Ghid Infectie Urinara

INFECIA URINAR
JOAS NECOMPLICAT LA FEMEIE.
GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiar e oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA.
Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.
INFECIA
URINAR JOAS
NECOMPLICAT LA FEMEIE.
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005
PREFA
DE CE AU
NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacieilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Reco- mandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstan el e n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experiene i i activitilo r lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivai a pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu eferves- cen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut.
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naiona l de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fat de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire. Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
A. GRUPUL
DE LUCRU
QUALY-MED
Dr. Elena Mdlina Dumitrescu, CNSMF, medic primar, formator MF, Drd, Craiova Dr. Rzvan Florentin Miftode, CNSMF, medic primar, formator MF, Drd, Iai Dr. Hannelore Elisabeta Muller, medic primar, formator MF, Timioara Dr. Mirela Liliana Oniceanu, medic specialist, formator MF, Suceava Dr. Victoria Tatu, CNSMF, medic primar, formator MF, Cluj Napoca Dr. Mircea Vasile Pleca, CNSMF, medic primar, formator MF, Iai
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, medic de familie, Profesor Emerit de Medicina Familiei, Olanda Prof. Dr. T.B. Voorn, medic de familie, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Utrecht, Olanda Prof. Dr. Victor Dubois, medic de familie, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea de Medicin Maastricht, Olanda Dr. G.M. van der Weele, medic de familie, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda Dr. W.H. Eizenga, medic de familie, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
Conf. Univ. Dr. Viorela Enchescu, ef Catedra Medicin de Familie, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Asist. Univ. Dr. Daniela Leca, Catedra Boli Infecioase, Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai ef Lucrri Dr. Mdlina Manea, Facultatea de Asisten Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Conf. Univ. Dr. Egidia Miftode, Catedra Boli Infecioase, Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai Conf. Dr. V.N. Prvulescu, Catedra Medicin de Familie, Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova Dr. Mihai Dan Rdu, medic primar de medicin intern i nefrologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Univ. Dr. Constantin Petre Stancu, Catedra Medicin Intern, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova
D. REFERENI
Dr. Ileana Victoria Bdescu, medic primar MF Dr. Ileana Brnz, medic primar, formator MF Dr. Daniela Elena Cariu, medic specialist, formator MF Dr. Voni Clinescu, medic primar, formator MF Dr. Doina Cherata, medic primar, formator MF Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic specialist, formator MF Dr. Valerica Luminia Cioca, medic specialist, formator MF Dr. Drago Daradan, medic primar MF Dr. Zorina Dinioar, medic primar, formator MF Dr. Adriana Dogaru, medic primar MF Dr. Mihail Dumitrescu, medic primar MF Dr. Simona Ionescu, medic primar MF Dr. George Remus Lupu, medic specialist, formator MF
Dr. Ileana Camelia Neac, medic specialist MF Dr. Radu erban Pan, medic specialist, formator MF Dr. Dr. Viorica Ptracu, medic primar MF Dr. Gabriela Prvulescu, medic primar MF Dr. Florentina Rechieanu, medic primar MF Dr. Elena Beatrice erb, medic specialist, formator MF Dr. Rodica ilc, medic primar MF Dr. Cristina Troag, medic specialist, formator MF Dr. Ancua prdea, medic primar, formator MF
10
MULUMIRI
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mul- umete pe aceast cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van der Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de la Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinel e preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale Conf. Dr. Viorela Enchescu, Prof. Dr. Constantin Stancu, Conf. Dr. V. Prvulescu, Conf. Dr. Egidia Miftode, Asistent univ. Dr. Daniela Leca, Dr. Mihai Dan Rdu , pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unor aspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.
11
Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid. Mulumi m tuturor medicilor de alte specialit i i medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. Mulumiri membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului. n final, dar nu n cele din urm, mulumiri coodonatorilor acestui proiect, dnei prof. Elvira Chiril, a cror iniiativ, ajutor i druire au constituit motorul proiectului. Mul umir i Guver nului Olandez, sus into r prin pr oiectul MATRA al pr ogramului Qualy-med al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucur eti, al cr or suport logistic, financiar i moral a fost esen ia l pentru ca acest proiect s prind via .
12
LISTA
DE ABREVIERI
AMOXI/CLAV UFC CASP DZ E. coli EMBASE FQ ITU MF NAMCS nr RCT TMP-SMX
Amoxicilin / acid clavulanic uniti formatoare de colonii Critical Appraisal Skills Programme diabet zaharat Escherichia coli Excerpta Medica Database fluorochinolone infecia urinar joas necomplicat medic de familie National Ambulatory Medical Care Survey numr trial controlat randomizat Trimethoprim-Suphametoxazol
13
MESAJE-CHEIE
Diagnosticul de infecie urinar joas necomplicat la femeie se poate stabili 1 prin prezena a cel puin unui simptom din sindromul cistitic (n absena simptomelor genitale). n cazul unei paciente cu antecedente de cistit, autodiagnosticul este posibil n cazul2unui nou episod de infecie urinar. Identificarea nitriilor i/sau a leucocitelor n urin n prezena sindromului cistitic confirm ITU i permite iniie rea tratamentului de prim inten ie, fr a fi necesar urocultura.
Ca terapie de prim intenie se folosesc: Nitrofurantoin, TrimethoprimSulfametoxazol, Acid Nalidixic, Amoxi- cilina-Acid clavulanic. Durata terapiei de prim intenie este de 3 zile.
4 5
14
CUPRINS
1. INTRODUCERE 1.1. Contextul clinico-epidemiologic 1.2. Scopul i obiectivele ghidului 1.2.1. Scop 1.2.2. Obiective 1.3. Cui se adreseaz ghidul? 1.4. Forma de prezentare a ghidului 1.5. Revizia recomandrilor 2. METODOLOGIE 3. IERARHIA DOVEZILOR 4. LISTA TABELELOR, FIGURILOR, ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1. Definiii 5.2. Etiologia infeciei urinare joase necomplicate la femeie 5.3. Patogenie 5.4. Epidemiologie 5.4.1. ITU la femeile tinere 5.4.2. ITU la femeile n postmenopauz 5.4.3. ITU persistent/recidiv/recdere 5.5. Diagnostic 5.5.1. Anamnez 5.5.2. Examinarea fizic 5.5.3. Examinarea paraclinic 5.5.3.1. Recoltarea probei de urin 5.5.3.2. Testul pentru identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare n urin i pH-ului urinar 5.5.3.3. Cultura semicantitativ (dip slide test) 5.5.3.4. Examinarea sedimentului 5.5.3.5. Urocultura
17 18 21 21 21 22 22 22 24 27 28 29 29 30 31 31 32 32 33 34 34 35 36 36 36 37 38 38
15
5.5.4. Algoritmul de intervenie n infecia urinar joas, necomplicat la femeie, n absena sarcinii 39 5.6. Recomandri de tratament 39 5.6.1. Consilierea pacientei 40 5.6.2. Terapia antiinfecioas 40 5.6.2.1. Agenii de prim intenie 43 5.6.2.1.1. Nitrofurantoinul 45
5.6.2.1.2. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 45 5.6.2.1.3. Acidul nalidixic 5.6.2.1.4. Beta-lactaminele
47 47 51
5.6.2.2. Agenii de a doua intenie/de rezerv 48 5.6.3. Profilaxia recidivelor 5.6.3.1. Tratamentul antibiotic profilactic 51 5.6.3.2. Activitatea sexual 52 5.6.3.3. Estrogenii 52 5.6.3.4. Imunoterapia 52 5.6.3.5. Sucul de afine/merior (Vaccinium myrtillus) 53 5.6.3.6. Lactobacillus 53 5.6.4. Alte tratamente 5.6.4.1. Metenamina 54 5.6.4.2. Medicaia antispastic 54 5.6.5. Autosupravegherea 5.6.6. Monitorizarea ITU 6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT CLINIC 7. GLOSAR DE TERMENI 8. ANEXE 9. BIBLIOGRAFIE
54 55 55 57 60 66 80
16
1. INTRODUCERE
Infeci a urinar joas necomplicat la femeie (ITU) reprezint o important problem de sntate public, att prin numrul mare de consultaii, ct i prin costurile implicate. Managementul ITU n practica medical primar se caracterizeaz printr-o varietate de atitudini, obiective i decizii terapeutice. Exist tendina de utilizare excesiv a datelor paraclinice pentru stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului, ceea ce impune reanalizarea pe baz de dovezi a unei strategii mai eficiente. Dotarea limitat cu aparatur a cabinetului de medicina familiei din Romnia, nevoia urgent de a reduce disconfortul femeii datorat simptomatologiei precum i deosebirile mari n ceea ce privete atitudinea n faa ITU, de la un cabinet la altul i chiar de la o specialitate la alta, ne-a fcut s considerm necesar elaborarea unui ghid de practic pentru medicii de familie din ara noastr. Ghidul elaborat n cadrul proiectului Qualy-Med se refer la diagnosticul i tratamentul infeciei urinare joase necomplicate la femei. Ghidul i propune ca, prin utilizarea n mod unitar a recomandrilor propuse, s determine scderea frecvenei solicitrilor pentru urocultur, diminuarea suprasolicitrii serviciilor medicale din ambulatoriul de specialitate, scderea costurilor tratamentului i meninerea calitii ngrijirilor acordate de ctre medicii de familie pacientelor cu infecie urinar joas necomplicat.
17
1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

