Managementul altor simptome

în ingrijirea paliativă

Șef Lucr.Dr Sabina Antoniu

La sfarsitul cursului, studentii vor:

• Cunoaște principalele simptome întâlnite la

pacienții ce necesită îngrijiri paliative
• Cunoaște principalele metode terapeutice
aplicabile la asemenea pacienți
• Cunoaște elementele unui plan de nursing
pentru aceste simptome
 Tipuri de simptome
• Generale: • Digestive:
– Fatigabilitatea/Oboseala – Anorexia (ST)
– Febra – Greața
– Transpirații – Vărsăturile/hematemeza
– Constipația/diareea
• Respiratorii: – Disfagia
– Dispneea • Neuropsihice:
– Respirația agonică(UST) – Cefaleea
– Tusea – Convulsii(U)/spasticitatea/
– Durerea toracică (U) mioclonia
– Hemoptizia (UST) – Delirul (U)??
– Anxietatea/Depresia
– Insomnia
Simptomele generale: fatigabilitatea(I)
• Fatigabilitatea
– Senzație de epuizare fizică și psihică
– Nu mai poate efectua cu aceeași ușurință activitățile
zilnice
– Cel mai frecvent simptom al pacienților cu cancer
– Cronică (cel mai frecvent la pacienții ce necesită IP)
– Cauze: durerea cronică, boala de bază (inflamația
sistemică), malnutriția, anemia, insomnia, cht/rht,
stress, anxietate/depresie, eveniment neplăcut(social,
spiritual)
 Principalele boli care pot determina
fatigabilitate
• Cancerul
• Insuficiența cardiacă congestivă
• Insuficiența respiratorie cronică (cauza cea
mai frecventă?)
• Insuficiența renală stadiul V
• HIV/SIDA
• Scleroza multiplă
• Ciroza hepatică
 Medicații care pot determina
fatigabilitatea
• Analgezice opioide: deprimarea sistem nervos,
respirației
• Tranchilizante: deprimarea sistem nervos, respirație,
depresie
• Chimioterapice: anemie, inflamație
• Medicația diuretică și antihipertensivă: dezechilibre
electrolitice, inotrope negative
• Medicația hipocholesterolemiantă: topirea masei
musculare
• Medicația antidepresivă (fluoxetină),
antipsihotică(haloperidol)
 Simptomele generale: fatigabilitatea(II)
• Evaluarea pacientului cu fatigabilitate în IP

• Evaluare fizică
• Evaluare psihologică
• Evaluare socială
• Evaluare spirituală
Evaluarea pacientului cu fatigabilitate (I)
• Evaluare fizică:
– Subiectivă: cum o descrie pacientul ( durată, severitate, la ce
tip de activități apare, factori declanșatori/amelioratori
• Severitatea: scala vizuală analogă (0-10), scale de activitate zilnică
(indice Barthel), scale de fatigabilitate, scale multicomponent)
– Detecția diferitelor cauze de fatigabilitate: boli existente,
durerea, anorexia, efecte adverse ale medicației
– Examen fizic obiectiv inclusiv status-ul nutrițional
– Evaluarea calității și cantității somnului
– Evaluarea capacității de efort
– Investigații paraclinice
 Scale de fatigabilitate
• Scală analogă vizuală individuală, sau
multicomponent care ????
• Scale multidimensionale de fatigabilitate:
chestionare care evaluează diferite caracteristici
ale acesteia severitate, stress-ul asociat, impactul
asupra activităților zilnice (Multidimensional
Assessment of Fatigue scale)
• Chestionare de calitatea vieții care au inclusă
fatigabilitatea ca și componentă European
Organization for the Research and Treatment of
Cancer QoL (EORTC QLQ-C30)
 Investigații paraclinice
• Să le sintetizăm împreună
Evaluarea pacientului cu fatigabilitate (II)
• Evaluare psihologică:
– Factori declanșatori: anxietate, depresie, stress
emoțional
– Răspuns emoțional la
fatigabilitateanxietate/depresie
fatigabilitate
• Evaluare socială: siguranța locului de muncă,
relații conflictuale intrafamiliale
• Evaluare spirituală: .... Propuneți
Plan de îngrijire fatigabilitate: intervenții
posibile
• Elaborarea unui plan adecvat • Intervenții în sfera socială
de exerciții fizice (focus pe familie/aparținători)
(+kineoterapeut) – Instruirea lor să participe la
– Tehnici de conservare a
energiei, asistarea/delegarea
activităților fizice, utilizarea
unor dispozitive medicale 
• Corecția status-ului 
nutrițional

