Sunteți pe pagina 1din 124

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost


posibil datorit cooperrii de peste 12 ani
cu organizaia olandez Improving Quality
of Health Care in Romania i a susinerii
financiare oferite de Ministerul Afacerilor
Externe din Olanda, prin programul MATRA.
Acest ghid de practic este agreat de
Societatea Naional de Medicina Familiei /
Medicin General.

DIABETUL ZAHARAT TIP 2.


GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie


Editura Infomedica / 2005

PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a


oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacieilor lor.
Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea,
monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacieilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii
tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni
de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele
mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere
poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.
Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific
dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente
subiectului i fac o selecie adecvat a acestora.
De ce medici de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz
medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri
folosind n acest scop metodologia european i adaptnd
recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce
dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect
adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde
i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce
la dobndirea de nalt expertiz calificat.
Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc
propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor
ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea
sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem,
diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de
familie etc.
Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul
urmtor cel mai important este implementarea acestora n
cabinetele medicilor de familie.
n acest moment ne aflm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles
foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai
nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va
folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create.
Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are
datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n
anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr
n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va
fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate.
Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle
care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui.
ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i
desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite
n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie
s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers
care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i
importana lucrului bine fcut.

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea


intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru
Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare
pas nainte privind calitatea n MF.
Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face
ctre calitate.
mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate
romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea
activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din
Romnia.
Doresc s-mi exprim respectul fat de membrii i colaboratorii
CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de
laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van Es


PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED


Dr. Monica Btiosu, CNSMF, medic primar, formator MF,
Bucureti
Dr. Liliana Catrinoiu, CNSMF, medic primar, formator MF,
Roiorii de Vede
Dr. Alexandra Cra, CNSMF, medic primar, formator MF, Drd,
Clrai
Dr. Gabriela Lungu, medic specialist, formator MF, Botoani
Dr. Valeriu-Dan Sandu, CNSMF - medic primar, formator MF,
Buzu
Dr. Maria Livia Suhastru, CNSMF - medic primar, formator
MF, Drd, cadru didactic asociat al Facultii de Medicin
V. Papilian, Sibiu
Dr. Sanda Tatu, medic primar MF, Doctor n tiine medicale,
Sibiu
Dr. Daciana Toma, medic primar, formator MF, Bucureti

B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de Medicina Familiei,
Olanda
Prof. Dr. T.B. Voorn, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Utrecht, Olanda

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei,


Universitatea de Medicin Maastricht, Olanda
Dr. G. M. van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie,
Olanda
Dr. W.H. Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie,
Olanda

C. CONSULTANI TIINIFICI
Prof. Dr. Nicolae Hncu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, doctor n tiine medicale,Universitatea de
Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Conf. Dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Asist. Univ. Dr. Cornelia Bala, medic primar Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Mariana Graur, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr. Popa, Iai
Conf. Dr. Maria Moa, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie, Craiova
Asist. Univ. Dr. Alina Mo, medic primar Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Papilian, Sibiu
Dr. Eduard Adamescu, medic specialist, Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti
Dr. Gabriela Creeanu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Suceava
Dr. Sorin Paveliu, medic primar, Colegiul Medicilor din
Romnia

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

D. REFERENI
Conf. Dr. Mirela Strugariu, medic primar Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Papilian, Sibiu
Conf. Dr. Dan Drbaniu, medic primar cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie, Timioara
Lector Univ. Dr. Gabriela Radulian, medic primar Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti
Dr. Ofelia Spnu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Bucureti
Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti
Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF,
Timioara
Dr. Lucian Ivanu, medic specialist, formator MF, Bucureti
Dr. Sorina Moia, medic specialist MF, Clrai
Dr. Valerica Luminia Cioca, medic specialist, formator MF,
Buzu
Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic specialist, formator MF,
Buzu
Dr. George Remus Lupu, medic specialist, formator MF, Ilfov
Dr. Elena Daniela Criu, medic specialist, formator MF,
Bucureti
Dr. Mihaela Pop, medic specialist, formator MF, Graia,
Teleorman
Dr. Cristina Troag, medic specialist, formator MF, Bucureti
Dr. Florentina Rechieanu, medic primar, formator MF,
Craiova
Dr. Anca prdea, medic primar, formator MF, Craiova
Dr. Doinia Rdulescu, medic primar, formator MF, Bucureti
Dr. Hannelore Elisabeta Muller, medic primar, formator MF,
Timioara

10

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MULUMIRI

Grupul de redactare a Ghidului pentru managementul


diabetului zaharat tip 2, mulumesc domnului Prof. dr. Jan
van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de
experi din Olanda, constituite din: Prof.dr. Victor Dubois,
profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht, Prof.dr.
Theo Voorn, profesor de medicina familiei Universitatea
Utrecht, dr. Gerda van der Weele, dr. Wietze Eizenga, membri
ai Colegiului Medicilor de familie din Olanda i personalului
de la universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul
permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid.
Mulumim de asemenea Prof. dr. Frank Buntinx, profesor
de medicina familiei i epidemiologie de la Universitatea din
Maastricht i Universitatea Catolic din Leuven, Prof.dr. Geert
Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din
Maastricht i Drs. Marjan van der Akker, epidemiolog la
Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i
eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare
necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi.
Mulumiri speciale echipei Federaiei Romne de Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, domnului profesor dr. Nicolae
Hncu, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor i
pentru clarificarea unor aspecte fr de care calitatea acestui
ghid ar fi avut de suferit.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

11

Mulumim tuturor cadrelor didactice universitare i medicilor


care au participat la edinele de consens i care au fcut
posibil realizarea acestui ghid.
Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i colegilor
notri medici de familie care au participat la revizuirea
variantelor de lucru contribuind la apariia unei ediii finale,
utile sperm, pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.
n final, dar nu n cele din urm, mulumim membrilor
grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru
efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe
parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.
Mulumiri Guvernului Olandez susintor prin
Proiectul MATRA al programului QUALYMED
al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti,
al cror suport logistic, financiar i moral a
fost esenial pentru derularea acestui proiect.

12

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

LISTA DE ABREVIERI

A1c

prescurtare pentru hemoglobin A1c

A.D.A.
ADO
AHC
AIT
APP
AVC
BB
BCC
BCV
BIC
BRA
CA
CNSMF
DT
DZ
FR
HbA1c

American Diabetes Association


antidiabetice orale
antecedente heredo-colaterale
accident ischemic tranzitor
antecedente personale patologice
accident vascular cerebral
betablocani
blocani ai canalelor de calciu
boala cardiovascular
boala ischemic cardiac
blocani ai receptorilor angiotensinei
circumferina abdominal
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
diuretic tiazidic
diabet zaharat
factor de risc
hemoglobin glicozilat

HDL-Cst
HC
G
IAG
ICC
IECA
IM
IMA
IMC

high density lipoprotein cholesterol


hidrocarbonai
greutate
inhibitor de -glicozidaz
insuficien cardiac congestiv
inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei
infarct miocardic
infarct miocardic acut
indice de mas corporal

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

13

IR
IVS
HTA
L
LDL-Cst
P
RCT
RR
TA
TAd
TAs
TG
TTGO
TZD

14

insuficien renal
insuficien ventricular stng
hipertensiune arterial
lipide
low density lipoprotein cholesterol
proteine
Randomised Controled Trial - trial controlat randomizat
risc relativ
tensiunea arterial
tensiunea arterial diastolic
tensiunea arterial sistolic
trigliceride
testul de toleran la glucoz oral
tiazolidindione

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MESAJE-CHEIE

Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3 - 6 luni. Nivelul int este < 7%.

Nivelul int al TA la pacientul diabetic i hipertensiv


este < 130/80 mmHg. TA se msoar la fiecare vizit.

Nivelele int ale lipidelor sunt:


LDL-colesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
Trigliceride < 150 mg/dl (1,7mmol/l)
HDL-colesterol > 40 mg/dl (1,1mmol/l)*

* pentru femei nivelul HDL-colesterol > 50mg/dl (1,4mmol/l)

Educaia privind optimizarea stilului de via este parte


integrant a managementului DZ 2.

Tratamentul cu aspirin trebuie nceput la toi pacienii


cu DZ 2 peste 40 de ani, cu excepia celor care au
contraindicaii.

Examenul oftalmologic se efectueaz la evaluarea


iniial i apoi anual sau la indicaia medicului
oftalmolog.

Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluarea


iniial i apoi anual.

Inspecia piciorului se face la fiecare vizit; examinarea


complet a piciorului la pacientul diabetic se face
anual.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

15

CUPRINS

1. INTRODUCERE
1.1. Definiia diabetului zaharat
1.2. Clasificarea diabetului zaharat
1.3. Contextul clinico-epidemiologic
1.4. Costuri n sistem
1.5. Scopul i obiectivele ghidului
1.6. Cui se adreseaz ghidul
1.7. Forma de prezentare a ghidurilor
1.8. Planificarea reviziei recomandrilor
2. METODOLOGIA
3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR
4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR
5. GHIDUL
5.1. Diagnosticul DZ2
5.2. Criterii de screening n DZ2
5.3. Evaluarea iniial a pacientului cu DZ2
5.4. Prevenia primar a DZ2
5.5. Controlul glicemic
5.5.1. Obiectivele controlului glicemic
5.5.2. Automonitorizarea glicemiei
5.6. Tratamentul DZ2
5.6.1. Tratamentul nefarmacologic optimizarea
stilului de via
5.6.1.1. Dieta n DZ2
5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ2
5.6.1.3. Scderea n greutate
5.6.1.4. Renunarea la fumat
5.6.1.5. Consumul de alcool
5.6.2. Tratamentul farmacologic

16

18
18
19
20
21
22
23
23
24
25
27
28
28
28
32
33
34
36
37
38
39
40
41
44
46
48
48
49

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.6.2.1. Metforminul
5.6.2.2. Sulfonilureicele
5.6.2.3. Glitazonele (tiazolidindionele)
5.6.2.4. Inhibitorii de alfa-glucozidaz
5.6.2.5. Terapia cu insulin
5.7. Tratamentul antiagregant
5.8. DZ2 i HTA
5.8.1. inta terapeutic
5.8.2. Strategia de tratament
5.9. Managementul dislipidemiei la pacientul cu DZ2
5.10. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat
5.10.1. Retinopatia diabetic
5.10.2. Nefropatia diabetic
5.10.3. Piciorul diabetic
5.10.3.1. Angiopatia diabetic
5.10.3.2. Neuropatia diabetic
6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT
7. GLOSAR DE TERMENI
8. ANEXE
9. BIBLIOGRAFIE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

52
53
54
54
54
55
57
58
58
63
66
66
68
70
70
71
74
79
85
108

17

1. INTRODUCERE

1.1. DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT


Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism
caracterizate n principal prin hiperglicemie indus de secreia
deficitar de insulin, rezisten la insulin sau ambele entiti
n proporii variabile.1
Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu afectarea
pe termen lung, disfuncia i insuficiena diferitelor organe, n
special a ochilor, rinichilor, nervilor, inimii i a vaselor sanguine.
n evoluia diabetului sunt implicate mai multe procese
patologice care variaz de la distrugerea autoimun a celulelor
betapancreatice ce induce deficitul de insulin, pn la anomalii
ce provoac insulinorezistena.
Insulinorezistena este definit ca o stare n care o anumit
concentraie a insulinei produce un rspuns biologic mai mic
dect cel normal. Cele mai importante entiti clinice n care
insulinoreziatena joac un rol important sunt: sindromul
metabolic (denumit i sindromul insulinorezistenei), care
afecteaz aproximativ 30% din populaia general adult;
excesul ponderal i obezitatea, care se ntlnete n 40 - 50 %
din populaia adult, dar care se asociaz cu insulinorezistena
numai n 30 - 40% din cazuri, o parte din supraponderali i
obezi nefiind, cel puin iniial insulinorezisteni; diabetul zaharat
de tip 2, unele forme de dislipidemie i de hipertensiune
arterial esenial.

18

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

La baza tulburrilor metabolismului glucidelor, lipidelor i


proteinelor n diabet se afl aciunea deficitar a insulinei asupra
esutului int. Aceasta rezult din secreia inadecvat de insulin
i/sau rspunsul diminuat al esuturilor la insulin. Diminuarea
secreiei de insulin i rezistena la insulin se asociaz frecvent
la acelai pacient i deseori nu este evident care din cele dou
entiti este cauza principal a hiperglicemiei.
Complicaiile pe termen lung ale diabetului includ retinopatia
cu posibila pierdere a vederii, nefropatia urmat n timp de
apariia insuficienei renale, neuropatia periferic cu riscul
ulceraiilor piciorului i amputarea acestuia. Neuropatia
autonom induce tulburri gastrointestinale, genitourinare,
cardiovasculare i disfuncii sexuale.
Pacienii diabetici au o inciden crescut a bolilor cardiovasculare, a aterosclerozei, a arteriopatiilor periferice i a bolilor
cerebrovasculare. Hipertensiunea arterial i tulburrile metabolismului lipoproteinelor se asociaz adesea diabetului.

1.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT


9 Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei deficiene
absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a
distrugerii celulelor betapancreatice.
9 Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a
asocierii rezistenei crescute la insulin cu un rspuns
compensator inadecvat al secreiei de insulin.
9 Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar
fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, defecte
genetice ale procesului de aciune al insulinei, boli ale
pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin
medicamente sau substane chimice etc.
9 Diabetul gestaional - diagnosticat n cursul sarcinii.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

19

1.3. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC


Diabetul zaharat a devenit o problem de importan major
pentru individ, medicin i societate. Aceasta deoarece este o
boal frecvent, perfid, de lung durat i devastatoare dac
nu este bine ngrijit.2 Epidemia de diabet n lume este deja o
certitudine. Aceast epidemie nu ocolete nici Romnia.3
Cele mai recente date comunicate de un grup de experi
OMS ofer o prognoz alarmant a epidemiei diabetului. Se
estimeaz c pn n anul 2025 se va ajunge la 324 milioane
de persoane cu diabet. Astfel, prevalena va crete de la 2,8%
(2000) la 4,3% (2025). Creterea va avea loc mai ales n rile
n curs de dezvoltare.2 Se consider c epidemia de DZ2 este
una dintre cel mai nefaste din istoria omenirii. Dinamica epidemiologic a diabetului rezult i din datele studiului EPIDIAB.
Alarmant este ns constatarea c n momentul diagnosticrii
DZ2, un procent mare de persoane au deja complicaii cronice
i/sau asocieri morbide.4
Studiul EPIDIAB a fost desfurat iniial n 12 judee, apoi n
14, pe o perioad de 5 ani (2000-2004) i a cuprins un numr
de aproximativ 7.800.000 de persoane investigate acoperind
o treime din populaia Romniei. Conform datelor furnizate
de acest studiu n anul 2000 au fost nregistrai un numr de
15.057 de cazuri noi de DZ, din care 13.867 DZ2. n anul 2003
au fost nregistrate 16.145 de cazuri noi, din care 15.379 erau
DZ2. Extrapolnd, cu 50.000 de cazuri noi DZ pe an, cifrele
vor fi de 1,5 milioane de persoane cu DZ n Romnia
n 2025.3
Evoluia epidemiologic a DZ2 va face necesar i n ara
noastr, implicarea eficient i responsabil a medicilor de
familie, bazat pe cunoaterea diagnosticului i particularitilor
tratamentului cu antihiperglicemiante orale.5

20

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Datele publicate de CNSMF (Centrul Naional de Studii pentru


Medicina Familiei) referitoare la Proiectul Reeaua de Dispensare
Santinel MEDINET (reea informatizat de cercetare n medicina
de familie) atest faptul c prevalena DZ n lotul studiat este de
0,14% pentru DZ1 i 1,09% pentru DZ2 (fa de 1,8 % n populaia general).6 Aceai surs arat c DZ este pe locul 9 n topul
celor mai frecvente diagnostice i pe locul 14 n topul celor mai
frecvente diagnostice noi n practica medicului de familie.
Prevalena complicaiilor cronice i a condiiilor asociate n
diabet este impresionant. Cele mai comune sunt retinopatia,
neuropatia i nefropatia, ntlnite la 1/3 din populaia afectat
de diabet.3

1.4. COSTURI N SISTEM


Numeroase studii publicate n ultimii ani au oferit date
privind costurile ngrijirii pacienilor cu DZ.2,7 n interpretarea
acestor date este necesar s se in cont de caracteristici
naionale importante cum sunt PIB, populaia, prevalena DZ,
politica de alocare a resurselor bugetare.
Costurile directe i indirecte ale diabetului reprezint pn
la 10% din bugetele de sntate n majoritatea rilor.
Complicaiile micro i / sau macrovasculare cresc costurile
DZ de 3 pn la 5 ori (studiul CODE-2, 2002).
Prevenia complicaiilor cronice va avea ca efect nu doar
creterea calitii vieii, ci i scderea costurilor ngrijirilor celor
cu DZ.
DZ are impact n plan epidemiologic, clinic, terapeutic, psihosocial i economic.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

21

Din 1997, n Romania prin Programul 19 al MS i al CNAS


s-au asigurat fondurile pentru medicaia specific DZ, iar din
anul 2000 au fost incluse i fonduri pentru autocontrolul
glicemic la copii, tineri i gravide.8,9
MEDICUL DE FAMILIE ar trebui s joace un rol aparte n
programul complex de ngrijire a persoanelor cu DZ2. El are
un rol important n managementul ngrijirilor bolnavilor cu
diabet din majoritatea rilor occidentale i se ateapt creterea
implicrii medicului de familie n aceste servicii i n Romania.8
Experiena acumulat de reeaua MEDINET demonstreaz
c evidena informatizat a pacienilor cu DZ2 i patologie
asociat poate fi soluia unor probleme importante legate de:
9 PACIENT - monitorizare corect n vederea preveniei i
terapiei complicaiilor,
9 MEDIC - optimizarea activitii i/sau a serviciilor oferite,
9 SISTEM - poate constitui o baz real pentru aprecierea
ct mai fidel a costurilor n sistem i pentru iniierea
politicilor sanitare ce privesc pacientul cu DZ2.

1.5. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI


Ghidul se refer la diabetul zaharat de tip 2 al adultului i
face trimiteri la complicaiile cronice ale acestuia, ns nu include
complicaiile acute (care vor face obiectul unui alt ghid).
SCOP
mbuntirea calitii asistenei persoanelor cu DZ2 n
medicina primar.
OBIECTIVE
9 Introducerea unui instrument de baz pentru asigurarea
n asistena primar a unor servicii de calitate privind

22

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

9
9
9
9

managementul pacienului cu DZ2, n vederea unei


abordri standardizate i n spiritul medicinei bazate pe
dovezi.
Introducerea unui element de evaluare pentru standardele
de asisten a pacientului cu DZ2.
Promovarea noilor criterii de definire, diagnostic i clasificare ale diabetului zaharat.
Promovarea noilor instrumente i practici preventive i
curative n vederea diminurii morbiditii i mortalitii
cauzate de DZ i complicaiile acestuia.
Creterea nivelului de informare i a responsabilitii
populaiei pentru prevenirea i tratamentul adecvat al
diabetului zaharat.

1.6. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL


Ghidul se adreseaz n principal medicilor de familie,
deoarece acetia depisteaz frecvent valorile crescute ale
glicemiei, efectueaz evaluarea iniial i global a pacientului,
iniiaz colaborarea cu ceilali specialiti i monitorizeaz
pacientul pe perioade ndelungate.
Prin varianta destinat pacienilor se dorete susinerea
implicrii acestora n managementul bolii.
Ghidul poate oferi elemente orientative decidenilor din
sntate n vederea adoptrii unor decizii privind procesul de
ngrijire a pacienilor diabetici, n scopul mbuntirii accesului
la sevicii medicale de calitate.

1.7. FORMA DE PREZENTARE A GHIDURILOR


Ghidul este disponibil n 4 variante:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

23

_ Ghidul mare - varianta lung, documentar, care conine


rezultatele analizei critice a dovezilor i recomandrile formulate,
precum i toate instrumentele utile n practica medicului de
familie.
_ Ghidul de lucru- varianta prescurtat, adresat medicului
de familie, care conine doar recomandrile i instrumentele de
lucru necesare n practica zilnic.
_ Ghidul pentru pacieni - conine recomandri adresate
pacienilor i instrumente necesare acestora pentru autoingrijire.
_ Varianta instant -plastifiat, conine informaiile minim
necesare pentru o orientare rapid n managementul pacientului
diabetic, n practica de zi cu zi.

1.8. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR: LA 3 ANI


Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui
ghid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul de
revizuire s fie iniiat mai rapid, dac studii importante vor avea
rezultate care impun schimbarea practicii actuale.

24

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

2. METODOLOGIE

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina


de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup
metodologiile organizaiilor internaionale specializate n
elaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a
fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul
consultanilor de la Universitatea din Maastricht / Colegiul
Medicilor de Familie din Olanda. Ghidul formuleaz recomandri pentru o buna practic n medicina de familie, ca rspuns
la cele mai importante probleme / ntrebri pe care medicul de
familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile
formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare
sistematice a celor mai relevante articole din perioada 19902003, n bazele de date MEDLINE, DARE, Cochrane, Clinical
Evidence.
Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan i
validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor
considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor.
Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s
existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat
prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost
formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii
divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor
studiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu riscul
cel mai mic de eroare).
Ghidul pune la dispoziie un tabel de convergen ntre
recomandri (cuantificate prin putere, notat cu litere A, B,
C) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin
nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere I, Ia, Ib etc).

