Traumatisme grave

Șocul traumatic
O Patologia traumatica este a treia cauza de deces
dupa cea cardio-vasculara si cea neoplazica.

O Principala cauza de mortalitate prin traumatism o

reprezinta accidentele rutiere.
 TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
SEVERE
O Trauma craniocerebrală severă reprezintă o cauză
importantă de mortalitate şi morbiditate în cadrul
populaţiei adulte tinere.

O Ea poate fi izolată sau componentă a unui

politraumatism.

O Se consideră că trauma craniană este severă atunci

când la internare evaluarea clinică arată un scor
GCS <8.
 EFECTELE SISTEMICE ALE LEZIUNII
CEREBRALE

O Trauma craniană acută determină alterări profunde

la nivelul organelor şi poate influenţa capacitatea
acestora de menţinere a funcţiilor vitale, ducând la
alterarea aportului de oxigen şi nutrienţi la nivel
cerebral, întreţinându-se astfel un ciclu vicios.
 EFECTELE SISTEMICE ALE LEZIUNII
CEREBRALE

Este alterat răspunsul cardiovascular şi autoreglarea

cerebrală necesare menţinerii perfuziei şi fluxului
sangvin cerebral.
 EFECTELE SISTEMICE ALE LEZIUNII
CEREBRALE
De asemenea, trauma, durerea, stresul, hemoragia
importantă induc dereglări în răspunsul
neuroendocrin.
Hipersecreţia hormonului antidiuretic (sindrom de
secreţie inadecvată de ADH) duce la intoxicaţia cu
apă; invers, leziunea glandei hipofize sau a
hipotalamusului împiedică secreţia de ADH, cu
apariţia diabetului insipid.
În plus, răspunsul secretor hipofizar indus de traumă
duce la secreţia hormonului de creştere şi ACTH, cu
creşterea eliberării de corticosteroizi.
 EFECTELE SISTEMICE ALE LEZIUNII
CEREBRALE

Stimularea activităţii hipotalamusului determină

hiperrectivitate simpatică cu eliberare de
noradrenalină, adrenalină şi dopamină având ca
efecte tulburări hidroelectrolitice, hiperglicemie,
catabolism proteic şi stimularea secreţiei
aldosteronului.
 EFECTELE SISTEMICE ALE LEZIUNII
CEREBRALE
Eliberarea de catecolamine este parte integrantă a
răspunsului sistemului nervos central la traumă şi stress.
Imediat după traumă, eliberarea de noradrenalină şi
adrenalină creşte de 100 până la 500 de ori producând
 modificări importante ale concentraţiei electroliţilor
(hipopotasemie),
 ischemie miocardică,
 necroză subendocardică,
 modificări de repolarizare,
 aritmii, hipertensiune,
 tulburări ale vasoreglării,
 edem pulmonar neurogen prin injurie endotelială.
 EFECTELE SISTEMICE ALE LEZIUNII
CEREBRALE
Alte alterări sistemice induse de trauma craniană
sunt:
 tulburări ale funcţiei cardiovasculare şi respiratorii,
cu pierderea controlului voluntar şi reflex ventilator,
 obstrucţie orofaringiană a căilor respiratorii,
tulburarea reflexului de tuse;
 imobilizare prelungită cu afectarea metabolismului
calciului, atrofie musculară şi risc de
tromboembolie,
 tulburări gastrointestinale cu risc de apariţie a
ileusului sau a ulcerului de stress.
 TIPURI DE LEZIUNI CEREBRALE ÎN
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

O principalele tipuri de leziuni cerebrale pot apărea

fie izolat, fie se pot asocia între ele:

1) Fracturile craniene.
2) Comotie cerebrala.
3) Contuzie cerebrală.
4) Hematom intracranian, subdural,
epidural.
5) Hemoragie subarahnoidiană.
6) Hernie cerebrală
 MONITORIZARE A PACIENTULUI CU
TRAUMATISM CRANIAN ACUT
În Terapie Intensivă, monitorizarea standard, de bază, pentru
pacienţii cu traumatism cranio-cerebral izolat sau asociat traumei
multiple constă în:
O • Presiune arterială medie, pe cale invazivă, necesară şi pentru
determinarea gazelor sangvine şi a lactatului
O • Presiune venoasă centrală
O • Debit urinar
O • Saturaţie periferică
O • Capnometrie
O • Temperatură
O Utilizarea cateterului în artera pulmonară este selectivă, se face în
funcţie de complexitatea cazului

O Folosim metode de apreciere a:

O • Funcţiei cerebrale (Scorul Glasgow)
O • Perfuziei cerebrale
O • Metabolismului cerebral
 PROTOCOL DE TRATAMENT ÎN
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL SEVER

O Principalele obiective terapeutice includ:

1. asigurarea imediată a funcţiilor vitale:

a.) stabilirea şi menţinerea unui schimb gazos adecvat
prin intubaţia orotraheală şi ventilaţie mecanică;
b.) menţinerea stabilităţii cardiovasculare prin repleţie
volemică adecvată şi la nevoie suport vasopresor;
2. efectuarea cât mai precoce a procedurilor de diagnostic;
3. dacă se impune tratament chirurgical (evacuarea
leziunilor ce exercită efect de masă), repetarea
examenului CT pentru identificarea leziunilor corectabile
chirurgical;
 4. analgo-sedare profundă pentru a evita stressul,
pentru a permite ventilaţia mecanică controlată/
asistată;
5. menţinerea unor condiţii optime (perfuzie cerebrală,
balanţa între aport/consun de oxigen la nivel cerebral)
ce permit recuperarea zonelor cerebrale lezate şi
evitarea dezvoltării leziunilor secundare, pe baza:
a. monitorizării continue a presiunii intracraniene;
b. oximetriei la nivelul bulbului venos jugular,
stabilirii diferenţei arterio-venoase de lactat;
c. echo Doppler transcranian;
d. EEG repetat sau monitorizat continuu;
O 6. evitarea apariţiei complicaţiilor prin: tratament
profilactic al ulcerului de stres, menţinerea
integrităţii mucoasei intestinale, profilaxia
pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice, nutriţia
enterală precoce, prevenirea hiperglicemiei (risc
de acidoză cerebrală);
O 7. identificarea şi tratamentul complicaţiilor
infecţioase prin recoltări seriate de probe
microbiologice şi tratament antibiotic dacă este
necesar.
 Traumatismele cardiace:

DEFINIŢIE

O afecţiuni severe ale cordului cauzate de traumatisme

a cutiei toracice sau de alti factori cauzali, care se

manifestă prin deferite forme clinice şi care cere

efectuarea terapiei intensive sau RCRC

 CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
CARDIACE
(Subcommittee on ATLS of the American College
of Surgeons Committee on Trauma, 1989)

O Traumatismele izolate

O Traumatismele asociate (politraumatismele)

O Trauma închisă

O Trauma deschisă

O Trauma penetrantă

O Trauma nonpenetrantă
 CLASIFICAREA
TRAUMEI ÎNCHISE A CORDULUI

O În funcţie de caracterul leziunii (după A.Golicov şi coaut., 1982)

O Contuzia cordului

O Comoţio cordului

O Miocardiodistrofia “traumatică”

O Infarctul miocardic “traumatic”

O Ruptura cordului:

O ruptura miocardului

O ruptura aparatului valvular

 CLASIFICAREA
TRAUMEI ÎNCHISE A CORDULUI

O În funcţie de evoluţie clinică

O Stadiul acut

O Stadiul subacut

O Perioada de recuperare
 CLASIFICAREA
TRAUMEI ÎNCHISE A CORDULUI

O În funcţie de gradul severităţii (după A.Şott şi I.Grişin, 1978)

O Traumatismul cardiac minor

O Traumatismul cardiac de severitate medie

O Traumatismul cardiac sever

O Contuzia cordului: un sindrom acut, cauzat de traumatism

accentuat a cutiei toracice sau de alti factori cauzali şi care

se manifestă prin dezvoltarea modificărilor structurale

anatomice şi tulburărilor funcţionale ale cordului.

O Comoţio cordis: un arest cardiac în urma traumatismului

închis şi nepenetrant a cutiei toracice fără dezvoltarea

modificărilor structurale ale cutiei toracice şi ale cordului

TIPURI DE AFECTARE A CORDULUI
PRIN TRAUMATISMUL ACUT

O Miocard
O Comoţio
O Contuzie
O Laceraţie (Rupere)
O Perforaţia septului
O Anevrism, pseudoanevrism
O Tromboză, embolie sistemică
 TIPURI DE AFECTARE A CORDULUI
PRIN TRAUMATISMUL ACUT
O Pericard
O Pericardită

O Sindromul de postpericardiotomie

O Hemopericard, tamponada cardiacă

O Pericardită constrictivă

O Laceraţie (Rupere) a pericardului

O Hernie a cordului
 CAUZELE TRAUMATISMELOR CARDIACE

O Precipitare de la înălţime mare

O Autocatastrofe (accidente rutiere)
O Contuzie toracelui (cădere în timpul mersului din fugă)
O Compresia cutiei toracice
O Lovitură în regiune precordială cu pumn sau cu picior
O Leziunea toracelui fără alterare pleurei şi pericardului
O Acţiunea valului de aer în explozii
O Naştere
TIPURI DE AFECTARE A CORDULUI
PRIN TRAUMATISMUL ACUT
O Structurile endocardiace
O Ruptură a pilierilor
O Ruptură de cordaje
O Ruptură a valvulelor atrioventriculare şi semilunare

O Arteriile coronariene
O Tromboză
O Laceraţie (Rupere)
O Fistulă
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)
O Istoria medicală
O Traumatismul toracic
O Debut lent
O Starea se agravează lent
O Acuzele
O Durere precordială
O Palpitaţie
O Dispnee moderată
O Anxietate sau adinamie
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)
O Examenul clinic obiectiv
O Tegumentele palide sau cianotice
O Diaforeză
O Tahipnee moderată
O Tahicardie sau aritmia cardiacă moderată
O Hipotensiunea arterială (colaps, ŞC)
O Asurzirea zgomotelor cardiace
O Ritmul de galop
O Frecătura precordială
O Raluri pulmonare crepitante
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)

O Explorările paraclinice

O ECG

O Semne de ischemie acută

O Aritmii cardiace: extrasistolie, tahicardie, tahiaritmiile

supraventriculare şi ventriculare, blocurile atrioventriculare şi de

ramură a f. His
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)
O EcoCord
O Scăderea fracţiei de ejecţie sub 40%

O Prezenţa zonelor de diskinezie în miocard

O Dilatarea cavităţilor cardiace

O Examenul de laborator
O Leucocitoză

O Creşterea enzimelor specifice: MB-CPK, mioglobină,

tropanine “I” şi “T”
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)

O Protecţia personalului

O Examenul primar. Protocol ABC

O Poziţia pacientului cu ridicare extremităţii cefalice la 40°

O Fluxul de Oxigen 8-10 1/min

O În prezenţa semnelor de detresă vitală:

O Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată

O Protecţia termică
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)

O Analgezia suficientă:
O Fentanil 0,1 mg cu Droperidol 2,5 - 10 mg i/v lent sau
O Morfină 3-5 mg i/v lent
O Profilaxia aritmiilor cardiace:
O Amiodaronă 5-10 mg/kg i/v în perfuzie cu viteza 0,5-1 mg/min
O Prevenirea sindromului de coagulare intravasculară
diseminată:
O Aspirină 125-325 mg oral
O Enoxaparin 1 mg/kg s/c în 2 prize sau
O Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL TRAUMATISMELOR CARDIACE
(comoţio cordis, contuzia cordului)

O Ameliorarea metabolismului în miocard:

O Riboxină (Inozină) 200 mg i/v în bolus

O Soluţie Polarizantă (Clorură de Potasiu 3gr, Sulfat de

Magneziu 1-2gr) i/v în perfuzie

O Protocoale de tratament al şocului cardiogen /şocului traumatic

O Protocol de tratament al traumatismul toracic

O Tratamentul complicaţiilor
 CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI

O Tensiunea arterială sistolică este egală sau peste 90 mmHg

O Tensiunea arterială medie peste 50 mmHg
O Ritmul cardiac normal
O FR normală
O Tegumentele se recolorează, cianoza se micşorează, timp
de recolorarea cutanată sub 2 sec
O Dispare diaforeză
O Diureză peste 50-70 ml/oră
O Bolnavul conştient, răspunde adecvat la întrebări
 CONDIŢIILE DE SPITALIZARE
O Necesită spitalizare urgentă toţi bolnavii cu traumatismele
cardiace confirmate, ca şi cazurile de mare suspiciune.
O Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie orizontală sau
cu ridicare extremităţii cefalice la 40,° sau în poziţia anti-
Trendelenburg.
O Supravegherea pacientului în timpul transportării:
O Starea de conştienţă
O Coloraţie tegumentelor
O Auscultaţie cardio-pulmonară
O Control: Ps, PA, FR
O Monitorizare ECG
O Oxigenoterapie
O Perfuzie continuă
O Supravegherea ventilaţiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune
de insuflaţie, capnometrie, spirometrie
O Toţi bolnavii se internează în departamentul de Anestezie şi terapie
intensivă (reanimare).
 PRONOSTICUL

O Pronosticul precoce depinde de severitatea leziunei a

miocardului şi volumului leziunelor poliorgane.
Letalitatea comună, în traumatismele cardiace,
constituie 42,0%: în contuzia cordului-30,4%, în
infarct mocardic “traumatic”-36,8% şi ruptura
cordului-92,8% (după A.Golicov şi coaut., 1982).
Riscul letalităţii aparţine zilei a treia de la debutul
bolii.
 Şocul traumatic

manifestata prin dereglarea organelor

functiilor vitale: SN, circulator, respirator,
endocrin, cu dereglarea metabolismului.
 Clasificare
1)Primar – apare îndată după traumă;

2)Secundar – apare
peste cîteva ore după traumă ca rezultat a:
 neacordării primului ajutor medical la timp,
 transportarea incorectă,
 imobilizarea insuficientă a fracturii,
 suprarăcirea sinistratului.
CLASIFICAREA ŞOCULUI TRAUMATIC

Faza erectilă (de excitare)

Faza torpidă (de inhibiție)

 Faza erectilă:
Anxietate Paliditate Tahipnee Tahicardie
Faza torpida
CLASIFICAREA ŞOCULUI TRAUMATIC

Faza torpidă:

Gradul I: Gradul II:

O Bolnavul în conştiinţă
O Somnolenţă
O TAs pînă la 90 mmHg
O Tegumente palide
O Index de şoc Allgower – 0,8
O Diaforeză
O TAs 90-70 mmHg
O Index de şoc Allgower – 0,9-
1,1
CLASIFICAREA ŞOCULUI TRAUMATIC
Faza torpidă:

Gradul III: Gradul IV:

O Comă
O Stupoare
O Respiraţie superficială,
O Adinamie frecventă
O Tegumente palide cianotice O Ps filiform
O Anurie O TAs sub 50 mmHg
O TAs 70-50 mmHg O Stare preagonală
O Index de şoc Allgower > 1,5
Stadiul terminal:
O Comă depăşită
O TA şi Ps nu se determină
O Respiraţie agonală
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
O Şocul traumatic
Tratamentul de standard:
O Corectarea rapidă şi abordarea concomitentă a tuturor leziunilor
O Imobilizarea stabilă în atele: cervicală, scîndura scurtă şi lungă
O Hemostaza locală
O Compresia manuală la nivelul plăgii sau garoului
O Manevrele gravitaţionale:
- costumele antişoc traumatice („pantaloni antişoc”)
Analgezia suficientă:
O Morfină 3-5 mg i.v. lent sau
O Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sau
O Tramadol 50-100 mg i.v. lent sau i.m.
Volum expanderi:
O Hidroxietilamidon 500-1500 ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau
O Dextran 70 500-1500 ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi)
 TRATAMENTUL ŞOCULUI TRAUMATIC
( Terapia generală antişoc )

O Restituţia volumului sîngelui circulant se

efectuează prin infuzia soluţiilor coloidale şi
cristaloide şi transfuziei sîngelui şi
preparatelor sanguine:

O În şoc de gr. I – infuzia în volum de 1500-

2000 ml a soluţiilor coloidale – cristaloide în
raport 1:1, cu o viteză medie de 200ml/oră;
O În şoc de gr. II – infuzia-transfuzia soluţiilor
coloidale – cristaloide-sînge şi preparatele lui în
raport 1:1:1 în volum de 2000-3500 ml cu o
viteză medie de 300 ml/oră;

O În şoc de gr. III – transfuzia-infuzia sângelui –

colidale- cristaloide în raport 2:1:1 în volum de
până la 6000 ml cu o viteză medie de 600ml/oră.
 Terapia generală antişoc

Combaterea stresului psihoemoţional:

O trancvilizatori (fenozepam,seduxen, dlazepam,
etc. )
Restabilirea metabolismului proteic şi carbonic:
O plasma nativă, proteină, albumină
Licidarea hipoxiei:
O Vit C, B 6, B 12
O soluţii de glucoza
O O2
O ventilaţia pulmonară asistată
O Normalizarea calităţilor reologice a sîngelui
O Lichidarea hipercuagulaţiei ( anticoagulanţi )
O Restabilirea metabolismului transcapilar

Combaterea intoxicaţiei
• substituenţi ai sîngelui cu destinaţie detoxica
(hemodeză, polideză)
• hemosorbţia, limfosorbţia, plasmoforeza
•imunomodulatori
Normalizarea activităţii endocriniene
O corticosteroide şi alt.

Normalizarea funcţiei renale

O diuretice osmotice - manitol, sorbitol

Corecţia echilibrului acido-bazic şi dereglărilor

electrolitice:
O substituenţi cristaloizi
O soluţii- bufer
O soluţii 2- 4% de NaHCO3
 CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI
O Ameliorarea stării generale a bolnavului
O Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări
O Sindromul dureros este calmat
O Normalizarea indicelor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg şi mai sus la hipertensivi
O Stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50–110/min
O Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12–25/min
O Temperatura corporală este în limetele normale
O Diureza peste 50-70 ml/oră
 În stare de şoc este admisă efectuarea numai unor
intervenţii chirurgicale, care au destinaţie antişoc:
O 1. trepanaţiile craniene în cazurile prezenţei
manifestărilor clinice de accelerată dezvoltare a
hematoamelor epi-subdurale şi altele cu compresia
creerului;

O 2. Toracotomia în masive hemoragii intra- şi

extrapleurale, în leziuni grave de cord, pulmoni;

O 3. Laparatomii – în hemoragii masive intra abdominalecu

leziuni a organelor parenhimatoase, marelor vase
sangvine şi alt.

O 4. În leziuni complete a vaselor sangvine magistrale

periferice cu restituţia lor şi restabilirea circulaţiei
sangvine.
Va multumesc pentru atentie!!!