• Corecția deficitului de somn • Intervenții în sfera
(farmacologică, psihoterapie) spirituală “credința
întărește”
• Psihoterapie (+ psiholog)
 Exerciții conservatoare de energie:
exemple
• Pauze dese – Se ține bărbia în piept
• Episoade scurte de – Se aliniază șoldurile și
umerii
activitate fizică minimă
– Rotirea corpului se face cu
• Cei patru “P” mișcarea picioarelor
-planifică – Un picior să fie ținut pe un
-priorități: necesități plan mai ridicat atunci când
se adoptă pozoția șezândă
personale imediate
– Obiectele utile să fie
-pace (un anumit poziționate în preajmă
ritm)
-performanță
Tratament farmacologic fatigabilitate
• Antidepresive: paroxetine, sertraline,
bupropion
• Stimulante SNC: methylphenidate, modafinil
• Progestative: medroxyprogesteron acetate
• Factori inhibitori ai tumour necrosis factor-
alfa: etanercept, infliximab
• Suplimente alimentare: coenzima Q10, l-
carnitina, ginseng.
Evaluarea eficienței măsurilor aplicate
• Reducerea severității sau dispariția F
(scale,scoruri)
• Ameliorarea calității somnului
• Ameliorarea status-ului psiho-emoțional
• Ameliorarea status-ului nutrițional
• Ameliorarea confortului social/spiritual
• Creșterea capacității de efort fizic/psihic
 Simptome respiratorii: dispneea
• Este relatată de pacient ca o senzație de
dificultate la respirație
• Este considerată cel mai frecvent simptom de ST
• Poate avea cauze respiratorii sau extrarespiratorii
(cardiacă, psihogenă, metabolică etc)
• O cauză frecventă de dispnee la un pacient
oncologic poate fi
• ....... Anemia
 Cauze ale dispneei la un pacient ce
necesită IP
• Dispnee de cauză “respiratorie”: cancer
bronhopulmonar, pleural, tromboembolism,
pleurezie masivă, plamân postradic, boli
pulmonare cronice
• Dispnee de cauză cardiacă: insuficiență cardiacă
congestivă, insuficiență ventriculară stângă
• Dispnee de cauză psihogenă: atac de panică,
anxietate
• Dispnee de alte cauze: afecțiuni neuromusculare,
afecțiuni metabolice, anemie, dezechilibre
electrolitice
 Cauze frecvente ale dispneei la un
pacient oncologic
• Cancer bronhopulmonar
• Tromboembolism pulmonar
• Pleurezie masivă
• Pleuro-pericardită
• Anemie
• Anxietate
• Insuficiență cardiacă congestivă
• Afecțiuni pulmonare cronice coexistente
• Malnutriție/cașexie
DUREREA
 Evaluarea unui pacient cu dispnee în
IP
• Evaluare fizică
• Evaluare psihologică
• Evaluare socială
• Evaluare spirituală
Evaluarea unui pacient cu dispnee în IP (I)
• Evaluarea fizică:
– E dispnee acută sau cronică( durată˃ 1lună)
– Debut brusc sau insidios
– Apare la efort sau repaos
– Alți factori agravanți, factori amelioranți
– Este continuă sau intermitentă
– Severitatea dispneei percepute de pacient: scala vizuală
analogă, scale specifice de dispnee, componente de
dispnee ale unor chestionare de calitatea vieții (SGRQ,
EORTC-LC etc)
– Examenul fizic obiectiv
– Investigații paraclinice
Evaluarea unui pacient cu dispnee în IP (II)
• Evaluarea psihologică
– Status psihoemoțional, prezența anxietății sau a depresiei,
stress emoțional, teama de moarte
• Evaluarea socială
- conditii de muncă și viață, domiciliul ( nr camere, baie, câți
locuiesc)
- rolul în familie, cine e capul familiei, cine e persoana de
contact
- Existența formelor de suport comunitar
- Existența resurselor financiare: salariu, pensie, ajutor
sociale, încadrare în grad de handicap
• Evaluarea spirituală: propuneți
 Scale de evaluare ale dispneei: Modified
Medical Research Council Dyspnea Scale
Scor Simptom (dispnee) care Grad de severitate
apare la
0 Eforturi foarte mari, în rest La risc/ severitate minimă
absentă borderline
1 Mers sau la urcușuri ușoare Dispnee minimă
2 Dispnee care îl face să Dispnee moderată
meargă mai lent decât
persoanele de aceeași
vârstă, și care îl face să se
oprească la mers la același
nivel dacă încearcă să
meargă în ritm normal
3 Mers la același nivel doar Dispnee severă
100 metri sau câteva
minute
4 Repaos Dispnee foarte severă
 Investigații paraclinice
• Să le sintetizăm împreună
 Exemple de diagnostice de îngrijire
pentru dispnee
• Alură respiratorie alterată+datorată