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

25

Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la


anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice,
de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca din start, gradul
recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c
recomandrile respective sunt lipsite de importan.
Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din:
Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,
cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs
etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii
ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi.
Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi
ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.
Grupul de consultani, alctuit din reprezentani ai MF i
ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea
persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri
de lucru.
Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au
formulat observaii pentru modificarea lor.
Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiunea
documentar a ghidului.
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei
a evitat orice conflicte de interes care ar putea
rezulta din colaborarea sa sau a membrilor
proiectului cu organizaii finanatoare partinice.
n acest sens dorim s subliniem c recomandrile
formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a
literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere
a calitii actului medical.

26

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR
n acest ghid, fiecare recomandare a fost cuantificat avnd
alocat o clas n ierarhia puterii recomandrilor, care reflecta,
n mod direct, nivelul dovezii (din ierarhia dovezilor) pe care
se bazeaz recomandarea.
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
Ia _ Dovezi obinute din recenzii
sistematice i meta-analize de
trialuri clinice randomizate
Ib _ Dovezi obinute din analiza
unui singur trial controlat
randomizat
IIa _ Dovezi obinute din cel puin
un trial clinic nerandomizat,
bine fcut
IIb _ Dovezi obinute din cel puin
un studiu clinic de orice tip,
bine fcut, quasi-experimental
III _ Dovezi obinute din studii
descriptive neexperimentale,
bine fcute, cum ar fi studii
comparative, studii corelative
i studii de caz
IV _ Dovezi obinute din rapoartele
sau opiniile comitetelor de
experi, sau cele provenite din
experiena clinic a
personalitilor

PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA
S-A FCUT RECOMANDAREA
A _ Cel puin un trial controlat
randomizat ca parte a
literaturii studiate, foarte bine
realizat i cu referiri consistente
privind recomandarea
respectiv

B _ Un studiu clinic bine condus,


dar nu un trial clinic randomizat
axat pe tipul recomandrii
Prin extrapolare de la un studiu
de tip I

C _ Rapoartele sau opiniile


comitetelor de experi. Aceast
clas indic faptul c sunt
absente studiile de calitate i
cu aplicabilitate direct
Prin extrapolare de la un
studiu de tip I, II sau III

Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri


cu caractere evideniate.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

27

4. LISTA TABELELOR DIN TEXT


I A ANEXELOR
Nr. tabel

Titlu

Pagina

Tabel 1

Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor

27

Tabel 2

Valorile glicemiei normal /prediabet/ diabet

31

Tabel 3

intele controlului glicemic

37

Tabel 4

Distribuirea P, L, HC n cadrul planului de mas


cf. recomandrilor A.D.A.

42

Tabel 5

Antidiabetice orale

50

Tabel 6

Prioritile tratamentului dislipidemiei

65

Anexa 1

Tabel de conversie uniti de msur


pentru glicemie

85

Anexa 2

Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC

86

Anexa 3

Definiia sindromului metabolic

86

Anexa 4

Consumul caloric n diverse activiti fizice

87

Anexa 5

Renunarea la fumat

88

Anexa 6

Factorii de risc pentru DZ2

88

Anexa 7

Fia de evaluare iniial a pacientului cu DZ2

89

Anexa 8

Fia de monitorizare a pacientului cu DZ2

90

Anexa 9

Hipoglicemia

91

Anexa 10

Coma hiperosmolar

93

Anexa 11

Cetoacidoza diabetic

95

Anexa 12

Valorile albuminuriei

96

Anexa 13

Valorile calorice ale alimentelor

97

Anexa 14

Tipuri de insuline

104

Anexa 15

Sumar al recomandrilor pentru prevenia


bolilor cardiovasculare la pacienii cu diabet

105

Examinarea piciorului la pacientul cu diabet

108

Anexa 16

28

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5. GHIDUL

5.1. DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2


RECOMANDRI
R1. Se recomand folosirea criteriilor ADA 2005
pentru stabilirea diagnosticului de DZ2:
Valori ale glicemiei ocazionale* >200mg/dl i
simptome clinice sugestive pentru diagnosticul
de diabet zaharat tip 2 (poliurie, polidipsie,
scdere n greutate); sau
Valori ale glicemiei jeun** >126mg/dl; sau
Valori ale glicemiei >200 mg/dl la 2ore la TTGO***
R2. Pentru a pune diagnosticul de DZ 2 sunt necesare
2 valori >126 mg/dl crescute ale glicemiei jeun,
la 2 determinri efectuate n zile diferite.
R3. Investigaiile recomandate pentru diagnosticul
DZ2 sunt glicemia jeun, din snge venos sau
testul de toleran la glucoz.

* glicemia ocazional reprezint glicemia determinat n orice moment al


zilei, fr a ine cont de momentul ultimei mese
** glicemia jeun presupune absena aportului caloric n ultimele 8 ore
*** TTGO trebuie efectuat conform criteriilor OMS. TTGO se determin
folosind 75 grame de glucoz anhidr pulvis, dizolvat n 250 - 300 ml
ap, eventual aromatizat (lmie). Testul se face prin recoltare de snge
venos. Determinrile se fac dimineaa, dupa 8-10 ore de post i dup cel
puin 3 zile de diet i activitate fizic nerestrictive. Pacientul trebuie s
nu efectueze activitate fizic i s nu fumeze n timpul testului.1,10,11,12

Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori ntmpltor,


cu ocazia unor controale de rutin sau cu ocazia unor complicaii ce pun viaa n pericol. Simptomatologia clinic este

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

29

marcat de tipul de diabet zaharat, de momentul depistrii bolii


n decursul evoluiei sale, precum i de coexistena altor
afeciuni. 10,13,14,15,16,17
Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt:
poliurie, polidipsie, scdere n greutate, uneori polifagie,
tulburri de vedere, infecii fungice sau bacteriene recurente. 1,11
Exist un procent mare de pacieni cu valori uor crescute
ale glicemiei care sunt asimptomatici sau ale cror simptome
sunt neglijate sau nerecunoscute perioade lungi de timp, ceea
ce face ca depistarea diabetului s aib loc dup apariia unor
modificri tisulare ireversibile:
_ complicaii macrovasculare: boli cardio-vasculare, boli
cerebro-vasculare (AIT, AVC), boli vasculare periferice (arteriopatii obliterante periferice);
_ complicaii microvasculare: retinopatie (tulburri acute
sau progresive de vedere), nefropatie (proteinurie, sindrom
nefrotic), neuropatie (polineuropatie senzitiv simptomatic,
ulceraie plantar, amiotrofie, mononeuropatie periferic,
paralizii de nervi cranieni.1,10,12,13,19
Gravitatea modificrilor tisulare descoperite cu ocazia
diagnosticrii DZ2 depinde de nivelul i vechimea hiperglicemiei, respectiv de gradul de deficit n ceea ce privete secreia
i aciunea insulinei n esuturile int.
Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea
valorilor glicemiei jeun i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul
TTGO, fr ns a atinge valorile din DZ2. De asemenea, lipsesc
celelalte criterii pentru a putea defini un DZ2.1,12,19
Pacienii cu alterarea valorilor glicemiei ocazionale pot
prezenta glicemii jeun cu valori normale.1
Pacienii cu prediabet au valori ale HbA1c normale.
Unii pacieni cu toleran scazut la glucoz pot avea un
prag renal scazut pentru glucoz. La aceti pacieni vom gsi
glicozurie fr ca ei s prezinte simptomatologie caracteristic
DZ2.

30

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Scderea toleranei la glucoz dei nu este o entitate clinic


de sine-stttoare, reprezint un factor de risc ridicat pentru a
dezvolta DZ2 sau complicaii cronice macrovasculare:
cardiopatie ischemic, boli cerebro-vasculare, boli vasculare
periferice.1
n funcie de valorile glicemiei jeun i a TTGO se pot
distinge urmtoarele situaii1:

Tabel 2. Valorile glicemiei:


normal / prediabet / diabet 1
Normoglicemie
Glicemia
jeun

<100 mg/dl
(5,6 mmol/l)

TTGO

<140 mg/dl
(7,8 mmol/l)

Prediabet

>100 mg/dl i <126


mg/dl (5,6-6,9
mmol/l) (glicemie
jeun modificat)

Diabet zaharat

>126 mg/dl
(7,0,mmol/l)

>200 mg/dl (11,1


mmol/l) sau simptome
(7,8-11,1 mmol/l)
(alterarea toleranei de DZ i o glicemie
ocazional >200 mg/dl
la glucoz)

>140 i <200 mg/dl

Determinarea glicemiei jeun din sngele venos este


investigaia cea mai important pentru diagnosticarea diabetului
zaharat tip 2.1,20,21,22. Dozarea glicemiei este o metod simpl,
rapid i ieftin.
Valorile glicemiei prezint variaii n funcie de metoda de
testare. Testarea glicemiei din sngele capilar cu ajutorul stripsurilor, chiar i cantitativ (n prezena unui glucometru), nu este
recomandat pentru stabilirea diagnosticului de DZ2, deoarece
coeficientul de eroare este mare.23
n absena hiperglicemiei cu decompensare metabolic acut,
este indicat ca diagnosticul s fie confirmat prin repetarea
glicemiei jeun ntr-o alt zi. Confirmarea diagnosticului prin
repetarea glicemiei jeun este foarte important, n special la
pacienii asimptomatici sau la cei cu simptome minime.24

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

31

n cazul unor valori repetat crescute ale glicemiei jeun


situate ntre 100-126 mg/dl se ridic suspiciunea unui DZ2 i
se recomand efectuarea unui TTGO care va avea valoare
diagnostic. (tabelul 2).23
N.B. HbA1c nu se folosete pentru diagnosticul DZ.1,23,25

5.2. CRITERII DE SCREENING


RECOMANDRI
R4. La pacienii ce aparin unei grupe de risc se
recomand efectuarea screeningului la un
interval de 3 ani.
R5. La pacienii cu vrsta >45 ani screeningul se face
la interval de 3 ani.
R6. Testul recomandat pentru screening este glicemia
jeun.
R7. HbA1c i TTGO nu sunt recomandate ca teste de
screening pentru DZ2.

C
C
C
C

DZ2 este o afeciune pretabil pentru screening deoarece


reprezint o important problem de sntate public, poate fi
depistat n stadiu preclinic (asimptomatic) i exist teste ieftine
i solide ce pot fi folosite pentru diagnosticarea acestor stadii
preclinice.10,23,26
Deoarece este dovedit c intervenia precoce la pacienii
diagnosticai poate preveni sau ncetini evoluia complicaiilor
cronice, DZ2 ntrunete criteriile unei boli pentru care se poate
face screening.1,10,23,27
Screening-ul nu trebuie confundat cu diagnosticul diabetului
zaharat.23
ncepnd cu vrsta de 45 de ani, pacienii asimptomatici
nediagnosticai anterior, n special cei cu IMC > 25 kg/m2, au
indicaie de screening o dat la 3 ani.1,10,13,16,23

32

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Pentru pacienii asimptomatici cu vrsta sub 45 de ani, se


recomand screeningul la acelai interval de 3 ani dac aparin
unei grupe de risc.1,10,13,16
Grupele de risc pentru DZ2 includ pacienii care prezint
unul sau mai multe din urmtoarele criterii:1,10
9 vrsta > 45 ani
9 rude de gradul 1 cu DZ
9 suprapondere sau obezitate (in special obezitate
abdominala) (IMC > 25 kg/m2)
9 scderea toleranei la glucoz (la teste anterioare)
9 sedentarism
9 antecedente de DZ gestaional sau natere de fei
macrosomi (peste 4000 gr)
9 sindrom de ovar polichistic
> 140/90 mmHg)
9 HTA (>
< 35 mg/dl) i/sau
9 nivel sczut al HDL-colesterol (<
nivelul trigliceridelor > 150 mg/dl
9 apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani,
hispanici-americani etc.)
9 boli cardiovasculare
9 acanthosis nigricans
Testul recomandat pentru screening este glicemia jeun din
snge venos. Acest test este preferat pentru c este rapid, usor
de efectuat i are costuri sczute. TTGO dei este un test cu
sensibilitate mare pentru diagnosticul diabetului zaharat tip 2,
este prea scump i laborios pentru a fi recomandat n efectuarea
screening-ului. HbA1c i determinarea glicemiei capilare cu ajutorul stripsurilor nu sunt recomandate pentru screening.1,10,16,27,28

5.3. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI CU DZ2


La pacientul nou diagnosticat cu DZ2 se recomand completarea fiei de evaluare a pacientului (vezi Anexa 7).1

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

33

Evaluarea iniial a pacientului cuprinde:


9 nregistrarea valorii glicemiei i prezena / absena semnelor clinice specifice DZ,
9 Evaluarea factorilor de risc.
9 Examenul clinic general cu msurarea obligatorie a
urmtorilor parametri: G, CA, IMC, TA,
9 Evaluarea aparatului cardiovascular i consemnarea
eventualelor elemente patologice,
9 Consult de specialitate oftalmologic cu nregistrarea
rezultatelor,
9 Examinarea piciorului: dac exist modificri ale sensibilitii periferice se trimite pacientul la neurolog,
9 Investigaiile de laborator: lipide i colesterol, creatinin
seric i examenul de urin pentru microalbuminurie. De
asemenea se determin i nregistreaz valoarea HbA1c,
aceasta fiind un predictor al evoluiei bolii,
9 Dieta, recomandrile pentru schimbarea stilului de via
i tratamentul. Acestea se vor relua ulterior cu ocazia
fiecrei vizite.

5.4. PREVENIA PRIMAR A DIABETULUI ZAHARAT TIP2


RECOMANDRI
R8. n scopul prevenirii DZ2, persoanele sntoase
n special cele cu factori de risc trebuie sftuite
s urmeze un regim alimentar sntos: srac n
grsimi saturate, bogat n fibre vegetale.
R9. Se recomand optimizarea stilului de via n
vederea prevenirii DZ2.
R10. Se recomand adoptarea i meninerea unei
activiti fizice n vederea prevenirii DZ2.

A
A

Prevenia primar a DZ2 const n intervenii pe termen


lung la persoane cu risc care nu prezint semne clinice
de boal.

34

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Este cunoscut faptul c predispoziia genetic, aportul caloric


crescut i sedentarismul sunt factori incriminai n dezvoltarea
DZ2 la persoanele cu risc crescut.29 Consilierea la timp a acestei
populaii cu risc privind o alimentaie i un stil de via sntos,
cu creterea activitii fizice zilnice, poate preveni apariia DZ2.29
Studiile efectuate arat c scderea n greutate i creterea
activitii fizice zilnice sunt cei mai importani factori pentru
creterea sensibilitii la insulin i a toleranei la glucoz.
Important este i reducerea timpului afectat activitilor
sedentare (de exemplu timpul alocat vizionrii TV).30
Unele studii31,32 efectuate la persoane cu toleran sczut
la glucoz i insulinorezisten arat c msurile nefarmacologice
(dieta i activitatea fizic zilnic) reduc riscul de apariie a DZ2
de la 50% la 30%.31,32
Indivizii sntoi cu predispoziie genetic pot s ating
obiectivele optimizrii stilului de via pentru a preveni
apariia DZ2.33 Ib
Un studiu tip trial clinic care a urmrit relaia longitudinal
existent ntre activitatea fizic, indicele de mas corporal
(IMC) i dezvoltarea DZ2 la populaia cu risc nalt dovedete
c adoptarea i meninerea unei activiti fizice regulate
poate juca un rol semnificativ n prevenia DZ2.34 Ib
Un alt studiu japonez efectuat la persoanele cu toleran
sczut la glucoz arat c dieta i exerciiile fizice de durat
mbuntesc IMC i distribuia esutului adipos ntrziind prin
aceasta sau prevenind chiar apariia DZ2 la aceste persoane.35
Consumul redus de buturi alcoolice (vin) poate fi asociat
cu un risc mai sczut de apariie a DZ2, avantaj care nu se
menine la consumul crescut de alcool.36
Toate msurile de mai sus se regsesc i n tratamentul
nefarmacologic al pacientului diabetic (vezi capitolul
optimizarea stilului de via).

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

35

Pentru prevenia DZ2 sunt necesare strategii naionale privind


schimbarea stilului de via, dar i programe personalizate,
realiste. Rolul medicului de familie este extrem de important
pentru atingerea acestui scop.37

5.5. CONTROLUL GLICEMIC


RECOMANDRI
R11. Se recomand meninerea unui nivel glicemic
optim n vederea previnirii apariiei sau
ncetinirii evoluiei complicaiilor micro i
macrovasculare.
R12. Pentru evaluarea pe termen lung a controlului
glicemic se recomand dozarea HbA1c la un
interval de 3-6 luni.
R13. Valoarea recomandat a HbA1c este < 7 %.

C
C

Metodele de monitorizare disponibile:


9 HbA1c *- standard pentru evaluarea pe termen lung
a controlului glicemiei
9 automonitorizarea - avantajoas, costisitoare, permite
implicarea activ a pacientului
9 glicemia jeun
9 TTGO
9 glicozuria - ieftin, accesibil, dar fr o fidelitate prea
mare10
* Nivelul HbA1c n snge este markerul istoriei nivelului glicemiei n
ultimele 100 -120 zile, durata de via a eritrocitului i reflect cu acuratee
modul n care s-a realizat controlul glicemic. Hemoglobina glicozilat este
o form de hemoglobin ce se formeaz proporional cu concentraia
glucozei din ser, ca urmare a unui proces lent, non-enzimatic ce are loc n
hematii n cursul celor 100 - 120 de zile de via ale acestora. Valoarea
normal a HbA1c la persoanele sntoase se situeaz ntre 4 - 6 % (n
medie 5 %). n prezena hiperglicemiei, creterea glicohemoglobinei
determin o cretere a HbA1c.1,10,38

36

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Se recomand efectuarea acestui test de control la un interval


de 3, maxim la 6 luni la cei care au avut anterior control glicemic
optim (HbA1c <7%). Modul i metoda de monitorizare se
reevalueaz periodic. Frecvena i modul de monitorizare ale
glicemiei vor fi adaptate condiiilor socioeconomice.
5.5.1. Obiectivele controlului glicemic
La pacienii cu DZ2 riscul de complicaii este strns
asociat cu episoadele anterioare de hiperglicemie. Orice
reducere a nivelului HbA1c este n masur s reduc riscul
complicaiilor, avnd cel mai sczut risc la valori ale HbA1c
< 6%.39,40 Ia
Valori ale HbA1c > 8% cresc riscul de dezvoltare i
progresie a complicaiilor micro i macrovasculare. 39,40 Ia
La pacienii tratai cu insulin sau sulfonilureice, riscul
de hipoglicemie este crescut.39,40 Ia

Tabel 3. intele controlului glicemic


HbA1c (%)
Glicemie jeun (mg/dl)
Glicemie postprandial
- la 2 ore (mg/dl)

Optimal
<7

La limit
7 - 8,5

Suboptimal
> 8,5

70-126
< 160

126-144
160-180

>144
> 180

Rezultatele studiului UKPDS 35 au artat c orice reducere


de 1% a valorilor HbA1c s-a soldat cu o reducere de 21% a mortalitii prin complicaiile diabetului, de 14% a infarctului de
miocard i de 37% pentru complicaii microvasculare. Concluziile autorilor arat c la pacienii cu DZ2 riscul de complicaii
este strans asociat cu episoade anterioare de hiperglicemie.
Orice reducere a nivelului HbA1c este n msur s reduc

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

37

riscul complicaiilor, cu cel mai scazut risc la valori ale


HbA1c < 6%.39
Rezultatele studiilor clinice40 arat scderea riscului de
complicaii microvasculare n condiiile controlului glicemic
optim la pacienii cu tratament intensiv; la aceti pacieni s-au
observat ns rate crescute de evenimente hipoglicemice i
cretere n greutate.40
Un control glicemic optim reduce riscul de instalare a
complicaiilor. Ia
5.5.2. Automonitorizarea glicemiei
RECOMANDRI
R14. Automonitorizarea glicemiei se recomand la
pacienii cu DZ2 tratai cu sulfonilureice sau
insulin, din cauza riscului de hipoglicemie.
R15. Se recomand instruirea pacienilor de ctre
personalul medical n vederea nvrii
metodelor de automonitorizare.

