Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect
adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde
i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce
la dobndirea de nalt expertiz calificat.
Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc
propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor
ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea
sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem,
diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de
familie etc.
Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul
urmtor cel mai important este implementarea acestora n
cabinetele medicilor de familie.
n acest moment ne aflm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles
foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai
nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va
folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create.
Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are
datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n
anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr
n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va
fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate.
Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle
care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui.
ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i
desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite
n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie
s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers
care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i
importana lucrului bine fcut.
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de Medicina Familiei,
Olanda
Prof. Dr. T.B. Voorn, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Utrecht, Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
Prof. Dr. Nicolae Hncu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, doctor n tiine medicale,Universitatea de
Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Conf. Dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Asist. Univ. Dr. Cornelia Bala, medic primar Diabet, Nutriie
i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Mariana Graur, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr. Popa, Iai
Conf. Dr. Maria Moa, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie, Craiova
Asist. Univ. Dr. Alina Mo, medic primar Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Papilian, Sibiu
Dr. Eduard Adamescu, medic specialist, Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti
Dr. Gabriela Creeanu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli
Metabolice, Suceava
Dr. Sorin Paveliu, medic primar, Colegiul Medicilor din
Romnia
D. REFERENI
Conf. Dr. Mirela Strugariu, medic primar Diabet, Nutriie i
Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Papilian, Sibiu
Conf. Dr. Dan Drbaniu, medic primar cardiolog, Universitatea de Medicin i Farmacie, Timioara
Lector Univ. Dr. Gabriela Radulian, medic primar Diabet,
Nutriie i Boli Metabolice, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila, Bucureti
Dr. Ofelia Spnu, medic primar Diabet, Nutriie i Boli Metabolice, Bucureti
Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti
Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF,
Timioara
Dr. Lucian Ivanu, medic specialist, formator MF, Bucureti
Dr. Sorina Moia, medic specialist MF, Clrai
Dr. Valerica Luminia Cioca, medic specialist, formator MF,
Buzu
Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic specialist, formator MF,
Buzu
Dr. George Remus Lupu, medic specialist, formator MF, Ilfov
Dr. Elena Daniela Criu, medic specialist, formator MF,
Bucureti
Dr. Mihaela Pop, medic specialist, formator MF, Graia,
Teleorman
Dr. Cristina Troag, medic specialist, formator MF, Bucureti
Dr. Florentina Rechieanu, medic primar, formator MF,
Craiova
Dr. Anca prdea, medic primar, formator MF, Craiova
Dr. Doinia Rdulescu, medic primar, formator MF, Bucureti
Dr. Hannelore Elisabeta Muller, medic primar, formator MF,
Timioara
10
MULUMIRI
11
12
LISTA DE ABREVIERI
A1c
A.D.A.
ADO
AHC
AIT
APP
AVC
BB
BCC
BCV
BIC
BRA
CA
CNSMF
DT
DZ
FR
HbA1c
HDL-Cst
HC
G
IAG
ICC
IECA
IM
IMA
IMC
13
IR
IVS
HTA
L
LDL-Cst
P
RCT
RR
TA
TAd
TAs
TG
TTGO
TZD
14
insuficien renal
insuficien ventricular stng
hipertensiune arterial
lipide
low density lipoprotein cholesterol
proteine
Randomised Controled Trial - trial controlat randomizat
risc relativ
tensiunea arterial
tensiunea arterial diastolic
tensiunea arterial sistolic
trigliceride
testul de toleran la glucoz oral
tiazolidindione
MESAJE-CHEIE
Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c la fiecare 3 - 6 luni. Nivelul int este < 7%.
