European Heart Journal (2003) 24, 28-66

Raport de comisie

Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare de segment ST

Recomandri pentru managementul infarctului miocardic acut ale Societii Europene de Cardiologie
Frans Van de Werf, preedinte, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, FranzJosef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian Thygesen, S. Richard Uderwood, Alec Vahaian, Freek W.A. Verheugt, William Wijns
Sumar. Introducere Definiia infarctului miocardic acut Patogenia infarctului miocardic acut Istoricul natural al infarctului miocardic acut Scopurile managementului ngrijirea de urgen Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului Calmarea durerii, dispneei si anxietii Stopul cardiac Suportul bazal al vieii Suportul avansat al vieii ngrijirea pre-spital i precoce intra-spital Refacerea fluxului coronar i reperfuzia esutului miocardic Tratamentul fibrinolitic Regimurile fibrinolitice Interveniile coronare percutane (PCI) PCI primare PCI combinate cu fibrinoliza PCI de salvare
Coresponden: Prof. dr. F. Van de Werf, Gasthuisberg University Hospital, Herestraat 49, B3000, Leuven, Belgium

Aprecierea salvrii miocardice prin fibrinoliz sau PCI Antagonitii de GP IIb/ IIIa i PCI precoce Chirurgia de by-pass coronarian Insuficiena de pomp i socul Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac uoar i moderat Insuficiena cardiac sever i socul Complicaiile mecanice: ruptura cardiac i regurgitarea mitral Ruptura de perete liber Ruptura de sept ventricular Insuficiena mitral Aritmiile i tulburrile de conducere Aritmiile ventriculare Aritmiile supraventriculare Bradicardia sinusala i blocul atrioventricular Terapiile profilactice de rutin n faza acut Managementul tipurilor specifice de infarct Infarctul de ventricul drept Infarctul miocardic la pacienii diabetici Managementul n ngrijirea ulterioar Managementul complicaiilor specifice intraspitaliceti Tromboza venoasa profunda si embolia pulmonara

Trombii intraventriculari i embolii sistemici Pericardita Aritmiile ventriculare tardive Angina i ischemia post-infarct Aprecierea riscului, reabilitarea i prevenia secundar Aprecierea riscului Aprecierea clinic i investigaiile ulterioare Evaluarea viabilitii miocardice i a miocardului siderat i hibernant Evaluarea riscului aritmogen Reabilitarea Prevenia secundar Logistica ngrijirii ngrijirea pre-spital Unitatea de terapie coronarian (UTIC) Utilizarea curent a terapiilor testate de trialurile clinice Recomandri Referine

IIb: utilitatea/ eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ opinii; Clasa III= dovezi sau acord general c acel tratament nu este util/ eficient i n unele cazuri poate fi duntor. Nivelul de eviden va fi clasificat astfel: nivelul A, date derivate din cel puin dou trialuri clinice randomizate; nivelul B, date derivate dintr-un singur trial clinic randomizat i/sau metaanaliz sau din studii nerandomizate; nivelul C, consens de opinie al experilor bazat pe trialuri i pe experiena clinic. Aa cum se ntmpl cu orice ghiduri, ele nu sunt imprescriptibile. Pacienii variaz att de mult de la unul la altul nct ngrijirea individual este de o importan capital i rmne loc pentru judecata clinic, experien i bun sim.

Definiia infarctului miocardic acut

Infarctul miocardic acut poate fi definit din diferite perspective n funcie de caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice.1 Este acceptat faptul c termenul de infarct miocardic reflect moartea miocitelor cardiace determinat de ischemia prelungit. ECG poate arta semne de ischemie miocardic, adic modificri de segment ST i de und T, precum i semne de necroz miocardic, adic modificri ale morfologiei complexului QRS. O definiie n lucru pentru infarctul miocardic acut n evoluie, n prezena simptomelor clinice corespunztoare, a fost stabilit dup cum urmeaz: (1) pacieni cu supradenivelare de segment ST, adic supradenivelare nou de segment ST la nivelul punctului J cu pragul de 0,2 mV n derivaiile V1 pn la V3 i 0,1 mV n celelalte derivaii, sau (2) pacieni fr supradenivelare de segment ST, adic cei cu subdenivelare de ST sau anomalii de und T. Infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice und Q n derivaiile V1-V3, sau und Q 0.03 s n derivaiile I, II, aVL, V4, V5 sau V6. Infarctul miocardic poate fi recunoscut atunci cnd nivelele sanguine ale biomarkerilor sunt crescute. Markerul preferat pentru afectarea miocardic este troponina cardiac (I sau T) ce are specificitate cardiac aproape absolut, precum i o sensibilitate crescut. Cea mai bun alternativ este CK-MB, care este mai puin specific dect troponina cardiac, dar are o specificitate clinic mai mare pentru injuria

Introducere
Managementul infarctului miocardic acut continu s sufere schimbri majore. Practica trebuie s se bazeze pe dovezi solide derivate din trialuri clinice corect efectuate. Datorit numrului mare de trialuri realizate n ultimii ani asupra noilor tratamente i a noilor teste diagnostice, Societatea European de Cardiologie a decis c este oportun s actualizeze ghidurile din 1996 i a numit un comitet de iniiativ. Trebuie recunoscut faptul c dei au fost realizate trialuri clinice excelente, rezultatele lor sunt deschise interpretrilor i c opiunile terapeutice pot fi limitate de resurse. ntr-adevr, raportul cost-eficien devine o problem din ce n ce mai important n alegerea strategiilor terapeutice. n realizarea acestor noi ghiduri, comitetul de iniiativ a ncercat s clasifice utilitatea sau eficacitatea tratamentelor recomandate de rutin i nivelul de eviden pe care se bazeaz aceste recomandri. Utilitatea sau eficiena unui tratament recomandat vor fi prezentate dupa cum urmeaz: Clasa I = evidene i/sau acord general c acel tratament este benefic, util i eficient; Clasa II = dovezi discordante i/sau divergen de opinii cu privire la eficacitatea tratamentului; IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt n favoarea utilitii/ eficienei;

ireversibil. O valoare crescut a troponinei sau a CK-MB este definit drept una care depete percentila a 99-a din populaia de referin. Prezentul ghid se refer doar la pacienii cu simptome ischemice i supradenivelare persistent de segment ST pe ECG. Marea majoritate a acestor pacieni vor prezenta o cretere specific a biomarkerilor de necroz miocardic i progresia ctre infarct miocardic cu unda Q. Au fost realizate ghiduri separate2 de ctre un alt comitet de initiaiv al Societii Europene de Cardiologie pentru pacienii care se prezint cu simptome ischemice, dar fr supradenivelare persistent de segment ST.

miocardic n ciuda obinerii patenei arterei epicardice cauzatoare de infarct.7 n tromboza coronarian, obstrucia iniial a fluxului este de obicei datorat agregrii plachetare, dar fibrina este important pentru stabilizarea ulterioar a trombului plachetar precoce fragil.6 Prin urmare, att plachetele ct i fibrina sunt implicate n evoluia trombului coronarian persistent.

Istoria natural miocardic acut

infarctului

Patogeneza infarctului miocardic acut

Un sindrom coronarian acut este aproape ntotdeauna cauzat de o reducere brusc a fluxului coronar determinat de ateroscleroz cu tromboz suprapus, cu sau fr vasoconstricie simultan.3 Prezentarea clinic i prognosticul depind de localizarea obstruciei i de severitatea i durata ischemiei miocardice. n infarctul miocardic cu supradenivelare de ST predomin tromboza ocluziv i persistent. ntre 2/3 i 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitai de o ruptur brusc a plcii vulnerabile (placa inflamat, bogat n lipide, acoperit cu un strat subire fibros), restul cazurilor fiind explicate prin alte mecanisme mai puin dovedite, cum ar fi eroziunea plcii. Pn la 3/4 din trombii cauzatori de infarct par s evolueze pe plci care determin stenoze uoare sau moderate naintea infarctului i dup tromboliz.4 Totui, stenozele severe sunt mai predispuse s prezinte complicaii la nivelul plcii care s duc la infarct, dect stenozele uoare.5 Infarctul miocardic cauzat de ocluzia complet a arterei coronare ncepe s se dezvolte dup 15-30 de minute de ischemie sever (n absena fluxului antegrad sau pe colaterale) i progreseaz dinspre subendocard spre subepicard dependent de timp (fenomenul front de und). Reperfuzia, inclusiv recrutarea de colaterale, poate salva miocardul la risc de la necroz, iar fluxul subcritic, dar persistent poate extinde fereastra de timp n care se poate obine salvarea miocardic prin reperfuzia complet. Rspunsul trombotic la ruptura plcii este dinamic: tromboza i tromboliza, adesea asociate cu vasospasm, apar simultan, cauznd obstrucie intermitent a fluxului i embolizare distal.3,6 Ultima duce la obstrucie microvascular ce poate mpiedica reperfuzia

Istoria natural real a infarctului miocardic este greu de stabilit din mai multe motive: frecvena mare a infarctului silenios, frecvena morii de cauz coronarian acut n afara spitalului i metodele variate utilizate n diagnosticul acestei afeciuni. Studiile comunitare8,9 au dovedit n mod constant, c fatalitatea atacului cardiac acut este de 30-50% n prima lun i c aproape jumtate din aceste decese apar n primele 2 ore. Mortalitatea iniial mare pare s se fi modificat puin n ultimii 30 de ani.10 n contrast cu mortalitatea comunitar, s-a obinut o scdere marcat n ceea ce privete mortalitatea celor tratai n spital. nainte de introducerea unitilor de terapie intensiv coronarian n 1960, mortalitatea intraspitaliceasc era n medie 25-30%.11 O reevaluare sistematic a studiilor de mortalitate din era pretrombolitic de la mijlocul anilor 80 a artat o fatalitate medie de 18%.12 Odat cu rspndirea utilizrii drogurilor fibrinolitice, aspirinei i interveniilor coronariene, mortalitatea la o lun s-a redus la 6-7%, cel puin n acele centre care particip la trialurile pe scar larg i utilizeaz terapia trombolitic, aspirina i/sau interveniile coronariene. n recentul studiu European Heart Survey, mortalitatea la pacienii care se prezint cu sindroame coronariene acute cu supradenivelare de segment ST a fost de 8,4% la o lun.13 Investigatorii studiului WHO-MONICA au demonstrat n mod convingtor c, de asemenea la nivel populaional, introducerea noilor tratamente pentru ngrijirea coronarian a fost strns legat de scderea ratei evenimentelor coronariene i a mortalitii la 28 de zile.9 S-a dovedit de mult c anumii factori sunt predictivi pentru deces la pacienii internai pentru infarct miocardic.11 Factorii principali de prognostic sunt vrsta, antecedentele personale patologice (diabet zaharat, infarct vechi), indicatorii mrimii infarctului, incluznd localizarea infarctului (anterior vs inferior),

tensiunea arterial sczut la internare, clasa Killip la internare i extensia ischemiei exprimat prin supradenivelarea i/sau subdenivelarea segmentului ST pe electrocardiogram. Aceti factori rmn valabili i astzi.14

Scopurile managementului
n timp ce interesul principal al doctorului este prevenia decesului, n cazul pacienilor cu infarct miocardic scopul este minimalizarea disconfortului pacientului i limitarea injuriei miocardice. ngrijirea poate fi mprit n patru faze: 1. ngrijirea de urgen unde principalele considerente sunt diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului, uurarea durerii i prevenia sau tratamentul stopului cardiac. 2. ngrijirea precoce unde principalele considerente sunt iniierea reperfuziei ct mai rapide n scopul limitrii mrimii infarctului i prevenia reinfarctizarii i expansiunii infarctului, precum i tratamentul complicaiilor precoce (insuficiena de pomp, ocul i aritmiile maligne). 3. ngrijirea ulterioar n care sunt vizate complicaiile tardive. 4. Aprecierea riscului i metode pentru prevenirea progresiei bolii coronariene, apariia unui nou infarct, insuficienei cardiace i a decesului. Aceste faze pot corespunde ngrijirii prespitaliceti, departamentului de urgen sau unitii de ngrijire coronarian (UTIC), post UTIC i salonului obinuit, dar de fapt exist o ntreptrundere a acestor faze, aa nct aceast clasificare este artificial.

ngrijirea de urgen
Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului pentru pacienii care prezint durere toracic acut sunt importante n identificarea celor la care intervenia precoce poate mbunti prognosticul. Pe de alt parte, atunci cnd diagnosticul de infarct miocardic a fost eliminat, atenia poate fi focalizat asupra altor cauze cardiace sau non-cardiace pentru simptomatologia prezent.

Iniial trebuie fcut un diagnostic de lucru al infarctului miocardic. Acesta se bazeaz de obicei pe istoricul de durere toracic sever care dureaz 20 de minute sau mai mult i care nu rspunde la nitroglicerina. Sugestive sunt istoricul anterior de boal coronarian, iradierea durerii la baza gtului, n mandibul sau pe braul stng. Durerea poate s nu fie sever i, mai ales la pacienii vrstnici, alte manifestri cum ar fi fatigabilitatea, dispneea, slbiciunea sau sincopa sunt ntlnite frecvent. Nu exist semne fizice diagnostice pentru infarctul miocardic, dar cei mai muli pacieni prezint activarea sistemului nervos autonom (paloare, transpiraii) i fie hipotensiune, fie presiunea pulsului sczut. Alte semne sunt neregularitatea pulsului, bradicardie sau tahicardie, zgomot 3 prezent i raluri pulmonare bazale. O electrocardiogram trebuie obinut ct mai curnd posibil. Chiar i n stadiul precoce, ECG este rareori normal.15,16 n cazul supradenivelrii de segment ST sau unui bloc de ram stng nou sau presupus nou, terapia de reperfuzie trebuie administrat i trebuie luate msuri pentru iniierea tratamentului ct mai curnd posibil. Totui, ECG este adesea echivoc n primele ore i chiar n infarctul dovedit este posibil s nu arate semnele clasice de supradenivelare de segment ST sau und Q nou aprut. nregistrrile repetate ECG trebuie realizate i, cnd este posibil, ECG actual trebuie comparat cu traseele anterioare. Uneori poate fi util nregistrarea unor derivaii suplimentare (V7, V8 n infarctul posterior adevrat). Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct de curnd posibil la toi pacienii pentru a detecta aritmiile maligne. Prelevarea de snge pentru dozarea markerilor serici se face de rutin n faza acut, dar nu trebuie ateptat rezultatul pentru iniierea terapiei de reperfuzie. Obiectivarea creterii markerilor de necroz poate fi util n decizia iniierii terapiei de reperfuzie (de ex. la pacienii cu bloc de ram stng). Ecocardiografia bidimensional a devenit o tehnic util la patul pacientului n triajul pacienilor cu durere toracic acut. Tulburrile regionale de cinetic apar n primele secunde dup ocluzia coronarian, cu mult naintea necrozei.17 Totui, tulburrile de cinetic parietal nu sunt specifice pentru infarctul miocardic acut i pot fi datorate ischemiei sau infarctului mai vechi. Ecografia bidimensional este de o valoare deosebit pentru diagnosticul altor cauze de durere toracic: disecia acut de aort, revrsatul pericardic sau embolia

pulmonar masiv.18 Absena tulburrilor de cinetic parietal exclude infarctul miocardic major. n cazurile dificile poate fi util coronarografia. Scintigrafia de perfuzie miocardic a fost de asemenea utilizat cu succes, dei inconstant, n triajul pacienilor care se prezint cu durere toracic acut.19,20 O scintigrafie de perfuzie miocardic de repaus cu techneiu-99m normal practic exclude infarctul miocardic major. O scintigram anormal nu este diagnostic pentru infarctul acut dect dac se tia c anterior era normal, dar indic prezena bolii coronariene i necesitatea reevaluri ulterioare. Atunci cnd istoricul, ECG i markerii serici nu sunt diagnostici pentru infarctul miocardic pacientul poate fi supus unui test de stress pentru investigarea bolii coronariene. Rezumat: diagnosticul iniial al infarctului miocardic acut Istoric de durere/ disconfort toracic Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la internare. Adesea sunt necesare nregistrri repetate ECG. Markeri de necroz miocardic crescui (CK-MB, troponine). Nu trebuie ateptate rezultatele pentru iniierea tratamentului de reperfuzie! Ecocardiografia bidimensional i scintigrafia de perfuzie miocardic utile n excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut

deprimarea respiratorie la naloxona, care trebuie s fie ntotdeauna disponibil. Dac opioidele nu reuesc s calmeze durerea dup administrri repetate, beta-blocantele intravenos sau nitraii intravenos sunt uneori eficiente. Oxigenul (2-4 l/min pe masc sau canule nazale) trebuie administrat n special la cei cu dispnee sau care prezint semne de insuficien cardiac sau oc. Monitorizarea non-invaziv a saturaiei oxigenului este util n decizia administrrii de oxigen sau, n cazuri severe, a ventilaiei mecanice. Anxietatea este un rspuns natural la durere i la circumstanele ce nsoesc un accident coronarian. Calmarea pacienilor i a nsoitorilor este de mare importan. Dac pacientul devine excesiv de agitat, se poate administra un tranchilizant, dar opioidele sunt de obicei suficiente. Rezumat: calmarea durerii, dispneei i anxietii. Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu doze adiionale de 2 mg la intervale de 5 min. Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Beta-blocante sau nitrai intravenos dac durerea nu cedeaz la opioide Anxioliticele pot fi utile.