PROPUNETI+ și manifestată prin PROPUNEȚI
• Clearance ineficient al căilor respiratorii
+datorat PROPUNETI+ și manifestat prin
PROPUNEȚI
• Schimburi gazoase alterate+datorată
PROPUNETI+ și manifestată prin PROPUNEȚI
 Plan de îngrijire pentru un pacient cu
dispnee
• Măsuri non-farmacologice
– Poziționarea pacientului
– Crearea unor condiții optime de mediu: temperatura
redusă, aerisire frecventă, metode de autoventilație
– Exerciții de respirație
– Oxigenoterapie
– Hidratare/ nutriție adecvate bună
– Psihoterapie
– Educarea familiei și suportul social
– Asigurarea confortului spiritual
• Măsuri farmacologice delegate și urmărirea eficienței
acestora
 Plan de îngrijire pentru dispnee
(intervenții posibile)(I)
• Măsuri non-
farmacologice
– Poziționare pacientului:
poziție șezândă care fav
expansiunea diafragmului
– Exerciții de respirat: cu
gura pungă, respirație
diafragmatică, humming
breathing
– http://www.youtube.com
/watch?v=2IhbNtT4Pm8
Sursa: Netter Images
Măsuri non-farmacologice de combatere
a dispneei: oxigenoterapia(I)
• Oxigenoterapia “acută”:
Dacă nu avem sursă de oxigen ?
– Poate fi utilizată pentru
combaterea dispneei acute
la un pacient ce necesită IP
– Utilizează debite mari de
oxigen dacă trebuie să
corecteze hipoxemia acută
– Se poate adm la pacienții
normoxemici cu dispnee
refractară la tratament
pentru confort psihic
 Măsuri non-farmacologice de combatere a
dispneei: oxigenoterapia(II)
• Oxigenoterapia de
lungă durată:
– Corectarea hipoxemiei
cronice
– Se utilizează debite mai
mici de oxigen(2-4l/min)
– Se poate administra prin:
• Butelii de O2
• Concentratoare
• Sisteme lichide
 Alte măsuri non-farmacologice de
combatere a dispneei
• Suport nutrițional adecvat
– parenteral,per os,aport
hidroelectrolitic adecvat
• Psihoterapie
• Activitate fizică
• Tehnici de suport familial:
informare, aerisire încăperi,
psihoterapie domiciliară
minimă
• Reabilitare
cardiaca/neurologică/pulm
onară
– Intervenție multidisciplinară
complexă ce se aplică în
funcție de insuficienșa de
organ și implică medici,
asistenți, nutriționiști,
psihologi, kinetoterapeuți
• Adaptare la noul status de
sănătate prin frecventarea
prin terapie de grup (reduce
și izolarea)
 Tratamente farmacologice dispnee
• Tratamentul farmacologic al bolii de bază (ex trat
inhalator pt BPOC, trat diuretic pentru ICC, trat
anxietate, trat durere)
• Tratamente simptomatice ale dispneei
refractare:
– Analgezice opioide: 2.5 mg morfina per os la 4 ore,
sau creșterea dozei cu 10-30% la cei deja sub
tratament
– Benzodiazepine: alprazolam 0.25mg per os,
lorazepam 0.5-1 mg
– Neuroleptice: Haloperidol 10-20 pic se repeta la
nevoie sau levomepromazină 12.5-50 mg per os,
subcutan
 Evaluarea eficienței intervențiilor
terapeutice
• Reducerea sau dispariția dispneei (scale,
scoruri)
• Ameliorarea capacității de efort
• Ameliorarea confortului social/spiritual
• Ameliorarea status-ului psihoemoțional
 Simptome respiratorii: tusea
• Un act reflex prin care se urmărește
eliminarea unui corp străin din căile aeriene,
– Poate deveni un simptom atunci când devine
repetitivă
– Poate fi acută sau cronică
– Poate fi seacă sau productivă
– Poate fi declanșată de anumiți factori: extreme de
temperatură, stress, efort fizic, substanțe inhalate
 Principalele cauze de tuse la un
pacient ce necesită IP
• Boli pulmonare cronice
• Afecțiuni neoplazice toracice
• Afecțiuni comorbide: reflux gastroesofagian,
afecțiuni ale căilor respiratorii superioare
• Tusea psihogenă
• Tusea idiopatică
• Tusea indusă medicamentos
Evaluarea unui pacient cu tuse în IP
• Evaluare fizică
• Evaluare psihologică
• Evaluare socială
• Evaluare spirituală
Evaluarea fizică a unui pacient cu tuse
• Similară celei pentru dispnee
– Evaluarea severității tusei se poate face prin scale
vizuale analoge, scale/chestionare de tuse
– Simptome asociate: expectorația/hemoptizia !!
– Examen fizic obiectiv
– Investigații paraclinice: propuneți
 Evaluarea unui pacient cu tuse
• Psihosociala, spirituală evaluate similar ca
pentru dispnee
• Impactul tuse asupra anturajului !
 Exemple de diagnostice de îngrijire
pentru tuse