n 2003, n Romnia, ntr-un studiu (nepublicat) pe 120 de chestionare transmise medicilor de familie, se remarc o varietate larg a opiunilor n managementul ITU necomplicate din cabinetele medicilor de familie. III _ 80% din medicii chestionai consider util un ghid de management al ITU pentru practica lor, _ 69,16% sunt interesai de informaii noi cu privire la tehnici de diagnostic n cabinet, _ 39,16% consider obligatorii pentru diagnostic anamneza i utilizarea bandeletelor, _ 20% consider obligatorie urocultura, _ 54,16% prescriu Ciprofloxacin i 26,66% TMP-SMX, _ 56,66% prefer durata tratamentului de 5 - 7 zile, _ 85% percep nevoia de perfecionar e cu privire la tratamentul ITU. n 2003, Flach i colab. analizeaz ntr-un studiu obiectivele urmrite de medicii de familie n tratamentul cistitelor necomplicate. Majoritatea medicilor chestionai (81,3%) au considerat managementul instituit de ei drept confortabil pentru pacienii tratai. 53,4% au urmrit scderea costurilor pentru pacient i au fost mai puin dispui s apeleze la metode paraclinice de diagnostic (urocultur, analiz microscopic a urinei, teste i examinri de control) sau la antibioterapie de lung durat. Medicii au utilizat mai des metoda indicaiilo r terapeutice transmise prin telefon. Cei 56,7% care urmreau stabilirea unui diagnostic de acurate e i cei 40,9% care au evitat utilizarea unor antibiotice neadecvate au folosit mai des metode de diagnostic paraclinic i mai puin consilierea prin telefon1 III. n SUA, analiznd retrospectiv (2002) prescripiile medicilor din National Ambulatory Medical Care Survey ntre 1989 i 1998
18
s-a nregistrat o orientare a preferinelor medicilor chestionai, de la Trimetoprimsulphametoxazol (TMP-SMX) n favoarea fluorochinolonelor (FQ), a cror utilizare a crescut de la 19% la 29%, i mai ales a Nitrofurantoinului (de la 14% la 30%). Ginecologii sunt cei care prefer Nitrofurantoinul n timp ce medicii interniti au utilizat mai frecvent FQ. Graviditatea sau alergia la antibiotice au fost factorii clinici care au motivat n mare msur opiunea terapeutic de prim intenie2. III Un chestionar aplicat la 129 medici de familie din Slovenia (2003) privind terapia de prim inteni e n cazul infeciilor urinare joase care arat c 57% au optat pentru TMP-SMX, iar 37% pentru Norfloxacin. Din total, 30% au recomandat 10-14 zile de tratament, 17,8% au solicitat teste de laborator, iar 53,5% au recomandat concedii medicale de 110 zile. Varietatea opiunilor n managementul infeciilor urinare joase subliniaz nevoia unui ghid pentru aceast afeciune [3] III. Studiul rezultatelor chestionarului aplicat unui numr de 2696 medici de familie din Italia, arat att o pondere ridicat a celor care recomand teste de laborator (urocultur, examen sumar de urin sau teste hematologice), ct i orientarea ctre FQ i fosfomycin-trometamol a preferinelor lor terapeutice [4] III. Tot n Italia, din 131 medici de familie chestionai, cei mai muli (46%) folosesc fluorochinolone [5] III. Evaluarea rezultatelor implementrii unui ghid de practic a fost realizat n 1999 [6] III observndu-se o scdere a numrului de paciente crora li s-a efectuat analiza urinei cu bandelete sau urocultur i creterea numrului de cazuri la care s-a recomandat de la nceput antibioterapia recomandat de ghid. Acest lucru arat c aplicarea recomandrilor din ghidul utilizat a sczut frecvena solicitrilor pentru analize de laborator, a costurilor i meninerea calitii ngrijirilor acordate pacientelor cu infecie urinar.
19
Infecia urinar este considerat necomplicat dac nu afecteaz copii, brbai, gravide i dac apare la persoane fr malformaii ale tractului urinar, litiaz urinar, la care nu s-au aplicat manevre urologice i care nu au boli sau tratamente care s le scad imunitatea. Infecia urinar necomplicat apare mai frecvent la pacieni n vrst de 20-30 ani [7] Ib, i n special la femeile tinere active sexual [8] IIa. Se estimeaz c pn la 24 ani una din trei femei va fi avut cel puin un episod de ITU diagnosticat de medic i tratat dup prescripie medical [7] IIa. Conform National Medical Care Survey i National Hospital Medical Care Survey din anul 1997, ITU au fost motivul a 7 milioane de consultaii n ambulatoriu i a 1 milion de consultaii la camera de urgen [7] IIa, iar n 1995 tratamentul celor 11,3 milioane de femei cu infecie urinar (10,8% dintre femeile cu vrsta de peste 18 ani) a costat 6 miliarde de dolari [9] IIa. n Romnia, dup cum era de ateptat, incidena infeciei urinare la femei este de aproximativ patru ori mai mare dect la brbat (24,06 de cazuri noi la 1000 de locuitori fa de 6,73). Se observ o distribuie atipic a incidenei ITU n ara noastr fa de datele din literatur (fig. nr.1), i anume o scdere paradoxal la vrsta de adult tnr urmat de un vrf la categoria 35-39 de ani, cu un maxim la grupa de vrst de 70-74 ani [10] IIa. O explicaie ar putea fi faptul c antibioticele se vindeau la data studiului fr restricii i c astfel multe femei puteau recurge la automedicaie, iar persoanele vrstnice au resurse materiale reduse, motiv pentru care se prezint la medicul de familie pentru a fi tratate. Un alt factor care ar putea modifica rezultatele poate fi legat de faptul c din datele pe care le avem la dispozii e nu putem determina cte dintre aceste cazuri numeroase de la vrstnici nu se asociaz cu diabetul, inconti- nena, adenomul de prostat.
20
Fig. nr. 1 - Incidena cistitei/altor infecii urinare n cabinetele de Medicina Familiei din Romnia (Reeaua de Dispensare santinel Medinet)
1.2. SCOPUL
1.2.1. Scop
I OBIECTIVELE GHIDULUI
Ghidul este o lucrare realizat metodic utiliznd contient, explicit i judicios cele mai bune dovezi, uor de aplicat, cu scopul de a ajuta medicul i pacienta n luarea celei mai bune decizii privind ngrijirile necesare n situaia unei infecii urinare joase necomplicate la femeie. 1.2.2. Obiective a. S identifice date despre etiopatogenie, epidemiologie, diagnostic i tratament al ITU, bazate pe dovezi, b. S descrie o atitudine corect a medicului i pacientei pentru identificarea i tratamentul acestei afeciuni, c. S eficientizeze consumul de resurse materiale i mijloace terapeutice, d. S informeze pacientele despre abordarea corect a ITU.
21
1.3. CUI
SE ADRESEAZ GHIDUL
Lucrarea se adreseaz n principal medicilor de familie, confrunta i frecvent n cabinetele lor cu aceast afeciune, oferindu-le recomandri explicite de bun practic medical. Poate fi utilizat i de alte categorii de furnizori de servicii medicale ct i de decideni ai politicilor sanitare. n acelai timp, se adreseaz pacientelor, oferindu-le informaii potrivite n scopul implicrii acestora pentru propria vindecare.
1.4. FORMA DE PREZENTARE
A GHIDULUI
Ghidul este disponibil n patru variante, astfel: 1. Ghidul complet, varianta documentar - cuprinde date cu privire la autori, contextul organizaiona l n care a fost elaborat, metodologia de elaborare, scopul i obiectivele, grupul int, date cu privire la ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor, glosar de termeni, planuri de implementare, criterii de audit, anexe, bibliografie, planificarea reviziei precum i ghidul propriu-zis pentru medici. 2. Ghidul propriu-zis, varianta de fa, de lucru - cuprinde date bazate pe dovezi cu privire la motivaia alegerii temei, etiopatogenie, epidemiologie, diagnostic i tratament. 3. Ghidul ITU - algoritm de diagnostic i tratament - cuprinde n format A4, plastifiat, recomandrile de utilizat la cabinetul medicului de familie 4. Ghidul ITU - recomandri pentru paciente - cuprinde recomandri pentru paciente sub form de pliante, care pot fi nmnate pacientelor, dar i consultate n cabinet sau n afara acestuia de oricare dintre doritori.
1.5. REVIZIA RECOMANDRILOR

Colectivul de elaborare i redactare a ghidului i propune revizuirea i actualizarea acestuia dup o perioad de maxim
22
patru ani de la finalizarea lui. n situaia identificrii unor dovezi semnificative care s impun revizuirea recomandrilor prezentei ediii, acest lucru poate ncepe i mai devreme de patru ani. Ediia urmtoare va fi disponibil dup o perioad de lucru de cel puin 18 luni de la nceperea revizuirii.
23
2. METODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina de familie n Romnia a fost preluat i adaptat dup metodo- logiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea de ghiduri de practica (NICE, SIGN). Adaptarea s-a facut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiul Olandez al Medicilor de Familie din Olanda. Elaborarea ghidului s-a fcut pe parcursul a 3 ani, timp n care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta publicat de CNSMF. Ghidul formuleaz recomandri pentru o bun practic n medicina de familie ca rspuns la cele mai importante ntrebri pe care medicul de familie i le pune n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematic a celor mai relevante articole din perioada 1994 - 2004, n bazele de date bibliografice corespunztoare problemei din cele disponibile: generale (Medline, PubMed, Embase) sau specializate (Cochrane Collaboration, Database, Cancerlite, Genom, AIDS etc.) utiliznd cuvinte cheie i toate sinonimele acestora pentru fiecare ntrebare. Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan i validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor. Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat
24
prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu riscul cel mai mic de eroare). Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre recomandri (cuantificate prin grad, notata cu litere A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin puterea dovezii, notate cu cifre romane i litere I, Ia, Ib etc). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca din start, gradul recoman- darii sa fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile respective sunt lipsite de importan.
COLECTIVUL DE ELABORARE
A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:
9 Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici de familie voluntari, cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi. 9 Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG. 9 Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai MF i ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru. 9 Grupul de referen i care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea acestora. Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiunea documentar a ghidului.
25
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii finanatoare partinice. n acest sens dorim s subliniem c recomandrile formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitii actului medical.
26
3. IERARHIA
DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL - TIPUL DOVEZII
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA - STUDIUL PE BAZA CRUIA S-A FCUT RECOMANDAREA Ia _ Dovezi obinute din recenzii A _ Cel puin un trial controlat sistematice i meta-analize de trialuri randomizat ca parte a literaturii clinice randomizate studiate, foarte bine realizat i cu Ib _ Dovezi obinute din analiza unui referiri consistente privind singur trial controlat randomizat recomandarea respectiv
IIa _ Dovezi obinute din cel puin un B _ Un studiu clinic bine condus dar trial clinic nerandomizat, bine nu un trial clinic randomizat axat pe efectuat tipul recomandrii IIb _ Dovezi obinute din cel puin _ Prin extrapolare de la un studiu de un studiu clinic de orice tip, bine tip I efectuat, quasi- experimental
III _ Dovezi obinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate, cum ar fi studii comparative, studii corelative, i studii de caz IV _ Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experi sau cele provenite din experiena clinic a personalitilor C _ Rapoartele sau opiniile comitetelor de experi. Aceast clas indic absena studiilor de calitate i cu aplicabilitate direct _ Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II sau III
27
TABELELOR , FIGURILOR I ANEXELOR

Nr. tabel Tabel I Tabel II Tabel III Tabel IV Titlu Tipul germenilor izolai dup rezultatele studiilor incluse n ghid Rezistena E. coli la antibiotice n diverse ri - procente din tulpinile studiate (I) Rezistena E. coli la antibiotice n diverse ri - procente din tulpinile studiate (II) Rezistena E. coli la antibiotice la pacientii internai n spitalele din Romnia Eficiena Ciprofloxacinei, TMP-SMX i Nitrofurantoinului Eficiena Ciprofloxacinei, Ofloxacinei i TMP/SM durata tratamentului trei zile Pagina 30 41 42 43 48 49 49 51
4. LISTA
Tabelul V Norfloxacin versus Ciprofloxacin Tabel VI Tabel VII
Tabel VIII Eficacitatea Ciprofloxacinei i Norfloxacinei n cistitele acute n funcie de durata tratamentului Figura nr. Incidena cistitei / alte infecii urinare n cabinetele de 1 Medicina Familiei din Romnia (Reeaua de Dispensare Santinel Medinet) Figura nr. Algoritm de intervenie n infecia urinar joas 2 necomplicat la femeie, n absena sarcinii Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Factori de risc pentru ITU Testul cu bandelete reactive de identificare a nitriilor i pH-ului urinar: lista de control Interpretarea rezultatelor: identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare; testul pentru identificarea pH-ului urinar Algoritm de intervenie n ITU Antibiotice utilizate n infeciile urinare la aduli Costuri ale antibioticelor utilizate n ITU5
21 39 67 69
71 72 75 79
Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6
28
5. GHIDUL
5.1. DEFINIII
Ghidul abordeaz infeci a urinar joas necomplicat la femeie. Am exclus pielonefrita, ITU la gravide, copii, brbai i diferite circumstane care complic evoluia ITU: malformaiile tractului urinar, litiaza urinar, manevrele urologice, boli sau tratamente care scad imunitatea. Sindromul cistitic este un sindrom caracterizat prin unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome i semne: disurie, pola- kiurie, miciuni imperioase, durerea suprapubian, urini tulburi. Infecia Tractului Urinar _ identificarea a 1000 germeni/ml urin, din jetul urinar mijlociu, la o femeie care are cel puin dou dintre simptomele cistitei sau, n absena uroculturii, piurie la o femeie cu cel puin dou dintre simptomele cistitei, precum i dispariia rapid a simptomelor n urma tratamentului specific. (Scholes D, HootonTM, Roberts Pl, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE: Risk factors for reccurent urinary tract infection in young women; J Infect Dis 2000 Oct 182(4) 1177-82 Eprub 2000 Aug 31) Infeci e Necomplicat a Tractului Urinar _ majoritatea infeciilor de tract urinar se limiteaz la vezic i determin o inflamaie superficial a mucoasei vezicale. Cele mai comune simptome prezente sunt polakiuria i disuria. Acest tip de infecie este numit n general cistit sau infecie joas necomplicat a tractului urinar. (Oxford Textbook of Primary Care Oxford University Press, 2004) Infeci e Urinar Recurent _ prezen a a trei episoade n ultimul an (inclusiv cel iniial) sau dou n ultimele ase luni. (Scholes D, Hooton TM, Roberts Pl, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE: Risk factors for reccurent urinary tract infection in
29
young women; J Infect Dis 2000 Oct 182(4) 1177-82 Eprub 2000 Aug 31) Identificarea aceluiai germen la distan de una pn la trei sptmni de la infecia urinar precedent este considerat Infecia urinar recidivat, persistent sau recdere. Identificarea unei noi tulpini fa de infecia precedent la 1-2 luni distan de la aceasta este considerat reinfecie. Infecia urinar persistent, recderea, recidiva sau reinfecia sunt infecii urinare recurente.
5.2. ETIOLOGIA INFECIEI URINARE JOASE NECOMPLICATE LA FEMEIE

