Reabilitarea medicala a

pacientilor dupa infarct

miocardic acut(IMA)

Hubencu-Farima Cristina
M1501

Chisinau 2021
Scopul temei
• Analiza literaturii de specialitate în tratamentul
infarctului miocardic ;
• Evidențierea mijloacelor și formelor de lucru
folosite în recuperarea infarctului miocardic.
• Familiarizarea cu tehnicile de evaluare
specifice, obiectivele, principiile si metodele
reabilitarii medicale in afectiunile aparatului
cardiovascular.
Infarct miocardic -
necroza miocardului
urmare a ischemiei
acute, cauzată de
ocluzia completă sau
parţială a unei artere
coronariene.
 Definiția universală a infarctului miocardic acut:
Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit când există dovada necrozei miocardice într-un context
clinic sugestiv pentru ischemie miocardică. În aceste condiții prezența oricăruia din următoarele criterii
stabilește diagnosticul de infarct miocardic:
- Dinamică enzimatică a biomarkerilor cardiaci (preferabil troponina) cu cel puțin o unitate deasupra per-
centilei 99 a limitei superioare de referință alături de cel puțin unul din următoarele criterii:
- Simptome de ischemie miocardică
- Noi modificări de segment ST-T sau BRS nou apărut
- Apariția de unde Q patologice pe ECG
- Dovada imagistica a unei pierderi noi de miocard viabil sau apariția unei noi regiuni cu anomalie de
cinetică segmentaă
- Identificarea trombului intracoronarian proaspăt la coronarografie și/sau la autopsie.
 CLASIFICAREA UNIVERSALĂ A INFARCTULUI
MIOCARDIC:

• IM tip 1 : Infarctul miocardic spontan.

Infarctul miocardic spontan este legat de ruptura plăcii aterosclerotice, ulcerația, fisurarea,
erozi- unea sau disecția ce are ca rezultat formarea trombului intraluminal în una sau mai
multe artere coronare, ceea ce conduce la scăderea fluxului sangvin miocardic sau
embolizare distală urmate de necroza miocite- lor. Pacientul poate avea de fond BCI severă,
iar ocazional BCI nonobstructivă sau artere coronare per- meabile.
• IM tip 2: Infarcul miocardic secundar unui dezechilibru ischemic.
În cazurile de ischemie miocardică cu necroză când alte condiții decât BCI contribuie la un
deze- chilibru între necesarul și/sau aportul de oxigen, cum ar fi disfuncția endotelială
coronariană, spasmul coronarian, embolia coronariană, tahi/ bradi aritmiile, anemia,
insuficiența respiratorie, hipotensiunea ar- terială și hipertensiunea arterială cu sau fără HVS.
• IM tip 3: Infarct miocardic ce duce la deces, când valorile biomarkerilor sunt indisponibile.
Moartea cardiacă cu simptome sugestive de ischemie miocardică și modificări ischemice
ECG presupuse a fi noi sau BRS nou apărut; decesul a survenit înainte de recoltarea
probelor de sânge sau îna- inte de creșterea biomarkerilor.
• IM tip 4a: Infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (PCI).
Infarctul miocardic asociat cu PCI este arbitrar definit prin creșterea valorilor Tn >5 ori față de a
99a percentilă a limitei de referință la pacienții cu valori inițiale normale (sub a 99a percentila a
limitei de referință) sau o creștere a valorilor Tn >20% în cazul în care valorile de referințã sunt
crescute și sunt stabile sau în scădere. În plus există : fie simptome sugestive de infarct miocardic
sau noi modificări ECG de tip ischemic sau BRS nou sau pierderea angiografică a patenței unei
artere coronare sau a unui ram important sau demonstrarea unui flux lent sau no-reflow sau
embolizare distală sau dovada imagisticã a pierderii noi de miocard viabil sau apariția unor noi
tulburãri de cinetică segmentare.
• IM tip 4b: infarct miocardic asociat trombozei intrastent.
Infarctul miocardic asociat cu tromboza intrastent detectată la coronarografie sau la autopsie;
determinând ischemia miocardică asociată cu o creștere și /sau scădere a biomarkerilor cu cel puțin
o valoare față de percentila 99 a limitei de referință.
• IM tip 5: infarct miocardic asociat CABG.
Infarctul miocardic asociat cu bypassul coronarian este arbitrar
definit prin creșterea valorilor bi- omarkerilor cardiaci >10 ori
fațã de a 99 a percentilă a limitei de referință la pacienții cu
valori inițiale normale ale Tn (sub a 99-a percentilă a limitei de
referință. În plus există fie unde Q noi patologice sau BRS nou
sau dovada angiografică de ocluzie a unui graft sau a unei
coronare native sau dovada imagistică.
 Actualitatea temei
Datele din registre arată în mod consistent că SCA NSTE este mai frecvent decât SCA- STE.
Incidenţa anuală este aprox. 3 la 1000 de locuitori, dar variază de la o ţară la alta. Mortalitatea în spital
este mai mare la pacienţii cu IMA-STE faţă de cei cu SCA-NSTE (7% vs. 3-5%), dar la 6 luni ratele de
mortalitate sunt similare pentru cele două boli (12% și 13%).
Urmărirea pe termen lung a arătat faptul că ratele de deces au fost mai înalte la pacienţii cu SCA-NSTE
faţă de cei cu STE-ACS, cu 2 puncte procentuale diferenţă la 4 ani.
Această diferenţă în evoluţia pe termen mediu și lung se poate datora unui profil diferit al pacienţilor,
pacienţii cu SCA-NSTE tinzând să fie mai vâstnici, cu mai multe comorbidităţi, în special diabet și
insuficiență renală.
• Reabilitarea cardiacă (RC) - o intervenție multidisciplinară și cu
multiple fațete, care ameliorează capacitatea funcțională,
recuperarea (însănătoșirea), precum și confortul psihologic
(definiție OMS a.1993)

