Sunteți pe pagina 1din 151

PREVENIA, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL

HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI. GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA.

Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.

PREVENIA, DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI.

GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005

PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privind stabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este deloc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medicii de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor, cel mai important, este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai ntelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van Es


PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED


Dr. Andrea Abitncei, medic primar, formator MF, Drd, Asist. Universitar, Facultatea de Medicin, Disciplina de Medicin Ambulatorie i de Familie, Universitatea Transilvania, Braov Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF, Timioara Dr. Dan Pletea, CNSMF, medic primar, formator MF, Redactor ef al Rev. BIMF, Iai Dr. Marius Mrginean, CNSMF, medic primar, formator MF, Drd, medic specialist n Sntate Public i Management, Institutul de Sntate Public, Timioara Dr. Angela Barbu, CNSMF, medic primar, formator MF, Cluj Napoca

B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei din Olanda Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Olanda Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei, Universitatea Utrecht, Olanda Dr. Geerda van der Weele, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda Dr. Wietze Eizenga, medic de familie, expert Colegiului Medicilor de Familie din Olanda

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

C. CONSULTANI TIINIFICI
ef lucrri Dr. Roxana Oana Darabont, secretar al Grupului de lucru pentru hipertensiune al Societii Romne de Cardiologie; medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti ef lucrri Dr. Dan Drbaniu, medic primar medicin intern, medic specialist cardiolog, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Conf. Dr. Drago Vinereanu, medic primar cardiolog, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti ef lucrari Dr. Mdlina Manea, CNSMF, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. George Haber, medic primar, formator MF, preedinte SNMF Dr. Loredana Piloff, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Sibiu Dr. Buoi Grigore, medic primar, formator MF, doctor n tiine medicale, Bucureti

D. REFERENI
Acad. Prof. Dr. Adrian Restian, medic primar de medicina familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea, medic primar cardiolog, medic ef de secie Clinica de Cardiologie, Spitalul de Recuperare, doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicin intern i cardiologie, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara Prof. Dr. Afilon Jompan medic primar n medicina familiei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin i Farmacie Vasile Goldi, Arad Dr Anca Blan, CNSMF, medic formator MF Dr. Doina Bunescu, CNSMF, medic formator MF Dr. Lucian Ivnu, medic formator MF Dr. Marinela Stnculete, medic de familie Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie Dr. Ileana Brnz, medic formator MF Dr. Valerica Luminia Cioca, medic formator MF Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic formator MF Dr. Mihaela Popescu, medic de familie Dr. Octavia Toma, medic de familie Dr. Minerva Pop, medic formator MF

10

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MULUMIRI

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mulumete pe aceast cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van der Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de la Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale echipei Societii Naionale de Cardiologie, Dnei Prof. Dr. Maria Dorobanu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unor aspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit. Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

11

Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin proiectul MATRA al programului Qualy-Med al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru ca acest proiect s prind via.

12

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

LISTA DE ABREVIERI

AHC AINS AIT AOT APP AVC B BA BAV BB BCC BCC-DHP BCC-NDHP BPOC BRA CCO Cst T Cr Cl. Creat CMP D DA DHP DT DZ F FC FR G Grosimea I-M

Antecedentele heredocolaterale Antiinflamatoare nesteroidiene Accident ischemic tranzitor Afectarea organelor int Antecedente personale patologice Accident vascular cerebral Brbai Boal asociat Bloc atrioventricular Betablocante Blocani ai canalelor de calciu Blocani ai canalelor de calciu dihidropiridinici Blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridinici Bronhopneumopatie obstructiv cronic Blocani ai receptorilor de angiotensin Contraceptive orale Colesterol total Creatinin Clearance la creatinin Cardiomiopatie Diuretic Diuretic de ans Dihidropiridine Diuretic tiazidic Diabet zaharat Femei Frecvena cardiac Factor de risc Greutatea n Kg Grosimea intim-medie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

13

H h HDL Cst HTSI HTA HVS IC IECA IM IMA IMC LDL Cst MATA mg RCV RCTR RFG Sdr. T TA TAD TAS TG VS

nlimea n m ore High density cholesterol (Colesterol cu densitate mare) Hipertensiune sistolic izolat Hipertensiune arterial Hipertrofie ventricular stng Insuficiena cardiac Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei Infarct miocardic Infarct miocardic acut Indicele de mas corporal Low density cholesterol (Colesterol cu densitate mic) Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale miligrame Risc cardiovascular Randomised Controled Trial (Trial controlat randomizat) Rata filtrrii glomerulare Sindrom Talia Tensiune arterial Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Trigliceride Ventricul stng

14

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MESAJE CHEIE DE IMPLEMENTARE A GHIDULUI DE HTA

1 2

Msurarea periodic a TA i evaluarea riscului cardiovascular (RCV) se face la intervale de 2 ani, la adulii peste 18 ani i anual, la vrstnicii peste 75 de ani. Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dup 3 msurtori consecutive,n 3 circumstane diferite, n condiii standardizate i cu echipament calibrat anual, dac valorile TA depesc 140/90 mmHg. Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fcut pentru fiecare hipertensiv. Un diagnostic de hipertensiune corect formulat include gradul hipertensiunii i clasa de risc cardiovascular. Msurile non-farmacologice se iniiaz pentru orice pacient cu risc cardiovascular adiional identificat. Alegerea medicamentelor adecvate se face innd cont de valorile tensionale, factorii de risc, afectarea organelor int i bolile asociate. Toi pacienii, indiferent de vrst, trebuie tratai pn la atingerea valorilor tensionale int de <140/90 mm Hg, cu excepia celor care asociaz DZ sau boal cronic renal, pentru care valorile int sunt <130/80 mm Hg. inta terapeutic pentru pacienii cu proteinurie peste 1g/24 h este de 125/75 mm Hg.

4 5 6

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

15

7 8

Hipertensivii cu valori tensionale stabile la int, vor fi reevaluai la 3 luni, dac au risc adiional nalt i foarte nalt sau la 6 luni, cei cu risc moderat i sczut. Trimiterile pentru consult de specialitate se fac pentru hipertensiunea presupus a fi de cauz secundar, HTA rezistent la tratamentul corect cu 3 medicamente i urgenele hipertensive.

16

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CUPRINS

1. INTRODUCERE 1.1 Contextul clinico-epidemiologic 1.2 Scopul i obiectivele ghidului 1.3 Cui se adreseaz ghidul 1.4 Forma de prezentare 1.5 Planificarea reviziei recomandrilor 2. METODOLOGIE 3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1 Abordarea pacientului hipertensiv 5.1.1 Definiia bolii 5.1.2 Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv 5.2 Prevenia primar a hipertensiunii arteriale 5.2.1 Intervenii n prevenirea HTA 5.2.1.a Ingestia de sare i alimentaia 5.2.1.b Scderea n greutate 5.2.1.c Alcoolul 5.2.1.d Suplimentarea cu potasiu 5.2.1.e Exerciiile fizice 5.2.1.f Suplimentarea cu alte minerale 5.2.3.g Suplimentarea cu acizi grai polinesaturai i alte suplimente nutritive 5.2.3.h Cafeaua 5.2.3.i Fumatul 5.3 Identificarea valorilor crescute ale tensiunii arteriale 5.3.1 Msurarea corect a TA 5.3.2 Metode de msurare a TA 5.3.2.a Msurarea ocazional (la cabinet/ domiciliu) 5.3.2.b Automsurarea TA la domiciliu 5.3.2.c Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA)

20 20 21 22 23 24 25 27 28 30 30 30 32 33 33 33 34 34 35 35 35 36 36 36 37 37 38 38 38 39

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

17

5.3.3 Frecvena de msurare a TA 5.3.3.a Screening-ul HTA 5.3.3.b Confirmarea meninerii valorilor crescute ale TA i stabilirea diagnosticului de HTA 5.3.3.c Monitorizarea HTA 5.3.4 False creteri ale TA 5.4 Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv 5.4.a Anamneza 5.4.b Examenul obiectiv 5.4.c Evaluarea paraclinic 5.5 Excluderea cauzelor secundare de HTA 5.6 Situaiile de trimitere la medicul specialist dup evaluarea iniial 5.7 Stratificarea riscului i stadializarea hipertensiunii 5.7.1 Noiunea de risc cardiovascular 5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular 5.8 Tratamentul antihipertensiv 5.8.1 Msurile non-farmacologice 5.8.2 Msuri farmacologice 5.8.2.1 Principalele tipuri de medicamente antihipertensive 5.8.2.2 Strategia tratamentului antihipertensiv medicamentos
5.8.2.2.a Iniierea tratamentului medicamentos 5.8.2.2.b Alegerea medicamentului sau a combinaiei de prim intenie 5.8.2.2.c Monitorizarea nivelului de control al HTA (atingerea i meninerea valorilor TA int) 5.8.2.2.d Atitudinea n caz de lips de rspuns la tratament 5.8.2.2.e Metode de cretere a complianei la tratament

40 41 41 42 42 43 44 45 45 47 49 49 49 50 52 53 54 55 59 60 61 65 66

68 5.9 Categorii speciale de pacieni hipertensivi 70 5.9.1 Hipertensiunea la pacienii cu boal cardiac ischemic 71 5.9.2 Hipertensiunea la pacienii cu insuficien cardiac 72

18

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.9.3 Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat tip 2 74 5.9.4 Hipertensiunea la pacienii cu afectare renal nondiabetic 78 5.9.5 Hipertensiunea la pacienii cu boal cerebrovascular 81 5.9.6 Hipertensiunea la vrstnici 82 5.9.7 Hipertensiunea i menopauza 84 5.9.8 Hipertensiunea i disfuncia sexual erectil 84 5.10 Prevenia secundar 85 5.11 ngrijirea planificat a pacientului hipertensiv 85 5.11.1 Ce se urmrete la vizitele de control 86 5.11.2 Rolurile membrilor echipei din asistena primar 87 6. CRITERII DE AUDIT 88 7. GLOSAR DE TERMENI 90 8. ANEXE 96 9. BIBLIOGRAFIE 126

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

19

1. INTRODUCERE

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC


Hipertensiunea arterial este o afeciune cardiovascular foarte frecvent i reprezint o problem major de sntate public, att n rile dezvoltate ct i n rile n curs de dezvoltare.1 Efectele sau implicaiile psihosociale sunt mari, att la nivel individual ct i la nivel de comunitate, att prin boala n sine ct mai ales prin complicaiile sale: accidentul vascular cerebral - AVC, boala cardiac ischemic - BCI, afectarea renal - AR, insuficiena cardiac - IC. Complicaiile HTA pot produce moarte prematur sau handicap. Riscul de a dezvolta complicaii cardiovasculare este cu att mai mare cu ct HTA se asociaz i cu ali factori de risc cardiovascular, cum ar fi cei nutriionali i de mediu, care interacioneaz cu cei genetici specifici fiecrui individ. La aceasta se adaug i faptul c un numr mare de persoane nu tiu c sufer de HTA, iar muli dintre cei diagnosticai au un tratament neadecvat.2 Conform datelor publicate de un raport OMS 2002, referitor la rile est europene, Romnia ocup locul al patrulea dup Bulgaria, Letonia, Estonia n ceea ce privete mortalitatea prin boli cardiovasculare.3 Date furnizate de experimentul DRG n Romnia arat c HTA a fost cea de-a doua problem de patologie ca frecven la nivel naional, n spitalele din Romnia, n anul 2003 (2,67%

20

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

din cazuri) 4, fiind precedat doar de infeciile respiratorii la copii. HTA ocup locul 5 n topul bolilor cu cel mai mare numr de zile de spitalizare. Din analiza datelor reelei de dispensare santinel MEDINET 5, reea de dispensare care a nregistrat date din asistena medical primar, a reieit c HTA necomplicat reprezint cel mai frecvent diagnostic formulat n cabinetele medicilor de familie din Romnia (18,5%), n anul 2002, iar prevalena estimat pe eantionul reprezentativ statistic este de 769,64/100 000 de locuitori. n acest context, considernd povara ngrijirii pacienilor hipertensivi pentru sistemul sanitar i variabilitatea mare a practicii n aceast problem de patologie (datorat informaiei medicale stufoase, heterogene), am considerat oportun elaborarea unui ghid de practic pentru Prevenia, diagnosticul i tratamentul HTA, pentru medicii de familie. De altfel, elaborarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi este identificat ca prioritate i de OMS n strategia de ameliorare a ngrijirii pacienilor cu boli cronice3, alturi de asigurarea unui sistem de sntate care s gestioneze accesul la o medicaie pe care pacientul s i-o poat permite, de asigurarea unui sistem de practicare a interveniilor preventive la populaia cu risc crescut i de implementarea de sisteme de screening oportunist pentru identificarea activ de cazuri.8

1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI


Ghidul se refer la hipertensiunea arterial esenial la aduli (peste 18 ani) i nu include hipertensiunea copiilor i hipertensiunea asociat sarcinii. De asemenea, nu include tratamentul urgenelor hipertensive (care vor face obiectul unui ghid separat).

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

21

OBIECTIVE: 1. Introducerea unei abordri standardizate a hipertensiunii arteriale n asistena primar, n spiritul medicinei bazate pe dovezi, 2. Promovarea de practici medicale preventive i curative, n vederea diminurii morbiditii i mortalitii cauzate de HTA i complicaiile acesteia, 3. Introducerea unui instrument de evaluare a calitii ngrijirilor oferite pacienilor cu HTA, 4. Creterea nivelului de informare i a responsabilitii populaiei, pentru prevenirea i tratamentul adecvat al HTA. Acest ghid este menit s asiste medicul de familie n procesul de formulare a deciziei clinice n ceea ce privete diagnosticul, managementul i prevenia HTA. Recomandrile din ghid definesc practici care sunt desemnate s vin n ntmpinarea nevoilor pacienilor n majoritatea circumstanelor. Ele nu sunt ns un substitut al gndirii clinice orientate ctre pacient, pe care medicul l va considera, la nevoie, un caz particular sau protocoale de practic ce limiteaz opiunile personale. Cu att mai mult, nu reprezint instrumente de control ale practicii medicale. De aceea considerm c pot exista circumstane n care abateri de la recomandrile formulate sunt acceptabile.

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL


Ghidul se adreseaz n special medicilor de familie, deoarece acetia: depisteaz cel mai frecvent o valoare crescut a tensiunii arteriale, efectueaz prima evaluare diagnostic i iniiaz terapia, iniiaz colaborarea cu ceilali specialiti, monitorizeaz evoluia bolii, pe parcursul unei perioade ndelungate,

22

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

sunt n poziia cea mai privilegiat de a aborda HTA n contextul global (medical, cultural, social) al pacientului n calitate de coordonator al echipei din asistena primar, medicul de familie i va antrena echipa n procesul de cretere a calitii ngrijirilor pacienilor cu HTA. Prin formula editat ca suport educaional pentru pacieni dorim s sprijinim implicarea activ a pacienilor n managementul acestei afeciuni. Avnd n vedere nevoia de continuitate a ngrijirilor pacientului hipertensiv, documentul de fa poate oferi altor specialiti un reper privind coninutul activitii medicului de familie n managementul bolii hipertensive. n acelai timp, ghidul poate servi ca instrument orientativ pentru decidenii politici din sistemul sanitar, n vederea adoptrii unor decizii documentate privind reorganizarea procesului de ngrijire a pacienilor cronici n general i a celor hipertensivi n special, n vederea ameliorrii accesului real la ngrijiri i creterii calitii acestora.

1.4. FORMA DE PREZENTARE


Ghidul este disponibil n patru variante. Varianta de fa reprezint varianta scurt, de lucru, pentru medicii de familie, coninnd doar recomandrile i fiele de lucru necesare practicii de zi cu zi. Varianta lung, documentar, conine n plus rezultatele analizei critice a dovezilor i poate fi consultat pe adresa www.ghidurimedicale.ro.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

23

Varianta pentru pacieni, formuleaz recomandri i aduce instrumente de lucru utile pacienilor, intr-un limbaj accesibil. Varianta plastifiat, conine informaiile minime utile unei orientri rapide n managementul pacientului hipertensiv, n practica de zi cu zi.

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR


Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul de revizuire s fie iniiat mai rapid, dac studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.

24

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

2. METODOLOGIE

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht/ Colegiul Medicilor de Familie din Olanda. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp n care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta documentar/ broura publicat de CNSMF n Buletinul Informativ al MF, 2003, nr. 7-8, vol. 6. Ghidul formuleaz recomandri pentru o bun practic n medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme/ ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematice ale celor mai relevante articole din perioada 1990-2003, n bazele de date MEDLINE, DARE Cochrane, Clinical Evidence. Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan i validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor. Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu riscul cel mai mic de eroare). Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre recomandri (cuantificate prin putere, notat cu litere A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

25

lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere I, Ia, Ib etc). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca gradul recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan.

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:


Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari, cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi. Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experti ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG. Grupul de consultani, alctuit din reprezentani ai MF i ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru. Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor. Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiunea documentar a ghidului. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii finanatoare partinice. n acest sens dorim s subliniem c recomandrile formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitii actului medical.

26

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR (DUP NICE)


TABEL I
IERARHIA DOVEZILOR
Nivel Tipul dovezii Dovezi obinute din recenzii sistematice i meta-analize de trialuri (clinice) controlate randomizate Dovezi obinute din analiza a cel puin un singur trial controlat randomizat Dovezi obinute din cel puin un trial clinic nerandomizat, bine fcut Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic de orice tip, bine fcut, quasiexperimental Dovezi obtinute din studii descriptive neexperimentale, bine fcute, cum ar fi studii comparative, studii corelative i studii de caz Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experi, sau cele provenite din experiena clinic a personalitilor

PUTEREA RECOMANDARILOR
Clasa Studiul pe baza cruia s-a fcut recomandarea Cel puin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate, foarte bine realizat i cu referiri consistente privind recomandarea respectiv

Ia

Ib

IIa

IIb

Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe subiectul recomandrii

III

IV

Rapoartele sau opiniile comitetelor de experti. Aceasta clas indic faptul ca sunt absente studiile de calitate i cu aplicabilitate direct

n textul detaliat al formei documentare, fiecare studiu analizat va avea evideniat nivelul cu caractere boldate, iar recomandrile vor fi nsoite la sfrit de puterea corespunztoare.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

27

4. LISTA TABELELOR DIN TEXT I A ANEXELOR


Nr. tabel Tabel 2 Tabel 3 Tabelul 4 Tabelul 5 Tabelul 6 Tabelul 7 Titlu Clasificarea HTA n funcie de valorile TA Valorile de la care se consider un pacient hipertensiv n funcie de tipul i locul msurtorii Schema de confirmare a msurtorii iniiale a TA Semnificaia principalelor investigaii n evaluarea iniial Cauze de hipertensiune arterial secundar _ corelaii diagnostice i clinice Principalii factori de risc, afectrile de organe int, diabetul zaharat i bolile asociate folosite pentru stratificarea riscului cardiovascular la pacienii hipertensivi Clasificarea HTA folosind stratificarea riscului cardiovascular adiional pentru cuantificarea prognosticului i stabilirea momentului interveniei terapeutice Msuri nonfarmacologice care contribuie la scderea i ameliorarea prognosticului cardiovascular i la scderea TA Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv Combinaii terapeutice eficace Cauze de rspuns inadecvat la tratament Metode de cretere a complianei la tratamentul antihipertensiv Criterii de individualizare a tratamentului antihipertensiv Individualizarea tratamentului antihipertensiv n prezena altor asocieri morbide Prioriti pentru protecia vascular i renal la pacienii diabetici Pagina 31 40 42 46 48

50

Tabelul 8

51

Tabelul 9

Tabelul 10 Tabelul 11 Tabelul 12 Tabelul 13 Tabelul 14 Tabelul 15 Tabelul 16

54 61 64 67 68 70 71 76

28

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Nr. tabel

Titlu

Pagina 77 80 89 97 99 102 102 103 103 104 105 106 110 114 118 120 122 124 124 125

Tabelul 17 Indicaii specifice la pacienii hipertensivi diabetici Tabelul 18 Stadializarea afectrii renale cronice n funcie de rata filtrrii glomerulare (clearance cu creatinin) Tabelul 19 Indicatori pentru auditul intern al calitii Anexa 1 Msurarea corect a tensiunii arteriale Anexa 2 Cele mai frecvente greeli la msurarea tensiunii arteriale Anexa 3 Dimensiuni acceptabile ale manetelor tensiometrelor, n cm, pentru brae de diferite mrimi Anexa 4 Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC Anexa 5 Definiia sindromului metabolic Anexa 6 Alimente bogate n potasiu Anexa 7 Consumul caloric n diferite activiti Anexa 8 Strategie de susinere a renunrii la fumat Anexa 9 Principalele clase de medicamente antihipertensive Anexa 10 Indicaii i contraindicaii ale principalelor clase de medicamente antihipertensive Anexa 11 Parametrii de laborator ce trebuie monitorizai n tratamentul cu diverse medicamente antihipertensive Anexa 12 Interaciuni medicamentoase Anexa 13 Fia de evaluare iniial a pacientului hipertensiv Anexa 14 Fia de urmrire a pacientului hipertensiv Anexa 15 Medicamentele antihipertensive n insuficiena renal Anexa 16 Medicamentele antihipertensive n insuficiena hepatic Anexa 17 Medicamentele antihipertensive la vrstnici

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

29

5. GHIDUL

5.1. ABORDAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV


5.1.1 Definiia bolii RECOMANDRI
R1. Se recomand formularea diagnosticului de HTA la toi adulii de peste 18 ani, la care se nregistreaz o cretere persistent a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg sau/i a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg. R2. Se recomand formularea diagnosticului de HTA sistolic izolat (HTSI) la toi cei la care se nregistreaz o cretere persistent a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg i o tensiune arterial diastolic (TAD) sub 90 mmHg. R3. Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se ncadreaz n grade diferite de TA, pentru formularea diagnosticului se consider valoarea cea mai nalt.