Urocultura la peste jumtate dintre femeile simptomatice este Escherichia coli (77-82%, E. coli), Staphylococcus saprofiticus (9%, Proteus spp 4% [9, 11] IIa i [12, 13] Ib. Disuria cronic poate Ureaplasma urealyticum [14] IIa sau, ntr-o proporie mic, Chlamydia. [15] IIb (Tabel I) pozitiv pentru S. saprofiticus), fi cauzat de de infecia cu
Tabel 1 - Tipul germenilor izolai dup rezultatele studiilor incluse n ghid

paciente oculturi pozitive meni izolai
europene Canada
30
5.3. PATOGENIE
Se consider c particularitile anatomice ale femeii favorizeaz ITU i anume: uretra scurt i distana mic fa de vagin i orificiul anal. De obicei nu pot fi detectate malformaii la femeile cu ITU recurent. Ca mecanisme de aprare pot fi citate: prezena la nivel peri- uretral de celule similare celor din vagin, care reacioneaz asemntor sub aciune a estrogenilor, exfolierea celulelor uretrale odat cu uropatogenii adereni, mucusul secretat de glandele parauretrale, aciunea de splare a urinei, producia local de Ig, citokine, defensine, mobilizarea de leucocite [16] IV. Alturi de pH-ul vaginal acid dat de Lactobacillus i caracte- risticile de virulen ale uropatogenilor (experi romni) IV.
5.4. EPIDEMIOLOGIE
31
R1. La femeile cu sindrom cistitic se recomand depistarea prin anamnez a factorilor de risc cu privire la: a. Tipul, durata i intensitatea simptomelor b. Prezena simptomelor ginecologice: prurit, usturimi, secreie vaginal Factori predispozani: c. Relaia cu viaa sexual d. Tipul de contraceptive folosite e. Utilizarea antibioticelor n ultima lun, pentru orice afeciune f. Episoade anterioare de ITU sau boli renale n antecedente g. Prezena febrei h. Prezena durerilor suprapubiene sau lombare i. Prezena comorbiditilor
32
Alte date utile: j. Msura n care boala afecteaz activitatea k. Explicaia pe care o d pacienta pentru simptomele pe care le prezint
5.4.1. ITU la femeile tinere Femeile tinere au ca factori de risc: _ activitatea sexual, partener recent (mai recent de un an), [17] IIa _ contracepia cu diafragm i spermicide [18] Ib i [19] IIa _ contracepia cu prezervative, n special cele acoperite cu Nonoxynol-9, [13] IIa _ antecedente de ITU, mai ales dac au debutat sub vrsta de 15 ani [17] IIa _ ITU la mama pacientei [17] IIa _ medicaie antimicrobian n ultima lun, indiferent pentru ce afeciune [17] IIa. 5.4.2. ITU la femeile n postmenopauz Femeile n postmenopauz au aceeai factori de risc ca i femeile tinere la care se adaug cei legai de vrst i modificri hormonale. Astfel, ntr-un studiu caz-control multicentric [13] IIa, sunt relevai urmtorii factori de risc pentru femeile de 40-65 de ani: _ infecie urinar n ultimele 12 luni sau naintea instalrii menopauzei [20] IIa _ incontinen urinar, [20] IIa _ expunere recent la frig de peste 30 de minute la nivelul minilor, picioarelor, spatelui sau feselor [20] IIa _ golirea incomplet a vezicii [21, 22] IV Ca factori protectori au fost descrii, dar nu au fost confirmai: terapia de substituie estrogenic, [20] IIa, menopauza instalat
33
i spre deosebire de femeia tnr, activitatea sexual n ultimele 2 sptmni [20] IIa. 5.4.3. ITU persistent/recidiv/recdere Factorii de risc pentru infecia urinar joas necomplicat persistent sunt aceiai ca i pentru infeci a urinar joas necomplicat cu apariie sporadic. [22] IV. Recidiva ar putea ine de virulena germenilor. E. coli ptrund n celulele vezicale superficiale formnd teci care protejeaz bacteriile, ceea ce ar explica persistena infeciei urinare joase necomplicate [23] IV. La persoanele cu infecie urinar joas necomplicat recurent exist probabilitatea unei tendine mai accentuate de colonizare a vaginului prin uropatogeni. ITU datorat E. coli a recidivat de trei ori mai frecvent dect cele datorate altor germeni [24] IIa. Contracepia cu diafragm cervical i/sau spermicide crete de 2 ori riscul unei reinfecii cu uropatogen diferit, nemodifi- cndu-l pe cel al reapariiei infeciei urinare cu acelai germen [24] IIa. Reapariia urmtoarei infeciei urinare nu a fost influenat de tipul i durata tratamentului administrat, de rezistena germenului la tratament, dac infecia iniial a fost complicat [24] IIa. Nu s-au confirmat ca factori de risc pentru recurent [25] IIa: infecia urinar
_ baia n cad, _ purtarea de lenjerie strns, _ indexul de mas corporal mare, 34
_ urinatul pre i postcoital, _ urinatul frecvent, _ modul de tergere a zonei perineale,
35
_ statusul non-secretor [17] IIa, _ tipul tratamentului i durata lui la ITU precedent [24] IIa.
5.5. DIAGNOSTIC
R2. La o femeie cu simptome urinare sugestive pentru ITU joas necomplicat, care apar n ultimele 72 de ore, fr acuze genitale i n absena comorbiditilor (sau a strii de graviditate) se poate stabili R3. Stabilirea diagnosticului clinic prin poate fi suficient pentru a se iniia terapia de prim
5.5.1. Anamnez Diagnosticul de infecie urinar joas necomplicat se poate stabili anamnestic la o femeie fr acuze genitale, care prezint disurie intern (care ncepe nainte sau o dat cu debutul miciunii), polachiurie [27] IV, nsoite sau nu de indispoziie, fatigabilitate, irascibilitate i senzaie de urin fierbinte [28] IIb, simptome aprute n ultimele 72 ore [29] IIb. Disuria extern, resimit la nivelul perineului, nu ncepe o dat cu miciunea i sugereaz vaginit sau inflamaia vulvei. Durerea suprapubian este prezent n 10% din infeciile urinare joase necomplicate. n prezena a cel puin un simptom din sindromul cistitic, probabilitatea unei infecii urinare este de aproximativ 50%, iar combinai i specifice de simptome (disuria i polakiuria n absena secreie i sau a iritaie i vaginale) cresc la peste 36
90% probabilitatea diagnosticului [30] Ia
37
Diagnosticul de ITU poate fi pus pe baza anamnezei, n special n cazurile de ITU recurent. Aceast atitudine a fost acceptat de ctre unii experi. Ali autori consider c tratamentul empiric bazat pe diagnosticul clinic determin administrarea inutil de antibiotice, dei se instituie rapid tratamentul. 5.5.2. Examinarea fizic
R4. n prezena febrei, a durerii lombare, a istoricului de boli renale sau de infecii urinare recurente, se recomand
Date recente
din literatur demonstreaz c examenul fizic nu aduce beneficii pentru precizarea diagnosticului pozitiv de infecie urinar joas necomplicat, dar poate fi efectuat dac sunt condiii pentru acest lucru. Acesta devine necesar numai dac exist: 9 durere lombar; 9 febr; 9 istoric de boli renale; 9 infecie urinar joas necomplicat recurent. n aceste situaii clinice trebuie luate n considerare: _ examinarea abdomenului pentru aprecierea umplerii vezicale; _ examinarea ginecologic pentru evidenierea unui prolaps uterin, a unui cistocel sau a unei atrofii de mucoas. Utiliznd algoritmul de diagnostic, medicul stabilete care dintre paciente necesit teste adiionale. Pacientele diagnosticate clinic cu cistit pot fi tratate empiric. Utilizarea algoritmului de diagnostic scade semnificativ costurile (examen de urin, urocultur, vizite la cabinet), fr a crete efectele adverse i fr a afecta gradul 38
de satisfacie al pacientei. [27] IV Concluzie diagnostic clinic: femeie cu sindrom cistitic = suspiciune de infecie urinar.
39
5.5.3. Examinarea paraclinic
R5. Pentru confirmarea diagnosticului de infecie urinar joas se recomand identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare n urin, cu ajutorul bandeletelor, cel
Examinarea paraclinic cu rezultate pozitive, n prezena sindromului cistitic, confirm infecia urinar. 5.5.3.1. Recoltarea probei de urin Proba de urin trebuie recoltat din jetul mijlociu i poate fi pstrat cel mult dou ore la temperatura camerei sau conser- vat n frigider la 10o C, cel mult 24 ore. n ce privete nece- sitatea toaletei perineale nainte de recoltarea urinii, exist ghiduri n care se arat c este suficient deprtarea labiilor [31]. 5.5.3.2. Testul pentru identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare n urin i pH-ului urinar Bacilii Gram negativi produc nitrii n urin. Testele pentru identificarea nitriilor/esterazelor leucocitare i pH-ului sunt cele mai ieftine i mai rapide teste pentru diagnosticul infeciei urinar e joase necomplicate i pot orienta ctre etiologie i atitudine terapeutic. Metoda: se scufund bandeleta n urina din eprubet. Test pozitiv _ prezena nitriilor: n 30 de secunde se produce virajul culorii (de la roz pal la rou purpuriu). Prezena nitriilor crete probabilitatea de infecie urinar >5 ori, piuria moderat de >1,5 ori, iar prezena ambelor de 40
>7 ori [29] IIb. Rezult c valoarea predictiv a testului cu nitrii a fost mai mare dect al leucocituriei, fapt confirmat i de [32] IIb
41
Testul pozitiv confirm diagnosticul de ITU i permite iniierea tratamentului [27] IV Dac pstrarea urinei la frigider, la 10o C se prelungete peste 24 ore, nitrit-test-ul devine fals pozitiv datorit nmulirii bacteriilor. Pstrarea urinei mai mult de 2 ore la temperatura camerei crete rata rezultatelor fals negative ca rezultat al leucocitolizei. Regimul srac n nitrai i diureza mare pot da rezultate fals negative (experi romni) IV Dac att nitrit-test ct i testul de depistare a leucocit _ esterazelor sunt negative, se poate exclude o ITU. n cazul pacienilor examinai de ctre medicii de familie valoarea predictiv pozitiv a testului depete 80%, iar sensibilitatea are cele mai bune valori de 90%. [33] Ia Testul negativ reclam efectuarea culturii semicantitative cu dipslide. Ph urinar acid, n prezena sindromului cistitic, semnific infecie cu E. coli sau / i TBC. Ph urinar alcalin, n prezena sindromului cistitic, semnific infeci e cu germeni ureazo- formatori (Proteus) sau litiaz urinar. (experi romni) IV 5.5.3.3. Cultura semicantitativ (dip slide test) Aceast metod nu a fost implementat n Romnia. Rezultate: Numrarea a cel puin 10 uniti formatoare de colonii (UFC) /ml de urin semnific rezultat pozitiv al testului. 100 UFC/ml urin are o valoare predictiv pozitiv nalt pentru diagnosticul de cistit la femeia simptomatic. Depistarea a dou tipuri de germeni sugereaz fie contami- narea 42
la recoltarea probei de urin de ctre pacient (se va instrui pacienta s recolteze urina din mijlocul jetului urinar, dup ndeprtarea labiilor) sau infecie urinar complicat. Rezultatul negativ al testului reclam examinarea sedimentului.
43
5.5.3.4. Examinarea sedimentului Este esenial ca acest test s fie realizat de o persoan antrenat. Metoda: o prob de urin de 10 ml este centrifugat timp de 5 minute la 2500 rotaii / minut. Preparatul obinut este examinat la microscop 400X. Rezultat pozitiv: numrarea a cel puin 20 bacterii/cmp. Rezultate pozitive ale examinrii sedimentului urinar fac s nu mai fie necesar efectuarea uroculturii. [34] Ib Sumarul de urin are valoare predictiv de 45,1%. Microscopia are sensibilitate de 100% dar specificitatea este Diagnosticul este confirmat n 94,4% dac se pot numra cel putin 10 bacterii / cmp i n 88,9% dac se gsesc cel puin 5 leucocite /cmp. Dac nu se descoper microscopic leucocite, acest fapt are o valoare predictiv negativ de 94,7%.[35] IIb 5.5.3.5. Urocultura
de 38,9%.
R6. Urocultura se recomand n cazul persistenei sindromului cistitic mai mult de 7 zile de la iniierea tratamentului sau n
Urocutura este obligatorie n infecii urinare recurente sau n cazul prezenei factorilor complicani. [36] IV Concluzii diagnostic 9 la pacienta cu sindrom cistitic la care testul cu bandelete pentru nitrii / esteraze leucocitare este pozitiv sunt argumente suficiente pentru susinerea diagnosticului de ITU. 44
9 n cazul n care testul cu bandelete depisteaz doar leu- cociturie este probabil infecia urinar. Dac leucocituria persist i dac nu se izoleaz germeni n urocultur dup
45
o cur de antibiotice, se vor cuta bacili acid-alcoolo- rezisteni (TBC). 9 la pacienta cu sindrom cistitic la care se numr cel puin 10 leucocite / cmp la examenul sumar de urin sunt argumente puternice pentru diagnosticul de infecie urinar joas. 9 n absena leucocituriei, probabilitatea unei ITU este mai mic de 5%. Trebuie luat n consideraie o colpit /uretrit. Se recomand consult ginecologic. 9 sindrom cistitic cu febr peste 38,5o C cu sau fr: greuri, vrsturi, durere colicativ lombar, sunt argumente pentru infecie urinar nalt. 5.5.4. Algoritmul de intervenie n infecia urinar joas necomplicat la femeie, n absena sarcinii (figura nr. 2)
5.6. RECOMANDRI PENTRU TRATAMENT

Managementul infeciilo r urinare joase necomplicate n practica medical primar se caracterizeaz printr-o varietate de atitudini, obiective i decizii terapeutice. Exist tendina de 46
utilizare excesiv a datelor paraclinice pentru stabilirea diagnosticului i instituirea tratamentului, ceea ce impune reanalizarea pe baz de dovezi a unei strategii mai eficiente. 5.6.1. Consilierea pacientei
Pacientei i se explic benignitatea afeciunii, factorii de risc (vezi cap.5.) i posibilitatea de apariie a recidivelor. Se vor recomanda msuri medicamentoase i nemedicamen- toase cu scopul de a-i ameliora simptomatologia, de a steriliza urina i de a preveni recidivele. Se poate recomanda n mod tradiional creterea cantitii de lichide ingerate, dac nu sunt contraindicaii, cel puin doi litri pe zi, aplicarea de cldur local i tratarea constipaiei, chiar dac nu s-a dovedit utilitatea acestor msuri prin studii clinice. 5.6.2. Terapia antiinfecioas
R7. Se recomand ca medicul de familie s explice pacientei caracterul benign al afeciunii i posibilitatea
R8. n infecia urinar necomplicat la femeie, n absena sarcinii, diagnosticat dup metodele expuse anterior, se
Preferinel e medicilor n ceea ce privete tratamentul de prim intenie difer de la o ar la alta. Factorii care trebuie luai n seama la alegerea terapiei antimicrobiene potrivite includ: farmacocinetica, spectrul de activitate al agentului antimicrobian, prevalena rezistene i 47
n comunitate, efectele adverse terapiei [37] IV.
i durata
48
n cabinetul medicului de familie, tratamentul de prim intenie al acestei afeciuni are n vedere gradul de rezisten pe care E. coli, principalul microorganism responsabil de produ- cerea infeciei urinare, l prezint fa de antibioticele utilizate n mod obinuit pentru aceast boal. Terapia empiric cu antibiotice a pacientelor cu ITU trebuie s fie ghidat de o anamnez exact care s evalueze modificrile urinare, existena cateterismului vezical recent i tratamentele medicamentoase precedente [38] IIb. Chiar dac tratamentul antimicrobian de prim intenie al cistitelor acute iniiat fr urocultur favorizeaz utilizarea n exces a antibioticelor [39] IIb, acest demers este necesar (tabel II i III).
Tabel II. Rezistena E. coli la antibiotice n diverse ri procente din tulpinile studiate
Kahlmeter europene
b-lactamasa *) Valorile indicate n tabel arat media din 17 ri europene n care a avut loc
49
studiul. Se remarc rezistena microbian sczut n rile nordice europene i Austria i mare n Portugalia i Spania [40] III.
50
Tabel III. Rezistena E. coli la antibiotice n diverse ri - procente din tulpinile studiate
b-lactamasa
Rezistena germenului poate varia semnificativ n funcie de perioada studiat, de teritoriu, de particularitil e populaiei studiate, de repetarea n timp a episoadelor infecioase (primo- infecie sau infecie recurent) i de existena unor simptome sau antecedente de expunere la risc [41] IV. Datorit absene i datelor bazate pe dovezi cu privire la diagnosticul i tratamentul ITU la cabinetul medicului de familie din Romnia, recomandrile referitoare la antibioterapia n infeciile urinare joase la femeie vor lua n considerare n acest moment dovezile internaionale , n special studiile care se refer la Europa. n Romnia exist numai studii efectuate n spitale (tabel 51
IV), unde E. coli are o sensibilitate mare la nitrofurantoin.
52
Tabel IV. Rezistena E. coli la antibiotice, la pacientii internai n spitalele din Romnia
Rezistena E. coli la antibiotice (%-nr. Tulpini) Cluj* Bucureti Dolj Iai**
b-lactamasa
ntr-o ncercare de a scdea rezisten a uropatogenilor, folosirea nitrofurantoinului pentru tratamentul empiric al cistitei uoare este suportabil i din perspectiva sntii publice. [42] IV n zonele cu tulpini de E. coli nalt rezistente la Trimetoprim- sulphametoxazol (TMP-SMX), se va evita utilizarea acestuia de prim intenie [38] IIb. 5.6.2.1. Agenii de prim intenie Terapia antimicrobian amelioreaz simptomele. Ea nu este indicat n infecia asimptomatic. [94] IV Se consider eec al terapiei antibiotice n ITU reapariia 53
sindromului cistitic la mai puin de 4 sptmni. [43] IIb.
54
Odat stabilit diagnosticul de infecie urinar joas necomplicat utiliznd datele de mai sus, se iniiaz tratamentul de prim intenie cu unul dintre agenii antiinfecioi care urmeaz.
R9. Ca tratament de prim intenie se recomand administrarea oral de: Nitrofurantoin (400 mg, divizat n patru prize),
Nitrofurantoinul a fost analizat n 8 studii (5 europene), nivelele cele mai mici de rezisten a E. coli fiind semnalate de studiile nord americane (0,8% n SUA [44] III i 0,1% n Canada [45] III). n Europa se constat de asemenea procente mici de rezisten fa de acest antibiotic, ntre 2,9% Rusia i 13,2% n Marea Britanie. Rezistena E. coli la TMP-SMX a fost testat n toate cele 11 studii analizate, procentul de tulpini rezistente variind ntre 12,45% [46] III i 37,3% [47] IIb, cel mai recent indicnd un nivel al rezistenei de 29%. [48] III n 2001 au fost publicate rezultatele unui studiu prospectiv efectuat n Norvegia i care a analizat susceptibilitatea la antibiotice a uropatogenilor izolai de la 2 loturi de pacieni, spitalizai i tratai n ambulatoriu. Din cele 28066 tulpini E. coli analizate la ambele categorii de pacieni (56,7%, respectiv 68,3%), a fost nalt susceptibil la Cefalotin, Nitrofurantoin i Mecillinam (peste 93%). Susceptibilitatea general la Nitrofurantoin a bacteriilor analizate a fost apropiat la ambele loturi de 90% n ambulatoriu i 85% n spital, situaie asemntoare cu cea ntlnit n cazul TMP55
SMX (81% respectiv 76%). Nivelul mic al consumului de antibiotice n Nor- vegia ar putea explica rezistena redus a uropatogenilor la antibioticele studiate, comparativ cu datele din alte ri vestice. [49] IIa. Comparnd cu datele studiilor efectuate n Spania n ani diferii 1999 [50] IIa respectiv 2002 [48] III - se constat pe de
56
o parte scderea n decurs de trei ani a procentului de tulpini de E. coli rezistente la TMP-SMX de la 33% la 29%, la Cipro- floxacina de la 22% la 16% i la Amoxicilina-clavulanat de la 37% la 27%, i pe de alt parte creterea rezistenei la Fosfomicin de la 1% la 5% i la Cefuroxima de la 13% la 24%.
5.6.2.1.1. Nitrofurantoinul
Nitrofurantoinul poate fi administrat n doz de 100 mg x 4/zi, trei zile. In 2002 un studiu controlat randomizat efectuat n cabinetele medicilor de familie demonstreaz eficacitatea Nitrofurantoinului administrat n doz de 100 mg x 4/zi, trei zile, comparativ cu placebo, att n ceea ce privete ameliorarea simptomatologiei (la 77% respectiv 88% vindecare clinic la 3 respectiv 7 zile de la tratament) ct i a vindecrii bacteriologice (la 80% respectiv 73% la 3 respectiv 7 zile de la terminarea terapiei). Loturile tratate cu placebo au avut o rat a vindecrii clinice de 54% si 51% la 3 respectiv 7 zile de la tratament (vindecare bacteriologic lot a fost de 20% fa de 40% placebo). [51] Ib
5.6.2.1.2. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
Combinaia Trimetroprim-sulfametoxazol poate fi folosit ca prim intenie n tratamentul ITU, administrat n doze de 160 mg TMP de dou ori pe zi timp de trei zile [52] Ib. La pacientele nensrcinate cu vrsta mai mare de 12 ani care prezentau sindrom cistitic i cel puin 10000 germeni/ml, TMP-SMX a fost eficace n doz unic la 81-100% din cazuri. S-ar 57
putea s fie o rat mai mare a recurenelo r n acest tratament. Urocultura indic sensibilitate de 99% la TMP-SMX, 65% la cefalotina, 71% la ampicilina. Rezultatele cele mai bune s-au obinut cu TMP- SMX [12] Ib. Un studiu efectuat la femei cu vrste ntre 16-50 ani cu disurie i polachiurie, cu nitrii sau/i leucocite prezente n urin a
58
confirmat o rezisten la TMP-SMX de 8,5%, deci poate fi folosit de prim intenie [53] IIb Avnd n vedere faptul c rezistena uropatogenilor la TMP- SMX variaz n funcie de mai muli factori, ntr-un interval cuprins ntre 8,5% i 37,3 % el putnd fi folosit de prim intenie cu rezultate bune [53] IIb, am putea sugera c cel puin jumtate din ITU tratate cu acest medicament vor fi vindecate dup trei zile.
n zonele cu tulpini de E. coli nalt rezistente la TMP-SMX, se va evita folosirea acestuia de prim intenie. [41] IV Rezistena diferit la antibiotice, distribuia larg i prevalena crescut a tipului clonal de E-coli, dintre care 51% au dobndit rezisten la trimethoprimsulphamethoxazole, are implicaii pentru sntatea public [54] IIb Folosirea recent de ctre o pacient a TMP-SMX prezint un risc mai crescut de eec clinic al ITU tratat cu acest medicament [55] IIb. n perioada 1992 - 1999, prevalena rezistenei la TMP-SMX a crescut n special la femeile care au luat acest medicament, de peste 17 ori, sau la alt antimicrobian, de peste dou ori [55] IIb, [9] IIa Rezistena E. coli la TMP-SMX a fost testat n toate cele 11 studii analizate (tabelele II i III), procentul de tulpini rezistente variind ntre 12,45% [46] III i 37,3% [47] IIb, cel mai recent indicnd un nivel al rezistenei de 29%. [48] III 59
R10. Se recomand evitarea tratamentului cu TMP- SMX n zonele n care rezistena E. coli fa de acest medicament
Pentru zona european, semnificative sunt rezultatele studiului multicentric condus de Kahlmeter, care indic medii pentru 17 ri europene de 14,1% - cea mai mic rat de re-
60
zisten . Acest lucru poate demonstra c n aceast regiune procentul de tulpini de E. coli rezistente la TMP-SMX se menine la niveluri mai mici dect alte regiuni ale lumii (excepie fcnd America de Nord) [40] IIb. Dintre studiile efectuate n Europa, trei, multicentrice, au gsit tulpini rezistente n urmtoarele procente: 14,1[40] IIb, 18,4 [56] III i 21,8 [57] III; alte trei, retrospective, au artat: 12,45 [46] III, 24,6 [58] III i 29 procente de tulpini rezistente [48] III, iar unul prospectiv [50] IIa a dovedit c o treime din tulpini au dezvoltat rezisten la acest medicament. Aceste rezultate arat o variabilitate important a rezistenei E. coli la TMP-SMX. n cinci dintre ele rezistena a fost sub 20% (3 studii europene i 2 Nordamericane).
R11. Ca tratament alternativ de prim intenie se recomand Acid nalidixic (4 g, divizat n patru prize) sau Amoxicilin - Acid 5.6.2.1.3. Acidul nalidixic
Avnd n vedere
sensibilitatea de peste 80% a E. coli la acid nalidixic, medicamentul reprezint o bun alternativ terapeutic. [32, 33, 35] IIb Acidul nalidixic se administreaz timp de 3 zile n doze de 2g la 12 ore.
5.6.2.1.4. Beta-lactaminele
61
Amoxicilina-acid clavulanic se administreaz n doze de 1g la 12 ore timp de trei zile.
62
5.6.2.2. Agenii de a doua intenie/de rezerv
R1. Ca tratament de a doua intenie (la femeile cu ITU care nu tolereaz medicamentele de mai sus sau cnd rezistena la TMP SMX n teritoriu este peste 20%) se recomand administrarea oral de Norfloxacin (800 mg, divizat n dou prize) sau
n aceasta categorie sunt incluse antibiotice utilizabile n prima linie pentru tratamentul infeciilo r urinare joase necomplicate la femeile care nu pot tolera medicamentele enumerate mai sus, care triesc n zone geografice unde prevalena rezistenei la TMP-SMX depete rata de 1020% [59] IV, sau care au factori de risc pentru aceasta rezisten.
Tabel V: Norfloxacin versus Ciprofloxacin (RCT) [60] Ib.

bacteriologic zile 91,9% 93,8%
91,2%
91,2%
63
Tabel VI: Eficiena Ciprofloxacinei, TMP-SMX i Nitrofurantoinului (RCT) [52] Ib.

Eradicare bacteriologic La sfritul terapiei La 4-6 sptmni % % zile) 7 zile) zile)
Tabel VII: Eficiena Ciprofloxacinei, Ofloxacinei i TMP/SM - durata tratamentului trei zile (RCT) [61] Ib
bacteriologic La 4-6 terapiei sptmni
ntr-un trial controlat
randomizat este evideniat eficacitatea superioar a Ciprofloxacinei n suspensie oral fa de TMP- SMX n tratamentul cistitelor acute la femeile peste 65 ani, nregistrndu-se o vindecare clinic de 96% pentru Ciproflo- xacin fa de 87% pentru TMP-SMX i o rat a efectelor secundare mai mic n lotul Ciprofloxacinei (17%) dect
64
n cel al TMP-SMX (27%) [62] Ib.
65
Fluorochinolonele (norfloxacina si ciprofloxacina) ar putea fi utilizate n tratamentul ITU ca ageni de prima linie alternativi [63] IV. Fluorochinolonele sunt indicate pentru managementul ITU acut necomplicat, la aduli. Proprietile fluorochinolonelor includ un spectru larg de acoperire, rate sczute de rezisten i profiluri sigure. [42] IV Exist ns o tendin de cretere a rezistenei tulpinilor de E. coli la fluorochinolone, fapt care poate fi un semnal de alarm att pentru medici ct i pentru pacieni , farmaciti, deciden i n politica sanitar. Aceasta sugereaz orientarea ctre nitrofurantoin i limitarea prescrierilor empirice de fluorochinolone. Norfloxacina se administreaz n doze 400 mg de dou ori pe zi, timp de 3-7 zile cu o rat a vindecrii clinice de 100%, comparativ cu o rat de 95% vindecare clinic n cazul adminis- trrii n doz unic zilnic de 800 mg. [64] Ib. Administrat trei zile, 800 mg n dou prize, are eficacitate similar cu a ciprofloxacinei n doz unic de 500 mg. [60] Ib. Norfloxacina poate rmne un antibiotic recomandabil n absena rezultatelor uroculturii datorit riscului de a crete rezistena tulpinilor de E. coli la aceasta. [65] II Ciprofloxacina cu eliberare prelungit, administrat n doz unic de 500 mg timp de 3 zile poate fi preferat datorit com- plianei mai mari a pacientului i unei rate a ameliorrii clinice mai mari [66] Ib. Utile n ITU mai sunt att fosfomicina - trometamol doz unic de 3 g avnd aceeai eficacitate cu a nitrofurantoinului, 7 zile [68] Ib, trimpethoprimul administrat 5 zile [69] Ib, ct i 66
pivmecillinam i gatifloxacina. Studii citate de Graninger probeaz eficacitatea i sigurana utilizrii Pivmecillinam n tratamentul ITU joase i subliniaz rata foarte sczut a efectelor colaterale - diaree sau candidoz vaginal [70] III
67
Tabel VIII - Eficacitatea Ciprofloxacinei i Norfloxacinei n cistitele acute n funcie de durata tratamentului (RTC) [67] Ib.
Antibiotic/doz/durat unica zile zile zile zile bacteriologic 89% 98% 93% 90% 93% 92% 90% zile) 94%
100%
100%
5.6.3. Profilaxia recidivelor 5.6.3.1. Tratamentul antibiotic profilactic
Bacteriuria asimptomatic nu se trateaz dect la gravide. E. coli implicat n bacteriuria asimptomatic este mai puin virulent dect E. coli implicat n ITU simptomatice [71] IV. Infeciile urinare n antecedente i administrarea de medicaie antimicrobian n ultima lun, indiferent dac acestea au fost recomandate pentru o infecie urinar sau pentru o alt afeciune pot fi factori de risc pentru ITU [22] IV n literatur nu am gsit dovezi care s ateste utilitatea pro- filaxiei 68
R13. Profilaxia antibiotic n ITU la femei nu se recomand.
antibiotice n ITU recurente la femei.
joase
necomplicate
69
5.6.3.2. Activitatea sexual Pacientei i se va explica legtura dintre infecia urinar i activitatea sexual intens i mai ales un partener sexual nou, contracepi a cu diafragm i / sau spermicide, expunerea la frig, utilizarea intimspray-urilor i igiena intim exagerat. Vezica urinar va fi golit complet i cu regularitate. Avnd n vedere rolul activitii sexuale n patogenia ITU, apariia unei infecii urinare la adolescent poate fi un marker de debut al vieii sexuale. Dup caz, se vor investiga eventualele boli cu transmitere sexuale asociate. [72] IV 5.6.3.3. Estrogenii
Administrarea
R14. Pentru prevenirea cistitelor recurente la femeile n postmenopauz se recomand administrarea
intravaginal de estrogeni arat un beneficiu semnificativ al utilizrii acestora fa de placebo, reprezentnd o metod de prevenire a cistitelor recurente la femei n postmenopauz [73] Ia. Se pare c acioneaz mbuntind troficitatea epiteliului vaginal i ajutnd la pstrarea unui echilibru a biosistemului local [72] IV.
5.6.3.4. Imunoterapia
R15. Pentru profilaxia cistitelor recurente se recomand administrarea de Uro-vaxom per os, o tablet pe zi, timp de trei
70
Administrarea Uro-vaxom-ului o tablet pe zi timp de trei luni, poate fi util pentru tratamentul i prevenia cistitelor recurente
71
[74] Ib reducnd frecvena episoadelor de infecie urinar joas necomplicat, a simptomelor, a bacteriuriei i a leucocituriei. El e bine tolerat, iar compliana pacienilor este foarte bun. [75] Ia. Stimularea imunitii locale vaginale ar putea avea ca efect creterea rezisten e i la infeci i urinare a persoanelor cu susceptibilitate mrit. [76] IIa 5.6.3.5. Sucul de afine/merior (Vaccinium myrtillus)
R16. Pentru scderea numrului de episoade de ITU se recomand consumul de suc sau tablete de afine/ merior, 250 ml
Pacientelor cu ITU recurent li se vor recomanda sucul de afine / merior administrat n cantitate de 250 ml de trei ori pe zi timp de un an, sau tablete de afine / merior, mai rentabile ca i cost. n acest mod diminueaz numrul de episoade de infecii urinare joase necomplicate i consumului de antibiotice pentru aceast afeciune, [77] Ib. La femeile n postmenopauz, sucul de afine/merior consumat n cantitate de 300 ml zilnic, timp de 6 luni, ar putea reduce cu 50% bacteriuria i piuria [78] III. 5.6.3.6. Lactobacillus
ntr-un studiu randomizat publicat n 2003 [79] Ib se arat c 72
R17. Cu efecte preventive n infecia urinar joas, necomplicat se recomand suplimentarea dietei cu Lactobacillus.
administrarea de Lactobacillus rhamnosus pe cale oral (iaurt), dei a determinat o colonizare colonic la 78,6% din femeile participante la studiu, a reuit colonizarea vaginului
73
numai
la 9,5% dintre acestea. Acest lucru sugereaz c este necesar o alt cale de administrare a probioticului pentru a obine o re-echilibrare eficient a florei vaginale.
Administrarea oral de Lactobacillus ar putea asigura colonizarea cu aceast bacterie a florei vaginale, cu efecte preventive n infeciile urinare [80] III, asigurnd un risc sczut de recuren a infeciilor urinare la femeile de vrst fertil [81] III. Reechilibrarea biosistemului pare a fi din ce n ce mai mult acceptat ca alternativ terapeutic i preventiv n medicin [82] IV Exist opinii care subliniaz importan a utilizrii Lactobacillus pentru prevenia primar i secundar a infeciilor urinare [83, 84,85] III Instilarea intravaginal de Lactobacillus GR-1, B-5 sau RC14 ar reduce riscul pentru infeci i urinare i ar mbunti meninerea unei flore iniiale normale la acest nivel. [86] IV. 5.6.4. Alte tratamente 5.6.4.1. Metenamina
R18. Metenamina nu se mai recomand n infeciile urinare joase necomplicate la femeie.
Utilizat foarte mult n trecut ca dezinfectant urinar, metenamina s-a dovedit a fi ineficient [87] Ia 5.6.4.2. Medicaia antispastic
74
R19. Medicaia antispastic nu i-a demonstrat utilitatea i nu se recomand n ITU la
75
Medicaia antispastic este nc folosit dei nu i s-a demonstrat utilitatea. [31] IV 5.6.5. Autosupravegherea
R20. n cazul ITU recurente necomplicate, pacientele se pot autodiagnostica.
Autosupravegherea poate fi folosit cu rezultate bune [87] Ib.