• Clearance ineficient al căilor respiratorii

+datorat PROPUNETI+ și manifestat prin
PROPUNEȚI
 Plan de îngrijire la un pacient cu tuse
• Calmarea pacientului, evitarea stimulilor
declanșatori(fum, aer rece, efort), umidifierea adecvată
a încăperii, poziționarea adecvată a pacientului
• Asigurarea administrării corecte a medicației de bolii
de bază
• Asigurarea administrării corecte a medicației antitusive
• Tehnici de creșterea eficienței tusei: fizioterapie, drenaj
bronșic
• Oxigenoterapie dacă este necesar
• Asigurarea unei stări adecvate de hidratare
• Educarea familiei și a pacientului
 Tratamente farmacologice ale tusei
• Tratamentele farmacologice ale bolii de bază
• Tratamente simptomatice
– Antitusive: centrale (inhibă reflexul tusei),
periferice (acționează pe căile aeriene)
• Centrale non-opioide dextrometorphan, opioide
codeina,
• Periferice: salbutamol, anestezice de contact de tip
lidocaină
– Expectorante
 Evaluarea eficienței planului de
îngrijire
• Reducerea sau dispariția tusei (scale, scoruri)
• Creșterea pragului tusigen (scade
reactivitatea la factorii declanșatori)
• Ameliorarea confortului social/spiritual
• Ameliorarea status-ului psihoemoțional
 Greața și vărsăturile
• Simptome frecvent întâlnite la pacienții cu
afecțiuni oncologice care necesită îngrijiri
paliative

• La pacienții non-oncologici frecvent

semnalate în starea terminală

• Inițial au caracter reversibil dar devin

refractare la tratament în starea terminală
 Cauzele greții și vărsăturilor
• Cauze neuropsihice

• Cauze digestive

• Cauze chimice
 Cauze neuropsihice
– Prin creșterea presiunii intracraniene:
tumori cerebelare, cerebrale, primitive,
metastaze, edem cerebral, hemoragii
cerebrale

– Fără creșterea presiunii intracraniene:

anxietate, depresie, stress, anticipatorie,
durere
 Cauze digestive
• Tumori gastro-intestinale
• Rezecții gastrice
• Hemoragii digestive
• Afecțiuni hepatobiliare: cancer, litiază,
ciroză
• Gastropareză
• Ocluzie intestinală
 Cauze chimice
– Medicamentoase: opioide, chimioterapice,
steroizi, antibiotice, anticonvulsivante, digoxin,
antiinflamatoare non-steroidiene

– Metabolice: I Renală Cronică (uremia),

hiperuricemia, hipercalcemia, hiponatremia

– Alte cauze: sdr inflamator, infectii, hipovolemia,

transfuzii
 Evaluarea unui pacient cu grețuri și
vărsături: evaluarea fizică
• Anamneza nesistematizată a simptomului
• Anamneza sistematizată a simptomului
• Scale de simptom
• Examen fizic obiectiv
• Investigații paraclinice
 Evaluarea unui pacient cu grețuri,
vărsături
• Evaluarea psihică

• Evaluarea socială

• Evaluarea spirituală
 Diagnostice de îngrijire pentru G/V
• Motilitate gastrointestinala disfuncțională
datorată PROPUNEȚI și manifestată prin
PROPUNEȚI

• Risc de...... datorat......

 Managementul unui pacient cu
grețuri și vărsături
• Identificarea cauzei și tratamentul acesteia

