ent sunt
recunoscute dou forme de pancreatit cronic) /o!ma calci/ical, mai frecvent, &i /o!ma
obs!uci+, mai rar. *e mai accept e6istena unei a treia forme A forma inflamatorie (=.Anelescu,
3992).
V.*.*aveliev, Iu.$."opu0in, Bruce E. Iarrell, P.Ant0onB !arabasi (6FF9) propun pentru practica
cotidian s deosebim urmtoarele forme ale 5! ('anc!"aia c!onic))
1) 'anc!"aia !"ci$i+an7
4) col"cisocolan#io'anc!"aia7
G) 'anc!"aia in$u!ai+7
9) 'anc!"aia 's"u$oumo!al7
>) 'anc!"aia calculoas7
F) 'anc!"aia 's"u$ochisoas)
%1M&45M/45"5618 I1 91/625%41C
!el mai caracteristic simptom al pancreatitei cronice este durerea n epigastru,
0ipocondrul st%n &i drept, cu iradiere lombar sau n form de 'c"nu!( nt%lnit la F83F45 din
bolnavi. Du!"!"a este nsoit de reuri, uneori vrsturi, derelri ale funciei intestinului (:23
125) sub form de constipaii, diaree, steatoree. 7up un timp ndelunat apare denutriia.
7iminuarea masei reutii bolnavului este o consecin a temerii de a se alimenta din cau-a durerilor,
precum &i a derelrii funciei e6cretorii a pancreasului. Diab"ul (aha!a mai frecvent (843125)
este printre cei cu forma indurativ. !u aceia&i frecven se nt%lne&te &i 0olesta-a, icterul. Dtili-%nd
procedeul Mall"3GuI putem palpa pancreasul nro&at &i dureros (bolna+ul s" a%"a( ,n $"cubi
99
Dr. Rotaru Andrian
la"!al).
5entru concreti-area dianosticului &i determinarea tacticii curative bolnavul este supus
unui e6amen minuios &i multilateral. Func-ia ".oc!in este apreciat prin intermediul tuba.ului
duodenal cu determinarea activitii fermenilor pancreatici sau prin investiaie radionuclid cu
triolat+licerin+/. Diab"ul (aha!a este confirmat prin determinarea luco-ei &i curbei licemice.
M"o$"l" !a$iolo#ic" permit a evidenia calcinate n pancreas, cre&terea mrimii capului
pancreasului cu compresia prii pilore a stomacului &i duodenului (!a$io#!a/ia $" ansamblu,
$uo$"no#!a/ia !"la.an, hi'oonia, scini#!a/ia cu i(oo'i, c"liaco#!a/ia "c.).
Mo$i/ic!il" structurii parenc0imului se evidenia- prin intermediul ul!asono#!a/i"i,
omo#!a/i"i com'u"!i(a". @ibroastroscopia &i pancreatorafia retrorad ne permit s evideniem
starea papilei, a ductului pancreatic &.a.
4R/4/M824
T"!a'ia cons"!+ai+ se reduce la o diet boat n produse veetale cu diminuarea
grsimilor *i proteinelor, se administrea- deasemenea substan0e spasmolitice ('a'a+"!in, no3%'a,
'lai/ilin, ba!al#in), substan0e pancreatostimulatoare (a' min"!al, 'lan" m"$icinal"),
preparate enzimatice, care substituie funcia e6ocrin derelat ('anc!"ain, 'an(ino!m, /isal),
vitamine din rupul B, tratament sanatorial (<lnic3Mol$o+a, T!usca+"-, Es"nuBi).
T!aam"nul chi!u!#ical este indicat n colecistocolaniopancreatita cronic &i se reduce
la colecistectomie, coledocotomie cu evacuarea calculilor, asociat sau nu cu papilosfincterotomie
oddian &i cu drena. coledocian e6tern temporar.
#n 'anc!"aia c!onic in$u!ai+ cu derelarea pasa.ului sucului pancreatic sunt
posibile mai multe variante) papilosfincterotomia cu ,irsungotomie A c%nd steno-a (sau calculii)
este situat n poriunea terminal a canalului pancreatic principal. 7ac steno-a este situat n
poriunea corporal a canalului este indicat pancreato;e;unostomia longitudinal ('!oc"$"u
Pu"soU), care reali-ea- o derivaie pancreato+diestiv lar, de tip latero+lateral, ntre canalul
Si!sun# desc0is lonitudinal &i o ans .e.unal. Atunci c%nd sta-a &i 0ipertensiunea canalar
intrapancreatic este determinat de steno-a canalului Si!sun# n sementul terminal este indicat
pancreato+.e.unostomia caudal ('!oc"$"u Du Aal) dup pancreatectomia caudal simpl sau
asociat cu splenectomie. 7ac induraia predomin n reiunea capului &i corpului pancreasului cu
comprimarea cilor biliare e6tra0epatice este indicat duodeno+pancreatectomia cefalic. Aceast
intervenie este o operaie ma.or cu o mortalitate foarte crescut &i re-ultate la distan deloc
mbucurtoare, ceea ce face s nu aib aplicabilitate. Actualmente aceast operaie se efectuea-
numai n ca-urile c%nd /o!ma 's"u$oumo!al a 'anc!"ai"i c!onic" nu poate fi difereniat de
tumoarea malin a capului pancreasului.
Nn 'anc!"aia scl"!oas $i/u( n care tabloul clinic este dominat de durere, iar
permeabilitatea canalului Uirsun este pstrat se pot ncerca &i unele operaii pe sistemul nervos
veetativ, dintre care cea mai utili-at a fost splannico-solarectomia st:ng (s"c-iun"a
s'lanhnicului ma!", s'lanhnicului mic %i #an#lionului sola! s*n#, o'"!a-ia Mall"3GuI). *e mai
100
Dr. Rotaru Andrian
efectuea- n"u!oomia 'os#an#liona! (procedeul "o*ioka-!acabaia*i), n"u!oomia ma!#inal
('!oc"$"ul Na'alBo+3T!unin) etc.
Mo!alia"a 'oso'"!ao!i" dup !"("c-ia 'anc!"ao$uo$"nal oscilea- ntre / &i
39>, dup !"("c-ia cau$al 3,;+2/>, 'anc!"aoH"Hunosomia lon#iu$inal 2+;>, dup o'"!a-ii
'" sis"mul n"!+os +"#"ai+ 9+2>.
Re*ultate ,une &i ati$'c'toare 2au contatat dup' rezecia
pancreatoduodenal / )n 60-80%- dup' pancreato-jejunostomia longitudinal 65-85%. Dup'
opera#iile pe ite(ul ner%o %e1etati% re*ultate po*iti%e 2au $ixat )n (ai pu#in de
503 &i durata a(elior'rii e $oarte curt'- pete 226 'pt'(+ni durerile e re)ntorc.
PATOLOGIA ESOFAGULUI
Eso/a#ul are o lunime de 84 cm &i un diametru de 8 cm. Este divi-at n : poriuni)
6) "so/a#ul c"!+ical (43G cm&
8) "so/a#ul o!acal (6G36> cm&
101
Dr. Rotaru Andrian
:) "so/a#ul ab$ominal (83: cm&
Disan-a dintre arcada dentar &i cardia este de 12 cm.
<!*mo!il" "so/a#ului sunt) cricoidian- brono-aortic- diafragmatic.
Este constituit din) mucoas-epiteliu ("'i$"!moi$, 'a+im"nos, s!ai/ica ,n 'a!"a
su'"!ioa!7 "'i"liu cilin$!ic 0 ,n 'a!"a in/"!ioa! '" 83: cm lun#im"), submucoas,
musculoas (s!a in"!n ci!cula! %i lon#iu$inal "."!n), adventicea.
<in$!omul "so/a#ian cuprinde) disfagia, regurgitarea, durerea &i sialoreea.
E.'lo!!i 'a!aclinic")

E.am"nul !a$iolo#ic constituie e6plorarea de ba- a esofaului. E6plorarea cu
substan de contrast este indispensabil n ma.oritatea le-iunilor. T!an(iul ba!ia "s"
con!ain$ica n suspiciunea de atre-ie esofaian, fistul eso+tra0eo+bron&ic, perforaii esofaiene
sau astro+intestinale, c%nd este indicat utili-area de substane de contrast 0idrosolubile.
Fib!o"so/a#osco'ia permite depistarea &i suprave0erea le-iunilor mucoasei prin
e6amen macroscopic &i prelevarea de biopsii. Esofaoscopia repre-int, de asemenea, &i o metod de
tratament)
6) ".!a#"!" $" co!'i s!ini
8) ".ci(ia $" 'oli'i
:) scl"!o(a!"a sau clam'a!"a +a!ic"lo! ca!$i"i ,n hi'!""nsiun"a 'o!al)
Manom"!ia esofaian permite determinarea presiunilor la mai multe nivele, facilit%nd astfel
aprecierea motilitii &i a tonusului sfincterelor esofaiene.
Ph3m"!ia permite obiectivarea reflu6ului astroesofaian acid.
T"sul B"!n%"in A const n anali-a reaciei bolnavului la instilarea de V!l 9,2 = n lumenul
esofaului. #n ca- de esofait produce o sen-aie de arsur.
!ercetarea !"/lu.ului #as!o"so/a#ian prin scintirafie permite evaluarea volumului &i duratei
reflu6ului (s" uili("a( sus'"n(i" $" sul/u! coloi$al ma!ca cu Tc FF).
E.am"nul ciolo#ic la suspecie de cancer esofaian.
102
Dr. Rotaru Andrian
DIAE;TIC=LI E<OFAGIENI
Po /iM con#"niali %i c*%i#a-i) C"i $ob,n$i-i 'o /iM
6) $" 'ulsiun" (h"!ni" a mucoas"i '!in!" /ib!"l" muscula!" 0 'un# mucoas&7
8) $" !ac-iun" ('un# /o!ma '!in !ac-iun" $in "."!io!, c" a!" oa" s!au!il"&7
:) mic%i)
Du' locali(a!" $"os"bim $i+"!iculiM
6) /a!in#o3"so/a#ian Z"nB"! (>45& 0 $" 'ulsiun"7
8) m"$ioo!acic (625& 0 $" !ac-iun"7
:) "'i/!"nic (45& 0 $" 'ulsiun")
9iverticulul Jenker este situat pe faa posterioar a .onciunii farino+esofaiene n triun0iul
Gillian (mai /!"c+"n) sau n triun0iul "aimer (mul mai !a!).
*e nt%lne&te la 2> din populaie, ca reul, la brbai dup ;9 ani &i evoluea- prin / stadii.
5eretele diverticulului este format din mucoas, submucoas &i doar c%teva e6pansiuni fibroase la
colet.
<im'omaolo#i") n fa-ele precoce poate fi conceput doar ca o sen-aie de corp strin, pe
parcurs apar reuritiile &i 0alena fetid a urii. 7isfaia este nt%lnit n ] din ca-uri. =oaptea n
po-iie ori-ontal pot surveni accese de tuse datorit reflurii coninutului n tra0ee.
Dia#nosicul se confirm prin e6amen radiorafic baritat.
Com'lica-ii) + respiratorii (b!onhos'asm, b!on%i", abc"s" 'ulmona!"),
3 tulburri prin compresiuneG
- infec0iaG
- emoragiaG
- perfora0ia.
T!aam"n. #n stadiile II+III este indicat diverticulectomia prin cervicotomie st%n sau pe
cale endoscopic.
9iverticulul mediotoracic este format prin traciunea peretelui anterior al esofaului la nivelul
0ilului pulmonar. !ea mai frecvent cau- este tuberculo-a pulmonar. Are o ba- lar &i un perete
constituit din toate cele trei tunici.
<im'omaolo#i") diverticulii mici sunt asimptomatici, cei volumino&i pot antrena disfaie,
reuritaii sau arsuri retrosternale. 7ianosticul se preci-ea- radioloic &i endoscopic.
!omplicaiile sunt rare) + /isul" "so!ah"al" %i "sob!on%ic"7
3 '"!/o!a-ii7
3 h"mo!a#ii)
T!aam"n A de cele mai deseori nu necesit nici o msur terapeutic. <n caz de complica0ii
103
Dr. Rotaru Andrian
se efectueaz diverticulectomia prin toracotomie n spa0iul !1 intercostal pe dreapta.
9iverticulul epifrenic A este cel mai rar, este un diverticul de pulsiune, se formea- pe peretele
poster+lateral drept, n 3?/ de ca-uri se asocia- cu ac0ala-ie sau 0ernie 0iatal.
<im'oam"l" frecvent nt%lnite sunt) $is/a#ia, !"#u!#i-iil" &i /als"l" $"#lui-ii. 7ianosticul
se confirm prin e6amen radioloic &i endoscopic.
T!aam"nul este chi!u!#ical *i se efectueaz diverticulectomie prin toracotomie n spa0iul
intercostal !111 pe dreapta.
E8R211"8 E1/4/"8
5rin h"!ni" hiaal se nelee ptrunderea constant sau intermitent a unei pri de stomac n
torace prin 0iatusul esofaien al diaframului.
Clasi/ica!". AcCerlund (2831) distine ) tipuri)
Tipul I A bra0iesofaul care caracteri-ea- ntr+un esofa scurt cardia este torace, stomacul fiind
tras n sus. @oarte rar este o patoloie conenital, mai des este consecina scurtrii esofaului,
secundar unei esofaite de reflu6.
Tipul II A ernie paraesofagian ('!in !ula!", !oso#oli!") A este trecerea unei pri sau a
ntreului stomac, travers%nd 0iatusul pe l%n esofa, cardia rm%n%nd n abdomen.
Tipul III A ernie prin alunecare sau a+ial const n alunecarea cardiei n torace mpreun cu o
poriune superioar din stomac, spre deosebire de tipul I, fiind sufiecient de lun cu un traiect sinuos).
Tipul IV A ernia iatal mi+t, c%nd cardia alunec n torace, dar e6ist concomitent &i o 0ernie
paraesofaian.
Tipul V A endobraiesofagul ("so/a# Ba!!") care poate nsoi o 0ernie prin alunecare cu
transformarea epiteliului pavimentos stratificat al esofaului normal ntr+un epiteliu cilindric de tip
astric sau intestinal.
/ceast metaplazie este rezultatul reflu+ului gastroesofagian. Este considerat ca precancer.
Eernia iatal se poate asocia cu litiaza vezicular &i divirticuloza colic, reali-%nd !ia$a
<ain.
#n etiopatoenia 0erniei 0iatale contribuiesc : factori)
6) ,m'in#"!"a somacului ,n o!ac" '!in hi'"!"nsiun" in!aab$ominal7
8) !ac-iun"a somacului ,n o!ac" '!in scu!a!"a "so/a#ului7
:) $"/o!ma!"a !"#iunii hiaal" sau !"la.a!"a miHloac"lo! $" /i.a!" a "so/a#ului %i
somacului)
<im'omaolo#i". #n h"!niil" '!in alun"ca!" apare reflu6ul esofaian, manifestat prin piro-is
evident mai ales n decubit &i antefle6ie A 'i!o(is 'osu!al sau s"mnul '%i!"ului(.
#n ca(u!il" #!a+" se observ)
6) !"#u!#ia-ii alim"na!" sau aci$"7
104
Dr. Rotaru Andrian
8) $u!"!i !"!os"!nal" coninu" '!o+oca"$" ulc"!ul '"'ic "so/a#ian7
:) acc"s" $" us", $is'n"" sau ciano( nocu!n")
O"!nia hiaal prin alunecare cu reflu6 astroesofaian s" ,nso-"%" $" "so/a#i, "!o(iuni, ulc"!
"so/a#ian p%n la steno-a peptic manifestat prin disfaie.
O"!nia 'a!a"so/a#ian nu se nsoete de reflux. !%nd este voluminoas poate antrena tulburri
cardio+pulmonare manifestate prin cri-e de dispnee, e6trasistolie, sindrom pseudoaninos.
9iagnosticul este nlesnit de e6amenul radioscopic (inclusi+ ,n 'o(i-i" T!"n$"l"nbu!#),
endoscopic, manometria esofaian &i msurarea 50+lui esofaian.
#n curs de stabilire a dianosticului trebuiesc e+cluse clinic *i paraclinic) litiaza biliar, ulcerul
gastric i duodenal, diverticulita colic, bolile coronariene ('!in "sul B"!n%"in).
T!aam"n. #n ma.oritatea ca-urilor, 0erniile 0iatale beneficia- de tratament conservator, n
0erniile cu reflu6 astroesofaian se recomand)
6) no!mali(a!"a #!"u-ii la ob"(i %i su'!ima!"a cau("lo! $" hi'"!"nsiun" in!aab$ominal7
8) !"#im alim"na! /! alcool, ciocola, ca/"a7
:) "+ia!"a $"cubiului, somn ,n 'o(i-i" s"mi%"(*n$7
1) !aam"n cu anaci$" ,n!" '!*n(u!i7
4) a$minis!a!"a $" M"aclo'!ami$ (;"#lan&, ca!" c!"%" onusul s/inc"!ului "so/a#ian7
G) O
8
blocao! (Zonac, om"'!a(ol& ,n ca( $" "so/a#i #!a+)
9) T!aam"nul chi!u!#ical "s" in$ica ,n h"!niil" 'a!a"so/a#i"n" %i h"!niil" '!in alun"ca!",
,nso-i" $" !"/lu., "so/a#i #!a+ %i com'lica-ii)
5ot fi utili-ate u!moa!"l" o'"!a-ii)
'. opera0ia "ortat-1acob 3 reconstruc0ia ungiului Eiss- sutura marginii drepte a pungii cu aer
a stomacului la marginea st:ng a esofaguluiG
). opera0ia 4oupet 3 montarea pungii cu aer a stomacului la 'BC
C
n spatele esofagului-
sutur:nd-o la marginea dreaptG
>. opera0ia 9orr 3 montarea pungii cu aer pe fa0a anterioar a esofagului la 'BC
C


#emifundaplicatura anterioar(G
H. opera0ia 2issen 3 se ncon;oar pe >AC
C
cu punga cu aer a stomacului- fa0a esofagului
form:nd un gulera*- care se opune stomacului lunec:nd n torace.
#n ultimii ;+29 ani aceste operaii se efectuea- pe cale laparoscopic.
/CE/"/J1/ C/R9181 (m"#a"so/a#ul i$io'aic)
Este o a/"c-iun" $" o!i#in" n"cunoscu, caracteri-at prin absen0a peristaltismului esofagian
&i a rela+rii sfincterului gastroesofagian ca rspuns la delutiie cu dilataia corpului esofaului
deasupra vestibulului nustat. Incidena afeciunii este 9,1+3 la 299.999 locuitori?an. *e nt%lne&te
ntre <9+19 ani cu o u&oar predominan feminin.
7in punct de vedere mo!/o'aolo#ic constatm aanliono- cptat (distrugerea ple+urilor
nervoase autonome) de etioloie necunoscut.
*imptome) este caracteristic !ia$a sim'omaic) disfagie- regurgita0ie *i durere. *e mai
pot nt%lni) eructaii, scdere ponderal, sialoree.
Dia#nosicul este confirmat prin investiga0ii radiologice, endoscopice &i manometrice.
*e descriu 1 tipuri de "so/a# achala(ic)
105
Dr. Rotaru Andrian
'. forma fr distensie #d.esofagului K H cm(G
). form cu distensie moderat #d.esofagului H-A cm(- esofagul inferior este dilatat cu staz
p:n la @CC mlG
>. form cu distensie important #d.esofagian peste A cm( cu staz alimentar p:n la ' litruG
H. megadocicoesofag cu staz alimentar peste ' litru- n care esofagul e foarte lung *i dilatat-
pare culcat pe diafragm- mbrc:nd aspectul clasic de *oset.
Dia#nosicul $i/"!"n-ial se face cu sclerodermia, stenozele benigne &i cu cancerul esofagului
inferior.
Com'lica-ii) + in/"c-ii !"s'i!ao!ii !"ci$i+an"7
3 "so/a#i" acu"7
3 mali#ni(a!" (15 $in ca(u!i&)
T!aam"n se utili-ea-)
'. dinitratul de isosorbit #cedocard( *i nifedipinG
). dilatarea pneumatic for0at cu o sond cu balona* a sfincterului gastroesofagian #)-@
dilata0ii(G
>. tratamentul cirurgical este indicat: bolnavilor tineri- celor cu megaesofag st.111-1!-
bolnavilor cu acalazie asociat ci ernie iatal- n caz de e*ec a tratamentului medical.
4ratamentul cirurgical clasic este reprezentat de opera0ia Eeller #cardiomiotomie
e+tramucoas( care const n incizia longitudinal a musculaturii de pe fa0a anterioar a
esofagului inferior a;ung:nd pe stomac- respect:nd mucoasa. /ctualmente aceast opera0ie
se asociaz cu o interven0ie antireflu+ #cel mai frecvent cu fundoplicatura anterioar 3
9orr.
#n ultimii ; ani n unele clinici (inclusi+ %i ,n clinica noas!) aceste operaii
se reali-ea- &i pe cale laparoscopic cu re-ultate bune.
7intre al" a/"c-iuni al" "so/a#ului trebuiesc amintite) co!'i s!ini, 'l#il" %i !u'u!il"
"so/a#ului, '"!/o!a-iil", umo!il" b"ni#n" %i mali#n", ulc"!ul '"'ic, "so/a#i"l" %i s"no("l"
'oscausic", !"/lu."so/a#ia "c)
;=PT=;A <PONTANL E<OFAG=L=I
A/"c-iun" !a! cunoscut sub numele de sin$!omul Bo"!ha+" dup numele medicului care a
descris+o n 2E3< la amiralul flotei olande-e. *e pre-int ca o ruptur lonitudinal a esofaului
supradiaframatic, determinat de 0ipertensiunea brusc endolumenal consecutiv unui efosrt violent
de vrstur ( abu( $" alcool ). 5oate surveni n cursul efortului de na&tere, defecaie, ntr+o cri- de
epilepsie.
<im'omaolo#i") $u!"!"a +i", brutal epiastric nalt, accentuat de respiraie &i delutiie
este ,nso-i $" sa!" $" %oc cu hi'o.i". !repitaia cervical -oas, revrsatul pulmonar st%n &i
semne de 0idropneumotora6 apar n orele urmtoare. 7ispneea &i sc0imbarea tembrului vocii nsoesc
aceste semne. ;a$io#!a/ia o!acic evidenia- pneumomediastin &i idropneumotora+. Inestia de
astrorafin preci-ea- sediul perforaiei.
106
Dr. Rotaru Andrian
T!aam"nul. 8ste cirurgical- de e+trem urgen0 *i const n sutura bre*ei esofagului cu
drena; pleural. <n rupturile veci se recurge la drena; mediastenal *i pleural- antibioterapia cu
spectru larg *i alimenta0ie parenteral.
107
Dr. Rotaru Andrian
Hermenul '"!ioni cuprinde totalitatea tulburrilor locale &i enerale provocate de
inflamaseptic, c0imic sau combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor &i traumatismelor
oranelor abdominale.
P"!ion"ul este o m"mb!an s"!oas bo#a ,n +as" san#uin", lim/aic" &i "!mina-ii
n"!+oas". Este cea mai ntins seroas din oranism, av%nd suprafaa de circa * m
*
. Este pre-ent
printr+o foi0 visceral, care aco'"! +isc"!"l" ab$ominal" &i una parietal care a'""a( /a-a
in"!n a '"!"-ilo! ab$ominali. Nn!" "l" se delimitea- ca+ia"a '"!ion"al, care n condiii
no!male "ste +i!ual, conin%nd apro6imativ 42 ml lichi$ '"!ion"al.
P"!ion"ul este alcui dintr+un epiteliu plat, a&a+numitul m"(o"liu. !elulele me-oteliale sunt
unistratificate au microvili &i sunt a&e-ate pe o membran ba-al care le desparte de esutul con.unctiv
subme-otelial (lamina '!o'!i").
P"!ion"ul $ia/!a#maic pre-int spaii ntre celulele me-oteliale cu un diametru de 4+23 mm,
spaii denumite 'stomat(. %tomata func0ioneaz ca un mecanism valvular permi0:nd ptrunderea
licidului peritoneal n canalele limfatice- prin limfatice retrosternale *i mediastinale anterioare-
n canalul toracic.
C"lul"l" m"(o"lial" care mrinesc stomata conin filamente contractile de actin care pot rela
dimensiunea porilor.
Abso!b-ia !a'i$ a bac"!iilo! &i "n$oo.in"lo! '!in somaa $ia/!a#maic este
consi$"!a ca un m"canism '!inci'al ,n 'ao#"nia "/"c"lo! sis"mic" #!a+" ,n '"!ioni)
Con!ac-iil" $ia/!a#mului n inspir accelereaz trecerea licidului peritoneal prin stomat
prin efect de aspira0ie cranial. Peflu6ul n e6pir este prevenit printr+un mecanism valvular al vaselor
limfatice. #n felul acesta se instalea- un flu6 direcionat al lic0idului peritoneal. "a om flu6ul este de
la 2 la / litri pe -i ceea ce nseamn o capacitate de 9,;+2,9 ml?C?or.
P"!ion"ul ,n$"'lin"%" num"!oas" /unc-ii) de resorb0ie, de secre0ie, de protec0ie
antiinfec0ioas, de cicatrizare &i de fi+are a organelor intraabdominale. #n acela&i timp, boia
ple6urilor &i terminaiunilor nervoase face ca el s constituie o vast suprafa interoceptiv, e6trem
de sensibil la cei mai variai e6citani) c0imici, microbieni, to6ici, mecanici &i s provoace n mod
refle6 tulburri rave locale &i enerale.
P"!ion"ul 'a!i"al este bine inervat at%t de fibre nervoase aferente somatice c%t &i de cele
veetative. !el mai bin" in"!+a "s" '"!ion"ul 'a!i"al an"!io!, iar cel cu inervaia cea mai slab
pre-entat este c"l '"l+in. 1nflama0ia peritoneului parietal este ceea care d semnele clinice de
peritonit evidente la palparea abdomenului. pre deosebire de peritoneul parietal, cel visceral este
inervat doar de sistemul nervos vegetativ i este mult mai puin sensibil. ! inervaie ceva mai bogat
prezint rdcina mezenterului i arborele biliar.
P"!ion"ul are &i o important /unc-i" de m"mb!an biolo#ic. 7oar ;9> din ntreaa
suprafa a peritoneului este considerat a avea funcii de absorbie. 5rin '"!ion"u pot !"c") a'a,
"l"c!oli-ii, mol"cul"l" mici &i mul" mac!omol"cul" ('!o"in"). @luidele circul bidirecional ntre
108
Dr. Rotaru Andrian
cavitatea peritoneal &i plasm. T!ans'o!ul "l"c!oli-ilo! se face prin $i/u(i")
Abso!b-ia '"!ion"al este $"'"n$"n de '!"siun"a in!a'"!ion"al, "m'"!au!,
$"shi$!aa!", %oc, '!"siun"a 'o!al %i #!osim"a '"!ion"ului)
D!"naHul "aHului su'!am"socolic se face n direcie cranial, iar al abdomenului inferior &i
mi.lociu n sens caudal. Aceast circulaie e6plic locali-rile predilecte ale abceselor
intraperitoneale.
Bac"!iil" &i '!o$u%ii bac"!i"ni activea- complimentul din lic0idul peritoneal cu eliberarea de
!/a &i !;a, care stimulea- c0emotactismul neutrofilelor &i deranularea basofilelor &i a mastocitelor.
!0iar c0iruria abdominal electiv, fr o contaminare evident, induce un flu6 rapid de
polimorfonucleare, care pot a.une la peste /999?mm
/
. Drmea- un aflu6 masiv de macrofae.
Masoci"l" '"!ion"al" eliberea- substane va-oactive, se produc opsonine &i este activat
complimentul.
Dn rol important n fi-ioloia cavitii peritoneale l .oac om"nul ma!" care este boat
vasculari-at a!" o marcat aci+ia" an#io#"n"ic &i este o su!s bo#a $" /aco!i $" c!"%"!". !a
&i peritoneul parietal diaframatic, om"nul 'oa" abso!bi co!'i s!ini %i bac"!ii. "a nivelul
omentului e6ist alomerri de celule me-enc0imale numite ''"" l'oas"(, care sunt o surs de
polimorfonucleare, macrofage &i limfocite. Aceste ''""( sunt situate n .urul unor convoluii
capilare numite '#lom"!uli om"nali(. $acroscopic apar ca ni&te fire de bumbac. Ele sunt pre-ente
n numr ma6im la copii (82312\cm
8
) cu naintarea n v%rst numrul lor scade p%n la 4\cm
8
.
(Nacaani T), 6FFG7 O""l C)A), 6FFG7 Li I), 6FF:7 Clin Aasil"scu, 6FF>).
Mo$ul $" a !"ac-iona al '"!ion"ului cons ,n '!o$uc"!"a un"i ".u$a-ii abun$"n" %i
'!o$uc"!"a $" anico!'i %i /ib!in ,n sco'ul limi!ii in/"c-i"i %i /o!m!ii $" a$"!"n-" ,n Hu!ul
/oca!ului 'aolo#ic)
ETIOPATOGENIE
Indiferent de cau- peritonita n final este o inflama0ie microbian tipic. Cil" $" in/"ca!"
ale cavitii peritoneale sunt)
6) '"!/o!a-ia7
8) cal"a h"mao#"n7
:) cal"a lim/aic)
P"!/o!a-ia const n crearea unei comunicri ntre lumenul oranelor cavitare abdomino+pelvine
&i cavitatea peritoneal. !au-a perforaiei este divers)
6) cau(a "."!n ('l#i '"n"!an" %i '"!/o!an" al" ab$om"nului, conu(ii cu l"(iuni
+isc"!al", in"!+"n-ii chi!u!#ical" ab$ominal", '"!/o!a-i" +isc"!al acci$"nal $u'
$i+"!s" ".am"n" "n$osco'ic" "c)&7
8) '"!/o!a-ia 'aolo#ic a unui s"#m"n al ubului $i#"si+, $" la "so/a#ul ab$ominal la
s"#m"nul in!a'"!ion"al !"cal7
:) '"!/o!a-iil" 'aolo#ic" al" cilo! bilia!" in!a3 %i ".!ah"'aic"7
1) '"!/o!a-ii n"!aumaic" ,n a/a!a ubului $i#"si+ 0 !u'u!a ,n '"!ion"u a un"i
hi$!on"/!o(" sau a +"(icii u!ina!"7 !u'u!a ,n '"!ion"u a un"i col"c-ii su'u!a" $"
o!i#in" #"nial ('iosal'in., abc"s o+a!ian&, h"'aic (abc"s h"'aic, chis hi$aic
su'u!a&, s'l"nic sau 'anc!"aic)
1mportant pentru virulen &i natura ermenului este sediul perfora0iei) flora microbian va fi cu
109
Dr. Rotaru Andrian
at%t mai comple6, determin%nd peritonite rave, cu c%t perforaia va avea sediul mai .os pe tubul
diestiv.
Cal"a h"mao#"n se nt%lne&te n septicemii &i determin peritonita acut primitiv, foarte rar,
dealtfel ('n"umococic, #onococic, s!"'ococic).
Cal"a lim/aic serve&te la propaarea infeciei de la un oran abdomino+pelvin la seroas &i este
ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile oranelor enitale, n apendicita acut, n toate acele
forme anatomo+clinice, n care perforaia peretelui oranului incriminat nu se poate constata
macroscopic.
5rintre cau("l" concrete a '"!ioni"i acu" pe primul loc se situea- apendicita acut (:23
425), dup care urmeaz n scdere) ulcerul gastro-duodenal perforativ (623895&, colecistita
acut (623665), perfora0iile organelor cavitare posttraumatice (63665&, peritonita postoperatorie
(45), pancreatita acut (15&, ocluzia intestinal (:5), afec0iunile acute ale organelor genitale,
abcese intraabdominale etc. #8. Maloman- 'LB)(.
@ace m"n-iona /a'ul c cele mai rave forme de peritonit se declan&ea- n ca- de
'anc!"on"c!o( a)acu, abc"s" in!aab$ominal", '"!/o!a-ii 'os!aumaic" &i '"!ioni"
'osoperatorii, constituind mai bine de @C la sut n structura mortalit0ii.
7intre /aco!ii mic!obi"ni c"l mai /!"c+"n este nt%lnit colibacilul (G45), urmat de cocii
piogeni (:25). #n ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei condiional patoen (ana"!obii
sa'!o/i-i, bac"!oi(ii). Nn :45 ca(u!i mic!o/lo!a "s" asocia)
FIZIOPATOLOGIE
7intre multiplele derelri ale 0omeosta-iei, provocate de peritonit rolul decesiv, at%t n
evoluarea procesului patoloic, c%t &i n finala lui, i revine ino.ica-i"i. E cunoscut faptul, c
suprafaa peritoneului (circa 3m
3
) este ec0ivalent cu suprafaa dermal a oranismului. 7in aceast
cau- procesul supurativ declan&at n abdomen foarte rapid inundea- oranismul cu to6ine at%t de
oriine bacterian, c%t &i endoen, aprute n urma metabolismului sc0imonosit din focarul
inflamatoriu. Acestea sunt '!o$uc"l" m"abolismului incom'l" al '!o"in"lo!) proteazele
lizosomale aprute n urma de-interrii leucocitelor &i microbilor, nsu&i germenii vii &i mor0i &i, n
sf%r&it- aminele biogene active A istamina- serotonina- eparina, &.a. demne s provoace
transformri imunobioloice profunde. Hoi ace&ti factori susin infecia cavitii peritoneale &i produc
iritaia peritoneului, servind drept i-vor pentru o impulsaie patoloic n anlionii veetativi ai
me-oului, ceea ce determin parali-ia tractului diestiv. /tonia intestinal &i oprirea tranzitului se
soldeaz cu o acumulare masiv de ap, proteine &i electroli0i n lumenul intestinal. Eipocaliemia
ca &i pierderile esen0iale de serotonin zdrnicesc conducerea nervoas *i sporesc pareza
intestinal cu aglomerarea de to+ine. :ranismul se spolia- de lic0ide &i electrolii, proteine &i alte
substane importante, ceea ce d na*tere sindromului umoral la care se adau efectele
neuroveetative. E dovedit faptul, c '"!ion"ul in/lama $is'un" de o poten de reabsorbie mai
mare dec"t cel normal. Dria&a suprafa de reabsorbie a peritoneului, precum &i a mucoasei
intestinului parali-at face s treac n circulaia sanuin &i limfatic produse to6ice &i ermeni, ceea
ce e+plic afectarea parencimului epatic- renal- suprarenal *i pulmonar.