R21. Managementul telefonic al ITU are rezultate similare consultaiei la cabinet, dac prezentarea la medic nu este posibil.
Managementul telefonic al ITU are rezultate similare consultaiei la cabinet [88] Ib. Exist studii care arat c femei de peste 18 ani, fr sarcin, HTA, DZ, sau boli renale s-au putut chiar autodiagnostica i autotrata n caz de ITU recurent. Nu au fost efecte adverse serioase [34] Ib. 5.6.6. Monitorizarea ITU
Supravegherea pacientei diagnosticate cu infecie urinar joas necomplicat, n absena uroculturii, presupune evaluarea persistenei simptomelor 76
R22. Cnd simptomele persist sau reapar, se recomand supravegherea pacientei cu infecie urinar necomplicat, care const n: monitorizarea factorilor de risc i
de sindrom cistitic la 7 zile, dup cele trei zile de tratament i monitorizarea factorilor de risc.
77
n situaia insuccesului la tratamentul de prim intenie corect aplicat, pacientei i se recomand urocultur i tratament antimicrobian, conform rezultatului acesteia. n cazul infeciilor recurente fr succes terapeutic sau a apariiei condiiilor pentru infecie urinar complicat, pacienta se trimite la un alt specialist (nefrolog, internist, urolog).
78
6. IMPLEMENTARE I CRITERII
DE AUDIT CLINIC
Criteriile de audit sunt axate pe recomandrile cheie fcute pentru tratamentul ITU n medicina primar. Stadardele referitoare la aplicarea acestor recomandri vor fi elaborate pe plan local. Este important ca mbunt ire a criteriilor de audit n medicina de familie s se realizeze an de an i s se poata face compararea cu alte specialiti medicale cu care vine in contact MF n domeniul ITU. Toate acestea pot duce la stabilirea unor jaloane realiste n atingerea standardelor propuse.
Recomandri la pacienta cu sdr. cistitic Alte recomandri Excepii Definirea cheie de audit relevante termenilor % din paciente confirm prezena fact. de risc precizeaz paii de urmat pentru stabilir ea diagno sticului Criteriu
cu simptome urinare sugestive paciente cu ITU confirm pentru ITU aprute stabilirea n ultimele 72 ore, anamnestic a fr acuze genitale diagnosticului i n absena comorbiditilor, dg. de ITU necomplicat fi suficient ptr. a se iniia recomandate pentru terapia de prim stabilirea li s-a stabilit dg. clinic i s-a intenie dg. clinic iniiat terapie de prim intenie
lombare, a istoricului de boli istoric de boli renale, infecie renale, ITU urinar recurent: recurente se prezentat aceste simptome recomanda examenul fizic general i local
79
ITU necomplicat se fost confirmate recomand identificarea nitriilor/ esterazelor leucocitare n urina folosind bandeletele, cel puin la femeile sindromului cistitic mai mult de 7 zile au necesitat urocultur de la iniierea tratamentului sau e complic ITU, se recomand urocultura
pacientei benignitatea afeciunii i posibilitatea apariiei recidivelor
care au aprut recidive
femeie diagnosticat dup % din paciente au metodele expuse beneficiat de anterior (fr prima intenie urocultur) se recomand tratament intenie se administreaz oral: Nitrofurantoin, Ac. nalidixic TMP - SMX, primit acest tratament i la care Nitrofurantoin, simptomatologia sAc. Nalidixic, a ameliorat timp de 3 zile la medicament Excep ie n zonele n care reziste na E. coli
intenie se recomand Norfloxacin floxacin,Ciprofloxacin per os sau, beneficiat de tratament de a doua excepional, intenie Ciprofloxacin
n ultima lun este factor de risc ultima lun: % din pentru ITU pacientele care au luat antibiotice n ultima lun tratamentul ITU
antibiotic n ITU recurent recurent: % din paciente ITU recurente care se la femeie nu au urmat
58
CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie
prezentat ITU recurent 1tb/zi, 3 luniLa femeia n postmen opauz se recoman d estrogeni e episoadelor de ITU i a administrarea oral de consumului de Lacto consumat suc de afine i nu au antibiotice se bacilu dezvoltat recomand s Nu episoade de ITU consumul se afine/merisor timp de 1 an reco mand : (ca dezinfectant) Medicaia antispast ic folosit cu rezultate bune management-ul telefonic:% din pacientele cu autosupraveghere i management telefonic care au fost rezolvate
Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF
59
7. GLOSAR
DE TERMENI
Algoritm _ succesiune de operaii elementare care constituie o schem de rezolvare a unei probleme. Aplicabilitate _ gradul n care rezultatul observaiei, studiului sau recenziei rmne adevrat i n alte situaii. Autodiagnostic _ definirea caracteristicilor unei boli de ctre persoana care le resimte. Autosupraveghere _ observare atent pentru controlarea pro- priilor simptome. Autotratament _ ngrijirea propriei persoane printr-un tratament adecvat. Critical Appraisal Skills Programme _ Program pentru nsuirea unor aptitudini de evaluare critic. Cuttorul _ persoana care caut informaia n bazele de date bibliografice disponibile. Coordonatorul echipei _ persoana care coordoneaz activitatea de elaborare a ghidului. Consens _ acordul majoritii asupra unei probleme. Analiza cost-beneficiu _ analiz economic ce convertete efectele n aceeai termeni monetari ca i costurile i i compar. Analiza cost-eficacitate _ analiz economic ce convertete efectele n termeni de sntate i descrie costurile pentru un ctig adiional de sntate (de ex. costul pentru un accident vascular cerebral adiional prevenit). Analiza cost-utilitate _ analiz economic ce convertete efectele n preferine personale (sau utiliti) i descrie ct de mult cost un ctig adiional de calitate (de ex. costul pe calitatea adiional - ajustat pe an de via).
60
Evaluarea critic _ procesul de evaluare i interpretare a dovezilor analiznd n mod sistematic validitatea sa, rezultatele i relevana. Evaluatorul _ persoana care evalueaz critic articolele gsite, dup metodologia CASP. Fi de cutare _ Formular care conine ntrebarea cu privire la obiectivul clinic reformulat PICO, tipul de articole dorite i cuvintele cheie. Eficacitate _ gradul n care o intervenie specific, cnd se aplic n mprejurri obinuite, realizeaz ceea ce i propune. Trialurile clinice ce evalueaz eficacitatea sunt denumite cteodat trialuri management. Vezi intenia de a trata. Excerpta Medica Database _ baz de date electronic european de literatur farmacologic i biomedical, cuprinznd 3 500 de jurnale din 110 ri . Perioada de acoperire: din 1974 pn n prezent. Empiric _ Rezultatele empirice se bazeaz pe experien (sau observaie) ntr-o msur mai mare dect pe raionament. Standard de aur _ Metoda, procedura acceptat n mare msur ca fiind cea mai valabil la care trebuie s se raporteze noile interven ii . Este important n mod particular n studiile acurateei testelor de diagnostic. De exemplu, cercetarea manual e folosit cteodat ca standard de aur pentru identificarea trialurilor comparativ cu cercetarea electronic a bazelor de date, cum ar fi MEDLINE. Incidena _ numrul de noi cazuri de boal sau evenimente ntr-o populaie ntr-o perioad determinat de timp. Ghid bazat pe dovezi _ prezint n mod explicit studiile pe care autorii s-au bazat cnd au stabilit fiecare recomandare.
61
Ghid de diagnostic i tratament _ recomandri dezvoltate n mod sistematic, bazate pe dovezi tiinifice privind ngrijirile care trebuie acordate ntr-o anumit circumstan clinic. Implementatorul _ persoana care observ procesul de realizare a ghidului i coordoneaz implementarea acestuia.
62
MEDLINE (MEDlars onLINE) _ baz de date electronic creat de Biblioteca Naional de Medicin a SUA. Ea cuprinde milioane de articole din jurnale selecionat e (n jur de 3.700). E valabil pentru majoritatea bibliotecilor i poate fi accesat pe CD-ROM, pe Internet i pe alte mijloace. Perioada de acoperire: din 1966 pn n prezent. Meta-analiz _ este utilizarea tehnicilor statistice n recenziile sistematice pentru a integra rezultatele studiilor incluse. De asemenea, se refer la recenziile sistematice ce utilizeaz metaanaliza. National Ambulatory Medical Care Survey _ Studiu despre ngrijiri medicale ambulatorii la nivel naional. National Medical Care Survey _ Studiu despre ngrijiri medicale la nivel naional. National Hospital Medical Care Survey _ Studiu despre ngrijiri medicale spitaliceti la nivel naional Nonoxynol-9 _ spermicid. PICO _ model de ntrebare bine formulat pentru a putea cuta dovezile n literatura medical. Conine p = pacient sau problem (cruia/creia i se aplic o intervenie); i = intervenie/procedur (o cauz, factor de pronostic, un tratament despre care dorim s aflm informaii); c = compararea interveniei (alternativa, dac este necesar); o = rezultat ateptat n urma aplicrii tratamentului sau pro- cedurii respective. Precizia _ proporia tuturor titlurilor gsite care ntrunesc criteriile tiinifice i relevan. Proiectul Qualy -Med _ program CNSMF de cretere a calitii medicinei de familie prin elaborarea de ghiduri de practica medical. Protocoale _ proceduri adaptate local sau liste, algoritmi produi n mod sistematic i care prezint pai ce trebuie urmai n anumite condiii. Scopul lor este standardizarea procesului. Sunt stricte,
63
rigide, iar abaterea de la ele este permis doar n cazuri excepionale. Sunt dezvoltate de
64
reprezentan i ai tuturor profesionitilor implica i n ngrijirea pacienilor. Recenzie (trecere n revist) _ este o recenzie sistematic i un rezumat al literaturii medicale. Recenzie sistematic _ sumarizare (rezumat) a literaturii medicale n care se folosesc metode explicite pentru a evalua critic studii individuale. Recomandare _ rspuns la o ntrebare clinic formulat pe baza dovezilor. Reeau a de Dispensare Santinel Medinet _ unul dintre primele proiecte ale Societi i Naional e de Medicina Familiei _ Medicin General care are ca obiectiv crearea unui sistem informatic pentru colectarea datelor din asistena medical primar n vederea cunoaterii situaie i reale n acest sector al sistemului de ngrijiri de sntate. Scriitorul _ persoana care asambleaz i redacteaz forma final a ghidului n toate cele patru variante. Scrisoare metodologic _ descrie procedurile preventive, de diagnostic, tratament i intervenii de reabilitare care sunt bazate pe consensul unor experi cunoscui i care servesc ca directive pentru furnizorii de servicii medicale. Nu ofer alternative n ceea ce privete ngrijirile, efectele adverse i riscurile asociate interveniei la care se refer. Secretar _ persoana care particip la fiecare ntlnire de lucru a grupului i ntocmete minut; are eviden a scris a evoluiei elaborrii ghidului n toate etapele. Sensibilitate _ proporia studiilor din MEDLINE care ntrunesc criteriile tiinifice i relevan clinic. Specificitate _ proporia studiilor mai puin sau deloc relevante care sunt excluse de strategia de cutare. Sporadic _ care se produce fr continuitate, rar.
65
Studiu caz-control _ (sinonime: case referent study, retrospective study) un studiu ce ncepe cu identificarea oamenilor care au rezultatul sau boala ce prezint interes
66
(cazurile) i grupurile de control potrivite, fr rezultat sau boal. Relaia dintre un atribut (intervenie, expunere sau factor de risc) i rezultatul interesat e examinat comparnd frecvena sau nivelul atributului n grupul de cazuri i grupul de control. De exemplu, pentru a determina dac talidomida cauzeaz defecte la natere, un grup de copii cu defecte la natere (grupul de cazuri) ar putea fi comparat cu un grup de copii fr defecte la natere (grupul de control). Atunci grupurile ar trebui comparate respectnd rata (the proportion) expunerii la talidomid prin administrarea medicamentului mamelor lor. Studiu cohort _ (sinonime: inciden, studiu prospectiv) un studiu observaional n care un grup definit de persoane (cohorta) e urmrit n timp, iar rezultatele sunt comparate n subgrupuri ale cohortei, care au fost sau nu expuse, sau au fost expuse ntr-o anumit msur la o intervenie sau alt factor de interes. Cohortele pot fi asamblate n prezent i urmrite n viitor (studiu de cohort prospectiv) sau identificate din dosare realizate n trecut i urmrite pn n prezent (studiu de cohort istoric). Deoarece distribuirea randomizat nu se utilizeaz, ajustarea statistic trebuie realizat pentru a ne asigura c grupurile de comparare sunt similare, n msura n care este posibil. Studiu transversal _ (sinonime: studiu de prevalen ) un studiu ce examineaz relaia dintre boli (sau alte caracte- ristici de sntate) i alte variabile de interes aa cum exist ele la un moment dat ntro populaie definit. Secvena temporal a cauzei i efectului nu poate fi, n mod necesar, s fie determinat ntr-un studiu secional ncruciat. Tratament de prim intenie _ primul tratament recomandat. Trial clinic controlat _ studiu ce compar unul sau
67
mai multe grupuri de intervenie cu unul sau mai multe grupuri de comparaie (de control). Nu toate studiile controlate sunt randomizate, pe cnd toate trialurile randomizate sunt controlate.
68
Trial
N-din-1 _ studiu n care pacientul urmeaz perioade alternante de tratament, o perioada cu tratamentul experimental i o perioada cu un tratament alternativ sau placebo. De obicei, studiul este dublu orb, iar rezultatele sunt monitorizate. Perioadele de tratament se succed pn cnd medicul i pacientul sunt convini c tratamentele sunt complet (sau nu) diferite. Valoarea predictiv negativ (-PV) _ este propor ia persoanelor cu test negativ care nu sunt bolnave. Valoarea predictiv pozitiv _ este proporia persoanelor cu rezultat pozitiv i care au boala. Vezi i Valabilitatea extern _ vezi sinonim aplicabilitate. Relevan _ vezi sinonim aplicabilitate.
69
8. ANEXE
66
Anexa 1 FACTORI DE RISC PENTRU INFECIA URINAR JOAS LA FEMEIE

ITU la femeile tinere Femeile tinere au ca factori de risc: 9 activitatea sexual, partener recent (mai recent de un an), 9 contracepia cu diafragm i spermicide, 9 contracepia cu prezervative, n special cele acoperite cu Nonoxynol-9, 9 antecedente de ITU mai ales dac au debutat sub vrsta de 15 ani, 9 ITU la mama pacientei, 9 medicaie antimicrobian n ultima lun, indiferent pentru ce afeciune. ITU la femeile n postmenopauz Femeile n postmenopauz au aceeai factori de risc ca i femeile tinere la care se adaug cei legai de vrst i modificri hormonale. Astfel ntr-un studiu caz-control multicentric, sunt relevai urmtorii factori de risc pentru femeile de 4065 de ani: 9 infecie urinar n ultimele 12 luni sau naintea instalrii menopauzei, 9 incontinen urinar, 9 expunere recent la frig, de peste 30 de minute la nivelul minilor, picioarelor, spatelui sau feselor, 9 golirea incomplet a vezicii. Ca factori protectori au fost descrii, dar nu au fost confirmai: terapia de substituie estrogenic, menopauza instalat i, spre deosebire de femeia tnr, activitatea sexual n ultimele 2 sptmni.
67
ITU RECIDIVAT
ITU datorat E. coli a recidivat de trei ori mai frecvent dect cele datorate altor germeni. Contracepia cu diafragm cervical, capsul cervical i / sau spermicide crete de 2 ori riscul unei reinfeci i cu uropatogen diferit, nemodificndul pe cel al reapariiei infeciei urinare cu acelai germen. Reapariia urmtoarei infecii urinare nu a fost influenat de tipul i durata tratamentului administrat, de rezistena germenului la tratament, de o infecie urinar complicat. Nu s-au confirmat ca factori de risc pentru infecia urinar recurent: 9 baia n cad, 9 purtarea de lenjerie strns, 9 indexul de mas corporal mare, 9 urinatul pre i postcoital, 9 urinatul frecvent, 9 modul de tergere a zonei perineale, 9 statusul non-secretor, 9 tipul tratamentului i durata lui la ITU precedent.
68
ANEXA 2 TESTUL
CU BANDELETE REACTIVE DE IDENTIFICARE A NITRIILOR I PH-ULUI URINEI
LISTA DE CONTROL TESTUL SE EXECUT CORECT, DAC: 1. punei pe o mas un container cu proba biologic i un erveel absorbant 2. verificai termenul de valabilitate al bandeletelor 3. luai o bandelet din cutie 4. punei capacul la loc imediat 5. inspectai test-strip-ul (decolorarea sau culoarea ntune- cat poate indica deteriorarea zonei de reactivi n acest caz nu-l mai utilizai) 6. nmuiai bandeleta o secund n produsul biologic 7. trage i marginea bandeletei pe marginea recipientului pentru a ndeparta excesul de urin 8. ntoarcei bandeleta pe fiecare parte i o lovii uor pe un material absorbant (pentru a ndeprta excesul de urin i a preveni amestecul reactivilor. Urina n exces pe bandelet poate da natere rezultatelor incorecte) 9. ateaptai 60 sec (timpul optim de reacie) 10. inei bandeleta n poziie orizontal n apropierea scalei de control 11. compara i cu grij rezultatul cu diagrama color din eticheta DiaScreen (chiar dac citirea este vizual)
69
71
70
Anexa 3 INTERPRETAREA REZULTATELOR

IDENTIFICAREA NITRIUILOR /ESTERAZELOR LEUCOCITARE - dup 60 sec. REZULTATE: 9 POZITIV - coloraie roz 9 NEGATIV - lipsa de modificare a culorii 9 FALS POZITIV - prin nmulirea bacteriilor, dac urina este pstrat la frigider mai mult de 24 ore 9 FALS NEGATIV - prin leucocitoliz, dac urina e pstrat mai mult de 2 ore la temperatura camerei; regim alimentar srac n nitrai; diurez mare. Se impune efectuarea CULTURII SEMICANTITATIVE cu dip slide TESTUL PENTRU pH - URINAR - dup 60 sec REZULTATE: 9 PH ACID + SD. CISTITIC = Infecie cu E. coli sau / i TBC 9 PH ALCALIN + SD. CISTITIC = Infecie cu germeni ureazo - formatori (Proteus) sau litiaz urinar
71
Anexa 4 ALGORITM DE INTERVENIE

N INFECIA URINAR JOAS
NECOMPLICAT LA FEMEIE, N ABSENA SARCINII
Recomandrile sunt valabile pentru femeia adult n absena sarcinii, fr: malformaii de tract urinar, litiaz urinar, manevre urologice, imunitate sczut. Etiologie - Escherichia coli : peste 75%, Staphylococcus saprophyticus: 5-10 %.
Diagnostic Clinic: sindrom cistitic (disurie care ncepe nainte sau la debutul miciunii, polachiurie, miciune imperioas, urini tulburi, durere suprapubian) aprut n ultimele 72 ore 72
Disuria i polakiuria n absena iritaiei vaginale >90% diagnostic de ITU 9 Factori de risc la femeia tnr: activitatea sexual, partener nou (mai recent de 1 an), contracepia cu diafragm i spermicide, ITU n antecedente, (mai ales cele cu debut <15 ani), ITU la mam, medicaie antimicrobian n ultima lun; 9 Factori de risc la femeia n menopauz: ITU n antecedente, golirea incomplet a vezicii, expunerea la frig 30 de minute; 9 Examenul fizic nu aduce date suplimentare pentru diagnostic; 9 Examinarea paraclinic Identificarea nitriilo r / esterazelor leucocitare cu bandelete n urina proaspt confirm diagnosticul. Identificarea 20 bacterii/cmp la examinarea microscopic a sedimentului urinar confirm ITU. Urocultura se recomand n ITU recurente, ITU complicate i n sd cistitic persistent <7 zile Recomandri _ se explic benignitatea afeciunii, factorii de risc i posibilitatea apariiei recidivelor. 9 Tratament de prim intenie: 1. Nitrofurantoin: 100 mg x 4/zi, 3 zile; 2. TMP-SMX: 160 mg TMPx 2/zi, 3 zile (unde rezistena E. coli la acesta este <10-20%); 3. Acid nalidixic: 2g x 2/zi, 3 zile; 4. Amoxicilin - Acid clavulanic: 1g x 2 / zi, 3 zile. 9 Tratament de a doua intenie: 1. Norfloxacin : 400mg x2/zi, Ofloxacin, sau n mod excepional: 2. Ciprofloxacin: 250mg x 2/zi, 3 zile. 9 Tratament preventiv al recurenelor: Urovaxom, 1 cp./zi, 3 luni consecutiv.
73
9 suc de afine / merior 250 ml x 3/zi, 12 luni sau 300ml/zi, 6 luni sau tablete. 9 instilaii vaginale cu Lactobacillus 9 n postmenopauz tratament local cu estrogeni, 9 Urmrirea: monitorizarea factorilor de risc, reevaluare la 7 zile i tratarea recidivelor. Managementul telefonic al ITU are aceleai rezultate cu cel efectuat la cabinet. II _ simptome ale sindromului cistitic+ examen de urin normal = se repet examenul de urin III _ simptome ale sindromului cistitic+ dou examene de urin negative = suspiciune de uretrit (Chlamydia trachomatis) (3).
74
Anexa 5 ANTIBIOTICE UTILIZATE N