• Altă definiție (AHA 1995): RC înseamnă programe comprehensive de lungă durată, care
implică evaluarea medicală, prescrierea exercițiilor fizice, modificarea factorilor de risc
cardiovascular, educarea și consilierea, destinate a limita efectul fiziologic și psihologic al bolii
cardiace, a reduce riscul morții subite și a infarctului miocardic repetat, a controla simptomele
cardiace, a stabiliza sau încetini procesul aterosclerotic.
Informatie epidemiologică
• Infarctul miocardic acut reprezintă una cauzele principale de
invalidizare și decese la nivel mondial.
• Conform unor studii a fost estimat că bolile cardiace sunt cauza
a aproximativ 20 % din condițiile ce generează dizabilități.
• Datorită progresului realizat in AMU si în cardiochirugie
(transplant cardiac) numărul de indivizi ce pot beneficia de
reabilitare cardiacă crește semnificativ.
• RC determină ameliorarea certă a toleranţei la efort a bolnavilor
cu cardiopatie ischemică (post IM).
 Principiile-cheie ale reabilitării cardiace
• Fiecare persoană afectată de boală cardiovasculară trebuie să beneficieze de un program
de reabilitare în staționar și/sau ambulatoriu
• Primele componente ale reabilitării cardiace trebuie să debuteze în staționar cât mai
timpuriu după evenimentul acut
• După externarea pacientului RC este componenta necesară pentru a obține șI menține
țintele reabilitării pe termen mediu și lung.
• Reabilitarea cardiacă cu spitalizare în staționar este prevăzută pentru pacienții cu risc înalt
• Durata programelor de RC depinde de condițiile locale,dar cel mai frecvent–2săptămâni.
• Pentru pacienții cu disfuncție severă a ventriculului stâng,sau comorbiditățI relevante poate
fi utilă spitalizarea prelungită până la patru săptămâni în scop de reabilitare cardiacă.
• Reabilitarea cardiacă postspitalizare poate fi instituţionalizată sau la domiciliu.
• Reabilitarea la domiciliu poate fi supravegheată (telemonitoring sau asistent medical) sau
nesupravegheată.
Indicaţii generale pentru RC şi cazuri particulare

• Sindromul coronarian acut

• Angioplastia coronariană primară
• Angioplastia coronariană electivă, efectuată la pacienții cu APS
• Intervenții chirurgicale pe cord: by-pass aorto-coronarian
• Intervenții chirurgicale pe cord: corecții valvulare
• Insuficiența cardiacă cronică
• Implantarea dispozitivelor cardiace
• Posttransplant cardiac
 Contraindicații pentru recuperere fizică
-  insuficienta cardiaca cu semne de exacerbare (sindrom congestiv prezent)
-  angorul pectoral instabil
-  aritmiile ventriculare severe
-  hipertensiunea arterială pulmonară (TAPs mai mare de 60 mmHg)
-  hipertensiunea arterială severă
-  tromboza intracavitară cardiacă voluminoasă sau pediculată
-  revarsat pericardic moderat sau mare
-  antecedente recente de embolie pulmonară sau tromboflebită
-  cardiomiopatiile obstructive (obstructie moderată și cea severă)
-  stenoza aortică severă sau simptomatică
-  stenoza mitrala stransă
-  afectiunile inflamatorii sau infectioase evolutive
-  handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic.
 Componenţa echipei multidisciplinare de reabilitare
1.Medic cardiolog cu profilizare în reabilitare;
2. Kinetoterapeut;
3. Fizioterapeut;
4. Psihoterapeut;
5. Dietician;
6. Asistent medical;
7. Consultanţi la necesitate: neurolog,
endocrinolog,cardiochirurg s.a;
8. Medicul de familie cu echipa;
 Evaluarea Clinică