Bac"!iil" pre-ente n peritonit &i "."!ci "/"cul 'ao#"nic prin intermediul
"n$oo.in"lo!, ".oo.in"lo! &i m"$iao!ilo! sau $i!"c '" c"lul". 8ndoto+inele sau
lipopolizaaridele, constituente ale peretelui microbian au reutatea molecular mare fiind com'use
110
Dr. Rotaru Andrian
$intr+un 'oli(aha!i$, cu efectele cele mai to6ice, un lipid &i o protein. Celula 0int esen0ial pentru
endoto+in este macrofagul. Aciunea to6ic a endoto6ineieste secundar eliberrii mediatorilor. #n
grupa mediatorilor sunt cuprinse molecule foarte diverse ca structur &i efect bioloic) cito#ine
(/aco!ul $" n"c!o( umo!al 0 TNF, in"!l"uBin", in"!/"!om) produ&i de metabolism ai acidului
ara$idonic (AA) provenit pe calea cicloo6iena-ei (!ombo."ni %i '!oso#lan$in") sau pe cea a
lipoo6iena-ei (l"iBo!i"n" %i li'o.in"), factorul de activare a plac$etelor, moleculele de adeziune
endotecial, radicali liberi de oxigen, monoxidul de azot.
En$oo.ina activea- complementul pe calea clasic prin componena lipidic &i pe calea
alternativ prin componenta poli-a0aridic. Activarea complementului duce la enerarea
ana/ilao.in"i (C
:
%i C
4
), care in$uc" +a(o$ilaa-i", conac-ia musculau!ii n""$", ch"moa.ia
c"lul"lo! monoc"lula!" %i 'olimo!/onucl"a!" %i mo$ul"a( !s'unsul imun. 7e asemenea
"n$oo.ina activeaz acidul araidonic pe calea cicloxigenazei cu eliberarea de prostoglandine &i
pe calea lipooxigenazei cu eliberarea de leucotriene. Dn alt efect al endoto+inei este eliberarea
factorului activator al trombocitelor #&/F(, produs de ctre neutrofile, macrofae &i celule
endoteliale &i care produce arearea trombocitelor, deranularea neutrofilelor, cre&te permeabilitatea
vascular, produce 0ipotensiune. Tulbu!!il" $" coa#ula!" produse sub aciunea endoto6inei sunt
mediate de factorul XII (Oa#"man) &i de factorul tisular care enerea- trombo-e intravasculare.
En$oo.in"l" stimulea- macrofaele care produc interleuCina+2 (IL36) care iniia- rspunsul
oranismului a-d la infecia bacterian. Mac!o/a#"l" '!o$uc in"!/"!onul %i "n$o!/in"l", care
intervin n producerea ipotensiunii *i a *ocului septic.
E.oo.in"l" sunt numeroase &i favori-ea- inva-ia ticular &i produc inflama0ie- necroz
*i supura0ie.
Anibioic"l", prin aciunea lor asupra bacteriilor le pot distrue &i eliberea- endoto6ina
n e6ces, arav%nd boala. (A)Pun"scu, 8226).
5entru implicarea infeciei intervin numeroase procese de aprare locale ale peritoneului,
unele mecanice, altele imunoloice. $i.loacele de protecie mecanice in de structura anatomic &i de
diferite proprieti ale peritoneului &i omentului mare.
#n mi;loacele protec0iei imunologice sunt incluse) componenta celular, umoral,
imunitatea nespecific &i sistemul complement. 7intre compu&ii eliberai de ctre celulele
endoteliare mai bine cunoscui sunt mono6idele de a-ot (25) &i endotelinele.
#n rspunsul peritoneul sunt posibile trei reacii)
6) bac"!iil" sun ca'a" %i $i!iHa" ,n ci!cula-i" '!in lim/aic"l" c" !a+"!s"a( $ia/!a#mul7
8) bac"!iil" sun $is!us" local '!in /a#ocio( $" c!" mac!o/a#" %i 'olinucl"a!" a!as" ,n
ca+ia"a '"!ion"al7
:) in/"c-ia s" locali("a( sub /o!m $" abc"s) (N)An#"l"scu, 8226&)
Func-ia $" $"(ino.ica!" a /icaului "s" ma!" A el inactiveaz p:n la AC mg to+in
bacterian pur pe ' or- ns, cu '!o#!"sa!"a procesului supurativ /unc-ia aceasta slb"%" &i
to6inele inundea- oranismul, provoc%nd tulburri eseniale 0emodinamice &i respiratorii. #n -ona
inflamatorie are loc de-interarea structurilor colaenoase, adic prevalea- procesele catabolice. 5e
l%n aceasta o mare parte a proteinelor se utili-ea- la formarea anticorpilor &i la producerea
elementelor fiurate a s%nelui, precum &i la compensarea consumrilor eneretice.
#n letur cu cele e6puse, pierderile de protein n peritonita purulent difuz capt proporii
mari, enorme. #n 81 o!" bolna+ul cu peritonit difu- poate 'i"!$" p%n la F362 l lichi$" &i p%n la
111
Dr. Rotaru Andrian
:22 m# '!o"in". *e de-volt $ipovolemia intracelular cu $ipocaliemie intracelular, concentraia
de potasiu n sectorul e6tracelular rm%n%nd nesc0imbat.
9ereglrile idro-saline *i proteinice, ipovolemia, precum &i modificrile din sistemul de
emostaz *i a reologiei s:ngelui aduc dup sine mari sc0imbri din partea microcirculaiei, av%nd ca
cons"cin- aci$o(a m"abolic in!ac"lula!)
CLA<IFICA;E
7eosebim peritonite primitive &i secundare (maHo!ia"a absolu), acute &i cronice. Acestea
din urm n e6clusivitate au un caracter specific A de o!i#in" ub"!culoas, 'a!a(ia!, canc"!oas
etc.
P"!ionia acu n raport de capacitatea peritoneului &i a epiplonului de locali-are a procesului
infecios se mai poate submpri n '"!ionia acu locali(a &i '"!ionia acu #"n"!ali(a. #n
corespundere cu devidierea cavitii abdominale n + sectoare ("'i#as!u, m"(o#as!u "c.),
peritonita acut local este aceea, care cuprinde nu mai mul de * sectoare abdominale. "a r%ndul
su '"!ionia local poate fi limia (abc"s" limia" al" ca+i-ii '"!ion"al") &i n"limia (ca!"
,n li'sa unui !aam"n a$"c+a +a !"c" ,n '"!ioni #"n"!ali(a).
P"!ionia #"n"!ali(a se mparte n peritonita generalizat difuz (in/lama-ia cu'!in$" 834
s"coa!") &i oal.
Du' ca!ac"!ul ".u$aului deosebim peritonite) seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-
purulente- purulente- bilioase- stercorale- fermentative etc.
#n evoluia peritonitelor distinem , /a(")
6& /a(a !"aci+ ('!im"l" 81 o!"& 3 cu mani/"s!i local" ma.im" %i mai 'u-in $" ca!ac"!
#"n"!al7
8& /a(a o.ic (81398 o!"& 3 $iminua!"a mo$i/ic!ilo! local" %i c!"%"!"a sim'oam"lo! #"n"!al"
(s"mn"l" ino.ica-i"i&7
:& /a(a "!minal ($u' 98 o!"& 3 ino.ica-ia ma.imal la limia !"+"!sibili-ii)
Clasi/ica!"a Oambu!# (6F>9&M
6) P"!ioni" '!ima!"7
8) P"!ioni" s"cun$a!"7
:) T"!-ia!"M
peritonite la care nu se evidenia- ermenii patoeni,
peritonite produse de ciuperci,
peritonite cu bacterii cu patoenitate sc-ut,
peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor
perturbri ma.ore n aprarea imun a oranismului.
1) Abc"s" in!aab$ominal"M
cu peritonit primar,
cu peritonit secundar,
cu peritonit teriar.
112
Dr. Rotaru Andrian
<IMPTOMATOLOGIE
<"mn"l" '"!ioni"i acu" sunt variate, n funcie de virulena ermenilor, ntinderea
procesului inflamator, durata de instalare, reactivitatea oranismului &i afeciunea care a dus la
peritonit.
Anamn"sic este important s culeem semnele iniiale ale afeciunii respective
(a'"n$icia acu, col"cisia acu, ulc"!ul '"!/o!a "c.). #n peritonita dezvoltat deosebim
semne) - funcionale; . fizice; / clinice generale#
-# Semne funcionale0
2) 9urerea este cel mai constant semn. *e cere de concreti-at) apariia ( b!usc, l"n ), locali-area
( "'i#as!u, /osa iliac $!"a' "c .), iradierea + n form de centur, n omoplatul drept &.a., evoluia
paro6ismele, este continu, se intensific la apsare, tuse, percuie,
3) !rsturile sunt frecvente, la nceput + alimentare sau bilioase, mai t%r-iu cu coninut intestinal, n
fa-a terminal fecaloide, aproape totdeauna sunt nsoite de reuri,
/) 5prirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic refle6, ulterior put%nd s se
supraadaoe o oclu-ie mecanic,
<) %ugi0ul apare n formele difu-e cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului cupolei
diaframatice &i iritarea nervului frenic.
.# Semnele fizice abdominale#
Con!aca!"a ab$ominal este simptomul cel mai stabil &i siur al peritonitei. "imitat
la nceput, se enerali-ea- rapid, are diverse intensiti mer%nd p%n la aab$om"nul $" l"mna.
Psp%ndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit, n funcie de cau-a peritonitei (locali(a
,n /osa iliac $!"a' ,n ca( $" a'"n$ici acu sau '" o ,ninsul ab$om"nului 3 ,n ulc"!ul
'"!/o!a #as!o$uo$"nal) &i de timpul ce s+a scurs de la debutul bolii. #n fa-a terminal a peritonitei
aprarea muscular este nlocuit de meteorism &i abdomenul este balonat.
!u toat valoarea ei deosebit con!aca!"a muscula! poate lipsi n formele 0iperto6ice
sau astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare eneral alterat, la btr%ni sau la copii. 5oate
fi de asemenea mascat prin administrarea de antibiotice sau opiacee.
La ins'"c-ia ab$om"nului contractura muscular se poate bnui prin aceea c
abdomenul este retractat &i imobil n timpul mi&crilor respiratorii. Husa este imposibil sau foarte
dureroas (s"mnul us"i).
Pal'a!"a ab$om"nului evidenia- a'!a!"a muscula!. 5rin palpare se evidenia- de
asemenea &i pre-ena s"mnului Blumb"!# (decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup
apsarea progresiv a acestuia declan*eaz o durere pronun0at). Hot prin 'al'a!" obinem &i
sim'omul Di"ula/oI + iperstezia cutanat- semn ce 0ine de starea de parabioz a termina0iunilor
nervoase.
P"!cu-ia ab$om"nului evidenia- e6istena unor -one anormale de sonoritate sau de
matitate) $is'a!i-ia mai-ii h"'aic" ntr+o perforaie astro+duodenal, matitate deplasabil pe
flancuri, n peritonita difu- cu revrsat lic0idian peste 422 ml. &rin percu0ie se eviden0iaz
sensibilitatea dureroas a abdomenului - semnul Mclopo0eluluiN sau MrezonatoruluiM (Man$"l3
113
Dr. Rotaru Andrian
;a($olsBi).
Auscula-ia ab$om"nului evidenia- silen0ium abdominal (semnul Mondor),
consecin a ileusului dinamic.
4u*eul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac 9ouglas care
bombeaz n cazul acumulrii e+sudatului n cavitatea pelvian #iptul Douglasului sau
semnul 1ulencampfGrassman%#
/# Semne clinice generale
T"m'"!au!a la nceput (n faza reactiv - )H ore) poate fi normal, n faza to+ic +
>B-@OC, n faza terminal + are un caracter ectic. Pulsul n fa-a ini-ial este 'u-in acc"l"!a, dar
mai *!(iu este conco!$an cu "m'"!au!a.
T"nsiun"a a!"!ial la nceput este normal, mai t%r-iu cu tendin spre diminuare.
<a!"a #"n"!al) bolnavul este palid- figura e+prim durere *i suferin0. <n faza to+ic
se observ o nelini*te- bolnavul este agitatG n faza terminala apar alucina0ii vizuale *i auditiveG
fa0a este alterat caracteriz:ndu-se prin sub0ierea aripilor nasului *i respira0ie accelerat.
E@AMINL;I PA;ACLINICE
E.am"nul $" labo!ao! indic 0iperleucocito- cu cre&terea dinamic &i o deviere la
st%na a formulei leucocitare (n"u!o/ili").
#n faza terminal numrul de leucocite scade (/"nom"nul uili(!ii), rm%n%nd ns
$"+i"!"a s'!" s*n#a '!onun-a.
:dat cu parali-ia intestinal survin perturbri 0idroelectrolitice serioase (hi'o+ol"mia
".!ac"lula!, $"/iciul $" 'oasiu in!ac"lula!, hi'oclo!"mia "c).
E.am"nul !a$iolo#ic e6ecutat n ortostatism pre-int interes n peritonitele prin
perforaie, unde poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imaini clare, semilunare, situate
subdiaframatic. "ipsa pneumoperitoneului nu infirm dianosticul clinic de peritonit. 7ac
bolnavul nu poate fi e6aminat n ortostatism se va e6ecuta radiorafia n decubit lateral st%n. Dneori
e6amenul radioloic pune n eviden e6istena unor ima#ini hi$!oa"!ic" la ni+"lul in"sinului
sub-i!".
Eco#!a/ia n dianosticul peritonitelor .oac un rol important, permi%nd vi-uali-area
relativ u&oar a coleciei lic0idiene. #ns metoda ecorafic are o foarte bun sensibilitate, dar o foarte
mic specificitate.
Lichi$ul cla!, fr ecouri n interior este mai derab suestiv pentru ascit simpl.
5re-ena particulelor flotante, ecoene, n lic0id poate orienta ns spre mai multe direcii.
5entru preci-area dianosticului se va ine cont de anamnestic &i evoluarea clinic.
Eco#!a/ia .oac &i un rol important n 0idarea unei puncii n colecia lic0idian
intraperitoneal depistat, asiur%nd succesul abordului rapid &i siur, n scop dianostic (al
c"!i/ic!ii col"c-i"i, al '!"ci(!ii i'ului $" col"c-i" %i al i(ol!ii a#"nului 'ao#"nic) sau c0iar
terapeutic prin montarea unui cateter n colecie.
114
Dr. Rotaru Andrian
Dn mare a.utor pre-int pentru dianostic laparoscopia, care ne iniia- nu numai n
ceea ce prive&te cau-a peritonitei, ci ne &i documentea- n ceea ce prive&te forma, fa-a &i rsp%ndirea
peritonitei. $ai mult ca at%t, n unele ca-uri ('"!ionia "n(imaic ,n 'anc!"aia acu,
h"mo'"!ion"ul nu '!"a '!onun-a) ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin
drenarea adecvat &i lava.ul ulterior.
DIAGNO<TIC=L DIFE;ENJIAL
-# /u afeciuni medicale e2traabdominale :
+ unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epiastrice intense &i vrsturi, n timp ce
auscultaia cordului &i electrocardiorafia sunt normale. 7ianosticul diferenial cu o perforaie
ulceroas se face prin absena contracturii epiastrice, durerile aninoase re-ultate din anamne- &i
e6amenul electrocardiorafic repetat. 7impotriv n ulcerul perforat e6amenul radioloic indic aer n
form de semilun sub diafram, iar leucocito-a cre&te vertiinos fiecare <+1 ore.
+ infec0ii acute ale organelor toracice) 'n"umonii ba(al", 'l"u!i(ii, '"!ica!$i) *emnele
abdominale n cursul evoluiei acestor afeciuni se nt%lnesc n special la copii &i adolesceni &i se
traduc prin dureri, aprare muscular, vrsturi. "ipsa contracturii abdominale la o palpare prudent,
respiraiile rapide &i superficiale, e6amenul radioloic &i datele fi-icale (auscula-ia, '"!cu-ia)
stabilesc dianosticul.
+ diateza emoragic ('u!'u!a h"mo!a#ic, boala lui "inl"in3Gh"noh) nsoit de
micro0emoraii multiple subdermale, subseroase &i subperitoneale poate provoca sindromul
abdominal ($u!"!i ,n ab$om"n, con!aca!"a mu%chilo! %)a)) asemntor cu peritonita. #ns lipse&te
anamne-a respectiv, iar la inspecia pielii n reiunea antebraului, toracelui, abdomenului, coapsei
se observ 0emoraii cutanate multiple. Acelea&i 0emoraii punctiforme se observ &i sub seroasa
bucal, linval. Nn anali(a s*n#"lui consam !ombocio'"ni" /! l"ucocio( in/lamao!i".
.# /u afeciuni medicale abdominale 0
+ Colica h"'aic + cu durere n 0ipocondrul drept, care iradia- n lomba dreapt &i reiunea
scapular dreapt cu vrsturi &i reuri nu se nsoe&te de contractura abdominal &i cedea- la
tratamentul antispastic. "eucocito-a nu cre&te, temperatura este normal.
+ Colica n"/!iic se diferenia- prin faptul c durerile sunt dorsale unilaterale sau cu predominan
unilaterale, iradia- spre oranele enitale e6terne &i se nsoesc de polaCiurie, disurie, 0ematurie
uneori c0iar macroscopic. #n s%ne lipse&te leucocito-a inflamatorie. #n ca-uri necesare se efectuea-
urorafia, cromocistoscopia, ultrasonorafia, renorafia i-otopic &.a.
+ Colica sau!nin (o!+i!"a cu s!u!il" m"al"lo! #!"l") + se diferenia- prin pre-ena
0ipertensiunii arteriale, temperatur normal, li-ereul inival Burton &i do-area plumbului n s%ne.
+ C!i("l" #as!ic" ab"ic" + se manifest cu crampe epiastrice &i vrsturi, dar fr contractur
abdominal &i cu semne neuroloice particulare, nlesne&te dianosticul reacia lui Uasserman,
anamne-a respectiv &i alte semne a infeciei luetice.
+ ;u'u!a /olicului $" G!aa/ la mi.locul ciclului menstrual determin un sindrom de iritaie
peritoneal tran-itorie, a crui natur se preci-ea- prin studiul sedimentului din lic0idul peritoneal
recoltat prin laparoscopie.
115
Dr. Rotaru Andrian
/# -feciuni chirurgicale abdominale0
Dia#nosicul $i/"!"n-ial cu afeciunile c0iruricale abdominale (oclu(ia in"sinal,
o!siunil" +ascula!", in/a!cul m"("n"!ic, h"mo'"!ion"u, 'anc!"aia acu %)a.) n+are
importan principial, deoarece tot+una este indicat operaia, care concreti-ea- situaia. #n ca-uri
dificile de mare aHuo! este la'a!osco'ia)
T;ATAMENT=L
Hratamentul peritonitei acute rsp%ndite include urmtoarele componente terapeutice (cu!ai+"))
6& in"!+"n-ia chi!u!#ical7
8& "!a'ia cu anibioic"7
4& co!"c-ia mo$i/ic!ilo! #!a+" m"abolic"7
1& !"sabili!"a /unc-i"i !acului $i#"si+)
#n acest comple6 operaiei c0iruricale i revine rolul cel mai important. #ns n aceia&i
msur este cert faptul c n multe ca-uri (mai al"s ,n /a(a o.ic %i "!minal) opera0ia poate fi
efectuat numai dup o pregtire respectiv. Aceast pregtire include) in/u(ia i\+ a 422 ml $"
so!biol (625& sau #luco( (625&, 422 ml $" solu-i" /i(iolo#ic, 822 ml h"mo$"(, 638 ml
s!o/anin sau co!#licon. :dat cu infu-ia, bolnavului i se aplic o sond transna-al pentru
aspiraie. 5este 2+3 ore bolnavul este supus operaiei. :peraia necesit s fie radical &i deaceea
aneste-ia de preferin este cea eneral. Nn un"l" ca(u!i cu con!ain$ica-ii s"!ioas" '"n!u
an"s"(ia "n$o!ahial s" a'lic an"s"(ia !"#ional 3 "'i$u!al)
Cal"a $" acc"s optim este laparotomia medie superioar n ca- de ulc"! '"!/o!a
#as!o$uo$"nal, col"cisi sau 'anc!"ai acu. #n '"!ioni"l" u!o#"nial", este preferabil
laparotomia medie inferioar. !%nd cau-a peritonitei nu+i clar sau cau-a peritonitei este
'"!/o!a-ia in"sinului sub-i!" sau #!os, a'"n$icia $is!uci+ este mai util laparotomia medie
median, cu prelunirea inci-iei n partea superioar sau inferioar dup necesitate.
O'"!a-ia ,n '"!ionia 'u!ul"n $i/u( inclu$" u!moa!"l" "a'" cons"cui+")
'( evacuarea e+udatului purulentG
)( licidarea cauzei peritoniteiG
>( asanarea cavit0ii peritonealeG
H( drena;ul cavit0ii peritoneale.
Volumul operaiei este n str%ns dependen de particularitile afeciunii + sursei
peritonitei &i fa-ei acesteia. *e urmre&te totdeauna scopul suprem + suprimarea sursei peritonitei. #n
ca- de a'"n$ici, col"cisi $is!uci+ se efectuea- operaia radical A a'"n$ic"comia,
col"cis"comia. E alt situaie ,n ulc"!ul '"!/o!a + operaia radical (!"("c-ia somacului) este
indicat &i 'osibil numai ,n /a(a ini-ial ('!im"l" G368 o!") n celelalte etape se impune o'"!a-ia
'aliai+ + ".ci(ia %i suu!a!"a ulc"!ului cu sau /! +a#oomi" %i o'"!a-ii $" $!"na!".
!%nd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului (in$i/"!"n
$" /a'ul c ac"as '"!/o!a-i" "s" cons"cin-a unui '!oc"s 'aolo#ic sau o u!ma!" a
!aumaismului) totul depinde de stadiul peritonitei &i situaia patomorfoloic real din abdomen. #n
/a(a '!"coc" (G368 o!" $u' '"!/o!a-i") se admite suturarea locului perforat. !%t prive&te fa-ele mai
naintate a peritonitei ele dictea- necesitatea unei derivaii e6terne, urm%nd ca refacerea tran-itului s
116
Dr. Rotaru Andrian
se fac ulterior, dup ameliorarea strii enerale.
Efectu%nd operaia n '"!ionia 'u!ul"n $i/u( se cere menionat faptul c sarcina
primordial a c0irurului "s" sal+a!"a bolna+ului, ceea ce dictea- limitarea radicalismului inutil.
Du' su'!ima!"a su!s"i de declan&are a peritonitei se cere asana!"a ca+i-ii
'"!ion"al". $ai eficace este folosirea urmtoarei soluii) solu0ie fiziologic ' l P monomicin
#canamicin( - ' mgDkg P C-C' mgDml imotripsin. #n peritonitele difu-e se utili-ea- pentru
splarea abdomenului B-'C l de asemenea soluii.
Hermin%nd cu s'la!"a (cli!"a) abdomenului purcedem la $!"naHul cavitii
peritoneale, mai precis al -onelor de elecie n care se de-volt abcesele (lo;a subepatic- spa0iul
parieto-colic drept *i st:ng- pelvisul - spa0iul 9ouglas- lo;a splinic). E6teriori-area drenurilor
se va face la distan de plaa operatorie, unde declivitatea asiur cea mai bun evacuare. #n
perioada postoperatorie se poate petrece lava;ul peritoneal (care poate fi continuu sau frac0ional)
sau introducerea frac0ional a antibioticelor (monomicin- canamicin )@C mg) al enzimelor #C-@
mg imotripsin( fiecare H-A ore.
#n ca-urile c%nd procesul infecios este dep&it &i msurile terapeutice nu las siuran
suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparostomiei (ab$om"n $"schis).
ML<=;ILE TE;APE=TICE GENE;ALE
5entru acestea un rol de prim importan i revine comba"!ii il"usului 'a!aliic, care
trebuie privit nu numai ca o veri central n mecanismul declan&rii procesului patoloic, dar &i ca
cau- principal n structura mortalitii.
Man"+!a c" u!m"a( ,n mul" ca(u!i "s" uil ,n lu'a cu 'a!alisia in"sinalM
a( bloca;ul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau *i mai bine prin bloca;ul epidural
#trimecain- lidocain(G
b( restabilirea activit0ii bioelectrice a musculaturii intestinale *i gastrale cu a;utorul perfuziei iDv a
solu0iilor de potasiu n combina0ie cu solu0ii de glucoz cu insulin #' =n. la )-@ gr.(G
c( decompresia tractului digestiv prin aspira0ia nazogastral permanentG
d( stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul in;ec0iilor de prozerin #' ml C-C@?(
sau calimin *i clizm #saline- evacuatoare- clizm-sifon- clizma 5gnev: @C ml sol. ipertonic P
@C ml glicerin P @C ml ap o+igenat(- introducerea pe cale iDv a >C ml de clorur de sodiu de 'C
?.
Aceste msuri s" !"'" /i"ca!" 68 o!" timp de :31 (il" $u' o'"!a-i". Hratamentul
antibiotic este etiopatoenic. El cuprinde antibiotice cu spectru lar, pe c%t posibil a6ate pe
antibiorama secreiei purulente, peritoneale. 5redilecia revine penicilinelor &i aminolico-idelor
administrate n combinaie care acionea- at%t asupra ermenilor ram+neativi, ct &i asupra celor
ram+po-itivi. Antibioticele se administrea- n perfu-ii, i?m &i eventual n peritoneu (,m'!"un cu
"n(im"l" '!o"oliice).
Do("l" sun ma.imal")
a& b"n(il'"nicilin 62364 mln) =n7
b& '"nicilin"l" s"misin"ic" (am'icilin, am'io.ul, m"icilina& :34 #!7
c& amino#lico(i$"l" (canamicin, monomicin& 83: #!7
117
Dr. Rotaru Andrian
$& c"/alos'o!in"l" (c"'o!ina, ch"/lo(olul& :34 #!7
"& m"!oni$a(olul7
/& anibioic" $" ulim #"n"!a-i" 0 TIENAM, /o!um, (inoc"/, "c)
Aceast cur durea- ; + E -ile dup care antibioticele trebuiesc sc0imbate din cau-a
antibiore-istenei microbilor.
#n ca- de apariie n decursul tratamentului a semnelor de infec0ie anaerob (chia! %i
s"mi'ao#"n) este indicat metronidazolul (!iho'ol, /la#il, m"!o$Hil &.a.) peroral sau iDv
(m"!o$Hilul).
Peec0ilibrarea 0idroelectrolitic este componena terapeutic ma.or. !antitile de ap &i
electrolii ce trebuie administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas
central, ionoram, 0ematocritul, semne clinice obiective. Ele se administrea- pe cale i?v, de
preferat prin cateteri-area unei vene maistrale (Hu#ula! sau subcla+icula!").
*+a constatat c un bolna+ cu '"!ioni 'u!ul"n + difu- n decursul a )H ore poate
pierde) 'AC-'BCgr. proteine, Hg $- Ag 2a. 2ecesit0ile energetice n acest rstimp sunt de )@CC -
>@CC calorii.
N"c"si-il" oranismului n '!o"in" se acoper prin infu-ii de soluii de aminoaci-i,
albumin ( 625, 825 ), 0idroli-ate proteinice &.a., care se utili-ea- timp de 2 + 3 -ile . $ai puin
adecvat n acest sens este plasma sau s%nele conservat, proteinele crora sunt utili-ate n ; + E -ile
( 'lasma ) sau c0iar 299+239 -ile ( s*n#"l" cons"!+a ).
Pi"!$"!il" min"!al" se compensea- prin infu-ia soluiilor electrolitice (;in#h"!3Locc,
$isoli, hlosoli, !isoli, a-"soli "c.).
Balan-a "n"!#"ic este susinut '!in in/u(ia solu-iilo! (625 3 825& de #luco( cu
insulin (6 =n) insulin la 8,4 #! #luco() &i "mulsiilo! li'i$ic" + in!ali'i$, li'o/un$in (6# 0
FBBal). Acestea din urm se administrea- concomitent cu h"mo$"(a sau !"o'oli#lucina, s"!
/i(iolo#ic &i h"'a!in, fiind ncl-ite prealabil.
Aolumul #"n"!al $" in/u(ii "s" :31 l ,n 81 o!". #n ca-ul dinamicii po-itive, ncep%nd cu
-iua a < bolnavului i se recomand lic0ide &i unele alimente (ou c!u$", ch"/i!, iau!, bulion)
peroral.
!%nd evolu0ia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei &i ridicarea
re-istenei imunoloice sunt foarte binevenite transfuziile directe de s:nge.
Co!"ca!"a aci$o("i m"abolic" se efectuea- cu soluie molar de bica!bona de so$iu
8223122 ml\81 ore sau &i mai bine cu solu-i" Tham, pentru aciunea sa intracelular.
5entru oni/ica!"a /ib!"i mioca!$ic" &i '!"+"ni!"a "$"mului 'ulmona! acu n
'"!/u(iile de lic0ide n cantiti mari se a$au# onic" ca!$iac" (strofantin C-CA? - C-@ ml-
digo+in C-C)@? - '-) ml- corglicon C-C@? - ' ml).
Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin o6ienoterapie &i combaterea distensiei
abdominale (aspiraie #as!ic '"!man"n, #imnasic !"s'i!ao!i", masaH, +"nu(" "c.).
5revenirea &i tratarea olio+anuriei const n reec0ilibrarea circulatorie &i 0idroionic,
administrarea manitolului- laze+ului, etc.
PE;ITONITELE AC=TE LOCALIZATE
Pecunosc acelea&i cau-e ca &i peritonitele acute enerali-ate &i constituie :23:45 din
118
Dr. Rotaru Andrian
num!ul oal de '"!ionie 'u!ul"n". #n 'C? ca-uri la ba-a lor st apendicita distructiv, n L?
colecistita distructiv, n @? + pancreonecroza, n H? + diverticuloza colonului etc. El" 'o
consiui abc"sul sub/!"nic, abc"sul subh"'aic, abc"sul '"!ia'"n$icula!, '"l+io'"!ionia
su'u!a (abc"s" Dou#las&, abc"sul '"!isi#moi$ian, m"(oc"liac "c)
5entru a se produce sunt necesare dou condiii)
6) ;"aci+ia"a bun a o!#anismului7
8) Ai!ul"n-a slab a #"!m"nilo!)
*eroasa peritoneal con.estional, cu luciul pierdut nduie alipirea anselor intestinale, a
viscerelor &i a epiploonului prin fibrina e6udatului abundent produs de inflamaia peritoneal
incipient &i astfel se delimitea- un spaiu nc0is, care alctuie&te puna abcesului. Dac
!"aci+ia"a o!#anismului "s" bun, e6udatul fibrinos este ptruns de fibrobla&ti ceea ce contribuie
la i-olarea coleciei.
Tabloul clinic al abc"sului n stadiu de formare este tipic) n anamnez imediat semne
caracteristice ale afeciunilor abdominale c0iruricale A apendicit, colecistit acut, sau trauma *.a.
7up care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. 7up aceasta
apare iar&i durerea n abdomen, febr permanent, modificri inflamatorii n s%ne. Pal'ao! la
aceast etap #sim un 'las!on n reiunea respectiv, cu oa" s"mn"le locale ale abc"sului.
8+cep0ie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori eviden0iat cu a;utorul radiografiei
spa0iului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei.
<im'omaolo#ia '"!ioni"i acu" locali(a" este mai atenuat dec%t n peritonitele
enerali-ate) aspectul clinic de 'ino.ica-i" '"!ion"al( este mult mai atenuat. T"m'"!au!a, n
sc0imb, poate fi ridicat, c0iar mai mult dec%t n formele enerali-are, cu frisoane, mai ales atunci
c%nd infiltratul abcedea-) L"ucocio(a &i n"u!o/ilia sunt mai evidente.
Atunci c%nd virulena ermenilor este prea elevat puroiul spare puna abcesului &i invadea-
cavitatea peritoneal, produc%nd peritonit generalizat 'n doi timpi(. Aceasta este de fapt
com'lica-ia /!"c+"n a peritonitelor locali-ate &i $"seori este nsoit de sa!" $" %oc.
/bcedarea &i fistulizarea n oranele vecine ca &i resorbia sunt alte modaliti de evoluie a
peritonitelor locali-ate.
/namneza &i e+amenul local, corect e6ecutat, completat cu alte mi.loace de investiaie
(punc0ia- tu*eul rectal- radiografia- tomografia computerizat- ultrasonografia- laparoscopia)
preci-ea- sediul &i ntinderea coleciei purulente.
T!aam"nul '"!ioni"lo! locali(a" are ca scop principal evacuarea coninutului septic &i
evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale (postulatul lui Eipocrate 3 Q=bi pus-
ibi evacuoN).
D"schi$"!"a abc"sului '"!ia'"n$icula! e de dorit s se efectue-e e6traperitoneal $u'
man"+!a Pi!o#o+. /bcesele 9ouglasului se desc0id '!in '"!etele an"!io! al !"cului. Abc"sul
in"!in"sinal se desc0ide $"asu'!a bomb!ii maHo!" a '"!""lui ab$ominal, prin desfacerea
prudent a esuturilor, dup i-olarea minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abc"sul
119
Dr. Rotaru Andrian
sub$ia/!a#maic (sub/!"nic& se desc0ide de cele mai dese ori '!in inci(ia 'os"!ioa! de multe ori
cu !"("c-ia coas"i a @ sau a @I. *e admite &i cal"a de acces !ans'"!ion"al, sub !"bo!$ul cosal.
#n ultimul timp tot mai frecvent devine 'unc-ia &i $!"na!"a "co#hi$a a col"c-i"i 'u!ul"n".
O'"!a-ia $" $!"na!" a abc"sului se efectuea-, de reul, sub an"s"(i" #"n"!al &i se termin
cu drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar &i cu tampoane de tifon,
care +o! /i ,nlu!a" nu mai $"+!"m" $"c* '"s" 93> (il", c%nd canalul fistulei este format
definitiv.
Nn '"!ioa$a 'oso'"!ao!i" ca+ia"a abc"sului "s" s'la cu solu-ii anis"'ic" /!ac-iona
sau '!in la+aH coninuu)
Concomi"n s" a$minis!"a( anibioic" '" cal" 'a!"n"!al, ia! un"o!i %i c"l"lal"
com'on"n" al" !aam"nului com'l". al '"!ioni"lo! $i/u(".
120
Dr. Rotaru Andrian
G"n"!ali-i
<"'sisul A este o patoloie infecioas rav, cau-at de diferii aeni patoeni &i to6inele lor,
care se declan&ea- pe fondul sc0imbat al reactivitii oranismului.
F!"c+"n-a bolii varia- de la 2,295 p%n la 2,>5 din lotul total de pacieni cu procese
supurative. L"alia"a la mau!i, n dependen de forma sepsisului &i aentul microbian, varia- de
la 8G5 p%n la 925) "etalitatea la co'ii este de 6>3825)
Herminoloia n aceast afeciune, mai ales n literatura occidental, este foarte contradictorie.
$uli autori din occident subnele sub termenii (su!#ical s"'sis( &i 'Uoun$ s"'sis( o
supuraie banal a plii postoperatorii, dar nu o infecie enerali-at. Ali savani folosesc termenul
's"'ic"mi"( ca sinonim al sepsisului, iar uneori lea acest termen de noiunea de 'bac"!i"mi"(.
7eci este incorect de a ec0ivala termenul 's"'ic"mi"( cu noiunea de 's"'sis(, deoarece
's"'ic"mia( este doar o fa- de evoluie a sepsisului. Hot a&a, este incorect de a confunda termenul
's"'ic"mi"( cu noiunea de 's"'ico'io"mi"( deoarece ele sunt dou fa-e ale sepsisului cu
sc0imbri morfoloice &i semne clinice diferite.
$uli autori folosesc a&a noiuni ca 'sa!" s"'ic(, ''!"s"'sis( n ca-urile c%nd la pacient este
pre-ent febr de etioloie necunoscut dar nu sunt date concludente de declan&are a sepsisului.
*avanii care se ocup de aceast patoloie sunt ferm convin&i c ace&ti termeni sunt folosii de
medicii, care nu cunosc toate manifestrile fi-iopatoloice &i clinice ale sepsisului.
Mai /!"c+"n sun ,n*lni-i ,n li"!au! u!mo!ii "!m"niM sepsis, septicemie, septicopiemie.
#n continuare ne vom folosi de ace&ti termeni, concreti-%nd coninutul lor.
Nnain" $" a ".'un" "io'ao#"nia %i clasi/ica!"a s"'sisului +om conc!"i(a u!moa!"l"
no-iuni) por0ile de intrare a infec0iei- focarul septic primar *i secundar- sepsisul primar *i
secundar- Qsepsisul cirurgicalN.
Po!-il" $" in!a!" a in/"c-i"i A locul de ptrundere a infeciei.
Foca!ul s"'ic '!ima! A sectorul de inflamaie care a aprut n locul de ptrundere a infeciei.
#n ma.oritatea ca-urilor focarul septic primar coincide cu porile de intrare a infeciei, ns
rareori poate fi locali-at la distan, e6emplu servind ca-ul limfadenitei purulente cu de-voltarea
flemonului (/oca!ul '!ima!) ca re-ultat al infectrii unei le-iuni a pielii ('o!-il" $" in!a!").
7rept /oca! s"'ic '!ima! pot servi diverse pli ('os!aumaic", '!in a!m $" /oc,
'oso'"!ao!ii), procese supurative locale (/u!uncul", ca!buncul", abc"s", /l"#moan", masi"
%)a)), &i, mai rar, procesele supurative cronice (ulc"!"l" !o/ic", os"omi"lia, !ombo/l"bia %)a.&.
&eritonita purulent, procesele supurative ale plm:nilor (abc"s"l", b!on%"ca(iil", "m'i"ma
'l"u!al) duc la de-voltarea sepsisului foarte rar. *e prea poate c pacienii cu aceste patoloii rave
decedea- p%n a a.une la sepsis.
Foca!ul s"cun$a! ( m"asaic ) A apare n urma rsp%ndirii infeciei din reiunea focarului
primar &i implantarea ei n diferite orane &i esuturi.
121
Dr. Rotaru Andrian
<"'sisul '!ima! sau c!i'o#"n A este varianta de sepsis n care nu se depistea- porile de
intrare a infeciei, focarul primar, atunci c%nd cau-a de de-voltare a sepsisului nu este clar. $uli
autori susin, c sepsis fr poart de intrare a infeciei &i focar primar nu poate e6ista &i problema
ine de deficiene de dianostic.
<"'sisul s"cun$a! este acela care se declan&ea- n pre-ena focarului septic primar.
=oiunea de 's"'sis chi!u!#ical( include o afeciune care se declan&ea- ca re-ultat a)
2. A/"c-iunilo! 'u!ul"n" acu" %i c!onic" (/u!uncul, ca!buncul, abc"s, /l"#mon, masi,
os"omi"li %)a)).
3. A '!"("n-"i 'l#ii '!in a!m $" /oc sau 'os!aumaic" (s"'sis 'os!aumaic).
/. In"!+"n-iilo! chi!u!#ical", in+"si#a-iilo! in+a(i+" %i msu!ilo! $" !"anima!" (s"'sis
na(ocomial sau ia!o#"n).
8tiopatogenie
Cau(a '!inci'al a s"'sisului este ptrunderea n oranism a microoranismelor patoene &i
de-voltarea lor pe fonul sc0imbat al reactivitii oranismului.
Pao#"nia s"'sisului este condiionat de interaciunea urmtorilor factori)
6) A#"n-ii mic!obi"ni)
8) <a!"a /oca!"lo! '!ima!" %i s"cun$a!")
:) <is"mului imun $" a'!a!" a o!#anismului)
G!a$ul $" ino.ica-i".
Interaciunea a factorilor enumerai, mai ales aciunea asupra oranismului a
microoranismelor &i taninelor lor &i substanelor de de-interare a esuturilor care se absorb n s%ne
din focarele primare &i secundare, duc la into6icarea rav a pacientului, derelri pronunate a
metabolismului, distrofia oranelor interne &i declan&area tabloului clinic al sepsisului.
6)A#"n-ii mic!obi"ni
Aenii microbieni care provoac sepsisul pot fi diferii. #n timpul de fa mic!obul
'!inci'al al s"'sisului "s" sa/ilococul. El aproape eal se nsm%nea- din focarele primare
(GG,15) c%t &i din s%ne (42,95). #n ultimul timp a crescut nsemntatea microflorei rammneative
(bacilul 'iocianic, colibacilul, '!o"us +ul#a!is). Ace&ti ermeni se nsm%nea- din plile
pacienilor cu sepsis n 1<>, n acela&i timp din s%ne ei sunt depistai numai n ;,4> ca-uri.
$icroflora din focarele purulente &i s%ne foarte frecvent nu corespunde.
Aceasta se datorea- faptului c din momentul ptrunderii infeciei p%n la de-voltarea
tabloului clinic al sepsisului microflora n focarul primar se sc0imb sub aciunea infeciei
intraspitalice&ti &i tratamentului.
Virulena ermenilor &i alte capaciti bioloice determin manifestrile clinice ale
sepsisului. *tafilococul av%nd capacitatea de a coaula fibrina &i a se locali-a n esuturi, n 8;>
ca-uri duce la formarea focarelor purulente metastatice, dar colibacilul acionea- mai mult to6ic &i
numai n 3;> ca-uri formea- n esuturi focare purulente, cu alte cuvinte microflora rammpo-itiv
(mai /!"c+"n sa/ilococul) ca reul duce la septicopiemie, atunci c%nd infecia rammneativ
contribuie la de-voltarea into6icaiei (s"'ic"mi"i). #n afar de aceasta infecia rammneativ
declan&ea- &ocul septic n 39+3;> ca-uri, iar infecia rammpo-itiv numai n ;>. Asupra evoluii
122
Dr. Rotaru Andrian
clinice a sepsisului acionea- nu numai virulena microoranismelor, dar &i nivelul de contaminare a
focarelor purulente (cania"a $" mic!obi ,n 6 #!) $" -"su al 'l#ii). !ercetrile bacterioloice au
constatat c la 96,>5 bolna+i cu sepsis numrul de microbi n 2 r. de esut din focarele purulente
dep&e&te nivelul critic ("#al cu 6)62
4
) &i era eal cu 62
G
362
>
.
Aceste date ne orientea- pe noi la aceia, c n tratamentul sepsisului atenia ma6im s
fie ndreptat tratamentului c0irurical a focarelor purulente, care permite foarte rapid de a mic&ora
numrul de microbi n pla.
8)Foca!"l" s"'ic" '!ima!" %i s"cun$a!"
#n literatur e6ist date care ne indic c dimensiunile focarului primar nu au o
nsemntate principial n de-voltarea sepsisului, deoarece sepsisul se de-volt pe fonul sc0imbat a
reactivitii oranismului. A&a ca-uri c%nd dimensiunile focarului primar sunt mici (,n-"'u!a,
"!o(iuni "#um"na!" %)a)) ntr+adevr se nt%lnesc, ns ele alctuiesc doar G5. #n F15 ca-uri
sepsisul se de-volt pe fonul maladiilor c0iruricale rave sau plilor purulente imense cu -drobirea
esuturilor moi.
@ocarul primar imens repre-int un i-vor de ptrundere n oranism a unei cantiti mari
de microbi, to6ine microbiene &i substane to6ice aprute n re-ultatul de-interrii esuturilor
devitali-ate. @ocarele purulente secundare &i mai mult mresc into6icaia, menin bacteriemia &i
aravea- starea eneral a bolnavului.
:)<is"mul imun $" a'!a!"
M"canismul $" $"!"#la!" a sistemului imun de aprare (n"s'"ci/ic" %i s'"ci/ic") ce
duce la apariia &i proresarea sepsisului sc0ematic poate fi repre-entat astfel)
#n re-ultatul aciunii a factorilor locali (conc"n!a-ia ,nal $" mic!obi, $"(in"#!a!"a
-"suu!ilo!, $"!"#la!"a ci!cula-i"i san#uin", '!"("n-a co!'u!ilo! s!ini) n focarul primar se
declan&ea- temporar un deficit relativ a factorilor de aprare (o'sonin" 0 com'lim"n, anico!'i) &i
faocite (n"u!o/il", mac!o/a#i) &i ca re-ultat n locul de ptrundere a infeciei are loc nmulirea
necontrolat a microbilor.
Alterarea necontrolat a numrului de microbi n locul de ptrundere a infeciei &i
deficitul relativ a factorilor de aprare ($i/iciul imun '!ima!) la nceput duc la formarea focarului
purulent primar.
7ac situaia n urma mobili-rii factorilor imuni de aprare sau tratamentului adecvat nu
se sc0imb, nmulirea microbilor n focarul purulent duce la derelarea raportului microb (/a#oci).
Ca !"(ula a!" loc $is!u#"!"a /a#oci"lo! %i ,nc"'uul $"(+ol!ii $"/iciului imun s"cun$a!,
ca!" ,n $"buul bolii n3a!" ca!ac"! #"n"!ali(a.
#n re-ultatul persistenei de lun durat a acestui proces, c%nd cantitatea masiv de
microbi &i to6inele lor prsesc limitele focarului primar apare in0ibiia at%t a factorilor re-ist
naturale c%t &i a rspunsului imun specific.
Aceia&i aciune neativ asupra factorilor de aprare o au &i focarele purulente secundare.
7e aceia unica metod ce ar restabili factorii de aprare a sistemului imun &i ar reduce
radical numrul de microbi n focarele purulente poate fi numai tratamentul c0irurical.
1)Ino.ica-ia %i ac-iun"a "i asu'!a o!#an"lo! in"!n"
Dnul din factorii principali care esenial acionea- asupra patoeniei sepsisului, este o."mia
$in /oca!"l" 'u!ul"n")
123
Dr. Rotaru Andrian
To."mia clinic se manifest prin into6icaie &i derelrilor ce apar n urma into6icaiei &i
derelrilor ce apar n urma ei din partea sistemului nervos, oranelor parenc0imatoase, sistemului
cardio+vascular, respirator, rinic0ilor, derelrilor de metabolism. #n primele sptm%ni ale bolii
aceste derelri au caracter funcional, apoi apar sc0imbri rave oranice, adesea cu ca!ac"!
$is!o/ic)
9in partea sistemului nervos la debutul bolii apar derelri cu caracter funcional) bolnavul
este aitat &i de-orientat. 5e parcurs odat cu cre&terea into6icaiei se de-volt stopor cu perioade de
e6citaie, treptat se de-volt stare de com.
/paratul cardio-vascular . Afectarea to6ic a aparatului cardio+vascular se manifest prin
ta0icardie, derelri de ritm, miocardit &i endocardit ce influenea- asupra volumului cardiac,
volumului pe minut &i altor indici ai 0emodinamici.
/paratul respirator . Aproape n toate formele clinice ale sepsisului se de-volt insuficiena
respiratorie de diferit rad. !au-a cea mai frecvent a insuficienei respiratorii este pneumonia care se
nt%lne&te n +34 ca-uri. Alt cau- poate fi coaularea difu- intravascular cu arearea
trombocitelor &i formarea trombilor n capilarele esutului pulmonar. @oarte rar ea poate s fie cau-at
de edemul pulmonar ca urmare a 0ipoproteinemiei pronunate.
Ficatul *i rinicii particip la de-into6icarea oranismului. Ei iau asupra sa 'lo+iu!a o.ic
'!inci'al( deaceea cel mai frecvent sunt afectai. !linic afectarea ficatului se manifest prin
0epatit to6ic. !a urmare se derelea- /unc-iil" de ba- ale /icaului ($" $"(ino.ica!", $"
/o!ma!" a bil"i, '!o!ombin"i %i h"'a!in"i %)a.).
7erelarea funciei rinic0ilor are loc n re-ultatul aciunii a doi factori A hi'o.i"i %i o.in"lo!
mic!obi"n" %i isula!". !linic aceasta se manifest prin nefrit to6ic &i mic&orarea funciei de
evacuare a rinic0ilor.
#n re-ultatul a/"c!ii o.ic" a mduvei osoase se de-volt an"mia. *c0imbri eseniale n
sepsis apar n sistemul de 0emocoaulare. Foca!ul 'u!ul"n local $uc" la hi'"!coa#ula!".
#n septicemie predomin activitatea sistemului de anticoaulare, despre ce ne mrturise&te
mrirea timpului de trombin, mrirea nivelului de 0eparin liber ( $" 4 o!i ), mic&orarea activitii
fibrina-ei.
Metabolismul la bolnavii cu sepsis este mrit considerabil, se mre&te necesitatea de folosire a
o6ienului, se mic&orea- reutatea bolnavilor, s" $"(+ol hi'oalbumin"mia.
124
Dr. Rotaru Andrian
Clasi/ica!"a
Semnele 5ormele
9up localizarea
focarului primar
Chirurgical
Obstetrician-ginecologic
Urologic
Otogen
Odontogen
9up faza de
dezvoltare
I ncep toare
II septicemie
III septicopiemie
9up agentul patogen
Sepsisul grammpozitiv: stafilococ, streptococ .a.
Sepsisul grammnegativ: colibacilar, piocianic .a.
9up starea gravit0ii
Medie
rav
!oarte grav
9up ritmul clinic de
dezvoltare
!ulminant "zile#
$cut "de la % p n la & luni#
Subacut "de la & p n la ' luni#
Este necesar de menionat c muli c0iruri mai distin &i sepsis cronic. 5e ba-a
e6perienei de vindecare a *66 de bolnavi cu sepsis colaboratorii. Institutului de c0irurie A)A)
Ai%n"+sBii au a.uns la conclu-ia c sepsis cronic nu este.!a de obicei diano-a de s"'sis c!onic se
pune atunci, c%nd la pacient se menine o temperatur ridicat, iar cau-a ei nu se poate aprecia. 7up
acumularea e6perienei ei s+au convins c la e6aminarea minuioas a pacientului tot timpul se poate
aprecia cau-a temperaturii ndelunate. !a de obicei ace&tea sunt bolnavii cu mala$ii c!onic" &i de
sis"m, ub"!culo(a, mala$iil" s*n#"lui, cola#"no("l", 'aomimia. *unt ca-uri c%nd diano-a de
sepsis cronic se pune n tratamentul neadecvat c0irurical al proceselor purulente. !a e6emplu, poate
servi pacientul din !0i&inu cu 0idrosadenit bilateral &i pacienta din o!) Nicola"+ cu mastit
purulent care s+au tratat n diferite secii c0iruricale timp de , &i ) ani.
#n practica clinic sepsisul trebuie privit ca o veri succesiv n de-voltarea infeciei
c0iruricale.
125
Dr. Rotaru Andrian
Ac"asa s" 'oa" !"$a sub u!moa!"a sch"m )

(
S

)
O

I
*
+
,rocesul purulent local

!ebra rezorbtiv-purulent

!aza ini ial a sepsisului

S
E
#
S
I
S
Septicemia

Septicopiemia

D E C E S
D" la /a(a ini-ial a s"'sisului !"bui" $" $i/"!"n-ia /"b!a !"(o!bi+ 'u!ul"n,
$"oa!"c" ac"s" s!i s" $"os"b"sc %i 'ao#"n"ic %i $in 'unc $" +"$"!" cu!ai+)
Tabloul clinic %i $i/"!"n-ial
Habloul clinic al sepsisului este foarte variat &i el depinde de ravitate, fa- &i ritmul clinic de
de-voltare a procesului.
Sepsisul se manifest prin urmtoarele simptoame0
5ocarul primar purulent#
7emoculturi repetate poziti'e#
8nto2icare#
5ocare secundare purulente#
5ebr mai (nalt de ,6
9
/#
5risoane#
:ahicardie#
Dispnee#
Schimbri (n hemogram#
Schimbri din partea pielii#
;iocardite to2ice#
126
Dr. Rotaru Andrian
7epatit to2ic#
<efrit to2ic#
Foca!ul '!ima! este un sim'om 'ao#nomonic al sepsisului, absena cruia tot timpul pune
dianosticul de sepsis n discuie. 7epistarea focarului primar nu este dificil, dac ultimul este
locali-at n esuturile moi la suprafa.
#n locali-rile profunde (o!#an"l" in"!n", ca+i-i), dianosticul lui este mai dificil. 5entru
depistarea acestor focare e necesar de folosit at%t datele clinice &i de laborator, c%t &i datele
instrumentale de investiaie (".am"nul ul!asono!, "!mo#!a/ic, $" scana!", omo#!a/ia
com'u"!i(a, !"(onan-a ma#n"o3nucl"a! %)a)).
Nnsm*n-a!"a mic!oo!#anism"lo! din s%ne este un moment principal n dianosticul
sepsisului. E necesar de efectuat nsm%nri repetate, ca reul n timpul febrei ma6ime. 7eoarece
microoranismele pot ptrunde n s%ne nu numai n ca- de sepsis, dar &i n alte situaii trebuie de
difereniat bacteriemia de septicemie. Bac"!i"mia poate surveni dup e6traerea dinilor,
ton-ilectomiei &i altor intervenii c0iruricale mici. #n aceste ca-uri bacteriemia este de o durat
scurt &i nu las consecine (bac"!i"mia !an(ico!i"&.
E cunoscut faptul c n sepsis ino.ica-ia 'u!ul"n "s" sin$!omul $" ba(, care pre-int un
comple6 de simptoame ce reflect reacia oranismului la resorbia produselor de descompunere a
esuturilor, microoranismelor &i a to6inelor lor. !u scop de a aprecia radul de into6icaie purulent
se folosesc urmtoarele trepte) a'!"ci"!"a ni+"lului !i'o/anului ,n s"!ul san#uin, com'l"."lo!
imun" ci!culan-i, in$".ului ca!$ioo.ic %)a)
9eosebim > grade de into+ica0ie: 1 3 u*oar- 11 3 medie- 111 3 grav.
Testele Gradul I Gradul II Gradul III
<i'elul
triptofanului
p&n la *9
mcg=ml
*9,9 mcg=ml > ,9 mcg=ml
/8/
p&n la 9,96 9,969,? > 9,? uniti a
densitii
optice
8/: p&n la *9 *9,9 > ,9
6) G!a$ul I $" ino.ica-i" "s" ,n*lni la 'aci"n-ii cu in/"c-i" acu 'u!ul"n local)
8) G!a$ul II "s" ,n*lni la 4G5 $" 'aci"n-i cu s"'sis,
:) G!a$ul III 0 la 115)
Alt sim'om 'ao#nomic a sepsisului este focarul piemic secundar (m"asaic). @ocarele
piemice n esuturile moi n ma.oritatea ca-urilor sunt depistate u&or dup pre-ena simptoamelor
clasice celsiene. #ns n ultimele 15% ca-uri pot lipsi &i n a&a ca-uri e necesar de efectuat de repetate
ori puncii dianostice a -onelor suspecte.
Abc"s"l" 'ulmona!" s"'ic" au o clinic radioloic specific) abcese multiple de dimensiuni
mici cu pere0i sub0iri fr infiltra0ii perifocale pronun0ate- nivele licidiene (abc"s" Dusca"E).
127
Dr. Rotaru Andrian
Habloul clinic este slab informativ (s'u 'u-in sau li's"%", us n",ns"mna).
M"asa("l" ,n mioca!$, '"!ica!$, !inichi &i /ica clinic sunt depistate foarte rar. Ele pot fi
dianosticate pe ba-a datelor ECG, controlul ultrasonorafic, tomorafiei computeri-ate, re-onanei
manito+nucleare. /lt simptom alt sepsisului este temperatura nalt, care poate fi de , i'u!i)
continu nalt, remitent, ondulatorie, ce reflect cele , forme clinice a sepsisului.
Nn '!imul i' temperatura corpului este mai mare de ,+
9
/, este nt%lnit n sepsisul fulminant
sau &ocul septic.
Nn i'ul $oi (!"mi"n&, devierile temperaturii corpului pe parcursul -ilei atine *,
9
/, durata
febrei atine ?)*9 -ile. Acest tip de temperatur este caracteristic pentru sepsisul acut cu metasta-e
purulente. Nn s"'sisul subacu temperatura are caracter ondulator.
Dnii autori socot /!isoan"l" ca sim'om ca!ac"!isic al s"'sisului. 7up datele altor autori
frisoanele sunt nt%lnite la ,?4 bolnavi, mai ales la pacienii cu focarele purulente neoperate.
7eaceea frisonul caracteri-ea- mai mult focarul purulent nesanat dec%t sepsisul ca atare.
Al sim'om nt%lnit este ahica!$ia. Ha0icardia, ca manifestare a temperaturii nalte se
mic&orea- odat cu scderea temperaturii. #n ma.oritatea ca-urilor ta0icardia este permanent,
persist timp ndelunat, iar c%te odat persist c0iar dup normali-area temperaturii. #n acest ca-
ta0icardia este cau-at de miocardita to6ic.
Dis'n""a este un simptom nt%lnit destul de des (frecvena respiraiei este *) n minut),
repre-int o manifestare a insuficienei respiratorie care este cau-at de into6icarea purulent sau de
complicaiile pulmonare. "a ma.oritatea bolnavilor "ste nt%lnit l"ucocio( cu devierea formulei n
s*n#a, an"mi", lim/o'"ni", ;<E m!i consi$"!abil (mai mult de 39 min.?or).
"a toi bolnavii sunt nt%lnite manifestri cutanate n form de pete&ii, erupii, descuamri
epidermale (sindromul 6ael).
Ele servesc drept manifestri a ca'ila!oo.ico("i, al"!#i"i mic!obi"n" sau m"$icam"noas" &i
apare fa-ele terminale ale sepsisului pe fon de dereglri pronunate a sistemului de coagulare a
s:ngelui &i permeabilit0ii vaselor.
#n privina celorlalte sim'oam" enumerate mai sus, n particular mioca!$ia o.ic, h"'aia,
n"/!ia trebuie de accentuat c acestea nu sunt simptoame ale s"'sisului, ci mani/"s!i al"
ino.ica-i"i %i sun consi$"!a" ca com'lica-ii al" s"'sisului.
@c%nd o anali- a simptoamelor sepsisului pre-entate mai sus, putem constata c aceast
patoloie se manifest prin urmtorul simptomul comple+ care include)
6) P!"("n-a obli#ao!i" a /oca!ului '!ima! 'u!ul"n)
8) Ino.ica-ia)
:) O"moculu!i !"'"a" 'o(ii+")
1) Nn s"'ico'i"mi" '!"("n-a /oca!"lo! 'u!ul"n" s"cun$a!")
Aceste simptoame sunt patonomice pentru sepsis &i mpreun cu late simptoame clinice
permit de a stabili diano-a corect.
7up ritmul clinic de de-voltare deosebim)
%epsis fulminant A tabloul clinic se de-volt timp de ?, -ile, se nt%lne&te rar la ?,,4
bolnavi.
%epsisul acut A decure ?* luni cu o temperatur nalt, into6icaie, afectarea to6ic a
oranelor interne, 0emoculturi po-itive, focare secundare purulente.
Atunci, c%nd sepsisul acut trece ntr+o form cu remisii &i acuti-ri &i durea- *3 luni, e vorba
128
Dr. Rotaru Andrian
de sepsisul subacut. #n acele ca-uri c%nd dup tratamentul c0irurical radical &i terapiei
antibacteriale semnele febrei re-orbtive+purulente nu dispar n -ilele apropiate ('*n la @ (il") &i
dac la bolnavi se menin temperatura nalt &i 0emocultura este po-itiv putem vorbi despre fa-a
iniial a sepsisului.
T!aam"nul in"nsi+ permite de a lic0ida fa-a iniial a sepsisului n timp de ?)*9 -ile.
!ondiia necesar pentru tratamentul favorabil a sepsisului n fa-a iniial este lic0idarea rapid a
focarului primar. 7ac dup tratamentul c0irurical radical &i tratamentul conservativ eneral &i local
se menine temperatura nalt (mai ma!" $" :>
2
C), cre&te ta0icardia &i into6icaia, apar semne de
insuficien funcional a oranelor interne, nsm%nrile repetate sunt po-itive, iar focare piemice
(m"asaic") lipsesc, atunci boala trece n fa-a urmtoare A s"'ic"mia .
<"mn"l" clinic" n aceast perioad se manifest prin into6icaie cu to6inele microbiene &i
produsele de de-interare a esuturilor din focarele purulente. "a pacieni se de-volt o ta0icardie
pronunat (?*9?,9 b)\min)), dispnee (mai mul $" 6>3:2 !"s'i!a-ii '" minu), s" in"nsi/ic
ino.ica-ia, a'a! s"mn" $" insu/ici"n- 'olio!#anic)
:dat cu apariia focarelor metastatice maladia trece n fa-a de septicopiemie.
Habloul clinic a septicopiemiei n eneral este identic cu a septicemiei, dar n evoluia maladiei
o manifestare considerabil o e6ercit caracterul &i locali-area focarelor secundare (m"asaic"), mai
ales n plm%ni (abc"s", 'n"umonii), cord &i sistemul nervos central. $etasta-area multipl n
oranele interne ca de obicei se termin cu moartea pacientului n timp scurt.
9iagnosticul diferen0ial
6) Nn '!imul !*n$ !"bui" $" $i/"!"n-ia cu in/"c-ia 'u!ul"n local ca!" $"cu!#" cu o /"b!
!"(o!'i+3'u!ul"n '!onun-a)
8) Cola#"no("l" ('"!ia!ia no$ula!&, boala C!isc"B3A"b"! 3 (on" $" n"c!o( (/!
su'u!a-ia& ,n !"#iun"a cica!ic"lo! +"chi 'oso'"!ao!ii)
:) Mala$iil" san#uin" (l"uco(a acu, l"m/o#!anulomao(a&)
1) Tub"!culo(a coloan"i +"!"b!al" cu /l"#mon !"!o'"!ion"al)
4) Canc"! 'ulmona! #!a$ul IA)
G) Paomimia (sin$!omul Miunhau("n&)
Complica0iile sepsisului
6) ocul s"'ic)
8) Ca%".ia '!onun-a)
:) Insu/ici"n-a !"s'i!ao!i")
1) Insu/ici"n-a ca!$io+ascula!)
4) Insu/ici"n-a h"'ao3!"nal)
G) O"mo!a#ii)
9) T!ombo/l"bi")
>) T!ombo"mbolia a!"!"i 'ulmona!")
F) D"!"#l!i #!a+" $in 'a!"a /unc-i"i sis"mului n"!+os c"n!al (m"nin#o"nc"/ali", abc"s"
c"!"b!al"&)
129
Dr. Rotaru Andrian
4ratamentul
A) T!aam"nul aci+ chi!u!#ical a /oca!"lo! 'u!ul"n" ca!" inclu$"M
a& Toa" /oca!"l" 'u!ul"n" ('!ima!" %i s"cun$a!"& in$i/"!"n $" im'ul a'a!i-i"i, num!ul %i
m!im"a lo! n"c"si c* mai $"+!"m" o '!"luc!a!" chi!u!#ical $" i'ul ".ci(i"i 'l#ii)
P!"luc!a!"a chi!u!#ical a /oca!ului 'u!ul"n nu !"bui" s /i" "/"cua '!in inci(ii mici)
Inci(ia !"bui" s /i" su/ici"n '"n!u a "/"cua o !"+i(i" bun %i o '!"luc!a!" chi!u!#ical
a$"c+a) O'"!a-ia s" "/"cu"a( sub an"s"(ia #"n"!al sau an"s"(i" !oncula!)
B) P!"luc!a!"a chi!u!#ical 'oa" /i /inisa '!in : ciM
aplicarea suturilor primare cu drenarea nc0is a plii,
aplicarea pansamentelor &i me&elor,
amplasarea n mediu abacterial steril.
4ratamentul intensiv general)
a) T!aam"nul anibac"!ial se efectuea- cu cure de 29+2< -ile cu 3+/
preparate cu spectru lar de aciune. E6cluderea antibioticelor se efectuea-
n ca-ul normali-rii stabile a strii pacientului care, de obicei, survine la a 1+
E+ea sptm%n &i n ca- de 3+/ nsm%nri neative a s%nelui.
b) Imunoco!"-ia mo$ula )
c& a$minis!a!"a mas"i l"ucocia!"7
d) a$minis!a!"a 'lasm"i hi'"!imun" .
D"o.ica!"aM
a& ,nlu!a!"a !a$ical a /oca!ului 'u!ul"n7
b& $iu!"(a /o!-a7
c& h"moso!b-ia7
$& 'lasmo/o!"(a)
a& Co!"c-ia m"abolismului '!o"ic, aci$o3ba(ic %i hi$!osalin)
b& Co!"c-ia $"!"#l!ilo! $" h"mocoa#ula!")
c& Co!"c-ia /unc-iilo! a o!#an"lo! +ial")
130
Dr. Rotaru Andrian
SINDROMUL POSTTROMBOFLEBITIC
(SPTF)
5entru prima dat terminul de sin$!om 'os!ombo/l"biic a fost propus n ?+?3 de J.
Homans. Aceia&i afeciune mai este numit n literatur ca simptomocomple+ul posttrombotic
(.. !"#$%&'(), boala posttrombotic ().*. *%("+,"(), sindromul postflebitic (J. G-uss),
insuficien0a cronic venoas (.*. .'+"&/!'(%). !el mai frecvent e folosit termenul <PTF)
<PTF se refera la una din cele mai raspindite a/"ciunia +as"lo! san#+in", constituind
*64 din toate afectiunile sistemului venos. 7e <PTF sufer )4 din toat populaia rilor economic
de-voltate. Apro6imativ A94 de bolnavi sunt de virst medie si devin 0andicapati de rupele II si III.
#n Pusia la etapa actual triesc apro6imativ @#) mln. de bolnavi cu <PTF, apro6imativ .umtate de
milion din ei au ulcere trofice.
/natomia *i fziologia patologic:
5rocesele care au loc n <PTF sunt repre-entate prin)
a& T!ombo(,
b& ;"canali(a!",
c& A/"ca!"a a'a!aului +al+ula!)
Locali(a!"a '!oc"sului !omboic pe o ven duce totdeauna la modificri ale formei &i la
alterri ale funciei. Aceste le-iuni nu mer ns paralel &i deseori mici modificri morfoloice
provoac rave perturbri funcionale.
7in punct de vedere anaomic cons"cin-a im"$ia a trombo-ei este obli"!a!"a oal sau
'a!ial a lum"nului +asului. :bliterarea total se nt%lne&te cel mai frecvent pe venele mici &i
mi.locii. :dat vasul obliterat, se '!o$uc" un '!oc"s in/lamao! de oriine !"/l"., a crei
consecin final va fi o!#ani(a!"a conHunci+ a ch"a#ului. 7in perete ptrund n c0ea vase de
neoformaie, celule tinere, care produc importante remanieri locale, p%n c%nd peretele venei va fi
complet sclero-at, iar lumenul venei va fi ocupat de un esut scleros.
131
Dr. Rotaru Andrian
#n timpul o!#ani(!ii ch"a#ului, vasele de neoformaie se pot de-volta n interiorul su, n a&a
fel ca s forme-e noi canale care s parcur vena obliterat m lunime pe o distan relativ mare. 7e
cele mai multe ori vasele noi se de-volt n afara venei obliterate, cu punct de plecere n !/%/
!/%5R=M. Ele a.un s forme-e luni colaterale, de volum variabil, mer%nd uneori p%n la
volumul unei vene mi.locii. 7ar, fie c e vorba de neovas intravascular sau, eventualitate mai
frecvent, de-voltate n afar, trebuie s inem seama de dou elemente care au o deosebit importan
din punct de vedere al fi-iopatoloiei. $ai nt%i, aceste vase sunt avalvulate &i, n al doilea r%nd , ele
nu se de-volt dec%t tardiv, uneori la mai muli ani de la trombo-a iniial. Astfel, aceste vene apar
atunci c%nd circulaia de la ntoarcere s+a restabilit pe alte ci, c%nd oranismul a compensat de.a
obstacolul produs de trombo- n cau-.
#n sc0imb lipsa de valvule, nu numai c reduce valoarea funcional a acestor neovase
colaterale, dar va produce c0iar perturbri rave n ortostatism. :bliterarea consecutiv a trombo-elor
venoase poate fi ns numai partial , frecvent nt%lnite la vene mari. In acest ca- persist un canal
permiabil foarte nereulat ntre c0eaul obliterat &i peretele venos. !0eaul este format din esut
con.unctiv, iar poriunile lui descoperite se acoper de endoteiiu. Astfel lumenul venei este modificat,
n sc0imb se distrue totdeauna aparatul valvular, transform%nd o ven util% ntr+o ven% profund
patoloic.
T!ombul +"nos sufer procese de orani-are &i recanali-are, care ncep nc n fa-a acut a
flebitei. !el mai frecvent n final apare recanali-area, mai rar observ%ndu+se obliterarea venelor
profunde trombo-ate. 5rocesul de orani-are a trombusului ncepe la *, sptm%ni de la debutul
bolii &i se sf%r&e&te cu recanali-area lui partial sau total n termen de la c%teva luni p%n la ,)+ani.
5entru moment, trebuie s reinem aici mai multe fapte.
<nti, faptul c repermiabili-area este foarte frecvent n practic. E6plorrile fleborafice au artat c
69+94 din bolnavi a.un la repermiabili-are (,9A94 complet, )94 incomplet) &i numai ?9
*94 pre-int obstrucie persistent. <n al doilea r:nd trebuie s reinem faptul c orice
repermiabili-are se nsoe&te de distruerea aparatului valvular . Valvulele sunt distruse pe tot
sementul obliterat &i consecinele vor fi cu at%t mai rave cu c%t obliterarea este mai ntins.
1n al treilea r:nd trebuie s reinem faptul c distruerea apartului valvular poate fi reali-at
foarte precoce, de o trombo- parial, la c%teva -ile sau sptm%ni de la debut, de unde <PT foarte
precoce, care continu direct evoluia clinic a trombo-ei venoase cau-ale. :puse acestora, se situa-
ca-urile unde vasele avalvulate sunt de apariie tardiv, prin neoformaie &i care pot aprea la o
distan de ?9?) ani sau c0ear mai mult.