Relaia continu dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i riscul de evenimente cardiovasculare, precum i aciunea concomitent a factorilor de risc cardiovascular fac arbitrar o definire a pragului de la care un pacient este considerat hipertensiv.10,20,21 Totui, din motive practice, experii consider ca prag de la care un pacient poate fi considerat hipertensiv valorile TA de 140/90 mmHg.6,7,8,9

30

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

La adulii peste 18 ani, care nu primesc medicaie antihipertensiv, hipertensiunea arterial (HTA) este definit ca o cretere persistent a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg i/sau a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg.6,7,8,9 Decizia de a iniia tratamentul valorilor crescute ale TA nu este dictat doar de valorile msurate ale TA, ci i de riscul cardiovascular global al individului respectiv. Chiar la valori normale ale tensiunii arteriale, pacienii cu risc cardiovascular nalt i foarte nalt vor fi tratai cu medicamente antihipertensive.8 n tabelul urmtor este ilustrat clasificarea hipertensiunii arteriale n funcie de valorile TA.

Tabelul 2: Clasificarea HTA n funcie de valorile TA.9


Categorie TA OPTIM TA NORMAL TA NORMAL NALT HTA GRAD 1 (uoar) HTA GRAD 2 (medie) HTA GRAD 3 (sever) HIPERTENSIUNE SISTOLIC IZOLAT TAS(mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 sau 160-179 sau 180 sau
140

TAD (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se ncadreaz n grade diferite de TA, pentru formularea diagnosticului se consider valoarea cea mai nalt. Hipertensiunea sistolic izolat (TAS1 40 i TAD <90 mmHg) poate fi i ea gradat (gradul 1, 2, 3) n funcie de valorile TAS. Stadializarea HTA se face n momentul stabilirii diagnosticului HTA de certitudine. Nu se aplic urgenelor hipertensive sau persoanelor aflate sub tratament antihipertensiv. ncadrarea pacienilor care se afl deja sub tratament antihipertensiv se face pe baza valorilor TAS i TAD determinate anamnestic.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

31

5.1.2. Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv

32

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.2. PREVENIA PRIMAR A HIPERTENSIUNII ARTERIALE


5.2.1. Intervenii n prevenirea hipertensiunii arteriale Sunt identificate cteva direcii majore pentru prevenirea hipertensiunii arteriale: scderea n greutate, reducerea cantitii de sodiu n diet, creterea activitii fizice, limitarea consumului de alcool, creterea aportului de potasiu n diet.24 Toate aceste msuri se menin i n tratamentul non farmacologic al pacientului hipertensiv. * Grupul cu risc pentru a dezvolta HTA este format din persoanele cu TA normal-nalt, cu istoric familial de hipertensiune, persoanele supraponderale sau obeze, sedentare, care consum un regim alimentar bogat n sare, deficitar n potasiu i cu exces de alcool, vrstnicii i populaia de culoare. a. Ingestia de sare i alimentaia RECOMANDRI
R4. La persoanele normotensive fr risc nu se recomand de rutin, restricia de sare. R5. La persoanele cu risc* pentru hipertensiune arterial se recomand reducerea consumului de sare n diet, la mai puin de 6 g pe zi. R6. n scopul prevenirii HTA, toate persoanele sntoase trebuie sftuite s urmeze, ncepnd din copilrie, un regim alimentar sntos: srac n grsimi saturate, bogat n legume, fructe, produse lactate cu coninut sczut n grsimi i carne slab. A

Nu toate persoanele reacioneaz la fel la reducerea aportului de sare din alimentaie. Aa-numitele persoane sensibile la sare, respectiv vrstnicii i populaia de culoare,

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

33

rspund mai bine la diminuarea sodiului alimentar i respectiv la administrarea de diuretice. Preocuparea cercettorilor pentru identificarea unei alimentaii care s duc la scderea valorilor TA, pe scar larg i de durat, a condus la individualizarea unui tip de regim alimentar bogat n fructe, legume i produse lactate cu coninut sczut n grsimi, srac n grsimi saturate, carne roie, dulciuri i buturi coninnd zahr: dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). b. Scderea n greutate RECOMANDRI
R7. Pentru prevenirea apariiei HTA se recomand scderea n greutate la persoanele supraponderale sau obeze (IMC peste 25 kg/m2). A

Prevenia creterii n greutate printr-o diet echilibrat i cu un aport caloric mai mic dect consumul, poate duce la ntrzierea apariiei HTA sau a introducerii tratamentului medicamentos. O pierdere ponderal de minim 10% din greutate, la supraponderali i obezi, aduce beneficii mari nu numai n prevenia sau tratamentul HTA, dar i a altor factori de risc asociai, cum ar fi rezistena la insulin, diabetul zaharat. c. Alcoolul RECOMANDRI
R8. n vederea prevenirii hipertensiunii, se recomand reducerea consumului excesiv de alcool. R9. Se recomand ca evaluarea consumului de alcool s fie o parte a examenului medical periodic. A C

34

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Literatura17 specific n mod unanim valorile consumului mediu de alcool peste care se produce o cretere tensional 21 uniti/sptmn la brbai, respectiv 14 uniti /sptmn la femei. d. Suplimentarea cu potasiu RECOMANDRI
R10. n vederea prevenirii hipertensiunii, se recomand un aport sporit de alimente bogate n potasiu (2g de potasiu), n special la persoanele cu risc, ce nu pot reduce ingestia de sare. B

Detalii referitoare la coninutul n potasiu al unor alimente pot fi consultate n Anexa 6. e. Exerciiile fizice RECOMANDRI
R11. n vederea prevenirii hipertensiunii, trebuie ncurajat practicarea sistematic a exerciiilor fizice, de intensitate moderat, cel puin de 3-4 ori pe sptmn, timp de 20-30 de minute. A

Detalii referitoare la tipuri de activiti fizice n funcie de intensitate i la consumul caloric mediu, n funcie de tipul de efort depus, pot fi consultate n tabelul din Anexa 7. f. Suplimentarea cu alte minerale RECOMANDRI
R12. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu se recomand suplimentarea de calciu n diet. R13. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu se recomand suplimentarea de magneziu n diet. A A

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

35

g. Alte suplimente nutritive RECOMANDRI


R14. n vederea prevenirii hipertensiunii nu se recomand suplimentarea de rutin a dietei cu ulei de pete. R15. n vederea prevenirii hipertensiunii nu se recomand utilizarea de ctre pacieni a suplimentelor nutritive sau a extractelor din plante (echinaceea, ginko biloba). A

h. Cafeaua RECOMANDRI
R16. n vederea prevenirii hipertensiunii nu se recomand eliminarea consumului de cafea. A

i. Fumatul RECOMANDRI
R17. n cadrul strategiei de prevenie a bolilor cardiovasculare, se recomand consilierea activ a oricrui fumtor n scopul renunrii definitive la fumat. R18. n cadrul consilierii n vederea renunrii la fumat se recomand: evaluarea consumului de igri (tip, numr, durat) i a atitudinii fa de fumat (dac se gndete sau a ncercat s renune la fumat i prin ce metode). B

Detalii referitoare la etapele consilierii n renunarea la fumat pot fi consultate n Anexa 8.

36

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.3. IDENTIFICAREA VALORILOR CRESCUTE ALE TENSIUNII ARTERIALE


5.3.1. Msurarea corect a tensiunii arteriale RECOMANDRI
R19. Pentru a evita erorile de diagnostic se recomand respectarea protocolului de msurare corect a TA (Anexa 1). R20. n vederea unui diagnostic corect al HTA, se recomand revizuirea periodic a cunoaterii i respectrii tehnicii corecte de msurare a TA. R21. Pentru msurarea corect a TA, se recomand utilizarea doar a dispozitivelor validate i calibrate periodic. A

Msurarea standardizat a valorilor TA reprezint condiia esenial pentru obinerea unor valori TA corecte, care s permit: 1. compararea valorilor tensionale de la o msurtoare la alta, 2. stabilirea unui diagnostic corect i 3. o monitorizare corect a TA (cu sau fr tratament farmacologic)71. Exist variaii circadiene ale TA. Valori mai sczute pot fi identificate n timpul somnului sau n repaus. O mulime de factori pot constitui surse de erori la msurarea TA. (Anexa 2) Factorii care influeneaz msurarea corect a TA, dovedii n studii controlate randomizate, sunt: vorbitul n timpul msurtorii72, expunerea acut la frig73, ingestia de alcool74, poziia n decubit sau eznd75, poziia incorect a braului76 i dimensiunea necorespunztoare a manetei77. Msurarea tensiunii arteriale se face cu cea mai mare precizie cu sfigmomanometrul cu mercur80. Sfigmomanometrul aneroid este mai uor de mnuit dect cel cu mercur. El este acceptat ca dispozitiv valid de msurare

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

37

a TA cu condiia calibrrii sale periodice de ctre instituiile acreditate81. Grupul european de lucru pentru monitorizarea TA emite periodic liste cu tipuri de dispozitive care sunt considerate valide pentru determinarea valorilor TA81. Dispozitivele electronice care pot msura TA la nivelul plicii cotului, la nivelul poriunii inferioare a antebraului sau la nivelul degetului, sunt comode pentru automsurarea TA, dar acurateea msurtorilor efectuate este discutabil. 5.3.2. Metode de msurare a TA a. Msurarea ocazional (n cabinet/la domiciliu) Msurarea ocazional a valorilor TA de ctre personalul medical reprezint metoda cea mai accesibil i acceptabil din punct de vedere al validitii, pentru un management corect al HTA. b. Automsurarea tensiunii arteriale la domiciliu RECOMANDRI
R22. Se recomand automsurarea TA de ctre pacient la domiciliu, n vederea creterii complianei la tratament i a posibilitii de excludere a diagnosticului de HTA de halat alb. La automsurarea TA, pacientul este considerat hipertensiv de la valori ale TA de 135/85 mmHg.

n cazul automsurrii tensiunii arteriale, valorile stabilite pentru pragul de la care pacientul este considerat hipertensiv sunt mai mici dact cele stabilite pentru msurtorile din cabinet. Acest prag a fost stabilit prin consens (nu exist studii care s fundamenteze aceast decizie) la 135/85 mmHg 7,8 (Vezi tabelul 3)

38

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Msurarea de ctre pacieni, n mod regulat, la domiciliu, a valorilor TA prezint anumite avantaje: se pot obine determinri multiple pe o perioad ndelungat de timp, nu este implicat personal medical i deci, se poate elimina HTA de halat alb. Exist ns i riscul nregistrrii unor msurtori lipsite de acuratee, datorit deficienelor tehnicii de msurare. c. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) RECOMANDRI
R23. n caz de suspiciune de HTA de halat alb, HTA rezistent la tratament, HTA episodic, hipotensiune la medicaia antihipertensiv se recomand colaborarea cu un medic cardiolog, n vederea monitorizrii ambulatorii a tensiunii arteriale (MATA). R24. Se vor considera hipertensivi acei pacieni care la monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezint o medie a determinrilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.

MATA ofer informaii asupra valorilor tensiunii arteriale pe o perioad de 24 ore, n corelaie cu activitile zilnice i n timpul somnului. Se consider hipertensivi acei pacieni care la monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezint o medie a determinrilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.8 Aceast metod poate fi folosit pentru diagnosticarea hipertensiunii de halat alb. Metoda este de asemenea util n evaluarea pacienilor cu aparent rezisten la tratament, cu hipertensiune episodic, cu hipotensiune la medicaia antihipertensiv. 87-92 Evaluarea persoanelor care doresc s activeze n sectoare de activitate considerate cu risc (munca la nlime, etc.) se face cu MATA.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

39

MATA se corelez mai bine cu prezena de leziuni de organe int comparativ cu determinrile clinice obinuite87-92. Ib In timpul somnului, la majoritatea indivizilor valorile tensiunii arteriale scad cu 10-20% (dipper). Cei crora nu le scad valorile tensiunii arteriale noaptea (non-dipper) prezint un risc cardiovascular crescut.88,91,92

Tabelul 3. Valorile de la care un pacient este considerat hipertensiv, n funcie de tipul i locul msurtorii:8
TAS (mmHg) Cabinet medical sau spital MATA (24 ore) Automsurarea (la domiciliu) 140 125 135 TAD (mmHg) 90 80 85

5.3.3. Frecvena de msurare a TA RECOMANDRI


R25. Se recomand stabilirea frecvenei de msurare a TA n mod difereniat, n funcie de valorile tensionale de la prima msurtoare i de riscul cardiovascular global evaluat. C

Frecvena msurrii TA trebuie stabilit n mod difereniat pentru diverse categorii de persoane, n funcie de valorile tensionale iniiale i afeciunile asociate: a. Persoanele cu valori tensionale necunoscute i fr ali factori de risc cardiovascular cunoscui _ se ncadreaz n protocolul de screening sau identificare activ de cazuri b. Pacienii cu valori ocazional crescute ale TA, care necesit clarificare

40

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

_ urmeaz protocolul de confirmare12 (Vezi tabelul 4) c. Pacienii cu HTA stabilit _ urmeaz protocolul de monitorizare a HTA (Vezi capitolul de monitorizare) n mod evident, cei cu risc mai nalt vor necesita o evaluare mai rapid pentru confirmarea diagnosticului, efectuarea investigaiilor paraclinice i instituirea unui tratament mai precoce. a. Screeningul HTA La adulii sntoi se indic, n scop de depistare a valorilor crescute ale tensiunii arteriale, cel puin o msurare corect la 2 ani.11 La pacienii vrstnici, peste 75 de ani, msurarea TA se va face anual.14 n scopul depistrii active de cazuri, este ncurajat msurarea TA la fiecare vizit efectuat pacientului.11 b. Confirmarea meninerii valorilor crescute ale tensiunii arteriale i stabilirea diagnosticului de HTA RECOMANDRI
R26. Se recomand ca stabilirea diagnosticului de HTA s se fac dup cel puin 3 msurtori consecutive, n condiii standardizate i folosind aceeai metod. Se recomand ca intervalul dintre 2 msurtori s nu fie, n general, mai mic de 1 sptmn.

n anumite situaii, clinicianul poate decide efectuarea de msurtori la intervale mai mici, n funcie de starea clinic a pacientului.83,86Aceste msurtori vor confirma persistena unor valori crescute ale tensiunii arteriale, situaie care impune

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

41

stabilirea diagnosticului de HTA sau vor arta valori mai mici, impunnd doar instituirea unui sistem de supraveghere atent a valorilor tensionale i nu neaprat stabilirea diagnosticului de HTA. Valorile tensionale crescute n mod izolat pot fi codificate de medicii de familie n sistemul ICPC, utiliznd codul K85 sau n sistemul CIM, utiliznd codul R03. n tabelul 4 este propus o gril orientativ de monitorizare a valorilor TA n funcie de valorile iniiale msurate i de persistena la msurtorile repetate.

Tabelul 4: Grila de confirmare a msurtorii iniiale a valorilor TA (adaptat dup12 )


Valorile TA iniiale (mmHg) <130/85 Evalueaz RCV i iniiaz msuri nonfarmacologice Verific NU 130-139 85-89 DA 140-159/ 90-99 DA 160-179/ 100-109 DA 180/110 DA

La 2 ani Anual Anual la cei >75 ani

1-2 luni

3 msurtori n ziua urmtoare n cursul i n cursul primei primei luni sptmni, n funcie de starea clinic

c. Monitorizarea HTA (Vezi capitolul de tratament al HTA)

5.3.4. False creteri ale tensiunii arteriale Hipertensiunea de halat alb este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale n cabinetul medical, neregsit n alte circumstane7.

42

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Aproximativ 20% din pacienii diagnosticai cu HTA pe baza msurtorilor din cabinet prezint valori normale ambulatorii ale TA. Se suspicioneaz HTA de halat alb n anumite situaii: valori persistent crescute ale TA msurate de un cadru medical n absena leziunilor de organe int, diferene importante ntre valorile tensionale msurate n mod repetat, la cabinetul medical i tensiunile msurate la domiciliu 72. Sunt recomandate mai multe msuri pentru excluderea diagnosticului de HTA de halat alb: 1. msurarea la domiciliu a tensiunii arteriale de ctre personalul medical 2. automsurarea tensiunii arteriale (la domiciliu) n condiii standard 3. monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 h (MATA)8 Efectul de halat alb reprezint acea cretere suplimentar a valorilor tensionale, indus de msurarea TA de ctre personalul medical, la hipertensivii care, n mod obinuit au valori tensionale mai mici. RECOMANDRI
R27. La evaluarea iniial a pacientului hipertensiv nou descoperit, se recomand parcurgerea protocolului de evaluare iniial. C

Se consider c pn la 40% dintre hipertensivi nregistreaz creteri ale TA de 20/10 mmHg sub influena halatului alb.86

5.4. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI HIPERTENSIV


Scopul evalurii iniiale, la un pacient nou diagnosticat cu HTA, este de a preciza dac pacientul are HTA esenial sau secundar i de a face o estimare ct mai precis posibil a

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

43

riscului cardiovascular global, n vederea stabilirii celei mai adecvate strategii terapeutice. Mijloacele aflate la ndemna medicului de familie sunt cele clasice _ anamneza complet, examenul clinic i explorrile paraclinice. a. Anamneza 1. Identificarea unor valori constant crescute ale tensiunii arteriale (i a eventualelor tratamente urmate, rezultatelor, efectelor adverse) n antecedentele personale patologice; 2. Antecedente heredocolaterale: boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, boli renale, afeciuni endocrine; 3. Identificarea asocierilor morbide (comorbiditate) n antecedentele personale patologice: boal coronarian, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral, arteriopatie periferic, diabet zaharat (existena lui dubleaz riscul cardiovascular), obezitate (n special de tip abdominal), dislipidemie, sindrom metabolic, boli renale, gut, astm bronic, BPOC, afeciuni endocrine, hipertrofie benign de prostat, disfuncie sexual. Prezena unora dintre afeciuni orienteaz, aa cum se va vedea n continuare, alegerea tratamentului antihipertensiv iniial, fie n sensul preferintei pentru anumite clase de medicamente, fie n sensul excluderii altor clase sau medicamente. 4. Istoricul medicamentelor consumate: simpaticomimetice (decongestionante orale sau nazale, anorexice), contraceptive orale, corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, carbenoxolon, ciclosporina, stimulani amfetamine, nicotin, steroizi anabolizani, eritropoietina; 5. Elementele stilului de via: tipul de personalitate, dieta (consumul de sare, grsimi animale, alcool), fumat, prezena stresului la locul de munc sau acas etc, exerciii fizice.

44

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

6. Simptome cum ar fi: vertij, tulburri de vedere, tulburri senzitive sau motorii, palpitaii, durere toracic, edeme periferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extremiti reci, claudicaie intermitent. b. Examenul obiectiv (Vezi fia de evaluare iniial a pacientului cu HTA) 1. Msurarea corect a tensiunii arteriale 2. Msurarea greutii, nlimii, circumferinei abdominale i calcularea indicelui de mas corporal IMC = G(Kg)/T2(m2); msurarea circumferinei abdominale face parte integrant din evaluarea riscului cardiovascular i se face prin determinarea circumferinei la jumtatea distanei ntre creasta iliac i rebordul costal, msurate pe linia medioaxilar (vezi anexa cu riscul n funcie de IMC i circumferin). 3. La nivel gtului: distensia venoas a venelor jugulare, mrirea de volum a tiroidei, detectarea suflurilor carotidiene; 4. Inim, plmni: tulburri de ritm, sufluri, clacmente, zgomot 3 sau 4, raluri pulmonare; 5. Abdomen: sufluri latero-ombilicale, nefromegalie, hepatomegalie, mase abdominale (tumori); 6. Extremiti: membrele superioare - palpare comparativ a pulsului la nivelul arterelor radiale; membrele inferioare palpare puls la arterele periferice, prezena edemelor. c. Evaluarea paraclinic Strategia investigaiilor paraclinice va cuprinde un numr de investigaii de rutin (I) indispensabile pentru evaluarea factorilor de risc cardiovascular, a leziunilor de organe int i a bolilor asociate. Se consider c anumite investigaii de precizie, opionale (II) menite s detecteze leziuni ale organelor int nedetectabile

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

45

la examenele obinuite, sunt mai puin accesibile medicului de familie i nu sunt obligatorii n evaluarea iniial a fiecarui pacient hipertensiv. Aceasta nseamn c nu e nevoie ca toi pacienii s fie trimii la consulturi de specialitate n cursul evalurii iniiale. O astfel de strategie are la baz criterii economice, dar ine cont i de erorile posibile, respectiv de investigaiile i tratamentele inutile, pe care o evaluare extensiv a tuturor pacienilor le-ar putea induce.