Exerciții fizice
Consilierea
Componentele de baza RC Antrenament Fizic
nutritionistului

Consiliere în
Managmentul desfășurarea
Factorilor de risc Activităților Fizice
Managment psiho-
social
Testări scale specifice:
-Borg,
-testul de efort cu determinarea consumului de oxigen,
-chestionare depresie/anxietate,
-calitatea vieții etc.
 Testul de mers 6 min (6MWT)
• Reflectă capacitatea functională pentru
eforturile de tip submaximal din viața de
zi cu zi.
• După un program de reabilitare se
obtine o ameliorare medie de 15-25% a
distantei parcurse .
• Testul de efort cardiopulmonar(CPET) = testul de efort cu
determinarea consumului maxim de oxigen (MVO2) în timpul
efortului fizic. Acesta permite explorarea funcției respiratorii,
cardiovasculare și musculare periferice.Fara indoiala aceasta
examinare reprezinta gold standard -ul în evaluarea capacității
funcționale.

Criterii de intrerupere imediata a testului de effort;

-Discomfort-toracic(durere anginoasă).
-Ameteală.
-Oboseală.
-Dispnee severă.
-Deprimarea (subdenivilare) ST depăşind 0.2 mV (2mm).
-Scăderea TAS cu mai mult de 10 mmHg.
-Tahiaritmia ventriculară.
-Dorinta pacientului.
 Capacitate functionala
Echivalentul metabolic al sarcinii (MET) este o măsură fiziologică care exprimă
costul energiei activităților fizice și este definită ca raportul dintre rata metabolică
(și, prin urmare, rata consumului de energie) în timpul unei activități fizice specifice
unei rata de referință metabolică.

• Capacitate functionala a cordului poate fi exprimata in METS (1METS = 3.5

ml\O2\kg\min) Clasificarea IC conform NYHA.
-Gr.I > 7METS
-Gr. II 5-7 METS
-Gr. III < 5 METS
-Gr. IV < 3 METS.
 Scala Borg
Metodă subiectivă de apreciere a
intensității efortului fizic.
Scala Borg susține că există o
puternică corelație între frecvența
cardiacă și gradul de oboseală
perceput, iar această relație liniară
dintre evoluția frecvenței cardiace și
cea a senzației de a fost demonstrată
în zeci de studii ulterioare.
Acest lucru este utilizat în special în
diagnosticul clinic de respirație și
dispnee, durere toracică, angină și
durere musculo-scheletică.
Fazele RC
• Faza I (intraspitalicească)
• Faza II (recuperarea propriu-zisǎ)
• Faza III (de menţinere)
 Faza I (intraspitalicească) se aplicǎ la bolnavii sindrom
coronarian acut sau postchirurgie cardiacă și este împărțită în
trei etape
Faza I a RC(intraspitalicească)
 Faza II (recuperarea propriu-zisǎ), in care bolnavul obţine
capacitatea maximǎ de efort in raport cu afecţiunea pe care o prezintǎ.
• Se poate desfǎşura:

a) cu spitalizare temporară (faza intermediară)- secţii sau compartimente de recuperare pentru

bolnavii cu evoluţie complicată a maladiei, urmată de continuarea programului ambulatoriu în
centre specializate sau la domiciliu.

b)ambulatoriu instituţionalizat - cazurile necomplicate;

c) ambulatoriu neinstituţionalizat - cazurile necomplicate - cu control periodic în fiecare lună la

serviciile de recuperare, sau fără control periodic in serviciile de recuperare. În toate cazurile -
control săptămânal la medicul de familie.

• Faza II are ca scop:

- să redea bolnavului maximum din capacitatea fizică compatibilă cu starea funcţională a cordului
-  creşterea VO2 max la 7 METS (3-5 METS in ICC )
-  reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
-  ameliorarea circulaţiei colaterale (discutabil)
-  ameliorarea performanţei cardiace (discutabil)
-  la final este binevenit, neobligatoriu, testul de efort fizic dozat maximal limitat de simptome.
 Formele și mijloacele utilizate în infarctul
miocardic in faza a II-a
După Zavalișca A. , (2016) , formele folosite în etapa de policlinică pentru reabilitarea pacinților
post IMA se clasifică după cum urmează:
1.Gimnastica de înviorare ,
2.Lecția de kinetoterapie,
3.Lucru desinestătător,
4.Lucru individual ,
5.Elemente din sport ,
6.Terencur,
7.Mers dozat.
 Faza III (de menţinere), cu durată indefinită . Bolnavii işi menţin
capacitatea de effort pe care au câştigat-o in faza II, pe care
eventual şi-o amelioreză. Se desfăşoară ambulator
neinstituţionalizat. In cazul in care există posibilităţi se poate
desfăşura ambulator instituţionalizat (cu grupe de coronarieni ),
sau intraspitalicesc in spitale de recuperare de faza III (sanatorii)
unde bolnavul poate efectua cure periodice ( anuale )
Scop: menţinerea și creşterea capacităţii fizice realizate in fazaII.
Durata: toată viaţa.
 Kinetoterapia
Metoda obligatorie in reabilitarea
cardiovasculara,indeosebi in perioada de dupa IMA sau
sdr.Coronarian acut,cu conditia ca se respecta toate
criteriile/indicatiile si contraindicatiile.Aceasta reprezintă
exercitii fizice,monitorizate atent de kinetoterapeut carea
au rolul de-a creste capacitatea funcțională
cardiovasculară și de a scădea necesarul de oxigen al
miocardului.
Exercitiile fizice dozate si corecte pot reduce
colesterolul,diabetul și obezitatea,care reprezinta factori de
risc pentru aparitia unui nou episode de IMA.
 Sfaturi despre activitatea fizică
• Sesiuni de activitate aerobică moderat – intensă cu durata minimum
de 30 – 60 min, preferabil zilnic sau minimum de 3 - 4 ori pe
săptămână.

• De atras atenţia pacientului, că: modul de viaţă sedentar este un

factor de risc independent, iar activitatea fizică este benefică – orice
majorare a activităţii fizice este pozitivă pentru sănătate.
• De recomandat: creşterea treptată a activităţii fizice pe parcursul
zilei şi cum să fie inclusă în programul zilnic obişnuit al pacientului.
Sfaturi: despre individualizarea activităţii fizice în funcţie de vârsta
pacientului, obiceiurile lui, prezenţei co- morbidităţilor, preferinţelor
şi obiectivilor propuse.
• A se convinge: în siguranţa pentru pacient a programului de
activitate fizică recomandat.

• De încurajat implicarea în timpul liber al pacientului în activităţi

agreabile şi în programe de exerciţii fizice în grup, deoarece pacienţii
au tendinţa de a reveni oricând la obiceiurile sedentare anterioare.
• Avertizarea pacientului despre riscul recidivelor de sedentarism.
Astfel, în educaţia lui ar trebui de subliniat ce beneficii pot fi obţinute
şi necesitatea menţinerii permanente a unui mod activ de viaţă. În
cazul întreruperii activităţii fizice, ar trebui analizate barierele fizice,
sociale şi psihologice care au intervenit în fiecare caz aparte şi de
propus abordări alternative pentru a relua activitatea fizică.
• Rezultatele aşteptate:
-  Creşterea participării în diferite activităţi: la domiciliu, la locul
de lucru şi de agrement.
-  Îmbunătăţirea bunăstării psiho-sociale, prevenirea
handicapului şi sporirea oportunităţilor de autoîngrijire
independentă.
-  Ameliorarea capacităţii fizice aerobe.
-  Ameliorarea prognozei.

O şedinţă obişnuită de
antrenament include:
• exerciţii de încălzire 10 –
20 min;
• -efort de anduranţă
continuu de 20 – 30 min;
• -alte 15 – 20 minute de
activităţi recreaţionale;
• -perioada de revenire de
5 – 10 min.
Reacţia la efort este
considerată
corespunzătoare dacă:
• -nu apar dureri
precordiale şi dispneea
de efort;
• -FC creşte progresiv fără
a depăşi 110 bătăi/min;
• -nu apar modificări EKG
care impun oprirea
efortului;
• -TA nu se modifică mai
mult de 20 mmHg în
sensul creşterii sau
scăderii.
După Marcu, V. si Dan, M. (2006), mijloacele folosite în kinetoterapie se
clasifică după cum urmează:
Mijloace fundamentale ale reabiolitarii
1. Exercițiul fizic terapeutic;
2. Masajul;
Mijloace ajutătoare reabilitarii
1. Termoterapia;
2. Electroterapia;
3. Hidroterapia;
4. Terapia ocupațională;
5.Activitați fizice adaptate;
Mijloace asociate reabilitarii
1. Factorii naturali: apa, aerul, soarele;
2. Factori de igienă si alimentație.
Sfaturi despre dietă/nutriţie
• Evaluarea pacientului : cantitatea de calorii consumată zilnic, conţinutul de grăsimi, grăsimi
saturate, de sare şi alte componente nutritive în dieta zilnică. Aprecierea obiceiurilor alimentare
• Educaţia: pacientului (şi membrilor familiei) despre scopurile dietei şi cum pot fi ele atinse şi despre
conţinutul de sare, lipide şi lichide în alimentele folosite.
• Alegerea alimentării sănătoase: dieta mediteraneană: fructe şi legume; cereale şi pâine integrale;
peşte (în special peşte gras); carne slabă; produse lactate degresate.

• De evitat: supraponderalitatea, băituri şi alimente cu adaos de zahăr şi alimente sărate.

• De a integra: modele noi de comportament şi strategii de conformare în sesiuni de consiliere.
• Rezultatele aşteptate: Reducerea cu 5 – 10% a masei corporale şi modificarea factorilor de risc
asociaţi
Managementul și controlul greutăţii corporale

• Reducerea masei corporale: scăderea ponderală este

recomandată la persoanele obeze (IMC ≥30 kg/m2 sau cu
circumferinţa taliei ≥102 cm la bărbaţi şi ≥88 cm la femei) şi
trebuie avută în vedere la persoanele supraponderale (IMC ≥25
şi <30 kg/m2 sau cu circumferinţa taliei ≥94 cm la bărbaţi ≥80
cm la femei), mai ales dacă este asociată cu multipli factori de
risc (aşa ca, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, fumatul,
insulinorezistenţa şi diabetul zaharat).
Managementul lipidelor
• La pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt nivelul LDL – colesterolului
< 70 mg/dl (1,8 mmol/l) sau o reducere cu cel puțin 50% dacă linia de bază se află între
1,8 și 3,5 mmol / l (70 și 135 mg /dl)
• La pacienții cu risc cardiovascular înalt scopul LDL-C <2,6 mmol / l (<100 mg / dl) sau o
reducere cu cel puțin 50% dacă linia de bază se află între
2,6 și 5,1 mmol / l (100 și 200 mg / dl).

• La pacienții supuși tratamentului medicamentos un obiectiv de LDL-C <3,0 mmol / l (<115

mg / dl) trebuie să fie luat în considerare.
 Monitorizarea tensiunii arteriale
- dacă valorile TA sistolice în repaus sunt 130 – 139 mmHg şi TA diastolice
85 – 89 mmHg, se recomandă schimbarea stilului de viaţă, activitatea fizică,
controlul greutăţii corporale, reducerea consumului de sare de bucătărie şi a
cantităţii de alcool (<30 g/zi la bărbaţi şi <15 g/zi la femei); în cazul
pacienţilor cu diabet zaharat, cu insuficienţă renală cronică sau cu maladie
cardiovasculară se recomandă iniţierea tratamentului medicamentos.

- la valorile TA sistolice ≥140 mmHg şi TA diastolice ≥90 mmHg se iniţiază

tratamentul medicamentos.
Renunţarea la fumat
Managementul factorilor psiho-sociali
 Concluzie
Ceea ce se poate afirma cu siguranţă este că, cu cât bolnavul avansează
în faza a III–a şi cu cât această evoluţie este încununată de succes, cu
atât efortul fizic depus de bolnavul coronarian se apropie tot mai mult
de activitatea fizică de agrement a subiectului sănătos, iar activitatea
fizică de faza a III–a devine mai mult un mod de concepere a vieţii decât
o activitate medicală propriu – zisă.
 Bibliografie
• http://89.32.227.76/_files/15487-PCN-205%2520%2520RCV%2520%252B.pdf
• http://msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/14765-Reabilitarea20cardiovascularC4832
001.04.pdf
• https://reabilitare.usmf.md/wp-content/blogs.dir/129/files/sites/129/2018/04/Cardiorespirator.p
df
• GHIDUL de PRACTICĂ în SPECIALITATEA :Recuperare (Reabilitare), Medicină Fizică şi
Balneologie
Multumesc pentru atentie.