!u c%t obli"!a!"a este mai ntins% cu at%t oranismul utili-ea- mai puin colateralele profunde,
care sunt, de departe, cele mai utile din acest punct de vedere. Astfel, oranismul se vede pus n
situaia de a utili-a venele superficiale. 7ar &i aceste vene se vars, p%n la urm, tot n sistemul
profund &i c0ear &i n acest ca- compensarea este n funcie tot de ntinderea '!oc"sului !omboic n
profun-ime. Astfel se nele dificultile circulatoare la care oranismul trebuie s fac fa ntr+un
ca- de trombo- e6tins a sistemului profund. n mod normal, a6ul venos profund transporta 69
+94 din s%nele venos care se ntoarce de la e6tremitatea inferioar ctre cord. *istemului
superficial nu+i revine dec%t ?9*94 din cantitatea total de transport. A&a se e6plic c sistemul
profund poate suplini sistemul superficial, care oric%nd poate fi e6tirpat m ntreime, m timp ce
sistemul superficial nu poate niciodat suplini n mod sinestttor sistemul profund. n s%ptm%nile &i
lunile care urmea- unei trombo-e profunde e6tinse, sistemul safenei inteme se de-volt foarte mult,
132
Dr. Rotaru Andrian
vena ns%&i se dilat, ea &i dublea- sau &i triplea- volumul. Concomi"n se dilat &i unele vase
profunde neatinse de trombo- &i, n cele din urm se produce o compensare mai mult sau mai puin
satisfactoare a dificitului ptofund. !linic apare o perioad de stabili-are.
;"'"!miabili(a!"a '!o/un$ ns la apariia unor reflu6uri patoloice, care vor ncrca &i mai
mult munca venelor superficiale. *upra%nc%rcarea funcional care va re-ulta de aici va avea drept
consecin o insufucien valvulara cu $"#"n"!"sc"n-a +a!icoas s"cun$a! a venelor superficiale.
7in cele e6puse p%n acum reese c obli"!a!"a +asului nu "s" totdeauna cons"cin-a
!ombo("i. n sc0imb, distruerea aparatului valvular este comun tuturor /o!m"lo! $" !ombo(.
"ucrrile moderne consider c aceasta este consecina cea mai rav a unei trombo-e venoase a
membrelor inferioare.
Ci!cula-ia de ntoarcere a membrelor inferioare se face u&or n po-iie ori-ontal, indiferent de
starea valvulelor. In po-iie vertical ntr n .oc ravitaia, care nreuia- foarte mult ascensiunea
sanuin ctre cord. O!#anismului i face ns fa n mod normal, prin aciunea de pomp a
contraciilor musculare, asociate .ocului valvulelor + osial" &i a.ial". !%nd ncetea- contracia
muscular, tot valvulele sunt acelea care mpiedic s%nele s recad n .os. 7istinearea aparatului
valvular transform venele n simple tuburi, n care s%nele circul n funcie de leile ravitaiei.
Con!ac-iil" muscula!" nu sunt eficiente, deoarece s%nele mpins c%tre cord recade din cau-a
insuficienei valvulare. Aici trebuie s mai notm faptul c venele sunt sclero-ate, nereulat dilatate &i
c &i+au pierdut orice elasticitate. n aceste condiii se constituie ipertensiunea venoas
ortostatic sau fleboipertonia ortostatic , care constituie CE81/ neleerii sin$!omului
'os!omboic) !%nd bolnavul se ridic n picioare, snele recade de sus n.os &i presiunea
ortostatic &i atine valorile ma6ime n c%teva secunde. Acest reflu6 patolo.ic este deosebit de rav,
deoarece el provoac adevrate puseuri 0ipertensive la sc0imbarea de po-iie. El poate fi u&or pus m
eviden prin flebomanometrie. =oi considerm c punerea n eviden a acestui reflu6 prin proba
celor trei arouri sau prin flebomanometrie, constitue un element inportant din punct de vedere al
dianosticului de <PTF. Acest reflu6 poate fi evideniat &i prin fleborafie retrorad, pe individul m
staiune vertical, in.ect%ndu+se substana opac la rdcina membrului. Bau"! ?a evideniat n ))
de ca-uri care pre-entau tulburri rave de insufucien venoas cronic rav, cu dureri, edeme,
induraie &i ulcere de amb.
Oi'"!"nsiun"a +"noas, care se instalea- rapid la sc0imbarea de po-iie din cau-a reflu6ului,
se menine tot timpul c%t individul st m picioare, indiferent dac al face sau nu mi&cri. Avem deci
de+aface cu o flebo0ipertonie ortostatic ireductibil. Iredictibitatea presiunii venoase ortostatice se
datore&%te tot pirderii funcieie valvulare &i condiionea-% ravitatea menifestrilor clinice. C!"%"!"a
'!"siunii +"noas" are repercusiuni asupra presiunii capilare. 7e aici decur o serie de tulburri n
ec0ilibrul lic0idian dintre capilare &i esut. n mod normal, capilarul se comport ca o membran
semipermiabil, permi%nd trecerea liber a lic0idului &i a moleculelor simple, oprind numai
moleculele comple6e de proteine. @ora fi-ic care acionea- trecerea lic0idelor ntre capilare &i
spaiul tisular repre-int diferena dintre '!"siun"a coloi$al3osmoic normal a plasmei sanuine ,
care este de *) mm 7g, &i presiunea 0idrostatic a capilarului, care normal este de ,9 mm 7g la
captul su arteriolar &i de ?9 mm 7g la cel venos. !re&terea presiunii la captul arteriolar al
capilarului favori-ea- trecerea lic0idului n esuturi, deci edemul, iar cre&erea presiunii la captul
venos mpiedic ntoarcerea lic0idului n capilare, favori-%nd de asemenea edemul.
#n ca- de hi'"!"nsiun" +"noas o!osaic presiunea 0idrostatic cre&te la nivelul capilarului,
133
Dr. Rotaru Andrian
ceea ce are drept re-ultat cre&terea filtrrii de ap n esuturi, deci edemul. Aceasta este ravitaional
leat de ortostatism. !%nd bolnavul se culc, /l"bohi'"!onia se reduce automat &i edemul dispare
proresiv. Este de remarcat c se nt:lnesc varia0ii foarte mari privind volumul membrului
diminea0a- dup repausul noctum *i seara- diferen0a a;unge uneori 33@@ cm,.
In 'a!"a snoas "$"mul sca$" !a'i$ la m"!s, ,n im' c" m 'a!"a bolna+ "l !m*n"
sa-iona! sau coninu s c!"asc)
"a producerea midificrilor circulatorii locale particip, cu siuran, &i tulburarea activitii
anasomo("lo! a!"!io3+"noas". *e &tie c, n mod normal, anastomozele arterio-venoase stau
ncise. Ele fac posibil trecreea direct a snelui din arteriole n venule. #n acest mod reimul de
iriaie ale esuturilor este meninut la nivelul necesitilor metabolice.
7ac anasomo("l" a!"!io3+"noas" se desc0id n mod anormal, atunci aceasta are rave urmri
asupra iriaiei periferice. n acest ca-, s%nele scurt+circulea- circulatia capilar &i trece direct din
arteriole m venule, priv%nd celulele de aportul sanuin obi&nuit, astfel se instalea- condiii de ano6ie
circulatorie periferic, adic un teren propice pentru de-voltarea tulburrilor trofice. !ercetarea
activitii anastomo-elor arterio+venoase n <PTF a fost ntreprins de ;)Fonain" &i a evideniat
frecvent $"schi$"!"a comunica-iilo! a!"!io3+"noas". Hulburrile activitii venoase, la orice nivel,
poate fi, in acela&i timp, &i punct de plecare n determinarea proceselor neurodistrofice astfel se
constituie dermato-le, celulitele indurative &i ca termen ultim, ulcere de amb. @iecare dintre aceste
manifestri distrofice va constitui la r%ndul su, un focar refle6oen &i <PTF se de-volt astfel
ne%ncetat, prores%nd. In aceast etap cantitatea de lic0id care trece din vase n esuturi cre&te. 9
dat. ulcerul aprut se desc0ide &i poarta pentru infecie, ceea ce contribuie la cronici-area lui, pot
avea puseuri de limfanit. Astfel se constituie fibredemul, care nu mai dispare dec%t parial la
sc0imbarea de po-iie. J"suul /ib!os s!an#ul"a( nu numai +as"l", ci %i n"!+ii, +as"l" lim/aic"
ca!" $"!"#l"a(a /lu.ul a!" !ial si !o/ica )
/ l a s i f i c a r e a SP:50 $G# Pratt%
-# Dupa forma clinica )
6) Fo!ma "$"mo3al#ic
8) Fo!ma +a!icoas ,
:) Fo!ma ulc"!oas,
1) Fo!ma mi.)
.# Dupa stadiile afectiuni
6) Com'"nsa!"
8) <ubcom'"nsa!"
:) D"com'"nsa!"
134
Fo!ma "$"mo3al#ic A este forma la care semnul ma.or constituie edemul &i durerea n
e6tremitatea inferioar. Edemul e cau-at de derelrile de reflu6 venos &i limfatic. Apariia
durerii poate fi cau-at de comprimarea nervilor, de derelarea troficii, tensionaria fasciei.
Apariia varicelor e consecin a suprasolicitrii vv subcutanate. =lc"!"l" !o/ic" in$ic o sa!"
a+ansa a a/"c-iunii)
4ablou clinic )
<PTF are un tablou clinic polimorf, fiind n dependen de amploarea derelrilor
0emodinamice &i de antrenarea multiplelor verii patoenetice. El poate avea forme multiple, ce
se e&alonea- ntre dou e6treme ) forme numai cu flebedem &i forme cu edem mi6t sau
limfedem, varice secundare &i tulburri trofice comple6e.
Tulbu!!i /unc-ional" ) sunt la nceput u&oare (obos"al, s"n(a-i" $" #!"ua", sau
'a!"s"(ii ,n mol" $u' o!osaism '!"lun#i), pot fi deosebit de accentuate n stadiile
avansate (c!am'" muscula!", $u!"!i n"+!iic", sau $u!"!i cau(al#ic" nocu!n").
<"mn" local" ) Edemul apare in reiunea labei piciorului, iar mai tardiv si a ambei. 5este
noapte edemul, ca reula dispare. Edemul este manifestarea cea mai precoce &i cea mai comun,
apare mai nti distal &i n al doilea rnd moale, depresibil. 7ac trombo-a a interesat vv iliace,
edemul cuprinde ntrea e6tremitate &i se constat varice n reiunea pubian, n ca- de trombo-
a venei cava inf A varicele apar pe peretele abdominal&i n reiunea lombar. Edemul mi6t este
mai des ntlnit &i se caracteri-ea- prin reductibilitatea parial la declivitate (edem permanent,
cu ascilaii), putnd evolua spre limfedem secundar.
!ea mai mare parte de bolnavi acu-a $u!"!i mo$"!a" in !"#iunea ".!"miaii a/"ca".
Du!"!il" se intetesc in timpul lucrului si in deopsebi seara. Dlcerele posttrombotice si celulita se
manifesta prin dureri acute in po-itia verticala a bolnavului, in timpul noptii, la incal-irea
e6tremitatii. Aceste dureri sunt cau-ate de inflamatie si nu de sta-a venoasa.
Tulbu!!il" !o/ic" cuana" ) apar la nivelul ambei (premaleolar, ?=,, inferioar, ?=,
mi;locie).&i mbrac forme evolutive multiple. Ele apar precoce, evoluia- rapid, sunt mai ntinse
&i cu sedii atipice. Heumentele e6tremitatii afectate sunt pale si cianotice. 5rin fisurile
interfalaniale patrunde infectia, contribuind aparitiei eri-ipelului, celulitei si tromboflebitei.
91/625%41C
%&4F se recunoa*te clinic din antecedente #episod flebitic anterior( *i prezen0a
simptomatologiei clinice respective #edem- leziuni trofice- varice aprute tardiv(.
Acest dianostic se confirm prin re-ultatele probelor funcionale D"lb", P"!h"s &i
P!a3I, care atest tulburri de tran-it prin venele profunde.
7eseori pentru preci-are sau completarea dianosticului &i obliatoriu naintea
oricrei intervenii c0iruricale, !"biu" s recurem la metodele paraclinice de e6plorare)
/l"bomanom"!ia &i /l"bo#!a/ia.
Flebomanometria + remarc indici crescui de presiune sistolic &i diastolic, lipsa
unei dinamici evidente n mrimile radientului sistolic la nceputul &i sf%t&itul efortului fi-ic,
revenirea rapid a presiunii la normal.
!ea mai informativ metod rm%ne flebografia dinamic. Pecanali-area venelor
profunde se manifest prin contururi nereulate. Hot aici se constat reflu6ul venos al substanei
de contrast din venele profunde, prin venele comunicante, spre cele superficiale, precum &i
evacuarea lent a substanei de contrast la eforturi fi-ice. <us'iciun"a $" o!mbo( a venei
femurale sau a celei iliace necesit e6ecutarea fleborafiei intravenoase pro6imale. 7ac
substana de contrast a inundat vena femural poate fi presupus insufuciena aparatului ei
valvular. "ipsa de contrast n +"n"l" iliac" "s" $o+a$a obli"!!ii lo!, de obicei aici fiind
detectate &i vene colaterale dilatate, prin care se reali-ea- reflu6ul sanuin din e6tremitatea
le-at.
Tab.N1.D8-G<BS:8/C! D85DED</8-!
al 'aricelor primare cu SP:5 dupa semnele clinice
<"mn"l"
Boala varicoasa
<PTF
?# -paritia edemului 5este citiva ani de la
dilatarea venelor
Apare inaintea celorlalte
semne la 89> bolnavi
*# F a r i c e l e ' e n e l o r s u b c u t a n e
a&F!"c+"na "a toti bolnavii "a 3;> de bolnavi
b&A'a!iia Inaintea edemului 7upa flebotrombo-a acuta
pe fonul edemului cronic.
c&Acc"nua!"a *c0imbari multiple si
raspindite ale venelor.
=oduli unici pe traectul
aflu6ului venos.
,# D e r e g l a r i t r o f i c e a l e d e r m u l u i0
a&A'a!iia 5este ;+29 ani de la aparitia
varicelor.
5este 2+/ ani de la
debutul afectiunii. 5ina sau
concomitent cu aparitia
varicelor.
b&Ca!ac"!ul 5roresare lenta, aparitia
consecutiva a pimentatiei,
ndurati+ ei si ulce relor.
5roresare rapida si ul cere
precoce, uneori + fara
induratie prealabila
136
c&Locali(a!"a $ai frecvent supra+ fata
mediala a trei+ mei inf. a
ambei
:rice superafata a ambei,
uneori circulara.
4ab.2) DIAGNO<TIC=L DIFE;ENCIAL
al +a!ic"lo! '!ima!" cu <PTF $u'a $a"l" /l"bo#!a/ic"
<"mn" /l"bo#!a/ic" Boala +a!icoasa <PTF
%tarea venelor profunde 8ctazii Recanalizare sau ocluzie
!ene comunicante
incontinente
"ocale- prioritar n 'D>
inferioar medial a gambei
Multiple sau n toat
regiunea gambei
Reflu+ul colateral 2u se determin %e determin
!ene subdermale dilatate <ntotdeauna Rar
4 r a t a m e n t u l
5rincipiile de tratament al *5H@ sunt apro6imativ acelea&i ca n tromboflebita acut.
T!aam"nul <PTF 'oa" /i "!a'"uic %i chi!u!#ical .
T!aam"nul cons"!+ai+ urmareste scopul de oprire a proresiei afectiunii, de
imbunatatire a 0emodinamicii, troficii si a functiei e6tremitatii. Hratamentul de reula se
efectuia-a ambulator. Hrebuie de mentionat, ca sunt efective toate metodele conservative folosite
in tratamentul tromboflebitei acute a membrelor inferioare.
: im'o!an- deosebit il are !"#imul !aional de luc!u. 5urtarea banda.elor
elastice este obliatorie. Ban$aH"l" intensific circulaia sanuin n venele profunde, sc-%nd
cantitatea de s%ne n teumente precum &i tensiunea superficial interstiial. *e mpiedic astfel
apariia edemului, se favori- normali-area metabolismului tisular mbuntind
microcirculaia. 7ac banda.area nu poate reduce edemul membrului, atunci devine raional
prescrierea diureticelor (/u!os"mi$, hi'oia(i$, !iam'u!).
*e indic bolnavilor fizioproceduri) iono/o!"( cu caliu, !i'sin, chimo!i'sin,
li$a(a, c*m' ma#n"ic al"mai+, cu!"n-i B"!na! %i Da!son+al, sa-iuni baln"o clima"!ic".
5entru mbuntirea mic!oci!cula-i"i diminuarea edemului &i mrirea permiabilitii capilarelor
s" a$minis!"a( #li+"nol, +"nu!i/on, !o."+a(in, "scu(an, anicoa#ulan" ,n $o(" mici.
5entru !aam"nul ulc"!"lo! cu evoluie trenant se vor aplica local antiseptice &i antibiotice cu
137
spectru lar de aciune, en-ime proteolitice (unguent 1m+ol), Cimoser, "asonil, %olcoseril,
Combutec, lonoforez, banda;e cu past =nna.
5entru !aam"nul "c("m"i ("muin$" &i $"!mai"i se poate folosi o suspensie de zinc,
gelatin &i glicerin, n proportii eale, cu o cantitate ntreit de ap distilat, past de naftalan
boricat, flu0inar, ftorocort. Bolnavilor li se vor prescrie &i preparate desensibili-ante, substane
care vor ameliora circulaia sanuin ( +"nomon, !"nal, an$"calin, solcos"!il).
T!aam"nul chi!u!#ical
Au fost propuse numeroase intervenii c0iruricale pentru aceast afeciune.
*trduina de a restabili aparatul valvular distrus al venei recanali-ate &i de a lic0ida
tulburrile 0emidinamice avansate din membrul afectat a servit drept imbold pentru crearea unor
valvule artificiale intra &i e6travasculare.
7intre m"o$"l" e6istente merit atenie operaia propus pentru c!"a!"a un"i
+al+ul" ".!a+ascula!" pe vena poplitee ('!o'us $" PsahaBis). <co'ul acesteia este
ob-in"!"a unui lambou '"$icula ,n#us din "n$onul m)#!acilis, care s" !"c" ,n!" atrera &i
+ena 'o'li"" &i s" /i.ea- cu suu!i la "n$onul bic"'sului /"mu!al. #n timpul mersului, c%nd
se produce contracia mu&c0iului racilis, lamboul creat din acesta apas vena poplitee, imit%nd
astfel un mecanism de supap. Acual, o'"!a-a s" a'lic limia.
7ac sin$!omul 'os!omboic este produs de obli"!a!"a unila"!al a +"n"i
'o'li""", se folose&te operaia de &untare ncruci&at suprapubian cu autoven, asementului
sa/"no3/"mu!al '!o'us $" Palma. Ea va asiura scurerea snelui din membrul bolnav spre
partea s%ntoas. !a o imperfeciune a operaiei, menionm trombo-ele frecvente. #n scopul
profila6iei tromboformrii precoce, unii c0iruri completea- operaia cu aplicarea de anastmo-e
artero+venoase temporare, care vor intensifica circulaia venoas.
In oclu(iil" '" s"#m"nul 'o'li"o3/"mo!al se e6ecut o'"!a-ia de %una!" a
s"#m"nului obli"!a cu !ans'lan auo+"nos, !"("c-ia sa/"n"i afectate &i ,nlocui!"a "i,
auo'lasi" cu +"na subcuana) se aplic anastomo-a sementelor nemodificate de ven (
/"mu!al, 'o'li"", ibial 'os"!ioa!) cu +"na sa/"n in"m. 8ficien0a acestor opera0ii
este ns slab. =u &i+a sit o aplicare lar m tratamentul acestei maladii nici operaia de
re-ecie a venelor recanali-ate, menit s lic0ide-e reflu6ul sanuin patoloic. n acest conte6t
sunt mai des reali-ate operaiile pe venele subcutanate &i comunicante , ele complet%nd de reul%
operaiile reconstructive. "a recanali-area parial sau total a venelor profunde, c%nd e6ist &i
dilataia venelor superficiale, operaia de predilecie se consider a fi safenectomia combinat cu
li#au!a!"a +"n"lo! comunican" $u' '!oc"$""l" Linon CoB" sau F"l$"!. Fascio'lasia
este ireali-abil la ma.oritatea bolnavilor, din cau-a induraieie pielii &i esutului celular
subcutanat, precum &i din cau-a edemului subfascial. <a/"n"comia combina cu li#au!a
+as"lo! comunican" va lic0ida sta-a sanun din venele superficiale dilatate,va ntrerupe
circulaia parado6al prin venele comunicante, va diminua 0ipertensiunea venoas din venele din
reiunea ambei afectate, iar prin urmare se va mbunti 0emodinamica patului vascular
microcirculator.
"a e+temate bolnavii vor fi preveni0i de necesitatea purtrii permanente a
banda;elor elastice pe membrul operat.
138
Biblio#!a/i"M
2. *.=.F0enic, *.Emilianov. 5robleme de tratament si profila6ie a trombo-elor emboloene
acute venoase.??!0iruria.+2881, =3.+2/4+2<9.
3. A.b.cKNdefL, g.g.JhiKjML. kdjhjldm LMn. AodMLpq 284<.
/. r.sKhtmjdu vfNMwnd LMn d NdexKydzMu{f| uduyMe} {fnMznfuyM|. A~., 284<
<. V. GI$ "EP" A=7 7AVI7 !. *ABI*H:=. 7eep vein t0rombosis and pulmonarB
embolism. A :6ford., 2884.
CHIRURGIA ULCERULUI
GASTRODUODENAL
Boala ulceroas gastro-duodenal "s" una $in!" c"l" mai !s'*n$i" a/"c-iuni,
ca!" '!in cu!il" m"o$"lo! "loc+"n" $" !aam"n %i $ia#nosic un"%" ,n s!*ns alian-
s'"ciali%ii $" $i/"!i" '!o/ilu!iM in"!ni%i, chi!u!#i, "n$osco'i%i, !a$iolo#i, /a!macolo#i, "tc.
Are o inciden crescut (?9?*4), constituind o cau- ma.or de morbiditate &i
139
mortalitate, n deosebi n rile industriali-ate (I.Vereanu, ?++@).
!onform datelor acad. $.!u-in (?++A) morbiditatea prin boala ulc"!oas n rile cu
economia de-voltat este de A99)99 ca-uri la ?99#999 de persoane, iar ca potenial de
invalidi-are ea cedea- doar afeciunilor cardiovasculare. Nn <=A se nreistrea- ,,) mln. de
ulcere noi pe an (*.7uca, ?++)). #n $oldova morbiditatea bolii ulceroase n ?++) a constituit
?*,* la ?9#999, iar n !0i&inu A ?A,3. 5rintre populaia urbana e nt%lnit de * ori mai des dec%t
printre cea rurala. Hoate acestea mrturisesc n favoarea momentului psi0oen, ne inor%nd, dealtfel
ceilali factori nocivi n oriinea ulcerului.
7e&i termenul 'boala ulc"!oas( este foarte familiar &i interu, pre-ent%nd aceast
afeciune ca o suferin a ntreului oranism, din punct de vedere at%t a etiopatoeniei, c%t &i n ceia
ce prive&te tactica medical &i procedeele c0iruricale, e necesar, de fiecare dat, s concreti-m
sediul ulcerului A n stomac sau n duoden.
Brbaii sufer de aceast boal apro6imativ de A ori mai des dec%t se6ul frumos (*.*c0Iart-,
?+++). Aproape n .umtate de ca-uri ulcerul apare n perioada de copilrie sau adolescen, la
femei A fiecare al ,+lea ca- revine perioadei de menopau-. Paportul dintre ulcerul astric &i cel
duodenal n P.$oldova este de ?0?9. 7up alte statistici acest raport este de ?0?*,) ($.!u-in,
?++A), ?A (*.7uca, ?++), =.Anelescu, ?++@). "ocali-area astric predomin n v%rsta dup
;9+19 ani, cea duodenala A ntre ,9A9 ani.
5entru a ne descurca mai bine n toate problemele, care urmea-, e necesar s ne iniiem
la nceput n ntrebrile de anatomie &i fi-ioloie a tractului diestiv superior.
I) /2/45M18 I1 F1J15"5618
*H:$A!D" este situat ntre esofa &i duoden &i are * perei) anterior &i posterior, care se unesc
prin * marini) curbura mic &i curbura mare. 7eosebim urmtoarele A pri componente)
6) 'a!"a ca!$ial 0 prelungire a esofagului (,m'!"un cu 'o!-iun"a !"s'"ci+ a
"so/a#ului /o!m"a( ca!$ia cu s/inc"!ul ca!$io"so/a#ian %i +al+ula Guba!o//&7
8) 'o!-iun"a 'ilo!ic cu !"c"!"a ,n $uo$"n %i s/inc"!ul 'ilo!ic7
:) co!'ul somacului 0 'o!-iun" in"!m"$ia!7
1) /un$ul somacului ('o!-iun"a /un$ic&)
Aascula!i(a!"a somacului este asiurat de !unchiul ciliac &i !ami/ic!il" sal")
a)#as!ic s*n# (co!ona!& A cel mai important i-vor a.astric dreapt, a.astro+epiploic
dreapt, a)#as!o3"'i'loic s*n#. #n poriunea fundic alimentaia are loc din aa)#as!ic" scu!",
ramuri ale a.lienale.
A"n"l" cu acelea&i denumiri sunt a/lu"n" a +)'o!. #n reiunea cardiei are loc anastomo-a
porto+caval dintre venele stomacului &i cele ale esofaului, care capt mare valoare n ciro-a
0epatic. Anastomo-ele arterio+venoase sunt situate, n principal, n submucoas &i secundar n
mucoas.
Lim/aic"l" stomacului sunt orani-ate de asemenea dintr+un ple6 submucos &i comunic cu
limfaticele esofaului inferior &i mai puin cu limfaticele duodenului.
*e distin A -one astrice de drena. limfatic)
-ona 8 A cu'!in$" !"#iun"a su'"!ioa! a micii cu!bu!i, lim/a /iin$ $!"na ,n #an#lionii $in
Hu!ul a!"!"i #as!ic" s*n#i7
-ona 88 A !"#iun"a $isal, an!al a micii cu!bu!i "s" $!"na ,n #an#lionii su'!a'ilo!ici, ,n
Hu!ul a)#as!ic" $!"a'7
-ona 888 A cu'!in$" 'o!-iun"a '!o.imal a ma!ii cu!bu!i cu $!"naH ,n #an#lionii #!u'a-i ,n
Hu!ul a!"!"i #as!o3"'i'loic" s*n# %i a a!"!"i li"nal"7
-ona 8F A cu'!in$" !"#iun"a an!al a ma!ii cu!bu!i, cu $!"naH ,n #an#lionii #as!o3"'i'loici
140
$!"'-i %i c"i sub'ilo!ici)
In"!+a-ia somacului cuprinde fibre de oriine sim'aic &i 'a!asim'aic.
<im'aicul ea na&tere din coloana in"!m"$io3"."!n a m$u+"i, ntre /
6
&i !
*
&i
inervea- stomacul prin intermediul nervilor splanici, fibrele nervoase se i+au na&tere din anlionul
semilunar a.un la stomac sub form ramurilor trunc0iului ciliac.
Pa!asim'aicul (n"!+ii 'n"umo#as!ici +a#ali) este constituit n nuclei de oriine
bulbar. "a nivelul esofaului abdominal distinem pneumoastricul anterior (s*n#) &i posterior
($!"').
Aa#ul ('a!asim'aicul) face l"#atur ,n!" hi'oalamusul an"!io! &i somac, el
permite astfel ca stomacul s suporte efectul stimulator cortical. <im'aicul asiur l"#atura ,n!"
'a!"a 'os"!ioa! a hi'oalamusului &i c"n!ii sim'aici din !unchiul c"!"b!al %i ma$u+.
7in punct de vedere /i(iolo#ic A simpaticul este inibitor al motricit0ii &i al secre0iei
astrice, el este deasemenea vazoconstrictor &i descide *unturile arterio-venoase din
submucoasa astric. Aceste ultimele dou aciuni deminueaz circulaia sanguin n
mucoasa gastric, vagul are "/"c in+"!s) el este nervul motor &i secretor al stomacului, el este
vasodilatator &i nc0ide &unturile arterio+venoase de la nivelul ple6ului submucos. Vipotalamusul
este oranul de letur ntre mucuoas &i mediul e6tern, de stress, care ('!in in"!m"$iul c"n!ilo!
co!icali %i subco!icali) acionea- asupra ec0ilibrului e6istent la nivelul mucoasei astrice &i
duodenale, ntre factorii de aresiune (ac-iun"a clo!hi$!o3'"'ic) &i factorii de aprare (mucoasa
#as!ic, mucus, '!o"in" '!o"coa!", subsan-" alcalin"). Puperea acestui ec0ilibru, n sensul
cre&terii aresiunii sau scderii puterii de aprare a mucoasei, duce la apariia le-iunilor.
D=ODEN=L este prelunirea stomacului fiind alctuit din A pri)
,- 'a!"a o!i(onal su'"!ioa!, ca!" con-in" bulbul $uo$"nal, cu o lun#im" $" ,A cm7
.- 'a!"a $"sc"n$"n (+?*cm&, ca!" s" ,nin$" $" la Honc-iun"a $uo$"nal su'"!ioa!
'*n la Honc-iun"a $uo$"nal in/"!ioa! %i un$" s" a/l 'a'ila Aa"! cu s/inc"!ul O$$i7
/- 'a!"a o!i(onal in/"!ioa! (?+cm& siua 'os"!io! $" m"("n"!ium7
4. 'a!"a asc"n$"n (3?,cm&, ca!" !"c" ,n in"sinul sub-i!" /o!m*n$ Honc-iun"a
$uo$"no3H"Hunal (Hreit-).
Aascula!i(a!"a duodenului este asiurat de a)'anc!"ao3$uo$"nal su'"!ioa! ($in
a)#as!o+$uo$"nal) &i de a)'anc!"ao3$uo$"nala in/"!ioa!, i"%i $in a)m"s"n"!ic
su'"!ioa!.
In"!+a-ia vine prin n"!+ii +a#ali &i un &ir de 'l".uri) c"liac, m"("n"!ic su'"!io!, h"'aic,
#as!ic su'"!io! &i in/"!io!, #as!o3$uo$"nal "c)
5ereii astrici &i duodenali sunt constituii din A straturi) s"!oas, muscula! dispus n strat
lon#iu$inal, ci!cula! %i oblic. <ntre stratul longitudinal *i circular se gase*te ple+ul nervos
/uerbac. =rmeaz submucoasa- n care se gse*te ple+ul nervos Meissner *i mucoasa- care
cuprinde multe glande *i este acoperit de epiteliu unistratificat- productor de mucus.
Glandele gastrice constituie cea mai mare parte a mucoasei. 5e ba-a caracterelor
morfoloice &i funcionale landele astrice se diferenia- n , cateorii) cardiale, o2intice
(fundice, parietale) &i antropilorice.
Glan$"l" ca!$ial" ocup o suprafa redus (p%na la ) cm). #n constituia lor ntr celule
secretoare de mucus, alturi de care secret &i o substan0 amilolitic. Flandele fundice ocup @)
69> din suprafaa mucoasei, fiind dispuse n -ona fundic &i corpul astric. !elulele, care intr n
constituia acestor lande (c"lul" '!inci'al", 'a!i"al", acc"so!ii %i n"$i/"!"ncia"), confer
ma.oritatea componenilor sucului astric) ECl- factorul intrinsec- pepsinogenii din gr.1 *i
mucusul gastric.
141
Glan$"l" 'ilo!ic" ocup ?)*9> din suprafaa mucoasei astrice. #n componena lor intr
celule secretoare de mucus. Alturi de elementele e6ocrine, ma.oritatea celulelor secretoare de
astrin (celule G) sunt ncorporate n landele antropilorice.
Stomacul este, deci, un o!#an #lan$ula!, cu s"c!"-i" mi., a crui $"bi (ilnic
+a!ia( in!" ?,), li!", cu m"$ia *,) l#
!ercetri recente au pus n eviden la suprafa0a celulei parietale !"c"'o!i '"n!u
hisamin, ac"ilcolin &i #as!in. @iecare din ace&ti factori poate stimula el nsu&i secreia acid,
aciunea lor combinat av%nd ca re-ultat cre&terea secreiei acide. Receptorul istaminic poate fi
neutralizat prin substan0ele blocante de receptori 7
*
, cei acetilcolinic prin vagotomie- iar cel
gastrinic prin antrectomie.
"a nivelul duodenului n submucoas e6ist #lan$" de tip B!unn"!, foarte numeroase &i mari n
apropierea pilorului, al cror numr &i dimensiuni scade rapid mai .os de am'ula Aa"!. <"c!"-ia
ac"so! #lan$" "s" alcalin ('O 6,*+,, & %i bo#a ,n mucus cu ac-iun" '!o"coa!")
5azele secreiei gastrice acide
Actul alimentaiei fiind stimulentul fi-ioloic al secreiei astrice acide, procesul secretor se
divide, n mod clasic, ntr+o fa- ba-al &i o fa- postalimentar, cea din urm fiind subdivi-at, la
r%ndul ei n , /a(" cons"cui+" &i parial suprapuse) fa-a c"/alic (neurogen), #as!ic
(hormonal) &i fa-a in"sinal.
*ecretia astrica ba-ala este repre-entat de secreia stomacului nestimulat, n perioada
interdeistiva. @actorii, care ntrein secreia ba-al, sunt) masa celulelor parietale, tonusul vaal
&i probabil, eliberarea intermitent a unor cantiti mici deastrin. Valorile normale ale secreiei
ba-ale sunt de 9)
mE
?
or
, ceea ce repre-int )?9> din secreia stimulat.
Secreia postalimentar este declan&at nc nainte ca alimentele s fi a.uns n
cavitatea astric &i cre&te proresiv pe msura distensiei astrice prin alimente, n funcie de
compo-iia c0imic a acestora. #mprirea secreiei postalimentare n , fa-e datea- nc de la
5avlov &i &i+a pstrat importana descriptiv, cu toate c ulterior s+a artat suprapunerea acestor
fa-e.
Fa(a c"/alic (n"u!o#"n) declan&ea- rspunsul secretor prin mecanisme refle6
condiionate &i necondiionate, pornite de la nivelul structurilor nervoase &i sen-oriale cefalice.
<imulii, care pot declan&a aci+area /a(ei c"/alice sunt) +"$"!"a, mi!osul %i 'al'a!"a
alim"n"lo!, masicaia %i sali+a-ia, $"#lui-ia, $a! %i sim'la #*n$i!" sau anici'a-ia
alim"n"lo!)