Tabelul 5. Semnificaia principalelor investigaii n evaluarea iniial a pacientului HTA- adaptat dup 8,14
Investigaii de rutin (I)
Electrocardiograma Afectare de organ int: HVS Indice Sokolov-Lyon >38mm; Indice Cornell >2440mm*ms; Proteinuria, cilindrii leucocitari i hematuria pot fi indicatori ai afectrii renale Proteinurie >300 mg/24h = Boal asociat DZ dac Glicemia plasmatic, a jeun >7 mmol/l(126mg/dl) sau Glicemia plasmatic ocazional 11.1 mmol/l (200 mg/dl) VEM crescut poate fi indicator de etilism cronic hiperpotasemia: insuficiena renal, medicamente - spironolacton, IECA, BRA hipopotasemia: terapie cu diuretice, afectare renovascular, hiperaldosteronism primar, sindrom Cushing Un nivel normal al creatininei nu exclude boala renal. Un nivel ridicat necesit investigaii suplimentare i indic: Afectare de organ int - la creteri uoare ale creatininei serice (B 1,3-1,5 mg/dl;

Ex sumar de urin

Glicemie

Hemoleucograma Potasiul seric

Creatinina

46

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Colesterol total i HDL colesterol. Val LDL Cst se calculeaz dup formula: CstT - TG/5 - HDL Cst n mg/ml Trigliceride Acid uric Proteina C reactiv Examen fund de ochi (n hipertensiunea sever)

F 1,2-1,4 mg/dl) Boal asociat - la creteri mai mari ale creatininei serice (B >1,5 mg/dl, F >1,4 mg/dl) Dislipidemia, ca factor de risc cardiovascular (Cst T >200 mg/dl sau LDL Cst >155 mg/dl sau HDL Cst B<40, F<48 mg/dl) Criteriu de diagnostic n sindromul metabolic >1,7 mmol / l sau > 150 mg/ dl Util nainte de nceperea tratamentului cu diuretice 1 mg/dl, ca factor de risc cardiovascular Afectare de organ int Retinopatie hipertensiv avansat: - Hemoragii sau exudate - Edem papilar

Investigaii opionale (II)


Ecocardiografie Afectare de organ int: HVS: Indice de mas VS: B125, F110g/m2 Afectare de organ int: - ngroarea peretelui arterial (grosimea intim-medie carotida 0.9 mm) - prezena plcilor de aterom Afectare de organ int: microalbuminuria: 30-300 mg/24h

Doppler carotidian

Microalbuminurie*

* La hipertensivii diabetici, determinarea microalbuminuriei intr n categoria investigaiilor indispensabile

5.5. EXCLUDEREA CAUZELOR SECUNDARE


DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Situaiile n care se suspecteaz o cauz secundar de HTA sunt:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

47

_ pacient fr HTA n antecedentele heredocolaterale, _ cu un debut brusc al hipertensiunii, _ cu hipertensiune de grad 3, _ criz hipertensiv, _ pierderea brusc a controlului TA, la pacientul hipertensiv cu valori anterior stabile sub tratament, _ HTA rezistent la tratament. Simptomele, semnele i examenele paraclinice sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune arterial15 sunt sintetizate n tabelul 6.
Tabelul 6. Cauze de hipertensiune arterial secundar _ corelaii diagnostice i clinice Medicamente: AINS, CCO, corticoizi, eritropoietin, extract de licviriie _ anamnez Boal renal parenchimatoas: Rinichi polichistic, hidronefroz sau neoplasm istoric personal sau familial de boal renal, rinichi palpabili, nicturie, poliurie Boal renovascular: sufluri abdominale paraombilicale Feocromocitom: HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, tremurturi Sdr. Conn (Hiperaldosteronism primar): tetanie, slbiciune muscular, poliurie, hipopotasemie, hipernatremie Sdr. sau boala Cushing : facies de lun plin, obezitate de tip central, vergeturi Hipertiroidism: tahicardie, intoleran la cldur, palpitaii, exoftalmie, tremurturi Hipotiroidism: oboseal, cretere n greutate, somnolen, lentoare n gndire Hiperparatiroidism: letargie, depresie, slbiciune muscular, litiaz renal Acromegalie: cefalee, oboseal, mrirea minilor, picioarelor i limbii, nasului Apnee n somn: sforit, somnolen diurn, obezitate Coarctaie de aort: puls femural ntrziat sau slbit, TA mai mic la membrele inferioare fa de membrele superioare

48

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.6. SITUAIILE N CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECT


LA SPECIALIST DUP EVALUAREA INIIAL

Toate hipertensiunile bnuite a fi de cauze secundare, dup screening-ul prin anamnez, examen obiectiv i investigaiile minimale; Urgenele hipertensive cu afectare acut de organ int (encefalopatia hipertensiv, infarctul miocardic acut, angina instabil, edemul pulmonar, disecia acut de aort, accidentele vasculare cerebrale); Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organe int, pentru evaluarea complet; Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu trei medicamente. 12,14

5.7. STRATIFICAREA RISCULUI I STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII


5.7.1. Noiunea de risc cardiovascular Evaluarea riscului cardiovascular global permite depistarea activ a riscului de boli cardiovasculare la persoanele asimptomatice, aparent sntoase. Diagrama SCORE, construit pentru populaii europene, integreaz urmtorii factori de risc: sexul, vrsta, fumatul, tensiunea arterial sistolic, colesterolul total sau raportul dintre colesterolul total i HDL-colesterol. Un risc de 5% pe diagrama SCORE, indic risc cardiovascular crescut. ntruct n Romnia modelul de morbiditate prin boli cardiovasculare este cel al rilor cu morbiditate nalt, se vor folosi diagramele SCORE pentru rile europene cu risc cardiovascular nalt.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

49

5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular Identificarea unor valori tensionale crescute, care orienteaz ctre diagnosticul de hipertensiune arterial, oblig medicul la evaluarea clinic i paraclinic complex a pacientului, pentru evidenierea tuturor factorilor de risc cardiovascular prezeni, a bolilor asociate (complicaiile cardiace i vasculare manifeste) sau a afectrilor de organe int (modificrile organelor int inaparente la examenul clinic, induse de valorile tensionale crescute), n vederea adoptrii unei decizii terapeutice corecte. Riscul cardiovascular adiional reprezint riscul adiional (suplimentar) al unui hipertensiv, de a dezvolta un eveniment cardiovascular n urmtorii 10 ani, sub aciunea unui cumul de factori de risc cardiovascular recunoscui. Evaluarea riscului adiional ofer la nivel individual o posibilitate de fundamentare mai precis a deciziei terapeutice, n special la pacienii cu valori ale tensiunii arteriale normale i normal nalte, care vor necesita tratament antihipertensiv8 precoce.

Tabelul 7: Principalii factori de risc, afectrile de organe int, DZ i bolile asociate folosite pentru stratificarea riscului (modificat dup 8)
Factori de risc cardiovascular Nivelurile TAS i TAD Afectare de organ int cardiac HVS - ECG: I.SokolovLyon>38mm I.Cornell>2440 mm*ms - Ecografie: I.masa VS la B125 g/m2, F 110 g/m2 Diabet zaharat Glicemia bazal 7 mmol/l (126mg/dl) sau Glicemia ocazional 11.1 mmol/l (200 mg/dl) Boli cardiace: - IMA - Angina pectoral - Revascularizare Boli asociate Boli cerebrovasculare: - AVC ischemic - Hemoragie cerebral - AIT

Vrsta i sexul: Brbai >55 ani Femei >65 ani Fumatul

50

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Dislipidemia Cst total >200 mg/dl sau LDL - Cst >155 mg/dl sau HDL - Cst la B<40, la F<48 mg/dl AHC de boli cardiovasculare la vrste tinere (B<55 ani, F<65 ani) Obezitatea de tip abdominal (circumferina abd. B102 cm, F88cm) Proteina C reactiv 1 mg/dl

carotidian ngroarea peretelui arterial - Ecografie vasc grosimea I-M carotida 0.9 mm prezena plcilor de aterom - Ecografie vasc. renal - Creatinina seric uor crescut(B 1,3-1,5mg/dl; F 1,2-1,4 mg/dl) - Microalbuminuria 30-300 mg/24h

sau Glicemia la 2 ore dup TTGO 11.1 mmol/l (200 mg/dl)

coronarian - IC congestiv Boli renale: - Nefropatie diabetic - Alterarea funciei renale: Cr seric B>1,5mg/dl; F>1,4 mg/dl - Proteinurie >300 mg/24h Boli vasculare periferice Retinopatie avansat: - Hemoragii sau exudate - Edem papilar

Tabelul 8: Clasificarea HTA folosind stratificarea riscului cardiovascular total pentru cuantificarea prognosticului i stabilirea momentului interveniei terapeutice8
TA normal Normal nalt Gradul 1 Gradul 2 120-129/80-84 130-139/85-89 140-159/90-99 160-179/100-109 mmHg mmHg mmHg mmHg Fr ali factori de risc 1-2 factori de risc Risc obinuit Risc obinuit Gradul 3

180/110
mmHg

Risc adiional Risc adiional Risc sczut mediu adiional nalt Risc adiional Risc adiional Risc adiional mediu mediu foarte nalt Risc adiional Risc adiional Risc adiional nalt nalt foarte nalt Risc adiional Risc adiional Risc adiional foarte nalt foarte nalt foarte nalt

Risc adiional Risc adiional sczut sczut

3 sau mai muli Risc adiional Risc adiional factori de risc mediu nalt sau AOT sau DZ Boli cardiace i Risc adiional Risc adiional vasculare nalt foarte nalt asociate

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

51

5.8. TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV


Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce complicaiile cardiovasculare i renale determinate de HTA. Obiectivele tratamentului sunt: 1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori int de sub 140/90 mmHg (cu excepia pacienilor care asociaz diabet zaharat i afectare renal, la care TA int este de sub 130/80 mmHg) 2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin: - intervenia asupra factorilor de risc modificabili: fumat, obezitate, DZ, dislipidemie; - tratamentul corect al bolilor cardiace i vasculare asociate. Principiile tratamentului antihipertensiv: Tratamentul antihipertensiv se face n mod invidualizat n funcie de valoarea TA, de profilul riscului cardiovascular global i de alte afeciuni asociate. Tratamentul se iniiaz de la valori prag stabilite prin consens, indiferent de vrsta pacientului. Tratamentul vizeaz atingerea valorilor int dovedite c amelioreaz prognosticul pacientului. Prezena asociaiilor morbide influeneaz alegerea tratamentului: - n prezena bolilor cardiace i vasculare asociate se recomand alegerea cu prioritate a anumitor clase de medicamente (medicamente de prim intenie); - unele asociaii morbide contraindic utilizarea anumitor clase de medicamente, datorit reaciilor lor adverse. Tratamentul antihipertensiv cuprinde msuri farmacologice i non-farmacologice. Prescrierea medicamentelor antihipertensive se face conform regulilor de bun practic medical (vezi tabelul)

52

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.8.1. Msurile non farmacologice RECOMANDRI


R28. Se recomand promovarea msurilor nonfarmacologice cu ocazia iniierii sau controlului oricrei scheme terapeutice la pacienii hipertensivi. R29. n vederea depistrii de posibile interaciuni cu medicaia antihipertensiv prescris, se recomand evaluarea utilizrii de ctre pacieni a suplimentelor nutritive sau a extractelor din plante. A

Modificrile stilului de via pot duce la scderi ale TA similare cu cele ale monoterapiei antihipertensive40. Combinaia a dou sau mai multe intervenii poate avea efecte aditive. Ele pot reduce nevoia de medicamente antihipertensive, pot crete efectul antihipertensiv al medicamentelor i pot reduce nevoia de combinaii terapeutice multiple. Tratamentul non-farmacologic nsoete orice schem terapeutic i poate fi singura terapie n anumite situaii, cum ar fi la pacienii cu HTA grad 1, n prezena unui risc cardiovascular adiional sczut i mediu8. La pacienii cu risc adiional nalt i foarte nalt nu este benefic ntrzierea iniierii terapiei medicamentoase n favoarea msurilor non-farmacologice.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

53

Tabelul 9: Msuri non-farmacologice care contribuie la scderea TA i la ameliorarea prognosticului cardiovascular (modificat dup17)
Modificrile stilului de via care scad TA Scderea n greutate Reducerea aportului de sare (sub 6 g sare/zi) Limitarea consumului de alcool Observaii 10% din G n 6 luni Nivelul de reducere al TAS 5-20 mm Hg/10 kg pierdute 2-8 mm Hg

Creterea nivelului de activitate fizic

Creterea aportului de fructe i legume Modificri ale stilului de via care scad riscul cardiovascular Renunarea la fumat Reducerea aportului de grsimi, n special a celor saturate i transsaturate nlocuirea grsimilor saturate cu cele mononesaturate Creterea aportului de ulei de pete

evitarea alimentelor bogate n sare i neadugarea de sare la prepararea alimentelor maxim 2 uniti* alcool/zi 2-4 mm Hg pentru brbai, 1 unitate* alcool/zi pentru femei 1 unitate 12 ml alcool absolut, se regseste n 360 ml bere, 120 ml vin, 30 ml lichior exerciii dinamice (mers n pas 4-9 mm Hg alert, jogging) regulate (20-30 min, de minim 3 ori pe sptmn) nici o mas fr fructe sau 8-14 mm Hg legume

_ nlocuirea grsimilor animale i a celor vegetale de tip trans cu grsimi polinesaturate din uleiuri vegetale nlocuirea grsimilor animale i a celor vegetale de tip trans cu grsimi polinesaturate din uleiuri vegetale Prin consum de pete sau i mai bine, prin suplimente nutritive

5.8.2. Msuri farmacologice Pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, administrarea medicamentelor antihipertensive reprezint o opiune indis-

54

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

pensabil n ncercarea de a aduce i menine TA la valori ct mai aproape de normal (int). Exist un numr mare de medicamente antihipertensive care difer ntre ele prin modalitatea de aciune, eficacitate, tolerabilitate i costuri. n faa unui pacient hipertensiv evaluat complet, clinicianul trebuie s stabileasc ce schem terapeutic este mai potrivit. Ghidul de fa propune o strategie de alegere a medicaiei antihipertensive pe baza dovezilor provenite din studii clinice randomizate i controlate. 5.8.2.1 Principalele clase de medicamente antihipertensive 17,18,19 Diureticele tiazidice Reprezentani ai clasei: Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazida Diuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidona Diureticele tiazidice scad TA printr-o serie de mecanisme complexe. Pierderea urinar de sodiu rezult din blocarea reabsorbiei tubulare a sodiului. Pot determina hipopotasemie (dependent de doz), alterarea toleranei la glucoz (n special n combinaie cu beta blocantele), creterea nivelului de LDL colesterol, urai i TG. n rare cazuri se asociaz cu disfuncie sexual erectil. Eficiena lor este redus n asociere cu AINS. Se vor evita la pacienii cu gut sau aflai n tratament cronic cu produse ce conin litiu deoarece crec riscul de efecte toxice datorate litiului. Diureticele economisitoare de potasiu Reprezentani ai clasei: Amilorid, triamteren, spironolacton Aceste diuretice ndeplinesc dou roluri majore n tratamentul HTA. Primul este s limiteze efectele negative ale pierderii de potasiu, potenat de diureticele tiazidice i tiazid-like. n al

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

55

doilea rnd, ndeplinesc un rol recunoscut n tratamentul HTA din hiperaldosteronism. Mecanismul de aciune se refer la blocarea schimbului de Na/K la nivelul tubilor distali. Nu sunt considerai ageni terapeutici de prim linie. Se asociaz frecvent cu diureticele tiazidice. Este necesar investigarea funciei renale nainte de iniierea tratamentului, cu att mai mult dac se asociaz cu IECA sau BRA, altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase. Dintre reaciile adverse, mai frecvent este ginecomastia. Diureticele de ans Reprezentani ai clasei: Furosemidul, torasemidul Diureticele de ans nu sunt medicamente de rutin n tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate n cazul n care pacientul asociaz insuficien renal sau insuficien cardiac. Beta-blocantele (BB) Reprezentani ai clasei: Atenolol, Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Celiprolol, Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol, Propranolol, Talinolol Cu excepia BB cu efect simpatomimetic intrinsec, BB au efect cronotrop i inotrop negativ, efecte care ar explica mecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocarea eliberrii renale de renin, ceea ce duce la apariia unui efect antihipertensiv adiional tardiv. BB difer prin durata de aciune, selectivitatea pe receptorii beta 1 cardiaci, lipofilie i activitatea simpatomimetic intrinsec. Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie, dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate de concentrare i memorizare, disfuncie erectil, accentuarea

56

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

arteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alterri metabolice de tipul scderii toleranei la glucoz, alterarea nivelului HDL colesterolului i creterea TG. Sunt contraindicate n astmul bronic i exist tot mai multe dovezi c riscul de apariie a diabetului, n special la asocierea cu diuretice tiazidice i tiazidlike, este mare. Sunt recomandate n special la pacienii hipertensivi cu boal coronarian concomitent, n special post infarct, n asociere cu insuficiena cardiac sau tahiaritmii.6,7,8 BB cu cardioselectivitatea cea mai nalt i liposolubilitatea cea mai mic sunt cele care predispun la cele mai puine efecte adverse, iar preparatele cu administrare n doz unic amelioreaza compliana la terapie. Blocanii canalelor de calciu (BCC) Reprezentani ai clasei: Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitrendipina, lercanidipina, lacidipina Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil Sunt medicamente cu proprieti antianginoase i antihipertensive. BCC dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la nivelul celulei musculare netede vasculare, producnd vasodilataie. BCC non-dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de la nivel miocitar, scznd frecvena cardiac. Verapamilul are i efect antiaritmic, prin aciune direct asupra nodului atrioventricular. Preparatele de nifedipin cu aciune rapid au efecte de scdere a TA, scdere ce genereaz stimularea simpatic reflex, tahicardie i stimularea sistemului renin angiotensin (SRA). n anumite situaii, pot precipita astfel crize de angin pectoral, de aceea nu sunt recomandate n tratamentul acut sau cronic al HTA. Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu aciune lung. Reaciile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidropiridinici sunt edemele periferice (dependente de doz), hiper-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

57

trofia gingival. BCC non-dihidropiridinici, datorit afectului lor inotrop negativ, nu sunt indicai la pacienii cu IC i nu se utilizeaz n asociere cu BB. Inhibitorii de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA) Reprezentani ai clasei: Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril Aceste medicamente blocheaz transformarea angiotensinei I n angiotensin II prin inhibarea enzimei de conversie. Scderea nivelului de angiotensin II duce la vasodilataie i n consecin la scderea TA. Dintre reaciile adverse cea mai frecvent este tusea, n 10-20% din cazuri i rar angioedemul (1%). IECA sunt contraindicai n sarcin datorit efectului teratogen. Sunt de asemenea contraindicai la pacienii cu stenoz bilateral de arter renal deoarece precipit alterarea funciei renale. Blocanii de receptori de angiotensin (BRA) Reprezentani ai clasei: Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Valsartan Aceste medicamente blocheaz receptorii de tip 1 (AT1) ai angiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataie i scdere a TA. Datorit nepotenrii activitii bradikininei, prin selectivitatea aciunii asupra receptorilor de angiotensin, tusea i angioedemul sunt mult mai rare dect la IECA. n rest, reaciile adverse i contraindicaiile sunt similare cu cele ale IECA. Alfa blocanii (AB) Reprezentani ai clasei: Doxazosin, prazosin, terazosin

58

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Acioneaz prin blocarea activrii receptorilor alfa 1 adrenergici rezultnd vasodilataie periferic. Agenii cu aciune scurt (prazosin) prezint risc crescut de hipotensiune ortostatic. Acest efect secundar este mai puin evident la alfa blocanii cu aciune lung (doxazosin, terazosin). Antiadrenergice cu aciune central Reprezentani ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina, Rezerpina Aceti ageni terapeutici au utilizare limitat. Ei acioneaz la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activrii sistemului adrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina, metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpin, guanetidin). Metildopa i menine indicaia n HTA indus de sarcin, iar clonidina n asociere, n tratamentul HTA rezistent la tratament. Vasodilatatoare directe Reprezentani ai clasei: Hidralazina, Minoxidilul Sunt vasodilatatoare periferice a cror folosire este limitat n prezent. Minoxidilul este utilizat n HTA rezistent la tratament. Este potenial diabetogen i stimuleaz creterea pilozitii corporale. 5.8.2.2. Strategia tratamentului medicamentos Succesiunea logic a etapelor tratamentului antihipertensiv corect cuprinde: a. momentul iniierii tratamentului farmacologic, b. alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie, c. urmrirea atingerii i meninerii valorilor int ale TA, d. atitudinea n caz de lips de rspuns la o schem terapeutic.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

59

a. Iniierea tratamenului medicamentos antihipertensiv

Evaluarea riscului cardiovascular, ca msur de raionalizare i individualizare a tratamentului antihipertensiv, aduce beneficii substaniale i n evoluia pe termen lung a pacienilor tratai 26. Ia Persoanele cu valori tensionale normal nalte (130-139/8589 mmHg), dar care asociaz 3 sau mai multi FR sau AOT sau DZ (pacieni cu un risc adiional nalt) sau anumite boli asociate (pacieni cu risc adiional foarte nalt) trebuie tratate medicamentos pentru diminuarea riscului i a incidenei evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.8 Pacienilor cu aceleai valori tensionale, dar cu risc adiional mediu sau sczut, le sunt indicate doar modificri n stilul de via, nefiind necesar administrarea de medicamente.8 Pacienii cu valori tensionale ntre 140-179/90-109 mmHg vor ncepe tratament medicamentos dac asociaz un risc cardiovascular nalt sau foarte nalt, sau vor primi recomandri de schimbare a stilului de via i vor fi monitorizai 3 luni, dac au un risc adiional mediu (doi FR). Meninerea dup 3 luni a unor valori tensionale peste valorile int, la persoanele cu risc adiional mediu, reprezint indicaie de iniiere a terapiei medicamentoase. Pentru cei cu risc aditional sczut, iniierea terapiei medicamentoase se face doar dup o monitorizare de 3-12 luni de la iniierea schimbrii stilului de via i doar atunci cnd valorile tensionale rmn peste 140-159/90-99, innd cont i de preferinele pacientului. n schimb, persistena unor valori tensionale peste 180/110 mmHg, impune iniierea ct mai rapid a terapiei medicamentoase, independent de valoarea riscului cardiovascular global.