Automonitorizarea glicemiei este o component important


n terapia modern a diabetului. Metoda este util pacienilor
diabetici pentru a-i ajuta n ajustarea regimului alimentar,
efortului fizic i tratamentului farmacologic n funcie de
valorile glicemiei.
O atenie deosebit se va acorda pacienilor tratai cu
sulfonilureice sau insulin care au risc mai mare pentru episoade
de hipoglicemie.1,41
Deoarece acurateea automonitorizrii depinde de instrumentul folosit i de utilizator, este important ca furnizorii de
ngrijiri de sntate s evalueze individual pacienii n ceea ce
privete tehnica automonitorizrii, att la vizita iniial ct i
ulterior, la intervale regulate.1,38

38

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.6. TRATAMENTUL DZ2


RECOMANDRI
R16. n managementul hiperglicemiei n DZ2 se
recomand folosirea strategiei n 4 trepte:
_ optimizarea stilului de via
_ monoterapie oral
_ terapie oral combinat
_ insulinoterapie

Figura 1. Strategia general


n managementul hiperglicemiei10
Pacieni cu DZ2

Optimizarea stilului de via


Control glicemic suboptimal
Monoterapie oral
Control glicemic suboptimal
Terapie oral combinat
Control glicemic suboptimal
Insulino-terapie
(monoterapie sau n
combinaie cu ADO)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

39

5.6.1. Tratamentul nefarmacologic


- optimizarea stilului de via
Pacienii cu DZ2 trebuie ncurajai s urmeze recomandrile
pentru optimizarea stilului de via n toate etapele de evoluie
ale bolii. Acesta cuprinde o alimentaie sntoas, controlul
greutii sau scderea n greutate la cei supraponderali i obezi,
exerciiul fizic zilnic, renunarea la fumat (figura 2).42

Fig.2. Optimizarea stilului de via 10


OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA N DZ2

DIETA

REDUCEREA
CONSUMULUI
DE ALCOOL

EXERCIIUL
FIZIC ZILNIC

RENUNAREA
LA FUMAT

CONTROL GLICEMIC DUP 1-3 LUNI

40

OPTIM

SUBOPTIMAL

CONTINU
OPTIMIZAREA
STILULUI DE VIA

ADAUG
TRATAMENT
FARMACOLOGIC

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.6.1.1. Dieta n DZ2


RECOMANDRI
R17. Se recomand modificarea dietei la
pacienii cu DZ2.
R18. Toi pacienii cu DZ 2 trebuie s primeasc
sfaturi dietetice n grup sau individual de la
personalul medical.
R19. La pacienii obezi se recomand reducerea
aportului energetic pentru scderea n greutate.
R20. n vederea unui control glicemic optim se
recomand reducerea consumului de glucide cu
absorbie rapid.
R21. Se recomand reducerea consumului de acizi
grai saturai i creterea consumului de acizi
grai polinesaturai (uleiuri vegetale i pete).
R22. Se recomand consumul de fibre vegetale (fructe,
legume, pine integral).
R23. Se recomand limitarea consumului de alcool.
R24. Se recomand reducerea consumului de sare la
pacienii cu DZ2 i HTA.

A
A
A
A

A
A
A
A

Dieta este o parte integrant a tratamentului pacienilor cu


DZ2. Scopul dietei este mbuntirea i meninerea calitii
vieii, a statusului nutriional i prevenirea complicaiilor acute
i cronice ale bolii. Avnd n vedere c 80 - 90% din pacienii
cu DZ2 sunt supraponderali sau obezi se impune:
9 atingerea i meninerea valorilor int ale glicemiei i
lipidelor sanguine prin diet
9 scderea n greutate (restricie caloric) i exerciiu fizic
moderat zilnic.
Ideal ar fi ca toi pacienii cu DZ2 s beneficieze de
sfaturile unui dietetician pentru evaluarea consumului zilnic
de alimente i stabilirea planului individual de mas. Ia.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

41

Consilierea este eficient cnd se efectueaz n grupuri


mici sau cu fiecare pacient n parte. Ia.
Medicul de familie trebuie s in cont de vrsta, nevoile
individuale, obiceiurile i preferinele alimentare, disponibilitatea
pacientului, nivelul de educaie i socio-economic.43 Pe baza
informaiilor obinute din anamneza nutriional, prescripia
dietei urmeaz trei etape:
9 stabilirea greutii int n mod realist;
9 estimarea necesarului caloric bazal;
9 distribuirea hidrailor de carbon, a proteinelor i lipidelor
n acest cadru caloric.
Greutatea int se stabilete folosind IMC (vezi Anexa 2).
Estimarea necesarului caloric se face n funcie de nivelul
activitii, iar repartiia caloriilor va evita suprasolicitarea
metabolic a organismului prin spaierea meselor la 4 - 5 ore.44
Pentru valorile calorice ale alimentelor vezi anexa 13.
Necesarul caloric bazal = Greutatea int x 10
Se adaug calorii pentru activitatea fizic astfel (Kcal/24 ore):
9 indivizi sedentari +20%-30% din necesarul caloric bazal
9 activitate fizic moderat +50% din necesarul caloric bazal
9 activitate fizic intens +100% din necesarul caloric bazal

Tabel 4. Distribuirea P, L, HC n cadrul planului


de mas conform recomandrilor A.D.A. 44
Principii nutritive
HC
P
L

42

Recomandri A.D.A.(%)
55-60
12-20
< 30

Limite uzuale (%)


45-60
12-20
25-35

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Pentru a determina cantitatea de HC,P,L ce se includ n planul de mas


individual se multiplic kcal /24 ore cu procentul de calorii dorite de fiecare
principiu nutritiv. Se mpart caloriile alocate pentru fiecare principiu nutritiv
cu numrul de calorii /g eliberate adic 4 pentru P i HC i 9 pentru L.
HC = hidrai de carbon; P = proteine; L = lipide

Carbohidraii

Pentru mbuntirea tuturor factorilor de risc, n


special a greutii corporale i a controlului glicemic este
necesar o intervenie dietetic intensiv care s includ
educaia continu, modificarea comportamentului i
monitorizarea permanent din partea medicului.45 Ia
Alegerea alimentelor cu index glicemic sczut n cadrul
aceleiai categorii de alimente mbuntete controlul
glicemic.46 Ia
Rpunsul glicemic postprandial este influenat att de
cantitatea ct i de sursa carbohidrailor consumai la
mas.47 Ia
Decizia de a nva pacienii s utilizeze indexul glicemic
va fi luat individual n funcie de interesul i abilitatea
acestora.48 Ia
Consumul de sucroz pn la maxim 10% din energia zilnic
este acceptabil n scopul unui bun control al glicemiei i
lipidelor sanguine. Se prefer ns administrarea ndulcitorilor
noncalorici tip zaharin, aspartam, ciclamat n locul sucrozei
sau fructozei.
Proteinele

Nu au fost gsite dovezi care s sugereze modificarea consumului zilnic de proteine. Restricia major de proteine este

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

43

instituit numai n contextul nefropatiei diabetice (mai puin de


0,8g /Kc/zi).
Grsimile

Se prefer grsimile nesaturate i alimentele bogate n acizi


grai nesaturai i uleiurile vegetale.49Ia
Se restricioneaz consumul de grsimi saturate i acizi grai
la < 10% din energia zilnic.49 Ia
Se va ncuraja nlocuirea progresiv a alimentelor bogate n
grsimi saturate cu vegetale, fructe, pine integral, produse
bogate n fibre (35-45 gr/24 ore) i legume. Se recomand
includerea unei surse de gsimi polinesaturate i un consum
crescut de pete.50 Ia
Consumul de colesterol este restricionat la maxim 300 mg/zi.51
5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ 2
RECOMANDRI
R25. Se recomand activitatea fizic ca parte
integrant a optimizrii stilului de via pentru
pacienii cu DZ2.
R26. Se recomand evaluarea activitii fizice i
stabilirea unui plan de activitate pentru toi
pacienii cu diabet.
R27. Pacienii cu DZ2 i boli cardiovasculare necesit
adaptarea individualizat a efortului fizic.
R28. La pacienii cu DZ2 necomplicat se recomand
ntre 150 minute pn la 4 ore de exerciiu fizic
moderat/intens pe sptmn.
R29. Mersul pe jos rapid este cel mai bun exerciiu
fizic care poate fi recomandat la pacienii cu
DZ2 obezi aduli i vrstnici

B
A
C

Activitatea fizic este parte integrant a optimizrii


stilului de via pentru pacienii cu DZ2.52 III

44

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Primul pas pentru a evita apariia rezistenei la insulin este


creterea activitii fizice zilnice i reducerea greutii corporale,
acestea fiind modaliti eficiente de a evita apariia DZ2 la
persoanele cu risc crescut.53 Creterea n greutate n special a
circumferinei abdominale este asociat cu risc crescut pentru
DZ2, 80% din persoanele cu DZ2 fiind obeze sau supraponderale n momentul diagnosticrii bolii.54
Beneficiile exerciiului fizic sunt urmtoarele:55
_ mbuntaete controlul glicemic pe termen lung;
_ crete sensibilitatea la insulin numai la pacienii neobezi;
_ mbuntete profilul lipidic (colesterol, trigliceride);
_ scade lipidele organismului i distribuia esutului adipos;
_ reduce efectul stresului asupra organismului;
_ scade TA;
_ reduce placa ateromatoas depozitat n artere.
Fiecare pacient cu DZ2 necomplicat ar trebui s
efectueze minimum 30 de minute de activitate fizic de
intensitate medie de mai multe ori pe sptmn.56 IV
La persoanele cu DZ2 necomplicat, se recomand de la cel
puin 150 minute pe sptmn de exerciiu fizic moderat/intens,
pn la 4 ore de exerciiu fizic pe sptmn.56 IV (vezi i anexa 4).
Mersul pe jos rapid este cel mai obinuit exerciiu fizic care
poate fi recomandat la pacienii cu DZ2 obezi aduli i
vrstnici.56 IV
n general nu se ncurajeaz aceasta la persoanele cu:
insuficien ventricular stng, boli coronariene severe, infarct
miocardic recent, aritmie ventricular semnificativ sau boal
stenotic valvular.56
nainte de a ncepe un program mai riguros de exerciii fizice,
persoanele cu DZ2 trebuie evaluate n sensul stabilirii
contraindicaiilor (retinopatie proliferativ, boli cardiovasculare
asociate, neuropatie periferic sever).56 IV

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

45

Pacienii cu DZ 2 care doresc s efectueze exerciii de rezisten


fizic trebuie consiliai de cardiolog printr-o revizuire periodic.56 IV
n ciuda beneficiilor evidente aduse n prevenia i tratamentul DZ2, din pacate, persoanele cu DZ2 au cea mai sczut
complian la exerciiul fizic i sunt expui prin aceasta la
exacerbarea bolilor asociate i apariia complicaiilor.57,58 IV
5.6.1.3. Scderea n greutate
RECOMANDRI
R30. Pentru a mbunti controlul glicemic la
pacienii cu DZ2 obezi se recomand scderea n
greutate cu 5-10% pe o period de 6 luni.
R31. Pentru scderea n greutate sunt recomandate
reducerea aportului caloric i creterea
activitii fizice.
R32. Se recomand scderea n greutate prin diete cu
aport crescut de acizi grai polinesaturai.
Se descurajeaz dietele de nfometare.
R33. Terapia cu orlistat poate fi recomandat pentru
a determina o scdere semnificativ n greutate.

C
A

Adoptarea stilului de via occidental care solicit o activitate


fizic redus i un aport caloric crescut a dus la o cretere
alarmant a obezitii, factor de risc important pentru DZ2, boli
cardiovasculare, osteoporoz i alte boli degenerative.59
Optimizarea stilului de via ce cuprinde diet adecvat,
exerciiu fizic i schimbarea comportamentului poate
conduce la scderea n greutate (2-10 kg n 10-20
sptmni), dar sunt necesare strategii speciale pentru
meninerea greutii timp ndelungat.60
Este necesar un program complex privind optimizarea stilului
de via, pentru a promova pe termen lung scderea n greutate,

46

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

meninerea i prevenirea creterii n greutate.61 Strategiile


utilizate n acest sens au dus la urmtoarele rezultate:
9 Beneficiile scderii moderate n greutate 5-10%
din greutatea iniial au rol n prevenia primar a
bolilor metabolice i a bolilor cardiovasculare. Chiar
dac nu se atinge greutatea ideal majoritatea pacienilor obezi sunt sensibili la scderea moderat n
greutate.62
9 Se urmreste prin programe terapeutice speciale
o scdere treptat i moderat a greutii, pentru a
evita complicaiile datorate pierderilor rapide
asociate cu diete dezechilibrate sau chiar tratamente
duntoare.63,64
Scderea n greutate cu 5 - 10 % pe o perioad de 6 luni
mbuntete controlul glicemic la pacienii cu DZ2 obezi. III
Tratamentul farmacologic pentru scderea n greutate se va
administra mpreun cu celelalte msuri pentru optimizarea
stilului de via. IV
Terapia cu orlistat determin scdere n greutate semnificativ, mbuntind controlul glicemic i lipidic.
La pacienii cu DZ2, terapia medicamentoas cu ageni de
scdere n greutate tip orlistat (inhibitor al lipazei gastrointestinale) Ia sau sibutramina (inhibitor al receptorilor norepinefrin
i serotonin) IIb poate fi considerat un adjuvant al optimizrii
stilului de via n scopul meninerii greutii optime.64,65
Pentru pacienii DZ2 obezi clasa II cu IMC <39,9kg./m2 cu
boli asociate sau clasa III cu IMC >40kg/m2, intervenia chirurgical poate fi util pentru reducerea bolilor metabolice asociate.66

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

47

5.6.1.4. Renunarea la fumat


RECOMANDRI
R34. Se recomand renunarea la fumat. Renunarea
la fumat are influen benefic i imediat
asupra strii de sntate la toate vrstele.
R35. Folosii terapia de substituie cu nicotin ca prim
linie terapeutic pentru renunarea la fumat.

A
A

Fumatul de igarete are efecte dezastruoase i trebuie puternic


descurajat, fiind un indicator al unui stil de via nesntos.67
Sensibilitatea la insulin este redus la fumtorii cronici.68
Fumatul este asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare la pacienii cu DZ2.69 IV
Terapia de substituie cu nicotin este prima linie terapeutic
pentru renunarea la fumat.70
Renunarea la fumat are influen benefic i imediat asupra
strii de sntate la toate vrstele.71 (vezi i anexa 5)
Consilierea pentru renunarea la fumat trebuie considerat
o component de rutin a educaiei pentru sntate.72 Ib.
5.6.1.5. Consumul de alcool
Alcoolul poate fi o surs semnificativ de calorii n diet.
Alcoolul produce 7 Kcal/gr de energie, aproape de 2 ori mai
mare dect energia eliberat de hidraii de carbon i apropiat
ca valoare de cea a lipidelor. ncrcarea caloric, n cazul
consumului excesiv i riscul hipoglicemiei sunt principalele
consecine ale consumului de alcool. Alcoolul poate crete
severitatea i durata hipoglicemiei. Hipoglicemia poate apare la
mai multe ore dup consumul de alcool, chiar n ziua urmtoare
consumului de alcool.58,74 Sunt necesare precauii particulare la
pacienii diabetici n special la cei cu risc crescut de hipoglicemie.
Simptomele hipoglicemiei sunt uneori greit nelese ca fiind
cele ale intoxicaiei alcoolice, aceasta putnd conduce la

48

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

consecinte serioase n cazul n care perturbarea metabolic nu


este recunscuta i tratat. Se poate ncuraja purtarea unei bratri
sau card care sa identifice pacientul c fiind diabetic.73,74
5.6.2. Tratamentul farmacologic

Figura 3. Algoritm de tratament n DZ2


Control glicemic suboptimal
prin optimizarea stilului de via
Hiperglicemie moderat, HbA1c <9%

IMC > 25 kg/m2


Biguanide singure
sau n combinaie cu
una din:
- TDZ
- insulinosecretagoge
- insulin
- TAG

Control
suboptimal

IMC < 25 kg/m2


1 sau 2 ageni
hipoglicemiai din
clase diferite:
- biguanide
- TDZ
- insulinosecretagoge
- insulin
- IAG

Control
suboptimal

Adaug un medicament din alta


clas sau folosete insulina
singur sau n combinaie cu:
- biguanide
- TDZ
- insulinosecretagoge
- insulin
- IAG

Hiperglicemie marcat, HbA1c >9%


2 ageni
Glicemia
hipoglicemiani
jeun sau
din clase diferite:
preprandial
- biguanide
- TDZ
- insulinosecretagogele
- insulin
- IAG

Control
suboptimal

Adaug un
medicament din
alt clas sau
insulin

Control
suboptimal

Intensific terapia cu
insulin sau adaug:
- biguanide
- TDZ
- insulinosecretagoge
- insulin
- IAG

Oportunitatea modificrii terapiei n scopul obinerii unui control glicemic optim


(HbA1c<7%) se face ntre 6-12 luni

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

49

Tabel 5. Antidiabetice orale 1,10,75,76


Denumire clasei/
Medicamentului

T1 (ore) Durata de
act. (ore)

Doza
iniial

Doza maxim
admis

BIGUANIDE
Metformin

1,5-4

4-12

500 mg de
2 ori/zi

850 mg
- 1 g de 3 ori/zi

SULFONILUREICE
PRIMA GENERAIE
Tolbutamid

6-10

500 mg/zi

2 g/zi

A DOUA GENERAIE
Glipizid

16-24

2,5-5 mg/zi

10 mg de 2 ori/zi

Gliclazid

6-12

40-80 mg/zi 160 mg de 2 ori/zi

Glibenclamid

12-24

2,5 mg/zi

7,5 mg de 2 ori/zi

3-4

8-12

4 mg /zi

8 mg/zi

2-4

25 mg/zi

50-100 mg de 3
ori/zi

1
1

4-6
4

4-8 mg/zi

1,5-16
180-360

GLITAZONE
(tiazolidindione)
Rosiglitazona
Pioglitazona
INHIBITORI DE Alfa GLUCOZIDAZA
Acarboza
METIGLINIDE
Reglatori prandiali ai
glicemiei
Repaglinida
Nateglinida

50

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Contraindicaii

creatinin >1,5 mg/dl


CL creatinin <60 ml /sec
insuficien hepatic sever
ICC, IR, BIC
alcoolism
boli pulmonare cronice

- insuficien hepatic sever


- sarcin
- IR
- infeciile severe
- traumatismele sau
interveniile chirurgicale
- intoleran sau
hipersensibilitate la
sulfonilureice
- predispoziia la
hipoglicemii severe
- cetoacidoza diabetic

Reactii adverse

- simptome
gastrointestinale
(anorexie, grea,
diaree)
- acidoz lactic

Recomandri

- adm. n doze multiple n


timpul meselor
- iniiere cu doze mici i
cretere gradual

- hipoglicemie
Precauii la vrstnici sau
- cretere n greutate
persoane cu IR
- reacii alergice
- tulburri
hematologice (anemie
hemolitic,
trombocitopenie)
- intoleran digestiv
- modificare teste
hepatice

- insuficien hepatic sever - // - insuficien hepatic severa - // - insuficien hepatic sever - // -

- ICC

- cretere n greutate
- edeme, anemie

- tulburri gastro-intestinale
severe

-meteorism
abdominal, diaree

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Precauii la vrstnici sau


persoane cu IR
Precauii la vrstnici sau
persoane cu IR
Precauii la vrstnici sau
persoane cu IR

- controlul funciei
hepatice la 4-6 sptmni

51

Majoritatea pacienilor au nevoie de terapie multipl


pentru a menine controlul glicemic pe termen lung. Ia
Concluziile trialurilor clinice77 au artat c majoritatea
pacienilor au nevoie de terapie multipl pentru a menine
controlul glicemic pe termen lung. Dup 3 ani de la diagnostic
aproximativ 50% din pacieni au nevoie de mai mult de un
agent terapeutic pentru a menine controlul glicemic (pentru
c monoterapia nu asigur atingerea nivelelor int), iar dup
9 ani aproximativ 75% din pacieni au nevoie de terapie multipl
pentru meninerea controlului glicemic.77
5.6.2.1. Metformin
RECOMANDRI
R36. Metforminul se recomand ca terapie oral de
prim intenie pentru pacienii cu DZ2 i IMC
>25 kg/m2.
R37. Metforminul se recomand n terapia combinat
i la pacienii cu DZ2 fr obezitate.

A
A

Metforminul are efect hipoglicemiant eficient, comparabil cu al sulfonilureicelor, la pacienii cu DZ2.78,79 Ia


Tratamentul cu metformin determin scdere n
greutate i are avantajul c poate fi administrat la pacienii
obezi. 78,79 Ia
Tratamentul cu metformin nu este asociat cu risc de
hipoglicemie.78,79 Ia
Concluzia unei metaanalize care a urmrit stabilirea primei
linii terapeutice n ceea ce privete administrarea de metformin
sau sulfonilureice la pacienii la care msurile dietetice nu au
avut rezultat este c dei cele dou clase terapeutice scad n
aceeai msur nivelele glicemiei i HbA1c, metforminul are
avantajul c poate fi administrat la pacienii obezi cu DZ2,
obezitatea fiind des asociat acestei maladii.78

52

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Studiile clinice care au comparat efectele metforminului cu


sulfonilureicele demonstreaz c metforminul este la fel de
eficient ca i sulfonilureicele. Faptul c pacienii tratai cu
metformin nu au prezentat creteri n greutate, tiut fiind faptul
c obezitatea reprezint o problem la pacienii diabetici indic
faptul c metforminul aduce mai multe beneficii n tratamentul
pacienilor cu DZ2.79
5.6.2.2. Sulfonilureice
RECOMANDRI
R38. Sulfonilureicele sunt indicate ca terapie de
prim linie cnd metforminul este contraindicat
sau nu este tolerat.
R39. Sulfonilureicele pot fi folosite n combinaie cu
metforminul la pacienii obezi la care
metforminul nu asigur controlul glicemic.
R40. Pacienii i medicii care i trateaz trebuie s
cunoasc riscul de hipoglicemie al acestei clase
de medicamente.