INFECIILE URINARE LA ADULI
TRIMETOPRIM - SULPHAMETOXAZOL - TMP /SMX _ inhib creterea bacterian prin inhibarea sintezei acidului dihidrofolic. 160 mg TMP de 2 ori / zi _ 3 zile n ITU necomplicate _ 10-14 zile n ITU complicate _ hipersensibilitate _ anemie megaloblastic prin deficit de acid folic _ creterea timpului de protrombin (asociat cu warfarina) / alptare Precauii _ purpura trombocitopenic (asociat cu diureticele) _ depresia mduvei hematogene (asociat cu methotrexat) _ creterea nivelelor zidovudinei _ clasa de siguran C (nu a fost stabilit nivelul de siguran n sarcin) _ controlul hemoleucogramei _ tratament discontinuu n caz de tulburri hematologice _ n deficitul cronic de folai (alcoolism, vrstnici, NITROFURANTOIN Contraindicaii _ interfer cu metabolismul carbohidrat al bacteriilor prin inhibarea acetilCoA. 100 mg per os la 12 ore _ hipersensibilitate dovedit _ anurie / oligurie _ insuficien renal (Cl. Creat. <60 ml / min) _ pielonefrit / abces perinefretic
75
/ alptare Precauii
AMOXICILIN
_ asocierea cu anticolinergice i cresc absorbia i biodisponibilitatea _ Antiacidele i scad absorbia lui _ Probenecidul i crete toxicitatea _ clasa de siguran B (sigur n sarcin, dar beneficiile > riscurile) _ neuropatie periferic sever (fatal) _ pruden n: Insuf.renal, diabet, anemie, dezechilibre elecrolitice, hipovitaminoz B (cresc riscul de efecte secundare) _ suprainfecii fungice sau bacteriene _ se va administra n timpul prnzului (pentru a
_ interfer cu sinteza mucopeptidelor celulelor peretelui bacterian, rezultnd o activitate bactericid 500 mg de 3 ori / zi; a nu depi 3grame / zi _ 7 zile n ITU necomplicate Interaciuni Utilizare n sarcin _ 10-14 zile n pielonefrite /alptare _ hipersensibilitate dovedit Precauii _ reduce eficacitatea contraceptivelor orale _ categoria de siguran B (sigur n sarcin, dar beneficiile AMOXICILIN _ ACID CLAVULANIC _ identic ca n cazul Amoxicilinei; _ n plus, aciunea inhibitorie a clavulanatului de potasiu asupra betalactamazelor extinde spectrul antibacterian al amoxicilinei 625 mg de 2 ori / zi _ 3 zile _ hipersensibilitate la b-lactamine (peniciline i
76
/ alptare
CIPROFLOXACIN
_ scade efectul contraceptivelor orale _ utilizat dac beneficiul > riscul; _ antibiotic din categoria B _ poate fi administrat la femeia care alpteaz _ preparatul trebuie pstrat la loc uscat _ dozarea enzimelor hepatice, hemoleucograma _ reacii de hipersensibilizare (Edem angioneurotic, anafilaxie, vasculite de hipersensibilitate, rash cutanat, urticarie, eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, _ inhib sinteza AND bacterian, implicit nmulirea bacterian. 500 mg de 2 ori / zi per os _ 3 zile n cistita necomplicat _ 7-14 zile n ITU complicate _ hipersensibilitate dovedit _ antiacidele i srurile de Fier reduc nivelul seric; _ scade efectul fenitoinei _ crete toxicitatea teofilinei, cefeinei, digoxin _ crete efectul anticoagulantelor _ grupa de siguran C (nu s-a dovedit sigurana la gravid) _ n caz de administrare prelungit: evaluarea funciilor hepatic, renal, hematopoietic) _ inhib replicarea AND bacterian 400 mg de 2 ori / zi _ 3 zile _ hipersensibilitate dovedit la Norfloxacin ; _ nu se va administra persoanelor < 18 ani _-
/ alptare Precauii
NORFLOXACIN
77
_ nu se utilizeaz la gravide i n perioada de alptare _ se evit administrarea < vrsta de 18 ani _ pruden la pacienii cu afeciuni gastrice _ antibiotic de sintez foarte activ pe germeni Gram- negativi _ acioneaz prin inhibarea replicrii AND bacterian 4 grame / zi n 4 prize _ 3 zile _ infecii cu germeni rezisteni la acidul nalidixic __ nu se recomand utilizarea n sarcin _ antibiotic de grupa C _ se evit utilizarea la sugari _ pruden la pacienii cu hepatopatii grave, nefropatii, ateroscleroz
ACID NALIDIXIC
Interaciuni Utilizare n sarcin / alptare Precauii
78
Anexa 6 COSTURILE ANTIBIOTICELOR UTILIZATE N ITU

(EU) Minim Maxim de Minim Maxim (EU) Minim Maxim
clavulanat
79
9. BIBLIOGRAFIA
1. Flach SD, Longenecker JC, Tape TG, Bryan TJ, Parenti C, Wigton RS. The relationship between treatment objectives and practice patterns in the management of urinary tract infections. Med Decis Making. 2003 MarApr;23(2):131-9. 2. Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Arch Intern Med. 2002 Jun 10; 162 (11): 1310. 3. Car J, Svab I, Kersnik J, Vegnuti M. Management of lower tract infection in women by Slovene GPs. Fam Pract 2003 Aug; 20 (4): 452-6. 4. Bosisio V, Stella R., Castagna S., Marchetti F. A prospective study on the practice of management of urinary tract infections by general practitioners in Italy: clinical pathways (Part II). Arch Ital Urol Adrol. 2003 Jun; 75(2): 93-8. 5. Vaccheri A, Castelvetri C, Esaka E, Del Favero A, Montanaro N. Pattern of antibiotic use in primary health care in Italy. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Aug;56(5):417-25. 6. Saint S, Scholes D, Fihn SD, Farrell RG, Stamm WE. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. Am J ed. 1999 Jun;106(6):636-41. 7. Foxman B, Barlow R, D Arcy H, Gillespie B, Sobel JD: Urinary tract infections: self reported incidence and associated costs;Ann Epidemiol 2000 Nov 10(8):509-15 8. Kumamoto Y i colab: Comparativ studies on activities of antimicrobial agents against causative organisms isolated from 80
patients with urinary tract infections (2000). II. Background of patients] Jpn J Antibiot 2002 Aug;55(4):399-411
81
9. Christiaens TH, Heytens S, Verschraegen G, De Meyere M, De Maer J.:Which bacteria are found in Belgian women with uncomplicated urinary tract infections in primary health care, and what is susceptibility pattern anno 9596? Acta Clin Belg 1998 Jun; 53(3): 184-8 10. Mrginean, Marius, sub redacia Reeaua de Dispensare santinel Medinet, Editura Brumar la Timioara, 2004 11. Ferrer Ruscalleda F, Elia S, Garcia Sanchez E, Garcia Rodrigues J.: Prevalence of Urinary infections in the community and their susceptibility to cefixime Rev Esp Quimioter 1999 Mar; 12(1): 41-7 12. Greenberg RN, Reilly PM, Luppen KL, Weinanadt WJ, Ellington LL, Bollinger MR.Randomized Study of Single- Dose, Three-Day, and Seven Day Treatment of Cystitis in Women;The Journal of Infectious Disease 1986 feb; 153 (2): 277-82 val: Ib (RCT) 13. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002 Jul;13(4):431-6. 14. Potts JM, Ward AM, Rackley RR: Association of chronic urinary symptoms and ureaplasma urealyticum;Urology 2000 Apr 55 (4):486-9. 15. Osterberg E, Aspervall O, Grillner L, Persson E: Young women with symptoms of urinary tract infections. Prevalence and diagnosis of chlamydial infection and evaluation of rapid screening bacteriuria; Scand J Prim Health Care 1996 Mar; 14(1):43-9. 16. Kunin CM, Evans C, Bartholomew D, Bates DG:The 82
antimicrobial mechanism of the female urethra: a reassessment, J Urol 2002 Aug;168(2):413-9. 17. Scholes D, HootonTM, Roberts Pl, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE: Risk factors for reccurent urinary tract infection in young women; J Infect Dis 2000 Oct 182(4) 1177-82
83
18. Foxman B i colab:Uropathogenic Escherichia coli are more likely to be shared between heterosexual partners; Am J. Epidemiol. 2002 Dec 15; 156(12):1133-40 19. Hooton TM A prospective study of asymptomatic bacteriuria in sexually active young women, 2000 N Engl J Med 2000; Oct5;343(14);1037-9 20. Foxman B, Somsel P, Tallman P, Gillespie B, Raz R, Colodner R, Kandula D, Sobel JD: Urinary tract infection among women aged 40 to 65: behavioral and sexual risk factors 21. Hooton TM: Recurrent urinary tract infection in women; J Antimicrob Agents 2001 Apr, 17(4):259-68 22. Hooton TM: Pathogenesis of urinary tract infections: an update, Journal of Antimicr Chemother 2000 46 Suppl I 1-7 val: IV (review) 23. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ: Intracellular bacterial biofilm like pods in urinary tract infection, Science 2003 Jul 4; 301(5629):105-7 24. Foxman B, Gillespie B, Koopman JS, Zhang I, Pallin K, Tallman P, Marsh JV, Spear S, Sobel JD, Marty MJ, Marrs CF: Risk factors for second urinary tract infection among college women; Am J Epidemiol, 2000 Jun15; 151(12) 1194:205 25. Mazzola BL, von Vigier RO, Marchand S, Tonz M, Bianchetti MG: Behavioral and functional abnormalities linked with recurrent urinary tract infections in girls. J Nephrol. 2003 Jan-Feb;16(1):133-8 26. Abdul-Ghani MA, Glicberg F, Sahagian H [High incidence of resistant pathogens in community acquired bacteriuria from patients in the Jerusalem area with lower urinary tract infections] Harefuah. 2002 Dec;141(12):1032-5, 1091, 1090. 27. Bent S, Saint S.The optimal use of diagnostic testing in women 84
with acute 2003
uncomplicated cystitis Dis Mon
Feb;49(2):83-98 28. Baerheim A, Digranes A, Jureen R, Malterud K. Generalized symptoms in adult women with acute uncomplicated
85
lower urinary tract infection: an observational study. MedGenMed. 2003 Jul 1;5(3):1 29. Medina-Bombardo D, Segui-Diey M, Roca-Fusalba C, Llobera J: What is the predictive value of urinary symptoms for diagnosing urinary tract infection in women? Fam Pract 2003 Apr 20(2):103-7 30. Stephen Bent, MD; Brahmajee K. Nallamothu, MD, MPH; David L. Simel, MD, MHS; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Sanjay Saint, MD, MPH Does This Woman Have an Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection? JAMA 2002;287:2701-2710 31. Deutsche Gesellschaft fr Allgemeinmedizin und Familienmedizin AWMF Register, AWMF online, awmf@uni-duesseldo rf.de: Brennen beim Wasserlassen AWMF online, September1999 32. Abu Shaqra Q. Occurrence and antibiotic sensitivity of Enterobacteriaceae isolated from a group of Jordanian patients with community acquired urinary tract infections. Cytobios. 2000;101(396):15-21. 33. Dromigny JA, Ndoye B, Macondo EA, Nabeth P, Siby T, Perrier-Gros-Claude JD.Increasing prevalence of antimicrobial resistance among Enterobacteriaceae uropathogens in Dakar, Senegal: a multicenter study. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Dec;47(4):595-600 34. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE: Patient initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women, Ann Intern Med 2001 Jul 3;135(1):9-16 35. Talon D, Lallemand-De-Conto S, Thouverez M, Bertrand X. [E. coli : resistance to quinolones and betalactams of clinical strains isolated in the 86
Franche-Comt region of France] Pathol Biol (Paris). 2004 Mar;52(2):76-81. 36. Orenstein R, Wong ES. Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician. 1999 Mar 1;59(5):1225-34, 1237 37. Nicolle LE. Urinary tract infection Am J Med. 2002 Jul 8;113 Suppl 1A:35S-44S.
87
38. Bonadio M, Meini M, SpitaleriP, Gigli C. Current microbiological and clinical aspects of urinary tract infections. Eur Urol. 2001 Oct;40(4):439-44;discussion 445. 39. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community- acquired urinary tract infections in women: a nationwide analysis.Clin Infect Dis. 2001 Jul 1;33(1):89-94. Epub 2001 40. Kahlmeter G; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003 Jan;51(1):69-76. 41. Bonadio M, Meini M, Spitaleri P, Gigli C. Current microbiological and clinical aspects of urinary tract infections. Eur Urol. 2001 Oct; 40(4):439-44; discussion 445. 42. Schaeffer AJ. The expanding role of fluoroquinolones.. Am J Med. 2002 Jul 8; 113 Suppl 1A: 45S - 54S. 43. Bjerrum L. Dessau RB, Hallas J - Treatment failures after antibiotic therapy of uncomplicated urinary tract infections. A prescription database study. Scand J Prim Health Care 2002 Jun; 20 (2): 97 - 101 44. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Aug;46(8):2540-5. 45. Zhanel GG, Karlowsky JA, Harding GK, Carrie A, Mazzulli T, Low DE, Hoban DJ. A Canadian national surveillance study of urinary tract isolates from outpatients: comparison of the activities of trimethoprim-sulfamethoxazole, ampicillin, mecillinam, nitrofurantoin, and ciprofloxacin. 88
Jun 05
46.
Garau
The Canadian Urinary Isolate Study Group. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Apr;44(4):1089-92. M, Latorre A, Alonso-Sanz M. [Fosfomycin: an underrated antibiotic for urinary tract infections due to
89
Escherichia coli]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001 Dec;19(10):462-6. 47. Smaoui H, Mahjoubi F, Boutiba I, Jouaihia W, Thabet L, Znazen A, Kammoun A, Mezghanni S, Triki O, Hammami A, Ben Hassen A, Kechrid A, Ben Redjeb S.: Antibiotic resistance among E. coli isolates from urinary tract infections (1999-2000): a multicenter study. Tunis Med. 2003 Jun; 81(6):390-4. 48. Alonso Sanz M, Abad Becquer MI:Phenotypes of resistance in community urinary tract isolates of Escherichia coli: therapeutic implications. Med Clin (Barc). 2003 Mar 22;120(10):361-4. 49. Grude N, Tveten Y, Kristiansen BE. Urinary tract infections in Norway: bacterial etiology and susceptibility. A retrospective study of clinical isolates. Clin Microbiol Infect. 2001 Oct;7(10):543-7. 50. Daza R, Gutierrez J, Piedrola G. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community- acquired urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2001 Sep;18(3):211-5. 51. Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract. 2002 Sep;52(482):729-34. 52. Iravani A, Klimberg I, Briefer C, Munera C, Kowalsky SF, Echols RM. A trial comparing low-dose, short-course ciprofloxacin and standard 7 day therapy with co-trimoxazole or nitrofurantoin in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother. 1999 Mar;43 Suppl 90
A:67- 75. 53. Richards DA, Toop LJ Chambers ST, Sutherland MG, Harris BH, Jones MR, Mcgeocch GR, Peddie B: Antibiotic resistance in uncomplicated urinary tract infections - problems with interpreting cumulative resistance rates from community laboratories. NZ Med J 2002 Jan 25; 115 (1146): 12-4
91
54. Manges AR, Johnson JR, Foxman B, OBryan TT, Fullerton KE, Riley LW: Widespread distribution of urinary tract infections caused by a multidrug-resistant Escherichia Coli clonal group; N Engl J Med 2001 Oct 4; 345(14): 1007-13 55. Brown PD, Freeman A, Foxman B. Prevalence and predictors of trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among uropathogenic Escherichia coli isolates in Michigan. Clin Infect Dis 2002 Apr 15;34(8):1061-6 56. Strachunskii LS, Sekhin SV, Abramova ER, Reshedko GK, Petrochenkova NA, Eidelshtein IA, Suvorov MM, Krechikova OI, Ilina VN, Petrova TA, Gugutsidze EN, Furletova NM. [Antibacterial drug resistance of gram-negative agents causing urinary infections in female outpatients in Russia: results of multicenter study]. Ter Arkh. 2000;72(6):30-5. 57. Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community-acquired urinary tract infections in France. Multicentre Study Group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Feb;19(2):112-7. 58. Barrett SP, Savage MA, Rebec MP, Guyot A, Andrews N, Shrimpton SB. Antibiotic sensitivity of bacteria associated with community-acquired urinary tract infection in Britain. J Antimicrob Chemother. 1999 Sep;44(3):359-65. 59. Gupta K. Addressing antibiotic resistance.. Am J Med. 2002 Jul 8; 113 Suppl 1A: 29S - 34S. 60. Auquer F, Cordon F, Gorina E, Caballero JC, Adalid C, Batlle J; Urinary Tract Infection Study Group. Single-dose ciprofloxacin versus 3 days of norfloxacin in uncomplicated urinary tract infections in women. Clin Microbiol Infect. 2002 Jan;8(1):50-4 61. McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello RL, Shan 92
M, Heyd A, Echols RM. A randomized trial of short- course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim- sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med. 1999 Mar;106(3):292-9.
93
62. Gomolin IH, Siami PF, Reuning-Scherer J, Haverstock DC, Heyd A; Oral Suspension. Study Group. Efficacy and safety of ciprofloxacin oral suspension versus trimethoprim- sulfamethoxazole oral suspension for treatment of older women with acute urinary tract infection. J Am Geriatr Soc. 2001 Dec;49(12):1606-13. 63. Cox CE, Marbury TC, Pittman WG, Brown GL, Auerbach SM, Fox BC, Yang JY. A randomized, double-blind, multicenter comparison of gatifloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection and pyelonephritis. Clin Ther. 2002 Feb;24(2):223-36 64. Pimentel FL, Dolgner A, Guimaraes J, Quintas M, Mario-Reis J. Efficacy and safety of norfloxacin 800 mg once-daily versus norfloxacin 400 mg twicedaily in the treatment of uncomplicated urinary tract infections in women: a doubleblind, randomized clinical trial. J Chemother. 1998 Apr;10(2):122-7. 65. Goettsch W, van Pelt W, Nagelkerke N, Hendrix MG, Buiting AG, Petit PL, Sabbe LJ, van Griethuysen AJ, de Neeling AJ. Increasing resistance to fluoroquinolones in escherichia coli from urinary tract infections in the netherlands. J Antimicrob Chemother. 2000 Aug;46(2):223-8. 66. Henry DC Jr, Bettis RB, Riffer E, Haverstock DC, Kowalssky SF, Manning K, Hamed KA, Church DA. Compaision of once-daily extende-release ciprofloxacin aand conventional twicedaily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002 Dec; 24(12): 2088104. 94
67. Iravani A, Tice AD, McCarty J, Sikes DH, Nolen T, Gallis HA, Whalen EP, Tosiello RL, Heyd A, Kowalsky SF, et al. Short-course ciprofloxacin treatment of acute uncomplicated urinary tract infection in women. The minimum effective dose. The Urinary Tract Infection Study Group [corrected]. Arch Intern Med. 1995 Mar 13;155(5):485-94.
95
68. Stein GE. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7- day course of nitrofurantoin in female patients with uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 1999 Nov;21(11):1864-72. 69. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparision between single-dose fosfomycin trometamol and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents, 1998 Apr; 10(1): 39-47. 70. Nilsson AI, Berg OG, Aspevall O, Kahlmeter G, Andersson DI Biological costs and mechanisms of fosfomycin resistance in Escherichia coli. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Sep;47(9):2850-8. 71. Vranes J, Kruzic V, Sterk-Kuzmanovic N, Schonwald S.; Virulence characteristics of Escherichia Coli strains causing asymptomatic bacteriuria; Infection. 2003 Aug; 31 (4): 216-20 72. Weir M, Brien J:Adolescent urinary tract infections; Adolesc Med.,2000 Jun;11(2) 293-313 73. Cardozo l, Lose G, McClish D, Versi E, de Koning Gans H. A systematic review of estrogens for recurrent ITU: third report of the hormones and urogenital therapy (HUT committee. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12(1): 15-20. 74. Magasi P, Panovics J. Illes A, Nagy M: Uro-Vaxo and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomized multicenter double-blind trial. Eur Urol 1994; 26(2): 137-140. 75. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J 96
Antimicrob Agents. 2002 Jun;19(6):451-6. 76. Uehling DT, Hopkins WJ, Balish E, Xing Y, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol 1997 Jn; 157 (6): 2049-52.
97
77. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002 Jun; 9 (3): 1558 - 62. 78. Fleet JC. New support for a folk remedy: cranberry juice reduces bacteriuria and pyuria in elderly women. Nutr Rev 1994 May; 52 (5): 168-70. 79. Colodner R, Edelstein H, Chazan B, Raz R. Vaginal colonization by orally administered Lactobacillus rhamnosus GG. Isr Med Assoc J. 2003 Nov; 5(11):767-9. 80. Reid G, Bruce AW, Fraser N, Heinemann C, Owen J, Henning B. Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001 Feb;30(1):49-52. 81. Kontiokari T, Laitinen J, Jarvi L, Pokka T, Sundqvist K, Uhari M. Dietary factors protecting women from urinary tract infection. Am J Clin Nutr. 2003 Mar; 77(3):600-4. 82. Reid G, Bruce AW. Urogenital infections in women: can probiotics help?. Postgrad. Med J 2003 Aug; 79 (934):428-32. 83. Bruce AW, Reid G. Probiotics and the urologist. Can J Urol 2003 Apr; 10(2): 1785 - 9. 84. Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002 Jan-Feb;5(1):3-8. 85. Reid G. The role of cranberry and probiotics in intestinal and urogenital tract health. Crit Rev Food Sci Nutr. 2002;42(3 Suppl):293-300. 86. Reid G, Burton J. Use of Lactobacillus op revent infection by pathogenic bacteria. Microbes Infect. 2002 Mar;4(3):319-24. 87. Lee B, Bhuta T, Craig J, Simpson J. Lee B, Bhuta T, Craig J, Simpson J. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections 98
Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. ISBN: 1464-780X 88. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T - A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinarz tract infections in women
99

Ghid Infectie Urinara

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Infectie Urinara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INFECIA URINAR

JOAS NECOMPLICAT LA FEMEIE.

GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005

NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?

Dr. Jan van Es

AMOXI/CLAV UFC CASP DZ E. coli EMBASE FQ ITU MF NAMCS nr RCT TMP-SMX

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

1.4. FORMA DE PREZENTARE

1.5. REVIZIA RECOMANDRILOR

A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR

TABELELOR , FIGURILOR I ANEXELOR

Tabelul V Norfloxacin versus Ciprofloxacin Tabel VI Tabel VII

Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6

5.2. ETIOLOGIA INFECIEI URINARE JOASE NECOMPLICATE LA FEMEIE

Tabel 1 - Tipul germenilor izolai dup rezultatele studiilor incluse n ghid

_ baia n cad, _ purtarea de lenjerie strns, _ indexul de mas corporal mare, 34

_ urinatul pre i postcoital, _ urinatul frecvent, _ modul de tergere a zonei perineale,

90% probabilitatea diagnosticului [30] Ia

5.5.3. Examinarea paraclinic

5.6. RECOMANDRI PENTRU TRATAMENT

n comunitate, efectele adverse terapiei [37] IV.

IV), unde E. coli are o sensibilitate mare la nitro- furantoin.

sindromului cistitic la mai puin de 4 sptmni. [43] IIb.

Amoxicilina-acid clavulanic se administreaz n doze de 1g la 12 ore timp de trei zile.

5.6.2.2. Agenii de a doua intenie/de rezerv

Tabel V: Norfloxacin versus Ciprofloxacin (RCT) [60] Ib.

Tabel VI: Eficiena Ciprofloxacinei, TMP-SMX i Nitrofurantoinului (RCT) [52] Ib.

ntr-un trial controlat

n cel al TMP-SMX (27%) [62] Ib.

5.6.3. Profilaxia recidivelor 5.6.3.1. Tratamentul antibiotic profilactic

R13. Profilaxia antibiotic n ITU la femei nu se recomand.

antibiotice n ITU recurente la femei.

R14. Pentru prevenirea cistitelor recurente la femeile n postmenopauz se recomand administrarea

ntr-un studiu randomizat publicat n 2003 [79] Ib se arat c 72

R19. Medicaia antispastic nu i-a demonstrat utilitatea i nu se recomand n ITU la

Autosupravegherea poate fi folosit cu rezultate bune [87] Ib.

pacientei benignitatea afeciunii i posibilitatea apariiei recidivelor

care au aprut recidive

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 1 FACTORI DE RISC PENTRU INFECIA URINAR JOAS LA FEMEIE

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 3 INTERPRETAREA REZULTATELOR

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Anexa 4 ALGORITM DE INTERVENIE

NECOMPLICAT LA FEMEIE, N ABSENA SARCINII

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Anexa 5 ANTIBIOTICE UTILIZATE N

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Interaciuni Utilizare n sarcin / alptare Precauii

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie