www. medtorremts.ucoz.

com
APENDICITA
ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitate anatomic, apare
deabea n secolul XVI n lucrrile lui Beranario de !arpi din Bolona, fiind scos n imaine pentru prima dat de ctre
"eonardo da Vinci. #n secolul XVIII $orani desv%r&e&te descrierea anatomic a 'apendicelui cecal( mpreun cu
valvula ileocecal.
Apendicele vermicular face parte din compartimentul sementului ileocecal care, pe l%n acesta, mai include
poriunea terminal a ileonului, cecul &i valvula ileocecal (Bauh!).
Este constituit din acelea&i straturi ca &i intestinul &i dispune de) mucoas"# su$mucoas"# muscu%oas" &stratur%e
%o!'tud!a% ( crcu%ar) ( seroas". #n submucoas se nt%lnesc n abunden alomerri limfoide (foliculi &i vase
limfatice), fapt pentru care a fost supranumit 'amidala abdominal(. *ituat !tra*erto!ea% *osed" u! mezou *ro*ru
n care se se&te esut celulo+adipos, vase &i nervi. Artera a*e!dcu%ar" este ramur" a a. %eoco%c", s+!'e%e ,e!os
refluea- prin intermediul ,e!e%or a*e!dcu%are# %eoco%c" ( meze!terc" su*eroar" -! tru!chu% ,.*orte. I!er,a.a
este asiurat de ctre *%e/u% meze!terc su*eror &i cel ce%ac &!er,a.e sm*atc") precum &i de 0%ete%e !er,oase
,a'a%e &!er,a.e *arasm*atc").
Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso+median al cecului, pe locul de .onciune a celor /
bandelete de mu&c0i lonitudinali, av%nd forma unui cilindru cu lunimea de 1+23 cm. "umenul apendicelui are un
diametru de 1+4 mm &i comunic n mod normal cu cavitatea cecului n care se drenea- ntreaa cantitate de mucus
secretat de numeroasele lande care alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, c%t &i coninutul nt%mpltor de materii fecale
ptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului.
*ituat n fosa iliac dreapt poate avea diverse po-iii dup cum urmea-)
Desce!de!t" 1 234536# d!tre care -! 75 %a sut" cazur *oate 0 %oca%zat -! $az! &*oz.e *e%,a!")8
Latera%" 1 95 68
Meda%" 1 7:493 68
Asce!de!t" 1 7; 68
<etroceca%" 1 945 6.
5rivit p%n nu demult ca oran rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, e6ercit mai multe funcii) de
protecie ('ra.e e%eme!te%or %m0ode), secretorie (*roduce am%az" ( %*az"), 0ormonal (*roduce hormo!u% care
co!tr$ue %a 0u!c.a a*aratu%u s0!ctera! a% !test!u%u ( %a *ersta%tsm). 7eaceea, ast-i nimeni &i nicieri nu mai
susine a&a numita 'apendicectomie profilactic( populari-at de "edeard nc dup 2899.
APENDICITA ACUT
:cup primul loc ntre urenele abdominale, afect%nd unul din 399+3;9 ($.!u-in,288<), ;99+199 (5.*imici,
2841), din ;9+19 (=.Anelescu, 3992) indivi-i cu o inciden medie de <+;> (B.*avciuc,2844).5rocesul inflamator
apendicular poate surveni la orice v%rst, dar pre-int o frecven ma6im ntre 29+ <9 de ani, perioada ce corespunde pe de
o parte cu de-voltarea sistemului folicular apendicular &i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte
rar nt%lnit p%n la / &i dup 49 ani, femeile se mbolnvesc de 3+/ ori mai frecvent dec%t brbaii ($.!u-in,288<).
!onform datelor lui =.Anelescu raportul brbai ? femei este de 2)2 nainte de pubertate, 3)2 la pubertate &i 2)2 la aduli.
5entru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre *araceus n 21<3, ns termenul 'apendicit( a fost
introdus de ctre @it- n 2441, care a descris &i tabloul clinic al acestei afeciuni.
ETIOPATOGENIE
Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. !onform datelor contemporane ea este o boal
polietioloic. "a apariia procesului inflamator n apendice contribuie diver&i factori)
2) *e ca%e e!tero'e!" (colibacilul de unul sinur sau n asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre
ermenii aerobi &i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi, acesta din urm este pre-ent n special n forma anrenoas a
apendicitei acute) sau 3) hemato'e!" (n decursul unor boli ca) amidalitele, farinitele, ripa, reumatismul),
citomealovirusul este citat n etioloie la bolnavii cu *I7A,
0actoru% meca!c A n urma diferitor obstacole (coprolii, s%mburi de fructe, 0elmini, calculi biliari, bride, po-iie
vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea 'cavitii nc0ise(,
ceea ce mpiedic olirea lui &i provoac sta- endoapendicular &i edemul parietal,
0actoru% chmc A ptrunderea sucului intestinului subire n re-ultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea
mucoasei apendicelui,
0actoru% !euro'e! A tulburrile neurorefle6e corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice. #n
conformitate cu cele e6puse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca) infecioas (Asc0off,2894), mecanic
(7ieulafoB), c0imic, cortico+visceral (=.=. ElansCi,28;;) etc.
FIZIOPATOLOGIE
Actualmente se consider c procesul patoloic ncepe dup spasmul ndelunat al mu&c0ilor nete-i &i a vaselor
arteriale a apendicelui, contractarea muscular duce la sta- n apendice, spasmul arterial la isc0emia mucoasei &i ca
consecin se de-volt comple6ul primar Asc0off. !oncomitent, sta-a endoapendicular e6altea- virulenta microbian
care n pre-ena comple6ului primar invadea- peretele apendicular.
E6ist un acord unanim a considera factorul infecios &i cel obstructiv drept elemente determinante al procesului
inflamator apendicular.
7in punct de vedere patomorfoloic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n mucoasa &i submucoasa
apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui.
CLA=IFICA<E
5rintre multiplele clasificri propuse de diferii c0iruri la diverse etape vom meniona pe cea susinut cu mici
modificri de ctre 7.Burlui, E.5roca, 5.*imici, V.I.!olesov, I.$.5anirev, $.I.!u-in &i alii ca cea mai aproape de cerinele
c0iruriei practice.
#n dependent de radul de de-voltare a procesului inflamator deosebim )
a*e!dct" catara%" (conestie simpl), c%nd inflamaia cuprinde mucoasa &i submucoasa apendicelui (apendicele &i
me-oul su sunt conestionate, tumefiate, cu edem &i 0ipervasculari-aie a seroasei),
a*e!dcta 0%e'mo!oas" (conestie supurat) + inflamaia cuprinde toate straturile oranului (apendicele este mrit de
volum, turescent &i friabil, me-oul este foarte infiltrat &i friabil, seroasa este acoperit de false membrane de fibrin,
a*e!dcta 'a!'re!oas" + re-ultatul refrii infeciei anaerobii pe fondul trombo-ei vaselor me-oapendiculare
(apendicele este tumefiat cu abcese &i -one de de necro- a peretelui),
a*e!dcta *er0orat," + c%nd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui.
Dnii c0iruri mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colic apendicular (V.I.!olesov,28E3) &i empiem apendicular
(I.$.5anirev, 2844).
TABLO>L CLINIC
Este foarte variabil n dependen de po-iia anatomic, reactivitatea &i v%rsta bolnavului, etc. 5entru aceast
diversitate clinic I.Frecov a numit+o '$oa%"4came%eo!(, iar I.I.7.anelid-e + boala perfid, cu mai multe fee. @aptul acesta
este cau-a principal a multiplelor erori dianostice, de aceea postulatul 'nu e6ist boal ci bolnavi( mai mult ca pentru
ori&ice afeciune se potrive&te pentru apendicita acut.
!el mai frecvent &i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de
un discomfort u&or.
7e la bun nceput durerea poate fi locali-at n epiastru &i e suportabil. 5este <+1 ore ea se deplasea- n fosa iliac
dreapt &i cre&te n intensitate. Acesta este simptomul Go0er. El se nt%lne&te peste /;> ca-uri. #n alte situaii durerea se
concentrea- de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n reiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul.
Violena durerii impune adesea bolnavul s se culce &i s ia o po-iii antalic, de obicei culcat &i cu coapsa dreapt flectat pe
ba-in. #ns o po-iie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici iradierea
durerii.
5este o or + o or &i .umtate apare voma nsoit de reuri. Ea poart un caracter reflector (iritaia nervului
splan0nic) &i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult este caracteristic pentru o apendicit
distructiv, asociat cu o peritonit difu-. !oncomitent constatm derelri de tran-it intestinal) oprirea a-elor,
constipaie, balonare a abdomenului, mai rar diaree (n po-iia medial a apendicelui &i la copii) poate avea loc &i un scaun
normal.
Hemperatura corpului n debut este subfebril (;:#94;:#5
3
C), dar pe msur ce proresea- modificrile
patomorfoloice ea cre&te p%n la ;?@C &i mai mult. 5ulsul este puin modificat &i+i n corespundere cu temperatura
2
corpului. Anamne- poate scoate n eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut.
*uccesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea) inapeten, discomfort, durere abdominal, voma. Apariia vomei
nainte de dureri n abdomen face dianosticul de apendicit acut incert (*.I.*c0Iart-,2888, B.!. JKLMNOML, 288E).
EAAMEN>L OBIECTIB
Elucidea- starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de reul se adresea- de sinestttor la medic), are
fa lini&tit. *emnele enerale + slbiciuni, inapeten, indispo-iie la nceput sunt rar pre-ente. "imba este saburat, dar
umed (limba uscat trdea- o peritonit difu-, nt%r-iat).
Abdomenul particip n actul de respiraie cu e6cepia reiunii fosei iliace drepte, unde observm o reinere a
mu&c0ilor peretelui abdominal.
"a o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din reiunea fosei iliace din st%na &i care va nainta pe
traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n reiunea ceco+apendicular. 5ercuia (ciocnirea) peretelui
abdominal n aceast reiune provoac dureri, manifest%ndu+se 'semnul clopoelului( sau a 're-onafonului( descris de
$andel &i Pa-dolsCi. E6ecut%nd palparea profund voia evidenia n proiecia apendicelui dureri violente &i contractarea
mu&c0ilor abdominali. 7urerea, re-istena muscular, precum &i 0ipereste-ia cutanat (triada simptomatic 7ieulafoB) sunt
mai pronunate n triun0iul lui I.Iacobovici. Acest triun0i este delimitat de o linie care une&te spina iiiac dreapt cu
ombilicul &i alta care une&te cele dou spine iliace. Ba-a triun0iului o constituie marinea lateral a mu&c0iului drept al
abdomenului, v%rful se spri.in pe spina iliac dreapt. #n acest triun0i se depistea- diferite puncte de durere ma6imal)
punctul $ac+BurneB + la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce une&te spina iliac cu ombilicul, punctul $orris+
Gummel + la unirea treimii medie cu cea intern e acestei linii, punctul "an- + la unirea treimii laterale (e6terne) cu treimea
medie a liniei bispinoase, punctul *onnenbur + la ncruci&area liniei bispinoase cu marinea e6tern a mu&c0iului drept
abdominal. *e cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan av%nd doar triun0iul Iacobovici, n
limitele creia depistm &i simptomul lui Blumber) apsarea lent a peretelui abdomenului urmat de decomprimarea
brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n epiastru. Este un semn net de iritaie peritonial. $arele c0irur
american $ondor scria c dac se constat contractura abdomenului &i apare semnul lui Blumber 'timpul discuiilor a
trecut &i trebuie s intre n aciune bisturiul(. 5entru dianosticarea apendicitei acute au fost propuse un &ir de simptoame,
care ns, au o nsemntate redus &i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n ansamblu.
=m*tomu% <o,s!') comprimarea retrorad (de la st%na la dreapta) cu mpinerea coninutului colic ctre
cec duce la distensia cecului &i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.
=m*tomu% =tCo,sC) la situarea bolnavului pe partea st%n apar dureri n fosa iliac dreapt din cau-a deplasrii
cecului &i apendicelui cu e6tinderea me-oului inflamat.
=m*tomu% Bartome4Mhe%so!) palparea apendicelui n po-iia sus numit provoac dureri violente, cau-a fiind
apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal &i rela6area mu&c0ilor peretelui n asemenea po-iie.
=m*tomu% Cr-mo,) la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul in0inal.
=m*tomu% Dou* &Co*e) sau sem!u% *soasu%u) apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept
n e6tensie sub un un0i de 89Q.
=m*tomu% O$raz.o,# Ia,orssC4La*!sC) e6acerbarea durerii la palparea reiunii cecoapendiculare, n po-iia
descris mai sus.
=m*tomu% Bastedo) apariia durerilor &i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect.
=m*tomu% EtuseF) tusa rede&teapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflu6ul de imobili-are a abdomenului.
Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar
femeile &i vainal.
7ianosticul apendicitei acute este nlesnit de anali-a s%nelui prin care determinm o %eucoctoz" u(oar" &G479.OOO),
care rareori trece de cifra 7247H.333, cu o deviere moderat spre st%na (neutrofilo-). Anali-a s%nelui devine de mare
valoare dianostic la suprave0erea n dinamic a bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului
patoloic. Anali-a urinei, de reul, nu pre-int careva modificri, cu e6cepia apariiei 0ematiilor &i leucocitelor n cadrul
apendicitei retrocecale sau pelviene.
FO<ME CLINICE
A*e!dcta acut" %a co*
"a suari este, din fericire, o eventualitate patoloic e6trem de rar care, atunci c%nd se produce, este practic
imposibil de dianosticat cu siuran. 7up 3 ani ncepe s se nt%lneasc tot mai des, devenind treptat, ctre v%rsta de 8+23
ani, o urent operatorie obi&nuit. "a copii este mai frecvent locali-area pelvin &i cea sub0epatic.
3
"a copiii p%n la / ani tabloul clinic se desf&oar destul de -omotos, cu dureri violente, paro6istice ascensiune termic (/8+
<9Q!) &i vome multiple, diaree (23>), 0iperleucocito- (2;+39.999) cu o deviere pronunat spre st%na. Afeciunea nu este
recunoscut totdeauna la vreme &i dianosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urm%nd
unele afeciuni, microbiene (amidalite, rip, otite) &i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. "a nceput se observ o
disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi nensemnat.
7urerile mai mult sunt locali-ate n reiunea ombilical sau pe tot abdomenul.
*e instalea- proresiv &i rapid, tabloul clinic al unei into6icaii, n care este de remarcat frecvena vrsturilor,
adeseori cu aspect nericios (,omto !'rca!s) 0ipotermia &i oliuria cu albuminurie.
*e cere menionat faptul c e6aminarea copilului este adeseori dificil, iar datele furni-ate de copiii mici sunt
destul de vae &i contradictorii. #n toate ca-urile vom recure la a.utorul mamei, care completea- anamne-a &i poate
efectua &i palparea. 7ate suplimentare preioase pot fi cptate e6amin%nd copilul n timpul somnului natural sau
medicamentos) o clism cu soluie cald de /> de cloral0idrat n do-e) p%n la un an A 29ml, p%n 2a doi ani + 2;+39ml,
p%n la trei ani 39+3;ml. *au infecii i?m cu soluii calmante (re%a!um).
7in pune de vedere patomorfoloic este caracteristic instalarea rapid a sc0imbrilor distructive (!ecrotce) n
apendice cu declan&area peritonitei difu-e din cau-a incompetenei funcionale a peritoneului &i epiploonului. Hot din
aceast cau- plastronul apendicular este o raritate.
A*e!dcta acut" %a $"tr+!
Bolnavii peste 19 ani repre-int 23 din cei apendicectomi-at. Boala decure mai lent, Fraie reactivitii sc-ute,
semnele clinice sunt la nceput atenuate) durerea nu este at%t de pronunat, temperatura este puin elevat, contractarea
muscular slab. *emnele de ba- rm%n + durerea provocat de palpare n reiunea ileo+cecal &i meteorismul nsoit de
dureri abdominale. "eucocito-a este moderat, dar devierea formulei n st%na se pstrea-. Este caracteristic frecvena
nalt a formelor distructive (factorul vascular) pe fondul unui tablou clinic searbd. "a v%rsta de peste E9 de ani .umtate
din apendicite sunt perforate.
!a &i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discre&terii puterii plastice &i limitative a
peritoneului. #n cele puine ca-uri (;>) c%nd plastronul totu&i se de-volt, l mbrac aspectul pseudo+tumoral &i poate
conduce ctre supo-iia unei tumori maline de ceco+colon, c%nd sinurul element clinic valoros care orientea- ctre o
le-iune benin inflamatorie rm%ne absena scaunelor sanvinolente. @ibrocolonoscopia, D*F &i iriorafia definitivea-
dianosticul. "a btr%ni sunt posibile / forme clinice)
7. oc%uza !test!a%" 0e$r%"8
9. 0orma *seudotumora%" (
;. a*e!dcta cu *erto!t" -! 9 tm*.
A*e!dcta acut" %a 'ra,de
*e nt%lne&te mai frecvent n prima .umtate a sarcinei, ntre luna a II &i a V, mai rar n .umtatea a II+a &i cu totul rar n timpul
na&terii. 7ificultile dianostice se nt%lnesc n .umtatea a doua raviditii, deoarece ncep%nd cu luna II+a a raviditii
cecul &i apendicele sunt treptat deplasate n sus &i posterior de ctre uterul n cre&tere, de aceea n .umtatea a II+a a sarcinii
durerea este locali-at atipic, sub rebordul costal. 7in cau-a rela6rii peretelui abdominal &i ndeprtrii apendicelui
contractarea muscular este slab pronunat.
Afar de aceasta durerile &i voma sunt confundate cu cele din cau-a sarcinii (contracii uterine). #ns este cunoscut
faptul c n apendicita acut durerile &i vrsturile sunt nsoite de o stare febril &i ta0icardie. 7urerile au un caracter
continuu &i proresiv. "eucocito-a crescut, semnele Bartosie+$i0elson,9bra-ov &i !oup sunt de mare valoare
dianostic. "a ravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia &i peritonita sunt frecvente, de aceea n toate
ca-urile c%nd dianosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie de uren, pentru a salva at%t mama,
c%t &i copilul. 5ericolul avortului prin e6ecutarea apendicectomiei c0iar &i la sarcin naintat nu este mare.
A*e!dcta retroceca%"
*imptoamele clinice sunt puin evidente, din care cau- apendicita retrocecal este n&eltoare de la nceput p%n la
sf%r&it. @urtuna de la nceput trece repede, durerile rm%n puin intense, vrsturile pot lipsi, nu e6ist aprare muscular
sau ea este foarte slab. #n -ilele urmtoare persist o stare subfebril &i o u&oar durere n dreapta (partea lombar sau
lombo+abdominal) cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n oranele enitale.
:dat cu proresarea procesului n apendice se nrute&te starea eneral) devine mai pronunat durerea,
temperatura atine /8+<9Q!. #n aceste ca-uri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral st%n. 5alparea bimanual a fosei
iliace drepte evidenia- dureri pronunate &i contractare muscular. !onstatm &i un &ir de simptoame mai specifice)
4
semnul 5asternaCi + durere la ciocnirea coastei a XII+a, semnul Iaure+Po-anov + dureri violente la palparea triun0iului
5ti, semnul Fabai + cre&terea durerii la desprinderea brusc a deetului de pe triun0iul 5ti &.a. !ele mai constante, ns, sunt
semnele :bra-ov &i !oup.
5ot fi depistate &i unele simptoame urinare) pola6iurie, dureri micionale, retenie de urin, 0ematurie. !oncomitent
cre&te leucocito-a cu neutrofilo-. 7ac se formea- abcesul periapendicular el se desc0ide mai frecvent nu n cavitatea
peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flemonului retroperitoneal.
A*e!dcta *e%,a!"
7urerile de nceput sunt n 0ipoastru, suprapubian. Hulburrile ve-icale &i rectale sunt foarte frecvente (tene-me,
diaree, retenie de urin, di-urie, pola6iurie). 7urerea provocat este locali-at mult mai .os &i corespunde punctelor
ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipse&te, pe urm apare suprapubian &i se rsp%nde&te de .os n sus. "a femei
pot e6ista metroraii. 5rin tact rectal sau vainal descoperim 0iperste-ia fundului de sac 7oulas) 'iptul 7oulas+ului(
sau semnul Gulencampf+Frassmann. 7ac nt%r-ie intervenia c0irurical, n -ilele urmtoare se de-volt n pelvis
plastronul, care poate evolua spre abcesul 7oulas+ului.
#n acest ca- devin constante di-uria, apar tene-mele (false sen-aii de defecaie) &i rectita mucoas. 5rin tact rectal sau
vainal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin e6amenul bimanual se poate simi c0iar fluctuena. 5uncia
7oulas+ului arat pre-ena puroiului &i stabile&te dianosticul.
A*e!dcta mezoce%ac"
5o-iia latero+intern a apendicelui se nt%lne&te n apro6imativ 2E+39> din ca-uri. Aceast form ofer o posibilitate de
e6plorare clinic minim &i se nsoe&te de o simptomatoloie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub+ &i
paraombilical. *unt pre-ente semnele Gummel + apariia durerii la presiunea abdomenului n triun0iul Iacobovici n
punctul situat la 3 cm mai .os &i spre dreapta de ombilic &i !rasnobaev + ncordarea &i durerea mu&c0iului drept mai .os de
ombilic.
5lastronul care se formea- este 'prea profund pentru a fi palpat &i prea sus pentru a fi tu&at(. 7in cau-a antrenrii n
procesul inflamatoriu a me-oului intestinului subire adeseori este pre-ent diareea, fapt ce duce la erori de dianostic n
urma crora bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli infecioase, unde petrec c%teva -ile, a.un%nd n staionarele
c0iruricale cu nt%r-iere &i cu diverse complicaii.
A*e!dcta su$he*atc"
Aceast locali-are este rar la aduli ei mai frecvent la copii din cau-a po-iiei sub0epatice la ace&tea a cecului ei a
apendicelui. Evoluea- ca o colecistit acut. Aprarea muscular &i durerea ma6im sunt locali-ate n reiunea sub0epatic.
5oate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din aniocolit. 7ianosticul clin se spri.in de obicei pe
v%rsta bolnavului &i pe lipsa antecedentelor 0epatice. 5roblema este mai dificil c%nd cele dou boli se asocia- cu at%t
mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice &i colecist e6ist numeroase relaii funcionale.
!onfundri dianostice nu+s prea rare.
A*e!dcta -! sacu% de her!e
@recvena apendicelui n sacul 0ernial varia- de la 2> ($.Butoianu,28;4) p%n la 3+<> (=.I.!racovsc0i,28;;,
I.I.Ibadov,2812). #nfi&area clinic poate pre-enta c%teva variante)
!0%ama.a a*e!dce%u *oate *roduce su*ura.e -! sac, care se e6tinde spre peritoneul abdominal. #n acest ca- tabloul
clinic este dominat de semnele peritonitei,
!0%ama.a a*e!dce%u se e/t!de %a sacu% her!e, apare edemul %tului sacului ceea ce duce la stranularea coninutului.
#n acest ca- tabloul clinic aminte&te o 0ernie stranulat (tip BroCC),
!0%ama.a a*e!dce%u se m"r'!e(te !uma cu sacu% her!ar si demasc un abces 0erniar. :ricare ar fi nfi&area
clinic, problema este de a face dianosticul difereniar cu 0ernia stranulat, ceea ce nu este tocmai u&or, mai ales la
btr%ni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de &terse.
A*e!dcta -! st+!'"
Inflamaia apendicelui n roapa iliac st%n se poate nt%lni n / eventualiti)
7. cec ( a*e!dce stuat -! st+!'" &stus !,ersus)8
9. cec mo$%8
5
;. a*e!dce %u!'# care aIu!'e *+!" %a 'roa*a %ac" st+!'". Ta$%ou% c%!c e ace%a( ca ( -! *oz.a !orma%".
DIAGNO=TIC
7ianosticul apendicitei acute se ba-ea- pe o anamne- complet &i un e6amen clinic corect. 7intre testele
paraclinice posibile sunt utilitate anali-a s%nelui (leucocito- cu deviere n st%na), anali-a urinei &i laparoscopia.
7ianosticul corect al apendicitei acute re-ult din anali-a minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. =u
vom uita ns c n unele ca-uri ( 1+E>) se observ o discordan ntre semnele clinice &i datele paraclinice.
Hotodat se va memori-a c pentru stabilirea dianosticului &i aleerea tacticii c0iruricale elementul clinic are, n
mod indiscutabil, valoare ma.or. "eucocito-a nu trebuie s influene-e neativ deci-ia de intervenie c0irurical la cei cu tablou
clinic clar de apendicit acut.
Ecorafia are rol n dianosticul po-itiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur
nedeformabil la compresiunea radat cu e6tremitatea distal nc0is, cu structur tubular multistratificat &i cu un diametru
mai mare de 1 mm.
Da'!ostcu% d0ere!.a%
!omputertermorafia stabile&te cu o preci-ie de 84> dianosticul de apendicit acut flemonoas. !ri-a acut
apendicular pre-int semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie difereniat. *e vor avea n vedere urmto+
arele afeciuni) 7) u%ceru% *er0orat,8 9) *a!creatta acut"8 ;) co%ecstta acut"8 2) co%ca !e0retc" ( uretera%"8 5)
a!e/ta acut" drea*t"8 H) sarc!a e/trauter!"8 :) *%euro4*!eumo!a d! drea*ta8 ?) mezade!ta acut"8 G)
to/co!0ec.a a%me!tat"8 73) oc%uza !test!a%"8 77) $oa%a Croh! ( d,ertcu%ta MecCe%.
2. 7ebutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epiastru cu deplasarea ulterioar (peste 3+< ore) n fosa iliac
dreapt obli c0irurul s efectue-e dianosticul diferenial dintre apendicita acut &i ulcerul astro+duodenal perforat.
Durerea *o!'t," (ca o %o,tur" de *um!a%4Deu%a0oJ) cu efect de &oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa
vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori &i trdea- suferin, lipsa febrei, po-a specific (cu%cat *e
s*ate cu *coare%e 0%e/ate ( aduse s*re a$dome!), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare
aminte&te o sc%ndur, dureri difu-e &i semnul Blumber pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii 0epatice, pre-ena
aerului sub diafram n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului &i cre&terea numrului de leucocite n dinamic
+ toate acestea formea- un simptomocomple6 ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.
3.. Pa!creatta acut" difer de apendicit prin dureri de+o intensitate ma6imal, care sunt locali-ate n epiastru cu
o iradiere sub form de centur &i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori c0inuitoare. Bolnavii sunt nelini&tii, nu+&i sesc
locul potrivit n pat. *tarea eneral este mult mai alterat de c%t n apendicita acut &i aravea- n lipsa tratamentului
respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul
GRrte).
5ulsul este accelerat la ma6imum, este pre-ent acrociano-a, are loc cre&terea diasta-ei (alfa+amila-ei) n s%ne &i
urin &i 0iperleucocito- cu deviere spre st%na, din anamne- constatm) obe-itate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese
ori debutul bolii coincide cu un abu- de rsimi, carne pr.it, alcool.
/. Co%ecstta acut" se deosebe&te prin antecedente de colic 0epatic, debutul bolii coincide cu ntrebuinarea
n raion a rsimilor, mncrurilor pr.ite, alcoolului. 7urerile sunt concentrate n 0ipocondrul drept, iradia- n omoplatul
drept, umrul drept &i sunt nsoite de reuri, sen-aia amarului n ur, vrsturi repetate &i febr elevat.
"a e6amenul obiectiv depistm semnele) Frecov+:rt0ner, $urfB, simptomul frenicus etc. Dneori observm un icter
&i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. "a palpare determinm o ncordare muscular &i fundul ve-icii inflamat.
Dltrasonorafia determin calculi biliari.
<. Co%ca !e0retc" are o seam de semne comune care pot duce la confu-ie cu apendicita acut. Are ns
unele semne, care nlesnesc dianosticul) intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariia durerilor
dup un efort sau dup o -druncinare, cu iradiere spre oranele enitale &i fiind nsoite de vom repetat &i di-urie, micro+
mai rar macro0ematurie, lipsa febrei, nelini&tea bolnavului, colica ncetea- de obicei brusc prin eliminarea calculului
(simptomul lui *pasocucoCi).
*uplimentar pot fi utili-ate) radiorafia abdomenului, urorafia, ultrasonorafia, renoramla prin i-otopi. 7urerea
dispare sau diminuea- vdit n urma bloca.ului "orin+Ep&tein a cordonului spermatic.
;. A!e/ta acut" deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la r%ndul su (mai ales n po-iia pelvian a
apendicelui) poate aminti semnele clinica a ane6itei.
#n ane6it durerile apar, de reul, dup menstruaie &i se situea- n partea de .os a abdomenului cu iradiere n
reiunea sacral &i lombar. #ncordarea muscular a peretelui abdominal, de reul, lipse&te. Anamne-a depistea-
6
antecedente enitale + derelri de ciclu, ane6ite salpino+ooforite etc.
Hoate acestea decur pe fondul temperaturii elevate &i sunt nsoite de eliminri vainale purulente. 5rin tact
vainal depistm simptomul 5romptov A apariia durerii violente la devierea uterului precum &i plastron n reiunea
ane6elor din dreapta. 7e mare folosin este &i semnul lui SendrinsCi) bolnava se se&te n decubit pe spate mina
c0irurului se afl n punctul $orris+Guminel, bolnava este ruat s se a&e-e + e6acerbarea durerilor confirm apendicita
acut, diminuarea lor (ane6ele alunec n ba-in) + demasc ane6ita acut.
1. =arc!a e/trauter!" pe dreapta cu 0emoraie intern se confund adesea cu apendicita acut. 7e&i teoretic
e6ist suficiente simtome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale, n practic, ero-ile dianostice se nt%lnesc
adesea, mai ales n acele 0emoraii care n+au un caracter catacli-mic.
#n sarcin e6trauterin sim n antecedente nt%r-ierea menstruaiei &i mentroraii. #n momentul rupturii bolnava are o
durere intens, n partea de .os a abdomenului iradiat n umr &i rect, vrsturi &i c0iar contractur abdominal. @aa este
palid) o paloare caracteristic de anemie.
=u e6ist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sc-ut c0iar p%n la colaps. Hactul vainal u&urea- dianosticul,
dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea TI #mpstarea 7oulas+ului se pot nt%lni &i n apendicita pelvian.
#nlesne&te dianosticul anali-a s%nelui care trdea- o anemie pronunat &i puncia 7oulas+ului care e6trae s%ne puin
sc0imbat. #n ca-uri mai ncurcate recurem laparoscopie.
E. P%euro*!eumo!a din dreapta poate imita o apendicit acut mai ales la copii. #n aceste ca-uri pot aprea dureri
n partea dreapta a abdomenului &i c0iar dureri provocate de palpaie, ns dac bolnavul este abtut de la tema durerei,,
palparea, inclusiv cea profund este nedureroas. Boala ncepe cu frison &i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice.
Bolnavul st n decubit lateral, faa+i este voltuoas, se constat 0erpes labial. "a auscultaie determinm diminuarea
murmurului ve-ical, raluri &i crepitaie. E6amenul radioloic demasc limitarea e6cursiei diaframului, opacitate n
sementele inferioare, uneori lic0id n sinus.
4. $ulte semne comune se pot nt%lni ntre apendicita acut &i %m0ade!ta meze!tera%" acut". 5entru aceasta din
urm este caracteristic v%rsta fraed (29+39 ani) cu antecedente de rceal, amidalit. !u mult nainte de acces bolnavul
acu- dureri nedeslu&ite n abdomen. #n debut se nt%lne&te durere abdominal nsoit cu temperatura (/4+/8
9
!) uneori cu
0erpes labial. Adeseori nt%lnim reuri, vom, durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale,
dar pot fi nt%lnite &i contracii musculare reionale. *e depistea- simptomul Ttember A locali-area durerii la palparea
abdomenului pe traiectul ba-ei me-enteriului (din 0ipocondrul st%n spre fosa iliac dreapt). 7e multe ori depistm
leucocito- cu deviere spre st%na. 7in cau-a acestei afeciuni uneori se efectuea- apendicectomii nentemeiate, mai ales
la copii.
8. To/co!0ec.a a%me!tar" poate trece prin cri-e de indiestie acut &i ridic uneori probleme destul de delicate de
dianostic. 7e obicei apare dup o alimentaie abundent &i e6aerat. !olicele sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi,
diaree, transpiraii reci &i alte semne de into6icaie. "imba este saburat &i ru mirositoare. 7ianosticul diferenial este mai
dificil c%nd indiestia se nsoe&te de febr &i leucocito-. "ipsa de locali-are concret a durerilor sau sediul lor mai mult n
.urul ombilicului este n favoarea indiestiei. !ontractura abdominal lipse&te, dar din cau-a durerilor este destul de reu
s ne dm seama de aceasta. "a o palpare mai profund, dar prudent sim un cec -omotos.
#n ca-uri de to6icoinfecie, provocat de salmonellatBp0osa, nt%lnit foarte rar, constatm erupii cutanate,
bradicardie necorespun-toare &i nsm%nri po-itive.
29. Oc%uza !test!a%" are simptoame caracteristice care ne nduie s o deosebim de apendicit. 5roblema
dianosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicita acuta nsoite de ileus paralitic. 7urerea n oclu-ia intestinal
se rsp%ndite pe ntre abdomenul &i poart un caracter paro6istic, n intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare.
Balonarea este la nceput locali-ai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia eneral
(asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie + peristaltism e6aerat. Aceast triad poart numele de simptomul
Ua0l. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul Tlan0e). *pre deosebire de apendicit tran-itul este
oprit brusc &i complet, vrsturile sunt repetate la nceput sunt alimentare, mai t%r-iu bilioase &i n sf%r&it A fecaloid,
temperatura nu este modificat, contractura muscular lipse&te.
7in semnele paraclinice poate fi utili-at radiorafia de orientare (simptomul Gloiber + niveluri ori-ontale de lic0id
n intestine cu a-e de asupra) &i de contrast (se vi-uali-ea- locul de obstacol).
22. Boa%a Droh! ( d,ertcu%u% MecCe% . Ambele patoloii a intestinului subire se constituie ma.oritatea
erorilor dianostice fiind depistate, de reul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei, dac modificrile
patomorfoloice n apendice nu corespund radului de e6presie a tabloului clinic. *alvea- situaia e6aminarea ileonului
terminal pe ntinderea a 2+2 2?3m.
23. I!,a'!a.a care mai des este nt%lnit la copiii p%n la 3 ani se manifest prin scaun elatinos de culoare
7
vi&inie, dureri spastice intermitente, palparea n cvadrantul inferior pe dreapta a unei tumefacii de 'c%rnat(. "a tu&eul
rectal depistm s%ne sc0imbat.
COMPLICAKII
5rin limfanita transparietal sau prin le-iunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu)
7. *erto!t" %oca%zat"
9. *erto!t" d0uz"
;. a$cese re'o!a%e sau %a dsta!."
2. 0%e$te &-! deose$ *%e0%e$ta 4 trom$o 0%e$ta ,e!e *orte)
5. se*tceme
!%nd procesul inflamator afectea- toate straturile apendicelui el se e6tinde asupra esuturilor vecine. Apare e6udat,
care la nceput este seros, iar mai t%r-iu supurat. Paspndindu+se la peritoneu procesele capt caracterele unei peritonite
purulente enerali-ate. #n ca-ul evoluiei favorabile din e6udat se depune fibrina, care contribuie la ade-iunea anselor
intestinale cu epiploonul &i limitea- astfel procesul inflamator.
Aceast peritonit circumscris constituie a&a+numi tul bloc sau 'plastron apendicular(.
5eritonita locali-at ( plastronul apendicular) apare la a /+; -i dup debutul bolii. Bolnavul acu- dureri surde n fosa
iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. #n evoluia plastronului apendicular distinem / fa-e)
a) 0aza !0%trat," $) 0aza de a$cedare c) 0aza de 0stu%arzare.
#n 0aza !0%trat," plastronul apendicular se palpea- sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate,
dureroas, fr fenomene de fluctuena &i cu contururi difu-e. Bolnavul este febril seara, leucocito-a n cre&tere treptata. #n
ca- de evoluie po-itiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, puna ou 0ea, ra-e
ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normali-ea- &i el este supus unei operaii de
plan (apendicectomie) n perioada rece A peste / luni.
5lastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculo-a ileo+cecal, de ileita
terminal, de invainaiile ileocecale, de c0isturile ovariene torsionate, de tumorile retroperitoneale, de pto- renal, abces de
psoas, torsiune de epiploon etc. 5re-ena inapetenei, a scderii ponderale &i a tulburrilor de tran-it n ultimele luni atrae
atenia asupra posibilitii cancerului de colon. !a-urile acestea cer investiaii suplimentare A radiorafie de ansamblu &i
baritat, D*F, computertomorafie, laparoscopie, etc.
#n ca- de dinamic neativ procesul inflamator proresea- &i se de-volt fa-a de abcedare c%nd ea na&tere un
abces centrat mpre.urul apendicelui, de obicei, necro-at sau perforat. #n aceste ca-uri durerea se pstrea-, persist febra.
"a palpare constatm durere pronunat, contractare muscular &i simptomul Blumber, la o palpare mai prudent se poate
percepe fluctuena, leucocito-a este pronunat cu o deviere n st%n. Da'!ostcu% de a$ces a*e!dcu%ar dcteaz" o
!ter,e!.e de ur'e!." 1 dre!area a$cesu%u cu o -!%"turare a a*e!dce%u am*utat sau *%asarea a*e!dcectome *e
o *eroad" ma -!de*"rtat".
7ac drenarea abcesului a nt%r-iat poate avea loc o fistuli-are n e6terior (prin peretele abdomenului) sau (de
cele mai dese ori) n cavitatea peritoneal, d%nd na&tere unei peritonite difu-e (peritonit n doi timpi). 5eritonita
purulent enerali-at poate avea loc &i n ca- de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului
inflamator.
Abcesele reionale sau la distant sunt) abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul
7oulas+ului, abcesul 0epatic, abcesul sub0epatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto+colice, me-entericocolice &i
interme-enterice. Hratamentul A drena.ul c0irurical. 7e la Vipocrate A E>$ *us 4 $ e,acuoF.
Trom$o0%e$ta ,e!e *orte &*%e0%e$ta) A o complicaie rav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare
&i prin intermediul venelor ileo+colic &i me-enterice atac vena port. 5ileflebita este nsoit de un sindrom acut de
0ipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. @ebr &i frisonul, ficatul mrit &i dureros, subicterul, circulaia venoas
colateral, ascita &i pleure-ia, starea eneral rav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii.
Tratame!tu% se reduce la antibio+ &i anticoauloterapie, de-areante (reo*o%'%uc!"# hemodez"# he*ar!")
de-into6icare, amalobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. *e nt%lne&te n 9,9;> ca-uri din numrul total al
bolnavilor cu apendicit acut &i n /> ca-uri n apendicit perforant
=e*tcema a*e!dcu%ar" poate mbrca forma unei septicopioemii cu locali-ri supurative pluriviscerale (abcesul
plm%nului, anrena plm%nului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).
T<ATAMENT>L APENDICITEI AC>TE
Apendicita acut nu are dec%t un sinur tratament) cel c0irurical. 7ianosticul de apendicit acut impune
8
intervenia c0irurical de uren, fr o pretire special a tubului diestiv. "a6ativele &i clismele preoperatorii sunt
contraindicate, deoarece pot arava evoluia procesului apendicular.
5rimul care a propus o operaie de uren a fost c0irurul american Peinald @it- care scria) 'dac dup 3< ore de
la apariia durerilor se declan&ea- peritonita &i starea bolnavului se aravea- este indicat apendicectomia(.
5rincipiile de ba- n tratamentul apendicitei acute sunt)
s*ta%zarea tuturor $o%!a,%or cu a*e!dct" acut" &( a ce%or cu sus*cu!e) -! sec.a chrur'ca%"8
e0ectuarea medat" &*rme%e 749 ore du*" !ter!are ( sta$%rea da'!ostcu%u) a a*e!dcectome de ur'e!.".
:peraia nu este indicat numai n 3 ca-uri)
-! *%astro!u% a*e!dcu%ar8
-! co%ca a*e!dcu%ar"# c+!d $o%!a ,u% este su*us u!e su*ra,e'her d!amce , urmrindu+se starea abdomenului,
temperatura &i leucocito-a (fiecare 3+< ore). 7ac timp de c%teva ore dianosticul apendicitei acute n+a fost contramandat
(inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice &i consultaiile altor speciali &ti) bolnavul trebuie operat. #n aceste ca-uri e de
preferat calea de acces medie median ai aneste-ia eneral cu rela6are.
#n ca-urile c%nd dianosticul nu tre-e&te dubii &i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui
$ac BurneB+Volcovici (co!to*re *"r. e/ter!e cu cea mede a %!e s*!o4om$%ca%"). #n afar de aceasta n dependen de
condiiile toporafice, constituii bolnavului etc., mai pot fi utili-ate) !cza <ou/# De%a'e!ere# Cha*ut# La%a'uer4Le!a!der#
=o!!e!$ur'# meda!" etc.
APENDICECTOMIA se e6ecut dup mobili-area &i deplasarea cecului &i apendicelui n pla, (uneori fr
mobili-are) &i presupune urmtorii timpi)
7. %'aturarea ( sec.o!area mezou%u a*e!dcu%ar &cu !J%o!)8
9. %'aturarea cu cat'ut ( sec.o!area a*e!dce%u %a $az"8
;. -!0u!darea $o!tu%u a*e!dcu%ar -! $ursa %e'at" cu 0r !ere sor$a$%.
7rena.ul cavitii peritoneale este obliatoriu n apendicitele acute cu peritonit locali-at sau difu- utili-%ndu+se 2
(sau mai multe ) drenuri de silicon, e6teriori-ate n afara plii. Dneori e&ti nevoie s drenm &i 7oulas+ul ba c0iar &i
spaiile parieto+colice drept &i st%n. 5rima apendicectomie (cei drept parial) a fost efectuat n 244E de ctre H.$orton.
$ortalitatea oscilea- ntre 9,2+9,/>.
APENDICITA C<ONICM
Apendicita cronic repre-int un ansamblu de le-iuni micro+ &i macroscopice, re-ultate n urma unui proces
inflamator apendicular. 7eosebim apendicit cronic re-idual (dup reabsorbia plastronului apendicular) &i apendicit
cronic recidivant caracteri-at prin repetarea periodic a acceselor de apendicit acut ntr+o form abortiv, &tears. *e
consider ca posibil &i e6istena unor le-iuni cronice de aparen iniial A apendicita cronic primitiv (7.Burlui, I.Wurai
!.*.*ali&cev, *.7.Harnovsc0i, $.I.Fu-un), dar aceast posibilitate rm%ne sub semnul ntrebrii, ntruc%t este reu de admis
e6istena unui proces le-ional cronic neprecedat de un epi-od acut (5.*imici, I.$.5anrev).
7in punct de vedere patomorfoloic procesul dominant este cel de atrofie, care atine toate straturile apendicelui,
inclusiv foliculii limfoi-i, &i care conduce n cele din urm la sclero-a oranului. $acroscopic se distin 9 0orme) a)
sc%eroatro0c", b) sc%eroh*ertro0c". #n fosa iliac dreapt sunt aderene ntre oranele vecine &i apendice.
TABLO>L CLINIC
=u e6ist o simptomatoloie proprie apendicitei cronice. *emnele ei clinice pot imita orice sindrom sau boal
oranic a abdomenului. 7eaceea dianosticul apendicitei cronice este foarte dificil &i cere o mare erudiie &i intelien
c0irurical.
Bolnavii se pl%n de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epiastru mai ales la
palparea profund a cecului (sm*tomu% Doher4!,ersat). Iradierea poate fi simit &i n reiunea ombilical, iar la
femei pe faa intern a coapsei.
7urerile se nsoesc de reuri, uneori c0iar de vrsturi &i n enere de tulburri de tran-it intestinal) constipaie
la aduli, diaree la copii. 7e menionat A foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronic apendicular.
E6amenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. @osa iliac dreapt este sensibil la presiune, c0iar dureroas.
Aceast durere est mai accentuat n anumite puncte) Mae4Bur!eJ# La!z etc. Este de mare folosin utili-area
*rocedeu%u Ia,orsch4La*!sCN %a *a%*area 0ose %ace dre*te -! ad+!cme odat" cu rdcarea mem$ru%u !0eror
dre*t. Co!trac.a *soas4%acu%u a*ro*e cecu% de *%a!u% su*er0ca% ( ast0e% *oate 0 acces$% *a%*"r. O! %teratura
rus" acest *rocedeu est cu!oscut su$ !ume%e %u O$raz.o,. Nu tre$ue !e'%Iat" !c *a%*area se'me!tu%u %o4
9
ceca% -! decu$t %atera% *e *artea st+!'".
Este destul de util n reali-area dianosticului e6amenul radioloic al tubului diestiv, care e6clude pre-ena unui
ulcer astric sau duodenal, a unei 0ernii 0iatale, a unui diverticul $ecCel cu fenomene de diverticulit.
Acest procedeu ne informea- asupra po-iiei e6acte a cecului &i apendicelui &i ne arat modificrile sale de
lumen (ste!oze# a*e!dce am*utat# torso!at etc.). 7urerea n dreptul apendicelui locali-at sub ecranul radioloie are
mare valoare pentru dianostic (*rocedeu% Cze*a). *uerarea dianosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci
c%nd tulburrile acu-ate de bolnav sunt urmarea unei cri-e apendiculare acute. #n afara acestui antecedent, nu se poate
afirma cu preci-ie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare &i nici cau-alitatea acesteia, n determinarea tulburrilor
e6istente (5.*imici).
#n aceast ordine de idei vom memori-a c nainte de a stabili dianosticul de apendicit cronic &i a lua deci-ia
unei intervenii c0iruricale bolnavul va fi e6pus unei e6plorrii minuioase clinice &i paraclinice cu participarea altor
speciali&ti (urolo, inecolo, radiolo) av%ndu+se n vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni) nefrolitia-a, me-adenita,
pielonefrita, boala Gro0n, diverticulul $ecCel, colecistit calculoas &i necalculoas, ulcerul astro+duodenal, iar la femei
ane6itele, ovaritele scleroc0istice etc.
T<ATAMENT>L
Apendicita cronic beneficia-, n mod e6clusiv, de tratament c0irurical &i este bine ca acesta s fie aplicat mai
nainte de ivirea complicaiilor. #n afara de aceasta trebuie avut n vedere c apendicita cronic devine manifest clinic uneori
dup o lun perioad de laten, n care timp local &i la distan s+au constituit le-iuni inflamatorii cronice nespecifice,
ireversibile &i care pot evolua n continuare c0iar dup ndeprtarea apendicelui.
BOALA T<OMBOEMBOLICA
Boa%a trom$o4em$o%c" se numr printre complicaiile severe ale actului operator &i repre-int complicaia
de temut a traumatismelor, a actului obstetrical &i a unor afeciuni medicale.
*ubstratul trombo-ei l constituie c0eaul intravascular, format iniial la nivelul unei le-iuni limitate a
endoteliului vascular, de unde continu s se e6tind.
!omple6ul etioloic al bolii trombo+embolice l mprim n / rupe)
a) 0actor 0a,orza!.8 $) 0actor dec%a!(ator ( c) 0actor determ!a!..
10
Factor 0a,orza!.
Ei sunt) 7) e/o'e! ( 9) e!do'e!.
Factor e/o'e! sunt)
metereo%o'c A s+a constatat c incidena trombo+emboliilor cre&te n anumite anotimpuri (vara) &i reiuni
eorafice.
modu% de ,a." A viaa aitat, alimentaia boat n rsimi creea- terenul favorabil pentru apariia
trombo-ei &i altor afeciuni vasculare prin intermediul oboselii nervoase, al into6icaiei 'urbane(, al tulburrilor
metabolice &i al modificrilor ec0ilibrului fluido+coaulant.
0actor medcame!to( A predispune ctre trombo- tratamentul cu diital, diuretice micionale, vitamina G,
e6tracte de ficat. !orti-onul, A!HV+ul &i anliopleicele utili-ate pe scar lar sporesc incidena trombo-ei.
5enicilina, streptomicina &i alte antibiotice administrate parenteral, au efect
0ipercoaulant, tromboplastinic. Administrate local, n pli, unde reali-ea- o concentraie ridicat, antibioticele
e6ercit o aciune anticoaulant. Hot ele, ca &i sulfanilamidele administrate per oral, au efect anticoaulant prin
distruerea florii microbiene a intestinului ceea ce mpiedic absorbia vitaminei G, urmat de scderea titrului
pre-entat de protrombina plasmatic.
#n Anlia s+a demonstrat statistic c anticoncepionalele administrate oral sunt urmate de un numr mai mare de
trombo+embolii) la femeile care au luat anticoncepionale n luna precedent s+au notat trombo+embolii n <;> din
ca-uri, iar la lotul martor numai n 8>.
Factor e!do'e! au un rol ceva mai precis n tromboene- dec%t cei e6oeni. Ei sunt urmtorii)
,+rsta A frecvena mai mare este ntre <; &i 19 ani,
se/u% A frecvena trombo+emboliilor e mai mare la femei,
sarc!a A starea de raviditate impune oranismului msuri de adaptare, ale cror efect contribuie la
conturarea unui climat favorabil tromboene-ei, cum ar fi) atonia de oriine endocrin a peretelui venos, cre&terea
presiunii abdominale, condiii favorabile sta-ei n membrele pelviene, concomitent se notea- 0iperprotrombinemie &i
trombocito-,
starea ,scere%or A afeciunile cardio+pulmonare, aterosclero-a, diabetul -a0arat, obe-itatea,
!eo*%asme%e ,scera%e A locali-area care se complic mai frecvent cu o trombo- e cancerul pancreasului,
urmate de cancerul astric, 0epatic &i A la femei A cancerul oranelor enitale interne,
dscraz%e sa!',!e, care evoluea- cu polilobulie, trombocito-, cre&tere a visco-itii s%nelui &i
scurtarea timpului de coaulare,
0actoru% !0ec.os A mai ales n septico+piemii,
0actor 1 a%er'c# a!atomc ( 'e!etc.
Factor dec%a!(ator
Ei sunt) traumatsmu%# actu% o*erator ( ce% o$stetrca%.
Traumatsmu% reali-ea- un modul e6perimental de trombo- care este asociat cu sta- venoas, le-area
multipl a intimei vaselor, sporirea activitii factorilor coaulani.
Actu% chrur'ca% A rm%ne o aresiune fa de care oranismul i+a msuri comple6e de aprare+adaptare
(boala operatorie) din care face parte, p%n la un punct, nclinarea ec0ilibrului fluido+coaulant spre coaulare.
Actu% o$stetrca% A se complic mai frecvent cu o tromboembolie datorit faptului c la ravide, prin
modificrile fi-ioloice pe care le pre-int A 'constelaia( trombotic e pre-ent n momentul travaliului.
Factor determ!a!.
Ei sunt) a) %ezarea *areta%" a ,ase%or8 $) staza ,e!oas" ( c) mod0c"r%e
ec0ilibrului fluido+coaulant.
Trom$oem$o%a este o boal eneral, care poate s nceap la nivelul venelor sau arterelor periferice &i care
se poate locali-a n ori&ice sement al patului vascular.
T<OMBO4EMBOLIA A<TE<EI P>LMONA<E &TEAP)
Em$o%a *u%mo!ar" repre-int cea mai important complicaie a trombo-elor din sistemul venei cava
inferioare.
11
Esena HEA5 const n obstrucia mecanic a flu6ului sanuin n sistemul arterei pulmonare prin ptrunderea
trombului ceea ce provoac spasmul ramurilor ei, constituirea cordului pulmonar, diminuarea debitului cardiac,
scderea o6ienaiei s%nelui &i apariia bron0ospasmului.
7in punct de vedere patofi-ioloic au loc urmtoarele sc0imbri primare) se formea- 'spaiul mort(,
deoarece o parte a plm%nului este lipsit de flu6ul sanvin &i de sc0imbul de a-e. 7in alt parte n celelalte
semente a plm%nului se observ o supraperfu-ie &i diminuarea re-istenei vasculare cu formarea &untului de la
dreapta spre st%na &i cu o6ienaia inadecvat a s%nelui.
Importana acestei complicaii deriv din)
Frec,e!.a re%at, mare A n *DA anual se nreistrea- 1;9.999 de ca-uri de HEA5.
Gra,tatea deose$t" cu o morta%tate 0oarte -!a%t" A la cele 1;9.999 de ca-uri se nreistrea- 2;9.999 de
ca-uri mortale (3/>). @iecare al ;+lea din 2999 decedai moare din cau-a HEA5.
A*ar.a su$t"# m*re,z$%".
Eto*ato'e!e
O! G36 cazur de TEAP trom$u% este %oca%zat -! sstemu% ,e!e ca," !0eroar" &se'me!tu% %eo40emura%
,e!os). Hrombo+embolul desprins din periferia sistemului venos mirea- prin vena cav inferioar, atriul &i
ventriculul drept, a.un%nd astfel n artera pulmonar. Embolii pot fi solitari &i multipli de dimensiuni mari, medii &i
mici.
Emboliile mici, periferice, provoac infarcte anemice trectoare. Infarctul pulmonar 0emoraic se produce n
emboliile arterelor mi.locii, mai ales dac e6ist sta- pulmonar (29>). Infarctul pulmonar 0emoraic se constituie
dup mai multe ore sau dup 2+3 -ile de la emboli-are, e6tinderea sa p%n la pleur duce la formarea unui e6udat
pleural, mai adesea 0emoraic.
7e la nivelul vasului obstruat de embol se declan&ea- refle6e multiple, provoc%nd o vasoconstricie difu- n
sistemul arterial pulmonar. #n consecin scade debitul circulator spre inima st%n, de unde, pe de o parte, reducerea
debitului cardial &i 0ipotensiunea arterial, iar pe de alta, se instalea- brusc o 0ipertensiune n trunc0iul arterei
pulmonare &i n marile ramuri, manifestat &i de o dilatare vdit a arterei pulmonare. Ventruculul drept este supus
unei suprancrcri acute, care duce la dilatarea sa &i, se instalea- destul de repede o insuficien acut a inimii
drepte.
7istensia acut a ventriculului drept, scderea brusc a debitului cardiac, 0ipo6ia &i anumite refle6e
pulmonare coronariene &i vaale provoac o 0ipo6ie miocardic mai mult sau mai puin accentuat, e6teriori-at
uneori prin dureri de tip aninos &i care produce insuficien acut miocardic. $oartea survine n primele 3 ore,
deaceea dac se i-bute&te de a susine funciile vitale ale oranismului peste acest termen A &ansele pacientului cresc
vdit.
*e cere menionat faptul c n lipsa patoloiei cardiovasculare reducerea diametrului vaselor pulmonare cu
3;> nu provoac sc0imbri eseniale a 0emodinamicii. $ai mult dec%t at%t, p%n c%nd diametrul vaselor pulmonare
este mai mare dec%t ;9> de la norm, debitul cardiac nu se sc0imb sau cre&te.
=IMPTOMATOLOGIE
Habloul clinic este n dependen de dimensiunile trombembolului &i sementul oclu-ionat al arterei
pulmonare. HEA5 poate decure sub semnul unei pneumonii postoperatorii, abcesului pulmonar, pleure-iei,
infarctului retroinferior al miocardului.
*e pot distine convenional / tipuri diferite de tablou clinic, prin care se manifest emboliile pulmonare, n
funcie de mrimea embolului &i mai ales de felul &i intensitatea reaciilor refle6e &i 0emodinamice pe care le
declan&ea-)
A 1 em$o%%e *u%mo!are mas,e, care provoac o serie de manifestri acute, brutale, dramatice. #n unele ca-uri
survine moartea subit, imediat neprecedal de nici o simptomatoloie premonitorie. 7e obicei ns, imediat dup
instalarea emboliei pulmonare masive se produce o stare de &oc, cu paloare, 0ipotensiune arterial, puls ta0icardic,
filiform, asociate cu o stare de an6ietate &i aitaie.
B 1 s!dromu% !0arctu%u *u%mo!ar hemora'c.
C 1 ma!0est"r c%!ce 0ruste sau o%'osm*tomatce.
12
Dna dintre manifestrile caracteristice ale emboliei pulmonare mai mari o repre-int dispneea instalat subit,
cu 0iperpnee &i, mai ales, ta0ipnee cu ciano-. *unt pre-ente semnele insuficienei acute a ventriculului drept. *unt
importante &i modificrile ritmului cardial p%n la instalarea flutter+ului atrial. 7ispneea &i ta0icardia se nreistrea-
n E9+299> ca-uri. $ai constatm, 0emopti-ie, murmurul pleural, diminuarea mobilitii cutiei toracice, dureri n
0emitorace (<9+E9>), elevarea temperaturii, bron0ospasm.
"a pacienii cu v%rsta naintat, aterosclero- coronarian &i 0ipertensiune arterial sistemic uneori se
instalea- tabloul tipic al edemului pulmonar acut.
7ianosticul este nlesnit de urmtoarele procedee)
E!F (mai ales n dinamic) evidenia- semne de suprancrcare a cordului drept (cord pulmonar),
<ado'ra0a cute toracce la nceput este puin informativ, mai t%r-iu constatm diminuarea intensitii
opacitii vaselor pulmonare &i cre&terea transarenei c%mpului pulmonar (simptomul Vestermarc). 5oate fi constatat
lic0id (e6udat) pleural, iar n ca- de infarct pulmonar A infiltraia esutului pulmonar.
!ele mai precise teste sunt) aniorafia arterei pulmonare &i scanarea
plm%nilor.
5rin studierea componenei a-oase a s%nelui arterial constatm) 0ipo6emie, 0ipocapnie &i alcalo-
respiratorie.
T<ATAMENT>L trombemboliei a.pulmonare este compus din mai multe componente, precum ar fi)
=us.!erea 0u!c.e sstemu%u cardo4,ascu%ar prin o6ienoterapie, anale-ie, ventilaia plm%nilor.
!oncomitent se efectuea- terapia anti&oc) substituirea volumului 0idrolitic, aplicarea vasoconstrictorilor, reim la
pat.
Tera*a a!tcoa'u%a!t") do-a iniial de 0eparin (friiparin) este 29.999+39.999 Dn. pentru stanarea
procesului de formare a trombului, n continuare se utili-ea- 0eparina prin infu-ie 2999 Dn.?or. Veparina se
folose&te timp de E -ile, iar mai apoi se utili-ea- preparate cu aciune indirect timp de /+1 luni.
Tera*a trom$o%tc" cu streptoc0ina-, 3;9.999 un. i?v, pe parcurs 299.999 un?or, uroCina- <.<99 un?or
timp de 23 ore este indicat numai n ca-uri rave &i acute. Altepla-a 299 m i?v timp de 3 ore.
Tratame!tu% chrur'ca% se reduce la embolectomia desc0is (n condiiile circulaiei sanvine artificiale)
sau nc0is prin utili-area cateterului de aspiraie.
5rofila6ia c0irurical a trombemboliei se reduce la nustarea v.cava inferioar sau la ntroducerea n lumenul ei a
unui cava+filtru.
9. I=CPEMIA MEZENTE<ICM AC>TM
&INFA<CT>L INTE=TINAL)
Infarctul intestinal este consecina ntreruperii totale &i acute a flu6ului sanuin la nivelul trunc0iului
principal sau ramurilor arterei me-enterice superioare sau inferioare, a venelor me-enterice sau, uneori, numai la nivel
de microcirculaie capilar intraparietal intestinal. Aceast afeciune continu s rm%n o problem serioas cu
toate proresele reali-ate n patoloia abdomenului acut. 5ronosticul sever, descris de Vibbard n urm cu <9 de ani, a
rmas nesc0imbat &i ast-i, letalitatea fiind de 49+299>. Incidena infarctului entero+me-enteric este de 9,9/+9,/>
fiind apana.ul v%rstelor naintate (?36 d! cazur a*ar %a *ace!. *este 53 a!). *e nt%lne&te la ambele se6e, cu
u&oar predominan la brbai. Incidena este n cre&tere n ultimii /9 ani paralel cu cre&terea incidenei enerale a
maladiilor cardiovasculare.
CLA=IFICA<E: n funcie de natura &i sediul obstacolului deosebim)
A 1 2) !0arct e!tero4meze!terc de or'!e artera%" tro!cu%ar" A 19> (artera me-enteric superioar A 89>, A$I
A 29>)
13
3) !0arct e!tero4meze!terc de or'!e ,e!oas" tro!cu%ar" A 39+<9> (vena me-enteric superioar A 81>,
V$I A <>)
/) !0arct e!tero4meze!terc *r! o$struc. -! mcrocrcu%a.a *areta%" A 29+39>.
B 1 2) !0arct se'me!tar A form mai frecvent, mai ales ileonul pe o lunime de la c%iva cm, p%n la un metru
3) !0arctu% su$tota% sau tota% A form mai rar nt%lnit, cuprinde tot teritoriul arterei me-enterice superioare
(.e.unul, ileonul &i cecoascendentul).
Bo% 0a,orza!teN fbrilaia atrial (80%), trombozele arteriale acute i!"arct miocar#ic$
i!%ufcie! car#iac$ #i%ecia aortic$ traumati%mele ab#omi!ale$ &i'erte!%iu!ea
'ortal$ %'le!ectomia$ 'olicitemie$ (ebite 'el)ie!e etc*
PATOMO<FOLOGIE
7esf&urarea infarcti-rii poate fi sc0emati-at n tre eta*e)
=tadu% de a*o*%e/e, n care se constat dilataia capilarelor cu e6udat plasmatic interstiial (ansa intestinal
este ro&ie, cianotic, edemaiat, dar le-iunea reversibil).
I!0arctu% ,erta$% este caracteri-at prin efraciuni multiple ale peretelui capilar, care las s treac n interstiii
elementele leucocito0ematice (ansa intestinal de culoare violacee+near, este compromis).
=tadu% de 'a!'re!" A este definit de alterarea profund a peretelui intestinal.
=IMPTOMATOLOGIE
Infarctul entero+me-entericse instalea- brusc (n peste ;9> din ca-uri) cu semne de abdomen acut n care
domin durerea (89>) nsoit de fenomene oclu-ive.
7urerea abdominal de intensitate mare, violent, persistent, enerali-at la tot abdomenul, dar cu sediul
mai frecvent me-oastric, periombilical, este uneori e6acerbat de colici intestinale &i nu iradia- n afara ariei
abdominale.
=tarea de (oc cu tendin la colaps (936) este pre-ent n toate ca-urile, bolnavul este palid, cianotic, are
transpiraii reci, puls rapid, mic, instabil, ta0ipnee superficial, 0ipotensiune arterial cu diminuarea tensiunii
difereniale, temperatur normal. Hulburrile de tran-it sunt ntotdeauna pre-ente, mai frecvent se nt%lnesc semne de
oclu-ie ($a%o!are# o*rrea tra!ztu%u), iniial se pot remarca scaune diareice, sanvinolente. Freurile &i vrsturile
sanvinolente sunt rare &i necaracteristice.
A$dome!u% este meteori-at simetric, uneori predominant n reiunea periombilical sau 0ipoastric, fr
peristaltism (Et"cere de morm+!tF 1 sem!u% Mo!dor4I). Abdomenul particip la actul de respiraie, fr a pre-enta
contractura abdominal. "a palparea mai profund se constat o -on mpstat 'ca un crna(, re-ultant a anselor
intestinale infarcti-ate.
Xona de mpstare, mat la percuie, situat n centrul abdomenului meteori-at este foarte suestiv pentru
dianostic, n fa-ele tardive c%nd apare lic0idul de e6udaie &i transudaie, abdomenul, de&i este destins, la percuie
este mat A 'meteorismul mat( A semnul $ondor+II. Hu&eul rectal poate constata bombarea &i sensibilitatea dureroas a
fundului de sac 7oulas (sem!u% Du%e!cam*04Grassma!) precum &i scaun sanvinolent pe deetul de mnu&.
EAPLO<M<I PA<ACLINICE
E/*%or"r%e de %a$orator relev h*er%eucoctoz" &93423.333)# sc"derea hemo'%o$!e ( a
hematocrtu%u# acdoz" meta$o%c"# h*erazoteme# h*erca%eme.
<ado'ra0a a$dom!a%" *e 'o% arat) distensia aeric a intestinului subire (bule de a- eal rsp%ndite n
intestin), aero.e.unia, lipsa peristaltismului. Dneori poate fi fi6at imainea ansei infarcti-ate ce apare evident
destins, cu pereii nro&ai ('ansa n doliu() sau opac. *e poate efectua &i e6amenul baritat care ne va indica nivelul
le-iunii (lipsa peristaltismului). *emnele radioloice, de&i concludente n ;9> din ca-uri, sunt n realitate tardive &i
deci de un interes practic limitat.
Echo'ra0a a$dom!a%" sm*%" evidenia- dilataia anselor supra.acente, ansele isc0emiate ce apar cu
pereii mult nro&ai, pline, aperistaltice, precum &i pre-ena revrsatului peritoneal.
Echo'ra0a Do**%er A e6aminare de mare finee poate decela nivelul obstacolului, put%nd diferenia c0iar
trombo-a de embolie.
14
DIAGNO=TIC>L DIFE<ENKIAL se face cu afeciunile abdominale acute ce se manifest prin durere
acut intens &i stare de &oc) pancreatita acut, oclu-ia intestinal prin stranulare, sarcina e6trauterin ntrerupt,
perforaia oranelor cavitare, infarctul miocardic posterior.
T<ATAMENT
Infarctul entero+me-enteric cere o intervenie c0irurical (%a*arotoma e/*%oratore), care serve&te &i drept
act dianostic definitiv.
Av%nd n vedere starea eneral precar n care se pre-int de obicei astfel de bolnavi !ter,e!.a chrur'ca%"
tre$ue *recedat" de o scurt" reech%$rare meta$o%c" -! tera*a !te!s,"# ce co!st" d! reech%$rarea
,o%emc" ( acdo4$azc"# tra!s0uze de *%asm"# as*ra.e !azo'astra%"# a!esteze e*dura%".
La*arotoma e/*%oratore are drept scop stabilirea ntinderii &i a radului le-iunilor intestinale, sediul,
natura &i ntinderea obstruciei vasculare. #n infarctul arterial ansa intestinal este destins moderat, edemaiat,
violacee, conin%nd sta- 0emoraic. #n infarctul venos, ansa este destins ma6imal, intens cianotic, edemul este
mai mare, ascita 0emoraic mai abundent.
Lezu!%e -!t!se IeIu!o4%eo%e (u!eor ( *e cecoasce!de!t) de ordine venoas contraindic orice tentativ de
revasculari-are sau enterectomie. *e aplic tratament conservativ prin aspiraie astro+.e.unal continu,
anticoaulante &i de-areante, corticoterapie, antibiotice cu spectru lar, reec0ilibrare 0idroelectrolitic &i
combaterea strii de &oc. Infarctul entero+me-enteric prin obstrucia arterei me-enterice superioare impune esturi
vasculare)
7. em$o%ectoma
9. trom$e!darterectoma
;. rem*%a!tarea AM= -! aort"
2. BJ4*asortomeze!terc.
Aceste procedee trebuiesc aplicate n primele 1+4 ore de la obstrucia vascular &i c0iar &i atunci sunt necesare
re-ecii intestinale sementare, ns mult mai reduse. #n ca-ul infarctelor limitate la compromiterea unui sement
intestinal re-ecia intestinal este soluia c0irurical posibil &i eficient. #n fa-ele precoce ale IE$ prin obstrucia
microcirculaiei la terapia medicamentoas eneral, se pot plasa catetere intraarteriale pe trunc0iul ma.or prin care se
introduc anticoaulante plac0etare, vasodilatatoare, streptoc0ina- etc.
<EZ>LTATEN
7. em$o%ectoma 1 morta%tatea 1 H36
9. trom$a!darterectoma 1 morta%tatea 1 ?36
;. rezec. 0"r" *rocedeur ,ascu%are 1 morta%tatea 1 H34G56.
5e de alt parte, c0iar dac s+a re-olvat accidentul acut bolnavul rm%ne mai
departe cu acela&i teren patoloic.
;. I=CPEMIA C<ONICM INTE=TINALM
&ANGINA ABDOMINALM)
15
ETIOLOGIE
Elementul capital n apariia anorului intestinal ca &i n celelalte forme de isc0emie cronic me-enteric, este
terenuri) peste E;> din ace&ti bolnavi sunt brbai, ma.oritatea ateromato&i, cu multiple manifestri de aterosclero-,
muli dintre ei, trecui de ;9 de ani, sunt 0ipertensivi, coronarieni, vasculocerebrali, impoteni.
=IMPTOMATOLOGIE
Este pre-ent triada Bacelli)
7. durer *ost*ra!da%e8
9. dere'%"r motor ( secretor8
;. *erdere *o!dera%".
DIAGNO=TIC
*emnul clinic ma.or este durerea abdominal cu anumite caractere) apare postprandial (19>) este proporional
ca intensitate, cu cantitatea alimentelor inerate, este locali-at n reiunea medioabdominal, nu iradia-, este
violent &i are caracter de cramp. 7istensia abdominal, penibil, nsoit de reuri &i vrsturi, este nt%lnit n //>
din ca-uri, fiind e6presia tulburrilor de tran-it intestinal, secundar isc0emiei cronice me-enterice. Habloul clinic este
completat, n formele mai avansate de un sindrom de denutriie, consecina restriciei alimentare voluntare, acceptat
de bolnav de teama cri-elor dureroase postprandiale. 5ierderea ponderal este adeseori important &i nsoit de
anemie secundar, astfel nc%t capt un aspect pseudocanceros.
EAPLO<M<I PA<ACLINICE
E6amenul radioloic &i endoscopic pentru e6cluderea afeciunilor stomacului, duodenului, colecistului,
colonului, e6amenul D*F &i H! pentru e6cluderea pancreatitei cronice, cancerului. Aortorafia &i celiacorafia
nlesne&te dianosticul.
T<ATAMENT
Indicaii enerale ca pentru orice bolnav vascular) reimul alimentar de cruare, cu pr%n-uri mici, fr
rsimi, fr alcool, suprimarea fumatului, evitarea friului &i a ume-elii, spasmolitice A baralin, trinitrin n timpul
cri-elor dureroase paro6istice.
Tratame!tu% chrur'ca% actua% -( *ro*u!e re,ascu%arza.a !test!u%u# 0e *r! rezec.a zo!e
ste!oza!te a ,asu%u# 0e *r! o*era. der,at,e)
7. dezo$struc.a *r! trom$e!darterectome8
9. rem*%a!tarea artere meze!terce su*eroare -! aort"8
;. der,a. cu matera% ,e!os auto'e! sau matera% *%astc.
Patolo+ia c&irur+ical a #ia"ra+mului*
,er!iile #ia"ra+male 'o%ttraumatice* -ela.area #ia"ra+mului*
/eto#ele c&irur+icale #e tratame!t*
5rintre multiplele procese patoloice ale oranelor cutiei toracice &i cavitii abdominale afeciunile
diaframului ocup un loc deosebit. Aceasta se e6plic prin particularitile ei anatomo+fi-ioloice &i prin dificultile
deosebite de dianostic.
5o-iia anatomic profund a diaframului l face inaccesibil pentru metodele fi-ice tradiionale
(palparea, percuia, auscultaia). $etodele radioloice (radiorafia, radioscopia, fluororafia) &i n deosebi metodele
radiocontrastante (pneomoperitoneum, esofaoastroenterorafia, irioscopia etc.) au contribuit la depistarea cu mai
mare succes a patoloiei diaframului. #n ultimii timp o importan deosebit o au metodele endoscopice, D*F,
tomorafia computeri-at.
Pato%o'a da0ra'mu%u e variat) 0ernii, tumori, c0isturi, corpi strini, le-iuni desc0ise &i nc0ise ale
diaframului. 7intre toate aceste afeciuni ce%e ma 0rec,e!te su!t) her!%e, re%a/area da0ra'mu%u# %ezarea
da0ra'mu%u# de0ecte%e co!'e!ta%e. #n letur cu diferen de presiune oranele cavitii abdominale se deplasea-
n cavitatea toracic, comprim%nd plm%nii &i oranele mediastinului.
16
*pre deosebire de 0ernii rela6area diaframului contribuie la derelarea funciei dinamice a
diaframului, fiind un re-ultat al subierii diaframului, al lipsei mu&c0ilor ntreii cupole a lui sau a unei pri.
!upola subiat (sau efilat) proemin%nd n cavitatea toracic, uneori atine coasta a doua. #n timpul inspiraiei cupola
sntoas a diaframului contract%ndu+se se aplati-ea- (se turte&te &i se las n .os, pe c%nd cupola subiat n
letur cu presiunea intraabdominal ridicat proeminea- n sus, comprim%nd plm%nii &i deplas%nd inima n partea
opus. "a rela6area da0ra'mu%u &D) o parte sau ntreaa cupol proeminea- n sus n cavitatea toracic mpreun
cu oranele adiacente a cavitii abdominale, totodat poarta 0erniar lipse&te, deaceea stranularea e imposibil.
7eosebim 0ernii A 7) 7) traumatce &ade,"rate ( 0a%se) 9) !etraumatce
In dependen de pre-ena sau lipsa sacului 0erniar 0erniile se mpart n adevrate &i false. Verniile
traumatice aproape ntordeauna sunt false fiind consecin a rupturii sau le-rii 7 &i foarte rar adevrate.
5rintre her!%e !etraumatce se deose$esc *seudo4her! co!'e!ta%e sau de0ecte a%e D, ca
consecin a neconcrescenei comunicrilor dintre cavitile toracale &i abdominale, e6istente n perioada embrionar.
Pestul 0erniilor netraumatice ale 7 sunt reale (adevrate) &i pot fi divi-ate n 0erniile -onelor slabe ale 7, 0ernii cu
locali-ri atipice &i 0erniile orificiilor naturale ale 7.
5rintre 0erniile conenitale n dependen de dimensiunile porii 0erniare sunt deosebite apla-ia
ntreului 7 (,cu !co*at$% cu ,a.a) sau a unei cupole.
7easemenea se nt%lnesc defectele pariale ale 7. Dltimele pot fi posterior+laterale, anterio+laterale, mai
rar centrale &i totul rar esofao+aortale.
Per!%e ade,"rate a -onelor slabe a 7 apar n re-ultatul mririi presiunii intraabdominale, a slbirii
tonusului muscular a celor poriuni a 7 care pre-int locul de unire a diferitor poriuni a 7. Acestea sunt) 0sura Lare
A tru!'hu% ster!o4costa%# 0ormat -! %ocu% u!r *"r.%or ster!a%e ( costa%e a mu(chu%u D &i 0sura Bo'da%ec A
tru!'hu% %om$o4costa%# %oca%zat -!tre *"r.%e cores*u!z"toare. #n reiunea triun0iului n 7 nu sunt mu&c0i si el
repre-int doar o plac din esut con.unctiv relativ subire cu aderarea la ea a pleurei &i peritoneului. Apariia 0erniilor
n aceste reiuni e cu at%t mai probabil cu c%t ba-a triun0iului sterno+costal e mai lat.
Verniile apar adesea n reiunea mai slab de-voltat a prii sternale a diaframului. Aceste 0ernii se
situea- nemi.locit dup stern &i se numesc retrosternale, spre deosebire de 0erniile triun0iului sterno+costal, numite
retro+costo+sternale, deoarece sunt situate lateral de stern. Ambele tipuri se unesc sub denumirea de 0ernii
parasternale.
Vernii adevrate de locali-are atipic se nt%lnesc rar &i se deosebesc de rela6area parial a 7 prin
pre-ena porii 0erniare &i posibilitii stranulrii.
5rintre 0erniile orificiilor naturale ale 7 cele mai rp%ndite sunt 0erniile 0iatului esofaian.
Ta$%ou% c%!c al 0erniilor diaframale depinde de comprimarea &i fle6iunile n reiunea porii 0erniare
a oranelor abdominale deplasate n cavitatea toracic, de compresia plm%nilor li deplasarea mediastinului, de
derelrilor funciei 7. Hoate semnele pot fi divi-ate n astro+intestinale care depind de derelrile funciei oranelor
cavitii abdominale deplasate n cavitatea toracic, &i cardiorespiratorii, leate de comprimarea plm%nilor &i
deplasarea mediastinului. !u c%t e mai mare volumul oranelor deplasate, cu at%t sunt mai pronunate semnele
comprimrii plm%nilor &i deplasrii mediastinului.
7efectele mari ale 7 aduc la prolabarea a mai multor orane a cavitii abdominale, dar se stranulea-
mai rar.
*emnele caracteristice ale 0erniei 7 sunt durerile n epiastru, retrosternal, n partea corespun-toare a
cutiei toracice, &i n 0ipocondrii. Bo%!a, acuz" A ds*!ee# *a%*ta.e care a*ar -!dat" du*" a%me!tare.
Aceasta impune bolnavilor limitarea alimentaiei, deoarece pe nem%ncate bolnavii se simt practic
snto&i. Adesea au loc vome (uneori cu urme de s%ne proaspt), dup care urmea- u&urare. Dn semn al 0erniei
diaframale e aruimentul n cutia toracic din partea 0erniei. 7ispneea se ntee&te la trecerea bolnavilor n po-iie
ori-ontal. 7ependena intensitii acestor semne de radul de umplere a tractului astro+intestinal are importan
deosebit de dianostic.
"a 0erniile 7 cu deplasarea n cavitatea pleural a unei pri mai eseniale a oranelor abdominale se
observ depresiunea sau e6cavarea abdomenului, descris nc de =.I.5iroov.
Percutor n reiunea cutiei toracice de partea afeciunii se depistea- un su!et mat4tm*a!c# ar
auscu%tat, n aceast -on 1 s%"$rea sau %*sa murmuru%u res*rator. #n locul lor se aude peristaltismul intestinal
sau clapota.ul. E caracteristic sc0imbarea datelor auscultative &i percutorii n dependen de radul umplerii
stomacului &i intestinului.
7eplasarea matitii inimii spre &i mediastinului spre partea sntoas deasemenea e caracteristic. >!
17
da'!ostc *recs e *os$% doar %a u! e/ame! rado%o'c.
Per!%e *osttraumatce a%e D
5entru ele e caracteristic apariia acut &i lipsa sacului 0erniar (comunicarea direct a cavitilor
pleurale &i abdominale). $anifestrile clinice ale 0erniilor traumatice ale 7 apar sau imediat dup traum, sau peste
intervale diferite de timp de la traum.
#n evoluia clinic a 0erniilor 7 posttraumatice B.I.Petro, &7G2G) deose$e(te 2 *eroade)
7. Acut"# ce cores*u!de ta$%ou%u %ezu! toraco4a$dom!a%e8
9. Peroada asm*tomatc"8
;. Peroada her!e da0ra'ma%e 0ormate8
2. Peroada stra!'u%"r acute.
7ar aceast divi-are e relativ.
$ai frecvent perioada asimptomatic poate lipsi &i imediat dup perioada acut apar semne clinice
pronunate a 0erniei 7 sau n perioada acut are loc stranularea.
De aceea e ma %o'c s" deose$m her!a D)
7. acut"8
9. cro!c"8
;. stra!'u%at".
@iecare din aceste forme au o semioloie caracteristic &i necesit tactic anumit de tratament.
Ta$%ou% her!e acute D se observ imediat dup trauma toraco+abdominal. 7epresiunea oranelor
abdominale prin 7 la traumele toraco+abdominale se nt%lnesc cu o frecven de 3+/> (I.V.Fulic0eavici, 28;;).
7eplasarea oranelor abdomenului n cavitatea pleural prin defectul 7 se poate e6plica prin aciunea presiunii
neative a cavitii pleurale &i presiunii po-itive a cavitii abdominale. $a.orarea presiunii intraabdominale e cau-at
de deplasarea n .os a 7 la inspiraie &i de pare-a tractului astro+intestinal.
7eplasarea oranelor cutiei toracice n cavitatea abdominal de obicei nu are loc, dar uneori sunt
descrise &i asemenea ca-uri. Pareori ndat dup traum are loc stranularea oranelor prolabate. Aceasta e posibil
mai ales la defecte mici a 7.
=em!e%e -!t+%!te %a *ro%a$area or'a!e%or a$dom!a%e -! ca,tatea pleural sunt leate de
comprimarea plm%nului &i deplasrii mediastinului (ds*!ee# ca!oz"# *a%*ta.# artme 1 sem!e
cardores*rator). !omprimarea n plaa 7 a oranelor cavitare la prolabarea lor aduce la oclu-ia intestinal
parial sau total. Intensitatea semnelor clinice e mai pronunat n ca-ul stranulrii anselor intestinului &i
stomacului. P%"'%e mc a%e D &*+!" %a 7#5 cm) se cicatri-ea- de sinestttor, iar plile mai mari ale 7 duc la
formarea 0erniilor. !ondiiile mai favorabile pentru cicatri-area plii 7 se constat n reiunea cupolei drepte ale 7,
deoarece este pre-ent ficatul.
#n ca-ul her!%or cro!ce a%e D de obicei are loc o perioad asimptomatic. Ta$%ou% c%!c se
compune din semne tipice astro+intestinale &i cardiorespiratoare. *e altur &i unele sem!e su$ect,e caracterstce
*e!tru her!%e cro!ce *osttraumatce a%e D &i anume) slbire, distrofie, dureri cu diferite locali-ri (n epiastru,
0ipocondrul drept, .umtatea st%n a abdomenului, reiunea inimii), inteirea durerilor dup alimentare, posibilitatea
de a se alimenta doar n caliti mici, sen-aii de rece dup primirea alimentelor reci, dispnee n timpul durerilor, dup
m%ncare &i efort fi-ic.
*tranularea poate aprea la orice tip de 0ernii 7 cu e6cepia 0erniilor a6iale. *e stranulea- cel mai
des intestinul ros, mai rar stomacul, omentul &i ansele intestinului subire. Dneori are loc stranularea un0iului
lienal al stomacului, foarte rar splina, forni6ul ficatului.
Meca!smu% de stra!'u%are a her!%or D e acela&i ca &i la alte 0ernii ventrale. !omprimarea unui
oran cavitar n reiunea poriunii 0erniare (la efort fi-ic, supraalimentare, n timpul na&terii, uneori &i fr o cau-
stabilit) aduce la dificulti de evacuare &i sta- venoas.
*upraumplerea cu s%ne a vaselor &i edemul asociat contribuie la comprimarea &i mai puternic mai
nt%i a venelor pe urm &i a arterelor ce alimentea- oranul din sacul 0erniar. *e de-volt anrena oranului
stranulat. "a o oprire parial a flu6ului sanuin apare necro-a doar a unor semente a ansei intestinale sau a
stomacului. @ramentele necroti-ate foarte u&or se perforea- &i coninutul sementului stranulat se revars n
cavitatea pleural (la pseudo0ernii) sau n sacul 0erniar, iar uneori n cavitatea abdominal.
18
=tra!'u%area poate aprea pe fondul semnelor e6istente ale 0erniei 7 sau c%nd bolnavul nici nu
bnuie&te de e6istena afeciunii.
5entru her!a stra!'u%at" a D e caracterstc" durerea acut n reiunile inferioare a .umtii
corespun-toare a cutiei toracice sau n partea superioar a abdomenului, vom permanent, dispnee, palpitaie,
sen-aie de compresie. 7urerea poate fi at%t de puternic, c poate provoca starea de &oc. Voma la nceput are un
caracter reflector, iar mai tardiv depinde de oclu-ia intestinal.
7ac stranulea- o parte a stomacului la nceput se consider voma cu coninut stomacal apoi cu
amestec de bil. "a nceput voma aduce o u&urare vremelnic. :dat cu asocierea sta-ei venoase coninutul vomei
capt un caracter 0emoraic, mai rar se observ 0emateme-. Voma coincide cu acuti-area durerilor &i nsoe&te actul
de alimentare. *en-aia de compresie e mai evident c%nd e mai mare volumul oranelor stranulate. 7ispneea &i
palpitaia sunt cau-ate de comprimarea plm%nului, de deplasarea mediastinului &i de derelrilor circulatorii
enerale.
#n ca-uri tipice bolnavii cu 0ernii stranulate ale 7 sunt nelini&tii, ip de durere, caut o po-iie
optimal, ce le+ar u&ura starea. 7e r%nd cu paliditatea se poate observa ciano-a. 7up atenuarea semnelor de &oc
treptat se amplific into6icaia, iar la stranularea intestinului se manifest un tablou clinic de oclu-ie intestinal cu
balonarea abdomenului, retenia a-elor &i maselor fecale. mAi tardiv apare voma fecaloid. :dat cu nectroti-area
oranelor stranulate durerile &i mic&orea- intensitatea.
7ac nu se acord a.utor medical bolnavii decedea- din cau-a into6icrii proresante, a derelrilor
respiratorii &i cardio+vasculare sau a complicaiilor cau-ate de stranulare.
5erforarea oranelor stranulate n cavitatea pleural contribuie la apariia durerilor n cutia toracic.
Drmea- o stare de colaps, apoi peste c%teva ore se de-volt tabloul de peritonit leat de ptrunderea coninutului n
cavitatea abdominal.
7ianosticul 0erniei stranulate a 7 nu pre-int dificulti deosebite dac la un bolnav cu 0ernie a 7 au
aprut dureri acute &i semne de oclu-ie intestinal. 7ianosticul e mult mai dificil atunci c%nd 0ernia nu a fost la timp
depistat. Anamne-a minuioas &i aprecierea corect a semnelor clinice permit evidenierea stranulrii 7.
5entru confirmarea dianosticului 0erniei stranulate a 7 n toate ca-urile e necesar e6amenul
radioloic, care are o importan primordial. "a radioscopia panoramic n ca-ul prolabrii stomacului se depistea-
un nivel mare ori-ontal cu aer deasupra lui ca n ca- de 0idropneumotorace. Pro%a$area a!se%or !test!u%u su$.re
e nsoit de apariia o*act". d0uze a c+m*u%u *u%mo!ar cu %ocur crcu%are de tra!s*are!.". 7ac prolabea-
o parte a intestinului ros pe fondul a-elor se poate vi-uali-a 0austraia. 7eplasarea ficatului sau a splinei asiur un
tablou de opacitate a prii corespun-toare a c%mpului pulmonar.
Adesea cupola 7 se conturea- bine &i se observ locali-area oranelor abdominale mai sus de 7, dar
n unele ca-uri umbra 7 nu se vi-uali-ea- &i despre nivelul lui facem conclu-ie pe ba-a semnelor inderecte primite la
investiarea contrastant a tractului astro+intestinal. "a oranele contrastate n locul trecerii lor prin 7 se observ o
nustare sau comprimare, a&a numitul 'semn al porii 0erniare(.
7eosebit de dificile pentru dianostic sunt ca-urile rare, c%nd sunt deplasate doar oranele
parenc0imatoase (ficatul, splina, rinic0iul sau omentul) &i la radioscopie se depistea- doar o opacitate mai mult sau
mai puin limitat n reiunile inf. a c%mpurilor pulmonare corespun-toare. "a stranularea framentului ficatului
sau la prolabarea splinei mai frecvent se presupune o tumoare, un c0ist pulmonar. 5entru stabilirea corect a
dianosticului n asemenea ca-uri se recure la un pneumoperitoneum cu scop dianostic, n ca-ul cruia se observ
trecerea aerului n cavitatea pleural. *e poate recure &i la pneumotorace, aerul ptrunde mai .os de 7.
5entru dianosticarea 0erniilor 7 uneori se recure la irioscopie, pielorafie, splenoportorafie &i alte
investiaii paraclinice.
Tratamentul herniilor diafragmului
O*era.a ur'e!t" co!sttue u!ca metod" de tratame!t a her!%or stra!'u%ate a D. Accesul
operator trebuie s fie transtoracal, dac dianosticul a fost stabilit p%n la operaie, deoarece prin poarta 0erniar
nust nu pot fi repuse n abdomen oranele stranulate fr o inci-ie suplimentar a 7.
Hot odat accesu% tra!storacal permite vi-uali-area oranelor &i visceroli-a. 7oar n termeni precoce
de la stranularea 0erniei parasternale, care ntotdeauna are sac 0erniar, se efectuea- operaia cu accesul transtoracal.
19
Accesul transtabdominal e folosit &i atunci c%nd se operea- un bolnav cu dianosticul 'abdomen acut(, iar la
e6plorarea cavitii abdominale se depistea- o 0ernie stranulat a 7. 7ac sunt dificulti de repunere a oranelor
abdominale sau termenii din momentul stranulrii e mare, se recure &i la accesul au6iliar transtoracal &i se
efectuea- operaia din partea cutiei toracice. Visceroli-a &i repunerea oranelor prolabate pe fondul miorela6antelor
&i a respiraiei asistate se efectuea- u&or. #n ma.oritatea 0erniilor traumatice se suturea- defectul 7 prin pliere
(duplicatur) cu suturi de tip 'D(. #n defecte foarte mari ale 7 se recure la diverse metode de plastie.
: rspundere lar au cptat metodele eloplastice de substituire sau ntrire a defectelor 7, care nu se
lic0idea- cu esuturile proprii. 5entru aceasta se folosesc prote-e din capron, neilon, teflon, lavsan sau burete din
polivinilalcool &i mai util este autodermoplastia.
PAT0102IA 3I3TE/U1UI 4EN03
Actualitatea trombo-elor acute a sistemului venos se e6plica prin complicitatea etioloiei si patoeniei,
prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ce duc la invaliditate si uneori la deces.
Hermenu2 de Qtrom$o0%e$taQ a fost propus de A.:c0ner si 7e BaCeB in 28/8 pentru procesul
trmbotic al venelor superficiale, in ba-a caruia stau sc0imbarile inflamatorii ale peretilor venelor.
7in cau-a proresarii procesului trombotic si raspindirii lui prin anastomo-a safeno+femurala
@.@elsenreic0 (28;1) a numit anastomo-a v.safena interna Q!cu$ator de moarte em$o%caQ.
Eto*ato'e!a.
7eclansarea intravitala a procesului de coaulare poate fi indus de numerosi factori favori-anti,
determinanti si declansanti.
I. Factor 0a,orza!t)
2)e!do'e! + ,rsta !!a!tata# cardo*at decom*e!sate# o$eztatea# h*o*rote!em etc8
3)e/o'e! + a)tratame!te !de%u!'ate cu a!t$otce# cortzo!# ,tam!a D# d'ta%a# tra!s0uz de s!'e8
$)traumatc 4 traume# o*erat8 c)!0ectos 4 star se*tce# !0ect *uer*era%e.
II. Factor determ!a!t)
7)tu%$urar%e de coa'u%are# 9)%ezu!%e e!dote%a%e s ;)staza sau !cet!rea crcu%ate ,e!oase &trada %u
Brho,)&7?52)
III.Factor dec%a!sa!t) traumatsme%e# actu% chrur'ca%.
Trom$oza poate sa inceapa la nivelul oricarui sement al sistemului cav inferior. Hotus trombo-ele
venelor incepe in ma.oritatea ca-urilor (8;+81>) la nivelul ambei si al plantei. Trom$u% !ta% adera de o -ona
limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul emboloen in acest stadiu. 5e masura ce se de-volta, trombul
stabileste un contact tot mai lar cu endoteliul si aderind de el, se fi6ea-a. @actorii care conditionea-a fi6area
trombului sunt urmatorii) 'radu% de retracte a chea'u%u# s*asmu% ,e!os s ca%$ru% ,e!e# de e de*!z!d
scurtarea sau *re%u!'rea co!tactu%u d!tre trom$ s su*ra0ata e!dote%u%u. Hrombul poate evolua spre
e6tindere, orani-are repermeabili-are sau poate sa mire-e.
In ca- de trombo- cresterea coa'u%a$%tat coe6ista totdeauna cu scaderea fibrinoli-inei.
Insuficiena fibrinolitic poate s apar in trei situaii) 7) scadere a ttru%u 0$r!o%z!e8 9) scadere a act,ator%or
0$r!o%z!e sau ;) crestere a !h$tor%or 0$r!o%z!e.
I!h$tor fibrinoli-ei sunt produse din procesul de proteosinte-a la nivelul ficatului. Act,ator
fibrinoli-inei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai ales al venelor si venulelor.
Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor e6tremitatilor inf. e esential mai mica decit a e6tremitatilor
sup. 5rin aceasta se e6plica frecventa mult mai inalta a locali-arii trombilor in sistemul ,. ca,a !0.
(89>) (A.5ocrovsc0ii).
7upa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Hrombii simpli sint alcatuiti din trombociti
sau fibrina si eritrociti. Hrombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina, eritrociti si leucociti. Hrombii
venosi se formea-a in conditiile sta-ei venoase in bu-unarele valvulelor. !ea mai mare parte din trombi se formea-a
la nivelul mm.astrocnemii.
B. T<OMBOFLEBITA BENELO< =>PE<FICIALE
Ta$%ou% c%!c al tromboflebitei superficiale se caracteri-ea-a prin aparitia edemului, durerii, 0ipere +
20
miei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr+un cordon dur, sensibil la palpare. Apare febra, mai frec+
vent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atinind /4Y. @rison, cefalie se observa mai rar. $a.oritatea bolnavilor
continu s lucre-e. 7oar n ca-uri de o inflamaie rspndit semnele clinice devin violente) temperature atine /8
9
,
apare cefalie, frison. Peiunea afectat se edemea- pronunat, devine dureroas, ro&ietic.