60

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Tabelul 10: Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv 8


Decizia de a trata Risc obinuit Risc adiional sczut TA normal nalt Fr tratament medicamentos Fr tratament medicamentos HTA gr. 1 _ HTA gr. 2 _ HTA gr. 3 _

Risc adiional mediu

Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Fr tratament _ _ medicamentos (monitorizeaz TA i FR la 3-12 luni) _ Tratament Tratament _ medicamentos medicamentos dup 3 luni dup 3 luni de monitorizare de monitorizare Tratament Tratament Tratament Tratament medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos Tratament Tratament Tratament Tratament medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos

b. Alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie

RECOMANDRI
R30. n tratamentul de prim intenie al HTA necomplicate se poate alege orice medicament antihipertensiv*, cu condiia s fie respectate indicaiile i contraindicatiile specifice ale diferitelor clase de medicamente, n funcie i de prezena altor boli asociate. R31. n tratamentul de prim intenie al HTA nu se recomand utilizarea alfablocantelor, cu excepia hipertensivilor care asociaz hipertrofie benign de prostat. R32. n cazul neatingerii valorilor TA int cu monoterapie, se recomand asocierea de dou sau mai multe clase de medicamente anti HTA n doze mici. Asocierile de medicamente n doze mici sunt mai eficiente i mai sigure dect monoterapia n doz mare.
* din cele 5 clase de antihipertensive importante

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

61

Ghidurile de practic recent aprute (2003) n Statele Unite i Europa 6,7,8,17,19 sunt de acord n legtur cu aspecte cum ar fi: _ importana TA sistolice, _ necesitatea evalurii riscului cardiovascular n stabilirea deciziei terapeutice _ importana terapiei combinate. Exist ns diferene majore n ceea ce privete alegerea medicaiei anti HTA de prim intenie, deciziile fiind bazate pe interpretarea diferit a dovezilor obinute din studii recente. Ghidul european8 permite alegerea medicamentului iniial dintre mai multe clase de medicamente anti HTA n timp ce ghidul american7 limiteaz prima linie terapeutic la diuretice. Unii experi consider c profilul reaciilor adverse al diureticelor, dependent de doz (hipopotasemia, potenialul diabetogen, stimularea sistemelor neuroumorale), nu justific introducerea recomandrii de iniiere a monoterapiei cu diuretice, n mod nediscriminatoriu, n tratamentul oricrui hipertensiv.96,97 III. Comparaia ntre diferitele clase de antihipertensive Mitul c un antihipertensiv sau altul ar fi mai eficace n scderea valorilor TA i respectiv ar influena prognosticul pacienilor hipertensivi, a fost infirmat de meta-analize 99,100 efectuate pe zeci de studii. Investigatorii nu au constatat diferene semnificative ale ratelor de apariie de evenimente cardiovasculare, ntre regimurile terapeutice bazate pe IECA, BCC, diuretice, BB99. Ia n acelai timp, regimurile care au intit valori mai joase ale TA au nregistrat scderi ale indicatorilor urmrii att n

62

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

comparaia medicament activ versus placebo, ct i a diferitelor regimuri terapeutice ntre ele. Ia Anumite diferene constatate sunt mai degrab asociate cu nivelul de scdere al valorilor TA i nu considerate ca un efect benefic de clas. Ia Un control strict al valorilor TA este benefic n ceea ce privete prognosticul cardiovascular102. Ia Ipoteza c medicamentele antihipertensive mai noi ar avea i un efect antihipertensiv i unul de influenare a prognosticului cardiovascular, independent de clas, nu a fost confirmat102. Ia Totui, studii efectuate la pacienii hipertensivi cu anumite boli asociate (i care vor fi detaliate la capitolele speciale) susin iniierea terapiei antihipertensive folosind anumite clase de medicamente (numite n continuare, indicaii specifice sau preferate), avnd n vedere beneficiile clare pe care aceste medicamente le-au dovedit n tratamentul respectivelor boli asociate. n acelai mod, asocierea anumitor factori de risc, afectarea organelor int sau alte aspecte legate de tolerana diverselor medicamente sau clase sau costuri, reprezint criterii de care trebuie inut seama pentru individualizarea tratamentului antihipertensiv. Monoterapie versus terapie asociat Combinarea medicamentelor antihipertensive are cteva avantaje: Combinarea medicamentelor din clase diferite, cu mecanisme diferite de aciune, permite un efect benefic sinergic i contrabalansarea efectelor lor nedorite. Existena combinatiilor fixe reduce numrul de pastile necesare i sporete compliana la tratament. Preparatele retard sunt preferate ntruct asigur o mai bun aderen a pacienilor la tratament.101

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

63

Pentru optimizarea efectelor benefice i limitarea efectelor adverse, tratamentul antihipertensiv trebuie corelat cu tratamentul altor afeciuni ale aceluiai pacient. Medicul de familie este specialistul cel mai n msur s cunoasc pacientul n ansamblu i s in cont de totalitatea indicaiilor i contraindicaiilor medicamentelor administrate. Majoritatea pacienilor vor necesita dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a controla TA7,8 Utilizarea asocierii de medicamente n doze mici, n combinaii terapeutice determin un control mai bun al valorilor TA (prin efectul aditiv hipotensor) ct i scderea frecvenei reaciilor adverse odat cu njumtirea dozei terapeutice212. Ib De asemenea, este evideniat eficacitatea similar n scderea valorilor TA a claselor de anti HTA studiate.

Tabelul 11: Combinaii terapeutice eficace dup 49


Diuretic Diuretic Diuretic Diuretic anti tiazidic de ans econom. K aldosteronic + +/Diuretic tiazidic + + Diuretic de ans + Diuretic econom. K + Diuretic antialdosteronic +/+ + BB + +/+ +/-* IECA + + BRA + BCC- DHP + BCC-NDHP + BB + +/+ +/+/+ IECA BRA BCC- BCCDHP NDHP + + + + + + +/-* +/+/+ + +/+/+ + + + + + + -

-: nu se asociaz, +: asociere recomandat, +/-: asociere posibil * doar la pacienii i cu insuficien cardiac , n asociere cu diuretice de ans

64

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

c. Monitorizarea nivelului de control al HTA (atingerea i meninerea valorilor int ale TA)

RECOMANDRI
R33. La pacienii hipertensivi fr complicaii se recomand ca inta terapeutic s fie sub 140/90 mmHg. R34. La pacienii hipertensivi care asociaz diabet zaharat sau afectare renal se recomand ca inta terapeutic s fie sub 130/80 mmHg. R35. Se recomand urmrirea unui control strict al valorilor TA, n vederea obinerii de beneficii maxime n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea cardiovascular. A

Atat TAD ct i TAS20 sunt importani predictori de risc cardiovascular i de aceea trebuie reconsiderat atitudinea n ceea ce privete valorile TAS i TAD optime108 n strategia tratamentului HTA. n majoritatea situaiilor, beneficiile nregistrate la mortalitatea i morbiditatea cardiovascular se datoreaz controlului strict al valorilor TA102. Ia Frecvena controalelor dup iniierea terapiei RECOMANDRI
R36. La pacienii hipertensivi fr complicaii se recomand ca dup iniierea terapiei antihipertensive, n vederea aprecierii rspunsului terapeutic, s fie efectuat o vizit de control la 4 sptmni.

Ghidurile de practic publicate au recomandri variabile n legatur cu frecvena de monitorizare a pacienilor imediat dup iniierea terapiei sau odat ce tensiunea arterial a fost stabilizat. Frecvena vizitelor de urmrire este dictat de riscul cardiovascular i de valorile tensiunii arteriale.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

65

Grupul de lucru al acestui ghid consider c dup iniierea tratamentului antihipertensiv, pentru urmrirea i ajustarea medicaiei, majoritatea pacienilor trebuie invitai la control la 4 sptmni.7,17. Dar, dac starea pacientului o cere, vizitele pot fi programate, dup caz, la intervale mai mici. Frecvena controalelor la pacienii care au atins TA int RECOMANDRI
R37. La pacienii hipertensivi aflai n tratament, care au atins valorile int ale TA, se recomand controale periodice la 3 luni la cei cu risc cardiovascular nalt i foarte nalt i la 3-6 luni, la cei cu risc cardiovascular sczut i mediu.

La pacienii cu risc cardiovascular adiional sczut i mediu, dup atingerea valorilor int, sunt recomandate controale periodice la 3-6 luni8. Pacienii cu risc cardiovascular adiional nalt i foarte nalt necesit urmrire mai frecvent, intervalul recomandat fiind de 3 luni, n absena unor afeciuni asociate care s impun un ritm de monitorizare propriu, la intervale mai mici de timp. Frecvena vizitelor de urmrire poate fi sczut n timp, la pacienii stabili, n mod particular dac automsurarea TA la domiciliu este posibil. O msur administrativ util ar fi posibilitatea prescrierii medicaiei pe termen mai lung (3-6 luni).
d. Atitudinea n cazul lipsei de rspuns la tratament

RECOMANDRI
R38. n cazul unui rspuns insuficient sau a lipsei de rspuns la tratament se recomand evaluarea posibilelor cauze. R39. Se recomand trimiterea la medicul specialist cardiolog a pacienilor care nu rspund la o schem terapeutic corect cu 3 antihipertensive. C

66

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n cazul lipsei de rspuns la o schem terapeutic, trebuie evaluate posibilele cauze ale rspunsului inadecvat. Acestea sunt sintetizate n tabelul 12.

Tabelul 12: Cauze de rspuns inadecvat la tratament18


Pseudorezisten Noncompliana terapeutic HTA de halat alb, efect de halat alb Reacii adverse la medicaie Costul crescut al medicaiei Lipsa unui sistem de urmrire a bolnavului la nivelul asistenei primare Ritm de administrare al medicamentelor neadaptat cu programul pacientului Nenelegerea instruciunilor de administrare Afeciuni organice cerebrale (ex. deficit de memorie) Doze prea mici de medicamente Medicamente cu inactivare rapid Interaciuni medicamentoase (ex. AINS, CCO, simpatomimetice, cofein, antidepresive triciclice, licviriie, eritropoietin) HTA de rebound (BB, clonidin) Hipopotasemia (indus de diuretice) Fumatul Obezitatea Apneea n somn Rezistena la insulin/ hiperinsulinism Exces de ingestie de alcool Durere cronic Vasoconstricie intens (Sdr. Raynaud) Insuficien renal Hipertensiune renovascular Feocromocitom Hiperaldosteronism primar Exces de sare n alimentaie Afectare renal progresiv (nefroscleroz) Terapie diuretic inadecvat

Cauze legate de medicamente

Condiii patologice asociate

Cauze secundare de HTA

Exces de volum

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

67

e. Metode de cretere a complianei la tratament

RECOMANDRI
R40. n vederea creterii complianei la tratament se recomand utilizarea medicamentelor cu administrare n 1-2 prize. R41. n vederea creterii complianei la tratamentul antihipertensiv se recomand adoptarea unor strategii complexe. (vezi tabelul 13) A

Tabelul 13: Metode de cretere a complianei la tratamentul antihipertensiv18


Informai pacientul asupra bolii i a complicaiilor acesteia. Informai pacientul asupra faptului c tratamentul este unul pe termen lung i c acesta nu poate fi ntrerupt odat cu atingerea valorilor int ale TA. Informai pacientul asupra eficienei metodelor nonfarmacologice i asupra importanei schimbrii stilului de via. Informai pacientul asupra posibilelor efecte adverse ale medicaiei. inei cont n alegerea terapiei de profilul de activitate al pacientului dumneavoastr. ncurajai automsurarea tensiunii arteriale. ncurajai participarea pacientului la decizia privind schema terapeutic. Pe ct posibil, iniiai terapia cu medicamente n priz unic. Includei i ali membri ai familiei n programul de ngrijire. inei cont de particularitile culturale i de convingerile pacientului n felul n care construii relaia pe termen lung cu acesta.

68

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

inei cont de posibilitile materiale ale pacientului cnd formulai prescripia terapeutic. Prescriei n concordan cu principiile farmacologice: 1. Introducei cte un medicament o dat 2. Iniiai tratament cu doze mici, urmrind reduceri ale TA de 5-10 mmHg la fiecare treapt 3. Prevenii retenia hidrosalin prin adugarea la schema terapeutic a unui diuretic i promovarea regimului fr sare 4. Educai pacientul n vederea administrrii medicaiei la prima or dimineaa 5. Continuai adugarea de medicamente eficace i tolerate, pentru a atinge inta terapeutic 6. Fii pregtii s acceptai insuccesul unei scheme terapeutice i s optai pentru o abordare diferit. 7. Modificai schemele terapeutice pentru a diminua efectele adverse care nu dispar n mod spontan. 8. Iniiai verificarea eficienei terapeutice, acolo unde este cazul, prin monitorizare ambulatorie a TA (MATA) Cteva sfaturi practice n consiliere: 1. Stabilii obiective clare de urmat. 2. Stabilii rolul fiecrui membru al echipei dumneavoastr n consiliere. 3. Dedicai-v un timp special pentru consiliere. 4. Folositi materialele informative sugestive temei expuse; 5. oferii materiale scrise. 6. ncurajai dialogul deschis cu pacientul. 7. Folositi un limbaj uor de nteles de ctre pacient. 8. Stabilii data urmtoarei ntlniri pentru evaluarea rezultatelor.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

69

5.9. CATEGORII SPECIALE DE PACIENI HIPERTENSIVI


Tratamentul hipertensivului trebuie individualizat n funcie de vrst, prezena factorilor de risc, a afectrii organelor int, a bolilor asociate (inclusiv a celor care impiedic alegerea anumitor medicamente contraindicate), preferinele pacienilor i statusul lor economic.

Tabelul 14. Criterii de individualizare a tratamentului antihipertensiv n funcie de bolile asociate


n prezena HTA necomplicat Hipertensiunea sistolic izolat DZ tip 1 Indicaie specific (prioritar) Oricare dintre: DT, BB, IECA, BRA, BCC sau asocieri DTsau/i BCC- DHP retard IECA Comentarii Asocierea va include obligatoriu un diuretic Asocierea va include obligatoriu un diuretic La valori ale creatininei serice peste 1,5 mg% se introduc diuretice de ans Evit BB La valori ale creatininei serice peste 1,5 mg% se introduc diuretice de ans Contraindicat nifedipina 10 mg Contraindicat nifedipina 10 mg Contraindicate BCC NDHP i BCC- DHP cu excepia Amlodipin i Felodipin

DZ tip 2

IECA sau BRA

Angina pectoral Post IMA Insuficiena cardiac

BB sau/i IECA BB i IECA IECA + DA (IC simptomatic) + BB* + spironolacton (NYHA III sau IV) IECA i DT

Prevenie secundar de AVC Afectare renal

IECA sau BRA

Diuretice de ans la creatinina seric peste 1,5 mg%. Nu IECA, BRA la creatinina peste 2,5 mg%

BB*carvedilol, bisoprolol, metoprolol

70

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Tabelul 15. Individualizarea tratamentului antihipertensiv n prezena altor asocieri morbide


n prezena afeciunilor Hipertiroidism Migrena Tremor esenial Hipertrofia benign de prostat Fibrilaia atrial n prezena afeciunilor Bronhospasm Depresie Guta BAV grd. II, III Preferai: BB Metoprolol, propranolol Propranolol Alfa blocant BB, Verapamil Evitai sau fii prudeni BB non-cardioselectivi sau selectivi n bronhospasmul sever BB, alfa blocani, metildopa Diuretice tiazidice BB, BCC NDHP

5.9.1. Hipertensiunea la pacienii cu boal cardiac ischemic RECOMANDRI


R42. La pacienii hipertensivi care asociaz BCI se recomand ca inta terapeutic s fie sub 140/90 mmHg. R43. La pacienii hipertensivi care asociaz angin pectoral stabil se recomand ca prima linie terapeutic s cuprind un BB. R44. La pacienii hipertensivi care asociaz angin instabil sau infarct miocardic recent se recomand ca tratamentul HTA s cuprind un BB i IECA. R45. Blocanii de canale de calciu dihidropiridinici cu aciune scurt (nifedipina) sunt contraindicai n tratamentul pacienilor hipertensivi care asociaz boala cardiac ischemic. A

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

71

Pacienii hipertensivi cu angin pectoral prezint un risc nalt pentru complicaii cardiovasculare fatale i non-fatale. Pragul interveniei La hipertensivii cu boal cardiac ischemic asociat (infarct miocardic, angin pectoral, revascularizare coronarian) _ fapt ce determin un risc adiional foarte nalt _ iniierea tratamentului se va face de la valori ale TA normal nalte (130-139/85-89 mmHg)8. inta terapeutic La diabeticii hipertensivi care prezint i angin pectoral se recomand atingerea unor valori tensionale int mai coborte. (<130/80 mmHg). Indicaii specifice BB reprezint o opiune de prim linie la pacienii hipertensivi cu BCI n majoritatea ghidurilor de practic existente. IECA pot reduce riscul de IM sau moarte subit cu 20 %, la hipertensivii cu disfuncie ventricular stng sau insuficien cardiac post-infarct 106,107,111,112,121,133 Ib . Blocanii canalelor de calciu sunt medicamente utilizate n mod tradiional la pacienii care asociaz BCI i HTA datorit aciunii antianginoase, vasodilatatoare i antihipertensive. Aceti ageni sunt recomandai ca alternativ de asociere sau a doua linie terapeutic la pacienii cu BCI i HTA. 5.9.2. Hipertensiunea la pacienii cu insuficien cardiac RECOMANDRI
R46. La pacienii hipertensivi care asociaz IC se recomand ca inta terapeutic s fie sub 140/90 mmHg. R47. La pacienii hipertensivi care asociaz insuficiena cardiac simptomatic se recomand asocierea IECA, BB*, diureticelor de A

72

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ans i antialdosteronice, n diferite combinaii, n funcie de severitatea insuficienei cardiace. R48. Se recomand includerea diureticelor de ans n schema terapeutic a oricrui pacient hipertensiv cu IC simptomatic. R49. La pacienii hipertensivi care asociaz insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic VS asimptomatic, se recomand ca tratament de prima intenie IECA. R50. La pacienii hipertensivi care asociaz insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic de VS, aflai deja n tratament cu IECA i diuretic, se recomand adugarea de metoprolol, bisoprolol, sau carvedilol. R51. Iniierea asocierii de BB se recomand a fi facut sub control strict medical, de preferin n mediu spitalicesc.

