Cardiopatia ischemic

romedic.ro /cardiopatia-ischemica
Cardiopatia ischemic sau boala cardiac
ischemic reprezint o serie de afeciuni care
duc la reducerea fluxului coronarian, o suferint a
muchiului cardiac, produs de ingustarea sau
blocarea arterelor coronare. Aceasta se poate
manifesta prin angina pectoral, insuficient
cardiac ischemic, infarct miocardic, aritmii
cardiace, moarte coronarian subit.
Cardiomiopatia ischemica este o boala
caracterizata de ischemia muschiului cardiac, de
obicei datorata bolii arteriale coronare
aterosclerotice. Riscul complicatiilor si a
dezvoltarii conditiei creste cu virsta, fumatul,
hipercolesterolemia, diabetul si hipertensiune, fiind mai frecventa la barbati si la persoanele cu rude
apropiate cu aceiasi boala. (1)
Cardiomiopatia ischemica este un termen folosit pentru a descrie functia ventriculara semnificativ
afectata (fractie de ejectie ventriculara mai mica de 35%) ca rezultat al bolii coronare arteriale.
Insuficienta cardiaca si infarctul miocardic secundar bolii coronare constituie cauza principala de deces
in lume. In ciuda terapiilor avansate descoperite, cardiomiopatia ischemica este asociata cu mortalitate
mare, iar determinarea celui mai bun tratament este o provocare. (2)

Tipuri de cardiopatie ischemic

Cardiopatie ischemic cronic dureroas manifestat prin:
1. Angina pectoral care reprezint apariia durerii toracice anterioare, cu durat de 3-5 minute la efort,
stres, frig, dar nu in repaus.
2. Infarctul miocardic acut care apare ca o durere intens toracic anterioar insotit de great,
transpiraii, si dureaz peste 20 de minute. Odata resimit aceasta durere pacientul trebuie sa se
prezinte de urgen la spital.

Cardiopatia ischemica nedureroas

Reprezint prezena leziunilor coronariene, dar far aparitia de durere toracic.
Se manifest prin sufocare la efort sau repaus i apare mai frecvent la pacienii diabetici.

Mecanism fiziopatologic
Sunt implicate doua mecanisme patogene care sunt diferentiate mai ales prin posibilitatea unei terapii
de corectare:
pierderea ireversibila a miocardului din cauza unor infarcte in antecedente cu remodelare
ventriculara; recuperarea functiei miocardice la acesti pacienti nu este posibila prin
revascularizarea coronariana deoarece tesutul infarctizat nu mai este viabil
pierderea partiala a contractilitatii din cauza reducerii functiei miocardului ischemic dar inca
viabil, care poate fi detectat la imagistica; miocardul hibernant este folosit alaturi de cel viabil,
totusi termenul de miocard hibernant se refera la disfunctia contractila a miocardului viabil

care se amelioreaza dupa revascularizare.

Definitia cardiomiopatiei ischemice este inconstanta. Astfel a fost definita ca reducerea severa a
functiei ventriculare stingi sub 35%, dar si o functie ventriculara stinga sub 50% in prezenta unei boli
coronariene severe. (3) (7)
Substratul fiziopatologic al cardiomiopatiei ischemice este heterogen, variind de la miocard
predominant hibernant pina la fibroza ireversibila. Conceptul de miocard hibernant se refera la
miocardul vascularizat de o coronara bolnava care este ischemic si disfunctional, dar ramine viu si are
astfel potentialul de a-si recistiga contractilitatea dupa revascularizare. Exista diferite definitii ale
miocardului hibernant. Cea mai acceptata este ameliorarea contractilitatii dupa revascularizare. Chiar
daca aceasta definitie este cea mai precisa, doar dupa revascularizare poate fi pus diagnosticul (este
o definitie retrospecitiva care nu poate fi folosita pentru decizia clinica).
Citeva tehnici imagistice aduc informatii asupra diferitelor aspecte ale fiziopatologiei cum este
imagistica metabolica, imagistica fibrozei sau rezerva contractila. Astfel rezultatul poate depinde de
testul ales. (3)

Dezvoltarea cardiomiopatiei ischemice

La nivel fiziopatologic contribuie 3 fenomene:
episoadele initiale repetitive de dezechilibru intre aportul de oxigen si functia contractila
in timp va apare o scadere a perfuziei si eliberarii de oxigen, o reechilibrare a raportului
perfuzie/contractie care duce la starea de miocard hibernant
progresia bolii cu fibroza si alterari ale miocitelor in stadiul final al bolii.
Posibilitatea recuperarii functiei dupa revascularizare scade pe masura ce boala progreseaza. (2)

Etiologie
Cardiopatia ischemica apare cel mai frecvent datorit aterosclerozei coronariene, vasculitei coronare,
anomaliilor congenitale ale circulatiei coronariene, dar i a unor factori de risc cardiovasculari precum
fumatul, alimentaia nesntoas (bogat in grsimi), obezitate, consum crescut de alcool,
hiperteniune arterial.

Cauze si factori de risc

Cardiomiopatia ischemica este o cauza comuna a insuficientei cardiace congestive. Pacientii cu
aceasta conditie au avut in antecedente infarct miocardic, angina stabila sau instabila. Citiva pacienti
pot dezvolta conditia fiind asimptomatici.
Factorii de risc ai conditiei cuprind:

Semne si simptome
Pacientii cu cardiomiopatie ischemica au adesea simptome de angina sau insuficienta cardiaca.
Simptomele anginei cuprind:
durere precordiala retrosternala sau pectorala stinga sub forma unei presiuni, strinsori sau
zdrobiri; durerea se poate extinde la git, mandibula, cervical, umar sau brat sting
ameteala sau usoara cefalee
indigestie sau pirozis
greata, varsaturi si transpiratii reci
palpitatii, dispnee, fatigabilitate inexplicabila dupa activitate (mai ales la femei).

Simptomele insuficientei cardiace se dezvolta lent in timp. Totusi, uneori simptomele debuteaza foarte
brusc si sunt severe.
Acestea cuprind:
trezirea din somn datorita dispneei sau a senzatiei de sufocare
tuse, oboseala, slabiciune, lesin, anorexie
puls nergulat sau rapid, palpitatii
dispnee mai ales la efort fizic sau mai sever la repaus
edemul membrelor inferioare. (4)

Examen fizic
Examenul fizic poate fi normal sau poate arata semne de acumulare de fluid in corp (crepitante
pulmonare, hepatomegalie, edeme ale picioarelor, sufluri cardiace sau jugulare turgescente). (6)

Diagnostic
Diagnosticul conditiei se pune daca un singur test arata o functie a pompei cardiace scazuta. Fractia
de ejectie normala este intre 55-65%. Majoritatea pacientilor cu cardiomiopatie ischemica au fractii de
ejectie sub 50%.
Testele practicate pentru a masura fractia de ejectie cuprind:
echocardiograma
ventriculograma efectuata in timpul unei cateterizari cardiace
SPECT
RMN toracic
EKG
biopsia cardiaca este necesara in cazuri rare pentru a exclude alte conditii.
Testele de laborator care pot fi folosite pentru a exclude alte conditii si a evalua functia cardiaca
cuprind:
hemoleucograma
profilul de risc al coronarelor
biochimia singelui
markerii biochimici cardiaci (troponina, CK-MB) . (6)
Exista citeva modalitati imagistice pentru a evalua severitatea cardiomiopatiei ischemice prin
verificarea celor trei parametrii ai miocardului hibernant:
metabolismul miocardic cu integritatea functionala a celulelor si mitocondriilor
tesutul nonviabil prin determinarea localizarii si a extinderii necrozei si a fibrozei
rezerva contractila in timpul stimularii inotrope. (5)

PET si SPECT
Sunt tehnici imagistice care evalueaza nepotrivirile dintre metabolism-perfuzie cu valori predictive
negative si pozitive inalte. Prin PET pot fi cuantificate perfuzia miocardica si metabolismul. Tehnicile
sunt noninvazive si folosesc trasori radioactivi administrati pacientului care sunt apoi captati specific de
membrana celulelor miocardice indicind integritatea membranara si functia mitocondriala. Alti trasori au
drept tinta beta-oxidarea si evaluarea functiei miocitare. Marele dezavantaj al celor doua tehnici ramine

expunerea la radiatii. (4)

Echocardiografia
Este o metoda imagistica larg disponibila, rapida, relativ ieftina si astfel frecvent folosita ca prima linie
de investigare diagnostica. Desi functia imbunatatita cu dobutamina in doza mica indica miocardul
hibernant, incidenta anomaliilor noi ale motilitatii peretelui ventricular la nivele inalte de stress sau un
raspuns bifazic sunt considerate diagnostice pentru inducerea ischemiei miocardice.

Echocardiografia miocardica cu contrast

Imbunatateste si mai mult precizia detectarii anomaliilor kineticii peretelui, fiind superioara SPECT.
Este folosita si pentru detectarea si cuantificarea cicatricilor postinfarct.

Scanare CT
Chiar daca CT-ul poate fi folosit pentru a evalua functia ventriculului sting, perfuzia si cicatricile
miocardiace, principala sa aplicatie este imagistica arterelor coronare. Mai ales la pacientii cu boala
coronariana cronica, CT-ul poate fi limitat de depozitele de calciu. Sistemele PET-CT si SPECT-CT pot
permite evaluarea anatomiei coronarelor si prezenta/ extinderea ischemiei si a miocardului hibernant in
acelasi timp. Dezavantajul este doza mare de radiatii ionizante. (2) (7)

RMN cardiac
Este o metoda complexa, precisa si din ce in ce mai disponibila pentru a evalua pacientii cu
cardiomiopatie ischemica si pentru a ghida terapia. Este standardul in evaluarea volumului si a functiei
ventriculare si in vizualizarea cicatricilor. Este foarte precisa in evaluarea rezervei contractile si a
ischemiei intr-o singura examinare fara expunerea la radiatii. Principala limitare este imposibilitatea
efectuarii la pacientii cu pacemaker sau dispozitive de resincronizare cardiaca. (2)

Tratament
Tratarea cardiopatiei ischemice se face cu medicamentele urmatoare:
Antiagregantele plachetare: Aspirina, Plavix, Ticlopidina
Beta blocante: Diltiazem
Nitriii: Nitroglicerin, Nitromint
Inhibitorii enzimei de conversie: Prestarium
Trimetadizina: Preductal
Impreun cu tratamentul medicamentos pot fi luate o serie de masuri de reducere a factorilor de risc
cardiovascular:
renunarea la fumat
alimentaia sanatoas (fructe, legume, cereale)
consum redus de sare
reducerea greutii corporale, daca pacientul sufer de obezitate
consumul redus de alcool
reducerea TA si meninerea acesteia in valori ct mai normal.
In cazul in care terapia medicamentoas nu este suficient se pot aplica proceduri chirurgicale ca bypass coronarian, angioplastia coronarian.

Scopul terapiei este controlul terapeutic al cauzelor bolii coronare, imbunatatirea functiei cardiace si
reducerea simptomelor de insuficienta cardiaca. Medicii recomanda modificari ale stilului de viata,
dispozitive implantabile si chirurgia.

Terapia farmacologica poate cuprinde:

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei cu rol vasodilatator, pentru a controla
hipertensiunea si a scadea munca cardiaca (captopril, lisinopril)
beta-blocantii pentru a scadea frecventa cardiaca si a limita progresia bolii
anticoagulantii pentru a preveni formarea de trombi intracardiaci (metoprolol, carvedilol)
diureticele pentru a elimina fluidul in plus (furosemid, spironolactona, eplerenone)
alte medicamente pentru a controla frecventa si ritmul cardiac. (3)
Modificarile stilului de viata pot cuprinde urmarea unei diete cu sodiu redus. Medicul poate
recomanda exercitii fizice aerobice moderate unor pacienti, iar altora repausul.

Dispozitivele implantabile cuprind:

pacemaker biventricular
dispozitiv de asistenta ventriculara stinga
pacemaker bicameral sau unicameral
cardioverter-defibrilatorul implantabil.

Procedurile interventionale si optiunile chirurgicale pot cuprinde:

angioplastia cu balon
transplantul cardiac
stentul
chirurgia de reconstructie a ventriculului sting. (6) (3)

Prognostic
Cardiomiopatia ischemica este cel mai frecvent tip de cardiomiopatie in lume si afecteaza 1 din 100 de
persoane, cel mai adesea barbati dupa virsta de 50 de ani.
Cardiomiopatia ischemica este rezultatul bolii coronariene extinse, care este asociata cu disfunctia
ventriculara stinga si in multe cazuri cu dilatarea ventriculara stinga semnificativa. Mortalitatea este
mare, mai ales la pacientii care intrunesc criteriile de viabilitate miocardica dar nu au suferit
revascularizare.
Desi virsta, capacitatea de efort fizic si comorbiditatile influenteaza supravietuirea, factorii de
prognostic cei mai importanti sunt extinderea ischemiei, viabilitatea miocardului si remodelarea
ventriculara stinga. (5)