In sinele periferic se
depistea-a leucocito-a cu devierea formulei leucocitare spre stina. *e mresc anlionii limfatici, bolnavii p&esc
anevoios.
5este 3+; saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanali-ea-a. In locurile fostei inflamatii
se mentine 0iperpimentarea teumentelor. Hromboflebita venelor varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare
recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase.
Trom$o0%e$ta su*urat,4se*tca se poate complica de abcese subcutane si flemon al e6tremitatii, de
embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Dneori procesul se poate raspindi in sistemul venelor profunde,
aravind starea bolnavului.
Trom$o0%e$ta m'ratoare se caracteri-ea- prin o mulime de focare de tromboflebit n sistemul
venelor superficiale. #n acest ca- starea bolnavilor nu sufer. *e observ doar un sindrom alic la palpare &i la
mi&care. 5este 3+/ sptmni aceste fenomene pot s dispar spontan.
Trom$o0%e$te su*er0ca%" se poate complica n rare ca-uri de tromboflebit septico+purulent, care
la rndul su poate da na&tere abceselor subdermale, flemonului e6tremitii &i sepsisului. *tarea bolnavilor se
aravea- esenial, cnd tromboflebita acut se rspnde&te spre venele profunde, mrind riscul unei trombembolii
pulmonare.
Tratame!tu%
>!ca metoda radca%a de tratame!t a trom$o0%e$te e cea chrur'ca%a. =umai operatia eficient
previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni.
He0nica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obi&nuita. *int mai raspindite doua metode)
inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tuneli-are si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul
cu tesutul adiacent periflebitic sc0imbat.
Tratame!tu% co!ser,at, nu ntotdeauna este efectiv. Hromboflebita poate s recidive-e, iar varicele
pot proresa. Hratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in ca-urile limitarii procesului in reiunea
ambei, daca e pre-ent un proces perifocal pronuntat, daca starea bolnavului e foarte rava si e cau-ata de patoloii
asociate. E6tremitii i se d o po-iie elevat mai sus de nivelul corpului. :dat cu diminuarea fenomenelor acute se
permite deplasarea cu e6tremitatea banda.at. Antibioticele sunt in eneral contraindicate, deoarece procesul initial e
aseptic, iar antibioticele mresc coaulabilitatea sanvin. Antibioticele se indic doar n tromboflebita supurativ+
purulent. 7ac apar focare supurative ele trebuie imediat desc0ise &i drenate. T era*a a!tcoa'u%a!ta se !dc"
doar -! h*ertrom$!eme ( cu sco* de *ro0%a/e de retrom$oz"R
: insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, buta-olidina,
indometacina). *unt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (2> + ;+29 ml). "ocal se aplica unvent cu
0eparina, tro6eva-ina dime6idina de /9>. *unt folosite si proceduri fi-ioterapeutice) ionofore-a cu reoperina,
0imotripsina, iodid de Caliu.
*e recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opere-e sau n fa-a acut a bolii
sau peste /+1 luni dup operaie.
C. T<OMBOFLEBITA P<OF>NDA
Trom$oza acuta a ,e!e%or *ro0u!de a e/tremtat%or !0eroare e observat dupa operatii c0iruricale la
/9> de bolnavi, dupa operatii traumatoloice + <E>, uroloice + /<>, operatii de reconstructie a aortei abdominale si
arterelor iliace + 39>. Hrombo-a acuta primar a venelor profunde ncepe n venele mu&c0ilor ambei. Astfel de
tromboflebit poart denumirea de ascendent. !el mai frecvent aceast afeciune se limitea- la nivelul ambei &i
femurului.
Trom$o0%e$ta desce!de!t" a vv profunde ncepe n vv ba-inului &i se rspnde&te n vv femural &i a ambei.
5oate avea loc &i o trombo- i-olat a vv maistrale. 5redispun tromboflebitei derelrile n sistemul de coaulare.
Ta$%ou% c%!c.
21
A.=em!e 'e!era%e) + sem!e de !e%!ste !e/*%ca$%a, care ar putea fi e6plicata de mcroem$o% re*etate
(sem!u% Le'er), + *u%s 0rec,e!t 0ara e/*%ecate# ! dscorda!ta cu tem*eratura (sem!u% Mah%er),
+ su$0e$r%tat 0ara ,reo e/*%cate c%!ca &sem!u% Mchae%s)
B.=em!e%e %oca%e tre$ue cautate %a !,e%u% muscu%atur 'am $e s a *%a!te)
+ durerea s*o!ta!a# ma a%es ! muscu%atura mo%etu%u8
4 o$ect, durerea e *rodusa *r! *a%*area drecta a ,e!e trom$ozate# ce% ma 0rec,e!t ! mo%et8
4 sem!u% PaJrN se!s$%tate %a a*asarea mar'! !ter!e a *%a!te8
4 sem!u% De!ecCeN se!se$%tate %a a*asarea *%a!te8
4 sem!u% Poma!sN durer ! mo%et %a dorso40%e/a *coru%u *e 'am$a8
4 sem!u% Lo,e!$er'N %a !su0%area ma!sete te!sometru%u *e 'am$a a*ar durer ! mo%et de %a H34?3 mm P'
s !u %a 7H3 mm P' ca ! mod !orma%.
7upa debut se asocia-a fiebra, ta0icardie, durerea e mai prenanta, perceputa de bolnavi prin -one din
ce in ce mai e6tinse. Edemul de sta-a caracteri-ea-a acest stadiu.
Trom$o0%e$t" acut" a ,, *o*%tea ( 0emura%" de obicei e consecin a tromboflebitei vv profunde
ale ambei, mai rar n urma rsp%ndirii din sistemul vv superficiale. Hromboflebita v poplitea e nsoit de un edem al
reiunii articulaiei enunc0iului &i prii distale a femurului. @le6ia e6tremitii aduce la durere. Hromboflebita v
femurale decure cu dureri n re. int. femural &i cu edem. 7iferena dimensiunii circulare a femurului bolnav &i cel
sntos atine 23+24 cm.
Trom$o0%e$t" acut" a se'me!tu%u %eo0emura% :
*tarea bolnavilor e rav. Afeciunea debutea- cu dureri acute n reiunea inferioar a abdomenului,
n re. in0inal n partea afectat. *unt observate fiebra, frisoane, adinamie. Edemul proresea- rapid, implic%nd
re. lutea, perineal si peretele ant. abdominal. Heumentele sunt infiltrate, de culoare ro- cianotic. Acest tablou
clinic e observat la un tratament nt%r-iat al tromboflebitei ileofemorale.
*unt observate dou tipuri de trombo- acut a vv ba-inului &i femurului)
7. Ph%e'maza a%$a do%e!s &F%e'maza a%$a)8
9. Ph%e'maza caeru%ea do%e!s &F%e'maza a%$astr").
Flegmazia alb e cau-at sau de tromboflebita venelor viscerale ale ba-inului sau de trombo-a
ascendent a v safene int. 5entru ea e caracteristica evoluarea rapid a edemului pe toat e6tremitatea, o culoare pal
alb a e6tremitii, dureri moderate pe parcursul vaselor# n reiunea in0inal &i partea inf. a abdomenului. 7ecure
relativ mai u&or rar duce la deces.
Flegmazia albastr se caracteri-ea- prin o stare rav, adesea duce la deces. E cau-at de trombo-a
total de reul unilateral a venelor ba-inului si e6tremitii inf. Edemul e6tremitii evoluea- mai rapid dec%t la
flema-ia alb. Heumentele sunt ncordate, cianotice, cu nuan strlucitoare. 5ulsul la arterele periferice nu se
determin. *e observ o diminuare a sensibilitii plandei, iar n reiunea ambei &i a femurului Z 0ipereste-ie. 5e
teumente apar pete0ii 0emoraice, apoi evoluea- descvamarea epidermusului cu acumulare de lic0id 0emoraic,
fiind un semn incipient de anren venoas. Bolnavii decedea- pe fond proresare a into6icaiei cau-ate de
anren, descompunere a esuturilor, 0emoli-.
Trom$oza ,e!e ca,e !0eroare poate evolua n urma rsp%ndirii ascendente a tromboflebitei venelor
e6tremitii. "a semnele trombo-ei vv profunde ale e6tremitii &i se asocia- un edem &i ciano- foarte pronunat a
reiunii perineale, oranelor enitale, re. inf. abdominale, re. lombare. 5ot aprea dureri abdominale &i fenomene
de peritoni-m. *e bloc0ea- vv renale, provoc%nd dureri n re. lombar, 0ematurie, albuminurie, oliurie. Hrombo-a
la nivelul vv

0epatice contribuie apariiei 0iperten-iei portale, ascitei, icterului. Viaa acestor pacieni poate fi salvat
numai efectu%nd trombectomia.
Da'!ostcu%
In ca-uri tipice nu e complicat. Edemul, care apare n reiunea e6tremitii dup operaii, traume,
procese infecioase ne fac s suspectm tromboflebita provund a vv. Habloul clinic e n dependen de vite-a de
rspndire a procesului. Flebografia ca metod de dianostic are o valoare deosebit n fa-a iniial a bolii.
Flebografia permite de a diferencia flebotrombo-a de edemele e6tremitii cu alt etioloie (limfosta-a, infiltrate
inflamatorii, tumori, care comprim vena). Ea e foarte important pentru planificarea operaiei, apreciind din timp
22
volumul &i metoda operaiei.
@leborafia e contraindicat n ca-uri de insuficien cardio+vascular acut, insuficien respiratorie,
insuficien renal &i 0epatic, afeciuni psi0ice n acuti-are, tireoto6ico- avansat, 0ipersensibilitate la preparatele
de iod. *emnele principale fleborafice de trombo- sunt) bloca.ul venei, lipsa de contrastare a vv maistrale,
pre-ena unui flu6 colateral.5rocesul trombotic poate fi flotant, oclu-iv &i neoclu-iv.
Metoda u%traso!o'ra0c" se ba-ea- pe efectul 7opler. Aceast metod n fa-a iniial de trombo- nu
e efectiv.
P%etzmo'ra0a se ba-ea- pe mrirea volumului snelui venos n e6tremitile inferioare &i
mic&orarea reflu6ului n ventricolul drept al inimii la inspiraie. =ea.unsul metodei e c nu permite dianosticul
tromboflebitei la nivelul mm ambei.
T r a t a m e ! t u % urmareste simultan tre o$ect,e terapeutice ma.ore) 7)-m*edcarea e/t!der
0%e$te s *re ,e!rea em$o%e *u%mo!are# cea ce se o$t!e *r! tera*a a! tcoa'u%a!t"8 9)dezo$structa ,e!e
*r! trom$o%za sau trom$ ectome8 ;)com$aterea staze ,e!oase *r! a*%carea com*rese e/ter!e# care
,zeaza reducerea s!dromu%u *osttrom$o0%e$tc.
Hratamentul conservativ nu e ndea.uns de eficient. In debutul afectiunii se indica un reim la pat,
e6tremitaii i se aplica un pansament elastic. Herapia cu anticoaulanti va fi efectiva la 0ipertrombiniemie. *e
foloseste 0eparina si anticoaulanti cu actiune indirecta (0e!%!a# *e%e!ta!# ome0!a# s!cumar s a%te%e).
5reparatele fibrinolitice si activatorii fibrinoli-ei (streptoc0ina-a, uroc0ina-a, fibrinoli-ina,
trombolitina, tripsina) ocup un loc deosebit in tratamentul trombo-elor venoase. In primele ore ele pot contribui la
di-olvarea trombilor, iar n stadiile tardive ele sunt putin efective. *treptoc0ina-a, uroc0ina-a si alti activatori ai
fibrinoli-ei actionea-a mai activ in combinatie cu anticoaulantii. #n afar de aceste preparate se indic
reopolilucina, complamina, no+&pa &i alte medicamente cu efect reoloic &i spasmolitic.
5entru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, buta-olidina, pirabutola,
acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. !u scopul atenuarii durerilor se vor efectua
blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si intraarteriale. Ele vor contribui si la lic0idarea spasmului
secundar al arterelor.
: actiune eficienta o are electrofore-a cu tripsina, 0imotripsina si teribila in -onele de flebotrombo-a.
I!dcat%e catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde (HAV5))
2.tromboflebita acuta femurala si pelvina proresanta (ascen denta),
3.HAV5 purulenta,
/.HAV5 cu derelari pronuntate a reflu6ului venos,
<.HAV5 cu neeficienta tratamentului conservativ si contrain dicatii la terapia cu anticoaulanti si
preparate fibrinolitice.
In ca-urile de HAV5 se folosesc urmatoarele procedee c0iruricale) liaturarea si disecarea venelor,
venoli-a, trombectomia, perfu-ia reionala.
2)L'aturarea s dsecarea ,e!e%or e indicata la tromboflebita proresanta, in deosebi in
ca-urile rave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta e o operatie paliativa si duce la
derelari accentuate a 0emodnamicii.
3)Be!o%za - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatri-ant. Venoli-a uneori poate contribui la
normali-area circulatiei venoase.
/)T r o m $ e c t o m a permite restabilirea circulatiei venoase derelate si previne complicatiile
posibile ale acestei afectiuni. !u reret trombectomia nu intotdeauna e reali-abila deoarece ea e efectiva doar la
trombo-ele i-olate a venelor maistrale ale femurului si ba-inului. Hrombectomia poate fi efectuata cu vacuum
aspiratorul si cu cateterul @oarti.
<)P e r 0 u z a r e ' o ! a % a cu a.utorul aparatului circulatiei artificiale permite folosirea do-elor
masive de preparate antiinflamatoare, anticoaulante si trombolitice intrun ba-in vascular i-olat. @olosind aceasta
metoda orani-mul nu e supus prime.diei suprado-arii acestor preparate.
B$%o'ra0eN
*.=.F0enic, *.Emilianov. 5robleme de tratament si profila6ie a trombo-elor emboloene acute venoase.??!0iruria.+
23
2881, =3.+2/4+2<9.
A"eciu!ile c&irur+icale a +la!#ei mamare
GENE<ALITMKI
Flanda mamar (la femei n limba vorbit A s%nul) este un oran, care la r%nd cu uterul st la temelia
speciei umane &i c0iar de la bun nceput a st%rnit admiraia celor puternici &i virilici fiind imortali-at de ctre poiei
&i sculptori. Pm%n%nd &i ast-i obiect de admiraie &i inspiraie ntre brbai n multe ca-uri serve&te drept i-vor a
multor retriri &i suferin-i ntre femei. Vorba e c de la o vreme ncoace s+au nteit ca-urile de mbolnviri a acestui
oran cu multiple funcii (0ormonal, erotic, alimentar, estetic). E de a.uns s amintim trist statistic A n *DA
fiecare 24 min., iar n $oldova fiece -i moare o femeie de cancer mamar, ca s ne dm seama de importana faptului
ca atare.
Anticip%nd de-vluirea problemei n cau- n ordinea respectiv v+om sublinia, c cau-a principal a
tuturor le-iunilor landei mamare ncep%nd cu un fibroadenom banal &i inclusiv cancerul mamar, este n direct
letur cu particularitile vieii se6uale a femeii, cu derelrile 0ormonale din sistemul 0ipofi-+tiroid+landa
mamar+ovar.
NOKI>NI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
=+!u% &'%a!da mamar") de form 0emisferic &i puin conic pre-int o fa anterioar conve6 &i una
posterioar u&or concav. *e situea- n reiunea mamar care se ntinde de la coasta a 94a sau a ;4a p%n la al 1+lea
sau a E+lea cartila. costal, &i de la marinea sternului p%n la linia a6ilar anterioar. Este alctuit din 3 elemente
distincte) a) parenc0imul landular &i b) esut con.unctiv care constituie stroma oranului respectiv. 5arenc0imul este
format din apro6imativ 39 de lobi landulari dispu&i radial n .urul areolei, fiecare confirm%ndu+se cu un canal
alactofor ce se desc0ide i-olat, la nivelul mamelonului, printr+un orificiu numit por alactofor. @iecare lo landular
24
se mparte n lobuli, iar acestea n acini. *troma este format din esut con.unctivo+vascular, care mparte parenc0imul
epitelial al landei n acini, lobi &i lobuli.
=+!'e%e artera% care alimentea- s%nul provine din a.mamar" !ter!" (19>), a.mamar" (toracc")
e/ter!" (/9>) &i ramur%e artere%or !tercosta%e (29>). Crcu%a.a ,e!oas" a s%nului este dispus sub form a 9
re.e%e) una su*er0ca%" &i alta *ro0u!d". Peeaua su*er0ca%" e situat su$cuta!at, centrat de mamelon, 0ormeaz"
-! Iuru% areo%e o re.ea a!astomotc"# !umt" cercu% ,e!os Pa%%er.
<e.eaua ,e!oas" profund se vars)
7. meda% -! ,e!a mamar" !ter!"8
9. %atera% -! ,e!a mamar" e/ter!"8
;. *osteror -! ,e!e%e !tercosta%e.
<e0%u/u% %m0e din cvadrantele e6terne se ndreapt s*re 'am'%o! a/%ar
divi-ai n ; !,e%e ('a!'%o!u% Zor'us), de %a c,adra!te%e !ter!e -! 'a!'%o! !0ra4 ( su*racer,cu%ar.
Da'!ostcu% a0ec.u!%or '%a!de mamare se va face n ba-a urmtoarelor momente)
7. a!am!eza8
9. !s*ec.a8
;. *a%*area8
2. $o*sa &e/0o%at,"# *r! *u!c.e ( o*eratore)8
5. ctosco*a8
H. rado'ra0a8
:. mamo'ra0a 0"r" ( cu co!trast8
?. mamaro'ra0a8
G. termo'ra0a8
73. >=G# CT8
77. sca!area cu zoto*.
C%as0care
Hoate afeciunile landei mamare pot fi incluse n urmtoarea sc0em)
A0ec.u! co!'e!ta%e
Amasta A lipsa total a landei mamare (uni+ sau bilateral). Este o anomalie destul de rar &i se asocia- cu cea a
ovarelor sau cu alte montruo-iti. Hratamentul se reduce la operaii plastice.
Ate%a A lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar nt%lnit.
A*%aza &mcromasta) A de-voltarea incomplet a unei sau a ambelor lande, este nsoit de incompeten
funcional.
P*ermasta &macromasta) A este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau de 0ipertrofia esutului
landular. E6ist n ; 0orme) n perioada puerpetal, n cea de maturitate sau n timpul raviditii. 5oate fi tratat
medicamentos (0ormoni androeni) cu rare succese dealtfel
sau c0irurical A re-ecia parial sau total a landei.
Po%te%a &h*erte%a) A surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul a&a -iselor 'linii de lapte( (%!a %actee),
care mere din a6ila la oranele enitale e6terne. 7e cele mai dese ori mamelonul au6iliar este situat sub landa
mamar pe linia de trecere. *ub aspectul oncoprofila6iei A tot ce e n plus se nltur pe cale c0irurical.
Po%masta A apariia landelor mamare au6iliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte (de ce%e ma dese or -! 0osa
a/%ar"). @iind lipsite de mameloane nu funcionea-. Este indicat operaia de nlturare ca moment de profila6ie a
cancerului.
A0ec.u! !0ec.oase ( *araztare
Acute A mastita acut, flemonul &i anrena landei mamare. Boala $ondor A tromboflebita venelor superficiale a
s%nului.
Cro!ce A mastita cronic. Falactocelul A colecie inflamatorie aprut dup ntreruperea alptrii prin obstrucia
unui canal alactofor.
=*ec0ce A tuberculo-a mamar &i sifilisul mamar.
Lezu! *araztare A actinomico-a mamar, sporotrico-a mamar, c0istul 0idatic al s%nului.
P*er*%az%e dshormo!a%e A mastopatiile
25
Tumor%e s+!u%u
Tumor $e!'!e A adenofibromul, lipomul,
Tumor ma%'!e A cancerul, sarcomul etc.
=e vom opri doar la unele din cele mai rsp%ndite afeciuni ale landei
mamare.
Mastta acut"
7e cele mai dese ori este lactoen (49+4;>) &i numai n 2;+39> ca-uri
poate fi nt%lnit n afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. @actorul microbian n 43> ca-uri este pre-entat de
sta0%ococ, ns pot fi nt%lnii &i ali microbi (stre*tococu%# co%$ac%u%), precum &i 0%ora asocat". #n ultimii ani tot
mai des se -!t+%!e(te mastta a!aero$" cu o evaluare rapid &i un *ro'!ostc se,er. #n evoluia sa procesul
inflamator trece prin c%teva fa-e) seroas"# !0%trat,"# a$ceda!t" ( 'a!'re!oas". @ocarul poate fi locali-at n
diferite locuri) su$cuta!at# su$areo%ar# !tramamar# retromamar.
$astita este antecedat de fisura mamelonului &i lactosta- &i ncepe cu dureri violente &i cre&terea
temperaturii corporale. "ocal determinm toate semnele celsiene. *%nul devine turescent, cea mai mic atinere
provoac dureri insuportabile. 7in aceast cau- starea eneral a bolnavei devine rav. 7urerile sunt nsoite de
frisoane, transpiraii, insomnie. Alptarea copilului din s%nul le-at devine imposibil. 5lastronul aprut din prima -i
peste /+< -ile se transform ntr+un abces, deasupra cruia determinm fluctuena.
Hratamentul n primele 3 fa-e (seroas" ( !0%trat,") este conservativ (a!t$otce# $%ocaI
retromamar# a!tcoa'u%a!.# scur'erea s+!u%u# *r+(!.e rec sau *u!'a cu 'hea."# 0/area s+!u%u -! *oz.e
e%e,at" ( com*resarea %u cu u! *a!same!t com*res,# %mtarea %chdu%u). La a*ar.a 0%uctue!.e A
desc0iderea abcesuui printr+o inci-ie radiar sub aneste-ie eneral &i cu drenarea (preferabil nc0is) a cavitii
purulente.
Mastta cro!c"
Este re-ultatul unei mastite acute nere-olvate din cau-a tratamentului cu antibiotice insuficient sau
incomplect. C%!c a0ec.u!ea se traduce prin durere &i impstare locali-at, palparea pune n eviden o -on
dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde &i neaderat la teumente. Dneori la presiunea s%nului
apare puruiul din mamelon.
Da'!ostcu% este c%teodat dificil de stabilit &i mastita cronic nu este descoperit dec%t prin
tulburrile de ordin diestiv sau infecioase pe care le pre-int suarul. Eroarea cea mai rav este confundarea
abcesului cronic cu o tumoare benin sau malin. 5uncia, sau preferabil e6ci-ia e6ploratoare, este mi.locul siur
de a stabili dianosticul corect.
Tratame!tu% const din e6ci-ia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid.
Tu$ercu%oza mamar"
Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate enital, cau-ele favori-ante fiind
sarcina &i alptarea. 7in punct de vedere anatomo+patoloic, se pot nt%lni mai multe forme, din care reinem n
ordinea frecvenei)
7. 0orma desm!at"# re*reze!ta!t" de o mu%ttud!e de !odu% cazeo( r"s*+!d. -! '%a!d"8
9. 0orma co!0%ue!t"# care rea%zeaz" o *u!'" a$cedat"8
;. 0orma *seudo!eo*%azc"# de schr tu$ercu%os8
2. 0orma su*e0ca%"# re*reze!tat" de mc !odu% stua. *ermame%o!ar# ace(t !odu% *ot s" se u%cereze (
s" 0stu%eze8
5. 'a%acto0orta tu$ercu%oas"# -!chstat" sau ,e'eta!t".
Da'!ostcu% tuberculo-ei mamare este u&or de stabilit, cu e6cepia fa-elor tardive. Antecedentele tuberculoase,
multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia a6ilar precoce A toate acestea permit de a stabili dianosticul &i de a
e6clude adenomul mamar, mastita cronic, cancerul incipient. E6amenul puroiului este de un real folos n stabilirea
dianosticului po-itiv &i diferenial, n formele fibroase, doar e6amenul biopsic stabile&te dianosticul siur.
Tratame!tu% const din utili-area prelunit a medicaiei antibacilare, la care uneori este necesar de a asocia
tratamentul c0irurical) inci-ia sau e6ci-ia le-iunii.
2. =0%su% mamar
26
5oate fi nt%lnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. Tancrul s%nului este rar nt%lnit, fiind totu&i
a doua locali-are a &ancrului e6traenital, dup cel al bu-elor. Apare pe mamelon, areol sau c0iar pe teumentele
mamelei, sub forma unei ulceraii cu marinile reulate, pre-ent%nd o induraie tipic. Adenopatia a6ilar e6ist
totdeauna.*ifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul s%nului.
$astitele sifilitice teriare sunt foarte rare, mbrc%nd fie forma nodular ('oma s+!u%u), fie forma
difu-, pseudotumoral.
Tratame!tu% sifilisului mamar se ncadrea- n tratamentul eneral al
sifilisului.
5. Act!omcoza mamar"
Afeciune rar, se nt%lne&te n dou moduri de infectare) primitiv sau, mai
frecvent, secundar unei invadri plec%nd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distan.
7ianosticul se stabile&te n urma unui e6amen 0istoloic (biopsia) sau e6amin%nd secreia fistulelor n urma
ulceraiei le-iunii.
Hratamentul este c0irurical &i const n re-ecia parial a s%nului n ca-ul
unei le-iuni limitate, sau din amputaia s%nului invadat n totalitate.
1. Chstu% hdatc a% s+!u%u
Pepre-int o locali-are rar a afeciunii &i poate fi nt%lnit la femeile tinere n perioada de activitate enital sau
de alptare. Infecia invadea- landa, probabil prin anastomo-e care unesc venele liamentului superior al
ficatului (sediul cel mai frecvent) cu venele mamare.7ianosticul preoperator este e6trem de dificil de stabilit, el
poate fi bnuit n pre-ena antecedentelor ec0inococo-ei, la bolnavele care au pre-entat accidente seroloice a
acestei maladii.
Tratame!tu% const dintr+o re-ecie cuneiform a mamelei, cu e6tirparea
c0istului &i esutului landular ncon.urtor) n ca-ul infectrii secundarea s%nului, se impune &i tratamentul focarului
primitiv.
:. P*er*%az%e dshormo!a%e
5oart denumirea de 'mastopatii( &i sunt re-ultatul proliferaiei esutului landular ca consecin a
tulburrilor 0ormonale A derelarea leturilor) 0ipofi-a+titoid+mamel+ovare. Este descris &i sub alte denumiri)
'$oa%a chstc"(, '$oa%a <ec%us( (244/), '$oa%a =chmme%$uch( (2489). Este rsp%ndit printre femeile n v%rst de
/9+;9 ani, apro6imativ n /9+<9> ca-uri. Este cea mai frecvent nt%lnit afeciunea s%nului &i mre&te riscul de cancer
mamar. 7eseori la purttoare de mastopatii se depistea- procese inflamatorii a ane6elor &i modificri c0istice n
ovari.
=IMPTOMATOLOGIE
*emnele de ba- ale mastopatiilotr sunt) durerea# !dura.a s+!u%u ( e%m!"r d! mame%o!.
7urerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas, sen-aie de ferbineal etc. , cu
iradiere n umr &i %t. #n multe ca-uri se observ eliminri colostrale, seroase sau sanvinolente.
7eosebim 0orma d0uz" ( !odu%ar". @orma difu- la nceput se manifest prin semnele susnumite
numai n timpul menstrelor. $ai t%r-iu periodicitatea dispare, durerile scad n intensitate, iar induraia devine
permanent.
DIAGNO=TIC>L este nlesnit de urmtoarele investiaii) cto%o'a e/udatu%u# $o*sa *u!ctatu%u# rado'ra0a#
termo'ra0a# u%traso!o'ra0a '%a!de mamare. @orma nodular necesit o difereniere minuioas cu cancerul
s%nului. Acesta din urm are unele semne specifice, cum sunt) apare mai des dup <9+;9 ani, nu este dureros, este
mult mai dur dec%t esuturile adiacente &i nu+i bine delimitat, nodul este puin fle6ibil, concrescut cu esuturile
adiacente &i cu pielea, ultima are aspectul 'coarIe de *ortoca%"( &i manifest semnul 'ca*to!aIu%ui( (derma este
r'd" ( !u se -!cre.e(te). $amelonul deseori este n stare de retracie &i pre-int eliminri sanvinolente. 7e reul,
depistm adenopatie e6ilar asociat ('a!'%o!u% Zor'hus). 7ubiile dianostice pot fi nlturate prin intermediul
e6amenului 0istoloic ($o*sa *u!ctatu%u).
27
T<ATAMENT>L
Forma !odu%ar" are o intervenie c0irurical tip re-ecia sectoral sub aneste-ie local cu e6amenul
0istoloic ulterior.
Forma d0uz" de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. 5%n la <9 ani se
administrea- analetici, electrofore- cu novocain, vitaminele) A, B2, B3, B1, !, microiodid de Caliu n soluie de
9,3;> c%te 29ml pe -i n perioada intermenstrual, timp de un an de -ile. 7up <9 ani se administrea- preparate
androene) metiltestosteron sau metilandrostendiol 39+/9 m n -i sau testosteron propionat n soluii de ;>+;m i?m
n perioadele intermenstruale.
?. Ade!o0$romu% &0$roade!omu%)
Este o tumoare de mrimea unui s%mbure de cirea&, a unei alune sau, uneori c%t o nuc. Are suprafa
reulat &i relativ rotund, uneori lobulat, format dintr+un esut ferm, alb+ro&, uneori este limitat de o capsul
proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori ns ader intim cu restul landei.
Psto%o'c ade!o0$romu% este constituit de o *ro%0erare e*te%a%" ( co!Iu!ct,", elementele
componente pstrea- totdeauna o structur tipic.
7in punct de vedere clinic nt%lnim ade!o0$romu% cu ma6imum de frecven la femeile tinere, ntre
39+/9 de ani. Tumoarea este desco*ert" -!t+m*%"tor) palp%nd landa mamar ntre m%n &i rila.ul costal se
co!stat" c" 0orma.u!ea este rotu!d" sau o,od", !eted" sau $ose%at"# de co!sste!." 0erm" sau e%astc"#
!do%or" ( de ce%e ma mu%te or mo$%" -! ra*ort cu te'ume!te%e ( cu *%a!ur%e *ro0u!de# $!e de%mtat" de
restu% .esutu%u '%a!du%ar. 5re-ena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n a6il. Adenofibromul poate
cre&te n volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a a.une la dimensiuni prea mari.
Metode%e de da'!ostc sunt acelea&i ca &i n mastopatii precum &i diferenierea de cancer e la fel
necesar.
7in punct de vedere terapeutic tumoarea tre$ue e/tr*at" -! tota%tate. Atunci c%nd este strict
incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu u&urin) c%nd tumoarea este aderent sau cu preluniri n esutul
landular adiacent se va e6tirpa un sector conic din land pentru a nu risca o e6ere- incomplet A re-ecia sectoral
a landei. #ntotdeauna se va practica o inci-ie estetic. #n mod obliatoriu, c0iar dac nu sunt semne clinice de
malinitate, operaia se va e6ecuta n paralel cu biopsia e6temporanee, care 0otr&te definitiv natura tumorii &i tipul
operaiei.
G. G!ecomasta
Este o patoloie dis0ormonal &i se manifest prin 0ipertrofia landei mamare la brbai. 5oate fi
fi-ioloic (prin e6ces de 0ormoni esteroeni) sau secundar (prin scderea titrului de 0ormoni androeni).
Finecomastia fi-ioloic se nt%lne&te n tre *eroade) 7) !eo!ata%"8 9) ado%esce!."8 ;) se!esce!.". "a biei
inecomastia poate nsoi tumorile 0ormonale active femini-ante din landele se6uale. Finecomastia apare uneori n
tulburrile de secreie 0ipofi-ar, corticosuprarenal, se remarc &i n ciro-a 0epatic. @ormele clinice de
inecomastie la adolsceni au caracter difu-, iar cea nodular se produce la aduli. 7eficiena androen care apare cu
v%rsta (;9+19 ani) poate enera sindromul Geinefelter, care se manifest prin inecomastie, 0ipoonadism &i
a-oospermie.
T<ATAMENT>L
Este orientat spre normali-area funciei oranelor endocrine. Pe-ultate ncura.atoare s+au obinut la
administrarea testosteronului &i citratului de tamo6ifen. #n formele ce nu cedea- tratamentului 0ormonal se
e6tirpea- landa mamar pstr%nd mamelonul cu e6amenul 0istoloic ulterior.
28
,E-NII1E
#n nelesul lar al cuv%ntului, ie&irea parial sau total a unui oran din cavitatea sau nveli&ul su
normal se nume&te her!e. #n acest sens se pot descrie 0ernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. !ele mai
0rec,e!te, ns, sunt her!%e *erete%u a$dom!al numite &i her! ,e!tra%e &i care sunt rezu%tatu% e(r tota%e sau
*ar.a%e a unui ,scer d! ca,tatea a$dome!o4*e%,a!". Vernia nu trebuie confundat cu eventraia &i evisceraia.
E,e!tra.a se caracteri-ea- prin ie&irea viscerelor sub teument pe traiectul cicatricei de laparotomie
n perioada postoperatorie imediat.
E,scera.a se caracteri-ea- prin ie&irea n afar a viscerelor abdominale, printr+o bre& complet a
peretelui abdominal (inclusiv pielea) reali-at de un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatri-at.
5entru practica medical 0erniile pre-int un mare interes prin tre *artcu%art".)
0rec,e!.a destu% de -!a%t" a aceste *ato%o' care scade ca*actatea de mu!c" (conform datelor lui A.5.!rmov /+
< la 299 dintre cetenii Europei sunt purttorii de 0ernii, prioritatea rm%n%nd dup brbai ;)2), acad. $.!u-in
consider c purttorii de 0ernii constituie /+;> din toat populaia lobului, iar E.5roca A /+1> cu raportul
brbai?femei de /)2,
cota e%e,at" a recd,e%or 'ra.e m*er0ec.u! metode%or de *%aste8
mu%t*%e%e com*%ca.# care *u! -! *erco% ,a.a *ace!tu%u.
@recvena dup *r!c*u% to*o'ra0c este urmtoarea) her!%e !'h!a%e A E;> ($.!u-in) A 89>
(E.5roca), her!%e %!e a%$e A 22>, her!%e 0emura%e &crura%e) A 4> ($.!u-in) A 29> (E.5roca), her!%e
om$%ca%e A <>. Per!%e *osto*erator formea- 4+29> (V.*aveliev, 288E) &i se situea- pe locul II dup ce%e
!'h!a%e, &i 2> revine tuturor ce%or%a%te 0orme de her! ($.!u-in, 288<). "a brbai predomin 0erniile in0inale,
la femei ns mult mai frecvent sunt 0erniile femurale &i ombilicale.
ANATOMIA PATOLOGICM
#n ori&ice 0ernie putem nt%lni ; com*o!e!te)
7) sacu% her!ar8
9) *or.%e &or0c%e) her!are &de0ectu% *areta%)8
;) co!.!utu% her!e.
=acu% her!ar este format din peritoneu. 7e cele mai dese ori sacul se formea- prin alunirea &i
alunecarea treptat a peritoneului mpins de oranul care 0ernia-. @orma sacului este variabil) '%o$u%oas" sau
c%!drc", ns de cele mai dese ori sacul este *er0orm, av%nd) un orificiu ('ura sacu%u), o parte mai nust,
a&e-at profund, ('+tu% sacu%u), o parte terminal, mai rotunit (0u!du% sacu%u) &i o parte intermediar (cor*u%
sacu%u).
*unt ca-uri c%nd sacul 0erniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic 0erniilor
ombilicale de tip embrionar (e/om0a%u%) sau 0erniilor diaframale posttraumatice.
De0ectu% *areta%, punct sau -on de re-isten diminuat a peretelui abdomino+pelvin, poate fi
repre-entat de)
7) u! or0cu sm*%u &her!e 0emura%")8
9) u! !e% muscu%o4a*o!e,rotc &her!a e*'astrc")8
;) u! ca!a% co!sttut d!tr4u! or0cu *ro0u!d &!ter!)# u! traect !tra*areta% ( u! or0cu
su*er0ca% &e/ter!)# stuat su$cuta!at &her!e !'h!a%" o$%c").
Co!.!utu% 0erniilor este format, n marea ma.oritate a ca-urilor, de !test!u% su$.re ( e**%oo!, mai
rar de !test!u% 'ros, ,ezca ur!ar", uter, a!e/e# etc. *e poate spune c, cu e/ce*.a *a!creasu%u, toate oranele
pot 0ernia.
ETIOPATOGENIA
!au-ele apariiei &i de-voltrii 0erniilor peretelui abdominal pot fi separate n 3 rupuri)
7) %oca%e8
9) 'e!era%e.
!au-ele locale sunt leate de particularitile anatomo+patoloice a peretelui abdominal, de e6istena
a&a -iselor '%ocur s%a$e(, consecin a 'm*er0ec.u! a!atomce( (A.5.!rmov), numite '*u!cte sau zo!e
29
her!ere() zona canalului inghinal i femural, a ombilicului; liniile peretelui abdominal
alb, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaiul Grynfelt!esga"t, gaura obturatoare, etc#
5rintre factorii de ordin eneral putem deosebi factori predispo-ani, cum ar fi cel ereditar, v%rsta,
enul, constituia &i starea musculaturii, obe-itatea, modificarea oranelor interne, &i 0actor determ!a!. care, la
r%ndul lor, se despart n cei
2) , care duc %a cre(terea *resu! !traa$dom!a%e) derelri a tran-itului intestinal (constipaie sau
diaree), bron&itele &i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, derelri de miciune (fimo-a,
adenomul de prostat, strictura uretrei), na&terea dificil, c%ntarea la instrumentele de suflat, munca
fi-ic rea, eforturi fi-ice permanente, etc.
3) , care 0a,orzeaz" s%"$rea muscu%atur *erete%u a$dom!a%) raviditatea (mai ales repetat),
mbtr%nirea, unele afeciuni) ciro-a, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc.
CLA=IFICA<EA
"a ba-a dividierii 0erniilor n diferite rupuri se afl ; *r!c*)
7. a!atomo4to*o'ra0c8
9. eto*ato'e!c8
;. c%!c.
7in punct de vedere a!atomo4to*o'ra0c deosebim 0ernii) inghinale, femurale $crurale%,
ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt,
obturatoare, ischiatice, perineale, etc#
!onform principiului eto*ato'e!etc distinem) hernii congenitale i cptate $c&tigate%;
postoperatorii $dup oriice inter'enie chirurgical%; posttraumatice $dup trauma
peretelui abdominal%; recidi'ante $dup o herniotomie%; patologice $(n urma cirozei,
ascitei%#
7up sem!e%e c%!ce deosebim 0ernii)
7. sm*%e# reductu$%e &%$ere)8
9. reduct$%e8
;. her! stra!'u%ate.
2. O! a0ar" de aceasta her!%e se ma -m*art -!N
5. her! e/ter!e8
H. her! !ter!e &her!e da0ra'matc"# *araeso0a'a!"# *araduode!a%"# *araceca%"# a 0osete s'mode!e#
etc.)8
:. her! ,erta$%e &ade,"rate)# -! care dst!'em toate e%eme!te%e co!sttut,e8
?. *seudoher! 1 -! care %*se(te sacu% her!ar &her!a da0ra'matc" *osttraumatc").
=m*tomato%o'e
5acienii, purttori de 0ernii, acu- dureri, care pot fi simite n ; *u!cte) -! %ocu% de e(re a her!e#
-! ad+!cu% a$dome!u%u ( -! re'u!ea %om$ar". 7urerea e mult mai pronunat la nceput de 0ernie A cu formarea
definitiv a 0erniei durerile &i diminuea- intensitatea. 7eci, se observ un parado6 clinic A cu c%t e mai mic 0ernia,
cu at%t sunt mai mari durerile. 7urerile &i mresc intensitatea &i la eforturi fi-ice, n timpul mersului &i provoac a
doua pl%nere A scderea poteniei de munc. #n 0erniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de derelri din
partea tractului diestiv ('re.ur# *erodc ,om"# meteorsm# co!st*a.), de asemenea au loc tulburri de miciune
(mc.u!e -! *or.) &i derelri se6uale.
La e/ame!u% o$ect, (!.a% -! ortostatsm ( du*" aceea -! *oz.e cu%cat") se observ o 'tumoare
her!ar"(, care apare &i dispare. Vernia apare n *oz.e ,ertca%", n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal.
#n po-iie ori-ontal 'tumoarea her!ar"( dispare. Dneori pentru aceasta se cere o presiune bl%nd &i proresiv,
ncep%nd de la fundul sacului. 7up re-!toarcerea co!.!utu%u her!ar -! ca,tatea a$dom!a%" (ma!e,ra ta/s),
deetul c0irurului (cel mic sau arttorul) inspectea- orificiul 0erniar, dimensiunile lui, situarea funicului
spermatic, starea musculaturii &i a pereilor traiectului parietal.
"s%nd deetul pe loc, n inel, &i ru%nd bolnavul s tu&easc, avem o sen-aie specific A impulsia la
tuse. #n 0erniile cu un inel mai lar impulsia este urmat de apariia 0erniei &i de e6pansiunea ei.
30
Verniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc her!
!coerc$%e.
#n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului) sonoritatea la percuie &i aruimentul
(z'omotu% hdro4aerc) la manevra ta6is trdea- pre-ena intestinului, sen-aia de mas pstoas nereulat, mat la
percuie pune dianosticul de epiploon.
Dneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n 0erniile voluminoase, sunt necesare e6amene
paraclinice, c) tran-itul baritat, irioscopia &i iriorafia, cistoscopia sau cistorafia, etc.
E6aminarea bolnavului n toate ca-urile finisea- cu un e6amen eneral &i complet al oranismului
pentru evaluarea strii enerale &i a afeciunilor coe6istente, n scopul stabilirii tipului de aneste-ie &i a atitudinii
terapeutice (mai ales la btr%ni).
COMPLICAKII
Nereduct$%tatea her!e este una din complicaiile destul de frecvente n evoluarea ei clinic. Dn
capitol aparte al 0erniilor nereductibile l constituie 0erniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care
se observ n reiunea ombilical &i in0inal unde pot lua proporii considerabile (her! !coerc$%e).
Cor*ostaza se de-volt n 0erniile cu coninutul cecului sau
simoidului. *pre deosebire de stranulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare, peretele intestinului
nu sufer de isc0emie. #n ca-urile naintate pot aprea reuri, uneori c0iar vom, persist meteorismul. *e cere un
masa. prudent, clisme saline sau uleioase, purative.
I!0%ama.a 0erniei poate ncepe din teumentele e6terne, din partea
sacului 0erniar sau din partea spaiului abdominal. !aracterul inflamaiei este divers A de %a seros *+!" %a su*urat,
1 *utrd.
7intre complicaiile mai rar nt%lnite se cer menionate urmtoarele)
Tu$ercu%oza her!ar" care, de reul, este secundar &i se nt%lne&te mai des la copii,
Traumatsmu% 0erniei care se isc de la o simpl contu-ie a coninutului 0erniar p%n la ruptura
oranului cu consecinele respective,
Cor* str"! ai 0erniei.
=tra!'u%area her!e A este cea mai sever complicaie posibil. Ea este
reali-at prin constricia brutal, str%ns &i permanent a unuia sau a mai multor viscere n interiorul sacului 0erniar.
Ce%e ma 0rec,e!te or'a!e stra!'u%ate su!t !test!u% ( e**%oo!u%.
@recvena stranulrii 0erniilor este mare, ceea ce recomand &i .ustific atitudinea intervenionist
c0irurical asupra 0erniilor necomplicate. V%rsta cea mai frecvent nt%lnit este a adulilor &i a btr%nilor.
#n mecanismul de producere a stranulrii nt%lnim condiii de ordin anatomie nsumate cu condiii de
ordin funcional.
!ondiiile anatomice sunt repre-entante de inelul fibros relativ str%mt &i riid (orificiul 0erniar) care
e6ercit o compresiune circular sau semicircular asupra sacului &i coninutului su.
!ondiiile funcionale sunt repre-entate n primul r%nd de efort. #n momentul unui efort brusc &i de
mare intensitate masa muscular, puternic contractat, tracionea- marinile inelului fibros &i+l lre&te, n acela&i
timp, datorit aceluia&i efort, presiunea abdominal cre&te apreciabil &i one&te intestinul, iar uneori &i epiploonul,
prin orificiul 0erniar n sacul 0erniar. Aceasta este prima fa- a mecanismului stranulrii 0erniei.
Mome!tu% a% do%ea este repre-entat de ncetarea, tot brusc, a efortului, de rela6area masei musculare
&i de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniiale, acesta ns prinde &i comprim brusc coninutul 0erniar
evainat la nivelul colului 0erniar, fc%nd imposibil reintroducerea (s*o!ta!" sau drIat") a oranelor 0erniate n
cavitatea abdominal A astfel 0ernia stranular este constituit.
5rimordial &i determinant n dec%a!(area corte'u%u de %ezu! mor0o0u!c.o!a%e este 0actoru%
,ascu%ar. : stranulare, c0iar moderat la nceput, provoac o .en n ntoarcerea venoas a me-enterului, peretelui
intestinal &i eventual epiploonului, urmat de edem, acesta mre&te volumul oranelor 0erniate, n special la nivelul
inelului de stranulare, accentuea- treptat stranularea &i astfel, .enat la nceput, este ntrerupt complet &i circulaia
arterial, constituindu+se procesul de isc0emie acut a oranului 0erniat.
31
ANATOMIA PATOLOGICM A PE<NIEI =T<ANG>LATE
"e-iunile determinate de stranulare interesea- sacul 0erniei, coninutul sacului 0erniar &i, adeseori, &i
continuarea cranial intraabdominal a oranului stranulat n sac, care cel mai frecvent este intestinul.
*acul 0erniar este destins, conestionat, de culoare ro&ie sau brun+v%nt n stadiul final. #n marea
ma.oritate a ca-urilor conine un lic0id de culoare &i aspect n funcie de vec0imea stranulrii) %a -!ce*ut %m*ede 1
ctr!# ma t+rzu hematc 1 coco%atu ( -! 0!a% *ur0orm 1 0eca%od.
"e-iunile viscerelor din sacul 0erniar evoluea- n raport direct cu intensitatea stranulrii &i cu
vec0imea ei. #n intestinul subire stranulat deosebim urmtoarele semente)
7. a!sa !test!a%" ce!tra%"# stuat" -! sacu% her!ar ma Ios de %ocu% stra!'u%at8
9. a!sa a0ere!t" d! ca,tatea a$dom!a%"# su*raace!t" stra!'u%"r8
;. a!sa e0ere!t" tot d! ca,tatea a$dom!a%"# su$ace!t" stra!'u%"r8
2. a!sa !termedar"# de aseme!ea stuat" -! ca,tatea a$dom!a%" &*oate s" %*seasc").
Ce% ma mu%t su0er" a!sa ce!tra%" (u!eor ( cea !termedar"), pe %ocu% II se afl a!sa a0ere!t",
urmat" de a!sa e0ere!t".
"e-iunile intestinului stranulat trec prin ; stad e,o%ut,e)
=tadu% de co!'este determinat de .ena sau oprirea circulaiei venoase ceea ce provoac edemul
pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, 0ipersecreie n lumen &i transudat n sacul 0erniar. Ansa apare de
culoare ro&ie+nc0is, destins cu seroasa fr luciu, le-iunea ma6im este la piciorul ansei unde se constat &anul de
stranulare determinat de inel &i unde apar, de.a, c%teva sufu-iuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal
este nc interu. O! acest stadu %ezu!le sunt re,ers$%e, &i, du*" nltirarea aentului stranulant (!cza
!e%u%u her!ar), infiltrarea me-oului cu novocain 9,3; A 9,;> &i aplicarea unei me&e cu ser fi-ioloic cald pe
intestin co!stat"m c" a!sa este ,a$%" (resta$%rea cu%or !orma%e# a *ersta%tsmu%u ( *u%sa.e artera%e) ceea
ce autorzeaz" re-!toarcerea ei -! ca,tatea a$dom!a%".
=tadu% de scheme prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz" stadu% de co!'este, sistemul
venos se trombo-ea-. A!sa este destins, nericioas, cu numeroase sufu-iuni 0emoraice subseroase, cu peretele
mult nro&at &i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul 0erniar lic0id abundent, intens 0emoraic, septic.
"e-iunea ma6im este tot la nivelul &anului de stranulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas
distrus n mare parte, le-iunile de la nivelul &anului se e6tind la ansa stranulat din sac, dar &i intraabdominal la
nivelul mucoasei. #n acest stadiu, le-iunile sunt definitive, ireversibile, ntr+un mediu septic &i impun re-ecia ansei
stranulate cu me-oul su &i e6tinderea re-eciei n direcia pro6imal (a!sa su*raace!t") la deprtarea de /9+<9 cm
de la limita macroscopic a necro-ei &i 2;+39 cm A spre ansa subiacent.
=tadu% de 'a!'re!" ( *er0ora.e este ultimul, cu a!sa de aspect brun+nc0is, foarte subire, cu -one
de sfacel, plutind ntr+un lic0id purulent fecaloid. 5erforaia iniial se afl la nivelul &anului de stranulare. Intestinul
aferent, din cavitatea abdominal supraiacent stranulrii, este destins, conestionat, plin de lic0id &i cu mici ulceraii
ale mucoasei care pot favori-a nsm%narea septic a lic0idului peritoneal de reacie, fr o perforaie evident.
Intestinul eferent stranulrii este palid, turtit, fr coninut, dat interu.
: atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare &i me-oului intraabdominal (n special la
btr%ni) la care se poate e6tinde procesul trombotic cu compromiterea vasculari-aiei restului de anse.
7up meca!smu% stra!'u%"r, deosebim)
7. stra!'u%are e%astc"8
9. stra!'u%are stercora%".
#n stra!'u%area e%astc" compresia me-oului &i a anselor intestinale are loc spontan, brusc &i din
e6terior. @enomenul este asemntor cu cel n oclu-iile intestinale prin stranulare.
=tra!'u%area stercora%" are loc n 0erniile cu porile lari, de re'u%", %a $"tr+!, su0er!z de
co!st*a.e. $asele fecale se acumulea- n ansa aferent &i cea central provoc%nd coprosta-a. "a un moment dat
distinerea ansei aferente poate atine dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia &i fle6ia ansei eferente cu
includerea elementului de stranulare elastic. !u alte cuvinte pe fondul coprosta-ei se include &i mecanismul
stranulrii elastice, de aceea mai des are loc stranularea 'mi6t( dec%t stranularea 'stercoral pur(.
Forme%e de stra!'u%areN
Dneori intestinul subire (mu%t ma 0rec,e!t dec+t co%o!u%) se ana.ea- numai parial, prin marinea
sa liber (a!tmesoste!c") ntr+o mic 0ernie cu coletul str%mt. Atunci se produce stranularea parial (*areta%")
prin pensarea lateral, aceasta este her!a <chter, care mai des se nt%lne&te n 0ernia femural, mai rar n cea
32
ombilical sau a liniei albe &i, foarte rar n 0ernia in0inal oblic e6tern. Partcu%art".%e her!e <chter sunt)
pstrarea tran-itului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) &i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al
le-iunilor parietale intestinale ceea ce creea- mari dificulti de dianostic (mai ales la persoanele obe-e).
: alt form este her!a LttrS c%nd are %oc stra!'u%area d,ertcu%u%u MecCe%. 5articularitile sunt
aceleia&i ca &i n 0ernia Pic0ter.
Atunci, c%nd 3 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a /+a intermediar, n cavitatea
abdomenului (her!a am!te(te %tera ETF), constatm her!a MaJd% care se nt%lne&te ma des %a $"tr+! -!
her!a !'h!a%" o$%c" ( *rez!t" mar d0cu%t". de da'!ostc. 7ac n timpul operaiei sub aneste-ie local
ansa intermediar necro-at nu va fi observat, se va de-volta peritonita stercoral difu- cu consecine rave.
#n sf%r&it se cere menionat, nc o form de stranulare. #n multe afeciuni c0iruricale ale
abdomenului n forma sa acut (u%ceru% *er0orat, ( *er0ora.a ca!ceru%u 'astrc# co%ecstta ( *a!creatta
acut"# a*e!dcta acut"# oc%uza !test!a%"# *er0ora.a !test!u%u) e/udatu% !0%amatoru !mere(te -! sacu%
her!ar ( *ro,oac" !0%ama.a %u secu!dar". #n acest ca- her!a de,!e reduct$%", se mre&te n volum, apar
durerile &i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din stranulare. Aceast pseudostranulare poart
denumirea de her!e BrocC. @acilitea- dianosticul antecedentele bolnavului, datele e6amenului clinic, faptul c
durerile apar mai nt%i n locul siturii procesului patoloic &i mai apoi se deplasea- si n reiunea 0erniei, sunt
utili-ate &i e6aminrile paraclinice.
=IMPTOMATOLOGIE
Habloul clinic al stranulrii este determinat de ; 0actor de $az")
7) dere'%area crcu%a.e sa!',!e -! or'a!u% star!'u%at8
9) dere'%area 0u!c.e or'a!u%u8
;) 0e!ome!e cu caracter 'e!era%# dec%a!(ate de stra!'u%are.
In debut depistm ; sem!e)
a) durere $rusc"# ,o%e!t" -! re'u!ea her!e8
$) cre(terea ra*d" a ,o%umu%u her!e s -!cordarea te'ume!te%or8
c) reduct$%tatea 0u%'er"toare a her!e.
Durer%e %a -!ce*ut pot fi simite &i n alte reiuni ale corpului dar n reiunea 0erniei sunt
permanente. #n debut durerile pot provoca &ocul. :data cu de-voltarea necro-ei durerile pot diminua, provoc%nd
ilu-ia de-incarcerrii 0erniei.
Du*" durer se instalea- oc%uza !test!a%", cu sto*area 'aze%or &i mater%or 0eca%e, cu 'retur
( ,"rs"tur %a -!ce*ut $%oase &re0%e/o'e!e) ma t+rzu cu co!.!ut !test!a% ( -! s0+r(t 0eca%od. =u trebuie
uitat afori-mul renumit al lui $ondor) '#n fiece ca- de oclu-ie intestinal s fie e6aminate porile 0erniare n
cutarea 0erniilor stranulate(. Acest celebru postulat se refer n primul r%nd la 0erniile femurale.
Du*" H479 ore, starea eneral a bolnavului se a%tereaz", ta0icardia se accentuia-, apar tulburri
de ritm, alterarea rapid a strii enerale A e6presia feei suferind, limba uscat &i saburat, respiraia accelerat,
superficial, presiunea arterial diminuat. Bo%!a,u% -! %*sa tratame!tu%u chrur'ca% se -!drea*t" ra*d s*re
s0+r(tu% %eta%# care sur,!e -! 942z%e.
,E-NII1E IN2,INA1E
!onstituie 49+89> din toate 0erniile (=.Anelescu, 3992, V.*aveliev, 2883). *unt situate n
tru!'hu% %u Be!'%o,sC) !0eror 1 %'ame!tu% !'h!a% 1 Pu*art, su*eror 1 %!a orzo!ta%" care u!e(te
-!tret"erea se'me!tu%u e/ter! cu ce% medu a% %'ame!tu%u !'h!a% cu mu(chu% rect, meda% 1 %atura
e/ter!" a mu(chu%u rect. 7eosebim her! !'h!a%e o$%ce &e/ter!e) ( drecte &meda%e). Per!a !'h!a%"
o$%c" mai mparte n her!e c"*"tat" &c+(t'at") ( co!'e!ta%".Vernia in0inal oblic cptat apare la nivelul
fosetei e6terne &i n de-voltarea sa ea repet traiectul canalului in0inal trec%nd prin orificiul intern ( 0oseta
!'h!a%" e/ter!"), prin canal &i orificiul e6tern (su*er0ca%), delimitat de pilierii tendino&i (!ter!# e/ter!).
#n evoluarea sa 0ernia in0inal oblic trece urmtoarele perioade)
7) stadu% *reher!ar 1 her!a se a0%" %a !,e%u% or0cu%u *ro0u!d8
9) her!a !terst.a%a sau !traca!a%ar"# c+!d or'a!u% her!at se a0%" -!tre
33
;) ce%e 9 or0c8
2) her!e !c*e!t" &$u$o!oce%) 1 sacu% her!ar at!'e or0cu% e/ter!8
5) her!e !'h!a%" com*%et" &her!e 0u!cu%ar") 1 sacu% her!ar a%u!ec" *ara%e% 0u!cu%u s*ermatc
*+!" %a $aza scrotu%u8
H) her!e !'h!o4scrota%" &sau !'h!o4%a$a%") 1 sacu% co$or+t -! $ursa scrota%" sau -! %a$%e mar#
sacu% -!s" !u comu!c" !codat" cu
:) ,a'!a%a -! her!a c+(t'at". =u!t de 5 or ma 0rec,e!te dec+t ce%e drecte.
Per!a -! *eroada a 54a de de-voltare capt uneori dimensiuni enorme &i aduce bolnavului multe
inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului se6ual, actului de miciune &i de defecaie.
Per!a !'h!a%" o$%c" e/ster!" co!'e!ta%" se caracteri-ea- prin persistena canalului peritoneo+
vainal. Este &tiut c ctre luna a VII de de-voltare embrionar testicolul se afl la ie&irea din canalul in0inal, iar la
momentul na&terii (%u!a a IA ) testiculul se afl n scrot ncon.urat de tunica vainalis propria &i tunica vainalis
comunis (0asca tra!s,ersa%s). 5rocesul vainal peritonial (,a'!a%a) ctre momentul acesta se obliterea- &i
formea- un tract fibres (%'ame!tu% C%oUuet). #n unele ca-uri obliteraia n+are loc &i canalul peretoneo+vainal
rm%ne desc0is, unde patrund viscerele abdominale (!test!u%). Hesticulul n aceste ca-uri se afl la fundul sacului
0erniar mpreun cu intestinul, form%nd unul din pereii sacului.
,E-NIA IN2,INA1 DI-ECT (meda%"), supranumit 'de s%"$cu!e(, raie re-istenei sc-ute pe care
o pre-int peretele la acest nivel (tru!'hu% Pesse%$ach) 0ormat doar d! 0asca tra!s,ersa%s.
*e formea- prin punctul slab descris la nivelul fosetei in0inale mi.locii, se observ mai frecvent la
btr%ni &i la adulii cu peretele slab, &i este considerate '0ernie de slbiciune(. !olul sacului, care este de obicei
lar, este situat medial de artera epiastric. *pre deosebire de cea ob2ic, 0ernia in0inal direct nu trece prin
orificiu intern &i canalul in0inal ci, numai prin orificiu e6tern. *acul 0erniar mpine naintea sa rasimea
preperitoneal (%*om *reher!ar) &i fascia transversalis &i este situat medial de funicul. @orma 0erniei este rotund
(s*re deose$re de cea o$%c" care este *er0orm"), ea nu coboar nici odat n scrot &i nu poate fi conenital, se
stranulea- mai rar, mai des este ns bilateral
Per!a !'h!a%" o$%c" !ter!" (,ezco4*u$a!") numit astfel datorit direciei traiectului su, se
formea- prin foseta in0inal intern, ea este nt%lnit rar, cu preponderen la btr%nii cu peretele musculo+
aponeurotic foarte 0ipotrofiat.
Per!e !'h!a%" *r! c%,aI (*r! a%u!ecare) se formea- atunci c%nd coninutul sacului 0erniar
devine unul din oranele situate retroperitoneal (,ezca ur!ar!# cecu%# co%o!u% asce!de!t ( desce!de!t), care n
acest ca- constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult import n tratamentul c0irurical.
Partcu%art".%e her!e *r! c%,aI sunt) diametrul mare al orificiului e6tern, dimensiunile mari &i
forma rotund a 0erniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil, bolnavii adesea acu- di-urii (s!dromu%
mc.u! re*etate). Dneori pentru concreti-area dianosticului se cer investiaii suplimentare (csto'ra0a#
r'o'ra0a).
Da'!ostcu% d0ere!.a% e necesar de petrecut ntre 0ernia direct &i cea oblic. Vernia in0inal cere
difereniere cu 0idrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, 0ernia femural, c0istul &i lipomul
cordonului, abcesul osifluent, rece.
,E-NIA 5E/U-A1 (crural)
Apare ma Ios de %'ame!tu% Pu*art, trec%nd *r! or0cu% !ter! a% ca!a%u%u 0emura% constituit
anterior de bandeleta (tractu%) ilio+pubian (%'ame!tu% Pu*art), *osteror de creasta *ect!a!" a ramur
orzo!ta%e a *u$su%u, acoperit de liamentul !ooper (%'ame!tu% *ect!eu), meda% de %'ame!tu% %acu!ar
Gm$er!at &i %atera% de ,e!a 0emura%". *acul 0erniar las%nd orificiul intern n urm trece prin canalul femural
(care *+!" %a 0ormarea her!e !u e/st"), acoperit de aponeuro-a femural &i ese prin fosa ovalis (or0cu%
e/ter!) aco*ert" de 'a!'%o!u% %m0atc C%oUuet4Pro'o,4<ose!mu%%er. Vernia descris este cea mai frecvent
variant spre deosebire de alte varieti) her!a *r! %o*a muscu%arQ &Pese%$ach)# her !a %'ame!tu%u %acu!ar
&Lau'er)# her!a *re4,ascu%ar" &Moschowtz)# retro,ascu%ar" &G%asser)# 0emuro4*ect!ea%" &C%oUuet) etc.
=acu% her!ar este 0ormat din *erto!eu &i aco*ert de 0asca tra!s,ersa%s &i de esutul co!Iuct,4
ad*os. !olul sacului este ntotdeauna foarte str%mt, orificiul fiind ine6tensibil, cu e6cepia poriunii laterale, unde
vena femural se poate las comprimat &i deplasat. Co!.!utu% sacu%u cel mai 0rec,e!t este e**%o!ul sau
34
!test!u% su$.re &i mu%t ma rar co%o!u%, ,ezca sau a*e!dce%e.
Vernia femural apare la om, ca &i 0ernia in0inal, datorit staiunii bipede, modificrilor suferite de
sc0eletul ba-inului &i de formaiunile musculo+aponeurotice, care permit de-voltarea transversal a ba-inu lui. 7in
acest motiv %a 0eme ea este de 5 or ma 0rec,e!t" dec%t la brbai, nt%lnindu+se aproape tot at+t de des ca ( cea
!'h!a%". @oarte rar se nt%lne&te la copii &i .uniori din cau-a nede-voltrii ba-inlui &i canalului femural. Este o
0ernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit inelului 0erniar ine6tensibil &i colului str%mt se stranulea-
frecvent cu o evoluie rapid &i rav.
#n ca-ul 0erniei femurale fi6e, ireductibile, este necesar de efectuat dianosticul diferenial cu
adenopatia fosei ovale (ade!o*ata $a!a%"# %uesu%# metastaze a%e ca!ceru%u or'a!e%or *e%,e!e), cu dilataia
ampular (*os$% ( cu trom$oz") a crosei safenei interne, cu abcesul rece (*ottc), cu 0ernia in0inala, etc.
,E-NII1E 0/6I1ICA1E
Hraiectul lor este direct, travers%nd peretele abdominal la nivelul
ombelicului. *e nt%lnesc ; ,aret". ale 0erniilor ombilicale)
7) her!a om$%ca%" a !ou4!"scutu%u &e/om0a%u% sau om0a%ace%u%)8
9) her!a om$%ca%" a co*%u%u8
;) her!a om$%ca%" %a adu%t.
"as%nd cele 3 varieti pe seama c0irurilor infantili (pediatrici) ne vom opri la descrierea 0erniilor
ombilicale la aduli, care este nt%lnit aproape n e6cluvitate (49>) la femeele obe-e, cu multe sarcini, dup <9 ani.
,E-NII1E 1INIEI A16E
$a.oritatea lor este situat n spaiul 6ifo+ombilical, deaceea se mai numesc 0ernii supraombilicale sau
epiastrice. *pre deiosebire de cele ombilicale se nt%lnesc aproape n e6clusivitate la brbai (8<>).
Per!%e su$om$%ca%e su!t rare, stuate -! s*eca% %a 2 cm su$ om$e%c, unde se afl -ona de
minim reisten a liniei albe (%!a Dou'%as). Apar mai frecvent la 0amali, 0alterofili, sunt de dimensiuni mici.
*emnul principal este durerea n reiunea epiastric, nsoit uneori de reuri, vomismente, tulburri dispeptice.
7urerea este e6acerbat n efort &i mai ales dup mese, c%nd stomacul se destine &i presiunea intraabdominal
cre&te. 7urerea ritmat de mese ndreapt uneori dianosticul &i tratamentul spre o le-iune ulceroas astro+
duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile dianostice (dec s curat,e de tactc") pot avea si
caracter inrers A cci n 2;> ca-uri 0ernia epiastric se asocia- cu boala ulceroasa. @aptul acesta dictea-
necesitatea investiaiilor tractului diestiv (radosco*a# 0$ro'astroduode!osco*a -!a!te de o*erate).
"a palparea cu v%rful deetului, 0ernia epiastric este foarte dureroas, mai ales atunci c%nd are sac
mic cu epiplon. #n asemenea situaie prinderea (cu*rea) ntre police &i inde6 a sacului 0erniar &i traciunea lui,
proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patonomonicde 0ernie epiastric (sm*tomu% Moure4Mart!4
Gre'ore).
,E-,II -A-E
Per!%e ,e!tra%e %atera%e (%a*aroce%) A sunt 0ernii de slbiciune, c%&tiate &i se formea- ntr+o
-on a peretelui ventro+lateral, cuprins ntre marinea e6tern a dreptului abdominal (meda%), reiunea lombar
(%atera%), rilat.ul costal (cra!a%) &i arcada femural (cauda%). *unt numite &i laparocele, 0ernii ale liniei
semilunare *piel sau 0ernii al santdui lateral al peretelul abdominal (GerdJ) &i sunt foarte rar nt%lnite.
Per! o$turator A rar nt%lnite, pre-int mari dificulti pentru dianostic, cu tendina s se
stranule-e frecvent, d%nd o mortalitate mare.Este o 0ernie care apare aproape e6clusiv la femeele de v%rst naintat
(her!e de s%"$cu!e) &i poate coe6ista cu alte 0ernii (0emura%"# !'h!a%" # om$%ca%").
E6amenul radioloic poate pune n eviden 9 sem!e)
a) ma'!e hdroaerc" rotu!d" -! ca!a%u% o$turator &sem!u% <e!e)8
$) a!se de !test! su$.re d%atate# 0/e -! re'u!ea o$turatore.
35
,er!iile lombare
@ac parte din rupul 0erniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare &i &i formea- traiectul
prin tru!'hu% %u I.Pett &i *atru%ateru% %u GrJ!0e%t.
*acul 0erniar a.une frecvent subcutanat &i conine epiploon, intestin subire &i rareori colon, ovar, splin sau c0iar
rinic0i. *e stranulea- rareori, fiind de cele mai dese ori reductibil.
Per!%e schetce A sunt nt%lnite foarte rar &i necunoscute dec%t dup stranulare sau intraoperator.
Apar mai frecvent la femei, e6teriori-%ndu+se n reiunea fesier. Hraiectul lor porne&te din cavitatea pelvian &i
ptrun-%nd prin marea scobitur sciatic, pot ie&i supra sau subpiramidal n reiunea fesier. Cea ma 0rec,e!t" este
her!a su*ra*ramda%". !oninutul 0erniar) intestinul subfire, colonul, epiplonul.
*imptomele sunt reduse n 0ernia simpl , manifest%ndu+se prin pre-ena unei tumorete reductibile,
subpla0urile musculare ale fesei. #n ca- de stranulare la semnele de oclu-ie intestinal, se asocia- pre-ena unei
dureri de tip sciatic.
,E-NII1E PE-INEA1E
*unt 0ernii rare, care apar prin transversarea diaframului perine &i se nt%lnesc, n special, la femei.
7eosebim 0ernii perineale mediane &i laterale.
Verniile perineale pot conine intestin subtire, epiploon, rect, colon, tromp &i ovar. Ele au tendin
frecvent la stranulare.
T<ATAMENT>L PE<NIILO<
Pr!c* 'e!era%e
=!'ura metod" veritabila de tratament al 0erniilor este cea chrur'ca%. #n ca-urile cu
contraindicaii serioase ctre operaie se utili-ea-a metoda a%ter!at," 1 $a!daIu% orto*edc.
Hratamentul ortopedic const n utili-area unor banda.e care se opun e6teriori-rii sacului 0erniar &i a
coninutului su. E6ist 9 t*ur de banda.eN 7) r'de8 9) mo. Ba!daIe%e r'de sunt utili-ate !uma *e!tru
her!%e !'h!a%e. Ba!daIe%e mo sunt indicate n her!%e *osto*erator, c%nd operaia de 0erniotomie nu este
nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar 0ernierea masiv incomodea-a mult bolnavul. Banda.ul
este inevitabil &i n 0erniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de v%rst naintat cu derelri serioase a
sistemului respirator, cardio+vascular ceea ce face operaia imposibil. 5urtarea banda.ului (care se mbraca n
decubit dorsal) dictea- nri.irea special a dermei.
5acienii cu derelari serioase din partea oranelor parenc0imatoase cer o pretire special n
condiiile staionarului cu profil terapeutic.
: *re'"tre s*eca%" cer &i purttorii de 0ernii voluminoase (her! !coerc$%e), deoarece reducerea
coninutului 0erniar n cavitatea abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari dificulti pentru
sistemul cardio+vascular &i mai ales cel respirator. #n aceste ca-uri, pe l%n o preatire special a sistemului cardio+
vascular &i respirator, sunt indicate unele procedee, ca)
a) !su0%area o/'e!u%u -! ca,tatea a$dom!a%" &94; 7) de c+te,a or *+!" %a o*era.e8
$) re!te'rarea ,scere%or !. a$dome! cu a*%carea u!u $a!daI so%d *e!tru me!.!erea %or -! aceast"
*oz.e tm* de 94; s"*t"m+! *+!" %a o*era.e (.a.
7e menionat, c n afara contraindicaiilor tip eneral, n 0ernii I mai e6ist cause, care mpiedic
(am+!") operaia, c) *rocese%e !0%amator a su$cuta!atu%u ( derme# 0uru!cu%u%# car$u!cu%u%# e/ema# etc.
O*era.a de her!e ( her!otome ) prevede ; tm* o*erator)
7.*u!erea -! e,de!." ( zo%area sacu%u her!ar de ce%e%a%te -!,e%(ur, p%n la nivelul colului,desc0iderea
sacului, 3.tratarea co!.!utu%u (reintroducerea n cavitatea abdominal, re-ecie parial de epiplon, intestin
stranulat &i necro-at &.a.) &i /.rezec.a sacu%u *+!" %a !,e%u% !e%u%u her!ar, refacerea peretelui abdominal
printr+o te0nic care varia- n funcie de tipul 0erniei &i n funcie de starea peretelui abdominal &i a esuturilor
adiacente.
36
A!esteza cea mai rsp%ndit este cea local (novocain 9,3;+9,;> + procedeuA.V.Vi&nevsCi) sau
loco+reional. #n 0ernii mari, n cele stranulate, la pacienii sensibili, la copii, se prefer aneste-ia eneral
sau epidural.
Partcu%art".%e o*era.e 1 her!otomeN
2) -! her!%e stra!'u%ate) dup punerea n eviden a sacului 0erniar, acesta din urm este fi6at de ctre asistent,
p%n a se elibera inelul de stranulare, pentru a evita dispariia anselor stranulate n abdomen fr inspecie
respective. *uplimentar se verific starea ansei intermediare n ca- de 0ernie n forma de 'U(. 7ac s+a constatat
necro-a intestinului &i pre-ena sfacelului A se recure la o laparotomie median sub aneste-ie eneral pentru
efectuarea re-eciei intestinului &i aplicarea anastomo-ei.
3) -! her!%e *r! c%,aI &a%u!ecate# a/a%e) se determin cu siuran oranul alunecat, sacul 0erniar se desc0ide
ntre 3 pense anatomice &i dup mobili-area lui se efectuea- re-ecia pariala (n partea liber, cci unul din pereii
sacului este pre-entat de ctre oranul alunecat). *uturarea sacului rmas se efectuea- prin sutura cu fire separate,
sacul mpreun cu oranul 0erniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului
in0inal.
/) -! her!%e !'h!a%e co!'e!ta%e sacul 0erniar nu se nlturea- n ntreime A se nlatur partea liber, iar
marinile peritoneului rmas se suturea- pe partea dorsal a testicolului &i cordonului spermatic (o*era.a t*
B!che%ma!).
<) -! her!%e ,o%um!oase, cu defecte mari a stratului muscular A aponeurotic se folose&te autoderma, prelucrat
termic (deze*dermzat") dup *rocedeu% Gosset 1 Ia!o,, sau materiale plastice tip prote-e parietale poliesterice
(Mers%e!e), polipropilenice (Mar%eC# Trete/).
CPI<><GIA PE<NIILO< INGPINALE
"ic0idarea porilor 0erniare n 0erniile in0inale poate fi e6ecutat prin ntrirea (*%asta ) peretelui
anterior sau a celui posterior al canalului in0inal. #ntrirea peretelui posterior este mai indicat n 0erniile directe, pe
c%nd a celui anterior A n cele e6terne (indirecte).
#n plan cronoloic se cere e6pus metoda (*rocedeu%# ma!e,ra) Bass! (24EE+244<) care prevede ntrirea peretelui
posterior al canalului in0inal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a mu&c0ilor oblic intern &i
transvers, sub cordonul spermatic, ctre liamentul in0inal (Pu*art). !ordonul se plasea- pe peretele dorsal nou+
aprut &i anterior lui se suturea-a aponeuro-a oblicului e6tern.
#n 28<; =hou%dce reali-ea- o modificare a procedeului Bassini esena reduc%ndu+se la plierea
(du*%catura) fasciei transversalis &i nustarea orificiului profund (!0erta) al canalului in0inal.
Teh!ca Postem*sC prevede solidari-area peretelui posterior prin fi6area sub cordon ctre
liamentul in0inal a mu&c0ilor oblic inten, &i a lamboului medial al aponeuro-ei oblicului e6tern.
37
www. medtorremts.ucoz.com
"amboul lateral al aponeuro-ei oblicului e6tern se situea- n form de duplicatur (*%e) tot sub cordon, care n a&a
fel se deplasea- cutanat. #n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior se suturea- cu c%teva fire
aponeucro-a mupsc0iului direct ctre periostul pectineului &i liamentul 5oupart.
Teh!ca CucudIa!o, presupune sutuarea marinei e6terioare a aponeuro-ei mu&c0iului direct mpreun cu tendonul
con.unctiv (marine inferioar a mu&c0iului oblic intern &i transvers) ctre arcada femural (%'ame!tu% Pou*art) sub
cordonul spermatic. *pre deosebire de manevra 5ostempsCi aponeuro-a oblicului e6tern se plasea- (0ace du*%catur")
anterior cordonului.
5entru solidari-area (*%asta# -!t"rrea) peretelui anterior al canalului in0inal se utili-ea- urmtoarele metode
(teh!c# *rocedee).
Teh!ca Grard4For'ue A marinea inferioar a oblicului intern mpreun cu mu&c0iul transvers se suturea- anterior
cordonului la liamentul 5oupart. 7easupra se situea- plia medial a aponeuro-ei oblicului e6tern peste care se
plasea- lamboul e6tern al aponeuro-ei.
Teh!ca =*aso0euCo.C A difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, transversul &i aponeuro-a oblicului e6tern
(se'me!tu% meda%) se fi6ea- ctre liamentul 5oupart anterior cordonului cu acela&i fir, peste acest strat se fi6ea-
lamboul e6terior.
Procedeu% Dm$arowsC A prevede aplicarea suturilor de tip 'D( n te0nica lui Firard+*pasoCuCoCi.
Teh!ca Mart+!o, A prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeuro-ei oblicului e6tern.
PE<NIILE FEM><ALE
!alea de acces preferabil este prin inci-ie crural vertical (De%a'e!ere) aproape perpendicular pe
arcada femural, care este dep&it cranial sau ori-ontal. Vom memori-a c inelul femural este mbrobodit de un &ir de
arterii (su*eror 4 a. e*'astrc" !0eroar"# !0eror 4 a. o$turatore# meda% 4 a!astomoza d!tre a a. e*'astrc"
( o$cturatore ( %atera% 4 ,. 0emura%"). Pefacerea &i nustarea dup teh!ca Bass!4Toma Io!escu se e6ecut cu
fire neresorbabile, aduc%nd n plan profund tendonul con.unctiv la liamentul !ooper &i n plan superficial arcada
femural (%'.Pou*art) tot la liamentul !ooper.
!alea in0inal ofer un acces bun asupra sacului &i orificiului femural. Inci-ia &i accesul in0inal
(identic cu cea de la 0ernia ininal) sunt indicate n 0ernia femural asociat cu 0ernia in0inal la bolnavii slabi,
n 0erniile femurale supravasculare (d! %oIa ,ascu%ar") &i n 0erniile femurale stranulate de mai mult timp. Aceast
inci-ie pe l%n te0nica Baasini mai poate utili-a *rocedeu% <u'' A nc0iderea orificiului femural cu at.utorul a <
suture ce unesc liamentul 5oupart cu liamentul !ooper prin canalul in0inal cu plastia ulterioar a celui din urma. #n
0erniile stranulate se utili-ea- inci-ia n form de 'H(.
Teh!ca Par%a,eccho A presupune ntrirea orificiului femural cu a.utorul mu&c0ilor oblic intern si
transvers, suturai cu liamentul !ooper posterior de liamentul 5oupart.
PE<NIILE OMBILICALE
#n 0erniile mici se utili-eas inciia vertical cu ocolirea &i pstrarea ombilicului. :rificiul ombilical se
ntre&te aplic%nd o sutur cu nfundarea n burs (teh!ca Le/er). #n 0erniile voluminoase inci-ia este transversal sau
eliptic &i circumscrie ombilicul &i teumentele modificate care sunt obliatoriu e6terpate. :rificiul ombilical poate fi
secionat transversal (teh!ca MeJo) sau lonitudinal (*rocedeu% =a*eICo). 5lastia peretelui abdominal se efectuea-
prin suturarea sementelor aponeurotice n pliu.
Aceia&i te0nica (=a*eICo4Ludd) este utili-at &i n her!a %!e a%$e A sutura n 'red!'ot"(.
Dr. Rotaru Andrian
1ITIA7A 6I1IA-
GENE<ALITMKI
"itia-a biliar este cunoscut din cele mai vec0i timpuri &i frecvena ei este n continu cre&tere. *a
constatat c actualmente n Europa fiecare al <+lea om sufer de colelitia-. Este o boal care o nt%lnim la toate v%rstele,
dar cea predominant este v%rsta adult (ntre /9 + <; ani). @recvena dup se6e este de / femei la 2 brbat (B. V.
5etrovsCi, 2849) datorit compo-iiei diferite a bilei care conine 2<> substane solide la femeie fa de 8> la brbat.
5rocentul crescut se datorea- estroenelor &i ntrebuinrii anticoncepionalelor perorale.
ETIOPATOGENIE
!onform datelor contemporane mecanismul fundamental n ene-a calculilor const n faptul c bila + o
soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit + trece din stare de [sol\ n stare de [el\. Aceast
[!sta$%tate co%oda%"\ de natur biofi-ic se datoreaz" dere'%"r%or din comple6ul A co%ester!" 1 0os0o%*de 1
acz $%ar + cu diminuarea ponderii aci-ilor biliari &i cre&terea cantitii de colesterin.
5rintre factorii care favori-ea- aceast descrepan se pot nt%lni cei cu statut local, cum ar fi) sta-a
biliar, infecia, sau cu aspect eneral) v%rsta, se6ul, alimentaia e6cesiv sau boat n rsimi, tulburrile metabolice
(h*erco%estero%ema), sedentarismul, derelarea funciei de pimeni a ficatului, obe-itatea, raviditatea etc.
!alculii sunt alctuii din nucleu, corp &i scoar. #n 49> din ca-uri calculii conin prevalent colesterol, n
29> ca-uri predomin pimenii biliari, n celelalte ca-uri ei sunt mic&ti &i cel mai rar cu predominarea carbonatului de
calciu.
7up dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele cateorii)
*+!" %a ; mm -! dametru &i atunci vorbim de mcro%taz". Ace&ti calculi pot trece ductul cistic &i defileul oddian
(uneori fr de colici),
ca%cu% mc, cu diametrul de ;45 mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot inclava &i provoca colici,
ca%cu% mI%oc, cu diametrul de 5493 mm, care se pot inclava n infundibulul ve-iculei biliare, produc%nd 0idropsul
ve-icular,
ca%cu% mar, cu diametru de peste 93 mm, produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului, favori-%nd de-voltarea
unei colecistite acute sau a unei fistule bileodiestive.
"itia-a biliar &i poate avea sediul n orice sement al arborelui biliar (!trahe*atc# e/trahe*atc), dar
n ma.oritatea absolut A n ve-icula biliar.
39
Dr. Rotaru Andrian
=IMPTOMATOLOGIE
7urerea, semnul subiectiv cel mai des nt%lnit, poare fi resimit ca o simpl en n 0ipocondrul drept sau
poate a.une la intensitatea colicii 0epatice caracteristice.
Co%ca he*atc" poate fi precedat de unele prodroame) se!s$%tate e*'astrc"# 're.ur# ,ome. !a
reul debutea- brusc, av%nd ca moment preferenial intervalul de 3+/ ore dup masa de sear.
Este resimit ca o cramp sau o arsur n 0ipocondrul drept, cu accenturi paro6istice &i iradieri n spate
(,+r0u% omo*%atu%u) sau um"ru% dre*t. Dneori iradierile sunt atipice + spre mamel, cord, %t sau inseria clavicular a
sternocleidomastoidianului (sem!u% Muss 4 Gheor'he,sC). Important pentru dianostic este faptul c toate aceste
iradieri au, ca reul, o tendin ascendent (-! se!s cra!a%).
#n timpul colicii bolnavul este aitat, ta0icardic, uneori subfebril &i adeseori pre-int manifestri diestive
asociate) vrsturi bilioase sau diaree. 7ac nu survin complicaii, colica ncetea-, ca reul, tot brusc. *f%r&itul ei este
deseori marcat de [crz" ur!ar"\ (*o%ure), ls%ndu+l pe bolnav cu o se!za.e de sto,re 0zc".
E6amenul obiectiv furni-ea- date diferite, n raport cu momentul evolutiv &i modificrile
anatomopatoloice. #n plin colic, palparea 0ipocondrului drept este anevoioas, pentru c nt%mpinm o aprare
muscular moderat.
#n perioada dintre cri-e, palparea profund n -ona colecistic rm%ne neativ sau provoac doar o u&oar
durere, reu de locali-at.
#n acest ca- se utili-ea- ma!e,ra Mur*hJ, care const n e6ercitarea unei presiuni constante asupra
peretelui rela6at n proiecia colecistului, n timp ce ordonm bolnavului s respire ad%nc. "a sf%r&itul inspirului, c%nd
ve-icula, mpins de diafram prin intermediul ficatului, se apropie de deetele ce comprim peretele abdominal, apare
durerea care *ro,oac" -!treru*ea $rusc" a res*ra.e.
#n raport cu simptomatoloia se distin mai multe forme clinice)
0orma %ate!t") un numr destul de important de colelitia-e (*+!" %a H36) evoluea- o lun perioad de timp fr a
determina vre+o suferin bolnavului, put%nd fi descoperite nt%mpltor, printr+un e6amen radioloic sau ultrasonorafic
de rutin, n cursul unei laparotomii e6ploratoare sau la e6amenul necropsic,
0orma ds*e*tc") se manifest prin tulburri astrice (arsuri# 'astra%'# $a%o!"r# eructa.# 're.ur# ,"rs"tur),
intestinale (daree *ost*ra!da%"# co!st*a.e), uneori esofaiene (ds0a'e),
0orma dureroas") se manifest prin [co%ca he*atc"\ tipic. Pepetate la intervale diferite, determinare de abu-uri
alimentare, nsoite uneori de un u&or subicter trector colicile cedea- de obicei la un tratament medicamentos de 3+/
-ile. 7ac dup acest interval de timp + n condiiile unui tratament corect + suferina continu sau apar &i alte semne
clinice (0e$r"# cter# 0rso!) trebuie s ne %ndim la apariia unor complicaii (co%ecstt" acut"# a!'oco%t"# %taz"
co%edoca!" etc.),
0orma tor*d" *re%u!'t") rareori primar, este ca reul termenul evolutiv final al formei precedente, repetat de mai
multe ori, ameliorat incomplet &i temporar prin tratamentul medicamentos,
0orma cardac" (s!dromu% BotC!) cu resimirea durerilor n reiunea cordului cu ta0icardie sau aritmii.
DIAGNO=TIC>L
*e ba-ea- pe anamne-, e6amenul clinic &i semnele paraclinice)
2. E/ame!u% rado%o'c. Vi-uali-area cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral
(colecistorafia oral) sau pe cale intravenoas (co%ecsto'ra0a !tra,e!oas") repre-int metoda de rutin.
Colecistografia oral nu evidenia- dec%t ve-icula biliar. Peu&ita ei este determinat de absorbia intestinal a
substanei de contrast, de eliminarea ei prin ficat &i de puterea de concentrare a bilei n ve-icul.
Colecistocolangiografia intravenoas are avanta.ul de a evidenia at%t colecistul c%t &i coledocul &i de a nu fi
dependent de funcia de concentrare a ve-iculei. Peu&ita ei depinde de o proteinemie normal, de interitatea funciei
de concentrare &i eliminare a ficatului.
5re-ena calculilor n ve-icula biliar este marcat de imainile lacunare obinute prin umplerea ve-iculei
cu substana de contrast, opac la ra-ele Poenten. 7ac ve-icula biliar nu se umple cu substan de contrast, suntem n
40
Dr. Rotaru Andrian
faa unei colecistorafii neative, care, ns nu e6clude pre-ena calculilor n cavitatea ve-icular, deoarece ve-icula
poate fi e6clus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litia-ic a canalului cistic.
*ubstana de contrast poate fi introdus &i direct n cile biliare)
a) *r! or0cu% u!e 0stu%e $%are e/ter!e8
$) *r! *erete%e a$dom!a% -! u!u% d! ca!a%e%e !trahe*atce &co%ecstoco%a!'o'ra0a tra!s*aretohe*atc")8
c) *r! adm!strarea ora%" de $aru -! ca!a%u% u!e 0stu%e $%od'est,e8
d) *r! *a*%a Bater retro'rad# cu aIutoru% 0$ro'astroduode!osco*u%u &co%a!'o*a!creato'ra0a
retro'rad")8
e) -! tm*u% !ter,e!.e chrur'ca%e# su$sta!.a de co!trast se *oate !Iecta *r! *u!c.a ,ezcu%e# a
co%edocu%u sau *r! %ume!u% ductu%u cstc8
0) -! *eroada *osto*eratore 4 *r! dre!u% d! co%edoc &0stu%oco%a!'o'ra0a de co!tro%).
3. Tu$aIu% duode!a% poate evidenia o bil [B\ tulbure, alteori de culoare mult nc0is, iar n sediment pre-ena
leucocitelor n cantitate mare. Vipercolesterolemia este aproape constant. Absena bilei [B\ tre-e&te ipote-a de ve-icul
e6clus.
Dltrasonorafia &i tomorafia computeri-at investiaii ce sunt pe lar folosite in pre-ent la dianosticarea litia-ei
biliare.
DIAGNO=TIC>L DIFE<ENKIAL
7ianosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. #n formele latente &i mai ales
n formele n care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipote-a unei astrite, a unui ulcer, a unei colite
sau apendicite. Anumite semne clinice (%oca%zarea durer%or# raderea %or# *erodctatea cotda!" ( sezo!er"),
c0imismul astric &i e6amenul coproloic orientea- dianosticul.
Aceste e6amene, pe l%n faptul c mpiedic formularea unei ipote-e re&ite, mai &i ntreesc
dianosticul, dat fiind faptul c litia-a biliar este deseori asociat cu alte afeciuni diestive ( 'astrte# duode!te#
*a!creatte# d,ertcu%), care continu s evolue-e &i dup colecistectomie &i sunt re&it nlobate n sec0elele acesteia.
#n formele cu colici veziculare vor trebui e6cluse afeciunile abdominale care se manifest prin cri-e
dureroase) ulcerul astric &i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul miocardic etc., despre care
vom vorbi mai .os, la capitolul [co%ecstta acut"\.
COMPLICAKIILE
!omplicaiile litia-ei biliare pot fi mprite convenional n ; 'ru*ur) meca!ce, !0ec.oase &i de'e!erat,e.
Com*%ca.%e meca!ce sunt determinate de miraiunea calculilor)
Pdro*su% ,ezcu%ar se instalea- dup inclavarea unui calcul n reiunea infundibulocistic. Apare de obicei brusc.
5recedat sau nu de colic, complicaia se caracteri-ea- prin apariia n -ona colecistului a unei tumori rotunde+ovale,
renitent+elastice, mobile n sens cranio+caudal cu respiraia, sensibil la presiune. "a indivi-ii slabi se proiectea- ca o
proeminen a peretelui abdominal. #n cavitatea ve-iculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pimentul &i rm%ne un
lic0id clar, de culoarea apei (de unde &i numele) sau conin%nd mucus secretat n e6ces.
Ltaza secu!dar" de co%edoc este condiionat de volumul mic al calculilor &i permeabilitatea cisticului, care le
favori-ea- mirarea, mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne.
5trunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n ; ,ara!te)
74 ca%cu%u% &ca%cu%) *arcur'e toat" ca%ea co%edocu%u s trec+!d *r! s0!cteru% Odd# *ro,oac" o co%c"
co%edoca!"# caracterzat" de durer ,o%e!te# sem!e de *a!cteatt" ( cter tra!ztoru# e%m!+!du4se *e c"%e
!atura%e# rea%z+!d u! s!drom co%edoca! m!or8
94 ca%cu%u%# odat" *"tru!s -! co%edoc# r"m+!e mu%t" ,reme asm*tomatc ( !eda'!ostcat# *ro,oc+!d d! ,reme
-! ,reme co%c co%edoce!e tra!ztor. Aceasta este 0orma comu!" &0a,ora$%") a %taze CBP.
;4 ca%cu%u% m'reaz" *+!" %a s0!cteru% Odd (# datort" dme!su!%or mar# *recum ( s*asmu% s0!ctera!#
sta.o!eaz" -! aceast" re'u!e ( *ro,oac" s!dromu% co%edoca! maIor.
Fstu%e%e $%are *ot 0N $%o$%are ( $%od'est,e.
Fistulele biliobiliare sunt de reul consecina unei litia-e locali-ate n reiunea infundibulocistic, care evoluea- de
41
Dr. Rotaru Andrian
mult vreme. #n urma unei ulceraii cavitatea ve-iculei comunic printr+un traiect fistulos cu lumenul cii principale,
prin care mirea- calculul. !a reul, dup o cri- dureroas apare un icter persistent cu fenomene de aniocolit
(sindromul Mirizzi).
Fistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului &i duoden. !u mult mai rar
sunt nt%lnite fistulele colecistocolice, colecisto.e.unale, coledocoduodenale sau biliotoracice.
I%eusu% $%ar . :clu-ia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr+un calcul este una din cele mai
rave complicaii ale litia-ei biliare &i se nt%lne&te n 2+3> ca-uri din tot lotul de oclu-ii mecanice (=. Anelescu,
288E). @recvena ei a sc-ut n ultima vreme, n msura n care tratamentul c0irurical al litia-ei se aplic mai des.
Afectea- de predilecie femeile mai v%rstnice, purttoare ale unei vec0i litia-e. 7e reul , mirarea se produce printr+o
fistul biliodiestiv.
!alculul (uneori calculii) se pot opri n lumenul duodenului, determin%nd s!dromu% Bou,eret, care se manifest printr+
o oclu-ie intestinal nalt, urmat de vrsturi nentrerupte, c0inuitoare &i stare eneral rav. #n ma.oritatea ca-urilor
calculul continu mirarea prin deplasri succesive imprimate de peristaltic, a.un%nd &i oprindu+se n ileonul terminal,
cu declan&area ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant.

Com*%ca.%e !0ec.oase.
"a acest compartiment iese pe prim plan co%ecstta acut", care numai n ;> nu este calculoas. Dneori ea
se asocia- cu afeciuni ale altor orane &i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea purt%nd denumirea de
co%ecsto*a!creatt". $anifestrile clinice sunt variabile n dependen de aceea le-iunile crui oran predomin. !el
mai frecvent la fenomenele de colecistit acut se asocia- unele semne care reflect alterarea pancreasului) durere
epiastric transversal cu iradiere spre un0iul costo+vertebral st%n (semnul Meyio-Robson), n omoplatul st%n,
umrul st%n (semnul Bereznigovski), cre&terea amila-ei n urin &i n s%ne.
*e poate asocia &i o *a!creatt" cro!c" sate%t, care poate fi reversibil dac colecistectomia se
efectuea- n timp util.
@recvent se nt%lne&te he*atta sate%t# mecanismul patoenetic al creia presupune rsp%ndirea infeciei
din ve-icula biliar prin continuitate, pe cale 0ematoen sau limfoen. "e-iunile ficatului sunt variabile, de la
interesarea me-enc0imului, p%n la alterarea parenc0imului (e%e,area tra!sam!aze%or# $%ru$!e).
Com*%ca.%e de'e!erat,e.
"itia-a trebuie considerat ca o boal precanceroas. #n practica cotidian trebuie s se in seama de
urmtoarea realitate) 4+29> din ntre lotul de colelitia- se malini-ea-, iar 89> din cancerele ve-iculei se depistea-
la vec0ii litia-ici n v%rsta de peste 19 de ani (*. 7uca, 288E).
Com*%ca.%e !esstematzate.
Co%a!'ta &a!'oco%ta) este inflamaia cii biliare principale (!B5), spre deosebire de colaniolit
(!0%ama.a c"%or $%are !trahe*atce). 7up evoluarea clinic poate fi acut &i cronic, sclero-ant , care n cele din
urm finisea- prin ciro-a biliar.
!olanita este o complicaie mi6t a colelitia-ei, aprut n urma aciunii factorului mecanic (ca%cu%u%#
ste!oza) &i infecios (co%$ac%u%# e!terococu%# sta0%ococu%) &i se manifest prin triada Cauffard-!illard-Carcot)
durere# 0e$r"# cter.
Durer%e sunt re-ultatul colicii coledociene, se locali-ea- n tru!'hu% Chau00ard &i se nsoesc
adeseori de reuri &i vom.
Fe$ra este consecina infectrii bilei n sta-, survine n primele 1 ore &i atine limitele de /8,;+<2
9
, se
nsoe&te de frisoane &i transpiraii e6cesive.
Icteru% se instalea- dup 4 ore, se nsoe&te de prurit &i are tendin de cre&tere dup fiecare acces de
febr.
Da'!ostcu% este facilitat de e6amenul de laborator &i instrumental) 0iperleucocito- (mai mult de
2;.999), 0iperbilirubinemie, elevarea fosfata-ei alcaline, aminotransfera-elor. *unt foarte utile D*F &i
colaniopancreatorafia retrorad.
42
Dr. Rotaru Andrian
Tratame!tu% co%a!'te acute const n aplicarea antibioticelor de scar lar, procedeelor de
de-into6icare &i metodelor de decompresie a cilor biliare + papilosfincterotomie cu nlturarea calculilor &i a steno-ei
oddiene, derivaii biliodiestive n ca- de steno-e oddiene ce dep&esc 3 cm, tumori etc.
$a.oritatea colanitelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne dep&ind 29+39>.Dnele
forme 0iperseptice se complic cu apariia microabceselor 0epatice, pileflebitei acute &i cu instalarea &ocului to6ico+
septic.
A!'oco%ta cterourom'e!" Caro% este o form e/trem de 'ra,", patoenia creia este nc
neelucidat, dar se presupun mecanisme multiple) factorul infecios (anaerobi), de-ec0ilibrul 0idroelectrolitic &i &ocul,
acumularea de pimeni biliari n tubii renali. Are o evoluie rapid) cre&te 0ipera-otemia, se instalea- olioanuria, apar
semnele de insuficien 0epatic (sindrom 0emoraipar, icter, com 0epatic), care se asocia- fenomenelor de
aniocolit. $ortalitatea n aceste forme a.une la 19+E9>.
Boala Caroli este dilatarea conenital sacciform a canalelor biliare n lobul 0epatic st%n.
T<ATAMENT>L
Tratame!tu% co%e%taze este chrur'ca%. =umai n ca- de pre-en a contraindicaiilor serioase
(!su0ce!.a cardo4,ascu%ar"# res*ratore# re!a%"# he*atc" etc.) se admite un tratament conservator) repaus la pat,
reim alimentar, antibiotice, antispastice, anale-ice &.a.
7up v%rsta de ;9 de ani intervenia c0irurical este &i mai indicat ca msur de profila6ie a unei
deenerri maline. :peraia se nume&te co%ecstectome &i const n e6tirparea ve-iculei biliare, care poate fi e6ecutat
anterorad, retrorad &i bipolar. Co%ecstectoma a!tero'rad" ncepe de la fundul ve-iculei biliare ctre -ona
infundibulo+cistic. 7ea.area ve-iculei din patul ei este urmat de liaturarea &i secionarea arterei cistice, iar apoi
liaturarea &i secionarea canalului cistic. Co%ecstectoma retro'rad" ncepe cu liaturarea &i secionarea canalului
cistic, apoi a arterei cistice &i ve-icula se dea.ea- din patul ei. 5atul ve-iculei se suturea- cu catut n ac atraumatic &i
spaiul sub0epatic se drenea- cu un tub din polietilen sau cauciuc.
#n ca-uri dificile din punct de vedere te0nic (plastron ve-icular) se utili-ea- co%ecstectoma $*o%ar".
#n unele ca-uri se cere drenarea coledocului (cter meca!c# ca%cu% a co%edocu%u# strctura *a*%e
Bater etc.).
Poz.a $o%!a,u%u pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu reiunea dorso+lombar n 0ipere6ten-ie.
I!cz%e *re0era$%e sunt) 6ifo+ombilical ("ebker), subcostal #$oer), transversal (%prengel),
pararectal (Czerni). Aneste-ia va fi eneral) prin intubaie orotra0eal cu miorela6ani.
$etodele conservatoare, ba-ate pe descompunerea &i di-olvarea calculilor sub influena aci-ilor biliari, a acidului
0enode-o6icolic (Pe!o0a%c# >rso0a%c 4 0rma DrFa%c# Germa!a) la ora actual nu sunt nc convintoare sub
aspectul eficienei &i a securitii.
#n a. 2848 7ubois n "ion (@rana) a efectuat prima colecistectomie laparoscopic, utili-%nd te0nica video
contemporan. #n clinica noastr prima colecistectomie laparoscopic a avut loc pe 1.23.2883. "a ora actual statistica
noastr nlobea- circa 3999 intervenii laparoscopice.
[*tatistica ca &i minifustele + relev mult, dar ascund esenialul\ acad. $oisil.
C01ECI3TITA ACUT
!olecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litia-ei ve-iculare (23+21>, *. 7uca,
288E) &i poate fi calculoas &i necalculoas, ns n ma.oritatea absolut (8;>) ea este secundar litia-ei biliare .
5entru apariia ei este necesar pre-ena infeciei &i sta-ei biliare n re-ultatul obstruciei cilor biliare. 7e cele mai dese
ori cau-a obstruciei este calculul care a mirat din reiunea cisticului, bil dens cu mucus, 0elmini etc. "a bolnavii n
v%rst de peste 19 de ani adesea se de-volt un proces distructiv+necrotic n urma le-iunilor aterosclerotice a vaselor
din ba-inul 0epato+pancreatic, inclusiv a arterei cistice.
A'e!. *ato'e! (Eschercha co%# B. *er0r!'hers# sta0%ococu% auru# stre*tococu%# $ac%u% t0c etc.)
43
Dr. Rotaru Andrian
pot ptrunde n ve-icul pe cale 0ematoen, limfoen &i mai rar pe calea canalicular ascendent (papil, coledoc,
cistic).
CLA=IFICA<E
7up semnele anatomo+patoloice &i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute) catara%"#
0%e'mo!oas"# 'a!'re!oas" ( co%ecstta 0%e'mo!oas" oc%uz," c%nd se de-volt empiemul colecistului
TABLO>L CLINIC
!olecistita calculoas debutea- prin colica 0epatic, semnele creia au fost descrise mai sus. !a &i n
litia-a biliar n aceste ca-uri se pot observa antecedente cu dureri timp de c%teva -ile, nsoite de reuri &i disconfort.
*pre deosebire de colica biliar [*ur"\ n colecistita acut durerile sunt nsoite de febr (;?4;G
3
), cu
frisoane (ma a%es -! em*emu% co%ecstu%u), semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr
ameliorare, 0iperleucocito- (93.333), cre&terea V*V &i alte semne de into6icaie.
"a !s*ec.a 'e!era%" a bolnavului vom observa urmtoarele) te'ume!te%e sunt de culoare normal sau
alben (dac" co%ecstta este asocat" cu u! cter meca!c sau he*att"). Lm$a este uscat &i saburat. <es*ra.a
este mai frecvent ca de obicei, pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura corpului. A$dome!u% este u&or
balonat, partea dreapt superioar nu particip n actul de respiraie. "a *a%*are sub rebordul costal drept constatm
durere pronunat &i contractarea mu&c0ilor abdominali. 7epistm simptoamele Ort!er4Greco, (acutzarea durer%or
%a *ercu.a coaste%or re$ordu%u costa% dre*t), Mur*hJ, simptomul + frenicus (Muss4Gheor'he,c) (durere %a
*a%*are %ocu%u !ser.e mu(chu%u ster!o4c%edo4mastoda!), B%um$er'# Ma!de%4<azdo%sCJ etc.
#n ca-urile c%nd se de-volt o colecistit oclu-iv (o$turarea d.cJstc) cu empiem (56) putem palpa
ve-icula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifest%nd o asimetrie. #n aceste ca-uri
starea bolnavului este rav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil, febra este 0ectic cu frisoane. Acest semn
nu trebuie confundat cu sem!u% Cour,oser4Terrer, care este com*us d! trad") asmetra a$dome!u%u *r!
$om$area co%ecstu%u -! re$ordu% costa% dre*t *e 0o!du% u!e ca(e/ ( a cteru%u &i care+i pre-ent n cancerul de
cap al pancreasului sau al papilei Vater.
DIAGNO=TIC>L
7ianosticul este nlesnit prin e6amenul de laborator &i cel instrumental. 5rintre datele paraclinice care
contribuie la preci-area patoloiei colecistului se numr) leucocito-a cu deviere spre st%na, accelerarea V*V,
bilirubinemia &i pimenii biliari n urin (-! cazur%e de co%ecstt" acut" asocat" de cter meca!c sau he*att").
5rintre !,est'a.%e !strume!ta%e de mare folos sunt) u%traso!o'ra0a &i tomo'ra0a com*uterzat", care
evidenia- edemul, deformarea &i calculii ve-iculei biliare &i a cilor biliare e6tra0epatice, precum &i starea pancreasului
&i a ficatului. Co%ecsto'ra0a este co!tra!dcat".
#n ca-uri necesare informaie vast pre-int %a*arosco*a, care depistea- forma colecistitei (catara%"#
0%e'mo!oas"# 'a!'re!oas") pre-int &i limitele rsp%ndirii peritonitei, starea altor orane. #n multe ca-uri c%nd
plastronul nu s+a constituit nc, iar pediculul ve-iculei este mobil, laparoscopia poate deveni &i curativ, se efectuea-
colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. #n clinica noastr, din tot lotul de
colecistectomii laparoscopice, 21+39> revin colecistectomiei n colecistita acut.
DIAGNO=TIC>L DIFE<ENKIAL
7iferenierea trebuie efectuat mai nt%i de toate cu) apendicita acut, ulcerul perforat astric &i
duodenal, pleuropneumonia din dreapta, infarctul cordului.
#n toate ca-urile dificile ultrasonorafia &i laparoscopia scot ultimele dubii dianostice, confirm%nd o patoloie &i
e6clu-%nd alta.
COMPLICAKIILE COLECI=TITEI AC>TE
!olecistita acut, fiind ea sinur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament adecvat &i la
timp efectuat, precum &i n virtutea altor circumstane (v%rsta naintat, patoloie rav asociat din partea altor orane
44
Dr. Rotaru Andrian
&i sisteme) poate avea consecine rave. *e cer menionate mai nt%i de toate) perforaia ve-iculei cu declan&area
peritonitei biliare, icterul mecanic, colanita, pancreatita acut etc.
T<ATAMENT>L
#n ma.oritatea ca-urilor este c0irurical + colecistectomie cu drenarea spaiului sub0epatic, iar uneori &i a
coledocului n primele 3<+<4 ore de la debutul bolii. =umai n ca-urile c%nd sunt pre-ente contraindicaii pentru
intervenia c0irurical se aplic un tratament medicamentos (infu-ii, substane spasmolitice, anale-ice, antibiotice,
pun cu 0ea, reim alimentar) &i operaia se efectuea- [la rece\. !ea mai nefavorabil este operaia efectuat la a
;+29 -i de la debut, impus de proresarea procesului inflamator n colecist, av%nd ca substrat plastronul ve-icular, c%nd
se comit cele mai rave erori n primul r%nd de ordin te0nic) le-area vaselor mari, a cilor biliare, a oranelor vecine.
ICTE-U1 /ECANIC
Icterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important) al multor afeciuni.#n corespundere cu mecanismul
apariiei deosebim ; 0orme clasice ale icterului)
a) cter -! urma a%ter"r *are!chmu%u 0catu%u 4 cter *are!chmatos &!trahe*atc)8
$) -! urma o$tur"r c"%or $%are4cter meca!c &*osthe*atc)8
c) -! urma 0orm"r -! a$u!de!." a *'me!tu%u $%ar4cter hemo%tc &a!tehe*atc).
=oi ne vom preocupa de icterul mecanic, post0epatic. =!dromu% cteru%u meca!c mpreunea- un rup
numeros de afeciuni cu o particularitate comun + m*erma$%tatea c"%or $%are ma'stra%e.
#n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare &i n corespundere cu problemele de tactic &i te0nic
c0irurical deosebim ; t*ur de dere'%"r a permiabilitii cilor biliare)
7) m*erma$%tatea sectoru%u dsta% a% co%edocu%u8
9) m*erma$%tatea sectoru%u su*raduode!a% a% he*atco4co%edocu%u8
;) m*erma$%tatea c"%or he*atce &de %a *oarta 0catu%u *+!" %a h%).
!ea mai 0rec,e!t" cauz" a icterului mecanic este o$turarea cilor biliare de ctre calculi. Ltaza co%edoca!"
poate fi secundar de oriine ve-icular (8E+88>) sau primar auto0ton (2+/>). !alculii ve-iculari pot a.une n calea
biliar principal prin intermediul canalului cistic, dac acesta este permeabil &i suficient de lar. Trecerea ca%cu%u%u
are loc, de obicei, -! tm*u% co%ce%or $%are, care determ!" s!dromu% *aro/stc dureros. :dat a.uns n coledoc,
ca%cu%u% se poate %oca%za la d0erte !,e%e, sau *oate s" treac" mai departe *r! Io!c.u!ea co%edoco4duode!a%" -!
duode! (de o$ce -! mcro%taz"). Loca%zarea n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la nivelul
co%edocu%u su*raduode!a% (E2>), mai rar n am*u%a Bater (33>), n ca!a%e%e e/trahe*atce (<>) &i !trahe*atce
(/+;>).
Ltaza co%edoca!" poate fi unic sau multipl &i se nt%lne&te n 2;+39> ca-uri din tot lotul bolnavilor cu
litia-a biliar (*. 7uca, 288E). !alculii de oriine ve-icular conin colesterin &i pimeni, sau colesterin, pimeni &i
sruri de calciu, pe c%nd cei auto0toni + numai pimeni biliari &i de acea se fr%m.
Ca%cu%u% co%edoca! poate determ!a u%cera. %a !,e%u% mucoase co%edoce!e, cea ce desc0ide poarta
infeciei. 7in acest moment are loc de-voltarea procesului de coledocit, care se soldea- cu remanieri profunde la
nivelul mucoasei, dup care pereii se nroa&, se sclero-ea-. !alculul situat la nivelul papilei oddiene provoac
iritarea ei, infecia mucoasei ampulare, determin%nd un proces de papilo+oddit scleroas steno-ant.
$ai rar# %ume!u% co%edoca! -% *ot o$tura) ascaridele # chstu% hdatc# cor* str"! &dre! utat)# chea'ur
de s+!'e etc.
A dou" cauz"# dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care poate fi situat at%t
n reiunea papilei Vater, c%t &i n sementul supraduodenal al 0epatico+coledocului. *trictura papilei Vater descoperit &i
descris pentru prima dat de ctre "anenbruc0 n 244<, poate fi nt%lnit cu o reularitate divers+de la 2,E> (B. A.
5etrov, E.I. Falperin, 28E2), p%n la 38,;> (Vess) din tot lotul bolnavilor cu colelitia-. !ele mai frecvente cau-e sunt)
derelri a funciei sfincterului :ddi, procesele inflamatorii n duoden, pancreatita, coledocolitia-a etc.
!au-ele stricturii cilor biliare n sementul supraduodenal n 29+2;> ca-uri pot fi) *rocese%e !0%amator
(co%a!'te# *edu!cu%te), %ezarea c"%or e/trahe*atce -! tm*u% o*era.%or d! zo!a he*ato4duode!a%". Foarte rar
45
Dr. Rotaru Andrian
cau-a stricturii este tumoarea ma%'!" a c"%or $%are.
A trea cauz", dup frecven, a icterului mecanic este com*resa cilor biliare e6tra0epatice de c"tre tumor
ma%'!e ( $e!'!e a capului pancreasului, rinic0iului drept, papilei Vater, stomacului, ve-iculei biliare, precum &i
procesele inflamatorii din aceast reiune) colecistite, pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita
paracoledocian etc.
PATOFIZIOLOGIA ICTE<>L>I MECANIC
Fenerarea &i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate &i interative funcii metabolice ale
ficatului. Bila este un product e6cretor al ficatului, n componena creia aflm at%t elemente de balast &i c0iar to6ice
pentru oranism &i care urmea- a fi eliminate n e6terior, precum, &i substane strict necesare pentru procesul de
diestie n intestin. B%a co!.!e) acz $%ar# co%ester!"# 0os0o%*de# $%ru$!"# *rote!e# o! m!era% &-! tota% 4
;6) ( a*" &G:6). 5artea de ba- a re-idiului uscat revine aci-ilor biliari care sunt sinteti-ai numai de ctre ficat n
cantitate de 29+39 r. n 3< ore. Anume aci-ii biliari diminuea- tensiunea superficial a bilei, mic&or%nd prin aceasta
visco-itatea ei, pstr%nd colesterina n stare lic0id (solubil). 7eaceea, diminuarea ponderii aci-ilor biliari n
componena bilei este, probabil, cau-a principal a sedimentrii &i formrii calculilor biliari (B.A. 5etrov, E.I.Falperin,
28E2).
B%a 0!a%" se compune din 9 0rac.N $%a *rmar" ( secu!dar".
B%a *rmar" enerat de celulele 0epatice, se elimin n capilarele 0epatice &i conine colesterin, aci-i
biliari &i fosfolipide. B%a secu!dar" este secretat de ctre epiteliul canalelor biliare, pre-int fracia 0idroelectrolitic
&i este compus din bicarbonat &i clorur de sodiu &i ap. #n decurs de 3< ore se elimin n mediu un litru de bil
($.!u-in, 288<), mai ales n timpul -ilei, care se ndreapt spre duoden. Hensiunea secretoare, enerat de ctre ficat,
este de /9 mm V3:, debutul mediu al secreiei de bil fiind de <9 ml?min. ($.!u-in, 28<<). *ecretarea bilei, mai ales a
celei primare, necesit enerie, av%nd drept i-vor de ba-+acidul adeno-intrifosfat (AH@). 7rept surs de acumulare a
bilirubinei n bil serve&te procesul fi-ioloic de de-interare continu a eritrocitelor mbtr%nite n celulele !ouper &i a
sistemului reticuloendotelial, cu convertirea 0emolobinei n bilirubin.
Bilirubina nou aprut este necon.uat (reac.a Ba! De! Ber' !drect") este insolubil n ap &i circul
n plasm leat de o fracie mare albuminoas. Ea este pre-ent n icterul 0emolitic (pre0epatic).
"a nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele 0epatice &i supus procesului de con.uare cu acidul
0ialuronic. Bilirubina [leat\ (reac.a Ba! De! Ber' drect") este solubil n ap &i se elimin n intestin,
restabilindu+se p%n la urobilinoen, care parial se reabsoarbe, iar n temei se elimin prin urin (uro$%!") &i masele
fecale (sterco$%!").
!%nd este derelat tran-itul bilei prin cile biliare, indiferent de cau-, se de-volt 0iperten-ia biliar cu
rsp%ndirea sta-ei asupra capilarelor biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a bilirubinei &i reuritarea
componenilor biliari n circulaia sanuin cea ce pre-int veria de ba- n declan&area tabloului clinic. #n aceste
condiii n s%ne cre&te vdit cantitatea de bilirubin con.uat &Vdrect"W ), care, fiind 0idrosolubil apare n urin.
*+a confirmat c n icterul mecanic este diminuat simitor activitatea fermenilor citocromo6ida-a &i
succinatde0idroena-a cea ce se soldea- cu derelarea proceselor de utili-are a o6ienului de ctre 0epatocite cu
0ipo6ia &i distrucia lor. !oncomitent este derelat vdit microcirculaia intra0epatic, repede cre&te volumul limfei. #n
aceste condiii spore&te cantitatea substanelor nocive &i bila devine to6ic cea ce se reflect asupra componenei
calitative + este in0ibat secreia aci-ilor biliari, cre&te concentraia bilirubinei &i visco-itatea bilei, se derelea-
permeabilitatea vaso+tisular. Hoate acestea au ca consecin apariia focarelor de colesta- &i distrofia brutal a
0epatocitelor. !elulele 0epatice acumulea- n cantiti mari pimeni biliari cu descompunerea lor ulterioar. !apilarele
biliare sunt mult prea lrite, lumenul lor fiind ocupat de ctre c0iauri biliari volumino&i.
7ac n aceast situaie are loc lic0idarea rapid a 0iperten-iei biliare prin intermediul interveniei
c0iruricale bolnavii, n timp scurt decedea- n urma insuficienei 0epato+cerebrale, la ba-a creia st discomple6area
trabeculelor 0epatice &i accelerarea proceselor distrofice ca urmare a cre&terii e6aerate a activitii fermenilor
li-osomali.
46
Dr. Rotaru Andrian
TABLO>L CLINIC
7up cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cau-a icterului mecanic (post0epatic) este litia-a
coledocului, care declan&ea- sindromul coledocian ma.or, manifestat prin trada sm*tomatc" Cho00ord4B%%ar4
Charcot format din) durere# cter ( 0e$r" cu 0rso!. *caunul se decolorea-, urina viceversa devine nc0is la culoare
&i n continuare apare pruritul, care este determinat de influena aci-ilor biliari asupra receptorilor dermali &i e pre-ent n
;9> ca-uri de icter calculos &i 3;> + de icter canceros.
:dat cu ncetarea durerii, icterul &i febra pot dispare rapid sau lent. 7ispariia icterului &i febrei dup
trecerea cri-ei dureroase este un semn important pentru dianosticul diferenial al litia-ei coledociene. 7ecolorarea
bolnavului mere paralel cu dispariia spasmului, edemului &i de-inclavrii calculului. Peapariia icterului, precedat sau
nu de colica coledocian, este un arument n plus, n stabilirea dianosticului de litia- a cii biliare principale.
E/ame!u% c%!c o$ect, evidenia- coloraia cterc" a te'ume!te%or ( sc%ere%or, se!s$%tatea,
durerea sau co!tractura %a !,e%u% h*oco!dru%u dre*t. 7urerea este locali-at mai ales n -ona pancreatico+
coledocian, descris de Chau00ard. @icatul este mrit de volum, c%nd sta-a biliar este important, cu marinea
anterioar u&or rotunit &i indurat. *uprafaa ficatului este neted. 5re-ena calculului n coledoc este resimit &i de
alte orane &i n primul r%nd de pancreas. 5apilo+oddit scleroas, care se asocia- foarte frecvent litia-ei coledociene
obstructive sau neobstructive, poate fi cau-a unor forme anatomo+clinice de pancreatit.
#n icterul mecanic de oriine canceroas durerea de asemenea este pre-ent, ns apariia ei este treptat,
se locali-ea- n epiastru cu iradierea n spate, n reiunea lombar, deseori este anticipat de icter, care n aceste
ca-uri cre&te treptat. 5rintre alte pl%neri bolnavii acu- slbiciune, inapeten, reuri, vome, constipaii. Bolnavul este
astenic, bradicardic &i nelini&tit de pruritul care treptat se intensific &i deseori anticip icterul. "a inspecie se observ
culoarea alben a teumentelor &i sclerelor, deseori (n 19> ca-uri) e pre-ent sm*tomu% Cour,ozer (2489)
manifestat prin trad"N 2) ca(e/a $o%!a,u%u, 3) cter *ro!u!.at, /) re%e0area ,ezc $%are *r! *erete%e
a$dom!a%.
"a palpare sim abdomenul ne%ncordat, prin care se aprecia- fundul colecistului mrit n volum &i
elastic.
DIAGNO=TIC>L ICTE<>L>I MECANIC
7intre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele) %eucoctoza e%e,at", acce%erarea B=P#
cre(terea $%ru$!e cu *re*o!dere!.a 0rac.e drecte# a co%ester!e ( 0os0ataze a%ca%!e, apariia -! ur!" a
*'me!.lor &i aczlor $%ar cu ds*ar.a concomitent a uro$%!e. Brusc scad 0actor de coa'u%are (*rotrom$!a
( 0$r!o'e!u%# *roacce%er!a4 0actoru% B ( *roco!,ert!a 4 0actoru% BII# ,tam!a VDW). #n ca-urile dep&ite
constatm 0ipoproteinemie, cre&terea lobulinei "3. Hransamina-ele (as*artatam!otra!s0eraza (
a%a!!am!otra!s0eraza) sunt la norma sau puin elevate.
5rintre alte investiaii se numr) metodele radiorafice ca) rado'ra0a de a!sam$%u, ho%e'ra0a
(*erora%" ( !tra,e!oas"), dat fiind faptul cre&terii bilirubinei &i, deci, scderi posibilitii 0epatocitelor de a acumula
&i a elimina substana de contrast, &i pierde importana informativ n ca-urile acestea este 0olerafia
transparieto0epatic (*ercuta!"). E/ame!u% co%a!'o'ra0c e/ecutat -! decursu% o*era.e cu ma!ometra c"%or
$%are.
#n ultimii ani a luat rsp%ndire colaniorafia (%a !e,oe co%a!'o*a!creato'ra0a) retrorad cu a.utorul
duodenoscopul, precum &i colanioscopie at%t retrorad c%t &i cea intraoperatorie.
7e mare folos este &i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea nivelului obstacolului,
dar ne indic &i oriinea lui prin biopsie. $ai ales de mare important este laparoscopia la diferenierea icterul mecanic
(*osthe*atc) de cel parenc0imatos (!trahe*atc). #ns cea mai informativ &i miniaresiv metod de difereniere a
celor dou ictere este scanarea cu i-otopi de aur, care n icterul parenc0imatos va evidenia o absorbie diminuat &i
nceat a i-otopilor de ctre 0epatocii &i o eliminare ncetinit n colecist. #n ca-urile icterului mecanic vom constata o
absorbie mai mult sau mai puin normal, dat cu lipsa total a i-otopilor n colecist, cile biliare e6tra0epatice &i n
intestin.
: alt investiaie nearesiv &i foarte informativ este ultrasonorafia, care adeseori indic at%t cau-a
icterului mecanic c%t &i locali-area obstacolului.
47
Dr. Rotaru Andrian
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DIVERSELOR FORME DE ICTER
Exponentul
Icterul mecanic
(pot!epatic"
Icterul
parenchimatos
(!epatocelular"
Icterul
hemolitic
(upra!epatic"
Dreri !n
hipocon"rl
"rept
pronun#ate pot $i lipec
#rrit "ermal pronun#at poate a%ea loc lipe&te
Fe$ra pronun#at' (oderat'
nu(ai )n cri*e
!e(olitice
Nuana
icterli
%er*uie ro&ietic'
de culoarea
l'(+ii
Dimensinile
%icatli
('rit een#ial crecute (oderat aproape nor(ale
Dimensinile
splinei
nor(ale (oderat crecute
('rite
conidera,il
Anemia (oderat' rareori )nt+lnit' pronun#at'
Reticlocito&a lipe&te lipe&te pronun#at'
Cloarea maselor
%ecale
al,icioa'
nor(al'- uneori
dec!i'
nor(al'- uneori
)ntunecat'
Acti'itatea
transamino(
%era&elor
(oderat crecut'
crecut'
conidera,il
nor(al'
Acti'itatea
%os%ata&ei
alcaline
crecut'
conidera,il
crecut' (oderat nor(al'
Acti'itatea
sor$it"ehi"ro(
)ena&ei
nor(al' crecut' nor(al'
*ilir$inrie pronun#at' poate lipi lipe&te
Uro$ilinrie lipe&te ete pre*ent' pronun#at'
*ilir$in+ "p+
Van"en(*er)
D ...
I .
D .
I ...
D /
I ....
In"icele "e
protrom$in+
Di(inuat- e
reta,ile&te
dup' 0icaol
poate $i di(inuat
&i nu e
reta,ile&te dup'
0icaol
nor(al
Anti)en
astralian
ne1ati%
po*iti% )n
!epatita %irotic'
ne1ati%
#ro$a c Timol ne1ati%'
ne1ati%'- uneori
po*iti%'
ne1ati%'
48
Dr. Rotaru Andrian
Cantitatea "e
colesterin+
crecut'
nor(al'-
crecut'-
di(inuat'
nor(al'
T<ATAMENT>L
Dn bolnav cu icter mecanic de oriine litia-ic are !dca.e o*eratore. Intervenia c0irurical trebuie
e6ecutat dup o pretire prealabil pentru remontarea strii enerale, &i ameliorarea constantelor bioloice. "a
litia-icii coledocieni infectai cu fenomene de aniocolit, operaia va fi urent sub protecia antibioticelor.
I!ter,e!.a chrur'ca%" se va e6ecuta sub aneste-ie eneral cu intubaie oro+tra0eal. "a bolnavii
slbii cu riscul avansat de aneste-ie se utili-ea- aneste-ia epidural cu lidocain sau trimecain de />. 7esc0iderea
cavitii peritoneale se face prin intermediul unei !cz meda!e (Le$Cer) sau o$%ce -! h*oco!dru% dre*t (Doher).
E6plorarea cilor biliare e6terne trebuie fcut cu ri. pentru a inventaria totalitatea le-iunilor &i, deci, se va inspecta
(ma!ua%# ,zua% ( !strume!ta%) toat reiunea pancreato+biliar. Ve-icula biliar va fi nlturat printr+o
co%ecstectome retro'rad". 7ac avem o bun colaniorafie preoperatorie, care ne+a preci-at dianosticul, se renun
la aceast procedur preoperatorie. 5entru ndeprtarea calculilor din calea biliar principal se desc0ide coledocul
printr+o coledocotomie lonitudinal supraduodenal (29+2; mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu *e!sa
DesIard!s sau cu sonda co&ule metalic, so!da Dorma.
5entru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui Vater este nevoie de abordul transduodenal al
acestui sement, pentru care se efectuea- o duodenotomie lonitudinal cu papilofsincterotomie oddian. #n ultimii 29+
39 ani n aceste ca-uri papilo+sfincterotomia se efectuea- din interiorul duodenului cu a.utorul fibroduodenoscopului
cu c%teva -ile nainte sau peste 3+/ -ile dup operaie.
Co%edocotoma poate fi Vdea%"W, c%nd ea se term!" prin sutura *rmar" a !cze, 0"r" dre!aI
e/ter!. 5entru reali-area ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete u&or nro&at, care s permit o bun sutur,
bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior &i a .onciunii coledoco+duodenale perfect. Aceste trei
condiii, ns, se nt%lnesc rar cea ce impune drena.ul e6tern temporar. 7rena.ul pune cile biliare principale n repaos,
reali-ea- evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, p%n la sterili-area bilei. $ai mult ca at%t, *r! tu$u% de
dre! se !troduc a!t$otce# !o,oca!"# !o4(*a# $ara%'!" *e!tru cedarea s*asmu%u ( se co!tro%eaz" %ume!u%
co%edoca! *r! 0stu%o4co%a!'o'ra0e *osto*eratore. Este bine, ca n ca-urile de litia- multipl coledocian sau
0epato+coledocian, colaniorafia s se e6ecute la sf%r&itul interveniei nainte de nc0iderea peretelui, pentru a putea
ndeprta imediat un eventual uitat calcul.
7up locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern &i alte particulariti
deosebim diverse tipuri de drena. e6tern)
2) drena. tip Pa%stedt + introducerea unui dren simplu cu diametru de 3+/ mm prin ductul cistic, orientat spre
papila oddian,
3) drena.ul tip La!e + acela&i tub, cu aceea&i orientare numai c trecut prin inci-ia lonitudinal a coledocului mai
.os de ductul cistic,
/) drena. tip Dehr + are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin inci-ia lonitudinal n coledoc, iar
ramura lun se e6teriori-ea-,
<) drena. tip <o$so!4B(!e,sC + un tub cu mai multe orificii se introduce prin inci-ia lonitudinal a coledocului,
captul intern fiind orientat spre 0il, iar uneori &i n unul din canalele 0epatice,
49
Dr. Rotaru Andrian
;) drena. tip Prader4=mtt + captul intern al drenului de polietilen, urit se afl n lumenul coledocului mai sus
de sutura lui, iar cel e6tern este e6teriori-at trans0epatic.
7rena.ul coledocian e6tern se menine timp de 23+24 -ile. #ndeprtarea drena.ului se recomand numai dup ce ne+am
convins clinic &i colaniorafic de permiabilitatea cilor biliare.
#n multe ca-uri (dup papilo+sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare &.a.) pot fi aplicate drena.e
transpapilare)
2) tip Catte%%4Cham*au + drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboar prin
papil n duoden, pe c%nd cellalt tub se e6teriori-ea- prin inci-ia coledocului,
3) tip Do%ott + un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil pe c%nd cellalt
capt se e6teriori-ea-,
/) tip Boe%Cer + tubul simplu se introduce n coledoc astfel nc%t captul lui cranian s dep&easc nspre 0il
orificiul de coledocotomie, iar e6tremitatea sa caudal s se e6teriori-e-e dup ce a strbtut papila printr+o
inci-ie punctiform a peretelui ventral al duodenului,
<) tip Ca%mers + ca &i VoelCer, ns c%nd e6tremitatea caudal este e6teriori-at prin inci-ia stomacului,
;) tip Ba%%eJs4=mr!o,4Ersta, + c%nd captul caudal este scos transduodenoastrona-al,
1) tip du Ba% + prote- intern cu tub pierdut) tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal, captul
cranial este introdus n 0epatic, iar cel distal a.une n duodenul trei sau c0iar n .e.un.
P%a'a de %a co%edocotome se coase deasu*ra dre!u%u.
#n -ilele noastre datorit proresului te0nicii endoscopice se utili-ea- mai ales n ca-urile de plastie a
cilor biliare e6tra0epatice.
5rintre multiplele com*%ca. ce nsoesc drena.ele transpapilare una este maIor" 4 *a!creatta acut" cu
o morta%tate de ;3#;6 (V. *. *aveliev) cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea.
7intre multiplele drena.e ce constituie ambele rupuri cu vi-a fi-ioloic sunt) Po%stedt ( BaJ%%eJs4
=mr!o,4Ersta,. #n ca-urile c%nd la ba-a icterului mecanic se afl steno-a papilei, sau a sfincterului oddian este
indicat papilo+ sfincterotomia, cu preponderen cea endoscopic. 7ac lunimea stricturii dep&e&te 3+3,;cm sunt
indicate anastomo-ele biliodiestive) coledoco+duodenostomia, coledoco+.e.unostomia (cu e/c%uderea a!se a0ere!te 4
a%mo, sau *e a!sa mo!tat" -! VXW a %u <ou/).
Acelea&i anastomo-e bilio+diestive sunt indicate &i n ca-urile c%nd la ba-a icterului mecanic se afl
tumorile maline inoperabile. #n ca- de tumori benine sau maline, dar operabile se aplic operaii radicale tip)
polipectomie, papilectomie, papilo+sfincterectomie, re-ecii pancreato+duodenale etc.
50
Dr. Rotaru Andrian
0cluzia i!te%ti!al
:clu-ia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea patoloic, complet (sau parial), dar
persistent a tran-itului intestinal natural la un nivel oarecare. Este nt%lnit &i sub denumirea de ileus (rece&te A eileos A
rsucire), termen impropriu, deoarece sindromul nu recunoa&te numai aceast cau-. *e nt%lne&te n /,;+8> ca-uri din
tot lotul bolnavilor cu sindromul abdomen acut ($.!u-in, 288<).
Eto*ato'e!e
:clu-ia intestinal este un sindrom plurietioloic &i pluripatoenic. 5rintre factorii predispo-ani &i
determinani putem nt%lni)
*artcu%art".%e a!atomo4*ato%o'ce a tractului diestiv A anomalii conenitale, aderene, bride, calculi biliari,
fecaloame, mobilitatea e6aerat a sementelor intestinale,
se/u% A brbaii sufer de 2 ] + 3 ori mai des,
,+rsta A E9> din bolnavi au peste <9 ani,
e0ortu% 0zc cu sporirea tensiunii intraabdominale) ;9 la sut din ntre lotul de bolnavi revine celor ce e6ercit munca
fi-ic,
0actoru% sezo!er A este nt%lnit mult mai des n lunile de var+toamn, c%nd cre&te ncrctura tractului diestiv, etc.
5ractica cotidian demonstrea- c 49> din oclu-iile intestinale acute sunt enerate de tru!'hu% 1 Brde A ca!cer A
stra!'u%"r, pe *rmu% %oc ca 0rec,e!." plas%ndu+&i adere!.e%e. (E.5roca, 2841).
Fiziopatologie
$arile derelri ale 0omeosta-ei oranismului induse de oclu-ie intestinal au ca suport pierderi masive
de ap, electrolii, proteine, en-ime &i debutea- iniial la nivelul ansei afectate &i a coloanei intestinale supraiacente.
"a nceput oranismul ncearc a nvine obstacolul prin accentarea paro6istic a peristalticii intestinale &i
sporirea e6aerat a secreiilor landulare enterale. 5ersistena obstacolului, dup scurt timp, duce la deteriorarea tuturor
sistemelor morfofuncionale de rela., intestinul fiind nvins treptat astfel, nc%t dup fa-a iniial de lupt, urmea-
epui-area eneretic a tunicilor musculare, intestinale &i instalarea distensiei prin atonie muscular &i acumularea
endoluminal de fluide &i de a-e, E9> dintre care re-ult din aerul n0iit &i numai /9> se datorea- reaciilor
bioc0imice ale sucurilor &i activitii florei microbiene.
7istensia intestinal este substratul distensiei abdominale &i nucleul tuturor de-ec0ilibrelor
0idroelectrolitice cu rsunet clinic.
Acumulrile e6cesive 0idroa-oase au ca consecin cre&terea presiunilor a6iale parietale. !%nd presiunea
atine nivelul de 29+2; cm V3: (norma 3+< cm V3:) este nc0is circulaia venoas, iar la presiuni intralumenale de
peste 39+3; cm V3: (presiunea normal !!a 39 cm V3:) se produce &i colaborarea capilarelor. 7at fiind faptul cre&terii
pronunate a permeabilitii pereilor capilarelor tra!suda.a %chde%or electroliilor &i proteinelor spre lumenul
intestinului, n peretele lui precum &i n cavitatea peritoneal devine enorm. *e formea- n acest fel, sec0estririle
fluidoionice endoluminale, intraparietale &i intraperitoneale n spaiul lic0idian patoloic care constituie a&a numitul
sector III *aztar, care fur sistematic din sectoarele 0idrice fundamentale e6tra+ &i intracelular. =umai n lumenul
intestinal supraiacent obstacolului se acumulea- p%n la 4+29 l de lic0id n 3< ore. !a urmare se de-volt h*o,o%eme,
care, la nceput, n primele 3< de ore, este re-ultatul des0idratrii e/trace%u%are &i h*oto!" prin pierderi mari de sodiu
(natriu) &i mai ales de potasiu (G). =em!e%e c%!ce deshdrat". e/trace%u%are su!t) paliditatea &i uscciunea
teumentelor, limba sabural &i uscat, reuri cu vom, 0ipotonie arterial, ta0icardie. =em!u% de %a$orator este
cre(terea hematocrtu%u. *e deosebe&te de cea intracelular prin lipsa setei.
7ac cau-ele oclu-iei nu+s nlturate sectorul de ap e6racelular se mic&orea- simitor ceea ce provoac
mobili-area apei din sectorul intracelular. *e instalea- des0idratarea intracelular cu urmtoarele semne) sete
c0inuitoare, oliurie, oc0i an6io&i n paralel cu lipsa uscciunii teumentelor caracteristic pentru des0idratarea
e6tracelular. 7iminuarea sectorului e6tracelular &i pierderile mari de sodiu (=a) stmu%eaz" *roducerea
51
Dr. Rotaru Andrian
a%dostero!u%u care duce la rete!.e n oranism a sodu%u ( c%oru%u, dar s*ore(te e%m!area *otasu%u urmat de
h*oca%eme. =em!u% de %a$orator a% deshdrat"r !trace%u%are este h*er!atreme. Potasu este cationul celular
principal cu funcii e6trem de importante pentru oranism. El este ana.at n toate *rocese%e o/do4re la *rocese%e de
sinte- a proteinelor, la lucoeno-a, !0%ue!.eaz" starea 0u!c.o!a%" a sstemu%u !euromuscu%ar. Vipocaliemia este
nsoit clinic de 0ipotonie muscular, 0iporefle6ie, slbiciune pronunat, apatie, tulburri cardiovasculare,
enteropare-e. *ituaia creat suscit consum eneretic important, care pe fondul neabsorbiei epui-ea- rapid oranismul
de licoen.
!%nd *resu!ea !tra%ume!a%" urc" *+!" %a 534H3 cm P9O %a staza ,e!oas" ( ca*%ar" se suprapune
schema artera%" &i dste!sa !test!a%" de,!e re,ers$%". 7in acest moment transudaia spre lumenul intestinului
&i spre cavitatea abdominal cre&te cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu numai pentru lic0ide &i proteine ci
&i pentru microbi (co%$ac%u%# c%ostd%e) &i to6inele lor, care inundea- oranismul, produc%nd (ocu% e!doto/!c,
refractor la tratament. "a *erder%e hdrosa%!e prin transudaie se ata&ea- &i cele prin ,omsme!te# *ers*ra.#
tra!s*ra..
5aralel cu modificrile 0idrosaline n oclu-ia intestinal mari sc0imbri sufer &i metamolismul
proteinelor. 5roteinele e6tracelulare (3;9 r.) transudea- ca &i apa &i electroliii n lumenul intestinului n peretele lui, n
abdomen, n alte orane. 7iminuarea masei proteinelor intracelulare (29 C) are loc n urma intensificrii
metabolismului celular &i a de-interrii masei celulare.
5rin arderea *rote!e%or &i 'r"sm%or n oranism se acumu%eaz" *roduse meta$o%ce &i se e%$ereaz"
a*a e!do'e!" ceea ce duce la mod0c"r ese!.a%e a st"r acdo4$azce) a%ca%oza e/trace%u%ar" din oclu-ia !c*e!t
este -!%ocut" de acdoza meta$o%c", care n condiiile de oliurie de,!e decom*e!sat".
7e-interarea proteinelor intracelulare determin &i eliberarea n cantiti mari a potasiului intracelular.
:liuria asiur reinerea potasiului n oranism cu declan&area 0ipercaliemiei care clinic se traduce prin aritmii, blocuri
cardiace, fibrilaie atrial, convulsii &i com.
Fradul modificrilor fi-iopatoloice este n strict dependen de tipul &i nivelul oclu-iei intestinale,
precum &i de perioada afeciunii.
C%as0care
5rima clasificare a oclu-iei intestinale i aparine lui $anteufel, care a propus s deosebim)
Oc%uze meca!c" n care ntreruperea tran-itului intestinal este secundar unui obstacol.
Oc%uze d!amc" sau 0u!c.o!a%", caracteri-at prin oprirea tran-itului, secundar unei tulburri n
dinamic intestinal, fr obstacol.
5e parcurs la perfecionarea clasificrii oclu-iei intestinale au contribuit c0irurii) Ua0l, !iu0rienco,
7.*.Alt&uli, =.Vortolomei, 7.*etlacec, 7.Burlui, =.Anestiadi, etc.
"a ora actual una din cele mai potrivite clasificri ni se pare cea propus de A.F.*oloviov, din care motiv ne conducem
de ea n practica cotidian. Ea presupune urmtoarele tipuri de oclu-ie)
7) Oc%uze meca!c"
9) Oc%uze d!amc"
Cea meca!c" se mai mparte n)
Oc%uze *r! stra!'u%are, caracteri-at prin faptul c mecanismul &i cau-a oclu-iei determin un proces
de isc0emie intestinal secundar construciei vaselor me-oului sau ale peretelui intestinal, isc0emie ce evoluea- rapid
spre sfacel. *tranulrile pot fi enerate de) volvulus (torsiune) n .urul unui a6, favori-at de bride, tumori intestinale sau
ale me-ourilor, anomalii conenitale de rotaie &i bride formate de apendice sau diverticulul $ecCel cu e6tremitatea
liber fi6at. :clu-iile prin stranulare se nt%lnesc mai frecvent pe intestinul subire dec%t pe colon.
Oc%uze *r! o$struc.e A provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a provoca tulburri
isc0emice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp strin. 7e cele mai multe ori acesta este
un calcul biliar (oc%uza *oart" !ume%e de %eus $%ar), mai rar, obstacolul este repre-entant de un calcul intestinal
(0eca%om), un 0em de ascari-i (%eus ascarda!), un 0em de pr (%eus *r! trh!o$ezoar), alimente reu diestibile
boate n celulo- (%eus *r! 0to$ezoar), n sf%r&it de orice corp strin.
Cauza astu*"r poate fi n pereii intestinului) o ste!oz" sau o atreze co!'e!ta%", o ste!oz"
tu$ercu%oas" sau !0%amatore ($oa%a Croh!), o ste!oz" *osto*eratore (o a!astomoz" r"u 0"cut"), o tumoare
52
Dr. Rotaru Andrian
$e!'!" sau ma%'!", care cre(te -! %ume!u% !test!u%u, etc.
A%teor# cauza este e/tr!sec" &i oc%uza se datoreaz" unei com*resu! d!a0ar" a !test!u%u.
Aceasta se poate e6ercita pe o ntindere mare &i poate fi produs de o tumoare de me-enter, de un bloc anlionar
tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin sau de un uter ravid, de o
splenomealie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinic0iului, de o steno- e6trinsec inflamatorie &i fibroas
(*errectta ste!oza!t" secu!dar" *rocese%or !0%amator *e%,e!e 1 s!dromu% DYss).
#n eneral, oclu-iile prin astupare se nt%lnesc mai des pe colon dec%t pe intestinul subire, deoarece
colonul este mai des sediul cancerelor.
Oc%uz meca!ce de 'e!ez" m/t".
5ot fi provocate de urmtoarele situaii)
7) !,a'!a.a u!u se'me!t !test!a% -!tr4a%tu%8
9) *roces adere!.a% *osto*eratoru sau co!'e!ta%8
;) stra!'u%area her!%or e/ter!e8
2) stra!'u%"r%e !ter!e *ro,ocate de -!carcer"r%e u!e a!se a !test!u%u *r!tr4u! or0cu !orma% sau
a!orma% d! ca,tatea *erto!eu%u.
Oc%uza d!amc".
#n dependen de predominarea spasmului sau parali-ie se mparte n)
I%eus d!amc s*astc nt%lnit mai rar n ca- de) s*asmo0%e# otr",re cu *%um$# to/! de ascarde# stere# *or0re
acut"# astm $ro!(c.
I%eus d!amc *ara%tc este mult mai frecvent &i n raport de factorii etioloici la r%ndul su se poate clasifica n)
7) %eusu% d!amc *r! rta.a sstemu%u !er,os sm*atc sau E%eusu% re0%e/F# -!t+%!t -! *%eureza (
*!eumo!a da0ra'matc"# 0ractur ,erte$ra%e# 0ractur costa%e# hematom retro*erto!ea%# *erto!te#
$o% cardace# co%c !e0retce# $o% a%e *a!creasu%u# etc.
9) %eusu% d!amc *r! *ertur$"r meta$o%ce sau E%eusu% meta$o%cF ma!0estat -! h*otrode#
h*o*otaseme# h*ocoreme# st"r care!.a%e ,tam!ce# h*oca%ceme# acdoz" da$etc" ( ureme.
;) %eusu% d!amc *r! dere'%"r !er,oase ( *shce sau E%eusu% !euro'e!F ( E%eusu% *sho'e!F -!t+%!t -!
st"r a,a!sate de *o%ome%t"# $%oc"r a%e tra!smter !er,oase %a !,e%u% 'a!'%o!%or !er,o(
,e'etat,# -! stere# -! a%te a0ec.u! a%e sstemu%u !er,os ce!tra% ( sstemu%u !er,os ,e'etat,.
2) %eusu% d!amc *r! !to/ca. sau E%eusu% to/cF -!t+%!t -! caz de to/coma!# !to/ca. *ro0eso!a%e#
(oc e!doto/c# a$uz de medcame!te a!ts*astce# to/coze traumatce# s!dromu% *oz.o!a%# etc.
5) %eusu% d!amc -! *eroada *osto*eratore sau E%eusu% *osto*eratorF du*" !ter,e!. cra!e!e#
toracce# dar ma a%es a$dom!a%e ( retro*erto!ea%e.
Du*" %ocu% o$staco%u%u ( !,e%u% oc%uze !test!a%e# deose$m)
Oc%uza -!a%t"# *ro/ma%", (!test!u% su$.re).
Oc%uza Ioas" dsta%" (co%o!u%).
O! ra*ort de tm*u% scurs du*" de$utu% $o%# deose$m)
Oc%uze *recoce (*+!" %a 92 ore).
Oc%uze tard," (du*" 92 ore)
O! 0u!c.e de crteru% c%!co4e,o%ut, se descru oc%uz)
7) acute# !sta%ate $rusc ( cu e,o%u.e ra*d" ( 'ra,"8
9) su$acute cu e,o%u.e ma %e!t"8
;) cro!ce cu !sta%are %e!t" ( e,o%u.e -!de%u!'at" &N.A!'e%escu# 7GG:).
53
Dr. Rotaru Andrian
Ta$%ou% c%!c
*imptomatoloia oclu-iei intestinale este destul de variat, n raport de tipul oclu-iei, nivelul ei, precum &i
de starea premorbid a bolnavului. !%nd este locali-at n sementele pro6imale ale intestinului (oc%uze -!a%t") tabloul
clinic evoluea- violent, starea eneral se aravea- proresiv, voma este frecvent, c0inuitoare, moartea survine
repede. #n oclu-ie distal, obstacolul fiind situat n intestinul ros (co%o!u% st+!') semnele clinice evoluea- lent, voma
apare mai t%r-iu, starea eneral rm%ne un timp oarecare satisfctoare. E important &i meca!smu% a*ar.e %eusu%u)
c%nd are loc o stranulare cu compresia me-oului &i de-voltarea rapid a necro-ei pe prim plan se situea- durerea
violent p%n la stare de soc, e altceva c%nd oclu-ia se datore&te unei obstrucii A durerile sunt mai puin pronunate,
ced%nd locul semnelor ce trdea- derelri de tran-it) vom, reinerea a-elor, balonare, etc.
Durerea este cel mai constant semn (299>) al oclu-iei intestinale. Ea este cauzat" de distensia &i
0iperperistaltismul ansei suprali-ionale precum &i de traciunea &i compresiune me-enterului. 7e aceea, obliterri ea
survine n cri-e intermitente, uneori paro6istice, urmate de perioade de acalmie (durerea ,!e ( trece). #n stranulri,
durerea este deosebit de intens &i continu.
Loca%zarea durer spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul oclu-iei, poate indica locul
obstacolului) 0osa %ac" sau 0%a!cu% st+!' -! ,o%,u%usu% de co%o! s'mod# 0osa ( 0%a!cu% dre*t -! !,a'!a.a
%eoceca%", *erom$%ca%" A n oclu-ia intestinului subire, ulterior ea cuprinde tot abdomenul. #n ca- de oclu-ie
provocat durerea iniial poate fi locali-at n ori&ice loc al abdomenului.
7e reul, n oclu-iile intestinului subire durerile se reflect n epiastru &i periombilical, iar n cele ale
intestinului ros n reiunea subombilical.
B"rs"tur%e# mai puin constante dec%t durerea constituie a% do%ea sem! caracteristic. 5rimele
vomismente, de obicei alimentare, astrice sau biliare, urmea- imediat debutul &i sunt refle6e. Dlterior, apar vrsturile
de sta- cu coninut intestinal, de culoare nc0is, iar n formele avansate A cu caracter fecaloid. Vrsturile
sanuinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de rav, indic%nd o oclu-ie prin stranulare, cu rave le-iuni.
Boma este u! sem! *re'!a!t ( *recoce -! oc%uzeN a$u!de!te ( *ersste!te -! oc%uz%e -!a%te# ( ma *u.!
*roduct,e -! ce%e Ioase.
O!treru*erea tra!ztu%u !test!a% A este un semn comun &i define&te sindromul. Acest semn nu este
ntotdeauna evident, mai ales n fa-ele iniiale a bolii, c%nd bolnavul mai poate pre-enta unul p%n la dou scaune din
sementul subiacent oclu-iei, mai ales n formele nalte sau c%nd avem o oclu-ie parial. #ntreruperea emiterii de a-e
este mai semnificativ dec%t aceea de materii fecale A &i mai ales necesitatea imperioas de a elimina a-e, fr
posibilitatea emiterii lor. #n cursul evoluiei ntreruperea tran-itului se instalea- cu un fenomen caracteristic.
"a e/am!area 0zc" depistm urmtoarele simptoame)
I!s*ec.a a$dome!u%u evidenia- tre sem!e foarte importante)
meteorsmu%# *ersta%tsmu%# ( asmetra. $eteorismul poate fi locali-at sau enerali-at. Iniial el este locali-at la
nivelul sediului oclu-iei &i produce o asimetrie a abdomenului. O! ,o%,u%usu% s'modu%u co!stat"m o $a%o!are
asmetrc"# cu a/a mare ore!tat" d!s*re 0osa %ac" st+!'" s*re h*oco!dru dre*t. Acesta este sem!u% %u BaJer.
O! %eusu% co%c se e,de!.az" dste!sa marcat" a cecu%u cu c%a*otaI so!orc ceca% A sem!u% %u Bou,eret. #n
oclu-iile nalte meteorismul poate fi absent &i oclu-ia cu abdomen plat este posibil.
Persta%tsmu% este unul din sem!e%e ce%e ma m*orta!te a%e oc%uze. "a nceput se poate observa cum
unda peristaltic se propa de+a lunul unei anse &i se opre&te ntr+un anumit punct, de obicei acesta fiind sediul
obstruciei (sem!u% DZ!' ). #n perioadele naintate peristaltica dispare din cau-a epui-rii forei de contracie a
intestinului.
Percu.a (coc"!rea) abdomenului permite obinerea urmtoarelor date)
7) tm*a!sm 'e!era%zat8
9) tm*a!sm *ro!u!.at deasu*ra %ocu%u asmetrc 1 sem!u% Tah%8
;) ds*ar.a matt". he*atce *r! dste!sa co%o!u%u &sem!u% Ce%odt)8
2) mattate de*%asa$%" *e 0%a!cur c+!d e/st" %chd de asct" -! 0aze%e a,a!sate a%e oc%uze8
5) *ro,ocarea c%a*otaIu%u -! $a%o!"r%e %oca%zate sau 'e!era%zate &sem!u% =c%earo,).
Pa%*area a$dome!u%u are n primul r%nd menirea loic de+a inspecta punctele 0erniare. #n plus
palparea furni-ea- urmtoarele elemente)dece%area de *u!cte dureroase# de o$ce -! dre*tu% a!se stra!'u%ate#
54
Dr. Rotaru Andrian
e,de!.ate ma a%es -! tm*u% accese%or dureroase8rezste!.a e%astc" a *erete%u a$dom!a%8a$se!.a co!tractur
a$dom!a%e 1 -! 0aze%e !.a%e# *reze!.a !dc" o com*%ca.e 'ra,"N !0arct e!teromeze!terc sau *er0ora.a u!e
a!se !ecrozate.
Auscu%ta.a a$dome!u%u relev)
pre-ena 0iperperistaltismului prin -omote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare A sem!u% %u =ch%a!'he,
caracteristic pentru perioada iniial a oclu-iei,
-omotul picturii n cdere A sem!u% %u =*asocuco.C i, caracteristic pentru perioadele naintate, c%nd peristaltica
lipse&te,
silenium abdominal absolut cu distinerea murmurului respirator &i a -omotelor cardiace A sem!u% Mo!dor,
caracteristic pentru fa-a terminal cu necro-a intestinului &i peritonitei difu-.
Tu(eu% recta% efectuat obliatoriu n toate ca-urile de oclu-ie intestinal &i de suspecie poate evidenia o
le-iune rectal, steno-ant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. #n volvulusul simoidului vom depista ampula rectal
oal, destins (sem!u% %u Pochwa'4Greco,).
Tu(eu% ,a'!a% complectea- tu&eul rectal &i informea- asupra unor afeciuni enitale) fibroame uterine
mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc.
=em!e 'e!era%e
O! oc%uz%e *r! o$turare %a -!ce*ut starea 'e!era%" este $u!", pulsul normal, fr febr, bolnavul
pre-ent%nd doar o oarecare nelini&te din cau-a durerii (-! tm*u% e). >%teror# starea 'e!era%" se a%tereaz" *ro'res,,
pulsul devine rapid &i slab, febra rm%n%nd un timp nesc0imbat (sem!u% E0oar0ecF).
O! oc%uz *r! stra!'u%are de$utu% este $rusc, durerea de la bun nceput devine insuportabil,
nsoindu+se de an6ietate, paloare, transpiraie, foarte repede se instalea- semne de &oc cu ta0ipnoe, 0ipotensiune,
oliurie, etc.
O! %eusu% d!amc sm*tomato%o'a este caracterstc" *r! dste!se ( -!treru*erea tra!ztu%u
!test!a%. 7istensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o sen-aie de tensiune. #ntreruperea
tran-itului este total &i vrsturile de sta-, la nceput de volum moderat, ulterior devin abundente &i fecaloide. *tarea
eneral se alterea- iniial lent prin pierderile de ap &i electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena vrsturilor.
La e/ame!u% c%!c se constat un a$dome! dest!s ( su*%u, !edureros sau 0oarte *u.! se!s$%.
Percu.a pune n eviden un timpanism enerali-at, dar c%nd ileusul dinamic este secundar unei boli care se nsoe&te
de revrsat peritoneal (sarcin e6trauterin rupt, pancreatit acut) decelarea matitii deplasabile este posibil.
Da'!ostcu% oclu-iei intestinale se stabile&te pe ba-a anamne-ei, semnelor clinice descrise mai sus,
e6amenul radioloic &i de laborator.
A!am!eza pe l%n debutul bolii poate furni-a informaii utile pentru a ne orienta n vederea
mecanismului &i tipului de oclu-ie) suportarea unor operaii n trecut, suferini de colici biliare, semne de tumoare
intestinal, anomalii conenitale, etc.
E/ame!u% rado%o'c completea- semioloia clinic &i este foarte important contribuind nu numai la
dianostic ca atare, dar nlesnind &i preci-area tipului &i nivelului oclu-iei.
<ado'ra0a sm*%" de a!sam$%u *oate e,de!.a)
imaini 0idroaerice comparate cu cuiburile de r%ndunic A sem!u% %u D%o$er. #n oc%uza !test!u%u su$.re,
imainile 0idroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici &i cu sediul central, n oc%uza !test!u%u 'ros sunt mai
puine la numr, de dimensiuni mari &i locali-ate lateral,
aer n ca%ea $%ar" *r!c*a%" (*!eumocho%e) datorit fistulei colecistoduodenale, precum &i pre-ena calculului n
intestin n ileusul biliar,
n ,o%,u%usu% s'moda! ansa simoidian a*are d%atat" &i dst!s" p%n la diafram, cu aspectul 'camere de
$cc%et"(.
#n ca-urile c%nd da'!ostcul este d0c%, c%nd trebuie concreti-at tipul &i nivelul oclu-iei se recur'e %a
radosco*a ('ra0a) cu contrast care poate fi descendent A bariul fiind introdus prin stomac, efect%ndu+se peste fiecare
3#547 or", radioscopia ('ra0a) direct a abdomenului urmrind minuios miraia contrastului. *+a constatat c *este ;4
2 ore masa de contrast tre$ue s" 0e -! cec. Dac" $aru% se re.!e -! !test!u% su$.re ma mu%t de 245 ore putem
suspecta un obstacol n sementele superioare a tractului diestiv. Acest procedeu a fost propus de ctre =chwarz -!
55
Dr. Rotaru Andrian
7G77 &i este foarte util n depistarea oclu-iei intestinului subire.
Atunci c%nd suspectm o oclu-ie .oas cu sediul n intestinul ros vom efectua o r'o'ra0e prin
intermediul unei c%sme $artate. Ea ne va preci-a nu numai nivelul oclu-iei, ci &i cauza e) tumoare# ,o%,u%us#
!,a'!a.e, etc.
E/ame!u% de %a$orator
Este util a determina hemo'rama, *rote!o'rama, o!o'rama sa!'u!" &i ur!ar", ureea sa!'u!" &i
ur!ar", *P4%u sa!'u!, hematocrtu%, toate aceste indic%nd) hemoco!ce!tra.e, h*o!atreme, h*oc%oreme,
acdoz" meta$o%c". =umrul %eucoctelor *+!" %a 75.333 indic oclu-ie prin obturare, ntre 2;+39.999 A oclu-ie prin
stranulare, iar ntre 3;+<9.999 leucocite A infarct enterome-enteric. *+a observat un paralelism A cu c%t e mai
pronunat devierea leucocitelor n st%na, cu at%t mai pronunate sunt modificrile morfoloice n ansa cointeresat.
Da'!ostcu% d0ere!.a%
El trebuie fcut un principiu cu toate afeciunile care produc un s!drom a$dom!a% acut caracterzat
prin durer, ,"rs"tur, dste!se a$dom!a%" &i tu%$ur"r de tra!zt !test!a%, cum sunt) u%ceru% 'astroduode!a%
*er0orat.
: problem dificil este &i diferenierea ileusului mecanic de cel dinamic. Elementele de dianostic care
pledea- pentru oclu-ia mecanic sunt condiiile de apariie a ileusului, caracterul viu al durerii, distensia dureroas,
vrsturile precoce, constatarea peristaltismului de la nceput c0iar e6aerat.
#n oclu-iile dinamice semnele sunt mai puin evideniate, durerile se asocia- uneori cu colici nefretice
sau biliare, tran-itul intestinal este oprit parial &i poate fi restabilit pe cale medicamentoas. E6amenul radioloic
depistea- n primul ca- niveluri 0idroaerice (semnul Gloiber), iar n al doilea ca- arat mai mult o distensie enerali-at
a anselor.
E foarte important de menionat c evoluia poate releva semne clinice sau radioloice n favoarea uneia
sau alteia dintre forme, dar dac dianosticul nu este clasificat &i sunt pre-ente elemente care impun o intervenie de
uren, aceasta nu trebuie tempori-at prea mult, riscul aravrii oclu-iei mecanice fiind mai mare dec%t al unei
laparotomii n oclu-ia dinamic.
Tratame!t
*copul principal n tratamentul oclu-iei intestinale mecanice este ndeprtarea cau-ei &i restabilirea
funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asiurat numai prin intermediul operaiei. 7ar pentru a obine re-ultate
bune operaia este completat de)
reducerea distensiei intestinale &i implicat a tuturor tulburrilor leate de ea,
reec0ilibrarea 0idroelectrolitic.
Aceste dou strict necesare compartimente al tratamentului comple6 se
efectuea- p%n la, n timpul &i dup operaie.
5retirea preoperatorie at%t n sensul volumului, coninutul infu-iei, c%t &i ceea ce prive&te durata este n
concordan cu mecanismul &i tipul oclu-iei, starea bolnavului, timpul scurs dup debutul bolii.
Dn element important n perioada preoperatorie este decompresia tractului diestiv &i combaterea distensiei
intestinale. Aceste momente se efectuea- prin aspiraie diestiv continu. #n acest scop sunt utili-ate sonde tip
$I""EP+ABB:H, *mitt, "eonard sau obi&nuite, care ptrund p%n n ansa suprale-ional.
Aspiraia este ns eficace &i c%nd sonda este plasat n duoden sau stomac. Aspiraia reduce distensia intestinal,
modific &i ntrerupe cercul vicios dintre distensie &i tulburrile circulatorii, nlocuie&te transudarea cu resorbie,
ameliorea- starea eneral a bolnavului. "ic0idele aspirate se calculea- pentru a intra n bilanul pierderilor de ap &i
electrolii, sonda se menine p%n la reluarea tran-itului diestiv.
!oncomitent bolnavului i se aplic un bloca. novocainic paranefral Vi&nevsc0i, sau &i mai bine, un bloca. epidural
cu lidocain, iar sementele inferioare se eliberea- de coninut cu a.utorul clismelor (evacuatoare, saline, sifon).
7erelrilor 0emodinamice ne fiind pronunate deficitul 0idrosalin va fi compensat prin infu-ii de soluii Piner
lactat, luco- ;>, soluie fi-ioloic (9,8> sodiu =a!l) n volum de 2 ] + 3 l ^ /99+;99 ml plasm sau substituenii
lui. Acest tratament preoperator durea- /+< ore &i este folosit nu numai n scopuri terapeutice ci &i dianostice. 7ac n
acest rstimp starea bolnavului nu se ameliorea- dianosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic care necesit o
intervenie c0irurical.
56
Dr. Rotaru Andrian
Eficiena tratamentului preoperator se aprecia- dup apariia corectrii tulburrilor funcionale circulatorii,
corectarea tulburrilor ventilatoare, apariia unei diure-e de ;9 ml pe or, mic&orarea setei, dispariia pliului cutanat,
ume-irea mucoasei linuale, restabilirea (barem parial) a peristaltismului &i tran-itului intestinal.
!u totul alta este tactica medical n ca-urile c%nd bolnavul este spitali-at n primele ore dup mbolnvire, dar
ntr+o stare rav cu semnele unei oclu-ii prin stranulare) derelarea simitoare a 0emodinamicei, pre-ena lic0idului
liber n abdomen, 0iperleucocito-, elevarea activitii proteolitice a s%nelui, etc.
!au-a strii lor rave este determinat de diminuarea V*! (volumul s%nelui circulant), into6icaie &i inva-ia
bacterian n abdomen. Ace&ti pacieni c0iar la internare pre-int derelri serioase nu numai a macro+ ci &i a
microcirculaiei. 7eaceea pretirea preoperatorie n aceste ca-uri va fi mai intensiv &i va dura mai puin timp, c0iar
reec0ilibrarea va urmri &i de&ocarea. #n acest scop bolnavul va fi introdus direct n sala de operaii, unde i se va
cateteri-a v.subclav &i i se va infu-a un et polilucin, plasm, albumin, reopolilucin, 0emode-, etc. "a soluiile
infu-ate se va ane6a predni-olonul /99+<99 m, luco-ite, cocarbo6ila-, acid ascorbic. Infu-ia va dura o or &i se va
efectua sub controlul HV! (tensiunii venoase centrale).
Tratame!tu% o*erator
*e efectuea- sub aneste-ie eneral cu rela6are muscular &i are drept scop depistarea &i nlturarea cau-ei &i
restabilirea funciei normale a intestinului.
!alea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie lar &i s nlesneasc revi-ia
intraabdominal. Pevi-ia se va efectua prudent, dup infiltraia rdcinei me-enterului cu novocain 9,;> + 49+299 ml &i
va ncepe cu sementul ileocecal. 7ac cecul este normal obstacolul trebuie cutat n poriunea intestinului subire, dac
el este balonat A cau-a oclu-iei este situat n colon.
7e multe ori pentru nlesnirea e6plorrii cavitii abdominale n cutarea cau-ei ileusului precum &i pentru
ameliorarea microcirculaiei n ansele destinse suprale-ionale se cere o decompresie intraoperatorie, care poate fi
efectuat prin diferite procedee) deplasarea sondei na-oastrale sub controlul (X.Gris-ar, I.$.7ederer), enterotomie
(7.setlacec, A.A.Talimov) sau prin sementul pro6imal al ansei necro-ante dac e planificat re-ecia ei.
Hratamentul concret c0irurical depinde de cau-a oclu-iei &i de viabilitatea intestinului)
n oclu-iile prin stranulare se nltur cau-a oclu-iei &i de viabilitatea intestinului,
n oclu-iile prin stranulare se nltur cau-a (devolvulare, de-invainale, seciunea unei bride, a aderenilor,
de-incarcerare n 0ernii) &i timp de 39 min. se suprave0ea- ansa n cau- dup nf&urarea ei n comprese umede &i
calde &i infiltrarea me-oului cu novocain 9,;>.
7ac peste 2;+39 min. culoarea ansei devine ro&u+pal, peristaltica revine,
iar la percuii prudente apar contractri a peretelui &i circulaia marinal este pulsativ A ansa se consider viabil &i
poate fi reinterat n abdomen. #n ca- contrar se e6ecut re-ecia ei n limitele urmtoare A 2;+39 cm de la marinea
necro-ei vi-ibile spre ansa distal &i /9+<9 cm spre cea pro6imal cu aplicarea unei enteroanastomo-e 'latero+lateral(
sau &termino+terminale( (A.A.Talimov).
#n oclu-iile prin obstrucie se efectuea- enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui corp strin, a unui
0em de ascaride &i operaia se termin cu enterorafie n 3 straturi.
#n ca- de tumoare sau steno- parietal se efectuea- re-ecia sementului n cau-, care se termin n raport de
starea bolnavului cu o anastomo- primar sau cu o derivaie e6tern) enetrostomie, colostomie.
E de memori-at A n timpul operaiei se efectuea- ambele elemente suplimentare A de compresie tractului
diestiv &i reec0ilibrarea 0idroelectrolitic.
Hratamentul n perioada postoperatorie urmre&te urmtoarele scopuri)
decompresia tractului diestiv,
reec0ilibrarea 0emeosta-ei,
restabilirea peristaltismului,
prent%mpinarea complicaiilor.
7ecompresia tractului diestiv se efectuea- prin sonda na-oastral, deplasat manual n timpul operaiei cu
anastomo-a aplicat n ca- de re-ecie a ansei necroti-ate &i prin sonda introdus n acela&i timp prin rect n intestinul
ros. Dn moment de mare importan n aspectul decompresiei &i a ameliorrii strii bolnavului pre-int restabilirea
peristaltismului intestinal &i normali-area funciei diestive. #n acest scop se nfptuie&te reec0ilibrarea
57
Dr. Rotaru Andrian
0idroelectrolitic, in%nd cont de faptul c ionii de potasiu (G) influenea- n direct funcia motoric a intestinului. #n
afar de aceasta ncep%nd cu -iua a <+a se administrea- clisme saline, soluie 0ipertonic (=a!l A 29>+/9,9 i?v),
medicaie stimulant a peristalticii intestinale A pro-erin, calimin i?m.
Polul cel mai important pe tot parcursul tratamentului oclu-iei intestinale i revine terapieie infu-ionale, scopul
creia este reec0ilibrarea volumului de lic0id &i concentraiei de electrolii, n primul r%nd A =a, !l, G, $, precum &i
nivelului de albumin.
#n perioada postoperatorie terapia infu-ional este o prelunire a celei efectuate p%n la operaie &i n timpul ei &i
se efectuea- la fel n conformitate cu datele clinice, indicii diure-ei, HV!, ionoramei, 0ematocritului, etc.
Volumul infu-iei trebuie s corele-e cu cel al pierderilor, deci se va lua n consideraie) pierderile obi&nuite
oricrui oranism (respiraia A 499 ml, transpiraia A ;99 ml, cu fecaloide A 299+399 ml &i prin urin A 2999+3999 ml,
total A /+< l n 3< ore) ^ pierderile prin aspiraie, vrsturi. 7e reul, n oclu-iile precoce se infu-ea- 2 ] + 3 l, n cele
tardive 2 ] + < l &i mai mult.
#n ca-uri necesare poate fi utili-at formula lui Pondall. 7ificitul de lic0ide _ (2+ <9?V) 6 masa C?;, unde V este
0ematocritul. #n ceea ce prive&te componena calitativ ea va include) soluii electrolitice (sol.Piner, sol.fi-ioloic,
aesol, trisol, disol, sol.luco- ;+29> cu insulin, albumin), soluii cu aminoaci-i (amno-ol, alve-in, poliamin),
plasm &i substituenii si. 7ificitul de potasiu (G) este restituit prin soluii de clorur de Caliu de 2>, />, ;>, E,;> n
conformitate cu ionorama sanuin ureic. 5entru combaterea acido-ei sunt utili-ate soluii de <> de bicarbonat de
sodiu (=a), 2,8> de lactat de sodiu, tris+bufer, etc. #n toate strile rave este indicat transfu-ia direct de s%ne, care are
o aciune multipl.
Eficacitatea terapiei infu-ionale o demonstrea-) 0ematocritul, ionorama, electroforerama, pV+ul, diure-a, HV!,
datele clinice) pulsul, tensiunea arterial, limba, teumentele, peristaltismul, dispo-iia bolnavului, setea.
: atenie deosebit cere prent%mpinarea &i combaterea complicaiilor) inundaia tra0eobron&ic, &ocul, stopul
cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula intestinal, peritonita, ileusul dinamic &i cel mecanic prin aderene,
evisceraia, etc.
#n acest scop se va efectua o reec0ilibrare adecvat a 0omeosta-iei, se vor administra soluii de-areante
(reopolilucin, 0emode-), anticoaulani (0eparin ;999 Dn. 6 <+1 ori pe -i), antifermeni (tra-ilol, contrical, ordo6),
antibiotice, inclusiv intraabdominal, o comportare activ a bolnavilor, etc.
5roresele reali-ate printr+o mai bun cunoa&tere a fi-iopatoloieie, a reec0ilibrrii &i printr+o corecie indicaie
c0irurical au fost urmate de evidente ameliorri ale re-ultatelor, mortalitatea care n deceniul al III+a al secolului
a.unea la 19+1;> (I.$iller), sc-%nd n urmtoarele 3 decenii p%n la 39+3;>, a a.uns n -ilele noastre mai .os de 29>.
#n P$ A ;.;> (288;).
58
Dr. Rotaru Andrian
PATOLOGIA CHIRURGHICAL A PANCREASULUI
ANATOMIA I FIZIOLOGIA PANC<EA=>L>I
&ancreasul se de-volt din aceea&i proeminen epitelial a peretelui intestinului primar ca &i duodenul.
El este situat retroperitoneal n faa vertebrelor "2 A "3, av%nd n componena sa capul, a&e-at la dreapta de coloana
vertebral, o parte mai alunit A corpul unit cu capul printr+un sement mai nust numit colul pancreasului &i o
poriune mai subire A coada, care atine 0ilul splinei. 7in punct de vedere anatomo+c0irurical deosebim dou" poriuni)
'(capul, solitar anatomo+toporafic, fi-iopatoloic &i c0irurical cu cadrul duodenal, cu cile biliare e6tra0epatice &i
canalele e6cretoare pancreatice, repre-ent%nd pancreasul drept sau duodeno+pancreasul, )( corpul *i coada A pancreasul
st%n, solidar cu splina, sau spleno+pancreasul. At%t duodeno+pancreasul, c%t &i spleno+pancreasul posed o
vasculari-aie proprie.
&ancreasul este acoperit de o capsul fibro+con.unctiv la6 n care sunt incluse &i celulele rsoase. At%t
capsula pancreatic, c%t &i septurile fibroase ale landei conin numeroase formaiuni lamelare, de tip $rause *i !ater-
&acini. Aceste formaiuni constituie substratul anatomic al 'zonei refle+ogene pancreatice(. 7in capsul se desprind
trame subiri, care intr n parenc0imul pancreatic, compartiment%ndu+l n lobuli.
&arencimul pancreatic este format din dou tipuri de elemente secretoare, e6ocrine &i endocrine. !el
e6ocrin are structur acinoas &i &i vars produsul de secreie n canalele colectoare, ce se desc0id n canalul ,irsung
*i %antorini cu ie&irea prin papila !ater n duoden, iar cel endocrin se pre-int sub forma unor insule, situate n
interstiiul con.unctiv din spaiile interlobulare &i care secret 0ormoni, ce se vars n mediul intern (P. Mart!# 7G?7).
&eretele posterior al organului acoper) aorta- vena cav inferioar- nceputul v. port- v. *i a.
mezenteric superioar- ple+ul celiac &.a. "unimea landei pancreatice varia- ntre 23 &i 33 cm (-! mede 75 cm),
rosimea de 2,;+/ cm, nlimea de <,; cm &i reutatea de 19+22; r (-! mede ?3 'r).
/limenta0ia pancreasului este asiurat de numeroasele arcade arteriale (a!teroar"# *osteroar"#
su*eroar"# !0eroar") care provin din a. he*atc" comu!" &i a. meze!terc" su*eroar", coada se alimentea- din a.
s*%e!c", care mere de+a lunul marinii superioare a pancreasului, d+!du4 24? ramur. Venele pancreasului se vars
direct n v. port, v. me-enteric superioar &i v. splenic. !apilarele limfatice sunt situate perilobular &i formea-
multiple ple6uri intrapancreatice, care, prin intermediul vaselor limfatice eferente, transport limfa n anlionii
limfatici) pancreato+duodenali, pancreatici superiori, splenici, pancreatici inferiori. E6ist numeroase anastomo-e ntre
limfaticele pancreatice &i cele din spaiul retroperitoneal, a&a numitele releuri limfatice, care e6plic rapiditatea
'metastaz"r( en-imatice din pancreatitele acute, at%t n direcie cranian (cutia toracic), c%t &i caudal (s*a.u%
retroco%c# *ara!e0ra%# $az!u% mc).
1nerva0ia pancreasului este asiurat de ctre nervii ie&ii din ple6urile) splenic, 0epatic, me-enteric
superior, celiac, precum &i din ramurile nervilor vaali, care alctuiesc la r%ndul lor ple6uri intrapancreatice.
&ancreasul este o land diestiv cu secre.e du$%") e6tern &i intern. =ecre.a e/ter!" const n
*roducerea sucu%u *a!creatc de c"tre 'ra!u%a.%e zmo'e!e a%e ac!u%u. #n 3< ore un pancreas sntos secret de
la 2999 p%n la 3999 ml (meda 7533 m%) de suc pancreatic, care este un lic0id neutru sau u&or alcalin (*P[:#H4?#:)
boat n bicarbonai (care !eutra%zeaz" chmu% acd %a e(rea sa d! stomac) &i care conine fermeni) licolitici
(a%0a4am%aza), lipolitici (%*aza# 0os0o%*za A ( B) &i proteolitici (tr*s!a# chmotr*s!a# e%astaza# co%a'e!aza (.a.).
$a.oritatea fermenilor pancreatici se afl n form neactiv &i numai n pre-ena enteroc0ina-ei &i bilei din duoden &i
manifest activitatea ma.or. %ecre0ia intern este asiurat de ctre insulele pancreatice "angerans) celulele beta
produc insulina, iar celulele alfa - glucagonul, a%te ce%u%e produc somatostatina &i polipeptida pancreatic.
Metode de investiga 0i e
E6plorarea bolnavului cu afeciuni ale pancreasului include studierea anamne-ei, datelor fi-icale,
metodelor de laborator &i instrumentale. $etodele ce vi-ea- funcia secretorie e6tern presupun aprecierea fermenilor
59
Dr. Rotaru Andrian
(tr*s!a# %*aza# am%aza) n sucul pancreatic, coninutul duodenal, n plasm, urin, lic0idul peritoneal, pleural,
studierea coproramei &.a. !oncentraia luco-ei n plasm &i urin mrturise&te funcia endocrin a pancreasului.
5rintre metodele instrumentale de rutin &i+au pstrat valoarea radosco*a, rado'ra0a, sc!t'ra0a,
%a*arosco*a. #n pre-ent un mare prinos n depistarea strilor patoloice ale pancreasului l aduc) RM2- tomografia
computerizat- ultrasonografia pancreasului *i pancreatocolangiografia retrograd.
/nomaliile congenitale
Ele pot mbrca urmtoarele forme) 2) *a!creas !e%ar8 9) *a!creas a$era!t &accesor)8 ;) chsto0$roza
*a!creasu%u.
&ancreasul inelar este un viciu conenital, care apare la a <+1 sptm%n a de-voltrii embrionare &i se
datore&te absenei de rotaie a muurelui embrionar ventral pancreatic n .urul duodenului. *e caracteri-ea- prin faptul
c un inel de esut pancreatic ncon.oar complet sau incomplet poriunea descendent a duodenului ( ma 0rec,e!t %a
!,e%u% zo!e de term!are a Trsu!'u%u)# pe care o poate steno-a completamente sau parial. @recvena acestui viciu
e de /> din ntreul lot al anomalilor tractului diestiv. $anifestrile clinice evidenia- semnele unei oclu-ii intestinale
nalte cronice sau acute, ceea ce impune o difereniere cu pilorospasmul, pilorosteno-a sau cu 0ernia diaframatic
conenital. Padioscopia baritat (sau cu 94; m% de odo%*o%) pune accentele pe 'i(.
Hratamentul este c0irurical A 'duode!o4duode!o( sau 'duode!o4IeIu!oa!astomoz"( dup (sau
co!comte!t) cu lic0idarea tulburrilor 0idroelectrolitice.
&ancreasul aberant (accesor sau su*ra!umerar) se pre-int ca o 0eterotopie a esutului pancreatic
(!odu% *a!creatc de m"rmea u!or a%u!e stua. -! su$mucoas"# muscu%oas" sau su$seroas") n peretele
stomacului, intestinului subire sau ros, colecistului, diverticulului $ecCel. 5oate cau-a 0emoraie intestinal,
perforaia sau inflamaia peretelui intestinal. E6ist observaii clinice de pancreatite acute 0emoraice cantonate pe
pancreas aberant cu perforaii intestinale, e6prim%nd tabloul clinic al unei peritonite enerali-ate ( P. Mart!# 7G?9).
!ere difereniere cu invainaia intestinului, polipo-a colonului, boala ulceroas &.a. 7ianosticul poate fi nlesnit de
radiorafia tractului diestiv, fibroastroduodenoscopie sau colecistorafie.Hratamentul se reduce la re-ecia
sementului respectiv sau la colecistectomie.
Cistofibroza pancreasului se de-volt n e6ocrinopatiile conenitale A muco,scdoza.
PANC-EATITA ACUT
7atorit ravitii neobi&nuite a tabloului clinic, pronosticului re-ervat &i a unei letaliti ridicate, boala a
primit denumirea de 'dram abdominal( &i a fost ncadrat n rupul marilor catastrofe ale oranismului.
7enumirea de 'pancreatita acut(, termen eneric, pstrat prin tradiie, pare improprie, deoarece
elementul inflamator lipse&te &i dac apare, este aproape ntotdeauna secundar.
7enumirile de 'autodigestie 3 triptic glandular(, 'necroz emoragic acut a pancreasului(,
'steato-necroz(, 'apople+ie pancreatic(, 'pancreatit necrotic acut(, de&i par mai e6acte din punct de vedere
anatomo+patoloic, sunt totu&i departe de realitatea clinic.
$a.oritatea publicaiilor folosesc ns numirea de 'pancreatit acut(, termen devenit u-ual &i consacrat
de+a lunul timpului.
7up Po%%e!der ( Ad%o00 &7GH;) 'pancreatita acut necrotico-emoragic( reali-ea- un sindrom
abdominal rav, provocat de necro-a 0emoraic &i aseptic a pancreasului nsoit de citosteatonecro-a
parenc0imatoas &i peritoneal. Ea re-ult dintr+un proces de autodiestie a landei &i a seroaselor nvecinate, printr+o
activare patoloic brutal a fermenilor pancreatici, dintre care tripsina &i lipa-a .oac un rol preponderent. "a
simpo-ionul internaional de la Atlanta (7GG9) 5A a fost descris ca inflamaie acut cu debut rapid al durerii, frecvent
nsoit de vrsturi &i rspunsuri inflamatorii sistemice. Ti mai laconic, dar n acela&i timp &i mai aproape de adevr
este noiunea dat de ctre c0irurul american *.I.*c0Iart- (autoru% matera%u%u de chrur'e 7GGG) A pancreatita
acut este o inflamaie nebacterian iniiat de fermenii pancreatici.
60
Dr. Rotaru Andrian
ETIOPATOGENIE
=umeroase teorii au ncercat de+a lunul vremurilor s e6plice fenomenul princeps, care iniia- nceputul
afeciunii.
$a.oritatea dintre aceste teorii &i ba-ea- conclu-iile pe date e6perimentale. 7e&i nu ntotdeauna datele
obinute n e6periment pot fi aplicate n practica uman. !u toate nea.unsurile lor, teoriile invocate conin fiecare un
parte de adevr.
4eoria canalar #canalicular( presupune e6istena unui reflu6 biliopancreatic, care datorit unui
obstacol oddian (s*asm# !0%ama.e# ca%cu%), ar favori-a reflu6ul bilei infectate n Uirsun &i ar provoca activarea
intrapancreatic a tripsinei, urmat de autodiestia pancreasului. Aceast teorie a fost lansat de "ancerau+ (7?G7),
susinut &i promovat de ctre 5pie (7G37), referindu+se ambii la prima pancreatit acut e6perimental demonstrat de
ctre Claude Bernard n 7?5H prin instilarea de bil n canalul Uirsun dup suturarea lui prealabil.
4eoria vascular atribuie modificrilor vasculare un rol dominant. :rdinea acestor modificri ar fi)
angiospasmul refle+, tromboza vascular &i infarctul.
4eoria infec0ioas presupune c factorul infecios constituie un component important n de-voltarea unei
pancreatite acute. El poate fi dat de) parotite, stri ripale, febr tifoid, supuraie ( 'e!ta%e# a*e!dcu%are# !0ec.
$%are# trom$o0%e$te etc.). 5ropaarea infeciei la nivelul pancreasului se poate face pe cale 0ematoen, limfatic,
canalicular, sau direct prin continuitate, de la un focar septic din vecintate.
4eoria anafilactic #alergia() componentul aleric constituie un factor predispo-ant la pancreatit.
Va-odilataia, permeabilitatea vascular crescut &i edemul sunt elemente, care condiionea- strile alerice, un lan
en-imatic la nivelul pancreasului.
@aptul, c pancreatitele acute apar cu o mare frecven dup mese copioase, ridic problema antienului
din alimentele consumate. Inestia unor alimente, pentru care bolnavul este sensibili-at determin un &oc anafilactic,
care favori-ea- refle6ele neurovasculare a en-imelor proteolitice.
4eoria nervoas ) ofer o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul cruia se de-volt un proces
pancreatic. E6citaiile interoceptive declan&ea- prin intermediul sistemului nervos central, le-iuni de intensitate diferit
determinate de vasodilataie, edem, 0emoraie, 0ipersecreie pancreatic.
5atoloia uman confirm -ilnic aceast participare a sistemului neuroveetativ, prin arumente
terapeutice. Infiltraia paravertebral cu novocain, administrarea intravenoas de novocain, bloca.ul epidural prelunit
moderea- activitatea e6aerat a simpaticului abdominal, opresc evoluia bolii &i aduc adeseori la restabilirea rapid a
bolnavului.
4eoria to+ic A unele substane to6ice por provoca pancreatite acute, aciunea lor e6ercit%ndu+se la nivelul
eta.ului acinos. 5rintre substanele incriminate este alcoolul, dar mai ales alcoolul metilic. *e pare c mecanismul de
aciune al into6icaiei etilice este indirect, eliber%nd secretin &i declan&%nd un spasm la nivelul sfincterului :ddi.
Arunc%nd o privire de ansamblu asupra diferitor ipote-e e6puse, care ncearc s e6plice mecanismul de
declan&are a pancreatitei acute c%t &i procesul de autodiestie landular, credem, c orice aresiune ( ca!a%ar"#
a%er'c"# !0ec.oas"# ,ascu%ar"# !er,oas"# traumatc" ( to/c") poate s duc la apariia unor le-iuni de pancreatit
acut.
7eci, ca factori direct declan&atori ai 5A pot fi nt%lnii (-! ord!ea descresc+!d")) alcool &i alimente
rase, colelitia-a, traumatismele pancreasului, inclusiv n timpul operaiei, factorul iatroen (FCPG# *u!c.a
*a!creasu%u# medcame!te 1 cortzo!# u!e%e co!trace*t,e ora%e# mu!osu*resoare etc.), 0iperlipemiile,
0iperparatiroidismul, infeciile virale, substane to6ice (a%coo%u% met%c) etc. 7ac nici unul din ace&ti factori nu poate fi
incriminat, pancreatita este clasificat ca idiopatic, frecvena acesteia vibrea- ntre 29> ( =.Duca# 7GG5) &i 2;+39>
(=.=chwartz# 7GGG).
7up A. Bernard (7GH;) procesele le-ionale din pancreatita acut nu pot aprea fr e6trava-area sucului
pancreatic din cile secretorii sau e6cretorii ale pancreasului) 'Fr tripsin e+travazat- nu se produc focare lezionale
de autodigestie glandular(.
Hoate mecanismele amintite, care decur din teoriile e6puse, conin un s%mbure de adevr, deoarece toate
duc la o conclu-ie unitar) e/tra,azarea tr*s!e, cu toate co!sec!.e%e sale e!zmatce &i !euro4,ascu%are.
61
Dr. Rotaru Andrian
!0intesena mecanismului patoenetic de declan&are a pancreatitei acute se reduce la urmtoarele) n urma
aciunii factorilor etioloici enumrai mai sus are loc trecerea timpurie n stare activ a tuturor fermenilor pancreatici
urmat de un proces de autoalterare a propriului esut. 5rocesul poart un caracter autocatalitic &i uneori sf%r&e&te cu
autoli-a complet a pancreasului.
Aceast teore 0erme!tat," a oriinii pancreatitei acute este cea mai rsp%ndit &i este susinut de
ma.oritatea cercettorilor at%t n domeniul e6perienei c%t &i clinicii. Ea presupune c pancreatita acut este o patoloie
polietioloic, dar cu un sinur mecanism A factorii nocivi (eto%o'c) prin alterarea celulei acinare, sau prin
0iperactivaie secretorie duc la evadarea fermenilor activai (autoact,a.) n spaiul interstiial.
7e&i aceast concepie, dup cum am menionat mai sus, este predominant, totu&i &i ea las fr rspuns
e6plicit urmtoarele ntrebri)
!are sunt cau-ele directe a autoactivrii intraorane a fermenilor pancreatici (n stare normal acest fapt
are loc n duoden sub influena enteroc0ina-ei &i n pre-ena bilei)`
7e ce pancreasul devine, n aceste ca-uri, vulnerabil propriilor fermeni (or esutul pancreatic viabil este
foarte re-istent la aciunea fermenilor proprii)`
7e ce n unele ca-uri, procesul patoloic declan&at este stopat (c0iar &i fr tratament) &i afeciunea trece
ntr+o form abortiv (4;>), alteori necro-a se reduce la focare (unice sau multiple), iar c%te odat capt un caracter
enerali-at &i finisea- prin distrucie total a oranului`
Acestea &i un &ir de alte ntrebri rm%n n a&teptarea re-olvrii, complic%nd la ora actual tratamentul &i
menin%nd indicele mortalitii la nivel elevat (954;36).
#ntr+o msur oarecare drept rspuns la aceste ntrebri pot servi datele e6perimentale &i clinice acumulate
n ultimele 3+/ decenii.
@ermenii n form activ ptrun&i n spaiul interstiial alterea- stroma oranului &i, n primul r%nd,
capilarele sanuine. Mod0c"r%e ce urmeaz") alterarea endoteliului, diminuarea vite-ei de 0emocirculaie, cre&terea
coaulabilitii s%nelui au ca consecin tulburarea microcirculaiei &i inundea- spaiul pancreato+biliar cu substane
active tip+c0inine, serotonin, 0istamin, citoCina I"+1, elasta-a 5$=+elasta-a etc. Hoate acestea duc la 0ipo6ia celulelor
acinare, care devin vulnerabile &i sub aciunea direct a elasta-ei, fosfolipa-ei A, se necroti-ea-, eliber%nd noi poriuni
de fermeni &i ciclul se rennoie&te.
"a un moment dat cantitatea mare de fermeni, c0inine &i alte substane active trece bariera pancreatic &i
invadea- esuturile adiacente, n primul r%nd spaiul adiposo+celular retroperitoneal, produc%nd focare necrotice de
dimensiuni diferite. $ai mult ca at%t sunt inundate cile limfatice, care transportea- fermenii &i alte substane nocive la
mari deprtri de focarul iniial &i provoac procese patoloice n diverse orane &i sisteme (r!ch# 0cat# cord#
*%"m+!# creer). Anume acest factor A procesul supurativ necrotic din spa0iul adipos retroperitoneal determin
finalul bolii.
/2/45M1/ &/45"561C7
Ferme!. act,a. evad%nd din celulele pancreatice (*a!creoc.) altereaz parencimul, stroma &i
0esutul adipos. 5rocesul patoloic odat declan&at manifest o evoluie stadial) fa-a edemului ( seros ( hemora'c),
necro-ei &i fa-a de li- &i sec0estrare a focarelor necrotice. *e observ 3 tipuri de necro-) parenc0imatos &i rsos.
5rimul tip este consecina aciunii fermenilor proteolitici (tr*s!a# e%astaza), precum &i a unui &ir ntre de substane
active (Ca%cre!# C!!e%e# hstam!a# seroto!!a# *%asm!a) asupra ainusurilor pancreatici. Wesuturile devitali-ate au
n .urul su un ard leucocitar slab pronunat, foarte repede se li-ea-, prefc%ndu+se n mase supurative cu un coninut
boat de fermeni proteolitici, raie crora into6icaia este foarte vi-ibil.
2ecroza grsoas se datore&te aciunii lipa-ei (( 0os0o%*aze A) asupra esutului adipos, nlesnit de
62
Dr. Rotaru Andrian
limfosta- concomitent. Ea se manifest prin formarea steatonecro-ei sub form de infiltrate masive cu o reacie
leucocitar perifocal foarte pronunat. #n condiiile alomerrii de fermeni proteolitici focarele de steatonecro-
sec0estrea-, ns semnele de into6icaie nu sunt pronunate.#n practica cotidian ma des se -!t+%!e(te !ecroza m/t"
cu predominaia uneia sau altei forme.
Focarele necrotice n pancreonecro- pot fi so%tare, mu%t*%e sau poate avea loc a%terarea tota%" a
*a!creasu%u, ns -!totdeau!a %a -!ce*ut !ecroza cu*r!de numai stratur%e su*er0ca%e a%e or'a!u%u, strbt%nd
doar rare ori tota% 'rosmea %u.
C"/%1F1C/R8
@orma pancreatitei acute este n strict dependen de fa-a procesului patoloic din pancreas (B. I. F%!).
7eosebim)
7) *a!creatta acut" !terst.a%" &edematoas")# care cores*u!de 0aze de edem8
9) *a!creatta acut" !ecrotc" &cu sau 0"r" com*o!e!t hemora'c)# care cores*u!de 0aze de
!ecroz"8
;) *a!creatta !0%trat,4!ecrotc" ( su*urat,4!ecrotc"# care cores*u!de 0aze de %z" (
sechestrare a 0ocare%or !ecrotce.
7up evoluie A forma abortiv u&oar (?56) &i proresant rav (756), dup rsp%ndire forma local,
subtotal (*%ur0ocar") &i fatal.
7in punct de vedere al evoluiei fi-iopatoloice pancreonecro-a de-vluie n oranismul bolnavului 3 perioade)
7. *eroada dere'%"r%or hemod!amce &!c%us, (ocu% *a!creatc)# &74; z)8
9. *eroada mod0c"r%or# !0%amator4de'e!erat,e a or'a!e%or# !su0ce!.e 0u!c.o!a%e a or'a!e%or
*are!chmatoase &54: z%e)8
;. *eroada tard," a com*%ca.%or su*urat,e ( react,e &s"*t"m+!a ;42). &B.=a,e%e,# 7GG:).
%1M&45M/45"5618
Boa%a *a!creatc" acut" reali-ea- ta$%ou% c%!c al unui a$dome! acut !ua!.at. 7e obicei, e6ist o
coresponden ntre radul modificrilor morfoloice &i intensitatea fenomenelor clinice.
Ta$%ou% c%!c, impresionat sc0iat de clasici, l+a determinat pe Deu%a0oJ ( Gorda!o s numeasc
afeciunea 'mare dram pancreatic(, iar Mo!dor, referindu+se n special la pancreatita acut necrotico+0emoraic, o
pre-int ca pe o 'catastrof abdominal(.
C%asc de$utu% este $rusc, la un subiect cu antecedente 0epato+biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup
o mas boat n rsimi &i consum de alcool. Acest debut brusc, ca un 'trsnet pe cer senin(, constituie ns o raritate.
Adeseori debutul este insidios, lent, 'moderato-cantabile(, dup e/*resa %u Pe**. $a.oritatea bolnavilor mrturisesc
epi-ode dureroase n repetiie, cu durata de 3<+/1 de ore. Aceste secvene dureroase, prevestitoare de furtun,
interpretate ca indiestii sau astroduodenite sunt n realitate forme scurte &i trectoare de pancreatit edematoas.
E6presia cu care ne nt%mpin bolnavii este concludent) 'am mai avut dureri- dar nu au fost a*a de mari(.
9urerea, pre-ent la G547336 dintre bolnavi, este semnul ma.or &i precoce, care domin tabloul clinic.
Ea este violent, insuportabil, continu &i re-isten la antialice obi&nuite. Este durere de necro- isc0emic, descris
variabil de bolnavi A ca o sen-aie de 'sf:*iere(, 'torsiune(, 'strivire(, sau mai rar ca o arsur.
=edu% durer este a$dome!u% su*eror A epiastru cu iradiere n 0ipocondrul drept &i st%n, la ba-a
0emitoracelui st%n &i n reiunea scapulo+umeral (sem!u% Berez!'o,sC). Adeseori durerea mbarc aspectul clasic
de 'durere n baz( sau durere n semicentur. Alteori durerea se deplasea- n 0ipoastriu (masc" 'e!ta%"), n fosa
63
Dr. Rotaru Andrian
iliac dreapt (masc" a*e!dcu%ar"), n 0ipocondrul drept (masc" co%ecstc") sau n reiunea cordului (masc" de
!0arct). 7e cele mai dese ori durerea iradia- n un0iul costo+vertebral st%n (sem!u% MaJo 4 <o$so!).
Meca!smu% de *roducere a durer ntrune&te mai muli factori) edemul &i 0emoraiile de la nivelul
pancreasului produc o distensie a capsulei, eneratoare de durere prin compresiunea elementelor acinoase &i a
corpusculilor Vater+5acini. Irta.a !er,oas", prin distensia capsulei, prin aciunea necro-ant a tripsinei &i
c0imotripsinei, asupra formaiunilor nervoase, e/*%c" %oca%zarea durer# !te!statea e ( raderea *osteroar".
7atorit intensitii durerii, bolnavii caut diferite po-iii antalice, dintre care fle6iunea trunc0iului are o
valoare orientativ. Durata 0e!ome!e%or dureroase, c0iar sub tratament, este de ;H42? ore.
6re0urile *i vrsturile sunt pre-ente n 4;+8;> din ca-uri, ele constituind al doilea semn clasic al
pancreatitelor acute. *unt contemporane cu durerea, uneori ns o preced. !antitatea lor poate fi neobi&nuit de mare,
determin%nd stri de des0idratare, care rbesc alterarea eneral.
!rsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, niciodat fecaloide. Ele nu aduc u&urare, ba,
dimpotriv, sunt c0inuitoare. Aspectul nericios, ca (za.u% de ca0ea(, semnific un pronostic rav.
4ulburrile tranzitului digestiv pot mbrca dou forme)
'. paralizia gastrointestinal- care poate s fie par0ial- interes:nd numai un segment ;e;unal-
). generalizat
Pareori se poate instala o oclu-ie mecanic nalt, consecutiv unei str%mtri la nivelul 73 sau a un0iului duodeno+
.e.unal, n E> ca-uri se nt%lne&te 0iperCine-ia .e.uno+ileac, care determin un sindrom diareic cu scaune lic0ide,
apoase &i se datorea- eliminrii de 0istamin sub influena en-imelor proteolitice.
Hrec%nd la e6aminarea bolnavului rm%nem impresionai de discordana dintre intensitatea semnelor funcionale &i
cele descoperite la e6amenul obiectiv.
1nspec0ia general scoate la iveal acrociano-a, care n dependen de forma pancreatitei pot fi abea observat, sau
pronunat &i locali-at n diferite pri a corpului) partea superioar cu preponderen n reiunea feei &i %tului
(sem!u% Mo!dor4La!her%o0), prile laterale ale abdomenului (sem!u% GraJ4Tur!er), ec0imo- n .urul ombilicului
(sem!u% Cu%%e!) etc. Dneori (7?6 cazur) se urmre&te un icter u&or.
"imba este saburat &i uscat n dependen de radul des0idratrii oranismului, abdomenul pre-int o asimetrie ca
re-ultat al meteorismului colonului transversal (sem!u% Bo!de). <es*ra.a la nceput este puin sonimbat, dar poate
aprea dispnee, cau-a fiind inva-ia fermenilor proteolitici n torace cu alterarea pleurei, plm%nilor, diaframului.
&ulsul este accelerat, radul ta0icardiei fiind n direct corespundere cu mrimea into6icaiei. Hensiunea arterial la
nceput poate fi elevat, dar mai t%r-iu ntotdeauna cu tendin spre diminuare. #n formele rave se poate declan&a un &oc
pancreatic cu cderea brusc &i esenial a tensiunii arteriale.
#n debutul bolii se depistea- 'sm*tomu% 0oar0ece%or( A pe fondalul unei ta0icardii pronunate se constat
temperatur normal a corpului sau subfebril. $ai t%r-iu apare febra care, n ma.oritatea ca-urilor, este o 0ipertermie
aseptic, ea se datorea- proteinelor, care ptrund brusc n torentul circulator, cre%nd n acest ca- o 'h*er*rote!eme
to/c"(.
&ercu0ia este dureroas n epiastriu, este slab po-itiv 'sem!u% c%o*o.e%u%u( (<azdo%sC). $atitatea 0epatic la
nceput este pstrat. 5e parcurs adeseori percuia relev o -on de sonoritate situat transversal n abdomenul superior
(sem!u% Go$e0). Aceast sonoritate este dat de distensia colonului transvers consecutiv ptrunderii en-imelor
landulare e6trava-ate ntre foiele me-ocolonului. "a unii bolnavi sim o matitate deplasabil n -onele declive,
relev%nd pre-ena unui revrsat peritoneal n cantitate de 9534533 m% (sem!u% Der,e!).
&alparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice) re-istena muscular n proiecia pancreasului
(sem!u% DZrte), absena pulsaiei aortei abdominale (sem!u% Boscrese!sC). 7ar se va meniona c abdomenul rareori
pre-int o re-isten muscular enerali-at, cu e6cepia ca-urilor de peritonit fermentativ precoce.
64
Dr. Rotaru Andrian
/usculta0ia abdomenului depistea- o '%!(te a$dom!a%"( desv%r&it. =u se percep -omote 0idroaerice &i nici
alte tonaliti, datorit instalrii ileusului paralitic, care e6plic 's%e!.u% a$dom!a%(.
4u*eul rectal n ma.oritatea ca-urilor este neativ.
#n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro-psiice sub form de sindrom confu-ional, cu aitaie
psi0omotorie, delir acut, tremurturi, sindrom depresiv etc. Instalarea acestor tulburri ntre-re&te o evoluie rav.
Manifestrile renale sub form de oliurie, albuminurie, cilindrurie, leucociturie, 0ematurie &i anurie se depistea-
n 534H3> din pancreatitele acute.
7ianosticul po-itiv se face pe ba-a anamne-ei (a!tecede!te he*ato4$%are# et%sm# a%me!ta.e a$u!de!t" cu
m+!care 'ras"# *r"It" etc.), pe simptomatoloie clinic) durere cu caracter ma6im la nceput, stare de &oc, contrast
ntre starea eneral alterat a bolnavului &i fenomenele obiective abdominale minime sau moderate &i pe e6plorrile
paraclinice.
/naliza s:ngelui descoper o %eucoctoz" (73475493.333\mm
;
) cu de,ere -! st+!'a, %m0o*e!e &i
mo!octo*e!e, a!eme &i acce%erarea B=P, cre(te ca!ttatea de *rote!a C react,".
/naliza urinei depistea- albuminurie, leucociturie, cilindrurie, 0ematurie. 7intre fermenii pancreatici
mai nt%i de toate cre&te cantitatea amila-ei (dastaze) n urin &i n s%ne. $ai t%r-iu (*este ;42 z%e de %a de$ut) cre&te
cantitatea tripsinei &i a lipa-ei n s%ne, e6udatul peritoneal, lic0idul pleural, n limf.
!oncomitent n s:nge cre*te &i nivelul altor fermeni intracelulari) dezo+iribonucleazei , transaminazei,
lactat deidrogenazei, transaminazei, &M2-elastazei etc.
8+amenul radiologic al abdomenului, care cuprinde &i loiile pulmonare, ne poate arta) meteorism,
predominant n partea st%n a colonului transvers, e6udat pleural n sinusul costo+diaframal st%n, atelecta-ia lobar
st%n ba-al. E6amenul radioloic al tubului diestiv cu bariu ne poate pune n eviden o lrire a cadrului duodenal.
Padioscopic e6cursiile cupolei diaframatice st%ni sunt reduse.
Fibrogastroduodenoscopia completea- dianosticul cu informaii secundare, cum sunt) bombarea
peretelui posterior al stomacului, semne de astroduodenit acut, uneori cu ulceraii multiple &i elemente 0emoraice.
<n &/ determinat de coledocolitia- sau de steno-a oddian colaniopancreatorafia este util pentru
dianostic &i tratament, efectu%ndu+se papilosfincterotomia cu e6traerea calculilor.
5osibiliti enorme de dianostic ascunde n sine laparoscopia , care pune la dispo-iia c0irurului semne
directe) pete de citosteatonecro- pe marele epiploon, peritoneul parietal &i visceral, e6udat 0emoraic, edemul marelui
epiploon, a liamentului astrocolic, me-enterului, 0iperemia &i imbibiia peritoneului etc. Indirecte) pare-a astric &i a
colonului transvers, sta- n ve-icula biliar &.a.
Dn alt semn direct ce trdea- pancreatita acut este nivelul nalt al enzimelor pancreatice n e+udatul
peritoneal- evacuat prin laparoscop.
5rintre marile virtui ai acestei metode se numr posibilitile curative utili-ate imediat dup stabilirea
(co!0rmarea) dianosticului.
#n ultimii ani n mare favor se afl metodele nearesive de investiaie. 5rintre acestea se numr)
termo'ra0a# u%traso!o'ra0a ( tomo'ra0a com*uterzat".
4ermografia permite dianosticarea pancreatitei acute n E9> ca-uri prin elucidarea focarelor cu iradiaii
infraro&ii ma.ore. *cintirafia radioi-otopic cu selenium.
=ltrasonografia identific pancreatita acut n E;> ca-uri. #n fa-a de edem constatm mrirea
dimensiunilor pancreasului, acesta din urm rm%n%nd bine delimitat. #n pancreatita distructiv esutul landular &i
pierde omoenitatea, dispar raniele cu esuturile adiacente, contururile devin estompate, apar focare amorfe.
4omografia computerizat obiectivea- o mrire de volum a pancreasului cu inva-ia planurilor fasciale,
care nu se mai comport ca o barier n calea procesului le-ional din pancreatitele acute, datorit en-imelor pancreatice
65
Dr. Rotaru Andrian
eliberate prin acest proces. Ea permite a locali-a focarele de rarefiere sau induraie, calculi sau c0isturi cu un diametru
de p%n la 3 cm.
7e-voltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul paranefral, la bolnavii cu un dianostic nesiur,
constituie un semn de confirmare &i de certitudine a pancreatitei acute.
#n practica cotidian pentru cunoa&terea strii adevrate a bolnavului &i nlesnirea tacticii medicale n
fiecare ca- concret se cere verificarea radului de ravitate a bolii. 7eosebim / rade de ravitate care corespund
nivelului de into6icaie n pancreatitele acute) radul I (stare u(oar"), radul II (stare mI%oce) &i radul III (stare
'ra,").
5entru aprecierea pronosticului se mai pot utili-a sistemele de scor (<a!so!# Imre# A*ache4I# A*ache4
II) care includ 22+/< msurtori obiective clinice &i paraclinice, apreciate n primele <4 ore ( ,+rst"# *u%su%# TA#
tem*eratura# %eucocte# '%cema# tra!sam!aze%e# dastaza# ureea# ca%ema# a%$um!a# hematocrtu% etc. ). Ace&ti
indici reflect radul anormalitii a E sisteme fi-ioloice ma.ore, fiecrui re-ultat i este atribuit un coeficient de la 9 la
< n funcie de radul anormalitii, cu c%t suma punctelor este mai crescut cu at%t stadiul bolii este mai rav.
<n diagnosticul diferen0ial intr: ulcerul astroduodenal, mai ales cel perforat, colecistit acut, oclu-ia
intestinal, apendicita acut, infarctul miocardic, conestia pulmonar ba-al st%n (durere radat" -! e*'astru# cu
Iu!'hur !tercosta%e# 0e$r"# tuse ( tu%$ur"r res*rator), mai rar infarctul me-enteric &i 0emoraia intern.
4R/4/M824="
Hoi bolnavii cu semnele de pancreatit acut cu o evoluie sever vor fi internai n seciile de c0irurie,
n salonul de terapie intensiv. Aceasta este dictat de faptul, c tratamentul conservativ poate cere a fi sc0imbat pe cel
operativ n ca- de ineficacitate &i proresarea pancreonecro-ei.
"a ora actual terapia conservativ a pancreatitei acute urmre&te urmtoarele scopuri)
com$aterea durer# %chdarea s*asmu%u ( ame%orarea mcrocrcu%a.e -! *a!creas8
tratame!tu% (ocu%u ( resta$%rea homeostaze8
su*rmarea secre.e *a!creatce ( !act,area 0erme!.%or *roteo%tc8
dm!uarea to/eme8
*re,e!rea com*%ca.%or.
2) &entru efectuarea primei sarcini sunt pe larg utilizate diferite bloca;uri) sacro-spinal cu 2ovocain (Proca!")
de 9,3;+9,;>, paranefral bilateral cu aceia&i substan, anestezie epidural n segmentul 4!11 3 4!111 cu 4rimecain sau
"idocain n soluie de >? c%te @ ml fiecare A-B ore, 2ovocain de '? + 'Cml iDv sau n instila0ie, sunt foarte eficace
in;ec0iile iDm sau iDv cu Baralgin 3 @ ml + > ori pe zi. 5entru ameliorarea microcirculaiei cu mult succes se aplic
substan0e dezagregante (<eo*o%'%uch!" 533m% ] Eu0%!" 9#26473m%) ^ Eeparin (Fra/*ar!") @CCCun + A ori
pe zi. #n acelea&i scopuri vor fi utili-ate Eemodeza- Reoglumanul, etc. #n ultimul timp au fost propuse un &ir de
preparate cu ac0iune benefic asupra microcircula0iei (Bu0%omed%u%# Ter$uta%!a (.a.).
3) Combaterea *ocului &i restabilirea omeostaziei se nfptuie&te cu a.utorul Po%'%uc!e (*+!" %a 7333 m% -! 92
ore), Ge%at!o%e (P%asma'e%# P%asmo%), P%asme, A%$um!e, so%u.%or '%ucozate (;34236).
&ento+ifilina are efecte benefice n &ocul 0emoraic, peritonita bacterian &i scade sec0estraia plac0atar
pulmonar &i 0epatic, mbuntind sc0imbul a-os n timpul endoto6emiei.
!%nd avem pre-ente semnele unei 0emoraii interne, sau c%nd 0ematocritul este sub /9> vom folosi transfuzie de
s:nge sau substituen0ii si. $ai ales este eficace transfu-ia direct de s%ne.
%olu0iile cristaloide se vor folosi n ca-urile n care pierderile de ap &i de sruri prin vrsturi, aspiraie astric sau
intestinal, transpiraii, poliurie sunt mai mari.
66
Dr. Rotaru Andrian
8cilibrul idroelectrolitic va fi meninut prin ser luco-at, care va asiura substratul eneretic necesar (%a 0ecare
2 ' '%ucoz" 7 u!tate de !su%!"), mboit cu sruri (c%orur" de *otasu# c%orur" de sodu). !ontrolul ionoramei
este obliatoriu. #n oliurii administrarea potasiului va fi contraindicat. #n ca- de acido- metabolic se vor administra
soluii bicarbonate.
/pari0ia tetaniei impune administrarea de '%uco!at de ca%cu 736 ;45 ' *e ca%e \, sau su%0at de ma'!ezu -!
co!ce!tra.e de 936 4 23 m% -! 92 ore.
<n strile grave de *oc, unde into6icarea to6icoseptic este pre-ent se recomand 9opamina, datorit faptului c
este mai puin ta0icardic, mai puin aritmoen &i posed un efect vasodilatator renal &i splanc0nic specific.
!u mare succes se folosesc corticosteroi-ii (hdrocortzo!u%) n do-e mari A p%n la 2,9 A 2,; n 3< ore timp de 2+
3 -ile.
7espre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii arteriale, diure-ei ( 954;3 m% *e or") , cifrele
tensiunii venoase centrale (73479 mm P9O), dispariia acrociano-ei, ncl-irea e6tremitilor.
/) A% tre%ea com*o!e!t important n tratamentul pancreatitei acute este suprimarea secre0iei pancreatice *i
inactivarea fermen0ilor proteolitici. *uprimarea secreiei de ordine umoral se efectuea- prin aplicarea unei sonde
nasoastrice cu aspiraia continu a sucului astric, care prin intermediul acidului clor0idric, se pre-int ca cel mai
puternic stimulator al secreiei pancreatice. Aspiraia va fi meninut /+< -ile, iar starea de repaos a pancreasului se va
ntrei prin impunerea bolnavului unui post alimentar absolut cu aceea&i durat. #n reiunea epiastrului se aplic o
pun cu 0ea, cci 0ipotermia local deasemenea reduce secreia pancreatic.
7in substanele medicamentoase /tropina cel mai mult reduce volumul sucului astric &i pancreatic, oprind n plus
secreia de en-ime. #ns trebuie s reinem, c atropina are multiple efecte secundare. Adm!strarea -! doze re*etate,
a&a cum se preconi-ea- n pancreatitele acute, produce uscarea urii, ta0icardie, fenomene de e6citaie cerebral, delir,
0alucinaii. #n plus, atropina are o aciune paralitic asupra stomacului, duodenului &i intestinului subire, contribuind la
instalarea &i potenarea ileusului paralitic. Peie&ind din cele e6puse atropina n ultimul timp n+are rsp%ndire lar.
5rintre celelalte substane medicamentoase cu efect de in0ibiie a secreiei pancreatice n literatura de specialitate
sunt pomenite) diamo+ul (399+<99 m pe 3< ore), glicopirolatul (9,2+9,< m), ;+ftoruracilul (3;9 m n 3< ore),
somatostatina, kvamatelul, octreotidul etc.
Hot n acela&i scop unii &Morto!# Td'ers# 7G23)# utili-au ra-ele+X n do-e de /9+;9 P peste 3+/ -ile, alii
(Gr!$er'# 7G:7) ultrasunetul etc.
5entru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar lar antien-imele, care au
devenit cunoscute dup elaborrile efectuate de @reB (7G9?# 7G;3# 7G5;), $unitz (7G;3) &. a.
1nibitorul Frey *i ,erle este folosit sub numele de TrasJ%o% &i Zmo0re! &i se e6trae din parotida de
bovine.
1nibitorul $unitz *i 2ortrop se e6trae din pancreas de bovine. 5reparatul este cunoscut sub numele de
Iniprol. $ai sunt cunoscui in0ibitori, ca) contrical, alol, ordo6, aprotinin &.a. Hoate aceste antien-ime se prepar din
oranele animaliere) ficat, plm%ni, pancreas, parotid &i sunt ni&te polipeptide, care conin toi aminoaci-ii nt%lnii n
proteine ce au aceea&i reutate molecular (-! Iur de G333) &i cu o aciune preponderent ndreptat asupra tripsinei &i
Calicreinei (e!zm" ,azoact,"# *rodus" de *a!creas), din un compus bioloic inactiv.
Administrarea antien-imelor trebuie nceput c%t mai precoce posibil, c0iar de la momentul internrii
bolnavului. 7o-ele de TrasJ%o% (a*rot!!") se situea- ntre H33.33347333.333. Dn. pe 3< ore, !*ro%u% 1 93334
9533.333 Dn. pe -i, 'ordo/u% 749333.333 Dn., co!trca%u% 933.3334;33.333 >!. pe -i.
Calea de administrare poate fi divers A \,, \a, !traa$dom!a%, iar u!eor &i com$!at".
#n ultimul timp n letur cu preul foarte nalt al antien-imelor &i eficacitatea preparatelor cu aciune de
suprimare a secreiei pancreatice (C,amate%# somatostat!a# 540tormac%u% (.a.) interesul ctre antien-ime a sc-ut.
<) Pe!tru a dm!ua ca!ttatea e!zme%or, calicreinei- cininelor- istaminei *i altor substan0e to+ice
67
Dr. Rotaru Andrian
se utilizeaz mai multe manevre) a) eliminarea lor sporit prin rinic0i cu urina, n acest scop se aplic metoda diure-ei
forate A introducerea pe cale intravenoas a soluiei de /> de bicarbonat de sodiu (533 m%), a soluiei <!'her4LoCC
(sau dso%# ch%oso%47533 m%), dup care se infu-ea- n .et soluie de 2;> de manitol ( 747#5 ' %a C' de mas")
mpreun cu 93 ml (73 m% %a -!ce*ut ( a%te%e 73 m% %a s0+r(t) de eufilin 3,<>, soluii electrolitice A 7533 m%, plasm,
albumin, amestecuri de aminoaci-i A 7533 m%, b) o parte de en-ime proteolitice &i alte substane to6ice se elimin cu
a.utorul lava.ului peritoneal laparoscopic, c) to6inele care circul n limf &i s%ne pot fi nlturate prin intermediul
limfostomiei, 0emo+ &i limfosorbiei, plasmofere-ei, d) un efect esenial de inactivare are loc n urma transfu-iilor
directe de s%ne.
;) Pre,e!rea com*%ca.%or cere o atenie deosebit fa de bolnavul cu pancreatit acut din partea
internistului &i reanimatorului. 5e l%n tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat precoce &i n ansamblu serve&te
drept arant de prevenire a complicaiilor, se cere o nri.ire impecabil, aplicarea la timp a metodelor fi-ioterapeutice, a
metodelor de cultur fi-ic medical &. a.
5entru prevenirea complica0iilor supurative se vor administra a!t$otce cu s*ectru %ar' de ac.u!e.
Acest tratament, nceput la vreme &i petrecut intensiv, permite n ?54G36 ca-uri s stopm procesul de
autodiestie n pancreas, boala trec%nd n a&a numita form 'a$ort,"( &i bolnavul se vindec.
#n celelalte ca-uri, nect%nd la toate msurile ntreprinse, procesul patoloic proresea- &i boala trece n
urmtoarele fa-e de necro- cu li-a &i sec0estrarea focarelor necrotice (-! s"*t"m+!a a ;42). #n asemenea situaie este
indicat tratamentul c0irurical necrsec0estrectomia cu drenarea vast a spaiului peripancreatic &i a cavitii peritoneale.
C5M&"1C/F11"8 &/2CR8/41481 /C=48
&ancreatita acut evolutiv n ma.oritatea ca-urilor se asocia- cu diferite complicaii. 7e menionat, c
la unul &i acela&i bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv. Aceste complicaii
difer at%t prin momentul apariiei, substratului patomorfoloic, oriinii sale, c%t &i prin situarea lor toporafic.
#n corespundere cu factorii enumrai complica0iile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor)
7up factorul etiopatoenetic)
'. enzimaticeG
). inflamator-infec0ioaseG
>. trombo-emoragiceG
H. mi+te.
9up substratul patomorfologic )
a ) 0u!c.o!a%e8
$ ) or'a!ce.
9up situarea topografic )
a) *a!creatce ( *ara*a!creatce8
$) !traa$dom!a%e8
c) e/traa$dom!a%e.
9up timpul apari0iei )
a ) *recoce8
$) tard,e.
68
Dr. Rotaru Andrian
Dac" am su*ra*u!e com*%ca.%e -!t+%!te -! 0aza ( *eroada *a!creatte acute am c"*"ta
urm"toru% ta$%ouN
#n faza edemului (*eroada tu%$ur"r%or hemod!amce) &i faza necrozei (*eroada mod0c"r%or
!0%amator4de'e!erat,e a%e or'a!e%or) se depistea- complicaii en-imatice &i trombo+0emoraice, la oriinea crora
st inundarea oranismului cu fermeni proteolitici, c0inine &i alte substane active, care alterea- oranele &i sistemele
oranismului.
&rintre acestea nt:lnim) (ocu% *a!creatc, *erto!te%e &i *%eurez%e 0erme!tat,e, *!eumo!%e,
ate%ectaz%e, mocardte%e, medast!te%e, e!ce0a%o*at%e, u%cera.%e tractu%u d'est, cu hemora' (.a.
$a.oritatea din ele sunt precoce &i poart un caracter funcional, cci dispar odat cu stoparea procesului
patoloic n pancreas sub influena tratamentului aplicat &i numai rareori cer manipulaii adutoare A *u!c., %a,aI
%a*arosco*c, $ro!hosco*e de asa!are etc.
E altceva n faza a 111 (*eroada com*%ca.%or react,e ( su*urat,e). Acest rup de complicaii poart
un caracter oranic &i se datorea- nu numai en-imelor ci mai mult factorului microbo+inflamator. Evoluarea lor este
foarte sever, de cele mai multe ori cer un tratament c0irurical &i n ma.oritatea ca-urilor influenea- finala bolii.
5rintre acestea mai importante sunt) *%astro!u% *a!creatc, a$cesu% *a!creasu%u, *seudochstu%
*a!creatc, *ara*a!creatta, 0stu%a *a!creatc", 0stu%e%e d'est,e e/ter!e, com*%ca.%e trom$o4hemora'ce
tard,e (.a.
#n continuare ne vom opri la caracteri-area acestor complicaii pun%nd accentul pe dianosticul &i
tratamentul lor.
1nfiltratul #plastronul( pancreatic
Este rezultatul inflama0iei reactive, care cuprinde pancreasul, oranele &i esuturile adiacente &i
mrturise&te despre stoparea procesului de autodiestie &i necroti-are a pancreasului. 7eci este una din formele cu
evoluie po-itiv a pancreonecro-ei. =e -!t+%!e(te ma des -! !ecroza 'r"soas", caracteri-at printr+o infiltraie
leucocitar masiv. !onlomeratul include pe l%n pancreas stomacul, duodenul, omentul mare &i mic, colonul
transvers mpreun cu me-ocolonul, splina, esutul adipos retroperitoneal &i se palpea- n epiastriu ncep%nd cu -iua a
/+E de la debutul bolii. &lastronul pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. *tarea bolnavilor rm%ne rav,
mrturisind pre-ena unei necro-e masive, dar derab ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ
comple6.
Evoluia plastronului pancreatic poate urma ; ci)
7. rea$sor$.a tre*tat" a !0%tratu%u tm* de 74; %u!8
9. 0ormarea u!u *seudochst *a!creatc8
;. su*ura.a *%astro!u%u cu dez,o%tarea *a!creatte ( *ara*a!creatte *uru%e!te.
7espre evoluia posibil ne informea- starea bolnavului, anali-a s%nelui &i unele investiaii au6iliare)
radosco*a, rado'ra0a, tomo'ra0a, u%traso!o'ra0a (.a.
&eritonita pancreatic
!omplic evoluarea pancreatitei acute destul de des. 7eosebim *erto!te *a!creatce) a) fermentative
b) purulente &i c) ascit-peritonite.
&eritonitele fermentative sunt consecina aciunii tripsinei, lipa-ei, c0ininelor, 0istaminei, serotoninei
asupra peritoneului parietal &i visceral, esutului adipos pre+ &i retroperitoneal. !au-a este cre&terea rapid &i simitoare a
permeabilitii capilare cu transudarea e6udatului n cavitatea abdominal &i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n
abdomen poate oscila ntre 299 &i 3;9 ml. !aracterul e6udatului poate fi) seros (//>), seroso-emoragic (29>),
emoragic (<<>) &i bilios (2/>).
69
Dr. Rotaru Andrian
"aparoscopia este metoda de dianostic definitiv &i tratament a peritonitei fermentative. 7up evacuarea
e6udatului (cu a*recerea u%teroar" a 0erme!.%or) &i inspecia oranelor abdominale se instalea- lava.ul
laparoscopic cu soluii antiseptice &i antifermeni.
5eritonitele fermentative &i fac apariia n fa-a edemului &i necro-ei, pe c%nd peritonita purulent
complic 0aza a III de li- &i sec0estrare a focarelor necrotice. !au-ele directe sunt) parapancreatita purulent,
omentobursita purulent, fistulele diestive e6terne &i 0emoperitoneul infectat.
7in moment ce peritonita purulent se declan&ea- pe fondul altor complicaii severe ale pancreonecro-ei
(ome!to$urst"# *ara*a!creatt" etc.) dianosticul este dificil.
4ratamentul peritonitei purulente urmre&te 3 scopuri) terapia i-vorului peritonitei &i sanarea cavitii
abdominale A sarcin prea dificil &i cu o mortalitate elevat.
/scit-peritonita provine de la compresia v.porte &i a ramurilor ei din partea plastronului pancreatic mai
ales la bolnavii cu modificri eseniale proe6istente ale ficatului . "ic0idul se acumulea- n cantiti enorme (*+!" %a
73479 %tre) cu un coninut boat n albumin (;6) &i a fermenilor pancreatici.
=tarea $o%!a,%or este 'ra,", ei acu- reuri &i vrsturi, inapeten. La !s*ec.e A teumentele palide,
semne de inapeten. Abdomenul este mrit, fr durere, conine mult lic0id liber.
Hratamentul urmre&te ; sco*ur) 2) licidarea cauzei ascitei, 3) evacuarea e+udatuluiG /) combaterea
ipodisproteinemiei *i denutri0iei.
/bcesul pancreatic intraorgan
Este o complicaie rar a pancreatitei acute, care apare n faza a 111 n re-ultatul abcedrii focarelor
necrotice situate n straturile profunde ale landei. $ai des este situat n capul pancreasului &i se asocia- cu alte
complicaii) ome!to$urst"# *ara*a!creatta.
*tarea bolnavilor este rav, a unui bolnav 0ectic, cu frisoane c0inuitoare &i febr 0ectic, cu modificri
specifice ale s%nelui. Dneori se asocia- semne de comprimare a duodenului, stomacului (gre0uri- vrsturi- eructa0ii-
balonri) sau a cilor biliare (icter). 7ianosticul este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de
ultrasonorafie &i tomorafie computeri-at.
Hratamentul se limitea- la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului &i nlturarea prudent a
sec0estrelor.
&seudocistul pancreatic
!a &i plastronul pancreatic este un sf%r&it favorabil al pancreonecro-ei. @ormarea c0istului fals are loc n
ca-urile c%nd lic0ifierea &i sec0estrarea focarelor necrotice decure n paralel cu procesul reactiv care antrenea-
oranele &i esuturile adiacente.
Procesu% de maturzare a pseudoc0istului postnecrotic ncepe la sptm%na a /+< &i finisea- peste 1+23
luni, pre-ent%ndu+se ca o formaiune tumoral cavitar, av%nd un coninut lic0idian cu sau fr sec0estre, cu perei
lipsii de nveli& epitelial, formai din oranele din vecintate &i dintr+un strat reacional con.unctiv. !0istul poate
comunica cu ductul pancreatic sau nu.
9eosebim pseudocist postnecrotic) a) intrapancreatic &i b) e+trapancreatic (e+traparencimatos), 2)
comunicabil, 3) necomunicabil cu canalul pancreatic, cu locali-are n cap, n reiunea corpului sau co-ii pancreasului.
7espre eventualitatea unui c0ist postnecrotic pancreatic ne aminte&te reapariia durerilor n reiunea
epiastric peste /+< sptm%ni dup debutul pancreatitei acute, diasta-uria &i leucocito-a permanent, palparea unei
tumefacii elastice pe fondul temperaturii subfebrile cu elevri periodice mai eseniale.
70
Dr. Rotaru Andrian
#nlesnesc da'!ostcu%) metodele radioloice, ultrasonorafia, tomorafia computeri-at, iar n timpul
operaiei A cistorafia direct.
Tratame!tu% *seudochstu%u ntotdeauna este cirurgical. #n dependen de termenul interveniei, particularitile
c0istului, situarea lui toporafic &i starea bolnavului sunt posibile urmtoarele operaii) drena. e6tern, drena. intern
(chsto'astroa!astomoz"# chstoduode!oa!astomoz"# chstoIeIu!oa!astomoz"), e6tirparea c0istului, re-ecia lui,
re-ecia pancreatic etc. 9e memorizat A timpul electiv pentru intervenie c0irurical n pseudoc0istul pancreatic e de
/+1 luni dup apariia lui.
Fistula pancreatic e+tern
Este o com*%ca.e ma rar" &i apare n re-ultatul lic0ifierii unui focar necrotic mare ce antrenea- n
proces &i ductul pancreatic (,irsung). @istula poate avea sediul n capul, corpul sau coada pancreasului.
7ianosticul fistulei e6terne nu pre-int dificulti, pentru unele concreti-ri se efectuea- fistulorafia,
colaniopancreatorafia retrorad. Tratame!tu% poate fi la nceput conservativ) drenarea fistulei- irigarea ei cu
solu0ie de acid lactic- radioterapia (;3423 rad.# *este 942 z%e# doza sumar" ;334233 rad.), dietoterapia (a%me!ta.e
$o'at" -! 'r"sm 1 dac" *ermea$%tatea ca!a%u%u Trsu!' este *"strat" ( ,ce,ersa 1 e/c%uderea 'r"sm%or d!
ra.o!# dac" e%m!area sucu%u *a!creatc s*re duode! este sto*at"). 7ac acest tratament este ineficace n decurs
de 1 luni se recure la tratamect c0irurical) re-ecia fistulei cu aplicarea unei fistulo+.e.uno+anastomo-e, re-ecia distal
a pancreasului sau plombarea fistulei cu material special ( dac" *artea *ro/ma%" a ca!a%u%u Trsu!' este
*ermea$%" ).
Fistulele digestive e+terne
5ot fi locali-ate pe stomac, duode!, IeIu! *ro/ma%, co%o! sau pe ma mu%te ,scere. Aceste fistule apar
n 0aza a III a pancreonecro-ei &i se datoresc aciunii proteolitice a en-imelor &i a puroiului, precum &i trombo-ei
vaselor intraoranice, #n fa-ele mai precoce pot fi re-ultatul traumei oranului respectiv n timpul operaiei precedente.
Au o evoluie sever cu o mortalitate de peste ;9>, dianosticul fiind deloc dificil (0stu%o'ra0a#
0$ro'astroduode!osco*a ).
"a nceput se face un tratament conservator care const n) aspiraia astroduodenal, aspiraia prin
traiectul fistulos &i iriarea cu solu0ie 4rimoliers (acd %actc 2#5 ' ] ser 0zo%o'c 1 7333 m% ] ser $car$o!at
zoto!c U.s.), alimentaie parenteral &i prin sonda plasat mai .os de fistul (-! 0stu%e%e -!a%te).
Dac" !u se o$.!e -!chderea 0stu%e# se ,a recur'e %a IeIu!ostome cu *%asarea u!e so!de du$%eN
u!a de as*ra.e d! se'me!tu% su*eror ( a%ta de a%me!ta.e# -! se'me!tu% d! a,a%. C+!d co!d.%e su!t
0a,ora$%e se e/erct" rezec.a se'me!tu%u 0stu%os. O! %oca%z"r%e *e co%o!u% st+!'# se *ractc" o co%o!ostome
drea*t"# ca *rm tm*. O! %oca%z"r%e co%ce dre*te# co%ostoma de der,a.e r"m+!e s!'ura ra.u!e. Dac"
co!d.%e %oca%e ( 'e!era%e su!t 0a,ora$%e# este *os$%" o rezec.e a se'me!tu%u co% u!de este stuat" 0stu%a.
Fistulele biliare sunt de apariie rar &i se nt%lnesc tot n fa-a de lic0ifiere &i sec0estrare ( a III) a
pancreonecro-ei. "ocali-ate la nivelul ve-iculei biliare (0oarte rar) impune colecistectomia. !ele coledociene cer
atitudine divers (dre!aIu% co%edocu%u# co%edocoduode!oa!astomoz" su*raduode!a%" etc.)
&arapancreatita #celulita retroperitoneal abcedant(
Pa!creo!ecroza mas," antrenea- n procesul patoloic, de reul &i esutul adipos retroperitoneal cu
de-voltarea parapancreatitei (ce%u%te retro*erto!ea%e a$ceda!te), care poate fi) seroso+0emoraic, infiltrativo+
necrotic &i necrotico+purulent. 7e la nceput pararancreatitele sunt aseptice. &arapancreatita seroso-emoragic sub
influena tratamentului conservativ reresea-, dar reabsorbindu+se totdeauna las urme de infiltraie reactiv.
&arapancreatita infiltrativ-necrotic la nceput deasemenea poart un caracter aseptic &i deseori se reabsoarbe, ce e
drept, n mult mai ndelunat rstimp ;4H %u!. 7ar dac procesul patoloic din pancreas trece n 0aza a III,
parapancreatita se transform n necrotico+supurativ raie procesului de lic0ifiere a focarelor necrotice, precum &i
71
Dr. Rotaru Andrian
ptrunderii ermenilor microbieni (co%$ac%u%# *roteusu%# sta0%ococu%# $ac%u% *oca!c# mcro0%ora a!aero$") at%t
pe cale endoen (c"%e $%are# tractu% d'estc), c%t &i e6oen (-! tm*u% o*era.%or *recoce cu tam*o!ad" ,ast").
7in acest moment *ara*a!creatta dominea- tabloul clinic, starea bolnavului &i finala bolii.
Psp%ndindu+se pe ntre spaiul retroperitoneal ea include n proces paranefronul, paracolonul &.a. @actorul microbian+
to6ic mir%nd fulertor, at%t n direcie pro6imal (ce0a%c") cu antrenarea diaframului &i cavitilor pleurale,
mediastinului, c%t &i n direcie distal (cauda%") provoc%nd flemonul pelvian determin%nd at%t radul de into6icaie,
c%t &i apariia multiplelor complicaii (com*%ca. trom$o4hemora'ce# se*tceme# *%eurt" ( medast!t"
*uru%e!t"# 0stu%e d'est,e# *erto!t" *uru%e!t" d0uz" etc.).
7in pcate acest adevr nu+l cunosc ma.oritatea medicilor (!c%us, chrur' ( rea!mato%o') inoran
ce se soldea- cu o mortalitate enorm (ma $!e de 536). Aceast entitate foarte rav necesit esturi c0iruricale
bine %ndite.
:peraia trebuie efectuat la timpul cuvenit, p%n la apariia complicaiilor &i se reduce la
necrsec0estrectomie n mai multe etape. 7up asanarea spaiului retroperitoneal se formea- bureomentostoma &i se
aplic drenuri n mai multe -one) lombar- burs omentalis etc. 5este E+4 -ile (c+!d sau 0ormat $arere%e $o%o'ce)
bolnavul se reoperea- &i iar&i se nltur sec0estrele libere &i focarele necrotice prin di0itocla-ie, pstr%ndu+se
drenurile vec0i, iar uneori adu%ndu+se noi. Dneori operaia se cere repetat de <+; &i mai multe ori. #n acest rstimp
bolnavul se afl sub un tratament multilateral intensiv, inclusiv 0emotransfu-ii directe repetate, do-e masive de
antibiotice, procedee de de-into6icare.
Complica0iile trombo-emoragice
5re-int unul dintre cele mai severe capitole n pancreatoloie. #nsu&i patoenia pancreatitei acute conine
elemente iniiale at%t pentru declan&area trombo-elor c%t &i pentru apariia 0emoraiei. E bine cunoscut faptul c tripsina
n cantiti minime induce trombo-a, pe c%nd concentraia masiv, a acestui en-im proteolitic provoac fibrinoli-a.
Tr*s!a ( ch!!e%e mai ales citoCina I"1, elasta-a 5$= determin cre&terea esenial a permeabilitii capilare,
precum &i sta-a cu trombo-a desiminat a vaselor intrapancreatice, aceea&i aciune asupra vaselor ficatului, rinic0ilor
duce la derelarea microcirculaiei cu reducerea metabolismului &i modificarea coaulabilitii s%nelui. Hoate acestea
stau la ba-a apariiei complicaiilor trombo0emoraice n fa-a de necro- a pancreatitei acute.
#n 0aza de %z" &i sechestrare a 0ocare%or !ecrotce apar factori suplimentari A aciunea proteolitic a
en-imelor proteolitici este completat de aciunea similar a en-imilor de oriine microbian.
!u alte cuvinte complicaiile trombo+0emoraice pot aprea at%t n fa-a II (de !ecroz") c%t &i n a III (de
%ch0erea a 0ocare%or !ecrotce) a pancreatitei acute, ns totdeauna poart un caracter sever &i determin finala bolii.
Hrombo-ele (aa. *u%mo!are# %e!a%e# cere$ra%e# ,,.*ort"# meze!terce# !0arctu% cordu%u#
*%"m+!u%u) &i 0emoraiile (-! tractu% d'est, ( ce%e aroz,e -! ca,tatea a$dom!a%") complic evoluarea
pancreatitei acute n /,E> ca-uri. Hratamentul trombo-elor const n administrarea anticoaulanilor &i substanelor
de-areante pe fondul tratamentului de ba-.
!%t prive&te tratamentul emoragiilor tactica difer n dependen de cau-a 0emoraiei (erozu!#
u%cera. a mucoase sau erodarea ,asu%u mare), perioada apariiei &.a. *unt indicate toate procedeele de 0emosta-
(hemostatce# hemotra!s0uz# h*oterme# e%ectrocoa'u%area ,asu%u# tam*o!ada (.a.). Dneori sinurul remediu este
operaia, care n toate ca-urile este foarte dificil &i pre-int un mare pericol pentru viaa bolnavului.
72
Dr. Rotaru Andrian
PANC-EATITA C-0NIC
Pa!creatte%e cro!ce sunt, de fapt, %ezu! !0%amator, dura$%e a%e *a!creasu%u, care induc
fenomene distructive, dar &i reparatorii cicatriciale prin proliferare fibroas, fibro-a odat declan&at are evoluie
proresiv ctre invadarea &i incapsularea ntreului pancreas cu distruerea elementelor secretorii, ceea ce determin
insuficiena pancreatic e6o+ &i endocrin. #n pre-ent sunt recunoscute dou forme de pancreatit cronic) 0orma
ca%c0ca%", mai frecvent, &i 0orma o$struct,", mai rar. *e mai accept e6istena unei a treia forme A forma
inflamatorie (=.Anelescu, 3992).
V.*.*aveliev, Iu.$."opu0in, Bruce E. Iarrell, P.Ant0onB !arabasi (7GG:) propun pentru practica cotidian s
deosebim urmtoarele forme ale 5! (*a!creatta cro!c"))
2. *a!creatta recd,a!t"8
5. co%ecstoco%a!'o*a!creatta8
H. *a!creatta !durat,"8
:. *a!creatta *seudotumora%"8
?. *a!creatta ca%cu%oas"8
G. *a!creatta *seudochstoas".
%1M&45M/45"5618 I1 91/625%41C
!el mai caracteristic simptom al pancreatitei cronice este durerea n epigastru, 0ipocondrul st%n &i drept,
cu iradiere lombar sau n form de 'ce!tur"( nt%lnit la G94G56 din bolnavi. Durerea este nsoit de reuri, uneori
vrsturi, derelri ale funciei intestinului (;34236) sub form de constipaii, diaree, steatoree. 7up un timp
ndelunat apare denutriia. 7iminuarea masei reutii bolnavului este o consecin a temerii de a se alimenta din cau-a
durerilor, precum &i a derelrii funciei e6cretorii a pancreasului. Da$etu% zaharat mai frecvent (954236) este printre
cei cu forma indurativ. !u aceia&i frecven se nt%lne&te &i 0olesta-a, icterul. Dtili-%nd procedeul Ma%%et4GuJ putem
palpa pancreasul nro&at &i dureros ($o%!a,u% se a(eaz" -! decu$t %atera%).
5entru concreti-area dianosticului &i determinarea tacticii curative bolnavul este supus unui e6amen
minuios &i multilateral. Fu!c.a e/ocr!" este apreciat prin intermediul tuba.ului duodenal cu determinarea activitii
fermenilor pancreatici sau prin investiaie radionuclid cu triolat+licerin+/. Da$etu% zaharat este confirmat prin
determinarea luco-ei &i curbei licemice.
Metode%e rado%o'ce permit a evidenia calcinate n pancreas, cre&terea mrimii capului pancreasului cu
compresia prii pilore a stomacului &i duodenului (rado'ra0a de a!sam$%u# duode!o'ra0a re%a/a!t"# h*oto!a#
sc!t'ra0a cu zoto*# ce%aco'ra0a etc.).
Mod0c"r%e structurii parenc0imului se evidenia- prin intermediul u%traso!o'ra0e# tomo'ra0e
73
Dr. Rotaru Andrian
com*uterzate. @ibroastroscopia &i pancreatorafia retrorad ne permit s evideniem starea papilei, a ductului
pancreatic &.a.
4R/4/M824
Tera*a co!ser,at," se reduce la o diet boat n produse veetale cu diminuarea grsimilor *i
proteinelor, se administrea- deasemenea substan0e spasmolitice (*a*a,er!"# !o4(*a# *%at0%!"# $ara%'!"),
substan0e pancreatostimulatoare (a*" m!era%"# *%a!te medc!a%e), preparate enzimatice, care substituie funcia
e6ocrin derelat (*a!creat!"# *a!z!orm# 0sta%), vitamine din rupul B, tratament sanatorial (=%"!c4Mo%do,a#
Trusca,e.# Ese!tuC).
Tratame!tu% chrur'ca% este indicat n colecistocolaniopancreatita cronic &i se reduce la
colecistectomie, coledocotomie cu evacuarea calculilor, asociat sau nu cu papilosfincterotomie oddian &i cu drena.
coledocian e6tern temporar.
#n *a!creatta cro!c" !durat," cu derelarea pasa.ului sucului pancreatic sunt posibile mai multe
variante) papilosfincterotomia cu ,irsungotomie A c%nd steno-a (sau ca%cu%) este situat n poriunea terminal a
canalului pancreatic principal. 7ac steno-a este situat n poriunea corporal a canalului este indicat
pancreato;e;unostomia longitudinal (*rocedeu Puestow), care reali-ea- o derivaie pancreato+diestiv lar, de tip
latero+lateral, ntre canalul Trsu!' desc0is lonitudinal &i o ans .e.unal. Atunci c%nd sta-a &i 0ipertensiunea
canalar intrapancreatic este determinat de steno-a ca!a%u%u Trsu!' n sementul terminal este indicat pancreato+
.e.unostomia caudal (*rocedeu Du Ba%) dup pancreatectomia caudal simpl sau asociat cu splenectomie. 7ac
induraia predomin n reiunea capului &i corpului pancreasului cu comprimarea cilor biliare e6tra0epatice este
indicat duodeno+pancreatectomia cefalic. Aceast intervenie este o operaie ma.or cu o mortalitate foarte crescut &i
re-ultate la distan deloc mbucurtoare, ceea ce face s nu aib aplicabilitate. Actualmente aceast operaie se
efectuea- numai n ca-urile c%nd 0orma *seudotumora%" a *a!creatte cro!ce nu poate fi difereniat de tumoarea
malin a capului pancreasului.
O! *a!creatta sc%eroas" d0uz" n care tabloul clinic este dominat de durere, iar permeabilitatea
canalului Uirsun este pstrat se pot ncerca &i unele operaii pe sistemul nervos veetativ, dintre care cea mai utili-at
a fost splannico-solarectomia st:ng (sec.u!ea s*%a!h!cu%u mare# s*%a!h!cu%u mc ( 'a!'%o!u%u so%ar st+!'#
o*era.a Ma%%et4GuJ). *e mai efectuea- !eurotoma *ost'a!'%o!ar" (procedeul "o*ioka-!acabaia*i), !eurotoma
mar'!a%" (*rocedeu% Na*a%Co,4Tru!!) etc.
Morta%tatea *osto*eratore dup rezec.a *a!creatoduode!a%" oscilea- ntre / &i 39>, dup
rezec.a cauda%" 3,;+2/>, *a!creatoIeIu!ostoma %o!'tud!a%" 2+;>, dup o*era. *e sstemu% !er,os ,e'etat,
9+2>.
Re*ultate ,une &i ati$'c'toare 2au contatat dup' rezecia
pancreatoduodenal / )n 60-80%- dup' pancreato-jejunostomia longitudinal 65-
85%. Dup' opera#iile pe ite(ul ner%o %e1etati% re*ultate po*iti%e 2au $ixat
)n (ai pu#in de 503 &i durata a(elior'rii e $oarte curt'- pete 226 'pt'(+ni
durerile e re)ntorc.
PATOLOGIA ESOFAGULUI
Eso0a'u% are o lunime de 95 cm &i un diametru de 9 cm. Este divi-at n ; poriuni)
7. eso0a'u% cer,ca% &54H cm)
9. eso0a'u% toraca% &7H47? cm)
;. eso0a'u% a$dom!a% &94; cm)
Dsta!.a dintre arcada dentar &i cardia este de 23 cm.
74
Dr. Rotaru Andrian
=tr+mtor%e eso0a'u%u sunt) cricoidian- brono-aortic- diafragmatic.
Este constituit din) mucoas-epiteliu (e*dermod# *a,me!tos# strat0cat -! *artea su*eroar"8 e*te%u
c%!drc 1 -! *artea !0eroar" *e 94; cm %u!'me), submucoas, musculoas (strat !ter! crcu%ar ( %o!'tud!a%
e/ter!), adventicea.
=!dromu% eso0a'a! cuprinde) disfagia, regurgitarea, durerea &i sialoreea.
E/*%or"r *arac%!ce)

E/ame!u% rado%o'c constituie e6plorarea de ba- a esofaului. E6plorarea cu substan de contrast este
indispensabil n ma.oritatea le-iunilor. Tra!ztu% $artat este co!tra!dcat n suspiciunea de atre-ie esofaian,
fistul eso+tra0eo+bron&ic, perforaii esofaiene sau astro+intestinale, c%nd este indicat utili-area de substane de
contrast 0idrosolubile.
F$roeso0a'osco*a permite depistarea &i suprave0erea le-iunilor mucoasei prin e6amen macroscopic &i
prelevarea de biopsii. Esofaoscopia repre-int, de asemenea, &i o metod de tratament)
7. e/tra'ere de cor* str"!
9. e/cza de *o%*
;. sc%erozarea sau c%am*area ,arce%or carde -! h*rete!su!ea *orta%".
Ma!ometra esofaian permite determinarea presiunilor la mai multe nivele, facilit%nd astfel aprecierea motilitii
&i a tonusului sfincterelor esofaiene.
Ph4metra permite obiectivarea reflu6ului astroesofaian acid.
Testu% Ber!(te! A const n anali-a reaciei bolnavului la instilarea de V!l 9,2 = n lumenul esofaului. #n ca- de
esofait produce o sen-aie de arsur.
!ercetarea re0%u/ului 'astroeso0a'a! prin scintirafie permite evaluarea volumului &i duratei reflu6ului (se
ut%zeaz" sus*e!ze de su%0ur" co%oda%" marcat" cu Tc GG).
E/ame!u% cto%o'c la suspecie de cancer esofaian.
DIBE<TIC>LI E=OFAGIENI
Pot 0N co!'e!ta% ( c+(t'a.. Ce do$-!d. *ot 0N
7. de *u%su!e &her!e a mucoase *r!tre 0$re%e muscu%are 1 *u!'" mucoas")8
9. de trac.u!e &*u!'" 0ormat" *r! trac.u!e d! e/teror# ce are toate stratur%e)8
;. mc(t.
Du*" %oca%zare deose$m d,ertcu%N
7. 0ar!'o4eso0a'a! Ze!Cer &?56) 1 de *u%su!e8
9. medotoracc &736) 1 de trac.u!e8
;. e*0re!c &56) 1 de *u%su!e.
9iverticulul Jenker este situat pe faa posterioar a .onciunii farino+esofaiene n triun0iul Gillian (ma 0rec,e!t)
sau n triun0iul "aimer (mu%t ma rar).
*e nt%lne&te la 2> din populaie, ca reul, la brbai dup ;9 ani &i evoluea- prin / stadii. 5eretele
diverticulului este format din mucoas, submucoas &i doar c%teva e6pansiuni fibroase la colet.
75
Dr. Rotaru Andrian
=m*tomato%o'e) n fa-ele precoce poate fi conceput doar ca o sen-aie de corp strin, pe parcurs apar
reuritiile &i 0alena fetid a urii. 7isfaia este nt%lnit n ] din ca-uri. =oaptea n po-iie ori-ontal pot surveni
accese de tuse datorit reflurii coninutului n tra0ee.
Da'!ostcu% se confirm prin e6amen radiorafic baritat.
Com*%ca.) + respiratorii ($ro!hos*asm# $ro!(te# a$cese *u%mo!are),
4 tulburri prin compresiuneG
- infec0iaG
- emoragiaG
- perfora0ia.
Tratame!t. #n stadiile II+III este indicat diverticulectomia prin cervicotomie st%n sau pe cale endoscopic.
9iverticulul mediotoracic este format prin traciunea peretelui anterior al esofaului la nivelul 0ilului pulmonar.
!ea mai frecvent cau- este tuberculo-a pulmonar. Are o ba- lar &i un perete constituit din toate cele trei tunici.
=m*tomato%o'e) diverticulii mici sunt asimptomatici, cei volumino&i pot antrena disfaie, reuritaii sau arsuri
retrosternale. 7ianosticul se preci-ea- radioloic &i endoscopic.
!omplicaiile sunt rare) + 0stu%e esotrahea%e ( eso$ro!(ce8
4 *er0ora.8
4 hemora'.
Tratame!t A de cele mai deseori nu necesit nici o msur terapeutic. <n caz de complica0ii se efectueaz
diverticulectomia prin toracotomie n spa0iul !1 intercostal pe dreapta.
9iverticulul epifrenic A este cel mai rar, este un diverticul de pulsiune, se formea- pe peretele poster+lateral
drept, n 3?/ de ca-uri se asocia- cu ac0ala-ie sau 0ernie 0iatal.
=m*toame%e frecvent nt%lnite sunt) ds0a'a, re'ur't".%e &i 0a%se%e de'%ut.. 7ianosticul se confirm prin
e6amen radioloic &i endoscopic.
Tratame!tu% este chrur'ca% *i se efectueaz diverticulectomie prin toracotomie n spa0iul intercostal !111 pe
dreapta.
E8R211"8 E1/4/"8
5rin her!e hata%" se nelee ptrunderea constant sau intermitent a unei pri de stomac n torace prin
0iatusul esofaien al diaframului.
C%as0care. AcCerlund (2831) distine ) tipuri)
Tipul I A bra0iesofaul care caracteri-ea- ntr+un esofa scurt cardia este torace, stomacul fiind tras n sus. @oarte rar
este o patoloie conenital, mai des este consecina scurtrii esofaului, secundar unei esofaite de reflu6.
Tipul II A ernie paraesofagian (*r! ru%are# rosto'o%re) A este trecerea unei pri sau a ntreului stomac,
travers%nd 0iatusul pe l%n esofa, cardia rm%n%nd n abdomen.
Tipul III A ernie prin alunecare sau a+ial const n alunecarea cardiei n torace mpreun cu o poriune superioar
din stomac, spre deosebire de tipul I, fiind sufiecient de lun cu un traiect sinuos).
Tipul IV A ernia iatal mi+t, c%nd cardia alunec n torace, dar e6ist concomitent &i o 0ernie paraesofaian.
Tipul V A endobraiesofagul (eso0a' Barrett) care poate nsoi o 0ernie prin alunecare cu transformarea epiteliului
pavimentos stratificat al esofaului normal ntr+un epiteliu cilindric de tip astric sau intestinal.
/ceast metaplazie este rezultatul reflu+ului gastroesofagian. Este considerat ca precancer. Eernia iatal se
poate asocia cu litiaza vezicular &i divirticuloza colic, reali-%nd trada =a!t.
#n etiopatoenia 0erniei 0iatale contribuiesc ; factori)
7. -m*!'erea stomacu%u -! torace *r! h*erte!su!e !traa$dom!a%"8
9. trac.u!ea stomacu%u -! torace *r! scurtarea eso0a'u%u8
;. de0ormarea re'u! hata%e sau re%a/area mI%oace%or de 0/are a eso0a'u%u ( stomacu%u.
76
Dr. Rotaru Andrian
=m*tomato%o'e. #n her!%e *r! a%u!ecare apare reflu6ul esofaian, manifestat prin piro-is evident mai ales n
decubit &i antefle6ie A *rozs *ostura% sau sem!u% '(retu%u(.
#n cazur%e 'ra,e se observ)
7. re'ur'ta. a%me!tare sau acde8
9. durer retroster!a%e co!t!ue *ro,ocatede u%ceru% *e*tc eso0a'a!8
;. accese de tuse# ds*!ee sau ca!oz" !octur!e.
Per!a hata%" prin alunecare cu reflu6 astroesofaian se -!so.e(te de eso0a't", erozu!, u%cer eso0a'a! p%n la
steno-a peptic manifestat prin disfaie.
Per!a *araeso0a'a!" nu se nsoete de reflux. !%nd este voluminoas poate antrena tulburri cardio+
pulmonare manifestate prin cri-e de dispnee, e6trasistolie, sindrom pseudoaninos.
9iagnosticul este nlesnit de e6amenul radioscopic (!c%us, -! *oz.e Tre!de%e!$ur'), endoscopic, manometria
esofaian &i msurarea 50+lui esofaian.
#n curs de stabilire a dianosticului trebuiesc e+cluse clinic *i paraclinic) litiaza biliar, ulcerul gastric i
duodenal, diverticulita colic, bolile coronariene (*r! testu% Ber!(te!).
Tratame!t. #n ma.oritatea ca-urilor, 0erniile 0iatale beneficia- de tratament conservator, n 0erniile cu reflu6
astroesofaian se recomand)
7. !orma%zarea 'reut". %a o$ez ( su*rmarea cauze%or de h*erte!su!e !traa$dom!a%"8
9. re'm a%me!tar 0"r" a%coo%# coco%at"# ca0ea8
;. e,tarea decu$tu%u# som! -! *oz.e sem(ez+!d"8
2. tratame!t cu a!tacde -!tre *r+!zur8
5. adm!strarea de Metac%o*ramd &<e'%a!)# care cre(te to!usu% s0!cteru%u eso0a'a!8
H. P9 $%ocator &Zo!tac# ome*razo%) -! caz de eso0a't" 'ra,".
:. Tratame!tu% chrur'ca% este !dcat -! her!%e *araeso0a'e!e ( her!%e *r! a%u!ecare# -!so.te de
re0%u/# eso0a't" 'ra," ( com*%ca..
5ot fi utili-ate urm"toare%e o*era.)
'. opera0ia "ortat-1acob 3 reconstruc0ia ungiului Eiss- sutura marginii drepte a pungii cu aer a stomacului la
marginea st:ng a esofaguluiG
). opera0ia 4oupet 3 montarea pungii cu aer a stomacului la 'BC
C
n spatele esofagului- sutur:nd-o la marginea
dreaptG
>. opera0ia 9orr 3 montarea pungii cu aer pe fa0a anterioar a esofagului la 'BC
C
#emifundaplicatura
anterioar(G
H. opera0ia 2issen 3 se ncon;oar pe >AC
C
cu punga cu aer a stomacului- fa0a esofagului form:nd un gulera*-
care se opune stomacului lunec:nd n torace.
#n ultimii ;+29 ani aceste operaii se efectuea- pe cale laparoscopic.
/CE/"/J1/ C/R9181 (me'aeso0a'u% do*atc)
Este o a0ec.u!e de or'!e !ecu!oscut", caracteri-at prin absen0a peristaltismului esofagian &i a rela+rii
sfincterului gastroesofagian ca rspuns la delutiie cu dilataia corpului esofaului deasupra vestibulului nustat.
Incidena afeciunii este 9,1+3 la 299.999 locuitori?an. *e nt%lne&te ntre <9+19 ani cu o u&oar predominan feminin.
7in punct de vedere mor0o*ato%o'c constatm aanliono- cptat (distrugerea ple+urilor nervoase
autonome) de etioloie necunoscut.
*imptome) este caracteristic trada sm*tomatc") disfagie- regurgita0ie *i durere. *e mai pot nt%lni) eructaii,
scdere ponderal, sialoree.
Da'!ostcu% este confirmat prin investiga0ii radiologice, endoscopice &i manometrice.
*e descriu 2 tipuri de eso0a' acha%azc)
'. forma fr distensie #d.esofagului K H cm(G
). form cu distensie moderat #d.esofagului H-A cm(- esofagul inferior este dilatat cu staz p:n la @CC mlG
>. form cu distensie important #d.esofagian peste A cm( cu staz alimentar p:n la ' litruG
77
Dr. Rotaru Andrian
H. megadocicoesofag cu staz alimentar peste ' litru- n care esofagul e foarte lung *i dilatat- pare culcat pe
diafragm- mbrc:nd aspectul clasic de *oset.
Da'!ostcu% d0ere!.a% se face cu sclerodermia, stenozele benigne &i cu cancerul esofagului inferior.
Com*%ca.) + !0ec. res*rator recd,a!te8
4 eso0a'te acute8
4 ma%'!zare &26 d! cazur).
Tratame!t se utili-ea-)
'. dinitratul de isosorbit #cedocard( *i nifedipinG
). dilatarea pneumatic for0at cu o sond cu balona* a sfincterului gastroesofagian #)-@ dilata0ii(G
>. tratamentul cirurgical este indicat: bolnavilor tineri- celor cu megaesofag st.111-1!- bolnavilor cu acalazie
asociat ci ernie iatal- n caz de e*ec a tratamentului medical. 4ratamentul cirurgical clasic este
reprezentat de opera0ia Eeller #cardiomiotomie e+tramucoas( care const n incizia longitudinal a
musculaturii de pe fa0a anterioar a esofagului inferior a;ung:nd pe stomac- respect:nd mucoasa.
/ctualmente aceast opera0ie se asociaz cu o interven0ie antireflu+ #cel mai frecvent cu fundoplicatura
anterioar 3 9orr.
#n ultimii ; ani n unele clinici (!c%us, ( -! c%!ca !oastr") aceste operaii
se reali-ea- &i pe cale laparoscopic cu re-ultate bune.
7intre a%te a0ec.u! a%e eso0a'u%u trebuiesc amintite) cor* str"!# *%"'%e ( ru*tur%e eso0a'u%u#
*er0ora.%e# tumor%e $e!'!e ( ma%'!e# u%ceru% *e*tc# eso0a'te%e ( ste!oze%e *ostcaustce# re0%u/eso0a'ta etc.
<>PT><A =PONTANM E=OFAG>L>I
A0ec.u!e rar" cunoscut sub numele de s!dromu% Boerha,e dup numele medicului care a descris+o n 2E3< la
amiralul flotei olande-e. *e pre-int ca o ruptur lonitudinal a esofaului supradiaframatic, determinat de
0ipertensiunea brusc endolumenal consecutiv unui efosrt violent de vrstur ( a$uz de a%coo% ). 5oate surveni n
cursul efortului de na&tere, defecaie, ntr+o cri- de epilepsie.
=m*tomato%o'e) durerea ,e, brutal epiastric nalt, accentuat de respiraie &i delutiie este -!so.t" de
stare de (oc cu h*o/e. !repitaia cervical -oas, revrsatul pulmonar st%n &i semne de 0idropneumotora6 apar n
orele urmtoare. 7ispneea &i sc0imbarea tembrului vocii nsoesc aceste semne. <ado'ra0a toracc" evidenia-
pneumomediastin &i idropneumotora+. Inestia de astrorafin preci-ea- sediul perforaiei.
Tratame!tu%. 8ste cirurgical- de e+trem urgen0 *i const n sutura bre*ei esofagului cu drena; pleural. <n
rupturile veci se recurge la drena; mediastenal *i pleural- antibioterapia cu spectru larg *i alimenta0ie parenteral.
78
Dr. Rotaru Andrian
P E - I T 0 N I T E 1 E
Hermenul *erto!t" cuprinde totalitatea tulburrilor locale &i enerale provocate de inflamaseptic, c0imic sau
combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor &i traumatismelor oranelor abdominale.
Perto!eu% este o mem$ra!" seroas" $o'at" -! ,ase sa!'u!e, %m0atce &i term!a. !er,oase. Este cea mai
ntins seroas din oranism, av%nd suprafaa de circa * m
*
. Este pre-ent printr+o foi0 visceral, care aco*er"
,scere%e a$dom!a%e &i una parietal care ta*eteaz" 0a.a !ter!" a *ere.%or a$dom!a%. O!tre e%e se delimitea-
ca,tatea *erto!ea%", care n condiii !orma%e este ,rtua%", conin%nd apro6imativ 53 m% %chd *erto!ea%.
Perto!eu% este a%c"tut dintr+un epiteliu plat, a&a+numitul mezote%u. !elulele me-oteliale sunt unistratificate au
microvili &i sunt a&e-ate pe o membran ba-al care le desparte de esutul con.unctiv subme-otelial (%am!a *ro*re).
Perto!eu% da0ra'matc pre-int spaii ntre celulele me-oteliale cu un diametru de 4+23 mm, spaii denumite
'stomat(. %tomata func0ioneaz ca un mecanism valvular permi0:nd ptrunderea licidului peritoneal n canalele
79
Dr. Rotaru Andrian
limfatice- prin limfatice retrosternale *i mediastinale anterioare- n canalul toracic.
Ce%u%e%e mezote%a%e care mrinesc stomata conin filamente contractile de actin care pot rela dimensiunea
porilor.
A$sor$.a ra*d" a $acter%or &i e!doto/!e%or *r! stomata da0ra'matc" este co!sderat" ca u!
meca!sm *r!c*a% -! *ato'e!a e0ecte%or sstemce 'ra,e -! *erto!t".
Co!trac.%e da0ra'mu%u n inspir accelereaz trecerea licidului peritoneal prin stomat prin efect de
aspira0ie cranial. Peflu6ul n e6pir este prevenit printr+un mecanism valvular al vaselor limfatice. #n felul acesta se
instalea- un flu6 direcionat al lic0idului peritoneal. "a om flu6ul este de la 2 la / litri pe -i ceea ce nseamn o
capacitate de 9,;+2,9 ml?C?or.
Perto!eu% -!de*%!e(te !umeroase 0u!c.) de resorb0ie, de secre0ie, de protec0ie antiinfec0ioas, de cicatrizare
&i de fi+are a organelor intraabdominale. #n acela&i timp, boia ple6urilor &i terminaiunilor nervoase face ca el s
constituie o vast suprafa interoceptiv, e6trem de sensibil la cei mai variai e6citani) c0imici, microbieni, to6ici,
mecanici &i s provoace n mod refle6 tulburri rave locale &i enerale.
Perto!eu% *areta% este bine inervat at%t de fibre nervoase aferente somatice c%t &i de cele veetative. !el ma
$!e !er,at este *erto!eu% *areta% a!teror, iar cel cu inervaia cea ma s%a$ pre-entat este ce% *e%,!. 1nflama0ia
peritoneului parietal este ceea care d semnele clinice de peritonit evidente la palparea abdomenului. pre deosebire
de peritoneul parietal, cel visceral este inervat doar de sistemul nervos vegetativ i este mult mai puin sensibil. !
inervaie ceva mai bogat prezint rdcina mezenterului i arborele biliar.
Perto!eu% are &i o important 0u!c.e de mem$ra!" $o%o'c". 7oar ;9> din ntreaa suprafa a peritoneului
este considerat a avea funcii de absorbie. 5rin *erto!eu pot trece) a*a, e%ectro%., mo%ecu%e%e mc &i mu%te
macromo%ecu%e (*rote!e). @luidele circul bidirecional ntre cavitatea peritoneal &i plasm. Tra!s*ortu%
e%ectro%.%or se face prin d0uze.
A$sor$.a *erto!ea%" este de*e!de!t" de *resu!ea !tra*erto!ea%"# tem*eratur"# deshdratare, (oc#
*resu!ea *orta%" ( 'rosmea *erto!eu%u.
Dre!aIu% etaIu%u su*ramesoco%c se face n direcie cranial, iar al abdomenului inferior &i mi.lociu n sens
caudal. Aceast circulaie e6plic locali-rile predilecte ale abceselor intraperitoneale.
Bacter%e &i *rodu( $actere! activea- complimentul din lic0idul peritoneal cu eliberarea de !/a &i !;a, care
stimulea- c0emotactismul neutrofilelor &i deranularea basofilelor &i a mastocitelor. !0iar c0iruria abdominal
electiv, fr o contaminare evident, induce un flu6 rapid de polimorfonucleare, care pot a.une la peste /999?mm
/
.
Drmea- un aflu6 masiv de macrofae. Mastocte%e *erto!ea%e eliberea- substane va-oactive, se produc opsonine &i
este activat complimentul.
Dn rol important n fi-ioloia cavitii peritoneale l .oac ome!tu% mare care este boat vasculari-at are o
marcat act,tate a!'o'e!etc" &i este o surs" $o'at" de 0actor de cre(tere. !a &i peritoneul parietal diaframatic,
ome!tu% *oate a$sor$ cor* str"! ( $acter. "a nivelul omentului e6ist alomerri de celule me-enc0imale
numite '*ete %"*toase(, care sunt o surs de polimorfonucleare, macrofage &i limfocite. Aceste '*ete( sunt situate n
.urul unor convoluii capilare numite ''%omeru% ome!ta%(. $acroscopic apar ca ni&te fire de bumbac. Ele sunt
pre-ente n numr ma6im la copii (93423\cm
9
) cu naintarea n v%rst numrul lor scade p%n la 5\cm
9
. (Nacata! T.#
7GGH8 Pee% D.A.# 7GGH8 L I.# 7GG;8 C"t"%! Bas%escu# 7GG?).
Modu% de a reac.o!a a% *erto!eu%u co!st" -! *roducerea u!e e/uda. a$u!de!te ( *roducerea de
a!tcor* ( 0$r!" -! sco*u% %mt"r !0ec.e ( 0orm"r de adere!.e -! Iuru% 0ocaru%u *ato%o'c.
ETIOPATOGENIE
Indiferent de cau- peritonita n final este o inflama0ie microbian tipic. C"%e de !0ectare ale cavitii
peritoneale sunt)
7. *er0ora.a8
9. ca%ea hemato'e!"8
;. ca%ea %m0atc".
Per0ora.a const n crearea unei comunicri ntre lumenul oranelor cavitare abdomino+pelvine &i cavitatea
peritoneal. !au-a perforaiei este divers)
7. cauza e/ter!" &*%"' *e!etra!te ( *er0ora!te a%e a$dome!u%u# co!tuz cu %ezu! ,scera%e# !ter,e!.
chrur'ca%e a$dom!a%e# *er0ora.e ,scera%" accde!ta%" du*" d,erse e/ame!e e!dosco*ce etc.)8
80
Dr. Rotaru Andrian
9. *er0ora.a *ato%o'c" a u!u se'me!t a% tu$u%u d'est,# de %a eso0a'u% a$dom!a% %a se'me!tu%
!tra*erto!ea% recta%8
;. *er0ora.%e *ato%o'ce a%e c"%or $%are !tra4 ( e/trahe*atce8
2. *er0ora. !etraumatce -! a0ara tu$u%u d'est, 1 ru*tura -! *erto!eu a u!e hdro!e0roze sau a ,ezc
ur!are8 ru*tura -! *erto!eu a u!e co%ec. su*urate de or'!e 'e!ta%" &*osa%*!/# a$ces o,ara!)#
he*atc" &a$ces he*atc# chst hdatc su*urat)# s*%e!c" sau *a!creatc".
1mportant pentru virulen &i natura ermenului este sediul perfora0iei) flora microbian va fi cu at%t mai comple6,
determin%nd peritonite rave, cu c%t perforaia va avea sediul mai .os pe tubul diestiv.
Ca%ea hemato'e!" se nt%lne&te n septicemii &i determin peritonita acut primitiv, foarte rar, dealtfel
(*!eumococc"# 'o!ococc"# stre*tococc").
Ca%ea %m0atc" serve&te la propaarea infeciei de la un oran abdomino+pelvin la seroas &i este ncriminat n
colecistita acut, n inflamaiile oranelor enitale, n apendicita acut, n toate acele forme anatomo+clinice, n care
perforaia peretelui oranului incriminat nu se poate constata macroscopic.
5rintre cauze%e concrete a *erto!te acute pe primul loc se situea- apendicita acut (;34536), dup care
urmeaz n scdere) ulcerul gastro-duodenal perforativ (7349:6)# colecistita acut (734776), perfora0iile organelor
cavitare posttraumatice (74776)# peritonita postoperatorie (56), pancreatita acut (26)# ocluzia intestinal (;6),
afec0iunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc. #8. Maloman- 'LB)(.
@ace me!.o!at 0a*tu% c cele mai rave forme de peritonit se declan&ea- n ca- de *a!creo!ecroz" a.acut",
a$cese !traa$dom!a%e, *er0ora. *osttraumatce &i *erto!te *ostoperatorii, constituind mai bine de @C la sut n
structura mortalit0ii.
7intre 0actor mcro$e! ce% ma 0rec,e!t este nt%lnit colibacilul (H56), urmat de cocii piogeni (;36). #n
ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei condiional patoen (a!aero$ sa*ro0.# $acteroz). O! ;56
cazur mcro0%ora este asocat".
FIZIOPATOLOGIE
7intre multiplele derelri ale 0omeosta-iei, provocate de peritonit rolul decesiv, at%t n evoluarea procesului
patoloic, c%t &i n finala lui, i revine !to/ca.e. E cunoscut faptul, c suprafaa peritoneului (circa 3m
3
) este
ec0ivalent cu suprafaa dermal a oranismului. 7in aceast cau- procesul supurativ declan&at n abdomen foarte
rapid inundea- oranismul cu to6ine at%t de oriine bacterian, c%t &i endoen, aprute n urma metabolismului
sc0imonosit din focarul inflamatoriu. Acestea sunt *roducte%e meta$o%smu%u !com*%et a% *rote!e%or) proteazele
lizosomale aprute n urma de-interrii leucocitelor &i microbilor, nsu&i germenii vii &i mor0i &i, n sf%r&it- aminele
biogene active A istamina- serotonina- eparina, &.a. demne s provoace transformri imunobioloice profunde. Hoi
ace&ti factori susin infecia cavitii peritoneale &i produc iritaia peritoneului, servind drept i-vor pentru o impulsaie
patoloic n anlionii veetativi ai me-oului, ceea ce determin parali-ia tractului diestiv. /tonia intestinal &i
oprirea tranzitului se soldeaz cu o acumulare masiv de ap, proteine &i electroli0i n lumenul intestinal.
Eipocaliemia ca &i pierderile esen0iale de serotonin zdrnicesc conducerea nervoas *i sporesc pareza intestinal
cu aglomerarea de to+ine. :ranismul se spolia- de lic0ide &i electrolii, proteine &i alte substane importante, ceea ce
d na*tere sindromului umoral la care se adau efectele neuroveetative. E dovedit faptul, c *erto!eu% !0%amat
ds*u!e de o poten de reabsorbie mai mare dec"t cel normal. Dria&a suprafa de reabsorbie a peritoneului, precum
&i a mucoasei intestinului parali-at face s treac n circulaia sanuin &i limfatic produse to6ice &i ermeni, ceea ce
e+plic afectarea parencimului epatic- renal- suprarenal *i pulmonar.
Bacter%e pre-ente n peritonit &i e/erct" e0ectu% *ato'e!c prin intermediul e!doto/!e%or,
e/oto/!e%or &i medator%or sau drect *e ce%u%e. 8ndoto+inele sau lipopolizaaridele, constituente ale peretelui
microbian au reutatea molecular mare fiind com*use d!tr+un *o%zahard, cu efectele cele mai to6ice, un lipid &i o
protein. Celula 0int esen0ial pentru endoto+in este macrofagul. Aciunea to6ic a endoto6ineieste secundar
eliberrii mediatorilor. #n grupa mediatorilor sunt cuprinse molecule foarte diverse ca structur &i efect bioloic)
cito#ine (0actoru% de !ecroz" tumora%" 1 TNF# !ter%euC!e# !ter0erom) produ&i de metabolism ai acidului
ara$idonic (AA) provenit pe calea cicloo6iena-ei (trom$o/e! ( *rosto'%a!d!e) sau pe cea a lipoo6iena-ei
(%eCotre!e ( %*o/!e), factorul de activare a plac$etelor, moleculele de adeziune endotecial, radicali liberi de
oxigen, monoxidul de azot.
E!doto/!a activea- complementul pe calea clasic prin componena lipidic &i pe calea alternativ prin
81
Dr. Rotaru Andrian
componenta poli-a0aridic. Activarea complementului duce la enerarea a!a0%ato/!e (C; ( C5), care !duce
,azod%ata.e, co!tac.a muscu%atur !etede, chemota/a ce%u%e%or mo!oce%u%are ( *o%mor0o!uc%eare (
modu%eaz" r"s*u!su% mu!. 7e asemenea e!doto/!a activeaz acidul araidonic pe calea cicloxigenazei cu
eliberarea de prostoglandine &i pe calea lipooxigenazei cu eliberarea de leucotriene. Dn alt efect al endoto+inei este
eliberarea factorului activator al trombocitelor #&/F(, produs de ctre neutrofile, macrofae &i celule endoteliale &i care
produce arearea trombocitelor, deranularea neutrofilelor, cre&te permeabilitatea vascular, produce 0ipotensiune.
Tu%$ur"r%e de coa'u%are produse sub aciunea endoto6inei sunt mediate de factorul XII (Pa'ema!) &i de factorul
tisular care enerea- trombo-e intravasculare. E!doto/!e%e stimulea- macrofaele care produc interleuCina+2 (IL47)
care iniia- rspunsul oranismului a-d la infecia bacterian. Macro0a'e%e *roduc !ter0ero!u% ( e!dor0!e%e, care
intervin n producerea ipotensiunii *i a *ocului septic.
E/oto/!e%e sunt numeroase &i favori-ea- inva-ia ticular &i produc inflama0ie- necroz *i supura0ie.
A!t$otce%e, prin aciunea lor asupra bacteriilor le pot distrue &i eliberea- endoto6ina n e6ces,
arav%nd boala. (B.P"u!escu# 9337).
5entru implicarea infeciei intervin numeroase procese de aprare locale ale peritoneului, unele mecanice,
altele imunoloice. $i.loacele de protecie mecanice in de structura anatomic &i de diferite proprieti ale peritoneului
&i omentului mare.
#n mi;loacele protec0iei imunologice sunt incluse) componenta celular, umoral, imunitatea
nespecific &i sistemul complement. 7intre compu&ii eliberai de ctre celulele endoteliare mai bine cunoscui sunt
mono6idele de a-ot (25) &i endotelinele.
#n rspunsul peritoneul sunt posibile trei reacii)
7. $acter%e su!t ca*tate ( drIate -! crcu%a.e *r! %m0atce%e ce tra,erseaz" da0ra'mu%8
9. $acter%e su!t dstruse %oca% *r! 0a'octoz" de c"tre macro0a'e ( *o%!uc%eare atrase -! ca,tatea
*erto!ea%"8
;. !0ec.a se %oca%zeaz" su$ 0orm" de a$ces. &N.A!'e%escu# 9337).
Fu!c.a de dez!to/care a 0catu%u este mare A el inactiveaz p:n la AC mg to+in bacterian pur pe ' or-
ns, cu *ro'resarea procesului supurativ 0u!c.a aceasta s%"$e(te &i to6inele inundea- oranismul, provoc%nd
tulburri eseniale 0emodinamice &i respiratorii. #n -ona inflamatorie are loc de-interarea structurilor colaenoase,
adic prevalea- procesele catabolice. 5e l%n aceasta o mare parte a proteinelor se utili-ea- la formarea anticorpilor
&i la producerea elementelor fiurate a s%nelui, precum &i la compensarea consumrilor eneretice.
#n letur cu cele e6puse, pierderile de protein n peritonita purulent difuz capt proporii mari, enorme. #n
92 ore $o%!a,u% cu peritonit difu- poate *erde p%n la G473 % %chde &i p%n la ;33 m' *rote!e. *e de-volt
$ipovolemia intracelular cu $ipocaliemie intracelular, concentraia de potasiu n sectorul e6tracelular rm%n%nd
nesc0imbat.
9ereglrile idro-saline *i proteinice, ipovolemia, precum &i modificrile din sistemul de emostaz *i a
reologiei s:ngelui aduc dup sine mari sc0imbri din partea microcirculaiei, av%nd ca co!sec!." acdoza meta$o%c"
!trace%u%ar".
CLA=IFICA<E
7eosebim peritonite primitive &i secundare (maIortatea a$so%ut"), acute &i cronice. Acestea din urm n
e6clusivitate au un caracter specific A de or'!e tu$ercu%oas", *araztar", ca!ceroas" etc.
Perto!ta acut" n raport de capacitatea peritoneului &i a epiplonului de locali-are a procesului infecios se mai
poate submpri n *erto!ta acut" %oca%zat" &i *erto!ta acut" 'e!era%zat". #n corespundere cu devidierea
cavitii abdominale n + sectoare (e*'astru# mezo'astru etc.), peritonita acut local este aceea, care cuprinde !u
ma mu%t de * sectoare abdominale. "a r%ndul su *erto!ta %oca%" poate fi %mtat" (a$cese %mtate a%e ca,t".
*erto!ea%e) &i !e%mtat" (care -! %*sa u!u tratame!t adec,at ,a trece -! *erto!t" 'e!era%zat").
Perto!ta 'e!era%zat" se mparte n peritonita generalizat difuz (!0%ama.a cu*r!de 945 sectoare) &i
tota%".
Du*" caracteru% e/udatu%u deosebim peritonite) seroase, serosofibrinoase, fibrinozo-purulente- purulente-
bilioase- stercorale- fermentative etc.
#n evoluia peritonitelor distinem , 0aze)
82
Dr. Rotaru Andrian
7) 0aza react," &*rme%e 92 ore) 4 cu ma!0est"r %oca%e ma/me ( ma *u.! de caracter 'e!era%8
9) 0aza to/c" &924:9 ore) 4 dm!uarea mod0c"r%or %oca%e ( cre(terea sm*toame%or 'e!era%e &sem!e%e
!to/ca.e)8
;) 0aza term!a%" &du*" :9 ore) 4 !to/ca.a ma/ma%" %a %mta re,ers$%t"..
C%as0carea Pam$ur' &7G?:)N
7. Perto!te *rmare8
9. Perto!te secu!dare8
;. Ter.areN
peritonite la care nu se evidenia- ermenii patoeni,
peritonite produse de ciuperci,
peritonite cu bacterii cu patoenitate sc-ut,
peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturbri ma.ore
n aprarea imun a oranismului.
2. A$cese !traa$dom!a%eN
cu peritonit primar,
cu peritonit secundar,
cu peritonit teriar.
=IMPTOMATOLOGIE
=em!e%e *erto!te acute sunt variate, n funcie de virulena ermenilor, ntinderea procesului
inflamator, durata de instalare, reactivitatea oranismului &i afeciunea care a dus la peritonit.
A!am!estc este important s culeem semnele iniiale ale afeciunii respective (a*e!dcta acut"#
co%ecstta acut"# u%ceru% *er0orat etc.). #n peritonita dezvoltat deosebim semne) - funcionale; . fizice; /
clinice generale#
-# Semne funcionale0
2) 9urerea este cel mai constant semn. *e cere de concreti-at) apariia ( $rusc# %e!t ), locali-area ( e*'astru# 0osa %ac"
drea*t" etc .), iradierea + n form de centur, n omoplatul drept &.a., evoluia paro6ismele, este continu, se intensific
la apsare, tuse, percuie,
3) !rsturile sunt frecvente, la nceput + alimentare sau bilioase, mai t%r-iu cu coninut intestinal, n fa-a terminal
fecaloide, aproape totdeauna sunt nsoite de reuri,
/) 5prirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic refle6, ulterior put%nd s se supraadaoe o oclu-ie
mecanic,
<) %ugi0ul apare n formele difu-e cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului cupolei diaframatice &i iritarea
nervului frenic.
.# Semnele fizice abdominale#
Co!tractarea a$dom!a%" este simptomul cel mai stabil &i siur al peritonitei. "imitat la nceput, se
enerali-ea- rapid, are diverse intensiti mer%nd p%n la aa$dome!u% de %em!a. Psp%ndirea acestei contracturi
musculare poate fi diferit, n funcie de cau-a peritonitei (%oca%zat" -! 0osa %ac" drea*t" -! caz de a*e!dct" acut"
sau *e tot -!t!su% a$dome!u%u 4 -! u%ceru% *er0orat 'astroduode!a%) &i de timpul ce s+a scurs de la debutul bolii. #n
fa-a terminal a peritonitei aprarea muscular este nlocuit de meteorism &i abdomenul este balonat.
!u toat valoarea ei deosebit co!tractarea muscu%ar" poate lipsi n formele 0iperto6ice sau astenice ale
peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare eneral alterat, la btr%ni sau la copii. 5oate fi de asemenea mascat prin
administrarea de antibiotice sau opiacee.
La !s*ec.a a$dome!u%u contractura muscular se poate bnui prin aceea c abdomenul este retractat &i
imobil n timpul mi&crilor respiratorii. Husa este imposibil sau foarte dureroas (sem!u% tuse).
83
Dr. Rotaru Andrian
Pa%*area a$dome!u%u evidenia- a*"rarea muscu%ar". 5rin palpare se evidenia- de asemenea &i
pre-ena sem!u%u B%um$er' (decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup apsarea progresiv a acestuia
declan*eaz o durere pronun0at). Hot prin *a%*are obinem &i sm*tomu% Deu%a0oJ + iperstezia cutanat- semn ce
0ine de starea de parabioz a termina0iunilor nervoase.
Percu.a a$dome!u%u evidenia- e6istena unor -one anormale de sonoritate sau de matitate) ds*ar.a
matt". he*atce ntr+o perforaie astro+duodenal, matitate deplasabil pe flancuri, n peritonita difu- cu revrsat
lic0idian peste 533 m%. &rin percu0ie se eviden0iaz sensibilitatea dureroas a abdomenului - semnul Mclopo0eluluiN
sau MrezonatoruluiM (Ma!de%4<azdo%sC).
Auscu%ta.a a$dome!u%u evidenia- silen0ium abdominal (semnul Mondor), consecin a ileusului
dinamic.
4u*eul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac 9ouglas care bombeaz n cazul
acumulrii e+sudatului n cavitatea pelvian #iptul Douglasului sau semnul 1ulencampfGrassman%#
/# Semne clinice generale
Tem*eratura la nceput (n faza reactiv - )H ore) poate fi normal, n faza to+ic + >B-@OC, n faza
terminal + are un caracter ectic. Pu%su% n fa-a !.a% este *u.! acce%erat, dar mai t+rzu este co!corda!t cu
tem*eratura.
Te!su!ea artera%" la nceput este normal, mai t%r-iu cu tendin spre diminuare.
=tarea 'e!era%") bolnavul este palid- figura e+prim durere *i suferin0. <n faza to+ic se observ o
nelini*te- bolnavul este agitatG n faza terminala apar alucina0ii vizuale *i auditiveG fa0a este alterat caracteriz:ndu-
se prin sub0ierea aripilor nasului *i respira0ie accelerat.
EAAMINM<I PA<ACLINICE
E/ame!u% de %a$orator indic 0iperleucocito- cu cre&terea dinamic &i o deviere la st%na a formulei
leucocitare (!eutro0%e).
#n faza terminal numrul de leucocite scade (0e!ome!u% ut%z"r), rm%n%nd ns de,erea s*re
st+!'a *ro!u!.at".
:dat cu parali-ia intestinal survin perturbri 0idroelectrolitice serioase (h*o,o%ema e/trace%u%ar"#
de0ctu% de *otasu !trace%u%ar# h*oc%orema etc).
E/ame!u% rado%o'c e6ecutat n ortostatism pre-int interes n peritonitele prin perforaie, unde poate
evidenia pneumoperitoneul sub form de imaini clare, semilunare, situate subdiaframatic. "ipsa pneumoperitoneului
nu infirm dianosticul clinic de peritonit. 7ac bolnavul nu poate fi e6aminat n ortostatism se va e6ecuta radiorafia
n decubit lateral st%n. Dneori e6amenul radioloic pune n eviden e6istena unor ma'! hdroaerce %a !,e%u%
!test!u%u su$.re.
Eco'ra0a n dianosticul peritonitelor .oac un rol important, permi%nd vi-uali-area relativ u&oar a
coleciei lic0idiene. #ns metoda ecorafic are o foarte bun sensibilitate, dar o foarte mic specificitate.
Lchdu% c%ar, fr ecouri n interior este mai derab suestiv pentru ascit simpl. 5re-ena particulelor
flotante, ecoene, n lic0id poate orienta ns spre mai multe direcii.
5entru preci-area dianosticului se va ine cont de anamnestic &i evoluarea clinic.
Eco'ra0a .oac &i un rol important n 0idarea unei puncii n colecia lic0idian intraperitoneal
depistat, asiur%nd succesul abordului rapid &i siur, n scop dianostic (a% cert0c"r co%ec.e# a% *recz"r t*u%u
de co%ec.e ( a% zo%"r a'e!tu%u *ato'e!c) sau c0iar terapeutic prin montarea unui cateter n colecie.
Dn mare a.utor pre-int pentru dianostic laparoscopia, care ne iniia- nu numai n ceea ce prive&te
cau-a peritonitei, ci ne &i documentea- n ceea ce prive&te forma, fa-a &i rsp%ndirea peritonitei. $ai mult ca at%t, n
unele ca-uri (*erto!ta e!zmatc" -! *a!creatta acut"# hemo*erto!eu% !u *rea *ro!u!.at) ea poate servi drept
moment principal al tratamentului prin drenarea adecvat &i lava.ul ulterior.
84
Dr. Rotaru Andrian
DIAGNO=TIC>L DIFE<ENKIAL
-# /u afeciuni medicale e2traabdominale :
+ unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epiastrice intense &i vrsturi, n timp ce auscultaia cordului &i
electrocardiorafia sunt normale. 7ianosticul diferenial cu o perforaie ulceroas se face prin absena contracturii
epiastrice, durerile aninoase re-ultate din anamne- &i e6amenul electrocardiorafic repetat. 7impotriv n ulcerul
perforat e6amenul radioloic indic aer n form de semilun sub diafram, iar leucocito-a cre&te vertiinos fiecare <+1
ore.
+ infec0ii acute ale organelor toracice) *!eumo! $aza%e, *%eurz# *ercardt". *emnele abdominale n cursul
evoluiei acestor afeciuni se nt%lnesc n special la copii &i adolesceni &i se traduc prin dureri, aprare muscular,
vrsturi. "ipsa contracturii abdominale la o palpare prudent, respiraiile rapide &i superficiale, e6amenul radioloic &i
datele fi-icale (auscu%ta.a# *ercu.a) stabilesc dianosticul.
+ diateza emoragic (*ur*ura hemora'c"# $oa%a %u e!%e!4Ghe!oh) nsoit de micro0emoraii multiple
subdermale, subseroase &i subperitoneale poate provoca sindromul abdominal (durer -! a$dome!# co!tractarea
mu(ch%or (.a.) asemntor cu peritonita. #ns lipse&te anamne-a respectiv, iar la inspecia pielii n reiunea
antebraului, toracelui, abdomenului, coapsei se observ 0emoraii cutanate multiple. Acelea&i 0emoraii punctiforme se
observ &i sub seroasa bucal, linval. O! a!a%za s+!'e%u co!stat"m trom$octo*e!e 0"r" %eucoctoz"
!0%amatore.
.# /u afeciuni medicale abdominale 0
+ Co%ca he*atc" + cu durere n 0ipocondrul drept, care iradia- n lomba dreapt &i reiunea scapular dreapt cu
vrsturi &i reuri nu se nsoe&te de contractura abdominal &i cedea- la tratamentul antispastic. "eucocito-a nu cre&te,
temperatura este normal.
+ Co%ca !e0rtc" se diferenia- prin faptul c durerile sunt dorsale unilaterale sau cu predominan unilaterale,
iradia- spre oranele enitale e6terne &i se nsoesc de polaCiurie, disurie, 0ematurie uneori c0iar macroscopic. #n
s%ne lipse&te leucocito-a inflamatorie. #n ca-uri necesare se efectuea- urorafia, cromocistoscopia, ultrasonorafia,
renorafia i-otopic &.a.
+ Co%ca satur!!" (otr",rea cu s"rur%e meta%e%or 're%e) + se diferenia- prin pre-ena 0ipertensiunii arteriale,
temperatur normal, li-ereul inival Burton &i do-area plumbului n s%ne.
+ Crze%e 'astrce ta$etce + se manifest cu crampe epiastrice &i vrsturi, dar fr contractur abdominal &i cu
semne neuroloice particulare, nlesne&te dianosticul reacia lui Uasserman, anamne-a respectiv &i alte semne a
infeciei luetice.
+ <u*tura 0o%cu%u de Graa0 la mi.locul ciclului menstrual determin un sindrom de iritaie peritoneal tran-itorie, a
crui natur se preci-ea- prin studiul sedimentului din lic0idul peritoneal recoltat prin laparoscopie.
/# -feciuni chirurgicale abdominale0
Da'!ostcu% d0ere!.a% cu afeciunile c0iruricale abdominale (oc%uza !test!a%"# torsu!%e
,ascu%are# !0arctu% meze!terc# hemo*erto!eu# *a!creatta acut" (.a.) n+are importan principial, deoarece tot+
una este indicat operaia, care concreti-ea- situaia. #n ca-uri dificile de mare aIutor este %a*arosco*a.
T<ATAMENT>L
Hratamentul peritonitei acute rsp%ndite include urmtoarele componente terapeutice (curat,e))
7) !ter,e!.a chrur'ca%"8
9) tera*a cu a!t$otce8
5) corec.a mod0c"r%or 'ra,e meta$o%ce8
2) resta$%rea 0u!c.e tractu%u d'est,.
#n acest comple6 operaiei c0iruricale i revine rolul cel mai important. #ns n aceia&i msur este cert
faptul c n multe ca-uri (ma a%es -! 0aza to/c" ( term!a%") opera0ia poate fi efectuat numai dup o pregtire
respectiv. Aceast pregtire include) !0uza \, a 533 m% de sor$to% &736) sau '%ucoz" &736)# 533 m% de so%u.e
0zo%o'c"# 933 m% hemodez"# 749 m% stro0a!t!" sau cor'%co!. :dat cu infu-ia, bolnavului i se aplic o sond
transna-al pentru aspiraie. 5este 2+3 ore bolnavul este supus operaiei. :peraia necesit s fie radical &i deaceea
85
Dr. Rotaru Andrian
aneste-ia de preferin este cea eneral. O! u!e%e cazur cu co!tra!dca. seroase *e!tru a!esteza e!dotraha%"
se a*%c" a!esteza re'o!a%" 4 e*dura%".
Ca%ea de acces optim este laparotomia medie superioar n ca- de u%cer *er0orat 'astroduode!a%#
co%ecstt" sau *a!creatt" acut". #n *erto!te%e uro'e!ta%e, este preferabil laparotomia medie inferioar. !%nd
cau-a peritonitei nu+i clar sau cau-a peritonitei este *er0ora.a !test!u%u su$.re sau 'ros, a*e!dcta dstruct,"
este mai util laparotomia medie median, cu prelunirea inci-iei n partea superioar sau inferioar dup necesitate.
O*era.a -! *erto!ta *uru%e!t" d0uz" !c%ude urm"toare%e eta*e co!secut,e)
'( evacuarea e+udatului purulentG
)( licidarea cauzei peritoniteiG
>( asanarea cavit0ii peritonealeG
H( drena;ul cavit0ii peritoneale.
Volumul operaiei este n str%ns dependen de particularitile afeciunii + sursei peritonitei &i fa-ei
acesteia. *e urmre&te totdeauna scopul suprem + suprimarea sursei peritonitei. #n ca- de a*e!dct", co%ecstt"
dstruct," se efectuea- operaia radical A a*e!dcectoma, co%ecstectoma. E alt situaie -! u%ceru% *er0orat +
operaia radical (rezec.a stomacu%u) este indicat &i *os$%" !uma -! 0aza !.a%" (*rme%e H479 ore) n celelalte
etape se impune o*era.a *a%at," + e/cza ( suturarea u%ceru%u cu sau 0"r" ,a'otome ( o*era. de dre!are.
!%nd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului (!d0ere!t de 0a*tu% c"
aceast" *er0ora.e este co!sec!.a u!u *roces *ato%o'c sau o urmare a traumatsmu%u) totul depinde de stadiul
peritonitei &i situaia patomorfoloic real din abdomen. #n 0aza *recoce (H479 ore du*" *er0ora.e) se admite
suturarea locului perforat. !%t prive&te fa-ele mai naintate a peritonitei ele dictea- necesitatea unei derivaii e6terne,
urm%nd ca refacerea tran-itului s se fac ulterior, dup ameliorarea strii enerale.
Efectu%nd operaia n *erto!ta *uru%e!t" d0uz" se cere menionat faptul c sarcina primordial a
c0irurului este sa%,area $o%!a,u%u, ceea ce dictea- limitarea radicalismului inutil.
Du*" su*rmarea surse de declan&are a peritonitei se cere asa!area ca,t". *erto!ea%e. $ai eficace
este folosirea urmtoarei soluii) solu0ie fiziologic ' l P monomicin #canamicin( - ' mgDkg P C-C' mgDml
imotripsin. #n peritonitele difu-e se utili-ea- pentru splarea abdomenului B-'C l de asemenea soluii.
Hermin%nd cu s*"%area (c%"trea) abdomenului purcedem la dre!aIul cavitii peritoneale, mai precis al
-onelor de elecie n care se de-volt abcesele (lo;a subepatic- spa0iul parieto-colic drept *i st:ng- pelvisul - spa0iul
9ouglas- lo;a splinic). E6teriori-area drenurilor se va face la distan de plaa operatorie, unde declivitatea asiur cea
mai bun evacuare. #n perioada postoperatorie se poate petrece lava;ul peritoneal (care poate fi continuu sau
frac0ional) sau introducerea frac0ional a antibioticelor (monomicin- canamicin )@C mg) al enzimelor #C-@ mg
imotripsin( fiecare H-A ore.
#n ca-urile c%nd procesul infecios este dep&it &i msurile terapeutice nu las siuran suprimrii
complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparostomiei (a$dome! deschs).
MM=><ILE TE<APE>TICE GENE<ALE
5entru acestea un rol de prim importan i revine com$ater %eusu%u *ara%tc, care trebuie privit nu
numai ca o veri central n mecanismul declan&rii procesului patoloic, dar &i ca cau- principal n structura
mortalitii.
Ma!e,ra ce urmeaz" -! mu%te cazur este ut%" -! %u*ta cu *ara%sa !test!a%"N
a( bloca;ul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau *i mai bine prin bloca;ul epidural #trimecain- lidocain(G
b( restabilirea activit0ii bioelectrice a musculaturii intestinale *i gastrale cu a;utorul perfuziei iDv a solu0iilor de
potasiu n combina0ie cu solu0ii de glucoz cu insulin #' =n. la )-@ gr.(G
c( decompresia tractului digestiv prin aspira0ia nazogastral permanentG
d( stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul in;ec0iilor de prozerin #' ml C-C@?( sau calimin *i
clizm #saline- evacuatoare- clizm-sifon- clizma 5gnev: @C ml sol. ipertonic P @C ml glicerin P @C ml ap
o+igenat(- introducerea pe cale iDv a >C ml de clorur de sodiu de 'C ?.
Aceste msuri se re*et" 0ecare 79 ore timp de ;42 z%e du*" o*era.e. Hratamentul antibiotic este
etiopatoenic. El cuprinde antibiotice cu spectru lar, pe c%t posibil a6ate pe antibiorama secreiei purulente,
peritoneale. 5redilecia revine penicilinelor &i aminolico-idelor administrate n combinaie care acionea- at%t asupra
86
Dr. Rotaru Andrian
ermenilor ram+neativi, ct &i asupra celor ram+po-itivi. Antibioticele se administrea- n perfu-ii, i?m &i eventual n
peritoneu (-m*reu!" cu e!zme%e *roteo%tce).
Doze%e su!t ma/ma%e)
a) $e!z%*e!c%!" 73475 m%!. >!8
$) *e!c%!e%e sems!tetce &am*c%!"# am*o/u%# metc%!a) ;45 'r8
c) am!o'%cozde%e &ca!amc!"# mo!omc!") 94; 'r8
d) ce0a%os*or!e%e &ce*or!a# che0%ozo%u%) ;45 'r8
e) metro!dazo%u%8
0) a!t$otce de u%tm" 'e!era.e 1 TIENAM# 0ortum# z!oce0# etc.
Aceast cur durea- ; + E -ile dup care antibioticele trebuiesc sc0imbate din cau-a antibiore-istenei
microbilor.
#n ca- de apariie n decursul tratamentului a semnelor de infec0ie anaerob (char ( sem*ato'e!") este
indicat metronidazolul (trho*o%# 0%a'%# metrodI% &.a.) peroral sau iDv (metrodI%u%).
Peec0ilibrarea 0idroelectrolitic este componena terapeutic ma.or. !antitile de ap &i electrolii ce
trebuie administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionoram, 0ematocritul,
semne clinice obiective. Ele se administrea- pe cale i?v, de preferat prin cateteri-area unei vene maistrale ( Iu'u%ar"
sau su$c%a,cu%are).
*+a constatat c un $o%!a, cu *erto!t" *uru%e!t" + difu- n decursul a )H ore poate pierde) 'AC-'BCgr.
proteine, Hg $- Ag 2a. 2ecesit0ile energetice n acest rstimp sunt de )@CC - >@CC calorii.
Necest".%e oranismului n *rote!e se acoper prin infu-ii de soluii de aminoaci-i, albumin ( 736#
936 ), 0idroli-ate proteinice &.a., care se utili-ea- timp de 2 + 3 -ile. $ai puin adecvat n acest sens este plasma sau
s%nele conservat, proteinele crora sunt utili-ate n ; + E -ile ( *%asma ) sau c0iar 299+239 -ile ( s+!'e%e co!ser,at ).
Perder%e m!era%e se compensea- prin infu-ia soluiilor electrolitice (<!'her4Locc# dso%# h%oso%#
trso%# a.eso% etc.).
Ba%a!.a e!er'etc" este susinut *r! !0uza so%u.%or (736 4 936) de '%ucoz" cu !su%!" (7 >!.
!su%!" %a 9#5 'r '%ucoz") &i emu%s%or %*dce + !tra%*d, %*o0u!d! (7' 1 GCCa%). Acestea din urm se
administrea- concomitent cu hemodeza sau reo*o%'%uc!a, ser 0zo%o'c &i he*ar!", fiind ncl-ite prealabil.
Bo%umu% 'e!era% de !0uz este ;42 % -! 92 ore. #n ca-ul dinamicii po-itive, ncep%nd cu -iua a <
bolnavului i se recomand lic0ide &i unele alimente (ou" crude# che0r# aurt# $u%o!) peroral.
!%nd evolu0ia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei &i ridicarea re-istenei imunoloice
sunt foarte binevenite transfuziile directe de s:nge.
Corectarea acdoze meta$o%ce se efectuea- cu so%uie molar de $car$o!at de sodu 9334233 m%\92
ore sau &i mai bine cu so%u.e Tham, pentru aciunea sa intracelular.
5entru to!0carea 0$re mocardce &i *re,e!rea edemu%u *u%mo!ar acut n *er0uzile de lic0ide n
cantiti mari se adau'" to!ce cardace (strofantin C-CA? - C-@ ml- digo+in C-C)@? - '-) ml- corglicon C-C@? - '
ml).
Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin o6ienoterapie &i combaterea distensiei abdominale
(aspiraie 'astrc" *erma!e!t"# 'm!astc" res*ratore# masaI# ,e!tuze etc.).
5revenirea &i tratarea olio+anuriei const n reec0ilibrarea circulatorie &i 0idroionic, administrarea
manitolului- laze+ului, etc.
PE<ITONITELE AC>TE LOCALIZATE
Pecunosc acelea&i cau-e ca &i peritonitele acute enerali-ate &i constituie ;34;56 din !um"rul total de
*erto!te *uru%e!te. #n 'C? ca-uri la ba-a lor st apendicita distructiv, n L? colecistita distructiv, n @? +
pancreonecroza, n H? + diverticuloza colonului etc. E%e *ot co!sttu a$cesu% su$0re!c# a$cesu% su$he*atc#
a$cesu% *era*e!dcu%ar# *e%,o*erto!ta su*urat" &a$cese Dou'%as)# a$cesu% *ers'moda!# mezoce%ac etc.
5entru a se produce sunt necesare dou condiii)
87
Dr. Rotaru Andrian
7. <eact,tatea $u!" a or'a!smu%u8
9. Bru%e!.a s%a$" a 'erme!%or.
*eroasa peritoneal con.estional, cu luciul pierdut nduie alipirea anselor intestinale, a viscerelor &i a
epiploonului prin fibrina e6udatului abundent produs de inflamaia peritoneal incipient &i astfel se delimitea- un
spaiu nc0is, care alctuie&te puna abcesului. Dac" react,tatea or'a!smu%u este $u!", e6udatul fibrinos este
ptruns de fibrobla&ti ceea ce contribuie la i-olarea coleciei.
Ta$%ou% c%!c a% a$cesu%u n stadiu de formare este tipic) n anamnez imediat semne caracteristice ale
afeciunilor abdominale c0iruricale A apendicit, colecistit acut, sau trauma *.a. 7up care vine un interval mai
luminos, cu diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. 7up aceasta apare iar&i durerea n abdomen, febr
permanent, modificri inflamatorii n s%ne. Pa%*ator la aceast etap '"sm un *%astro! n reiunea respectiv, cu
toate sem!ele locale ale a$cesului. 8+cep0ie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori eviden0iat cu a;utorul
radiografiei spa0iului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei.
=m*tomato%o'a *erto!te acute %oca%zate este mai atenuat dec%t n peritonitele enerali-ate) aspectul clinic
de '!to/ca.e *erto!ea%"( este mult mai atenuat. Tem*eratura, n sc0imb, poate fi ridicat, c0iar mai mult dec%t n
formele enerali-are, cu frisoane, mai ales atunci c%nd infiltratul abcedea-. Leucoctoza &i !eutro0%a sunt mai
evidente.
Atunci c%nd virulena ermenilor este prea elevat puroiul spare puna abcesului &i invadea- cavitatea
peritoneal, produc%nd peritonit generalizat 'n doi timpi(. Aceasta este de fapt com*%ca.a 0rec,e!t" a peritonitelor
locali-ate &i deseori este nsoit de stare de (oc.
/bcedarea &i fistulizarea n oranele vecine ca &i resorbia sunt alte modaliti de evoluie a peritonitelor
locali-ate.
/namneza &i e+amenul local, corect e6ecutat, completat cu alte mi.loace de investiaie (punc0ia- tu*eul rectal-
radiografia- tomografia computerizat- ultrasonografia- laparoscopia) preci-ea- sediul &i ntinderea coleciei
purulente.
Tratame!tu% *erto!te%or %oca%zate are ca scop principal evacuarea coninutului septic &i evitarea ntinderii
procesului la restul cavitii peritoneale (postulatul lui Eipocrate 3 Q=bi pus- ibi evacuoN).
Deschderea a$cesu%u *era*e!dcu%ar e de dorit s se efectue-e e6traperitoneal du*" ma!e,ra Pro'o,.
/bcesele 9ouglasului se desc0id *r! *eretele a!teror al rectului. A$cesu% !ter!test!a% se desc0ide deasu*ra
$om$"r maIore a *erete%u a$dom!a%, prin desfacerea prudent a esuturilor, dup i-olarea minuioas a cavitii
peritoneale n prealabil. A$cesu% su$da0ra'matc &su$0re!c) se desc0ide de cele mai dese ori *r! !cza
*osteroar" de multe ori cu rezec.a coaste a A sau a AI. *e admite &i ca%ea de acces tra!s*erto!ea%", sub re$ordu%
costa%. #n ultimul timp tot mai frecvent devine *u!c.a &i dre!area eco'hdat" a co%ec.e *uru%e!te.
O*era.a de dre!are a a$cesu%u se efectuea-, de reul, sub a!esteze 'e!era%" &i se termin cu drenarea
cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar &i cu tampoane de tifon, care ,or 0 -!%"turate !u ma
de,reme dec+t *este :4? z%e, c%nd canalul fistulei este format definitiv.
O! *eroada *osto*eratore ca,tatea a$cesu%u este s*"%at cu so%u. a!tse*tce 0rac.o!at sau *r! %a,aI
co!t!uu.
Co!comte!t se adm!streaz" a!t$otce *e ca%e *are!tera%"# ar u!eor ( ce%e%a%te com*o!e!te a%e
tratame!tu%u com*%e/ a% *erto!te%or d0uze.
88
Dr. Rotaru Andrian
3EP3I3U1 C,I-U-2ICA1
Ge!era%t".
=e*ssu% A este o patoloie infecioas rav, cau-at de diferii aeni patoeni &i to6inele lor, care se
declan&ea- pe fondul sc0imbat al reactivitii oranismului.
Frec,e!.a $o% varia- de la 3#3:6 p%n la 3#?6 din lotul total de pacieni cu procese supurative. Leta%tatea %a
matur, n dependen de forma sepsisului &i aentul microbian, varia- de la 9H6 p%n %a :36. "etalitatea %a co*
este de 7?4936.
Herminoloia n aceast afeciune, mai ales n literatura occidental, este foarte contradictorie.
$uli autori din occident subnele sub termenii (sur'ca% se*ss( &i 'wou!d se*ss( o supuraie banal a plii
postoperatorii, dar nu o infecie enerali-at. Ali savani folosesc termenul 'se*tceme( ca sinonim al sepsisului, iar
uneori lea acest termen de noiunea de '$actereme(. 7eci este incorect de a ec0ivala termenul 'se*tceme( cu
noiunea de 'se*ss(, deoarece 'se*tcema( este doar o fa- de evoluie a sepsisului. Hot a&a, este incorect de a
confunda termenul 'se*tceme( cu noiunea de 'se*tco*oeme( deoarece ele sunt dou fa-e ale sepsisului cu
sc0imbri morfoloice &i semne clinice diferite.
$uli autori folosesc a&a noiuni ca 'stare se*tc"(, '*rese*ss( n ca-urile c%nd la pacient este pre-ent febr de
etioloie necunoscut dar nu sunt date concludente de declan&are a sepsisului. *avanii care se ocup de aceast
patoloie sunt ferm convin&i c ace&ti termeni sunt folosii de medicii, care nu cunosc toate manifestrile fi-iopatoloice
&i clinice ale sepsisului.
Ma 0rec,e!t su!t -!t+%!. -! %teratur" urm"tor terme!N sepsis, septicemie, septicopiemie.
#n continuare ne vom folosi de ace&ti termeni, concreti-%nd coninutul lor.
O!a!te de a e/*u!e eto*ato'e!a ( c%as0carea se*ssu%u ,om co!cretza urm"toare%e !o.u!) por0ile de
intrare a infec0iei- focarul septic primar *i secundar- sepsisul primar *i secundar- Qsepsisul cirurgicalN.
Por.%e de !trare a !0ec.e A locul de ptrundere a infeciei.
89
Dr. Rotaru Andrian
Focaru% se*tc *rmar A sectorul de inflamaie care a aprut n locul de ptrundere a infeciei.
#n ma.oritatea ca-urilor focarul septic primar coincide cu porile de intrare a infeciei, ns rareori poate fi
locali-at la distan, e6emplu servind ca-ul limfadenitei purulente cu de-voltarea flemonului ( 0ocaru% *rmar) ca
re-ultat al infectrii unei le-iuni a pielii (*or.%e de !trare).
7rept 0ocar se*tc *rmar pot servi diverse pli (*osttraumatce# *r! arm" de 0oc# *osto*erator), procese
supurative locale (0uru!cu%e# car$u!cu%e# a$cese# 0%e'moa!e# mastte (.a.), &i, mai rar, procesele supurative cronice
(u%cere%e tro0ce# osteome%ta# trom$o0%e$ta (.a.). &eritonita purulent, procesele supurative ale plm:nilor
(a$cese%e# $ro!(ectaz%e# em*ema *%eura%") duc la de-voltarea sepsisului foarte rar. *e prea poate c pacienii cu
aceste patoloii rave decedea- p%n a a.une la sepsis.
Focaru% secu!dar ( metastatc ) A apare n urma rsp%ndirii infeciei din reiunea focarului primar &i implantarea
ei n diferite orane &i esuturi.
=e*ssu% *rmar sau cr*to'e! A este varianta de sepsis n care nu se depistea- porile de intrare a infeciei,
focarul primar, atunci c%nd cau-a de de-voltare a sepsisului nu este clar. $uli autori susin, c sepsis fr poart de
intrare a infeciei &i focar primar nu poate e6ista &i problema ine de deficiene de dianostic.
=e*ssu% secu!dar este acela care se declan&ea- n pre-ena focarului septic primar.
=oiunea de 'se*ss chrur'ca%( include o afeciune care se declan&ea- ca re-ultat a)
2. A0ec.u!%or *uru%e!te acute ( cro!ce (0uru!cu%# car$u!cu%# a$ces# 0%e'mo!# mastt"# osteome%t"
(.a.).
3. A *reze!.e *%"' *r! arm" de 0oc sau *osttraumatce (se*ss *osttraumatc).
/. I!ter,e!.%or chrur'ca%e# !,est'a.%or !,az,e ( m"sur%or de rea!mare (se*ss !azocoma% sau
atro'e!).
8tiopatogenie
Cauza *r!c*a%" a se*ssu%u este ptrunderea n oranism a microoranismelor patoene &i de-voltarea lor pe
fonul sc0imbat al reactivitii oranismului.
Pato'e!a se*ssu%u este condiionat de interaciunea urmtorilor factori)
7. A'e!. mcro$e!.
9. =tarea 0ocare%or *rmare ( secu!dare.
;. =stemu%u mu! de a*"rare a or'a!smu%u.
Gradu% de !to/ca.e.
Interaciunea a factorilor enumerai, mai ales aciunea asupra oranismului a microoranismelor &i
taninelor lor &i substanelor de de-interare a esuturilor care se absorb n s%ne din focarele primare &i secundare, duc
la into6icarea rav a pacientului, derelri pronunate a metabolismului, distrofia oranelor interne &i declan&area
tabloului clinic al sepsisului.
7.A'e!. mcro$e!
Aenii microbieni care provoac sepsisul pot fi diferii. #n timpul de fa mcro$u% *r!c*a% a%
se*ssu%u este sta0%ococu%. El aproape eal se nsm%nea- din focarele primare (HH#26) c%t &i din s%ne (53#:6). #n
ultimul timp a crescut nsemntatea microflorei rammneative ($ac%u% *oca!c# co%$ac%u%# *roteus ,u%'ars).
Ace&ti ermeni se nsm%nea- din plile pacienilor cu sepsis n 1<>, n acela&i timp din s%ne ei sunt depistai
numai n ;,4> ca-uri. $icroflora din focarele purulente &i s%ne foarte frecvent nu corespunde.
Aceasta se datorea- faptului c din momentul ptrunderii infeciei p%n la de-voltarea tabloului clinic al
sepsisului microflora n focarul primar se sc0imb sub aciunea infeciei intraspitalice&ti &i tratamentului.
Virulena ermenilor &i alte capaciti bioloice determin manifestrile clinice ale sepsisului.
*tafilococul av%nd capacitatea de a coaula fibrina &i a se locali-a n esuturi, n 8;> ca-uri duce la formarea focarelor
purulente metastatice, dar colibacilul acionea- mai mult to6ic &i numai n 3;> ca-uri formea- n esuturi focare
purulente, cu alte cuvinte microflora rammpo-itiv (ma 0rec,e!t sta0%ococu%) ca reul duce la septicopiemie, atunci
c%nd infecia rammneativ contribuie la de-voltarea into6icaiei (se*tceme). #n afar de aceasta infecia
rammneativ declan&ea- &ocul septic n 39+3;> ca-uri, iar infecia rammpo-itiv numai n ;>. Asupra evoluii
clinice a sepsisului acionea- nu numai virulena microoranismelor, dar &i nivelul de contaminare a focarelor
90
Dr. Rotaru Andrian
purulente (ca!ttatea de mcro$ -! 7 'r. de .esut a% *%"'). !ercetrile bacterioloice au constatat c la :7#?6
$o%!a, cu sepsis numrul de microbi n 2 r. de esut din focarele purulente dep&e&te nivelul critic ( e'a% cu 7.73
5
) &i
era eal cu 73
H
473
?
.
Aceste date ne orientea- pe noi la aceia, c n tratamentul sepsisului atenia ma6im s fie ndreptat
tratamentului c0irurical a focarelor purulente, care permite foarte rapid de a mic&ora numrul de microbi n pla.
9.Focare%e se*tce *rmare ( secu!dare
#n literatur e6ist date care ne indic c dimensiunile focarului primar nu au o nsemntate principial n
de-voltarea sepsisului, deoarece sepsisul se de-volt pe fonul sc0imbat a reactivitii oranismului. A&a ca-uri c%nd
dimensiunile focarului primar sunt mici (-!.e*"tura# erozu! te'ume!tare (.a.) ntr+adevr se nt%lnesc, ns ele
alctuiesc doar H6. #n G26 ca-uri sepsisul se de-volt pe fonul maladiilor c0iruricale rave sau plilor purulente
imense cu -drobirea esuturilor moi.
@ocarul primar imens repre-int un i-vor de ptrundere n oranism a unei cantiti mari de microbi,
to6ine microbiene &i substane to6ice aprute n re-ultatul de-interrii esuturilor devitali-ate. @ocarele purulente
secundare &i mai mult mresc into6icaia, menin bacteriemia &i aravea- starea eneral a bolnavului.
;.=stemu% mu! de a*"rare
Meca!smu% de dere'%are a sistemului imun de aprare (!es*ec0ce ( s*ec0ce) ce duce la apariia &i
proresarea sepsisului sc0ematic poate fi repre-entat astfel)
#n re-ultatul aciunii a factorilor locali (co!ce!tra.a -!a%t" de mcro$# dez!te'rarea .esutur%or#
dere'%area crcu%a.e sa!'u!e# *reze!.a cor*ur%or str"!) n focarul primar se declan&ea- temporar un deficit
relativ a factorilor de aprare (o*so!!e 1 com*%me!t# a!tcor*) &i faocite (!eutro0%e# macro0a') &i ca re-ultat n
locul de ptrundere a infeciei are loc nmulirea necontrolat a microbilor.
Alterarea necontrolat a numrului de microbi n locul de ptrundere a infeciei &i deficitul relativ a
factorilor de aprare (d0ctu% mu! *rmar) la nceput duc la formarea focarului purulent primar.
7ac situaia n urma mobili-rii factorilor imuni de aprare sau tratamentului adecvat nu se sc0imb,
nmulirea microbilor n focarul purulent duce la derelarea raportului microb (0a'oct). Ca rezu%tat are %oc
dstru'erea 0a'octe%or ( -!ce*utu% dez,o%t"r de0ctu%u mu! secu!dar# care -! de$utu% $o% !4are caracter
'e!era%zat.
#n re-ultatul persistenei de lun durat a acestui proces, c%nd cantitatea masiv de microbi &i to6inele
lor prsesc limitele focarului primar apare in0ibiia at%t a factorilor re-ist naturale c%t &i a rspunsului imun specific.
Aceia&i aciune neativ asupra factorilor de aprare o au &i focarele purulente secundare.
7e aceia unica metod ce ar restabili factorii de aprare a sistemului imun &i ar reduce radical numrul de
microbi n focarele purulente poate fi numai tratamentul c0irurical.
2.I!to/ca.a ( ac.u!ea e asu*ra or'a!e%or !ter!e
Dnul din factorii principali care esenial acionea- asupra patoeniei sepsisului, este to/ema d! 0ocare%e
*uru%e!te.
To/ema clinic se manifest prin into6icaie &i derelrilor ce apar n urma into6icaiei &i derelrilor ce apar n
urma ei din partea sistemului nervos, oranelor parenc0imatoase, sistemului cardio+vascular, respirator, rinic0ilor,
derelrilor de metabolism. #n primele sptm%ni ale bolii aceste derelri au caracter funcional, apoi apar sc0imbri
rave oranice, adesea cu caracter dstro0c.
9in partea sistemului nervos la debutul bolii apar derelri cu caracter funcional) bolnavul este aitat &i
de-orientat. 5e parcurs odat cu cre&terea into6icaiei se de-volt stopor cu perioade de e6citaie, treptat se de-volt
stare de com.
/paratul cardio-vascular . Afectarea to6ic a aparatului cardio+vascular se manifest prin ta0icardie, derelri de
ritm, miocardit &i endocardit ce influenea- asupra volumului cardiac, volumului pe minut &i altor indici ai
0emodinamici.
/paratul respirator . Aproape n toate formele clinice ale sepsisului se de-volt insuficiena respiratorie de diferit
rad. !au-a cea mai frecvent a insuficienei respiratorii este pneumonia care se nt%lne&te n +34 ca-uri. Alt cau-
91
Dr. Rotaru Andrian
poate fi coaularea difu- intravascular cu arearea trombocitelor &i formarea trombilor n capilarele esutului
pulmonar. @oarte rar ea poate s fie cau-at de edemul pulmonar ca urmare a 0ipoproteinemiei pronunate.
Ficatul *i rinicii particip la de-into6icarea oranismului. Ei iau asupra sa '%o,tura to/c" *r!c*a%"( deaceea
cel mai frecvent sunt afectai. !linic afectarea ficatului se manifest prin 0epatit to6ic. !a urmare se derelea-
0u!c.%e de ba- ale 0catu%u (de dez!to/care# de 0ormare a $%e# *rotrom$!e ( he*ar!e (.a.).
7erelarea funciei rinic0ilor are loc n re-ultatul aciunii a doi factori A h*o/e ( to/!e%or mcro$e!e (
tsu%are. !linic aceasta se manifest prin nefrit to6ic &i mic&orarea funciei de evacuare a rinic0ilor.
#n re-ultatul a0ect"r to/ce a mduvei osoase se de-volt a!ema. *c0imbri eseniale n sepsis apar n sistemul
de 0emocoaulare. Focaru% *uru%e!t %oca% duce %a h*ercoa'u%are.
#n septicemie predomin activitatea sistemului de anticoaulare, despre ce ne mrturise&te mrirea timpului de
trombin, mrirea nivelului de 0eparin liber ( de 5 or ), mic&orarea activitii fibrina-ei.
Metabolismul la bolnavii cu sepsis este mrit considerabil, se mre&te necesitatea de folosire a o6ienului, se
mic&orea- reutatea bolnavilor, se dez,o%t" h*oa%$um!ema.
C%as0carea
Semnele 5ormele
9up localizarea focarului
primar
Chirurgical
Obstetrician-ginecologic
Urologic
Otogen
Odontogen
9up faza de dezvoltare I nceptoare
II septicemie
III septicopiemie
9up agentul patogen Sepsisul grammpozitiv: staflococ streptococ !"a"
Sepsisul grammnegativ: colibacilar piocianic !"a"
9up starea gravit0ii #edie
$rav
%oarte grav
9up ritmul clinic de
dezvoltare
%ulminant &zile'
(cut &de la ) p*n la + luni'
Subacut &de la + p*n la , luni'
Este necesar de menionat c muli c0iruri mai distin &i sepsis cronic. 5e ba-a e6perienei de
vindecare a *66 de bolnavi cu sepsis colaboratorii. Institutului de c0irurie A.B. B(!e,sC au a.uns la conclu-ia c
sepsis cronic nu este.!a de obicei diano-a de se*ss cro!c se pune atunci, c%nd la pacient se menine o temperatur
ridicat, iar cau-a ei nu se poate aprecia. 7up acumularea e6perienei ei s+au convins c la e6aminarea minuioas a
pacientului tot timpul se poate aprecia cau-a temperaturii ndelunate. !a de obicei ace&tea sunt bolnavii cu ma%ad
cro!ce &i de sstem, tu$ercu%oza, ma%ad%e s+!'e%u, co%a'e!oze%e, *atomma. *unt ca-uri c%nd diano-a de sepsis
92
Dr. Rotaru Andrian
cronic se pune n tratamentul neadecvat c0irurical al proceselor purulente. !a e6emplu, poate servi pacientul din
!0i&inu cu 0idrosadenit bilateral &i pacienta din or. Nco%ae, cu mastit purulent care s+au tratat n diferite secii
c0iruricale timp de , &i ) ani.
#n practica clinic sepsisul trebuie privit ca o veri succesiv n de-voltarea infeciei c0iruricale.
Aceasta se *oate reda su$ urm"toarea schem" )

N
S

T
O

I
R
E
-rocesul purulent local

%ebra rezorbtiv-purulent

%aza ini.ial a sepsisului

S
E
#
S
I
S
Septicemia

Septicopiemia

D E C E S
De %a 0aza !.a%" a se*ssu%u tre$ue de d0ere!.at 0e$ra rezor$t," *uru%e!t"# deoarece aceste
st"r se deose$esc ( *ato'e!etc ( d! *u!ct de ,edere curat,.
Ta$%ou% c%!c ( d0ere!.a%
Habloul clinic al sepsisului este foarte variat &i el depinde de ravitate, fa- &i ritmul clinic de de-voltare a
procesului.
Sepsisul se manifest prin urmtoarele simptoame0
5ocarul primar purulent#
7emoculturi repetate poziti'e#
8nto2icare#
5ocare secundare purulente#
5ebr mai (nalt de ,6
9
/#
5risoane#
:ahicardie#
Dispnee#
Schimbri (n hemogram#
Schimbri din partea pielii#
93
Dr. Rotaru Andrian
;iocardite to2ice#
7epatit to2ic#
<efrit to2ic#
Focaru% *rmar este un sm*tom *ato'!omo!c al sepsisului, absena cruia tot timpul pune dianosticul de
sepsis n discuie. 7epistarea focarului primar nu este dificil, dac ultimul este locali-at n esuturile moi la suprafa.
#n locali-rile profunde (or'a!e%e !ter!e# ca,t".), dianosticul lui este mai dificil. 5entru depistarea acestor
focare e necesar de folosit at%t datele clinice &i de laborator, c%t &i datele instrumentale de investiaie (e/ame!u%
u%traso!or# termo'ra0c# de sca!are# tomo'ra0a com*uterzat"# rezo!a!.a ma'!eto4!uc%ear" (.a.).
O!s"m+!.area mcroor'a!sme%or din s%ne este un moment principal n dianosticul sepsisului. E necesar de
efectuat nsm%nri repetate, ca reul n timpul febrei ma6ime. 7eoarece microoranismele pot ptrunde n s%ne nu
numai n ca- de sepsis, dar &i n alte situaii trebuie de difereniat bacteriemia de septicemie. Bacterema poate surveni
dup e6traerea dinilor, ton-ilectomiei &i altor intervenii c0iruricale mici. #n aceste ca-uri bacteriemia este de o
durat scurt &i nu las consecine &$acterema tra!zctore).
E cunoscut faptul c n sepsis !to/ca.a *uru%e!t" este s!dromu% de $az", care pre-int un comple6 de
simptoame ce reflect reacia oranismului la resorbia produselor de descompunere a esuturilor, microoranismelor &i
a to6inelor lor. !u scop de a aprecia radul de into6icaie purulent se folosesc urmtoarele trepte) a*recerea !,e%u%u
tr*to0a!u%u -! seru% sa!'u!, com*%e/e%or mu!e crcu%a!.# !de/u%u cardoto/c (.a.
9eosebim > grade de into+ica0ie: 1 3 u*oar- 11 3 medie- 111 3 grav.
Testele Gradul I Gradul II Gradul III
<i'elul triptofanului p&n la *9
mcg=ml
*9,9 mcg=ml > ,9 mcg=ml
/8/
p&n la 9,96 9,969,? > 9,? uniti a
densitii optice
8/: p&n la *9 *9,9 > ,9
7. Gradu% I de !to/ca.e este -!t+%!t %a *ace!. cu !0ec.e acut" *uru%e!t" %oca%".
9. Gradu% II este -!t+%!t %a 5H6 de *ace!. cu se*ss#
;. Gradu% III 1 %a 226.
Alt sm*tom *ato'!omc a sepsisului este focarul piemic secundar (metastatc). @ocarele piemice n esuturile
moi n ma.oritatea ca-urilor sunt depistate u&or dup pre-ena simptoamelor clasice celsiene. #ns n ultimele 15%
ca-uri pot lipsi &i n a&a ca-uri e necesar de efectuat de repetate ori puncii dianostice a -onelor suspecte.
A$cese%e *u%mo!are se*tce au o clinic radioloic specific) abcese multiple de dimensiuni mici cu pere0i
sub0iri fr infiltra0ii perifocale pronun0ate- nivele licidiene (a$cese EuscateF). Habloul clinic este slab informativ
(s*ut" *u.!" sau %*se(te# tus" !e-!sem!at").
Metastaze%e -! mocard, *ercard, r!ch &i 0cat clinic sunt depistate foarte rar. Ele pot fi dianosticate pe ba-a
datelor ECG, controlul ultrasonorafic, tomorafiei computeri-ate, re-onanei manito+nucleare. /lt simptom alt
sepsisului este temperatura nalt, care poate fi de , t*ur) continu nalt, remitent, ondulatorie, ce reflect cele ,
forme clinice a sepsisului.
O! *rmu% t* temperatura corpului este mai mare de ,+
9
/, este nt%lnit n sepsisul fulminant sau &ocul septic.
O! t*u% do &remte!t)# devierile temperaturii corpului pe parcursul -ilei atine *,
9
/, durata febrei atine ?)
*9 -ile. Acest tip de temperatur este caracteristic pentru sepsisul acut cu metasta-e purulente. O! se*ssu% su$acut
temperatura are caracter ondulator.
Dnii autori socot 0rsoa!e%e ca sm*tom caracterstc a% se*ssu%u. 7up datele altor autori frisoanele sunt
nt%lnite la ,?4 bolnavi, mai ales la pacienii cu focarele purulente neoperate. 7eaceea frisonul caracteri-ea- mai mult
focarul purulent nesanat dec%t sepsisul ca atare.
A%t sm*tom nt%lnit este tahcarda. Ha0icardia, ca manifestare a temperaturii nalte se mic&orea- odat cu
94
Dr. Rotaru Andrian
scderea temperaturii. #n ma.oritatea ca-urilor ta0icardia este permanent, persist timp ndelunat, iar c%te odat
persist c0iar dup normali-area temperaturii. #n acest ca- ta0icardia este cau-at de miocardita to6ic.
Ds*!eea este un simptom nt%lnit destul de des (frecvena respiraiei este *) n minut), repre-int o manifestare
a insuficienei respiratorie care este cau-at de into6icarea purulent sau de complicaiile pulmonare. "a ma.oritatea
bolnavilor este nt%lnit %eucoctoz" cu devierea formulei n st+!'a, a!eme, %m0o*e!e, <=E m"rt" co!sdera$%
(mai mult de 39 min.?or).
"a toi bolnavii sunt nt%lnite manifestri cutanate n form de pete&ii, erupii, descuamri epidermale (sindromul
6ael).
Ele servesc drept manifestri a ca*%aroto/coze, a%er'e mcro$e!e sau medcame!toase &i apare fa-ele
terminale ale sepsisului pe fon de dereglri pronunate a sistemului de coagulare a s:ngelui &i permeabilit0ii vaselor.
#n privina celorlalte sm*toame enumerate mai sus, n particular mocardta to/c", he*atta, !e0rta trebuie de
accentuat c acestea nu sunt simptoame ale se*ssu%u, ci ma!0est"r a%e !to/ca.e ( su!t co!sderate ca
com*%ca. a%e se*ssu%u.
@c%nd o anali- a simptoamelor sepsisului pre-entate mai sus, putem constata c aceast patoloie se manifest
prin urmtorul simptomul comple+ care include)
7. Preze!.a o$%'atore a 0ocaru%u *rmar *uru%e!t.
9. I!to/ca.a.
;. Pemocu%tur re*etate *ozt,e.
2. O! se*tco*eme *reze!.a 0ocare%or *uru%e!te secu!dare.
Aceste simptoame sunt patonomice pentru sepsis &i mpreun cu late simptoame clinice permit de a stabili
diano-a corect.
7up ritmul clinic de de-voltare deosebim)
%epsis fulminant A tabloul clinic se de-volt timp de ?, -ile, se nt%lne&te rar la ?,,4 bolnavi.
%epsisul acut A decure ?* luni cu o temperatur nalt, into6icaie, afectarea to6ic a oranelor interne,
0emoculturi po-itive, focare secundare purulente.
Atunci, c%nd sepsisul acut trece ntr+o form cu remisii &i acuti-ri &i durea- *3 luni, e vorba de sepsisul
subacut. #n acele ca-uri c%nd dup tratamentul c0irurical radical &i terapiei antibacteriale semnele febrei re-orbtive+
purulente nu dispar n -ilele apropiate (*+!" %a @ z%e) &i dac la bolnavi se menin temperatura nalt &i 0emocultura
este po-itiv putem vorbi despre fa-a iniial a sepsisului.
Tratame!tu% !te!s, permite de a lic0ida fa-a iniial a sepsisului n timp de ?)*9 -ile. !ondiia necesar
pentru tratamentul favorabil a sepsisului n fa-a iniial este lic0idarea rapid a focarului primar. 7ac dup tratamentul
c0irurical radical &i tratamentul conservativ eneral &i local se menine temperatura nalt (ma mare de ;?
3
C), cre&te
ta0icardia &i into6icaia, apar semne de insuficien funcional a oranelor interne, nsm%nrile repetate sunt po-itive,
iar focare piemice (metastatce) lipsesc, atunci boala trece n fa-a urmtoare A se*tcema .
=em!e%e c%!ce n aceast perioad se manifest prin into6icaie cu to6inele microbiene &i produsele de
de-interare a esuturilor din focarele purulente. "a pacieni se de-volt o ta0icardie pronunat (?*9?,9 $.\m!.),
dispnee (ma mu%t de 7?4;3 res*ra. *e m!ut), se !te!s0c" !to/ca.a# a*ar sem!e de !su0ce!."
*o%or'a!c".
:dat cu apariia focarelor metastatice maladia trece n fa-a de septicopiemie.
Habloul clinic a septicopiemiei n eneral este identic cu a septicemiei, dar n evoluia maladiei o manifestare
considerabil o e6ercit caracterul &i locali-area focarelor secundare (metastatce), mai ales n plm%ni (a$cese#
*!eumo!), cord &i sistemul nervos central. $etasta-area multipl n oranele interne ca de obicei se termin cu
moartea pacientului n timp scurt.
9iagnosticul diferen0ial
7. O! *rmu% r+!d tre$ue de d0ere!.at cu !0ec.a *uru%e!t" %oca%" care decur'e cu o 0e$r" rezor*t,4
*uru%e!t" *ro!u!.at".
9. Co%a'e!oze%e &*eratrta !odu%ar")# $oa%a DrsceC4Be$er 4 zo!e de !ecroz" &0"r" su*ura.a) -! re'u!ea
ccatrce%or ,ech *osto*erator.
;. Ma%ad%e sa!'u!e &%eucoza acut"# %em0o'ra!u%omatoza).
2. Tu$ercu%oza co%oa!e ,erte$ra%e cu 0%e'mo! retro*erto!ea%.
95
Dr. Rotaru Andrian
5. Ca!cer *u%mo!ar 'radu% IB.
H. Patomma &s!dromu% Mu!hauze!).
Complica0iile sepsisului
7. ocu% se*tc.
9. Ca(e/a *ro!u!.at".
;. I!su0ce!.a res*ratore.
2. I!su0ce!.a cardo,ascu%ar".
5. I!su0ce!.a he*ato4re!a%".
H. Pemora'.
:. Trom$o0%e$te.
?. Trom$oem$o%a artere *u%mo!are.
G. Dere'%"r 'ra,e d! *artea 0u!c.e sstemu%u !er,os ce!tra% &me!!'oe!ce0a%te# a$cese cere$ra%e).
4ratamentul
A. Tratame!tu% act, chrur'ca% a 0ocare%or *uru%e!te care !c%udeN
a) Toate 0ocare%e *uru%e!te &*rmare ( secu!dare) !d0ere!t de tm*u% a*ar.e# !um"ru% ( m"rmea %or
!ecest" c+t ma de,reme o *re%ucrare chrur'ca%" de t*u% e/cze *%"'. Pre%ucrarea chrur'ca%" a
0ocaru%u *uru%e!t !u tre$ue s" 0e e0ectuat" *r! !cz mc. I!cza tre$ue s" 0e su0ce!t" *e!tru a
e0ectua o re,ze $u!" ( o *re%ucrare chrur'ca%" adec,at". O*era.a se e0ectueaz" su$ a!esteza 'e!era%"
sau a!esteze tro!cu%ar".
B. Pre%ucrarea chrur'ca%" *oate 0 0!sat" *r! ; c"N
aplicarea suturilor primare cu drenarea nc0is a plii,
aplicarea pansamentelor &i me&elor,
amplasarea n mediu abacterial steril.
4ratamentul intensiv general)
a) Tratame!tu% a!t$actera% se efectuea- cu cure de 29+2< -ile cu 3+/ preparate cu spectru
lar de aciune. E6cluderea antibioticelor se efectuea- n ca-ul normali-rii stabile a strii
pacientului care, de obicei, survine la a 1+E+ea sptm%n &i n ca- de 3+/ nsm%nri
neative a s%nelui.
b) Imu!ocore.a modu%at")
c) adm!strarea mase %eucoctare8
d) adm!strarea *%asme h*ermu!e.
Deto/careaN
a) -!%"turarea radca%" a 0ocaru%u *uru%e!t8
$) dureza 0or.at"8
c) hemosor$.a8
d) *%asmo0oreza.
a) Corec.a meta$o%smu%u *rotec# acdo4$azc ( hdrosa%!.
$) Corec.a dere'%"r%or de hemocoa'u%are.
c) Corec.a 0u!c.%or a or'a!e%or ,ta%e.
96
Dr. Rotaru Andrian
3IND-0/U1 P03TT-0/6051E6ITIC (3PT5)
5entru prima dat terminul de s!drom *osttrom$o0%e$tc a fost propus n ?+?3 de J. Homans.
Aceia&i afeciune mai este numit n literatur ca simptomocomple+ul posttrombotic (.. !"#$%&'(), boala
posttrombotic ().*. *%("+,"(), sindromul postflebitic (J. G-uss), insuficien0a cronic venoas (.*.
.'+"&/!'(%). !el mai frecvent e folosit termenul =PTF.
=PTF se refera la una din cele mai raspindite a0ectu!a ,ase%or sa!',!e, constituind *64 din toate
afectiunile sistemului venos. 7e =PTF sufer )4 din toat populaia rilor economic de-voltate. Apro6imativ A94 de
bolnavi sunt de virst medie si devin 0andicapati de rupele II si III. #n Pusia la etapa actual triesc apro6imativ @#)
mln. de bolnavi cu =PTF# apro6imativ .umtate de milion din ei au ulcere trofice.
/natomia *i fziologia patologic:
5rocesele care au loc n =PTF sunt repre-entate prin)
a) Trom$oz"#
$) <eca!a%zare#
c) A0ectarea a*aratu%u ,a%,u%ar.
Loca%zarea *rocesu%u trom$otc pe o ven duce totdeauna la modificri ale formei &i la alterri ale funciei.
Aceste le-iuni nu mer ns paralel &i deseori mici modificri morfoloice provoac rave perturbri funcionale.
7in punct de vedere a!atomc co!sec!.a medat" a trombo-ei este o$%terarea tota%" sau *arta%" a
%ume!u%u ,asu%u. :bliterarea total se nt%lne&te cel mai frecvent pe venele mici &i mi.locii. :dat vasul obliterat, se
*roduce un *roces !0%amator de oriine re0%e/, a crei consecin final va fi or'a!zarea co!Iu!ct," a chea'u%u.
7in perete ptrund n c0ea vase de neoformaie, celule tinere, care produc importante remanieri locale, p%n c%nd
peretele venei va fi complet sclero-at, iar lumenul venei va fi ocupat de un esut scleros.
#n timpul or'a!z"r chea'u%u, vasele de neoformaie se pot de-volta n interiorul su, n a&a fel ca s forme-e
noi canale care s parcur vena obliterat m lunime pe o distan relativ mare. 7e cele mai multe ori vasele noi se
de-volt n afara venei obliterate, cu punct de plecere n !/%/ !/%5R=M. Ele a.un s forme-e luni colaterale, de
volum variabil, mer%nd uneori p%n la volumul unei vene mi.locii. 7ar, fie c e vorba de neovas intravascular sau,
eventualitate mai frecvent, de-voltate n afar, trebuie s inem seama de dou elemente care au o deosebit importan
din punct de vedere al fi-iopatoloiei. $ai nt%i, aceste vase sunt avalvulate &i, n al doilea r%nd , ele nu se de-volt
dec%t tardiv, uneori la mai muli ani de la trombo-a iniial. Astfel, aceste vene apar atunci c%nd circulaia de la
ntoarcere s+a restabilit pe alte ci, c%nd oranismul a compensat de.a obstacolul produs de trombo- n cau-.
#n sc0imb lipsa de valvule, nu numai c reduce valoarea funcional a acestor neovase colaterale, dar va produce
97
Dr. Rotaru Andrian
c0iar perturbri rave n ortostatism. :bliterarea consecutiv a trombo-elor venoase poate fi ns numai partial ,
frecvent nt%lnite la vene mari. In acest ca- persist un canal permiabil foarte nereulat ntre c0eaul obliterat &i peretele
venos. !0eaul este format din esut con.unctiv, iar poriunile lui descoperite se acoper de endoteiiu. Astfel lumenul
venei este modificat, n sc0imb se distrue totdeauna aparatul valvular, transform%nd o ven util% ntr+o ven% profund
patoloic.
Trom$u% ,e!os sufer procese de orani-are &i recanali-are, care ncep nc n fa-a acut a flebitei. !el mai
frecvent n final apare recanali-area, mai rar observ%ndu+se obliterarea venelor profunde trombo-ate. 5rocesul de
orani-are a trombusului ncepe la *, sptm%ni de la debutul bolii &i se sf%r&e&te cu recanali-area lui partial sau
total n termen de la c%teva luni p%n la ,)+ani. 5entru moment, trebuie s reinem aici mai multe fapte.
<nti, faptul c repermiabili-area este foarte frecvent n practic. E6plorrile fleborafice au artat c 69+94 din
bolnavi a.un la repermiabili-are (,9A94 complet, )94 incomplet) &i numai ?9*94 pre-int obstrucie
persistent. <n al doilea r:nd trebuie s reinem faptul c orice repermiabili-are se nsoe&te de distruerea aparatului
valvular . Valvulele sunt distruse pe tot sementul obliterat &i consecinele vor fi cu at%t mai rave cu c%t obliterarea este
mai ntins.
1n al treilea r:nd trebuie s reinem faptul c distruerea apartului valvular poate fi reali-at foarte precoce, de o
trombo- parial, la c%teva -ile sau sptm%ni de la debut, de unde =PT foarte precoce, care continu direct evoluia
clinic a trombo-ei venoase cau-ale. :puse acestora, se situa- ca-urile unde vasele avalvulate sunt de apariie tardiv,
prin neoformaie &i care pot aprea la o distan de ?9?) ani sau c0ear mai mult.
!u c%t o$%terarea este mai ntins% cu at%t oranismul utili-ea- mai puin colateralele profunde, care sunt, de
departe, cele mai utile din acest punct de vedere. Astfel, oranismul se vede pus n situaia de a utili-a venele
superficiale. 7ar &i aceste vene se vars, p%n la urm, tot n sistemul profund &i c0ear &i n acest ca- compensarea este
n funcie tot de ntinderea *rocesu%u trom$otc n profun-ime. Astfel se nele dificultile circulatoare la care
oranismul trebuie s fac fa ntr+un ca- de trombo- e6tins a sistemului profund. n mod normal, a6ul venos profund
transporta 69+94 din s%nele venos care se ntoarce de la e6tremitatea inferioar ctre cord. *istemului superficial
nu+i revine dec%t ?9*94 din cantitatea total de transport. A&a se e6plic c sistemul profund poate suplini sistemul
superficial, care oric%nd poate fi e6tirpat m ntreime, m timp ce sistemul superficial nu poate niciodat suplini n mod
sinestttor sistemul profund. n s%ptm%nile &i lunile care urmea- unei trombo-e profunde e6tinse, sistemul safenei
inteme se de-volt foarte mult, vena ns%&i se dilat, ea &i dublea- sau &i triplea- volumul. Co!comte!t se dilat &i
unele vase profunde neatinse de trombo- &i, n cele din urm se produce o compensare mai mult sau mai puin
satisfactoare a dificitului ptofund. !linic apare o perioad de stabili-are.
<e*erma$%zarea *ro0u!d" ns la apariia unor reflu6uri patoloice, care vor ncrca &i mai mult munca
venelor superficiale. *upra%nc%rcarea funcional care va re-ulta de aici va avea drept consecin o insufucien
valvulara cu de'e!eresce!.a ,arcoas" secu!dar" a venelor superficiale.
7in cele e6puse p%n acum reese c o$%terarea ,asu%u !u este totdeauna co!sec!.a trom$oze. n sc0imb,
distruerea aparatului valvular este comun tuturor 0orme%or de trom$oz". "ucrrile moderne consider c aceasta este
consecina cea mai rav a unei trombo-e venoase a membrelor inferioare.
Crcu%a.a de ntoarcere a membrelor inferioare se face u&or n po-iie ori-ontal, indiferent de starea valvulelor.
In po-iie vertical ntr n .oc ravitaia, care nreuia- foarte mult ascensiunea sanuin ctre cord. Or'a!smu%u i
face ns fa n mod normal, prin aciunea de pomp a contraciilor musculare, asociate .ocului valvulelor + osta%e &i
a/a%e. !%nd ncetea- contracia muscular, tot valvulele sunt acelea care mpiedic s%nele s recad n .os.
7istinearea aparatului valvular transform venele n simple tuburi, n care s%nele circul n funcie de leile
ravitaiei. Co!trac.%e muscu%are nu sunt eficiente, deoarece s%nele mpins c%tre cord recade din cau-a insuficienei
valvulare. Aici trebuie s mai notm faptul c venele sunt sclero-ate, nereulat dilatate &i c &i+au pierdut orice
elasticitate. n aceste condiii se constituie ipertensiunea venoas ortostatic sau fleboipertonia ortostatic , care
constituie CE81/ neleerii s!dromu%u *osttrom$otc. !%nd bolnavul se ridic n picioare, snele recade de sus
n.os &i presiunea ortostatic &i atine valorile ma6ime n c%teva secunde. Acest reflu6 patolo.ic este deosebit de rav,
deoarece el provoac adevrate puseuri 0ipertensive la sc0imbarea de po-iie. El poate fi u&or pus m eviden prin
flebomanometrie. =oi considerm c punerea n eviden a acestui reflu6 prin proba celor trei arouri sau prin
flebomanometrie, constitue un element inportant din punct de vedere al dianosticului de =PTF. Acest reflu6 poate fi
evideniat &i prin fleborafie retrorad, pe individul m staiune vertical, in.ect%ndu+se substana opac la rdcina
membrului. Bauer ?a evideniat n )) de ca-uri care pre-entau tulburri rave de insufucien venoas cronic rav,
98
Dr. Rotaru Andrian
cu dureri, edeme, induraie &i ulcere de amb.
P*erte!su!ea ,e!oas", care se instalea- rapid la sc0imbarea de po-iie din cau-a reflu6ului, se menine tot
timpul c%t individul st m picioare, indiferent dac al face sau nu mi&cri. Avem deci de+aface cu o flebo0ipertonie
ortostatic ireductibil. Iredictibitatea presiunii venoase ortostatice se datore&%te tot pirderii funcieie valvulare &i
condiionea-% ravitatea menifestrilor clinice. Cre(terea *resu! ,e!oase are repercusiuni asupra presiunii capilare.
7e aici decur o serie de tulburri n ec0ilibrul lic0idian dintre capilare &i esut. n mod normal, capilarul se comport ca
o membran semipermiabil, permi%nd trecerea liber a lic0idului &i a moleculelor simple, oprind numai moleculele
comple6e de proteine. @ora fi-ic care acionea- trecerea lic0idelor ntre capilare &i spaiul tisular repre-int diferena
dintre *resu!ea co%oda%4osmotc" normal a plasmei sanuine , care este de *) mm 7g, &i presiunea 0idrostatic a
capilarului, care normal este de ,9 mm 7g la captul su arteriolar &i de ?9 mm 7g la cel venos. !re&terea presiunii
la captul arteriolar al capilarului favori-ea- trecerea lic0idului n esuturi, deci edemul, iar cre&erea presiunii la captul
venos mpiedic ntoarcerea lic0idului n capilare, favori-%nd de asemenea edemul.
#n ca- de h*erte!su!e ,e!oas" ortostatc" presiunea 0idrostatic cre&te la nivelul capilarului, ceea ce are drept
re-ultat cre&terea filtrrii de ap n esuturi, deci edemul. Aceasta este ravitaional leat de ortostatism. !%nd bolnavul
se culc, 0%e$oh*erto!a se reduce automat &i edemul dispare proresiv. Este de remarcat c se nt:lnesc varia0ii foarte
mari privind volumul membrului diminea0a- dup repausul noctum *i seara- diferen0a a;unge uneori 33@@ cm,.
I! *artea s"!"toas" edemu% scade ra*d %a mers# -! tm* ce m *artea $o%!a," e% r"m+!e sta.o!ar sau
co!t!u" s" creasc".
"a producerea midificrilor circulatorii locale particip, cu siuran, &i tulburarea activitii a!astomoze%or
artero4,e!oase. *e &tie c, n mod normal, anastomozele arterio-venoase stau ncise. Ele fac posibil trecreea direct
a snelui din arteriole n venule. #n acest mod reimul de iriaie ale esuturilor este meninut la nivelul necesitilor
metabolice.
7ac a!astomoze%e artero4,e!oase se desc0id n mod anormal, atunci aceasta are rave urmri asupra iriaiei
periferice. n acest ca-, s%nele scurt+circulea- circulatia capilar &i trece direct din arteriole m venule, priv%nd celulele
de aportul sanuin obi&nuit, astfel se instalea- condiii de ano6ie circulatorie periferic, adic un teren propice pentru
de-voltarea tulburrilor trofice. !ercetarea activitii anastomo-elor arterio+venoase n =PTF a fost ntreprins de
<.Fo!ta!e &i a evideniat frecvent deschderea comu!ca.%or artero4,e!oase. Hulburrile activitii venoase, la
orice nivel, poate fi, in acela&i timp, &i punct de plecare n determinarea proceselor neurodistrofice astfel se constituie
dermato-le, celulitele indurative &i ca termen ultim, ulcere de amb. @iecare dintre aceste manifestri distrofice va
constitui la r%ndul su, un focar refle6oen &i =PTF se de-volt astfel ne%ncetat, prores%nd. In aceast etap cantitatea
de lic0id care trece din vase n esuturi cre&te. 9 dat. ulcerul aprut se desc0ide &i poarta pentru infecie, ceea ce
contribuie la cronici-area lui, pot avea puseuri de limfanit. Astfel se constituie fibredemul, care nu mai dispare dec%t
parial la sc0imbarea de po-iie. Kesutu% 0$ros stra!'u%eaz !u !uma ,ase%e# c ( !er,# ,ase%e %m0atce care
dere'%eaza 0%u/u% arte ra% s tro0ca .
/ l a s i f i c a r e a SP:50 $G# Pratt%
-# Dupa forma clinica )
7. Forma edemo4a%'c"
9. Forma ,arcoas" #
;. Forma u%ceroas"#
2. Forma m/t".
.# Dupa stadiile afectiuni
7. Com*e!sare
9. =u$com*e!sare
;. Decom*e!sare
99
www. medtorremts.ucoz.com
Forma edemo4a%'c" A este forma la care semnul ma.or constituie edemul &i durerea n e6tremitatea inferioar.
Edemul e cau-at de derelrile de reflu6 venos &i limfatic. Apariia durerii poate fi cau-at de comprimarea
nervilor, de derelarea troficii, tensionaria fasciei. Apariia varicelor e consecin a suprasolicitrii vv subcutanate.
>%cere%e tro0ce !dc" o stare a,a!sat" a a0ec.u!.
4ablou clinic .
=PTF are un tablou clinic polimorf, fiind n dependen de amploarea derelrilor 0emodinamice &i de
antrenarea multiplelor verii patoenetice. El poate avea forme multiple, ce se e&alonea- ntre dou e6treme )
forme numai cu flebedem &i forme cu edem mi6t sau limfedem, varice secundare &i tulburri trofice comple6e.
Tu%$ur"r 0u!c.o!a%e ) sunt la nceput u&oare (o$osea%"# se!za.e de 'reutate# sau *arestez -! mo%et
du*" ortostatsm *re%u!'t), pot fi deosebit de accentuate n stadiile avansate (cram*e muscu%are# durer
!e,rtce# sau durer cauza%'ce !octur!e).
=em!e %oca%e ) Edemul apare in reiunea labei piciorului, iar mai tardiv si a ambei. 5este noapte edemul,
ca reula dispare. Edemul este manifestarea cea mai precoce &i cea mai comun, apare mai nti distal &i n al doilea
rnd moale, depresibil. 7ac trombo-a a interesat vv iliace, edemul cuprinde ntrea e6tremitate &i se constat
varice n reiunea pubian, n ca- de trombo- a venei cava inf A varicele apar pe peretele abdominal&i n reiunea
lombar. Edemul mi6t este mai des ntlnit &i se caracteri-ea- prin reductibilitatea parial la declivitate (edem
permanent, cu ascilaii), putnd evolua spre limfedem secundar.
!ea mai mare parte de bolnavi acu-a durer moderate in re'iunea e/tremtat a0ectate. Durer%e se
intetesc in timpul lucrului si in deopsebi seara. Dlcerele posttrombotice si celulita se manifesta prin dureri acute in
po-itia verticala a bolnavului, in timpul noptii, la incal-irea e6tremitatii. Aceste dureri sunt cau-ate de
inflamatie si nu de sta-a venoasa.
Tu%$ur"r%e tro0ce cuta!ate ) apar la nivelul ambei (premaleolar, ?=,, inferioar, ?=, mi;locie).&i
mbrac forme evolutive multiple. Ele apar precoce, evoluia- rapid, sunt mai ntinse &i cu sedii atipice.
Heumentele e6tremitatii afectate sunt pale si cianotice. 5rin fisurile interfalaniale patrunde infectia,
contribuind aparitiei eri-ipelului, celulitei si tromboflebitei.
91/625%41C
%&4F se recunoa*te clinic din antecedente #episod flebitic anterior( *i prezen0a simptomatologiei clinice
respective #edem- leziuni trofice- varice aprute tardiv(.
Acest dianostic se confirm prin re-ultatele probelor funcionale De%$et, Perthes &i Pratt4I, care
atest tulburri de tran-it prin venele profunde.
7eseori pentru preci-are sau completarea dianosticului &i obliatoriu naintea oricrei intervenii
c0iruricale, tre$ue s recurem la metodele paraclinice de e6plorare) 0%e$oma!ometra &i 0%e$o'ra0a.
Flebomanometria + remarc indici crescui de presiune sistolic &i diastolic, lipsa unei dinamici
evidente n mrimile radientului sistolic la nceputul &i sf%t&itul efortului fi-ic, revenirea rapid a presiunii la
normal.
!ea mai informativ metod rm%ne flebografia dinamic. Pecanali-area venelor profunde se
manifest prin contururi nereulate. Hot aici se constat reflu6ul venos al substanei de contrast din venele
profunde, prin venele comunicante, spre cele superficiale, precum &i evacuarea lent a substanei de contrast la
eforturi fi-ice. =us*cu!ea de torm$oz" a venei femurale sau a celei iliace necesit e6ecutarea fleborafiei
intravenoase pro6imale. 7ac substana de contrast a inundat vena femural poate fi presupus insufuciena
aparatului ei valvular. "ipsa de contrast n ,e!e%e %ace este do,ada o$%ter"r %or, de obicei aici fiind detectate &i
vene colaterale dilatate, prin care se reali-ea- reflu6ul sanuin din e6tremitatea le-at.
Tab.N1.D8-G<BS:8/C! D85DED</8-!
al 'aricelor primare cu SP:5 dupa semnele clinice
=em!e%e
Boala varicoasa
=PTF
?# -paritia edemului 5este citiva ani de la dilatarea
venelor
Apare inaintea celorlalte semne
la 89> bolnavi
*# F a r i c e l e ' e n e l o r s u b c u t a n e
a)Frec,e!ta "a toti bolnavii "a 3;> de bolnavi
$)A*arta Inaintea edemului 7upa flebotrombo-a acuta pe
fonul edemului cronic.
c)Acce!tuarea *c0imbari multiple si raspindite
ale venelor.
=oduli unici pe traectul aflu6ului
venos.
,# D e r e g l a r i t r o f i c e a l e d e r m u l u i0
a)A*arta 5este ;+29 ani de la aparitia
varicelor.
5este 2+/ ani de la debutul
afectiunii. 5ina sau concomitent
cu aparitia varicelor.
$)Caracteru% 5roresare lenta, aparitia
consecutiva a pimentatiei,
ndurati+ ei si ulce relor.
5roresare rapida si ul cere
precoce, uneori + fara induratie
prealabila
c)Loca%zarea $ai frecvent supra+ fata mediala
a trei+ mei inf. a ambei
:rice superafata a ambei,
uneori circulara.
4ab.2) DIAGNO=TIC>L DIFE<ENCIAL
a% ,arce%or *rmare cu =PTF du*a date%e 0%e$o'ra0ce
=em!e 0%e$o'ra0ce Boa%a ,arcoasa =PTF
%tarea venelor profunde 8ctazii Recanalizare sau ocluzie
!ene comunicante incontinente "ocale- prioritar n 'D> inferioar
medial a gambei
Multiple sau n toat regiunea
gambei
Reflu+ul colateral 2u se determin %e determin
!ene subdermale dilatate <ntotdeauna Rar
101
4 r a t a m e n t u l
5rincipiile de tratament al *5H@ sunt apro6imativ acelea&i ca n tromboflebita acut. Tratame!tu% =PTF
*oate 0 tera*eutc ( chrur'ca%.
Tratame!tu% co!ser,at, urmareste scopul de oprire a proresiei afectiunii, de imbunatatire a
0emodinamicii, troficii si a functiei e6tremitatii. Hratamentul de reula se efectuia-a ambulator. Hrebuie de
mentionat, ca sunt efective toate metodele conservative folosite in tratamentul tromboflebitei acute a membrelor
inferioare.
: m*orta!. deosebit il are re'mu% rato!a% de %ucru. 5urtarea banda.elor elastice este
obliatorie. Ba!daIe%e intensific circulaia sanuin n venele profunde, sc-%nd cantitatea de s%ne n teumente
precum &i tensiunea superficial interstiial. *e mpiedic astfel apariia edemului, se favori- normali-area
metabolismului tisular mbuntind microcirculaia. 7ac banda.area nu poate reduce edemul membrului, atunci
devine raional prescrierea diureticelor (0urosemd# h*otazd# tram*ur).
*e indic bolnavilor fizioproceduri) o!o0orez cu ca%u# tr*s!, chmotr*s!", %daza, c+m*
ma'!etc a%temat,, cure!. Ber!ar ( Darso!,a%, sta.u! $a%!eo c%materce. 5entru mbuntirea
mcrocrcu%a.e diminuarea edemului &i mrirea permiabilitii capilarelor se adm!streaz" '%,e!o%, ,e!ur0o!,
tro/e,az!, escuza!, a!tcoa'u%a!te -! doze mc. 5entru tratame!tu% u%cere%or cu evoluie trenant se vor
aplica local antiseptice &i antibiotice cu spectru lar de aciune, en-ime proteolitice (unguent 1m+ol), Cimoser,
"asonil, %olcoseril, Combutec, lonoforez, banda;e cu past =nna.
5entru tratame!tu% eczeme zemu!de &i dermatte se poate folosi o suspensie de zinc, gelatin &i glicerin, n
proportii eale, cu o cantitate ntreit de ap distilat, past de naftalan boricat, flu0inar, ftorocort. Bolnavilor li se
vor prescrie &i preparate desensibili-ante, substane care vor ameliora circulaia sanuin ( ,e!omto!# tre!ta%#
a!deca%!# so%coser%).
Tratame!tu% chrur'ca%
Au fost propuse numeroase intervenii c0iruricale pentru aceast afeciune.
*trduina de a restabili aparatul valvular distrus al venei recanali-ate &i de a lic0ida tulburrile
0emidinamice avansate din membrul afectat a servit drept imbold pentru crearea unor valvule artificiale intra &i
e6travasculare.
7intre metode%e e6istente merit atenie operaia propus pentru crearea u!e ,a%,u%e
e/tra,ascu%are pe vena poplitee (*ro*us" de PsathaCs). =co*u% acesteia este o$.!erea unui %am$ou *edcu%at
-!'ust din te!do!u% m.'rac%s, care se trece -!tre atrera &i ,ena *o*%tee &i se 0/ea- cu sutur la te!do!u%
$ce*su%u 0emura%. #n timpul mersului, c%nd se produce contracia mu&c0iului racilis, lamboul creat din acesta
apas vena poplitee, imit%nd astfel un mecanism de supap. Actua%# o*era.a se a*%c" %mtat.
7ac s!dromu% *osttrom$otc este produs de o$%terarea u!%atera%" a ,e!e *o*%teee, se
folose&te operaia de &untare ncruci&at suprapubian cu autoven, asementului sa0e!o40emura% *ro*us" de
Pa%ma. Ea va asiura scurerea snelui din membrul bolnav spre partea s%ntoas. !a o imperfeciune a operaiei,
menionm trombo-ele frecvente. #n scopul profila6iei tromboformrii precoce, unii c0iruri completea- operaia
cu aplicarea de anastmo-e artero+venoase temporare, care vor intensifica circulaia venoas.
In oc%uz%e *e se'me!tu% *o*%teo40emora% se e6ecut o*era.a de (u!tare a se'me!tu%u
o$%terat cu tra!s*%a!t auto,e!os, rezec.a sa0e!e afectate &i -!%ocurea ei, auto*%aste cu ,e!a su$cuta!at")
se aplic anastomo-a sementelor nemodificate de ven ( 0emura%"# *o*%tee# t$a%" *osteroar") cu ,e!a sa0e!"
!tem". 8ficien0a acestor opera0ii este ns slab. =u &i+a sit o aplicare lar m tratamentul acestei maladii nici
operaia de re-ecie a venelor recanali-ate, menit s lic0ide-e reflu6ul sanuin patoloic. n acest conte6t sunt mai
des reali-ate operaiile pe venele subcutanate &i comunicante , ele complet%nd de reul% operaiile reconstructive.
"a recanali-area parial sau total a venelor profunde, c%nd e6ist &i dilataia venelor superficiale, operaia de
predilecie se consider a fi safenectomia combinat cu %'aturarea ,e!e%or comu!ca!te du*" *rocedee%e
L!to! CoCett sau Fe%der. Fasco*%asta este ireali-abil la ma.oritatea bolnavilor, din cau-a induraieie pielii &i
esutului celular subcutanat, precum &i din cau-a edemului subfascial. =a0e!ectoma com$!at" cu %'atura
,ase%or comu!ca!te va lic0ida sta-a sanun din venele superficiale dilatate,va ntrerupe circulaia parado6al
prin venele comunicante, va diminua 0ipertensiunea venoas din venele din reiunea ambei afectate, iar prin
urmare se va mbunti 0emodinamica patului vascular microcirculator.
"a e+temate bolnavii vor fi preveni0i de necesitatea purtrii permanente a banda;elor elastice pe
membrul operat.
102
B$%o'ra0eN
2. *.=.F0enic, *.Emilianov. 5robleme de tratament si profila6ie a trombo-elor emboloene acute
venoase.??!0iruria.+2881, =3.+2/4+2<9.
3. A.b.cKNdefL, g.g.JhiKjML. kdjhjldm LMn. AodMLpq 284<.
/. r.sKhtmjdu vfNMwnd LMn d NdexKydzMu{f| uduyMe} {fnMznfuyM|. A~., 284<
<. V. GI$ "EP" A=7 7AVI7 !. *ABI*H:=. 7eep vein t0rombosis and pulmonarB embolism. A
:6ford., 2884.
C,I-U-2IA U1CE-U1UI 2A3T-0DU0DENA1
Boala ulceroas gastro-duodenal este u!a d!tre ce%e ma r"s*+!dte a0ec.u!# care *r!
c"ut"r%e metode%or e%oc,e!te de tratame!t ( da'!ostc u!e(te -! str+!s" a%a!." s*eca%(t de d0erte
*ro0%urN !ter!(# chrur'# e!dosco*(t# rado%o'# 0armaco%o'# etc.
Are o inciden crescut (?9?*4), constituind o cau- ma.or de morbiditate &i mortalitate, n
deosebi n rile industriali-ate (I.Vereanu, ?++@).
!onform datelor acad. $.!u-in (?++A) morbiditatea prin $oa%a u%ceroas" n rile cu economia
de-voltat este de A99)99 ca-uri la ?99#999 de persoane, iar ca potenial de invalidi-are ea cedea- doar
afeciunilor cardiovasculare. O! =>A se nreistrea- ,,) mln. de ulcere noi pe an (*.7uca, ?++)). #n $oldova
morbiditatea bolii ulceroase n ?++) a constituit ?*,* la ?9#999, iar n !0i&inu A ?A,3. 5rintre populaia urbana e
nt%lnit de * ori mai des dec%t printre cea rurala. Hoate acestea mrturisesc n favoarea momentului psi0oen, ne
inor%nd, dealtfel ceilali factori nocivi n oriinea ulcerului.
7e&i termenul '$oa%a u%ceroas"( este foarte familiar &i interu, pre-ent%nd aceast afeciune ca o
suferin a ntreului oranism, din punct de vedere at%t a etiopatoeniei, c%t &i n ceia ce prive&te tactica medical &i
procedeele c0iruricale, e necesar, de fiecare dat, s concreti-m sediul ulcerului A n stomac sau n duoden.
Brbaii sufer de aceast boal apro6imativ de A ori mai des dec%t se6ul frumos (*.*c0Iart-, ?+++). Aproape n
.umtate de ca-uri ulcerul apare n perioada de copilrie sau adolescen, la femei A fiecare al ,+lea ca- revine
perioadei de menopau-. Paportul dintre ulcerul astric &i cel duodenal n P.$oldova este de ?0?9. 7up alte statistici
acest raport este de ?0?*,) ($.!u-in, ?++A), ?A (*.7uca, ?++), =.Anelescu, ?++@). "ocali-area astric
predomin n v%rsta dup ;9+19 ani, cea duodenala A ntre ,9A9 ani.
103
5entru a ne descurca mai bine n toate problemele, care urmea-, e necesar s ne iniiem la nceput n
ntrebrile de anatomie &i fi-ioloie a tractului diestiv superior.
I. /2/45M18 I1 F1J15"5618
*H:$A!D" este situat ntre esofa &i duoden &i are * perei) anterior &i posterior, care se unesc prin * marini)
curbura mic &i curbura mare. 7eosebim urmtoarele A pri componente)
7. *artea carda%" 1 prelungire a esofagului &-m*reu!" cu *or.u!ea res*ect," a eso0a'u%u 0ormeaz"
carda cu s0!cteru% cardoeso0a'a! ( ,a%,u%a Gu$aro00)8
9. *or.u!ea *%orc" cu trecerea -! duode! ( s0!cteru% *%orc8
;. cor*u% stomacu%u 1 *or.u!e !termedar"8
2. 0u!du% stomacu%u &*or.u!ea 0u!dc").
Bascu%arzarea stomacu%u este asiurat de tru!chu% c%ac &i ram0c"r%e sa%e)
a.'astrc" st+!'" &coro!ar") A cel mai important i-vor a.astric dreapt, a.astro+epiploic dreapt, a.'astro4
e**%oc" st+!'". #n poriunea fundic alimentaia are loc din aa.'astrce scurte, ramuri ale a.lienale.
Be!e%e cu acelea&i denumiri sunt a0%ue!te a ,.*ort". #n reiunea cardiei are loc anastomo-a porto+caval dintre
venele stomacului &i cele ale esofaului, care capt mare valoare n ciro-a 0epatic. Anastomo-ele arterio+venoase
sunt situate, n principal, n submucoas &i secundar n mucoas.
Lm0atce%e stomacului sunt orani-ate de asemenea dintr+un ple6 submucos &i comunic cu limfaticele
esofaului inferior &i mai puin cu limfaticele duodenului.
*e distin A -one astrice de drena. limfatic)
-ona 8 A cu*r!de re'u!ea su*eroar" a mc cur$ur# %m0a 0!d dre!at" -! 'a!'%o! d! Iuru% artere 'astrce
st+!'8
-ona 88 A re'u!ea dsta%"# a!tra%" a mc cur$ur este dre!at" -! 'a!'%o! su*ra*%orc# -! Iuru% a.'astrce
drea*t"8
-ona 888 A cu*r!de *or.u!ea *ro/ma%" a mar cur$ur cu dre!aI -! 'a!'%o! 'ru*a. -! Iuru% artere 'astro4
e**%oce st+!'" ( a artere %e!a%e8
-ona 8F A cu*r!de re'u!ea a!tra%" a mar cur$ur# cu dre!aI -! 'a!'%o! 'astro4e**%oc dre*. ( ce
su$*%orc.
I!er,a.a stomacu%u cuprinde fibre de oriine sm*atc &i *arasm*atc.
=m*atcu% ea na&tere din co%oa!a !termedo4e/ter!" a m"du,e, ntre /
6
&i !
*
&i inervea-
stomacul prin intermediul nervilor splanici, fibrele nervoase se i+au na&tere din anlionul semilunar a.un la stomac
sub form ramurilor trunc0iului ciliac.
Parasm*atcu% (!er, *!eumo'astrc ,a'a%) este constituit n nuclei de oriine bulbar. "a nivelul
esofaului abdominal distinem pneumoastricul anterior (st+!') &i posterior (dre*t).
Ba'u% (*arasm*atcu%) face %e'atur -!tre h*ota%amusu% a!teror &i stomac, el permite astfel ca
stomacul s suporte efectul stimulator cortical. =m*atcu% asiur %e'atura -!tre *artea *osteroar" a
h*ota%amusu%u &i ce!tr sm*atc din tru!chu% cere$ra% ( madu,".
7in punct de vedere 0zo%o'c A simpaticul este inibitor al motricit0ii &i al secre0iei astrice, el este
deasemenea vazoconstrictor &i descide *unturile arterio-venoase din submucoasa astric. Aceste ultimele dou
aciuni deminueaz circulaia sanguin n mucoasa gastric, vagul are e0ect !,ers) el este nervul motor &i
secretor al stomacului, el este vasodilatator &i nc0ide &unturile arterio+venoase de la nivelul ple6ului submucos.
Vipotalamusul este oranul de letur ntre mucuoas &i mediul e6tern, de stress, care (*r! !termedu% ce!tr%or
cortca% ( su$cortca%) acionea- asupra ec0ilibrului e6istent la nivelul mucoasei astrice &i duodenale, ntre factorii
de aresiune (ac.u!ea c%orhdro4*e*tc") &i factorii de aprare (mucoasa 'astrc"# mucus# *rote!e *rotectoare#
su$sta!.e a%ca%!e). Puperea acestui ec0ilibru, n sensul cre&terii aresiunii sau scderii puterii de aprare a mucoasei,
duce la apariia le-iunilor.
D>ODEN>L este prelunirea stomacului fiind alctuit din A pri)
7. *artea orzo!ta%" su*eroar"# care co!.!e $u%$u% duode!a%# cu o %u!'me de ,A cm8
9. *artea desce!de!t" &+?*cm)# care se -!t!de de %a Io!c.u!ea duode!a%" su*eroar" *+!" %a Io!c.u!ea
duode!a%" !0eroar" ( u!de se a0%" *a*%a Bater cu s0!cteru% Odd8
;. *artea orzo!ta%" !0eroar" &?+cm) stuat" *osteror de meze!terum8
2. *artea asce!de!t" &3?,cm)# care trece -! !test!u% su$.re 0orm+!d Io!c.u!ea duode!o4IeIu!a%"
(Hreit-).
Bascu%arzarea duodenului este asiurat de a.*a!creato4duode!a%" su*eroar" (d! a.'astro+duode!a%") &i de
a.*a!creato4duode!a%a !0eroar", e(t" d! a.mese!terc" su*eroar".
104
I!er,a.a vine prin !er, ,a'a% &i un &ir de *%e/uri) ce%ac, meze!terc su*eror, he*atc, 'astrc su*eror &i
!0eror, 'astro4duode!a% etc.
5ereii astrici &i duodenali sunt constituii din A straturi) seroas", muscu%ar" dispus n strat %o!'tud!a%,
crcu%ar ( o$%c. <ntre stratul longitudinal *i circular se gase*te ple+ul nervos /uerbac. =rmeaz submucoasa- n
care se gse*te ple+ul nervos Meissner *i mucoasa- care cuprinde multe glande *i este acoperit de epiteliu
unistratificat- productor de mucus.
Glandele gastrice constituie cea mai mare parte a mucoasei. 5e ba-a caracterelor morfoloice &i funcionale
landele astrice se diferenia- n , cateorii) cardiale, o2intice (fundice, parietale) &i antropilorice.
G%a!de%e carda%e ocup o suprafa redus (p%na la ) cm). #n constituia lor ntr celule secretoare de mucus,
alturi de care secret &i o substan0 amilolitic. Flandele fundice ocup @)69> din suprafaa mucoasei, fiind
dispuse n -ona fundic &i corpul astric. !elulele, care intr n constituia acestor lande (ce%u%e *r!c*a%e#
*areta%e# accesor ( !ed0ere!cate), confer ma.oritatea componenilor sucului astric) ECl- factorul intrinsec-
pepsinogenii din gr.1 *i mucusul gastric.
G%a!de%e *%orce ocup ?)*9> din suprafaa mucoasei astrice. #n componena lor intr celule secretoare de
mucus. Alturi de elementele e6ocrine, ma.oritatea celulelor secretoare de astrin (celule G) sunt ncorporate n
landele antropilorice.
Stomacul este, deci, un or'a! '%a!du%ar, cu secre.e m/t", a crui de$t z%!c ,araz" !tre ?,), %tre#
cu meda *,) l#
!ercetri recente au pus n eviden la suprafa0a celulei parietale rece*tor *e!tru hstam!", acet%co%!" &i
'astr!". @iecare din ace&ti factori poate stimula el nsu&i secreia acid, aciunea lor combinat av%nd ca re-ultat
cre&terea secreiei acide. Receptorul istaminic poate fi neutralizat prin substan0ele blocante de receptori 7
*
, cei
acetilcolinic prin vagotomie- iar cel gastrinic prin antrectomie.
"a nivelul duodenului n submucoas e6ist '%a!de de tip Bru!!er, foarte numeroase &i mari n apropierea
pilorului, al cror numr &i dimensiuni scade rapid mai .os de am*u%a Bater. =ecre.a acestor '%a!de este a%ca%!"
&*P 6,*+,, ) ( $o'at" -! mucus cu ac.u!e *rotectoare.
5azele secreiei gastrice acide
Actul alimentaiei fiind stimulentul fi-ioloic al secreiei astrice acide, procesul secretor se divide, n mod
clasic, ntr+o fa- ba-al &i o fa- postalimentar, cea din urm fiind subdivi-at, la r%ndul ei n , 0aze co!secut,e &i
parial suprapuse) fa-a ce0a%c" (neurogen), 'astrc" (hormonal) &i fa-a !test!a%".
*ecretia astrica ba-ala este repre-entat de secreia stomacului nestimulat, n perioada interdeistiva. @actorii,
care ntrein secreia ba-al, sunt) masa celulelor parietale, tonusul vaal &i probabil, eliberarea intermitent a unor
cantiti mici deastrin. Valorile normale ale secreiei ba-ale sunt de 9)
mE
?
or
, ceea ce repre-int )?9> din
secreia stimulat.
Secreia postalimentar este declan&at nc nainte ca alimentele s fi a.uns n cavitatea astric &i
cre&te proresiv pe msura distensiei astrice prin alimente, n funcie de compo-iia c0imic a acestora. #mprirea
secreiei postalimentare n , fa-e datea- nc de la 5avlov &i &i+a pstrat importana descriptiv, cu toate c
ulterior s+a artat suprapunerea acestor fa-e.
Faza ce0a%c" (!euro'e!") declan&ea- rspunsul secretor prin mecanisme refle6 condiionate &i necondiionate,
pornite de la nivelul structurilor nervoase &i sen-oriale cefalice. =tmu%, care pot declan&a act,area 0azei ce0a%ce
sunt) ,ederea# mrosu% ( *a%*area a%me!te%or# mastcata ( sa%,a.a# de'%ut.a# dar ( sm*%a '+!dre sau
a!tc*a.a a%me!te%or.
Faza 'astrc" (hormo!a%") a secreiei acide este iniiat de contactul c0imic &i mecanic al alimentelor cu
mucoasa astric, av%nd o durat de ,A ore &i, repre-intla om o secreie eal cu cea ma6imal. Aceast fa- are
urmtoarele componente stimulatoare) distensia astric fundic &i antral cu activarea refle6elor colinerice,
stimularea c0imic direct a celulelor parietale &i astrinice, eliberarea 0istaminei din mucoasa astric.
Gastr!a este ce% ma act, hormo! &i cu cele mai mar m*%ca. n h*ersecre.a c%orhdro4*e*tc" a
stomacu%u precum &i n *ato'e!a u%ceru%u 'astrc &i duode!a%. Ea este un hormo! *o%*e*tc format din?@ resturi
de am!oacz, secretat n principal de submucoasa antral &i n cantiti reduse de submucoasa .e.unului superior. Dn
0ormon cu aciune similar, dar de ?999 or ma act, a fost e6tras d! ade!omu% *a!creatc e/tra!su%ar, fiind
secretat de celulele !o!4$eta &i *roduc+!d s!dromu% Zo%%!'er4E%%so!.
Faza !test!a%". #n condiii normale 0aza ce0a%c" &i 'astrc" sunt responsabile de +9> din secre.a
'astrc", restu% este sub dependena fa-ei !test!a%e. !0iar ntre pr%n-uri secreia slab astric continu datorit unor
0ormoni secretai de duoden &i .e.unul superior, ce par a fi similari cu astrina, deasemenea 0istamina &i imida-olul
re-ultai din deradarea intestinal a proteinelor par a avea un rol umoral n secreia astric. #nsu&i trecerea bolului
105
alimentar &i distensia .e.unului superior mre&te secreia de V!l n stomacul i-olat &i denervat.
#n practica cotidian la un bolnav cu ulcer astric sau duodenal se cere s c%ar0c"m mai multe *artcu%art".)
sedu% u%ceru%u# ,echmea a0ec.u!# t*u% secre.e etc.
Hestarea tipului secretor al bolnavului este obliatoriu pentru a stabili radul de activitate, tipul de secreie acid
(neurogen sau ormonal) &i pentru a putea astfel stabili indicaia operatorie &i aleerea celei mai adecvate operaii
de a reduce aciditatea cu minimum de sacrificiu morfoloic.
Testu% cu !su%!" (manevra Eollander) se efectuea- administr%ndu+se, dup e6traerea complet a sta-ei
astrice, a * DA insulin subcutan la ?9 C?corp sau do-a de ?9?* DA. P*o'%cema *ost!su%!c" e/ct" !uc%eu%
,a'u%u &i dec%a!(eaz" secre.a 'astrc" de PC%, care ncepe peste ,9 minute dupa in.ectare &i dureaz", n medie, 2
ore. Pspunsul 0ipacid la omul normal este n limitele de A9 mE?l pentru V!l liber &i 39 mE?l aciditate total.
Pro$a cu !su%!a este o metod" foarte ut%" pentru a*recerea to!usu%u ,a'a% &i a efectului tratame!tu%u
medca% cu ,a'o%tce sau du*" ,a'otome ( ma a%es *e!tru !dca.a de a e/ecuta ,a'otoma chrur'ca%" -!
tratame!tu% u%ceru%u duode!a%.
Testu% cu hstam!" (manevra $ay) + prin administrarea (du*" e/tra'erea com*%et" a staze) a 9,9A m?C
de 0istamin i?m sau n transfu-ie continu cu ser fi-ioloic &i, care produce o 0iperaciditate ma6im la ,939 de
min. de la in.ectare, d%nd relaii directe asupra masei de celule secretante &i a tipului de secreie umoral. !a i n proba
cu insulin, se prelevea- cel puin * e&antioane, la ?) minute, nainte de in.ectare &i 36 e&antioane, tot la ?) minute,
dup in.ectare, do-%ndu+se V!l liber, total, cantitatea secreiei uneori &i en-imele astrice. Valorile normale ale
debitului clor0idric sunt n medie de *9A9 mE?or pentru brbai &i ?3?6 mE?or pentru femei.
=ecre.a !octur!" de acid clor0idric se colectea- cu sonda introdus na-al, pentru ca bolnavul s poat dormi,
proba se efectuea- ntre orele *9
99
&i 6
99
, e6tra%ndu+se din or n or toat secreia astric &i determin%ndu+se
cantitatea de secreie, de PC% n mE. "a omul sntos se obine apro6imativ )99 ml suc astric, care conine ?6*9
mE cu o pau- secretorie cu minimum de secreie ntre orele *A
99
&i A
99
. #n ulcerul duodenal sau sindromul
Zo%%!'er4E%%so! e6ist o stare dissecretorie cu cre&terea at%t a cantitii secreiei c%t &i a PC% &i care are o curs
ma6im tocmai ntre orele *A
99
&i A
99
#
II. 8415&/4568218
#n pre-ent !u e/st" o teore recu!oscut" de toi n oriinea bolii ulceroase. #n etiopatoenia ulcerului
astro+duodenal au importan mai multi factori) hiperaciditatea (0actoru% a'res,), diminuarea
rezistenei mucoasei (sectoru% de a*"rare), stressul (0actoru% *shc) &i factorul microbian
(Cam*J%o$acter ( Pe%co$acter *J%or) care se nreistrea- la +94 bolnavi cu ulcer duodenal &i la 39@9> cu
ulcer astric, etc. 7rept 0actor *reds*oza!. sunt nt%lnii) factorul eredtar, a0ec.u!%e asocate,
*artcu%art".%e co!sttu.o!a%e, u!e%e su$sta!.e medcame!toase &i factori !oc, (tutu!u%# ca0eaua#
a%coo%u%), cortcosteroz, a!t!0%amatoare%e !o!4sterode A (!dometac!u%# as*r!a# 0e!%$utazo!a),
diminuarea prostolandinelor, etc. !u toate acestea mecanismul principal n apariia ulcerului gastric este
afectarea barierei mucoasei, pe c%nd n cel duodenal A realizarea agresiei acido-peptice.
III. C"/%1F1C/R8/
>%ceru% 'astrc &i cel duode!a% poate fi)
-cut A de dimensiuni mici (d + circa ? cm) ncon;urat de o zon puternic edematoas- iperemic (%!a Pem*to!),
perforeaz mult mai frecvent dec:t cele cronice.
/ronic A calos- care de obicei n stomac- are 2-5 cm- iar n duoden 1-2 cm- *i este forma n care locul edemului
periulceros este luat de o zon fibroz- care constituie cu timp un bloc aderential-fibros ce sudeaz stomacul sau
duodenul de organul vecin (0cat# *a!creas).
De stress A sunt le-iuni, care apar pe fondul unor aresiuni rave cum ar fi) leziuni cerebrale (u%cer Dush!'),
arsuri (ntinse gra'e (u%cer Dur%!'), stri septice, politraumatisme, inter'enii chirurgicale
maGore, sunt %ezu! acute, care a*ar *e mucoas" a!teror s"!"toas". "ocali-at cel mai frecvent la nivelul
stomacului se manifest cel mai des sub form 0emoraic &i foarte rar prin perforaie. Dneori se reali-ea- sub
forma unei leziuni difuze ('astrt" eroz,") cu ero-iuni superficiale multiple, 'e!eratoare de hemora'.
Hn sindromul IollingerDllison A localizarea ulcerului astric este cel mai frecvent la nivelul micii
curburi, dup care urmea- n ordine cresc%nd) peretele (a!teror A )>, *osteror A ?>), regiunea
prepiloric &i cu mult mai rar marea curbur.
Du*" %oca%zare &i !,e% secretor Lo!so! a clasificat ulcerul astric n ) t*ur)
106
Hipul 8 A nglobeaz ulcerele micii curburi ()@>) cu antru &i pilor normale &i secreie astric sca-ut. *e
nt%lne&te la pacienii cu rupa sanvin - (88).
Hipul 88 A cuprinde ulcerele micii curburi n asociere cu un ulcer duodenal &i cu un nivel secretor normal sau
crescut, apare la *,*)> din ca-urile de ulcer astric &i se asocia- cu rupul sanuin B (8).
Hipul 888 3 grupeaz ulcerele prepilorice antrale cu ipersecre0ie gastric acid (uneori normo secreie) este
nt%lnit la *,> din ca-uri asociat de asemenea cu rupul sanuin B (8).
Hipul 8F A ulcere gigante n regiunea cardiei.
Hipul F A ulcere care apar oriunde pe mucoasa gastric fiind rezultatul ingestiei cronice de aspirin sau
/12%.
>%ceru% duode!a% n +,+)> ca-uri se situea- n bulbul duodenal la ?*cm mai .os de inelul piloric) mai
frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior &i n *)> ca-uri se observ ulcerul '! o'%!d"(, denumite
'Dss!'( ulcere. $ai rar ()@>) ulcerul poate fi postbulbar la nivelul enunc0iului duodenal superior, supravaterian.
>%ceru% 'astro4duode!a%, c0iar &i dup un tratament medicamentos complet &i riuros timp de 6?9 sptm%ni
n )?9> ca-uri (7.=iculescu, ?++3) sau c0iar n ,9> ca-uri (acad.$.!u-in, ?++A) r"m+!e !e,!decat,
re0rastar. Afar de aceast, n decursul afeciunii, pot aprea diverse complicaii) hemoragia, perforaia,
stenoza piloroduodenal, penetraia &i malignizarea. *+a constatat c 0ipersecreia este nt%lnit numai
n ?)*9> ca-uri de ulcer astric, iar n ce%e%a%te A poate fi nt%lnit o secreie normal sau c0iar diminuat.
IB. &8RF5R/F1/ ="C8R8"5R 6/%4R5-9=5982/"8
Perforaia este cea mai acut complicaie a ulcerului. Ea constituie ?,)> din lotul ntre al afeciunilor
c0iruricale acute din abdomen &i ?9?)> din numrul total al purttorilor de ulcer. >%ceru% duode!a% furni-ea-
procentul cel mai mare de *er0ora., fiind uneori asociat cu hemora'e (??*>, A.Talimov). 5erforaia poate fi
asociat cu 0emoraia mai frecvent n 'Dss!'( ulcere A cel anterior perforea-, cel posterior s%nerea-. *e constat
mai ales la brbai (+=?9), v%rsta predilect fiind cuprins ntre ,9)9 ani, dar complicaia nu este e6cepional nici
la btr%ni, nici la adolesceni. 5erforaia are loc n timpul de acuti-are a bolii ulceroase, ns n *9> ($.!u-in, ?++A)
sau c0iar n *),9> (*.7uca,?++)) ea poate constitui primul semn al bolii.
C"/%1F1C/R8/ (V.*.*aveliev, ?+@3)
Du*" or'!e)
7. *er0ora.a u%ceru%u acut8
9. *er0ora.a u%ceru%u cro!c.
Du*" %oca%zare)
7. *er0ora.a u%ceru%u 'astrc8
9. *er0ora.a u%ceru%u duode!a%.
Du*" e,o%uare)
7. *er0ora.e -! *erto!eu %$er8
9. *er0ora.e -!chs- sau oar$"8
;. *er0ora.e at*c"8
2. *er0ora.e aco*ert" &me!aIat").
!. 4/B"5=" C"121C
#n e,o%u.a perforaiei tipice se distin clar , perioade)
de (oc8
de *seudoame%orare8
de *erto!t" d0uz" &B.=a,e%e,# ?+++ ).
!el mai caracterstc sem! al *er0ora.e este durerea, care survine $rusc ( $ruta%, asemnat de Deu%a0oJ
cu o '%o,tur" de *um!a%( A e6presie mprumutat de el de la una din reinele, ce a suportat o perforaie ulceroas
astric. 7e cele mai multe ori durerea este at%t de *ro!u!.at", c aduce la stare de (oc) 0a.a este *a%d"#
e6prim su0er!.", $o%!a,ul este !e%!(tt, are och a!/o(, *u*%e d%atate, tra!s*ra. rec. *e constat
h*ote!su!e artera%", tem*eratur" sc"zut" sau !orma%", *u%s E,a'a%F A $radcarde, %m$a este umed"# curat".
@iecare mi&care sau respiraie profund e6acerb%nd durerea imobili-ea- bolnavul, acesta din urm prefer nemi&carea
107
n atitudine forat, antalic (*oz.a *re0erat" este cea cu%cat *e s*ate sau -! decu$t %atera% *e drea*ta cu
e/tremt".%e !0eroare 0%e/ate s*re a$dome!).
=edu% durer la nceput este epiastrul sau epiastrul &i 0ipocondrul drept. Dneori durerea iradiaz n clavicul
*i omoplatul drept (sm*tomu% E%eCer), c%nd *er0ora.a este stuat" n -ona *%oro4duode!a%" sau -! st+!'a, c%nd
avem o perfora0ie n regiunea fundului *i corpului stomacului.
Bomsme!te%e sunt !co!sta!te, de cele mai dese ori lipsesc ori pot fi unice. O! *eroada tard," m"rtursesc
*areza 'astro4!test!a%".
La !s*ec.e bolnavul este n po-iie antalic, se observ un abdomen imobil, riid, plat sau refractat care nu
respir (res*ra.a este e/c%uz, costa%"# acce%erat" ( su*er0ca%"# datort" $%oc"r da0ra'mu%u ( *erete%u
a$dom!a%).
Pa%*area pune n eviden un alt sem! maIor &i, anume, contractura mu*cilor abdominali, determinat de
rta.a *erto!eu%u. "a aceast perioad *erto!ta poart un caracter e6clusiv c0imic (e!zmatc) &i contractura,
de&i este enerali-at, pstreaz, totu&i, un ma+imum de intensitate n epigastru, la locul de debut. Co!tractura este
r'd", to!c" &i *erma!e!t"# cuprin-%nd repede tot abdomenul &i reali-%nd tabloul clasic al 'a$dome!u%u de
%em!(, durerea, contractura &i antecedentele ulceroase formea- triada Mondor.
Co!tractura este nsoit de o 0ipereste-ie cutanat, iar decom*resa $rusc" a *erete%u a$dom!a% -! or(ce
sector este 0oarte dureroas" (semnul Blumberg). *unt pre-ente &i alte semne ale peritonitei difu-e) sem!u%
c%o*o.e%u%u (Mandel-Razdolscki), sem!u% tuse etc.
7up *9,9min. de la *er0ora.e, n *oz.e sem(ez+!d" putem co!stata la *ercu.e ds*ar.a matt".
he*atce# *ro,ocate de 'aze%e care au invadat cavitatea peritoneal &i s+au !ter*us -!tre *erete, da0ra'm &i 0cat
constituind *!eumo4*erto!eu%. Aceasta nu are valoare dec%t atunci c%nd se asocia- la triada Mondor, *e!tru
c" u! meteorsm e/a'erat *oate -!%ocu mattatea he*atc" -! 0aze%e tard,e a%e *erto!te# -! *a!creatta acut"#
-! oc%uza !test!a%" *r! so!ortatea co%o!u%u d%atat (semnul Celaditi).
Peroada de (oc ine A3 ore, dup care urmeaz" o ame%orare a st"r 'e!era%e, supranumit 'perioada de
iluzie(, 'perioada de pseudoameliorare(, c%nd durerea abdominal scade n intensitate, temperatura este normal sau
u&or ridicat, pulsul se menine la nivelul nu mai sus de +9 batai?min. A$dome!u% n aceast perioad r"m+!e r'd,
co!tractura muscu%ar" *ersst", ns durerea se resmte cu !te!state n 0osa %ac" drea*t", unde constatm
percutor matitate deplasabil (simptomul Keren). Xomotele intestinale sunt absente, apare simptomul
frenicus. Hu&eul rectal constat o bombare &i declan&ea- durere la nivelul fundului de sac 7oulas ('!ip"tul
Douglasului() sau (simptomul Kullencamp#-$rassman).
Hot n aceast perioad putem depista semnul JgenitalK descris de ctre A.I.Ber!(te! (?+A@), c%nd sim
testcu%e%e situate la !trare n ca!a%u% !'h!a% (or0cu% e/ter!), consecin a contractrii mu*ciului cremaster,
pielea scrotului gofrat, capul penisului ndreptat n sus.
Bo%!a, n aceast perioad re0uz" de a fi e6aminai &i de a fi o*era., cred n nsnto&ire deplin, ceea ce
serve&te drept ba- la diverse erori dianostice &i tactice.
5este A3 ore (?9?*ore de %a de$utu% $o%) starea bolnavului se agraveaz) *u%sul devine acce%erat, TA
scade, tem*eratura corpului cre(te, res*raia devine &i mai acce%erat &i su*er0ca%, a$dome!ul este $a%o!at &i
0oarte dureros pe toat suprafaa, apare ,oma, ds*ar eliminarile de 'aze.
7in acest moment perforaia ntr n fa-a a treia, final de de-voltare A faza peritonitei difuze microbiene.
91/625%41C=" u%ceru%u *er0orat se ba-ea- pe datele de anamne- A @969> de bolnavi pre-int
antecedente caracteristice &i numai n *9,9> ca-uri perforaia este prima manifestare a bolii ulceroase. Ta$%ou%
c%!c caracteristic ntree&te suma semnelor necesar pentru dianostic &i numai n unele ca-uri recurem la
investiaii paraclinice.
E/ame!u% rado%o'c evidenia- pneumoperitoneul vi-ibil n pozi0ie vertical ca o imaine gzoas,
clar, n form de semilun, situat ntre umbra conve+ a ficatului *i conve+itatea emidiafragmului dreptG
uneori- umbra gazoas semilunar apare bilateral sub ambele cupole. 5entru *rma data *!eumo*erto!eu% n
perforaia ulcerului a fost descrs de ctre %ei-Dorn (?+?,) &i este pre-ent n @3> de ca-uri. 7eaceea absena lui
nu infirm dianosticul, ntruc%t e6ist perforaii ulceroase, fr ca pneumoperitoneul s poat fi pus n eviden. #n
unele ca-uri pneumoperitoneul poate fi observat ntre splin *i peretele abdomenului- dac bolnavul se gse*te n
decubit lateral pe partea dreapt # simptomul &udin (.
A!a%za s+!'e%u demasc o leucocitoz (?9#999?*#999) cu tendin spre proresare continu &i
cu o de,ere s*re st+!'a.
#n ca-uri dificile pentru dianostic recurem la %a*arosco*e# care ne va depista semne de peritonit
difu- &i locul perforaiei.
108
91/625%41C=" 91F8R82F1/" n *eroada de (oc se va efectua cu urmtoarele a0ec.u!)
in0a-c1ul co-2ului3 panc-ea1i1a acu143 colecis1i1a acu143 colica ne0-e1ic43 pleu-opneumonia 5azal4. #n *eroada
a doua, de *seudoame%orare, accentul principal se va pune pe e6cluderea apendicitei acute, deoarece coninutul
stomacului sau duode!ului n acest moment este de*%asat -! 0osa %ac" drea*t", produc%nd 0e!ome!e
asem"!"toare cu cele nt%lnite n a*e!dcta acut". Hot din acest punct de vedere (deplasarea e+udatului bogat n
enzime spre fosa iliac dreapt *i fundul de sac 9ouglas- urm:nd drumul de scurgere a licidului prin firida
parieto-colic dreapt spre micul bazin) se va ine cont &i de eventualitatea unei pancreatite acute sau a
afeciunilor genitale acute.
Peroada a trea, de *erto!t" mcro$a!" acut", cere diferenierea cu oc%uza !test!a%"# trom$oza
,ase%or meze!terce etc.
#n *er0ora.a aco*ert", descris pentru prima dat de Lhnittler n ?+?* &i nt%lnit n ?9*)>
ca-uri, din ntre lotul de perforaii, or0cu% de *er0ora.e este o$%terat de 0$r!", de mase%e a%me!tare sau
aco*ert de u! or'a! ,ec!"tate &i scurerea coninutului astric n cavitatea peritoneal este oprit, dup debutul
acut, de cele mai dese ori 0e!ome!e%e se ame%oreaz" *ro'res, -! tm* de ?**A ore. 5entru aceast form de
perforaie este caracteristic o contractur muscular, de lun durat, situat n patratul abdominal superior din dreapta
pe fondul unei ameliorri a strii enerale (semnul EatnerFiMMer).
#n aceste ca-uri, n sco* de da'!ostc, poate fi utili-at *!eumo'astro'rama) prin intermediul unei
sonde sub0iri n stomac se ntroduce 2''-5'' ml de aer *i se efectueaz radiografia abdomenului. Apariia aerului
n form de semilun sub diafram indic perforaia ulceroas. #n mane'ra Petrescu (?+@A) pentru %chdarea
s*asmu%u *%orc bolnavului n prealabil, i se introduce su$cuta!at Aml de *a*a,er!" hdroc%orat" n soluie de
*>, dup care, el este culcat n decubit lateral pe partea st%n, insufl%ndu+se n stomac prin sond 699?999ml aer.
O! a%te cazur obliterarea fiind precar, se ,a dez,o%ta o *erto!t" acut" d0uz" sau un a$ces
su$0re!c (su$he*atc), o *er0ora.e -! do tm*, c%nd, du*" o fa- de ameliorare, urmea- peste c%teva -ile, o nou
cri-, care pre-int toate caractere%e u!e *er0ora. -! *erto!eu% %$er. 7in acest motiv, n toate ca-urile sus*ecte
%a u%cer *er0orat acoperit se va recure la %a*arosco*e sau %a*arotome e/*%orat,".
Ti mai dificil este dianostica *er0ora.%or at*ce, c%nd lic0idul revrsat nimere&te -! *erto!eu%
-!chstat &i este -m*edcat s se r"s*+!deasc" n cavitatea *erto!eal de aderenele periduodenale &i periastrice,
precum &i de oranele adiacente. 7up incidentul acut, caracteristic perforaiei astro+duodenale semnele locale nu
proresea-, iar ta$%ou% c%!c 4a as*ectu% a$cesu%u su$0re!c# a$ces *o'azos cu su*ura.e 'ra," secu!dar".
*e observ un parado6 dintre starea eneral, care aminte&te proresarea unei septicopiemii &i tabloul local searbd
(care!.a%).
#n ca- de *er0ora.e a *erete%u duode!a% *osteror poate fi depistat un emfizem n ;urul ombilicului-
ca consecin0 a e+tinderii aerului prin 0esutul adipos al ligamentului rotund al ficatului (simptomul (ig)ia!o)
sau n re'u!ea scrotu%u A *r! .esutu% ad*os retro*erto!ea%.
#n ca- de *er0ora.e a *erete%u *osteroa% se'me!tu%u carda% a% stomacu%u depistm un
emfizem n regiunea supraclavicular din st:nga (simptomul *odla)). 7e mare folosin este &i simptomul
&udin+
4R/4/M824=" ulcerului gastroduodenal perforat este cirurgical. *unt cunoscute peste ,9
metode de tratament chrur'ca% al u%cerului perforat. !ea ma ,eche, dar &i ast-i destul de frecvent, manevr este
suturarea u%ceru%u, efectuat pentru *rma dat" de ctre Miculicz nc n ?669. *implitatea e6ecutrii o face
indicat mai ales la bolnavii ravi, cu tare terapeutice, n ca-uri de peritonit difu- naintat, n u%cere%e acute ( de
stress. #n unele ca-uri, metoda Miculicz, poate fi completat prin procedeul ,ppel (?6+3), care prevede
suturarea ulcerului *i plastia cu omentul mare pe picioru*.
7ac au fost depistate sem!e de ste!oz" *%orc" se va purcede la una din metodele posibile)
I. suturarea u%ceru%u cu 'astroe!teroa!astomoz" & Braun # ?6+* )8
II. e/cza u%ceru%u cu *%oro*%aste & -udd # ?+*@ ).
"a bolnavii tineri, n pre-ent, se efectuea- vagotomia troncular cu e+cizia ulcerului &i piloroplastie, operaie
propus de ctre .einberg &i *ierandozzi n ?+39. !%nd termenul efecturii operaiei !u de*"(e(te H ore de la
debut, se poate efectua e+cizia ulcerului cu vagotomie selectiv pro+imal efectuat pentru prima dat de ctre
/olle n ?+3@#
7ac dup perfora0ia unui ulcer cronic calos, la un pacient cu un anamnestic de lun durat cu o v%rst peste
,9 ani &i c%nd de la debutul bolii n+a trecut mai mult de 3?* ore, iar starea bolnavului e satisfctoare se poate
efectua &i rezec0ia primar a stomacului, utili-at pentru prima dat de ctre Keerl0 n ?+9* &i rentrodus n
circulaia de ctre *.*.Iudit n ?+*,. Rezec0ia primar este indicat mai ales n ulcerul gastric la bolnavii dup 5'-
109
1' ani- n caz de suspec0ie la malignizare- n ulcerele duodenale Qn oglindN #Kissing(.
Sustific aceast operaie dou" mome!te)
I. u%ceru% 'astrc 0oarte des se ma%'!zeaz"8
II. suturarea u%ceru%u -! *o0da *ostu%atu%u %u Bal#our Emu%te u%cere se !asc *r! *er0ora.e# dar mor
*r! sutur"F !u totdeau!a se so%deaz" cu ,!decarea# ceea ce dcteaz" !ecestatea o*era.%or re*etate.
#n ulcerul perforat duodenal n condiii similare se poate efectua vagotomia troncular cu antrumectomie sau
emigastectomie propus de ctre -ordan n ?+@A.
Atunci c%nd bolnavul se afl n condiii ce !u *ermt e0ectuarea o*era.e, sau $o%!a,u% re0uz" cateoric
operaia, se admite aplicarea tratamentului conservativ, propus de %ane (?+,?), .angensteen (?+,)) &i
2a0lor (?+A3), care se reduce la aspira0ia nasogastral permanent, utilizarea antibioticelor cu spectru larg,
corec0ia dereglrilor idroelectrolitice. "a momentul actual procedeul 2a0lor poate fi completat cu o drenare
laparoscopic a cavit0ii abdominale.
#n ultimii ) ani n unele clinici (!c%us, ( -! c%!ca !oastr") se practic suturarea ulcerului perforat cu sau
fr vagotomie pe cale laparoscopic. Acest procedeu mai ales este !dcat la persoanele t!ere, fr anamne-
ndelunat &i n ulcerele acute.
Morta%tatea oscilea- ntre *,)> (7.=iculescu, ?++3) &i 6> (*.7uca, ?++)). #n <.Mo%do,a *A>, n clinica
noastr A ?> (?++3), *,A> (*99?).
B. E8M5R/61/ ="C8R5/%7
Este cea ma 'ra," &i mai 0rec,e!t" com*%ca.e a u%ceru%u 'astrc &i duode!a%, fiind nt%lnit la
apro6imativ ;36 din *urt"tor de u%cer. #n )> este foarte masiv (catac%smc") &i pre-int un mare pericol pentru
viaa bolnavului. : nt%lnim mai frecvent la brbai ntre *9 A9 ani. Importana acestei complicaii se mai datore&te
&i faptului, c ea este responsabil de )9> din decesele prin ulcer.
#n cadrul (PD=) hemoragiile digesti'e superioare (eso0a' term!a%# stomac# duode!# IeIu!
*ro/ma%), etioloia u%ceroas ocup *rmu% %oc, cu inciden de apro6imativ @969> din ca-uri. Iz,oru%
hemora'e poate fi u%cerul duode!a%, 'astrc sau ulcerul *e*tc recd,a!t dup tratamentul c0irurical al bolii
ulceroase.=lcerul gastric are tendina s s:ngere-e mai frecvent dec%t cel duodenal, n acela&i timp, av%nd n vedere,
c ulcerul duodenal este mult mai frecvent (?9=?), emoragia este mai des nt:lnit la nivelul duodenului la
persoanele cu grup sangvin , # & (.
Mecanismul )emoragiei se e6plic, cel mai frecvent, prin erodarea u!u ,as *areta% %a !,e%u%
%ezu!, (0stu%" ,ascu%ar") de asemenea 0emoraia poate proveni din suprafaa mucoase co!'est,e *eru%ceroase
sau din mu'ur de .esut de !eo0orma.e de %a $aza u%ceru%u (s+!'erare ca*%ar").
Pemora'a u%ceroas" este adesea m!m", uneori microscopic (reac!ia $regersen-3dler
poziti") &i se traduce printr+o anemie 0ipocrom. Vemoraia abundent se e6teriori-ea- printr+o hematemez"
(u%ceru% 'astrc), mai frecvent printr+o me%e!" (u%ceru% duode!a%) sau prin asocerea celor dou" sm*toame
(*.5.@iodorov, ?+*A).
Dneori emoragia este antecedat de e+acerbarea durerilor *i fenomenelor dispeptice (simptomul Bergman).
Clasi#icarea ,r#anidi:
Gradu% I hemoragie moderat (mic), deficitul ,o%umu%u s+!'e%u crcu%a!t (B=C) nu dep&e&te ?)
*9>, poate trece neobservat de bolnav, produc%nd astenie, paloarea teumentelor &i ameeli cu un caracter trector,
iar ulterior apare cu%oarea !ea'r" a mater%or 0eca%e, TA ma/m" (ssto%c") nu coboar sub ?99mm V, pulsul
+9?99 b?min., respiraia niel accelerat, numrul ertroctelor mai sus de ,#)99#999, hematocrtu% mai mare de
,).
Gradu% II A hemoragie medie, ,o%umu% s+!'e %u crcu%a!t (B=C) scade cu ,9> + ?999?)99 ml, bolnavul
este in0ibat, nu manifest interes ctre ceea ce se nt%mpl n .urul lui, acu- ame.e%# s%"$re 'e!era%"# ,+I+tur# se
o$ser," *a%oarea 0e.e cu tr"s"tur ascu.te# *r,re a!/oas"# tra!s*ra. rec# u!eor a*ar durer e*'astrce (
*%e!tud!e 'astrc". HA sistolic oscilea- ntre +9@9 mmV, pulsul p%n la ?*9 b?min, numrul eritrocitelor
ntre ,#)99 *#)99#999, hematocrtu% ntre ,)*)>, fr compensarea pierderilor de s%ne bolnavul poate
supravieui, ns persist derelrile 0emodinamice, metabolice, precum &i dere'%"r%e 0u!c.e 0catu%u# re!a%e#
!test!a%e.
Gradu% III + hemoragie gra'. *cderea volumului s:ngelui circulant mai bine de ,9> + peste ?)99 ml.
Bolnavii pre-int dispnee, apoi colaps, cu pierderea cuno*tin0ei. 4/ ma+im sub @9 mm V, *u%sul peste ?*9
?A9 b?min, 0%0orm, uneori inapreciabil (!dsc0ra$%). Hoate acestea tulbur profund mecanismele 0omeosta-ice &i,
dac nu se intervine rapid &i eneric, culminea- cu (ocu% hemora'c re,ers$%.
110
Gradu% IB + hemoragie foarte gra' piederile de *999,999ml, HA mai mic de )9mm V, *u%s
!dsc0ra$l.
Gradu% BI A hemoragie cataclismic A viteza *i volumul pierderilor de s:nge duc rapid la deces- nainte de a
se putea interveni terapeutic.
*e cere de menionat c 'ra,tatea hemora'e de*!de &i de re*etarea e) o emoragie unic-
masiv- care scade 4/ ma+im la A9)9mm V nu este at%t de rav &i rspunde mai bine la 0emotransfu-ii
dec%t 0emoraia mai puin masiv, dar care se repet.
=e,ertatea ta$%ou%u c%!c depinde &i de forma clinic a s%nerrii, melena fiind mai grav dec%t
ematemeza- la pierderea s%nelui adu%ndu+se &i to6emia secundar resorbiei s%nelui sc0imbat din intestin.
!:rsta naintat, coe+isten0a tarelor asociate, repre-int un important factor aravant (aterosc%eroz"#
he*att"# croze# h*erte!su!e artera%"# a0ec.u! cardo*u%mo!are etc.).
91/625%41C=" &5J141! al 0emoraiei ulceroase se stabile&te pe ba-a antecedentelor bolnavului, a
simptomatoloiei clinice recente, a e6amenului radioloic baritat, efectuat at%t dup 0emoraie, c%t &i n plin
0emoraie, efectuat pentru prima dat de ctre /ampton 4n 1567, c%nd starea bolnavului este rav e6amenul
radioscopic trebuie efectuat cu pruden, de ctre un specialist calificat, n po-iie culcat, fr compresie.
F$ro'astroduode!osco*a (FEGD=) de uren aproape complectamente metoda radioloic, repre-ent%nd &i
sinura posibilitate de depistare nu numai a i-vorului (cauze) 0emoraiei, dar &i a radului de activitate a 0emoraiei.
Clasi#icarea 0emoraiilor ulceroase dup" 8orrest)
7. =tadu% Ia 1 s+!'erare artera%" -! 'et8
9. =tadu% I$ 1 s+!'erare %e!t"# co!t!u"8
;. =tadu% IIa 1 s+!'erarea este o*rt" trom$ moa%e# 0%ota!t8
2. =tadu% II$ 1 ,as ,z$% -! crateru% u%ceros# hemora'e o*rt"8
5. =tadu% III 1 u%cer 0"r" sem!e de hemora'e# %a 0'ur+!d -! a!am!ez".
#n ca-uri e/ce*.o!a%e pentru depistarea i-vorului de 0emoraie poate fi utili-at metoda de ce%aco4 sau
meze!tero'ra0e, cateteri-%ndu+se artera necesar, fapt ce poate fi folosit &i n scopuri terapeutice, a*%c+!du4se
em$o%zarea ,asu%u s+!'er+!d (S+(+Saelie9 15:;).
91/625%41C=" 91F8R82F1/" trebuie fcut cu celelalte afeciuni sau cau-e, care pot produce 0emoraii
diestive superioare, &i anume) gastrite erozive, ulcer esofagian, cancer *i tumori benigne gastrice, sindromul
Mallory-,eiss, ernii iatale, emoragii medicamentoase (aspirina- steroizii- fenilbutazona- rezerpina- butadionul-
anticoagulan0ii etc.(- diverticulul duodenal- ampulom (ater -ian carcinomul stomacului# te%ea!'ectaza
eredtar" hemora'c" A boala Rendu-,sler etc.
Dna din cauze%e 0rec,e!te a PD= (776) este sindromul Mallor0-.eiss (2838) care const n
apari0ia fisurilor longitudinale n mucoas *i submucoasa por0iunii cardiale ca rezultat al cre*terii esen0iale *i
nea*teptate a presiunii intraabdominale *i intragastrice- ca consecin0 a abuzului de alcool *i alimente urmat de
vom. !a 0actor *reds*oza!. servesc) trauma -!chs" a a$dome!u%u# tusa !sste!t"# su'h.u%# astma.
7e cele mai dese ori 0sura este sutuat pe *artea drea*t", imediat mai .os de Io!c.u!ea eso0a'o4
'astrc" ( as'ur" hemora'a d! sectoru% su$mucos.
Deseor s!'ure%e sem!e a% acestu s!drom este hematemeza ( me%e!a.
$etoda dianostica de ba-a este 0$roeso0a'o'astroduode!osco*a &FEGD=). Tratame!tu% de
*re0erin este cel co!ser,at,) dieta- antacidele- emocoagulan0ii- emotransfuziile. %e utilizeaz deasemenea
pituitrina iDv- sonda Blackemore- coagularea direct prin fibrogastroscop.
!%nd 0emoraie nu se stopea- este inicat opera0ia) suturarea mucoasei *i submucoasei #,iting *i
Beron- 'L@@(- ligaturarea a.coronar #%toica- 'L@L( sau combinarea acestor procedee #Mintz-'LBC(. Mortalitatea
n urma acestor opera0ii atinge cifra de 'C?.
#ns da'!ostcu% d0ere!.a% cel mai m*orta!t trebuie stabilit -!tre hemora'a u%ceroas" &i
hemora'a determ!at" de ru*erea ,arce%or ezo4'astrce *reze!te -! s!dromu% de h*erte!su!e *orta%".
Aceasta este a doua cauz ca frecven a hemoragiei digesti'e superioare este ?9**4 (*.7uca, 28;;,
=.Anelescu, 288E). Antecedentele 0epatice ale bolnavului, splenomealia, testele bioc0imice de insuficien
0epatic, precum &i e6ploararea radioloic &i endoscopic a varicelor esofaiene, sunt elementele principale ale
dianosticului de 0ipertensiune portal cu decompensare vascular.
Dneori cele dou afeciuni coe6ist) 734756 din bolnavii cu PP &i ,arce eso0a'e!e *rez!t" &i u%cer
duode!a% sau 'astrc. #n aceste ca-uri este dificil de stabilit cau-a 0emoraiei, iar atitudinea terapeutic ridic
probleme deosebite de indicaii, de tactic, de te0nic.
111
: *ro$%em" 0oarte d0c%" n dianosticul diferenial o constituie hemora'%e d'est,e mI%oc (
ce%e !0eroareN diverticulul Meckel- diverticuloza *i tumorile maligne *i benigne a intestinului sub0ire *i colonului.
9e mare utilitate sunt: anamneza- tabloul clinic- e+amenul radiologic *i endoscopic.
*e cer e/c%use &i unele a0ec.u! e/tra'astrce) ipertensiunea arterial- emoptizia- emoragia din
faringe *i nazofaringe cu ngi0irea s:ngeluiG coagulopatiile cu ematemez din cursul bolilor sangvine #emofilia-
polycytemia vera- leucemia- anemia pernicioas- boala !erlgoft- Ieinlein-6eno- 6ristmas(.
4R/4/M824="
Tactca chrur'ca%" n 0emoraiile din ulcerul astroduodenal *resu*u!e) stabilirea indica0iilor
pentru opera0ie- timpul de interven0ie- alegerea procedeului cirurgical.
Actua%me!te%e *retut!de! n tratamentul ulcerului astroduodenal 0emoraic *redom!" tactca
e/*ectat,4act,a ceea ce presupune c bolnavul este internat n sec0ia de terapie intensiv *i supus unui repaus
strict la pat. *e efectuea- msurarea constantelor vitale, recoltarea anali-elor &i instalarea o6ienoterapiei, a
cateterului in ve-ica urinar, se cateteri-ea- o ven maistral. #n stomac se ntroduce o sond, care serve&te pentru
aspiraie permanent, prent%mpin%nd recidiva 0emoraiei, precum &i pentru terapia 0emostatic local)lava.
intraastral0ipotermic cu acid aminocapronic &i adrenalin, cu soluii alcaline, aplicarea almaelului, astrofarmului,
cimitidinei, piren-epinei, omepra-olului etc. Hotodata sonda na-oastral indic oprirea sau persistena 0emoraiei. #n
reiunea epiastric se instalea- o pun permanent cu 0ea.
!oncomitent se efectuea- terapia emostatic de ordin eneral (toate su$sta!.e%e hemostatceN
c%orura de ca%cu# acd am!oca*ro!c# ,tam!a D# etamz%at# dec!o!# s+!'e# *%azm" \, etc.). *e aplic det"
t* Me%e!'raht (ou" crude#aurt# *osma'# tercur# *reu de carto0# u!t# Ie%eu de 0ructe). Hoate aceste alimente
se adminestrea- cu mici intervaluri &i n form rece. Acest tratame!t medca% este e0ect, -! :54?36 cazur
(=.Anelescu, 288E).
O metod" de tera*e medcame!toas" moder!"# care a dat re-ultate bune n 0emoraia de cau-
ulceroas este adm!stratrea de ,azo*res!" &*tutr!") \, 93 >!. %a 733m% '%ucoz" 56 cu u! de$t de
7m%\m!.# cu o rat" de o*rre a hemora'e de ?H6 sau de somatostat!" cu o rata de o*rrea hemora'e de
G968 am$e%e ac.o!+!d *r! sc"derea *resu! -! crcu%a.a *orta%" *r! a!tre!area u!e ,asoco!strc.
artero%are -! crcu%a.a s*%a!h!c".
: importan deosebit o are hemostaza e!dosco*c" prin a*%carea c%*se hemostatce# prin
coa'u%are e!dosco*c" cu %azer (E.Hrcoveanu,=.Anelescu,288E), sau *r! !0%trarea zo!e u%ceroase cu
su$sta!.e coa'u%a!te.
Tratame!tu% chrur'ca% se impune n ca-urile c%nd 0emoraia nu se opre&te sau n ca- de recidiv.
!ele mai multe recidive apar n primele doua -ile din momentul opririi primului epi-od. O! u%cere%e 'astrce
hemora'a recd,eaz" de ; or ma des# dec+t -! ce%e duode!a%e.
Hratamentul c0irurical poate fi) medat, de ur'e!." A c:nd emoragia nu se opre*te (Forrest Ia# I$),
*recoce A c:nd emoragia recidiveaz peste )-> zile sau e+ist un risc mare de repetare a emoragiei &i *%a!0cat
(%a rece) A c:nd emoragie este oprit definitiv.
7ac u%ceru% este stuat -! stomac de cele mai dese ori se e0ectueaz" rezec.a 'astrc", iar n st"r%e
'ra,e a bolnavului este indicat e/cza u%ceru%u sau suturarea %u.
!%nd sediul ulcerului este duodenul se procedea-a n felul urmtor)
I. dac" u%ceru% este stuat *e semcrcum0er!.a *osteroar" a $u%$u%u e de *re0erat rezec.a 'astrc" sau
*%ora!trumectoma -! asocere cu ,a'otoma tru!cu%ar"8
II. -! cazur%e c+!d u%ceru% este stuat *e semcrcum0er!.a a!teroar" se a*%c" e/cza sau
e/traduode!zarea u%ceru%u -! asocere cu ,a'otoma &tro!cu%ar" sau se%ect," *ro/ma%")8
III. -! cazur%e c+!d starea $o%!a,u%u este 'ra,"# e *os$%" ( %'atura 1 suturarea 0stu%e ,ascu%are# -!
asocere cu ,a'otoma tru!cu%ar" ( o*erate de dre!aI.
Rata mortalit0ii prin E9% masiv este de '@? #8.4rcoveanu- 'LLR(. <n R.Moldova 3 'C-@? #'LL@(- n clinica
noastr 3 )->? #'LLA(- n )CC' 3 C? din '@A de cazuri dintre care '@ opera0i.
BI. %4825J/ ="C8R5/%7
%tenoza este rezultatul cicatrizrii ulcerului *i se datore*te n primul r:nd 0esutului de scleroz
periulceroas- ireversibil- la care ca elemente secundare se adaug edemul *i spasmul. *e nt%lne&te la 29> din
pacienii cu ulcer duodenal. !ele mai frecvente sunt steno-ele pilorobulbare care, n dependen de situarea procesului
ulceros, pot fi de 2 t*ur)
a) ste!oza a!tro*%orc"# co!sec!." a sc%eroz"r u!u u%cer *re*%orc &Loh!so!4III)8
112
$) ste!oza $u%$u%u duode!a%8
c) ste!oza *%orc"8
d) ste!oza medo$u%$ar" ( *ost$u%$ar".
@oarte rar se poate de-volta ste!oza medo'astrc" determinat de ccatrzarea u!u u%cer a
u!'hu%u 'astrc (Loh!so!4I). #n aceste ca-uri stomacu% are as*ect de c%e*sdr" cu doua *u!') u!a su*eroar"
( u!a !0eroar". C%!c vrsturile apar precoce- dup ingestia de alimente- din punga superioar. &ot fi *i
vrsturi n doi timpi- din punga inferioar. Dn a%t sem! caracterstc const n faptul c %a s*"%"tura 'astrc" se
e/terorzeaz" ma *u.! %chd dec+t se !troduce.
=m*tomato%o'a ste!oze este dom!at" de ,omsme!te, acestea sunt acide, ru mirositoare, lipsite
de bil, cu alimente nedierate folosite cu multe ore nainte. Bo%!a,u% acu- dste!se e*'astrc", care uneori
cuprinde mare parte din abdomen, imediat dup mese, a*ettul este mu%t dm!uat &i s%"$rea este acce!tuat" &i
co!t!u". Bolnavul pre-int dureri tardive, nocturne, rebele la ori*ice ngerare de alimente sau medicamente *i care
se amelioreaz prin vomismente (s*o!ta!e sau *ro,ocate). 5rintre alte pl%neri vom meniona *rozsu% (
eructa.%e acde# u!eor 0etde.
E/ame!u% o$ect, evidenia- un bolnav emaciat, cu semne de denutri0ie *i desidratareG punga
gastric se reliefeaz uneori sub peretele abdominal *i prezint contrac0ii vii peristaltice (semnul
1ussmaul). #n cazurile avansate de ste!oz" duode!a%", stomacul devine !ert &i %a *a%*are se aude
c%a*otaIu% 'astrc, care are valoare de sem! *ato'!omo!c numai c%nd apare dimineaa pe nem%ncate &i este
pre-ent subombilical, uneori p%n sub crestele iliace.
7up radul de nustare a -onei piloro+duodenal deosebim , 0aze a ste!ozei) faza 8 (com*e!sat"),
faza 88 (su$com*e!sat"), faza 888 (decom*e!sat").
#n 0aza I numit faza organofuncional starea general este pu0in dereglat, starea de nutri0ie este
satisfctoare. *e face simit distensia epiastric, vrsturile poarta un caracter epi-odic cu tendin spre cre&terea
volumului lor. Du*" ,om" $o%!a,u% smte o u(urare, ns peste 74; z%e re,!e *e*%e.a 'astrc". Aspiraia astric
conine *99)99ml suc 'astrc cu urme de alimente nenerate. Aplicarea aspiraiilor permanente cu splturi de
stomac ameliorea- situaia, ns steno-a nu dispare &i la ncetarea lor derelrile descrise mai sus revin cu o intensitate
mai mare.
Faza a II &su$com*e!sat") a steno-ei se recunoa&te prin sentimentul unei greut0i permanente n epigastru *i
reple0ii gastrice asociate deseori cu dureri *i eructa0ii. Boma se repet de c%teva ori pe -i n volum de mai bine de
)99ml cu coninut astric amestecat cu resturi alimentare nerate cu ?* ore mai nainte sau c0iar n a.un, dar fr
semne de fermentaie putrid. As*ra.a e0ectuat" dm!ea.a dm!ea.a %a deIu! o$.!e mu%t *este ?99 m% co!.!ut
'astrc# ,a%or%e !orma%e# ,ar!d -!tre *9,9 m%.
7in punct de vedere *atomor0o%o'c n acest stadiu stomacul, de&i este dilatat, totu*i este pstrat par0ial
tonusul muscular *i vomismentele sunt frecvente (de c+te,a or *e z). O$ect, se observ de!utr.a moderat" a
$o%!a,u%u.
Faza a III (ste!oz" decom*e!sat") sau stadiul de asistolie gastric este documentat prin
staz &i atonie gastric crescut. Este perioada de a&a -isa aassto%e 'astrc"a, c%nd stomacu% se d%at" mu%t, devine
ato! &i durer%e se ate!ueaz". =tarea $o%!a,u%u se a'ra,eaz" ese!.a%, depistm sem!e de deshdratare) limba
este saburat *i cu umeditate sczut- pielea se usuc- diureza se reduce- cre*te slbiciunea generalG indispozi0ia-
apatia- indolen0a predomin supra altor simptome. *imul distensiei epiastrale i ndeamn pe bolnavi s provoace
voma, care devine mult mai rar (o dat" -! 749 z%e), dar cu co!.!ut e!orm (c+.,a %tr) cu resturi de alimente
utili-ate c%teva -ile nainte n stare de 0erme!ta.e *utred" &i cu mros 0etd, !su*orta$%. =*"%"tur%e de stomac
!u ma aIut". 7in cau-a de0ctu%u -! tra!zt se instalea- co!st*a.a. 9ereglrile electrolitice se manifest clinic
prin parastezii- senza0ii de furnecturi- alucina0ii sau c0iar prin tetanie. :estele biologice pun n eviden
sindromul Darro", manifestat prin) h*oc%oreme# h*o*otaseme ( ureme. "a !s*ec.a 'e!era%" observm
ca(e/a bolnavului cu o $om$are &i c%a*otaI, care cuprind ntre e*'astru. 7eseori n faza a 888 a steno-ei
constatm triada lui *atkin) o$osea%a muscu%ar" se,er"# ato!e !test!a%" ( ,ezca%"# $radcarde.
7in punct de vedere a sem!elor c%!ce &i a *ertur$"rlor 0zo*ato%o'ce ste!oza *%orc" -! 0aza de
o$struc.e com*%et" seama!" cu o oc%uze !test!a%" -!a%t". 5ierderile lic0idiene prin vrstur duc la
deshdratare '%o$a%" se,er", ste!oza com*%et" duc%nd la sto*area tota%" a m*ortu%u a%me!tar. 7es0idratarea
iniial e6tracelular devine rapid lobal cu semne clinice evidente. #ntr+o scurt perioad iniial, rinic0iul elimin o
urin alcalin, ncerc%nd s com*e!seze acest dezech%$ru ( acce!tueaz" ast0e% deshdratarea.
Pierderile proteice debutea- prin deficitul cronic al aportului alimentar &i sunt accentuate prin
pierderile de mucoproteine prin vrsturi. #n lipsa aportului proteinic oranismul apelea- la re-ervele proteice proprii,
producind catabolism proteic sub aciunea 0ormonilor lucocorticoi-i. P*ercata$o%smu%# hemoco!ce!tra.a (
113
o%'ura determ!" cre(terea uree *%asmatce.
Pierderile de /l prin vrsturi conduc la scderea !l din plasm &i la sporirea ec0ivalent a ionului
bicarbonat (a%ca%oz" meta$o%c").
Pierderile gastrice de 1 sunt mari &i se resimpt direct plasmatic. P*oca%ema, e/cesu% de
$car$o!at ( h*ercortzo%ema (*r! cata$o%sm ce%u%ar) stimulea- ie&irea G din celul. *e instalea- astfel un
cerc ,cos) alcaloza foreaz ieirea 1 din celul, iar pierderea 1lui accentueaz alcaloza# Hn
absena corecii terapeutice, tulburrile hidroelectrolitice aGung la dezechilibrare
incompatibile cu 'iaa#
91/625%41C=" definitiv
*e concentrea- cu a.utorul e!dosco*e &i radosco*e. F$dro'astroduode!osco*a (FEGD=)
evidenia-) n stadu% I4II A #e"ormaie ulcero8cicatricial 'ro!u!at a ca!alului 'iloric
cu o 9!+u%tare a lui ':! la ;8;$< cm, n stadu% III A #i%te!%ia %tomacului cu
9!+u%tarea total a ca!alului 'iloric .
<adosco*a care este mai indicat arat distensia astric cu poriunea decliv mai cobor%t (su$
creste%e %ace) n form de farfurie sau semilun. A .eun (*e !em+!cate) stomacul conine o mare cantitate de lic0id
de sta-, n care substana barietat cade n '0u%' de z"*ad"(, iar co!trac.%e *ersta%tce su!t %e!e(e#dsta!.ate.
*e va constata -!totdeau!a -!t+rzerea e,acu"r)
7. cu H479 ore -! 0aza I8
9. 79492 ore -! 0aza a II4a8
;. *este 92 ore -! 0aza a III4a.
91/625%41C=" 91F8R8241/" se va face n primul r%nd cu ste!oze%e *%orce de or'!e !eo*%azc", care se
caracteri-ea- printr+o anamne- scurt, la bolnavii de ,+rst" -!a!tat", care putem palpa tumoarea# 0catu% m"rt
din cau-a metasta-elor sau 'a!'%o! su*rac%a,cu%ar d! st+!'a (semnul (irc)o-2roisier). 8+amenul
radiologic sau endoscopic #cu biopsie( definitiveaz diagnosticul.
<ngustarea canalului piloric mai este posibil n cazuri de compresie e+tern (ca!ceru% ca*u%u *a!creasu%u),
tuberculoz sau lues gastric.
4R/4/M824=" bolii ulceroase este e+lusiv cirurgical. Scopul tratamentului este coriGarea
dereglrilor metabolice i deficitelor hidroelectrolitice precum i rezol'area definiti' a
leziunii ulceroase# 7in aceste considerente problema interveniei imediate rareori c%nd apare necesitatea unui
tratament medical preoperator impun%ndu+se cu insisten n ma.oritatea absolut din ca-uri.
Corectarea dezech%$ru%u hdroe%ectro%tc prin administrarea soluiei saline izotonice (;45
%\92 ore) pentru combaterea des0idratrii &i pentru restabilirea diure-ei &i deficitului de sare, se va perfu-a deasemenea
clorur de potasiu, conform ionoramei, soluii glucozate (7 >!. !su%!" %a 9#542'r. '%ucoz"), plasm,
hemotransfuzii.
=tomacu% tre$ue e,acuat *r! as*ra. pentru a+i permite s+&i reia tonicitatea &i motilitatea, astfel
dup evacuarea stomacului se vor face s*"%"tur cu so%uii c"%due de acd muratc de ;6, cu so%u. sa%!e zo!ate.
*e va efectua medicaia de baz anti 7
*
(cmetd!"), relan (metac%o*ramd), motilium care favori-ea-
evacuarea piloric.
!%t prive&te n-&i metoda chirurgical ea, depinde n primul r%nd, de starea $o%!a,u%u# 0aza
ste!oze# 'radu% de dehdratare ( deze%ectro%te ( a%. 0actorN
'. c&nd starea bolna'ului este gra', '&rsta (naintat cu o patologie asociat pronunat
este indicat gastroenteroanostomoza (mbinat cu enteroenteroanostomoza tip
.raun# Riscul apari0iei ulcerului peptic n perioada postoperatorie este foarte nalt. !agotomia- care ar
prent:mpina aceast complica0ie este- ns- proibit ntruc:t accentueaz atonia *i distensia gastric.
). dac starea bolna'ului permite, cea mai rsp%ndit &i indicat operaie este rezecia distal *=,
a stomacului, procedeul .ilroth8 sau 88;
114
>. dintre alte operaii se pot aplica0
a. operaia Jordan A piloroantrumectomia cu vagotomie (se%ect," *ro/ma%" sau
tro!cu%ar") la bolnavii cu stenoz n stadiul I-II i motoric p strat ! ,
$. vagotomia (se%ect," *ro/ma%"# tro!cu%ar") cu o opera ie de drenare a stomacului .
(*%oro*%aste# 'astroduode!ostome) A la bolnavii cu motorica p strat i stenoza de gradul !
I.

BII. &8284R/R8/ ="C8R="=1
Este o modifacare a perforaiei astupate (aco*erte), o *er0ora.e -! or'a! cu o e,o%u.e
%e!t". 7ausbrich (7GH;) marc0ea- , faze de penetrare)
a. 0aza *"tru!der u%ceru%u *r! toate stratur%e *ereteu%u 'astrc sau duode!a%8
$. 0aza co!cre(ter 0$roase cu or'a!u% adace!t8
c. 0aza *e!etr"r de0!et,e cu *"tru!derea -! or'a!u% adace!t.
>%ceru% 'astrc de cele mai dese ori *e!etreaz" -! ome!tu% mc, cor*u% *a!creasu%u, 0cat, co%o!u%
tra!s,ers, mezoco%o! &i rareori n s*%!" sau da0ra'm".
>%ceru% duode!a%, ca reul, *e!etreaz" -! ca*u% *a!creasu%u, %'ame!tu% he*ato4duode!a%, mai rar n
,ezca $%ar" sau n c"%e $%are e/ter!e cu formarea unei 0stu%e $%od'est,e !ter!e.
7in punct de vedere a e,o%u"r c%!ce u%cere%e *e!etra!te se manifest printr+un sindrom
dureros insistent &i aproape permanent. #n penetrarea (n pancreas (cea ma 0rec,e!t") durerile
iradieaz n spate- la dreapta 4
')
(simptomul lui .oas) sau n form de 'centur(. *unt foarte caracteristice
durer%e !octur!e. : a%t" *artcu%artate a ulcerelor penetrante este ds*o!$%tatea lor -!a%t" ctre hemora'e.
5eriodic poate avea loc formarea infiltratului (*%astro!u%u) n .urul ulcerului penetrant cu e%e,area
tem*eratur cor*u%u# acce%erarea <=P# cre(terea !um"ru%u de %eucocte# acutzarea durer%or. >!eor e
*os$% *a%*area *%astro!u%u n e*'astru. =em!u% rado%o'c al ulcerului penetrant este '!(a( ad%nca din
stomac sau duoden, care a dep&it limitele oranului.
De*st+!d *e!etrarea u%ceru%u# $o%!a,u% ,a *etrece 749 tratame!te medcame!toase -! co!d.
sta.o!are# du*" care# -! %*sa e0ce!. ( *ersst"r durer%or# ,a 0 o*erat# o*era.a 0!d unicul remediu
de (nsntoire#
BIII M/"1621J/R8/ ="C8R="=1
*e consider c se ma%'!zeaz" !uma u%ceru% 'astrc. "iteratura contemporan nu cunoa&te ca-uri de
malini-are a ulcerului cu sediul n duoden, de&i teoretic acest proces este posibil &i acad. M.Cuz! (7GG2) indic o
rat de canceri-are a ulcerului duodenal eal cu 3#;6.
I!cde!.a ma%'!z"r u%ceru%u 'astrc atine n mediu ;4736 &i este n dependen de locali-area &i
dimensiunele ulcerului) u%ceru% cur$ure mar malini-ea- n G36 ca-uri, n 7\; dsta%" A n ?36, n se'me!tu%
carda% A n 2?6. Ma 0rec,e!t ma%'!zeaz" ulcerul situat pe cur$ura mare &i n tremea dsta%" a stomacu%u
ma a%es c+!d e% de*"(e(te 9 cm -! dametru.
*+a constatat c apro6omativ 934;36 din u%cere%e 'astrce o*erate, co!sderate c%!c, rado%o'c (
!trao*erator ca u%cere $e!'!e, sunt '"ste hsto*ato%o'c ca ma%'!zare. #n realitate, acestea sunt cancere ulcerate
(E.T-rco,ea!u# 7GG:).
*ub acest aspect e semnificativ postulatul cei aparine lui *.*.Iudin (7G5H)) 'Cu c:t e mai mare *i mai ad:nc
ulcerul- cu c:t e mai naintat v:rsta bolnavului *i mai diminuat aciditatea n stomac- cu at:t e mai nalt pericolul
malignizrii *i deci mai indicat este opera0iaN.
=ur*r!derea mome!tu%u de ma%'!zare este dificil &i totu&i printre semnele precoce se cer menionate
urmtoarele) dispariia periodicitii durerilor (at+t -! tm*u% z%e# c+t ( -! tm*u% a!u%u 1 *rm*,ara4
toam!a). Durerile (i pierd 'iolena, dar de,! permanente, inclusiv n timp de noapte. -pare
inapetena, slbirea bolna'ului, crete anemia, se deregleaz starea general. @oarte important
este apari0ia repulsiei (a,ersu!) fa0 de carne pe fondul diminurii ECl liber- apari0ia acidului lactic cu
aciditatea total pstrat- precum *i a emoragiei microscopice (reac.a Ad%er+Gre'herse! *ozt,"). 7ianosticul
este definitivat prin intermediul fibroastroscopiei (FEGD=) cu biopsia esutului din ni&a ulcerului. La *rme%e
sus*cu! de ma%'!zare $o%!a,u% este su*us u!e o*era. radca%e cu e/ame! hsto%o'c !trao*erator.
IA. %129R5M=" J5""1268R-8""1%52
Pemarcat relativ recent (7G5G) de ctre Xolliner &i Ellison.
115
=!dromu% se caracterzeaz" *r!)
7. Tumora 'astr!o4secretoare 1 'astr!omu%.
9. >%cere at*ce mu%t*%e sau mu%t*%u recd,a!te cu e,o%u.e 'ra," ( ra*d".
;. P*ersecre.e 'astrc" ca!ttat," ( ca%tat,".
2. Daree cu steatoree.
!a oriine 0istoloic tumoarea se de-volt din celulele pancreatice insulare non+beta (sau de%ta) A
gastrinom tip PolaM88, n alte ca-uri ea deriv din celulele G antrale &i duodenale A gastrinom tip PolaM
8. Fastrinomul poate fi nt%lnit sub forma unei tumori pancreatice unice, multiple sau sub forma unei displa-ii difu-e
ce cuprinde tot pancreasul. Aproape .umtate din aceste tumori sunt maline &i metasta-ea- u&or.
!a %oca%zare ?=, sunt dispuse n reiunea cefalic &i restul de *=, n reiunea corporeo+caudal a
pancreasului. #n *,4 ca-uri astrinomul poate fi locali-at n peretele duodenului &i foarte rar n peretele stomacului
sau colecistului.
#n @,4 ca-uri astrinomul apare i-olat (tip 5olaC+88 i 8), iar n *@4 el poate s nsoeasc de coe6istena altor
tumor e!docr!e n cadrul s!dromu%u *%ur'%a!du%ar (*aratrode# trod"# h*o0z"# su*rare!a%e).
>%cere%e aproape ntodeauna mu%t*%e# at*ce ( recd,a!te, sunt locali-ate n cea mai mare parte ())
3)4) la nivelul bulbului duodenal, ,94 sunt postbulbare, c0iar &i pe .e.un, ?@4 sunt esofaiene &i numai A64
astrice. #n ?94 ca-uri ulcerele sunt multiple.
=!dromu% dureros u%ceros este caracteri-at prin dureri de intensitate ma.or, cu pau-e foarte scurte ntre
cri-ele dureroase, &i prin vrsturi frecvente, dar mai ales abundente cu caracter acid. E,o%u.a este -!todeau!a 'ra,",
mer%nd rapid ctre o com*%ca.e acut", maIor" (*er0ora.e sau hemora'e) pentru fiecare al A+lea bolnav.
=ecre.a $aza%" este a&a de mare nc%t poate atine c%iva litri pe noapte, iar valorile aciditii pot fi crescute de
?9 p%n la )99 de ori fa de normal. Volumul sucului astric poate atine ?9 litri n *A ore ceea ce duce la
alomerarea sucului pancreatic, cantitatea cruia cre&te de A ori. #n afar de aceasta astrina stimulea- eliminarea
bilei, in0ib absorbia lic0idelor &i electroliilor n intestinul subire, rela6ea- sfincterul oddian &i cel ileocecal. Hoate
acestea provoac diareea sever &i re-istent la tratament, care este nt%lnit la ,94 din bolnavi &i poate atine forme
foarte rave, devenind elementul clinic dominant (AA9 de scaune? *A ore) &i antren%nd de-ordini mari 0idroionice.
91/625%41C=" se ba-ea- pe urmtorii factori)
dozarea 'astr!eme &!,e%e 0oarte mar *e *co'rame)8
h*ersecre.e !octur!" & ?, l ) ma a%es -! !ter,a% de %a *AA ore cu o h*eracdtate crescut" &*este
?99 mEU\or")8
%*sa cre(ter secre.e 'astrce du*" doze ma/ma%e de hstam!"8
radosco*a tractu%u d'est, e,de!taz"N
h*ersecre.a 'astrc" -! %*sa ste!oze *%orce8
h*ertro0a mucoase stomacu%u8
ato!a ( d%atarea stomacu%u# duode!u%u &me'aduode!um) ( IeIu!u%u.
artero'ra0a se%ect,"# eco'ra0a ( tomo'ra0a com*uterzat" e,de!.az" tumoarea &'astr!omu%).

4R/4/M824=" este de cele mai dese ori chrur'ca%. Varianta ideal este re-ecia subtotal n asociere cu
scoaterea tumorii. 7ar fiind faptul c nlturarea astrinomului este foarte rar posibil, astrectomia rm%ne
sinurul remediu care previne recidiva &i nduie reresul secretor al tumorii &i c0iar al metasta-elor.
#n ultimul timp s+au nscris re-ultate mbucurtoare n 1-a1amen1ul conse-6a1i6 (medcame!tos) al
sindromului utili-%nd p-epa-a1e an1icoline-gice (*re!ze*!a) n combinare cu 7
*
5loca1o-i (cmtd!a#
ra!td!a) &i an1aci2ele (ome*razo%# met%*rosto'%a!d!a D
*
).
#n cele *@4, c%nd sindromul IollingerDllison face parte din s!dromu% de ade!omatoz" e!docr!"
mu%t*%" iniial se nltur glandele paratiroide prin care se obine scderea concentraiei de /a n s%ne &i
diminuarea gastrinemiei n combinare cu tratamentul medicamentos sau cu rezec0ia subtotal gastric.
A. /%&8C4=" C5248M&5R/2 <2 4R/4/M824=" CE1R=R61C/" /" ="C8R="=1 6/%4R5-
9=5982/"
7e cele mai dese ori (*este ?36 d! $o%!a,) boala se vindec n urma unui tratame!t medical
(co!ser,at,). 7in aceste motive toat 'rIa de*st"r# tratame!tu%u# ds*a!serz"r acestor bolnavi cade mai
116
des pe umerii !ter!stu%u. Chrur'u%, p%n nu demult, aprea n faa bolnavului, purttor de ulcer, c%nd acesta
manifesta semnele uneea din complicaiile bolii ulceroase) perforarea ulcerului, 0emoraie, penetraie,
malini-area sau deformarea tip Lmiden a stomacului. $ai t%r-iu metoda c0irurical a nceput a fi aplicat &i
la bolnavii, care nu simt ameliorarea strii dup nenumrate ncercri de tratament conservativ, inclusiv cel
sanatorial. =umrul bolnavilor, care cer tratament c0irurical oscilea- ntre *),94#
"a ora actual indicatiile operatorii ale ulcerului astric &i duodenal se pot fi diferenia n indicaii absolute
&i indicaii ma.ore.
8ndicatiile absolute sunt0
>%ceru% *er0ora!t8
>%ceru% com*%cat cu ste!oz"8
>%ceru% *e!etra!t &*er0ora.a oar$")8
>%ceru% com*%cat cu hemora'a care !u se su*u!e tratame!tu%u medcame!tos8
>%ceru% 'astrc Esus*ectF de ma%'!zare.
8ndicaiile maGore ale tratame!tu%u chrur'ca% se stabilesc atunci, c%nd n mod cert tratamentul medical
petrecut n condiii de staionar timp de 36 sptm%ni nu a dat re-ultate &i ulcerul se cronici-ea-. 8*ecul
tratamentului medical nu este o indica0ie absolut *i nu impune opera0ia de urgen0- tratamentul cirurgical ns
rm:ne singura solu0ie *i trebuie efectuat fr mult nt:rziere.
7up arumentarea indicaiilor ctre tratamentul operator c0irurului i mai rm%ne s se determine asupra altor
momente importante, cum sunt) timpul interveniei &i tipul de operaie. 7in acest moment (*e %+!'" a%te
crcumsta!.eN starea $o%!a,u%u# durata $o% etc.) se va ine cont de locali-area ulcerului cci sub acest aspect
atutudinea fa de ulcerul astric difer de cea din ulcerul duodenal. *pre e6emplu, actualmente se consider c ulcerul
astric necesit operaie dac tratamentul medical corect timp de A3 sptm%ni rm%ne fr efect. !%t prive&te
u%ceru% duode!a%, dat fiind faptul, c lipse&te pericolul malignizrii, n lipsa altor complicaii poate fi operat
dup mai mult timp A de la 3@ sptm%ni dup nceputul tratamentului medical e&uat p%n la c%iva ani. #n practica
cotidian deseori se procedea- a&a cum scria *.*.Iudin prin anii ,9) '<n ulcerul gastric termenii tratamentului
medical trebuie limita0i cu at:t mai sigur- cu c:t ulcerul este mai mare- ni*a mai profund- bolnavul mai n v:rst *i
aciditatea mai sczut. <n ulcerul duodenal opera0ia este indicat atunci- c:nd bolnavul s-a plictisit de tratamentul
medical- de diet *i regim S(
: problem aparte de mare importan pre-int &i tipul operaiei indicate n fiece ca- aparte.
Prima operaie de stomac a fost rezecia, efectuat pentru prima dat n 1789 de ctre Pea!. #n 7??7
aceast operaie a fost e6ecutat de ctre marele c0irur erman n Be!a 1 Teodor B%%roth. !oncomitent re-ecia
astric este practicat &i de ali c0iruri, ca) DoJe!# Doher, care ameliorea- te0nica. #ns aceste primele re-ecii au
fost ntreprinse n tratamentul cancerului astric &i numai <Jd'er a efectuat prima re-ecie astric la un bolnav cu
ulcer n 177:. #ns te0nica de e6ecutare complicat, ncercrile serioase pentru bolnav, lipsa aneste-iei adecvate au
fcut ca aceast operaie s fie prsit de toi pentru tratamentul ulcerului astro+duodenal pe mult timp.
7in aceste motive pretutindeni s+a rsp%ndit n tratamentul bolii ulceroase astroenteroanastomo-a (GEA)
efectuat de ctre TZ%0%er (1771) A GEA precolic anterioar &i modificat de ctre PacCer (1775) A GEA
retrocolic posterioar, Brenner (1791) A GEA precolic dorsal, Brau! (179;) A GEA anterioar cu entero+
enteroanastomo-, Billrot0+Bren0er (179;) A GEA transmesocolic ventral etc.
@iind o operaie u&or efectuat &i bine suportat de ctre bolnavi FEA a predominat timp de 5: de ani (1771<19=:)
printre metodele de tratament c0irurical al acestei suferini.
:pinia c0irurilor de pe vremea aceea, se vede bine din replica redactorului+&ef al .urnalului de c0irurie
Xauerbruc0 sub titlul articolului lui PBdiier ntitulat) 'Prma rezec.e 'astrc" -! $oa%a u%ceroas"( A acest mare
c0irur al vremii sale a scris) '<edac.a *u$%c" acest artco% cu s*era!.a c" aceasta ,a 0 ( u%tma rezec.e -! $oa%a
u%ceroas"(.
=umai dupa ce s+a acumulat un boat material de discredetare a acestui procedeu (dereglri evacuatorii
circulus vitiosus i mai ales recidiva ulcerului peptic n mai ine de !"# cazuri ) treptat s+a
instaurat dominaia A re-eciei distale (anii 19=:<195:).
Eezecia distal a stomacului s+a impus ca o metod patoenic de tratate a ulcerului prin urmtoarele)
A. -!de*"rtarea %ezu! u%ceroase cu -!%"turarea rscu%u recd,e sau a ma%'!z"r8
B. sc"derea ma/m" a secre.e 'astrce *r! -!de*"rtarea u!e *or.u! ese!.a%e d! mucoasa 0u!dc" ( a
mc cur$ur# de.!"toare de ce%u%e acdo4secretoare# *recum ( *r! -!%"turarea a!tru%u# cu
su*rmarea 0aze 'astr!ce a secre.e 'astrce acde.
117
<esta$%rea tra!ztu%u d'est, poate fi e6ecutat prin gastroduodenoanastomoz (*rocedee Pea!4
B%%roth4I# Doher# Pa$erer) sau gastroGeGunoanastomoz (*rocedeu% B%%roth4II4Po0mester4F!sterer#
<eche%4Po%Ja# <ou/# Ba%0our etc.).
@iind e6ecutat corect &i dup indicaii veritabile rezec.a dsta%" a stomacu%u a asiurat succese mari n
tratamentul maladiei ulceroase (*.*.Iudin, 19=7 > 95% rezu%tate $u!e ( sats0"c"toare). #ns, c%nd este e6ecutat pe
scar lar, fr indicaii adecvate &i, adeseori, cu dificiene te0nice, re-ecia aduce la mutilri anatomice &i fi-ioloice,
cre%nd o nou patoloie concreti-at n 's!dromu% stomacu%u o*erat(, care a nlobat peste ;:<;5% din masa
bolnavilor operai. *ub acest aspect este mult mai preferabil *rocedeu% B%%roth4I, care recadrea- $%ocu% duode!o4
$%o4*a!creatc n tran-itul alimentelor.
!0iar de la nceputul tratamentului c0irurical al ulcerului dastroduodenal s+a tre-it interesul ctre operaiile
de pstrare a stomacului acestui 'or'a! care ce% ma mu%t ( ce% ma -!de%u!'at aduce $"r$atu%u *%"cereF A
I.I.DIa!e%dze. Aceast operaie care reduce aproape n totalitate aciditatea astric neuroen &i n mare parte
aciditatea determinat de fa-a astric, responsabil a secreiei interdiestive este vaotomia.
2. Ba'otoma tro!cu%ar" efectuat pentru prima dat nc n 19:: de ctre La$ou%aJ &i modificat &i
perfectat pe parcurs de ctre BrcCer (191;), LatarIet (19;?) &i Dra'stedt (19?=) presupune secionarea
trunc0iurilor vaali la nivelul esofaului inferior &i poate fi reali-at pe cale toracic (0oarte rar) sau abdominal.
3. #n 19?7 NacMson &i 5rancMson n scopul ndeprtrii efectelor secundare a vaotomiei tronculare
(dearee, steatoree) ntroduce ,a'otoma se%ect,", care pstrea- ramura 0epatic a vaului anterior &i cea celiac a
vaului posterior. Aceste ; tipuri de vaotomii intervin concomitent &i asupra motilitii astrice (ato!e 'astrc" (
h*erto!e *%orc"), motiv pentru care aceste operaii trebuiesc asociate cu operaii de drena. astric) Heinec@e<
Aiculicz (177B<1778), C-aun (179;), DinneE (19:;), Ju22 (19;=), F.Cu-lui (19B9).
/. Ba'otoma su*rase%ect," (7ollender,?+3@) sau selectiv pro6imal (7olle, 7art,?+3@) reali-ea- o
denervare astric, dar numai pentru sectorul acidosecretor, pstr%ndu+se intact motilitatea antropiloric, nu mai
sunt astfel necesare procedeele de drena..
#n ca-ul n care le-iunea ulceroas duodenal este complicat (s+!'er+!d"# *e!etra!t" etc.) situat pe faa
posterioar a bulbului duodenal sau n ca-ul n care &i activitatea 0ormonal, astrinic, este mult crescut (testu% %a
hstam!" cu ,a%or mar) vaotomia troncular bilateral se asocia- cu bulbantrectomie (operaia Nordan) care
const din e6tirparea bulbului duodenal, inclusiv le-iunea ulceroas &i din e6tirparea antrului astric ()@cm
*re*%orc), iar tran-itul diestiv se restabile&te printr+o a!astomoz" 'astroduode!a%" term!o4term!a%" de tip
Pea! sau 'astroIeIu!a%" de tip Cill-o1G<II term!o4%atera%".
Pe-um%nd cele e6puse mai sus vom meniona c tendina eneral n tratamentul bolii ulceroase const n
aplicarea c%t mai precoce a metodei c0iruricale n ulcerele re-istente tratamentului corect &i repetat conservator cu
nclinare spre procedeele ce pstrea- stomacul.
!a rspuns la tendina secular spre miniaresivitate &i pstrarea stomacului ast-i se practic o serie de te0nici
de 'agotomie reali-ate pe cale laparoscopic)
a) ,a'otoma tro!cu%ar" $%atera%" asocat" cu d%ata.a *!eumatc" *e ca%e e!dosco*c" a *%oru%u8
$) ,a'otoma tro!cu%ar" *osteroar" cu seromotome a!teroar" & operaia :aylor )8
c) ,a'otoma tro!cu%ar" *osteroar" cu ,a'otome su*rase%ect," a!teroar".
!%t prive&te aleerea metodei de operaie se va ine cont de) localizarea ulcerului, tipul de secreie
(hormo!a%# ,a'a%# m/t), v%rsta &i starea bolna'ului, 'arietatea complicaiei, locul efecturii operaiei
&i e2periena chirurgului. !u alte cuvinte '0ec"ru $o%!a, 1 o*era.a sa !d,dua%"( A B.5etrov.
A. C5M&"1C/F11"8 &R8C5C8 <2 CE1R=R61/ B5"11 ="C8R5/%8
#n pofida tehnicii chirurgicale naintate, at%t n timpul, c%t &i imediat dup operaie, pot avea loc
complicaii gra'e, care de multe ori determin decesul celui operat. 7rept cau- pot servi at%t sc0imbrile n
oranism de ordin eneral, c%t &i greelile tehnice#
Dle pot fi (mprite (n urmtoarele grupe0
a. complicaii postanestetice i pro'ocate de ctre trauma intraoperatorie &(ocu%#
ate%ectaza *%"m+!u%u# *!eumo!a etc.)8
$. complicaii imediate0 hemora'a !traa$dom!a%" sau -! tractu% d'est,# a%terarea c"%or
e/trahe*atce etc.8
c. complicaiile precoce &dehsce!.a a!astomoze 'astro!test!a%e# dehsce!.a $o!tu%u duode!a% cu
0ormarea 0stu%e duode!a%e# ato!a ( dste!sa 'astrc" &'astro*%e'a)# *a!creatta acut"# *erto!ta (
oc%uza !test!a%" etc.)8
118
d. complicaii tardi'e0 recd,a u%ceru%u *e*tc# u%ceru% *e*tc a% a!astomoze# tu%$ur"r%e meca!ce de
e,acuare# a$cese !ter!test!a%e ( su$0re!ce etc.
Ne ,om o*r doar %a ce%e medate ( *recoce)
7. I!su0ce!.a a!astomoze 'astro!test!a%e &i a cur$ur mc nou format se nt%lne&te rar (:3?%) &i, cel
mai frecvent, este rezu%tatu% unei teh!c de0ectuoase de sutur", scimbrilor inflamatorii *i degenerative n
peretele stomacului- dereglarea evacurii din stomac cu distensia bontului gastric- ematomul gurii de anastomoz
sunt alte elemente care i favorizeaz apari0ia. De cele mai dese ori dezunirea suturilor are loc pe
curbura mic (n locul unde ambii perei ai stomacului se unesc cu intestinul subire ('u!'hu%
mor.(). ;anifestrile clinice apar n a ?<5+a -i dup operaie &i am!tesc u%ceru% *er0ora!t cu semne de
*erto!t" *recoce a!tecedate de 0e$r". 5entru confirmarea insuficienei prin sond se introduc lic0ide sterile
colorate, care n ca- de de0iscen se elimin prin drenurile intraabdominale. :ratamentul const n
relaparatomie de uren cu re-ecia anastomo-ei c%nd de-unirea este mare sau suturarea defectului nou format cu
asanarea &i drenarea ca'itii abdominale. 5entru prevenirea acestei complicaii unghiul stomacului
este acoperit cu ansa aferent, iar dup operaie se efectueaz aspiraia nazogastral permanent.
;ortalitatea este de circa ?:%.
9. Dehsce!.a &dezu!rea) $o!tu%u duode!a% se nt%lne&te n 135<?3?% ca-uri (=.=.Iud!# E.D.Doh# F.Dtre#
198:) cu o mortalitate ntre ;?<?=%. 5rintre 0actor cauza!. pot fi numii) modificri patomorfologice
pronunate n regiunea ulului duodenal$ devascularizarea duodenului$ alterarea capului
pancreasului i ductului %antorini cu declanarea pancreonecrozei$ situarea &oas a ulcerului calos
cu penetrare profund n capul pancreasului$ dereglarea tranzitului prin ansa aferent cu
hipertensiune n duoden$ insuficieni tehnice (ma a%es).
7e cele mai dese ori apare n a ?+a sau a @+ea -i dup operaie &i, clinic, se traduce prin durere epigastric
sau n 0ipocondrul drept, temperatura ridicat (,6,+
9
/) &i semnele unei reacii peritoneale
localizate. Evoluarea ulterioar poate avea mai multe variante A dac de-unirea s+a produs precoce (a ,)4a z), n
lipsa aderenelor, se de-volt peritonita enerali-at, n alte ca-uri &o !su0ce!." *ar.a%" a $o!tu%u %a a @+4a z) se
formea- un plastron sub0epatic cu abcedarea ulterioar &i apariia fistulei duodenale. =n semn ma;or al dezunirii
bontului duodenal este apari0ia bilei prin drenul subepatic lsat dup opera0ie.
4R/4/M824=" acestei complicaii n ca- de de-unirea masiv n a ?+a -i const n relaparatomie de
urgen (adeseor *r! !cze %mtat" -! h*oco!dru% dre*t) asanarea &i drenarea spaiului
subhepatic cu mai multe tuburi (u!u% d!tre care *oate 0 !trodus -! $o!tu% duode!a%) &i tampon de tifon.
Bolnavul este trecut la alimentarea parenteral pe mai multe -ile cu aspiraie na-oastral permanent. Dneori poate fi
efectiv lava.ul fistului duodenale cu soluie de acid lactic de :35%. 7at fiind faptul, mortalitatea mult elevat n aceast
complicaie, devine foarte important *ro0%a/a ei, care poate fi asiurat prin manipulri fine n -ona pancreato+
duodenal, iar n ca-urile suspecte prin aplicarea unei anastomo-e astrointestinale lari cu preferin t* Ba%0our sau a
unei duode!ostom *remedtate, a unei co%ecstostom etc.
;. A%terarea c"%or $%are e/trahe*atce ( *a!creatce poate avea loc c%nd mobilizarea duodenului este
dificil din cauza procesului aderen0ial pronun0at- plastronului ulceros- ulcerului penetrant postbulbar etc.- *i se
nt:lne*te n '9':-2< cazuri din numrul total de rezec0ii stomacale (HcGmi113 1987). 5utem nt%lni) com*resa &i
suturarea co%edocu%u la nc0iderea bontului, a%terarea *areta%" sau t"erea tra!s,ersa%" a lui, t"erea co%edocu%u
mpreun cu ductul pancreatic (Trsu!'). "a suspecia alterrii coledocului se efectuea- investiaii instrumentale a
cilor biliare, ntroducerea substanelor colorante n co%ecst, co%ecsto4co%a!'o'ra0a *e masa de o*era.e#
*a!creatoco%a!'o'ra0a retro'rad" etc.
!ompresia sau suturarea coledocului se manifest prin icter n cre&tere &i indic operaie repetat care se reduce
la unul din urmtoarele procedee) co%ecstoIeIu!ostome, co%ecstoduode!ostome, co%edocoduode!ostome sau
co%edocoIeIu!ostome (*rocedeu a%mo, sau <ou/) toate av%nd menirea restabilirii flu6ului bilei n intestin. #n
alterarea parietal a coledocului se aplic suturarea lui. 7ac a avut loc tierea transversal a coledocului se
efectuea- sutura lui n .urul unui dren. !ele mai fi-ioloice &i cu re-ultate mai bune sunt dre!ur%e) 1ehr, .aylis
Smirno'. *e mai pot utili-a dre!ur%e Du'al, PrederiSmitt. E posibil &i reimplantarea lui n duoden sau
co%ecstoIeIu!ostome pe ansa Eou2. #n le-area Oirsungului se va efectua drenarea ambelor semente cu
drenarea minuioas a spaiului sub0epatic.
2. Pemora'%e *osto*erator se pot produce n cavitatea peritoneal liber sau n stomac ori duoden &i nu
dep&esc ;% din numrul total de re-ecii. $ai des are loc hemora'a !tra'astrc" av%nd drept i-vor vasele bontului
stomacal sau intestinal din reiunea anastomo-ei, vasele bontului duodenal lsat n bont, a ulcerului stomacal
119
neobservat n re-ecia stomacului n vederea unui ulcer duodenal, la unele discra-ii sanvine, unde timpul de s%nerare
&i coaulare sunt prelunite etc. Pemora'a se manifest prin 0emateme-e sau melen mai mult sau mai puin
abundente &i alte semne enerale ale 0emoraiei (*a%dtate# tahcarde# h*oto!e# a!eme). !%nd hemora'%e su!t
mc s+!'e%e a*are d'erat# asem"!"tor droIde de ca0ea# -! hemora'%e mar $o%!a,u% ,ars" s+!'e ro(u
rut%a!t. O! hemora'%e d! $o!tu% duode!a% *rmu% sem! este me%e!a a$u!de!t".
Co!duta tera*eutc" n aceste ca-uri va consta din splturi astrice repetate cu soluii reci (acd
am!oca*ro!c de )4 ] adre!a%!" ? m%), substane 0emostatice parenteral (,caso%# c%orur" de Ca# dec!o!# acd
am!oca*ro!c# *%asm" a!themo0%c"# cro*rec*tat), transfu-ii de s%ne directe. *e va aplica puna cu ghea
pe abdomen &i vom administra per os buci de ghea. #n unele ca-uri este posibil crio+ sau
diatermocoagularea endoscopic. 7e reul, aceste msuri n ma.oritatea absolut sunt eficiente &i numai n
unele ca-uri se cere o intervenie c0irurical care se reduce la gastrostomie longitudinal (%a )cm de %!a
a!astomoze) cu suturarea vaselor s%ner%nde sau suturarea arterei astroduodenale n ca- de s%nerarea ulcerului
lsat n bontul duodenal.
Pemora'a n cavitatea abdominal este consecutiv de cele mai multe ori, dera*"r u!e %'atur de pe un
*edcu% ,ascu%ar, din adere!.e sau poate avea un caracter *are!chmatos leat de a%terarea s*%!e, 0catu%u etc.
5e l%n semnele enerale se poate manifesta prin eliminarea s%nelui prin drenurile lsate anterior n abdomen. De
memorizat A li'%a %:!+elui 'ri! #re!uri 9! 'reze!a altor %em!e a &emora+iei !u
e.clu#e 'o%ibilitatea ei$ #eoarece #re!ul 'oate f trombat* Co!%tatarea &emora+iei
i!traab#omi!ale %'re #eo%ebire #e cea 9! tractul #i+e%ti) tot#eau!a im'u!e o
rele'aratomie #e ur+e! 'e!tru a "ace o &emo%taz %ecu!#ar #ef!iti)*
5. Tu%$ur"r%e meca!ce de e,acuare pot fi provocate de diverse cau-e, printre care) po-iia necorespun-toare
a ansei anastomo-ate, o 0ernie transme-ocolic datorit unei fi6ri incorecte a bre&ei me-ocolice, cicatri-area
anastomo-ei, 0ipotonia astric, peristomita, 0ematoamele pe linia de sutur, pancreatita acut etc. 7e cele mai dese
ori, ns, cau-a acestor tulburri este inflamaia &i edemul urii anastomo-ei. A!astomozta# de reul, apare la a @?9
-i, av%nd ca cau- factorul microbian, trauma esuturilor, materialul de suturare (cat'utu%), procesul aleric etc. A cu o
frecven de 6?94 din tot lotul de re-ecii astrice (F#Sa'elie', ?++@).
7e cele mai dese ori anastomo-ita complic procedeele 7ofmeister5insterer &i mai ales .illroth8
unde ura anastomo-ei este mic. *e manifest prin dureri epiastrice &i vrsturi abundente &i repetate cu coninut
bilios (-! *rocedeu% B%%roth4II) &i fr acesta (-! *rocedeu% .illroth8).
Anastomozita poate fi:
7)sm*%"8 9) eroz,"8 ;) u%ceroas" &Bo%%er# 7G2:).
5entru constatarea cau-ei tulburrilor evacuatorii &i formei de anastomo-it se recure la radosco*e $artat"
&i 0$ro'astrosco*e.
Tratame!tu% a!astomozte const n aplicarea tera*e a!t!0%amator) antibiotice, corticosteroizi
(parenteral i local prin sond), atropin, clorur de /a, diatermia peretelui abdominal. 5e tot
parcursul se asiur o aspiraie na-oastral permanent cu ntroducerea n intervaluri a amestecului lui Gurwc
(a!estz!a ] amdo*r!a ] adre!a%!a# a*%carea metac%o*ramdu%u sau csa*rodu%u *e!tru re'%area
mot%t". ( a tera*e *are!tera%e !te!s,e &e%ectro%.# a%$um!"# '%ucoz" cu Ca%u# %*de). #n ma.oritatea
absolut acest tratament este eficace &i tran-itul astrointestinal treptat se restabile&te despre ce ne vorbe&ete starea
bolnavului &i mic&orarea volumului aspirat. #n ca- contrar, precum &i n alte ca-uri (0actor meca!c) se efectuea-
re%a*arotoma cu -!%"turarea cauze sau a*%carea u!e 'astroe!teroa!astomoze %ar'.
H. Pa!creatta acut" postoperatorie are ca cau- urmtorii factori) trauma pancreasului, suturarea canalelor
pancreatice, derelri vasculare, sta- biliar &i pancreatic, sta- &i 0iperten-ie duodenal etc. *e nt%lne&te cu o
reularitate de :3B<B3;% (IcGmauss3 1957J I.F.Ji1niu@3 19B9).
Da'!ostcu% *a!creatte *osto*erator este d0c% din cau-a camuflrii semnelor caracteristice de ctre
fenomenele leate de perioada postoperatorie (ato!a tractu%u d'est,# *os$%tatea *!eumo!e etc.). *indromul de
durere este mai puin pronunat &i numai ta0icardia, voma repetat, olioanuria, meteorismul, semnele peritonitei
fermentative &i iradierea durerilor n partea lombar sub form de 'centur( ne pot orienta spre adevr, dianosticul
difinitiv fiind confirmat de am%azure *ro!u!.at" &i h*er%eucoctoz" moderat".
Tratame!tu% *a!creatte *osto*erator este identic celui aplicat n toate ca-urile &i are scopul asiurrii
repaosului funcional pentru pancreas (as*ra.a !azo'astra%"# deta 3), inac1i6a-ea 0e-menKilo- (co!trca%#
trazJ%o%), 5+ttormacil, com5a1e-ea 2u-e-ei &i amelio-a-ea microcirculaiei (a!esteza *erdura%"# a!a%'etc#
he*ar!"# reo*o%'%uc!"), prevenirea infeciei (a!t$otce# tra!s0uz drecte de s+!'e). Importana pancreatitei
postoperatorii este leat &i de faptul c ea declan&ea- un &ir de alte complicaii severe (!su0ce!.a $o!tu%u
duode!a%# *erto!ta 'e!era%zat"# oc%uza !test!a%" d!amc"# ate%ectaze# *!eumo! ( *%eurez# (oc
120
*a!creatc etc.) cu consecina unei mortaliti mult elevate ()9@94).
:. Com*%ca. du*" ,a'otomeN
I. alterarea splinei are loc n 1<135% ca-uri din cau-a traciei mult forate a stomacului &i se soldea-, ca
reul, cu splenectomie,
II. alterarea esofagului se nt%lne&te n :31% ca-uri &i este determinat de manipulri brutale. *e aplic
suturarea esofaului &i acoperirea acestui loc prin fundaplicaie,
III. necroza curburii mici a stomacului apare n :31<:38% ca-uri ca consecin a devasculari-rii
eronate. *e aplic relaparotomia cu e6ci-ia mrinilor necroti-ate &i suturarea pereilor stomacului n
straturi. 7rept msur preventiv serve&te peritoni-area curburii mici dup vaotomia selectiv pro6imal,
IB. disfagia se observ la 1<5% bolnavi &i este cau-at de mobili-area poriunei abdominale (5<Bcm) a
esofaului av%nd la ba- derelarea refle6elor vao+vaale de lutiie. 7e cele mai dese ori dispare de la
sine &i numai n unele ca-uri cere tratament conservativ (c+!d e determ!at" de eso0a't") sau c0iar
cardiodilataie instrumental sau cardioplastie,
B. dereglarea e'acuaiei din stomac A astropleia acut e nt%lnit la =<5% din pacienii operai &i
este cau-at de diminuarea tonusului stomacului precum &i de anastomo-ita locului de drenare
(*%oro*%asta Pe!cCe4Mcu%cz8 'astroduode!ostoma F!eJ8 'astroduode!ostoma La$u%eJ). *e
manifest la a ,A z prin balonri epiastrice, dispnee, stare de nelini&te &i eliminri abundente prin sonda
na-oastral (,A l). Hratamentul mbin aspiraia na-oastral cu infu-ii parenterale de corecie, precum
&i aplicarea preparatelor ce ameliorea- funcia motoric a stomacului) $e!zo'e/o!u# ace%ho%!"#
metoc%o*ramd# o/toc!"# u$retd.
BI. deareea post 'agotomie este cea mai rav &i frecvent complicaie, nt%lnidu+se conform datelor
lui So0nston n *A4 dup F#:#.#, ?64 + dup F#S# &i numai *4 dup F#S#P# 7iareea postvaotomie
este caracteri-at nu at%t prin numrul scaunelor pe -i, c%t prin inperio-itatea acestora, element care
incapacitea- bolnavul &i+l 0andicapea- social. *e distine) diaree precoce, care este frecvent, n repri-e,
dispare adesea la c%teva sptm%ni sau luni, diareea prelunit, periodic, dispare dup +?* luni &i
diareea sec0elar, definitiv, considerat la o distan postoperatorie de ?*?) luni.
Tratame!tu% se reduce la instalarea unui reim alimentar cu reducerea lucidelor &i lic0idelor, aplicarea
fermenilor (*a!creat!# 0sta%# *a!z!orm). 7ac dup ?6,9 luni ea nu dispare se supune unui tratament
c0irurical A interpunerea unui sement de .u.un inversat (Terte# Parrso!).
BII. afeciuni neulceroase benigne a stomacului &i duodenului
Cor* str"! a stomacu%u ( duode!u%u
7e cele mai multe ori, corpii strini a.un la nivelul tubului diestiv printr+o de'%ut.e accde!ta%", cum se
observ mai ales la copii, care pot s ngit bile- ace- cuie- bani- bro*e etc. Adulii n0it mai frecvent *ese
de!tare sau o$ecte ascu.te# ace# cue# -! sco* de s!ucdere (ma a%es *r! *e!te!care). 7e asemenea resturi
veetale celulo-ice se pot conlomera n stomac constituind un fitobe-oar. "a persoanele psi0opate, mai ales, se
poate nt%lni la nivelul stomacului un gemotoc de pr ros *i ngi0it- numit triobezoar.
Cor* str"! ,o%um!o( sau luni, care nu pot trece prin pilor, pot fi tolerai timp ndelunat n stomac, p%n
c%nd creeaB fenomene de obstrucie incomplet. Bolnavii pot pre-enta simptoame dispeptice, cu dureri, rea &i
vrsturi. !orpii strini mici &i nete-i nu dau nici o manifestare clinic &i se evacuea- prin cile naturale. !orpii
nereulai sau ascuii se pot fi6a n peretele visceral, mai frec'ent la ni'elul pilorului, unghiului duodenal
sau ileocecal, unde prin perforarea peretelui dau loc la peritonite difu-e, locali-ate sau, uneori, la traiecte fistuloase
interviscerale.
Da'!ostcu% de certtud!e se pune pe ba-a semnelor radioloice &i endoscopice.
4R/4/M824
7.:rihobezoarul &i fitobezoarul vor fi e6tra&i cu a.utorul e!dosco*ului sau prin 'astro!ome. !orpii
strini mai mici n0iii accidental, c0iar ascuii fiind, se vor urmri prin e6amene radioscopice repetate, a.ut%nd
evacuarea spontan prin a%me!te $o'ate -! ce%u%oz" (s*ara!'he%# oraz sau 0ra'me!te de ,at"# -!muat" -! %a*te (
carto0). 7ac corpul strin rm%ne imobil se !dc" !ter,e!.a chrur'ca%" pentru a *re,e! *er0ora.a. E6traerea
lui se face prin 'astrotome# duode!otome sau e!terotome.
121
*# Fol'usul stomacului
Bo%,usu% 'astrc se caracterzeaz" prin torsu!e *ar.a%" sau tota%" a stomacu%u n .urul u!ea d!tre a/e%e
sa%e. Horsiunea stomacului se poate face n .urul a'ului longitudinal trec%nd prin cardie i pilor (,o%,u%us
or'a!oa/a%), sau prin a'ul transversal, care unete mica i marea curur n partea mi&locie (,o%,u%us
mez!tercoa/a%). 5oate fi secundar unei 0ernii diaframatice, unui ulcer sau tumori astrice, aderenelor periastrice.
*e nt%lne&te ma 0rec,e!t %a 0eme. Clinic se traduce prin dureri abdominale 'iolente, 'rsturi,
intoleran alimentar absolut. "a e6amen se poate palpa o tume0ac.e e*'astrc", care la *ercu.e
pre-int un tm*a!sm. 4uba;ul gastric este imposibil. 8+amenul radiologic are o pung de aer enorm.
:ratamentul este chirurgical A laparotomie de urgen0 urmat de detorsiunea stomacului- golirea lui
prin aspira0ie urmat de gastrope+ie.
,# Dilataia acut a stomacului
*e caracteri-ea- printr+o dste!su!e 'astrc" e/trem de mare, survenit $rusc &i nsoit de o h*ersecre.e
a$u!de!t". Boala survine frecvent la brba.i ntre /0-10 ani, adeseori slbi.i n stare de caren.
proteinic, uneori dup o interven.ie chirurgical abdominal sau mai rar e2traabdominal
dup un traumatism sau dup o mas copioas. #n patoenia bolii un rol considerabil l .oac
dezechilibrul neuro'egetati' brutal cu o stare de hipersimpaticotonie persistent#
Boala ncepe de cele mai multe ori brutal, prin dureri epigastrice atroce- urmate de vrsturi frecvente,
abundente, fr efort (54? %t -! 92 ore). Bo%!a,u% !u emte 'aze, nici mater 0eca%e. 7atorit colapsului, starea
'e!era%" este e/trem de 'ra,", 0a.a este *a%d", *"m+!te, och e/ca,a., !asu% ascu.t, te'ume!te%e acoperite cu
sudor rec, *u%sul 0rec,e!t, 0%0orm# TA *r"$u(t". "a e6amenul ab#ome!ului se observ un meteori%m, la
nceput e'i+a%tric, care mai a'oi cuprinde aproape tot ab#ome!ul, care este #e%ti!% ca u! balo!,
"r co!tractur mu%cular &i "r mi=cri 'eri%taltice, cu tim'a!i%m n 'artea
%u'erioar &i matitate n 'artea i!"erioar.
Tu$aIu% 'astrc aduce o ca!ttate e!orm" de %chd de cu%oare $ru!"# tu%$ure# u!eor sa!',!o%e!t"# 0oarte
r"u mrostor# co!.!+!d u!eor restur a%me!tare. E/ame!u% rado%o'c arat" u! %ar' !,e% de %chd cu o *u!'"
e!orm" de aer deasu*ra.
:ratamentul va fi ntotdeauna conservativ &i va consta n golirea stomacului prin tubaG gastric &i
aspiraie continu, blocaGul peridural, restabilirea echilibrului hidrosalin, acidobazic,
proteic &i inGecii de prostigmin (n doze mari.
A# :umorile benigne ale stomacului sunt rare &i nu prezint probleme deosebite clinice *i terapeutice-
o aten0ie deosebit ns trebuie acordat polipilor gastrici- datorit posibilit0ilor evolutive spre leziuni maligne.
7intre tumorile benigne de-voltate din esuturi neepiteliale, cele mai frecvente sunt leiomioamele, semnele crora, de
cele mai dese ori, se reduc la emoragii ca rezultat al ulcera0iei ei. $ai rar se nt%lnesc) neurofibroame,
lipoame, hemangiopericitoame, tumori glomice etc.
Polipii gastrici constituie )?94 din numrul ntre de tumori astrice &i sunt nt%lnii mai frecvent n v%rsta
de A9)9 ani, de A ori mai des printre brbai. 7eosebim polipi solitari &i multipli. $ai deosebim polipi
glandulari, inflamatori sau pseudopolipi, polipi 'iloi, polipoza ;enetrier, polipoza
hematomatoas. *ediul polipilor n 694 este poriunea piloro-antral, n ?)4 + corpul
stomacului &i )4 + cardie.
=em!e%e de $az" a *o%*%or 'astrc su!t)
dureri epigastrice &39@94) provocate de primirea alimentelor. Durerile sunt mute &i
numai n ca- de prolabarea &i strangularea polipului n duoden (s!dromu% Me!etre)
durerile pot avea un caracter violent,
dere'%"r ds*e*tce ('re.ur# ,ome# eructa.# dste!se e*'astrc") sunt nt%lnite la 534H36 de
bolnavi,
!a*ete!." (934236),
dm!uarea mase cor*u%u (;34536),
hemora' (ocu%te sau ,z$%e 1 %a 54936).
122
Metode%e de da'!ostc se ba-ea- pe radioscopie &i endoscopie. Po%* '%a!du%ar, *o%*oza
'astrc" &i *o%* ,%o( merit s fie studiai mpreun datorit proprietilor comune de tra!s0ormare ma%'!" (;34
236).
#n attud!ea tera*eutc" a polipilor astrici trebuie s avem n vedere ):r%ta bol!a)ului &i
a"eciu!ile a%ociate. Tipul interveniei chirurgicale depinde, de asemenea, de sediul
polipului, de volumul su, de starea bolnavului &i mai ales de rezultatul examenului histologic
extemporaneu.
#n polipii mici sau mari, cei solitari &i pe piciorui metoda de preferin este polipectomia
endoscopic cu examenul histologic ulterior i supravegherea bolnavului timp de -!
luni. #n polipii voluminoi cu o temelie vast, cu semne de malignizare, hemoragie sau n caz de
recidive dup polipectomii este indicat rezecia stomacului. "a bolna'ii slbii n ca- de
polipi solitari ai cardiei este indicat polipectomia endoscopic. O! *o%*oza tota%" se e0ectueaz"
'astrectoma.
!onferniar, d.&.m. Gh.I.Co!.u
PAT0102IA C,I-U-2ICA1 A 3I3TE/U1UI 4EN03
A0ec.u!%e cro!ce &i acute ale sstemului ,e!os constituie o problem important a medicinii
contemporane. Aceasta se e6plic prin rspndirea deosebit de lar a acestor patoloii &i prin dificultatile de
dianostic si tratament a celor mai raspindite forme no-oloice.
7e $oa%a ,arcoasa a mem$relor !0eroare sufera a-i mai mult de *)4 din toat populatia Europei. #n
marea lor ma.oritate sunt persoane apte de munc, n vrsta de ,9A9 ani. Anual *,4 din ace&ti bolnavi devin
invali-i. #n *DA trombo-a venoasa constitue cau-a principala de spitali-are a ,99#999 de bolnavi pe an &i n
acelasi timp se inreistrea-a )9 de mii de decese din cau-a em$o%e artere *u%mo!are. (=.Tess%er#7G?2).
5articulariti anatomo+fi-ioloice ale sistemului venos (SF) al e6tremitilor inferioare (D8))
SF spre deosebire de sistemul arterial se caracteri-ea- prin o varietate deosebit de mare a structurii
anatomice. Be!e%e EI se mpart n trei sisteme) sistema vv superficiale ('. sa0e!a ma'!a &i v. sa0e!a
*ar,a), sistema vv profunde &i sistema vv comunicante. FF sa0e!a ma'!a &i sa0e!a *ar,a
formea- multiple anastomo-e ntre ele. *e deosebesc trei tipuri de a structurii a!atomice a sstemului ,e!os)
tipul magistral (reducia ma6im a '' primare), tipul de reea (reducia ma6im a '' maistrale), &i tipul
mixt. FF comu!ca!te formea- multiple anastomo-e ntre '' superficiale &i ,, profunde. !ele mai multe
comunicante se ntlnesc n tipul de reea a SF. O! medu se ntlnesc de la ?3 la ??* comu!ca!te. #n toate
sistemele vv EI snt mu%t*%e ,a%,u%e, rolul crora e de a ndrepta flu6ul sanvin.
5rin '' *ro0u!de are loc reflu6ul a +94 de s-!'e ,e!os, iar prin cele su*er0ca%e doar ?94. #n re'u!ea
*%a!te reflu6ul venos prin comunicante are %oc -! am$e%e drec. ()90)9). Peflu6ul n direcie cefalic a
snelui venos e condiionat de)
*reze!.a ,a%,u%e%or sem%u!are8
ac.u!ea as*ratore a cute toracce %a !s*ra.e8
to!usu% ,e!os ( co!trac.a *erete%u ,e!os8
123
co!trac.%e ,.ca,a !0. ( m(c"r%e da0ra'mu%u8
co!trac.%e mm. 'am$e8
maIorarea *resu! !traa$dom!a%e %a -!cordarea mm. a$dom!a%.
"a deplasare n *oziie ,ertca%" rolul 0otrtor pentru reflu6ul venos l are 'pompa fascio-
muscular(.
BOALA BA<ICOA=M
5rin $oa%a ,arcoasa (.F) (sau varice primare, varice esentiale) subinteleem o venopatie cronica a
venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare, caracteri-ata prin dilatatii venoase
permanente insotite de alterari morfoloice parietale.
BB se intlneste la mai mult de )94 de bolnavi n vrst de *9,9 de ani. "a virsta de peste A) ani .F
a fost observata la fiecare a c!ca femeie si fiecare al c!cs*rezece%ea barbat. (,*Do##$ 5*Coc>ett$ ?+)3).
<"s*-!drea BB du*" date%e d0ertor autor e re0%ectat" -! Ta$ N7 N
C%as0careaN 7eosebim varice primare si varice secundare, cu suficiena sau
insuficienta a valvulelor venelor superficiale, profunde si comunicante. ($.I. !u-in,
?+@9). V.*.*aveliev (28E3) deosebeste stadiul de compensare (" si #) si decompensare (cu
dereglari trofice si fara ele).
Eto*ato'e!aN
[#n nici un sector din medicini prerile re&ite n+au persistat a&a de mult ca n patoene-a &i 0emodinamica
varicelor primare\ Gott%o$
BB este o afeciune polietiologic. *e &tie c la declan&area BB contribuie un comple6 de factori,
care acionea- unitar, predominnd de fiecere dat unul sau mai muli dintre ei, ceia ce imprim bolii o
indi'idualitate deosebit. !omple6ul etioloic al BB e constituit din dou grupe de factori)
a%5actori endogeni0
a!tro*o%o'c &sta.u!e $*ed")#
a!atomo40zo%o'c#
'e!etc#
t*u% co!sttu.o!a%
se/u%#
,-rsta#
0actor e!docr!#
sarc!a#
o$eztatea#
b%5actori e2ogeni)
0zc &'eo'ra0c# mcroc%mat)#
soca%.
#n apariia 34 un rol foarte important l are factorul ereditar (pna la 506), apoi insuficiena conenital a
esutului con.unctiv, factorul neuroumoral (perioada raviditii + 106), momente to6icoinfecioase, reacii
imuno+alerice &i altele.
Au fost propuse mai multe teor ce ar e6plica apariia $o% ,arcoase) cea mecanica, teoria
insuficienei 'al'ulare ereditare si dobindite, teoria deficitului esutului conGuncti' a
'enelor, teoria neuroendocrina si altele.
*e consider, c una din cau-e, ce a contribuit apariiei bolii varicoase la specia uman a fost ridicarea
patrupedului n pozi0ia vertical. 7e&i a durat aceast trecere milioane de ani, ea nu a constituit o ba- fi-ioloic
a circulaiei venoase. 5entru a se produce modificri structurale n sistemul venos nu e nevoie de milioane de ani.
!u scop de a demonstra e6perimental pierderea to!usu%u ,e!os &i e/ste!.a (ocu%u 'ra,ta.o!a% cu peste )00
de ani n urm 7eonard 8ill oblia un epure sau un &obolan s triasc spriinindu+se numai pe labele din
spate. !a re-ultat urma concentrarea sngelui venos n partea inferioar a corpului- aprea o stare de colaps *i
124
la nceerea e+perimentului- care dura peste 3 sptmni- o parte de animale ciar mureau.
Astfel, sc0imbarea de po-iie mobili-ea- mecani-me, ce pot produce mbolnvirea venelor, manifestat prin
apariia varicelor membrelor inferioare.
#n ba-a a*ar.e BB o mare importan are 0actoru% hemod!amc si cel tro0c)
2.factorul hemod!amc este repre-entat de i pertensiune venoasa ortostatica, cea ce e6plica
incidenta mai mare a bolii varicoase la cei ce prestea-a munci rele in ortostatsm.
3.factorul tro0c este determinat de o deficienta ereditara a tesutului de sustinere din peretele venelor,
e6plicind aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea la acelas bolnav adesea a varicelor
cu her!# hemoroz#,arcoce%.
V.*.*aveliev si coaut.(28E3) menionea- ; mome!te *r!c*a%e# care duc la aparitia 0ipertensiunii in
sistema venelor superficiale a e6tremitatilor inferioare) 7) dificultatile flu+ului sangvin din sistemul venos a
e+tremitatilor inferioare, 9) reflu+ul singelui din sistemul venelor profunde in cel superficial, ;) reflu+ul
sangvin din sistemul arterial in fvenele superficiale prin comunicatiile arterio-venoase.
Pato'e!a BB poate fi repre-entat prin urmtoarea sc0em)
=taza ,e!oas"8
P*o/a8
Act,area ce%u%e%or e!dote%a%e8
E%$erarea de medator chmc8
Act,area %eucoctar" a 0actor%or de cre(tere a ce%u%e%or muscu%are !etede8
Cascada de *rocese 0zo*ato%o'ce8
Pertur$area 0u!c.e ( structur *erete%u ,e!os.
A&a dar, staza enoas" =i )ipertensiunea inevitabil duce la 0ipo6ie. /ipo>ia activea-
endoteliul. 2onusul ascular e controlat de endoteliu raie eliberrii mediatorilor c0imici cu aciune
va-oconstrictoare (endotelina) sau va-odilatatoare (prostaciclina9 o>idul nitric). Endotelina poate
activa celulile sanvine circulante &i mai are o aciune de activare a celulelor musculare netede. Astfel se
declan&ea- a cascad" de reac!ii, care au ca efect adere!.a &i act,area ce%u%e%or sa!',!e. Are loc
stimularea celulelor musculare netede ale vasului. #n re-ultat n vena varicoas apar importante modificri
metabolice, celulare &i structurale parietale. *e acumulea- acid lactic &i se petrece actiarea enzimelor
proteolitice de tip li-osomal. Are loc o diminuare a fibrelor de colaen &i ca consecin alterarea ma.or a
te6turii vasculare e6tracelulare.
#n stadiul de insuficien venoas are loc disfuncia &i lezarea endoteliului venos,
alterarea troficitii peretelui vascular, lezarea i insuficiena valvulelor,
perturbarea microcirculaiei.
Xonele de reflu6 treptat se multiplic prin avalvulare. $icrocirculatia se derelea-a din cau-a presiunii
ortostatice crescute. *e constata trecerea lic0idului din vase in interstitiu &i apariia flebedemului, apoi a
edemului limfatic, care duc la ano6ie tisulara &i apariia unor metabolii aci-i. $etaboliii aci-i duc la mrirea
permeabilitaii vasului si a concentratiei lic0idului de edem formind un cerc vicios. Accentuarea ano6iei
tisulare poate aduce la ulcere de amba.
$n %&' de cazuri (n #) se (nt(lnesc modificari at(t (n venele superficiale
c(t si (n venele profunde. (A.=.Vedensc0ii,284/).
E,o%uta c%!ca s sm*tomato%o'a
Ta$%ou% c%!c al BV este deosebit de polimorf &i e in dependen de stadiul afectiunii. 7ebutul BV e lent,
uneori -eci de ani.
In stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice &i sinuoase ale unor trunc0iuri venoase superficiale
pe traiectul reelei safene interne sau e6terne. 7ilatarea venoasa e nsoit de avalvulare a6iala limitata. *tarea
satisfctoare a bolnavilor e6plica adresarea lor tardiva la c0irur. 7ilatrile varicoase nensemnate a venelor le fac
doar pe unele femei tinere sa se adrese-e la medic cu e6clusivitate din motive cosmetice. A*ar a(a 0e!ome!e ca
7. se!za.e de !e%!(te -! 'am$"8
9. Ie!" dureroas" -! 'am$"#
;. se!za.e de 'reutate# E'am$" de *%um$F8
2. se!za.e de te!su!e -! mo%et8
5. *rurt *e traectu% tru!chu%u ,e!e%or sa0e!e# !ter!" sau e/ter!".
125
%tadiul de compensare / se caracteri-ea- prin lipsa semnelor clinice de insuficienta valvulara a venelor
superficiale si comunicante.
%tadiul de compensare B + prin pre-ena acestora si o dilatare moderata varicoasa a venelor superficiale.
!linic, pot aprea)
tulburri funcionale reduse,
sen-aia de reutate,
tensiune in amba, oboseala, mai ales in ortostatism.
%tadiul de decompensare se caracteri-ea- prin sindromul sta-ei venoase. Bolnavii acu-a reutate si
tensiune pronunata in amba, oboseala rapida. #n venele dilatate se sec0estrea- un volum de peste 2334
H33 ml de s%ne. Hrecerea rapid din po-iie ori-ontal n po-iie vertical e nsoit la unii bolnavi de starea de
colaps.
Flebedemul apare dup ortostatism prelunit si este reversibil la declivitatea din timpul nopii.
8demul mi+t se datorea- insuficientei limfatice, este mai e6tins si numai parial reversibil.
"imfedemul secundar se nt%lne&te rar si se caracteri-ea- prin edem permanent, iant si ireversibil, este
dur si scleros.
1ndura0ia e cau-at de fibro-a difu- subdermal n urma proceselor inflamatorii &i a necro-ei esutului
adipos.
9ermatita pigmentata e+ematiforma e re-ultatul unui proces imuno+aleric ca consecin al aplicrii unor
medicamente, manifest%ndu+se printr+o pimentaie bruna a teumentelor n treimea inferioara a ambei. Are
loc o acumulare de 0emosiderin n derm. Modificrile trofice sunt discrete &i locali-ate n reiunea
maleolar, de unde se e6tind pro6imal. Xone de teumente subiate, transparente, pot alterna cu poriuni
teumentare nro&ate, pimentate sau e6ematoase. Heumentele pot fi cianotice. Venele se evacuia- u&or la
presiune &i se umplu repede dup suprimarea acesteia. 5e fond de
0ipertensiune venoas poate aprea e+ema. #n acest ca- pruritul va fi un semn proeminent. 7isconfortul poate fi
provocat de durere, care se poate intensifica la infectarea ulcerului cu *tap0Blococcus aureus sau *treptococcus
viridans. =lcerele pot provoca reducerea capacitii de munc.
7eosebim urmtoarele forme clinice (dup V.*.*aveliev))
7.$oa%a ,arcoasa cu *redom!area re0%u/u%u ,e!o4,e!os -!a%t8
9.$oa%a ,arcoasa cu *redom!area re0%u/u%u ,e!o4,e!os Ios8
;.0orme at*ce a%e $o% ,arcoase. 5rima are loc in re-ultatul reflu6ului sanvin in sistemul venelor
superficiale prin anastomo-a safeno+femurala sau vasele comunicante ce lea v.femoralis cu v.safena mana.
Aceast forma decure mai lent, derelrile trofice apr%nd mult mai t%r-iu. A doua forma clinica se nt%lne&te mai
frecvent si are in ba-a reflu6ul sanvin din sistemul venos profund in cel superficial la nivelul ambei prin
insuficienta comunicantelor si anastomo-a v.safena parva. Habloul clinic al acestei forme a fost descris mai sus.
Adesea reflu6ul nalt se combina cu cel .os. 7up consecutivitatea apariiei pot fi c%teva variante) apar
concomitent sau preced unul altuia.
Forme%e at*ce sunt cau-ate de reflu6ul venos din venele profunde in) 2) '# femorala cutanee
posterioara; 3) '# circumfle2a femoris lateralis (2,;> din toate ca-urile de boala 'aricoasa a
'enelor superficiale), /) '#circumfle2a femoris medialis.
Com*%ca.%e BB pot fi urmtoarele)
Ruptura varicelor. Pupturile varicelor sunt interne &i e6terne. %upturile externe apar dup contu-ii
de intensitate redus, care determin o trombo- local. Dneori un asemenea tromb se poate re-orbi. !nd persist
las o escar a peretelui varicelui &i a teumentelor. #n momentul deta&rii escarei se produce 0emoraia. %upturile
interne survin dup eforturi fi-ice mari n ortostati-m &i se manifest constant printr+o durere violent n molet,
nsoit de sufu-iuni sanvine locale.
Flebita superficial se ntlne&te mai frecvent la varico&i dect flebita superficial pe vene snstoase,
deoarece BV ntrune&te dou din veriile principale ale tromboene-ei) le-iunea parietal &i sta-a venoas. Ea se
poate locali-a n oricare din sementele *V superficial . @lebita superficial e de obicei sementar &i e bine
tolerat. Bolnavii acu- dureri locale &i impoten funcional de rade diferite.Vena se pre-int ca un cordon
nro&at, dur, sensibil, uneori 0emul varicos trombo-at proemin accentuat, fiind bine fi6at de teumente &i de
planurile profunde.
=lcerul de amba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai frecvent
locali-at supramaleolar intern, acoperit cu muuri de ranulatie si adesea fara tendin de vindecare spontan.
126
Dlcerul poate transforma bolnavii n infirmi ("eric0e). Apariia ulcerului varicos e favori-at de ortostati-mul
prelunit, de ortodinami-mul forat, de lipsa iienei locale, de microtraumatisme, infecii, mico-e, tulburri trofice
pree6istente. @actorul etioloic determinant e insuficiena venoas cronic.
Co!ce*.a 0zo*ato%o'c" actua%" de apariie a ulcerului trofic admite un triplu mecanism)
0idrostatic, limfatic, &i neurotrofic. Apariia insuficienei venoase cronice marc0ea- punctul de plecare al
mecani-mului patoenetic comple6 al ulcerului. *ta-a declan&ea-)
trecerea lic0idelor &i proteinelor din capilare n spaiul interstiial, urmat de 0ipo6ie &i tulburri de metabolism,
desc0iderea &unturilor arterio+venoase (o/'e!u% ( meta$o%. oco%esc re.eaua ca*%ar"# !eaIu!'-!d %a !,e%u%
.esutur%or)# apariia procesului de capilarit (<e!harez). #ncetinirea circulaiei capilare e urmat de alutinarea
0ematiilor &i de formarea unor mici trombi eritrocitari.
>%cere%e ,arcoase pot fi u!ce sau mu%t*%e. *ediul tipic este supramaleolar intern. 7imensiunile
ulcerului pot varia de la un ulcer punctiform pn la ulcerul policiclic, care poate ncon.ura amba pe toat treimea
ei distal. $arinile ulcerului sunt dure, scleroase, nro&ate. "a mecani-mul de e6tindere a ulcerului contribuie
microtrombo-ele marinale &i infecia, care i imprim totodat &i caracterul cronic.
Trom$oza *er0erc" se ntlne&te relativ frecvent. 7e reul trombo-a periferic apare n venele mici ale reiunii
maleolare interne. !eva mai rar poate s apar n partea posterioar a ambei.
Da'!ostcu% $o% ,arcoase in marea ma.oritate de ca-uri nu pre-inta dificultati. E6aminarea se
efectuia- minuios. Inspecia &i palparea permite de a stabili -onele vv subdermale afectate. 5alparea varicelor nu
ntotdeauna este simpl, fiind nreunat de teumente nro&ate, re-istente &i edemaiate &i de esutul adipos al
obe-ilor. *e stabile&te pre-ena 0ipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor trofice. #n fiecare ca- particular e
necesara preci-area caracterului si locali-arii procesului, starii aparatului valvular, particularitattilor
radioanatomice si funcionale a venelor profunde si comunicante, stadiului derelarilor trofice ale ambei.
!u acest scop snt propuse o multime de probe si metode speciale, care se rupea-a in felul urmator)
2) Probele, care carecterizeaz sistemul 'enos superficial0 +
+ proba *c0Iart-,
+ proba Brodie+Hrendelenbur+Hroianov,
+ proba *icard.
3) care permit aprecierea sistemului 'enos profund0
+ proba 5ertes,
+ proba 7elbet.
/) cu e2plorarea concomitenta a sistemului 'enos su perficial si profund)
+ proba celor trei garouri (Teinis), *ratt- ++.
7 e s c r i e r e a probelor clinice)
2. 5roba Brode4Tre!de%e!$ur'4Troa!o, + bolnavul e in decubit dor-al cu membrul inferior la verticala,
po-i+ tie, in care varicele se olesc de sine. *e aplica un arou, care sa comprime crosa v. safena mana.
$entinind compresiunea, bolnavul e ruat sa treaca in ortostatism. Varicele ramin oale ca in po-itia
precedenta cea ca denota absenta suntului din profun-ime spre suprafata. *uprimarea brusca a compresiunii in
ortostatism este ime+ diat urmata de umplerea retrorada a vaselor.
3. 5roba Pertes + bolnavul se afl n decubit dor-al, cu membrul inferior la verticala. *e aplic o
compresiune elastica de la 0aluce si pn sub triun0iul lui *carp, strins n asa maner, inct s nu ene-e
circullaia din a6ul venos femuropopliteu. 5acientul e ruat sa mear timp de /9 min. 7ac mersul devine
dureros nseamn, c varicele snt secundare, posttrombotice, e6istnd o obliterare a sistemului venos profund.
7aca bolnavul tolerea-a mersul, proba reflecta fie un sistem venos indemn (varice primare) fie repermiabili-at.
/. 5roba De%$et + Bolnavul se afla in ortostatism, se aplica un arou deasupra enunc0iului, in asa fel
incit sa nu ene-e circulatia in a6ul venos profund. *e urmaresc modificarile varicelor in timpul mersului.
7aca varicele se reduc in volum in timpul mersului cu arou, inseamna, ca e6ista numai o
insuficienta a venei safene interne, venele comunicante sint continente, iar iar capacitatea de supleanta a
a6ului venos profund este pastrata. 5ersistenta varicelor fara vre+o modificare de volum denota atit insuficienta
venelor superficiale, cit si a venelor comunicante. !nd varicele se accentuia-a &i mersul devine dureros avem
insuficiena venoasa cronica profund.
<. Pro$a ce%or tre 'arour + urmareste stabilirea -onelor cu comunicante insuficiente. Bolnavul se
plasea-a in decubit dor-al cu membrul inferior e6tins si ridicat la peste <;>. I se aplica / arouri astfel) un arou
la amba sub enu0nc0i, altul n treimea inferioara a coapsei &i al treilea la nivelul crosei safenei interne. *e cere
bolnavului sa se ridice in ortodtatism si se urmareste membrul inferior timp dema6imum /9 sec.
7aca in acest timp nu se umple nici un sement venos se mai incearca o data proba in asa fel ca la ridicare
127
bolnavul sa stea in virful picioarelor. !ontractura musculaturii ambelor va impine brusc coloana de sine in
sus prin venele profunde. In aceasta situatie, daca apar varice sub ultimul arou inseamna ca sinele a refluat prin
comunicantele insuficiente de la amba.
*e vor ridica pe rind cele trei arouri de .os in sus. 7aca varicele se umplu dupa ridicarea aroului de la
amba, inseamna ca valvula ostiala v. safene e6terne este insuficienta, daca varicele se umplu numai dupa
ridicarea aroului din treimea inferioara a coapsei faptul denota o insuficienta a comunicantelor
0unteriene, daca varicele se umplu numai dupa ridicarea aroului de la rtadacina coapsei, inseamna ca e6ista o
insuficienta a valvulei ostiale a safenei interne.
Metode%e *arac%!ce snt indicate numai in stadiile avansate si in ca-urile recidivelor)
Flebografia. *arcinele fleborafiei se limitea-a prin doua momente) preci-area dianosticului
si obiectivi-area datelor despre sc0imbarile morfoloice si functionale, care pot avea importanta in
planificarea tratamentului c0irurical.
7eosbim flebografia distala *i cea pro+imal (sau pelvina). @leborafia distala e folosita pentru studierea
a)permeabilitatii venelor profunde a ambei si femurului, b)functiei aparatului valvular, c)starii venelor
superficiale si comunicante. @leborafia pro6imala e folosita pentru studierea vv.iliace si cava inferioare.
Fotopletizmografia permite de a stabili pre-ena insuficienei vv profunde. "imfografia permite
determinarea sc0imbarilor sistemului limfatic al e6tremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa.
9oplrografia (ultrasonorafia) permite de a aprecia lacali-area de
comunicante incontinente.
9iagnosticul diferencial al bolii varicoase se face cu) 2)varicele secundare &i tromboflebita venelor
profunde, sindromul posttromboflebitic, compresia vv.iliaca comunis de tumori, 0ematome, traume, cu
compresii cicatri-ante a venelor, 3) fistule arterio+venoase, /) anevri-mul arterei femurale. E necesar sa stim,
ca in ca-urile compresiei e6trava-ale a venelor, ridicarea e6tremitatii in sus , vertical nu aduce la olirea venelor
superficiale, iar la varicele primare ele se olesc.
4R/4/M82="
Tratame!tu% bolii varicoase trebuie s fie comple6, individual, &i de lun durat. #n aleerea metodei de
tratament se iau n consideraie stadiul afeciunii, starea eneral a bolnavului, afeciunile concomitente,
complicaiile bolii varicoase etc.
4ratamentul de baz &i cel mai radical este tratamentul cirurgical# prin care se nltur venele varicoase.
Astfel se e6clude sta-a venoas, 0iperten-ia, are loc restabilirea funciei venelor &i e6tremitii. :peraia repre-int
metoda de elecie, deoarece d re-ultatele cele mai durabile , mai complete &i mai rapide. Ea trebuie s fie
ma6imal radical &i minimal traumatic. !elsus a efectuat disecarea venei dilatate in citeva locuri si a
aplicat ferul incandescent oprind 0emoraia cu pansamente compresive. !u timpul au aparut si alte metode de
tratament c0i rurical) inlaturarea venelor subcutane cu un cirli bopnt (G. Falenus, aa.2/9+399 era noastra),
aplicarea liaturilor transcutane (A.5are, 2;29+2;89). A ramas in istorie operatia Pinfleis, care consta in
efectuarea inci-iei spiralate in .urul ambei pn la aponeuro- &i care ducea la lifantia-.
7in numeroasele metode c0iruricale de tratament al bolii varicoase actualmente se folosesc urmatoarele)
2) :peratia Ba$cocC (289E), care prevede efectuarea unei re-ectii ostiale a safenei, urmarind
deconectarea safeno+femurala. *e atine acest scop practicind crosectomia, la care se adaua e6tirparea safenei cu
a.utorul stripingului. Acesta poate fi complet cruroambier sau limitat la nivelul coapsei, constituind asa
numitul stripin scurt.
O*erata Ba$cocC poate fi sinte-ata din doua etape) crosectoma s str*!'u%. Pe-ectia crosei safene a fost si
este, pe drept cuvint considerata a fi intervenia [c0eie\ in patoloia venoasa a membrelor inferioare. He0nica
crosectomiei a fost preci-ata de catre $oro in 2829 si apoi mult raspindita de catre Vomans prin operaiile &i
recomandarile facute.
Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi)
2)!cza te'ume!te%or, 3)dsecta crose sa0e!e, /)dsec.a co%atera%e%or. 7intre cele mai constante
colaterale, care trebuie evidentiate (%'aturate sau sec.o!ate) snt) vena epiastrica superficial &i venele
rusinoase (*ude!da e/ter!a).
=tr*!'u% este manevra c0iruricala prin care se e6tirpa venele subcutane pe cale subcutanata.
*tripinul poate fi retrorad, anterad si bipolar.
3. :peratia Made%u!', (7??2), + consta in o inci-ie liniara pe traectul venei safena mana de la fosa ovalis
pina la maleola interna. Vena se prepara si se sectionea-a intre liaturi. 7urata operatiei si cicatricea inestetica au
128
impiedicat raspindirea ei lara, desi permite o 0emosta-a perfecta si un acces adecvat.
/. A.Narath (7G3H) a propus inlaturarea v.safena mana din citeva inci-ii eta.ate, ce se efectuia-a la distante de
29+39 cm. unul de la altul. Acest procedeu face mai dificila abordarea comunicantelor si colateralelor la nivelul
tunelurilor, unde e redusa vi-ibilitatea.
<. 5rocedeul L!to! (7G;?) + consta in liaturarea comunicantelor insuficiente (e6tra+ sau subfasciale) prin
inci-ii luni si e indicat la bolnavii cu multiple comunicante de reflu6.
;. @. CocCett (7G5;), cu scopul profila6iei recidivei bolii varicoase si aparitiei ulcerelor trofice a
recomandat liatura venelor perforante la nivelul treimei inferioare a ambei.
!ea mai solicitata operatie e procedeul BabcocC, care se complectea-a adesea cu metodele =arat0,
"inton, si altele. "iaturarea venelor superficiale transcutanat, ca una din cele mai vec0i metode de tratament a
bolii varicoase, se mai foloseste si asta-i. Aceasta metoda se aplica pentru venele, care nu pot fi cateteri-ate. $ai
solicitat Ie procedeul !lapp. 7ar in urma recanali-arii venelor dupa reabsorbirea catutului sint observate
recidive. !aluitatile po-itive ale acestei metode sint) traumati-area minima si efectul cosmetic.
Hrebue sa mentionam, ca safenectomia e o intervenie cu in risc operator minim pentru bolnav. 7intre
incidente intraoperatorii vom aminti) 2.le-iunile venei femurale, 3.le-iunile arterei femurale,
/.le-iunile colateralelor venoase ale crosei, <.le-area vaselor limfatice. +ncidente legate de striping)
2.incidente leate de catetiri-area venei, 3.le-iuni traumatice, /.le-iunile nervilor, <.0emoraii si 0ematome. 7in
complicatiile postoperatorii posibile vom mentiona) 2.embolia arterei pulmonare, 3.supurarea plailor, /.recidiva
bolii varicoase.
1n perioada postoperatoare reimul la pat se mic&orea-a ma6imal ne depasind 2+3 -ile. #n urmatoarele
-ile bonavului i se propune s mear, treptat mrind efortul fi-ic la e6tremitatea operata. *uturile se
inlatura la a 4+8 -i.
4ratamentul sclerozant:
Au trecut aproape 2<9 de ani de cind a fost propusa metoda de tratament a bolii varicoase cu soluii
sclero-ante. !u de-voltarea industriei c0imice au aparut noi preparate, care se administrau cu scopul sclero-arii
venelor dilatate (sa%c%atu% de !atru de 934236# c%orura de !atru 734936# '%ucoza de HH6# ,arcocd#
,arcoza%# trom$o,ar# aeto/sc%ero% ( a%te%e).
In anii ;9 a fost luata o 0otarire speciala de !onsiliul stiintific al $inisterului *anataii al fostei Dniuni
*ovetice, ce inter-icea folosirea tuturor metodelor de terapie sclero-anta motivnd cu frecvena nalt a
recidivelor. "a momentul actual terapia sclero-ant se bucur
de o aplicare lar. Ea este indicat n fa-ele incipiente ala BB, n ca-urile de recidive a BB. !ercetrile au
demonstrat c terapia sclero-ant nu e nsoit de un risc elevat de tromboflebit a vv profunde. 5ot fi observate
infiltrate postin.ecionale, reacii moderate alice, mai rar mici necro-e a teumentelor. =u se recomand de a
efectua in.eciile n -one cu derelri trofice. !omplicaiile &i re-ultatele nesatisfctoare pot fi cau-ate de lipsa de
e6perien a c0irurului.
4ramentul conservativ e indicat n fa-a incipient a bolii varicoase &i se efectuia- n conditii de ambulator.
*copul acestui tratament e stoparea proresrii afeciunii. *unt recomandate medicamente, care contribuie la
toni-area venelor, ameliorarea microcirculaiei) Fincor fort, venoruton, escu-an etc. $edicamentul Fincor fort e
un produs al arborelui FinCo biloba, care a supraveuit de-astrului nuclear din Virosima din 1 auust, 28<;.
Fincor fort este un flebotonic ma.or, foarte bine tolerat, indicat att n tratamentul preventiv ct &i n cel curativ al
bolii varicoase, att n stadiile incipiente, ct &i n formele recidivante dup alte tratamente. *e administrea- cte /
capsule pe -i timp de 39 de -ile lunar, pe parcursul a trei luni. !oncomitent se recomand contenia cu ciorap
elastic, respectarea reulilor iieno+dietetice.
Tratame!tu% *ro0%actc se adresea- persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. 5e parcursul ntreii
vei e necesar de a respecta anumite msuri profilactice. *e recomand de a evita eforturile fi-ice rele n
ortostatism. *nt necesare ntreruperi de ;+29 min pe parcursul lucrului, crend condiii de reflu6 al snelui venos.
*e indic msuri de ntrire eneral a orani-mului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obe-itii,
care duce la nrutirea 0emodinamicii.
Tratame!tu% u%cere%e%or tro0ce urmea-a a fi comple6, avind in ba-a restabilirea flu6ului
venos reional prin intermediul interventiei c0iruricale la vene si tratamentul activ local. E necesara
cercetarea sistemului venos a e6tremitatilor inferioare &i starea enerala a bolnavului.
D2ista cite'a metode de tratament comple2)
'.plastia ulcerului trofic in caz de tratament conservativ neefectivG
129
).flebectomia dupa tratamentul conservativ si epi telizarea deplina a ulceruluiG
>.flebectomia si apoi terapia conservativa a ulcerelor troficeG
H.flebectomia dupa pregatirea conservativa a suprafetei ulcerului si mai tirziu auto-dermoplastia.
@.flebectomia si autodermoplastia simultana.
7iverse te0nici de c0irurie plastica vin ca ad.uvant n c0iruria venoasa pentru a re-olva defectele de
epiteli-are. 5reatirea preoperatoare trebue sa duca in final la retrocedarea edemului ambier, iar la nivelul
ulcerului la aparitia unui tesut de ranulaie, cu secretie minima si tendinta de epiteli-are marinala.
$ultitudinea de te0nici &i metode reparatoare in ulcerul de amba de oriine venoasa necesit o
sistemati-are a lor in functie de rtadul tulburarilor trofice)
2.Crcum,a%ata *eru%ceroasa prevede sectionarea venelor supraiacente si subiacente ulcerului
varicos, urmata de reactivarea epiteli-arii. Aceasta operatie e indicata la ulcerele varicoase ambiere cu
diametrul sub ; cm, cu potential marinal de epiteli-are.
3.E/cza4sutura a u%ceru%u ,arcos e indicata la ulcerele varicoase de dimensiuni mici .
/.Gre0e de *e%e %$era des*cate pot fi obtinute prin recoltare manuiala (:lliver,24E3, Hiersc0, 2442) cu
a.utarul unui cutit sau lame de tip *ilver, sau unor instrumente electromecanice de tipul
electrodermatoamelor. Dtili-area refelor de piele lebera despicata are urmatoarele avanta.e) recoltare rapida,
acoperirea unor ulcere mari, re-ultate functionale foarte bune.
Bibliorafie)
5opa =icolaus. VAPIX...simptomul u-urpator.+ !lu.+=apoca.+ 288/.+ 28; p.
Inat 5etru. !0iruria sistemului venos al membrelor inferioare.+ 284;.+ 3/8 p.
5op 7. 5opa. 5atoloia sistemului cav inferior. A Bucure&ti.+ 28E/. </1.
5alade P., Vasile 7., Frioriu., Poman V. Hratamentul cu Fincor fort n boala varicoas.?? !0iruria.+ 288E.+V.83.+
=./.+ p.3<8+3;;.
~.g.ohwdn. kdjhjldzMu{dM qfNMwnd. + ~.,
b..LMtMnu{d|. Kjd{fwnKm qfNMwnO. + ., 284/.
.o.f|yMnp{. Kjd{fwnfM jKudjMndM LMn ndndi {fnMznfuyM|. uNfnMndm d NMzMndM. + ~dnu{., 284<.
9/.98.392<
130
131