• Tratamentul simptomatic farmacologic

• Tratamentul simptomatic non-farmacologic

Tratamentul simptomatic farmacologic:
principii (I)
• Alegerea antiemeticului : în funcție de
etiopatogenie
• Cale optimă de administrare: cale parenterală,
tratament per os ulterior (de menținere)
• Doze treptat crescătoare de
antiemeticineficient se adaugă un
antiemetic cu MdA diferit
– metoclopramidul este considerat antiemeticul de
primă linie mai ales în oncologie
 Tratamentul antiemetic farmacologic:
clase de medicamente (II)
• Antiemetice blocante ale căii dopaminergice:
haloperidolul (↓↓↓zonei chemoreceptoare declanșatoare),
metoclopramidul, domperidona, cisapride
• Antiemetice anticholinergice: scobutilul, difenhidramina
• Antiemetice antiserotoninergice: metoclopramidul la
doze mari, antagoniști de 5HT3cum ar fi granisetron,
ondansetron
• Antiemetice antihistaminice : ciclizina, cinarizina,
prometazina
• Antiemetice cu acțiune blocantă mixtă: fenotiazine(
proclorperazină, levomepromazină, prometazină)= acțiune
antihistaminică, anticholinergică și antidopaminergică.
• Alte antiemetice: corticosteroizii (dexamethazona),
compușii canabinoizi, benzodiazepinele, octreotide,
anestezice generale de tip propofol, ag opioizi de tip
naloxona
 Tratamentul farmacologic: abordare
(III)
• G/V cauze digestive :
– Prin pareză: metoclopramid, domperidone
– Prin obstrucție: haloperidol, octeotride
– Induse de opioid: metoclopramid, domperidone,
methylnaltrexona
– Alte cauze (stimulare vagală): prochlorperazine,
ondansetron
 Tratamentul farmacologic: abordare
(IV)
• G/V de cauză chimică:
– haloperidol
– Prochlorperazine
– Ondansetron
– Granisetron
 Tratamentul farmacologic: abordare
(V)
• G/V de cauză centrală:
– Cauză vestibulară: scopolamine, dimenhydrinate
– Cauză cerebrală:
• Psihogene: benzodiazepine
• Creșterea presiunii intracraniene: dexamethasone,
dimenhydrinate
• G/V de cauză necunoscută:
– haloperidol, metoclopramide
 Tratamentul simptomatic nonfarmacologic:
intervenții de nursing(I)
• Măsuri de modificare a dietei: modificare a
conținutului și orarului meselor, excluderea alimentelor
care emetogene, reducerea consistenței și cantității
meselor la pacienții cu stază gastrică
– alimente fluide, apoi treptat de solide ( de ex pâine prajită,
biscuiți simpli,orez ),
– dacă aceasta reapare se reîncepe cu fluide
• Excluderea alimentelor cu mirosuri neplăcute, sau a
altor cauze de mirosuri neplăcute
• Adminsitrare de apă rece, apă cu gheață supă
strecurată la temperatura camerei
• Evitarea decubitului postprandial timp de 2 ore
 Intervenții de nursing (II)
• Asigurarea unei bune igiene orale
• Tehnici de psihoterapie: relaxare musculară,
imagerie, hipnoză (chimioterapie emetogenă),
meloterapie
• Educarea aparținătorilor asupra simptomelor,
cauzelor și modalităților de intervenție dacă
acestea apar la domiciliu
• Educarea pacientului să respire profund și să
înghită voluntar pentru a inhiba centrii vomei
• Purtarea de haine comode
• Încăperea să fie aerisită periodic pentru a
împiedica apariția mirosurilor neplăcute
 Evaluarea eficienței intervențiilor
• Dispariția vărsăturilor

• Dispariția grețurilor

• Reluarea alimentației normale

• Dispariția sau prevenirea dezechilibrelor

hidrice sau electrolitice
Alte simptome digestive: constipația,
diareea, anorexia
• Constipația: tranzit intestinal încetinit
– Se poate asocia cu simptome de tip crampe, senzație
de balonare etc
– Un simptom al sdr de disfuncție intestinală sec
opioide
– Cauze:
• Primară: deficit de aport alimentar, deficit de aport de fibre,
deficit de aport lichidian, sedentarism, vârstă avansată,
• Secundară: afecțiuni ale colonului, dezechilibre metabolice,
afecțiuni neurologice
• Iatrogenă: opioide, chemoterapice(vincristina),
anticholinergice (atropina), antiemetice (ondansetron),
neuroleptice(haloperidol)
 Evaluarea unui pacient cu constipație
• Evaluarea fizică • Evaluarea psihologică
– Severitatea constipației
(scale de simptom cum ar fi
Constipation Assessment • Evaluarea socială
Scale, chestionare, VAS)
– Medicații urmate la • Evaluarea spirituală
momentul consultației
– Examenul fizic obiectiv: ! Se
insistă pe toate
componentele aparatului
digestiv
– Investigații
paraclinice:................
 Diagnostice de îngrijire pentru
constipație
• Constipație datorată PROPUNEȚI și manifestată
prin PROPUNEȚI

• Constipație percepută datorată reducerii

aportului alimentar și manifestată prin dificultăți
de defecație și reducerea frecvenței scaunelor
– Autodiagnostic de constipație

• Risc de...... datorată......