15
CUPRINS
1. INTRODUCERE
1.1. Definiia diabetului zaharat
1.2. Clasificarea diabetului zaharat
1.3. Contextul clinico-epidemiologic
1.4. Costuri n sistem
1.5. Scopul i obiectivele ghidului
1.6. Cui se adreseaz ghidul
1.7. Forma de prezentare a ghidurilor
1.8. Planificarea reviziei recomandrilor
2. METODOLOGIA
3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR
4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR
5. GHIDUL
5.1. Diagnosticul DZ2
5.2. Criterii de screening n DZ2
5.3. Evaluarea iniial a pacientului cu DZ2
5.4. Prevenia primar a DZ2
5.5. Controlul glicemic
5.5.1. Obiectivele controlului glicemic
5.5.2. Automonitorizarea glicemiei
5.6. Tratamentul DZ2
5.6.1. Tratamentul nefarmacologic optimizarea
stilului de via
5.6.1.1. Dieta n DZ2
5.6.1.2. Exerciiul fizic n DZ2
5.6.1.3. Scderea n greutate
5.6.1.4. Renunarea la fumat
5.6.1.5. Consumul de alcool
5.6.2. Tratamentul farmacologic
16
18
18
19
20
21
22
23
23
24
25
27
28
28
28
32
33
34
36
37
38
39
40
41
44
46
48
48
49
5.6.2.1. Metforminul
5.6.2.2. Sulfonilureicele
5.6.2.3. Glitazonele (tiazolidindionele)
5.6.2.4. Inhibitorii de alfa-glucozidaz
5.6.2.5. Terapia cu insulin
5.7. Tratamentul antiagregant
5.8. DZ2 i HTA
5.8.1. inta terapeutic
5.8.2. Strategia de tratament
5.9. Managementul dislipidemiei la pacientul cu DZ2
5.10. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat
5.10.1. Retinopatia diabetic
5.10.2. Nefropatia diabetic
5.10.3. Piciorul diabetic
5.10.3.1. Angiopatia diabetic
5.10.3.2. Neuropatia diabetic
6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT
7. GLOSAR DE TERMENI
8. ANEXE
9. BIBLIOGRAFIE
52
53
54
54
54
55
57
58
58
63
66
66
68
70
70
71
74
79
85
108
17
1. INTRODUCERE
18
19
20
21
22
9
9
9
9
23
24
2. METODOLOGIE
25
26
3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR
n acest ghid, fiecare recomandare a fost cuantificat avnd
alocat o clas n ierarhia puterii recomandrilor, care reflecta,
n mod direct, nivelul dovezii (din ierarhia dovezilor) pe care
se bazeaz recomandarea.
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
Ia _ Dovezi obinute din recenzii
sistematice i meta-analize de
trialuri clinice randomizate
Ib _ Dovezi obinute din analiza
unui singur trial controlat
randomizat
IIa _ Dovezi obinute din cel puin
un trial clinic nerandomizat,
bine fcut
IIb _ Dovezi obinute din cel puin
un studiu clinic de orice tip,
bine fcut, quasi-experimental
III _ Dovezi obinute din studii
descriptive neexperimentale,
bine fcute, cum ar fi studii
comparative, studii corelative
i studii de caz
IV _ Dovezi obinute din rapoartele
sau opiniile comitetelor de
experi, sau cele provenite din
experiena clinic a
personalitilor
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA
S-A FCUT RECOMANDAREA
A _ Cel puin un trial controlat
randomizat ca parte a
literaturii studiate, foarte bine
realizat i cu referiri consistente
privind recomandarea
respectiv
27
Titlu
Pagina
Tabel 1
27
Tabel 2
31
Tabel 3
37
Tabel 4
42
Tabel 5
Antidiabetice orale
50
Tabel 6
65
Anexa 1
85
Anexa 2
86
Anexa 3
86
Anexa 4
87
Anexa 5
Renunarea la fumat
88
Anexa 6
88
Anexa 7
89
Anexa 8
90
Anexa 9
Hipoglicemia
91
Anexa 10
Coma hiperosmolar
93
Anexa 11
Cetoacidoza diabetic
95
Anexa 12
Valorile albuminuriei
96
Anexa 13
97
Anexa 14
Tipuri de insuline
104
Anexa 15
105
108
Anexa 16
28
5. GHIDUL
29
30
<100 mg/dl
(5,6 mmol/l)
TTGO
<140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
Prediabet
Diabet zaharat
>126 mg/dl
(7,0,mmol/l)
31
C
C
C
C
32
33
A
A
34
35
C
C
36
Optimal
<7
La limit
7 - 8,5
Suboptimal
> 8,5
70-126
< 160
126-144
160-180
>144
> 180
37
38
39
DIETA
REDUCEREA
CONSUMULUI
DE ALCOOL
EXERCIIUL
FIZIC ZILNIC
RENUNAREA
LA FUMAT
40
OPTIM
SUBOPTIMAL
CONTINU
OPTIMIZAREA
STILULUI DE VIA
ADAUG
TRATAMENT
FARMACOLOGIC
A
A
A
A
A
A
A
A
41
42
Recomandri A.D.A.(%)
55-60
12-20
< 30
Carbohidraii
Nu au fost gsite dovezi care s sugereze modificarea consumului zilnic de proteine. Restricia major de proteine este
43
B
A
C
44
45
C
A
46
47
A
A
48
Control
suboptimal
Control
suboptimal
Control
suboptimal
Adaug un
medicament din
alt clas sau
insulin
Control
suboptimal
Intensific terapia cu
insulin sau adaug:
- biguanide
- TDZ
- insulinosecretagoge
- insulin
- IAG
49
T1 (ore) Durata de
act. (ore)
Doza
iniial
Doza maxim
admis
BIGUANIDE
Metformin
1,5-4
4-12
500 mg de
2 ori/zi
850 mg
- 1 g de 3 ori/zi
SULFONILUREICE
PRIMA GENERAIE
Tolbutamid
6-10
500 mg/zi
2 g/zi
A DOUA GENERAIE
Glipizid
16-24
2,5-5 mg/zi
10 mg de 2 ori/zi
Gliclazid
6-12
Glibenclamid
12-24
2,5 mg/zi
7,5 mg de 2 ori/zi
3-4
8-12
4 mg /zi
8 mg/zi
2-4
25 mg/zi
50-100 mg de 3
ori/zi
1
1
4-6
4
4-8 mg/zi
1,5-16
180-360
GLITAZONE
(tiazolidindione)
Rosiglitazona
Pioglitazona
INHIBITORI DE Alfa GLUCOZIDAZA
Acarboza
METIGLINIDE
Reglatori prandiali ai
glicemiei
Repaglinida
Nateglinida
50
Contraindicaii
Reactii adverse
- simptome
gastrointestinale
(anorexie, grea,
diaree)
- acidoz lactic
Recomandri
- hipoglicemie
Precauii la vrstnici sau
- cretere n greutate
persoane cu IR
- reacii alergice
- tulburri
hematologice (anemie
hemolitic,
trombocitopenie)
- intoleran digestiv
- modificare teste
hepatice
- ICC
- cretere n greutate
- edeme, anemie
- tulburri gastro-intestinale
severe
-meteorism
abdominal, diaree
- controlul funciei
hepatice la 4-6 sptmni
51
A
A
52
53
54
55
56
C
A
B
A
A
57
58
Rspuns inadecvat
Mrete doza
Rspuns inadecvat
Adaug al treilea medicament, unul din ele fiind
un diuretic, dac nu a fost recomandat anterior.
59
60
61
62
C
A
Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coronarian aterosclerotic, care este cea mai frecvent cauz de
mortalitate la pacienii cu DZ. Pe lng controlul glicemic,
ponderal, i tensional, controlul lipidic este doar o parte din
managementul clinic multifactorial, intensiv i precoce al DZ.
Mai mult de 70% din totalul deceselor n rndul pacienilor
cu DZ, se datoreaz complicaiilor macrovasculare -boala cardiovascular, boala cerebrovascular, arteriopatia periferic.126
Evenimentele cardiovasculare sunt de patru ori mai frecvente
la pacienii cu diabet.127 De fapt pacienii diabetici i fr istoric
de boal vascular au acelai risc pentru evenimente cardiovasculare majore sau deces ca i persoanele non-diabetice cu
istoric de boal vascular. 128,129
63
64
Hiperlipidemie
mixta
Opiuni terapeutice
Prima opiune: statine; a doua opiune:
rezine sau fibrai
Optimizarea stilului de via + controlul
glicemic; derivai de acid nicotinic
(atenie la contraindicaii) sau fibrai
Prima prioritate-controlul glicemic; fibrai;
doze mari de statine (mai ales la
persoanele cu nivele crescute ale LDLcolesterol)
Prima opiune: obinerea controlului
glicemic + doza mare de statin; a doua
opiune: obinerea controlului glicemic +
statin + fibrat*; a treia opiune: obinerea
controlului glicemic + rezin + fibrat
Aa cum recomand ATP III, eecul msurilor non-farmacologice n modificarea nivelului LDL-colesterol sau prezena unui
factor de risc major pentru a dezvolta un eveniment coronarian,
justific folosirea medicamentelor hipolipemiante.
Evaluarea tratamentului, respectiv a eficienei medicamentelor
normolipemiante se face dup 6 sptmni de tratament, n cazul
neatingerii intelor propuse indicndu-se creterea dozei de statine
sau asocierea unui sechestrant al acizilor biliari sau derivailor
acidului nicotinic. Dup alte 6 sptmni se face o nou evaluare.
n cazul n care nu s-a atins obiectivul terapeutic, bolnavul va fi
trimis la specialist. n cazul n care inta terapeutic a fost atins
(LDL-colesterol) se vor lua n considerare creterea valorilor HDLcolesterolului i scderea trigliceridelor serice dac este cazul.
Trialuri mari, publicate recent au demonstrat beneficiul
tratamentului cu statine, att n prevenia primar, ct i n
65
A
A
A
66
67
A
A
A
A
68
69
C
C
A
B
C
Principalele cauze ale apariiei modificarior la nivelul picioarelor la bolnavul cu DZ sunt macroangiopatia, microangiopatia
i neuropatia diabetic.
5.10.3.1. Angiopatia diabetic
Angiopatia diabetic are un caracter estompat n stadiile
incipiente; adesea lipsete claudicaia intermitent i pulsul este
palpabil. Leziunea vascular este urmat de inchemie periferic.
Prezena ischemiei periferice este sugerat de: 162
9 Claudicaie
9 Dureri plantare la mers sau nocturne
9 Absena pulsului popliteu sau tibial posterior
9 Atrofie cutanat
9 Absena pilozitii n partea distal a membrului inferior
9 Unghii ngroate
70
71
72
planificare
aciune
74
execuie
studiu
75
76
Nr. nregistrare
1
ORG
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
CNP
ZONA
Vrsta
SEX
ETNIE
ADG
TIP
ADEC
EO
EP
FUMAT
IMC
TA SYS
TA DIA
HBA1C
17
18
19
20
21
GLUC
CREA
ALB
CHOL
HYPOGL
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Descriere
Identitatea organizaiei care furnizeaz
datele
Codul numeric personal
Arondarea zonal n studiu
Vrsta - ani mplinii
Sexul
Etnie
Ani de la diagnostic
Tipul DZ
Anul decesului
Examinarea ochiului
Examinarea piciorului de ctre MF
Statut fumtor/nefumtor
Indice mas corporal
Tensiunea arterial sistolic
Tensiunea arterial diastolic
Hemoglobina glicozilat
Glicemia
Creatinina seric
Albuminurie
Colesterol total
Hipoglicemie ce a necesitat
intervenie la ealon superior
HYPERDKA Hiperglicemie - internri,
fie cetoacidoz fie com hiperosmolar
INSULIN
Insulin - anul nceperii administrrii
LASER
Fotocoagulare retinian
AMPMIN
Amputaie minor (haluce sau sub glezn)
AMPMAJ
Amputaie major (membrul pelvin,
deasupra sau sub genunchi)
ANGINA
Angina pectoral - declanat de efort,
amelioratde nitroderivai
IM
Infarct miocardic
IC
Insuficien cardiac
AVC
Accident vascular cerebral
Tipul
de date
Comentarii
Text
Numeric
Text
Numeric
Numeric
Text
Numeric
Numeric
Numeric
Intervenie
Intervenie
Numeric
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Rezultat
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
Eveniment
77
78
7. GLOSAR DE TERMENI
Acantozis nigricans - boala de piele caracterizat prin hiperpigmentare i ngroarea pielii; se poate asocia cu rezisten la insulin.
Acarboza - inhibitor de -glicozidaz folosit n tratamentul DZ2.
Algoritm - succesiune de operaii elementare care constituie
o schem de rezolvare a unei probleme.
Alterarea toleranei la glucoz - se caracterizeaz prin valori
ale glicemiei la 2h la TTGO cuprinse ntre 140 i 200mg/dl.
Biguanide - antidiabetice orale ce acioneaz n principal prin
scderea gluconeogenezei.
Celule -pancreatice - celule productoare de glucagon din
insulele pancreatice Langerhans.
Celule -pancreatice - celule productoare de insulin din
insulele pancreatice Langerhans.
Cetoacidoza - nivele crescute ale cetonelor n snge i urin;
se manifest n principal prin dispnee i poate evolua spre
com i/sau deces.
Cochrane Collaboration - reprezint un efort internaional
care ofer posibilitatea celor interesai s gseasc recenzii
sistematice ale unui numr mare de studii controlate
randomizate (SCR). Obiectivele Cochrane Collaboration
constau n dezvoltarea i meninerea unor rezumate
sistematizate i actualizate ale SCR referitoare la toate
formele de asisten medical i prezentarea acestor
informaii astfel nct s fie accesibile clinicienilor i pentru
ali factori decizionali la toate nivelele sistemelor de
asisten medical.
Coma hiperglicemic, hiperosmolar - complicaie amenintoare de via ntalnit la pacienii cu DZ; se carac-
79
80
81
82
Prediabet - stare intermediar ntre normalitate i diabet caracterizat prin alterarea valorilor glicemiei jeun i/sau la
2h la TTGO, fr ns a atinge valorile care pot defini DZ.
Rezistena la insulin - sensibilitate redus a celulelor la
aciunea insulinei; este rezultatul unor defecte metabolice.
Screening - reprezint metodele de identificare a prezenei
unor factori de risc n populaia aparent - sntoas.
Sensibilitate - sensibilitatea unui test identific corect pe cei
pozitivi (cu adevrat bolnavi).
Sindromul de ovar polichistic - afeciune a ovarelor cunoscut
i sub denumirea de sindrom Stein-Leventhal. Se caracterizeaz prin obezitate, hirsutism, tulburri de ciclu menstrual
i mrirea chistic a ovarelor. Este factor de risc pentru DZ2.
Sindromul metabolic - grup de factori de risc cardiovascular
cunoscut i sub denumirea de sindrom dismetabolic,
sindrom X sau sindromul insulinorezistenei.
Specificitate - specificitatea unui test identific corect pe cei
negativi (cei care sunt sntoi).
Sulfonilureice - tip de antidiabetice orale care stimuleaz
secreia pancreatic de insulin.
Studiu control randomizat - SCR (randomised controlled trial)
reprezint studiul n care pacienii sunt mprii aleator
n 2 grupuri: unul (cel experimental) care suport intervenia testat, iar cellalt (grupul de comparaie sau de
control), care primete un tratament alternativ. Cele 2
grupuri sunt urmrite pentru observarea oricrei diferene
care apare ntre acestea. Studiul este util pentru estimarea
eficienei tratamentului.
Studiu de cohort - implic 2 grupuri (cohorte) de pacieni,
un grup care este supus unui anumit factor i un grup
care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmrite
prospectiv pentru observarea rezultatelor.
Studiu transversal - observarea unei populaii ntr-un anumit
moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele
sunt determinate simultan.
83
Testul de toleran la glucoz - testeaz capacitatea organismului de a metaboliza o cantitate standard de glucoz.
Valorile glicemiei la 2h la TTGO >200mg/dl confirm
diagnosticul de diabet.
Tiazolidindione - clasa de antidiabetice orale care scad rezistena la insulin.
Validitate - se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu.
Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare
conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea
ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.
84
8. ANEXE
Anexa 1. Tabel de conversie
uniti de msur pentru glicemie
mmol/l mg/dl
0.06
0.28
0.55
0.67
0.78
0.89
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.4
1.6
1.7
1.8
1.9
1.9
2.0
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3.0
3.1
3.1
3.2
3.3
1
5
10
12
14
16
18
20
22
24
25
26
28
30
32
34
35
36
38
40
42
44
45
46
48
50
52
54
55
56
58
60
mmol/l mg/dl
3.4
3.6
3.6
3.7
3.8
3.9
4.0
4.1
4.2
4.2
4.3
4.4
4.6
4.7
4.7
4.8
4.9
5.0
5.1
5.2
5.3
5.3
5.4
5.5
5.7
5.8
5.8
5.9
6.0
6.1
6.2
6.3
62
64
65
66
68
70
72
74
75
76
78
80
82
84
85
86
88
90
92
94
95
96
98
100
102
104
105
106
108
110
112
114
mmol/l mg/dl
6.4
6.4
6.5
6.7
6.8
6.9
6.9
7.0
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5
7.7
7.8
7.9
8.0
8.0
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
9.0
9.1
9.2
9.2
115
116
118
120
122
124
125
126
128
130
132
134
135
136
138
140
142
144
145
146
148
150
152
154
155
156
158
160
162
164
165
166
mmol/l mg/dl
9.3
9.4
9.5
9.7
9.7
9.8
9.9
10.0
10.1
10.2
10.3
10.3
10.4
10.5
10.7
10.8
10.8
10.9
11.0
11.1
12.5
13.9
15.3
16.6
18.0
19.4
20.8
22.2
23.6
25.0
26.4
27.7
168
170
172
174
175
176
178
180
182
184
185
186
188
190
192
194
195
196
198
200
225
250
275
300
325
350
375
400
425
450
475
500
85
IMC (kg/m2)
< 18,5
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
> 40
Sex
Nivel
1. Obezitate abdominal
B:
F:
2. Trigliceride
3. HDL Colesterol
4. TA
5. Glicemie jeune
86
B:
F:
Consum de Cal/h, la o
persoan cu G de 64,5 kg
330
Dans
330
<10 km/h)
Mers cu bicicleta (<
290
280
220
Stretching
Activitai fizice de
intensitate mare
180
Alergat/jogging (5 km/h)
>10 km/h)
Ciclism (>
not (stil liber ncet)
Aerobic
Mers (4.5 km/h)
Munc grea n grdin (tiat lemne)
Ridcarea de greuti (mai mari)
Baschet (viguros)
590
590
510
480
460
440
420
440
87
Pas 2
Pas 3
Pas 4
Pas 5
88
FACTORI DE RISC
DZ n familie
da/nu
Obezitate
da/nu
Ft macrozom
da/nu
Fumat
da/nu
Consum de alcool
da/nu
EXAMEN CLINIC
G=
IMC=
Aparat
cardio-vascular
EXAMINARE PICIOR:
- testare sensibilitate .................................