Stopul cardiac
Suportul bazal al vieii Cei nepregtii sau neechipati pentru efectuarea suportului avansat trebuie s nceap suportul bazal recomandat de ghidurile internaionale din 2000 pentru resuscitare i ngrijirea cardiovascular de urgen.21 Suportul avansat al vieii Paramedicii antrenai i alte cadre medicale trebuie s asigure suportul avansat, dup cum este descris n ghidurile internaionale pentru resuscitare cardiopulmonar i ngrijire cardiovascular de urgen.22

Ameliorarea anxietii

durerii,

dispneei

Ameliorarea durerii este de maxim importan, nu numai din cauze etice, dar i pentru c durerea este asociat cu activarea simpatic ce determin vasoconsticie i crete sarcina inimii. Opioidele intravenoase - morfina sau, cnd este disponibil, diamorfina - sunt analgezicele cel mai frecvent utilizate n acest context (de ex. 4-8 mg de morfin cu doze adiionale de 2 mg la intervale de 5 min pn la calmarea durerii); injeciile intramusculare trebuie evitate. Administrri repetate pot fi necesare. Efectele adverse includ greaa i vrstura, hipotensiune cu bradicardie, depresie respiratorie. Antiemeticele pot fi administrate simultan cu opioidele. Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin, iar

ngrijirea prespital sau precoce n spital

Restabilirea fluxului coronarian i reperfuzia esutului miocardic 5

Pacienii cu simptomatologie clinic de infarct miocardic i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc de ram stng nou sau presupus nou, reperfuzia precoce mecanic sau farmaceutic trebuie realizat cu excepia cazurilor cnd exist contraindicaii clare.

mortalitii semnificativ redus n urma terapiei fibrinolitice (29,4% vs 26%, P=0,03) 38 Timpul pn la administrarea tratamentului fibrinolitic Cel mai mare beneficiu se observ la cei tratai rapid dup instalarea simptomelor. Analiza studiilor n care mai mult de 6000 de pacieni au fost randomizai, fie la tratament fibrinolitic prespitalicesc, fie la fibrinoliz precoce n spital a artat reducerea mortalitii precoce cu 15-20 % la cei tratai n faza prespital.39-41 Fibrinolytic overview23 a raportat scderea progresiv cu 1,6 decese/1000 pacieni tratai pentru fiecare or de ntrziere n aplicarea fibrinolizei. ntr-o alt meta-analiz a 22 trialuri42 o reducere important a mortalitii a fost consemnat n cazul pacienilor tratai n primele 2 ore (44% vs. 20% pentru cei tratai mai trziu). Aceste calcule bazate pe studii, n care timpul pn la tratament nu a fost randomizat, trebuie interpretate cu atenie deoarece timpul pn la prezentare nu este randomizat. Cu toate acestea trebuie considerate un suport adiional indirect n favoarea trombolizei pre-spital. Apariia agenilor fibrinolitici ce pot fi administrai n bolus intravenos va facilita fibrinoliza pre-spital. Riscurile fibrinolizei Terapia fibrinolitic este asociat cu un mic, dar semnificativ, exces de accidente vasculare cerebrale, aproximativ 3,9/1000 pacieni tratai23, toate acestea aprnd n prima zi dup tratament. Accidentele vasculare precoce sunt n general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice. Este un trend nesemnificativ statistic pentru mai puine accidente tromboembolice n perioadele tardive la cei tratai cu fibrinoliz. Parte din excesul total de accidente vasculare, este la pacienii care ulterior mor i se regsete n reducerea mortalitii globale (1,9/1000 pacieni). Astfel este un exces de aproximativ 2 accidente vasculare nonfatale/1000 de supravieuitori tratai. Dintre acestea jumtate prezint sechele moderate sau severe. Vrsta naintat, subponderalitatea, sexul feminin, antecedente de boal cerebrovascular sau hipertensiune, hipertensiune sistolic i diastolic la internare, sunt predictori semnificativi ai hemoragiei intracraniene43-45 Hemoragii noncerebrale majore (necesitnd transfuzii sau amenintoare de via) pot aprea la 4-13% din pacienii tratai. Cele mai frecvente surse de sngerare sunt legate de procedurile

Tratamentul fibrinolitic
Dovezi ale beneficiului Mai mult de 150.000 de pacieni au fost randomizai n trialuri tromboliz vs. control sau n trialuri ce comparau regimuri fibrinolitice diferite.23-35 Pentru pacienii aflai la mai puin de 12 ore de la debutul simptomelor, evidenele n favoarea fibrinolizei sunt covritoare. Conform analizei Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) pentru cei care s-au prezentat la mai puin de ase ore, cu supradenivelare de ST sau bloc de ramur nou instalat, tratamentul fibrinolitic a prevenit 30 de decese la 1000 de pacieni tratai i 20 decese n grupul celor trombolizai n intervalul 7 -12 ore. Dincolo de 12 h nu exist evidene de beneficiu ale administrrii tromboliticului pentru grup ca ntreg.23 Amplitudinea supradenivelrii sau tipul de bloc nu sunt precizate n aceste metaanalize. Totui, cele mai multe trialuri incluse n metaanaliz aveau drept criterii de includere supradenivelarea segmentului ST 1mm sau BRS nou aprut. ISIS-224 a demonstrat beneficiu adiional important n cazul administrrii aspirinei, beneficiul combinat fiind de 50 viei salvate la 1000 de pacieni tratai. Se remarc o consisten a beneficiului n toate subgupurile prestabilite. Cel mai mare beneficiu absolut se nregistreaz la cei cu risc maxim, dei beneficul proporional este asemntor. La pacienii peste 75 ani tratai n primele 24 de ore beneficiul pe supravieuire demonstrat de metaanaliza FTT a fost mic, nesemnificativ statistic.22 Dou studii de tip registru 36,37 au pus sub semnul ntrebrii tratamentul fibrinolitic la vrstnici, unul dintre acestea sugernd efecte mai degrab negative ale fibrinolizei la aceast categorie de pacieni.36 Totui, o reanaliz recent a secretariatului FTT indic faptul c aproximativ 3300 pacieni cu vrsta peste 75 ani venii sub 12 h de la debutul simptomelor cu supradenivelare de ST sau bloc de ramur nou instalat au avut o rat a

invazive efectuate. Predictori independeni pentru hemoragiile non-cerebrale sunt vrsta naintat, greutatea mic i sexul feminin chiar i n cazul celor care nu au fost supui interveniilor percutane. Administrarea streptokinazei i anistreplazei poate fi asociat cu hipotensiune, dar reaciile alergice severe sunt rare. Administrarea de rutin a hemisuccinatului de hidrocortizon nu este indicat. n caz de hipotensiune poate fi oprit temporar perfuzia, se las capul patului sau se vor ridica picioarele pacientului. Ocazional pot fi necesare atropina sau umplerea volemic. Compararea agenilor fibrinolitici Nici GISSIS-227, nici ISIS-325 nu au artat diferene de mortalitate ntre grupurile tratate cu streptokinaz, t-PA i anistreplaza. Mai mult, heparina administrat subcutanat nu a redus mortalitatea cu neutilizarea ei. Totui, studiul GUSTO28 a utilizat t-PA administrat n 90 minute29 (comparartiv cu studiile anterioare ce au folosit t-PA administrat n 3 ore). Regimul combinat, t-PA accelerat i heparin nefracionat a generat 10 decese mai puin la 1000 pacieni tratai. Riscul de AVC este mai mare cu t-PA sau anistreplaza dect cu streptokinaza24-28. n studiul GUSTO s-au nregistrat 3 accidente vasculare cerebrale suplimentare la 1000 pacieni tratai cu t-PA accelerat i heparin comparativ cu streptokinaz i heparina subcutanat28; doar unul din cei trei a supravieuit cu un deficit rezidual. Pentru a evalua corect beneficiul, trebuie s lum n considerare i reducerea ratei de deces n grupul tratat cu t-PA. Au fost studiate cteva variante de t-PA. Bolusul dublu de r-PA (reteplase) nu a oferit avantaje comparativ cu protocolul accelerat de t-PA, cu excepia uurinei n administrare. Un singur bolus de TNK-PA (tenecteplase) raportat la greutate este echivalent cu protocolul accelerat de t-PA utiliznd indicele de mortalitate la 30 zile. Administrarea de TNKPA a fost asociat cu o rat semnificativ redus a hemoragiilor cerebrale i cu o nevoie redus de transfuzii. Terapia fibrinolitic n bolus poate facilita un tratament mai rapid pre- i intraspitalicesc i reduce riscul erorilor de medicaie. Alegerea agentului fibrinolitic se face baze individuale comparnd riscul i beneficiul, dar i in funcie de disponibilitate sau cost.45 Pentru pacienii tratai tardiv, agenii fibrinospecifici ar putea fi mai eficieni.30,33,48 Tabel 1 Contraindicaiile fibrinolizei Absolute

Implicaii clinice Exist dovezi clare c administrarea prompt de streptokinaz i aspirin reprezint un beneficiu real n termeni de mortalitate i morbiditate, aceste medicamente avnd efecte aditive. Cnd exist faciliti i exist personal calificat medical sau paramedical capabil s analizeze pe loc sau s transmit electrocardiograma la spital pentru supervizare, tromboliza prespital este recomandat dac pacientul are criterii clinice de infarct miocardic i ECG arat supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng nou instalat. Dac nu exist contraindicaie clar, pacienii cu infarct diagnosticai pe baza simptomatologiei, supradenivelrii de segment ST sau BRS nou instalat, trebuie s primeasc aspirin i terapie fibrinolitic, ct mai precoce. Un scop realistic este de a iniia fibrinoliza n 90 minute de la apelul pacientului (call to needle time) sau n 30 minute de la sosirea n spital (door to needle time). La pacienii cu evolutie lent, neclar, monitorizarea clinic, EKG i dozarea repetat a enzimelor trebuie fcut pentru diagnosticul infarctului n evoluie. Terapia fibrinolitic nu trebuie administrat la cei care se prezint la mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor, dect dac exist eviden de ischemie activ, cu criterii electrocardiografice de fibrinoliz. Pacienii vrstnici fr contraindicaii trebuie s primeasc terapie fibrinolitic dac nu se poate efectua terapie de reperfuzie mecanic n timp util. Contraindicaiile fibrinolizei Contraindicaiile absolute i relative ale fibrinolizei sunt prezentate n tabelul 1. Trebuie subliniat c diabetul, n particular retinopatia diabetic, nu reprezint contraindicaie a fibrinolizei. Dei resuscitarea traumatic este considerat o contraindicaie relativ, tromboliza pre-spital poate mbunti prognosticul pacienilor la care resuscitarea nu a avut rezultat.49

Modaliti de administrare tratamentului fibrinolitic

ale

Dozele agenilor fibrinolitici n uz i indicaiile coterapiei antitrombinice se regsesc n tabelul 2.

AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar n antecedente (indiferent de vechime) AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni SNC sau neoplasme Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmni Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun Discrazii sangvine cunoscute Disecia de aort Relative AIT n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcina sau prima sptmn post-partum Puncii n zone necompresibile Resuscitare traumatic HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardita infecioas Ulcer peptic activ Tabel 2 Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut Co-terapia Tratament iniial Contraindicaii antitrombinic SK 1,5 mil U n 100 ml glucoza 5% sau SF fr sau heparina administrare anterioar 0,9% n 30-60 min i.v. 24-48 ore de SK sau anistreplaza Alteplase (t-PA) 15 mg i.v. bolus 0,75 mg/kg n 30 min, Heparina i.v. 2448 ore apoi 0,5 mg/kg n 60 min i.v. Doza total maxim 100 mg Reteplase (r-PA) 10 U+10 U i.v.bolus la interval de 30 Heparina i.v. 24min 48 ore Tenecteplase bolus unic i.v. 30 mg pt. G<60 kg Heparina i.v. 24(TNK-tPA) 35 mg pt. 60-70 kg 48 ore 40 mg pt. 70-80 kg 45 mg pt. 80-90 kg 50 mg pt. G>90 kg Acest tabel prezint protocoalele cele mai folosite. N.B. Aspirina ar trebui administrat la toi pacienii fr contraindicaii Readministrarea unui agent fibrinolitic Dac exist eviden de reocluzie sau de reinfarctare, cu recurena supradenivelarii de segment ST sau bloc de ramur stng, terapia fibrinolitic trebuie din nou administrat n cazul n care nu e disponibil terapia de reperfuzie mecanic.50 Streptokinaza i anistreplaza nu trebuie readministrate deoarece anticorpii persist cel puin 10 ani, la niveluri care i scad eficiena.51 Alteplase (t-PA) i variantele nu determin formarea de anticorpi. Readministrarea fibrinoliticelor poate determina o cretere a complicaiilor hemoragice. Terapia anticoagulant adjuvant i antiplachetar Beneficiul independent i aditiv al aspirinei a fost descris mai sus. Nu este clar dac aspirina acioneaz prin stimularera fibrinolizei, prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activrii plachetare. Studiile privind ocluzia tardiv au artat c aspirina este mai bun n prevenirea recurenelor evenimentelor clinice, dect n meninerea patenei vasului.52 Prima doz de 150-325 mg trebuie mestecat (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnic ulterioar fiind de 75- 160 mg. Dac nu este posibil ingestia, se va administra preparatul intravenos (250 mg). Agregarea plachetar este doar parial inhibat de aspirin. Un progres a fost reprezentat de descoperirea inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa care blocheaz calea final a agregrii plachetare. Studii

angiografice53-57 au demonstrat c inhibitorii II b/IIIa n combinaie cu jumtate de doz de fibrinolitic i doz redus de heparin determin rata de flux TIMI III similar sau uor mai mare n comparaie cu regimul fibrinolitic clasic. De asemenea, s-a artat c se asociaz i cu rezoluia mai mare a supradenivelrii ST, sugernd o mbuntire a reperfuziei tisulare. Beneficiul clinic i sigurana acestor combinaii au fost testate n dou mari trialuri.58,59 Rezultatele nu au artat mortalitate mai mare la 30 zile sau o rat a hemoragiei intracraniene. A existat o rat mai mic de reinfarctare n spital, dar un risc mai mare de complicaii hemoragice non-cerebrale n special la pacienii vrstnici. n concluzie, utilizarea de rutin a dozelor reduse de fibrinolitic n combinaie cu abciximab sau alt inhibitor de GP II b/IIIa nu poate fi recomandat. Dac aceast combinaie poate fi benefic la anumite subgrupuri de pacieni (de exemplu la cei cu risc nalt sau cei ce vor fi supui angioplastiei precoce), necesit nc studii. Heparina este larg utilizat n timpul i dup fibrinoliz, n special n combinaie cu tPA. Heparina nu mbuntete liza imediat a cheagului,60 dar patena vasului, evaluat la orezile dup terapia trombolitic cu t-PA, este mai bun la cei la care se utilizeaz heparin intravenos.61,62 Nu au existat diferene n ceea ce privete patena arterei ntre administrarea intravenoas sau subcutan asociat cu streptokinaza.63 Administrarea prelungit intravenoas nu s-a demonstrat a preveni reocluzia la cei cu fibrinoliz eficient demonstrat angiografic.64 Se poate ntrerupe administrarea de heparin la 24-48 ore de la tromboliza cu t-PA. Valori APTT mai mari de 70s s-au asociat cu rat crescut de mortalitate, sngerare sau reinfarctare.65 Monitorizarea frecvent a APTT i administrarea per kgc a heparinei au redus riscul de hemoragii noncerebrale.59,66 Heparinele cu greutate molecular mic sunt o fraciune a heparinei standard. Exist cteva avantaje cel puin teoretice ale HGMM comparativ cu HNF: activitatea selectiv anti

fXa, farmacocinetica predictibil, legare scazut de proteine, activare plachetar sczut, risc mai mic de trombocitopenie, nu necesit monitorizare a APTT-ului. Heparinele cu greutate molecular mic au fost studiate la un numr mare de pacieni cu infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST, ns doar recent au nceput s fie studiate n combinaie cu agenii fibrinolitici. Dou studii au demonstrat c dalteparina poate reduce riscul ischemiei recurente67 i a formrii trombului, dar are un risc mai mare de sngerare.68 n trei studii bazate pe angiografie69-71 enoxaparina sau dalteparina au fost asociate cu o rat mai mic de reocluzie. n ASSENT- 3, primul mare studiu cu HGMM, enoxaparina (30 mg i.v. bolus i 1 mg/kgc/12 ore- 7 zile)59 n asociere cu tenecteplase a redus riscul reinfarctrii i a ischemiei refractare comparativ cu HNF. Nu s-a nregistrat o rat crescut a hemoragiei cerebrale, ci doar o cretere moderat a hemoragiilor non- cerebrale. Mortalitatea la 30 zile a fost mai mic cu enoxaparin. Totui, n studiul ASSENT-3 PLUS71a administrarea pre-spital a enoxaparinei (n aceleai doze) a determinat o cretere a hemoragiei intracerebrale. Acest lucru a fost demonstrat pentru pacienii cu vrsta peste 75 ani. Sunt necesare studii mari pentru a indica utilizarea enoxaparinei sau a altor HGMM n combinaie cu agenii fibrinolitici. Inhibitorii direci de trombin (hirudina, bivalirudin i argatroban) ca i adjuvani ai fibrinolizei par s determine o rat superioar de paten a vasului i mai puine evenimente hemoragice comparativ cu heparina.72-74 Totui, dou mari trialuri nu au demonstrat beneficiul clar al hirudinei.75,76 Un trial multicentric (streptokinaz n combinaie cu bivalirudin) nu a artat un beneficiu clar.77 Bivalirudina nu a determinat o reducere a mortalitii la 30 zile dar s-a asociat cu o rata mai mica a reinfarctrii i cu o cretere nesemnificativ a complicaiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost aprobat n Europa. Dozele recomandate de heparin sunt prezentate n tabelul 3.

Tabel 3 Heparina n co-terapie Heparina bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi pev 12 U/kg/ora pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/ora astfel nct APTT s fie ntre 50-70 ms. APTT trebuie monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore dup nceperea tratamentului

Interveniile percutanate (PCI)

coronariene

Interveniile coronariene percutanate (PCI) n primele ore ale infarctului miocardic se

mpart n PCI primare, PCI combinate cu terapie de reperfuzie farmacologic i PCI de salvare, dup ce reperfuzia farmacologic a euat.

PCI primare
Este definit drept angioplastia i/sau stentarea fr terapie fibrinolitic precedent sau concomitent; este opiunea terapeutic preferat atunci cnd se poate efectua n primele 90 de minute de la primul contact medical. Necesit o echip experimentat, care include nu numai cardiologi intervenioniti, dar i personal auxiliar specializat. Asta nseamn c doar spitalele cu programe bine stabilite de cardiologie intervenional trebuie s foloseasc PCI primare ca un tratament de rutin la pacienii ce se prezint cu semne i simptome de infarct miocardic acut. Rate mai mici de mortalitate la pacienii care fac PCI primare se observ n centrele care au efectuat un numr mare de proceduri intervenionale.78 Pacienii care sunt admii n spitale ce nu au laborator de cateterism vor fi evaluai individual pentru a stabili beneficiile poteniale ale reperfuziei mecanice, n raport cu riscurile i ntrzierea aplicrii tratamentului date de transportatul pacientului n laboratorul de cateterism intervenional cel mai apropiat. Recent, investigatorii din DANAMI-2 au comparat dac strategia transferului de rutin la un centru teriar pentru PCI primar este superioar trombolizei n spitalul la care a fost admis (internat ) iniial.79 Protocolul permite timp de transfer de pn la 3 ore (de la internarea n spitalul iniial pn la sosirea n centrul cu laborator de cateterism). Timpul mediu de parcurs cu ambulana a fost de < 32 de minute, iar timpul mediu de la ajungerea de la primul spital i nceputul procedurii invazive a fost de sub 2 ore. O reducere semnificativ la end-pointurile combinate de mortalitate, reinfarctare i accident vascular cerebral s-a gsit la 30 de zile la pacienii transferai care au fcut PCI primar ( 14,2 % fa de 8,5%, p < 0.002), n timp ce reducerea mortalitii nu a fost semnificativ ( 8,6% fa de 6,5% , p=0,20). n studiul CAPTIM care a comparat tromboliza pre-spital (ambulan) cu PCI primar nu s-au gasit diferene semnificative pentru endpointul combinat (8,2 % fa de 6,2 %) iar mortalitatea la 30 de zile a fost cu 1 % mai mare n braul cu PCI primar (3,8 % fa de 4,8 %).80 PCI primare sunt eficiente n securizarea i meninerea patenei arterei coronare i evitarea unor riscuri ale fibrinolizei. Studii clinice randomizate care compar PCI primare efectuate n timp util cu terapia

fibrinolitic, efectuate n centre experimentate cu volum mare de proceduri, au artat o rat mai crescut a patenei arterei, o rat de reocluzie mai sczut, funcie ventricular stng rezidual mbuntit i rezultate clinice mai bune81-87. Implantarea de rutin a stenturilor intracoronarian la pacienii cu infarct miocardic acut scade necesitatea de a efectua revascularizarea de vas int, dar nu e asociat cu scderea semnificativ a mortalitii i a ratei de reinfarctare,88,89 comparativ cu angioplastia primar. Pacienii care au contraindicaie de a primi terapie fibrinolitic au rata de mortalitate i morbiditate mai mare dect cei ce pot primi astfel de tratament.90 PCI primar poate fi efectuat cu succes la marea majoritate a acestor pacieni.91 PCI primar este tratamentul preferat la pacienii cu oc.