Fa(a #as!ic (ho!monal) a secreiei acide este iniiat de contactul c0imic &i mecanic al
alimentelor cu mucoasa astric, av%nd o durat de ,A ore &i, repre-intla om o secreie eal cu
cea ma6imal. Aceast fa- are urmtoarele componente stimulatoare) distensia astric fundic &i
antral cu activarea refle6elor colinerice, stimularea c0imic direct a celulelor parietale &i
astrinice, eliberarea 0istaminei din mucoasa astric.
Gas!ina este c"l mai aci+ ho!mon &i cu cele mai ma!i im'lica-ii n hi'"!s"c!"-ia
clo!hi$!o3'"'ic a somacului precum &i n 'ao#"nia ulc"!ului #as!ic &i $uo$"nal. Ea este un
ho!mon 'oli'"'ic format din?@ resturi de aminoaci(i, secretat n principal de submucoasa antral
&i n cantiti reduse de submucoasa .e.unului superior. Dn 0ormon cu aciune similar, dar de
?999 o!i mai aci+ a fost e6tras $in a$"nomul 'anc!"aic ".!ainsula!, fiind s"c!"a de
celulele non3b"a &i '!o$uc*n$ sin$!omul Zollin#"!3Ellison.
Fa(a in"sinal. #n condiii normale /a(a c"/alic &i #as!ic sunt responsabile de +9>
din s"c!"-ia #as!ic, !"sul este sub dependena fa-ei in"sinale. !0iar ntre pr%n-uri secreia
142
slab astric continu datorit unor 0ormoni secretai de duoden &i .e.unul superior, ce par a fi
similari cu astrina, deasemenea 0istamina &i imida-olul re-ultai din deradarea intestinal a
proteinelor par a avea un rol umoral n secreia astric. #nsu&i trecerea bolului alimentar &i distensia
.e.unului superior mre&te secreia de V!l n stomacul i-olat &i denervat.
#n practica cotidian la un bolnav cu ulcer astric sau duodenal se cere s cla!i/icm mai
multe 'a!icula!i-i) s"$iul ulc"!ului, +"chim"a a/"c-iunii, i'ul s"c!"-i"i "c)
Hestarea tipului secretor al bolnavului este obliatoriu pentru a stabili radul de activitate, tipul
de secreie acid (neurogen sau ormonal) &i pentru a putea astfel stabili indicaia operatorie &i
aleerea celei mai adecvate operaii de a reduce aciditatea cu minimum de sacrificiu morfoloic.
T"sul cu insulin (manevra Eollander) se efectuea- administr%ndu+se, dup e6traerea
complet a sta-ei astrice, a * DA insulin subcutan la ?9 C?corp sau do-a de ?9?* DA.
Oi'o#lic"mia 'osinsulinic ".ci nucl"ul +a#ului &i $"clan%"a( s"c!"-ia #as!ic $" OCl,
care ncepe peste ,9 minute dupa in.ectare &i $u!"a(, n medie, 1 o!". Pspunsul 0ipacid la omul
normal este n limitele de A9 mE?l pentru V!l liber &i 39 mE?l aciditate total.
P!oba cu insulina este o m"o$ foarte uil pentru a'!"ci"!"a onusului +a#al &i a
efectului !aam"nului m"$ical cu +a#oliic" sau $u' +a#oomi" %i mai al"s '"n!u in$ica-ia
$" a "."cua +a#oomia chi!u!#ical ,n !aam"nul ulc"!ului $uo$"nal)
T"sul cu hisamin (manevra $ay) + prin administrarea ($u' ".!a#"!"a com'l" a
sa("i) a 9,9A m?C de 0istamin i?m sau n transfu-ie continu cu ser fi-ioloic &i, care produce o
0iperaciditate ma6im la ,939 de min. de la in.ectare, d%nd relaii directe asupra masei de celule
secretante &i a tipului de secreie umoral. !a i n proba cu insulin, se prelevea- cel puin *
e&antioane, la ?) minute, nainte de in.ectare &i 36 e&antioane, tot la ?) minute, dup in.ectare,
do-%ndu+se V!l liber, total, cantitatea secreiei uneori &i en-imele astrice. Valorile normale ale
debitului clor0idric sunt n medie de *9A9 mE?or pentru brbai &i ?3?6 mE?or pentru
femei.
<"c!"-ia nocu!n de acid clor0idric se colectea- cu sonda introdus na-al, pentru ca
bolnavul s poat dormi, proba se efectuea- ntre orele *9
99
&i 6
99
, e6tra%ndu+se din or n or
toat secreia astric &i determin%ndu+se cantitatea de secreie, de OCl n mE. "a omul sntos se
obine apro6imativ )99 ml suc astric, care conine ?6*9 mE cu o pau- secretorie cu
minimum de secreie ntre orele *A
99
&i A
99
. #n ulcerul duodenal sau sindromul Zollin#"!3Ellison
e6ist o stare dissecretorie cu cre&terea at%t a cantitii secreiei c%t &i a OCl &i care are o curs
ma6im tocmai ntre orele *A
99
&i A
99
#
II) 8415&/4568218
#n pre-ent nu ".is o "o!i" !"cunoscu de toi n oriinea bolii ulceroase. #n
etiopatoenia ulcerului astro+duodenal au importan mai multi factori) hiperaciditatea
(/aco!ul a#!"si+), diminuarea rezistenei mucoasei (s"co!ul $" a'!a!"), stressul
(/aco!ul 'sihic) &i factorul microbian (Cam'Ilobac"! %i O"licobac"! 'Ilo!i) care se
nreistrea- la +94 bolnavi cu ulcer duodenal &i la 39@9> cu ulcer astric, etc. 7rept
/aco!i '!"$is'o(an-i sunt nt%lnii) factorul "!"$ia!, a/"c-iunil" asocia", 'a!icula!i-il"
consiu-ional", un"l" subsan-" m"$icam"noas" &i factori noci+i (uunul, ca/"aua,
alcoolul), co!icos"!oi(ii, aniin/lamaoa!"l" non3s"!oi$" A (in$om"acinul, as'i!ina,
/"nilbua(ona), diminuarea prostolandinelor, etc. !u toate acestea mecanismul principal n
apariia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe c%nd n cel duodenal A
realizarea agresiei acido-peptice.
143
III) C"/%1F1C/R8/
=lc"!ul #as!ic &i cel $uo$"nal poate fi)
-cut A de dimensiuni mici (d + circa ? cm) ncon;urat de o zon puternic edematoas-
iperemic (linia O"m'on), perforeaz mult mai frecvent dec:t cele cronice.
/ronic A calos- care de obicei n stomac- are 2-5 cm- iar n duoden 1-2 cm- *i este forma n
care locul edemului periulceros este luat de o zon fibroz- care constituie cu timp un bloc
aderential-fibros ce sudeaz stomacul sau duodenul de organul vecin (/ica, 'anc!"as).
De stress A sunt le-iuni, care apar pe fondul unor aresiuni rave cum ar fi) leziuni
cerebrale (ulc"! Cushin#), arsuri (ntinse gra'e (ulc"! Cu!lin#), stri septice,
politraumatisme, inter'enii chirurgicale maGore, sunt l"(iuni acu", care a'a! '"
mucoas an"!io! snoas. "ocali-at cel mai frecvent la nivelul stomacului se manifest cel mai
des sub form 0emoraic &i foarte rar prin perforaie. Dneori se reali-ea- sub forma unei
leziuni difuze (#as!i "!o(i+) cu ero-iuni superficiale multiple, #"n"!aoa!" $" h"mo!a#ii.
Hn sindromul IollingerDllison A localizarea ulcerului astric este cel mai frecvent la
nivelul micii curburi, dup care urmea- n ordine cresc%nd) peretele (an"!io! A )>,
'os"!io! A ?>), regiunea prepiloric &i cu mult mai rar marea curbur.
Du' locali(a!" &i ni+"l s"c!"o! Konson a clasificat ulcerul astric n ) i'u!i)
Hipul 8 A nglobeaz ulcerele micii curburi ()@>) cu antru &i pilor normale &i secreie
astric sca-ut. *e nt%lne&te la pacienii cu rupa sanvin - (88).
Hipul 88 A cuprinde ulcerele micii curburi n asociere cu un ulcer duodenal &i cu un nivel
secretor normal sau crescut, apare la *,*)> din ca-urile de ulcer astric &i se asocia- cu rupul
sanuin B (8).
Hipul 888 3 grupeaz ulcerele prepilorice antrale cu ipersecre0ie gastric acid (uneori
normo secreie) este nt%lnit la *,> din ca-uri asociat de asemenea cu rupul sanuin B (8).
Hipul 8F A ulcere gigante n regiunea cardiei .
Hipul F A ulcere care apar oriunde pe mucoasa gastric fiind rezultatul ingestiei cronice de
aspirin sau /12%.
=lc"!ul $uo$"nal n +,+)> ca-uri se situea- n bulbul duodenal la ?*cm mai .os de
inelul piloric) mai frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior &i n *)> ca-uri se
observ ulcerul 'in o#lin$(, denumite 'Cissin#( ulcere. $ai rar ()@>) ulcerul poate fi
postbulbar la nivelul enunc0iului duodenal superior, supravaterian.
=lc"!ul #as!o3$uo$"nal, c0iar &i dup un tratament medicamentos complet &i riuros timp de
6?9 sptm%ni n )?9> ca-uri (7.=iculescu, ?++3) sau c0iar n ,9> ca-uri (acad.$.!u-in,
?++A) !m*n" n"+in$"ca, !"/!asar. Afar de aceast, n decursul afeciunii, pot aprea diverse
complicaii) hemoragia, perforaia, stenoza piloroduodenal, penetraia &i
malignizarea. *+a constatat c 0ipersecreia este nt%lnit numai n ?)*9> ca-uri de ulcer
astric, iar n c"l"lal" A poate fi nt%lnit o secreie normal sau c0iar diminuat.
IA) &8RF5R/F1/ ="C8R8"5R 6/%4R5-9=5982/"8
Perforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului. Ea constituie ?,)> din lotul ntre al
afeciunilor c0iruricale acute din abdomen &i ?9?)> din numrul total al purttorilor de ulcer.
=lc"!ul $uo$"nal furni-ea- procentul cel mai ma!" de '"!/o!a-ii, fiind uneori asociat cu
h"mo!a#i" (??*>, A.Talimov). 5erforaia poate fi asociat cu 0emoraia mai frecvent n
'Cissin#( ulcere A cel anterior perforea-, cel posterior s%nerea-. *e constat mai ales la brbai
(+=?9), v%rsta predilect fiind cuprins ntre ,9)9 ani, dar complicaia nu este e6cepional nici
144
la btr%ni, nici la adolesceni. 5erforaia are loc n timpul de acuti-are a bolii ulceroase, ns n *9>
($.!u-in, ?++A) sau c0iar n *),9> (*.7uca,?++)) ea poate constitui primul semn al bolii.
C"/%1F1C/R8/ (V.*.*aveliev, ?+@3)
Du' o!i#in")
6) '"!/o!a-ia ulc"!ului acu7
8) '"!/o!a-ia ulc"!ului c!onic)
Du' locali(a!")
6) '"!/o!a-ia ulc"!ului #as!ic7
8) '"!/o!a-ia ulc"!ului $uo$"nal)
Du' "+olua!")
6) '"!/o!a-i" ,n '"!ion"u lib"!7
8) '"!/o!a-i" ,nchis, sau oa!b7
:) '"!/o!a-i" ai'ic7
1) '"!/o!a-i" aco'"!i (m"naHa&)
!. 4/B"5=" C"121C
#n "+olu-ia perforaiei tipice se distin clar , perioade)
$" %oc7
$" 's"u$oam"lio!a!"7
$" '"!ioni $i/u( (A)<a+"li"+, ?+++ &)
!el mai ca!ac"!isic s"mn al '"!/o!a-i"i este $u!"!"a, care survine b!usc %i b!ual,
asemnat de Di"ula/oI cu o 'lo+iu! $" 'umnal( A e6presie mprumutat de el de la una din
reinele, ce a suportat o perforaie ulceroas astric. 7e cele mai multe ori $u!"!"a este at%t de
'!onun-a, c a$uc" la stare de %oc) /a-a este 'ali$, e6prim su/"!in-, bolna+ul este
n"lini%i, are ochi an.io%i, 'u'il" $ilaa", !ans'i!a-ii !"ci. *e constat hi'o"nsiun" a!"!ial,
"m'"!au! sc(u sau no!mal, 'uls D+a#alE A b!a$ica!$i", limba este um"$, cu!a.
@iecare mi&care sau respiraie profund e6acerb%nd durerea imobili-ea- bolnavul, acesta din urm
prefer nemi&carea n atitudine forat, antalic ('o(i-ia '!"/"!a "s" c"a culca '" s'a" sau
,n $"cubi la"!al '" $!"a'a cu ".!"mi-il" in/"!ioa!" /l".a" s'!" ab$om"n).
<"$iul $u!"!ii la nceput este epiastrul sau epiastrul &i 0ipocondrul drept. Dneori durerea
iradiaz n clavicul *i omoplatul drept (sim'omul El"B"!), c%nd '"!/o!a-ia este siua n
-ona 'ilo!o3$uo$"nal sau ,n s*n#a, c%nd avem o perfora0ie n regiunea fundului *i corpului
stomacului.
Aomism"n"l" sunt inconsan", de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. Nn '"!ioa$a
a!$i+ m!u!is"sc 'a!"(a #as!o3in"sinal)
La ins'"c-i" bolnavul este n po-iie antalic, se observ un abdomen imobil, riid, plat sau
refractat care nu respir (!"s'i!a-ia "s" ".clu(i+ cosal, acc"l"!a %i su'"!/icial, $ao!i
bloc!ii $ia/!a#mului %i '"!""lui ab$ominal).
Pal'a!"a pune n eviden un alt s"mn maHo! &i, anume, contractura mu*cilor abdominali,
determinat $" i!ia-ia '"!ion"ului. "a aceast perioad '"!ionia poart un caracter e6clusiv
c0imic ("n(imaic) &i contractura, de&i este enerali-at, pstreaz, totu&i, un ma+imum de
intensitate n epigastru, la locul de debut) Con!acu!a este !i#i$, onic &i '"!man"n,
145
cuprin-%nd repede tot abdomenul &i reali-%nd tabloul clasic al 'ab$om"nului $" l"mn(,
durerea, contractura &i antecedentele ulceroase formea- triada Mondor.
Con!acu!a este nsoit de o 0ipereste-ie cutanat, iar $"com'!"sia b!usc a '"!""lui
ab$ominal ,n o!i%ic" s"co! "s" /oa!" $u!"!oas (semnul Blumberg). *unt pre-ente &i
alte semne ale peritonitei difu-e) s"mnul clo'o-"lului (Mandel-Razdolscki), s"mnul us"i
etc.
7up *9,9min. de la '"!/o!a-i", n 'o(i-i" s"mi%"(*n$ putem consaa la '"!cu-i"
$is'a!i-ia mai-ii h"'aic", '!o+oca" $" #a("l" care au invadat cavitatea peritoneal &i s+au
in"!'us ,n!" '"!"", $ia/!a#m &i /icat constituind 'n"umo3'"!ion"ul. Aceasta nu are valoare
dec%t atunci c%nd se asocia- la triada Mondor, '"n!u c un m""o!ism ".a#"!a 'oa"
,nlocui maia"a h"'aic ,n /a("l" a!$i+" al" '"!ioni"i, ,n 'anc!"aia acu, ,n oclu(ia
in"sinal '!in sono!ia"a colonului $ilaa (semnul Celaditi).
P"!ioa$a $" %oc ine A3 ore, dup care u!m"a( o am"lio!a!" a s!ii #"n"!al",
supranumit 'perioada de iluzie(, 'perioada de pseudoameliorare(, c%nd durerea abdominal
scade n intensitate, temperatura este normal sau u&or ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai
sus de +9 batai?min. Ab$om"nul n aceast perioad !m*n" !i#i$, con!acu!a muscula!
'"!sis, ns $u!"!"a se !"sim" cu in"nsia" n /osa iliac $!"a', unde constatm percutor
matitate deplasabil (simptomul Keren). Xomotele intestinale sunt absente, apare
simptomul frenicus. Hu&eul rectal constat o bombare &i declan&ea- durere la nivelul
fundului de sac 7oulas ('!ip"tul Douglasului() sau (simptomul Kullencamp#-
$rassman).
Hot n aceast perioad putem depista semnul JgenitalK descris de ctre A)I)B"!n%"in
(?+A@), c%nd sim "sicul"l" situate la in!a!e n canalul in#hinal (o!i/iciul "."!n), consecin
a contractrii mu*ciului cremaster, pielea scrotului gofrat, capul penisului ndreptat n sus.
Bolna+ii n aceast perioad !"/u( de a fi e6aminai &i de a fi o'"!a-i, cred n nsnto&ire
deplin, ceea ce serve&te drept ba- la diverse erori dianostice &i tactice.
5este A3 ore (?9?*o!" $" la $"buul bolii) starea bolnavului se agraveaz) 'ulsul devine
acc"l"!a, TA sca$", "m'eratura corpului c!"%", !"s'i!aia devine &i mai acc"l"!a &i
su'"!/icial, ab$om"nul este balona &i /oa!" $u!"!os pe toat suprafaa, apare +oma, $is'a!
eliminarile de #a(".
7in acest moment perforaia ntr n fa-a a treia, final de de-voltare A faza peritonitei difuze
microbiene.
91/625%41C=" ulc"!ului '"!/o!a se ba-ea- pe datele de anamne- A @969> de bolnavi
pre-int antecedente caracteristice &i numai n *9,9> ca-uri perforaia este prima manifestare a
bolii ulceroase. Tabloul clinic caracteristic ntree&te suma semnelor necesar pentru dianostic &i
numai n unele ca-uri recurem la investiaii paraclinice.
E.am"nul !a$iolo#ic evidenia- pneumoperitoneul vi-ibil n pozi0ie vertical ca o
imaine gzoas, clar, n form de semilun, situat ntre umbra conve+ a ficatului *i
conve+itatea emidiafragmului dreptG uneori- umbra gazoas semilunar apare bilateral sub
ambele cupole. 5entru '!ima $aa 'n"umo'"!ion"ul n perforaia ulcerului a fost $"sc!is de
ctre %ei-Dorn (?+?,) &i este pre-ent n @3> de ca-uri. 7eaceea absena lui nu infirm
dianosticul, ntruc%t e6ist perforaii ulceroase, fr ca pneumoperitoneul s poat fi pus n
eviden. #n unele ca-uri pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin *i peretele abdomenului-
dac bolnavul se gse*te n decubit lateral pe partea dreapt # simptomul &udin (.
Anali(a s*n#"lui demasc o leucocitoz (?9#999?*#999) cu tendin spre
146
proresare continu &i cu o $"+i"!" s'!" s*n#a.
#n ca-uri dificile pentru dianostic recurem la la'a!osco'i", care ne va depista semne
de peritonit difu- &i locul perforaiei.
91/625%41C=" 91F8R82F1/" n '"!ioa$a $" %oc se va efectua cu
urmtoarele a/"c-iuni) in0a-c1ul co-2ului3 panc-ea1i1a acu143 colecis1i1a acu143 colica ne0-e1ic43
pleu-opneumonia 5azal4. #n '"!ioa$a a $oua, de 's"u$oam"lio!a!", accentul principal se va
pune pe e6cluderea apendicitei acute, deoarece coninutul somacului sau $uo$"nului n acest
moment este $"'lasa ,n /osa iliac $!"a', produc%nd /"nom"n" as"mnoa!" cu cele nt%lnite
n a'"n$icia acu. Hot din acest punct de vedere (deplasarea e+udatului bogat n enzime spre
fosa iliac dreapt *i fundul de sac 9ouglas- urm:nd drumul de scurgere a licidului prin firida
parieto-colic dreapt spre micul bazin) se va ine cont &i de eventualitatea unei pancreatite
acute sau a afeciunilor genitale acute.
P"!ioa$a a !"ia, de '"!ioni mic!obian acu, cere diferenierea cu oclu(ia
in"sinal, !ombo(a +as"lo! m"("n"!ic" "c)
#n '"!/o!a-ia aco'"!i, descris pentru prima dat de Lhnittler n ?+?* &i
nt%lnit n ?9*)> ca-uri, din ntre lotul de perforaii, o!i/iciul $" '"!/o!a-i" este obli"!a de
/ib!in, de mas"l" alim"na!" sau aco'"!i $" un o!#an +"cina" &i scurerea coninutului
astric n cavitatea peritoneal este oprit, dup debutul acut, de cele mai dese ori /"nom"n"l" s"
am"lio!"a( '!o#!"si+ ,n im' de ?**A ore. 5entru aceast form de perforaie este
caracteristic o contractur muscular, de lun durat, situat n patratul abdominal superior din
dreapta pe fondul unei ameliorri a strii enerale (semnul EatnerFiMMer).
#n aceste ca-uri, n sco' $" $ia#nosic, poate fi utili-at 'n"umo#as!o#!ama) prin
intermediul unei sonde sub0iri n stomac se ntroduce 2''-5'' ml de aer *i se efectueaz
radiografia abdomenului. Apariia aerului n form de semilun sub diafram indic perforaia
ulceroas. #n mane'ra Petrescu (?+@A) pentru lichi$a!"a s'asmului 'ilo!ic bolnavului n
prealabil, i se introduce subcuanat Aml de 'a'a+"!in hi$!oclo!a n soluie de *>, dup care,
el este culcat n decubit lateral pe partea st%n, insufl%ndu+se n stomac prin sond 699?999ml
aer.
Nn al" ca(u!i obliterarea fiind precar, s" +a $"(+ola o '"!ioni acu $i/u( sau
un abc"s sub/!"nic (subh"'aic), o '"!/o!a-i" ,n $oi im'i, c%nd, $u' o fa- de ameliorare,
urmea- peste c%teva -ile, o nou cri-, care pre-int oa" ca!ac"!"l" un"i '"!/o!a-ii ,n
'"!ion"ul lib"!) 7in acest motiv, n toate ca-urile sus'"c" la ulc"! '"!/o!a acoperit se va
recure la la'a!osco'i" sau la'a!oomi" ".'lo!ai+.
Ti mai dificil este dianostica '"!/o!a-iilo! ai'ic", c%nd lic0idul revrsat nimere&te ,n
'"!ion"ul ,nchisa &i este ,m'i"$ica s se !s'*n$"asc n cavitatea '"!ioneal de aderenele
periduodenale &i periastrice, precum &i de oranele adiacente. 7up incidentul acut, caracteristic
perforaiei astro+duodenale semnele locale nu proresea-, iar abloul clinic i3a as'"cul
abc"sului sub/!"nic, abc"s 'io#a(os cu su'u!a-i" #!a+ s"cun$a!) *e observ un parado6
dintre starea eneral, care aminte&te proresarea unei septicopiemii &i tabloul local searbd
(ca!"n-ial).
#n ca- de '"!/o!a-i" a '"!""lui $uo$"nal 'os"!io! poate fi depistat un emfizem
n ;urul ombilicului- ca consecin0 a e+tinderii aerului prin 0esutul adipos al ligamentului rotund
al ficatului (simptomul (ig)ia!o) sau n !"#iun"a sc!oului A '!in -"suul a$i'os
!"!o'"!ion"al)
#n ca- de '"!/o!a-i" a '"!""lui 'os"!ioal s"#m"nului ca!$ial al somacului
depistm un emfizem n regiunea supraclavicular din st:nga (simptomul *odla)). 7e
147
mare folosin este &i simptomul &udin+
4R/4/M824=" ulcerului gastroduodenal perforat este cirurgical. *unt
cunoscute peste ,9 m"o$" de tratament chi!u!#ical al ulc"!ului perforat. !ea mai +"ch", dar &i
ast-i destul de frecvent, manevr este suu!a!"a ulc"!ului, efectuat pentru '!ima $a de ctre
Miculicz nc n ?669. *implitatea e6ecutrii o face indicat mai ales la bolnavii ravi, cu tare
terapeutice, n ca-uri de peritonit difu- naintat, n ulc"!"l" acu" %i $" s!"ss. #n unele ca-uri,
metoda Miculicz, poate fi completat prin procedeul ,ppel (?6+3), care prevede
suturarea ulcerului *i plastia cu omentul mare pe picioru*.
7ac au fost depistate s"mn" $" s"no( 'ilo!ic se va purcede la una din metodele
posibile)
I- suu!a!"a ulc"!ului cu #as!o"n"!oanasomo( ( Braun , ?6+* &7
II- ".ci(ia ulc"!ului cu 'ilo!o'lasi" ( -udd , ?+*@ &)
"a bolnavii tineri, n pre-ent, se efectuea- vagotomia troncular cu e+cizia ulcerului &i
piloroplastie, operaie propus de ctre .einberg &i *ierandozzi n ?+39. !%nd termenul
efecturii operaiei nu $"'%"%" G o!" de la debut, se poate efectua e+cizia ulcerului cu vagotomie
selectiv pro+imal efectuat pentru prima dat de ctre /olle n ?+3@#
7ac dup perfora0ia unui ulcer cronic calos, la un pacient cu un anamnestic de lun durat
cu o v%rst peste ,9 ani &i c%nd de la debutul bolii n+a trecut mai mult de 3?* ore, iar starea
bolnavului e satisfctoare se poate efectua &i rezec0ia primar a stomacului, utili-at pentru prima
dat de ctre Keerl0 n ?+9* &i rentrodus n circulaia de ctre *.*.Iudit n ?+*,. Rezec0ia
primar este indicat mai ales n ulcerul gastric la bolnavii dup 5'-1' ani- n caz de suspec0ie
la malignizare- n ulcerele duodenale Qn oglindN #Kissing(.
Sustific aceast operaie $ou mom"n")
I) ulc"!ul #as!ic /oa!" $"s s" mali#ni("a(7
II- suu!a!"a ulc"!ului ,n 'o/i$a 'osulaului lui Bal#our Dmul" ulc"!" s" nasc '!in
'"!/o!a-i", $a! mo! '!in suu!E nu o$"auna s" sol$"a( cu +in$"ca!"a, c""a c"
$ic"a( n"c"sia"a o'"!a-iilo! !"'"a")
#n ulcerul perforat duodenal n condiii similare se poate efectua vagotomia troncular cu
antrumectomie sau emigastectomie propus de ctre -ordan n ?+@A.
Atunci c%nd bolnavul se afl n condiii ce nu '"!mi "/"cua!"a o'"!a-i"i, sau bolna+ul
!"/u( cateoric operaia, se admite aplicarea tratamentului conservativ, propus de %ane (?+,?),
.angensteen (?+,)) &i 2a0lor (?+A3), care se reduce la aspira0ia nasogastral
permanent, utilizarea antibioticelor cu spectru larg, corec0ia dereglrilor
idroelectrolitice. "a momentul actual procedeul 2a0lor poate fi completat cu o drenare
laparoscopic a cavit0ii abdominale.
#n ultimii ) ani n unele clinici (inclusi+ %i ,n clinica noas!) se practic suturarea ulcerului
perforat cu sau fr vagotomie pe cale laparoscopic. Acest procedeu mai ales "ste in$ica la
persoanele in"!e, fr anamne- ndelunat &i n ulcerele acute.
Mo!alia"a oscilea- ntre *,)> (7.=iculescu, ?++3) &i 6> (*.7uca, ?++)). #n ;)Mol$o+a
*A>, n clinica noastr A ?> (?++3), *,A> (*99?).
A) E8M5R/61/ ="C8R5/%7
Este c"a mai #!a+ &i mai /!"c+"n com'lica-i" a ulc"!ului #as!ic &i $uo$"nal,
fiind nt%lnit la apro6imativ :25 din 'u!o!ii $" ulc"!. #n )> este foarte masiv (caaclismic)
148
&i pre-int un mare pericol pentru viaa bolnavului. : nt%lnim mai frecvent la brbai ntre *9
A9 ani. Importana acestei complicaii se mai datore&te &i faptului, c ea este responsabil de )9>
din decesele prin ulcer.
#n cadrul (OD<) hemoragiile digesti'e superioare ("so/a# "!minal,
somac, $uo$"n, H"Hun '!o.imal), etioloia ulc"!oas ocup '!imul loc, cu inciden de
apro6imativ @969> din ca-uri. I(+o!ul h"mo!a#i"i poate fi ulc"!ul $uo$"nal, #as!ic sau
ulcerul '"'ic !"ci$i+an dup tratamentul c0irurical al bolii ulceroase.=lcerul gastric are tendina
s s:ngere-e mai frecvent dec%t cel duodenal, n acela&i timp, av%nd n vedere, c ulcerul duodenal
este mult mai frecvent (?9=?), emoragia este mai des nt:lnit la nivelul duodenului la
persoanele cu grup sangvin , # & (.
Mecanismul )emoragiei se e6plic, cel mai frecvent, prin "!o$a!"a unui +as
'a!i"al la ni+"lul l"(iunii, (/isul +ascula!) de asemenea 0emoraia poate proveni din suprafaa
mucoas"i con#"si+" '"!iulc"!oas" sau din mu#u!ii $" -"su $" n"o/o!ma-i" $" la ba(a ulc"!ului
(s*n#"!a!" ca'ila!).
O"mo!a#ia ulc"!oas este adesea minim, uneori microscopic (reac!ia
$regersen-3dler poziti") &i se traduce printr+o anemie 0ipocrom. Vemoraia abundent
se e6teriori-ea- printr+o h"ma"m"( (ulc"!ul #as!ic), mai frecvent printr+o m"l"n (ulc"!ul
$uo$"nal) sau prin asoci"!"a celor $ou sim'oam" (*.5.@iodorov, ?+*A).
Dneori emoragia este antecedat de e+acerbarea durerilor *i fenomenelor dispeptice
(simptomul Bergman).
Clasi#icarea ,r#anidi:
G!a$ul I hemoragie moderat (mic), deficitul +olumului s*n#"lui ci!culan (A<C) nu
dep&e&te ?)*9>, poate trece neobservat de bolnav, produc%nd astenie, paloarea teumentelor &i
ameeli cu un caracter trector, iar ulterior apare culoa!"a n"a#! a ma"!iilo! /"cal", TA ma.im
(sisolic) nu coboar sub ?99mm V, pulsul +9?99 b?min., respiraia niel accelerat, numrul
"!i!oci"lor mai sus de ,#)99#999, h"maoc!iul mai mare de ,).
G!a$ul II A hemoragie medie, +olumul s*n#" lui ci!culan (A<C) scade cu ,9> + ?999
?)99 ml, bolnavul este in0ibat, nu manifest interes ctre ceea ce se nt%mpl n .urul lui, acu-
am"-"li, slbi!" #"n"!al, +*H*iu!i, s" obs"!+ 'aloa!"a /"-"i cu !su!i ascu-i", '!i+i!"
an.ioas, !ans'i!a-ii !"ci, un"o!i a'a! $u!"!i "'i#as!ic" %i 'l"niu$in" #as!ic. HA sistolic
oscilea- ntre +9@9 mmV, pulsul p%n la ?*9 b?min, numrul eritrocitelor ntre ,#)99
*#)99#999, h"maoc!iul ntre ,)*)>, fr compensarea pierderilor de s%ne bolnavul poate
supravieui, ns persist derelrile 0emodinamice, metabolice, precum &i $"!"#l!il" /unc-i"i
/icaului, !"nal", in"sinal")
G!a$ul III + hemoragie gra'. *cderea volumului s:ngelui circulant mai bine de ,9> +
peste ?)99 ml. Bolnavii pre-int dispnee, apoi colaps, cu pierderea cuno*tin0ei. 4/ ma+im sub
@9 mm V, 'ulsul peste ?*9?A9 b?min, /ili/o!m, uneori inapreciabil (in$isci/!abil). Hoate
acestea tulbur profund mecanismele 0omeosta-ice &i, dac nu se intervine rapid &i eneric,
culminea- cu %ocul h"mo!a#ic i!"+"!sibil.
G!a$ul IA + hemoragie foarte gra' piederile de *999,999ml, HA mai mic de )9mm
V, 'uls in$isci/!abil.
G!a$ul AI A hemoragie cataclismic A viteza *i volumul pierderilor de s:nge duc rapid la
deces- nainte de a se putea interveni terapeutic.
*e cere de menionat c #!a+ia"a h"mo!a#i"i $"'in$" &i de !"'"a!"a "i) o
emoragie unic- masiv- care scade 4/ ma+im la A9)9mm V nu este at%t de rav &i
149
rspunde mai bine la 0emotransfu-ii dec%t 0emoraia mai puin masiv, dar care se repet.
<"+"!ia"a abloului clinic depinde &i de forma clinic a s%nerrii, melena fiind mai
grav dec%t ematemeza- la pierderea s%nelui adu%ndu+se &i to6emia secundar resorbiei
s%nelui sc0imbat din intestin.
!:rsta naintat, coe+isten0a tarelor asociate, repre-int un important factor aravant
(a"!oscl"!o(, h"'ai, ci!o(", hi'"!"nsiun" a!"!ial, a/"c-iuni ca!$io'ulmona!" "c)).
91/625%41C=" &5J141! al 0emoraiei ulceroase se stabile&te pe ba-a antecedentelor
bolnavului, a simptomatoloiei clinice recente, a e6amenului radioloic baritat, efectuat at%t dup
0emoraie, c%t &i n plin 0emoraie, efectuat pentru prima dat de ctre /ampton 4n 1567,
c%nd starea bolnavului este rav e6amenul radioscopic trebuie efectuat cu pruden, de ctre un
specialist calificat, n po-iie culcat, fr compresie.
Fib!o#as!o$uo$"nosco'ia (FEGD<) de uren aproape complectamente metoda radioloic,
repre-ent%nd &i sinura posibilitate de depistare nu numai a i-vorului (cau("i) 0emoraiei, dar &i a
radului de activitate a 0emoraiei.
Clasi#icarea 0emoraiilor ulceroase dup" 8orrest)
6) <a$iul Ia 0 s*n#"!a!" a!"!ial ,n #"7
8) <a$iul Ib 0 s*n#"!a!" l"n, coninu7
:) <a$iul IIa 0 s*n#"!a!"a "s" o'!i !omb moal", /loan7
1) <a$iul IIb 0 +as +i(ibil ,n c!a"!ul ulc"!os, h"mo!a#i" o'!i7
4) <a$iul III 0 ulc"! /! s"mn" $" h"mo!a#i", la /i#u!*n$ ,n anamn"()
#n ca-uri ".c"'-ional" pentru depistarea i-vorului de 0emoraie poate fi utili-at m"o$a de
c"liaco3 sau m"("n"!io#!a/i", cateteri-%ndu+se artera necesar, fapt ce poate fi folosit &i n scopuri
terapeutice, a'lic*n$u3s" "mboli(a!"a +asului s*n#"!*n$ (S+(+Saelie9 15:;).
91/625%41C=" 91F8R82F1/" trebuie fcut cu celelalte afeciuni sau cau-e, care pot
produce 0emoraii diestive superioare, &i anume) gastrite erozive, ulcer esofagian, cancer *i
tumori benigne gastrice, sindromul Mallory-,eiss, ernii iatale, emoragii medicamentoase
(aspirina- steroizii- fenilbutazona- rezerpina- butadionul- anticoagulan0ii etc.(- diverticulul
duodenal- ampulom (ater -ian carcinomul stomaculu i, "l"an#i"ca(ia "!"$ia!
h"mo!a#ic A boala Rendu-,sler etc.
Dna din cau("l" /!"c+"n" a OD< (665) este sindromul Mallor0-.eiss
(2838) care const n apari0ia fisurilor longitudinale n mucoas *i submucoasa por0iunii cardiale
ca rezultat al cre*terii esen0iale *i nea*teptate a presiunii intraabdominale *i intragastrice- ca
consecin0 a abuzului de alcool *i alimente urmat de vom. !a /aco!i '!"$is'o(an-i servesc)
!auma ,nchis a ab$om"nului, usa insis"n, su#hi-ul, asma)
7e cele mai $"se ori /isu!a este sutuat pe 'a!"a $!"a', imediat mai .os de
Honc-iun"a "so/a#o3#as!ic %i asi#u! h"mo!a#ia $in s"co!ul submucos.
D"s"o!i sin#u!"l" s"mn" al ac"sui sin$!om "s" h"ma"m"(a %i m"l"na)
$etoda dianostica de ba-a este /ib!o"so/a#o#as!o$uo$"nosco'ia (FEGD<).
T!aam"nul $" '!"/"!in este cel cons"!+ai+) dieta- antacidele- emocoagulan0ii-
emotransfuziile. %e utilizeaz deasemenea pituitrina iDv- sonda Blackemore- coagularea direct
prin fibrogastroscop.
!%nd 0emoraie nu se stopea- este inicat opera0ia) suturarea mucoasei *i
submucoasei #,iting *i Beron- 'L@@(- ligaturarea a.coronar #%toica- 'L@L( sau combinarea
acestor procedee #Mintz-'LBC(. Mortalitatea n urma acestor opera0ii atinge cifra de 'C?.
150
#ns $ia#nosicul $i/"!"n-ial cel mai im'o!an trebuie stabilit ,n!" h"mo!a#ia
ulc"!oas &i h"mo!a#ia $""!mina $" !u'"!"a +a!ic"lo! "(o3#as!ic" '!"("n" ,n sin$!omul
$" hi'"!"nsiun" 'o!al. Aceasta este a doua cauz ca frecven a hemoragiei digesti'e
superioare este ?9**4 (*.7uca, 28;;, =.Anelescu, 288E). Antecedentele 0epatice ale
bolnavului, splenomealia, testele bioc0imice de insuficien 0epatic, precum &i e6ploararea
radioloic &i endoscopic a varicelor esofaiene, sunt elementele principale ale dianosticului de
0ipertensiune portal cu decompensare vascular.
Dneori cele dou afeciuni coe6ist) 623645 din bolnavii cu OP &i +a!ic" "so/a#i"n"
'!"(in &i ulc"! $uo$"nal sau #as!ic. #n aceste ca-uri este dificil de stabilit cau-a 0emoraiei, iar
atitudinea terapeutic ridic probleme deosebite de indicaii, de tactic, de te0nic.
: '!obl"m /oa!" $i/icil n dianosticul diferenial o constituie h"mo!a#iil"
$i#"si+" miHlocii %i c"l" in/"!ioa!"M diverticulul Meckel- diverticuloza *i tumorile maligne *i
benigne a intestinului sub0ire *i colonului. 9e mare utilitate sunt: anamneza- tabloul clinic-
e+amenul radiologic *i endoscopic.
*e cer ".clus" &i unele a/"c-iuni ".!a#as!ic") ipertensiunea arterial- emoptizia-
emoragia din faringe *i nazofaringe cu ngi0irea s:ngeluiG coagulopatiile cu ematemez din
cursul bolilor sangvine #emofilia- polycytemia vera- leucemia- anemia pernicioas- boala
!erlgoft- Ieinlein-6eno- 6ristmas(.
4R/4/M824="
Tacica chi!u!#ical n 0emoraiile din ulcerul astroduodenal '!"su'un") stabilirea
indica0iilor pentru opera0ie- timpul de interven0ie- alegerea procedeului cirurgical.
Acualm"n"l" '!"uin$"ni n tratamentul ulcerului astroduodenal 0emoraic
'!"$omin acica ".'"cai+3aci+a ceea ce presupune c bolnavul este internat n sec0ia de
terapie intensiv *i supus unui repaus strict la pat. *e efectuea- msurarea constantelor vitale,
recoltarea anali-elor &i instalarea o6ienoterapiei, a cateterului in ve-ica urinar, se cateteri-ea- o
ven maistral. #n stomac se ntroduce o sond, care serve&te pentru aspiraie permanent,
prent%mpin%nd recidiva 0emoraiei, precum &i pentru terapia 0emostatic local)lava.
intraastral0ipotermic cu acid aminocapronic &i adrenalin, cu soluii alcaline, aplicarea
almaelului, astrofarmului, cimitidinei, piren-epinei, omepra-olului etc. Hotodata sonda
na-oastral indic oprirea sau persistena 0emoraiei. #n reiunea epiastric se instalea- o pun
permanent cu 0ea.
!oncomitent se efectuea- terapia emostatic de ordin eneral (oa" subsan-"l"
h"mosaic"M clo!u!a $" calciu, aci$ aminoca'!onic, +iamina C, "am(ila, $"cinon, s*n#",
'la(m i\+ "c)). *e aplic $i" i' M"il"n#!ah (ou c!u$",iau!, 'osma#i, "!ciu!i, 'i!"u $"
ca!o/i, un, H"l"u $" /!uc"). Hoate aceste alimente se adminestrea- cu mici intervaluri &i n
form rece. Ac"s !aam"n m"$ical "s" "/"ci+ ,n 943>25 ca(u!i (=.Anelescu, 288E).
O m"o$ $" "!a'i" m"$icam"noas mo$"!n, care a dat re-ultate bune n
0emoraia de cau- ulceroas este a$minis!a!"a $" +a(o'!"sin ('iui!in& i\+ 82 =n) la
622ml #luco( 45 cu un $"bi $" 6ml\min), cu o !a $" o'!i!" a h"mo!a#i"i $" >G5 sau $"
somaosain cu o !aa $" o'!i!"a h"mo!a#i"i $" F857 amb"l" ac-ion*n$ '!in sc$"!"a
'!"siunii ,n ci!cula-ia 'o!al '!in an!"na!"a un"i +asocons!ic-ii a!"!iola!" ,n ci!cula-ia
s'lanhnic)
: importan deosebit o are h"mosa(a "n$osco'ic prin a'lica!"a cli's"i
h"mosaic", prin coa#ula!" "n$osco'ic cu la("! (E.Hrcoveanu,=.Anelescu,288E), sau '!in
in/il!a!"a (on"i ulc"!oas" cu subsan-" coa#ulan")
T!aam"nul chi!u!#ical se impune n ca-urile c%nd 0emoraia nu se opre&te sau n
151
ca- de recidiv. !ele mai multe recidive apar n primele doua -ile din momentul opririi primului
epi-od. Nn ulc"!"l" #as!ic" h"mo!a#ia !"ci$i+"a( $" : o!i mai $"s, $"c* ,n c"l" $uo$"nal")
Hratamentul c0irurical poate fi) im"$ia, $" u!#"n- A c:nd emoragia nu se opre*te
(Fo!!"s Ia, Ib), '!"coc" A c:nd emoragia recidiveaz peste )-> zile sau e+ist un risc mare de
repetare a emoragiei &i 'lani/ica (la !"c") A c:nd emoragie este oprit definitiv.
7ac ulc"!ul "s" siua ,n somac de cele mai dese ori s" "/"cu"a( !"("c-ia
#as!ic, iar n s!il" #!a+" a bolnavului este indicat ".ci(ia ulc"!ului sau suu!a!"a lui)
!%nd sediul ulcerului este duodenul se procedea-a n felul urmtor)
I) $ac ulc"!ul "s" siua '" s"mici!cum/"!in-a 'os"!ioa! a bulbului " $" '!"/"!a
!"("c-ia #as!ic sau 'ilo!an!um"comia ,n asoci"!" cu +a#oomia !uncula!7
II) ,n ca(u!il" c*n$ ulc"!ul "s" siua '" s"mici!cum/"!in-a an"!ioa! s" a'lic ".ci(ia sau
".!a$uo$"ni(a!"a ulc"!ului ,n asoci"!" cu +a#oomia (!oncula! sau s"l"ci+
'!o.imal&7
III) ,n ca(u!il" c*n$ sa!"a bolna+ului "s" #!a+, " 'osibil %i li#au!a 0 suu!a!"a /isul"i
+ascula!", ,n asoci"!" cu +a#oomia !uncula! %i o'"!ai" $" $!"naH)
Rata mortalit0ii prin E9% masiv este de '@? #8.4rcoveanu- 'LLR(. <n R.Moldova 3 'C-@?
#'LL@(- n clinica noastr 3 )->? #'LLA(- n )CC' 3 C? din '@A de cazuri dintre care '@ opera0i.
AI) %4825J/ ="C8R5/%7
%tenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului *i se datore*te n primul r:nd 0esutului
de scleroz periulceroas- ireversibil- la care ca elemente secundare se adaug edemul *i
spasmul. *e nt%lne&te la 29> din pacienii cu ulcer duodenal. !ele mai frecvente sunt steno-ele
pilorobulbare care, n dependen de situarea procesului ulceros, pot fi de 1 i'u!i)
a& s"no(a an!o'ilo!ic, cons"cin- a scl"!o(!ii unui ulc"! '!"'ilo!ic (Kohnson3III&7
b& s"no(a bulbului $uo$"nal7
c& s"no(a 'ilo!ic7
$& s"no(a m"$iobulba! %i 'osbulba!)
@oarte rar se poate de-volta s"no(a m"$io#as!ic determinat de cica!i(a!"a unui
ulc"! a un#hiului #as!ic (Kohnson3I). #n aceste ca-uri somacul are as'"c de cl"'si$! cu
$oua 'un#i) una su'"!ioa! %i una in/"!ioa!) Clinic vrsturile apar precoce- dup ingestia de
alimente- din punga superioar. &ot fi *i vrsturi n doi timpi- din punga inferioar. Dn al s"mn
ca!ac"!isic const n faptul c la s'lu!a #as!ic s" "."!io!i("a( mai 'u-in lichi$ $"c* s"
in!o$uc")
<im'omaolo#ia s"no("i este $omina $" +omism"n", acestea sunt acide, ru
mirositoare, lipsite de bil, cu alimente nedierate folosite cu multe ore nainte. Bolna+ul acu-
$is"nsi" "'i#as!ic, care uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese, a'"iul
este mul $iminua &i slbi!"a "s" acc"nua &i coninu. Bolnavul pre-int dureri tardive,
nocturne, rebele la ori*ice ngerare de alimente sau medicamente *i care se amelioreaz prin
vomismente (s'onan" sau '!o+oca"). 5rintre alte pl%neri vom meniona 'i!o(isul %i "!uca-iil"
aci$", un"o!i /"i$")
E.am"nul obi"ci+ evidenia- un bolnav emaciat, cu semne de denutri0ie *i
desidratareG punga gastric se reliefeaz uneori sub peretele abdominal *i prezint contrac0ii
vii peristaltice (semnul 1ussmaul). #n ca(urile avansate de s"no( $uo$"nal, somacul
devine in"! &i la 'al'a!" se aude cla'oaHul #as!ic, care are valoare de s"mn 'ao#nomonic
numai c%nd apare dimineaa pe nem%ncate &i este pre-ent subombilical, uneori p%n sub crestele
iliace.
152
7up radul de nustare a -onei piloro+duodenal deosebim , /a(" a s"no("i) faza 8
(com'"nsa), faza 88 (subcom'"nsa), faza 888 ($"com'"nsa).
#n /a(a I numit faza organofuncional starea general este pu0in dereglat, starea de
nutri0ie este satisfctoare. *e face simit distensia epiastric, vrsturile poarta un caracter
epi-odic cu tendin spre cre&terea volumului lor. Du' +om bolna+ul sim" o u%u!a!", ns peste
63: (il" !"+in" '"'l"-ia #as!ic. Aspiraia astric conine *99)99ml suc #as!ic cu urme de
alimente nenerate. Aplicarea aspiraiilor permanente cu splturi de stomac ameliorea- situaia,
ns steno-a nu dispare &i la ncetarea lor derelrile descrise mai sus revin cu o intensitate mai
mare.
Fa(a a II (subcom'"nsa) a steno-ei se recunoa&te prin sentimentul unei greut0i permanente n
epigastru *i reple0ii gastrice asociate deseori cu dureri *i eructa0ii. Aoma se repet de c%teva ori pe
-i n volum de mai bine de )99ml cu coninut astric amestecat cu resturi alimentare nerate cu ?
* ore mai nainte sau c0iar n a.un, dar fr semne de fermentaie putrid. As'i!a-ia "/"cua
$imin"a-a $imin"a-a la $"Hun ob-in" mul '"s" ?99 ml con-inu #as!ic, +alo!il" no!mal",
+a!iin$ ,n!" *9,9 ml)
7in punct de vedere 'aomo!/olo#ic n acest stadiu stomacul, de&i este dilatat, totu*i este
pstrat par0ial tonusul muscular *i vomismentele sunt frecvente ($" c*"+a o!i '" (i). Obi"ci+ se
observ $"nu!i-ia mo$"!a a bolna+ului)
Fa(a a III (s"no( $"com'"nsa) sau stadiul de asistolie gastric este
documentat prin staz &i atonie gastric crescut. Este perioada de a&a -isa aasisoli" #as!ica,
c%nd somacul se $ila mul, devine aon &i $u!"!il" s" a"nu"a(. <a!"a bolna+ului se
a#!a+"a( "s"n-ial, depistm s"mn" $" $"shi$!aa!") limba este saburat *i cu umeditate
sczut- pielea se usuc- diureza se reduce- cre*te slbiciunea generalG indispozi0ia- apatia-
indolen0a predomin supra altor simptome. *imul distensiei epiastrale i ndeamn pe bolnavi s
provoace voma, care devine mult mai rar (o $a ,n 638 (il"), dar cu con-inu "no!m (c*-i+a li!i)
cu resturi de alimente utili-ate c%teva -ile nainte n sa!" $" /"!m"na-i" 'u!"$ &i cu mi!os
/"i$, insu'o!abil. <'lu!il" $" somac nu mai aHu. 7in cau-a $"/iciului ,n !an(i se
instalea- consi'a-ia. 9ereglrile electrolitice se manifest clinic prin parastezii- senza0ii de
furnecturi- alucina0ii sau c0iar prin tetanie. :estele biologice pun n eviden sindromul
Darro", manifestat prin) hi'oclo!"mi", hi'o'oas"mi" %i u!"mi". "a ins'"c-ia #"n"!al
observm ca%".ia bolnavului cu o bomba!" &i cla'oaH, care cuprind ntre "'i#as!u. 7eseori n
faza a 888 a steno-ei constatm triada lui *atkin) obos"ala muscula! s"+"!, aoni"
in"sinal %i +"(ical, b!a$ica!$i")
7in punct de vedere a s"mn"lor clinic" &i a '"!u!b!ilor /i(io'aolo#ic" s"no(a
'ilo!ic ,n /a(a $" obs!uc-i" com'l" s"aman cu o oclu(i" in"sinal ,nal. 5ierderile
lic0idiene prin vrstur duc la $"shi$!aa!" #lobal s"+"!, s"no(a com'l" duc%nd la
so'a!"a oal a im'o!ului alim"na!. 7es0idratarea iniial e6tracelular devine rapid lobal cu
semne clinice evidente. #ntr+o scurt perioad iniial, rinic0iul elimin o urin alcalin, ncerc%nd s
com'"ns"(" ac"s $"("chilib!u %i acc"nu"a( as/"l $"shi$!aa!"a.
Pierderile proteice debutea- prin deficitul cronic al aportului alimentar &i sunt
accentuate prin pierderile de mucoproteine prin vrsturi. #n lipsa aportului proteinic oranismul
apelea- la re-ervele proteice proprii, producind catabolism proteic sub aciunea 0ormonilor
lucocorticoi-i. Oi'"!caabolismul, h"moconc"n!a-ia %i oli#u!ia $""!min c!"%"!"a u!""i
'lasmaic")
Pierderile de /l prin vrsturi conduc la scderea !l din plasm &i la sporirea
ec0ivalent a ionului bicarbonat (alcalo( m"abolic).
153
Pierderile gastrice de 1 sunt mari &i se resimpt direct plasmatic.
Oi'ocali"mia, ".c"sul $" bica!bona %i hi'"!co!i(ol"mia ('!in caabolism c"lula!) stimulea-
ie&irea G din celul. *e instalea- astfel un c"!c +icios) alcaloza foreaz ieirea 1 din
celul, iar pierderea 1lui accentueaz alcaloza# Hn absena corecii
terapeutice, tulburrile hidroelectrolitice aGung la dezechilibrare
incompatibile cu 'iaa#
91/625%41C=" definitiv
*e concentrea- cu a.utorul "n$osco'i"i &i !a$iosco'i"i.
Fib$!o#as!o$uo$"nosco'ia (FEGD<) evidenia-) n sa$iul I3II A deformaie ulcero-
cicatricial pronunat a canalului piloric cu o ngustare a lui pn la 1-1,5 cm,
n sa$iul III A distensia stomacului cu ngustarea total a canalului piloric )
;a$iosco'ia care este mai indicat arat distensia astric cu poriunea decliv mai
cobor%t (sub c!"s"l" iliac") n form de farfurie sau semilun. A .eun ('" n"m*nca") stomacul
conine o mare cantitate de lic0id de sta-, n care substana barietat cade n '/ul#i $" ('a$(, iar
con!ac-iil" '"!isalic" sun l"n"%",$isan-a".
*e va constata ,no$"auna ,n*!(i"!"a "+acu!ii)
6) cu G368 o!" ,n /a(a I7
8) 68381 o!" ,n /a(a a II3a7
:) '"s" 81 o!" ,n /a(a a III3a)
91/625%41C=" 91F8R8241/" se va face n primul r%nd cu s"no("l" 'ilo!ic" $"
o!i#in" n"o'la(ic, care se caracteri-ea- printr+o anamne- scurt, la bolnavii de +*!s
,naina, care putem palpa umoa!"a, /icaul m!i din cau-a metasta-elor sau #an#lionii
su'!acla+icula!i $in s*n#a (semnul (irc)o-2roisier). 8+amenul radiologic sau
endoscopic #cu biopsie( definitiveaz diagnosticul.
<ngustarea canalului piloric mai este posibil n cazuri de compresie e+tern (canc"!ul
ca'ului 'anc!"asului), tuberculoz sau lues gastric.
4R/4/M824=" bolii ulceroase este e+lusiv cirurgical. Scopul tratamentului este
coriGarea dereglrilor metabolice i deficitelor hidroelectrolitice precum i
rezol'area definiti' a leziunii ulceroase# 7in aceste considerente problema interveniei
imediate rareori c%nd apare necesitatea unui tratament medical preoperator impun%ndu+se cu
insisten n ma.oritatea absolut din ca-uri.
Co!"ca!"a $"("chilib!ului hi$!o"l"c!oliic prin administrarea soluiei saline
izotonice (:34 l\81 o!") pentru combaterea des0idratrii &i pentru restabilirea diure-ei &i
deficitului de sare, se va perfu-a deasemenea clorur de potasiu, conform ionoramei, soluii
glucozate (6 =n) insulin la 8,431#!) #luco(), plasm, hemotransfuzii.
<omacul !"bui" "+acua '!in as'i!a-ii pentru a+i permite s+&i reia tonicitatea &i
154
motilitatea, astfel dup evacuarea stomacului se vor face s'lu!i cu soluii cl$ue de aci$
mu!iaic de :5, cu solu-ii salin" i(ona". *e va efectua medicaia de baz anti 7
*
(cim"i$in), relan (m"aclo'!ami$), motilium care favori-ea- evacuarea piloric.
!%t prive&te n-&i metoda chirurgical ea, depinde n primul r%nd, $" sa!"a
bolna+ului, /a(a s"no("i, #!a$ul $" $"hi$!aa!" %i $"("l"c!olii" %i al-i /aco!iM
1. c&nd starea bolna'ului este gra', '&rsta (naintat cu o patologie
asociat pronunat este indicat gastroenteroanostomoza (mbinat cu
enteroenteroanostomoza tip .raun# Riscul apari0iei ulcerului peptic n
perioada postoperatorie este foarte nalt. !agotomia- care ar prent:mpina aceast
complica0ie este- ns- proibit ntruc:t accentueaz atonia *i distensia gastric.
2. dac starea bolna'ului permite, cea mai rsp%ndit &i indicat operaie este
rezecia distal *=, a stomacului, procedeul .ilroth8 sau 88;
,# dintre alte operaii se pot aplica0
a. operaia Jordan A piloroantrumectomia cu vagotomie (s"l"ci+
'!o.imal sau !oncula!) la bolnavii cu stenoz n stadiul I-II i
motoric p strat ,
,. vagotomia (s"l"ci+ '!o.imal, !oncula!) cu o opera ie de drenare a
stomacului ('ilo!o'lasi", #as!o$uo$"nosomi") A la bolnavii cu motorica
p strat i stenoza de gradul I.

AII) &8284R/R8/ ="C8R="=1
Este o modifacare a perforaiei astupate (aco'"!i"), o '"!/o!a-i" ,n o!#an
cu o "+olu-i" l"n. 7ausbrich (6FG:) marc0ea- , faze de penetrare)
a) /a(a '!un$"!ii ulc"!ului '!in oa" s!au!il" '"!""ului #as!ic sau $uo$"nal7
b) /a(a conc!"%"!ii /ib!oas" cu o!#anul a$iac"n7
c) /a(a '"n"!!ii $"/in"i+" cu '!un$"!"a ,n o!#anul a$iac"n)
=lc"!ul #as!ic de cele mai dese ori '"n"!"a( ,n om"nul mic, co!'ul 'anc!"asului,
/ica, colonul !ans+"!s, m"(ocolon &i rareori n s'lin sau $ia/!a#m.
=lc"!ul $uo$"nal, ca reul, '"n"!"a( ,n ca'ul 'anc!"asului, li#am"nul h"'ao3
$uo$"nal, mai !a! n +"(ica bilia! sau n cil" bilia!" "."!n" cu formarea unei /isul"
bilio$i#"si+" in"!n".
7in punct de vedere a "+olu!ii clinic" ulc"!"l" '"n"!an" se manifest printr+un
sindrom dureros insistent &i aproape permanent. #n penetrarea (n pancreas
(c"a mai /!"c+"n) durerile iradieaz n spate- la dreapta 4
')
(simptomul lui .oas) sau n
form de 'centur(. *unt foarte caracteristice $u!"!il" nocu!n". : al 'a!icula!ia" a
ulcerelor penetrante este dis'onibilia"a lor ,nal ctre h"mo!a#i". 5eriodic poate avea loc
formarea infiltratului ('las!onului) n .urul ulcerului penetrant cu "l"+a!"a "m'"!au!ii
co!'ului, acc"l"!a!"a ;<O, c!"%"!"a num!ului $" l"ucoci", acui(a!"a $u!"!ilo!. =n"o!i e
'osibil 'al'a!"a 'las!onului n "'i#as!u. <"mnul !a$iolo#ic al ulcerului penetrant este 'ni%a(
ad%nca din stomac sau duoden, care a dep&it limitele oranului.
D"'is*n$ '"n"!a!"a ulc"!ului, bolna+ul +a '"!"c" 638 !aam"n"
m"$icam"noas" ,n con$i-ii sa-iona!", $u' ca!", ,n li'sa "/ici"n-ii %i '"!sis!ii $u!"!ilo!,
+a /i o'"!a, o'"!a-ia /iin$ unicul remediu de (nsntoire#
AIII M/"1621J/R8/ ="C8R="=1
155
*e consider c s" mali#ni("a( numai ulc"!ul #as!ic. "iteratura contemporan nu
cunoa&te ca-uri de malini-are a ulcerului cu sediul n duoden, de&i teoretic acest proces este
posibil &i acad. M)Cu(in (6FF1) indic o rat de canceri-are a ulcerului duodenal eal cu 2,:5)
Inci$"n-a mali#ni(!ii ulc"!ului #as!ic atine n mediu :3625 &i este n dependen de
locali-area &i dimensiunele ulcerului) ulc"!ul cu!bu!"i ma!i malini-ea- n F25 ca-uri, n 6\:
$isal A n >25, n s"#m"nul ca!$ial A n 1>5. Mai /!"c+"n mali#ni("a( ulcerul situat pe
cu!bu!a ma!" &i n !"im"a $isal a somacului mai al"s c*n$ "l $"'%"%" 8 cm ,n
$iam"!u)
*+a constatat c apro6omativ 823:25 din ulc"!"l" #as!ic" o'"!a", consi$"!a" clinic,
!a$iolo#ic %i in!ao'"!ao! ca ulc"!" b"ni#n", sunt #si" hiso'aolo#ic ca mali#ni(a!". #n
realitate, acestea sunt cancere ulcerate (E)T,!co+"anu, 6FF9).
*ub acest aspect e semnificativ postulatul cei aparine lui *.*.Iudin (6F4G)) 'Cu c:t e mai
mare *i mai ad:nc ulcerul- cu c:t e mai naintat v:rsta bolnavului *i mai diminuat aciditatea
n stomac- cu at:t e mai nalt pericolul malignizrii *i deci mai indicat este opera0iaN.
<u!'!in$"!"a mom"nului $" mali#ni(a!" este dificil &i totu&i printre semnele precoce se
cer menionate urmtoarele) dispariia periodicitii durerilor (a* ,n im'ul (il"i, c* %i
,n im'ul anului 0 '!im'+a!a3oamna). Durerile (i pierd 'iolena, dar $"+in
permanente, inclusiv n timp de noapte. -pare inapetena, slbirea bolna'ului,
crete anemia, se deregleaz starea general. @oarte important este apari0ia repulsiei
(a+"!siunii) fa0 de carne pe fondul diminurii ECl liber- apari0ia acidului lactic cu aciditatea
total pstrat- precum *i a emoragiei microscopice (!"ac-ia A$l"!+G!"#h"!s"n 'o(ii+).
7ianosticul este definitivat prin intermediul fibroastroscopiei (FEGD<) cu biopsia esutului din
ni&a ulcerului. La '!im"l" sus'iciuni $" mali#ni(a!" bolna+ul "s" su'us un"i o'"!a-ii !a$ical"
cu ".am"n hisolo#ic in!ao'"!ao!)
I@) %129R5M=" J5""1268R-8""1%52
Pemarcat relativ recent (6F4F) de ctre Xolliner &i Ellison.
<in$!omul s" ca!ac"!i("a( '!in)
6) Tumo!a #as!ino3s"c!"oa!" 0 #as!inomul)
8) =lc"!" ai'ic" muli'l" sau muli'lu !"ci$i+an" cu "+olu-i" #!a+ %i !a'i$)
:) Oi'"!s"c!"-i" #as!ic caniai+ %i caliai+)
1) Dia!"" cu s"ao!"")
!a oriine 0istoloic tumoarea se de-volt din celulele pancreatice insulare non+beta (sau
$"la) A gastrinom tip PolaM88, n alte ca-uri ea deriv din celulele G antrale &i duodenale A
gastrinom tip PolaM 8. Fastrinomul poate fi nt%lnit sub forma unei tumori pancreatice unice,
multiple sau sub forma unei displa-ii difu-e ce cuprinde tot pancreasul. Aproape .umtate din aceste
tumori sunt maline &i metasta-ea- u&or.
!a locali(a!" ?=, sunt dispuse n reiunea cefalic &i restul de *=, n reiunea
corporeo+caudal a pancreasului. #n *,4 ca-uri astrinomul poate fi locali-at n peretele
duodenului &i foarte rar n peretele stomacului sau colecistului.
#n @,4 ca-uri astrinomul apare i-olat (tip 5olaC+88 i 8), iar n *@4 el poate s nsoeasc
de coe6istena altor umo!i "n$oc!in" n cadrul sin$!omului 'lu!i#lan$ula! ('a!ai!oi$",
i!oi$, hi'o/i(, su'!a!"nal").
156
=lc"!"l" aproape ntodeauna muli'l", ai'ic" %i !"ci$i+an", sunt locali-ate n cea mai
mare parte ())3)4) la nivelul bulbului duodenal, ,94 sunt postbulbare, c0iar &i pe .e.un, ?
@4 sunt esofaiene &i numai A64 astrice. #n ?94 ca-uri ulcerele sunt multiple.
<in$!omul $u!"!os ulc"!os este caracteri-at prin dureri de intensitate ma.or, cu pau-e foarte
scurte ntre cri-ele dureroase, &i prin vrsturi frecvente, dar mai ales abundente cu caracter acid.
E+olu-ia este ,no$"auna #!a+, mer%nd rapid ctre o com'lica-i" acu, maHo! ('"!/o!a-i"
sau h"mo!a#i") pentru fiecare al A+lea bolnav.
<"c!"-ia ba(al este a&a de mare nc%t poate atine c%iva litri pe noapte, iar valorile aciditii
pot fi crescute de ?9 p%n la )99 de ori fa de normal. Volumul sucului astric poate atine ?9
litri n *A ore ceea ce duce la alomerarea sucului pancreatic, cantitatea cruia cre&te de A ori. #n
afar de aceasta astrina stimulea- eliminarea bilei, in0ib absorbia lic0idelor &i electroliilor n
intestinul subire, rela6ea- sfincterul oddian &i cel ileocecal. Hoate acestea provoac diareea sever
&i re-istent la tratament, care este nt%lnit la ,94 din bolnavi &i poate atine forme foarte rave,
devenind elementul clinic dominant (AA9 de scaune? *A ore) &i antren%nd de-ordini mari
0idroionice.
91/625%41C=" se ba-ea- pe urmtorii factori)
$o(a!"a #as!in"mi"i (ni+"l" /oa!" ma!i '" 'ico#!am"&7
hi'"!s"c!"-i" nocu!n ( ?, l & mai al"s ,n in"!+al $" la *AA o!" cu o hi'"!aci$ia"
c!"scu ('"s" ?99 mET\o!&7
li'sa c!"%"!ii s"c!"-i"i #as!ic" $u' $o(" ma.imal" $" hisamin7
!a$iosco'ia !acului $i#"si+ "+i$"nia(M
hi'"!s"c!"-ia #as!ic ,n li'sa s"no("i 'ilo!ic"7
hi'"!!o/ia mucoas"i somacului7
aonia %i $ilaa!"a somacului, $uo$"nului (m"#a$uo$"num& %i H"Hunului)
a!"!io#!a/ia s"l"ci+, "co#!a/ia %i omo#!a/ia com'u"!i(a "+i$"n-ia( umoa!"a
(#as!inomul&)

4R/4/M824=" este de cele mai dese ori chi!u!#ical) Varianta ideal este re-ecia
subtotal n asociere cu scoaterea tumorii. 7ar fiind faptul c nlturarea astrinomului este foarte
rar posibil, astrectomia rm%ne sinurul remediu care previne recidiva &i nduie reresul
secretor al tumorii &i c0iar al metasta-elor.
#n ultimul timp s+au nscris re-ultate mbucurtoare n 1-a1amen1ul conse-6a1i6
(m"$icam"nos) al sindromului utili-%nd p-epa-a1e an1icoline-gice ('i!"n("'ina) n
combinare cu 7
*
5loca1o-i (cimii$ina, !anii$ina) &i an1aci2ele (om"'!a(ol,
m"il'!oso#lan$ina D
*
).
#n cele *@4, c%nd sindromul IollingerDllison face parte din sin$!omul $"
a$"nomao( "n$oc!in muli'l iniial se nltur glandele paratiroide prin care se obine
scderea concentraiei de /a n s%ne &i diminuarea gastrinemiei n combinare cu tratamentul
medicamentos sau cu rezec0ia subtotal gastric.
@) /%&8C4=" C5248M&5R/2 <2 4R/4/M824=" CE1R=R61C/" /"
="C8R="=1 6/%4R5-9=5982/"
7e cele mai dese ori ('"s" >25 $in bolna+i) boala se vindec n urma unui !aam"n
medical (cons"!+ai+). 7in aceste motive toat #!iHa $"'is!ii, !aam"nului, $is'ans"!i(!ii
acestor bolnavi cade mai des pe umerii in"!nisului. Chi!u!#ul, p%n nu demult, aprea n faa
157
bolnavului, purttor de ulcer, c%nd acesta manifesta semnele uneea din complicaiile bolii
ulceroase) perforarea ulcerului, 0emoraie, penetraie, malini-area sau deformarea tip
Lmiden a stomacului. $ai t%r-iu metoda c0irurical a nceput a fi aplicat &i la bolnavii, care
nu simt ameliorarea strii dup nenumrate ncercri de tratament conservativ, inclusiv cel
sanatorial. =umrul bolnavilor, care cer tratament c0irurical oscilea- ntre *),94#
"a ora actual indicatiile operatorii ale ulcerului astric &i duodenal se pot fi diferenia n
indicaii absolute &i indicaii ma.ore.
8ndicatiile absolute sunt0
=lc"!ul '"!/o!an7
=lc"!ul com'lica cu s"no(7
=lc"!ul '"n"!an ('"!/o!a-ia oa!b&7
=lc"!ul com'lica cu h"mo!a#ia ca!" nu s" su'un" !aam"nului m"$icam"nos7
=lc"!ul #as!ic Dsus'"cE $" mali#ni(a!")
8ndicaiile maGore ale !aam"nului chi!u!#ical se stabilesc atunci, c%nd n mod cert
tratamentul medical petrecut n condiii de staionar timp de 36 sptm%ni nu a dat re-ultate &i
ulcerul se cronici-ea-. 8*ecul tratamentului medical nu este o indica0ie absolut *i nu impune
opera0ia de urgen0- tratamentul cirurgical ns rm:ne singura solu0ie *i trebuie efectuat fr
mult nt:rziere.