 Plan de îngrijire la un pacient cu
constipație
• Prevenirea acesteia prin identificarea riscului de constipație
• Dgn de risc: ex risc de constipație datorat trat cu
morfina
• Aport lichidian adecvat și evaluarea stării de hidratare
• Aport alimentar adecvat în conținutul de fibre
• Clisme: apa cu lapte praf si melasa
• Supravegherea eficienței tratamentului farmacologic
– Laxative: fibre, ulei de ricin, tensioactive (senna), laxative
osmotice (hidroxid de magneziu, lactuloza)
– Stimulante ale tranzit intestinal(bisacodyl)
– Antagoniste ale opioidelor: naloxona
 Evaluarea eficienței planului de
îngrijire
• Creșterea frecvenței scaunelor
• Reducerea simptomelor asociate
• Reducerea severității constipației
• Ameliorare aport hidric, alimentar
• Ameliorarea status emoțional, calitate somn
 Diareea
• Accelerarea tranzitului intestinal și alterarea
consistenței scaunului. Poate fi asociată cu
simptome digestive, extradigestive
• Poate fi
– tip osmotic: ex datorită hemoragiei intestinale
– tip secretor: sdr paraneoplazic in tumori intestinale,
gastrice etc
– tip hipermotilitate: malabsorptie in cancer pancreatic,
chemoterapice cum ar fi 5-fluorouracil, cisplatin,
anxietate
– tip exusdativ: radioterapie, infectii
 Evaluarea pacientului cu diaree

• Evaluarea fizică:
– Tipul diareei
– Severitatea acesteia
– Cauză reversibilă?
– Investigații paraclinice
• Status psihologic
• Status social
• Status spiritual
Diagnostice de îngrijire pentru diaree

• Diaree datorată PROPUNEȚI și

manifestată prin PROPUNEȚI
 Plan de îngrijire diaree
• Tratamentul cauzei
• Tratament simptomatic
– Diareea secretorie: loperamid, octreotid,
– Diareea exsudativă bismuth salicilat
– Diareea osmotică: excluderea produselor lactate
– Diaree de hipermotilitate: atropina, antihistaminice de tip
ranitidin, opioide(loperamid)
• Evitarea unor medicații: antibiotice, laxative,
• Regim alimentar: fără produse lactate, fără legume crude,
fără bauturi carbogazoase, fara condimente
• Susținere volemică, electrolitică
• Igiena corporala: pampers, toaleta locala, prevenirea iritații,
escare
 Evaluarea eficienței planului de
îngrijire
• Status hidro-electrolitic adecvat
• Reducerea frecventei si cresterea consistentei
scaunelor
• Reducerea simptomelor asociate
• Reducerea disconfortului general, psihic
• Evitarea escarelor, iritațiilor
• Reluarea alimentației normale
 Anorexia
• Lipsa apetitului
• Poate determina malnutriție proteinocalorică(cașexie),
anemie, fatigabilitate, depresie
• Poate avea drept cauze: ICC, cancer, ciroza, BPOC, HIV, I
Ren cr
• Poate fi
– Endogenă: de ex sec mediatori inflamatori
– Exogenă: durere, cauze psihosociale, afect digestive,
chimioterapie, medicamente anti HIV,
• Se asociază cu alte simptome
• Simptom frecvent al stării terminale
 Evaluarea pacientului anorexic
• Evaluare fizică:
– Propuneti

• Evaluare psihosociala

• Evaluare spirituală
 Diagnostice de îngrijire pentru
anorexie/cașexie
• Alterarea status-ului nutrițional prin aport
sub necesități datorat PROPUNEȚI și
manifestat prin PROPUNEȚI

• Risc de..... datorate

• .........Aport alimentar insuficient

Plan de îngrijire pentru un pacient cu
anorexie
• Asigurarea unei nutriții adecvate: per os, parenterale
• Asigurarea unui confort psihic adecvat în special la
persoane cu A refractara si alte simptome progresive
• Psihoterapia individuală și a anturajului
• Educarea anturajului
• Urmărirea eficienței tratamentului farmacologic:
– Progestative, corticosteroizi, metoclopramid,
canabinoide(dronabinol)
• Intervenții de nursing pentru cauza A
Evaluarea eficienței măsurilor aplicate
• Ameliorarea apetitului
• Creșterea confortului fizic și psihic
• Creșterea gradului de confort social și spiritual
• Reducerea anxietății anturajului
• Suport moral familie în procesul de deces
activ și după deces
 Simptome neuropsihice
• Cefaleea
• (Convulsii)/mioclonii/spasticitate
• Delir
• Anxietate/depresie
 Cefaleea

• Cauze:
– tumori cerebrale
– afecțiuni metabolice
– medicamente: antidepresive,
– Infecția, febra
– Traumatisme
– AVC
– Sdr paraneoplazice
 Evaluarea unui pacient cu cefalee
• Evaluarea fizică:
– Aceleași etape ca la durerea generalizată
• Evaluare psihica
• Evaluare socială
• Evaluare spirituală
Diagnostice de îngrijire pentru cefalee
• Durere acută/cronică datorată PROPUNEȚI și
manifestată prin senzația de disconfort
dureros la nivelul extremității cefalice
 Plan de îngrijire
• Urmărirea eficienței tratamentului bolii de
bază
• Mediu calm, cu anturaj educat să își
stăpânească emoțiile și să asiste pacientul
• Psihoterapie: tehnici comportamentale
cognitive (imagini, muzică, rugăciuni)
• Poziționarea pacientului
Tratament farmacologic: dexamethazonă, opioide, anticonvulsivante, trat bolii
de bază
 Mioclonii/Spasticitate
• Mioclonii: contracții bruște necontrolate, fără
un ritm anume ale membrelor
– Pot fi induse de percuția repetată a unei mase
musculare
• Spasticitate: reflexe exagerate și rigiditate
– Debut insidios cu reducerea tonusului muscular
urmată de rigidizarea maselor musculare și de
contracții de recul la incercare de flectare a
membrelor
 Mioclonii/spasticitate: cauze
• Mioclonii • Spasticitate
– In IP este adesea – Scleroza multiplă
secundar opioidelor – Traumatisme/tumori
– Poate apare secundar coloana vertebrala
antibioticelor beta- – Accident vascuar
lactamice, hipoxiei, cerebral
demenței din SIDA,
chlorambucilului,
chirurgiei cerebrale,
cateterizării
intrarahidiene
 Evaluarea unui pacient cu
mioclonii/spasticitate
• Evaluarea fizică
• Evaluarea psihologică
• Evaluarea socială
• Evaluarea spirituală
 Diagnostice de îngrijire pentru
mioclonii/spasticitate
• Mobilitatea corporală alterată datorată
PROPUNEȚI și manifestată prin PROPUNEȚI
 Plan de îngrijire și tratament
simptomatic farmacologic
• Mioclonii:
– Verifica medicația și dozele
– Verifică electroliți cum ar fi
calciu, magneziu
– Psihoterapie
– Educarea pacientului și a
familiei: mediu calm,
evitarea lezării membrelor
de obiectele de mobilier,
dispozitive de asistare la
mers
Rotirea opioidelor, metadona,
down-titrare opioide
• Spasticitate
– Minimizarea factorilor care
determina spasticitate cum
ar fi constipația, ITU,
escarele, fatigabilitatea,
factori psihosociali
– Tehnici de masaj ușor ce
pot fi aplicate de membri
ai familiei
– Repoziționare repetată
– Aplicare locală de căldură
Miorelaxante de tip baclofen,
dantrolene
 Evaluarea eficienței intervențiilor de
îngrijire
• Rărirea sau dispariția M/S

• Ameliorarea calității vieții

• Ameliorarea status psihic

• Reducerea anxietății anturajului

 Delirul
• Tulburare cognitivă (percepție,limbaj,deficit
de memorie) și de conștiență (dezorientare
temporo-spațială)

• Caracter inițial fluctuant

• Prevalența lui crește odată cu reducerea

duratei de viață (agitație terminală)
 Clasificarea delirului

• Hipoactiv: pacientul nu prezintă agitație ci mai

degrabă apatie, autoizolare (poate fi
confundat cu depresia)

• Hiperactiv: delir tipic cu agitație, agresivitate

• Mixt: are caracter fluctuant, hiper-hipo

 Cauzele delirului
• Cauze neoplazice: tumori primitive și metastatice
cerebrale, sindroame paraneoplazice
• Cauze metabolice și respiratorii: encefalopatii
nutriționale ( de ex deficit de vitamina B),
hipercalcemie, alte dezechilibre electrolitice,
encefalopatia hepatică, encefalopatia uremică,
encefalopatia hipercapnică
• Cauze cardiace: encefalopatia hipertensivă
• Cauze farmacologice: opioizi, corticosteroizi,
antidepresive, anticonvulsivante
• Alte cauze: durerea, constipația, deshidratarea,
infecțiile, hemoragiile subdurale, sdr de sevraj etanolic,
nicotinic etc
 Evaluarea unui pacient cu delir
• Evaluarea fizică a unui pacient cu delir are
în vedere nu numai diagnosticarea corectă a
acestuia ci și decelarea unei eventuale cauze
• Evaluarea psihologică:
– Diagnosticul de delir
– Excluderea depresiei și a demenței
– Identificarea factorilor precipitanți psihogeni
– Diagnostic instrumental: the Mini-Mental State
Examination, The Delirium Rating Scale, The
Confusion Assessment Method, the Delirium
Observation Scale
 The DOS Scale
• The patient:
1 Dozes during conversation or activities
2 Is easy distracted by stimuli form the environment
3 Maintains attention to conversation or action
4 Does not finish question or answer
5 Gives answers which do not fit the question
6 Reacts slowly to instructions
7 Thinks to be somewhere else
8 Knows which part of the day it is
9 Remembers recent event
10 Is picking, disorderly, restless
11 Pulls IV tubes, feeding tubes, catheters etc.
12 Is easy or sudden emotional
(frightened, angry, irritated)
13 Sees persons/things as somebody/something else
Never, 0 point; sometimes or always, 1 point.
 Diagnostice de îngrijire pentru delir
• Confuzie acută datorată PROPUNEȚI și
manifestată prin PROPUNEȚI

• Risc de confuzie acută datorată PROPUNEȚI

 Plan de îngrijire pentru delir
• Educarea pacientului și aparținătorilor asupra cauzelor, factorilor
precipitanți și evoluției delirului
• Asigurarea unui mediu ambiant sigur, calm fără factori iritativi,
îndepărtarea tuturor surselor de zgomot, iluminare adecvată
• Psihoterapie pentru combaterea anxietății pacientului și
aparținătorilor
• Intervenții de menținerea a unui ritm somn veghe adecvat
• Intervenții de reeducare treptată a conștienței
• Corectarea deficitelor nutriționale și hidrice, constipației, globului
vezical
• Monitorizarea efectelor adverse ale medicației opioide
• Reducerea dozei de opioid cu 1/3 sau schimbarea acestuia
• Educația aparținătorilor pacienților cu risc de delir de prevenire a
apariției sau recidivei acestuia
 Evaluarea eficienței intervențiilor de
nursing
• Corectarea cauzei
• Dispariția delirului
• Reducerea riscului de reapariție a
delirului
• Reducerea anxietății
pacientului/aparținătorilor
 Anxietatea/depresia
• Simptome de însoțire în orice afecțiune ce poate
necesita IP, sau al unor simptome majore cum ar fi
durerea toracică(A), sau fatigabilitatea(D)
• Apar constant în starea terminală
• Pot să apară secundar unor medicații

A: hormoni tiroidieni, D: antiHTA, analgezice

neuroleptice, corticosteroizi, (opioide), antiparkinson,
bronhodilatatoare, antiHTA, antibiotice,
amtidepresive, benzodiazepine,
antihistaminice, barbiturați, medicație
antiParkinson hipoglicemiantă
 Evaluarea unui pacient cu A/D(I)

• Evaluarea fizică: • Simptome ce indică A sau D

– Severitatea simptomelor:
scale VAS, scale specifice
ex HADS, chestionare QoL
cu componente
– Factori
declanșatori/amelioratori
– Simptome de insoțire
– Afecțiuni cunoscute și
tratamente
medicamentoase urmate
– Date clinice obiective și
investigații paraclinice
– A: îngrijorare persistentă,
dificultăți de concentrare,
adoarme greu, transpirații
fără vreo cauză aparentă,
teamă de moarte,
constricție toracică
– D: posac, plingăreț,
dezinteres față de
activitățile sociale,
sentiment de inutilitate,
fatigabilitate, perceperea
bolii ca pe o pedeapsă,
ginduri recurente de
sinucidere
 Evaluarea unui pacient cu A/D(II)
• Evaluare psihologică

• Evaluare socială

• Evaluare spirituală
 Diagnostice de îngrijire pentru
anxietate/depresie
• Anxietate/tristețe
cronică/reversibilitate(flexibilitate)
individuală alterată datorate PROPUNEȚI și
manifestate prin PROPUNEȚI

• Riscuri de
 Plan de îngrijire
• Urmărirea eficienței tratamentului bolii de bază
• Intervenții de psihoterapie minimă
• Reducerea/evitarea factorilor declanșatori:
persoane, situații etc prin intervenții variate
inclusiv de tip social
• Educarea anturajului
• Dezvoltarea unui raport de încredere cu persoana
îngrijită
• Susținere spirituală
• Urmărirea eficienței terapiei farmacologice anti
A/D
 Evaluarea eficienței intervențiilor de
îngrijire
• Reducerea severității sau dispariția A/D

• Reducerea sau dispariția simptomelor de

însoțire sau a celor care au declanșat A/D (ex
reducerea durerii pt A și a fatigabilității pentru
D)

• Reducerea simptomelor similare la anturaj