PCI combinat cu fibrinoliza.

PCI efectuat de rutin, imediat dup terapia fibrinolitic, pentru a mbunti reperfuzia sau de a reduce riscul reocluziei, a dezamgit ntr-un numr de studii clinice mai vechi, toate artnd tendina de a crete mortalitatea i riscul de complicaii.92-94 Experiena crescut i disponibilitatea de stenturi i de ageni antiplachetari mai puternici (antagonitii de receptori ai glicoproteinei IIb/IIIa i tienopiridinele) au fcut ca PCI dup fibrinoliz s fie mai sigur i mai eficient. Strategia de reperfuzie combinat (farmacologic pre-spital i mecanic) ar putea fi eficient95 i este n prezent sub investigaii.

PCI de salvare.
PCI de salvare este definit ca PCI efectuat pe o arter coronar ce rmne ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. Experiena limitat derivat din dou studii randomizate96,97 sugereaz un trend spre beneficiu clinic, dac vasul responsabil de infarct poate fi deschis prin angioplastie. Cu toate c rata de succes a angioplastiei este mare, o problem nerezolvat este lipsa unor metode noninvazive sigure pentru investigarea patenei arterei responsabile de infarct. Date limitate dintr-un numr de studii arat c transferul ctre un centru teriar pentru PCI de salvare se poate face n siguran.98 Interveniile coronare la pacienii care au primit doza complet de fibrinolitic i antagonist de glicoprotein IIb/IIIa pot determina complicaii hemoragice excesive.

10

Terapia de reperfuzie Recomandri Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort sub 12 ore asociat cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng nou/ presupus nou pe ECG PCI primar Terapia de preferat dac este realizat de o echip cu experien n mai puin de 90 minute dup primul contact medical Indicat la pacienii n oc i la cei cu contraindicaii pentru fibrinoliz Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa i PCI primar fr stent cu stent PCI de salvare dup tromboliz nereuit la pacienii cu infarct ntins Tratament fibrinolitic n absena contraindicaiilor (vezi Tabelul 1) i dac PCI primar nu poate fi realizat n mai puin de 90 minute de la primul contact medical de ctre o echip experimentat, reperfuzia farmacologic ar trebui iniiat ct mai precoce. Alegerea agentului fibrinolitic depinde de raportul beneficiu-risc, disponibilitate i cost La pacienii care se prezint trziu (>4h de la debutul simptomelor), sunt preferai agenii mai fibrinspecifici, ca tenecteplaza sau ateplaza Dozele agenilor fibrinolitici i antitrombotici sunt prezentate n Tabelul 2 i 3 Iniierea prespital a terapiei fibrinolitice dac exist facilitile necesare Readministrarea agenilor litici fr imunogenitate dac exist dovezi de reocluzie i reperfuzia mecanic nu este disponibil Dac nu s-a administrat aspirina, va fi mestecat o doza de 150-325 mg (forma enterosolubil nu este recomandat) La cei care primesc alteplaz sau reteplaz, ar trebui administrat heparin ntr-o doz n funcie de greutate, cu ajustarea dozelor precoce i repetat n funcie de aPTT La cei care primesc streptokinaz heparina este opional Cuantificarea miocardului salvat prin fibrinoliz sau PCI Cu toate c nu este frecvent utilizat n practic, scintigrafia miocardic de perfuzie reprezint o soluie tehnic eficient pentru cuantificarea miocardului salvat prin fibrinoliz sau PCI. Se poate administra intravenos un trasor de perfuzie (Techneiu 99m) nainte de

Clasa I X

IIa

IIb

III

Nivel de eviden A

X X X X X X

A C A A B A

X X X X

B B A B

intervenie i obinerea imaginilor teritoriului la risc, iar imaginile teritoriului la risc pot fi obinute n primele ase ore. Repetarea injectrii i un nou set de imagini n faza de recuperare definesc mrimea final a zonei de infarct i cantitatea de miocard salvat prin comparaie cu teritoriul la risc.85,99

11

Antagonitii GP II b/III a i PCI precoce n ultimii ani au fost efectuate studii randomizate cu abciximab ca terapie antiplachetar de asociere n timpul PCI pe artera responsabil de infarct.89,100-102 Studiul RAPPORT102 a artat c abciximab mbuntete rezultatul clinic imediat (mortalitate, infarct miocardic i revascularizare de urgen) i scade necesarul pentru stentare de salvare. Complicaiile hemoragice au fost ns mai frecvente n grupul cu abciximab, probabil ca rezultat al dozelor relativ mari de heparin. n plus, endpoint-ul primar combinat de mortalitate, reinfarctare i orice revascularizare nu a fost semnificativ mbuntit de abciximab la ase luni. Rolul abciximabului n timpul PCI primare a fost ulterior investigat n studiile ISAR2, CADILLAC i ADMIRAL. n studiul ISAR2101 administrarea de abciximab i doze reduse de heparin n timpul stentrii primare a fost asociat cu reducerea semnificativ n end point-ul combinat de deces, reinfarctare i revascularizarea leziunii int la treizeci de zile, dar rata de restenoz angiografic nu s-a redus. n studiul ADMIRAL, abciximabul administrat naintea cateterismului a mbuntit rezulatele clinice i angiografice dup stentarea primar.100 n cel mai mare studiu, CADILLAC, efectul favorabil al abciximabului a fost observat doar la

administrarea n timpul angioplastiei primare, nu i n timpul stentrii primare.89 Astfel, datele curente susin utilizarea abciximabului n combinaie cu heparina n doz mic n cursul angioplastiei primare. Administrarea de rutin a abciximabului n cursul stentrii primare reprezint nc subiect de discuie.

By pass-ul aorto-coronarian
Numrul pacienilor care necesit bypass aorto-coronarian n faza acut a infarctului miocardic este limitat. Poate fi indicat cnd PCI a euat, cnd s-a produs ocluzie brusc a arterei n timpul cateterismului, dac nu se poate face PCI, ntr-un grup selectat de pacieni cu oc cardiogen sau n asociere cu chirurgia pentru defect de sept interventricular sau regurgitare mitral prin disfuncie sau ruptur de muchi papilar.

Insuficiena de pomp i ocul

Variatele statusuri hemodinamice care pot aprea n infarctul miocardic sunt nscrise n Tabelul 4. De asemenea, insuficiena cardiac poate surveni din complicaiile mecanice i aritmice (vezi capitolele respective).

Tabel 4 Spectrul clinic al statusurilor hemodinamice n infarctul miocardic i tratamentul Normal: tensiune arterial normal, alura ventricular i frecvena respiratorie normale, circulaie periferic bun. Status hiperdinamic: tahicardie, zgomote bine btute, circulaie periferic bun; se indic tratament cu betablocante. Bradicardie-hipotensiune: hipotensiune cald, bradicardie, venodilataie, jugulare neturgide, perfuzie tisular sczut. Adesea n infarctul miocardic inferior, i poate fi determinat de opioide. Rspunde la atropin sau pacing. Hipovolemia: venoconstricie, jugulare neturgide, hipoperfuzie tisular. Rspunde la infuzia de fluide. Infarct de ventricul drept: jugulare turgide, hipoperfuzie tisular sau oc, bradicardie, hipotensiune. Vezi textul. Insuficiena de pomp: tahicardie, tahipnee, puls slab, hipoperfuzie tisular, hipoxemie, edem pulmonar acut. Vezi textul. oc cardiogen: hipoperfuzie sever, oligurie, hipotensiune sever, puls filiform, tahicardie, edem pulmonar acut .Vezi textul

Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac stng n timpul fazei acute din infarctul miocardic se asociaz cu prognostic prost pe termen lung i scurt.103 Semnele clinice sunt dispneea, tahicardia sinusal, prezena zgomotului 3 i ralurile pulmonare care iniial sunt bazale, dar se pot extinde pe ntreaga arie pulmonar. Totui

congestia pulmonar important poate fi prezent i fr semne auscultatorii. Examinarea repetat a cordului i a ariilor pulmonare trebuie fcut la toi pacienii n timpul fazei acute a infarctului miocardic, mpreun cu observarea celorlalte semne vitale. Msurile generale includ monitorizarea pentru aritmie, verificarea anomaliilor

12

electrolitice, diagnosticarea altor comorbiditi existente, ca boala pulmonar sau valvulopatie semnificativ. Congestia pulmonara poate fi obiectivat prin radiografie pulmonar la patul bolnavului. Ecocardiografia este foarte util n evaluarea extinderii zonei miocardice afectate, funciei mecanice VS i altor complicaii ca insuficiena mitral, ruptura de sept interventricular, care pot fi cauza disfunciei cardiace. La pacienii cu insuficien cardiac sever sau oc, revascularizarea percutanat sau chirurgical poate mbunti supravieuirea. Gradul insuficienei cardiace poate fi cuantificat conform clasificrii Killip:104 clasa 1: fr raluri sau zgomot 3; clasa 2: raluri pn la jumtatea cmpurilor pulmonare sau zgomot 3; clasa 3: raluri mai sus de jumtatea cmpurilor pulmonare; clasa 4: oc cardiogen. Insuficiena cardiac uoar i moderat Oxigen trebuie administrat precoce pe sond sau masc, dar cu precauie la cei cu boal pulmonar cronic. Se recomand monitorizarea saturaiei n oxigen. Stadiile incipiente de insuficien cardiac rspund repede la administrarea de diuretic cum ar fi furosemid, administrat lent intravenos 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dac e necesar. Dac rspunsul nu e satisfacator, nitroglicerina intravenos sau nitrai oral sunt indicai. Doza va fi titrat funcie de valoarea tensiunii arteriale pentru a evita hipotensiunea. Inhibitorii de enzima de conversie ar trebui administrai n primele 48 ore n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale semnificative. Insuficiena cardiac sever i ocul Oxigenul i un diuretic de ans trebuie administrate ca mai sus. Dac pacientul nu are hipotensiune, se va administra nitroglicerin intravenos, ncepnd cu 0.25 g/kg/min, i crescnd doza la fiecare 5 minute pn la o reducere a tensiunii arteriale cu 15mm Hg sau pna la o valoare a tensiunii arteriale sistolice de 90mmHg. Se va msura presiunea n artera pulmonar, presiunea n capilarul pulmonar i debitul cardiac cu ajutorul unui cateter flotant i se va tinde s se obin o presiune n capilarul pulmonar sub 20mmHg i un index cardiac peste 2 l/min m2. Agenii inotropi pozitivi vor fi luai n considerare dac exist hipotensiune. Dac sunt semne de hipoperfuzie renal, dopamina se recomand n doz de 2,5-5 g/kg min intravenos. Dac domin congestia pulmonar,

dobutamina se prefer, ncepnd cu o doz de 2.5g/kg/min, care se poate crete treptat la 5-10 min pn la 10g/kg/min sau pn se obine redresarea hemodinamic. Trebuie verificate i gazele sanguine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic la o presiune parial de oxigen sub 60 mmHg n ciuda administrrii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min i a unor doze adecvate de bronhodilatatoare. Pacienii cu insuficien cardiac acut pot avea miocard siderat (reperfuzat dar fr recuperarea imediat a funciei contractile) sau hipoperfuzat, miocard viabil. Identificarea i revascularizarea miocardului hipoperfuzat poate duce la mbuntirea funciei ventriculare.

ocul cardiogen
ocul cardiogen este o stare clinic de hipoperfuzie caracterizat printr-o tensiune arterial sistolic <90mmHg i o presiune de umplere >20mmHg sau un index cardiac <1,8 l/min m2. ocul este de asemenea considerat prezent dac sunt necesari ageni inotropi administrai intravenos sau balon de contrapulsaie aortic pentru a menine tensiunea arterial sistolic >90mmHg i un index cardiac > 1.8l/min/m2. Tromboliza precoce reduce incidena ocului cardiogen. Diagnosticul ocului cardiogen ar trebui pus cnd celelalte cauze de hipotensiune au fost excluse: hipovolemia, reaciile vasovagale, diselectrolitemiile, efectele adverse farmacologice sau aritmiile. Se asociaz de regul cu necroza extensiv a ventriculului stng, dar poate aprea i n infarctul de ventricul drept. Funcia ventriculului stang i complicaiile mecanice asociate trebuie evaluate prin ecocardiografie Doppler bidimensional. Hemodinamica se apreciaz adesea prin cateter flotant. Presiunea de umplere (presiunea capilar pulmonar) ar trebui meninut peste 15mmHg pentru un index cardiac > 2l/kgc/min. Dopamina n doze de 2.5-5g/kg/min se poate administra pentru ameliorarea funciei renale; se poate lua n considerare i adugarea de dobutamina 5-10 g/kg/min. Pacienii n oc cardiogen de regul se afl n acidoz. Corecia acidozei este important deoarece catecolaminele au efect slab n acidoz. Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie este recomandat ca o punte ctre manevrele intervenionale. PCI de urgen sau chirurgia cardiac pot fi salvatoare de via i vor fi luate n considerare n fazele iniiale.105,106 Dac nici una

13

dintre aceste variante nu sunt disponibile sau eventual cu mare ntziere, se recomand Rezumat: insuficiena de pomp i ocul

tromboliza.

Diagnostic: radiografie cardiopulmonar, ecocardiografie, cateterism de ventricul drept Tratamentul insuficienei cardiace uoare sau moderate: Oxigen Furosemid 20-40mg iv repetat la 1-4 ore la nevoie Nitrai: dac nu exist hipotensiune IEC n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale Tratamentul insuficienei cardiace severe: Oxigen Furosemid: ca mai sus Nitrai: dac nu exist hipotensiune Ageni inotropi pozitivi: dopamin sau dobutamin Monitorizare hemodinamic prin cateter flotant Suport ventilator dac presiunea oxigenului este sczut Revascularizare precoce Tratamentul ocului cardiogen: Oxigen Monitorizare hemodinamic prin cateter flotant Ageni inotropi pozitivi: dopamin sau dobutamin Suport ventilator dac presiunea oxigenului este sczut Balon de contrapulsaie aortic Revascularizare precoce sau device-uri de asistare ventricular stng

Complicaiile mecanice: ruptura cardiac i regurgitarea mitral

Ruptura de perete liber
Ruptura acut de perete liber Se caracterizeaz prin colaps cardiovascular cu disociaie electromecanic. De regul e fatal n cteva minute i nu rspunde la manevrele de resuscitare. Rareori este timp suficient pentru a duce pacientul ntr-un serviciu de chirurgie cardiac. Ruptura subacut de perete liber n aproximativ 25% din cazuri, mici cantiti de snge ajung n pericard i produc o degradare hemodinamic treptat.107,108 Tabloul clinic simuleaz reinfarctarea datorit recurenei durerii i reapariiei supradenivelrii de segment ST, dar mai frecvent apare deteriorare hemodinamic rapid cu hipotensiune tranzitorie sau persistent. Semnele clasice de tamponad apar i pot fi confirmate ecografic. Dei ecografia nu poate arta adesea locul de ruptur, poate demonstra prezena lichidului pericardic cu sau fr semne de tamponad. Numai prezena

lichidului pericardic nu e suficient pentru a diagnostica ruptura subacut de perete liber, deoarece acesta este relativ frecvent ntlnit dup infarctul miocardic acut. Aspectul tipic este de mas ecodens n spaiul pericardic, sugestiv pentru tromb (hemopericard). Chirurgia cardiac de urgen se impune ca atitudine terapeutic, funcie de statusul clinic al pacientului. Pericardiocenteza poate ameliora hemodinamica la pacienii cu tamponad i oc, n ateptarea interveniei chirurgicale.109 Ruptura de sept interventricular Ruptura de sept interventricular apare devreme n infarctul miocardic acut, cu o inciden de 1-2% din toate infarctele.110 Fr intervenie chirurgical, mortalitatea este 54% n prima sptmn i 92% n primul an.111 Diagnosticul, la nceput suspectat datorit deteriorrii clinice severe, este confirmat prin decelarea unui suflu sistolic intens, prin ecografie i/sau prin detectarea creterii concentraiei de oxigen n ventriculul drept. Suflul poate fi uneori discret sau absent. Ecocardiografia relev locul i mrimea defectului septal, untul stnga-dreapta fiind evideniat prin Doppler color i cuantificat prin

14

Doppler pulsat. Velocitatea maxim prin defectul interventricular, msurat prin Doppler continuu, poate fi folosit la calcularea presiunii sistolice n ventriculul drept sau n artera pulmonar. Tratamentul cu vasodilatatoare, ca nitroglicerina intravenos, poate fi benefic dac nu exist oc cardiogen, dar balonul de contrapulsaie intraaortic este cea mai bun metod de a asigura suportul circulator pn la intervenia chirurgical. Intervenia chirurgical de urgen ofer singura ans de supravieuire n ruptura mare de sept interventricular dup infarctul miocardic cu oc cardiogen.112,113 Chiar dac nu exist instabilitate hemodinamic, chirurgia precoce este adesea indicat, deoarece defectul poate crete.114 nchiderea percutan a defectului a fost raportat, dar e nevoie de mai mult experien pentru a fi recomandat. Trebuie efectuat coronarografie preoperatorie. Se vor insera i by-pass-uri dac e necesar. Predictori de prognostic prost n perioada postoperatorie sunt: ocul cardiogen, localizarea posterioar, disfuncia de ventricul drept, vrsta, amnarea operaiei.111,112 Mortalitatea intraspitaliceasc postoperator este de 25-60%,114,115 iar 95% dintre supravieuitori sunt n clasa I-II NYHA.115

repararea valvei poate fi ncercat n anumite cazuri selecionate.119 Dac nu exist ruptur de muchi papilar, se va ncerca revascularizarea miocardic n teritoriul arterei responsabile.

Aritmiile i conducere

tulburrile

de

Aritmiile i tulburrile de conducere sunt extrem de frecvente n timpul primelor ore ale infarctului de miocard. n unele cazuri , cum ar fi tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular i BAV complet, viaa este ameninat i necesit corecie imediat. Adesea aritmiile sunt manifestarea unor boli subiacente severe cum ar fi ischemia, insuficiena de pomp, disfuncii cronotrope, hipoxia, tulburri electrolitice (hipopotasemia), perturbri ale echilibrului acido-bazic care necesit atenie i msuri de corecie. Necesitatea tratamentului i urgena acestuia depind mai ales de consecinele hemodinamice ale tulburrilor de ritm.

Aritmii ventriculare
Ritmuri ectopice ventriculare Extrasistolele ventriculare sunt comune n prima zi, iar aritmiile complexe (extrasistolele ventriculare multifocale, n salve scurte sau fenomenul R/T) sunt comune. Valoarea lor predictiv pentru fibrilaia ventricular este discutabil. Nu necesit terapie specific. Tahicardia ventricular Lambourile de tahicardie ventricular nesusinut pot fi bine tolerate i nu necesit neaprat msuri de terapie. Episoadele prelungite pot determina hipotensiune i insuficien cardiac sau pot degenera n fibrilaie ventricular. Betablocantele, n lipsa contraindicaiilor, sunt de prim alegere. Dac riscul estimat pentru fibrilaie ventricular este crescut, xilina este, de obicei, medicamentul de prim alegere: bolus iniial de 1 mg/kg intravenos, ce poate fi urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie intravenoas continu (1-3 mg/min). Amiodarona intravenos (5mg/kg n prima or, urmat de 9001200mg/24h) poate fi superioar. ocul electric extern este indicat n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic. Dac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncercat lovitura de pumn precordial. Este important s difereniem tahicardia ventricular de ritmul

Insuficiena mitral
Insuficiena mitral este frecvent dup infarctul miocardic acut. Se poate produce prin trei mecanisme: (1) dilatare de inel mitral datorat dilatrii sau disfunciei de ventricul stng, (2) disfuncie de muchi papilar aprut de obicei la cei cu infarct miocardic inferior, (3) ruptura de muchi papilar. Ruptura de muchi papilar se manifest tipic ca o deteriorare hemodinamic brusc. Datorit creterii rapide i severe a presiunii n atriul stng, suflul e adesea atenuat Severitatea regurgitrii e cel mai bine apreciat prin ecocardiografie Doppler color. Cea mai frecvent cauz de ruptur de muchi papilar este un mic infarct al muchiului papilar posteromedial, n aria de distribuie a coronarei drepte sau a circumflexei. n unele cazuri e necesar ecografia transesofagian pentru a stabili clar diagnosticul. ocul cardiogen i edemul pulmonar acut cu insuficien mitral sever necesit intervenie chirurgical de urgen. Montarea balonului de contrapulsaie aortic este salutar pe perioada preoperatorie 115, iar coronarografia trebuie efectuat. nlocuirea valvular este procedura de ales pentru ruptura de muchi papilar, dei

15

idioventricular accelerat, obinuit o consecin inofensiv a reperfuziei, n care alura ventricular este mai mic de 120 bti/min. Fibrilaia ventricular Cardioversia imediat se impune. Trebuie urmate recomandrile ghidului internaional (2000) pentru resuscitare cardiopulmonar i urgene cardiovasculare.21,22

Aritmii supraventriculare
Fibrilaia atrial complic aproximativ 15-20% din infarctele de miocard i e frecvent asociat cu afectri severe ale ventriculului stng i insuficien cardiac. De obicei este autolimitat. Episoadele pot dura de la minute la ore i sunt adesea repetitive. n multe cazuri alura ventricular nu este rapid, aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte situaii alura ventricular rapid contribuie la insuficiena cardiac i necesit tratament prompt. Betablocantele i digoxinul sunt eficiente n scderea ratei ventriculare n multe cazuri, dar amiodarona poate fi mai eficient n eradicarea aritmiei.120 ocul electric extern poate fi , de asemenea, folosit, dar numai dac este strict necesar, deoarece recurenele sunt foarte frecvente. Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i, de regul, autolimitate. Ele pot rspunde la compresia sinusului carotidian. Betablocantele pot fi eficiente, cnd nu sunt contraindicate, dar verapamilul nu este recomandat. Adenosina intravenos poate fi luat n considerare n astfel de cazuri dac se elimin flutterul atrial i dac statusul hemodinamic este stabil; este necesar monitorizarea ECG n timpul administrrii. ocul electric extern trebuie folosit dac aritmia este prost tolerat.

Totui, ocazional, se poate asocia cu hipotensiune arterial. Dac nu rspunde la atropin, este recomandat cardiostimularea temporar. Blocul atrioventricular de gradul I nu necesit tratament. Blocul atrioventricular de gradul II tipul I (Mobitz I sau Wenckebach) este n general asociat cu infarct miocardic inferior i rar produce efecte hemodinamice severe. n acest ultim caz, atropina este prima alegere; dac eueaz, se instituie pacingul. Blocul atrioventricular de gradul II tipul II (Mobitz II) i blocul atrioventricular complet au indicaie pentru inseria electrodului de cardiostimulare, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune arterial sau insuficien cardiac. Dac tulburrile hemodinamice sunt severe trebuie luat n considerare cardiostimularea atrioventricular secvenial. Apariia unui nou bloc de ramur sau hemibloc indic de regul un infarct miocardic anterior ntins. Exist o mare probabilitate pentru a dezvolta blocul atrioventricular complet, ca i insuficiena de pomp. Plasarea preventiv a electrodului de cardiostimulare temporar este justificat. Asistola poate urma unui bloc atrioventricular, unui bloc bi- sau trifascicular ori unui oc electric extern. Dac electrodul de pacing este plasat trebuie ncercat cardiostimularea. Altfel, trebuie iniiate masajul cardiac extern i ventilaia i pornit cardiostimularea transtoracic. Inseria intravenoas a unui electrod de cardiostimulare, aa cum s-a discutat mai sus, trebuie fcut n prezena unui bloc atrioventricular avansat i luat n considerare n cazul dezvoltrii unui bloc bi-, sau trifascicular. Unii cardiologi prefer abordul subclavicular, dar acesta trebuie evitat dup fibrinoliz sau n prezena anticoagulrii. n aceste cazuri trebuie alese alte aborduri.

Bradicardia cardiace

sinusal

blocurile

Bradicardia sinusal este comun n prima or, n special n infarctul miocardic inferior. n unele cazuri poate fi rezultatul administrrii opioidelor. Se poate nsoi de hipotensiune arterial sever, caz n care trebuie tratat cu atropin intravenos, ncepnd cu o doz de 0,3-0,5mg, repetat pn la o doz total de 1,5-2,0 mg. Dac apare mai trziu n timpul infarctului miocardic, reprezint un semn de evoluie favorabil i nu necesit tratament.

Profilaxia de rutin n faza acut

Aspirina Dovezi convingtoare ale eficienei aspirinei au fost aduse de trialul ISIS-223 care a artat c beneficiile aspirinei i streptokinazei se nsumeaz.

16

Exist puine contraindicaii n utilizarea aspirinei. Ea nu trebuie dat ns la cei cu hipersensibilitate cunoscut, ulcer peptic sngernd, discrazii sangvine sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate constitui un trigger bronhospastic la astmatici. Spre deosebire de situaia fibrinolizei, nu exist date clare ale relaiei dintre eficacitate i timpul de la apariia simptomelor. Totui, aspirina trebuie dat tuturor pacienilor cu infarct miocardic acut ct mai precoce dup stabilirea diagnosticului prezumtiv. Aceasta reprezint aproximativ 85-95% din cazurile de infarct miocardic. Medicamentele antiaritmice Dei s-a demonstrat c lidocaina poate reduce incidena fibrilaiei ventriculare n faza acut a infarctul miocardic,121,122 acest medicament crete semnificativ riscul de asistol122. O meta-analiz a 14 trialuri a artat o cretere nesemnificativ a mortalitii la pacienii tratai cu lidocain fa de lotul de control.123 Profilaxia de rutin cu acest medicament nu se justific. Beta-blocantele Au fost realizate multe trialuri cu betablocante intravenos n faza acut a infarctului miocardic, datorit potenialului lor de a limita mrimea infarctului, de a reduce rata aritmiilor fatale i de a uura durerea. Analiza combinat a 28 de trialuri124 cu beta-blocante intravenos a artat o scdere clar a mortalitii la 7 zile de la 4,3% la 3,7% sau ase viei salvate la 1000 de pacieni tratai. Aceste studii au fost realizate nainte de utilizarea larg a fibrinoliticelor sau de utilizarea revascularizrii coronariene percutanate primare. Dou trialuri randomizate cu betablocante intravenos au fost realizate de la utilizarea fibrinolizei.125,126 Numrul mic de evenimente a fost prea mic pentru a se putea trage concluzii. O analiz post-hoc a utilizrii atenololului n trialul GUSTO-I i o trecere n revist sistematic nu recomand utilizarea de rutin a beta-blocantelor intravenos precoce. 127,128 Utilizarea betablocantelor intravenos n faza acut a infarctului miocardic este puin folosit n multe ri. Sunt argumente n favoarea utilizrii beta-blocantelor intravenos cnd se asociaz tahicardia (n absena insuficienei cardiace), relativ hipertensiune arterial sau durere ce nu cedeaz la opioide. E mai prudent s testam rspunsul pacientului la aceast form de terapie, utiliznd mai nti preparate cu durat scurt de aciune. Totui, la majoritatea pacienilor e suficient administrarea oral.

Nitraii O meta-analiz a 10 trialuri, cu 2041 pacieni tratai cu nitrai intravenos precoce a artat o reducere semnificativ (o treime) a mortalitii.129 Fiecare trial a fost de mici dimensiuni, cuprinznd n total doar 329 decese; rezultatele, dei nalt semnificative, au limite largi de confiden. Trialul GISSI-3130 a testat strategia administrrii de rutin a nitrailor intravenos versus administrarea selecionat n caz de ischemie continu, la 19394 de pacieni. Nu s-a observat o reducere semnificativ a mortalitii n cazul adminstrrii de rutin. Trialul ISIS-4,131 n care s-a administrat mononitrat oral n acut, continuat pentru o lun, nu a artat nici un beneficiu. Mai mult, nu a fost constatat nici un beneficiu n trialul ESPRIM al molsidominei,132 un donor de oxid nitric. De aceea, utilizarea de rutin a nitrailor n faza iniial a infarctului miocardic nu s-a dovedit a fi de valoare i nu este recomandat. Blocantele canalelor de calciu O meta-analiz a trialurilor cu blocante ale canalelor de calciu administrate precoce n infarctul miocardic acut a demonstrat o tendin de evoluie negativ, nesemnificativ statistic.133 Nu exist nici o indicaie pentru folosirea blocantelor canalelor de calciu n scop profilactic n faza acut a infarctului miocardic. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei(IECA) Este astzi bine stabilit c IECA trebuie dai pacienilor care au o scdere a fraciei de ejecie sau fenomene de insuficien cardiac n faza acut. GISSI-3,130 ISIS-4131 i studiul Chinese134 au artat c administrarea din prima zi a IECA reduce mortalitatea n urmtoarele 4-6 sptmni cu un mic, dar semnificativ procent. Totui, CONSENSUS II,135nu a artat un beneficiu. Acest lucru poate fi un joc al ntmplrii sau datorat faptului c tratamentul a fost iniiat devreme cu un preparat intravenos. O analiz sistematic a trialurilor cu IECA administrai precoce n infarctul miocardic acut a artat c aceast terapie este sigur, bine tolerat i asociat cu o reducere mic dar semnificativ a mortalitii la 30 de zile, cu un maxim de beneficiu observat n prima sptmn.131 n prezent este un consens general n a iniia tratamentul cu IECA n primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor.136 Prerile sunt nc mprite dac s administrm IECA tuturor pacienilor sau numai celor cu risc nalt.

17

Profilaxia n faza acut Recomandri Aspirina:150-325mg (gastrosolubil) Tabel 5 Dozele IECA n studii Doza iniial CONSENSUS II enalapril
135

Clasa I X

IIa

IIb

III

Nivel de eviden A

Doza int Pn la 20mg/zi pn la 10mg/zi pn la 50mg x 2/zi pn la 12,5mg x 3/zi pn la 30mg x 2/zi pn la 5mg x 2/zi pn la 50mg x 3/zi pn la 4mg/zi X X X X X X X A A A A B A B

1mg i.v. enalaprilat n 2h, urmat de 25mg de dou ori pe zi, crescnd pn la 20 mg, dac este tolerat 5 mg iniial 6.25 mg iniial, 12.5mg dup 2h, 25mg la 1012h

GISSI-3130 lisinopril ISIS-4 captopril

131

CHINESE134 captopril 6.25 mg iniial, 12.5mg dup 2h, dac este tolerat SMILE206 zofenopril AIRE205 ramipril SAVE204 captopril TRACE207 trandolapril 7.5mg iniial, repetat dup 12h i administrarea dozelor duble repetat, dac este tolerat 2.5mg x 2/zi, crescndu-se pn la 5mg x 2/zi dac este tolerat testarea a 6.25mg, crescndu-se pn la 25mg x 3/zi, dac este tolerat testarea a 0.5mg

Betablocante intravenos: pentru toi pacienii care nu au contraindicaii Beta-blocante oral: cfr. infra IECA: forma oral administrat din ziua 1 tuturor pacienilor care nu au contraindicaii pacienilor cu risc nalt Nitraii Blocantele canalelor de calciu Magneziu Lidocain Magneziul O meta-analiz a trialurilor privind terapia cu magneziu n infarctul miocardic acut sugereaz un beneficiu semnificativ,137,138 dar urmtorul mare trial ISIS-4131 nu a confirmat aceasta, dei s-a afirmat c regimul administrrii de magneziu n ISIS-4 nu a fost optim. Marele trial MAGIC, recent prezentat, a cofirmat lipsa de beneficiu a magneziului.139 Glucoz-insulin-potasiu Exist evidene experimentale i clinice limitate c administrarea de rutin de glucozinsulin-potasiu poate influena favorabil

metabolismul miocardului ischemic, astfel determinnd beneficiu clinic. Meta-analiza datelor disponibile n cazul a 1928 pacieni sugereaz o reducere cu 28% a mortalitii intraspitaliceti (95% Cl , 10-43%). Numrul de viei salvate la 1000 de pacieni tratai a fost de 49 (95% Cl,14-83).140 Dac acest tratament ieftin trebuie recomandat de rutin, depinde de rezultatele unui mare trial aflat n derulare privind mortalitatea.

18

Managementul tipurilor particulare de infarct miocardic acut

Infarctul de ventricul drept
Recunoaterea infarctului de ventricul drept este important pentru c se poate manifesta ca i ocul cardiogen, dar strategia terapeutica specific este diferit de cea a ocului datorat disfunciei severe a ventriculului stng. Infarctul ventriculului drept poate fi suspectat pe baza triadei clinice specifice, lipsit ns de sensibilitate: hipotensiune, cmpuri pulmonare clare i creterea presiunii jugulare, la un pacient cu infarct miocardic inferior.141 Supradenivelarea segmentului ST n V4R este foarte sugestiv pentru diagnostic142 i aceast derivaie trebuie cu siguran nregistrat n toate cazurile de oc, dac nu de rutin. Unda Q i supradenivelarea de ST n V1-V3 sugereaz, de asemenea, diagnosticul. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al ventriculului drept prin urmtoarele caracteristici: ventricul drept dilatat i hipokinetic sau akinetic, dilataia atriului drept, velocitatea joas a regurgitrii tricuspidiene datorit dilatarii inelului tricuspidian. Cnd infarctul ventriculului drept este responsabil de hipotensiune sau oc, este importana meninerea presarcinii ventriculului drept. Este recomandat evitarea (pe ct posibil) a medicaiei vasodilatatoare, precum opioide, nitrai, diuretice i IEC. Umplerea patului vascular folosind fluide intravenos este eficient n multe cazuri: iniial, trebuie administrate rapid (de exemplu, cu o rat de 200 ml n 10 minute). Uneori, este necesar administrarea a 1-2 l de soluie salin n primele cteva ore i a 200 ml/h ulterior. Monitorizarea hemodinamic atent este necesar pe durata umplerii intravenoase. Infarctul ventriculului drept se complic adesea cu fibrilaie atrial. Aceasta trebuie corectat rapid, contribuia atrial la umplerea ventriculului drept fiind important n acest context. De asemenea, dac apare blocul, pacingul bicameral trebuie realizat n ciuda riscului de fibrilaie ventricular indus de cateter. S-a pus n discuie eficiena terapiei fibrinolitice n infarctul de ventricul drept,143 aceasta fiind sigur indicat la pacientul

hipotensiv. Alternativa o reprezint angioplastia, care poate realiza o ameliorare hemodinamic rapid.144

Infarctul diabetici

miocardic

la

pacienii

Pn la 25 % din toi pacienii cu infarct micardic au diabet zaharat, rat aflat n cretere. Important este c pacienii diabetici se pot prezenta cu simptome atipice i insuficiena cardiac este o complicaie comun. Pacienii diabetici cu infarct micardic au o mortalitate dubl comparativ cu pacienii non-diabetici. Exist dovezi c pacienii cu diabet zaharat nu primeasc tratament la fel de agresiv ca cei nondiabetici, din cauza temerilor legate de complicaiile tratamentului. Diabetul zaharat nu este o contraindicaie pentru terapia fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei. Mai mult, tratamentul cu beta-blocante i IEC pare s fie mai eficient dect la pacienii non-diabetici, iar riscul complicaiilor este neglijabil.145 Faza acut a infarctului miocardic este adesea caracterizat prin deteriorarea controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor independent al mortalitii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea infuziei insulin-glucoz, urmat de tratament cu doze multiple de insulin s-a dovedit a reduce mortalitatea pe termen lung.146,147

Managementul evoluiei tardive intraspitaliceti

Managementul evoluiei tardive intraspitaliceti este dependent de dimensiunile necrozei miocardice, caracteristicile demografice ale pacienilor i prezena sau absena comorbiditilor. n timp ce pacientul care devine asimptomatic i cu afectare minim miocardic se poate externa dup cteva zile, mai ales dac anatomia coronarian este cunoscut, cei cu disfuncie semnificativ a ventriculului stng sau cei la risc pentru evenimente noi necesit o spitalizare prelungit.

Ambulaia
Pacienii cu afectare semnificativ de ventricul stng trebuie s rmn la pat n primele 12-24 h, timp n care devine evident

19

dac infarctul miocardic se va complica. n cazurile necomplicate, pacientul se poate mobiliza ntr-un fotoliu trziu n prima zi, permindu-i-se autongrijirea i autoalimentaia. Ambulaia poate ncepe n ziua urmtoare i, de asemenea, se pot deplasa pe teren plat 200 m i s urce scri n urmtoarele zile. Cei care au avut insuficien cardiac, oc cardiogen sau aritmii maligne trebuie s menin repausul timp mai ndelungat, iar reluarea activitii fizice se va face treptat, n funcie de simptome i extensia afectrii miocardice.

anticoagulant. De obicei, poate fi recunoscut ecocardiografic. Tratamentul const n pericardiocentez, dac se produce deteriorare hemodinamic.

