PERITONITELE

Peritonita este o inflama ie a seroasei peritoneale, generalizat sau

localizat de etiologie bacterian sau chimic.
ANATOMIA:
Peritoneul este o membran seroas care cptu e te cavitatea
abdominal si acoper cea mai mare parte a organelor intra-
abdominale. Este cea mai mare seroas din organism (1,7-2 mp.
!pa iul intraperitoneal este situat in cavitatea abdominal si este
complet acoperit de peritoneu. "cesta este imprtit arbitrar de
unele structuri anatomice in diverse compartimente si recesuri
care formeaz o retea interconenectat ce permite att
rsp#ndirea c#t si sechestrarea unor colectii acute
intraperitoneale.
$avitatea peritoneala este imprtita de mezocolonul
transvers %&n%
1.!patiul supramezocolic
2.!paiul submezocolic
'ezenterul intestinului sub ire &mparte spa iul submezocolic in
dou compartimente %
1.!patiul submezocolic drept
2.!paiul i submezocolic st#ng
Recesurile paracolice drept i st#ng se formeaz prin refle(ia
peritoneului parietal la nivelul colonului ascendent si
descendent. "ceste recesuri paracolice drept si st#ng realizeaz
comunicarea intre spatiul supramezocolic si cel pelvin.
)igamentul falciform separ spa iul subfrenic drept de cel s#ng.
*n mod normal in cavitatea peritoneal sunt mai putin de +,-1,,
ml de lichid.
CLASIFICARE:
$lasificarea dup originea germenilor %

1. Primare.
!ursa de contaminare este e(traperitoneal
$ontaminarea provine din sistemul circulator sangvin sau
limfatic
!unt foarte rere (+-
'onobacteriene. bacteriene.
. Secun!are.
!unt cele mai frecvente .+-
Polimicrobiene
!ursa de contaminare este intraperitoneal, cum ar fi%
1.Perforatia unui organ intraabdominal.
2./nflamatia unui organ intraabdominal.
i0. Postoperatorie.
$lasificare dup evolu ie%
1. Acute cele mai frecvente
2.Cronice -cum ar fi:
1.Boala inflamatorie recurenta a organelor
intraperitoneale (pelvine pelvine)
2.Prezenta intraperitoneala de substante strine (talc
bariu) bariu).
!."uberculoz
$lasificarea dup e(tensie%
1."enerali#a$% (difuz -e(tins in toat cavitatea peritoneal
.Locali#a$%& la unele regiuni sau compartimente ale cavittii
iperitoneale.
$lasificarea &n func ie de prezenta germenilor%
1.Peri$oni$e bac$eriene(septice - ma1oritatea
.Peri$oni$e c'imice provocate de sucul gastric, bil, enz2me
pancreatice etc.
$ele mai frecvente bacterii indentificate &n peritonite sunt%
1.3ram pozitive (E.coli,Enterobacter,4lebsiela4lebsiela
2.3ram negative ( EnterococciEnterococci
0."naerobic (5acteroides, $lostridium
6.7ungi ($andida
FI(IOPATOLO"IE:
Peri$oni$ele bac$eriene)sep$ice* -sepsisul cavitatii peritoneale,
aprut in perforatiile viscerale, rezult in urma scurgerii
continutului septic din lumenul organului perforat direct in
cavitatea peritoneal (e(. perfora ia ulcerului peptic,diverticulita,
apendicele perforat, perforatiile iatrogene.
Prin aceste scurgeri ale con inutului intraluminal, bacteriile gram
negativ si anaerobii precum si flora intestinal comun , cum ar
fi Escherichia coli si Klebsiella pneumonia contamineaz
cavitate peritoneal .
Endoto(inele produse de germenii gram negativi duc la
eliberarea unor c2to8ine care declanseaz la nivel celular o
cascad de secretii umorale ce vor avea ca rezultat distructia
celular cu soc septic si instalarea sin!romului !e insuficien$%
mul$ipl% !e or+an ('9:!.
Evolutia depinde de doi factori%
1.numrul i virulenta germenilor;
2.reactivitatea particular a pacientului p
Peri$oni$ele c'imice )s$erile* sunt cauzate de factori iritan i
cum ar fi sucul gastric, bila, s#ngele sau alte substante fr
continut bacterian prezente in cavitatea peritoneal . $hiar dac
initial aceste peritonite sunt aseptice, in evolutie se vor
transforma in peritonite septice .
Abcesele in$raperi$oneale apar ca o reactie a organismului
gazd care &ncearc s izoleze infec ia prin compartimentare, dar
fr a o putea elimina
!ecreia de e(udat de fibrin este un mecanism important de
aprare a organismului gazd. Pelicula de fibrin sechestreaz o
bun parte din bacterii dar contribuie la apariia peritonitelor
reziduale sau la formarea abceselor intraperitoneale.