- culoare ....................................................
- ulceraii ...................................................
- infecii .....................................................
Aria de testare
TA=
Patologia
altor organe
HbA1c
Examen ochi
MANAGEMENT
Diet
VALORI LIPIDE
LDL-Cst
Valori int
HDL-Cst
<100mg/dl
TG
>40mg/dl <150mg/dl
(130mg/dl
ideal)
Valori
determinate
OBSERVAII ...................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Exerciiu fizic
Tratament antidiabetic
Tratament asociat
89
Nume ..............................
Data naterii...................
Retinopatie
HTA
Picior cu risc
AVC
Fumat
Alcool
APP ....................................
APH .....................................
Proteinurie-albuminurie
Impoten
Data
G
CA
TA
HbA1c
Glicemia
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Albuminurie
Creatinin
seric
Examinare
picior
Examinare
ochi
ADO
Insulin
Hipolipemiante
Exerciii fizice
90
Anexa 9. Hipoglicemia
Anamneza urmrete:
_ antecedente, efort fizic, lipsa alimentaiei (corespunztor
medicaiei administrate/exerciiului sau eventual anorexie
nervoas), alte tratamente;
_ debutul i evoluia simptomelor.
Examenul clinic:
S.N.C.
Digestiv
Manifestari
vegetative
SEMNE I SIMPTOME
Vedere nceoat, diplopie, confuzie,
amnezie, tulburri comportamentale sau de
personalitate, pierderea strii de contien,
convulsii, semnul Babinski bilateral
Senzaie de foame, senzaie de vom,
vrsturi, hipersialoree
Transpiraii (profuze), frisoane, tremurturi,
vertij, cefalee, palpitaii, slbiciune, cefalee,
hiperpnee
91
92
Anamneza urmrete:
_ antecedente, alte tratamente (steroizi, diuretice, fenitoina
cele mai frecvente cauze);
_ evoluia progresiv a simptomatologiei (instalare n cteva
zile).
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
Semne
generale
Respirator
S.N.C.
Laborator:
9 Hiperglicemie peste 1000 mg/dl (frecvent ntre 600-2400 mg/dl)
9 Glicozurie marcat
9 Cetonurie moderat sau absent
Elemente ce ajut evaluarea gravitii
Anamnestic Vrsta, tare asociate, adresabilitate ntrziat
la medic
Obiectiv
teren, detres respiratorie acut, convulsii,
colaps, stare de oc, stop cardio-respirator
93
Etiologie:
9 Cel mai frecvent insuficiena aportului hidric, la vrstnici
n special
9 Infecii intercurente, cel mai des urinare sau pulmonare
9 Medicamente: diuretice, corticosteroizi, fenitoina cel mai
frecvent implicate
9 Arsuri
9 AVC (accident vascular cerebral
Diagnostic diferenial:
9 AVC
9 Deshidratare de alt cauz
9 Coma de alt etiologie: toxic, traumatic
Pe timpul transportului: supravegherea: ventilaiei (frecven,
amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien, glicemia!
94
Anamneza urmrete:
_ antecedente, tratamente asociate;
_ evoluia simptomatologiei;
_ afeciuni intercurente.
Examenul clinic:
SEMNE I SIMPTOME
Semne
generale
Respirator
C-V
Digestiv
S.N.C.
95
Etiologie:
9 Eroare de administrare a insulinei sau greeli de regim
9 Intervenia unui factor de decompensare fr ajustarea
dozelor de insulin: infecie, infarct, graviditate, intervenie
chirurgical, pancreatit acut
9 Pacieni tratai cu sisteme de injectare a insulinei, pentru
c insulin nu stocheaz subcutanat.
Diagnostic diferenial:
9 Urgene chirurgicale abdominale
9 Intoxicaie medicamentoas
9 Infarct miocardic
9 Alte complicaii acute ale diabeticului: hipoglicemie, coma
hiperosmolar
9 Coma de alt origine: neurologic, vascular, traumatic.
Pe timpul transportului: supravegherea ventilaiei (frecven,
amplitudine), coloraia tegumentelor, puls, TA, starea de contien, glicemia!
96
Proteine
(gr.)
3
Lipide
(gr.)
urme
Calorii
7
7
7
7
2
-
0-1
3
5
8
-
35
55
75
100
25
60
8
8
8
-
0-3
5
8
5
90
120
150
45
80
1/2 can
1/3 can
3/4 can
11/2 can
1/2 can
97
Gru ncolit
Mlai (nefiert)
Orez alb sau brun (fiert)
Paste finoase (preparate)
Tiei de fin
Uruaial de ovz sau gru (preparat)
FASOLE/MAZARE/LINTE (USCATE)
*Mazre i fasole (preparate)
*Linte (preparat)
LEGUME
*Porumb boabe
*Porumb tiulete
*Mazre verde (proaspat sau congelat)
Cartofi copi
Cartofi piure
Cartofi dulci piure
PRODUSE DE PANIFICAIE
Crutoane
Batoane uscate
Brioe englezeti
Chifle de hamburger
Pine integral
Pine cu stafide
Pine alb
SNACKSURI
Popcorn
Snacksuri diverse
PRODUSE DE PANIFICAIE PREPARATE CU GRSIME
Biscuii
Cltite
Cartofi franuzeti
Napolitane
Brioe
98
3 linguri
21/2 linguri
1/3 can
1/2 can
1/2 can
1/2 can
1/3 can
1/3 can
1/2 can
1 tiulete
1/2 can
100 g
150 g
100 g
1 can
80 g
1/2
1
1 felie
1 felie
1 felie
3 cni
25-30g
20-25g
2buc.
100g
20-25g
1buc.
II. CARNE
Fiecare preparat din lista de mai jos conine aprox. 7 g de
proteine. Valoarea caloric a diverselor preparate difer n
funcie de cantitatea de grsimi.
CARNE SLAB i SIMILARE
Vit
Steak de vit, muchi fille
Porc
unc proaspt, unc fiart#, muchi fille de porc
Vitel
Aproape toate prile cu excepia cotletului de viel
Psri Pui, curcan, gin fr piele
Pete Orice pete proaspt sau congelat
Stridii#
Ton# (conservat n ap)
Herring# (afumat sau proaspt)
Sardine# (conserv)
Crabi, homari, scoici#
Vnat Iepure, cprioar, veveri
Fazan, ra, gsc (fr piele)
CARNE MODERAT GRAS
Vit
Majoritatea produselor din vit intr n aceast
categorie: spat, crup, fripturi, carnea de la cap
Porc
Majoritatea prilor din porc se ncadreaz n aceast
categorie
Miel
Majoritatea prilor din miel se ncadreaza n aceast
categorie
Pasre Gina (cu piele), ra i gsc domestic
(bine curat de grsime)
Pete Ton conservat n ulei
Somon (conservat)
Altele Ou ntreg (atenie la coninutul de colesterol)
Ficat, inim, rinichi (atenie la coninutul de colesterol)
CARNE FOARTE GRAS
Vita
Coaste, conservele de vit#
Porc
Coaste, carne cu slnin, crnai#
Pete Orice fel de pete prjit
Altele Mezeluri, bolognia, crnai#
30g
30g
30g
30g
30g
6 buc
1/4can
30g
2 buc
60g
30g
30g
30g
30g
30g
30g
1/4can
1/4can
1
30g
30g
30g
30g
30g
99
III. LEGUME
Fiecare din legumele de mai jos conin aprox. 5 g de glucide,
2g de proteine i au 25 calorii. Legumele bogate n sodiu sunt
marcate cu#.
Asparagus
Mazre proaspt
Broccoli
Varz (preparat)
Conopid
Ciuperci
Ardei verde
Napi
Spanac (preparat)
Dovleac
Anghinare
Sfecl
Varz de bruxell
Morcovi
Ceap
Roii
Castane
Vnt
IV. FRUCTE
Fiecare din fructele de mai jos contin 5 g glucide i 60 calorii.
Fructele cu coninut crescut de fibre sunt marcate cu*. Sucurile
de fructe nu conin fibre.
FRUCTE PROASPETE, CONGELATE i SUCURI NEINDULCITE
Mere
1
Suc de mere (nendulcit)
can
Caise (conserv)
can
Banan
buc.
Mure proaspete
can
*Afine
can
Cantalup
1/3
Cantalup (cuburi)
1 can
Ciree proaspete
12 buc.
Ciree conserv
1/2 can
Smochine proaspete
2 buc.
Cocktail de fructe (conserv)
can
Grapefruit (mediu)
1 buc.
Grapefruit (buci)
can
Struguri
15 boabe
Pepene galben (mic)
1/8
Pepene galben (cuburi)
1 can
100
Kiwi
Mandarine
Mango (mic)
Nectarine
Portocale
Papaya
Piersici
Piersici (conserv)
Par
Pere (conserv)
Ananas proaspt
Ananas conserv
Prune
*Rodii
*Zmeur proaspt
Pepene rou (buci)
FRUCTE USCATE
*Mere
*Caise
*Smochine
*Prune
SUCURI DE FRUCTE
Mere suc
Grapefruit suc
Portocale suc
Ananas sus
Prune suc
1
can
1/2
1
1
1 can
1
1 can
1 mic
can
can
1/3 can
2
1/2
1 can
11/2 can
4 rondele
7 jumti
2
3
can
can
can
can
1/3 can
V. LACTATE
Fiecare produs din lista de mai jos conine 12 g glucide i
8 g proteine. Cantitatea de grsimi se exprim n %. Caloriile
variaz n funcie de cantitatea de grsimi (vezi introducerea la
aceast anex).
LACTATE DEGRESATE
Lapte degresat
Lapte praf degresat
Iaurt degresat
1 can
can
200g
101
VI. GRSIMILE
Fiecare din cele de mai jos conin 5 g lipide i 45 calorii.
GRSIMI NESATURATE
Margarin
Margarin dietetic#
Maionez
Maionez dietetic
NUCI i SEMINE
Alune de pdure prjite
Alune
Nuci
Semine de floarea-soarelui
Semine de dovleac
Ulei de floarea-soarelui, soia, porumb, msline
Msline mici#
Msline mari#
Dressinguri ptr. salate de tip maionez# obinuite
Dressinguri ptr. salate de tip maionez# coninut
sczut de grsimi
GRASIMI SATURATE
Unt
Bacon
Nuca de cocos
Lapte ptr. cafea
Lapte ptr. Cafea# pulber
Fric
Grsime de porc#
102
1
1
1
1
linguri
lingur
linguri
lingur
6
20
2
1 lingur
2 linguri
1 lingur
10
5
2 lingurie
2 linguri
1 linguri
1 felie
2 linguri
2 linguri
2 lingurie
2 linguri
10 g
ALIMENTE La liber
(ACESTEA AU SUB 10-20 CALORII PE PORIE)
BAUTURI
Suc de roii#
Suc de roii fr sare
Buturi carbogazoase fr zahr
Ap mineral
Cacao praf
Cafea/ceai
FRUCTE
Afine
Rubarb
LEGUME (PROASPETE, 1 CAN)
Varz
Varz chinezeasc
Ceap verde
Ardei iute
Andive
Ciuperci
Salat verde
Muguri de bambus
Dovlecei
Gulii
Fasole verde
Praz
Ridiche neagr
Ridiche roie
elin
CONDIMENTE
Oet
Mutar
Ketchup
Mrar, ptrunjel, tarhon, leutean etc.
Usturoi
Curry
Chilli
Piper
Zeam de lmie
1 lingur
Ap tonic
can
can
1 lingur
103
Clasificare:
9 n funcie de origine: _
_
_
9 n funcie de durata de
animal
uman
sintetice - analogi de insulin
aciune:
Exemple
Insuline cu
aciune rapid
30
min.
2-4
6-8
3-4 prize/zi
Analogi de insulin
cu aciune rapid
10-20
min.
3-5
Lispro
Insuline cu aciune
intermediar
2-3
3-12
12-24
2 prize/zi
Semilente MC
NPH
Insulatard uman
Humulin N
Insuline cu aciune
lent i ultralent
2-3
8-16
24-36
1 priz/zi
Monotard
Lente
Humulin L
16-24
1 priz/zi
Glargine
2-8
24
1-2 prize/zi
Mixtard
Aspart
104
0,5
Actrapid MC
Actrapid uman
Humulin
INTERVENII
Managementul HTA
105
Aspirin
Activitatea fizic
Managementul greutii
IMC 21-25 Kg/m2
CA < 102 cm la brbai
< 88 cm la femei
Renunarea la fumat
Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and Cardiovascular Disease: A Statement for
Healthcare Professionals from the American Heart Association. Circulation.1999;100:1134-1146.
Updated with: Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention
of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update. Circulation. 2002;106:388-391.Updated with:
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239.
106
Picior drept
Picior stng
Deformiti
osoase/calus
Puls popliteu/
tibial posterior
Pierderea
prului/piele
atrofic
Drept
Stng
107
9. BIBLIOGRAFIE
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125