Aritmiile ventriculare tardive

Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular care apar n prima zi au o valoare predictiv redus pentru recurena aritmiilor. Cele care apar mai trziu au o probabilitate nalt de reapariie i sunt asociate cu risc nalt de deces. Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular ce apar n prima sptmn postinfarct sunt asociate cu afectare miocardic mai extins; o evaluare atent a anatomiei coronariene i a funciei ventriculului stng trebuie totdeauna realizate. Dac este probabil ca ischemia s fie indus de ischemie, PCI sau chirurgia trebuie considerate. Dac aceasta este improbabil, o varietate de abordri terapeutice este disponibil, care pn n momentul de fa sunt neadecvat cercetate. Acestea includ folosirea beta-blocantelor, amiodaronei, tratament antiaritmic ghidat electrofiziologic i/sau implantarea unui defibrilator.

Managementul complicaiilor specifice intraspitaliceti

Tromboza venoas profund tromboembolismul pulmonar i

Aceste complicaii sunt actualmente relativ rare dup infarct, cu excepia pacienilor cu repaus prelungit datorit insuficienei cardiace. Astfel de pacieni trebuie tratai profilactic cu heparine cu greutate molecular mic (HGMM). Cnd complicaiile apar, pacienii trebuie tratai cu doze terapeutice de HGMM, urmate de anticoagulare oral pentru 36 luni.

Angina postinfarct i ischemia

Angina sau ischemia recurent ori inductibil n faza precoce postinfarct necesit investigaii ulterioare. Folosirea de rutin a PCI electiv dup terapia fibrinolitic a fost comparat cu abordul conservator n mai multe trialuri randomizate.148150 Se poate conchide c PCI de rutin, n absena ischemiei spontane sau provocate nu mbuntete funcia ventriculului stng sau supravieuirea. Totui, pentru tratamentul anginei sau ischemiei recurente sau inductibile, datorat reocluziei sau stenozei reziduale, revascularizarea prin PCI sau by- pass coronarian are un rol stabilit.151 Pot fi de asemenea valoroase n tratamentul aritmiilor determinate de ischemia persistent. Dei analiza mai multor trialuri a demonstrat c patena vasului responsabil de infarctul miocardic este un marker pentru evoluia favorabil pe termen lung, nu s-a demonstrat c PCI tardiv, avnd drept unic scop restabilirea patenei influeneaz evenimentele tardive.152 Sunt n desfurare trialuri randomizate asupra aceastei probleme. Chirurgia de revascularizare coronarian poate fi indicat dac simptomele nu sunt controlate prin alte metode sau dac

Tromboza intraventricular embolismul sistemic

Ecocardiografia poate evidenia prezena trombilor intraventriculari, mai ales la pacienii cu infarct miocardic anterior ntins. Dac trombii sunt mobili sau protruzivi, trebuie tratai iniial cu heparin nefracionat intravenos sau cu HGMM, iar ulterior cu anticoagulante orale cel puin 3-6 luni.

Pericardita
Pericardita acut poate complica infarctul miocardic acut i se asociaz cu prognostic prost. Se manifest cu durere toracic care poate fi interpretat ca infarct recurent sau angin. Durerea este totui diferit prin durata prelungit i relaia cu postura i respiraia. Diagnosticul poate fi susinut de prezena frecturii pericardice. Dac durerea este important, pacienii pot fi tratai cu doze crescute de ASA oral/i.v., AINS sau corticoizi. Lichidul sanguinolent cu tamponad este rar i n mod particular asociat cu tratamentul

20

coronarografia arat leziuni de trunchi coronar stng sau leziuni tricoronariene, cu funcie ventricular alterat, pentru care chirurgia mbuntete prognosticul.153

Evaluarea riscului, reabilitarea i prevenia secundar

Evaluarea riscului
Timpul Dup infarctul miocardic acut este important identificarea pacienilor la risc crescut pentru evenimente ulterioare, precum reinfarctarea sau decesul i, ca urmare, s se poat interveni pentru prevenirea acestora. Deoarece riscul evenimentelor scade n timp, este de dorit o evaluare precoce a riscului. Evaluarea clinic i aprecierea ntinderii infarctului miocardic i a funciei ventriculului stng n repaus se va face n primele 24-48 h, dar planificarea investigaiilor viitoare depinde de facilitile locale. Tradiional, testul ECG de

efort maximal se fcea n primele 6 sptmni pentru detecia ischemiei inductibile. Scintigrafia de perfuzie folosind vasodilatatoare i ecocardiografia cu dobutamin sunt instrumente mai recente pentru evaluarea precoce a riscului. Sunt capabile de diferenierea ntre ischemia n teritoriile la distan i ischemia n miocardul viabil restant din teritoriul infarctat. Scintigrafia de perfuzie cu adenozin i ecocardiografia de stress (vasodilatatoare i dobutamin) pot fi efectuate la aproximativ 5 zile i folosite pentru ghidarea indicaiei de coronarografie sau externare i tratament medical.154 Cnd intervenia coronarian primar a fost realizat cu succes, evaluarea precoce a riscului este mai puin important, deoarece se presupune c leziunea coronarian responsabil de producerea infarctului a fost tratat i stabilizat, iar preocuparea major este detecia ischemiei inductibile n alte teritorii. Testele de stres la 6 sptmni, la pacieni externai, folosind ECG sau tehnici imagistice sunt recomandate acestor pacieni.

Tabel 6 Rezumat al indicaiilor pentru explorrile imagistice i de stres La internare n primele 48 ore naintea externrii Eco de repaus dac este necesar pentru funcia pentru funcia VS, pentru diagnostic VS i pentru insuficiena cardiac, trombi oc sau nou suflub Eco de stess pentru viabilitate i ischemiec SPM de repaus SPM de stress VRN de repaus ECG de stress Coronarografie dac este necesar PCI primar pentru risc clinic nalt dac este necesar pentru diagnostic pentru viabilitate ischemiec i

Dup externarea

dac nu s-a fcut naintea externriic sau dup PCI primar

dac nu s-a fcut naintea externriic sau dup PCI primar dac nu s-a fcut naintea externriic sau dup PCI primar

alternativ la eco pentru funcia VS pentru ischemiec

pentru risc imagistic nalt, risc mediu cu simptome, sau simptome intratabile Eco= ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar, SPM=scintigrafie de perfuzie miocardic, VRN=ventriculografie cu radionuclizi, PCI=intervenie coronarian percutan a =evaluarea precoce a riscului este preferat b =eco de repaus este indicat n orice moment n caz de insuficien cardiac, oc sau suflu nou aprut c =alegerea metodei depinde de expertiza local, dar metodele imagistice sunt preferate Evaluarea clinic i investigaiile ulterioare Figura 1 schieaz un algoritm pentru evaluarea riscului dup IM, iar tabelul 6

21

sumarizeaz indicaiile pentru tehnicile imagistice. Indicatorii clinici pentru riscul nalt n faza acut includ hipotensiunea, insuficiena

cardiac persistent, aritmii maligne, durerea toracic persistent sau angina precoce la efort minim.155-158

Figura 1

Pacienii cu markeri de risc clinic nalt sunt mai vrstnici, cu factori de risc multipli, cu infarct miocardic n antecedente i sunt candidai Dac pentru coronarografie precoce.159 angiografia arat anatomie coronarian care se preteaz la tratament intervenional i dac exist evidena miocardului viabil, atunci revascularizarea este indicat. Pacienii fr markeri de risc nalt sunt la risc redus ca grup, dar n interiorul acestuia exist pacieni care vor suferi evenimente, iar stratificarea ulterioar se impune. Dei coronarografia este adesea efectuat la aceti pacieni, n special n spitalele cu posibiliti de cateterism; se poate face i evaluare iniial prin teste non-invazive. Dup faza acut a infarctului, prognosticul este determinat de gradul disfunciei ventriculului stng precum i de extensia i severitatea ischemiei reziduale, fiecare dintre ele

fiind evaluate obiectiv prin scintigrafia de perfuzie miocardic sau ecocardiografie. Fracia de ejecie i volumul telesistolic ale ventriculului stng sunt predictori puternici ai mortalitii, i n special pacienii cu disfuncie de ventricul stng beneficiaz de imagistica de perfuzie deoarece miocardul ischemic, dar viabil poate fi substratul evenimentelor cardiace viitoare.160,161 Pacienii clasai cu risc nalt prin evaluare imagistic sunt cei cu fracie de ejecie <35 % sau cei cu ischemie extensiv sau inductibil semnificativ, care afecteaz >50 % din miocardul viabil restant. Aceti pacieni trebuie supui coronarografiei i aceleiai strategii ca cei aflai la risc nalt pe criterii clinice. Pacienii clasai cu risc redus prin criteriile imagistice sunt cei cu fracie de ejecie >50 % sau cu ischemie inductibil limitat sau

22

uoar, care afecteaz <20 % din miocardul viabil restant, n special dac ischemia este mai degrab n zona infarctului dect n zonele la distan. Aceti pacieni pot fi tratai medical, dac nu se impun metode invazive pentru controlul simptomelor. Pacienii care nu sunt nici la risc nalt, nici la risc redus prin criterii imagistice, pot fi tratai n conformitate cu statusul simptomatic. Ca urmare, cei cu angin persistent, n ciuda tratamentului medical, sunt candidai pentru coronarografie i intervenie posibil, iar cei cu simptome controlate sau minime pot fi tratai iniial doar medical. Toi pacienii trebuie evaluai ca risc metabolic, incluznd colesterol total, HDLcolesterol, LDL-colesterol, trigliceride, glicemie.

grosimea, ngroarea miocardului i rezerva contractil.164 Grosimea miocardului n repaus mai mic de 5 mm indic absena miocardului viabil, semnificativ n patologiile cronice, dar mai puin important n faza acut. n opoziie, rezonana magnetic dup injectare de Gd-DTPA poate evidenia aria de necroz n faza acut, cu rezoluie bun pentru a vizualiza i infarctul subendocardic. Ecocardiografia de contrast, PET, rezonana magnetic de perfuzie au fost folosite cu succes pentru aprecierea integritii microvascularizaiei i a perfuziei tisulare, dar aceste tehnici nu sunt larg folosite n practic, fiind mai degrab n cercetare.165-168

Evaluarea riscului aritmic

La pacienii considerai cu risc crescut de aritmie, monitorizarea Holter i studii electrofiziologice pot fi utile. Variabilitatea ritmului cardiac, dispersia de QT, sensibilitatea baroreceptorilor, potenialele tardive au valoare prognostic dup infarctul miocardic, dar studii clinice ulterioare sunt necesare pentru a stabili dac au valoare incremental fa de markerii prognostici convenionali. Dei rezultatele preliminare ale trialului MADIT II arat creterea supravieuirii la pacienii cu infarct miocardic n antecedente i fracie de ejecie <30%, la care s-a implantat profilactic defibrilator, indiferent de testele electrofiziologice, analize suplimentare trebuie fcute pentru a stabili dac beneficiul este limitat la pacienii cu aritmie ventricular susinut, inductibil.169

Evaluarea miocardului viabil, siderat i hibernant

Identificarea miocardului viabil i a ischemiei dup infarct sunt complementare, pentru c doar miocardul viabil poate fi ischemic i pentru c tehnicile imagistice folosite sunt similare. Disfuncia ventriculului stng postinfarct poate fi cauzat de necroz, de siderarea miocardului viabil restant din zona infarctat, de miocardul hibernant sau de combinarea celor trei. Miocardul siderat se reface n aproximativ 2 sptmni de la ischemia acut n cazul n care ischemia nu persist; dac aceasta persist, poate deveni miocard hibernant i necesit revascularizare pentru recuperarea funciei. Aceste concepte au relevan n special la pacienii cu disfuncie ventricular stng sever postinfarct, cnd se apreciaz oportunitatea revascularizrii n vederea mbuntirii funciei sistolice. Sunt mai puin relevante la cei care nu au simptome de disfuncie de ventricul stng. Exist mai multe metode de detectare a miocardului viabil. Se ncepe, n mod normal, cu scintigrama de perfuzie sau ecocardiografia de stress, apoi, n cazuri neclare, se pot utiliza tehnici mai complexe, ca rezonana magnetic sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET). PET poate cuantifica perfuzia miocardic cu 13N-amoniac sau 15O-apa i 18 Fmetabolismul glucozei cu 162 fluorodeoxiglucoza. SPECT utilizeaz Thaliu201 i Tehneiu-39m pentru a evalua att perfuzia miocardului ct i viabilitatea membranei celulare.163 Ecografia de stress cu dobutamin i rezonana magnetic evalueaz

Reabilitarea
Scopul reabilitrii este revenirea pacienului la o via ct mai normal, inclusiv reluarea activitii profesionale. Trebuie luai n considerare factori fizici, psihologici i socioeconomici. Reabilitarea este indicat la pacieni cu disfuncie ventricular stng semnificativ. Procesul trebuie nceput ct mai curnd posibil dup admiterea n spital i continuat n urmtoarele sptmni i luni. Detaliile nu vor fi discutate aici; o descriere ampl a principiilor i metodelor se afl n ghidurile Grupului de Lucru pentru Reabilitare al Societii Europene de Cardiologie.170 Aspecte psihologice i socio-economice Anxietatea e inevitabil, att pentru pacieni ct i pentru aparintori, aa c

23

ncurajarea, linitirea pacientului i explicaiile despre natura bolii sunt foarte importante i trebuie fcute cu diplomaie. Trebuie avertizai despre apariia frecvent a depresiei, irascibilitii, mai ales dup ntoarcerea acas. De asemenea, negarea bolii e frecvent n faza acut, are efect protector, ulterior face dificil acceptare diagnosticului. Prezena sau absena tipului D de personalitate poate influena evoluia clinic a pacienilor cu disfuncie ventricular stng postinfarct,171 iar reducerea stressului emoional n programul de reabilitare poate mbunti prognosticul.172 Problema ntoarcerii la munc i reluarea activitilor trebuie discutate nainte de externare. Sfaturi despre stilul de via Cauzele posibile ale bolii coronariene trebuie discutate cu pacienii i partenerii lor i trebuie date sfaturi individualizate despre diet, controlul greutii, fumat, exerciiu fizic. Activitatea fizic Toi pacienii trebuie sftuii cu privire la activitatea fizic, n funcie de refacerea dup un infarct miocardic, innd cont de vrst, gradul de activitate preinfarct i limitrile lor fizice. Testul de efort nainte de externare aduce informaii clinice importante i poate crete ncrederea pacienilor anxioi. O metaanaliz a programelor de reabilitare efectuate n era prereperfuziei, care includea exerciii fizice, sugereaz o reducere semnificativ a mortalitii.173 n afar de influena asupra mortalitii, reabilitarea prin exercitiu fizic are i alte beneficii, cum ar fi dezvoltarea circulaiei colaterale, demonstrat prin reducerea defectelor reversibile de reperfuzie la scintigrama cu Thaliu.174 Capacitatea de efort, percepia strii de bine175 s-au ameliorat, cel puin n timpul perioadei de antrenament, chiar i la vrstnici.176 Frecvena recomandat pentru a atinge o cretere semnificativ a statusului funcional, este de 3-5 ori pe sptmn. Fiecare treapt de cretere a capacitii de efort fizic e asociat cu o reducere a riscului de mortalitate de orice cauz cu 814%.177 Astfel, participarea ntr-un program de reabilitare trebuie recomandat tuturor pacienilor postinfarct, cu disfuncie ventricular stnga semnificativ, dup evaluarea riscului.

Fumatul Evidene covritoare din studii observaionale arat c cei care opresc fumatul au o mortalitate n anii urmtori mai mic dect jumtate din cea a celor ce continu s fumeze.178 Astfel, aceasta este potenial cea mai eficient metod de prevenie secundar; eforturi maxime trebuie depuse pentru ndeplinirea ei. Majoritatea pacienilor nu fumeaz n faza acut, iar perioada convalescenei e cea mai potrivit pentru consilierea n vederea renunrii la fumat. Reluarea fumatului e frecvent dup ntoarcerea acas aa c trebuie continuat consilierea i n perioada de recuperare. Un studiu randomizat179 a artat eficiena unui program condus de o asistent; un protocol pentru renunarea la fumat trebuie adoptat de orice spital. Dieta i suplimentele de diet Studiul Lyon Diet Heart arat c o diet mediteranean reduce riscul de evenimente cardiace la pacienii care au avut un infarct, cel puin pe parcursul a 4 ani. 180 Toi pacienii trebuie sftuii s adopte dieta mediteranean, srac n grsimi saturate, bogat n grsimi nesaturate, fructe, legume. Exist un studiu care arat c dac se consum pete gras de cel putin dou ori pe sptmn, scade riscul de reinfarctare i deces.181 ntr-un trial mai mare, suplimentarea dietei cu acizi grai n-3 polinesaturai din ulei de pete (1 gram pe zi), dar nu vitamina E, duce la o scdere semnificativ a mortalitii de orice cauz i a morii subite.182 Nu exist evidene despre utilizarea antioxidanilor postinfarct. Tratamentul antiplachetar i anticoagulant Metaanaliza trialurilor cu antiplachetare (ATC)183 demonstreaz o reducere cu peste 25% a reinfarctrii i decesului la pacienii postinfarct. n trialurile analizate, doza de aspirin a fost de 75-325 mg pe zi. Exist dovezi c dozele mici sunt eficiente i au mai puine reacii adverse. Trialurile clinice dinainte de utilizarea aspirinei artau c tratamentul anticoagulant oral e eficient n prevenia reinfarctrii i a decesului la supravieuitorii dup un infarct.184,185 Pacienii din aceste studii au fost randomizai la cel puin 2 sptmni dup infarct. Studiul AFTER186 a evaluat rolul anticoagulrii orale de rutin versus aspirina, dup infarct miocardic. Nu s-a dovedit superioritatea anticoagulantelor orale. Exist subgrupuri de pacieni care pot beneficia de anticoagulante orale (akinezie perete anterior, fibrilaie atrial, tromboza intraventricular), dar lipsesc dovezi prin trialuri mai mari,