Sulfonilureicele au efect hipoglicemiant eficient la


pacienii cu DZ280. Ia
Toate medicamentele din aceast clas pot determina
episoade de hipoglicemie la pacienii la care sunt administrate, cel mai mare risc fiind pentru glibenclamid. Ia
Medicamentele din acest clas par s aib efecte
comparabile n ceea ce privete modul n care scad nivelul
glicemiei81,82. Ia
Rezultatele studiului UKPDS49 arat c dup 3 ani de la
diagnostic aproximativ 50% din pacieni aveau nevoie de mai
mult de un agent terapeutic pentru a menine controlul glicemic
(pentru c monoterapia nu asigur atingerea nivelelor int),
iar dup 9 ani aproximativ 75% din pacieni aveau nevoie de
terapie multipl pentru meninerea controlului glicemic.77

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

53

5.6.2.3. Glitazone (tiazolidindione)


Tiazolidindionele scad eficient glicemia att n monoterapie ct i n terapie combinat83. Ia
Tratamentul cu glitazone este asociat cu cretere n
greutate. Ia
5.6.2.4. Inhibitori de alfa-glucozidaz
RECOMANDRI
R41. Acarboza trebuie luat n considerare la pacienii
diabetici care au reacii adverse sau contraindicaii
la alte clase de hipoglicemiante orale.

Acarboza are efecte hipoglicemiante eficiente att n


monoterapie ct i n asociere cu metformin, sulfonilureice sau insulin84. Ia
Tratamentul cu acarboza are complianta scazuta din
partea pacienilor datorita efectelor secundare digestive
(flatulenta,diaree)84. Ia
Tratamentul cu acarboz nu determin cretere n
greutate i nici episoade de hipoglicemie84,85. Ia
5.6.2.5. Terapia cu insulin (vezi i anexa 14)
RECOMANDRI
R42. Insulina se va prescrie pacienilor care nu au un
control glicemic adecvat sub terapie
hipoglicemiant oral.
R43. Insulina se va adminstra ca monoterapie sau
mpreun cu hipogliceminte orale pentru
atingerea controlului glicemic.

Insulina are efect hipoglicemiant eficient la pacienii


cu DZ 2. 1a

54

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Insulinoterapia determin episode hipoglicemice mai


frecvente dect alte hipoglicemiant. 1a
Controlul glicemic se mbuntete, iar riscul de
hipoglicemie scade la pacienii obezi cu insulinoterapie
la care se administreaz metformin86. 1a
Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulin
este singurul acceptat:
- DZ tip 1
- Sarcina
- Boli infecioase (hepatit cronic viral activ cu virus
hepatic B sau C)
- Intervenii chirurgicale
- Accidente vasculare acute cerebrale sau miocardice
- Insuficiena renal cronic
- Insuficiena hepatic cronic
- Insuficiena cardiac cronic
- Pancreatopatii
n studiul UKPDS 49 administrarea insulinei n monoterapie
a determinat reduceri ale nivelului glicemic mai eficiente dect
n cazul monoterapiei cu metformin sau sulfonilureice, dei
nivelul HbA1c nu a fost redus la nivelul la care se estima. Acelai
studiu arat c insulinoterapia este necesar la majoritatea
pacienilor cu DZ2 dup aproximativ 9 ani de la diagnosticare,
pe msur ce controlul glicemic se deterioreaz.77

5.7. TRATAMENTUL ANTIAGREGANT


RECOMANDRI
R44. Tratamentul cu aspirin ca strategie de prevenie
primara, este recomandat pacienilor cu DZ2 cu
vrsta > 40 de ani sau care au factori de risc
adiionali (antecedente familiale de BCV, HTA,
fumatori, dislipidemie sau albuminurie).

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

55

R45. Tratamentul cu aspirin se recomand tuturor


pacienilor diabetici cu IM, BIC, AVC ischemic
sau AIT, boal vascular periferic.

Persoanele cu diabet prezinta risc crescut de evenimente


trombotice n comparaie cu populaia generala. Exista studii
care demonstreaza c pacienii diabetici sufera de anomalii ale
sistemului de coagulare cum ar fi dezechilibre ntre factorii de
procoagulare i inhibitorii acestora precum i o cretere generala
a activitii trombotice.87,88
Aspirina este recomandata n schema terapeutica pentru
prevenia primar i secundar a evenimentelor cardiovasculare
la persoanele cu diabet. 89,90
Eficacitatea tratamentului cu aspirin, la pacienii de ambele
sexe dup IM, AVC sau AIT, sau care prezint istoric de boal
cardiovascular (operaii vasculare, angioplastie, angin, etc)
este dovedit de metaanalize 91, care sintetizeaz rezultatele a
numeroase studii clinice.1a
Acelai rezultat este susinut i de trialul ETDRS (Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study). Studiul arata ca folosirea
aspirinei reduce riscul de IM la adulii cu diabet dar nu reduce
rata mortalitii totale sau cardiovasculare. Nu s-au evideniat
efecte adverse ale aspirinei. 92 1b
Studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) demonstreaza ca folosirea aspirinei reduce evenimentele cardiovasculare cu 15 % i a IM cu 36 %.93 1b
Dozele folosite n majoritatea trialurilor clinice variaz
ntre 75-325 mg/zi.
Nu exista dovezi care s susin folosirea unei doze anume,
dar folosirea celei mai mici doze posibile poate reduce efectele
secundare.
Tratamentul antiagregant cu clopidogrel poate fi luat n
considerare n caz de alergie la aspirina.94 Ib

56

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Contraindicaiile tratamentului cu aspirina includ: alergia,


tendina la sngerare, tratamentul anticoagulant, sngerare
gastrointestinala recenta i boala hepatica activa.
n aceste situaii ghidul A.D.A. recomanda folosirea altor
ageni antiagregani.95 IV

5.8. MANAGEMENTUL HTA LA PACIENII DIABETICI


RECOMANDRI
R46. Tensiunea arterial trebuie msurat la toi
pacienii la evaluarea iniial i apoi la fiecare
consultaie.
R47. Obiectivul terapeutic este scderea TA diastolice
sub 80 mmHg.
R48. Obiectivul terapeutic este scderea TA sistolice
sub 130 mmHg.
R49. La pacienii hipertensivi diabetici se recomand
ca schema terapeutic iniial s cuprind un
IECA sau BRA.
R50. Pentru un control optim al TA este recomandat
terapia combinat.

C
A
B
A
A

Studiile au demonstrat c HTA este mai frecvent la pacienii


cu diabet zaharat dect n populaia general. Aceleai studii
au artat c pacienii cu DZ i HTA sunt expui unui risc mai
mare pentru complicaii micro i macrovasculare. 96
Pe lng faptul c este foarte frecvent, HTA crete
semnificativ riscul de boal cardiovascular, care este deja
crescut la pacienii cu diabet. Mai multe decenii de urmrire a
populaiei din studiul Framingham au artat c incidena bolilor
cardiovasculare este dubl (39,1%o fa de 19,1%o) la brbaii
cu DZ i de trei ori mai mare (27,2%o fa de 10,2%o) la femeile
cu DZ, comparativ cu subiecii nediabetici.96
n studiul EPIDIAB, prin analiza datelor pe anul 2001, s-a
constat c 49,9% dintre cei 16394 de pacieni cu DZ nou
depistai aveau valori crescute ale TA. 97

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

57

5.8.1. inta terapeutic


Obiectivul terapeutic este scderea TA < 130/80mmHg.
Rezultatele Hypertension Optimal Treatment Trial (HOT)98
i ale trialului UKPDS 38 furnizeaz dovezi puternice pentru
nivelul int al TA diastolice ca fiind de 80mmHg.98,99 Aceste
studii au demonstrat c scderea valorii TA diastolice ct mai
aproape de 81 mmHg au sczut semnificativ frecvena
complicaiilor micro i macrovasculare, decesele cardiovasculare
i decesele legate de diabet la pacienii cu DZ.
Controlul strict al TA reduce complicaiile legate de diabet
(progresia retinopatiei diabetice i deteriorarea acuitaii vizuale)
i decesele prin diabet aa cum reiese din studiul UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study) 99 Ib
Dovezile pentru TA sistolic < 130mmHg nu sunt aa de
puternice ca pentru TA diastolic i includ 2 studii prospective
de cohort100,101 (IIb) i trialul ABCD (Appropiate Blood
Pressure Control n Diabetes).102
n studiile de cohort, a fost observat relaia direct dintre
nivelele mai mari ale TA sistolice i deces, boala coronarian,
nefropatie i retinopatie proliferativ. Rezultatele trialului ABCD
susin de asemenea ca obiectiv terapeutic, TA sistolic de
130mmHg.
5.8.2. Strategia de tratament
Tensiunea arterial trebuie msurat la toi pacienii n
momentul diagnosticrii diabetului i apoi la fiecare
consultaie.103
Pentru a atinge nivele int ale TA, i anume TA <130/80mmHg,
pacienii diabetici cu HTA trebuie s urmeze o strategie de
tratament care const n schimbarea stilului de via i tratament
farmacologic.
n conformitate cu recomandrile ghidului ESH (European
Society of Hypertension) pragul de intervenie este cobort la

58

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

valorile de TA normal nalte (130-139 /85-89 mmHg), pacientul


cu diabet nsumnd un risc cardiovascular adiional nalt.104
Iniierea tratamentului medicamentos la aceste valori ale TA
normal nalte (vezi clasificarea HTA n ghidul ESH) pentru
pacienii cu diabet are ca obiectiv diminuarea riscului i a
incidenei evenimentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.105

Figura 4. Algoritm pentru tratamentul farmacologic


al HTA n DZ 2.
Obiectiv terapeutic TA < 130/80 mmHg
ncepe tratamentul farmacologic cu
urmtoarele clase de antihipertensive +
Optimizarea stilului de via.
IECA, BRA, BB, BCC sau DT n doz mic
(IECA sau BRA sunt indicai la pacienii cu
microalbuminurie/proteinurie)

Rspuns inadecvat
Mrete doza

Asociaz un al doilea agent din alt clas


(ex. un diuretic dac nu a fost selectat iniial)

Rspuns inadecvat
Adaug al treilea medicament, unul din ele fiind
un diuretic, dac nu a fost recomandat anterior.

BRA = Blocanii de receptor de angiotensin II


IECA = Inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei
BB = Beta-blocanii cardioselectivi
DT = Diuretice tiazidice sau tiazid-like

Pentru un control optim al TA este recomandat terapia


combinat.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

59

Cei mai muli pacieni cu HTA i DZ necesit mai mult dect


un medicament pentru atingerea obiectivului terapeutic recomandat.
Asocierea dintre un IECA i BCC este asociat cu reducerea
evenimentelor cardiovasculare i a proteinuriei.106,107,108,109
Fa de monoterapie, terapia combinat are mai multe
avantaje, cel mai important ar fi acela c scderea TA la nivelul
int se obine la un numr mai mare de cazuri. ntr-o analiz
a rezultatelor a cinci studii importante, efectuate la pacienii
hipertensivi i diabetici numrul mediu de medicamente
necesare pentru a atinge TA de 130/80 mmHg a fost de 3,1. n
plus, dozele necesare pentru fiecare dintre medicamente
combinaiei sunt mai mici i, n consecin, reaciile adverse i
riscul de hipoperfuzie cerebral sunt mai rare.109
Se pot asocia medicamente din urmtoarele clase:
9 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);
9 Blocani ai receptorilor de angiotensin II (BRA);
9 Beta-blocanii cardioselectivi (BB);
9 Diuretice tiazidice sau tiazid-like (DT);
9 Blocani ai canalelor de calciu (BCC).
La alegerea agenilor antihipertensivi, medicul de familie
trebuie s ia n considerare efectul acestor medicamente asupra
progresiei complicaiilor micro i macrovasculare. Dei
eficacitatea n reducerea valorilor TA este apropiat pentru toate
clasele de medicamente hipotensoare recomandate pentru
iniierea tratamentului, exist diferene semnificative n ceea ce
privete reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
Decizia terapeutic trebuie, bineneles, s fie individualizat, bazat pe caracteristicile clinice ale fiecrui
pacient, incluznd comorbiditile, tolerabilitatea, preferine personale i cost.
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei reduc
evenimentele cardiovasculare, progresia spre insuficiena
cardiac, precum i progresia spre insuficiena renal, aa cum

60

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

s-a demonstrat prin analiza loturilor de pacieni cu DZ din cadrul


unor studii importate (HOPE, CAPP). 110,111
Recent, o meta-analiz a unor trialuri care evalueaz folosirea
antihipertensivelor la pacienii cu risc crescut, ncluznd pe cei
cu diabet, arat c tratamentul cu IECA reduce cu 20-30% riscul
de accident vascular, boala coronarian i evenimente
cardiovasculare majore.112Ia
Blocanii receptorilor de angiotensina II i-au demonstrat
recent eficiena la pacienii hipertensivi i diabetici, impunnduse ca o alternativ la IECA. Trei studii majore (RENAAL113,
IRMA II, IDNT114) au demonstrat c blocanii de receptori de
angiotensin II (losartan, irbesartan) determin reducerea cu
circa 25% a progresiei spre insuficiena renal la pacienii
respectivi. 113,114,115,116
n studiul RENAAL (Reduction of Endpoints n Non-InsulinDependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist
Losartan) s-a demonstrat c tratamentul cu losartan produce un
efect renoprotectiv independent de efectul su antihipertensiv
la pacienii cu DZ tip 2 i nefropatie.113Ib
Trialul MARVAL117 (MicroAlbuminuria Reduction with
Valsartan) demonstreaz c valsartanul are efect renoprotectiv
independent de efectul antihipertensiv.117 Ib
Diureticele tiazidice reprezint, adesea, o component necesar n tratamentului combinat al HTA la pacienii cu DZ.
Efectele adverse ale tiazidicelor apar, de regul, la doze
mari.118 Ib
Dozele sczute de tiazidice (ex. hidroclorotiazida 12,5 mg/zi)
sunt n general bine tolerate i nu sunt asociate cu efecte
metabolice adverse.119,120 Diureticele tiazidice nu sunt indicate
la pacienii cu insuficien renal la care sunt recomandate
diureticele de ans.
Blocanii canalelor de calciu Exist controverse
referitoare la folosirea BCC, n particular a dihidropiridinelor
(ex. amlodipina, nifedipina) n tratarea HTA la pacienii cu
diabet.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

61

Folosirea dihidropiridinelor ca monoterapie sau n combinaie


cu ali ageni antihipertensivi, se asociaz cu reducerea riscului
cardiovascular.98,107,108 Ib
Blocanii canalelor de calciu nonhidropiridinici (ex. verapamil, diltiazem) au c efect reducerea riscului cardiovascular
cnd sunt folosii ca monoterapie. Combinaia dintre un BCC
nonhidropiridinic i un IECA, la pacienii hipertensivi i diabetici,
este asociat cu o reducere i mai mare a proteinuriei dact
dac fiecare agent ar fi folosit ca monoterapie.109,121,122
Beta blocanii (BB) Tratamentul cu BB poate aduce multe
beneficii la pacienii cu diabet i boal coronarian aterosclerotic datorit scderii morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
BB cardioselectivi sunt preferai celor neselectivi datorit
faptului c dau mai puine efecte metabolice adverse i nu
produc mascarea simptomelor hipoglicemiei. O alternativ n
tratamentul pacienilor diabetici i hipertensivi, este beta
blocantul carvedilol, care s-a dovedit c produce mai puine
modificri ale nivelelor lipidelor i glicemiei, comparativ cu
beta blocanii tradiionali.123
Folosirea beta blocanilor neselectivi la pacienii cu diabet a
fost descurajat datorit efectelor metabolice adverse i mascrii
simptomelor hipoglicemiei. Studiul UKPDS 39 arat c nu exist
diferen ntre episoadele de hipoglicemie la pacienii tratai cu
atenolol comparativ cu cei tratai cu captopril, dar la grupul
tratat cu atenolol creterea n greutate a fost mai evident. Acest
studiu demonstreaz de asemenea, reducerea similar a riscului
de complicaii micro- i macrovasculare la grupele tratate cu
captopril i atenolol.124
La pacienii cu boal coronarian ishemic asociat, BB
determin, ns, scderea mortalitii cardiovasculare pe termen
lung, ceea ce impune administrarea lor cu pruden, doar la
pacienii cu sindrom metabolic i cu boal coronarian
ischemic asociat, sub controlul strict al parametrilor metabolici
(glicemie, profil lipidic).125

62

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.9. MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI LA PACIENTUL CU DZ2


RECOMANDRI
R51. Profilul lipidic la pacienii cu diabet trebuie
evaluat n momentul diagnosticrii i apoi anual.
R52. Se recomand scderea LDL-colesterol n vederea
reducerii evenimentelor cardiovasculare.
R53. Se recomand atingerea nivelelor int pentru
lipide i anume: LDL-colesterol <100mg/dl,
trigliceride <150mg/dl i HDL-colesterol
>40mg/dl la barbai i >50mg/dl la femei.
R54. Se recomand folosirea LDL-colesterol ca
indicator pentru managementului i
monitorizarea tratamentului.
R55. Se recomand folosirea statinelor ca tratament
de prim linie atunci cnd exist nivele crescute
ale colesterolului total sau LDL-colesterolului.
R56. Pentru dislipidemiile cu nivele sczute de HDLcolesterol i nivele crescute de trigliceride se
recomand optimizarea stilului de via i
tratament cu fibrai.

C
A

Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coronarian aterosclerotic, care este cea mai frecvent cauz de
mortalitate la pacienii cu DZ. Pe lng controlul glicemic,
ponderal, i tensional, controlul lipidic este doar o parte din
managementul clinic multifactorial, intensiv i precoce al DZ.
Mai mult de 70% din totalul deceselor n rndul pacienilor
cu DZ, se datoreaz complicaiilor macrovasculare -boala cardiovascular, boala cerebrovascular, arteriopatia periferic.126
Evenimentele cardiovasculare sunt de patru ori mai frecvente
la pacienii cu diabet.127 De fapt pacienii diabetici i fr istoric
de boal vascular au acelai risc pentru evenimente cardiovasculare majore sau deces ca i persoanele non-diabetice cu
istoric de boal vascular. 128,129

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

63

Datorit morbiditii i mortalitii cardiovasculare foarte


crescute, DZ este considerat a fi un echivalent al riscului pentru
boala coronarian. Aceasta nseamn c fiecare persoan cu
DZ, mai ales de tip 2, s fie considerate ca avnd deja o boal
cardiovascular i s fie supus unor msuri complexe de
prevenie secundar.130 (vezi i Anexa 15)
Recent, Centrul de control i prevenie al bolilor din SUA, a
raportat c 70-97% din pacienii cu diabet au dislipidemie.131
n studiul privind dinamica epidemiologic a DZ n mai multe
judee din ara noastr (EPIDIAB), n analiza datelor pe 2001,
s-a constatat c 48,8% din pacienii nou diagnosticai aveau
dislipidemie.97
Obiectivul tratamentului este de a atinge nivelul int
i anume: 130
9 LDL colesterol < 100mg/dl (2,6 mmol/l)
9 TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l)
9 HDL colestrol > 40 mg/dl (1,1mmol/l) la barbai i
> 50mg/dl (1,4mmol/l)la femei.
Monitorizarea pentru evaluarea rspunsului terapeutic, la cei
aflai n tratament cu hipolipemiante, se face mult mai des.132
Rezultatele studiului Heart Protection Study (HPS) au o
importan excepional. El a cuprins cel mai mare numr de
persoane cu diabet supuse unei astfel de observaii. Din studiu
a rezultat c scderea LDL-colesterol cu 29%, creterea HDLColesterol cu 3% i scderea trigliceridelor cu 14% a dus la o
reducere cu 22% a evenimentelor cardiovasculare majore.133 Ib
Importanaa scderii trigliceridelor este demonstrat de
studiile clinice134, n care, folosind gemfibrozil, s-a observat o
reducere cu 24% a evenimentelor recurente.
Tratamentul dislipidemiei la pacientul cu DZ2.
a) nefarmacologic - vezi cap. optimizarea stilului de via.
b) farmacologic - opiunile terapeutice sunt sintetizate n
tabelul 6

64

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Tabel 6. Prioritile tratamentului dislipidemiei


Parametrul vizat
Scderea LDLcolesterol
Creterea HDLcolesterol
Scderea
trigliceridelor

Hiperlipidemie
mixta

Opiuni terapeutice
Prima opiune: statine; a doua opiune:
rezine sau fibrai
Optimizarea stilului de via + controlul
glicemic; derivai de acid nicotinic
(atenie la contraindicaii) sau fibrai
Prima prioritate-controlul glicemic; fibrai;
doze mari de statine (mai ales la
persoanele cu nivele crescute ale LDLcolesterol)
Prima opiune: obinerea controlului
glicemic + doza mare de statin; a doua
opiune: obinerea controlului glicemic +
statin + fibrat*; a treia opiune: obinerea
controlului glicemic + rezin + fibrat

* asocierea dintre o statina i acid nicotinic i n special cu fibrai are un risc


crescut de miozit.

Aa cum recomand ATP III, eecul msurilor non-farmacologice n modificarea nivelului LDL-colesterol sau prezena unui
factor de risc major pentru a dezvolta un eveniment coronarian,
justific folosirea medicamentelor hipolipemiante.
Evaluarea tratamentului, respectiv a eficienei medicamentelor
normolipemiante se face dup 6 sptmni de tratament, n cazul
neatingerii intelor propuse indicndu-se creterea dozei de statine
sau asocierea unui sechestrant al acizilor biliari sau derivailor
acidului nicotinic. Dup alte 6 sptmni se face o nou evaluare.
n cazul n care nu s-a atins obiectivul terapeutic, bolnavul va fi
trimis la specialist. n cazul n care inta terapeutic a fost atins
(LDL-colesterol) se vor lua n considerare creterea valorilor HDLcolesterolului i scderea trigliceridelor serice dac este cazul.
Trialuri mari, publicate recent au demonstrat beneficiul
tratamentului cu statine, att n prevenia primar, ct i n

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

65

prevenia secundar a bolii cardiovasculare la pacientul cu


DZ.135,136,137,138 De asemenea, cteva studii au artat beneficiile
tratamantului cu statine asociate cu fibrai.139,140,141
Rezultatele studiului HPS sublinieaz faptul c decizia de
iniiere a tratamentului cu statine trebuie s in cont de riscul
individual de a dezvolta un eveniment vascular major sau de
a necesita o procedur major de revascularizare, tratamentul
cu statine trebuind s fac parte de acum din arsenalul
terapeutic al oricarui bolnav cu DZ expus unui risc crescut
de apariie a unui eveniment vascular major, indiferent
de nivelul iniial al colesterolului plasmatic.139

5.10. COMPLICAIILE MICROVASCULARE ALE DZ


5.10.1. Retinopatia diabetic
RECOMANDRI
R57. Pacienii nou depistai cu diabet zaharat trebuie s
fac un examen oftalmologic la evaluarea iniial.
R58. Pacienii cu diabet zaharat trebuie s fac anual
un control la specialistul oftalmolog.
R59. Pacienii cu retinopatie diabetic vor fi evaluai
mai des n funcie de indicaiile medicului
oftalmolog.
R60. Pentru prevenia retinopatiei nonproliferative,
proliferative sau progresive se recomand
trimiterea precoce la oftalmolog.
R61. Se recomand meninerea unui nivel optim al
glicemiei i al TA pentru prevenirea retinopatiei
diabetice.

A
A
A

La bolnavii cu DZ se ntlnesc frecvente complicaii oculare:


infecii, cataract diabetic (datorit tulburrilor metabolice) i
retinopatia diabetic care este consecina microangiopatiei
diabetice localizate la nivelul retinei. Dintre acestea retinopatia

66

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

este mai frecvent ntalnit la bolnavii diabetici i reflect


vechimea diabetului i stadiul de evoluie.
Retinopatia diabetic este caracterizat prin diferite grade de
microanevrisme, hemoragii, exudate, modificri venoase, formaiuni vasculare noi, pete retiniene. Poate implica retina periferic
sau macula sau ambele.142
Din totalul pacienilor cu retinopatie diabetic 10-15% sunt
bolnavi cu DZ 1 i 85-90% sunt cu DZ 2.143 Este o complicaie
microvascular a diabetului zaharat care poate duce la pierderea
vederii.
60% dintre persoanele cu diabet zaharat au un grad de retinopatie i 25% au deja instalat retinopatia n momentul diagnosticrii diabetului.144 Conform OMS dup 15 ani de la debutul
DZ 2% dintre bolnavi sunt orbi i 10% dezvolt un handicap
vizual.145
Apariia retinopatiei este favorizat de dezechilibrul metabolic
din diabetul zaharat (hiperglicemia i dislipidemia). Controlul
agresiv al glicemiei scade riscul apariiei retinopatiei diabetice.142,146,147 Scderea HbA1c cu 1% duce la reducerea complicaiilor microvasculare cu 25%.148
Scderea cu 1% a HbA1c duce la scderea cu 37% a complicaiilor microvasculare i reduce necesitatea extraciei cataractei.146
Controlul dislipidemiei mpiedic evoluia retinopatiei.142
Retinopatia diabetic fiind o microangiopatie exist o
corelaie ntre complicaiile renale i apariia retinopatiei. Valorile
proteinuriei, ureei sanguine i a creatininei serice sunt parametrii predictori ai prezenei retinopatiei. Microalbuminuria
indic un grad nalt de risc n apariia retinopatiei diabetice.142
Pacientul trebuie informat despre importana controalelor
oftalmologice i faptul c tratamentul precoce cu laser reduce
riscul pierderii vederii 149,150,151.
Sarcina agraveaz retinopatia diabetic; de aceea femeile cu
diabet zaharat care intenioneaz s rmn nsrcinate trebuie
s fac controale oftalmologice periodice.149

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

67

5.10.2. Nefropatia diabetic


RECOMANDRI
R62. n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomand meninerea unui control glicemic optim.
R63. Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea
DZ i apoi anual.
R64. Creatinina seric trebuie dozat anual.
R65. Controlul TA scade riscul i ncetineste evoluia
nefropatiei.
R66. Se recomand schimbarea stilului de via i
renunarea la fumat n vederea ncetinirii
procesului aterosclerotic i a progresiei
nefropatiei diabetice.
R67. La pacienii cu microalbuminurie se recomand
folosirea IECA i inhibitorilor receptorilor
angiotensinei 2.

A
A
A
A

Procesele patologice care determin afectarea funciei renale


sunt microangiopatia diabetic (glomeruloscleroza) i macroangiopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale) care de cele
mai multe ori coexist n grade diferite.
Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetic clinic manifest
este definit de macroalbuminurie > 300mg/24 ore, creterea
creatininei serice, creterea clearence-ului la creatinin i scderea filtratului glomerular.152
Dintre pacienii cu DZ 2 care prezint microalbuminurie la
diagnosticare, n absena tratamentului 30% dezvolt nefropatie
clinic manifest n 20 de ani, iar dintre cei cu nefropatie 20%
ajung la insuficien renal.152
Analiza urinii pentru microalbuminurie este pasul iniial n
urmrirea nefropatiei diabetice. Dac testul direct pentru
proteinurie este pozitiv bolnavul se trimite pentru dozarea
albuminuriei.153 Creterea proteinuriei este predictor pentru

68

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

progresia nefropatiei 153 Microalbuminuria este un predictor


pentru complicaii cardiovasculare, pacientul necesitnd un
control mai agresiv al glicemiei i al TA.154
IECA ncetinesc progresia de la microalbuminurie la proteinurie.
Creatinina seric trebuie determinat de rutin la nceperea
tratamentului cu IECA i la dou sptmni dup aceea.155
Multe studii au demonstrat c albuminuria nu este un parametru al progresiei nefropatiei diabetice spre insuficien renal.
Predictor pentru evoluia nefropatiei este creatinina seric care
trebuie s fie inclus n determinrile de rutin la pacientul cu
diabet.156,157,158 La toi pacienii cu DZ 2, HTA, microalbuminurie
sau insuficien renal se administreaz IECA sau inhibitori ai
receptorilor angiotensinei 2 care ncetinesc progresia nefropatiei.
La pacienii care nu tolereaz IECA sau BRA controlul TA se face
cu beta blocani, diuretic i blocani ai canalelor de calciu.155
Trialul MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with Valsartan)
a gsit c valsartan scade excreia de albumin mai mult dect
amlodipina la pacienii DZ2 cu microalbuminurie. Acest rezultat
a fost observat i la subgrupul de pacieni studiai care nu erau
hipertensivi ceea ce demonstreaz c valsartanul are efect
renoprotectiv independent de efectul antihipertensiv.159 Ib
La bolnavii cu nefropatie diabetic la care se folosesc IECA
sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2 trebuie monitorizat
potasiul seric pentru a preveni hiperpotasemia.155
Toi pacienii cu diabet zaharat trebuie considerai ca
poteniali pacieni cu insuficien renal. Trebuie evitate medicamentele cu potenial nefrotoxic sau administrate n doz
redus.153 Se va evita administrarea intravenoas a antiinflamatoarelor nesteroidiene.160
Se recomand restricie de proteine la toi pacienii cu
microalbuminurie (sub 0,8g/kgcorp/zi; adic 10% din aportul
caloric zilnic).155,161
Pacientul cu microalbuminurie va fi atent monitorizat pentru
c dintre pacienii cu nefropatie diabetic un numr nsemnat
ajung la insuficien renal.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

69

Pacientul cu DZ va fi trimis la nefrolog cnd:


1. creatinina seric este > 300 micromol/l
2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut
3. apar modificri majore ale TA 152,155
5.10.3. Piciorul diabetic
RECOMANDRI
R68. Inspecia piciorului se recomand la fiecare
vizit, iar examinarea complet anual.
R69. Testarea sensibilitaii periferice la bolnavul cu
diabet se face anual.
R70. Se recomand un controlul agresiv al glicemiei
pentru a reduce riscul apariiei piciorului diabetic.
R71. Pacientul trebuie nvat s-i examineze
piciorul i s-l ngrijeasc.
R72. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la
apariia unei rni, infecii, onicomicoze.

C
C
A
B
C

Principalele cauze ale apariiei modificarior la nivelul picioarelor la bolnavul cu DZ sunt macroangiopatia, microangiopatia
i neuropatia diabetic.
5.10.3.1. Angiopatia diabetic
Angiopatia diabetic are un caracter estompat n stadiile
incipiente; adesea lipsete claudicaia intermitent i pulsul este
palpabil. Leziunea vascular este urmat de inchemie periferic.
Prezena ischemiei periferice este sugerat de: 162
9 Claudicaie
9 Dureri plantare la mers sau nocturne
9 Absena pulsului popliteu sau tibial posterior
9 Atrofie cutanat
9 Absena pilozitii n partea distal a membrului inferior
9 Unghii ngroate

70

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

9 Paloare la ridicarea piciorului


Pacientul ajunge la medic datorit apariiei complicaiilor
pentru c simptomatologia de debut este estompat de asocierea
cu neuropatia diabetic.
5.10.3.2. Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetic este agravat datorit unor factori de
risc coexisteni cu diabetul: dislipidemia, hipertensiunea arterial, fumatul, consumul excesiv de alcool, prezena ischemiei
periferice. Eliminarea acestor factori de risc alturi de un control
riguros al glicemiei va ncetini evoluia bolii.163,164 Riscul de
amputaii este mai mare la diabetic. n lume se fac 86.000
amputaii din cauza diabetului.165
Neuropatia n diabet este:
9 periferic sau autonom i
9 polineuropatie distal, simetric, senzitiv motorie cu distribuie n mnui i osete
9 nainte de apariia durerilor dispare sensibilitatea periferic.
Combinaia cu insuficien arterial periferic duce frecvent
la ulceraii i amputaii
9 Neuropatia acut n diabet include mononeuropatia
cranian. Cel mai frecvent afectat este nervul oculomotor
(III) cu diplopie i dureri oculare 166
Manifestri clinice: 162,163,167
9 parestezii,
9 arsuri,
9 slabiciune muscular,
9 lips de coordonare,
9 modificri de mobilitate,
9 pierderea abilitii de a detecta durerea, temperatura,
9 piele uscat i crpturi la nivelul piciorului,
9 deformri osoase, deget n ciocan,
9 patologie sever la unghii.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

71

Paradoxal, la nceputul tratamentului hipoglicemiant durerile


se pot intensifica, dar pacientul trebuie ncurajat s-i menin
valorile glicemiei n limite normale.163,164
Dintre bolnavii cu diabet zaharat 60% dezvolt neuropatie
periferic. La pacienii cu DZ este necesar o examinare senzorial anual.
Bolnavii fr sensibilitate trebuie examinai mai frecvent.168
Metode de testare senzorial:
- testul cu monofilament i
- testul cu diapazonul, pentru sensibilitatea vibratorie
PICIORUL DIABETIC
Piciorul diabetic include un grup de afeciuni n care neuropatia, ischemia i infeciile conduc la afectri tisulare i ulceraii
ce pot duce la amputaie. 50-70% dintre amputaiile netraumatice
se fac la pacienii diabetici. Piciorul insensibil i srac vascularizat este supus unui risc crescut de ulcerare, gangren i n
final amputaie.
1. Pacienii cu diabet care prezint rni, infecii sau ulcere
la picior ar trebui tratai de ctre medicul chirurg expert n
ngrijirea piciorului diabetic;
2. Tratarea ulcerului i infeciilor piciorului este foarte dificil,
de aceea prevenia este extrem de important;
3. Rata amputaiilor poate s scad mult dac inspecia
piciorului se face la fiecare vizit;
4. Pacientul cu neuropatie senzitiv, scderea pulsului
periferic, onicomicoz sau leziuni tegumentare trebuie trimis
la specialist.162,167,169
ntr-un studiu randomizat efectuat de Litzerman i colab. pe
352 subieci cu diabet zaharat, n care grupul de intervenie a
primit ngrijiri regulate ale piciorului, s-a constatat c n grupul
n care s-a intervenit au fost nregistrate mai puine leziuni ale
piciorului dect n grupul martor.170
Pentru examinarea complet a piciorului la pacientul cu
diabet vezi anexa 16.

72

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

6. CRITERII DE AUDIT PENTRU EVALUAREA


SERVICIILOR ACORDATE PACIENILOR CU DZ2

Creterea calitii serviciilor furnizate pacienilor cu DZ2 este


un obiectiv curent al activitii n cabinetul MF, dar att timp
ct n lista de capitaie sunt i pacieni cu alte afeciuni cronice,
acest deziderat poate aduce o cretere a volumului de munc.
Pentru atingerea standardelor moderne activitatea de rutin
trebuie nglobat n spirala calitii, fapt ce permite transpunerea
mai uoar n practic a cerinelor actuale n acest domeniu.
Practica a demonstrat c este necesar focalizarea ateniei
pe un set relativ limitat de indicatori, astfel alei nct s poat
acoperi necesarul de ngrijiri conform ghidurilor i n acelai
timp s ajute la prevenirea complicaiilor la bolnavii cu DZ2.
Performana i calitatea datelor monitorizate sunt doar o component a perfecionrii ngrijirilor i o metod mai uoar de
asimilare n practica zilnic este ncorporarea lor n spirala calitii.
Spirala calitii:

planificare

aciune

74

execuie

studiu

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

La debutul acestui tip de studiu se stabilesc o serie de criterii


legate de informaiile ce sunt nscrise n bazele de date:
9 date demografice eseniale pentru fiecare pacient
9 detalii despre ngrijirile acordate, rezultatele obinute,
complicaii
9 formatul sub care se nregistreaz aceste informaii n
vederea evitrii nregistrrilor care nu sunt necesare
9 reglementri privind confidenialitatea datelor nregistrarea dup CNP de ex.
9 stabilirea unei uniti regionale de administrare a datelor
9 promovarea iniiativelor regionale de validare a datelor.
Tipuri de date utilizate:
1. Caracteristici stabile ale pacienilor ex: sex, naionalitate,
etnie .a.
2. Intervenii efectuate: verificarea funciei renale, examinarea
piciorului diabeticului, examinarea FO/screening retinian, date
despre obiceiul de a fuma etc.
3. Rezultate: ex. greutate, TA, control glicemic, HbA1c, profil
lipidic .a.
4. Complicaii: se noteaz data evenimentului: ex. amputaie,
infarct miocardic, AVC.
Cnd apar duplicate acestea se vor elimina prin compararea
CNP. Bazele se vor verifica i cu cele obinute din nregistrrile
din spitale. De ex: cnd se nregistrez un IMA n dou locuri
se va alege data cea mai veche pentru acelai CNP.
Metodologia trebuie s fie accesibil tuturor furnizorilor de
servicii implicai. Ex: examinarea piciorului diabeticului,
msurarea circumferinei abdominale, HDL, TG, utilizarea statinelor n tratament, a IECA, a agenilor cu aciune antiagregant
plachetar i chiar nregistrarea gradului de mulumire a
pacientului fa de serviciile furnizate.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

75

Noile standarde de ngrijire a pacientului diabetic aduc n


prim plan necesitatea ca pentru fiecare pacient, procesele cheie
din cadrul ngrijirilor s fie actualizate anual. Actualmente acest
fapt nu se constat n multe areale. Deci, fiecare i poate face
propria evaluare i planul pentru mbuntirea activitii.
Prevenia are ca scop diminuarea /evitarea evenimentelor
nefaste ca: ulceraia piciorului sau chiar amputaia, infarctul
miocardic acut, accidentul vascular cerebral, complicaiile
oculare sau renale.
Comparaia acestor evenimente ntre servicii este dificil
datorit:
9 producerii lor relativ rar, ceea ce impune ca nregistrrile
datelor s se fac pe parcursul mai multor ani;
9 omiterii de multe ori a nregistrrii foarte exacte a momentului producerii, pentru c evenimentul se produce cu
caracter de urgen i nregistrarea lui se face iniial n
timpul spitalizrii.
n acest sens o cale de reducere a erorilor este folosirea
comparat a bazelor din asistena medical ambulatorie i cea
din spital.
n ceea ce privete revizuirea anual a diabeticilor
aceast formul a fost respins deoarece s-a considerat a fi
depit de diversitatea cilor prin care bolnavii de diabet se
prezint la cabinetul MF pentru ngrijiri de rutin. n acest sens
majoritatea furnizorilor din statele n care se practic acest sistem
au czut de acord ca fiecare component propus spre
monitorizare s fie tratat individual.

76

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Nr. nregistrare
1

ORG

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

CNP
ZONA
Vrsta
SEX
ETNIE
ADG
TIP
ADEC
EO
EP
FUMAT
IMC
TA SYS
TA DIA
HBA1C

17
18
19
20
21

GLUC
CREA
ALB
CHOL
HYPOGL

22
23
24
25
26
27
28
29
30

Descriere
Identitatea organizaiei care furnizeaz
datele
Codul numeric personal
Arondarea zonal n studiu
Vrsta - ani mplinii
Sexul
Etnie
Ani de la diagnostic
Tipul DZ
Anul decesului
Examinarea ochiului
Examinarea piciorului de ctre MF
Statut fumtor/nefumtor
Indice mas corporal
Tensiunea arterial sistolic
Tensiunea arterial diastolic
Hemoglobina glicozilat

Glicemia
Creatinina seric
Albuminurie
Colesterol total
Hipoglicemie ce a necesitat
intervenie la ealon superior
HYPERDKA Hiperglicemie - internri,
fie cetoacidoz fie com hiperosmolar
INSULIN
Insulin - anul nceperii administrrii
LASER
Fotocoagulare retinian
AMPMIN
Amputaie minor (haluce sau sub glezn)
AMPMAJ
Amputaie major (membrul pelvin,
deasupra sau sub genunchi)
ANGINA
Angina pectoral - declanat de efort,
amelioratde nitroderivai
IM
Infarct miocardic
IC
Insuficien cardiac
AVC
Accident vascular cerebral

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Tipul
de date

Comentarii

Text
Numeric
Text
Numeric
Numeric
Text
Numeric
Numeric
Numeric
Intervenie
Intervenie
Numeric
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment

77

Folosind aceste nregistrri se poate face o autoevaluare


anual. Din dorina de a menine obiectivitatea procesului se
recomand i evaluarea extern o dat la 5 ani.
Astfel, o echip multidisciplinar, experimentat n aceste
probleme de audit poate s asigure pentru zona vizat o
evaluare competent. n componena echipei se propun: medic
de familie, diabetolog, specialist n sntate public, podolog
sau dietetician, asistent(), pacient() cu DZ2.
Activitatea echipei ar fi mult uurat de ndeplinirea cerinelor
autoevalurilor anuale.

78

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

7. GLOSAR DE TERMENI

Acantozis nigricans - boala de piele caracterizat prin hiperpigmentare i ngroarea pielii; se poate asocia cu rezisten la insulin.
Acarboza - inhibitor de -glicozidaz folosit n tratamentul DZ2.
Algoritm - succesiune de operaii elementare care constituie
o schem de rezolvare a unei probleme.
Alterarea toleranei la glucoz - se caracterizeaz prin valori
ale glicemiei la 2h la TTGO cuprinse ntre 140 i 200mg/dl.
Biguanide - antidiabetice orale ce acioneaz n principal prin
scderea gluconeogenezei.
Celule -pancreatice - celule productoare de glucagon din
insulele pancreatice Langerhans.
Celule -pancreatice - celule productoare de insulin din
insulele pancreatice Langerhans.
Cetoacidoza - nivele crescute ale cetonelor n snge i urin;
se manifest n principal prin dispnee i poate evolua spre
com i/sau deces.
Cochrane Collaboration - reprezint un efort internaional
care ofer posibilitatea celor interesai s gseasc recenzii
sistematice ale unui numr mare de studii controlate
randomizate (SCR). Obiectivele Cochrane Collaboration
constau n dezvoltarea i meninerea unor rezumate
sistematizate i actualizate ale SCR referitoare la toate
formele de asisten medical i prezentarea acestor
informaii astfel nct s fie accesibile clinicienilor i pentru
ali factori decizionali la toate nivelele sistemelor de
asisten medical.
Coma hiperglicemic, hiperosmolar - complicaie amenintoare de via ntalnit la pacienii cu DZ; se carac-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

79

terizeaz prin hiperglicemie marcat, hiperosmolaritate i


deshidratare n absena cetoacidozei.
Consens - acordul majoritii asupra unei probleme.
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
- Este o colecie de rezumate structurate i referine bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistena medical. Vezi Cochrane.
Diabet zaharat tip 1 - tipul de diabet n care secreia de
insulin este minim sau absent; cauza este distrugerea
celulelor -pancreatice. Apare de obicei la tineri i are
debut acut.
Diabet zaharat tip 2 - diabetul asociat cu rezisten la insulin
i alterarea funciei celulelor -pancreatice. Reprezint
90% din cazurile de diabet.
Eficacitate clinic (clinical effectiveness) - reprezint gradul
n care un tratament, procedeu sau serviciu ofer pacienilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile.
n mod ideal, determinarea eficacitii clinice se bazeaz
pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. Este
folosit, de asemenea, termenul mai simplu de eficacitate.
Eficacitate - descrie efectul real al tratamentului sau interveniei
n condiii optime, ideale.
Eficiena - descrie rezultatul unei cercetari n corelaie cu costurile
exprimate n bani, timp sau alte resurse. (cost eficien)
EMBASE (Excerpta Medica Database) - este o baz de date
electronic european (comercial) de literatur farmacologic i biomedical, cuprinznd 3 500 de jurnale din
110 ri. Perioada acoperit - din 1974 pn n prezent.
Glicemie jeun - valoarea glicemiei testate dup o perioad
de post de 8-10 h (peste noapte).
Glicemie jeun modificat - include valoari ale glicemiei
jeun mai mari dect cele normale (100 mg%), dar sub
valorile care definesc DZ (126 mg%).
Glicemie ocazional - glicemie determinat n orice moment
fr a ine cont de momentul ultimei mese.

80

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghid de practic clinic - este o lucrare realizat metodic,


pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai
bune decizii privind ngrijirile necesare unei anumite
situaii clinice.
Gluconeogeneza - procesul de sintez a glucozei din aminoacizi i acid lactic; procesul are loc n principal n ficat.
Hemoglobina glicozilat - fraciunea de hemoglobin avnd
ataat glucoz. Valoarea hemoglobinei glicozilate reflect
nivelul glucozei plasmatice ntr-o perioad anterioar de
3-4 luni. Hemoglobina A1c reprezint forma hemoglobinei
glicozilate folosit pentru evaluarea controlului glicemic.
Valorile normale sunt ntre 4-6%.
Hiperinsulinemie - nivele crescute ale insulinei plasmatice
asociate de obicei cu control inadecvat al DZ2; insulina
este sintetizat n cantitate mai mare dect n mod normal
pentru a compensa scderea sensibilitii periferice la
insulin.
Hiperglicemie - valori crescute ale glucozei plasmatice; manifestrile clinice includ poliurie, sete, scdere n greutate.
Hipoglicemie - valori sczute ale glucozei plasmatice; manifestrile clinice includ confuzie, tremurturi, ameeli,
parestezii.
ngrijiri de sntate bazate pe dovezi - extind aplicarea
principiilor EBM la toate profesiile legate de ngrijirile de
sntate, inclusiv managementul.
Inhibitor de -glicozidaz - agent farmacologic care inhib
activitatea -glucozidazei.
Interval de ncredere - reprezint limitele intervalului n cadrul
cruia se afl mrimea real a efectului (niciodat cunoscut
exact), cu un anumit grad de siguran. Se discut deseori
despre intervalul de ncredere de 95% (sau limitele de
ncredere de 95%). Acesta reprezint intervalul care
include valoarea real n 95 % din cazuri.
Medicina Bazat pe Dovezi - reprezint utilizarea contient,
explicit i judicioas a celor mai bune dovezi n luarea deci-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

81

ziilor legate de ngrijirea pacienilor individuali. Practica EBM


nseamn integrarea experienei clinice individuale.
MEDLINE (MEDlars onLINE) - este o baz de date electronic
ce rezum sute de mii de articole din literatura medical,
publicate n reviste selecionate. Este disponibil n cadrul
bibliotecilor medicale, putnd fi accesat de pe CD-ROM,
sau direct prin Internet.
Metaanaliza (Meta-analysis) - este o tehnic statistic ce
integreaz rezultatele provenite dintr-o serie de studii ntro singur estimare, punnd accent pe rezultatele provenite
din studii de amploare.
Nivelul dovezii - reprezint un sistem de cuantificare a valorii
dovezilor tiinifice rezultate din cercetri de diferite tipuri.
n prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor i este detaliat n capitolul 3.
Diferite organizaii utilizeaz sisteme de cuantificare
diferite.
Pompa de insulin - dispozitiv automat de injectare continu
a insulinei.
Puterea recomandrii - reprezint un sistem de cuantificare
a recomandrilor n funcie de nivelul dovezilor studiilor
pe baza crora au fost formulate. Trebuie avut ns n
vedere c, uneori recomandri bazate pe studii de calitate
bun i adecvate ca design pentru problema clinic
studiat, pot avea un grad inferior, ntruct studiul pe
care se bazeaz are un rang mic n ierarhia dovezilor.
Recenzie sistematic - conine identificarea, estimarea i
rezumarea sistematic a unei dovezii n conformitate cu
criteriile prestabilite (unii o numesc analiz general).
Studiu caz-control - implic identificarea pacienilor (cazuri)
care au un anumit rezultat i un grup de pacieni fr acel
rezultat i urmrirea lor retrospectiv pentru a vedea dac
au prezentat aceeai expunere la un factor de risc. Poate
fi un raport privind o serie de pacieni care prezint acelai
rezultat. Nu exist un grup (de) control.

82

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Prediabet - stare intermediar ntre normalitate i diabet caracterizat prin alterarea valorilor glicemiei jeun i/sau la
2h la TTGO, fr ns a atinge valorile care pot defini DZ.
Rezistena la insulin - sensibilitate redus a celulelor la
aciunea insulinei; este rezultatul unor defecte metabolice.
Screening - reprezint metodele de identificare a prezenei
unor factori de risc n populaia aparent - sntoas.
Sensibilitate - sensibilitatea unui test identific corect pe cei
pozitivi (cu adevrat bolnavi).
Sindromul de ovar polichistic - afeciune a ovarelor cunoscut
i sub denumirea de sindrom Stein-Leventhal. Se caracterizeaz prin obezitate, hirsutism, tulburri de ciclu menstrual
i mrirea chistic a ovarelor. Este factor de risc pentru DZ2.
Sindromul metabolic - grup de factori de risc cardiovascular
cunoscut i sub denumirea de sindrom dismetabolic,
sindrom X sau sindromul insulinorezistenei.
Specificitate - specificitatea unui test identific corect pe cei
negativi (cei care sunt sntoi).
Sulfonilureice - tip de antidiabetice orale care stimuleaz
secreia pancreatic de insulin.
Studiu control randomizat - SCR (randomised controlled trial)
reprezint studiul n care pacienii sunt mprii aleator
n 2 grupuri: unul (cel experimental) care suport intervenia testat, iar cellalt (grupul de comparaie sau de
control), care primete un tratament alternativ. Cele 2
grupuri sunt urmrite pentru observarea oricrei diferene
care apare ntre acestea. Studiul este util pentru estimarea
eficienei tratamentului.
Studiu de cohort - implic 2 grupuri (cohorte) de pacieni,
un grup care este supus unui anumit factor i un grup
care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmrite
prospectiv pentru observarea rezultatelor.
Studiu transversal - observarea unei populaii ntr-un anumit
moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele
sunt determinate simultan.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

83

Testul de toleran la glucoz - testeaz capacitatea organismului de a metaboliza o cantitate standard de glucoz.
Valorile glicemiei la 2h la TTGO >200mg/dl confirm
diagnosticul de diabet.
Tiazolidindione - clasa de antidiabetice orale care scad rezistena la insulin.
Validitate - se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu.
Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare
conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea
ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.

84

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

8. ANEXE
Anexa 1. Tabel de conversie
uniti de msur pentru glicemie
mmol/l mg/dl
0.06
0.28
0.55
0.67
0.78
0.89
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.4
1.6
1.7
1.8
1.9
1.9
2.0
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3.0
3.1
3.1
3.2
3.3

1
5
10
12
14
16
18
20
22
24
25
26
28
30
32
34
35
36
38
40
42
44
45
46
48
50
52
54
55
56
58
60

mmol/l mg/dl
3.4
3.6
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
4.1
4.2
4.2
4.3
4.4
4.6
4.7
4.7
4.8
4.9
5.0
5.1
5.2
5.3
5.3
5.4
5.5
5.7
5.8
5.8
5.9
6.0
6.1
6.2
6.3

62
64
65
66
68
70
72
74
75
76
78
80
82
84
85
86
88
90
92
94
95
96
98
100
102
104
105
106
108
110
112
114

mmol/l mg/dl
6.4
6.4
6.5
6.7
6.8
6.9
6.9
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5
7.7
7.8
7.9
8.0
8.0
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9.0
9.1
9.2
9.2

115
116
118
120
122
124
125
126
128
130
132
134
135
136
138
140
142
144
145
146
148
150
152
154
155
156
158
160
162
164
165
166

mmol/l mg/dl
9.3
9.4
9.5
9.7
9.7
9.8
9.9
10.0
10.1
10.2
10.3
10.3
10.4
10.5
10.7
10.8
10.8
10.9
11.0
11.1
12.5
13.9
15.3
16.6
18.0
19.4
20.8
22.2
23.6
25.0
26.4
27.7

168
170
172
174
175
176
178
180
182
184
185
186
188
190
192
194
195
196
198
200
225
250
275
300
325
350
375
400
425
450
475
500

18.016 x mmol/l = mg/100ml


0.0555 x mg/100ml = mmol/l

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

85

Anexa 2. Clasificarea supraponderii


i obezitii dup IMC
Clasificare
Subpondere
Normal
Suprapondere
Obezitate clasa I
Obezitate clasa II
Obezitate clasa III

IMC (kg/m2)
< 18,5
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
> 40

Anexa 3. Definiia sindromului metabolic


(Adaptare dup National Cholesterol Education
Programme: ATP III)
Factor de risc

Sex

Nivel

1. Obezitate abdominal

B:

> 100 cm circumferin


abdominal
> 90 cm circumferin
abdominal
> 1.7 mmol/l
< 1.0 mmol/l
< 1.3 mmol/l
TAS > 130 mm Hg sau
TAD > 85 mm Hg
> 6.1 mmol/l

F:
2. Trigliceride
3. HDL Colesterol
4. TA
5. Glicemie jeune

86

B:
F:

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 4. Consumul caloric n diverse activitai fizice


(Dupa American Dietetic 2005)
Activitai fizice de
intensitate moderat

Consum de Cal/h, la o
persoan cu G de 64,5 kg

Grdinrit uor/munc n curte

330

Dans

330

<10 km/h)
Mers cu bicicleta (<

290

Mers (3,5 km/h)

280

Ridicare de greuti uoare

220

Stretching
Activitai fizice de
intensitate mare

180

Alergat/jogging (5 km/h)
>10 km/h)
Ciclism (>
not (stil liber ncet)
Aerobic
Mers (4.5 km/h)
Munc grea n grdin (tiat lemne)
Ridcarea de greuti (mai mari)
Baschet (viguros)

590
590
510
480
460
440
420
440

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

87

Anexa 5. Renunarea la fumat


Pas 1

Pas 2

Pas 3

Pas 4

Pas 5

Fiecare persoan consultat este ntrebat dac fumeaz


sau nu, indiferent de motivul pentru care se prezint la
cabinet.
Reamintii fiecrui fumtor c este imperios necesar s
renune la fumat - identificai motivele pentru care el ar
trebui s renune.
Identificai pe aceia dintre fumtori care se gndesc la
ideea de a se lsa de fumat; ntrebai pe fiecare dac s-a
gndit s renune la fumat /de ce da /de ce nu/ce dificulti
ntrevede.
Ajutai pacientul s se lase de fumat: Formulai un plan de
perspectiv/ajutai-l s se gndeasc la o dat; Incurajai
utilizarea de patch-uri cu nicotin sau bupropion; Furnizai
pliante/materiale educative; Rspundei-i la ntrebri.
Stabilii data urmatoarei vizite.

Anexa 6. Factorii de risc pentru DZ2


9 vrsta > 45 ani
9 rude de gradul 1 cu DZ
9 suprapondere sau obezitate (n special obezitate abdominal)
(IMC > 25 kg/m2)
9 scderea toleranei la glucoz (la teste anterioare)
9 sedentarism
9 antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi
(peste 4000 gr)
9 sindrom de ovar polichistic
> 140/90 mmHg)
9 HTA (>
< 35 mg/dl) i/sau nivelul
9 nivel sczut al HDL-colesterol (<
trigliceridelor > 150 mg/dl
9 apartenena la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-americani,
asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.)
9 boli cardiovasculare
9 acanthosis nigricans

88

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 7. Fia de evaluare iniial


a bolnavului cu diabet zaharat
(Dup Evidence Based practical Management of Type 2
Diabetes-Society of Rural Phisicians of Canada)
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Glicemie jeun
Semne clinice
da nu
Glicozurie

FACTORI DE RISC
DZ n familie
da/nu
Obezitate
da/nu
Ft macrozom
da/nu
Fumat
da/nu
Consum de alcool
da/nu

EXAMEN CLINIC
G=

IMC=

Aparat
cardio-vascular

EXAMINARE PICIOR:
- testare sensibilitate .................................
- culoare ....................................................
- ulceraii ...................................................
- infecii .....................................................
Aria de testare

TA=
Patologia
altor organe

HbA1c

Examen ochi

MANAGEMENT
Diet

VALORI LIPIDE
LDL-Cst
Valori int

HDL-Cst
<100mg/dl

TG
>40mg/dl <150mg/dl
(130mg/dl
ideal)

Valori
determinate
OBSERVAII ...................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Exerciiu fizic

Tratament antidiabetic

Tratament asociat

89

Anexa 8. (dup Evidence Based Practical Management Of


Type 2 Diabetes- Society of Rural Phisicians of Canada)
FIA DE MONITORIZARE
A BOLNAVULUI CU DIABET

Nume ..............................
Data naterii...................

Retinopatie

HTA
Picior cu risc

AVC
Fumat
Alcool

APP ....................................
APH .....................................

Proteinurie-albuminurie

Impoten

Data
G
CA
TA
HbA1c
Glicemia
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Albuminurie
Creatinin
seric
Examinare
picior
Examinare
ochi
ADO
Insulin
Hipolipemiante
Exerciii fizice

90

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 9. Hipoglicemia
Anamneza urmrete:
_ antecedente, efort fizic, lipsa alimentaiei (corespunztor
medicaiei administrate/exerciiului sau eventual anorexie
nervoas), alte tratamente;
_ debutul i evoluia simptomelor.
Examenul clinic:

S.N.C.

Digestiv
Manifestari
vegetative

SEMNE I SIMPTOME
Vedere nceoat, diplopie, confuzie,
amnezie, tulburri comportamentale sau de
personalitate, pierderea strii de contien,
convulsii, semnul Babinski bilateral
Senzaie de foame, senzaie de vom,
vrsturi, hipersialoree
Transpiraii (profuze), frisoane, tremurturi,
vertij, cefalee, palpitaii, slbiciune, cefalee,
hiperpnee

Elemente ce ajut la evaluarea gravitii


Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la
medic, injecie de insulin n tentativ de
sinucidere
Obiectiv
Teren, detres respiratorie acut, convulsii,
colaps, stare de oc, stop cardio-respirator
Etiologie:
9 Eroare terapeutic: medicaie antidiabetic, aport insuficient
de glucoz;
9 Exerciiu intens, post sau anorexie nervoas;
9 Alcoolism;
9 Afeciune intercurent;

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

91

Tumori insulino-secretante cu localizare pancreatic sau


extra-pancreatic;
9 Auto-administrarea de insulin (negat anamnestic! frecvent la femei de 30-40 ani).
Pacieni cu risc crescut: absena simptomelor n hipoglicemie,
nivele sczute ale glicemiei pe timpul nopii, cei ce desfoar
exerciiu fizic intens i inconstant, cei ce neglijeaz tratamentul
(mai ales alcoolicii), cei ce au mai avut hipoglicemii severe,
tratament cu derivai de sulfoniluree la vrstnici.
Diagnostic diferenial:
Stare de agitaie, intoxicaie etanolic sau medicamentoas, AVC,
com de alt etiologie.
Pe timpul transportului: supravegherea ventilaiei (frecven,
amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien.

92

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 10. Coma hiperosmolar

Anamneza urmrete:
_ antecedente, alte tratamente (steroizi, diuretice, fenitoina
cele mai frecvente cauze);
_ evoluia progresiv a simptomatologiei (instalare n cteva
zile).
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
Semne
generale

Respirator
S.N.C.

Deshidratare intens limba uscat, hipotonia


globilor oculari, pliu cutanat lene
Hipotensiune arterial, frecvent hipertermie
Astenie
Polipnee superficial
ABSENTA HALENEI ACETONICE
Agitaie, halucinaii, obnubilare sau com
Babinski bilateral, convulsii

Laborator:
9 Hiperglicemie peste 1000 mg/dl (frecvent ntre 600-2400 mg/dl)
9 Glicozurie marcat
9 Cetonurie moderat sau absent
Elemente ce ajut evaluarea gravitii
Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat
la medic
Obiectiv
teren, detres respiratorie acut, convulsii,
colaps, stare de oc, stop cardio-respirator

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

93

Etiologie:
9 Cel mai frecvent insuficiena aportului hidric, la vrstnici
n special
9 Infecii intercurente, cel mai des urinare sau pulmonare
9 Medicamente: diuretice, corticosteroizi, fenitoina cel mai
frecvent implicate
9 Arsuri
9 AVC (accident vascular cerebral
Diagnostic diferenial:
9 AVC
9 Deshidratare de alt cauz
9 Coma de alt etiologie: toxic, traumatic
Pe timpul transportului: supravegherea: ventilaiei (frecven,
amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien, glicemia!

94

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 11. Cetoacidoza diabetic

Anamneza urmrete:
_ antecedente, tratamente asociate;
_ evoluia simptomatologiei;
_ afeciuni intercurente.
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
Semne
generale

Respirator

C-V
Digestiv
S.N.C.

Deshidratare intens limba uscat, hipotonia


globilor oculari,
Pliu cutanat lene,
Precedat de SINDROMUL POLIURIEPOLIDIPSIE
Frecvent hipotermie
Polipnee ampl i profund (dispnee tip
Kussmaul)
HALEN ACETONEMIC
Hipotensiune arterial, tahicardie sinusal
Greuri, vrsturi, dureri abdominale, tulburri
de tranzit
Agitaie, prostraie, obnubilare sau com
Babinski bilateral, convulsii

Elemente ce ajut evaluarea gravitii


Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat la
medic
Obiectiv
Teren, detres respiratorie acut, importana
deshidratrii, convulsii, colaps, stare de oc,
stop cardio-respirator

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

95

Etiologie:
9 Eroare de administrare a insulinei sau greeli de regim
9 Intervenia unui factor de decompensare fr ajustarea
dozelor de insulin: infecie, infarct, graviditate, intervenie
chirurgical, pancreatit acut
9 Pacieni tratai cu sisteme de injectare a insulinei, pentru
c insulin nu stocheaz subcutanat.
Diagnostic diferenial:
9 Urgene chirurgicale abdominale
9 Intoxicaie medicamentoas
9 Infarct miocardic
9 Alte complicaii acute ale diabeticului: hipoglicemie, coma
hiperosmolar
9 Coma de alt origine: neurologic, vascular, traumatic.
Pe timpul transportului: supravegherea ventilaiei (frecven,
amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien, glicemia!

Anexa 12. Albuminuria


<30 mg/ 24 ore
normal
microalbuminurie 30-300 mg/ 24 ore
macroalbuminurie >300 mg/ 24 ore

96

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 13. Valorile calorice ale alimentelor


(tradus i adaptat dup recomandrile A.D.A)
n cadrul fiecrei grupe din lista de mai jos, alimentele au
fost astfel cntrite/msurate, nct coninutul n glucide, lipide
i proteine s fie aproximativ acelai (implicit i valoarea
caloric)
Glucide
(gr.)
I. Produse de panificaie
15
II. Carne
Foarte slab
Slab
Gras
Foarte gras
III. Legume
5
IV. Fructe
15
V. Lactate
Degresate
12
Coninut sczut de grsimi
12
Integrale
12
VI. Grsimi
-

Proteine
(gr.)
3

Lipide
(gr.)
urme

Calorii

7
7
7
7
2
-

0-1
3
5
8
-

35
55
75
100
25
60

8
8
8
-

0-3
5
8
5

90
120
150
45

80

* Alimente cu coninut bogat n fibre


# Alimente cu coninut ridicat de sare

I. CEREALE/ PRODUSE DE PANIFICATIE


Fiecare aliment din aceast grup conine 15 g glucide,
3 g proteine, urme de grsimi i 80 calorii. Alimentele notate
cu * au coninut ridicat de fibre.
CEREALE/PASTE
*Fulgi de cereale integrale
*Tre de cereale, cereale ncolite
Alte cereale integrale neindulcite (preparate)
Cereale expandate
Cereale preparate termic

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1/2 can
1/3 can
3/4 can
11/2 can
1/2 can

97

Gru ncolit
Mlai (nefiert)
Orez alb sau brun (fiert)
Paste finoase (preparate)
Tiei de fin
Uruaial de ovz sau gru (preparat)
FASOLE/MAZARE/LINTE (USCATE)
*Mazre i fasole (preparate)
*Linte (preparat)
LEGUME
*Porumb boabe
*Porumb tiulete
*Mazre verde (proaspat sau congelat)
Cartofi copi
Cartofi piure
Cartofi dulci piure
PRODUSE DE PANIFICAIE
Crutoane
Batoane uscate
Brioe englezeti
Chifle de hamburger
Pine integral
Pine cu stafide
Pine alb
SNACKSURI
Popcorn
Snacksuri diverse
PRODUSE DE PANIFICAIE PREPARATE CU GRSIME
Biscuii
Cltite
Cartofi franuzeti
Napolitane
Brioe

98

3 linguri
21/2 linguri
1/3 can
1/2 can
1/2 can
1/2 can
1/3 can
1/3 can
1/2 can
1 tiulete
1/2 can
100 g
150 g
100 g
1 can
80 g
1/2
1
1 felie
1 felie
1 felie
3 cni
25-30g
20-25g
2buc.
100g
20-25g
1buc.

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

II. CARNE
Fiecare preparat din lista de mai jos conine aprox. 7 g de
proteine. Valoarea caloric a diverselor preparate difer n
funcie de cantitatea de grsimi.
CARNE SLAB i SIMILARE
Vit
Steak de vit, muchi fille
Porc
unc proaspt, unc fiart#, muchi fille de porc
Vitel
Aproape toate prile cu excepia cotletului de viel
Psri Pui, curcan, gin fr piele
Pete Orice pete proaspt sau congelat
Stridii#
Ton# (conservat n ap)
Herring# (afumat sau proaspt)
Sardine# (conserv)
Crabi, homari, scoici#
Vnat Iepure, cprioar, veveri
Fazan, ra, gsc (fr piele)
CARNE MODERAT GRAS
Vit
Majoritatea produselor din vit intr n aceast
categorie: spat, crup, fripturi, carnea de la cap
Porc
Majoritatea prilor din porc se ncadreaz n aceast
categorie
Miel
Majoritatea prilor din miel se ncadreaza n aceast
categorie
Pasre Gina (cu piele), ra i gsc domestic
(bine curat de grsime)
Pete Ton conservat n ulei
Somon (conservat)
Altele Ou ntreg (atenie la coninutul de colesterol)
Ficat, inim, rinichi (atenie la coninutul de colesterol)
CARNE FOARTE GRAS
Vita
Coaste, conservele de vit#
Porc
Coaste, carne cu slnin, crnai#
Pete Orice fel de pete prjit
Altele Mezeluri, bolognia, crnai#

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

30g
30g
30g
30g
30g
6 buc
1/4can
30g
2 buc
60g
30g
30g

30g
30g
30g
30g
1/4can
1/4can
1
30g
30g
30g
30g
30g

99

III. LEGUME
Fiecare din legumele de mai jos conin aprox. 5 g de glucide,
2g de proteine i au 25 calorii. Legumele bogate n sodiu sunt
marcate cu#.
Asparagus
Mazre proaspt
Broccoli
Varz (preparat)
Conopid

Ciuperci
Ardei verde
Napi
Spanac (preparat)
Dovleac

Anghinare
Sfecl
Varz de bruxell
Morcovi

Ceap
Roii
Castane
Vnt

PENTRU LEGUMELE CU MAI PUIN DE 10 CALORII/UNITATE, VEZI


LISTA ALIMENTELOR FR RESTRICIE !!!

IV. FRUCTE
Fiecare din fructele de mai jos contin 5 g glucide i 60 calorii.
Fructele cu coninut crescut de fibre sunt marcate cu*. Sucurile
de fructe nu conin fibre.
FRUCTE PROASPETE, CONGELATE i SUCURI NEINDULCITE
Mere
1
Suc de mere (nendulcit)
can
Caise (conserv)
can
Banan
buc.
Mure proaspete
can
*Afine
can
Cantalup
1/3
Cantalup (cuburi)
1 can
Ciree proaspete
12 buc.
Ciree conserv
1/2 can
Smochine proaspete
2 buc.
Cocktail de fructe (conserv)
can
Grapefruit (mediu)
1 buc.
Grapefruit (buci)
can
Struguri
15 boabe
Pepene galben (mic)
1/8
Pepene galben (cuburi)
1 can

100

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Kiwi
Mandarine
Mango (mic)
Nectarine
Portocale
Papaya
Piersici
Piersici (conserv)
Par
Pere (conserv)
Ananas proaspt
Ananas conserv
Prune
*Rodii
*Zmeur proaspt
Pepene rou (buci)
FRUCTE USCATE
*Mere
*Caise
*Smochine
*Prune
SUCURI DE FRUCTE
Mere suc
Grapefruit suc
Portocale suc
Ananas sus
Prune suc

1
can
1/2
1
1
1 can
1
1 can
1 mic
can
can
1/3 can
2
1/2
1 can
11/2 can
4 rondele
7 jumti
2
3
can
can
can
can
1/3 can

V. LACTATE
Fiecare produs din lista de mai jos conine 12 g glucide i
8 g proteine. Cantitatea de grsimi se exprim n %. Caloriile
variaz n funcie de cantitatea de grsimi (vezi introducerea la
aceast anex).
LACTATE DEGRESATE
Lapte degresat
Lapte praf degresat
Iaurt degresat

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1 can
can
200g

101

LACTATE CU CONINUT SCZUT DE GRSIMI


Lapte 2%
1 can
Iaurt parial degresat
200g
LAPTE INTEGRAL i DERIVATE (atenie la coninutul de grsimi!)
Lapte integral
1 can
Lapte praf din lapte integral
can
Iaurt gras
200g

VI. GRSIMILE
Fiecare din cele de mai jos conin 5 g lipide i 45 calorii.
GRSIMI NESATURATE
Margarin
Margarin dietetic#
Maionez
Maionez dietetic
NUCI i SEMINE
Alune de pdure prjite
Alune
Nuci
Semine de floarea-soarelui
Semine de dovleac
Ulei de floarea-soarelui, soia, porumb, msline
Msline mici#
Msline mari#
Dressinguri ptr. salate de tip maionez# obinuite
Dressinguri ptr. salate de tip maionez# coninut
sczut de grsimi
GRASIMI SATURATE
Unt
Bacon
Nuca de cocos
Lapte ptr. cafea
Lapte ptr. Cafea# pulber
Fric
Grsime de porc#

102

1
1
1
1

linguri
lingur
linguri
lingur

6
20
2
1 lingur
2 linguri
1 lingur
10
5
2 lingurie
2 linguri
1 linguri
1 felie
2 linguri
2 linguri
2 lingurie
2 linguri
10 g

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ALIMENTE La liber
(ACESTEA AU SUB 10-20 CALORII PE PORIE)
BAUTURI
Suc de roii#
Suc de roii fr sare
Buturi carbogazoase fr zahr
Ap mineral
Cacao praf
Cafea/ceai
FRUCTE
Afine
Rubarb
LEGUME (PROASPETE, 1 CAN)
Varz
Varz chinezeasc
Ceap verde
Ardei iute
Andive
Ciuperci
Salat verde
Muguri de bambus
Dovlecei
Gulii
Fasole verde
Praz
Ridiche neagr
Ridiche roie
elin
CONDIMENTE
Oet
Mutar
Ketchup
Mrar, ptrunjel, tarhon, leutean etc.
Usturoi
Curry
Chilli
Piper
Zeam de lmie

1 lingur
Ap tonic
can
can

1 lingur

(Atenie la coninutul de sare!)

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

103

Anexa 14. Tipuri de insuline

Clasificare:
9 n funcie de origine: _
_
_
9 n funcie de durata de

animal
uman
sintetice - analogi de insulin
aciune:

Tipul de insulin Debut Efect Durat


Nr. de
(ore) maxim
ore
administrari
(ore)

Exemple

Insuline cu
aciune rapid

30
min.

2-4

6-8

3-4 prize/zi

Analogi de insulin
cu aciune rapid

10-20
min.

3-5

Lispro

Insuline cu aciune
intermediar

2-3

3-12

12-24

2 prize/zi

Semilente MC
NPH
Insulatard uman
Humulin N

Insuline cu aciune
lent i ultralent

2-3

8-16

24-36

1 priz/zi

Monotard
Lente
Humulin L

16-24

1 priz/zi

Glargine

2-8

24

1-2 prize/zi

Mixtard

Aspart

Analogi de insulin 40-100


cu actiune lent
min
i ultralent
Insuline premixate
(amestec de insulin
cu aciune rapid
cu insulin cu
aciune lent)

104

0,5

Actrapid MC
Actrapid uman
Humulin

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 15. Sumar al recomandrilor pentru prevenia


cardiovascular la pacienii cu diabet
FACTOR DE RISC (OBIECTIVE)

INTERVENII

Managementul HTA

Msoar TA la fiecare vizit


ncurajeaz i intensific msurile de
TA < 130/80 mmHg
schimbare a stilului de via: controlul
greutii, exerciiul fizic, reducerea
consumului de alcool, reducerea
ingestiei de sare.
Tratament farmacologic dac:
- TA rmne > 130/80 mmHg dup
3 luni de tratament non-farmacologic;
- TA iniial > 140/90 mmHg
Managementul dislipidemiei ntreab despre obiceiurile alimentare.
Msoar Cst total, HDL-Cst, TG,
estimeaz LDL-Cst.
Obiectiv primar
Dieta (grsimi < 30%, grsimi saturate
LDL-Cst < 100 mg/dl
< 7%, colesterol < 200 mg/zi) i
(opional < 70 mg/dl)
controlul greutii.
Obiectiv secundar
HDL-Cst > 40 mg/dl la brbai Tratament farmacologic dac LDL-Cst
> 50 mg/dl la femei > 100 mg/dl
Dac HDL-Cst < 40 mg/dl (brbai),
TG < 150 mg/dl
< 50 mg/dl (femei) - pune accent pe
managementul greutii, activitatea
fizic i renunarea la fumat.
Tratament farmacologic recomandat
pentru LDL-Cst crescut (n funcie de
nivelele TG):
TG < 200 mg/dl
Statine
TG 200 - 400 mg/dl
Statine +/- fibrai
TG > 400 mg/dl
Statine + fibrai

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

105

Aspirin

Activitatea fizic

Managementul greutii
IMC 21-25 Kg/m2
CA < 102 cm la brbai
< 88 cm la femei

Renunarea la fumat

Pentru prevenia primar i secundar


a BCV la pacienii diabetici la risc
nalt se recomand aspirina
(75-325 mg/zi), mai puin n cazurile
contraindicate.
Se recomand practicarea n mod
consatant a exerciiului fizic;
Se recomand exerciii de 3-4 ori pe
sptmn pentru 30 min.
Msoar nlimea i greutatea,
IMC i CA.
Recomand scderea n greutate i
activitatea fizic.
Beneficiile scderii moderate n
greutate 5%-10% din greutatea iniial
se regsesc n prevenia primar a
bolilor metabolice i a bolilor
cardiovasculare
Se recomand renunarea la fumat.
Consilierea pentru renunarea la fumat
trebuie considerat o component de
rutin a educaiei pentru sntate.

Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and Cardiovascular Disease: A Statement for
Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation.1999;100:1134-1146.
Updated with: Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention
of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Circulation. 2002;106:388-391.Updated with:
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239.

106

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 16. Examinarea piciorului la pacientul cu diabet


Folosete
monofilamentul
n cele 5 locuri
indicate i noteaz
prezena (+) sau
absena (-)
senzaiei tactile.

Picior drept

Picior stng

9 Arat monofilamentul i atinge


braul pacientului pentru a
demonstra c nu doare.
9 Evit aplicarea
monofilamentului pe calus,
ulceraii sau escoriaii.
9 ine monofilamentul
perpendicular pe tegument i
apoi apas astfel nct
monofilamentul s se indoaie.
9 Roag pacientul s rspund cu
da, dac simte monofilamentul.
9 Cnd ai terminat de testat toate
zonele, testeaz din nou
oricare dintre locurile unde
pacientul nu a simit
monofolamentul.
9 Rezultatele testului ar trebui
nregistrate n fia pacientului.

Pacienii care nu pot s simt monofilamentul n oricare din


locurile indicate sunt la risc crescut de ulceraie i amputaie

Examen complet: la diagnostic i apoi anual.


Indic prezena (+) sau absena (-) urmtoarelor elemente:
Ulceraii

Deformiti
osoase/calus

Puls popliteu/
tibial posterior

Pierderea
prului/piele
atrofic

Drept
Stng

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

107

9. BIBLIOGRAFIE

1. American Diabetes Association- Standards of Medicale Care


n Diabetes - Diabetes Care 28:S4-S36, 2005
2. DCCT Research. Group- resource utilization and cost of care
n the Diabetes Care and Control Trial, Diabetes Care,
1995, 18:361-376
3. Clarck.CH.M.JR. and all:The National Diabetes Education
Program, changing the way diabetes is treated. Diab Care,
2001, 24:617-618
4. Hancu Nicolae, I.A. Veresiu, BMJ,Editia n limba romana,
Diabetologia practic n Ro, 3
5. Hancu N. i colab: Farmacoterapia diabetului zaharat. 2002,
1:17-19
6. Centrul National de S, Reteaua de Dispensare Santinela
MEDINET, BucuretiI, 2004,141-182
7. ETU-SEPPALA L: Long Way but Real Hope. Diab.Voice, 2001,
46:5
8. Hancu N. i grupul EPIDIAB: Romanian diabetes epidemics
programme (EPIDIAB): first year results. Diabetologia,
2001, 44, suppl: 368(Abstr)
9. OVERALLM. J:The Cost of Diabetes: Meeting the challenge.
Diab Voice, 1999,44:27-28
10. World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications.
Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Geneva: World Health Organization.
11. American Diabetes Association Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus Diabetes Care 27:S5-S10, 2004
Diabetes Care 27:S5-S10, 2004

108

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

12. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification


of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis
of diabetes mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003
13. Unwin N, Alberti KGMM, Bhopal R, et al. Comparison of
the current WHO and new ADA criteria for the diagnosis
of diabetes mellitus n three ethnic groups n the UK.
Diabet Med 1998;15:554-557
14. Alberti KGMM, Zimmet PZ. New diagnostic criteria and
classification of diabetes - Again? Diabet Med 1998;15:535-536
15. Mayfield J. Diagnosis and classification of diabetes mellitus:
New criteria. Am Fam Physician 1998;58:1355-1362
16. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on
the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 1998;21(suppl 1):S5-S19
17. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation.
Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus
and its complications. Part 1: Diagnosis and classification
of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO
Consultation. Diabet Med 1998;15:539-553
18. Harris R; Donahue K;. Rathore S S; Frame P;. Woolf S H;
Lohr K N,Screening Adults for Type 2 Diabetes: A Review
of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force
Annals of Internal Medicine; February 2003; vol 138:
215-229
19. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on
the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 20: 1183-1197, 1997
20. Carlos Abraira, MD and William Duckworth, MD The Need
for Glycemic Trials n Type 2 Diabetes Clinical Diabetes
21:107-111, 2003
21. Society of Rural Physicians of Canda; Evidence based
practical management of type 2 diabetes 2001. Type 2
diabetes Follow Chart.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

109

22. Keey I; Roldde S; Harris S; Kapasi H; Bozek N; Baechber


M; Willmas I; Kaser JJ; Seghal Y; Hyden B; Evidence Based
Prectial Management of Type 2 diabetes- Society of Rural
Phisicians of Canada.
23. American Diabetes Association Screening for Type 2
Diabetes Diabetes Care 26:S21-S24, 2003
24. Oppel BW Greff; The Management of Diabetes Mellitus
Dietary management of people with diabetes mellitus.
SAMJ: The Medicine Journal Oct 2002; Clinical nutrition
87:vol 42 (9): 1233-1234
25. Peters AL, Davidson MB, Schriger DL, Hasselblad V: A
clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus:
an analysis using glycosylated hemoglobin levels Metaanalysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes
Using Glycated Hemoglobin Levels. JAMA 1996 Oct 16;
276(15): 1246-52
26. Harris R; Donahue K;. Rathore S S; Frame P;. Woolf S H;
Lohr K N,Screening Adults for Type 2 Diabetes: A Review
of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force
Annals of Internal Medicine; February 2003; vol 138:
215-229
27. Keey I; Roldde S; Harris S; Kapasi H; Bozek N; Baechber
M; Willmas I; Kaser JJ; Seghal Y; Hyden B; Evidence Based
Prectial Management of Type 2 diabetes- Society of Rural
Phisicians of Canda
28. Peters AL, Davidson MB, Schriger DL, Hasselblad V: A
clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus:
an analysis using glycosylated hemoglobin levels Metaanalysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes
Using Glycated Hemoglobin Levels. JAMA 1996 Oct 16;
276(15): 1246-52
29. Hu FB,LiTy,Colditz GA,WilletWC,Manson IE, Television
watching and other sedentary behaviours n relation to
risk of obesity and 2 DM n Women JAMA 2003 Apr;
289(14)785-91

110

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

30. McCarty MF,Toward practical prevention of type 2


diabetesMed Hypotheses.200 may;54 (5):786-93
31. Adamson A J,Foster E,Buttler TJ,Bennet S,Walker M Non
diabetic relatives of tipe 2 diabetes famillies:dietary intake
contributes to the increased risk of diabetes Diabet. Med.
2001 Dec;18(12):984-90
32. Berg TJ, Can type 2 diabetes be prevented? Tidskr Nor
Laegeforen 200 Aug,30;120(20)2430-3
33. BreckHK,Jansson PA,Mansson JE,Lenner RA Lifestyle
changes can be achieved through counseling and followup n first degree relatives of patients with tipe 2 diabetes
J Am Diet Asoc 2003Jul;103(7):835-43
34. Kriska AM,Saremi A, HansonRL, Bennet PH, Kobes S,
WilliamDE, Knowler WC Physical activity,obesity and the
incidence of type 2 diabetes n a high risk population
Am J Epidemiol 2003 Oct 1;158(7):669-75
35. Liao D,Asberry PJ,Schofer IB,Fujimoto W. Improvement
of BMI,body composition,and body fat distribution with
lifestyle modification n Japanese American with
impaired glucose tolerance.Diabetes Care 2002 Sep;25(9)
504-10
36. Wannamethee SG,Camargo c Jr,Manson JE,Willet WC,Rimm
EB,Alcohol drinking patterns and risk of type 2 diabetes
mellitus among younger womenArchINtrenMed2003 Jun
9;163(11):1329-36
37. Saam S,Brenner H,Management of patients with type 2
diabetes.Results n 12 practices ofgeneral practionersDtsch
Med Wochenschr 2002 May 31;127(22):1183-7
38. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, et al., Monitoring blood
glucose control n diabetes mellitus: a systematic review.
Health Tech Assessment, 2000. 4(12): 1-101
39. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al.,Association of
glycaemia with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ, 2000. 321: 405-12

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

111

40. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive


blood-glucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of
complications inpatients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet 352:837-53, 1998. 2
41. No authors listed, The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of longterm complications n insulin-dependent diabetes mellitus,
Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
N Engl J Med, 1993. 329(14): 977-86
42. Boulton A.J.M. and all - Recommandations for the
management of patients with type 2 diabetes mellitus n
the central, eastern and southern european region. Update
Europe.2000:8
43. Calfas K.J., Zabinsko M.F., Rupp J., Practical nutrition
assasement n primary care settings: A review. Am. J. Prev.
Med, 2000.18(4):289 - 99
44. A.D.A. Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care 2002,25,suppl.1:S35 - S49
45. Saane S., Brenner H., -Management of patients with type 2
diabetes.Results n 12 practices of general practitioners.
Dtsch.Med.Wochenschr.2002.May.31,127(22):1183-7
46. Jennie Brand-Miller, Susan Hayne, Peter Petocz, Stephen
Colajuri: Low -Glicemic Index Dietes n the Management
of Diabetes. A Meta - Analysis of randomized controlled
trials. Diabetes Care 26:2261 - 2267,2003(A)
47. Marian Maltese Eschleman M.S., R.D., C.D.E., Introductory
Nutrition and Diet Therapy, J.B. Lippincott Company 1991
pag.396-407
48. Sue K Milchovich,Barbara-Dun-Long- Diabetes Melitus-A
practical handbook.1992.Bull Publisching Company, Palo
Alto,Canda
49. Hamdy O., Goodyear L.J., Horton E.S. -Diet and exercise
n type 2 diabetes. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am.
2001.Dec;30:49,883-907

112

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

50. Summers L.K.,Fielding B.A., Bradshaw H.A.,Beysen C.,Clark


M. - Substituting dietary saturated fat with poly unsaturated
fat changes abdominal fat distribution and improves
insulin sensitivity. Diabetologia 2002.Mar,45(3):369-77
51. Thanopoulore A.C., Tenconi M.T.- Dietary fat intake as risk
factor for the development of diabetes.Diabetes
Care.2003.Feb;26(2):302-7
52. Berg T.J. -Can type 2 diabetes be prevented? Tidsskr
Nor.Laegeforen.2000.Aug.30;120(20)2430-3
53. Nelsark M., Reiber G., Boyko E.J.; N.H.A.N.E.S. 3- Diet and
exercise among adults with type 2 diabetes:findings from
the third national health and nutritional and examination
survey.Diabetes Care.2002.Oct;25(10):1722-8
54. Breckke H.K., Iansson P.A.,Manson I.E., Lenner R.A.,- Life
style changes can be achieved through counseling and
follow up n first degree relatives of patinets with type 2
diabetes, J.Am.Diet.Asoc.2003.Iul.103(7):835-43
55. Mensink M., Feskens E.J., Saris W.H., DeBruin T.W., Black
E.,Maastricht (SLIM):Preliminary results after one year.
Int.J.Obes.Retat.Metab.Disord.2003.Mar;27(3):377-84
56. No authors listed, Diabetes mellitus and exercise.Diabetes
Care, 2001.24(suppl1): S51-S55
57. Hernandez-Ronquillo L., Tellez-Zenteno I.F., GardunoEspinoza J., Gonzales- Acevez E.- Factors asociated with
therapy no compliance n type 2 diabetes patients.
Salud.Publica.Mex.2003-Mai-Iun;45(3):191-7
58. Krentz AJ,Pocketbook of diabetes-Management of
Diabetes,pag 89-101,Organisation of Diabetes Care,pag7683,2000
59. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing
the global epidemic - report of a W.H.O. - Consultation on
Obesity 3 - 5 June 1997, Geneva Switzerland
60. Maggio C.A. and Pi-Sun-Yer F.X. The Prevention and
Treatment of Obesity. Application to type 2 diabetes.
Diabetes care, 1997,20(11):1744 - 66

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

113

61. N.H.S. Centre for Reviews and Dissemination, a systematic


review of interventions n the treatment and prevention
of obesity(C.R.D. report 10):1997 York
62. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight
loss, n J Obes Relat Metab Disord.1992;16: 397 - 415
63. Pasanisi F., Cantlaldo F.,DeSimone G.,Mancini M.- Benefits
of sustained moderate weight loss n obestiy. Cardiovasc.
Dis. 2001.Dec;11(6):401-6.
64. Hensrud D.D.,-Dietary treatment and long term weight loss
and maintenance n type 2 diabetes. Obes. Res. 2001.
Nov;9 suppl4:3485-3535.
65. Heymsfield S.B., Segal K.R., Hauptman J., et al: Effects of
weight loss with orlistat on glucose tolerance and
progression to type 2 diabetes n obese adults
ArchInternMed, 2000:160:1321 - 1326
66. Hall J.C., Watts J.M., O Brien P.E., et al. Gastric surgery for
morbid obesity the Adelayde study. Amn Surg.1990;
211:416 - 427
67. Silagy C and Stead L, Physician advice for smoking cessation
(Cochrane Review). In:The Cochrane Library. Issue 1 2002.
Update Software: Oxford
68. Nilsson P., Goodbjornsdottir S., Cederholm I.- diabetes and
tobacco-a double health hazard. Lacartidningen. 2002.
May, 16;99(20):2281-2, 2285
69. Survit R.S. von Tilburg M.A., Zucker N.,McCaskill C.C.,
Parekh P., Feingloss M.N., Edwards C.L., Williams P., Lane
I.D. -Stress management improves long term glycemic
control n type 2 diabetes.Diabetes care. 2002.Ian;
25(1):30-4
70. Silagy C, Mant D, Fowler G, et al., Nicotine replacement
therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library. Issue 1 2002. Update Software: Oxford
71. Salay B.K., Sahay R. K.- Life style modification n
management diabetes. J.Indian. Med Massoc. 2002. Mar;
100(3):178-80

114

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

72. Clark M., Hampson S.E.,-Implementing a psychological


intrevention to improve lifestyl selfmanagement n patients
with type 2 diabetes. Patient.Educ. Couns. 2001.
Mar;42(3):247-56
73. Bondjsj,Rehm J,Ashley M J.et al,Low risk drinking
guidelines:the scientifice evidence.Can J publi Health.
1999;90:264-270.
74. Ashley M J,Ferrence R,RoomR,et al.Moderate drinking and
health implicatios of recent evidence. Can.Fam.Physician
1997:43:687-694;
75. N.Hancu i I.A.Veresiu, Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile
metabolice. Ed. National, 1999,pag.356 - 369
76. Krentz AJ,Churchills Pocketbook of diabetes-Management
of Diabetes,2000, pag 106-13
77. Turner R, Cull C, Frighi V, et al. Glycemic control with diet,
sulfonylurea, metformin, or insulin n patients with type
2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple
therapies (UKPDS 49). JAMA 281:2005-12,1999
78. Johansen K, Efficacy of metformin n the treatment of
NIDDM. Meta-analysis. Diabetes Care, 1999. 22(1): 33-7.
79. Campbell IW and Howlett HCS, Worldwide experience of
metformin as an effective glucoselowering agent: a metaanalysis. Diabetes Metab Rev, 1995. 11 (suppl 1): S57-S62
80. Goldberg RB, Einhorn D, Lucas CP, et al.,A randomized
placebo-controlled trial of repaglinide n the treatment of
type 2 diabetes.Diabetes Care, 1998. 21: 1897-1903.
81. Dills DG, and Schneider J. Clinical evaluation of glimepiride
versus glyburide n NIDDM n a double-blind comparative
study. Glimepiride/ Glyburide Research Group. Horm
Metab Res, 1996. 28(9):426-9.
82. Draeger KE, Wernicke-Panten K, Lomp HJ, et al.,Long-term
treatment of type 2 diabetic patients with the new oral
antidiabetic agent glimepiride (Amaryl): A double blind
comparison with glibenclamide. Horm Metab Res, 1996.
28:419-25.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

115

83. Czoski-Murray C, Warren E, Chilcott J, Beverley C, Psyllaki


MA, Cowan J.,Clinical effectiveness and cost-effectiveness
of pioglitazone and rosiglitazone n the treatment of type
2 diabetes: a systematic review and economic
evaluation.Health Technol Assess. 2004 Apr
84. Hoffman J and Spengler M, Effi cacy of 24-week monotherapy
with acarbose, glibenclamide or placebo n NIDDM patients.
The Essen II Study. Diabetes Care, 1994. 17: 561-6.
85. Holman RR, Cull CA, and Turner RC, A randomized doubleblind trial of acarbose n type 2 diabetes shows improved
glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes
Study 44). Diabetes Care, 1999. 22: 960-4.
86. Avile Santa L, Sinding J, Raskin P., Effects of metformin n
patients with poorly controlled, insulin-treated type
2diabetes mellitus. Ann Intern Med 131:182-88, 1999
87. Rock R, Colwel J - Clotting disorders n diabetes, n
International Texbook of Diabetes Mellitus, Albeti KGMM,
Zimmet P, DeFronzo RA, Keen Heds., John Wiley and
Sons Ltd, Chichester, 1997: 1543 - 1557.
88. Pozza G, Vicari A - Hemostatic alterations n diabetes
mellitus, Critical Ischaemia, 1995, 4:3-8
89. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C: Aspirin for
the primary prevention of cardiovascular events: a
summary of the evidence for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med 136: 161-172, 2002
90. U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin for the primary
prevention of cardiovascularm events: recommendation
and rationale. Ann Intern Med 136:157- 160, 2002
91. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet
therapy-I: prevention of death, myocardial infarction, and
stroke by prolonged antiplatelet therapy n various
categories of patients. Antipatelet Trialists Collaboration.
BMJ 308:81-106, 1994
92. The ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and
morbidity n patients with diabetes mellitus: Early

116

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14, JAMA


268:1292-1300, 1992
93. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt
D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S:
Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose
aspirin on patients with hypertension: principal results
of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
randomized trial. Lancet 351:1755-1762, 1998
94. CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded trial of
clopidogrel versus aspirin n patients at risk of ischaemic
events (CAPRIE). Lancet 348:1329-1339, 1996
95. American Diabetes Association: Aspirin therapy n diabetes
(Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S72-S73,
2004
96. Hannel WB, McGee H. The Framingham Study: Diabetes
and cardiovascular risk. Circulation 1979:59:8-13
97. Veresiu I A, Roman G, Albota A, Babes A on behalf of
EPIDIAB Study Group. Quality of care assement n newlydiagnosed pacients with diabetes n the frame of EPIDIAB
Romannia Programme. Diabetologia 2002;45, suppl 2:A93
98. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of
intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin
inpatients with hypertension: principal results of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.
Lancet. 1998;351:1755-1762
99. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular
complications n type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ.
1998;317:703-713
100. Orchard TJ, Forrest KY-Z, Kuller LH, et al. Lipid and blood
pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year
incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes
Complications Study. Diabetes Care. 2001; 24:1053-1059
101. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, et al. Association of systolic
blood pressure with macrovascular and microvascular

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

117

complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective


observational study. BMJ. 2000;321:412-419
102. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of
blood pressure control on diabetic microvascular
complication n pacients with hypertension and type 2
diabetes. Diabetes Care (ABCD). 2000;23(suppl 2):54-64
103. Arauz-Pacheco C, Parrott MA, Raskin P: The treatment of
hypertension n adult patients with diabetes. Diabetes Care
25: 134-147, 2002
104. 2003 European Society of Hypertension - European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial
Hypertension. J hypertens. 2003;21:1011-1053
105. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for
improving adherence to treatment n pacient with high
blood pressure n ambulatory settings (Cochrane Review).
n The Cohrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
Jonh Wiley & Sons, Ltd.
106. Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R,
Strollo G, et al. Outcome results of the Fosinopril Versus
Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial
(FACET) n patients with hypertension and NIDDM.
Diabetes Care 1998;21:597-603
107. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Thijs L,
Antikainen R, Bulpitt CJ, et al. Effects of calcium-channel
blockade n older patients with diabetes and systolic
hypertension. N Engl J Med 1999;340:677-84
108. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L, for the Systolic
Hypertension n China (Syst-China) Collaborative Group.
Chinese trial on isolated systolic hypertension n the
elderly. Arch Intern Med 2000;160:211-20
109. Bakris G L, Williams M, Dworkin L. Preserving renal
function n adults with hypertension and diabetes: a
consensus approach. National Kidney Foundation
Hypertension and Diabetes Executive Committes Working
Group. Am J Kidney Dis 2000; 36:646-61

118

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

110. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study


Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes n people with diabetes mellitus:
results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.
Lancet.2000;355:253259
111. Hansson L, Lindhom L H, Niskanen L, Effect of
angiontensin- converting-enzyme inhibitor compared with
convetional Therapy on cardiovascular morbidity and
mortality n hypertension: the Catopril Prevention Project
(CAPP) randomized trial. Lancet 1999;353;611-6
112. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.
Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other
blood-pressurelowering drugs: results of prospectively
designed overviews of randomized trials. Lancet
2000;356:1955-64
113. Brenner B M, Cooper M E, de ZeeuW D. Effect of losartan
on renal and cardiovascular outcomes n pacients with
type 2 diabetes and nephropaty. N Engl J Med 2001;
345:861-9
114. Lewis E J, Hunsicker L G, Clarke WR. Renoprotective effect
of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan n
pacients with nephropatic due to type 2 diabetes. N Engl
J Med 2001; 345:851-60
115. Parving H H, Lehnert H, Brochner-Mortensen J. The effect
of irbesartan on the development of diabetic nephropathy
n pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;
345:870-8
116. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlf B, et al. Cardiovascular
morbidity and mortality n patients with diabetes n the
Losartan Intervention for Endpoint reduction n
hypertension study (LIFE): a randomised trial against
atenolol. Lancet. 2002;359:1004-1010
117. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with
valsartan n patients with type 2 diabetes mellitus: a blood
pressure independent effect. Circulation 2002; 106:672-8

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

119

118. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT


Collaborative Research Group. Major cardiovascular events
n hypertensive patients randomized to doxazosin vs
chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.
2000;283:1967-1975
119. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB,
Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive
treatment on cardiovascular disease risk n older diabetic
patients with isolated systolic hypertension. Systolic
Hypertension n the Elderly Program Cooperative Research
Group. JAMA 1996;276:1886-92
120. Fineberg SE. The treatment of hypertension and
dyslipidemia n diabetes mellitus. Prim Care 1999;26:
951-64
121. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford
N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with
enalapril on cardiovascular outcomes n patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J
Med 1998;338:645-52
122. Bakris GL, Weir MR, DeQuattro V, McMahon FG. Effects
of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination on
proteinuria n diabetic nephropathy. Kidney Int
1998;54:1283-9
123. Ginsberg H N. Treatment for pacients with metabolic
syndrom. Am J Cardiol 2003; 91(suppl): 29E-39E
124. Giugliano D, Acampora R, Marfella R, De Rosa N, Ziccardi
P, Ragone R, et al. Metabolic and cardiovascular effects
of carvedilol and atenolol n non-insulin-dependent
diabetes mellitus and hypertension. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:955-9
125. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol
and captopril n reducing risk of macrovascular and
microvascular complications n type 2 diabetes: UKPDS
39. BMJ.1998;317:713-720

120

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

126. Gu K, Cowie CC, Harris MI: Mortality n adultswith and


without diabetes n a national cohort of the U.S.
population, 1971-1993. Diabetes Care 21:1138-1145, 1998
127. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, Mahonen M,Niemela M,
Haffner SM, Pyorala K, Tuomilehto J, on behalf of the
FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group:
Impact of diabetes on mortality after first myocardial
infarction. Diabetes Care 21:69-75, 1998
128. Haffner SM, Lehto S, Ronemaa T, Pyorala K, Laasko M:
Mortality from coronary heart disease n subjects with type
2 diabetes and n nondiabetic subjects with and without
prior myocardial infarction. N Engl J Med 339:229-234,
1998
129. Mukamal KJ, Nesto RW, Cohen MC, Muller JE, Maclure M,
Sherwood JB, Mittleman MA: Impact of diabetes on longterm survival after acute myocardial infarction. Diabetes
Care 24:1422-1427, 2001
130. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Cholesterol n Adults. Executive summary of
the Third Report of the National Cholesterol Education
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol n Adults (Adult Treatment Panel III):
JAMA 285:2486-2497, 2001
131. Fagot-Campagna A, Rolka DB, Beckles GL, Gregg EW,
Narayan KM: Prevalence of lipid abnormalities, awareness,
and treatment n U.S. adults with diabetes (Abstract).
Diabetes 49 (Suppl 1: A78, 2000
132. Haffner SM, Alexander CM, Cook TJ, Boccuzzi SJ, Musliner
TA, Pedersen TR, Kjekshus J, Pyorala K: Reduced coronary
events n simvastatin-treated patients with coronary heart
disease and diabetes or impaired fasting glucose levels:
subgroup analyses n the Scandinavian Simvastatin Survival
Study. Arch Intern Med 159:2661-2667, 1999
133. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF
Heart Protection Study of cholesterol lowering with

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

121

simvastatin n 20,536 high-risk individuals: a randomised


placebo-controlled trial. Lancet 360:7-22, 2002
134. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity
n the prevention of coronary heart disease. Am J
Epidemiol 1990;132:612-28
135. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Feaergenan O, Olsson
AG, Thorgeirsson G: Cholesterol lowering with simvastatin
improves prognosis of diabetic patients with coronary
heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 20:614-620,
1997
136. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al.The effect of
pravastatin on coronary events after myocardial infarction
n patients with average cholesterol levels. N Engl J Med.
1996;335:1001-1009
137. The Long-term Intervention with Pravastatin n Ischaemic
Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular
events and death with pravastatin n patients with coronary
heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
N Engl J Med. 1998;339:1349-1357
138. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV,
Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald
E, for the CARE Investigators: Cardiovascular events and
their reduction with pravastatin n diabetic and glucoseintolerant myocardial infarction survivors with average
cholesterol levels: subgroup analysis n the Cholesterol
and Recurrent Events (CARE) trial. Circulation 98:25132519, 1998
139. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators:
Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery
disease n type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis
Intervention Study: a randomized study. Lancet 357:905910, 2001
140. Elkeles RS, Diamond JR, Poulter C, et al. Cardiovascular
outcomes n type 2 diabetes. A double-blind placebo-

122

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

controlled study of bezafibrate: the St. Marys, Ealing,


Northwick Park Diabetes Cardiovascular Disease
Prevention (SENDCAP) Study. Diabetes Care. 1998;
21:641-648
141. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW,
Elam MB, Faas FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G,
Wilt TJ, Wites J: Gemfibrozil for the secondary prevention
of coronary heart disease n men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 341:410418, 1999
142. Harding S; extract from Concise Clinical Evidence-Diabetic
retinopaty; BMJ May 2003; 326: 1023-1025
143. Prasad S; Screening for Diabetic Retinopathy-An Overview;
Mar 1999
144. Watkis P J; ABC of Diabets-Clinical review; BMJ; April 2003;
326-924-926
145. Fact Sheets No 138 Revised April 2002; WHO Informations
146. Lee P P; Feldman Z W; Ostermann Z W; Brown D S; Sloan
F A; Longitudinal rates of eye examination of persons with
diabetes and eye diseases; Ophtalmology: 2003 Oct;
110(10): 1952-9
147. ETDRS Research Group. Photocoagulation for diabetic
macular edema: ETDRS report number 1.Arch
Ophthalmol 103:1796-1806, 1985
148. Stratton I M; Adler A I; Neil H A W; Matheus D R; Montey
S E; Cull C A; Hadden D; Tyner R C; Holman R R;
Association of glicemia with microvascular and
macrovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS
35): a prospective study; BMJ Aug 2000; 321:405-412 (A)
149. Fong D S; Diello L; gardner T W; King G L; Blankenship
G; Ferris F L; Klein R; Retinopathy n diabetes- American
Diabetes Associacion; 1997 Nov (Revised 1998;
republished n Jan 2004)
150. Diabetic Retinopathy Study Research Group, The.
Photocoagulation treatment of proliferative diabetic

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

123

retinopathy: clinical application of diabetic retinopathy,


(DRS) findings, DRS report number8. Ophthalmology
88:583-600, 1981
151. ETDRS Research Group. Early photocoagulation for diabetic
retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology
98:766-85 Scatt R W; Anne L Poters; Diabetes Mellitus type
2 - A review; Emedicine.com.Inc 4. 04. 2004
152. Scatt R W; Anne L Poters; Diabetes Mellitus type 2 - A
review; Emedicine.com.Inc 4. 04. 2004.
153. Keey I; Roldde S; Harris S; Kapasi H; Bozek N; Baechber
M; Willmas I; Kaser JJ; Seghal Y; Hyden B; Evidence Based
Practial Management of Type 2 diabetes- Society of Rural
Phisicians of Canda
154. Kaser T; Florack C; Stephan U; Savicki P Should BP Targets
be lower n diabetic pacients with microalbuminuriaor
Nephropathy; A Sistematic Reviev of randomized Control
Trials Br J DiabetesVasc. Dis 2003 3(4):278-281
155. Mathiesen E R; Homnel HP; Hansen HP; Smidt U M;
Parving HH; Randomised control Trial of kidney function
preservation n normotensiv pacieni with insulino
dependent diabetes and microalbuminuria; BMJ July 1999:
319:24-25
156. Beckman T J; Regular screening n type 2 diabetes; A
mnemonic approach for improving detecting complications;
Postgraduate Medicine; vol 115; No 4; April 2004
157. Oppel BW Greff; The Management of Diabetes Mellitus.
Dietary management of people with diabetes mellitus;
The Medical Journal, Oct 2002, Clinical nutricion, 87: vol
42 (9): 1233-123
158. Martis D; Keith N; Combating Diabetic Nephropaty with
drog Therapy; Current Diabetes Report; Oct 2001, 1:
148-156
159. Viberti G, Wheeldon NM. Microalbuminuria reduction with
valsartan n patients with type 2 diabetes mellitus: a blood
pressure independent effect. Circulation 2002; 106:672-8

124

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

160. Molitch ME; Deforzo RA; Frantz MJ; Keane W F; Morgensen


C E; Parving H H; Steffer M W; Nephropaty n diabetes;
Diabetes Care:Jan 2004:27(Suppl!): S79-83(15 references)
161. Kulkarni,-K Managing Type 2 Diabetes; Clinician Reviews
12(9):62-67, 2002
162. Musha J; Aggressive risk management and ulcer treatment
to avoid amputations; Postgraduate Med., vol 106/No 1;
July 1999
163. Scot R W; Peters L A; Diabetes mellitus type 2 A Review;
Emedicine.Com.Inc; April 2004
164. Diabetes Starling Statistics-American Podiatric Medical
Associacion
165. Maifield J A; Reiber G E; Sanders L J; Janisse D; Pogach L
M; Preventive Foot Care n Diabets; Possition Statements;
Diabetes Care 27:S63-S64, 2004
166. Armstrong D G; Lavery L A; Diabetic Foot Ulcers:
Prevention, Diagnosis and Classification; Am. Ac. Of
Family Phisicians; March 1998
167. Litzeeman DK, Slemenda C W; Langefeld C D; et al;
Reduction of lower extremity clinical abnormalities n
pacients with noninsulin
168. World Health Organization, Diabetes care and research n
Europe: the St Vincent Declaration Action Programme
Implementation Document, HMJ Krans, et al, Editor. 1995,
World Health Organization: Copenhagen
169. Augustine J; Donald G; Cleaveland Clinic fundation.
Department of Nephrology and Cardiologi; Diabetic
Nephropaty published; Diabetes Care; Aug 2003; 26:33-98
170. Scatt R W; Anne L Poters; Diabetes Mellitus type 2 - A
review; Emedicine.com.Inc 4. 04. 2004

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

125