7up arumentarea indicaiilor ctre tratamentul operator c0irurului i mai rm%ne s se
determine asupra altor momente importante, cum sunt) timpul interveniei &i tipul de operaie. 7in
acest moment ('" l*n# al" ci!cumsan-"M sa!"a bolna+ului, $u!aa bolii "c.) se va ine cont de
locali-area ulcerului cci sub acest aspect atutudinea fa de ulcerul astric difer de cea din ulcerul
duodenal. *pre e6emplu, actualmente se consider c ulcerul astric necesit operaie dac
tratamentul medical corect timp de A3 sptm%ni rm%ne fr efect. !%t prive&te ulc"!ul
$uo$"nal, dat fiind faptul, c lipse&te pericolul malignizrii, n lipsa altor complicaii poate fi
operat dup mai mult timp A de la 3@ sptm%ni dup nceputul tratamentului medical e&uat p%n la
c%iva ani. #n practica cotidian deseori se procedea- a&a cum scria *.*.Iudin prin anii ,9) '<n
ulcerul gastric termenii tratamentului medical trebuie limita0i cu at:t mai sigur- cu c:t ulcerul
este mai mare- ni*a mai profund- bolnavul mai n v:rst *i aciditatea mai sczut. <n ulcerul
duodenal opera0ia este indicat atunci- c:nd bolnavul s-a plictisit de tratamentul medical- de
diet *i regim S(
: problem aparte de mare importan pre-int &i tipul operaiei indicate n fiece ca- aparte.
Prima operaie de stomac a fost rezecia, efectuat pentru prima dat n 1789 de ctre
P"an. #n 6>>6 aceast operaie a fost e6ecutat de ctre marele c0irur erman n Ai"na 0 T"o$o!
Bill!oh. !oncomitent re-ecia astric este practicat &i de ali c0iruri, ca) DoI"n, Coh"!, care
ameliorea- te0nica. #ns aceste primele re-ecii au fost ntreprinse n tratamentul cancerului astric
&i numai ;I$i#i"! a efectuat prima re-ecie astric la un bolnav cu ulcer n 177:. #ns te0nica de
e6ecutare complicat, ncercrile serioase pentru bolnav, lipsa aneste-iei adecvate au fcut ca
aceast operaie s fie prsit de toi pentru tratamentul ulcerului astro+duodenal pe mult timp.
7in aceste motive pretutindeni s+a rsp%ndit n tratamentul bolii ulceroase
astroenteroanastomo-a (GEA) efectuat de ctre SZl/l"! (1771) A GEA precolic anterioar &i
modificat de ctre OacB"! (1775) A GEA retrocolic posterioar, Brenner (1791) A GEA
precolic dorsal, B!aun (179;) A GEA anterioar cu entero+enteroanastomo-, Billrot0+Bren0er
(179;) A GEA transmesocolic ventral etc.
158
@iind o operaie u&or efectuat &i bine suportat de ctre bolnavi FEA a predominat timp de 5: de
ani (1771<19=:) printre metodele de tratament c0irurical al acestei suferini.
:pinia c0irurilor de pe vremea aceea, se vede bine din replica redactorului+&ef al .urnalului de
c0irurie Xauerbruc0 sub titlul articolului lui PBdiier ntitulat) 'P!ima !"("c-i" #as!ic ,n boala
ulc"!oas( A acest mare c0irur al vremii sale a scris) ';"$ac-ia 'ublic ac"s a!icol cu s'"!an-a
c ac"asa +a /i %i ulima !"("c-i" ,n boala ulc"!oas(.
=umai dupa ce s+a acumulat un boat material de discredetare a acestui procedeu
(dereglri evacuatorii circulus vitiosus i mai ales recidiva ulcerului peptic n
mai ine de !"# cazuri) treptat s+a instaurat dominaia A re-eciei distale (anii 19=:<195:).
Eezecia distal a stomacului s+a impus ca o metod patoenic de tratate a ulcerului
prin urmtoarele)
A) ,n$"'!a!"a l"(iunii ulc"!oas" cu ,nlu!a!"a !iscului !"ci$i+"i sau a mali#ni(!ii7
B) sc$"!"a ma.im a s"c!"-i"i #as!ic" '!in ,n$"'!a!"a un"i 'o!-iuni "s"n-ial" $in
mucoasa /un$ic %i a micii cu!bu!i, $"-inoa!" $" c"lul" aci$o3s"c!"oa!", '!"cum %i
'!in ,nlu!a!"a an!ului, cu su'!ima!"a /a("i #as!inic" a s"c!"-i"i #as!ic" aci$")
;"sabili!"a !an(iului $i#"si+ poate fi e6ecutat prin gastroduodenoanastomoz
('!oc"$"" P"an3Bill!oh3I, Coh"!, Oab"!"!) sau gastroGeGunoanastomoz ('!oc"$"ul
Bill!oh3II3Oo/m"is"!3Fins"!"!, ;"ich"l3PolIa, ;ou., Bal/ou! "c)).
@iind e6ecutat corect &i dup indicaii veritabile !"("c-ia $isal a somacului a asiurat
succese mari n tratamentul maladiei ulceroase (*.*.Iudin, 19=7 > 95% !"(ula" bun" %i
sais/coa!"). #ns, c%nd este e6ecutat pe scar lar, fr indicaii adecvate &i, adeseori, cu
dificiene te0nice, re-ecia aduce la mutilri anatomice &i fi-ioloice, cre%nd o nou patoloie
concreti-at n 'sin$!omul somacului o'"!a(, care a nlobat peste ;:<;5% din masa bolnavilor
operai. *ub acest aspect este mult mai preferabil '!oc"$"ul Bill!oh3I, care recadrea- blocul
$uo$"no3bilio3'anc!"aic n tran-itul alimentelor.
!0iar de la nceputul tratamentului c0irurical al ulcerului dastroduodenal s+a tre-it
interesul ctre operaiile de pstrare a stomacului acestui 'o!#an ca!" c"l mai mul %i c"l mai
,n$"lun#a a$uc" b!baului 'lc"!"E A I)I)DHan"li$(". Aceast operaie care reduce aproape
n totalitate aciditatea astric neuroen &i n mare parte aciditatea determinat de fa-a astric,
responsabil a secreiei interdiestive este vaotomia.
2. Aa#oomia !oncula! efectuat pentru prima dat nc n 19:: de ctre KaboulaI &i
modificat &i perfectat pe parcurs de ctre Bi!cB"! (191;), Laa!H" (19;?) &i D!a#s"$
(19?=) presupune secionarea trunc0iurilor vaali la nivelul esofaului inferior &i poate fi
reali-at pe cale toracic (/oa!" !a!) sau abdominal.
3. #n 19?7 NacMson &i 5rancMson n scopul ndeprtrii efectelor secundare a vaotomiei
tronculare (dearee, steatoree) ntroduce +a#oomia s"l"ci+, care pstrea- ramura 0epatic a
vaului anterior &i cea celiac a vaului posterior. Aceste ; tipuri de vaotomii intervin concomitent
&i asupra motilitii astrice (aoni" #as!ic %i hi'"!oni" 'ilo!ic), motiv pentru care aceste
operaii trebuiesc asociate cu operaii de drena. astric) Heinec@e<Aiculicz (177B<1778),
C-aun (179;), DinneE (19:;), Ju22 (19;=), F.Cu-lui (19B9).
/. Aa#oomia su'!as"l"ci+ (7ollender,?+3@) sau selectiv pro6imal (7olle,
7art,?+3@) reali-ea- o denervare astric, dar numai pentru sectorul acidosecretor,
pstr%ndu+se intact motilitatea antropiloric, nu mai sunt astfel necesare procedeele de drena..
#n ca-ul n care le-iunea ulceroas duodenal este complicat (s*n#"!*n$, '"n"!an "c.)
situat pe faa posterioar a bulbului duodenal sau n ca-ul n care &i activitatea 0ormonal,
astrinic, este mult crescut ("sul la hisamin cu +alo!i ma!i) vaotomia troncular bilateral
159
se asocia- cu bulbantrectomie (operaia Nordan) care const din e6tirparea bulbului
duodenal, inclusiv le-iunea ulceroas &i din e6tirparea antrului astric ()@cm '!"'ilo!ic), iar
tran-itul diestiv se restabile&te printr+o anasomo( #as!o$uo$"nal "!mino3"!minal de tip
P"an sau #as!oH"Hunal de tip Cill-o1G<II "!mino3la"!al)
Pe-um%nd cele e6puse mai sus vom meniona c tendina eneral n tratamentul bolii
ulceroase const n aplicarea c%t mai precoce a metodei c0iruricale n ulcerele re-istente
tratamentului corect &i repetat conservator cu nclinare spre procedeele ce pstrea- stomacul.
!a rspuns la tendina secular spre miniaresivitate &i pstrarea stomacului ast-i se practic o
serie de te0nici de 'agotomie reali-ate pe cale laparoscopic)
a& +a#oomia !oncula! bila"!al asocia cu $ilaa-ia 'n"umaic '" cal" "n$osco'ic a
'ilo!ului7
$0 +a#oomia !oncula! 'os"!ioa! cu s"!omioomi" an"!ioa! ( operaia :aylor &7
c& +a#oomia !oncula! 'os"!ioa! cu +a#oomi" su'!as"l"ci+ an"!ioa!)
!%t prive&te aleerea metodei de operaie se va ine cont de) localizarea ulcerului,
tipul de secreie (ho!monal, +a#al, mi.), v%rsta &i starea bolna'ului, 'arietatea
complicaiei, locul efecturii operaiei &i e2periena chirurgului. !u alte cuvinte
'/i"c!ui bolna+ 0 o'"!a-ia sa in$i+i$ual( A B.5etrov.
@) C5M&"1C/F11"8 &R8C5C8 <2 CE1R=R61/ B5"11 ="C8R5/%8
#n pofida tehnicii chirurgicale naintate, at%t n timpul, c%t &i imediat dup operaie, pot
avea loc complicaii gra'e, care de multe ori determin decesul celui operat. 7rept cau-
pot servi at%t sc0imbrile n oranism de ordin eneral, c%t &i greelile tehnice#
Dle pot fi (mprite (n urmtoarele grupe0
a- complicaii postanestetice i pro'ocate de ctre trauma intraoperatorie
(%ocul, a"l"ca(ia 'lm*nului, 'n"umonia "c)&7
$- complicaii imediate0 h"mo!a#ia in!aab$ominal sau ,n !acul $i#"si+, al"!a!"a
cilo! ".!ah"'aic" "c)7
c- complicaiile precoce ($"hisc"n-a anasomo("i #as!oin"sinal", $"hisc"n-a
bonului $uo$"nal cu /o!ma!"a /isul"i $uo$"nal", aonia %i $is"nsia #as!ic
(#as!o'l"#ia&, 'anc!"aia acu, '"!ionia %i oclu(ia in"sinal "c)&7
"- complicaii tardi'e0 !"ci$i+a ulc"!ului '"'ic, ulc"!ul '"'ic al anasomo("i,
ulbu!!il" m"canic" $" "+acua!", abc"s" in"!in"sinal" %i sub/!"nic" "c)
N" +om o'!i $oa! la c"l" im"$ia" %i '!"coc")
6) Insu/ici"n-a anasomo("i #as!oin"sinal" &i a cu!bu!ii mici nou format se nt%lne&te rar
(:3?%) &i, cel mai frecvent, este !"(ulaul unei "hnici $"/"cuoas" $" suu!, scimbrilor
inflamatorii *i degenerative n peretele stomacului- dereglarea evacurii din stomac cu distensia
bontului gastric- ematomul gurii de anastomoz sunt alte elemente care i favorizeaz apari0ia.
De cele mai dese ori dezunirea suturilor are loc pe curbura mic (n locul unde
ambii perei ai stomacului se unesc cu intestinul subire ('un#hiul mo!-ii().
;anifestrile clinice apar n a ?<5+a -i dup operaie &i amin"sc ulc"!ul '"!/o!an cu
semne de '"!ioni '!"coc" an"c"$a" $" /"b!. 5entru confirmarea insuficienei prin sond se
introduc lic0ide sterile colorate, care n ca- de de0iscen se elimin prin drenurile
intraabdominale. :ratamentul const n relaparatomie de uren cu re-ecia anastomo-ei
c%nd de-unirea este mare sau suturarea defectului nou format cu asanarea &i drenarea
160
ca'itii abdominale. 5entru prevenirea acestei complicaii unghiul stomacului este
acoperit cu ansa aferent, iar dup operaie se efectueaz aspiraia nazogastral
permanent. ;ortalitatea este de circa ?:%.
8) D"hisc"n-a ($"(uni!"a& bonului $uo$"nal se nt%lne&te n 135<?3?% ca-uri (<)<)Iu$in,
E)C)Coh, F)Di!i", 198:) cu o mortalitate ntre ;?<?=%. 5rintre /aco!ii cau(an-i pot fi numii)
modificri patomorfologice pronunate n regiunea ulului duodenal$
devascularizarea duodenului$ alterarea capului pancreasului i ductului %antorini cu
declanarea pancreonecrozei$ situarea &oas a ulcerului calos cu penetrare
profund n capul pancreasului$ dereglarea tranzitului prin ansa aferent cu
hipertensiune n duoden$ insuficieni tehnice (mai al"s).
7e cele mai dese ori apare n a ?+a sau a @+ea -i dup operaie &i, clinic, se traduce prin
durere epigastric sau n 0ipocondrul drept, temperatura ridicat (,6,+
9
/) &i
semnele unei reacii peritoneale localizate. Evoluarea ulterioar poate avea mai multe
variante A dac de-unirea s+a produs precoce (a ,)3a (i), n lipsa aderenelor, se de-volt
peritonita enerali-at, n alte ca-uri (o insu/ici"n- 'a!-ial a bonului la a @+3a (i) se formea-
un plastron sub0epatic cu abcedarea ulterioar &i apariia fistulei duodenale. =n semn ma;or al
dezunirii bontului duodenal este apari0ia bilei prin drenul subepatic lsat dup opera0ie.
4R/4/M824=" acestei complicaii n ca- de de-unirea masiv n a ?+a -i const n
relaparatomie de urgen (a$"s"o!i '!in inci(i" limia ,n hi'ocon$!ul $!"')
asanarea &i drenarea spaiului subhepatic cu mai multe tuburi (unul $in!" ca!" 'oa"
/i in!o$us ,n bonul $uo$"nal) &i tampon de tifon. Bolnavul este trecut la alimentarea
parenteral pe mai multe -ile cu aspiraie na-oastral permanent. Dneori poate fi efectiv lava.ul
fistului duodenale cu soluie de acid lactic de :35%. 7at fiind faptul, mortalitatea mult elevat n
aceast complicaie, devine foarte important '!o/ila.ia ei, care poate fi asiurat prin manipulri
fine n -ona pancreato+duodenal, iar n ca-urile suspecte prin aplicarea unei anastomo-e
astrointestinale lari cu preferin i' Bal/ou! sau a unei $uo$"nosomii '!"m"$ia", a unei
col"cisosomii etc.
:) Al"!a!"a cilo! bilia!" ".!ah"'aic" %i 'anc!"aic" poate avea loc c%nd mobilizarea
duodenului este dificil din cauza procesului aderen0ial pronun0at- plastronului ulceros-
ulcerului penetrant postbulbar etc.- *i se nt:lne*te n '9':-2< cazuri din numrul total de
rezec0ii stomacale (HcGmi113 1987). 5utem nt%lni) com'!"sia &i suu!a!"a col"$ocului la
nc0iderea bontului, al"!a!"a 'a!i"al sau i"!"a !ans+"!sal a lui, i"!"a col"$ocului
mpreun cu ductul pancreatic (Si!sun#). "a suspecia alterrii coledocului se efectuea-
investiaii instrumentale a cilor biliare, ntroducerea substanelor colorante n col"cis, col"ciso3
colan#io#!a/ia '" masa $" o'"!a-i", 'anc!"aocolan#io#!a/ia !"!o#!a$ "c.
!ompresia sau suturarea coledocului se manifest prin icter n cre&tere &i indic operaie
repetat care se reduce la unul din urmtoarele procedee) col"cisoH"Hunosomi",
col"ciso$uo$"nosomi", col"$oco$uo$"nosomi" sau col"$ocoH"Hunosomi" ('!oc"$"u alimo+
sau ;ou.) toate av%nd menirea restabilirii flu6ului bilei n intestin. #n alterarea parietal a
coledocului se aplic suturarea lui. 7ac a avut loc tierea transversal a coledocului se efectuea-
sutura lui n .urul unui dren. !ele mai fi-ioloice &i cu re-ultate mai bune sunt $!"nu!il") 1ehr,
.aylisSmirno'. *e mai pot utili-a $!"nu!il" Du'al, PrederiSmitt. E posibil &i
reimplantarea lui n duoden sau col"cisoH"Hunosomi" pe ansa Eou2. #n le-area Oirsungului
se va efectua drenarea ambelor semente cu drenarea minuioas a spaiului sub0epatic.
1) O"mo!a#iil" 'oso'"!ao!ii se pot produce n cavitatea peritoneal liber sau n stomac ori
161
duoden &i nu dep&esc ;% din numrul total de re-ecii. $ai des are loc h"mo!a#ia in!a#as!ic
av%nd drept i-vor vasele bontului stomacal sau intestinal din reiunea anastomo-ei, vasele bontului
duodenal lsat n bont, a ulcerului stomacal neobservat n re-ecia stomacului n vederea unui ulcer
duodenal, la unele discra-ii sanvine, unde timpul de s%nerare &i coaulare sunt prelunite etc.
O"mo!a#ia se manifest prin 0emateme-e sau melen mai mult sau mai puin abundente &i alte
semne enerale ale 0emoraiei ('ali$ia", ahica!$i", hi'ooni", an"mi"). !%nd h"mo!a#iil"
sun mici s*n#"l" a'a!" $i#"!a, as"mno! $!oH$i"i $" ca/"a, ,n h"mo!a#iil" ma!i bolna+ul
+a!s s*n#" !o%u !uilan) Nn h"mo!a#iil" $in bonul $uo$"nal '!imul s"mn "s" m"l"na
abun$"n)
Con$uia "!a'"uic n aceste ca-uri va consta din splturi astrice repetate cu soluii reci
(aci$ aminoca'!onic $" )4 ] a$!"nalin ? ml), substane 0emostatice parenteral (+icasol,
clo!u! $" Ca, $"cinon, aci$ aminoca'!onic, 'lasm anih"mo/ilic, c!io'!"ci'ia), transfu-ii
de s%ne directe. *e va aplica puna cu ghea pe abdomen &i vom administra per os buci
de ghea. #n unele ca-uri este posibil crio+ sau diatermocoagularea endoscopic. 7e
reul, aceste msuri n ma.oritatea absolut sunt eficiente &i numai n unele ca-uri se cere o
intervenie c0irurical care se reduce la gastrostomie longitudinal (la )cm $" linia
anasomo("i) cu suturarea vaselor s%ner%nde sau suturarea arterei astroduodenale n ca- de
s%nerarea ulcerului lsat n bontul duodenal.
O"mo!a#ia n cavitatea abdominal este consecutiv de cele mai multe ori, $"!a'!ii un"i
li#au!i de pe un '"$icul +ascula!, din a$"!"n-" sau poate avea un ca!ac"! 'a!"nchimaos leat
de al"!a!"a s'lin"i, /icaului etc. 5e l%n semnele enerale se poate manifesta prin eliminarea
s%nelui prin drenurile lsate anterior n abdomen. De memorizat A lipsa sngelui prin
drenuri n prezena altor semne a hemoragiei nu exclude posibilitatea ei,
deoarece drenul poate fi trombat. Constatarea hemoragiei
intraabdominale spre deosebire de cea n tractul digestiv totdeauna
impune o releparatomie de urgen pentru a face o hemostaz secundar
definitiv.
4) Tulbu!!il" m"canic" $" "+acua!" pot fi provocate de diverse cau-e, printre care) po-iia
necorespun-toare a ansei anastomo-ate, o 0ernie transme-ocolic datorit unei fi6ri incorecte a
bre&ei me-ocolice, cicatri-area anastomo-ei, 0ipotonia astric, peristomita, 0ematoamele pe linia
de sutur, pancreatita acut etc. 7e cele mai dese ori, ns, cau-a acestor tulburri este inflamaia &i
edemul urii anastomo-ei. Anasomo(ia, de reul, apare la a @?9 -i, av%nd ca cau- factorul
microbian, trauma esuturilor, materialul de suturare (ca#uul), procesul aleric etc. A cu o
frecven de 6?94 din tot lotul de re-ecii astrice (F#Sa'elie', ?++@).
7e cele mai dese ori anastomo-ita complic procedeele 7ofmeister5insterer &i
mai ales .illroth8 unde ura anastomo-ei este mic. *e manifest prin dureri epiastrice &i
vrsturi abundente &i repetate cu coninut bilios (,n '!oc"$"ul Bill!oh3II) &i fr acesta (,n
'!oc"$"ul .illroth8).
$nastomozita poate fi:
6&sim'l7 8& "!o(i+7 :& ulc"!oas (Boll"!, 6F19&)
5entru constatarea cau-ei tulburrilor evacuatorii &i formei de anastomo-it se recure la
!a$iosco'i" ba!ia &i /ib!o#as!osco'i".
T!aam"nul anasomo(i"i const n aplicarea "!a'i"i aniin/lamao!ii) antibiotice,
162
corticosteroizi (parenteral i local prin sond), atropin, clorur de /a,
diatermia peretelui abdominal. 5e tot parcursul se asiur o aspiraie na-oastral
permanent cu ntroducerea n intervaluri a amestecului lui Gu!Uici (an"si(ina ] ami$o'i!ina ]
a$!"nalina, a'lica!"a m"aclo'!ami$ului sau cisa'!o$ului '"n!u !"#la!"a moili-ii %i a
"!a'i"i 'a!"n"!al" in"nsi+" ("l"c!oli-i, albumin, #luco( cu Baliu, li'i$"). #n ma.oritatea
absolut acest tratament este eficace &i tran-itul astrointestinal treptat se restabile&te despre ce ne
vorbe&ete starea bolnavului &i mic&orarea volumului aspirat. #n ca- contrar, precum &i n alte ca-uri
(/aco!ii m"canici) se efectuea- !"la'a!oomia cu ,nlu!a!"a cau("i sau a'lica!"a un"i
#as!o"n"!oanasomo(" la!#i)
G) Panc!"aia acu postoperatorie are ca cau- urmtorii factori) trauma pancreasului,
suturarea canalelor pancreatice, derelri vasculare, sta- biliar &i pancreatic, sta- &i 0iperten-ie
duodenal etc. *e nt%lne&te cu o reularitate de :3B<B3;% (IcGmauss3 1957J I.F.Ji1niu@3
19B9).
Dia#nosicul 'anc!"ai"i 'oso'"!ao!ii este $i/icil din cau-a camuflrii semnelor
caracteristice de ctre fenomenele leate de perioada postoperatorie (aonia !acului $i#"si+,
'osibilia"a 'n"umoni"i "c)). *indromul de durere este mai puin pronunat &i numai ta0icardia,
voma repetat, olioanuria, meteorismul, semnele peritonitei fermentative &i iradierea durerilor n
partea lombar sub form de 'centur( ne pot orienta spre adevr, dianosticul difinitiv fiind
confirmat de amila(u!i" '!onun-a &i hi'"!l"ucocio( mo$"!a.
T!aam"nul 'anc!"ai"i 'oso'"!ao!ii este identic celui aplicat n toate ca-urile &i are
scopul asiurrii repaosului funcional pentru pancreas (as'i!a-ia na(o#as!al, $i"a 2),
inac1i6a-ea 0e-menKilo- (con!ical, !a(Ilol), 5+ttormacil, com5a1e-ea 2u-e-ei &i amelio-a-ea
microcirculaiei (an"s"(ia '"!i$u!al, anal#"ici, h"'a!in, !"o'oli#lucin), prevenirea infeciei
(anibioic", !ans/u(ii $i!"c" $" s*n#"). Importana pancreatitei postoperatorii este leat &i de
faptul c ea declan&ea- un &ir de alte complicaii severe (insu/ici"n-a bonului $uo$"nal,
'"!ionia #"n"!ali(a, oclu(ia in"sinal $inamic, a"l"ca(i", 'n"umonii %i 'l"u!"(ii, %oc
'anc!"aic "c.) cu consecina unei mortaliti mult elevate ()9@94).
9) Com'lica-ii $u' +a#oomi"M
I. alterarea splinei are loc n 1<135% ca-uri din cau-a traciei mult forate a stomacului
&i se soldea-, ca reul, cu splenectomie,
II. alterarea esofagului se nt%lne&te n :31% ca-uri &i este determinat de manipulri
brutale. *e aplic suturarea esofaului &i acoperirea acestui loc prin fundaplicaie,
III. necroza curburii mici a stomacului apare n :31<:38% ca-uri ca consecin a
devasculari-rii eronate. *e aplic relaparotomia cu e6ci-ia mrinilor necroti-ate &i
suturarea pereilor stomacului n straturi. 7rept msur preventiv serve&te peritoni-area
curburii mici dup vaotomia selectiv pro6imal,
I0. disfagia se observ la 1<5% bolnavi &i este cau-at de mobili-area poriunei
abdominale (5<Bcm) a esofaului av%nd la ba- derelarea refle6elor vao+vaale de
lutiie. 7e cele mai dese ori dispare de la sine &i numai n unele ca-uri cere tratament
conservativ (c*n$ " $""!mina $" "so/a#i) sau c0iar cardiodilataie instrumental
sau cardioplastie,
0. dereglarea e'acuaiei din stomac A astropleia acut e nt%lnit la =<5% din
pacienii operai &i este cau-at de diminuarea tonusului stomacului precum &i de
anastomo-ita locului de drenare ('ilo!o'lasia O"incB"3Miculic(7
#as!o$uo$"nosomia Fin"I7 #as!o$uo$"nosomia Kabul"I). *e manifest la a
,A (i prin balonri epiastrice, dispnee, stare de nelini&te &i eliminri abundente prin
163
sonda na-oastral (,A l). Hratamentul mbin aspiraia na-oastral cu infu-ii
parenterale de corecie, precum &i aplicarea preparatelor ce ameliorea- funcia motoric
a stomacului) b"n(o#".oniu, ac"lholin, m"oclo'!ami$, o.iocin, ub!"i$)
0I. deareea post 'agotomie este cea mai rav &i frecvent complicaie, nt%lnidu+se
conform datelor lui So0nston n *A4 dup F#:#.#, ?64 + dup F#S# &i numai *4
dup F#S#P# 7iareea postvaotomie este caracteri-at nu at%t prin numrul scaunelor pe
-i, c%t prin inperio-itatea acestora, element care incapacitea- bolnavul &i+l 0andicapea-
social. *e distine) diaree precoce, care este frecvent, n repri-e, dispare adesea la c%teva
sptm%ni sau luni, diareea prelunit, periodic, dispare dup +?* luni &i diareea
sec0elar, definitiv, considerat la o distan postoperatorie de ?*?) luni.
T!aam"nul se reduce la instalarea unui reim alimentar cu reducerea lucidelor &i
lic0idelor, aplicarea fermenilor ('anc!"ain, /isal, 'an(ino!m). 7ac dup ?6,9 luni
ea nu dispare se supune unui tratament c0irurical A interpunerea unui sement de .u.un
inversat (S"!i", Oa!!ison).
0II. afeciuni neulceroase benigne a stomacului &i duodenului
Co!'i s!ini a somacului %i $uo$"nului
7e cele mai multe ori, corpii strini a.un la nivelul tubului diestiv printr+o $"#lui-i"
acci$"nal, cum se observ mai ales la copii, care pot s ngit bile- ace- cuie- bani- bro*e etc.
Adulii n0it mai frecvent 'i"s" $"na!" sau obi"c" ascu-i", ac", cui", ,n sco' $" sinuci$"!"
(mai al"s '!in '"ni"ncia!"). 7e asemenea resturi veetale celulo-ice se pot conlomera n
stomac constituind un fitobe-oar. "a persoanele psi0opate, mai ales, se poate nt%lni la nivelul
stomacului un gemotoc de pr ros *i ngi0it- numit triobezoar.
Co!'ii s!ini +olumino%i sau luni, care nu pot trece prin pilor, pot fi tolerai timp ndelunat
n stomac, p%n c%nd creeaB fenomene de obstrucie incomplet. Bolnavii pot pre-enta simptoame
dispeptice, cu dureri, rea &i vrsturi. !orpii strini mici &i nete-i nu dau nici o manifestare
clinic &i se evacuea- prin cile naturale. !orpii nereulai sau ascuii se pot fi6a n peretele
visceral, mai frec'ent la ni'elul pilorului, unghiului duodenal sau ileocecal, unde
prin perforarea peretelui dau loc la peritonite difu-e, locali-ate sau, uneori, la traiecte fistuloase
interviscerale.
Dia#nosicul $" c"!iu$in" se pune pe ba-a semnelor radioloice &i endoscopice.
4R/4/M824
6):rihobezoarul &i fitobezoarul vor fi e6tra&i cu a.utorul "n$osco'ului sau prin
#as!onomi". !orpii strini mai mici n0iii accidental, c0iar ascuii fiind, se vor urmri prin
e6amene radioscopice repetate, a.ut%nd evacuarea spontan prin alim"n" bo#a" ,n c"lulo(
(s'a!an#h"l, o!a( sau /!a#m"n" $" +a, ,nmuia ,n la'" %i ca!o/i). 7ac corpul strin
rm%ne imobil se in$ic in"!+"n-ia chi!u!#ical pentru a '!"+"ni '"!/o!a-ia. E6traerea lui se
face prin #as!oomi", $uo$"noomi" sau "n"!oomi")
*# Fol'usul stomacului
Aol+usul #as!ic se ca!ac"!i("a( prin o!siun" 'a!-ial sau oal a somacului n .urul
164
un"ia $in!" a."l" sal". Horsiunea stomacului se poate face n .urul a'ului longitudinal trec%nd
prin cardie i pilor (+ol+ulus o!#anoa.ial), sau prin a'ul transversal, care unete mica i
marea curur n partea mi&locie (+ol+ulus m"(in"!icoa.ial). 5oate fi secundar unei 0ernii
diaframatice, unui ulcer sau tumori astrice, aderenelor periastrice. *e nt%lne&te mai /!"c+"n la
/"m"i. Clinic se traduce prin dureri abdominale 'iolente, 'rsturi, intoleran
alimentar absolut. "a e6amen se poate palpa o um"/ac-i" "'i#as!ic, care la '"!cu-i"
pre-int un im'anism. 4uba;ul gastric este imposibil. 8+amenul radiologic are o pung de aer
enorm.
:ratamentul este chirurgical A laparotomie de urgen0 urmat de detorsiunea
stomacului- golirea lui prin aspira0ie urmat de gastrope+ie.
,# Dilataia acut a stomacului
*e caracteri-ea- printr+o $is"nsiun" #as!ic ".!"m $" ma!", survenit b!usc &i nsoit de
o hi'"!s"c!"-i" abun$"n. Boala survine frecvent la b rba i ntre -.-/. ani , adeseori
sl bi i, n stare de caren proteinic , uneori dup o interven ie chirurgical abdominal
sau mai rar e0traabdominal , dup un traumatism sau dup o mas copioas . #n patoenia
bolii un rol considerabil l .oac dezechilibrul neuro'egetati' brutal cu o stare de
hipersimpaticotonie persistent#
Boala ncepe de cele mai multe ori brutal, prin dureri epigastrice atroce- urmate de vrsturi
frecvente, abundente, fr efort (43> lii ,n 81 o!"). Bolna+ul nu "mi" #a(", nici ma"!ii /"cal".
7atorit colapsului, sa!"a #"n"!al este ".!"m $" #!a+, /a-a este 'ali$, 'm*ni", ochii
".ca+a-i, nasul ascu-i, "#um"n"l" acoperite cu su$o!i !"ci, 'ulsul /!"c+"n, /ili/o!m, TA
'!bu%i. "a e6amenul adomenului se observ un meteorism, la nceput epigastric, care
mai apoi cuprinde aproape tot adomenul, care este destins ca un alon, fr contractur
muscular &i fr micri peristaltice, cu timpanism n partea superioar &i matitate n
partea inferioar.
TubaHul #as!ic a$uc" o cania" "no!m $" lichi$ $" culoa!" b!un, ulbu!", un"o!i
san#+inol"n, /oa!" !u mi!osio!, con-in*n$ un"o!i !"su!i alim"na!") E.am"nul !a$iolo#ic
a!a un la!# ni+"l $" lichi$ cu o 'un# "no!m $" a"! $"asu'!a)
:ratamentul va fi ntotdeauna conservativ &i va consta n golirea stomacului
prin tubaG gastric &i aspiraie continu, blocaGul peridural, restabilirea
echilibrului hidrosalin, acidobazic, proteic &i inGecii de prostigmin (n
doze mari.
A# :umorile benigne ale stomacului sunt rare &i nu prezint probleme deosebite
clinice *i terapeutice- o aten0ie deosebit ns trebuie acordat polipilor gastrici- datorit
posibilit0ilor evolutive spre leziuni maligne. 7intre tumorile benigne de-voltate din esuturi
neepiteliale, cele mai frecvente sunt leiomioamele, semnele crora, de cele mai dese ori, se reduc la
emoragii ca rezultat al ulcera0iei ei. $ai rar se nt%lnesc) neurofibroame, lipoame,
hemangiopericitoame, tumori glomice etc.
Polipii gastrici constituie )?94 din numrul ntre de tumori astrice &i sunt nt%lnii mai
frecvent n v%rsta de A9)9 ani, de A ori mai des printre brbai. 7eosebim polipi solitari &i
multipli. $ai deosebim polipi glandulari, inflamatori sau pseudopolipi, polipi
'iloi, polipoza ;enetrier, polipoza hematomatoas. *ediul polipilor n 694 este
poriunea piloro-antral, n ?)4 + corpul stomacului &i )4 + cardie.
165
<"mn"l" $" ba( a 'oli'ilo! #as!ici sun)
dureri epigastrice (39@94& provocate de primirea alimentelor.
Durerile sunt mute &i numai n ca- de prolabarea &i strangularea
polipului n duoden (sin$!omul M"n"!i"i) durerile pot avea un caracter
violent,
$"!"#l!i $is'"'ic" (#!"-u!i, +om", "!uca-ii, $is"nsi" "'i#as!ic) sunt nt%lnite
la 423G25 de bolnavi,
ina'""n- (823125),
$iminua!"a mas"i co!'ului (:23425),
h"mo!a#ii (ocul" sau +i(ibil" 0 la 43825).
M"o$"l" $" $ia#nosic se ba-ea- pe radioscopie &i endoscopie. Poli'ii
#lan$ula!i, 'oli'o(a #as!ic &i 'oli'ii +ilo%i merit s fie studiai mpreun datorit proprietilor
comune de !ans/o!ma!" mali#n (:23125).
#n aiu$in"a "!a'"uic a polipilor astrici trebuie s avem n vedere vrsta
bolnavului &i afeciunile asociate. Tipul interveniei chirurgicale depinde,
de asemenea, de sediul polipului, de volumul su, de starea bolnavului &i mai ales de
rezultatul examenului histologic extemporaneu.
#n polipii mici sau mari, cei solitari &i pe piciorui metoda de preferin este
polipectomia endoscopic cu examenul histologic ulterior i
supravegherea bolnavului timp de -! luni. #n polipii voluminoi cu o temelie
vast, cu semne de malignizare, hemoragie sau n caz de recidive dup
polipectomii este indicat rezecia stomacului. "a bolna'ii slbii n ca- de
polipi solitari ai cardiei este indicat polipectomia endoscopic. Nn 'oli'o(a oal s"
"/"cu"a( #as!"comia)
!onferniar, d.&.m. Gh)I)Con-u
166
PATOLOGIA CHIRURGICAL A
SISTEMULUI VENOS
A/"c-iunil" c!onic" &i acu" ale sis"mului +"nos constituie o problem important a
medicinii contemporane. Aceasta se e6plic prin rspndirea deosebit de lar a acestor patoloii
&i prin dificultatile de dianostic si tratament a celor mai raspindite forme no-oloice.
7e boala +a!icoasa a m"mb!"lor in/"!ioa!" sufera a-i mai mult de *)4 din toat
populatia Europei. #n marea lor ma.oritate sunt persoane apte de munc, n vrsta de ,9A9 ani.
Anual *,4 din ace&ti bolnavi devin invali-i. #n *DA trombo-a venoasa constitue cau-a
principala de spitali-are a ,99#999 de bolnavi pe an &i n acelasi timp se inreistrea-a )9
de mii de $"c"se din cau-a "mboli"i a!"!"i 'ulmona!". (<)S"ssl"!,6F>1).
5articulariti anatomo+fi-ioloice ale sistemului venos (SF) al e6tremitilor inferioare (D8))
SF spre deosebire de sistemul arterial se caracteri-ea- prin o varietate deosebit de mare a
structurii anatomice. A"n"l" EI se mpart n trei sisteme) sistema vv superficiale ('.
sa/"na ma#na &i v. sa/"na 'a!+a), sistema vv profunde &i sistema vv
comunicante. FF sa/"na ma#na &i sa/"na 'a!+a formea- multiple anastomo-e ntre ele.
*e deosebesc trei tipuri de a s!ucu!ii anaomice a sis"mului +"nos) tipul magistral
(reducia ma6im a '' primare), tipul de reea (reducia ma6im a '' maistrale), &i tipul
mixt. FF comunican" formea- multiple anastomo-e ntre '' superficiale &i ++ profunde.
!ele mai multe comunicante se ntlnesc n tipul de reea a SF. Nn m"$iu se ntlnesc de la ?3 la
??* comunican". #n toate sistemele vv EI snt muli'l" +al+ule, rolul crora e de a ndrepta
flu6ul sanvin.
5rin '' '!o/un$" are loc reflu6ul a +94 de s,n#" +"nos, iar prin cele su'"!/icial" doar
?94. #n !"#iun"a 'lan"i reflu6ul venos prin comunicante a!" loc ,n amb"l" $i!"c-ii ()90)9).
Peflu6ul n direcie cefalic a snelui venos e condiionat de)
'!"("n-a +al+ul"lo! s"miluna!"7
ac-iun"a as'i!ao!i" a cui"i o!acic" la ins'i!a-i"7
onusul +"nos %i con!ac-ia '"!""lui +"nos7
con!ac-iil" +)ca+a in/) %i mi%c!il" $ia/!a#mului7
con!ac-iil" mm) #amb"i7
maHo!a!"a '!"siunii in!aab$ominal" la ,nco!$a!"a mm) ab$ominali)
"a deplasare n 'o(iie +"!ical rolul 0otrtor pentru reflu6ul venos l are 'pompa
fascio-muscular(.
BOALA AA;ICOA<L
5rin boala +a!icoasa (.F) (sau varice primare, varice esentiale) subinteleem o
venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare,
caracteri-ata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfoloice parietale.
BA se intlneste la mai mult de )94 de bolnavi n vrst de *9,9 de ani. "a virsta de
peste A) ani .F a fost observata la fiecare a cincia femeie si fiecare al cincis'!"("c"l"a barbat.
(H.Dodd, F.Cockett, ?+)3).
167
;s',n$i!"a BA $u' $a"l" $i/"!io! auo!i " !"/l"ca ,n Tab N6 M
Clasi/ica!"aM 7eosebim varice primare si varice secundare, cu suficiena
sau insuficienta a valvulelor venelor superficiale, profunde si
comunicante. ($.I. !u-in, ?+@9). V.*.*aveliev (28E3) deosebeste stadiul de
compensare (" si #) si decompensare (cu dereglari trofice si fara ele).
Eio'ao#"niaM
[#n nici un sector din medicini prerile re&ite n+au persistat a&a de mult ca n patoene-a
&i 0emodinamica varicelor primare\
Golob
BA este o afeciune polietiologic. *e &tie c la declan&area BA contribuie un
comple6 de factori, care acionea- unitar, predominnd de fiecere dat unul sau mai muli dintre
ei, ceia ce imprim bolii o indi'idualitate deosebit. !omple6ul etioloic al BA e
constituit din dou grupe de factori)
a%5actori endogeni0
an!o'olo#ic (sa-iun" bi'"$&,
anaomo3/i(iolo#ic,
#"n"ic,
i'ul consiu-ional
s".ul,
+,!sa,
/aco!i "n$oc!ini,
sa!cina,
ob"(ia"a,
b%5actori e2ogeni)
/i(ici (#"o#!a/ic, mic!oclima&,
sociali)
#n apariia 12 un rol foarte important l are factorul ereditar (pna la 3.4), apoi insuficiena
conenital a esutului con.unctiv, factorul neuroumoral (perioada raviditii + /.4), momente
to6icoinfecioase, reacii imuno+alerice &i altele.
Au fost propuse mai multe "o!ii ce ar e6plica apariia bolii +a!icoas") cea mecanica,
teoria insuficienei 'al'ulare ereditare si dobindite, teoria deficitului
esutului conGuncti' a 'enelor, teoria neuroendocrina si altele.
*e consider, c una din cau-e, ce a contribuit apariiei bolii varicoase la specia uman a
fost ridicarea patrupedului n pozi0ia vertical. 7e&i a durat aceast trecere milioane de ani, ea
nu a constituit o ba- fi-ioloic a circulaiei venoase. 5entru a se produce modificri structurale
n sistemul venos nu e nevoie de milioane de ani. !u scop de a demonstra e6perimental pierderea
onusului +"nos &i ".is"n-a %ocului #!a+ia-ional cu peste %.. de ani n urm 5eonard 6ill
oblia un epure sau un &obolan s triasc spriinindu+se numai pe labele din spate. !a re-ultat
urma concentrarea sngelui venos n partea inferioar a corpului- aprea o stare de colaps *i
168
la nceerea e+perimentului- care dura peste - sptmni- o parte de animale ciar mureau.
Astfel, sc0imbarea de po-iie mobili-ea- mecani-me, ce pot produce mbolnvirea venelor,
manifestat prin apariia varicelor membrelor inferioare.
#n ba-a a'a!i-i"i BA o mare importan are /aco!ul h"mo$inamic si cel !o/ic)
2.factorul h"mo$inamic este repre-entat de i pertensiune venoasa ortostatica , cea ce
e6plica incidenta mai mare a bolii varicoase la cei ce prestea-a munci rele in o!osaism.
3.factorul !o/ic este determinat de o deficienta ereditara a tesutului de sustinere din
peretele venelor, e6plicind aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea la
acelas bolnav adesea a varicelor cu h"!nii, h"mo!oi(i,+a!icoc"l.
V.*.*aveliev si coaut.(28E3) menionea- : mom"n" '!inci'al", care duc la aparitia
0ipertensiunii in sistema venelor superficiale a e6tremitatilor inferioare) 6& dificultatile
flu+ului sangvin din sistemul venos a e+tremitatilor inferioare, 8& reflu+ul singelui din
sistemul venelor profunde in cel superficial, :& reflu+ul sangvin din sistemul arterial in
fvenele superficiale prin comunicatiile arterio-venoase.
Pao#"nia BA poate fi repre-entat prin urmtoarea sc0em)
<a(a +"noas7
Oi'o.ia7
Aci+a!"a c"lul"lo! "n$o"lial"7
Elib"!a!"a $" m"$iao!i chimici7
Aci+a!"a l"ucocia! a /aco!ilo! $" c!"%"!" a c"lul"lo! muscula!" n""$"7
Casca$a $" '!oc"s" /i(io'aolo#ic"7
P"!u!ba!"a /unc-i"i %i s!ucu!ii '"!""lui +"nos)
A&a dar, staza enoas" =i )ipertensiunea inevitabil duce la 0ipo6ie. /ipo>ia
activea- endoteliul. 2onusul ascular e controlat de endoteliu raie eliberrii
mediatorilor c0imici cu aciune va-oconstrictoare (endotelina) sau va-odilatatoare
(prostaciclina9 o>idul nitric). Endotelina poate activa celulile sanvine circulante &i
mai are o aciune de activare a celulelor musculare netede. Astfel se declan&ea- a cascad" de
reac!ii, care au ca efect a$"!"n-a &i aci+a!"a c"lul"lo! san#+in". Are loc stimularea celulelor
musculare netede ale vasului. #n re-ultat n vena varicoas apar importante modificri metabolice,
celulare &i structurale parietale. *e acumulea- acid lactic &i se petrece actiarea
enzimelor proteolitice de tip li-osomal. Are loc o diminuare a fibrelor de colaen &i ca
consecin alterarea ma.or a te6turii vasculare e6tracelulare.
#n stadiul de insuficien venoas are loc disfuncia &i lezarea
endoteliului venos, alterarea troficitii peretelui vascular, lezarea i
insuficiena valvulelor, perturbarea microcirculaiei.
Xonele de reflu6 treptat se multiplic prin avalvulare. $icrocirculatia se derelea-a din
cau-a presiunii ortostatice crescute. *e constata trecerea lic0idului din vase in interstitiu &i
apariia flebedemului, apoi a edemului limfatic, care duc la ano6ie tisulara &i apariia unor
metabolii aci-i. $etaboliii aci-i duc la mrirea permeabilitaii vasului si a concentratiei
lic0idului de edem formind un cerc vicios. Accentuarea ano6iei tisulare poate aduce la ulcere
de amba.
$n %&' de cazuri (n #) se (nt(lnesc modificari at(t (n venele
superficiale c(t si (n venele profunde. (A.=.Vedensc0ii,284/).
E+oluia clinica si sim'omaolo#ia
169
Tabloul clinic al BV este deosebit de polimorf &i e in dependen de stadiul afectiunii.
7ebutul BV e lent, uneori -eci de ani.
In stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice &i sinuoase ale unor trunc0iuri
venoase superficiale pe traiectul reelei safene interne sau e6terne. 7ilatarea venoasa e
nsoit de avalvulare a6iala limitata. *tarea satisfctoare a bolnavilor e6plica adresarea lor
tardiva la c0irur. 7ilatrile varicoase nensemnate a venelor le fac doar pe unele femei tinere sa
se adrese-e la medic cu e6clusivitate din motive cosmetice. A'a! a%a /"nom"n" ca
6) s"n(a-i" $" n"lini%" ,n #amb7
8) H"n $u!"!oas ,n #amb,
:) s"n(a-i" $" #!"ua", D#amb $" 'lumbE7
1) s"n(a-i" $" "nsiun" ,n mol"7
4) '!u!i '" !ai"cul !unchiului +"n"lo! sa/"n", in"!n sau "."!n)
%tadiul de compensare / se caracteri-ea- prin lipsa semnelor clinice de
insuficienta valvulara a venelor superficiale si comunicante.
%tadiul de compensare B + prin pre-ena acestora si o dilatare moderata varicoasa
a venelor superficiale. !linic, pot aprea)
tulburri funcionale reduse,
sen-aia de reutate,
tensiune in amba, oboseala, mai ales in ortostatism.
%tadiul de decompensare se caracteri-ea- prin sindromul sta-ei venoase.
Bolnavii acu-a reutate si tensiune pronunata in amba, oboseala rapida. #n venele
dilatate se sec0estrea- un volum de peste 1223G22 ml de s%ne. Hrecerea rapid din po-iie
ori-ontal n po-iie vertical e nsoit la unii bolnavi de starea de colaps.
Flebedemul apare dup ortostatism prelunit si este reversibil la declivitatea din timpul
nopii.
8demul mi+t se datorea- insuficientei limfatice, este mai e6tins si numai parial
reversibil.
"imfedemul secundar se nt%lne&te rar si se caracteri-ea- prin edem permanent, iant
si ireversibil, este dur si scleros.
1ndura0ia e cau-at de fibro-a difu- subdermal n urma proceselor inflamatorii &i a
necro-ei esutului adipos.
9ermatita pigmentata e+ematiforma e re-ultatul unui proces imuno+aleric ca
consecin al aplicrii unor medicamente, manifest%ndu+se printr+o pimentaie bruna a
teumentelor n treimea inferioara a ambei. Are loc o acumulare de 0emosiderin n derm.
Modificrile trofice sunt discrete &i locali-ate n reiunea maleolar, de unde se e6tind
pro6imal. Xone de teumente subiate, transparente, pot alterna cu poriuni teumentare
nro&ate, pimentate sau e6ematoase. Heumentele pot fi cianotice. Venele se evacuia- u&or la
presiune &i se umplu repede dup suprimarea acesteia.
5e fond de 0ipertensiune venoas poate aprea e+ema) #n acest ca- pruritul va fi un semn
proeminent. 7isconfortul poate fi provocat de durere, care se poate intensifica la infectarea
ulcerului cu *tap0Blococcus aureus sau *treptococcus viridans. =lcerele pot provoca
reducerea capacitii de munc.
170
7eosebim urmtoarele forme clinice (dup V.*.*aveliev))
6)boala +a!icoasa cu '!"$omina!"a !"/lu.ului +"no3+"nos ,nal7
8)boala +a!icoasa cu '!"$omina!"a !"/lu.ului +"no3+"nos Hos7
:)/o!m" ai'ic" al" bolii +a!icoas". 5rima are loc in re-ultatul reflu6ului sanvin in
sistemul venelor superficiale prin anastomo-a safeno+femurala sau vasele comunicante ce lea
v.femoralis cu v.safena mana. Aceast forma decure mai lent, derelrile trofice apr%nd mult
mai t%r-iu. A doua forma clinica se nt%lne&te mai frecvent si are in ba-a reflu6ul sanvin
din sistemul venos profund in cel superficial la nivelul ambei prin insuficienta
comunicantelor si anastomo-a v.safena parva. Habloul clinic al acestei forme a fost descris mai
sus. Adesea reflu6ul nalt se combina cu cel .os. 7up consecutivitatea apariiei pot fi c%teva
variante) apar concomitent sau preced unul altuia.
Fo!m"l" ai'ic" sunt cau-ate de reflu6ul venos din venele profunde in) 2) '#
femorala cutanee posterioara; 3) '# circumfle2a femoris lateralis (2,;> din
toate ca-urile de boala 'aricoasa a 'enelor superficiale), /) '#circumfle2a
femoris medialis.
Com'lica-iil" BA pot fi urmtoarele)
Ruptura varicelor. Pupturile varicelor sunt interne &i e6terne. %upturile externe apar
dup contu-ii de intensitate redus, care determin o trombo- local. Dneori un asemenea
tromb se poate re-orbi. !nd persist las o escar a peretelui varicelui &i a teumentelor. #n
momentul deta&rii escarei se produce 0emoraia. %upturile interne survin dup eforturi fi-ice
mari n ortostati-m &i se manifest constant printr+o durere violent n molet, nsoit de sufu-iuni
sanvine locale.
Flebita superficial se ntlne&te mai frecvent la varico&i dect flebita superficial pe
vene snstoase, deoarece BV ntrune&te dou din veriile principale ale tromboene-ei) le-iunea
parietal &i sta-a venoas. Ea se poate locali-a n oricare din sementele *V superficial . @lebita
superficial e de obicei sementar &i e bine tolerat. Bolnavii acu- dureri locale &i impoten
funcional de rade diferite.Vena se pre-int ca un cordon nro&at, dur, sensibil, uneori 0emul
varicos trombo-at proemin accentuat, fiind bine fi6at de teumente &i de planurile profunde.
=lcerul de amba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai
frecvent locali-at supramaleolar intern, acoperit cu muuri de ranulatie si adesea fara tendin
de vindecare spontan. Dlcerul poate transforma bolnavii n infirmi ("eric0e). Apariia ulcerului
varicos e favori-at de ortostati-mul prelunit, de ortodinami-mul forat, de lipsa iienei locale,
de microtraumatisme, infecii, mico-e, tulburri trofice pree6istente. @actorul etioloic
determinant e insuficiena venoas cronic.
Conc"'-ia /i(io'aolo#ic acual de apariie a ulcerului trofic admite un triplu
mecanism) 0idrostatic, limfatic, &i neurotrofic. Apariia insuficienei venoase cronice marc0ea-
punctul de plecare al mecani-mului patoenetic comple6 al ulcerului. *ta-a declan&ea-)
trecerea lic0idelor &i proteinelor din capilare n spaiul interstiial, urmat de 0ipo6ie &i tulburri
de metabolism, desc0iderea &unturilor arterio+venoase (o.i#"nul %i m"aboli-ii ocol"sc !"-"aua
ca'ila!, n"aHun#,n$ la ni+"lul -"suu!ilo!&, apariia procesului de capilarit (;"inha!"().
#ncetinirea circulaiei capilare e urmat de alutinarea 0ematiilor &i de formarea unor mici trombi
eritrocitari.
=lc"!"l" +a!icoas" pot fi unic" sau muli'l". *ediul tipic este supramaleolar intern.
7imensiunile ulcerului pot varia de la un ulcer punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate
ncon.ura amba pe toat treimea ei distal. $arinile ulcerului sunt dure, scleroase, nro&ate.
"a mecani-mul de e6tindere a ulcerului contribuie microtrombo-ele marinale &i infecia, care i
171
imprim totodat &i caracterul cronic.
T!ombo(a '"!i/"!ic se ntlne&te relativ frecvent. 7e reul trombo-a periferic apare n venele
mici ale reiunii maleolare interne. !eva mai rar poate s apar n partea posterioar a ambei.
Dia#nosicul bolii +a!icoas" in marea ma.oritate de ca-uri nu pre-inta dificultati.
E6aminarea se efectuia- minuios. Inspecia &i palparea permite de a stabili -onele vv
subdermale afectate. 5alparea varicelor nu ntotdeauna este simpl, fiind nreunat de teumente
nro&ate, re-istente &i edemaiate &i de esutul adipos al obe-ilor. *e stabile&te pre-ena
0ipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor trofice. #n fiecare ca- particular e necesara
preci-area caracterului si locali-arii procesului, starii aparatului valvular, particularitattilor
radioanatomice si funcionale a venelor profunde si comunicante, stadiului derelarilor
trofice ale ambei. !u acest scop snt propuse o multime de probe si metode speciale, care se
rupea-a in felul urmator)
2) Probele, care carecterizeaz sistemul 'enos superficial0 +
+ proba *c0Iart-,
+ proba Brodie+Hrendelenbur+Hroianov,
+ proba *icard.
3) care permit aprecierea sistemului 'enos profund0
+ proba 5ertes,
+ proba 7elbet.
/) cu e2plorarea concomitenta a sistemului 'enos su perficial
si profund)
+ proba celor trei garouri (Teinis), *ratt- ++.
7 e s c r i e r e a probelor clinice)
2. 5roba B!o$i"3T!"n$"l"nbu!#3T!oiano+ + bolnavul e in decubit dor-al cu membrul
inferior la verticala, po-i+ tie, in care varicele se olesc de sine. *e aplica un arou, care sa
comprime crosa v. safena mana. $entinind compresiunea, bolnavul e ruat sa treaca in
ortostatism. Varicele ramin oale ca in po-itia precedenta cea ca denota absenta suntului din
profun-ime spre suprafata. *uprimarea brusca a compresiunii in ortostatism este ime+ diat
urmata de umplerea retrorada a vaselor.
3. 5roba P"!"s + bolnavul se afl n decubit dor-al, cu membrul inferior la verticala.
*e aplic o compresiune elastica de la 0aluce si pn sub triun0iul lui *carp, strins n asa
maner, inct s nu ene-e circullaia din a6ul venos femuropopliteu. 5acientul e ruat sa
mear timp de /9 min. 7ac mersul devine dureros nseamn, c varicele snt secundare,
posttrombotice, e6istnd o obliterare a sistemului venos profund. 7aca bolnavul tolerea-a
mersul, proba reflecta fie un sistem venos indemn (varice primare) fie repermiabili-at.
/. 5roba D"lb" + Bolnavul se afla in ortostatism, se aplica un arou deasupra
enunc0iului, in asa fel incit sa nu ene-e circulatia in a6ul venos profund. *e urmaresc
modificarile varicelor in timpul mersului.
7aca varicele se reduc in volum in timpul mersului cu arou, inseamna, ca e6ista
numai o insuficienta a venei safene interne, venele comunicante sint continente, iar iar
capacitatea de supleanta a a6ului venos profund este pastrata. 5ersistenta varicelor fara vre+o
modificare de volum denota atit insuficienta venelor superficiale, cit si a venelor comunicante.
!nd varicele se accentuia-a &i mersul devine dureros avem insuficiena venoasa cronica
profund.
<. P!oba c"lo! !"i #a!ou!i + urmareste stabilirea -onelor cu comunicante insuficiente.
Bolnavul se plasea-a in decubit dor-al cu membrul inferior e6tins si ridicat la peste <;>. I se
aplica / arouri astfel) un arou la amba sub enu0nc0i, altul n treimea inferioara a coapsei
172
&i al treilea la nivelul crosei safenei interne. *e cere bolnavului sa se ridice in ortodtatism si se
urmareste membrul inferior timp dema6imum /9 sec.
7aca in acest timp nu se umple nici un sement venos se mai incearca o data proba in asa
fel ca la ridicare bolnavul sa stea in virful picioarelor. !ontractura musculaturii ambelor va
impine brusc coloana de sine in sus prin venele profunde. In aceasta situatie, daca apar
varice sub ultimul arou inseamna ca sinele a refluat prin comunicantele insuficiente de la
amba.
*e vor ridica pe rind cele trei arouri de .os in sus. 7aca varicele se umplu dupa ridicarea
aroului de la amba, inseamna ca valvula ostiala v. safene e6terne este insuficienta, daca
varicele se umplu numai dupa ridicarea aroului din treimea inferioara a coapsei faptul
denota o insuficienta a comunicantelor 0unteriene, daca varicele se umplu numai dupa
ridicarea aroului de la rtadacina coapsei, inseamna ca e6ista o insuficienta a valvulei ostiale a
safenei interne.
M"o$"l" 'a!aclinic" snt indicate numai in stadiile avansate si in ca-urile recidivelor)
Flebografia. *arcinele fleborafiei se limitea-a prin doua momente) preci-area
dianosticului si obiectivi-area datelor despre sc0imbarile morfoloice si functionale, care
pot avea importanta in planificarea tratamentului c0irurical.
7eosbim flebografia distala *i cea pro+imal (sau pelvina). @leborafia distala e folosita
pentru studierea a)permeabilitatii venelor profunde a ambei si femurului, b)functiei
aparatului valvular, c)starii venelor superficiale si comunicante. @leborafia pro6imala e folosita
pentru studierea vv.iliace si cava inferioare. Fotopletizmografia permite de a stabili pre-ena
insuficienei vv profunde. "imfografia permite determinarea sc0imbarilor sistemului limfatic al
e6tremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa.
9oplrografia (ultrasonorafia) permite de a aprecia lacali-area de comunicante
incontinente.
9iagnosticul diferencial al bolii varicoase se face cu) 2)varicele secundare &i tromboflebita
venelor profunde, sindromul posttromboflebitic, compresia vv.iliaca comunis de tumori,
0ematome, traume, cu compresii cicatri-ante a venelor, 3) fistule arterio+venoase, /)
anevri-mul arterei femurale. E necesar sa stim, ca in ca-urile compresiei e6trava-ale a venelor,
ridicarea e6tremitatii in sus , vertical nu aduce la olirea venelor superficiale, iar la varicele
primare ele se olesc.
4R/4/M82="
T!aam"nul bolii varicoase trebuie s fie comple6, individual, &i de lun durat. #n
aleerea metodei de tratament se iau n consideraie stadiul afeciunii, starea eneral a
bolnavului, afeciunile concomitente, complicaiile bolii varicoase etc.
4ratamentul de baz &i cel mai radical este tratamentul cirurgical, prin care se nltur
venele varicoase. Astfel se e6clude sta-a venoas, 0iperten-ia, are loc restabilirea funciei venelor
&i e6tremitii. :peraia repre-int metoda de elecie, deoarece d re-ultatele cele mai durabile ,
mai complete &i mai rapide. Ea trebuie s fie ma6imal radical &i minimal traumatic. !elsus a
efectuat disecarea venei dilatate in citeva locuri si a aplicat ferul incandescent oprind
0emoraia cu pansamente compresive. !u timpul au aparut si alte metode de tratament c0i +
rurical) inlaturarea venelor subcutane cu un cirli bopnt (G. Falenus, aa.2/9+399 era
noastra), aplicarea liaturilor transcutane (A.5are, 2;29+2;89). A ramas in istorie operatia
Pinfleis, care consta in efectuarea inci-iei spiralate in .urul ambei pn la aponeuro- &i care
ducea la lifantia-.
173
7in numeroasele metode c0iruricale de tratament al bolii varicoase actualmente se
folosesc urmatoarele)
2) :peratia BabcocB (289E), care prevede efectuarea unei re-ectii ostiale a safenei,
urmarind deconectarea safeno+femurala. *e atine acest scop practicind crosectomia, la care se
adaua e6tirparea safenei cu a.utorul stripingului. Acesta poate fi complet cruroambier sau
limitat la nivelul coapsei, constituind asa numitul stripin scurt.
O'"!aia BabcocB poate fi sinte-ata din doua etape) c!os"comia si s!i'in#ul. Pe-ectia crosei
safene a fost si este, pe drept cuvint considerata a fi intervenia [c0eie\ in patoloia venoasa
a membrelor inferioare. He0nica crosectomiei a fost preci-ata de catre $oro in 2829 si apoi
mult raspindita de catre Vomans prin operaiile &i recomandarile facute.
Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi)
2)inci(ia "#um"n"lo!, 3)$is"cia c!os"i sa/"n", /)$is"c-ia cola"!al"lo!. 7intre cele mai
constante colaterale, care trebuie evidentiate (li#au!a" sau s"c-iona") snt) vena epiastrica
superficial &i venele rusinoase ('u$"n$a "."!na).
<!i'in#ul este manevra c0iruricala prin care se e6tirpa venele subcutane pe cale
subcutanata. *tripinul poate fi retrorad, anterad si bipolar.
3. :peratia Ma$"lun#, (6>>1), + consta in o inci-ie liniara pe traectul venei safena mana
de la fosa ovalis pina la maleola interna. Vena se prepara si se sectionea-a intre liaturi. 7urata
operatiei si cicatricea inestetica au impiedicat raspindirea ei lara, desi permite o 0emosta-a
perfecta si un acces adecvat.
/. A)Na!ah (6F2G) a propus inlaturarea v.safena mana din citeva inci-ii eta.ate, ce se
efectuia-a la distante de 29+39 cm. unul de la altul. Acest procedeu face mai dificila abordarea
comunicantelor si colateralelor la nivelul tunelurilor, unde e redusa vi-ibilitatea.
<. 5rocedeul Linon (6F:>) + consta in liaturarea comunicantelor insuficiente (e6tra+ sau
subfasciale) prin inci-ii luni si e indicat la bolnavii cu multiple comunicante de reflu6.
;. @. CocB" (6F4:), cu scopul profila6iei recidivei bolii varicoase si aparitiei ulcerelor
trofice a recomandat liatura venelor perforante la nivelul treimei inferioare a ambei.
!ea mai solicitata operatie e procedeul BabcocC, care se complectea-a adesea cu
metodele =arat0, "inton, si altele. "iaturarea venelor superficiale transcutanat, ca una din
cele mai vec0i metode de tratament a bolii varicoase, se mai foloseste si asta-i. Aceasta metoda
se aplica pentru venele, care nu pot fi cateteri-ate. $ai solicitat Ie procedeul !lapp. 7ar in urma
recanali-arii venelor dupa reabsorbirea catutului sint observate recidive. !aluitatile po-itive
ale acestei metode sint) traumati-area minima si efectul cosmetic.
Hrebue sa mentionam, ca safenectomia e o intervenie cu in risc operator minim pentru
bolnav. 7intre incidente intraoperatorii vom aminti) 2.le-iunile venei femurale,
3.le-iunile arterei femurale, /.le-iunile colateralelor venoase ale crosei, <.le-area vaselor
limfatice. +ncidente legate de striping) 2.incidente leate de catetiri-area venei,
3.le-iuni traumatice, /.le-iunile nervilor, <.0emoraii si 0ematome. 7in complicatiile
postoperatorii posibile vom mentiona) 2.embolia arterei pulmonare, 3.supurarea plailor,
/.recidiva bolii varicoase.
1n perioada postoperatoare reimul la pat se mic&orea-a ma6imal ne depasind 2+3 -ile.
#n urmatoarele -ile bonavului i se propune s mear, treptat mrind efortul fi-ic la
e6tremitatea operata. *uturile se inlatura la a 4+8 -i.
4ratamentul sclerozant:
Au trecut aproape 2<9 de ani de cind a fost propusa metoda de tratament a bolii
174
varicoase cu soluii sclero-ante. !u de-voltarea industriei c0imice au aparut noi preparate, care
se administrau cu scopul sclero-arii venelor dilatate (salicilaul $" na!iu $" 823125, clo!u!a
$" na!iu 623825, #luco(a $" GG5, +a!icoci$, +a!ico(al, !ombo+a!, a"o.iscl"!ol %i al"l").
In anii ;9 a fost luata o 0otarire speciala de !onsiliul stiintific al $inisterului *anataii
al fostei Dniuni *ovetice, ce inter-icea folosirea tuturor metodelor de terapie sclero-anta
motivnd cu frecvena nalt a recidivelor. "a
momentul actual terapia sclero-ant se bucur de o aplicare lar. Ea este indicat n fa-ele
incipiente ala BA, n ca-urile de recidive a BA) !ercetrile au demonstrat c terapia sclero-ant
nu e nsoit de un risc elevat de tromboflebit a vv profunde. 5ot fi observate infiltrate
postin.ecionale, reacii moderate alice, mai rar mici necro-e a teumentelor. =u se recomand
de a efectua in.eciile n -one cu derelri trofice. !omplicaiile &i re-ultatele nesatisfctoare pot
fi cau-ate de lipsa de e6perien a c0irurului.
4ramentul conservativ e indicat n fa-a incipient a bolii varicoase &i se efectuia- n
conditii de ambulator. *copul acestui tratament e stoparea proresrii afeciunii. *unt
recomandate medicamente, care contribuie la toni-area venelor, ameliorarea microcirculaiei)
Fincor fort, venoruton, escu-an etc. $edicamentul Fincor fort e un produs al arborelui FinCo
biloba, care a supraveuit de-astrului nuclear din Virosima din 1 auust, 28<;. Fincor fort este un
flebotonic ma.or, foarte bine tolerat, indicat att n tratamentul preventiv ct &i n cel curativ al
bolii varicoase, att n stadiile incipiente, ct &i n formele recidivante dup alte tratamente. *e
administrea- cte / capsule pe -i timp de 39 de -ile lunar, pe parcursul a trei luni. !oncomitent
se recomand contenia cu ciorap elastic, respectarea reulilor iieno+dietetice.
T!aam"nul '!o/ilacic se adresea- persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. 5e
parcursul ntreii vei e necesar de a respecta anumite msuri profilactice. *e recomand de a
evita eforturile fi-ice rele n ortostatism. *nt necesare ntreruperi de ;+29 min pe parcursul
lucrului, crend condiii de reflu6 al snelui venos. *e indic msuri de ntrire eneral a
orani-mului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obe-itii, care duce la
nrutirea 0emodinamicii.
T!aam"nul ulc"!"l"lo! !o/ic" urmea-a a fi comple6, avind in ba-a
restabilirea flu6ului venos reional prin intermediul interventiei c0iruricale la vene si
tratamentul activ local. E necesara cercetarea sistemului venos a e6tremitatilor inferioare &i
starea enerala a bolnavului.
D2ista cite'a metode de tratament comple2)
'.plastia ulcerului trofic in caz de tratament conservativ neefectivG
).flebectomia dupa tratamentul conservativ si epi telizarea deplina a ulceruluiG
>.flebectomia si apoi terapia conservativa a ulcerelor troficeG
H.flebectomia dupa pregatirea conservativa a suprafetei ulcerului si mai tirziu
auto-dermoplastia.
@.flebectomia si autodermoplastia simultana.
7iverse te0nici de c0irurie plastica vin ca ad.uvant n c0iruria venoasa pentru a re-olva
defectele de epiteli-are. 5reatirea preoperatoare trebue sa duca in final la retrocedarea
edemului ambier, iar la nivelul ulcerului la aparitia unui tesut de ranulaie, cu secretie
minima si tendinta de epiteli-are marinala.
$ultitudinea de te0nici &i metode reparatoare in ulcerul de amba de oriine venoasa
necesit o sistemati-are a lor in functie de rtadul tulburarilor trofice)
175
2.Ci!cum+alaia '"!iulc"!oasa prevede sectionarea venelor supraiacente si
subiacente ulcerului varicos, urmata de reactivarea epiteli-arii. Aceasta operatie e indicata la
ulcerele varicoase ambiere cu diametrul sub ; cm, cu potential marinal de epiteli-are.
3.E.ci(ia3suu!a a ulc"!ului +a!icos e indicata la ulcerele varicoase de dimensiuni mici .
/.G!"/" $" 'i"l" lib"!a $"s'ica" pot fi obtinute prin recoltare manuiala (:lliver,24E3,
Hiersc0, 2442) cu a.utarul unui cutit sau lame de tip *ilver, sau unor instrumente
electromecanice de tipul electrodermatoamelor. Dtili-area refelor de piele lebera despicata are
urmatoarele avanta.e) recoltare rapida, acoperirea unor ulcere mari, re-ultate functionale foarte
bune.
Bibliorafie)
5opa =icolaus. VAPIX...simptomul u-urpator.+ !lu.+=apoca.+ 288/.+ 28; p.
Inat 5etru. !0iruria sistemului venos al membrelor inferioare.+ 284;.+ 3/8 p.
5op 7. 5opa. 5atoloia sistemului cav inferior. A Bucure&ti.+ 28E/. </1.
5alade P., Vasile 7., Frioriu., Poman V. Hratamentul cu Fincor fort n boala varicoas.??
!0iruria.+ 288E.+V.83.+=./.+ p.3<8+3;;.
~.g.ohwdn. kdjhjldzMu{dM qfNMwnd. + ~.,
b..LMtMnu{d|. Kjd{fwnKm qfNMwnO. + ., 284/.
.o.f|yMnp{. Kjd{fwnfM jKudjMndM LMn ndndi {fnMznfuyM|. uNfnMndm d NMzMndM.
+ ~dnu{., 284<. 2;.9;.392<
176
177