Prevenia secundar

24

randomizate. Aspirina asociat cu doze sczute, fixe de anticoagulante sau intensitate sczut a anticoagulrii nu are beneficii suplimentare fa de aspirina singur n prevenirea evenimentelor ischemice.187-189 Aspirina asociat cu doze moderat-crescute de anticoagulant oral (INR>2), scade rata reocluziei dup tromboliza eficient, comparativ cu aspirina singur.190 n 2 studii recente postinfarct (ASPECT-2 n=993 i WARIS-2 n=3640),191 terapia combinat,192 a redus indicele combinat cuprinznd decese, reinfarctri i stroke, cu preul unei creteri semnificative a hemoragiilor nonfatale. n prezent nu exist recomandare pentru administrarea de rutin a combinaiei aspirin cu anticoagulant oral dup infarctul de miocard. Anticoagularea oral trebuie luat n discuie la pacienii care nu tolereaz aspirina. Clopidogrelul, o tienopiridin, a fost studiat recent pentru prevenia secundar dup sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.193 Nu exist date n ceea ce privete folosirea de rutin a asocierii aspirin cu clopidogrel dup tromboliz. La bolnavii cu intoleran la aspirin e o alternativ bun.194 Beta-blocantele Cteva trialuri i metaanalize au demonstrat c betablocantele scad mortalitatea i reinfarctarea cu 20-25% la supravieuitorii dup un infarct.124,128,195-200 Exist trialuri pozitive cu propranolol, metoprolol, acebutolol, timolol, carvedilol, dar studii cu alte beta-blocante, dei nesemnificative, sunt compatibile cu un efect asemntor. O metaanaliz a 82 de trialuri randomizate aduce dovezi puternice pentru utilizarea pe termen lung a betablocantelor pentru scderea mortalitii i morbiditii dup infarct miocardic, chiar trombolizat i cu administrare concomitent a IEC.128 Reducerea semnificativ a mortalitii demonstrat cu betablocante la pacienii cu insuficien cardiac postinfarct susine folosirea acestor agenti postinfarct. Dovezile din toate studiile disponibile sugereaz c betablocantele trebuie administrate indefinit la cei care au avut un infarct miocardic i nu au contraindicaii.128,199,200 Blocantele de calciu Dovezile unui posibil beneficiu sunt mult mai slabe comparativ cu betablocantele. Trialuri mai vechi cu verapamil201 i diltiazem202 sugereaz c ar putea preveni reinfarctarea i decesul. ntr-un trial cu 874 bolnavi cu infarct miocardic trombolizat, dar fr insuficien

cardiac congestiv, administrarea a 300 mg diltiazem zilnic, 6 luni, a sczut rata interveniilor coronariene.203 Utilizarea lor poate fi fcut cnd betablocantele sunt contraindicate, mai ales la cei cu boli pulmonare obstructive. Trebuie pruden n caz de disfuncie de VS. Trialurile cu dihidropiridine nu au artat vreun beneficiu n ameliorarea prognosticului dup infarct; ele ar trebui prescrise doar n indicaii clinice clare.133 Nitraii Nu exist dovezi c nitraii n administrare oral sau transdermic ar ameliora prognosticul posinfarct. ISIS-4,131 GISSI-3130 nu au dovedit nici un beneficiu la 4-6 sptmni de la infarct. Nitraii rmn, totui, de prim linie n tratamentul anginei. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) S-a dovedit c IEC scad mortalitatea la pacienii cu infarct i disfuncie de ventricul stng.204-207 n trialul SAVE204 s-au inclus pacieni la 11 zile (n medie) de la debutul infarctului, dac fracia de ejecie era mai mic de 40% (pe imagistica nuclear) i dac nu aveau ischemie la un test de efort. n primul an nu s-a dovedit nici un beneficiu pe mortalitate, dar s-a obinut o reducere de 19% dup 3-5 ani de urmrire(de la 24,6% la 20,4%). Scderea reinfarctrii i a insuficienei cardiace au fost obinute din primul an. n trialul AIRE205 cu ramipril, au fost randomizai bolnavi la 5 zile de la debutul infarctului complicat cu semne clinice sau radiologice de insuficien cardiac; dup 15 luni (n medie) s-a obinut o reducere a mortalitii de la 22,6% la 16,9% (27% reducere relativ). Trialul TRACE207 cu trandolapril a inclus bolnavi n medie la 4 zile de la debutul infarctului complicat cu disfuncie de ventricul stng, evideniat printru-un index de cinetic parietal mai mic sau egal cu 1,2. Dup o urmrire medie de 108 sptmni, mortalitatea n grupul cu trandolapril era 34,7%, n grupul placebo 42,3%; dup 6 ani, sperana de via crescuse cu 15,3 luni (27%).208 Lund aceste trei studii mpreun,209 exist indicaie ferm de administrare IEC la bolnavi cu infarct miocardic acut complicat cu insuficien cardiac, chiar dac nu persist simptomele, cu fracie de ejectie mai mic de 40%, sau index de cinetic parietal mai mic sau egal cu 1,2, dac nu exist contraindicaii. Cum s-a discutat nainte, exist argumente pentru administrarea IEC la toi

25

pacienii cu infarct miocardic acut, dac nu au contraindicaii.130,131,210 mpotriva acestei atitudini este creterea incidenei hipotensiunii arteriale i a insuficienei renale la cei ce primesc IEC n faza acut a infarctului i beneficiul mic al administrrii precoce la cei cu risc relativ sczut, cum sunt pacienii cu infarct miocardic inferior. Datele studiilor de urmrire postinfarct207,209 i date din trialul HOPE211 arat c exist beneficiu dac administrarea IEC se Prevenia secundar Recomandri Oprirea fumatului Control glicemic la diabetici Control TA la hipertensivi Dieta mediteranean Supliment de 1 g ulei de pete cu acizi grai n-3 polinesaturai Aspirina Dac nu este tolerat aspirina Clopidogrel 75 mg Anticoagulante orale Betablocante oral toi pacienii, n absena contraindicaiilor Continuare IEC inceput n ziua 1 Statine dac dup diet colesterol total > 190 mg/dl i/sau LDL > 115 mg/dl Fibrai dac HDL < 45 mg/dl i TG >200mg/dl Blocante de calciu (verapamil/diltiazem) dac sunt contraindicate betablocantele i nu exist insuficien cardiac Nitrai n absena anginei Hipolipemiantele Studiul 4S213 a demonstrat clar beneficiul hipolipemiantelor ntr-o populaie de 4444 pacieni cu angin i/sau postinfarct, cu colesterol seric ntre 212-308 mg/dl (5,5-8 mmoli/l) dup dieta hipolipidic. Nu au fost inclui pacieni n primele 6 luni dup infarct i a fost constituit un grup cu risc relativ sczut. Mortalitatea total la 5,4 ani a fost sczut de la 12 la 8% (cu 30%) reprezentnd 33 viei salvate la 1000 pacieni tratai. Au fost reduse semnificativ mortalitatea de cauz coronarian i necesitatea revascularizrii chirurgicale. Pacienii peste 60 ani au avut beneficii egale cu ale tinerilor. Femeile au avut beneficiu cu privire la evenimentele coronariane majore, dar o scdere semnificativ nu s-a demonstrat,

continu cel puin 4-5 ani postinfarct, chiar n absena disfunciei de ventricul stng. Acest beneficiu e mai mare la pacienii diabetici postinfarct212 Administrarea IEC pe termen nedefinit dup infarct, similar i n asociere cu aspirina i un betablocant, se admite, dac este bine tolerat. Evidene suplimentare pentru administrarea continu a IEC postinfarct pot veni de la trialuri n desfurare (EUROPA, PEACE).

Clasa I X X X X X X

IIa

IIb

III

Nivel de evidene C B C B B A

X X X X X X X X

C B A A A A B A

probabil datorit numrului mic de femei incluse. n studiul CARE 214 , 4159 pacieni postinfarct, cu nivel mediu de colesterol (209 mg/dl), au primit 40mg pravastatin sau placebo, timp de 320 luni dup evenimentul acut. Concluzia a fost reducerea riscului relativ de evenimente coronariene fatale sau infarct miocardic (reinfarctare) cu 24% n grupul cu pravastatin. Rezultate similare au fost observate la un subgrup de pacieni cu revascularizare miocardic.215 n studiul LIPID216 9000 de pacieni cu infarct miocardic n antecedente sau angin instabil i valori ale colesterolului seric variind ntre limite largi [42% <213mg/dl (5,5 mmoli/l), 44% ntre 213-251mg/dl (5,5-6,4 mmol/l), 13% >251mg/dl(6,5 mmoli/l)] au fost randomizati la

26

Tabel 7 Rezultatele administrrii terapiei hipolipemiante dup infarct miocardic la pacienii postinfarct Studiu Nr. % cu Perioada %scderii % scderii %scderii Medicaie pacieni antecedente de LDLcolesterol evenimentelor mortalitii de infarct urmrire totale CV 4444 79 5.4 35 32 33 Simvastatin 63%: 20mg; 37%: 40mg pravastatin 40mg pravastatin 40mg gemfibrozil 1200mg bezafibrate400mg

4S213

CARE215 LIPID216

4159 9014

100 64 61

5 6.1 5.1

32 (28 vs placebo) 25 vs placebo

24 29

20 24 24 (cu infarct vechi) 7 (la toi pacienii)

Gemfibrozil 2531 study217 BIP218 3090

NS creterea 24 la toi cu 6% HDL-C pacienii) vs placebo NS creterea 7.3 cu 18% HDLC vs placebo

78

6.2

NS: nesemnificativ 40mg pravastatin versus placebo timp de 6 ani. Pravastatinul a sczut mortalitatea coronarian cu 24% i riscul de infarct (reinfarctare) cu 29%. ntr-un studiu cu gemfibrozil (un fibrat),217 pacienii cu HDL-colesterol <40mg/dl (1,04 mmol/l), dar LDL < 140mg/dl (3,6 mmoli/l) i trigliceride < 300mg/dl (7,7 mmoli/l) au fost inclui. La pacienii cu infarct miocardic n antecedente a sczut cu 24% rata deceselor. n studiul BIP, bezafibratul s-a administrat pacienilor cu infarct miocardic n antecedente sau angor stabil i HDL < 45 mg/dl. S-a obinut o scdere nesemnificativ (7,3%) a morii subite, infarctului miocardic fatal sau nonfatal. Un beneficiu mai mare s-a obinut la pacieni cu trigliceride crescute.218 Rezultatele cheie ale diferitelor trialuri cu hipolipemiante sunt prezentate sumar n tabelele 7 si 8. Hipolipemiantele trebuie prescrise pacienilor ce corespund celor inclui n trialurile menionate. n general, n concordan cu Ghidul European, pacienii trebuie s primeasc hipolipemiante dac, dup msuri dietetice, colesterolul total este >190mg/dl (4,9 mmoli/l) i/sau LDL >115mg/dl (2,97 mmoli/l). Totui, studiul HPS220 sugereaz c statinele trebuie date i celor cu lipide sczute, inclusiv la cei vrstnici. La pacienii cu HDL sczut trebuie luat n considerare administrarea unui fibrat. Controverse exist i n ceea ce privete precocitatea iniierii tratamentului n faza acut. Date recente dintr-un studiu suedez tip registru sugereaz c administrarea precoce i agresiv a hipolipemiantelor ar fi preferabil.221

Logistica ngrijirii pacientului

ngrijirea prespital
ntrzierea pacientului Cea mai critic perioad ntr-un infarct miocardic este faza precoce, n care, de obicei, pacientul are durere intens i risc de stop cardiac. n plus, cu ct unele tratamente se administreaz mai precoce (n special tromboliza), cu att beneficiul este mai mare. Totui, se ntmpl frecvent s treac o or sau mai mult de la debutul simptomelor pn la solicitarea ajutorului. Uneori, aceasta reflect faptul c simptomele nu sunt severe sau tipice sau cu debut brusc; dar, frecvent nu se actioneaz chiar dac ele sunt tipice. Este firesc ca pacienii cu boal cardiac ischemic cunoscut i aparintorii lor s fie informai despre simptomele atacului de cord i cum s acioneze. Este mai puin sigur care este rolul educaiei pentru publicul general. Cu siguran, trebuie avertizat cum s apeleze serviciile de urgen,

27

Tabel 8 Valorile iniiale i finale dup tratamentul hipolipemiant Nivel iniial Studiu 4S213 Colesterol total LDL-C HDL-C TG Modificarea lipidelor (%) Colesterol LDLtotal C 25 35 HDL- TG C 8 10

260.625.9 188.325.5 45.611.6 131.943.4 6.70.7 4.90.7 13915 3.590.38 150 (130170) 3.9 (3.36 4.39) 11122 2.870.56 NA l.180.3 399 10.23 36 (3141) 0.9 (0.8 1.06) 325 1.490.49 15561 1.750.69 142 (104196) 1.6 (1.342.21) 16168

CARE215

20917 5.40.4

20 >PL

32

5>PL

14>PL

LIPID216

218 (196241) 5.6 (5.06 6.23)

39 18>PL

25>PL 5>PL

11>PL

Gemfibrozil 17525 study217 4.520.6 BIP

218

9.7a

1.8a

6.25a

28.6a

0.820.13 1.820.76 NA NA 5 7 18 21

NA

Nivelele de colesterol SD sunt n mg/dl i mmol/l pentru 4S, CARE i Gemfibrozil study. Valorile medii cu interval ntre quartile sunt date de studiul LIPID; sau : %fa de nivelele iniiale sau fa de placebo (PL) ; NA : valorile medii nu sunt disponibile. a msurate la 1 an dar, dei s-au obinut unele rezultate, nc e neclar dac programele de educaie a populaiei au un impact semnificativ .222-224 Educaia populaiei n resuscitarea cardiorespiratorie Tehnicile susinerii bazale a vieii trebuie s fac parte din programul colar. Cei care au probabilitate mai mare de a ntlni un stop cardiac (poliitii, pompierii), trebuie s fie experimentai n resuscitarea cardio-pulmonar. Serviciul de ambulan Are un rol critic n managementul infarctului i stopului cardiac. Calitatea asistenei depinde de gradul pregtirii echipei. Tot personalul trebuie pregtit s recunoasc simptomele de infarct, s administreze oxigen i antialgice i s asigure susinerea bazal a funciilor vitale. Toate ambulanele trebuie echipate cu defibrilator i cel puin o persoan s fie antrenat pentru susinerea avansat a vieii. Ambulanele cu medic, disponibile doar n cteva ri, pot asigura diagnostice i tratamente mult mai avansate, inclusiv administrarea de fibrinolitic i opioide. innd cont c administrarea fibrinoliticului n prespital e cea mai eficient cale de a scurta timpul de la debut la iniierea tratamentului,225 se recomand ca paramedicii s fie pregtii s preia aceste funcii226. E de dorit ca personalul ambulanei s nregistreze ECG n scop diagnostic i, fie s o interpreteze, fie s o transmit, astfel nct s poat fi analizat de personal calificat din unitatea de terapie intensiv coronarian sau de oriunde. nregistrarea unui ECG nainte de internare poate mbunti mult managementul intraspitalicesc.227-228 Medicii generaliti n unele ri, medicii generaliti joac un rol important n asistena precoce n infarctul

28

miocardic. Frecvent, ei sunt primii chemai de pacient. Dac pot rspunde prompt i au fost corespunztor pregtii, ei pot fi foarte eficieni, pentru c pot cunoate fiecare pacient n parte, pot efectua i interpreta ECG-ul, pot administra opioide i fibrinolitice i pot face defibrilare.228,229 n cele mai multe zone, medicii de familie nu sunt antrenai. n aceste condiii, dei este de dorit s ajung la pacieni fr ntrziere, ei trebuie s anune imediat serviciul de ambulan. Internarea Triajul pacienilor trebuie fcut rapid, cu stabilirea diagnosticului, a indicaiei de tromboliz sau PCI, dac e cazul. n unele spitale, admiterea direct n unitatea de terapie coronarian poate fi cea mai bun soluie, dar, n cele mai multe spitale, ajunge nti n departamentul de urgen. ntrzierile aici pot fi importante; este esenial ca personal calificat corespunztor s evalueze i s trateze pacienii cu suspiciune de infarct miocardic n acest mediu. Pacienii cu simptome tipice, cu supradenivelare de segment ST pe ECG sau BRS nou instalat, ar trebui s intre pe o ,,pist rapid, cu instituirea rapid a fibrinoliticului din departamentul de urgen, astfel nct timpul u-ac s fie sub 30 min, sau pacientul s ajung direct n sala de cateterism pentru PCI. Alte cazuri pot necesita o evaluare mai amnunit care se poate face mai bine n unitatea de terapie intensiv coronarian.

ECG pentru aritmie poate fi continuat n funcie de riscul pacientului i de echipamentul disponibil. Cnd un pacient prsete unitatea de terapie intensiv, dac este necesar monitorizarea ritmului, poate fi continuat prin telemetrie. O monitorizare prelungit este necesar la toi pacienii cu insuficien ventricular, oc sau aritmii severe n faza acut, pentru c riscul aritmiilor este mare. Monitorizarea modificrilor de segment ST n timpul primelor ore de la internare aduce informaii prognostice importante i poate fi folositoare pentru alegerea tratamentului optim, de exemplu PCI de salvare.230,231 Monitorizarea invaziv Toate unitile de terapie intensiv coronarian trebuie s aib pregtirea i echipamentul necesare monitorizrii invazive a presiunilor sistemic i pulmonar. Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar trebui fcut la pacienii cu oc cardiogen. Cateterele cu balon flotant sunt utile pentru evaluarea i tratamentul celor cu debit cardiac sczut. Ele permit msurarea presiunilor n atriul drept, n artera pulmonar i a presiunii capilare blocate i debitului cardiac. Sunt indicate n ocul cardiogen, insuficiena cardiac progresiv i la cei cu suspiciune de defect septal interventricular sau disfuncie de muchi papilar.

Unitatea de terapie a bolnavilor coronarieni

Toi pacienii cu suspiciunea de infarct miocardic trebuie iniial evaluai i tratai ntr-o unitate special, unde personal antrenat corespunztor este disponibil permanent i echipamentul necesar pentru monitorizare i tratament este la ndemn. Este important s existe faciliti corespunztoare pentru transferul rapid n alte secii al celor ce nu au nevoie de aceste faciliti nalt specializate. Monitorizarea noninvaziv Monitorizarea electrocardiografic pentru aritmii trebuie nceput imediat la pacienii suspectai sau diagnosticai cu infarct miocardic acut. Monitorizarea trebuie continuat cel puin 24 ore sau pn cnd se infirm diagnosticul de infarct miocardic. Monitorizarea

Utilizarea actual a tratamentelor testate n studii clinice

Rezultatele studiilor clinice adeseori nu se aplic n practic, n timp ce tratamente ce sau dovedit puin eficiente sau ineficiente continu s fie folosite pe scar larg. Dou mari studii recente au demonstrat c 40% din infarctele miocardice acute cu supradenivelare de segment ST nu primesc tratament de reperfuzie.232,233 Este mare nevoie att de o educaie medical continu, ct i de urmrire a implementrii noilor tratamente. European Heart Survey i programele de implementare a ghidurilor ESC ndeplinesc aceast nevoie. Centrele care particip la marile studii clinice multicentrice sunt mai predispuse s implementeze n practic noile strategii terapeutice.234

29

Recomandri
Pacienii
Pacienii cu suspiciunea de accident coronarian au dreptul la un diagnostic prompt, terapia durerii, resuscitare sau de tratament de reperfuzie, dac au indicaie. Pacienii cu suspiciune sau cu infarct miocadic acut confirmat trebuie ngrijii de personal antrenat i cu experien n terapia coronarian modern. Ei trebuie s aib acces la metode moderne de diagnostic i tratament att n primul loc de examinare, ct i n unitile specializate n care va fi transferat. Ei trebuie s beneficieze de aceleai faciliti i dup externare, pentru recuperare i prevenia secundar. Ei i nsoitorii lor trebuie informai cum s recunoasc i cum s reacioneze la un viitor accident coronarian.