Pragul interveniei Reducerea debitului cardiac la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie sistolic poate scdea nivelul valorilor TAS nregistrate. Valorile TAD se pot menine ns ridicate, prin mecanism de vasoconstricie. Insuficiena cardiac fiind considerat boala asociat ce confer pacientului hipertensiv un risc adiional foarte nalt, iniierea terapiei medicamentoase antihipertensive va fi fcut precoce, chiar i la valori normal nalte ale TA (130-139/8589 mmHg).8 inta terapeutic inta terapeutic este meninerea valorilor TA sub 140/90 mmHg. Indicaii specifice Diureticele reprezint elemente cheie n tratamentul insuficienei cardiace. Diureticele au rol n ameliorarea simptomatologiei pacienilor cu insuficien cardiac.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

73

IECA pot reduce morbiditatea, mortalitatea 127,132,133 i nevoia de spitalizare, la pacienii cu insuficien cardiac asimptomatic i simptomatic. Ia La pacieni selecionai, BB128 pot aduce beneficii prognostice, dar nu i de ameliorare a simptomatologiei. Ia Studiile efectuate pn n prezent, demonstreaz efectul benefic de reducere a mortalitii (de toate cauzele) doar pentru trei BB i anume: metoprolol succinat, bisoprolol i carvedilol. 129,130,131 Ib Studii controlate randomizate recente semnaleaz beneficiile terapeutice ale utilizrii BRA asupra morbiditii i a mortalitii n IC, n special la pacienii care nu tolereaz IECA.134 . Ib 5.9.3. Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat RECOMANDRI
R52. n cazul n care pacientul diabetic i hipertensiv nu prezint nefropatie diabetic, iniierea tratamentului se face de la valori ale TA 130/85 mmHg cu IECA, n scopul proteciei vasculare. R53. Dac este prezent nefropatia diabetic, iniierea tratamentului pentru protecia renal i vascular nu ine cont de valorile iniiale ale TA. R54. La pacienii hipertensivi care asociaz diabet zaharat se recomand ca inta terapeutic s fie sub 130/80 mmHg. R55. Pentru evitarea complicaiilor macrovasculare i microvasculare se recomand meninerea unui control strict al valorilor TA. R56. n scopul prevenirii progresiei nefropatiei diabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 1 se recomand ca schema terapeutic iniial s cuprind un IECA. R57. n scopul prevenirii progresiei nefropatiei diabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 2 se A

74

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

recomand ca schema terapeutic iniial s cuprind un IECA sau BRA. R58. n cazul intoleranei sau a lipsei de rspuns la unul dintre medicamentele de mai sus, se recomand schimbarea tratamentului cu unul dintre: BB cardioselectiv, diuretice thiazid like, BCC cu aciune lung sau cu o asociere terapeutic. R59. La pacientul hipertensiv diabetic se pot utiliza, n schemele terapeutice de asociere, oricare din medicamentele din clasele uzuale (BB, IECA, BRA, BCC, diuretice). R60. La pacienii hipertensivi cu nefropatie diabetic este recomandat monitorizarea nivelului creatininei serice i a potasemiei la 2 sptmni dup iniiere a tratamentului cu IECA sau BRA i periodic dup aceea.

Prevalena hipertensiunii este crescut la pacienii diabetici141. Diabetul zaharat acioneaz ca un factor de risc independent.10,43 Brbaii cu diabet au un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta BCI, n timp ce pentru femeile diabetice riscul de BCI este de 4 ori mai mare141. n dorina de reducere a acestui risc, tratamentul tuturor factorilor de risc la persoanele diabetice hipertensive trebuie s fie agresiv. Cunoscut fiind legtura ntre obezitate, hipertensiune, sensibilitatea la sare i rezistena la insulin, este foarte important de subliniat la hipertensivii diabetici rolul msurilor nonfarmacologice cum ar fi scderea n greutate i reducerea consumului de sare. Pragul de intervenie Protecia vascular, cea renal i controlul valorilor tensiunii arteriale sunt aspecte importante ale tratamentului la acest grup de persoane.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

75

Dac nu prezint nefropatie diabetic, iniierea tratamentului se face de la valori ale TA 130/85 mmHg cu IECA n scopul proteciei vasculare. Dac este prezent nefropatia diabetic, iniierea tratamentului pentru protecia renal i vascular nu ine cont de valorile iniiale ale TA. inta terapeutic Valoarea int a TA, recomandat la hipertensivii care asociaz diabet, este de <130/80 mm Hg108, 142, 152,215, 143, ntruct reducerea TA sub aceste valori determina reduceri importante ale complicaiilor micro- i macrovasculare, ale mortalitii cardiovasculare i ale mortalitii legate de diabet. Studii semnificative142,143,145,146,147 au artat c un control strict al valorilor tensiunii arteriale reduce riscul evenimentelor cardiovasculare i a mortalitii. Ib ngrijirea pacientului diabetic vizeaz, desigur, controlul valorilor glicemiei.144 Un control strict al valorilor glicemiei influeneaz semnificativ complicaiile microvasculare (retinopatia), neinfluennd acuitatea vizual, funcia renal i mortalitatea. Ib

Tabelul 16. Prioriti pentru protecia vascular i renal (modificat dup214)


Problema clinic Populaia int Intervenia IECA Medicaie antiagregant plachetar Control TA Control glicemic Modificri stil de via Controlul nivelelor lipidice ncetare fumat

1. Protecia vascular Toate persoanele diabetice (indiferent de valoarea TA)

76

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

2. TA crescut

3. Protecia renal

Toate persoanele Tratament la valori int de diabetice hipertensive <130/80 mm Hg (indiferent dac prezint nefropatie) Toate personele diabetice Tratament la valori int de cu nefropatie (indiferent <125/75 mm Hg dac de valoarea TA) proteinuria 1g/24h

Indicaii specifice (vezi tabelul 17)

Tabelul 17. Tratamentul hipertensiunii la pacienii cu diabet214


Dac nu prezint nefropatie Iniierea tratamentului se face de la valori ale TA 130/85 mmHg. Medicamentele de prim intenie sunt oricare din urmtoarele (sunt listate n ordinea preferinei)*: IECA sau BRA sau BB cardioselectiv sau diuretic tiazid-like sau BCC cu aciune lung Dac TA int nu este atins cu aceste medicamente n monoterapie, este util asocierea mai multor medicamente antihipertensive menionate mai sus. Dac este prezent nefropatia (vezi capitolul de afectare renal 5.9.4) Iniierea tratamentului pentru protecia renal i vascular nu ine cont de valorile iniiale ale TA Prima linie: DZ tip 1: IECA DZ tip 2: Dac Cl. creat >60 mL/min atunci IECA sau BRA.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

77

Dac Cl creat <60 mL/min atunci BRA A doua linie terapeutic: IECA i BRA sau BCCNDHP (diltiazem, verapamil)
* blocanii alfa adrenergici nu sunt recomandai ca prim linie terapeutic la pacienii cu HTA i DZ.

5.9.4. Hipertensiunea la pacienii cu afectare renal nondiabetic RECOMANDRI


R61. La pacienii hipertensivi care asociaz afectare renal non-diabetic se recomand ca inta terapeutic s fie sub 130/80 mmHg. R62. La pacienii hipertensivi care asociaz suferin renal non-diabetic se recomand folosirea ca medicamente de prim intenia IECA. R63. La pacienii cu proteinurie se recomand tratament pentru protecia funciei renale, indiferent de valorile TA. A

Afectarea renal n boala hipertensiv este cauza de HTA secundar sau consecina afectrii renale n HTA (AOT sau boal renal asociat). Disfuncia renal nedetectabil prin mijloace clinice i paraclinice, care genereaz retenie crescut de sare i ap, ar putea fi responsabil pentru majoritatea cazurilor de HTA esenial.18 a. Cauze secundare renale de HTA Hipertensiunea renovascular Este o cauz mai rar de HTA (1% din cauzele secundare)18. Poate fi sugerat de debutul la vrst tnr (sub 30 ani) sau

78

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

de agravarea brusc a unei HTA, de HTA rezistena la tratament, sau de creterea brusc a creatininei sub tratament cu IECA sau BRA.17 Se datoreaz, cel mai frecvent, aterosclerozei la nivelul arterei renale. Mai poate fi dat de displazia fibromuscular, embolii grsoase, tumori sau alte procese care realizeaz compresiune pe arterele renale.18 Hipertensiunea reno-parenchimatoas Este una dintre cele mai frecvente cauze de HTA secundar (2-5 %) . Poate aprea n boli acute cum ar fi glomerulonefritele acute, insuficiena renal acut, vasculite, sau n boli cronice boala polichistic renal, pielonefrita cronic, nefropatia diabetic, insuficiena renal cronic, nefropatia la analgezice, litotriia extracorporeal 18 b. Afectarea renal ca AOT la pacienii HTA Pe msur ce HTA progreseaz, hipertensiunea intraglomerular va fi responsabil de apariia microalbuminuriei. Creterile moderate ale excreiei renale de albumin (microalbuminuria) i/sau creterile moderate ale creatininei serice (sub 1,4 mg% la femei, sub 1,5 mg% la brbai) sunt predictori de mortalitate i morbiditate cardiovascular 171-173. IIb c. Afectarea renal ca i boal asociat HTA Odat cu apariia nefrosclerozei renale, nivelurile creatininei serice cresc, definind deja o boal asociat ce poate evolua, n lipsa controlului valorilor TA, spre insuficien renal cronic.18.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

79

Tabelul 18. Stadializarea afectrii renale cronice n funcie de rata filtrrii glomerulare RFG (clearance cu creatinin)
Stadiul 1 2 3 4 5 Descriere Afectare renal cu RFG normal sau crescut Afectare renal cu scdere uoar a RFG Scdere moderat a RFG Scdere sever a RFG Insuficien renal cronic RFG (mL/min, per 1.73 m2) 90 60-89 30-59 15-29 <15 sau dializ

Clearance-ul la creatinin compar nivelurile creatininei urinare cu cele ale creatininei serice. Se bazeaz pe msurarea ei n urina din 24 h i o determinare seric a nivelului creatininei, la 24 h. Clearance-ul la creatinin se msoar n ml/min. Clearance-ul la creatinin estimeaz rata filtrrii glomerulare, standard de evaluare a funciei renale.

Pragul interveniei Pragul interveniei n afectarea renal este dictat de valorile TA i de extensia afectrii renale. Astfel pacienii cu valori ale TA normal nalte dar cu afectare renal non-diabetic, documentat prin valori ale creatininei de peste 1,4 mg/dl la femei i de peste 1,5 mg/dl la brbai, sau cu proteinurie peste 300 mg/24 ore, vor beneficia de iniierea precoce a tratamentului antihipertensiv8. inta terapeutic Cu ct TA este mai joas cu att efectul de progresie a nefropatiei att diabetice ct i non-diabetice este mai lent108 . Ia inta terapeutic este reprezentat de valori sub 130/80 mmHg 108,174. La pacienii cu proteinurii ?1 g/ zi TAS int se situeaz sub 125/75 mmHg176. Ia

80

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Indicaii specifice Medicamentele dovedite a fi utile n ncetinirea progresiei nefropatiei diabetice sunt inhibitorii de enzim de conversie ai angiotensinei.217,180,177 5.9.5. Hipertensiunea la pacienii cu boal cerebrovascular RECOMANDRI
R64. La pacienii hipertensivi cu antecedente de AVC se recomand ca inta terapeutic s fie sub 140/ 90 mmHg R65. n AVC acut se recomand scderea progresiv a TA, la valori de aproximativ 160/90 mmHg. R66. n scopul prevenirii apariiei recurenei de AVC este recomandat asocierea de IECA cu un diuretic tiazidic. A C A

Hipertensiunea arteriel este unul dintre cei mai importani factori de risc modificabili n prevenia primului AVC sau a recurenelor 119,121. Scderea TA reduce att riscul de apariie a primului accident, ct i a recurenelor. Hipertensiunea arterial este frecvent ntlnit n timpul AVC acut i determin un prognostic rezervat datorit riscului de recuren precoce i a edemului cerebral fatal, la pacienii cu AVC ischemic i a resngerrilor, la cei cu AVC hemoragic. Pragul interveniei La pacienii hipertensivi care asociaz AVC, tratamentul antihipertensiv va ncepe de la valori 130/85 mmHg. inta terapeutic La pacienii hipertensivi care asociaz AVC tratamentul antihipertensiv va avea ca int terapeutic valori TA <140/90 mmHg.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

81

Indicaii specifice HTA n AVC acut Pn la ce nivel trebuie sczute valorile TA n AVC acut este o problem nc n studiu 117-122. Meninerea valorilor TA la niveluri de 160/90 mmHg este indicat pn la stabilizarea pacientului. Prevenirea recurenei AVC Prevenirea recurenei AVC se realizeaz eficient cu mijloace terapeutice complexe, ntre care medicaia antihipertensiv administrat n scopul unui control strict al valorilor TA a adus beneficii considerabile. Diureticele tiazid-like, IECA dar mai ales asocierea acestora s-a dovedit a avea efect benefic.99,163,164,107,147,194 5.9.6. Hipertensiunea la vrstnici RECOMANDRI
R67. La pacienii hipertensivi vrstnici se recomand atingerea valorilor int ale TA sub 140/90 mmHg. R68. Diureticele tiazidice sunt recomandate ca prim linie terapeutic n tratamentul hipertensiunii arteriale necomplicate, la vrstnici. R69. Se recomand doze mici de diuretice tiazidice pentru a minimiza reaciile adverse ale acestei clase. R70. Blocanii de canale de calciu de tip dihidropiridinic cu efect prelungit se recomand ca alternativ la terapia diuretic sau n asociere cu aceasta R71. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei se recomand ca prim linie terapeutic la pacienii cu DZ, cu proteinurie, cu disfuncie ventricular stng sau cu antecedente de AVC. R72. La vrstnici se recomand pruden n iniierea tratamentului cu IECA (doze progresiv crescnde) datorit riscului mai mare de a prezenta stenoz ateromatoas bilateral de artere renale. A A

82

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Prevalena HTA crete cu vrsta, cel mai probabil datorit reducerii complianei arteriale. Vrstnicii nregistreaz n mod frecvent valori crescute ale TA sistolice (i o presiune a pulsului mai ridicat 21,183), denumit hipertensiunea sistolic izolat. (HTSI).185 Vrstnicii nregistreaz o variabilitate mai mare a TA, de aceea este necesar msurarea n repetate rnduri pentru confirmarea diagnosticului de hipertensiune. Hipotensiunea ortostatic este frecvent impunnd msurarea TA n clino i ortostatism i pruden n stabilirea schemelor terapeutice. Scderea TA la vrstnici previne apariia AVC, infarctului miocardic, insuficienei cardiace i insuficienei renale. Pragul interveniei La pacienii hipertensivi vrstnici tratamentul antihipertensiv va ncepe de la valori 140/90 mmHg. inta terapeutic La pacienii hipertensivi varstnici tratamentul antihipertensiv va avea ca inta terapeutic valori TA < 140/90 mmHg. Tipuri de medicamente Diureticele tiazidice i tiazid-like i BCC-DHP sunt foarte eficace n tratamentul HTA la vrstnici 192,147 cu rate bune de scdere a morbiditii cardiovasculare 184,146,135 . Tratamentul corect al TA la vrstnici s-a dovedit a fi util i n influenarea evoluiei demenei senile i Alzheimer.194 Indicaii specifice Dac un pacient vrstnic nu sufer de boli asociate care s impun o anumit indicaie terapeutic, diureticele sunt considerate prima linie terapeutic, ntruct presupun costuri i efecte adverse minime. 46 Celelalte clase de medicamente se vor aduga n funcie de bolile asociate. Pacienii cu istoric de infarct miocardic sau AP vor beneficia de terapia cu un BB sau IECA, iar cei cu boal renal cronic sau DZ vor asocia IECA sau BRA.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

83

BCC non-dihidropiridinici cu aciune lung pot fi asociai dac pacientul prezint o tulburare de ritm supraventricular sau angin pectoral. Utilizarea BB va fi limitat la indicaii specifice cum ar fi angina pectoral i insuficiena cardiac. 5.9.7. HTA i menopauza RECOMANDRI
R73. La femeile hipertensive care au valori controlate ale TA, terapia hormonal de substituie nu este contraindicat, dar nu va fi recomandat ca terapie de prevenie a bolilor cardiovasculare. A

5.9.8. HTA i disfuncia sexual erectil RECOMANDRI


R74. n prescrierea medicaiei antihipertensive la brbai se va ine cont de posibilele efecte asupra dinamicii sexuale. C

5.10. PREVENIA SECUNDAR


Scderea valorilor TA i controlul strict al acestora, sunt principalele modaliti de prevenire a altor evenimente cardiovasculare.107,109,133,135,136,164,208 . Este ns important de menionat i atitudinea fa de ceilali factori de risc cardiovascular, care au rol determinant n definirea prognosticului cardiovascular al unui individ. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare25 recomand iniierea de msuri de prevenie la urmtoarele grupuri de persoane identificate cu risc: 1. Persoane diagnosticate cu afectare coronarian, vascular periferic sau AVC.

84

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

2. Persoane asimptomatice cu risc crescut pentru boal aterosclerotic datorit: _ cumulului de multipli factori de risc (risc peste 5% pe diagrama SCORE), _ nivelurilor crescute ale unui singur factor de risc (colesterol total 320 mg/dl, LDL-col 240 mg/dl sau TAS 180 mmHg) _ diabetului zaharat tip 1 sau 2 cu microalbuminurie 3. Rude apropiate care prezint: _ debut precoce de boal aterosclerotic _ risc cardiovascular crescut 4. Alte persoane ntlnite n practic a. Agenii hipolipemiani RECOMANDRI
R75. La pacienii hipertensivi se recomand tratament hipolipemiant pn la valori int ale colesterolului total sub 190 mg/dl i ale LDLcolesterolului sub 115 mg/dl. C C

b. Tratamentul antiagregant RECOMANDRI


R76. Tratamentul cu doze mici de aspirin (75 mg/zi) trebuie luat n considerare doar la pacienii peste vrsta de 50 ani, cu valori controlate ale TA. A

5.11. NGRIJIREA PLANIFICAT A PACIENILOR HIPERTENSIVI


ngrijirea planificat a hipertensivilor presupune organizarea unei urmriri continue, pe termen lung, n conformitate cu o schem standardizat, a pacienilor din registrul de hipertensiune al cabinetului. Medicul de familie i poate organiza activitatea legat de ngrijirea hipertensivilor astfel nct s elimine acti-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

85

vitile care nu-i solicit expertiza profesional, delegnd sarcinile asistenei medicale. Pentru o bun i coerent activitate este ns nevoie ca rolurile i sarcinile indeplinite de fiecare s fie stabilite, cunoscute i respectate. Exist studii care dovedesc c existena unui registru al bolnavilor hipertensivi, mai ales a versiunilor n variant computerizat, permite o mai bun urmrire a hipertensivilor i rezultate mai bune n monitorizarea acestor bolnavi. n anex propunem un format tip al fielor de evaluare iniial i de urmrire a pacienilor cu HTA (Anexele 13 i 14) 5.11.1. Ce se urmrete la vizitele de control? Vizitele de control au drept scop: 1. Evaluarea modului de percepie a bolii de ctre pacient, 2. Contientizarea necesitii terapiei pe termen lung. 3. Verificarea modului de nelegere a schemei terapeutice i a corectitudinii respectrii ei, 4. Ajustarea dozelor i schemei terapeutice n raport cu starea prezent. Cu acest prilej se efectueaz: 1. Evaluarea anamnestic a modificrilor stilului de via; 2. Msurarea tensiunii arteriale; 3. Examen clinic general, cu urmrirea semnelor i simptomelor sugestive pentru afectarea organelor int; 4. Diagnosticul i tratamentul intercurenelor minore care pot influenta controlul tensiunii arteriale (durere acut, stri infecioase, tulburare anxioas); 5. Ajustarea dozelor i schemei terapeutice n raport cu starea prezent; 6. Urmrirea unor investigaii paraclinice care pot evidenia reacii adverse ale medicaiei antihipertensive: potasemie, glicemie, HDL, LDL colesterol, trigliceride, creatinin anual;

86

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

7. Trimiterea la medicul specialist corespunztor, a cazurilor de HTA rezisten la tratament sau care prezint probleme n controlul bolilor asociate; 8. Punerea la dispoziia pacientului de materiale educative; 9. Programarea urmtorului control. 5.11.2. Rolurile membrilor din echipa de asisten primar a. Rolul medicului de familie 1. Consiliere n vederea eliminrii factorilor de risc (prevenie primar); 2. Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv nou descoperit; 3. Oferirea de informaii asupra bolii i tratamentului; 4. Consiliere n vederea minimalizrii afectrii organelor int (prevenie secundar); 5. Iniierea corect a tratamentului innd cont de gradul hipertensiunii i comorbiditate; 6. Iniierea de msuri pentru mbuntirea complianei la schema terapeutic; 7. Sesizarea complicaiilor i adoptarea atitudinii corecte de trimitere a cazului la medicii de alte specialiti. b. Rolul asistenei medicale 1. Programarea examenelor periodice anuale screening-ul pentru hipertensiune 2. Msurarea corect a TA 3. Consiliere pentru un stil de via sntos 4. Programarea controlului pacienilor cronici n funcie de planul de dispensarizare 5. Verificarea complianei terapeutice 6. nregistrarea datelor n registrul de eviden al bolnavilor cronici 7. Oferirea de informaii legate de boal/ tratament

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

87

6. CRITERII DE AUDIT13

Orice ghid de practic trebuie s furnizeze criterii cuantificabile prin care utilizatorul s poat s-i analizeze nivelul de aderen la recomandrile din coninutul acestuia (audit intern) Auditarea trebuie nteleas ca o autoevaluare pe care medicul de familie trebuie s o fac periodic n cabinetul su, avnd ca scop schimbarea practicilor vechi, reamintirea sau ntrirea unor practice existente. n acest scop medicul de familie, n calitate de coordonator al echipei din asistena primar, va avea n vedere aspecte structurale cum ar fi: _ instruirea (a sa personal, a personalului cu care colaboreaz) de exemplu n ceea ce privete evaluarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv, a tehnicilor de msurarea a TA. _ managementul activitii (ex. evaluarea rutinelor n practic, a condiiilor de msurare a TA, a intervalelor de monitorizare) _ calitatea echipamentelor (ex. calibrare, locul de msurare) _ materiale educative pentru pacieni _ nregistrarea n documente. Acest proces de analiz intern, pe care l poate genera medicul ca urmare a dorinei sale de cretere a calitii ngrijirii unui anume grup de pacieni, urmeaz o serie de pai prestabilii: _ identificarea problemei _ stabilirea nevoii de schimbare _ planificarea _ stabilirea echipei _ instruirea echipei