,n peri$oni$ele primi$i-e contaminarea cavittii iiperitoneale se
face prin translocaie bacterian la nivelul peretelui intestinal, pe
cale limfatic i mai rar pe cale sanguin &n timpul unei
bacteriemii. 'ai mult de .,- din cazuri sunt infecii ii
monomicrobiene ( gram negativ sau
gram negativ. "cest tip de peritonite apar mai ales la persoanele
tarate sau cu ciroz i ascit .cit.
$ele mai fregvente cauze ale peri$oni$elor pos$opera$orii sunt
scurgerile de con inut intestinal la nivelul unei dehiscente de
anastomoz . !imptomatologia apare cel mai frecvent in ziua +-
7. "ceste peritonite prelungesc spitalizarea si au o rat ridicat
de morbiditate si mortalitate.
SIMPTOME:
1. #urere abdominal
2. $rsturi
!. %prirea tranzitului intestinal
&. 'ug(i
.urerea -debutul poate fi brusc si violent, atunci c#nd cauza
este perforatia unui organ cavitar (cum ar fi la nivelul stomacului
sau duodenului ca o <lovitutr de cutit < sau debutul poate fi
treptat atunci cand infectia se raspande ste de la un organ
inflamat (apendicita acut pancreatita, diverticulita,
etc.)ocalizarea initial a durerii (peritonite localizate depinde
de organul principal implicat, dar in c#teva ore acesta devine
generalizat%
= !tomac i duoden = &n epigatru
= *n apendicit = &n fosa iliac dreapt
= :iverticulita colic - &n fosa iliac st#ng
= *n inflama iile organelor genitale = &n hipogastru
:urerea este de intensitate mare cu ma(imum *n regiunea organului
care este afectat. Pacientul este in pozitie antalgic, orice miscare
e(acerb#nd durerea.
/%rs%$urile= ini ial sunt refe(e ( &n unele situa ii pot fi absente,
cum se int#mpl in perfora ia ulcerului peptic dar pe msur ce
peritonita avanseaz ileusul paralitic devine cauza principal a
acestora. "u &n final un con inut fecaloid.
Ileusul parli$ic peristaltica intestinal se opre te tdeasemenea i
tranzitul intestinal pentru materii i i gaze."bdomenul devine
astfel destins.
Su+'i ul = este cauzat de irita ia diafragmatic.
SEMNELE "ENERALE I LOCALE:
Po#i ia pacien$ului = &n general este &n decubit lateral cu coapsele
flectate. "ceasta este o pozi ie antalgic.
Aspec$ul fe ei = are c#teva trsturi descrise prima dat de >ipocrate
de unde i denumirea de facies hipocratic.
!e caracterizeaza prin fata tras, cu obra1i i t#mple supte, ochi
infunda i, nas ascu it, urechi reci si retrase,pielea de pe frunte uscat,
semne de suferint
Febra= 0?-0. $@ dar uneori poate fi absent cum se &nt#mpl la
debut, v#rsnici, copii , i la pacien ii cu imunosupresie.
Pulsul= este acelerat &n concordan cu febra.
Tensiunea ar$erial la &inceput este normal dar pe msur ce
peritonita evolueaz datorit socului
hipovolemic pacien ii devin hipotensivi.
.ispneea= este cauzat de contractura mu chilor abdominali, irita ia
diafragmatic i distensia abdominal.
Semnele ocului 'ipo-olemic i0sau sep$ic& paloare tegumentar,
transpira ii reci, hipotensiune,tahicardie, oligurie.
!E'AE )9$")E%
/nspec ia % peretele abdominal nu este mobil si nu particip la miscrile
respiratorii datorit contracturii musculare. )a persoanele slabe
relieful musculaturii abdominale poate fi vizibil.
Palparea %
1. .urerea pro-oca$% - la palparea profund ma(imul intensittii
dureroase este la nivelul organului care a cauzat peritonita.
.Ap%rarea musculara& este o contrac ie refle( incontrolabil a
musculaturii peretelui abdominal ce apare la palpare i care dispare la
&ncetarea acesteia dar
reapare la o nou palpare palpare. Este prezent &n fazele incipiente
ale peritonitelor.
1.Con$rac$ura muscular%= nu este indus de palpare,musculatura
abdominal este contractat permanent.
Este o contrac ie dureroas ini ial localizat ulterior generalizat.
"spectul de B abdomen de lemn B este cel
mai des &nt#lnit &n irita ia chimic din perfora ia ulcerului peptic. *n
fazele avansate contractura muscular dispare
i este &nlocuit de distensia abdominal
2.3iperes$e#ia cu$ana$%= sensibilitate crescut la cea mai fin
atingere tegumentar (manevra lui
Cos8resens8i din apendicita acut sau semnul :ieulafo2
4.Abolirea refle5elor cu$ana$e=mu chii abdominali nu se mai
contract la stimulii tegumentari.
Percu ia =orice percutie a peretelui abdominal este foarte dureroeas
(semnul clopotelului. 'atitatea hepatic dispare in perforatia
ulcerului peptic datorit gazului acumulat in cavitatea peritoneal din
stomac. 'atitaea deplasabil este prezent in cazul revrsatelor
peritoneale.
"usculta ia = &n fazele ini iale poate fi auzit murmurul intestinal dar
ulterior acesta dispare i se instaleaz silentimul abdominal
Du eul rectal iEsau vaginal = este foarte dureros B iptul fundului de
sac :ouglas B cauzat de irita ia peritoneal de la acest nivel.
.IA"NOSTIC:
*n ?,- din cazuri diagnosticul se pune &n urma
anamnezei i a e(amenului fizic. E(aminrile de
laborator precum i alte investiga ii au rolul de a stabili
cauza peritonitei i statusul pacientului
)aboratorul= pune &n eviden hiperleucocitoz i alte
modificri &n func ie de statusul pacientului.
E(amenul radiologic= abdominal pe gol pune &n eviden
pneumoperitoneul &n caz de perfora ie a unui
organ cavitar (stomac, duoden etc sau nivele hidroaerice
atunci c#nd este instalat ileusul paralitic.
Ecografia= poate descoperii colec ii lichidiene
intraabdominale sau alte modificri patologice sugestive
pentru afec iunea care a determinat peritonita.
Paracenteza = se poate efectua pentru e(tragerea de lichid
peritoneal cu scopul e(aminrii macroscopice sau
pentru antibiogram. "sociat cu lava1 poate a1uta la
diagnosticul peritonitelor la pacien ii cu e(amen clinic sau
anamnez neconcludente.
)aparoscopia= poate fi efectuat &n cazurile incerte situa ii &n
care poate fi i o cale de rezolvare chirurgical.
E(aminarea $D= este folosit pentru cazurile cu
simptomatologie i evolu ie necaracteristic Poate descoperi
revrsate intraperitoneale sau dimensiunea real i localizarea
abceselor intraabdominale.
.ia+nos$ic !iferen$ial:
:iagnosticul diferen ial trebuie fcut cu alte afectini ce
se manifest cu durere abdominal intens.
F"bdomenul acut medicalGG%
-$olica biliar
-$olica renal
-$olica saturnin
-$olica tabetic
- Porfiria acut-(boala ereditara cauzata de o tulburare a
sintezei hemului ,fractiunea neproteica a hemoglobinei si
caracterizata prin acumularea in tesuturia a unor substante
intermediare ale acestei sinteze, porfirinele.
F7alsul abdomen acut GG%
-/nfarctul miocardic
-Pneomonia bazal sau pleurezia bazal
-Hona zoster
-)infadenita mezenteric
"bdomenul acut chirurgical%
-)nfarctul mesenteric
-%cluzia intestinal
-Pancreatita acut
-*emoperitoneul
-"orsiunea intraabdominal de organe ( volvulusul)
TRATAMENT:
Prognosticul peritonitelor depinde de% etiologie, timpul
scurs de la debut p#n la tratament, statusul pacientului,
i de comorbidit ii.
'ortalitatea este destul de ridicat
&ntre 1,-2,- i poate a1unge la ?,- &n cazurile negli1ate.
Dratamentul vizeaz trei obiective
principale% resuscitare,antibioticoterapie i rezolvare
chirurgical.
1.Resuscitare:
-trebuie s fie rapid si sustinut
-are urmtoarele obiective:
adecompresia gastric prin montarea unei sonde
nazogastrice i oprirea alimenta iei orale.
breechilibrare hidroelectrolitic i energetic prin
administrare iv de gugloz, sol. saline, Iinger,s#nge,plasm
,sol. cu aminoacizi.,
c prevenirea i controlul insuficien ei respiratorii acute
(o(igen pe masc, aspira ia secre iilor naso-traheale,
traheostomie dac este necesar
2. Administrarea de antibiotice
-"dministrarea de antidiotice cu spectru larg eficiente
pe anaerobi si anaerobi precum si pe fungi.
3. Tratamentul chirurgical
- momentul operator% pacientii vor fi operati ct mai
repede posibil dar vor fi luate in considerare
comorbidittile sau statusul biologic al pacientului
(se poate face initial o resuscitare rapid si energic
chiar dac pentru aceasta se pierd c#teva ore .
-"legerea tipului de operatie%
:ac diagnosticul este cunoscut incizia este centrat pe
focarul septic = dac diagnosticul nu este cunoscut
se prefer incizia median ce se poate e(tinde dac este
necesar.
Dratamentul leziunilor se poate face
&n trei moduri%
o sutura direct a perfora iilor ( e(cizie=sutur
o drena1ul e(tern al organului perforat
o rezec ia par ial sau &ndeprtarea organului perforat
$avitatea peritoneal v-a fi splat bine cu ser fiziologic
cald.
:rena1ul cavit ii peritoneale previne sechestrarea
fluidelor intaabdominale cu formarea de abcese
intraperitoneale i ofer indicii asupra integrit ii
anastomozelor. :renurile sunt plasate &n vecintatea
leziunilor, anastomozelor i &n zonele cele mai declive.
$omplica ii postoperatorii%
1.:ecesul &n primele 2-+ zile prin oc to(ico-septic
2.7ormarea de abcese intraabdominale
0.9cluzie intestinal prin aderen e intraabdominale
6.!upura ia plgii i eviscera ii sau eventra ii postoperatorii
PRO"NOSTIC:
Peritonita fr alte complica ii si abcesele peritoneale au
o mortalitate mai mic de +-, dar aceasta poate cre te
p#n la 0,-+,- &n cazurile cu infec ie sever.
7actorii de prognostic nefavorabil sunt%
= v#rsta &naintat
='alnutri ia,
= Prezen a cancerului
= :iverse insuficien e de organ preoperatorii.
Evolu ia sepsisului cu apari ia !/I! (!2stemic
inflammator2 response s2ndrome, i a '97 ('ultiple
organ failure poate cre te riscul de deces la peste
7,-,iar peste ?,- din ace ti pacien i decedeaz
infec ie activ.
FORME ETIOLO"ICE ALE PERITONITELOR
PRIMARE:
Peri$oni$a s$rep$ococic%:
Este produs de streptococul beta hemolitic
i apare la pacien ii cu focare infec ioase purttori de
streptococ beta hemolitic (angin,
erizipel, otit streptococic, scarlatin
"spectul intraoperator% o mare cantitate de puroi mat, de
culoare galben-gri, fr false membrane, fr tendin la
izolare. Peritoneul este intens congestionat iar intestinul
este destins.
Peri$oni$a pneumococic%:
$ea mai frecvent cauz de peritonit primar
&n era preantibiotic.
*n prezent inciden a este sczut ( apare la copii &ntre + i
1, ani
Este cauzat de !treptococcus pneumoniae
&n infec iile pulmonare i orofaringiale la copiii cu
imunitate precar.
"spectul intraoperator% puroi de culoare alb-verzui,
cremos, indolor, cu false membrane, cu congestia
nodulilor limfatici mezenterici i a anselor intestinale.
Peri$oni$a +o+nococic%
"pare la fete i femei tinere cu igien precar.
Propagarea este ascendent de la organele genitale
e(terne.
*n mod e(cep ional poate aprea i la brba i (&n
gonoreea epididimar calea de inoculare fiind
hematogen.
:up un debut brusc cu durere violent, simptomele
dispar &n 6-+ z zile, motiv pentru care boala a fost
caracterizat de 'ondor ca un <fulger<.
)ichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat &n
fibrin.
9 form particular este reprezentat
de cea cu aderen e perihepatice &n sindromul $JID/!-
7/DH->J3>, din cauza infec iei cu $hlam2dia
trachomatis% infec ia are o traiect ascendent perihepatic,
de la o salpingit simul#nd o colecistit acut. E(amenul
ecografic este fr modificri iar testul Papanicolau
confirm infec ia cu $hlam2dia.
Peri$oni$a $ubrculoas%
Peritonita tuberculoas este o form rar de infec ie
e(trapulmonar cu '2cobacterium tuberculosis.
"pare mai frecvent la persoanele tinere (p#n &n 6, de
ani.
Ea apare prin contaminare hematogena de la D5$
pulmonar sau miliar activ. 'ult mai rar infec ia se
produce transparietal din intestinul sub ire contaminat
sau prin continuitate de la o salpingit D5$.
"pro(imativ 7,- din pacien i au simptome cu mai mult
de patru luni &nainte ca diagnosticul s fie stabilit.
"ceast evolu ie este posibil datorit unui debut
insidios, necaracteristic i a unui diagnostic rar suspectat.
7actorii de risc sunt% ciroza, diabetul zaharat, boli
maligne, utilizarea de corticosteroizi sistemici, i !/:".
$u toate acestea, 2, - dintre pacien i nu au avut niciun
factor de risc.
Aspectul intraoperator:
1. Peri$oni$a ume!% (forma ascitic
=)ichidul peritoneal este transparent, glbui, cu tendin la
coagulare.
= Pe seroasa e(ist numeroase granule miliare specifice
(noduli albicio i, mici , cu distribu ie discontinu.
. Peri$oni$a usca$% ( forma fibrocazeoas, adeziv, plastic
-$antitatea de lichid este redus, seroasa aderent, cu un
conglomerat plurivisceral cu localizare median.
3. Forma purulent
-"pare ca o mas de intestine aderente si epiplon incon1urate
de puroi tuberculos ce formeaz abcese reci. /n unele situatii
acestea se pot deschide la suprafa , cel mai frecvent l#ng
ombilic , sau in intestin.
Tratamentul chirurgical:
o *n forma umed dup laparotomie i vacuarea lichidului
abdomenul este &nchis fr drena1.
o *n forma fibroas adere ele vor fi desfcute. :ac este
afectat de fibroze sau stricturi por iunile respective pot fi
rezecate.
o *n formele purulente abcesele reci sunt evacuate iar
fistulele intestinale sunt rezolvate.

PERITONITELE ACUTE
LOCALIZATE
!unt reprezentate de colec
colec ii purulente localizate intr-o
anumit zon a cavit ii peritoneale.
"par ca urmare a rolului de aprare a peritoneului
care&ncearc s limiteze infec ia dar nu reu e te &n
totalitate.
!unt forme mai pu in grave comparativ cu peritonitele
acute difuze, dar pot cauza complica severe (deschidere
&n cavitatea peritoneal,sepsis.
Pot fi localizate oriunde &n cavitatea peritoneal dar cel
mai frecvent sunt situate subdiafragmatic sau &n fundul
de sac :ouglas.
/ni ial pere ii colec iilor sunt forma i din structurile
anatomice &ncon1urtoare dar ulterior se formeaz pere i
fibro i duri i gro i.
!imptomele variaz &n func ie de localizare dar semnele
generale sunt cele care atrag aten ia asupra e(isten ei
unui proces septic.
1. Abcesul in$ra'epa$ofrenic
= :urere &n cadranul superoe(tern i hemitorace;
= Dahipnnee cu polipnee;
= !indromul de irita ie diafragmatic (sughi , durere pe
traiectul nervului frenic;
. Abcesele sub!iafra+ma$ice s$6n+i
= $olec iile sunt localizate &ntre diafragmul st#ng i
sustentaculum lienalis;
= :urere spontan &n cadranul supero e(tern st#ng i
hemitorace, durere la palparea spa iilor intercostale, edem
parietal;
1. Abcesele sub'epa$ice
= :urere abdominal difuz sau fi(
($"IA9D;
= "prare muscular, dar nu contractur;
= :urere surd &n hipocondrul drept.
= Abcesele bursei omen$ale
= !imptome nespecifice, care induc
&n eroare.
4. Abcesele subme#ocolice
= :urere local
= "prare muscular
= Dulburri ale tranzitului intestinal
( mai ales constipa ie
= Dablou clinic al unei ocluzii intestinale febrile.
7. Abcesela pel-ine:
= !indromul de supura ie profund
= $u semne de localizare pelvin ( tenesme
rectale,poliurie, disurie, diaree
= Du eul rectal sau vaginal este foarte dureros (B iptul
:ouglasuluiB.
In-es$i+a ii:
Iadiografia abdominal simpl ofer pu ine informa ii,
singurul semn pozitiv este prezen a de imagini
hidroaerice &nafara lumenului intestinal
Ecografia- poate descrie localizarea aspectul pere ilor,
con inutului i poate fi folosit pentru i punc ie
evacuatorie.
$omputer tomografia= confirm diagnosticul i poate fi
folosit pentru punc ie evacuatorie.
Tra$amen$:
:rena1ul percutanat eco sau $D ghidat este op iune
terapeutic eficient &n ?+ - din cazuri. $omplica iile
variaz &ntre ,-1+-(gastrointestinale,pleurale,
vasculare
"bordul chirurgical= se folose folose te atunci c#nd
drena1ul percutanat nu este posibil sau este ineficient i
c#nd pentru tratamen sunt necesare i alte gesture
chirurgicale. "ccesul trebuie s fie c#t mai direct posibil.
"tunci c#nd sunt multiple abcese este necesar o
laparatomie e(ploratorie