Cardiologii
Cardiologii, n asociere cu medicii de urgen i cu autoritile responsabile de sntate, trebuie s asigure un sistem optim pentru ngrijirea pacienilor cu accident coronarian, care s fie operativ n aria local, n funcie de fondurile disponibile. La un nivel minim, acesta trebuie s includ o educaie potrivit pentru personalul de pe ambulan i a medicilor de prim linie, organizarea unui departament de urgen eficient pentru diagnosticul i tratamentul infarctului miocardic acut i dezvoltarea unui circuit rapid pentru iniierea terapiei de reperfuzie. Cardiologii, n asociere cu anestezitii i ceilali specialiti, trebuie s se asigure c personalul medical i paramedical al spitalului au pregtirea necesar resuscitrii. Trebuie fcute registre cu timpul scurs de la anunul telefonic al pacientului pn la administrarea terapiei trombolitice (call to needle time) i de la internare pn la iniierea reperfuziei ( door to needle time or door to ballon time). Primul ar trebui s fie sub 90 minute i, pentru pacienii cu circuit rapid i indicaie clar de reperfuzie, door to needle nu ar trebui s depeasc 20 minute, iar door to baloon 60 de minute. Trebuie fcute registre cu pacienii cu infarct miocardic cert, internai la mai puin de 12 ore de la debutul simptomelor, cu supradenivelare de segment ST sau cu BRS nou aprut, care primesc terapie de reperfuzie medicamentoas sau mecanic. Procentul acestor pacieni ar trebui probabil s fie > 90%.

PCI este privit ca o alternativ la tratamentul fibrinolitic cnd tehnica este disponibil imediat. Rezultatele PCI trebuie pstrate n registre locale i naionale. Muli pacieni cu infarct necomplicat, n special cei la care terapia de reperfuzie a fost eficient, pot fi externai dup 4-5 zile.235 Ar trebui implementat o strategie potrivit pentru evaluarea riscului unui nou accident coronarian acut. Aceasta ar include evaluarea funciei ventriculului stng i un test de stress precoce (ECG, scintigrafie sau ecocardiografie). Toi pacienii trebuie s aib acces la un program de reabilitare, n concordan cu propriile nevoi. Trebuie stabilit o politic pentru ntreruperea fumatului, care s cuprind un program continuu, susinut de profesioniti din sntate, care nu numai s ncurajeze oprirea, ci s o menin. Trebuie pstrate registre cu terapia de prevenie secundar prescris la supravieuitorii unui infarct miocardic. Aspirina, betablocantele, inhibitorii de enzim de conversie trebuie recomandate dac nu exist contraindicaii. La toi pacienii trebuie determinat profilul lipidic, de preferat n ziua internrii. Cei cu nivele crescute ale lipidelor vor primi iniial sfaturi despre regimul dietetic. Dac prin diet nu scade nivelul seric al lipidelor, se vor administra hipolipemiante, conform recomandrilor Societii Europene de Cardiologie.219

Medicii de familie
Cnd sunt primii care vin n contact cu un caz suspectat de infarct miocardic, ei trebuie s fie capabili s intervin imediat i s ndrume pacientul spre un serviciu de urgen. Dac medicii de famile pot interveni rapid i sunt antrenai i echipai corespunztor, ei ar putea defibrila i tromboliza pacienii cu infarct miocardic. Ei trebuie implicai n programul coordonat local privind tratarea urgenelor cardiace. Medicii de familie trebuie s contacteze pacienii ct mai repede posibil dup externarea din spital, s se asigure c programul de recuperare este bine organizat i s supervizeze cele mai potrivite msuri de prevenie secundar.

30

Autoritiile responsabile cu sntatea public

Autoritiile responsabile cu sntatea public trebuie s ncurajeze educarea publicului n tehnicile de baz ale resuscitrii cardiopulmonare i a personalului de pe ambulan cu privire la msurile de baza i avansate ale susinerii funciilor vitale. Ele trebuie s se asigure c pacienii cu infarct miocardic acut sau stop cardiac beneficiaz de un sistem operaional, prin coordonarea activitiilor serviciului de ambulan, medicilor de familie i a personalului din spital. Ele trebuie s se asigure c serviciile de urgen au protocoale corespunztoare pentru un tratament prompt al pacienilor suspectai de infarct miocardic acut i c exist personal calificat corespunztor disponibil 24 ore din 24. Ele trebuie s asigure suficiente paturi pentru unitile de terapie intensiv coronarian, pentru pacienii cu infarct miocardic acut. Specialitii n cardiologie trebuie s fie disponibili. Autoritile responsabile cu sntatea public trebuie s asigure condiii de recuperare a pacienilor externai din spital dup un infarct miocardic acut. Ele trebuie s asigure faciliti n propriul spital sau regiune pentru investigaii i tratamente speciale, de care s beneficieze pacienii cu infarct miocardic acut complicat, sau dac nu exist aceste dotri, trebuie s asigure o nelegere cu un centru teriar.

trimis pentru aprobare la 20 iunie 2002 Comitetului pentru Ghiduri Practice (J.W.Deckers, G.De Backer, A. Parkhomenko, G. Mazzoto, W.Klein). Asistena de nepreuit n procesarea documentului a fost acordat de Ms R. Struyven. Ghidurile au fost realizate fr nici o implicare a industriei.

Bibliografie
1. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefinedA consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000;21:15021513 2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2000;221:14061432 3. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart. 2000;83:361366 4. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657671 5. Alderman EL, Corley SD, Fisher LD, et al. Fiveyear angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). CASS Participating Investigators and Staff. J Am Coll Cardiol. 1993;22:11411154 6. Falk E. Unstable angina with fatal outcome: dynamic coronary thrombosis leading to infarction and/or sudden death. Autopsy evidence of recurrent mural thrombosis with peripheral embolization culminating in total vascular occlusion. Circulation. 1985;71:699708 7. Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease. Circulation. 2000;101:570580 8. Armstrong A, Duncan B, Oliver MF, et al. Natural history of acute coronary heart attacks. A community study. Br Heart J. 1972;34:6780 9. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet. 1999;353:15471557 10. Norris RM. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British districts, 19945. United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. BMJ. 1998;316:10651070 11. Norris RM, Caughey DE, Mercer CJ, et al. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up. Br Heart J. 1974;36:786790 12. de Vreede JJ, Gorgels AP, Verstraaten GM, et al. Did prognosis after acute myocardial infarction change during the past 30 years? A meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1991;18:698706 13. Hasai D, Begar S, Wallentin L, et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J . 2002;15:11901201 14. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, et al. Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction. Results from an international trial of

Procedura realizrii ghidului

Managementul infarctului miocardic acut a fost creat de Comitetul pentru Iniiativele tiinifice i Clinice al Societii Europene de Cardiologie n 1999. Fiecare membru a fost invitat s relizeze schie privind aria lui de experien i a avut loc o prim discuie la Bruxelles pe 3 iunie 2000. Dup cteva revizuiri, membrii s-au rentlnit la Amsterdam pe 30 august 2000, apoi la Stockholm pe 5 septembrie 2001. Contribuii suplimentare s-au obtinut de la K.Malberg, H. Heidbuchel i F.Rademakers. Documentul a circulat extensiv printre experi i a fost discutat deschis cu conducerea Societii Europene de Cardiologie i cu reprezentanii societilor naionale la o ntlnire ce a avut loc la European Heart House pe 7-8 februarie 2002. Documentul final a fost

31

41,021 patients. GUSTO-I Investigators. Circulation. 1995;91:16591668 15. Adams J, Trent R, Rawles Jon behalf of the GREAT Group. Earliest electrocardiographic evidence of myocardialinfarction: implications for thrombolytic therapy. BMJ. 1993;307:409413 16. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, et al. Prehospital triage of patients with suspected acute myocardial infarction. Evaluation of previously developedalgorithms and new proposals. Eur Heart J. 1995;16:325332 17. Hauser AM, Gangadharan V, Ramos RG, et al. Sequence of mechanical, electrocardiographic and clinical effects of repeated coronary arterial occlusion in human beings: echocardiographic observation during coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1985;5:193197 18. Lengyel M. The role of transesophageal echocardiography in the management of patients with acute and chronic pulmonary thromboembolism. Echocardiography. 1995;12:359366 19. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, et al. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. Ann Emerg Med. 1997;29:116125 20. Heller GV, Stowers SA, Hendel RC, et al. Clinical value of acute rest technetium-99m tetrofosmin tomographic myocardial perfusion imaging in patients with acute chest pain and nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1998;31:10111017 21. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2000;102:I22I-59 22. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2000;102:I82I-166 23. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994;343:311322 24. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;ii:349360 25. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival)Collaborative Group. ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet. 1992;339:753770 26. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet. 1986;1:397402 27. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomised between alteplase and streptokinase with or without heparin. Lancet. 1990;336:71 75 28. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies foracute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:673 682 29. Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, et al. Improved thrombolysis with a modified dose regimen of recombinant tissue-type plasminogen activator. J Am Coll Cardiol. 1989;14:15661569 30. A comparsion of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Investigators. N Engl J Med. 1997;337:11181123

31. Randomised, double-blind comparison of reteplase double-bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction (INJECT): trial to investigate equivalence. International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics. Lancet. 1995;346:329336 32. The Continuous Infusion versus Double-Bolus Administration of Alteplase (COBALT) Investigators. A comparison of continuous infusion of alteplase with doublebolus administration for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;337:11241130 33. Single-bolus tenecteplase compared with frontloadedalteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT2 double-blind randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators. Lancet. 1999;354:716722 34. Comparison Trial of Saruplase and Streptokinase(COMPASS) InvestigatorsTebbe U, Michels R, Adgey J, et al. Randomized, double-blind study comparing saruplase with streptokinase therapy in acute myocardial infarction: the COMPASS Equivalence Trial. J Am Coll Cardiol. 1998;31:487493 35. Intravenous NPA for the treatment of infarcting myocardium early. In TIME-II, a double-blind comparison of single-bolus lanoteplase vs accelerated alteplase for the treatment of patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000;21:20052013 36. Thiemann DR, Coresh J, Schulman SP, et al. Lack of benefit of intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years. Circulation. 2000;101:22392246 37. Berger AK, Radford MJ, Wang Y, et al. Thrombolytic therapy in older patients. J Am Coll Cardiol. 2000;36:366374 38. White H. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet. 2000;356:20282030 39. The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:383 389 40. White HD, Van de Werf FJ. Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation. 1998;97:16321646 41. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA. 2000;283:26862692 42. Boersma H, Maas AC, Deckers JW, et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996;348:771775 43. Gore JM, Granger CB, Simoons ML, et al. Stroke after thrombolysis. Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I trial. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Circulation. 1995;92:28112818 44. Simoons ML, Maggioni AP, Knatterud G, et al. Individual risk assessment for intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet. 1993;342:15231528 45. Maggioni AP, Franzosi MG, Santoro E, et al. The risk of stroke in patients with acute myocardial infarction after thrombolytic and antithrombotic treatment. GruppoItaliano per lo Studio della Soprav-vivenza nell'InfartoMiocardico II (GISSI-2), and The International Study Group. N Engl J Med. 1992;327:16 46. Berkowitz SD, Granger CB, Pieper KS, et al. Incidence and predictors of bleeding after contemporary thrombolytic therapy for myocardial infarction. The Global Utilizationof Streptokinase and Tissue Plasminogen activator forOccluded coronary arteries (GUSTO) I Investigators. Circulation. 1997;95:25082516 47. Boersma H, van der Vlugt MJ, Arnold AE, et al. Estimated gain in life expectancy. A simple tool to select optimal reperfusion treatment in individual patients with evolving myocardial infarction. Eur Heart J. 1996;17:6475

32

48. Zeymer U, Tebbe U, Essen R, et al. Influence of time to treatment on early infarct-related artery patency after different thrombolytic regimens. ALKK-Study Group. Am Heart J. 1999;137:3438 49. Bottiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet. 2001;357:15831585 50. Barbash GI, Birnbaum Y, Bogaerts K, et al. Treatment of reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: an analysis of outcome and treatment choices in the global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries (GUSTO I) and assessment of the safety of a new thrombolytic (ASSENT 2) studies. Circulation. 2001;103:954960 51. Squire IB, Lawley W, Fletcher S, et al. Humoral and cellular responses up to 7.5 years after administration of streptokinase for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1999;20:12451252 52. Roux S, Christeller S, Ludin E. Effects of aspirin on coronary reocclusion and recurrent ischemia after thrombolysis: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 1992;19:671677 53. Antman EM, Giugliano CM, Gibson CM, et al. Abciximab facilitates the rate and extent of thrombolysis. Results of Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 trial. The TIMI 14 Investigators. Circulation. 1999;99:2720 2732 54. Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department (SPEED) Group. Trial of abciximab with and without low-dose reteplase for acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101:27882794 55. Brener SJ, Adgey JA, Zeymer U, et al. Combination low-dose t-PA and eptifibatide for acute myocardial infarction. Final results of the INTRO-AMI study. Circulation. 2000;102:11559 56. Antman EM, Louwerenburg HW, Baars HF, et al. Enoxaparin as adjunctive antithrombin therapy for STelevation myocardial infarction: results of the ENTIREThrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial. Circulation. 2002;105:16421649 57. Ohman M. The FASTER Study, presented at the TCT congress in Washington DC, September 2002. 58. Topol EJThe GUSTO V investigators. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet. 2001;357:19051914 59. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet. 2001;358:605613 60. Topol EJ, George BS, Kereiakes DJ, et al. A randomized controlled trial of intravenous tissue plasminogen activator and early intravenous heparin in acute myocardial infarction. Circulation. 1989;79:281286 61. Hsia J, Hamilton WP, Kleiman N, et al. A comparison between heparin and low-dose aspirin as adjunctive therapy with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. Heparin-Aspirin Reperfusion Trial (HART) Investigators. N Engl J Med. 1990;323:1433 1437 62. de Bono D, Simoons ML, Tijssen J, et al. Effect of early intravenous heparin on coronary patency, infarct size, and bleeding complications after alteplase thrombolysis:results of a randomized double blind European Cooperative Study Group trial. Br Heart J. 1992;67:122128

63. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;22:16151622 64. Thompson PL, Aylward PE, Federman J, et al. A randomized comparison of intravenous heparin with oral aspirin and dipyridamole 24 h after recombinant tissue-type plasminogen activator for acute myocardial infarction. National Heart Foundation of Australia Coronary Thrombolysis Group. Circulation. 1991;83:15341542 65. Granger CB, Hirsch J, Califf RM, et al. Activated partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results from the GUSTO-I trial. Circulation. 1996;93:870878 66. Giugliano R, McCabe CH, Antman EM, et al. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Investigators. Lower-dose heparin with fibrinolysis is associated with lower rates of intracranial hemorrhage. Am Heart J. 2001;141:742 750 67. Frostfeldt G, Ahlberg G, Gustafsson G, et al. Low molecular weight heparin (dalteparin) as adjuvant treatment of throm-bolysis in acute myocardial infarctiona pilotstudy: biochemical markers in acute coronary syndromes (BIOMACS II). J Am Coll Cardiol. 1999;33:627633 68. Kontny F, Dale J, Abildgaard U, et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (dalteparin) in prevention of left ventricular thrombus formation and arterial embolism after acute anterior myocardial infarction: the Fragmin in Acute Myocardial Infarction (FRAMI) Study. J Am Coll Cardiol. 1997;30:962969 69. Ross AM, Molhoek P, Lundergan C, et al. Randomized comparison of enoxaparin, a low-molecularweight heparin with unfractionated heparin adjunctive to recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis and aspirin:second trial of Heparin and Aspirin Reperfusion Therapy (HART II). Circulation. 2001;104:648652 70. Wallentin L, Dellborg DM, Lindahl B, et al. The low-molecular-weight heparin dalteparin as adjuvant therapy in acute myocardial infarction: the ASSENT PLUS study. Clin Cardiol. 2001;24(3 Suppl):I12I14 71. Simoons ML, Krzemiska-Pakula M, Alonso A, et al. Improved reperfusion and clinical outcome with enoxaparin as an adjunct to streptokinase thrombolysis in acute myocardial infarction. The AMI-SK study. Eur Heart J . 2002;23:12821290 71. Wallentin L, The ASSENT-3 PLUS trial. Presented at the 75th Scientific Sessions of the American Heart Association in Chicago, November 2002. 72. Cannon CP, McCabe CH, Henry TD, et al. A pilot trial of recombinant desulfatohirudin compared with heparin in conjunction with tissue-type plasminogen activator and aspirin for acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 5 trial. J Am Coll Cardiol. 1994;23:9931003 73. Jang IK, Brown DF, Giugliano RP, et al. A multicenter, randomized study of argatroban versus heparin as adjunct to tissue plasminogen activator (TPA) in acute myocardial infarction: myocardial infarction with novastan and TPA. (MINT) study. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1879 1885 74. White HD, Aylward PE, Frey MJ, et al. Randomized, double-blind comparison of hirulog versus heparin in patients receiving streptokinase and aspirin for acute myocardial infarction (HERO). Hirulog Early Reperfusion/Occlusion (HERO) Trial Investigators. Circulation. 1997;96:21552161 75. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) lib Investigators. A comparison

33

of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996;335:775782 76. Antman EM. Hirudin in acute myocardial infarction. Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction (TIMI) 9B trial. Circulation. 1996;94:911921 77. White HThe Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 Trial Investigators. Thrombin-specific anticoagu-lation with bivalirudin versus heparin in patients receiving flbrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. Lancet. 2001;358:18551863 78. Canto JG, Every NR, Magid DJ, et al. The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. N Engl J Med. 2000;342:1573 1580 79. The DANAMI-II Study. Presented at the Scientific Sessions of the American College of Cardiology, Atlanta, March 2002. 80. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet. 2002;360:825 81. Grines CL, Browne KF, Marco J, et alfor the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study group. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328:673679 82. Gibbons RJ, Holmes DR, Reeder CS, et al. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment formyocardial infarction. The Mayo Coronary Care Unit and Catheterization Laboratory Group. N Engl J Med. 1993;328:685691 83. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, et al. A comparisonof immediate coronary angioplasty with intravenousstreptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328:680684 84. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;341:14131419 85. Schomig A, Kastrati A, Dirschinger J, et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardialinfarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N Engl J Med. 2000;343:385391 86. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogenactivator for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1997;336:16211628 87. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA. 1997;278:20932098 88. Grines CL, Cox DA, Stone GW, et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 1999;341:19491956 89. Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;346:957 966 90. Cragg DR, Friedman HZ, Bonema JD, et al. Outcome of patients with acute myocardial infarction who

are ineligible for thrombolytic therapy. Ann Intern Med. 1991;115:173177 91. Brodie BR, Weintraub RA, Stuckey TD, et al. Outcomes of direct coronary angioplasty for acute myocardial infarction in candidates and non-candidates for thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 1991;67:712 92. Topol EJ, Califf RM, George BS, et al. A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1987;317:581 588 93. The TIMI Research Group. Immediate versus delayedcath-eterization and angioplasty following thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. TIMI II A results. JAMA. 1988;260:28492858 94. Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty. Lancet. 1988;1:197203 95. Ross AM, Coyne KS, Reiner JS, et al. A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of shortacting thrombolysis and immediate planned rescue angiolasty in acute myocardial infarction: the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial. J Am Coll Cardiol. 1999;34:19541962 96. Ellis SG, da Silva ER, Heyndrickx G, et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation. 1994;90:22802284 97. Califf RM, Topol EJ, Stack RS, et al. Evaluation of combination thrombolytic therapy and cardiac Catheterization in acute myocardial infarction. Results of thrombolysis and angioplasty in myocardial infarction-phase 5 randomized trial. TAMI Study Group. Circulation. 1991;83:15431556 98. Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ, et al. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart. 1999;82:426 431 99. Gibbons RJ, Miller TD, Christian TF. Infarct size measured by single photon emission computed tomographic imaging with (99m)Tc-sestamibi: a measure of the efficacy of therapy in acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101:101108 100. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Enal J Med. 2001;344:18951903 101. Neumann FJ, Kastrati A, Schmitt C, et al. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with abciximab on clinical and angiographic restenosis rate after the placement of coronary stents following acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;35:915921 102. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. ReoPro and Primary, PTCA Organization and Randomized Trial (RAPPORT) Investigators. Circulation. 1998;98:734741 103. Nicod P, Gilpin E, Dittrich H, et al. Influence on prognosis and morbidity of left ventricular ejection fraction with and without signs of left ventricular failure after myocardial infarction. Am J Cardiol. 1988;61:11651171 104. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20:457464

34

105. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardio-genic shock. SHOCK Investigators. Should weEmergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999;341:625634 106. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA. 2001;285:190192 107. Lopez-Sendon J, Gonzalez A, Lopez de Sa E, et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and electrocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol. 1992;19:11451153 108. Pollak H, Diez W, Spiel R, et al. Early diagnosis of subacute free wall rupture complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1993;14:640648 109. Lengyel M, Pal M. Long-term survival of postinfarction free wall rupture without operation. Eur Heart J. 1996;17:17691770 110. Lavie CJ, Gersh BJ. Mechanical and electrical complications of acute myocardial infarction. Mayo Clin Proc. 1990;65:709730 111. Sanders RJ, Kern WH, Blount SG. Perforation of the interventricular septum complicating acute myocardial infarction. Am Heart J. 1956;51:736 112. Cummings RG, Califf R, Jones RN, et al. Correlates of survival in patients with postinfarction ventricular septal defect. Ann Thorac Surg. 1989;47:824830 113. Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, et al. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention. Am J Cardiol. 1992;70:147151 114. Topaz O, Taylor AL. Interventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management. Am J Med. 1992;93:683688 115. Piwnica A. Update in surgical treatment of acute post-infarction ventricular septal defects and myocardial regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9:117119 116. Von Segesser LK, Siebenmann R, Schneider K, et al. Postinfarction ventricular septal defect. Surgical strategies and results. Thorac Cardiovasc Surg. 1989;37:7275 117. Coma-Canella I, Gamallo C, Onsurbe PM, et al. Anatomic findings in acute papillary muscle necrosis. Am Heart J. 1989;118:11881192 118. Nishimura RA, Schaff HV, Shub C, et al. Papillary muscle rupture complicating acute myocardial infarction: analysis of 17 patients. Am J Cardiol. 1983;51:373377 119. Rankin JS, Feneley MP, Hickey MS, et al. A clinical comparison of mitral valve repair versus mitral valve replacement in ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95:165177 120. Cowan JC, Gardiner P, Reid DS, et al. Amiodarone in the management of atrial fibrillation complicating myocardial infarction. Br J Clin Pract Suppl. 1986;44:155 163 121. Lie KJ, Wellens HJ, Van Capelle FJ, et al. Lidocaine in the prevention of primary ventricular fibrillation. A double-blind randomized study of 212 consecutive patients. N Engl J Med. 1974;29:13241326 122. Koster RW, Dunning AJ. Intramuscular lidocaine for prevention of lethal arrhythmias in the prehospitalization phase of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1985;313:11051110 123. MacMahon S, Collins R, Peto R, et al. Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction. An overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA. 1988;260:19101916

124. Yusuf S, Lessem J, Jha P, et al. Primary and secondary prevention of myocardial infarction and strokes: an update of randomly allocated controlled trials. J Hypertens. 1993;11(Suppl 4):S61S73 125. Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II-B Study. Circulation. 1991;83:422437 126. Van de Werf F, Janssens L, Brzostek T, et al. Shortterm effects of early intravenous treatment with betaadrenergic blocking agent or a specific bradycardiacagent in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol. 1993;2:407416 127. Pfisterer M, Cox JL, Granger CB, et al. Atenolol use and clinical outcomes after thrombolysis for acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA (alteplase) for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol. 1998;32:634640 128. Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999;318:17301737 129. Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Lancet. 1988;1:10881092 130. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico. Lancet. 1994;343:11151122 131. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1995;345:669685 132. The ESPRIM trial: short-term treatment of acute myocardial. infarction with molsidomine. European Study of Prevention of Infarct with Molsidomine (ESPRIM) Group. Lancet. 1994;344:9197 133. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II) and other recent studies. Am J Cardiol. 1991;67:12951297 134. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 13,634 patients with suspected myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac study (CCS-1). Lancet. 1995;345:686687 135. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction: Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med. 1992;327:678684 136. Pfeffer MA, Hennekens CH. When a question has an answer: rationale for our early termination of the HEART trial. Am J Cardiol. 1995;75:11731175 137. Teo KK, Yusuf S, Collins R, et al. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction: overview of randomised trials. BMJ. 1991;303:14991503 138. Woods KL, Fletcher S, Roffe C, et al. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: results of the second Leicester intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet. 1992;339:15531558 139. Antman E. The MAGIC trial, presented at the XXIVth Scientific Sessions of the European Society of Cardiology in Berlin, September 2002.

35

140. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulinpotassium therapy of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation. 1997;96:11521156 141. Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med. 1994;330:12111217 142. Dell'Italia LJ, Starling MR, O'Rourke RA. Physical examination for exclusion of hemodynamically important right ventricular infarction. Ann Intern Med. 1983;99:608 611 143. Zeymer U, Neuhaus KL, Wegscheider K, et al. Effects of thrombolytic therapy in acute inferior myocardial infarction with or without right ventricular involvement. HIT-4 Trial Group. Hirudin for Improvement of Thrombolysis. J Am Coll Cardiol. 1998;32:882884 144. Moreyra AE, Suh C, Porway MN, et al. Rapid hemodynamic improvement in right ventricular infarction after coronary angioplasty. Chest. 1988;94:197199 145. Zuanetti G, Latini R, Maggioni AP, et al. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-3 study. Circulation. 1997;96:42394245 146. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus.DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. Br Med J. 1997;314:15121515 147. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardialinfarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995;26:5765 148. The TIMI Study Group. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II trial. N Engl J Med. 1989;320:618627 149. SWIFT trial of delayed elective intervention versus conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute myocardial infarction. SWIFT (Should We Intervene Following Thrombolysis) Trial Study Group. BMJ. 1991;302:555560 150. Barbash GI, Roth A, Hod H, et al. Randomized controlled trial of late in-hospital angiography and angioplastyversus conservative management after treatment withrecombinant tissue-type plasminogen activator in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990;66:538545 151. Madsen JK, Grande P, Saunamaki K, et al. Danish multi-center randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Circulation. 1997;96:748755 152. Kleiman NS, Califf RM. Results from late-breaking clinical trials sessions at ACCIS 2000 and ACC 2000. American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2000;36:310325 153. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-yearresults from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344:563570 154. Mahmarian JJ, Mahmarian AC, Marks GF, et al. Role of adenosine thallium-201 tomography for defining long-term risk in patients after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1995;25:13331340 155. Simoons ML, Vos J, Tijssen JG, et al. Long-term benefit of early thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: 5 year follow-up of a trial conducted

by the Interuniversity Cardiology Institute of the Netherlands. J Am Coll Cardiol. 1989;14:16091615 156. Mueller HS, Cohen LS, Braunwald E, et al. Predictors of early morbidity and mortality after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Analyses of patient subgroups in the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase II. Circulation. 1992;85:12541264 157. Maggioni AP, Zuanetti G, Franzosi MG, et al. Prevalence and prognostic significance of ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction in the fibrinolytic era. GISSI-2 results. Circulation. 1993;87:312 322 158. Villella A, Maggioni AP, Villella M, et al. Prognostic significance of maximal exercise testing after myocardial infarction treated with thrombolytic agents: the GISSI-2 data-base. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivvenza nell'Infarto miocardico. Lancet. 1995;346:523529 159. De Feyter P, van Eenige MJ, Dighton DH, et al. Prognostic value of exercise testing, coronary angiography, and left ventriculography 68 weeks after myocardial infarction. Circulation. 1982;66:527536 160. Lee KS, Marwick TH, Cook SA, et al. Prognosis of patients with left ventricular dysfunction, with and without viable myocardium after myocardial infarction. Relative efficacy of medical therapy and revascularization. Circulation. 1994;90:26872694 161. Anselmi M, Golia G, Cicoira M, et al. Prognostic value of detection of myocardial viability using low-dose dobutamine echocardiography in infarcted patients. Am J Cardiol. 1998;81(12A):21G28G 162. Camici PG, Gropler RJ, Jones T, et al. The impact of myocardial blood flow quantitation with PET on the understanding of cardiac diseases. Eur Heart J. 1996;17:25 34 163. Bonow RO. Identification of viable myocardium. Circulation. 1996;94:26742680 164. Pierard LA, De Landsheere CM, Berthe C, Rigo P, Kulbertus HE. Identification of viable myocardium by echocardiography during dobutamine infusion in patients with myocardial infarction after thrombolytic therapy: comparison with positron emission tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15:10211031 165. Meza MF, Ramee S, Collins T, et al. Knowledge of perfusion and contractile reserve improves the predictive value of recovery of regional myocardial function post revascularization. A study using the combination of myocardial contrast echocardiography and dobutamine echocardiography. Circulation. 1997;96:34593465 166. Ito H, Tomooka T, Sakai N, et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation. 1992;85:16991705 167. Iliceto S, Marangelli V, Marchese A, et al. Myocardial contrast echocardiography in acute myocardial infarction. Pathophysiological background and clinical applications. Eur Heart J. 1996;17:344353 168. Maes A, Van de Werf F, Nuyts J, et al. Impaired myocardial tissue perfusion early after successful thrombolysis.Impact on myocardial flow, metabolism, and function at late follow-up. Circulation. 1995;92:20722078 169. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877883 170. Working Group on Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Recommendations by the Working Group

36

onRehabilitation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1992;13((Suppl C)):145 171. Denollet J, Brutsaert D. Personality, disease severity, and the risk of long-term cardiac events in patients with a decreased ejection fraction after myocardial infarction. Circulation. 1998;97:167173 172. Denollet J, Brutsaert D. Reducing emotional distressimproves prognosis in coronary heart disease. Circulation. 2001;104:20182023 173. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989;80:234244 174. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, et al. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation. 1999;99:11731182 175. Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, et al. Changes in cardiorespiratory fitness, psychological wellbeing, quality of life, and vocational status following a 12 month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart. 1999;81:359366 176. Stable A, Mattsson E, Ryden L, et al. Improved physical fitness and quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. A 1-year followup randomized controlled study. Eur Heart J. 1999;20:1475 1484 177. Dorn J, Naughton J, Imamura D, et al. Results of a multicenter randomized clinical trial of exercise and longterm survival in myocardial infarction patients: the National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP). Circulation. 1999;100:17641769 178. Aberg A, Bergstrand R, Johansson S, et al. Cessation of smoking after myocardial infarction. Effects on mortality after 10 years. Br Heart J. 1983;49:416422 179. Taylor CB, Houston-Miller N, Killen JD, et al. Smoking cessation after acute myocardial infarction: effects of a nurse-managed intervention. Ann Intern Med. 1990;113:118123 180. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999;99:779785 181. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, et al. Effects of changesin fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial. Lancet. 1998;2:757 761 182. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivvenza nell'Infarto miocardico. Lancet. 1999;354:447455 183. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:103105 184. Smith P, Arnesen H, Holme I. The effect of warfarin on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1990;323:147152[ 185. Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT) Research Group. Effect of long-term oral anticoagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after myocardial infarction. Lancet. 1994;343:499503 186. Julian DG, Chamberlain DA, Pocock SJ. A comparison of aspirin and anticoagulation following thrombolysis for myocardial infarction (the AFTER study): a

multicentre unblinded randomised clinical trial. BMJ. 1996;313:14291431 187. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators. Randomised double-blind trial of fixed lowdose warfarin with aspirin after myocardial infarction. Coumadin Aspirin Reinfarction Study. Lancet. 1997;350:389396 188. Anand SS, Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. JAMA. 1999;282:20582067 189. Fiore L, Ezekowitz MD, Brophy MT, et alfor the Combination Hemotherapy and Mortality Prevention Study Group. Department of Veterans Affairs Cooperative StudiesProgram clinical trial comparing combined warfarin and aspirin with aspirin alone in survivors of acute myocardial infarction. Primary results of the CHAMP study. Circulation. 2002;105:557563 190. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirin plus coumarin versus aspirin alone in the prevention of reocclusion after fibronolysis for acute myocardial infarction: results of the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT)-2 Trial. Circulation. 2002;106:659665 191. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, et al. Antithromboticsin the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group. Aspirin andcoumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:109113 192. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;347:969974 193. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromeswithout ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494502 194. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:13291339 195. The Beta-Blocker Pooling Project Research Group. The Beta-Blocker Pooling Project (BBPP): subgroup findings from randomized trials in post infarction patients. Eur Heart J. 1988;9:816 196. The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol onoutcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:13851390 197. The CIBIS-II investigators. The Cardiac InsufficiencyBisprolol Study II. (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:913 198. The MERIT-HF investigators. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:20012007 199. Olsson G, Oden A, Johansson L, et al. Prognosis after withdrawal of chronic postinfarction metoprolol treatment: a 2 to 7 year follow-up. Eur Heart J. 1988;9:365 372 200. Pedersen TR. Six-year follow-up of the Norwegian multi-center study on timolol after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1985;313:10551058 201. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. Effect of verapamil on mortality and major events after myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II-DAVIT II). Am J Cardiol. 1990;66:779785 202. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. The effect of diltiazem on mortality and

37

reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1988;319:385392 203. Boden WE, van Gilst WH, Scheldewaert RG, et al. Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research CollaboratorsEvaluating Prognosis post-Thrombolysis. Lancet. 2000;355:17511756 204. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE investigators. N Engl J Med. 1992;327:669677 205. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821828 206. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995;332:8085 207. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:16701676 208. Torp-Pedersen C, Kober L. Effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with reduced leftventricular function after acute myocardial infarction. TRACE Study Group. Trandolapril Cardiac Evaluation. Lancet. 1999;354:912 209. Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure of leftventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet; 355: 157581. 210. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in randomised trials. Circulation. 1998;97:22022212 211. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145153 212. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253259 213. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patientswith coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383 1389 214. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med. 1996;335:10011009 215. Flaker GC, Warnica JW, Sacks FM, et al. Pravastatin prevents clinical events in revascularized patients with average cholesterol concentrations. Cholesterol and Recurrent Events CARE Investigators. J Am Coll Med. 1999;34:106112 216. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients

with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339:13491357 217. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med. 1999;341:410418 218. The BIP Study Group. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing triglycerides in patients with coronary artery disease. The Bezafibrate InfarctionPrevention (BIP) Study. Circulation. 2000;102:21 27 219. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force ofEuropean and other societies on coronary prevention. Eur Heart J. 1998;19:14341503 220. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:722 221. Stenestrand U, Wallentin L. Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA. 2001;285:430436 222. Blohm M, Hartford M, Karlson BW, et al. A media campaign aiming at reducing delay times and increasing the use of ambulance in AMI. Am J Emerg Med. 1994;12:315 318 223. Belt N, Aroney G, Thompson P. Impact of a national educational campaign to reduce patient delay in possible heart attack. Aust N Z J Med. 1993;23:157161 224. Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, et al. Effect of a community intervention on patient delay and emergency medical service use in acute coronary heart disease: the Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT) trial. JAMA. 2000;284:6067 225. Bouten MJ, Simoons ML, Hartman JA, et al. Prehospital thrombolysis with alteplase (rt-PA) in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1992;13:925931 226. Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, et al. Prehospital triage of patients with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and new proposals. Eur Heart J. 1995;16:325332 227. Weaver WD, Cerquiera M, Hallstrom AP, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA. 1993;270:12111216 228. GREAT Group. Feasibility, safety and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners. Grampian region early anistreplase trial. BMJ. 1992;305:548553 229. Colquhoun MC, Julian DG. Treatable arrhythmias in cardiac arrests seen outside hospital. Lancet. 1992;339:1167 230. Klootwijk P, Langer A, Meij S, et al. Non-invasive prediction of reperfusion and coronary artery patency by continuous ST segment monitoring in the GUSTO-L trial. Eur Heart J. 1996;17:689698 231. Langer A, Krucoff MW, Klootwijk P, et al. Prognostic significance of ST segment shift early after resolution of ST elevation in patients with myocardial infarction treated with thrombolytic therapy: the GUSTO-I ST SegmentMonitoring Substudy. J Am Coll Cardiol. 1998;31:783789 232. Fox KAA, Cokkinos DV, Deckers JW, et al. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment. Eur Heart J. 2000;21:14401449 233. The, GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2001;141:190199

38

234. Ketley D, Woods KL. Impact of clinical trials on clinical practice: example of thrombolysis for acute myocardial infarction. Lancet. 1993;342:891894 235. Newby LK, Califf RM, Guerci A, et al. Early discharge in the thrombolytic area: an analysis of criteria for

uncomplicated infarction from the Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) trial. J Am Coll Cardiol. 1996;27:625632

Traducere de: prof. dr. Doina Dimulescu, dr. Andreea Catarina Popescu, dr. Gianina Bercu, dr. Ionu Stanc, dr. Laura Aram, dr. Teodora Avram, dr. Mihaela Ruxandra Popescu, dr. Sergiu Brsan, dr. Daniel Cristea, dr. Mihai otcan

39