88

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

_ _ _ _ _

stabilirea sarcinilor implementarea schimbrii evaluare de etap reformulare obiective evaluare final

Evaluarea se face mai uor prin urmrirea unor parametri cuantificabili ai calitii procesului. Parametri sugerai de membrii grupului de lucru sunt:

Tabelul 19. Indicatori pentru auditul intern al calitii


Categoria Tip indicator

Msurarea TA Proporia de pacieni fr HTA dar cu valori ale TA la indivizi sntoi msurate i documentate, ntr-o perioad definit de timp La pacienii nregistrarea n procent de 100% a msurtorilor TA hipertensivi nregistrarea 100% a evalurii iniiale conform fiei de evaluare iniial Conformitate a intervalelor de monitorizare cu recomandrile din ghid Evaluare n procent de 100% a RCV adiional nainte de decizia de a trata Care este proporia de pacieni care au atins TA int din cei tratai Concordana dintre alegerea medicamentelor antihipertensive cu recomandrile ghidului Documentarea acordrii de sfaturi pentru msuri nonfarmacologice de tratament

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

89

7. GLOSAR DE TERMENI

Boli asociate: se regsesc n literatur sub denumirea de condiii clinice asociate (ACC) sau comorbiditi i grupeaz acele boli, care asociate HTA influeneaz prognosticul cardiovascular. Afectare de organ int: semnific acele leziuni infraclinice la nivelul unor organe, detectabile de regul prin investigaii specifice i care sunt rezultatul evoluiei n timp al bolii de fond. Risc cardiovascular global: reprezint o evaluare procentual, bazat pe modele statistice populaionale, a riscului unui individ de a dezvolta un eveniment cardiovascular n urmtorii 10 ani sub aciunea unui cumul de factori de risc cardiovascular recunoscui i luai n analiz. Risc cardiovascular adiional: reprezint riscul adiional (suplimentar) al unui individ care este hipertensiv, de a dezvolta un eveniment cardiovascular n urmtorii 10 ani sub aciunea unui cumul de factori de risc cardiovascular recunoscui; este utilizat n stabilirea deciziei de a trata pacientul hipertensiv. Hipertensiune controlat: valori ale TA sub pragul int stabilit la persoane aflate n tratament antihipertensiv. Screening: reprezint metodele de identificare a prezenei unor factori de risc n populaia aparent-sanatoas

90

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Screening oportunist: reprezint metodele de identificare activ a altor probleme de patologie dect cele pentru care se prezint pacientul la consult. Probleme de patologie legat de actul consultaiei pentru orice alt problem de patologie curent a pacientului. Eficacitate: descrie efectul real al tratamentului sau interveniei n condiii optime, ideale. Eficiena: descrie rezultatul unei cercetari n corelatie cu costurile exprimate n bani, timp sau alte resurse. (Cost eficien) Intervalul de ncredere: descrie reproductibilitatea rezultatelor unui test Sensibilitatea: unui test identific corect pe cei pozitivi (cu adevrat bolnavi) Specificitatea: unui test identific corect pe cei negativi (cei care sunt sntoi) Suplimente nutritive: sunt acele produse de sintez sau din plante care sunt utilizate n scopul ntreinerii i meninerii funcionalitii normale a organismului Nivelul dovezii: reprezint un sistem de cuantificare a valorii dovezilor tiinifice rezultate din cercetri de diferite tipuri. n prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor i este detaliat n capitolul 3. Diferite organizaii utilizeaz sisteme de cuantificare diferite. Puterea recomandrii: reprezint un sistem de cuantificare a recomandrilor n funcie de nivelul dovezilor studiilor

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

91

pe baza crora au fost formulate. Trebuie avut ns n vedere c, uneori recomandri bazate pe studii de calitate bun i adecvate ca design pentru problema clinic studiat, pot avea un grad inferior, ntruct studiul pe care se bazeaz are un rang mic n ierarhia dovezilor. Algoritm: succesiune de operatii elementare care constituie o schema de rezolvare a unei probleme Consens: acordul majoritii asupra unei probleme Cochrane Collaboration: reprezint un efort internaional care ofer posibilitatea celor interesai s gseasc recenzii sistematice ale unui numr mare de studii controlate randomizate (SCR). Obiectivele Cochrane Collaboration constau n dezvoltarea i meninerea unor rezumate sistematizate i actualizate ale SCR referitoare la toate formele de asisten medical i prezentarea acestor informaii astfel nct s fie accesibile clinicienilor i altor factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asisten medical. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): Este o colecie de rezumate structurate i referine bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistena medical. Vezi Cochrane. Eficacitate clinic (clinical effectiveness): reprezint gradul n care un tratament, procedeu sau serviciu ofer pacienilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. n mod ideal, determinarea eficacitii clinice se bazeaz pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. Este folosit, de asemenea, termenul mai simplu de eficacitate.

92

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Eficacitatea: reprezint gradul n care o intervenie specific, cnd se aplic n circumstane comune realizeaz ceea ce i propune. Trialurile clinice ce evalueaz eficacitatea sunt denumite cteodat trialuri de management. EMBASE (Excerpta Medica database): este o baz de date electronic european (comercial) de literatur farmacologic i biomedical, cuprinznd 3 500 de jurnale din 110 ri. Perioada acoperit - din 1974 pn n prezent. Ghid de practic clinic: este o lucrare realizata metodic, pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai bune decizii privind ngrijirile necesare unei anumite situaii clinice. Ingrijiri de sntate bazate pe dovezi: extind aplicarea principiilor EBM la toate profesiile legate de ingrijirile de sntate, inclusiv managementul. Interval de ncredere: reprezint limitele intervalului n cadrul cruia se afl mrimea real a efectului (niciodat cunoscut exact), cu un anumit grad de siguran. Se discut deseori despre intervalul de ncredere de 95% (sau limitele de ncredere de 95%). Acesta reprezint intervalul care include valoarea real n 95 % din cazuri. Medicina Bazata pe Dovezi: reprezint utilizarea contient, explicit i judicioas a celor mai bune dovezi n luarea deciziilor legate de ngrijirea pacienilor individuali. Practica EBM nseamn integrarea experienei clinice individuale MEDLINE (MEDlars onLINE): este o baz de date electronic ce rezum sute de mii de articole din literatura medical,

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

93

publicate n reviste selecionate. Este disponibil n cadrul bibliotecilor medicale, putnd fi accesat de pe CD-ROM, sau direct prin Internet. Metaanaliza (Meta-analysis): este o tehnic statistic ce integreaz rezultatele provenite dintr-o serie de studii ntr-o singur estimare, punnd accent pe rezultatele provenite din studii de amploare. Recenzie sistematic: conine identificarea, estimarea i rezumarea sistematic a unei dovezii n conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc analiz general) Studiu caz-control: implic identificarea pacienilor (cazuri) care au un anumit rezultat i un grup de pacieni fr acelai rezultat, i urmrirea lor retrospectiv pentru a vedea dac au prezentat aceeai expunere la un factor de risc. Poate fi un raport privind o serie de pacieni care prezint acelai rezultat. Nu exist un grup (de) control. Studiu control randomizat: SCR (randomised controlled trial) reprezint studiul n care pacienii sunt mprii aleator n 2 grupuri: unul (cel experimental) care suport intervenia testat, iar cellalt (grupul de comparaie sau de control), care primete un tratament alternativ. Cele 2 grupuri sunt urmrite pentru observarea oricrei diferene care apare ntre acestea. Studiul este util pentru estimarea eficienei tratamentului. Studiu de cohort: implic 2 grupuri (cohorte) de pacieni, un grup care este supus unui anumit factor i un grup care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmrite prospectiv pentru observarea rezultatelor.

94

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Studiu transversal: observarea unei populaii ntr-un anumit moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele sunt determinate simultan. Validitatea: se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu. Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

95

ANEXE

96

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 1. Msurarea corect a tensiunii arteriale


MSURAREA CORECT A TENSIUNII ARTERIALE LISTA DE CONTROL Condiii preliminare Dispozitivele aneroide i cele cu mercur trebuie situate cu gradaiile la vedere (pentru manometrele cu mercur, citirea precis se face cnd ochiul celui care msoar este la nivelul coloanei de mercur) Lungimea manetei trebuie s fie de dimensiuni adaptate circumferinei braului pacientului nainte de determinare pacientul trebuie s respecte repaus fizic de cel puin 5 minute (la 15 minute de la ultima igar i la 2 ore dup ultima cafea) Paii de msurare Se aaz pacientul confortabil n scaun, cu spatele sprijinit, iar braul la care se efectueaz msurtoarea s fie sprijinit i situat la nivelul inimii. Se aplic maneta la nivelul braului. Maneta se poziioneaz cu 3 cm mai sus de plica cotului, pe bratul gol (fr haine interpuse ntre pielea braului i maneta). Se palpeaz artera brahial Se aplica stetoscopul la nivelul brahialei Se poziioneaz ecranul manometrului cu gradaiile la vedere Se umfl camera de presiune repede, pn la o presiune cu 20/30 mmHg deasupra TA sistolice (recunoscut prin dispariia pulsului radial) Se dezumfl maneta cu ritm constant de 2 -3 mm/sec Se repet manevra dup o pauz de 1-2 minute Interpretare rezultate Tensiunea arterial sistolic reprezint nivelul la care se aude prima btaie (faza 1 Korotkoff) Tensiunea arterial diastolic reprezint nivelul citit nainte de dispariia sunetelor (faza 5 Korotkoff).

[] []

[]

[]

[] [] []

[] [] []

[] []

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

97

Observaii Dac pacientul are tulburri de ritm, sunt necesare msurri suplimentare pentru aprecierea unei valori medii a tensiunii arteriale sistolice i diastolice. n procesul de evaluare iniial, tensiunea arterial trebuie msurat la ambele brae Dac valoarea la un bra este mai mare aceasta va fi luat n considerare. Msurrile tensiunii arteriale se vor face ulterior la braul respectiv. La persoanele sub 30 ani, la evaluarea iniial, se msoar TA i la membrele inferioare Pentru evaluarea hipotensiunii ortostatice sunt necesare dou sau mai multe msurtori: prima in clinostatism, iar a doua, dup la 2 minute de ortostatism Rezultatul determinrilor va fi comunicat pacientului, iar semnificaia modificrilor explicat Se vor preciza in fi valorile TAS, TAD, braul la care s-a msurat, poziia (eznd, clino sau n ortostatism) valoarea FC i prezena unor tulburri de ritm.

[] []

[] []

[] []

[]

98

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 2. Cele mai frecvente greeli la msurarea TA (traducere dup American Heart Association)
Problema Echipament Stetoscop cu piese auriculare nfundate Stetoscop cu piese auriculare n pozitie greit Diafragm crpat Distorsiune a sunetelor Distorsiune a sunetelor Cur piesele auriculare Aplic piesele auriculare ntr-un unghi corespunzator canalului auditiv Efectul Recomandarea

Distorsiune a sunetelor nlocuiete piesa

Tub de cauciuc prea lung Distorsiune a sunetelor Distana dintre piesele auriculare i diafragm trebuie s fie de 30-38 cm Sfigmomanometrul cu mercur Meniscul mercurului, la aparatul n repaus, nu este la 0 Msurtoare imprecis Corecie tehnic

Coloana de mercur nu e Msuratoare imprecis Plaseaz manometrul n poziie dreapt perfect orizontal Balansul mercurului n timpul umflrii Manometru aneroid Acul manometrului nu este la 0 n repaus Maneta Prea strmt pentru bra TA fals crescut Folosete o maneta care s reprezinte 80% din circumferina braului. Folosete o maneta care s reprezinte 80% din circumferina braului. Msurtoare imprecis Recalibrare Msuratoare imprecis Cur tubul i para i nlocuiete mercurul.

Prea larg pentru bra

Nu poate fi potrivit pe bra

Sistem de umflare Defect al valvelor Msurtoare imprecis nlocuiete valva/sistemul sau dificultate de umflare sau dezumflare a manetei

Tubulatura spart/fisurat Msurtoare imprecis nlocuiete tubul

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

99

Observator / cel care msoar Tendina de a rotunji valorile TA la valori ntregi Eroare de delimitare Eroare de direcionare Oboseal sau neatenie sau tulb memorie Subiectul Bra sub nivelul inimii Valori TA fals crescute Poziioneaz braul astfel nct mijlocul braului s fie la nivelul inimii Msuratoare imprecis Citii valoarea corect cu o eroare de +/_ 2 mmHg Msurtoare imprecis Citii valoarea corect cu o eroare de +/_ 2 mmHg Msurtoare imprecis Citii valoarea corect cu o eroare de +/_ 2 mmHg Msurtoare imprecis Notai imediat valorile obinute

Bra deasupra nivelului inimii Spate nesprijinit Picioare care se balanseaz Aritmie Bra cu circumferin mare Artere calcificate Tehnica msurrii Maneta nfurate prea larg Aplicat peste haine Manometrul Nivelul (acul) sub nivelul ochiului Nivelul (acul) peste nivelul ochiului

Valori TA fals coborte Poziioneaz braul astfel nct mijlocul braului s fie la nivelul inimii TA prea mare TA prea mare Valori TA variabile Valori TA fals crescute Valori TA fals crescute Evit exerciiile isometrice n timpul msurtorii Evit exercitiile isometrice n timpul msurtorii F mai multe msurtori i calculeaz media TAS i TAD Utilizeaz manete de dimensiuni potrivite Noteaz n fi un semn Osler pozitiv

Msurtoare incorect Msurtoare incorect

nfoar nc o dat mai strans ndeprteaz hainele i ref msurtoarea Plaseaz manometrul n dreptul privirii

Se citete o TA mai mic dect n realitate

Se citete o TA mai Plaseaz manometrul mare dect n realitate la nivelul ochilor

100

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Diafragma stetoscopului Contact defectuos cu pielea Nu este aplicat la nivelul art. brahiale Se aud zgomote exterioare Aplic corect diafragma

Aplicat prea ferm pe piele TAD este fals coborat Aplic corect diafragma Sunetele nu se aud bine Aplic stetoscopul pe locul unde ai palpat pulsul la brahial Plaseaz stetoscopul sub marginea inferioar a manetei, astfel ncat s nu se produc atingeri accidentale

Atingeri accidentale ale Se aud zgomote tubulaturii sau manetei exterioare

Detectarea TAS prin palpare nu s-a fcut

Pericol de a nu detecta ntotdeauna depisteaz palpator groapa auscultatorie valoarea TAS, nainte de msurarea auscultatorie a TA Umfl maneta cu 30 mm Hg deasupra TAS detectate prin palpare Umfl maneta cu 30 mm Hg deasupra TAS detectate prin palpare

Maneta umflat prea tare Discomfort pentru pacient Maneta umflat prea puin Subestimarea valorii reale a TA

Manet umflat prea lent Discomfort pentru Umfl maneta cu viteza pacient; TAD prea nalt recomandat Dezumflarea prea rapid a manetei TAS prea joas TAD prea nalt Dezumflarea prea lent a manetei Congestia braului TAD prea nalt Dezumfl maneta cu 2 mm Hg/s sau cu 2 mm Hg pe btaie Dezumfl maneta cu 2 mm Hg/s sau cu 2 mm Hg pe btaie Dezumfl maneta cu 2 mm Hg/s sau cu 2 mm Hg pe btaie Dezumfla complet maneta la sfritul msurtorii

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

101

Anexa 3. Dimensiuni acceptabile ale manetelor tensiometrelor, n cm, pentru brae de diferite mrimi (adaptat dup Prloff, 1993)
Maneta Nou nscut Sugar Copil mic Adolescent Adult Adult voluminos Adult foarte voluminos Lime (cm) 3 5 8 10 13 16 20 Lungime (cm) 6 15 21 24 30 38 42 Media circumferinei <6 6-15 16-21 22-26 27-34 35-44 45-52

Anexa 4. Clasificarea supraponderalitii i obezitii dup IMC


Clasificare IMC (kg/m2) Subponderal <18.5 Normal 18,5-24,9 Supraponderalitate 25-29,9 Obezitate cls I 30-34.9 Obezitate cls II 35-39,9 Obezitate cls III >40 Risc de co-morbiditate CV Sczut, dar risc crescut de alte boli Uor crescut Moderat crescut Sever crescut Foarte sever crescut

102

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 5. Definiia sindromului metabolic (adaptare dup National Cholesterol Education Programme: ATP III)
Factor de risc 1. Obezitate abdominal 2. Trigliceride 3. HDL Colesterol 4. TA 5. Glicemie a jeune Sex B: F: B: F: Nivel > 102 cm circumferin abdominal > 88 cm circumferin abdominal > 1.7 mmol/l (> 150 mg/dl) < 1.0 mmol/l (< 40 mg/dl) < 1.3 mmol/l (< 50 mg/dl) TAS > 130 mm Hg sau TAD > 85 mm Hg > 6.1 mmol/l (> 110mg/dl)

Anexa 6. Alimente bogate n potasiu


Sursa: Nutrient values from Agricultural Research Service (ARS) Nutrient Database for Standard Reference, Release 17.
Alimente 1 cartof copt (146 g) Past de tomate, 1 ceac 1 cartof prjit (156 g) Fasole alb, conserv 1 ceac Iaurt degresat, 240 mg Pure de tomate 1 ceac Suc morcovi, 3 ceac Cod, cuptor, 90 mg Banan, 1 medie Spanac, gtit, 1 ceac Suc tomate, 3 ceac Bulion tomate 1 ceac Pere uscate, 1 ceac Lapte degresat, 1 ceac Potasiu (mg) 694 664 610 595 531 549 517 439 422 419 417 405 398 382 Calorii 131 54 145 153 143 48 71 89 105 21 31 39 96 83

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

103

Porc, gtit, 90 mg Caise confiate, 1 ceac Pstrv, gtit, 90 mg Porc, slab, friptur, 90 mg 1%-2% lapte, 1 ceac Pepene rou, 1/8 medium Linte, gtit, 1 ceac Fasole boabe, gtit, 1 ceac Suc portocale, 3 ceac Iaurt normal, 240 mg

382 378 375 371 366 365 365 358 355 352

197 78 144 190 102-122 58 115 112 85 138

Anexa 7. Consumul caloric n diferite activiti (dup American Dietetic 2005)


Activiti fizice de intensitate moderat Grdinrit uor/munc n curte Dans Mers cu bicicleta (< 18 Km/h) Mers (6 km/h) Ridicare de greuti uoare Stretching Activiti fizice de intensitate mare Alergat/jogging (8 Km/h) Ciclism (>18 km/h) Inot (stil liber ncet) Aerobic Mers (7 Km/h) Munc grea n grdin (tiat lemne) Ridicarea de greutti (mai mari) Baschet (viguros) 590 590 510 480 460 440 420 440 Consum de Cal/h, la o persoan cu G de 64,5 kg 330 330 290 280 220 180

104

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 8. Renunarea la fumat


Pas 1 Pas 2 Pas 3 Fiecare persoan consultat este ntrebat dac fumeaz sau nu, indiferent de motivul pentru care se prezint la cabinet Reamintii fiecrui fumtor c este imperios necesar s renune la fumat - identificai motivele pentru care el ar trebui s renune Identificai pe aceia dintre fumtori care se gndesc la ideea de a se lsa de fumat ntrebai pe fiecare dac s-a gndit s renune la fumat /de ce da /de ce nu / ce dificulti ntrevede Ajutai pacientul s se lase de fumat Formulai un plan de perspectiv / ajutai-l s se gndeasc la o dat ncurajai utilizarea de patch-uri cu nicotin sau bupropion Furnizai pliante/materiale educative Rspundei-i la ntrebri Stabilii data urmtoarei vizite

Pas 4

Pas 5

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

105

ANEXA 9. Principalele clase de medicamente antihipertensive


CLASA DIURETICE TIAZIDICE i TIAZID-LIKE DENUMIRE COMUNA INTERNATIONALA Hidroclorotiazid Indapamid Clortalidona Furosemid Amilorid Triamteren DOZA (mg/zi) 12,5-25 1,5-2,5 12,5-25 20-40 2,5-5 25-50

DIURETICE DE ANSA DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE BETABLOCANTE(BB)

Spironolactona

25-50

Atenolol Acebutolol Betaxolol Bisoprolol Carvedilol Celiprolol Metoprolol tartrat Metoprolol succinat Nebivolol Propranolol Talinolol Benazepril Captopril Enalapril

25-100 400-800 5-20 2,5-10 12,5-50 200-400 50-200 50-200 2,5-5 40-160 50-100 10-20 25-150 5-40

INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI (IECA)

106

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

POSOLOGIE (nr. adm/zi) 1 1 1 1 1 1

DENUMIRE COMERCIAL Nefrix Impamid, Indapamid, Tertensif, Tertensif SR Clortalidon Furix retard,Furosemid, Furosil, Fusid, Lasix Diursan, Moduretic

OBSERVAII

1-2

1-2 1-2 1 1 2 1 2 1 1 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2

- diureticul se administreaza obligatoriu zilnic, dimineata - doar la pacienii cu IC sau IRC = n combinatie cu HCT 50 mg Triampur compositum = in combinatie cu HCT 12,5 Turfa = in combinatie cu HCT 25 mg Spironolactona, Aldactone,Verospiron - doar la pacienii cu IC i in asociere cu furosemid Atecor, Atenocor, Hypoten, Synarome, Tenormin, Vascoten Acebutol-400 von CT, Acecor, Sectral Lokren Bisogamma, Concor Dilatrend, Coryol - neselectiv, cu act. alfa blocanta Celectol, Celipress - selectiv, cu ASI Betaloc, Betaprol, Bloxan, Egilok, Metoprolol, Metovim, Vasocardin Betaloc-ZOK Nebilet - neselectiv Inderal, Propranolol Cordanum Cibacen, Lotensin Captopril, Capocard, Europril, Farcopril, Hypotensor, Rilcapton Ednyt, Enap, Enalap, Enarenal, Ephicord, Megapres, Renitec, Tensapril

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

107

BLOCANTI AI RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI II (BRA)

BLOCANTI DE CANALE DE CALCIU NONDIHIDROPIRIDINICI

Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Diltiazem Diltiazem retard Verapamil Verapamil retard

10-40 10-40 4-8 10-40 2,5-20 0,5-4 8-16 400-800 150-300 25-100 20-80 80-320 180-270 180-420 80-320 120-360 2,5-10 2,5-20 2,5-10 2-4 10-20 20-60 5-10 5-40 1-16 2-10 1-20 0,1-0,8 250-1.000 0,2-0,4 0,25-1 25-100

BLOCANTI DE CANALE DE CALCIU DIHIDROPIRIDINICI

Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Lercanidipina Nifedipina retard Nisoldipina Nitrendipin

ALFA-1 BLOCANI

Doxazosin Prazosin Terazosin Clonidina Metildopa Moxonidina Rezerpina Dihidralazina

ANTIADRENERGICE CU ACT. CENTRALA

VASODILATATOARE DIRECTE

108

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1 1 1 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1-2 3 1-2 1 1 2 1 1 1-2 1 1-2 1 2 1-2 2 2-4 1 1 2

Monopril - metab hep (ind. Dapril, Ranolip, Sinopryl, Tonolysin n IRC) Prestarium Accupro Tritace Gopten Atacand Teveten Aprovel Cozaar Micardis, Pritor Diovan Aldizem, Asdilt, Corzem, Diacordin, Diltiazem, Dilzem Altiazem RR, Delay Tiazem SR, Diacordin ret, Dilzem ret Cordamil, Falicard, Isoptin, Ranil, Verazil, Verapamil Falicard long, Isoptin RR, Verogalid ER Amlohexal, Norvasc, Stamlo Auronal, Felodipin ret, Plendil, Presid Lomir Lacipil Leridip Adalat CR, Cordipin ret, Corinfar ret, Epilat ret, Nifedipin ret Baymycard Baypress, Lusopress, Novotracin, Pressodipin, Unipress Cardura, Dozasin, Kamiren, Magurol, Zoxon Minipress Hytrin, Hytrin starter pack, Terazosin Clonidina Aldomet, Dopegyt, Farcodopa Cynt, Physiotens Hiposerpil = in combinatie Hipopresol cu rezerpina Hipazin

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

109

ANEXA 10. Indicaii i contraindicaii ale principalelor clase de medicamente antihipertensive


Clasa de medicamente Indicatii speciale Indicatii folositoare _ Edeme _ Osteoporoza Contraindicatii relative

Diuretice _ HTA sistolica tiazidice izolata Pot fi folosite ca _ HTA la terapie initiala varstnic sau in asociere _ Insuficienta cu preparate din cardiaca orice alta clasa congestiva de medicamente antihipertensive

Betablocantele Se pot asocia cu orice medicamente antihipertensive mai puin cu blocanti de calciu nondihidropiridinici

_ Postinfarct miocardic _ Angina pectorala _ Tahiaritmii _ Extrasistolie ventriculara _ Tireotoxicoza

_ _ _ _ _ _ _ _

IECA _ Diabet zaharat _ Se pot asocia cu tip 1 cu _ orice nefropatie medicamente _ Insuficienta antihipertensive cardiaca _ Postinfarct miocardic i disfunctie de ventricul stang

_ Aritmii cardiace _ Intoleranta la glucoza _ CMP hipertrofica obstructiva _ Insuficienta renala cronica _ Dislipidemie _ Barbati activi sexual Insuficienta _ BPOC cardiaca _ Rinite Profilaxia _ Angina migrenelor vasospastica CMP hipertrofica _ Sindrom Anxietate Raynaud Tremor esential _ Boli vasculare Glaucom periferice Sarcina _ Feocromocitom Diabet zaharat _ Depresie _ Sportivi _ Barbati activi sexual Sindrom nefrotic _ Insuficienta Diabet zaharat renala tip 2 _ CMP hipertrofica _ Stenoza aortica severa _ Stenoza unilaterala de artera renala

110

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Contraindicatii absolute _ Hipersensibilitate la tiazidice _ Guta _ Sarcina

Interaciuni medicamentoase _ Cresc nivelul seric al litiului _ AINS blocheaza aciunea tiazidicelor _ Hipopotasemia creste toxicitatea digitalicelor _ IECA reduc hipopotasemia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Posibile efecte adverse hipopotasemie hiperuricemie hiponatremie hiperglicemie ameteli fatigabilitate impotenta gura uscata greata hipotensiune ortostatica bradicardie impotenta ameteli dispnee wheezing extremitati reci claudicatie confuzie vise agitate insomnie depresie diaree fatigabilitate angioedem tuse cresc creatinina serica rash hiperpotasemie greata hipotensiune diaree fatigabilitate

_ Hipersensibilitate la betablocante _ Astm bronsic _ BPOC severa _ Bradicardie sinusala _ Blocuri atrioventriculare de grad II i III _ Diabet zaharat insulinodependent cu predispozitie la hipoglicemie _ Hipersensibilitate la IECA _ Sarcina _ Stenoza bilaterala de artera renala _ Stenoza de artera renala pe rinichi unic _ Hiperpotasemie

_ In asoc cu verapamil sau diltiazem pot cauza bloc A-V complet _ In asoc cu rezerpina risc de bradicardie i sincope

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Efectul antihipertensiv _ este blocat de AINS _ _ In asociere cu _ suplimente de _ potasiu sau diuretice _ care economisesc _ potasiu risc de _ hiperpotasemie _ _

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

111

_ Nefropatie nondiabetica asociata cu proteinurie Blocani ai _ HTA sistolica _ Angina canalelor de izolata la vasospastica calciu varstnic _ Angina pectorala Se pot asocia cu (dihidropiridin _ Profilaxia orice e cu aciune migrenei medicamente lunga) (verapamil) antihipertensive _ Sdr.Raynaud mai puin _ Spasm esofagian nondihidropiri_ CMP hipertrofica dinele cu (verapamil, betablocanii diltiazem) _ Tahiaritmie supraventricular a (verapamil, diltiazem) _ Hipertensiune pulmonara _ Sarcina (dihidropiridine) _ Ateroscleroza carotidiana Blocani ai _ Intoleranta la _ Insuficienta receptorilor IECA (tuse) cardiaca de _ Nefropatie _ Diabet zaharat angiotensin diabetica tip1 cu Medicamente nefropatie scumpe Se pot _ Sindrom nefrotic asocia cu orice medicamente antihipertensive

_ Afectiuni hepatice

_ Insuficienta renala _ Stenoza aortica severa _ Stenoza unilaterala de artera renala _ CMP hipertrofica

112

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

_ disgeuzie (rar) _ agranulocitoza (rar)

_ Hipersensibilitate _ Verapamilul sau _ edeme periferice _ Insuficienta diltiazemul in asoc cu _ cefalee cardiaca (exceptie betablocante pot _ congestia fetei amlodipina, cauza bloc A-V _ ameteli felodipina) complet _ constipatie (verapamil) _ Bloc AV grad II _ Verapamilul creste _ bloc AV (verapamil, sau III (verapamil, nivelul seric al diltiazem) diltiazem) digoxinei _ hipotensiune _ Boala de nod _ bradicardie sinusal (verapamil, _ citoliza hepatica diltiazem) _ Sindrom WolfParkinson-White (verapamil)

_ Hipersensibilitate _ Sarcina _ Stenoza bilaterala de artera renala _ Stenoza de artera renala pe rinichi unic _ Hiperpotasemie

_ Efectul antihipertensiv este blocat de AINS _ In asociere cu suplimente de potasiu sau diuretice care economisesc potasiu risc de hiperpotasemie

_ _ _ _ _

angioedem cresc creatinina serica hiperpotasemie hipotensiune fatigabilitate

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

113

ANEXA 11. Parametrii de laborator ce trebuie monitorizai n tratamentul cu diverse medicamente antihipertensive
CLASA DIURETICE TIAZIDICE PARAMETRII DE LABORATOR MONITORIZATI _ ionogram sangvin _ glicemie _ creatininemie _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cst T, TG uricemie hemogram amilazemie ionogram sangvin glicemie Cst T, TG uricemie hemogram amilazemie ionogram sangvin glicemie creatininemie uricemie hemogram amilazemie teste hepatice ionogram sangvin creatinina hemogram teste hepatice (enzime) glicemie ionogram sangvin

DIURETICE DE ANS

DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE BETABLOCANI (BB) INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI (IECA)

_ creatininemie _ uricemie

114

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

FRECVENTA MONITORIZARII _ la 3-6 luni _ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu digitala/cortizon/laxative _ la 12 luni; la 3-6 luni-in asoc. cu digitala/cortizon/laxative _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 3-6 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 3-6 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni _ la 3-6 luni _ la 12 luni _ la 12 luni, n caz de suspiciune clinic _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 3-6 luni/mai des in: hipovolemii, intercurente (vars, diaree, febra) _ la 12 luni/mai des in: hipovolemii, intercurente (vars, diaree, febra) _ la 12 luni

OBSERVATII _ DT trebuie oprite cu 3 zile anterior testului de toleran la glucoz sau determinrilor pentru glandele paratiroide

_ atenie la potasemie (lunar) n cazul asocierii cu: Spironolacton (IC), blocani ai receptorilor de aldosteron, medicamente ce

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

115

BLOCANI AI RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI II(BRA)

_ _ _ _ _ _ _ _ _

hemogram amilazemie teste hepatice (enzime + bilirubin) ex. urin (proteine) ionogram creatinin teste hepatice (enzime) uricemie hemogram

BLOCANI DE CANALE DE CALCIU NONDIHIDROPIRIDINICI BLOCANI DE CANALE DE CALCIUDIHIHDROPIRIDINICI

_ teste hepatice (transaminaze + fosfataz alcalin) _ glicemie _ hemogram _ teste hepatice (transaminaze + bilirubin) _ glicemie ALFA-1 BLOCANI _ hemogram _ teste hepatice (transaminaze + bilirubin) _ glicemie _ amilazemie _ uricemie _ anticorpi antinucleari ANTIADRENERGICE _ glicemie CU ACT. CENTRAL _ teste hepatice _ hemograma (metildopa) _ celule lupice (metildopa) _ amilazemie (metildopa) VASODILATATOARE DIRECTE _ teste hepatice (enzime + bilirubin) _ ionogram sangvin (sodiu) _ hemogram _ celule lupice

116

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

_ _ _ _ _ _ _ _ _

la la la la la la la la la

12 luni 12 luni, n caz de suspiciune clinic 12 luni 12 luni 3-6 luni 3-6 luni 12 luni 12 luni 12 luni

conin potasiu, clorur de potasiu, heparine

_ atenie la potasemie (lunar) n cazul asocierii cu: Spironolacton (IC), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, medicamente ce conin potasiu, clorur de potasiu, heparine

_ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ la 12 luni _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ la la la la la la la la la la la la la 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 luni luni, luni luni luni luni luni luni, luni, luni luni luni luni,

n caz de suspiciune clinic

_ clonidina poate influenta testul Coombs n caz de suspiciune clinic n caz de suspiciune clinic

n caz de suspiciune clinic

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

117

ANEXA 12
DIURETICE TIAZIDICE DIURETICE DE ANSA DIURETICE ECONOMISITOA -RE DE POTASIU

Interaciuni medicamentoase

AINS ALCOOL ALGOCALMIN ALOPURINOL AMINOGLICOZIDE ANTICOAGULANTE DICUMARINICE ANTIHISTAMINICE H2 ASPIRINA BARBITURICE BENZODIAZEPINE CEFALOSPORINE CAFEINA CHINIDINA CITOSTATICE CORTICOSTEROIZI FIBRATI GLICOZIZI DIGITALICI HEPARINE HIN INSULINA INHIB. POMPA DE PROTONI KETOCONAZOL LEVODOPA LAXATIVE LITIU MUSCULORELAXANTE NEUROLEPTICE NITRATI PENICILINE RIFAMPICINA SIMPATICOMIMETICE SULFONAMIDE TAMOXIFEN TEOFILINA

!!

!!

!!

!! !!

!!

!!

!!

!!

118

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Interaciuni ale medicamentelor antihipertensive


DIURETICE ANTIALDOSTERONICE BETABLOCANI INHIBI- BLOCANTI BLOCANTI BLOCANTI TORI AI AI RECEP- DE CANA- DE CANAENZIMEI TORILOR LE DE LE DE DE CONANGOCALCIU CALCIU VER-SIE A TENSINEI NON-DI- DIHIDROANGIOII HIDRO-PI- PIRIDITENSINEI RIDINICI NICI ALFA - 1 BLOCANI ANTIADRENERGICE CU ACT. CENTRALA

!! !!

!!

!!

!! !! !! !! !! !!

!!

!! / !!

!
scderea efect. medicamentelor a HTA creterea efect. medicamentelor a HTA creterea efect. medicamentelor de uz general scderea efect. medicamentelor de uz general !! evit asocierea.

ANEXA 13. Fia de evaluare iniial a pacientului hipertensiv

120

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

121

122
Vrsta Renunare Glicemie la fumat controlat DA DA NU NU

Nume Prenume Diagnostic de grad i risc cardiovascular Obiective dup prima vizit TA la int <140/90 Cst la int Cst T <200 mg/dl <130/80 DA DA LDL Cst <155 mg/dl <125/75 NU NU HDL Cst >40 mg/dl B i >48 mg/dl F

ANEXA 14. Fia de monitorizare a pacientului hipertensiv

Data vizitei (ZZ/LL/AA) Greutate TAS/TAD Dr. Stg. Educaie pt sanatate Alimentatie (DA/NU) Efort fizic sistematic (DA/NU) Medicamente (DA/NU) Pliant (DA/NU) Medicamentul aHTA 1 2 3 4 5

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Trat asociate

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Lab monitorizare Na K Creatinina Cst Tot HDL TG LDL calc Glicemie TGP Observaii

Consult interdisciplinar Specialitatea Motiv Rezultate ataate Concluzie

123

ANEXA 15. Medicamentele antihipertensive n insuficiena renal


Medicament
MODIFICAREA DOZEI IN FUNCTIE DE CLEARANCE-UL CREATININEI(ML/MIN)

Efectul dializei

ACEBUTOLOL AMILORID ATENOLOL CAPTOPRIL CLONIDINA ENALAPRIL FUROSEMID HIDRALAZINA HIDROCLOROTIAZID METOPROLOL NADOLOL NIFEDIPIN PINDOLOL PRAZOSIN PROPRANOLOL SPIRONOLACTONA TRIAMTEREN VERAPAMIL

>50 10-50 <10 nu nedializabil nu de evitat de evitat ? nu partial dializabil nu nu partial dializabil nu nedializabil nu puin/partial dializabil nu nu nu nedializabil nu ? nu nu ? nu nu nu metaboliti dializabili nu puin/partial dializabil nu nu nu ? nu nu nu ? nu nu nu nedializabil nu nu nu nedializabil nu ? nu ? nu nu nedializabil

ANEXA 16. Medicamentele antihipertensive n insuficiena hepatic


MEDICAMENT VERAPAMIL PRAZOSIN PROPRANOLOL METOPROLOL CU RISC SCAZUT DE FUROSEMID SUPRADOZARE SPIRONOLACTONA CU RISC INALT DE SUPRADOZARE DOZARE _ se reduce att doza initiala cat i cea de intretinere la 1/2-1/4 sau mai mult din doza uzuala _ se administreaza in doza uzuala dar sub urmarire atenta

124

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ANEXA 17. Medicamentele antihipertensive la vrstnici


MEDICAMENT MODIFICRI ALE FARMACOCINETICII I ALE SENSIBILITII LA MEDICAMENT (CONSECINE) sensibilitatea (insuficien renal) sensibilitatea eliminarea hepatic (insuficien cardiac, bloc A-V, depresie) Diabet (scderea toleranei la glucoz) strii de nutriie (risc de deshidratare, tulburri hidroelectrolitice) incontinen urinar MSURI

IECA

BETABLOCANTE

_ dozei _ controlul funciei renale _ dozei

DIURETICE

_ dozei _ controlul atent al simptomelor

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

125

9. BIBLIOGRAFIE

1. Antezana Fernando S., Epidemiological aspects of hypertension in the world, First International Symposium Hypertension, 1996: One Medicine Two Cultures Edited by U SolimeneD.Mattioli, 1996 2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review.J Hypertens. 2004 Jan;22(1):11-9. 3. Health Status overview for countries of Central and Eastern Europe that are candidates for the accession to the European Union. European Communities and World Health Organization 2002 4. INCDS, Buletinul informativ DRG Info, DRG Info Aprilie 2004, http://www.drg.ro/DOC/nlt12k4ro.pdf 5. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei- Reeaua de Dispensare Santinel MEDINET, ed Brumar Timioara, 2004, pag 71, 178. 6. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens. 1999;17:151183 Guidelines Committee.. 7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252. 8. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21;1011-1053 9. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO) /

126

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1983-1992. 10. Flack JM, Neaton J, Grimm R Jr, et al., for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation 1995;92:2437-2445. 11. Screening for hypertension in adults.National Guidelines Clearing House.University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. Screening for hypertension in adults. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; 2002 May 12. Hypertension guideline.Texas Tech University Managed Health Care Network Pharmacy & Therapeutics Committee. Hypertension. Conroe (TX): University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care; 2002 Apr. 13. Guideline Clearing report on HYPERTENSION Agency for Quality in Medicine Joint Institution of the German Medical association and the National Association of Statutory Health Insurance Physicians. 14. Hypertension in Older People.SIGN Publication No. 49.ISBN 1899893423.Published January 2001. 15. Dward Onusko, Diagnosing Secondary Hypertension. American Family Physician. Vol.67, Nr 1 /Jan 1, 2003 16. Evidence-based Clinical Practice: Guideline Essential Hypertension: managing adult patients in primary care National Guideline Research and Development Unit 31/01/2004 17. B Williams, NR Poulter, MJ Brown, M Davis, GT McInnes, JF Potter, PS Sever and S McG Thom. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV Journal of Human Hypertension (2004) 18, 139-185 18. Kaplan N. Kaplans Clinical Hypertension, 8th edn.Williams and Williams: Lippincott. 2002.179 19. Khan NA, McAlister FA, Campbell NR, Feldman RD, Rabkin S, Mahon J, Lewanczuk R, Zarnke KB, Hemmelgarn B,

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

127

Lebel M, Levine M, Herbert C; Canadian Hypertension Education Program The 2004 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part II-Therapy Can J Cardiol. 2004 Jan;20(1):41-54 20. Lewington S et al. Prospective Studies Collaboration.Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.Lancet 2002; 360: 1903-1913. 21. Franklin SSK, Gustin WT, Wong ND. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96:308-315. 22. Franklin SS, Kahn SA, Wong ND, et al. Is the pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100:354-360. 23. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus GV, Veglia F, Ventura A, Mancia G, Baggio G, Sampieri L, Rubba P, Collatina S, Serrotti E. Systolic and pulse blood pressures (but not diastolic blood pressure and serum cholesterol) are associated with alterations in carotid intima-media thickness in the moderately hypercholesterolaemic hypertensive patients of the Plaque Hypertension Lipid Lowering Italian Study. PHYLLIS study group J Hypertens 2001 Jan;19(1):79-88 24. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA et el. Primary Prevention of Hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education programme. JAMA 2002 Oct 16; 288(15):1882-8 25. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societes on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. New European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 10 (Suppl 1): S1-S78 : 2003 26. Gueyffier F., Wei L. and Boissel J.-P., on behalf of the INDANA Group. Comparing preventive strategies in

128

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

hypertension: risk prediction or blood pressure level? Insight from a meta-analysis based on individual patient data French Cochrane Center, Clinical Pharmacology Unit, EA643, Claude Bernard University, Lyon, France 27. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003.J Hypertens. 2003 Jun;21(6):1055-76 28. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come. Lancet 1994; 344: 521-524 29. Intersalt Co-operative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hours urinary sodium and potassium excretion. British Medical Journal 1988;297:319-28 30. Stamler J, Rose G, Elliottt P, Dzer A, Kesteloot H, Stamler R: Findings of the International Cooperative INTERSALT Study: Hypertension. 1991 Jan;17(1 Suppl):I9-15. 31. Elliott P, Stamler R, Nichols R, et al for the Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt revisited: further analysis of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. British Medical Journal 1996;312:1249-1253 32. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A metaanalysis of randomised controlled trials. Journal of the American Medical Association 1996;275:1590-97 33. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group; Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med. 1997 Mar 24;157(6):657-67 34. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the U.S. adult population.Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991.Hypertension. 1995;25(3):305-13.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

129

35. Hooper L, Barlett C, Davey Smith G, Ebrahim S, Reduced dietary salt for prevention of cardiovascular disease; Cochrane Library, Issue 2, 2003, Oxford 36. Jrgens G, Graudal NA; Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride(Cochrane Review); Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford 37. He J et al. Long-term effects of weight loss and dietary sodium restriction on incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35: 544-549. 38. Whelton PK, He J, Cutler JA, et al. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomised controlled clinical trials. Journal of the American Medical Association 1997;277:1624-32. 39. Bucher H, Cook RJ, Guyatt GH, et al. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure: a metaanalysis of randomised controlled trials. Journal of the American Medical Association 1996;275:1016-22 40. Svetkey LP, Sacks FM, Obarzanek E, Vollmer WM, Appel LJ, Lin PH, Karanja NM, Harsha DW, Bray GA, Aickin M, Proschan MA, Windhauser MM, Swain JF, McCarron PB, Rhodes DG, Laws RL. The DASH Diet, Sodium Intake and Blood Pressure Trial (DASH-sodium): rationale and design. DASH-Sodium Collaborative Research Group. J Am Diet Assoc 1999 Aug;99(8 Suppl):S96-104 41. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. American Journal of Epidemiology 1990;132:612-28 42. R. Stamler, J. Stamler, F. C. Gosch, J. Civinelli, J. Fishman, P. McKeever, A. McDonald and A. R. Dyer Department of Community Health and Preventive Medicine, Northwestern University Medical School, Chicago, Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means. Final report of a randomized, controlled trial; vol 262 N0 13, October 6, 1989.2Ib6Ib2 No. 13, tobe 6, 1989

130

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

43. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67:968-77 44. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come. Lancet 1994; 344: 521-524 45. Judith E. Neter; Bianca E. Stam; Frans J. Kok; Diederick E. Grobbee; Johanna M. Geleijnse. Influence of Weight Reduction on Blood Pressure. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials .Hypertension. 2003;42:878.) 46. George Howard, DrPH; Lynne E. Wagenknecht, DrPH; Gregory L. Burke, MD, MS; Ana Diez-Roux, PhD; Gregory W. Evans, MS; Paul McGovern, PhD; F. Javier Nieto, MD, PhD,Grethe S. Tell, PhD; for the ARIC Investigators Cigarette Smoking and Progression of Atherosclerosis :The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study JAMA. 1998;279:119-124. 47. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, Cornell J, Summerbell C, Anagnostelis B, Brand M, Grimm R Jr : Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults (Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 2, 2004. 48. Alexandra K Adams, Ellen Wermuth, Patrick E McBride: Antioxidant Vitamins and the Disease;American Academy of Family Physicians, September 1 , 1999 49. Consensus Panel Statement Guide to Primary Prevention of Cardiovascular Diseases. Circulation. May 1997;95(9):2330 50. Seamus P. Whelton; Ashley Chin, MPH, MA; Xue Xin, MD, MS; and Jiang He, MD, PhD; Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials ; Annals of Internal Medicine, Vol 136, nr.7, April 2 2002, 593-503 51. Kerry J Stuart, Exercise and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes and hypertension, Jama, 2002; 288: 1622-1631

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

131

52. Fagard RH, Physical Activity in the prevention and treatment of hypertension in the obese; Med.Sci Sports Exerc. 1999 Nov; 31 (11 Suppl): S 624-30. 53. Ebrahim S, Davey Smith G; Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease (Cochrane Review); The Cochrane Library, Issue 2, 2003 54. Alexander G. Logan, Lyfestyle Modification to prevent hypertension; Jama vol 289 No 7, February 19, 2003 55. Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, Klag MJ; The effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. ; Am J Hypertens 2002 Aug;15(8):691-6 56. Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood pressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation. 1993;88(2):523-33. Ia 57. Appel LJ, Miller ER III, Seidler AJ, Whelton PK. Does supplementation of diet with fish oil reduce blood pressure? A meta-analysis of controlled clinical trials. Arch Intern Med.1993;153(12):1429-38. Ia 58. Xue Xin; Jiang He; Maria G. Frontini; Lorraine G. Ogden; Oaitse I. Motsamai; Paul K. Whelton; Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, Hypertension. 2001;38:1112. 59. Patrick McElduff, Annette J Dobson.How much alcohol and how often? Population Based case-control study of alcohol consumption and risk of coronary heart events 60. Brunner E. Alcohol and cardiovascular disease: the status of the U-shaped curve. British Medical Journal 1991; 303:565-68 III 61. Sun Ha Jee; Jiang He; Paul K. Whelton; Il Suh; Michael J. Klag; The Effect of Chronic Coffee Drinking on Blood Pressure A Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials; Hypertension. 1999;33:647-652.) Marmot M, 62. Omvik P. How smoking affects blood pressure. Blood Pressure 1996; 5: 71-77.

132

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

63. Primatesta P et al. Association between smoking and blood pressure: evidence from the health survey for England. Hypertension 2001; 37: 187-193. 64. Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, Hickey N. Long term effect on mortality of stopping smoking after unstable angina and myocardial infarction. Br Med J 1983; 287: 324-326. 65. Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF, Lloyd DM. How soon after quitting smoking does risk of heart attack decline? J Clin Epidemiol 1991; 44: 1247-1253. 66. Kawachi I et al. Smoking cessation and time course of increased risks of CHD in middle aged women. Arch Intern Med 1994; 154: 169-175. 67. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. The risk of myocardial infraction after quitting smoking in men under 55 years of age. N Engl J Med 1985; 313: 1512-1514. 68. Raw M, McNeill A, West R. Smoking correction: evidence based recommendations for the healthcare system. Br Med J 1999; 318: 182-185 69. Cromwell J, Bartosch Wj, Fiore MC, et al: Cost effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smochingcessation. Agency for Health Care Policy and Research. Jama 278:1759-1766, 1997. 70. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995; 155: 1933-1941. 71. Campbell NR, McKay DW. Accurate blood pressure measurement: why does it matter? Can Med Assoc J 1999; 161: 277-278 72. Le Pailleur C, Helft G, Landais P, Montgermont P, Feder JM, Metzger JP, et al. The effects of talking, reading, and silence on the white coat phenomenon in hypertensive patients. Am J Hypertens 1998; 11: 203-207 73. Scriven AJ, Brown MJ, Murphy MB, Dollery CT. Changes in blood pressure and plasma catecholamines caused by

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

133

tyramine and cold exposure. J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6: 954-960 74. Potter JF, Watson RD, Skan W, Beevers DG. The pressor and metabolic effects of alcohol in normotensive subjects. Hypertension 1986; 8: 625-631 75. Netea RT, Smits P, Lenders JWM, Thien T. Does it matter whether blood pressure measurements are taken with subjects sitting or supine? J Hypertens 1998; 16: 263-268 76. Waal-Manning HJ, Paulin JM. Effects of arm position and support on blood-pressure readings. J Clin Hypertens 1987; 3: 624-630 77. Russell AE, Wing LM, Smith SA, Aylward PE, McRitchie RJ, Hassam RM, et al. Optimal size of cuff bladder for indirect measurement of arterial pressure in adults. J Hypertens 1989; 7: 607-613 78. Neufeld PD, Johnson DL. Observer error in blood pressure measurement. Can Med Assoc J 1986; 135: 633-637 79. McAlister FA, Straus SE. Mulrow C, ed. Evidence based hypertension. London: BMJ Publishing Group, 2001:11-32 80. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993; 88: 2460-2467 81. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen G, Myers MG, on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322:531-536. 82. Guidelines for the use of self-blood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference Roland Asmara and Albert Zanchetti, on behalf of the Organizing Committee and participants Journal of Hypertension 2000,18:493-508 83. Blood Pressure Measurement Recommendations of the British Hypertension Society.BMJ April 2001 Issues (No. 7292, 93, 94)

134

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

84. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II, Mountokalakis TD. White coat effect detected using self-monitoring of blood pressure at home. Am J Hypertens 1998; 11: 820-827 85. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH, Hunkeler EM, Hurley LB, Tekawa IS, et al. Home blood pressure monitoring. Effect on use of medical services and medical care costs. Med Care 1992; 30: 855-865 86. Pickering TG. Blood pressure measurement and detection of hypertension. Lancet 1994; 344: 31-35 87. . Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory BP monitoring. JAMA 1983; 249: 2792-2798 88. Verdecchia P, Porcellati C, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, et al. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1994; 24: 793-801 89. Appel LJ, Stason WB. Ambulatory blood pressure monitoring and blood pressure self-measurement in the diagnosis and management of hypertension. Ann Intern Med 1993; 118: 867-882 90. Khattar RS, Swales JD, Banfield A, Dore C, Senior R, Lahiri A. Prediction of coronary and cerebrovascular morbidity and mortality by direct continuous ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension. Circulation 1999; 100: 1071-1076 91. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N, et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens 1997; 15: 357-364 92. Staessen J, Thijs L, Fagard R, OBrien E, Clement D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA 1999; 282: 539-546 93. MacDonald MB, Laing GP, Wilson MP, Wilson TW. Prevalence and predictors of white-coat response in

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

135

patients with treated hypertension. Can Med Assoc J 1999; 161: 265-269 94. Finlay A McAlister, Sharon E Straus. Measurement of blood presssure: an evidence based review.BMJ 2001;322:908-911 95. Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine suggest that physicians should not be measuring blood pressure in the hypertensive patient? Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):354-60 96. Unger T. Lessons from ALLHAT. Are low budget diuretics first line therapy in hypertension? Z Kardiol. 2004 May;93(5):349-56. 97. Omvik P, Lund-Johansen P. Why not always diuretics? Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 May 20;124(10):1419-20. 98. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981-97 [Published erratum in JAMA 2003;289:178]. 99. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomised trials Lancet 2003; 362: 1527-35 100. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects ofACE inhibitors, calcium-antagonists and other blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials.Lancet 2000; 355: 1955-64. 101. Brown MJ et al. Better blood pressure control: how to combine drugs. J Hum Hypertens 2003; 17: 81-86. 102. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. What can be expected from optimal blood pressure control? J Hypertens Suppl. 2003 May;21 Suppl 2:S3-9. 103. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-

136

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

line agents: a systematic review and meta-analysis. JAMA 1997;277:739-45. 104. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 105. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71 106. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, Montague TJ, Teo KK, Benedict CR, et al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation 1994; 90: 2056-69 107. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomised trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. The HOPE study investigators. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37 108. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al.. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351:1755-62. 109. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators.Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebocontrolled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. 110. Pepine CJ, Handberg EM, et al; INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

137

artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Dec 3;290(21):2805-16. 111. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-convertingenzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1670-6. 112. Hager WD, Davis BR, Riba A, Moye LA, Wun CC, Rouleau JL, Lamas GA, Pfeffer MA.Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: The SAVE Study Experience. SAVE Investigators. Survival and Ventricular Enlargement. Am Heart J. 1998 Mar;135(3):406-13 113. Belanger CF, Hennekens CH, Rosner B, Speizer FE. The Nurses Health Study. Am J Nurs 1978;78:1039-40 114. Nick Freemantle, John Cleland, Philip Young, James Mason, Jane Harrison. B Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis BMJ 1999;318:1730-1737 115. Gregg C. Fonarow, MD, Chair, William T. Abraham, MD, Christopher P. Cannon, MD, Mihai Gheorghiade, MD, Jonathan D. Sackner-Bernstein, MD, James E. Udelson, MD. Role of -Blocker Therapy in the Post-Myocardial Infarction Patient With and Without Left Ventricular Dysfunction. The Post-Myocardial Infarction Guideline Committee .Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):S54-S59 116. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies JAMA 1995;274:620-5 117. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-31. 118. Opie LH, Messerli FH. Nifedipine and mortality. Grave defects in the dossier. Circulation 1995;92:1068-73.

138

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

119. Ad Hoc Subcommittee of the Liaison Committee of the World Health Organization and the International Society of Hypertension. Effects of calcium antagonists on the risks of coronary heart disease, cancer and bleeding. J Hypertens 1997;15:105- 15 120. Parmley WW, Nesto RW, Singh BN, Deanfield J, Gottlieb SO. Attenuation of the circadian patterns of myocardial ischemia with nifedipine GITS in patients with chronic stable angina. N-CAP Study Group. J Am Coll Cardiol 1992;19:1380-9. 121. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction-evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996;335:1660-7 122. Smith SC Jr, Blair SN, Criqui MH, et al. AHA consensus panel statement: preventing heart attack and death in patients with coronary disease. The Secondary Prevention Panel. J Am Coll Cardiol 1995;26:292-4 123. Alderman MH, Cohen H, Roque R, Madhavan S. Effect of long acting and short-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet 1997;349:594-8 124. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hypertension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996;27:1214-8. 125. Gibson RS, Boden WE. Calcium channel antagonists: friend or foe in postinfarction patients? Am J Hypertens 1996;9:172S-6S. 126. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 127. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

139

morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995; 273: 1450-6 128. Doughty RN, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure. A systematic overview of randomized controlled trials. Eur Heart J 1997; 18: 560-5 129. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999;5:184-5. 130. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-8. 131. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994;90:1765-73. 132. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325:293-302. 133. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821-8. 134. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-75. 135. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17. 136. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-21.

140

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

137. The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001; 357:1385-1390. 138. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13. 139. JenningsG,Wong J:Regression of left ventricular hypertrophy in hypertension: changing patterns with successive met-analysis.J. Hypertension 16:S29,1998. 140. NICE .Chronic heart failure: Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care.NICE and the National Collaborating Centre for Chronic Conditions have published a guideline for the NHS in England and Wales on the management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care.Jul 2003 141. Williams B. Epidemiology and Pathogenesis of hypertension in diabetes. In: Williams B (ed). Hypertension in Diabetes. Martin Dunitz Ltd. London,2003, pp 3-23. 142. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-13 143. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care (ABCD ). 2000;23(suppl 2):54-64. 144. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53 145. Fuller J, Stevens LK, Chaturvedi N, Holloway JF. Antihypertensive therapy for preventing cardiovascular

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

141

complications in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002188. 146. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996;276:1886-92 147. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhger WH, Thijs L, Antikainen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med. 1999;340:677-84 148. Vijan S, Hofer TP, Hayward RA. Estimated benefits of glycemic control in microvascular complications in type 2 diabetes. Ann Intern Med. 1997;127:788-95. 149. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med. 1998;338:645-52 150. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, et al. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care. 1998;21:597-603 151. Lindholm LH, Hansson L, Ekbom T, Dahlf B, Lanke J, Linjer E, et al. Comparison of antihypertensive treatments in preventing cardiovascular events in elderly diabetic patients: results from the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2. STOP Hypertension-2 Study Group. J Hypertens. 2000;18:1671-5. 152. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on

142

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet. 19713-2099;353:611-6. 153. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:713-20 154. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet. 2000; 356:366-72 155. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-60 156. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359:1004-10. 157. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000;356:359-65. 158. Diagnosis and calssification of Diabetes mellitus. Diabetes Care 2004 Jan: 27(Soppl 1) :S5-S10. 159. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

143

160. Parving HH, Lehnert H, Brchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:870-8 161. Siebenhofer A,Plank J, Horvath K,Berghold A, Sutton AJ, Sommer R, Pieber TR. Angiotensin receptor blockers as anti-hypertensive treatment of patients with diabetes mellitus: meta-analysis of controlled double blind randomized trials Diabet Med. 2004 Jan ;21(1): 18-25 162. Adler A et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type to diabetes (UKPDS 36): prospective observationalstudy. Br Med J 2000; 321: 412-419. 163. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of PATS Collaborative Group. Post-stroke antihypertensive treatment study. Clin Med J 1995; 108:710-717. 164. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033- 1041. 165. Gariballa SE, Robinson TG, Parker SG, Castleden CM.A prospective study of primary and secondary risk factor management in stroke patients. J R Col Phys 1995; 29: 485-487. 213 Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke. Stroke 1994; 25: 1726-1729. 166. Robinson TG, Potter JF. Blood pressure in acute stroke. Age Ageing 2004; 33: 6-12. 215 Britton M, Carlsson A. Very high blood pressure in acute stroke. J Intern Med 1990; 228: 611-615. 216 Carlberg B, Asplund K, Hagg E. The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke. Stroke 1993; 24: 1372-1375. 167. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression. Lancet 1994; 344: 156-159.

144

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

168. Robinson TG et al. The predictive role of 24-hour compared to casual blood pressure levels on outcome following acute stroke. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 264- 272 169. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG, for the IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial. Stroke 2002; 33: 1315-1320. 170. Blood pressure in acute stroke collaboration. Vasoactive drugs for acute stroke. Cochrane Library 2002; 171. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1325-1333. 172. Hillege HL et al, for the Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease (PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: 1777-1782. 173. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining the threshold. J Hypertens 2002; 20: 353-355L 174. Lazarus JM et al, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. Hypertension 1997; 29: 641-650. 175. Klahr S et al, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-884 176. Jafar TH et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure and control of proteinuria, and angiotensin converting enzyme inhibition: a patient level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 244-252 177. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

145

on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy (REIN). Lancet 1997; 349: 1857-1863. 178. Navis G, de Zeeuw D, de Jong PE. ACE-inhibitors: panacea for progressive renal disease? Lancet 1997; 349: 1852-1853. 179. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin- ConvertingEnzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: A metaanalysis of randomized trials. Ann Intern Med 1997; 127: 337-345 180. Jafar TH et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis of patient level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73-87. 181. Nakao N et al. Combination treatment of angiotensin- II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-124 182. Bakris GL, et al. Lower Systolic BP Results in Slower Rates of Decline in GFR in Diabetics and Non-Diabetics. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661 183. Blacher J, Staessen JA, Girerd X, Gasowski J, Thijs L, Liu L, et al. Pulse pressure not mean pressure determines cardiovascular risk in older hypertensive patients. Arch Intern Med 2000;160:1085-9 184. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355: 865-72. 185. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, DAgostino RB, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:1003-10 186. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, GilExtremera B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA,

146

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Thijs L; Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003 Dec; 21(12):2409-17 187. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDIANA Group. Lancet 1999;353:793-6. 188. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD, Wicklund KG, Lin X, et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994; 330: 1852-7 189. Wing LM, Reid CM, Ryan P, Beilin LJ, Brown MA, Jennings GL, et al. A comparison of outcomes with angiotensinconverting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92. 190. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279: 1903-7 191. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304: 405-12 192. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-5 193. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, Massie BM, Freis ED, Kochar MS, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. N Engl J Med 1993; 328: 914-21 194. Studiul SCOPE 195. Nabulsi AA et al. Association of hormone replacement therapy with various CVD risk factors in postmenopausal

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

147

women. The Atherosclerosis Risk in Communities Investigators. N Engl J Med 1993; 328: 1069-1075. 196. The writing group for the PEPI trial. Effect of oestrogen or oestrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in post-menopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208. 197. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy menopausal women. Principal results from the Womens Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288: 321-333. 198. Hulley S et al, for the Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of CHD in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-613. 199. Viscoli CM et al. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: 1243-1249. 200. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. blood pressure in women using oral contraceptives: results from the health survey for England 1994. J Hypertens 1998; 15: 1063-1068 201. Wilson ESB, Cruickshank J, McMaster M, Weir RJ. A prospective controlled study of the effect on blood pressure of contraceptive preparations containing different types of progestogen. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 1254-1260 202. Womens Estrogen for Stroke trial (WEST 203. F Salvi, R et. al . Cardiovascular effects of sildenafil in hypertensive men with erectile dysfunction and different alleles of the type 5 cGMP-specific phosphodiesterase (PDE5)gInternational Journal of Impotence Research 3 June 2004 204. Melman A, Gingell JC: The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction.J of Urology161:5,1999 205. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients

148

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-9. 206. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9. 207. Rembold CM. Number-needed-to treat analysis of the prevention of myocardial infarction and death by antidyslipidemic therapy. J Fam Pract 1996;42:577-586. 208. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators .Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1149-58 209. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines 210. Law MR. Wald NJ,Thomson SG.Bz how much and how quicklydoes reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischemic heart disease? BMJ 1994. 308;367-372 211. Shepherd J et al. WOSCOPS: Effects of Lipid Lowering on Coronary Events in Primary Prevention Trial in Men.. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 212. SM Weisman, DY Graham. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Archives of Internal Medicine 2002 162: 2197-2202. 213. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

149

drugs: analysis of 354 randomised trials. : BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427 214. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2): 215. Gde P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-393 216. Orchard TJ, Forrest KYZ, Kuller LH, et al. Lipid and blood pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care. 2001;24:1053-1059. 217. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T. et al Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.

150

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie