1

MOTILITATEA
Activitatea motorie include micrile care se finalizeaz cu deplasarea unui segment i
micrile care au rolul de a stabiliza poziia unui segment.
Pentru realizarea micrilor voluntare, acioneaz concertat motoneuroni de la mai multe
nivele:
cortexul cerebral
trunchiul cerebral
coarnele anterioare ale mduvei spinrii.
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL
Simptomatologie
a) Din punct de vedere clinic, semnul negativ din sindromul de neuron motor central este
reprezentat de afectarea motilitii active, adic p ara li zi a . Paralizia variaz de la
imposibilitatea efecturii vreunei micri plegie la deficite mai reduse !n care sunt
afectate parial fora muscular, dar i amplitudinea sau viteza parez !n funcie de localizarea
leziunii i numrul de neuroni motori centrali interesai.
"n funcie de numrul de membre afectate, avem urmtoarele situaii:
# membru monoparez$plegie
# membru superior i # membru inferior ipsilaterale % hemiparez$plegie
ambele membre inferioare % paraparez$plegie
toate cele patru membre % tetraparez$plegie.
b) Motilitatea pasiv, adic tonusul muscular, prezint o evoluie bifazic !n cazul
leziunilor acute.
timp de aproximativ # lun, tonusul este abolit i aceasta este perioada de paralizie
flasc, cu abolirea reflexelor osteotendinoase.
!n etapa a &&%a, apare hipertonia muscular cu exagerarea reflexelor osteotendinoase i
spasticitate muscular.
spasticitatea tipic sindromului de neuron motor central se caracterizeaz prin fenomenul
'lamei de briceag(, ced)nd brusc atunci c)nd dispare rezistena
exagerarea reflexelor osteotendinoase *+,-) % rspuns mai amplu dec)t !n mod normal,
dar i mai susinut !n timp i repetitiv % clonus muscular. iradierea reflexelor i mrirea
suprafeei prin a crei stimulare se obine reflexul.
2
apar de asemenea reflexe patologice caracteristice sindromului piramidal: reflexul
/abins0i, reflexele ,ppenheim, 1ordon, +ossolimo *membrele inferioare), 2offmann,
3arinescu%+adovici *membrele superioare).
vor fi abolite reflexele cutanate abdominale precoce
hipertonia va determina i atitudinea caracteristic din ortostatism.
c) Mersul !n sindromul de neuron motor central este imposibil !n deficite motorii
accentuate i 'cosit( !n deficite motorii mai reduse, din cauza spasticitii i parezei.
d) Micrile automate sunt diminuate sau abolite contralateral leziunii.
e) 4par micri asociate patolo!ice sincineziile. Dei nu pot fi efectuate micri
voluntare cu membrele paralizate, este posibil efectuarea acestor micri simultan cu acte
motorii voluntare realizate cu membre neafectate.
4stfel, diagnosticul pozitiv se va stabili !n prezena:
deficitului motor ce intereseaz multiple grupe musculare
hipertoniei piramidale
accenturii patologic a reflexelor osteotendinoase i prezena de reflexe patologice
dispariia reflexelor cutanate abdominale
prezena micrilor asociate patologic.
Diagnostic topografic
"n funcie de topografia leziunii, sindromul de neuron motor central prezint caracteristici
distincte care ne permit orientarea diagnostic.
"n cazul hemiparezei sau hemiplegiei:
5eziunea cortical se prezint cu deficit motor predominent al membrului inferior
dac este afectat artera cerebral anterioar. "n leziuni ale arterei cerebrale
medii deficitul motor va fi facio%brahial. 6emne ale afectrii corticale sunt i
asocierea unor deficite ale funciilor superioare sau vorbirii.
"n afectarea capsulei interne, apare caracteristic distribuirea egal a deficitului
motor la membre.
"n afectarea fasciculului piramidal !n traiectul prin trunchiul cerebral, se asociaz
i afectarea unui nerv cranian *indic nivelul leziunii), dar i tulburri de
sensibilitate, sindrom cerebelos.
Paralizia ambelor membre inferioare implic afectarea bilateral a neuronului motor
central. Datorit particularitilor anatomice, aceast situaie poate fi !nt)lnit la trei niveluri
cortical, pontin sau spinal.
3
5a nivel cortical, leziuni bilaterale care intereseaz lobul paracentral vor
determina o paraplegie spastic.
5a nivel pontin, paralizia va fi spastic.
5a nivel spinal, !n faza acut *oc spinal), paraplegia va fi flasc cu abolirea
reflexelor osteotendinoase i anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate,
urmat de etapa de hipertonie piramidal, put)ndu%se asocia i semne de
neuron motor periferic. Paraplegia spastic poate fi i primitiv. !n funcie de
poziia membrului inferior, !nt)lnim paraplegie !n extensie sau !n flexie.
-etraplegia apare prin afectarea neuronului motor central la nivel pontin *piciorul protuberanei,
asociaz com) sau spinal *cervical !nalt).
Diagnostic etiologic
7auze vasculare *stro0e) debut tipic acut
7auze tumorale debut mai insidios
7auze infecioase
7auze traumatice
Diagnostic diferenial
#. 6indromul de neuron motor periferic
8lementele care difereniaz cele dou sindroame sunt afectarea motilitii, troficitatea
muscular, reflexele osteotendinoase, modificrile electromiografice.
6pecifice sindromului de neuron motor central sunt:
- deficitul motor extins. !n sindromul de neuron motor periferic, acesta este limitat
- tonusul muscular este crescut spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic
unde apare hipotonie sau chiar atonie prin afectarea direct a fibrelor neuronilor care
asigur tonusul muscular
- sincineziile % prezente doar !n sindromul de neuron motor central
- troficitatea nu este afectat sau este conservat pentru mult timp spre deosebire de
sindromul de neuron motor periferic !n care sunt caracteristice atrofiile musculare
- reflexele osteotendinoase sunt vii, poli0inetice i apar i reflexe patologice spre deosebire
de sindromul de neuron motor periferic unde sunt diminuate sau abolite
- nu apar modificri 831 spre deosebire de sindromul de neuron motor periferic unde e
caracteristic traseul neurogen.
4
SINDROMUL DE NEURON MOTOR "ERI#ERIC
9euronul motor periferic poate fi afectat de o leziune la mai multe
niveluri:
- pericarion din coarnele anterioare medulare
- rdcin anterioar
- plex nervos
- nerv periferic
Ta$lou clinic
manifestrile clinice sunt rezultatul denervrii pariale sau totale a muchiului
neuronul motor periferic este substratul anatomic al reflexelor osteotendinoase.
de asemenea este veriga final !n actele motorii voluntare i contribuie !n mod esenial la
troficitatea muscular
astfel, !n leziunile acestuia, nu se mai transmite impulsul nervos *comanda) de la nivelul
neuronului motor central la efector i vor aprea:
% diminuarea sau abolirea tuturor tipurilor de motilitate *activ, pasiv) paralizie de diferite grade
!n funcie de amploarea afectrii *numrul de uniti motorii
lezate)
% scderea tonusului muscular % hipotonie cu scderea rezistenei la micri pasive, scderea
consistenei musculare
% atrofia muscular proporional cu numrul de uniti motorii afectate, instalat la un interval de
c)teva sptm)ni dup leziune, !nsoit de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase
% fasciculaii specifice leziunilor pericarionale.
Dia!nostic po%itiv
4socierea dintre un deficit motor localizat, tonus muscular sczut, diminuarea sau abolirea +,-,
fasciculaii i apariia ulterioar a atrofiei musculare stabilete diagnosticul pozitiv de sindrom de
neuron motor periferic.
Dia!nostic topo!ra&ic i etiolo!ic
se va cuta !ntotdeauna un deficit senzitiv
asocierea unei afectri senzitive indic faptul c leziunea se afl la nivelul unui nerv mixt
% motor i senzitiv sau c leziunea afecteaz at)t rdcina anterioar, c)t i cea
posterioar.
distribuia din punct de vedere al simetriei i al asocierii tulburrilor de sensibilitate
5
orienteaz ctre nivelul leziunii
6
astfel, leziunile cornului anterior medular vor determina afectarea pericarionului cu
deficite distribuite simetric sau nu
nu asociaz tulburri de sensibilitate
sunt prezente fasciculaii
afectarea rdcinilor anterioare se poate asocia cu cea a rdcinii posterioare, datorit
proximitii, astfel apar i tulburri de sensibilitate
distribuia deficitelor i atrofiei este dermatomeric
c)nd sunt afectate toate membrele, cu deficit predominent rizomelic, se utilizeaz
termenul de poliradiculonevrit. -raumatisme, inflamaii sau compresia pot determina
afectarea radicular.
leziunile plexurilor au o distribuie intermediar !ntre cea radicular i cea nevritic.
nervii periferici pot fi, de asemenea afectai !n mod izolat sau !n asociere c)nd avem de a
face cu afectare asimetric polineuropatia. Polineuropatia are o distribuie simetric i
distal, cu afectarea tuturor membrelor. 7auzele neuropatiilor sunt multiple, incluz)nd
traumatisme, inflamaii, carene nutriionale, substane toxice.
Dia!nostic 'i&erenial
#. sindromul de neuron motor central
:. sindromul miopatic
;. paraliziile dis0aliemice
<. patologie a sinapsei neuromusculare
SINDROMUL E(TRA"IRAMIDAL
Simptomatolo!ie
)* Sin'romul 'e paleostriat
% deficit de dopamin, acetilcolina !n exces relativ
% este un sindrom caracterizat prin tonus crescut, a0inezie *!ncetinirea micrilor), tremor
par0insonian
% neuronii tonici sunt stimulai i apare hipertonia extrapiramidal plastic, ceroas, care cedeaz
intermitent fenomenul de 'roat dinat(
% datorit deficitului dopaminergic, micarea voluntar este !ncetinit, apr)nd uneori chiar
bloca=e ale micrilor
% micrile asociate scad ca amploare *balansul membrelor !n mers)
% apar i tulburri de mers *mers cu pai mici, >fug dup centrul de greutate()
% tulburri de echilibru
% tulburri de vorbire *aplatizarea vocii, bradilalie)
% afectarea scrisului *micrografie terminal)
7
% tulburri vegetative hipersudoraie, hipersalivaie, hipotensiune ortostatic
% alte manifestri non%motorii: tulburri cognitive, merg)nd p)n la demen, tulburri senzoriale
hiposmie, chiar anosmie
% diagnosticul pozitiv se stabilete pe cele trei elemente caracteristice: hipo0inezie, tremor,
rigiditate.
+* Sin'romul 'e neostriat
% este un sindrom hipoton%hiper0inetic sau coreic
% principalele manifestri sunt: hiper0inezia cu apariia micrilor involuntare !n absena unui
stimul cortical !n repaus sau !n timpul actului motor voluntar
hipotonia
% sindromul apare !n coreea 6?denham asociat reumatismului articular acut i !n coreea cronic
2untington.
,* Sin'romul 'e panstriat sau -epatolenticular
% se datoreaz depunerii de cupru !n esuturi !n principal ficat i nucleii bazali prin deficitul de
ceruloplasmin
% se poate manifesta ca: maladia @etsphal cu paratonii, sau ca /oal @ilson cu micri
coreoatetozice ale membrelor i afectare important a musculaturii feei i limbii
% paratonia, tremorul i distoniile pun diagnosticul pozitiv !n sindromul de panstriat.
SINDROMUL CERE.ELOS
Simptomatolo!ie
- ataxia cerebeloas se caracterizeaz prin: imposibilitatea atingerii intei *dismetrie), ce se
evideniaz prin teste ca index%nas, clc)i% genunchi. dispariia coordonrii elementelor
necesare realizrii unei micri complexe *asinergie). imposibilitatea realizrii de micri
alternative rapide succesive *adiadoco0inezie), tulburri de vorbire *dizartrie), tremor
intenional *!n apropierea intei, !n timpul micrilor voluntare)
- lrgirea bazei de susinere sau chiar imposibilitatea meninerii ortostatismului *astazie)
- mers ebrios
- nistagmus *de partea afectat)
- laterodevierea membrelor superioare de partea afectat
- hipotonie muscular.
Sindromul de arhicerebel se manifest predominent prin tulburri de echilibru.
8
Sindromul de paleocerebel: mers ebrios, ataxia membrelor inferioare, oscilaii ale capului i
trunchiului la trecerea dintr%o poziie !n alta.
Sindromul de neocerebel determin hipotonie, hipermetrie, scderea preciziei micrilor
membrelor.
Dia!nostic etiolo!ic/
- cauze vasculare
- cauze degenerative
- cauze toxice: alcool
- cauze tumorale.
SINDROMUL 0ESTI.ULAR
6indromul vestibular poate fi peri&eric *armonic) c)nd sunt afectate structurile periferice *nerv
vestibular, labirint) sau central, dizarmonic *cile vestibulare, trunchi cerebral).
Ta$lou clinic
#. vertijul
% este cel mai des !nt)lnit simptom
% senzaie subiectiv de rotaie a propriului corp !n raport cu obiectele din =ur sau poate fi obiectiv
c)nd este o senzaie de rotaie a obiectelor din =ur.
% este !nsoit de fenomene vegetative, care sunt mai importante !n sindromul vestibular periferic.
:. nistagmusul vestibular reprezint micri involuntare ale globilor oculari alctuite dintr%o faz
lent, urmat de o secus rapid care indic direcia nistagmusului
% poate fi orizontal, vertical sau rotator
% componenta lent este de partea afectat !n sindromul vestibular periferic i contrar !n cel
central.
;. echilibrul static este perturbat, bolnavul uneori neput)nd menine ortostaiunea.
% se testeaz prin proba +omberg i probe de deviaie tonic a membrelor *proba indicaiei, proba
de deviere a braelor)
% !n sindromul vestibular periferic, ambele sunt de partea afectat, iar !n cel central pot fi
disociate fa de nistagmus ca direcie.
7ele trei elemente stau la baza stabilirii 'ia!nosticului po%itiv.
Dia!nostic 'i&erenial
9
4taxia vestibular trebuie difereniat de ataxia cerebeloas i ataxia determinat de afectarea
propriocepiei prin afectarea sensibilitii profunde.
8chilibrul static !n ortostaiune este afectat !n ataxia vestibular i cea profund. Doar ataxia
profund prezint o influen a !nchiderii ochilor asupra echilibrului static. 3ersul este o expresie
a echilibrului dinamic i este caracteristic !n zig%zag !n sindromul vestibular, talonat !n ataxia
profund i festinant !n cea cerebeloas.
Dia!nostic etiolo!ic
- traumatisme
- infecii
- boli demielinizante
- tumori
- cauze vasculare
SINDROAME SEN1ITI0E
-erminologie
Disestezie % senzaie subiectiv resimit ca neplcut de
pacient. Parestezie percepia unei senzaii anormal, dar nu
neplcute. 2iperestezie percepia exagerat a unor stimuli
tactili.
4nestezie scderea percepiei stimulilor asociai tuturor tipurilor de sensibilitate
2iperpatie percepia exagerat a unui stimul normal dureros.
4lodinia resimirea ca dureros a unui stimul termic sau normal nedureros.
2ipoalgezie scderea sensibilitii la stimuli dureroi
4nalgezie % scderea percepiei stimulilor dureroi.
7auzalgie durere sub forma unei arsuri pe teritoriul unor nervi periferici.
Dia!nostic topo!ra&ic
Periferic
- 9erv periferic: urmrete distribuia respectivului nerv. datorit posibilitii ca !ntr%un
nerv s existe fibre de la nivelul mai multor rdcini, distribuia nu este metameric i
deficitul este mai evident dec)t !n cazul lezrii unei rdcini. cauzele pot fi locale sau
10
generale *diabet zaharat, scleroz multipl).
11
- Polineuropatie: deficit simetric, distal. cauze generale *toxice, metabolice). Pot fi
predominente tulburrile sensibilitii profunde *de exemplu !n diabet zaharat).
- +adicular: urmrete distribuia metameric a rdcinilor nervoase: orizontal pe trunchi i
vertical pe membre. 7ea mai afectat este nocicepia i pot aprea i deficite musculare,
muchii implicai put)nd chiar indica sediul leziunii. Pot fi afectate i reflexele. &mportant
este de reinut c fibrele vegetative nu vor fi afectate, deci nu apar semne autonome.
7entral
4. 5eziuni medulare
"n funcie de zona din mduva spinrii care este afectat de leziune, distingem
posibilitatea tulburrilor globale ale sensibilitii sau a disociaiilor senzitive. Disociaiile pot
fi de tip siringomielic sau tabetic.
Disociaia siringomielic implic afectarea cordoanelor laterale i sunt !ntrerupte cile
termoalgezice, dar sensibilitatea profund i cea epicritic sunt conservate.
Disociaia tabetic implic afectarea cordoanelor posterioare i se caracterizeaz prin
abolirea sensibilitii profunde, dar meninerea celei termoalgezice.
6indroamele senzitive medulare sunt urmtoarele:
#. sindromul de corn posterior i al substanei cenuii centromedulare:
- disociaie siringomielic
- anestezie radicular homolateral de o singur parte
- anestezie sub form de band !ntre regiuni cu sensibilitate normal i bilateral
!n leziuni centromedulare
-
:. 6indromul de cordon antero%lateral
- disociaie siringomielic sublezional contralateral
;. 6indromul de cordon posterior
- anestezie pentru sensibilitatea tactil fin i proprioceptiv contient
sublezional, de aceeai parte
<. 6indromul de hemiseciune medular */roAn%6eBuard)
- de aceeai parte: tulburri ale sensibilitii profunde *fibre ne!ncruciate) i
sindrom piramidal
- contralateral: tulburri ale sensibilitii termoalgice
- tulburrile de sensibilitate prezint nivel care indic locul leziunii *se explic prin
distribuia metameric a sensibilitii i nervilor spinali)
- lezarea rdcinii determin anestezie !n band de aceeai parte
C. 6indromul de seciune medular total
12
- anestezie sub leziune pentru toate tipurile de sensibilitate cu nivel
- para% sau tetraplegie
- tulburri sfincteriene
- tulburri vegetative
- tulburri ale troficitii
/. 5eziuni ale trunchiului cerebral
5eziunile bulbare i pontine inferioar asociaz tulburri de sensibilitate alterne
pe hemicorpul contralateral i faa homolateral.
"n leziuni bulbare mediane, va aprea disociaie tabetic de partea opus prin interesarea
lemniscului medial.
4fectarea ipsilateral *!ntotdeauna de aceeai parte) a nucleilor &D, D, D& vor
determina tulburri de deglutiie i fonaie i indic faptul c leziunea este bulbar.
6pecifici punii, sunt nucleii nervilor E& *paralizia muchiului drept lateral) i E&& *paralizie
facial ipsilateral). Datorit asocierii afectrilor sensibilitii de pri opuse !n cazul
trunchiului i membrelor, respectiv feei, se utilizeaz termenul de sindrom altern senzitiv.
"n cazul afectrii punii i mezencefalului, datorit apropierii fasciculelor care conduc
toate tipurile de sensibilitate, va aprea anestezie pe hemicorpul opus.
7. 6indromul talamic
7aracteristic este hiperpatia, cu apariia durerii talamice de intensitate paroxistic, ce
apare la stimuli minori. 7aracterul este de arsur chinuitoare i este amplificat de stimuli
emoionali inteni.
Ea fi obiectiv afectat doar sensibilitatea profund contralateral, deoarece sensibilitatea
superficial are dubl reprezentare talamic.
D. 6indromul cortical
"n lezarea ariei senzitive primare, vor fi afectate de partea opus leziunii
sensibilitatea profund i cea superficial cu excepia sensibilitii termoalgice.
4riile asociative cu rol !n integrarea inputului senzitiv sunt ariile C i F. 5ezarea acestora
va determina atopognozia, astereognozia, inatenia senzitiv, adermolexia, pierderea
discriminrii spaiale a dou puncte.
13
SINDROAME DE TRUNC2I CERE.RAL
)* .ul$are
6indrom 6tructuri anatomice afectate 7linic
Paramedian
*interolivar)
-ract piramidal
/andeleta +eil paramedian
9ucleul motor al hipoglosului
2emiplegie contralateral
Disociaie tabetic contralateral
-ulburri de motilitate a limbii %
ipsilateral
+etroolivar
*@allenberg)
9ucleu ambiguu
9ucleul senzitiv al
trigemenului
6tructuri simpatice
9uclei vestibulari
Gascicul spinotalamic lateral
Peduncul cerebelos inferior
Paralizia corzii vocale i vlului palatin
ipsilateral
2emianestezia feei ipsilateral
6indrom 7laude%/ernard%2orner
6indrom vestibular central
2ipo%, anestezie termoalgic
contralateral
6indrom cerebelos % ipsilateral
6indrom de hemibulb
/abins0i 9ageotte
+eunete caracteristicile celor
dou sindroame anterioare.
+* "ontine
6indrom 6tructuri anatomice afectate 7linic
3illard 1ubler 9ucleul nervului E&
9ucleul nervului E&&
Gascicul corticospinal i corticobulbar
Paralizia muchiului drept extern
ipsilateral
PGP ipsilateral
2emiplegie
H"n tromboza bazilar, apare afectare
motorie bilateral paraplegie,
tetraplegie.
Goville inferior Gascicul corticospinal
Gibre cortico%oculogire
9ucleul nervului E&
9ucleul nervului E&&
Deficit motor hemiparez sau
hemiplegie
Pareza micrilor de lateralitate ale
globilor oculari *pacientul !i privete
membrele paralizate)
Paralizia muchiului drept extern
ipsilateral
PGP ipsilateral
Paralizii
internucleare
Gasciculul longitudinal medial
*conecteaz formaiunea reticulat
pontin cu nucleul abducensului
contralateral i al oculomotorului
comun ipsilateral).
"n leziuni rostrale, este afectat i centrul
convergenei i fiecare ochi privete
divergent.
6indromul # i =umtate *afectare G53
ipsilateral i formaiune reticular
pontin): posibil doar abducia ochiului
contralateral, dar convergena este
posibil.
6indrom
loc0ed%in
6ubstana reticulat anterioar 9u este posibil nicio micare cu
excepia oculomotricitii i, uneori, a
clipitului.
,* Me%ence&alice
6indrom 6tructuri anatomice afectate 7linic
2emiplegii alterne -ract piramidal
9ucleul nervului &&&
2emiplegieIPG7
contralaterale
Paralizie nerv &&& ipsilateral
/enedi0t 9ucleul nervului &&&
9ucleul rou
-ract piramidal
Paralizie de oculomotor
ipsilateral
3icri involuntare
coreoatetozice contralaterale
2emiparez contralateral
7laude 9ucleul nervului &&&
9eocerebel
Paralizie de oculomotor
ipsilateral
6indrom neocerebelos
contralateral
De nucleu rou 9ucleul rou 3icri involuntare coreiforme
12
4taxie contralateral
Goville superior -ract piramidal
Gibre cortico%oculogire
Deficit motor. poate asocia
sindrom cerebelos
/olnavul privete leziunea
Parinaud 7entrul micrilor de
verticalitate ale ochilor
7entrul convergenei
9ucleul 8dinger%@estphal
Paralizia micrilor de
verticalitate
Paralizia convergenei
4reflexie pupilar
4rg?ll%+obertson 9ucleul 8dinger%@estphal 4bsena reflexului fotomotor
Pstrat reflexul de
convergen
13
14
SINDROAME MEDULARE
4precierea din punct de vedere clinic a leziunilor medulare va stabili:
nivelul medular afectat
tipurile de fibre afectate se stabilete cunosc)nd topografia fasciculelor la nivel
medular extinderea transversal a leziunii seciune medular total sau parial
extinderea longitudinal a leziunii
Sin'romul seciunii me'ulare totale
8ste vorba de secionarea transversal a mduvei spinrii.
#. Gaza de oc spinal
% abolirea motilitii, sensibilitii i reflexelor sub nivelul leziunii, deoarece sunt !ntrerupte
toate fasciculele descendente i ascendente care conduc impulsurile la efectori, respectiv de
la receptori.
:. +ecuperarea din oc
;. 4utomatismul medular
% unele reflexe revin
% reflexe patologice
% tulburri ale miciunii prin apariia vezicii neurogene *golire prin prea plin) i defecaie
*automatism rectal)
2emiseciunea me'ular 3 sin'romul .RO4N SE5UARD
% compresia lateral a mduvei spinrii predominent cervicale sau toracale
&psilateral: deficit motor important pe membru inferior sau hemiplegie *fascicul piramidal de=a
!ncruciat)
6indrom de neuron motor periferic doar la nivelul segmentului interesat
de leziune
-ulburri de sensibilitate profund
-ulburri vegetative
% 7ontralateral: anestezie termoalgic.
15
SINDROAME ALE ARIILOR DE ASOCIA6IE
A#A1IA
+eprezint o tulburare a limba=ului caracterizat prin alterarea at)t a !nelegerii, c)t i a
capacitii de exprimare verbal.
4fazia @ernic0e sau senzorial
- tulburri ale !nelegerii *aude, dau nu !nelege mesa=ul)
- afectat repetiia
- discurs fluent, dar cu parafazii, =argonafazie, ecolalie
- intoxicaie prin ordin !nelege ordine simple, pe care persevereaz !n a le executa chiar
dac primete alt ordin
- nu !nelege nici cuvintele scrise alexie *nu poate citi)
- apare !n leziuni ale lobului temporal sau ale girusului supramarginal sau angular.
4fazia /roca sau motorie
- caracteristice tulburrile de exprimare mai ales !n vorbirea spontan
- tulburri ale scrisului
- nu poate repeta cuvintele
- apare !n leziuni ale girusului rolandic sau nucleului lenticular.
4fazia mixt
- combinaie !n proporie variabil a afaziei @ernic0e i /roca
- se datoreaz vascularizaiei comune din artera cerebral medie.
4fazia transcortical senzorial
- apare prin disconectarea dintre aria auditiv unde sunt percepute undele sonore i ariile
care integreaz aceste impulsuri pentru a deveni inteligibile
- afectat !nelegerea
- vorbire cu parafazii, dar cursiv
- repetiie posibil o difereniaz de alte afazii.
16
SINDROAME CORTICALE
6&9D+,3J5 D8 5,/ G+,9-45
#. +egiunea motorie
% deficitele motorii pot fi segmentare, mai mult distale, cu interesarea mai important a
membrului superior fa de cel inferior. se poate asocia paralizie facial uni% sau bilateral. de
asemenea,
pot lua aspectul afectrilor radiculare sau de nerv periferic.
% crize focale =ac0soniene specific afectrii acestei regiuni. criza focal debuteaz distal la
nivelul unui membru de partea opus fa de leziune, se extinde !n pat de ulei ctre rdcina
membrului, apoi poate cuprinde hemifaa i chiar hemicorpul de aceeai parte. asociaz
manifestri vegetative, vocalizare, rotirea capului de aceeai parte cu criza *deci pacientul
privete !n partea opus leziuniiKK important pentru localizarea focarului generator),
manifestri senzitive.
:. +egiunea premotorie
% tulburrile motorii se caracterizeaz nu at)t prin slbiciune muscular, c)t prin o dizarmonie
a micrilor complexe coordonate
% apar i spasticitate, i reflexe patologice *de exemplu reflexul 2offman, 3endel%/echterev,
care conform lui 7. 4rseni ar fi specifice leziunilor frontale)
% prin lezarea ariei L, apare devierea con=ugat a ochilor opus fa de leziune
% lezarea cilor dento%talamo%corticale determin tulburri cerebeloase
;. +egiunea prefrontal
% lips de iniiativ, de spontaneitate, comportament plat
% modificri de comportament i personalitate, bolnavii nemaicontrol)ndu%i reaciile, care
devin dezinhibate i, de multe ori, inadecvate sau reactivitate sczut
% tulburri de atenie, de memorie de fixaie anterograd, dezorientare temporo%spaial,
sindrom confuzional
% apraxii: tulburri de orientare spaial, apraxia mersului, apraxia buco%lingual,
apraxie ideomotorie !n funcie de localizarea leziunii
<. +egiunea orbitar i median
- tulburri vegetative contralaterale: hipotensiune arterial, vasodiltaie,
hipersudoraie, tulburri pupilare, tulburri sfincteriene, tulburri de somn
- tulburri de memorie, orientare
- tulburri intelectuale cu scderea performanelor, afectarea comportamentului.
8tiologie
- vascular
- tumoral
17
- traumatic
- postchirurgical.
6&9D+,3J5 D8 5,/ P4+&8-45
- deficite motorii de tip hemiparez, uneori cu predominen crural
- tulburri de sensibilitate caracterizate prin conservarea relativ a sensibilitii
termoalgice, presionale, vibratorii, dar prezena de tulburri de discriminare senzorial
i de sensibilitate epicritic
- asomatognozia unilateral sau anosognozia deficitului
- negli=area unui hemispaiu
- apraxie ideomotorie i ideativ
- tulburri de vorbire: afazie mixt
- tulburri vestibulare
- tulburri ale vederii: hemianopsie, cvadrantoanopsie homonime, inatenie vizual
6&9D+,3J5 D8 5,/ -83P,+45
- tulburrile de vedere sunt importante, datorit prezenei radiaiilor optice la acest nivel:
cvadrantoanopsie, uneori deficit vizual !n semilun, hemianopsie homonim lateral
- se pot asocia tulburri pupilare: inegalitate pupilar prin compresie
- uneori parez de oculomotor comun
- tulburri de auz: acufene, hipoacuzie uni% sau bilateral
- tulburri vestibulare
- crize epileptice caracterizate prin halucinaii olfactive, auditive, senzaii de >de=a vu( sau
>=amais vu(, stare de vis *>dream? state(), senzaia de !nstrinare, de depersonalizare,
automatisme psihomotorii.
- tulburri de vorbire dac leziunea este !n emisferul dominant: afazie @ernic0e cu
afectarea predominant a !nelegerii, dar fluen verbal cu parafazii,
=argonafazie
- tulburri psihice.
6&9D+,3J5 D8 5,/ ,77&P&-45
- tulburri vizuale: cecitate cortical, tulburri de c)mp vizual, agnozii vizuale c)nd
sunt interesate ariile #L i #M de asociaie, halucinaii vizuale, metamorfopsii
- apraxie constructiv
18
- sindrom /alint *paralizie psihic a privirii): este tot un tip de agnozie !n care pacientul nu
poate urmri cu privirea un obiect, iar atunci c)nd i se arat o imagine nu !i
concentreaz atenia pe toate componentele imaginii, pe unele le ignor i nu percepe
relaiile dintre obiectele din imagine
- sindrom 4nton *anosognozie vizual): nu recunoate faptul c prezint cecitate
- tulburri de memorie: sindrom Norsa0off amnezie anterograd i retrograd, cu
confabulaii.
19
ACCIDENTUL 0ASCULAR CERE.RAL 7STRO8E9
4ccidentul vascular cerebral *4E7) denumit i stro0e reprezint o important cauz de deces i
principala cauz de dizablitate.
,36 definete stro0e%ul ca 'dezvoltarea rapid a semnelor de disfuncie cerebral focal, cu
durata de cel puin :< de ore sau duc)nd la deces, fr o alt cauz aparent dec)t cea
vascular(.
Acci'entul vascular cere$ral 7A0C9 3 stro:e cuprin'e/
#. stro0e ischemic *FC%LOP)
:. hemoragie intracerebral primar *#O%#CP)
;. hemoragie subarahnoidian *CP).
I* Acci'entul vascular cere$ral 7stro:e9 isc-emic
De&iniii
Stroke ischemic: deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu durata de cel puin :< de
ore.
Atac ischemic tranzitoriu (AIT): un deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu durata
sub :< de ore. 7ele mai multe 4&-%uri au durata sub :O de minute.
Deicit neurologic ischemic reversibil (!I"D#: un deficit neurologic focal care dureaz mai mult de
:< de ore dar mai puin de F zile.
Stroke progresiv sau $n evolu%ie: agravare secundar !n cadrul unui
stro0e.
&oal cerebrovascular asimptomatic: descoperirea unei stenoze sau ocluzii arteriale !n lipsa
unei simptomatologii de focar. De obicei, acestea se descoper !n cadrul explorrilor pentru un
suflu laterocervical.
Ta$lou clinic
8lementul esenial este deficitul neurologic focal cu debut
brusc.
- simptomatologia se dezvolt brusc, !n decurs de secunde, minute
- deficit motor
- tulburri de sensibilitate
- tulburri de coordonare
- tulburri de oculomotricitate
- grea
- vrsturi
20
- alterarea strii de contien
21
- puseu hipertensiv
- 4&- precede instalarea unui stro0e ischemic !n #O%:OP din cazuri
- #O%:OP din cazuri se agraveaz !n primele #%: zile, definind stro0e%ul !n
progresie. Eom prezenta !n continuare manifestrile clinice !n funcie de teritoriul arterial
afectat:
Sin'rom 'e arter o&talmic
Eascularizeaz retina i nervul optic
Tablou clinic
7ecitate monocular
Sin'rom 'e arter coroi'al anterioar
Eascularizeaz globus pallidus, capsula intern i plexul coroid
Tablou clinic
- hemiparez contralateral
- tulburri de sensibilitate
- hemianopsie homonim
Sin'rom 'e arter cere$ral me'ie 7ACM9
Tablou clinic:
parez facial de tip central
hemiparez contralateral
tulburri de sensibilitate *hemisindrom senzitiv contralateral)
hemianopsie homonim
devierea capului i a g)tului
tulburri con=ugate a privirii
afazie *emisfer dominant)
dizartrie
apraxie ideomotorie
alterarea percepiei spaiale *emisfer non%dominant) inatenie tactil, vizual
deficitul motor care apare este !n general sever, cuprinde faa, membrul superior i
inferior prin afectarea capsulei interne.
Sin'rom 'e arter cere$ral anterioar 7ACA9
Tablou clinic
Inarct unilateral $n teritoriul A'A
deficit motor contralateral cu predominan crural
tulburri de sensibilitate
tulburri de vorbire afazie *emisfer dominant)
22
incontinen urinar
Inarct bilateral $n teritoriul A'A
tulburri de comportament abulie, mutism a0inetic, incontinen, spasticitate
Sin'rom 'e arter cere$ral posterioar 7AC"9
Tablou clinic
Inarct unilateral de A'(
hemianopsie homonim
inabilitate de a citi *emisfer dominant)
semne de afazie *alexie fr agrafie)
Inarct bilateral de A'(
cecitate cortical complet
vedere !n tunel
agnozie vizual
acromatopsie
alterarea memoriei
tulburri de comportament agitaie psihomotorie
infarct talamic cu hemiparez contralateral accentuat si paralizie de nerv oculomotor
ipsilateral *sindrom @eber)
Sindrom talamo)perorat
- artera talamo%perforat *talamo%subtalamic) % vascularizeaz partea postero%medial a
talamusului inferior
- deficit motor
- tulburri de sensibilitate
Sindrom talamo)geniculat
- vascularizeaz talamusul ventrolateral
- hemisindrom senzitiv
- amnezie.
Sin'rom verte$ro$a%ilar
6istemul vertebrobazilar vascularizeaz trunchiul cerebral i cerebelul.
-abloul clinic include ameeal, verti=, diplopie, oftalmoplegie, nistagmus, dizartrie, disfagie,
tulburri de sensibilitate la nivelul feei, insuficien respiratorie, hemiparez contralateral
sau tetraparez, com.
6indroamele vertebrobazilare sunt complexe. Eom expune principalele sindroame.
23
Sindrom *allenberg (bulbar#
apare prin obstrucia arterei cerebeloase poateroinferioare
ataxie segmentar ipsilateral *proba indice%nas, clc)i%genunchi)
tulburri de sensibilitate pentru durere i temperatur pe hemifaa ipsilateral i
contraleral la nivelul corpului
sindrom 2orner ipsilateral
verti=
ameeal
grea
vrsturi
disfagie
disfonie
sughi
Sindrom paramedian pontin
ramuri perforante din artera bazilar
deficit motor contralateral
ataxie segmentar contralateral
dizartrie
paralizie con=ugat a privirii
paralizie de nerv abducens
Sindrom de arter cerebeloas antero)inerioar
verti=
nistagmus
tinitus
hipoacuzie unilateral
sindrom 2orner unilateral
ataxie segmentar ipsilateral
tulburri de sensibilitate la nivelul hemifeei ipsilaterale i la nivelul corpului contralateral.
Sindrom *eber
ramuri paramediene din artera cerebral posterioar
hemiparez contralateral
paraliei con=ugat a privirii verticale
midriaz.
24
Investi!aii paraclinice
Probe de laborator
- teste de coagulare, trombocite, probe hepatice, 8N1
9euroimagistic
- 7- cerebral sau +39 cerebral de urgen
- 7- cerebral se face rapid, este foarte util la pacienii care sunt !n com, intubai, ventilai
mechanic
- 4ngio%+39 cerebral detecteaz anevrisme sau malformaii cerebrale.
II* 2emora!ia intraparenc-imatoas 72I"9
De&iniie
6)ngerare !n parenchimul cerebral cu formarea unui hematom focal.
reprezint #O%#CP din totalul stro0e%urilor
incidena crete cu v)rsta
Ta$lou clinic
din punct de vedere al simptomatologiei, nu exist elemente care s diferenieze un
stro0e ischemic de unul hemoragic
pot s existe factori circumstaniali care preced debutul simptomelor: munc
fizic intens, traumatism la nivel cervical, perioad puerperal
2&P apare de obicei !n cadrul unui puseu hipertensiv, deficitele focale se dezvolt rapid,
!n interval de secunde$minute
cefalee *focalizat, dar poate fi i generalizat)
grea
vrsturi
alterarea strii de contien
crize convulsive.
III* 2emora!ia su$ara-noi'ian 72SA9
De&ini;e
264 reprezint s)ngerarea !n spaiul subarahnoidian.
poate fi traumatic sau non%traumatic
dintre cele non%traumatice, LOP se produc prin ruperea unui anevrism cerebral
mortalitatea este foarte mare, muli pacieni cu 264 nu a=ung la spital
incidena: #O la #OO.OOO locuitori
25
femeile sunt mai afectate.
26
Ta$lou clinic
cefalee !n >lovitur de tun(, !n general cea mai puternic cefalee pe care pacientul a
experimentat%o !n viaa lui
poate fi generalizat sau focalizat *occipital sau retro%orbitar)
apare fr prodrom
poate aprea !n timpul sau dup un efort fizic intens
#OP din pacieni sufer anterior 'hemoragia santinel(, reprezentat de cefalee
puternic, care cedeaz dup c)teva zile
diagnosticul diferenial se face cu o criz de migren, nu e !ntotdeauna uor
fotofobie
hipertensiune arterial
semne meningiene
rigiditatea cefei aceasta poate s lipseasc la pacienii v)rstnici
alterarea strii de contien
pacienii pot avea o pierdere tranzitorie de contien la debutul bolii *;O%<OP), odat cu
cefaleea, sau poate aprea pe parcurs, odat cu agravarea strii generale
!n general, nu sunt semne de focar
totui, pot s apar deficite motorii i semne de neuropatie cranian *!n special nerv &&& i
E&)
sindrom confuzional.
7ea mai folosit clasificare este cea 2unt%2ess. 8valuarea pacientului trebuie fcut la intervale
regulate i, !n funcie de modificrile survenite, pacientul este !ncadrat !ntr%o clas diferit.
Scala 2unt<2ess 'e !ra'are a -emora!iei su$ara-noi'iene
1radul # cefalee
1radul : semne meningeale, cefalee sever, neuropatie cranian
1radul ; letargie. lips de atenie, necesit stimulri repetate pentru a rm)ne alert.
hemiparez
1radul < stupor. perioade de stare vigil numai la stimuli dureroi
1radul C % com
Investi!aii paraclinice
7- cerebral fr substan de contrast % este mi=locul ideal de diagnostic, rapid i cu
disponibilitate larg !n diferite centre.
- s)ngerare la nivelul Poligonului @illis, la nivelul convexitii i !n fisurile interemisferice
sau s?lviene
27
puncia lombar atunci c)nd exist tabloul clinic de 264, dar 7- cerebral este normal
sau cu artefacte
angiografia pe caterer identific anevrismul rupt, care este cauza s)ngerrii
4ngio%7- cerebral metod mai puin invaziv.
28
SCLERO1A MULTI"L=
6cleroza multipl *63) este boala adultului t)nr. &mpactul bolii din punct de vedere fizic i
emoional este foarte mare, fiind urmtoarea cauz de dizabilitate dup traumatism !n r)ndul
tinerilor.
Ta$lou clinic
De$utul poate fi acut sau insidios i poate varia !n intensitate.
6imptomele iniiale: tulburri vizuale, tulburri de sensibilitate, verti=, ameeli, deficite motorii,
tulburri de mers, tulburri de echilibru, tulburri de coordonare.
Nevrita optic
- vedere !nceoat
- pierderea vederii, care apare !n interval de c)teva ore sau zile. "n puine cazuri aceasta
este bilateral
- dureri la nivelul globului ocular, spontane sau la micarea ochiului
- pierderea vederii poate fi uni sau bilateral.
Tul$urri 'e sensi$ilitate
- !n general pacienii descriu aceste tulburri cu un mare grad emoional.
- cele mai comune simptome sunt paresteziile: senzaie de furnictur, arsur, de
descrcare electric sau pierderea sensibilitii
- senzaia de amoreal la nivelul unui membru, care se extinde !n cellalt membru, pelvis,
torace anterior i posterior, !n general cu evoluie ascendent
- simptome pot fi intermitente sau persiste, cu perioade de agravare
- nevralgia trigeminal apare !n 63.
- senzaie lancinant, vie la nivelul unei hemifee, !nsoit de anxietate
- !n general nevralgia de trigemen este bilateral la aceti pacieni
- prin flectarea capului se descrie o senzaie de curent electric la nivelul coloanei, care se
extinde la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare
- acesta este semnul 5hermitte
- prezena acestui semn indic leziune demielinizant la nivel cervical.
Simptome motorii
- sunt cele mai dramatice, apar la pacieni tineri i au !n general un debut brusc
- tulburri de mers
- pierderea dexteritii
- poate fi spasticitate, +,- vii, cu semnul /abins0i prezent.
Diplopia
- depinde de muchiul afectat
29
- este !nt)lnit frecvent !n 63
- oftalmoplegia internuclear este una din cele mai caracteristice tulburri !n 63
- denot prezena unei plci de demielinizare la nivelul fasciculului longitudinal medial
- leziunile apar ipsilateral cu nucleul nervului &&&
- duc la alterarea adduciei ochiului ipsilateral
- nistagmus compensator al ochiului abdus.
0erti>ul
- poate fi manifestarea de debut sau poate apare oric)nd pe parcursul bolii
- !n general nu apare izolat ci !nsoit de alte manifestri, cum ar fi diplopie, tulburri de
echilibru sau semne de afectare a unui nerv cranian
Tul$urri 'e ec-ili$ru
- apar prin ataxie, tulburri de sensibilitate, deficite motorii, sau combinaii ale acestora
O$oseala, &ati!a$ilitatea
- este cel mai comun simptom !n 63
- poate precede debutul bolii sau apare oric)nd !n evoluia eu
- poate apare la pacienii cu deficite motorii, la cei cu depresie.
Ata?ia
- dismetrie la proba indice%nas i clc)i%genunchi
- tremor de aciune
- Proba +omberg pozitiv.
Tul$urri urinare
- urgena de miciune
- disurie
- caracteristic, exist o senzaie de eliminare incomplet a vezicii urinare i a intestinului
- !n evoluie poate apare incontinen urinar
Dis&uncii se?uale
apar !n general !n evoluia bolii
Di%artria
- poate apare prin leziuni la nivelul trunchiului cerebral, dar i prin tulburri trofice la nivelul
limbii
Investi!aii paraclinice
!+" cerebral
- imaginea tipic este reprezentat de arii multiple de demielinizare !n hipersemnal !n -:
- acestea sunt rotunde sau ovalare
- leziunile sunt localizate !n interiorul corpului calos i la nivelul substanei albe
periventriculare i subcorticale
- >degetele lui DaAson( % !n plan sagital, aceste leziuni de demielinizare sunt
perpendiculare pe ventriculii laterali
30
- !n secvenele -# leziunile care sunt hipointense pot s corespund cu unele din leziunile
hiperintense -:
- aceste leziuni sunt numite -# blac0 holes *guri negre -#)
- +39 cerebral poate releva boala subclinic la pacienii care au avut un singur atac
*sindrom clinic izolat), poate s ofere date de predicie a conversiei la 63 definit i
poate monitoriza rspunsul la tratament al pacienilor
- +39 la nivelul mduvei cervicale i toracale poate demonstra plci la nivelul
parenchimului, care capteaz substan de contrast dup administrarea de gadoliniu.
,ichidul cealorahidian
- anomaliile 57+ sunt prezente !n ma=oritatea cazurilor
- sinteza intratecal a gamaglobulinelor msurate prin creterea imunoglobulinelor 1
*&g1), creterea ratei &g1, creterea ratei de sintez a &g1
Studii de poten%iale evocate
- studiile electrofiziologice a cilor vizuale i a coloanei dorsale pot demonstra implicarea
acestor ci
- !nt)rziere asimetric a potenialului P#OO i bloc de conducere
- !nt)rzieri sau blocuri de conducere a potenialului 9:O la nivelul potenialelor
somatosenzitive la nivelul nervului median i tibial
31
DEMEN6A
-ulburrile cognitive i !n special demena ocup un loc important !n societatea actual. ,dat cu
creterea speranei de viat, a crescut i incidena demenei. 7osturile !ngri=irii acestor pacieni
este din ce !n ce mai mare.
Demena se definete ca un sindrom cu alterarea achiziiilor intelectuale caracterizat de deficite
persistente !n cel puin ; dintre urmtoarele arii ale activitii
mentale:
memoria, limba=ul, emoional, vizuospaial,
cogniie.
-rebuie difereniat demena de:
retardul mental *aprut din copilrie, !n general nu progreseaz)
delirul i sindromul confuzional acut *stri de obicei pasagere)
Clasi&icarea 'emenei
-. Sindroame demen%iale primare
/oala 4lzheimer
Demena vascular
Demena cu corpi 5eA?
/. Alte boli neurodegenerative
sindrom Par0insonian cu demen
- /oal Par0inson idiopatic
- Paralizie supranuclear progresiv
- Degenerare corticobazal.
/oal 2untigton
0. Inec%ii
demena 2&E
neurosifilis
boal prionic: boala 7reutzfeldt%Qa0ob
meningita cronic.
1. &oli paraneoplazice
2. 'auze toxice 3i metabolice
vitamina /#:
boli tiroidiene
hipoxemia cronic
4. Altele
demena traumatic
hidrocefalia cu presiune normal
32
boli demielinizante *ex.scleroza multipl).
33
.oala Al%-eimer
/oala 4lzheimer */4) este tipul de demen degenerativ, care interfer cu funcia social).
8ste cel mai des !nt)lnit tip de demen *RCOP din totalul lor).
Ta$lou clinic
Deficite de memorie i dezvoltarea subsecvent a deficitelor cognitive multiple cauz)nd
afectare semnificativ a funcionrii zilnice.
- debut progresiv, pe parcursul sptm)nilor, anilor
- tulburri de memorie
- deficite episodice de memorie i tulburri !n reamintirea lucrurilor
- afectarea memoriei procedurale
- deficite !n !nvarea noiunilor noi
- deficitele de memorie afecteaz !n special memoria recent
- stadiul preclinic poate fi considerat '37& amnestic(
- deficite de limba=: anomie, !nelegere deficitar, parafazii
- tulburri de comportament
- episoade paranice
- crize convulsive *nespecific)
- mioclonii
- tulburri vizuospaiale i dezorientare !n spaiu. agnozie vizual
- atrofie cortical posterioar cu disfuncie vizuospaial proeminent
- tulburri de echilibru
- tulburri de mers
- apraxie oculomotorie
- ataxie optic: micri alterate ale m)inii atunci c)nd atinge o int folosind a=utor vizual
- apraxie: ideaie, ideomotor, conceptual
- agnozie
- afectarea funciei executive
- tulburri de comportament indiferen, apatie, agitaie, agresivitate, iritabilitate,
anxietate
- manifestri psihiatrice: depresia, halucinaii, iluzii paranoide *!n special de persecuie)
- incontinen urinar
- mutism a0inetic
- tulburri de somn: inversarea ritmului somn%veghe.
Investi!aii paraclinice
+39 cerebral arat atrofie temporal i hipocampic
34
-omografie cu emisie de pozitroni *P8-) i tomografie cu emisie de foton *6P87-):
hipometabolism al glucozei i hipoperfuzie.
881 !ncetinire difuz a ritmului de baz
Demena &rontotemporal
Definiie: demena fontotemporal *G-D) este termenul folosit pentru a descrie pacienii cu unul
din trei sindroame clinice ma=ore:
demena de tip frontal
demena semantic *afazie fluent progresiv)
afazie non%fluent progresiv.
8ste caracterizat !n plus i prin atrofie focal progresiv a lobilor frontal i$sau temporali.
Ta$lou clinic
- durata medie a bolii: L ani
- poate debuta predominant cu tulburri de comportament, fenomene psihice i afazie
- debut insidios sau progresiv gradual
- frecvent debutul este sub SC de ani.
- tulburri de comportament
- modificri graduale de personalitate
- sindrom de disexecuie frontal cu dezinhibiie
- afazie fluent progresiv
- afazie progresiv nonfluent
- alterarea interaciunii sociale i a relaiilor interpersonale: dezinhibiie, comportament
neadecvat social i sexual
- tulburri emoionale
- rigiditate mental i inflexibilitate: inabilitatea de a se adapta noilor situaii
- distractibilitate.
6imptomele pot fi grupate !n funcie de tipul lobului dominant:
Disunc%ia lobului rontal
apatie
abulie
inatenie
planificri defectuoase
Disunc%ia lobului temporal
afazie
sindrom confuzional
apraxie
bulimie.
35
Investi!aii paraclinice
-este neuropsihologice: dusfuncie de tip frontal i temporal
+39 cerebral: atrofie frontal i temporal cu anuri corticale ad)nci i atrofie de hipocamp
9euroimagistic funcional:
6P87- i P8- demonstreaz scderea fluxului sanguin i a metabolismului regional, !n
special !n partea anterioar
881: normal
Demena cu Corpi Le@A
Demena cu corpi 5eA? *D5/) este caracterizat prin tulburri de memorie, la care se asociaz
elemente de psihoz *iluzii, halucinaii), fluctuaii !n starea de veghe i cogniie, tulburri de
somn, fenomene par0insoniene.
Ta$lou clinic
declin al funciei cognitive
istoric de episoade recurente de sindrom confuzional
tipul de deterioare cognitiv este de tip cortical i subcortical, cu disfuncie executiv,
tulburri de atenie i concentrare
afectare mai uoar a memoriei verbale
tabloul clinic are multe elemente psihiatrice
fluctuaiile !n cogniie sunt elemente caracteristice ale tabloului clinic
fenomene par0insoniene uoare pot s fie la debut
tulburri de somn i disautonome.
Demena vascular
+eprezint un grup heterogen de boli demeniale care rezult din boala cerebrovascular.
Ta$lou clinic
- variabil
- tulburri de memorie
- tulburri de limba=
36
- tulburri vizuospaiale
- tulburrile cognitive au tipologie mai mult subcortical: inerie, tulburri de concentrare,
apatie, bradifrenie
- tulburri disexecutive
- boal cerebrovascular este documentat neuroimagistic
- relaie temporal !ntre debutul deficitelor cognitive i boala cerebrovascular *debutul
demenei imediat dup 4E7 sau !n interval de ; luni de la producerea acestuia are
prognostic rezervat)
- prezena infarctelor simptomatice corticale bilaterale i profunde
.oli prionice 7Ence&alopatii spon!i&orme transmisi$ile9
/olile prionice reprezint un grup de boli neurodegenerative caracterizate prin demen rapid
progersiv. 4cestea rezult din acumularea !n creier a conformaiei anormale a unei proteine
celulare numite proteina prionic *PrP).
/olile prionice apar !n c)teva sindroame: /oala 7reutzfeldt%Qa0ob, sindrom 1erstmann%
6traussler, insomnia familial fatal, /oala Nuru.
.oala Creut%&el'<Baco$ 7.CB9
- boal prionic cu demen rapid progresiv
- tabloul clinic este dominat de urmtoarele elemente: ataxie, mioclonie, semne piramidale
i extrapiramidale
- LOP din cazuri sunt sporadice
- simptomele precoce pot s fie nespecifice *anorexie, fatigabilitate, insomnie) sau de
natur psihiatric *depresie, anxietate)
- supravieuirea este !n general # an de la debutul bolii
- patternul 881 se poate modifica cu progresia bolii
- cele mai precoce modificri sunt anomalii ale undelor lente
- odat cu progresia bolii, apar unde difazice i trifazice. "n fazele tardive apar unde
periodice, care apar la intervale de O,C%# secund.
Delirul
Definiie: alterarea senzoriului, cu sindrom confuzional, inatenie i dezorientare cu debut
acut. Debutul poate s fie acut sau subacut, cursul put)nd fi fluctuant.
-ablou clinic
37
alterarea contienei pacientul poate fi agitat psihomotor, !n diferite grade, dar i
letargic *!n puine cazuri)
deficit de atenie
reducerea concentrrii, pacientul nu se poate concentra la un lucru dec)t pentru o
perioad scurt de timp
distractibilitate
nu sunt capabili s%i menin atenia la o anumit sarcin
alterarea ciclului somn%veghe: somnolen diurn excesiv, uneori cu inversarea
complet a ritmului somn%veghe
g)ndire dezorganizat
halucinaii de obicei vizuale, dar pot fi i auditive
iluzii: de obicei de persecuie
coninut dezorganizat al vorbirii
dialogul se poate realiza cu mare dificultate sau deloc
comportament social neadecvat
impulsivitate
confabulaii
poate fi izolare social
38
E"ILE"SIA
8pilepsia este o boal frecvent !nt)lnit !n populaia general, pe !ntreg globul. &mplicaiile
medicale i sociale sunt deosebite, muli pacieni consider)ndu%se stigmatizai.
, criz este un eveniment unic caracterizat printr%o descrcare neuronal anormal focal sau
generalizat, adesea cu manifestri fizice. 4proximativ C%FP din populaie va avea !n decursul
vieii o criz.
8pilepsia se refer la condiia !n care o persoan are dou sau mai multe crize la cel puin :
sptm)ni distan. 4proximativ #%:P din populaie are
epilepsie.
8ste foarte important de explicat pacientului care are o prim criz de epilepsie c aceasta poate
fi urmat sau nu de o criz similar.
Pentru a !nelege tipurile de crize epileptice, le vom defini !n
continuare:
6impl criz focal fr modificarea strii de contien
7omplex criz focal cu alterarea strii de contien
4ur simptome subiective care pot fi atribuite unei crize *pacientul le are, dar nu pot fi
observate de altcineva). de exemplu simptome senzitive, simptome psihice cum ar fi senzaia
de 'de=a vu(, >=amais vu(, senzaii abdominale. "n principiu este o criz simpl parial
Prodrom sau premoniie senzaie vag, agitaie preced)nd criza
8pilepsia reflex epilepsia precipitat de un stimul *vizual, m)ncare, citire)
Postictal urmeaz dup o criz
4utomatism micare involuntar, coordonat, !n timpul alterrii contienei sau postictal
&diopatic cauz necunoscut. -ermenul este adesea folosit pentru a descrie epilepsiile cu
component genetic.
7riptogenic suspectat de a fi simptomatic, dar nici o cauz simptomatic nu este
identificat
6imptomatic crize care au o cauz identificabil *ex. leziuni cerebrale, infarcte cerebrale,
cauze metabolice)
6emiologia crizei descrierea manifestrilor clinice ale crizei de epilepsie.
Jna din !ntrebrile importante este modul !n care se face diagnosticul diferenial !ntre crizele
pariale i cele generalizate.
7rizele pariale !ncep focal i au elemente clinice i 881 care indic c focarul
este strict localizat unilateral, la nivelul unui lob cerebral. "n funcie de lobul !n
care este focarul vor avea loc i manifestrile. "n general manifestrile clinice
sunt corelate cu mrimea focarului epileptic.
7rizele primar generalizate iau natere din ambele emisfere deodat. 7rizele
localizate se pot disipa la zonele alturate sau contralaterale prin cile
39
talamocorticale i interemisferice.
40
4. 7rizele pariale *focale)
#. 7rize pariale simple sunt rezultatul descrcrilor electrice dintr%o anumit arie a
creierului fr pierdere de contien
a. 7rize motorii: pot fi clonice, tonice
b. 7rize senzitive pot avea mai multe forme:
% simptome senzitive elementare, !n care pacientul are o senzaie simpl cum ar fi
furnicturi pe un hemicorp, o senzaie vizual, miros sau gust.
- 6imptome senzitive complexe: !n aceste tipuri de crize este implicat de obicei
=onciunea temporoparieto%occipital. "n aceste tipuri de crize, pacientul are
senzaii complexe, care pot s fie !nsoite sau nu de tulburri emoionale cum ar
fi familiaritate brusc fa de persoane necunoscute sau, din contr, senzaia de
strin brusc instalat fa de persoane cunoscute. 4ceste senzaii sunt
cunoscute sub denumirea de 'dT=U vu(, '=amais vu(.
c. crize de automatisme: pacientul are senzaie abdominal neplcut, poate avea
fenomene vegetative cu transpiraie, tahicardie, bradicardie
d. 7rize psihice
e. 7rize gelastice: manifestate prin crize brute de r)s !n context neadecvat. "n general
sediul leziunilor este hipotalamusul.
:. 7rize pariale complexe sunt reprezentate de descrcri electrice dintr%o anumit arie a
creierului !nsoite de pierdere de contien
a. Pot fi crize pariale simple care prezint ulterior i o component complex sau pot fi
complexe de la !nceput
b. Pacientul poate avea automatisme. 4stfel, pacientul poate avea micri de ruminaie, de
mestecat, de mucarea limbii, tergerea nasului
;. 7rize pariale care se generalizeaz secundar
<. 6tatus epilepticus parial
a. epilepsia partialis continua
b. aura continua
c. status epilepticus limbic *status psihomotor)
d. status hemiconvulsiv, urmat de hemiparez
/. 7rize generalizate
#.) 7rize tonico%clonic generalizate
- !naintea crizelor pacientul poate avea aur. Prezena acesteia poate a=uta
pacientul s minimizeze in=uriile. 4stfel, poate lua o poziie de securitate sau
poate anuna un membru al familiei sau coleg c urmeaz criza.
41
- faza tonic: ochii deschii, pupilele se dilat, bolnavul flecteaz antebraul, are
loc pronaia membrului superior. Jlterior are loc relaxare sfincterian, urmat de
apnee i cianoz.
- faza clonic: micri generalizate clonice, mucarea limbii, cianoz i apnee
- pacientul poate prezenta com, ameeal, letargie, cefalee.
- durata #%; minute
:.) 7rize tonice generalizate
% pacientul are micri tonice, durata #%: minute
;.) 7rizele de absen
- apar la copii, au o durat scurt
- 881: descrcri v)rf%und generalizate de ;%2z, cu durata scurt
- !n timpul unei asemenea crize poate avea loc cderea capului, automatisme sau
micri clonice
<.) 7rize de absen atipic, !n care debutul este gradual
- au o durat mai lung dec)t crizele de absen tipice
- pacientul poate avea acest tip de criz sau poate asocia i alte crize
- apare !n general la copii cu retard mental
C.) 7rize mioclonice
- mioclonie reflex cortical
- mioclonie reflex reticular
- mioclonie primar generalizat epileptic
S.) 7rize atone
% !n general sunt cunoscute sub numele de crize de drop attac0s. Pacientul cade de
obicei, brusc, !n genunchi. Durata crizelor e de c)teva secunde.
F.) 6tatus epilepticus generalizat apare prin repetarea crizelor, fr recuperarea
strii de contien.
% status epilepticus cu crize generalizate tonico%clonice
% status epilepticus cu crize clonice
% status epilepticus cu crize de absen
% status epilepticus cu crize atone
% status epilepticus cu crize mioclonice.
6indroamele epileptice manifestri clinice !n funcie de
localizare
#. 7rize de lob temporal sunt unele din cele mai complexe tipuri de crize, care preteaz la
diagnostice difereniale. 8ste necesar a anamnez atent a pacientului i a celor care au fost
martori la criz$crize.
Poate s fie oprirea vorbirii i afazie, dac focarul epileptic este situat la nivelul lobului temporal
din emisferul dominant. Debutul crizei poate s fie cu o senzaie de cldur la nivelul
abdomenului, halucinaii olfactive *!n special cu mirosuri neplcute), senzaie de gust metalic !n
gur, anxietate sau depresie brusc instalate.
42
4lte manifestri cuprind halucinaii auditorii, ameeal, verti=, senzaia de micare i tulburri de
echilibru.
/rusc pot s existe senzaii de familiaritate fa de persoane necunoscute *'dT=U vu() sau
percepia de strintate fa de persoane cunoscute *'=amais vu().
7rizele pot s dureze c)teva minute i pot fi urmate de un sindrom
confuzional.
C. 7rize de lob frontal
- caracterizate de debut brusc, durat scurt. 3ulte dintre ele apar !n somn, nu
sunt urmate de sindrom confuzional sau, dac apare, acesta este de scurt
durat. 4pariia nocturn *crize morfeice) preteaz la diagnostic diferenial
complex cu parasomniile +83 sau 9+83. De aceea, !n aceste situaii
!nregistrarea polisomnografic este extrem de util.
S. 7rize de lob parietal
% sunt asociate cu manifestri pozitive !n funcie de mrimea focarului de descrcare electric
sau negative *asomatognozia). Poate fi afectat faa sau un hemicorp. 8misferul afectat
poate da particularitile de manifestare clinic.
F. 7rizele de lob occipital
% apar brusc cu senzaii vizuale care pot fi descrise de pacient !n funcie de educaie i nivelul
cultural. Pot apare puncte luminoase, flashuri de lumin, deformarea obiectelor, obiecte !n
plus.
"n continuare vom prezenta c)iva pai pe care trebuie s !i urmm pentru a stabili un diagnostic
corect de epilepsie.
#. Pacientul are epilepsieV
4namneza va releva descrierea detaliat a manifestrilor pacientului !nainte, !n timpul i
dup criz. 3artorul va putea descrie toate manifestrile din timpul crizei i dup aceasta.
881%ul poate demonstra descrcri electrice post criz.
:. 7e fel de epilepsie esteV
"n funcie de manifestrile clinice se va face !ncadrarea !n unul sau mai multe tipuri de
crize.
;. 7are este cauza epilepsieiV
<. -rebuie tratat epilepsiaV
Discuia cu pacientul va evidenia i posibilitatea efectelor adverse ale medicaiei. 4cestea
pot s fie efecte de clas, date de ma=oritatea medicamentelor i particulare, date de fiecare
tip de medicament !n parte. Prognosticul unui asemenea pacient depinde de modul !n care !i
administreaz medicaie precum i regimul de via.
C. 7are este cel mai indicat tratamentV
4cesta se va individualiza !n funcie de pacient, v)rsta i compliana
lui.
43
&nvestigaii
-este hematologice
5a toi pacienii se vor recolta probele sanguine uzuale *pentru a depista poteniala etiologie
metabolic)
- hemoleucograma i E62
- ureea i electroliii
- glicemia
- prolactina seric, dac exist dubii dac a fost criz epileptic sau nu: prolactina
seric este crescut :%; ori fa de nivelul bazal la #C%:O de minute dup crizele
tonico%clonice generalizate
- 5actat seric i piruvat, biopsie muscular i analiza 4D9 dac exist o suspiciune
de mitocondropatie.
8lectroencefalografie
+ol: complementar diagnosticului clinic
- un 881 singur interictal poate arta descrcri epileptice specifice
- !n :$; din cazuri traseul 881 este normal
- pacientul trebuie urmrit la intervale regulate, clinic i 881. 6e pot aduga
metode de stimulare intermitent luminoas, deprivare de somn, care cresc
ansa !nregistrrii descrcrilor epileptiforme.
- crizele idiopatice generalizate dau descrcri epileptiforme mai des dec)t cele
pariale
-omografia cerebral
- este indicat dac se suspicioneaz o leziune focal: crize pariale, semne
neurologice focale, anomalii de lateralizate pe 881.
- Poate identifica o tumor, boal cerebrovascular, malformaie arterio%venoas,
malformaii congenitale
+39 cerebral
pacienii care prezint crize refractare i 7- cerebral normal necesit +39
cerebral
acesta poate arta tulburri de migrare neuronal, displazii corticale, leziuni
structurale mici care nu sunt identificate prin 7- cerebral *ex.hamartoame, arii de
glioz) !n scleroz hipocampic, scleroz mezial temporal i atrofie
hipocampic.
44
Status epilepticus 7SE9
Definiia o criz care persist mai mult de ;O de minute sau dou sau mai multe crize fr
recuperarea contienei peste ;O de minute. 4lt definiie implic crize continue peste C minute
sau dou sau mai multe crize !ntre care este o recuperare incomplet a contienei. *Q434
#MM; i 8pilepsia #MMM)
Din punct de vedere semiologic 68 se clasific:
7onvulsiv
genealizat *tonic, clonic, tonico%clonic, mioclonic)
parial *simplu)
9on%convulsiv
generalizat *absen)
parial *simpl, complez)
45
MICC=RI IN0OLUNTARE
"n practic, trebuie s !ncadrm o micare involuntar din punct de vedere fenomenologic,
s stabilim diagnosticul diferenial, etiologia i tratamentul.
5a ora actual cel mai acceptat algoritm de diagnostic este cel elaborat la Wueen 6Buare din
5ondra.
Paii necesari vor fi prezentai !n cele ce urmeaz:
(asul -: micarea involuntar este hipo0inetic sau hiper0inetic. 4ceasta se face prin simpla
inspecie a pacientului. 4cesta trebuie s fie relaxat, nici un membru s nu fie !n tensiune. 6e
va urmri prezena micrilor la unul sau mai multe membre.
7ea mai simpl metod este de a caracteriza pacienii cu micri involuntare !n cea cu
!ncetinirea micrii *-ipo:inetic), sau cu micare de amplitudine i$sau frecven mai mare
*-iper:inetic). 3icrile hiper0inetice sunt definite adesea ca 'is:ine%ii.
(asul /: 7e tip de micare hipo$hiper0inetic esteV
6unt recunoscute S tipuri de micri involuntare:
2ipo:inetice
H Par0insonism, numit de asemenea sindrom a0inetic%rigid. 8ste un sindrom care cuprinde
a0inezia *!ncetinirea sau blocarea micrii), rigiditatea, i, adesea, !n plus, tremor i tulburri
de mers.
2iper:inetice
-remor: oscilaii sinusoidale ritmice ale unei pri a corpului
-icuri: micri involuntare stereotipe sau vocalizri
7oree: micri iregulate scurte fr sens care se mut de la o parte a corpului la alta
3ioclonie: mcare scurt ca o stimulare electric
Distonie: postur anormal a unei pri a corpului afectat.
(asul 0: elaborarea diagnosticului diferenial
"n general, lista cu diagnosticele difereniale pentru fiecare tip de micare involuntar este
lung. 1ruparea acestora !n patru categorii va simplifica metodologia, ma=oritatea micrilor
involuntare regsindu%se !ntre aceste categorii:
- Primare *idiopatice): acestea tind s fie micri involuntare 'pure(. "n general sunt boli
cu transmitere genetic.
- 6ecundare: acestea sunt micri involuntare cauzate de cauze secundare identificabile
cum ar fi in=uria creierului, infecia sau folosirea medicamentelor.
- 8redo%degenerativ: acestea sunt micri involuntare care apar ca parte a procesului
generalizat degenerativ care afecteaz sistemul nervos. "n general sunt boli progresive.
- Psihogenice: de obicei sunt prezente tulburri psihologice.
46
.OALA "AR8INSON
Dia!nosticul .olii "ar:inson 7."9
Diagnosticul este clinic.
"n /oala Par0inson exist o multitudine de simptome non%motorii.
#.) 6imptome neuropsihiatrice
depresia, apatia, anxietatea, atacurile de panic
anhedonia, deficitul de atenie
halucinaii, iluzii *date de boal sau induse de medicaie)
demen, sindrom confuzional, delir *date de boal sau induse de medicaie)
comportament compulsiv sau obsesiv
:.) -ulburri de somn
sindromul picioarelor nelinitite, micri periodice ale membrelor inferioare
alterarea comportamentului somnului +83
somnolen diurn excesiv
insomnie
vise vivide
;.) 6imptome autonome
disfuncii la nivelul vezicii urinare: imperiozitate, nicturie, imperiozitate
hiperhidroz
hipotensiune ortostatic, disfuncie erectil, lipsa libidoului
ochi uscai *xeroftalmie) sau ochi umezi *lcrimare excesiv)
gur uscat *xerostomie)
sialoree
6imptome gastrointesttinale
!nt)rziere !n eliminarea gastric,
disfagie, reflux gastroesofagian
grea, vom *de obicei relaionat cu medicaia)
constipaie
eliminare incomplet a fecalelor$incontinen pentru fecale
<.) 6imptome senzitive
Durere, parestezie
-ulburri olfactive *hiposmie)
C.) 4lte simptome
oboseal
diplopie
vedere !nceoat
seboree
47
scdere !n geutate
S.) -ulburri non%motorii legate de fluctuaii
durere
anxietate$atacuri de panic
halucinaii$psihoz
hiperventilaie$hipoventilaie
hiperhidroz$modificri de temperatur
somnolen
picioare nelinitite$a0atisie
dificulti de eliminare a urinii
variaii ale tensiunii arteriale
48
.OLI MUSCULARE
A$or'area clinic a $olilor musculare
A* De&inirea simptomelor
-. simptome pozitive:
mialgii
miotonie
mioglobinurie
crampe
comtracturi
- mioglobinuria poate apare secundar administrrii unor medicamente sau toxice
- mioglobinuria recurent poate fi determinat de anumite miopatii metabolice !nnscute
:. simptome negative:
deficit motor
oboseal,
intoleran la exerciii
atrofie
paralizie periodic
- deficit motor proximal este cel mai des !nt)lnit
- acesta se manifest prin dificulti !n a ridica obiecte deasupra capului, ridicarea din
scaun, mersul pe scri.
/olile musculare pot implica i alte organe:
- inim insuficien cardiac, tulburri de ritm cardiac
- plm)n: miopatii inflamatorii, miopatii congenitale, distrofii musculare, miopatii
metabolice.
Miopatii con!enitale
4cestea sunt boli care se manifest prin urmtoarele elemente clinice:
debut rapid cu manifestri clinice prezente de la natere
!n timpul sarcinii micrile ftului pot fi diminuate sau absente. "n aceast perioad se
ridic suspiciunea de boal muscular
dup natere: nou%nscutul nu suge sau suge cu putere sczut, hipotonie, efort
respirator sczut
!n primul an: achiziii motorii !nt)rziate, hipotonie, infecii respiratorii recurente
diformiti scheletale
boli ortopedice.
49
Distro&ii musculare
- boli cu determinare genetic
- v)rsta de debut: variabil, put)nd avea simptomatologie de la natere sau !n perioada
copilriei i, respectiv, adolescenei
- implicare sistemic la anumii pacieni
Distro&inopatii (<lin:ate
De&iniie
6unt boli recesive musculare cauzate de mutaii !n braul scurt al cromozomului D, locus :#,
!n gena care codeaz distrofina
Distrofina este o protein filamentoas prezent !n muchiul striat i cardiac. 8ste exprimat
!n fibra muscular !n membrana sarcolemei.
Clasi&icare
Distrofia muscular Duchenne *D3D)
- cea mai cunoscut i sever distrofinopatie
- nu se detecteaz distrofina !n biopsia muscular
Distrofia muscular /ec0er *D3/)
- anumite fibre musculare exprim distrofina
- evoluia este mai benign.
Ta$lou clinic
Tablou clinic $n distroia Duchenne
la natere: greutate i lungime normal
!nt)rzierea dezvoltrii motorii: dificulti la supt, crare, mers, alergare
mersul poate fi !nt)rziat dup v)rsta de #L luni
semnul 1oAer: foarte caracteristic. pacientul se ridic prin folosirea m)inilor care !mping
genunchii
deficit motor proximal progresiv a musculaturii de centur de la nivelul membrelor
superioare i inferioare
cardiomiopatia este prezent !ntotdeauna !n diferite grade de afectare
pot avea o perioad aparent de ameliorare datorit !mbuntirii abilitilor motorii
!n general evaluarea achiziiilor motorii se face la v)rsta de :,C ani
p)n la #: ani: !n general pierderea posibilitii de locomoie
afectarea musculaturii netede, cauz)nd ileus paralitic, dilataie gastric
exagerarea lordozei
deformarea toracelui
46
progresia p)n la moarte
deficit motor *proximal R distal)
!n general nu e afectat musculatura cranian
retard mental, dizabiliti de !nvare.
Tablou clinic $n distroia &ecker
- debut la o v)rst mai !naintat i progresie !nt)rziat comparativ cu distrofia Duchenne
- debutul !n mod normal dup #: ani
- piederea posibilitii de a merge !n decada a <%a
- decesul !ntre ;O i SO de ani.
- afectare cardiac.
Distro&ii auto%omal 'ominante
Distro&ia &acioscapulo-umeral
transmitere autozomal dominant cu penetran crescut i expresie variabil
pot aprea cazuri sporadice
tablou clinic
- simptomatic dup v)rsta de #L ani
- evoluie lent progresiv
- evoluie variabil !n funcie de v)rsta de debut i intensitatea simptomatologiei
- exist forme infantile severe
- afectarea muchilor biceps, triceps, trapez, serratus anterior, pectoral
- pacienii nu pot s z)mbeasc, s !nchid complet ochii
- retard mental
- surditatae
- pot s fie implicaie muchii abdominali
- cardiomiopatie
- progresie !nceat !n timp
&nvestigaii paraclinice
- nivelul 7N crescut uor sau normal
- 831: trsturi miopatice
- biopsia muscular: nespecific
Distro&ia oculo&arin!ean
autozomal dominant
!ncepe !n perioada de adult
slbiciune facial
ptoz progresiv
47
implicarea muchilor extraoculari
47
slbiciune muscular a prii proximale a membrelor superioare i inferioare
disfonie
progresie lent
Distro&ii musculare ale mem$relor 'e centur
tablou clinic i genetic heterogen
faa i muchii g)tului !n general nu sunt afectai
deficit motor muscular proximal progresiv
debut !n copilrie
hipertrofia gambei
crampe
dureri musculare
Miopatii in&lamatorii
Date !enerale
- dermatomiozita afecteaz copii i aduli
- sexul feminin mai afectat
- polimiozita afecteaz !n special adulii i foarte rar copiii
- deficitul motor proximal
- atrofie muscular i pierdere muscular
- +,- diminuate sau absente
- afectare respiratorie
- afectare cardiac
- creatin 0inaza crescut, dar poate avea i valori normale
- tratament corticosteroizi *de obicei Prednison)
"olimio%ita
7lasificare
idiopatic
asociat cu boli autoimune sistemice
#.) 5orma idiopatic
- deficit motor proximal simetric
- mialgii
- slbiciunea muscular poate fi precedat de infecie pulmonar
- dispnee
- creterea creatin0inazei
48
- implicarea oculofaringean i esofagian: disfagie
- afectare cardiac
- afectare respiratorie
831: traseu miogen
:.) Sindroame 6verlap
% miozita asociat cu boala inflamatorie sistemic
% v)rsta mai t)nr la debut
% predomin femeile
% histopatologie: infiltrate inflamatorii endomisiale, invazia i distrucia fibrelor musculare
non% necrotice.
Dermatomio%ita
- debut !n copilrie sau !n periaoda de adult
- rash heliotrop caracteristic
- edem facial
- slbiciune muscular proximal
- dureri musculare
- implicarea regiunilor periorbitare, partea anterioar a g)tului i partea superioar a
toracelui
- regiuni eritematoase la nivelul geninchilor, cotului
- mialgii
- afectare cardiac: cardiomiopatie, pericardit, miocardit, cu insuficien cardiac
- implicare pulmonar: boal pulmonar interstiial
- creatin0inaza de obicei crescut
- creterea aldolazei, lactat dehidrogenazei
831: traseu miopatic
4nticorpi !mpotriva antigenului 3i%:
- biopsia muscular: infiltrate perivasculare i perimisiale, atrofie perifascicular
49
NEURO"ATII "ERI#ERICE
De&iniie neuropatie semnific o boal sau o leziune a unui nerv periferic senzitiv, motor sau
autonom.
Clasi&icare anatomic
neuropatie focal sau mononeuropatie
neuropatie multifocal
polineuropatie generalizat
Clasi&icare din punct de vedere al mecanimsului patologic:
demielinizare
leziune axonal
Ta$lou clinic
6imptomele pot s fie variate, !n funcie de teritoriul afectat *senzitiv, motor, senzitivo%motor)
+aniestri senzitive
- senzaiile subiective nu sunt direct corelate cu gradul de afectare
- senzaie de amorire, m)ncrime
- aceste senzaii !ncep de obicei distal, la nivelul membrelor inferioare i$sau superioare
- senzaia de umflare a picioarelor
- senzaia c osetele str)ng picioarele
- durere
+aniestri motorii
deficit motor al membrelor inferioare
cderi
tulburri de deglutiie
diplopie
Tulburri autonomice
hipotensiune ortostatic
impoten
diaree
constipaie
disfuncie vezical
Disunc%ie bulbar
50
dat de neuropatii craniene care pot apare !n anumite neuropatii periferice
51
tulburri de deglutiie
tulburri respiratorii
diplopie
Teste 'e la$orator necesare pentru evaluarea unei neuropatii
#. 6erologie general
glicemie i hemoglobin glicozilat
electrolii *potasiu, sodiu)
teste tiroidiene
magneziu, calciu, fosfor
creatin 0inaz
E62
:. 6creening imunologic
anticorpi antinucleari
electroforez
factor reumatoid
7;, 7<
;. 6creening pentru boli infecioase
anticorpi pentru /oala 5?me
Investi!aii paraclinice complementare
6tudiul vitezei de conducere nervoas i electromiografia *831)
determin prezena neuropatiei, distribuia ei, localizarea
/iopsia de nerv sural duce la diagnosticul etiologic al neuropatiei
E?aminarea &i%ic
5eziune de neuron motor periferic
deficit motor
fasciculaii
+,- diminuate sau absente
tulburri de sensibilitate: durere i senzaie de rece. alterarea discriminrii !ntre dou
puncte.
hipotensiune ortostatic
"n timp se dezvolt tulburri trofice:
piele !ntins, subire, transparent, cu ulcere
pr: lipsete !n ariile afectate
unghii: !ngroate
articulaii: imobilitate, atrofie.
52
Dia!nostic 'i&erenial i clasi&icarea Dn &uncie 'e pro&ilul temporal
Debut acut
sindrom 1uillain%/arre
polineuropatie de terapie intensiv
diabet, uremie *cele mai multe cazuri se dezvolt !n timp)
porfirie
(redominan% motorie
botulism
diabet *amiotrofie diabetic)
porfirie
(redominan% senzitiv
diabet
uremie
hipotiroidism
infecii
neoplazie
vasculit
!adicular
neuropatie diabetic
"europatie dureroas
alcool
diabet *neuropatie acut dureroas)
Clasi&icarea Dn &uncie 'e evoluia temporal
acut #%< sptm)ni
subacut #%; luni
cronic peste ; luni
Sin'romul Euillain<.arre
7polira'iculo<neuropatia acut in&lamatorie 'emielini%ant9
De&iniie
boal autoimun, acut reactiv, auto%limitant, care are un trigger infecios *viral sau bacterian).
Ta$lou clinic
53
simptomatologia se dezvolt !n ;%< sptm)ni.
52
brbaii sunt mai afectai dec)t femeile
slbiciune muscular progresiv
!n final, !n evoluie paralizie respiratorie
+,- absente
iniial simptomatologia predominant este pur motorie, simetric
Ta$lou clinic
deficit motor progresiv simetric a membrelor care se dezvolt acut *!n decursul zilelor)
sau subacut *p)n la < sptm)ni)
caracter ascendent, ating)nd un platou i apoi rezoluie total sau parial
neuropatii craniene, !n special neuropatii faciale
durere la nivelul coloanei lombare
parestezii la nivelul m)inilor i picioarelor
la examenul obiectiv +,- diminuate sau absente i hipoestezie distal
Debutul bolii poate fi cu parestezii la nivelul membrelor inferioare, !n evoluie apare deficitul motor
la nivelul membrelor superioare i inferioare. 4tunci c)nd evoluia este asecendent, poate apare
afectare de nervi cranieni, cu parez facial bilateral, ptoz palpebral.
Invsti!aii paraclinice
- 831 i viteza de conducere nervoas
- puncia lombar i examinarea 57+: disociaie albumino%citologic, cu leucocitele !n limite
normale dar proteinele crescute
- capacitatea vital: msurat la :%< ore !n fazele iniiale
- probe de laborator
hemoleucograma
glicemia
E62
electrolii serici
ureea, creatinina
serologia pentru 7amp?lobacter =e=uni, 73E, virus 8pstein /arr, 3?coplasma
pneumoniae, varicela zona zoster, 2&E, boala 5?me
coprocultura pentru 7amp?lobacter =e=uni
Mononeuropatii
Nervul ra'ial
Ta$lou clinic 3 este determinat de nivelul
leziunii
H leziune la nivelul axilei
53
- !n compresiuni prelungite
54
- slbiciune a tuturor muchilor inervai de nervul radial
- tulburri senzitive !n teritoriul !ntregul nerv radial
H leziune la nivelul braului i antebraului
% >paralizia de s)mbt seara( prin compresia nervului !n timpul somnului
% poate rezulta din fracturi la nivelul humerusului, procese imun%mediate
Nervul ulnar
Ta$lou clinic
< dat de compresia mecanic cronic de traume repetate
% flexii repetate a cotului cauz)nd compresia cronic, cu traume minore
% slbiciunea muchilor intrinseci inervai de nervul ulnar
% !n cazuri avansate atrofia
% simptome senzitive la nivelul prii dorsale a degetelor cinci i a prii mediale din degetul patru
55
TRAUMATISMELE CRANIO<CERE.RALE
-raumatismul craniocerebral *-77) reprezint cea mai frecvent consultaie !n serviciile de
neurochirurgie.
4namneza pacientului cu -77 este foarte important. -77 poate s fie izolat sau poate s fie !n
cadrul unui politraumatism. "n acest ultim caz trebuie evaluate rapid leziunile cu risc vital, care
pot pune !n pericol viaa pacientului *traumatism abdominal, toracic etc.).
Discuia se va concentra pe urmtoarele elemente:
Pierderea de contien iniial i durata sa. Pacientul poate prezenta pierderea de
contien cu -77 subsecvent sau aceasta poate apare dup -77. Pe de alt parte
pierderea de contien poate apare la un interval liber de la traumatism. Dac pacientul
a fost !n com ne intereseaz prezena convulsiilor, dac a existat o perioad !n care
starea de contien a fost reluat.
3odul de producere al -77: prin lovirea capului de un obiect !n micare, lovirea cu un
obiect dur, contondent, zdrobirea capului !ntre dou planuri dure. &ntereseaz prerea
martorilor oculari !n special !n cazul accidentelor de circulaie i a politraumatismelor.
4mnezia postraumatic i durata sa.
&ntereseaz prerea celor care au acordat primul a=utor: membrii ai familiei, ali
conductori auto, echipa= de urgen. 6e documenteaz principalele manevre de
resuscitare, durata i eficiena lor. -ransportul la spital, starea de contien pe timpul
transportului.
7rizele epileptice, alcool, medicaia anticoagulant, alte medicamente
8xamenul fizic
nivelul de contien cea mai utilizat metod este 6cala 1lasgoA de com. "n acest fel
se realizeaz o evaluare rapid a strii de contien. "n acest fel se poate !ncadra rapid
un pacient i poate fi urmrit !n dinamic. 6corul maxim este #C. 6ub L puncte la 671
semnific com, iar sub C puncte prognosticul este grav.
Scala Elas!o@
+spuns ocular
*deschiderea ochilor)
6pontan
5a comand verbal
5a durere
9u rspunde
<
;
:
#
+spuns verbal 7ontient, orientat temporo%spaial
7onfuz *conversaie, dar e dezorientat)
9eadaptat
9einteligibil
9ici un rspuns
C
<
;
:
#
56
+spuns motor
*mobilizarea
membrelor)
5a ordin
5a durere:
!ndeprteaz stimulul
flexie orientat
flexie reflex *rigiditate de decorticare)
extensie reflex *rigiditate de decerebrare)
nici un rspuns
S
C
<
;
:
#
1radul comei 671
& F%L
&& C%S
&&& <
&E ;
Pupilele *dimensiuni i reactivitate)
6emne de focar
6emne de fracturi craniene
5eziuni !n alte zone
)*9 Contu%ia cere$ral
- nu se asociaz cu nici o leziune macroscopic i nu este urmat de nici un deficit
neurologic.
- microscopic !ntreruperi ale continuitii axonale ale neuronilor
- pierderea contienei
- amnezie retrograd
- cefalee
- vrsturi
- verti=
- ameeli
- tulburri de echilibru.
+*9 2emora!ie epi'ural acut
antecedente de -77 cu sau fr fractur la nivelul impactului
pierderea contienei, urmat de interval liber
!n general intervalul liber este scurt
apar !n evoluie cefalee, vrsturi, crize de epilepsie, hemiparez, afazie
poate aprea brusc alterarea strii de contien, cu com
anizocorie, cu midriaz ipsilateral hematomului *prin comprimarea nervului oculomotor)
56
e dat de ruperea arterei meningeale, cu acumularea s)ngelui !ntre dura mater i tblia
osului.
dac traumatismul este sever cu com, este necesar evaluarea neuroimagistic de maxim
urgen.
&nvestigaii
+adiografia de craniu % linia de fractur
7- sau +39 cerebral % stabilite diagnosticul, arat dimensiunile hematomului, comprimarea
structurilor vecine, efectul de mas prin deplasarea liniei mediene.
-ratamentul: chirugical, prin evacuarea
hematomului.
,*9 2ematom su$'ural % reprezint o hemoragie !n spaiul subdural, cauzat de ruptura venelor
de legtur.
7lasificare
2ematom subdural acut *X; zile) % colecie de s)nge proaspt cu cheaguri !n spaiul
subdural. De obicei se asociaz cu hemoragie epidural, contuzie cerebral
2ematom subdural subacut *; zile ; sptm)ni) % cheaguri subdurale i lichid.
2ematom subdural cronic *R ; sptm)ni).
2ematomul este bilateral !n #OP din cazuri.
8tiologie
-raumatism craniocerebral cauz)nd ruptura vaselor piale mici. "n general fora -77 trebuie s fie
mare, !n mod particular !n hematomul subdural acut.
F*9 2ematom su$'ural cronic
traumatismul care duce la hemoragie prin ruptura venelor de legtur din spaiul subdural
sau vasele corticale de suprafa !n spaiul subdural
pacientul poate s recunoasc traumatismul cranio cerebral sau
nu
nerecunoaterea -77 de ctre pacient nu exclude un diagnostic corect
Ta$lou clinic
Depinde de locul de impact, de dimensiunea i topografia
hematomului
Dimensiunile acestuia precum i modul de cretere vor determina compresia creierului
subiacent.
6upratentorial
&niial pacientul !i pierde contiena !n cadrul -77 sau imediat dup aceea. Pacientul poate s
rm)n cu pierderea contienei sau poate s o recapete pentru o perioad de c)teva minute
sau ore. Jlterior apare sindrom confuzional, cefalee, alterarea rapid a strii generale.
&nfratentorial
"n general !n aceste cazuri simptomatologia este mai zgomotoas, apare cefalee, vom
57
exploziv, anizocorie, tulburri de echilibru i mers, pareze de nervi craniei, !n special
ocolomotori.
58
=umtate pot s precizeze un -77 de diferite intensiti, care poate fi responsabil de etiologia
hematomului subdural cronic.
"n general, debut este subacut, apare !n zile sau sptm)ni, cu simptomatologie
polimorf:
- sindrom confuzional
- cefalee
- apatie, ameeal
- tulburri de echilibru i mers
- tendina de izolare social
- alterarea funciei cognitive
- bradilalie
- bradipsihie
- simptome neurologice focale, care, !n general, au intensitate uoar: deficite motorii,
tulburri de sensibilitate, afazie)
- simptomatologia se poate instala i persista sau poate fi tranzitorie sau fluctuant.
- !n evoluie pacientul prezint alterarea brusc a strii de contien, hemiplegie.
G*9 2i!roma su$'ural definete o colecie de s)nge i 57+ !n spaiul
subdural
Poate apare prin:
traumatim cranio%cerebral
meningit la copil mic
-ablou clinic: poate s fie asimptomatic sau
simptomatic.
-abloul clinicc poate s fie polimorf i cuprinde sindrom confuzional, ameeli, verti=, tulburri de
echilibru, irascibilitate.
7- cerebral sau +39 cerebral: colecie subdural lichidian, care are aceeai densitate ca i
57+. 4dministrarea de substan de contrast, necesar pentru diagnosticul diferenial,
demonstreaz lipsa captrii.
H*9 2ematom intraparenc-imatos
- poate apare imediat sau la distan
- e necesar evaluarea neurologic atent a pacientului, datorit complicaiilor tardive care
pot aprea.
&nvestigaii
7- cerebral
"n cazul suspiciunii unui hematom subdural acut se impune efectuarea de urgen a unui 7-
cerebral. 4cesta va putea confirma sau infirma existena coleciei
sanguine.
hematom subdural acut: imaginea tipic este de semilun, hematomul apare hiperdens *alb)
comparativ cu substana cerebral.
59
2ematom subdural subacut *zilele #O%:#) poate fi izodens cu creierul i dificil de identificat.
8lementele indirecte cum ar fi compresia ventriculului ipsilateral, deplasarea liniei mediene i
pierderea anurilor corticale pot fi revelatoare pentru existena hematomului.
60
2ematoamele subdurale cronice sunt hipodense. Pot exercita efect de mas, !n funcie de
dimensiunea lor.
hematomul epidural are aspectul de lentil biconvex.
+39 cerebral
+39 este mai sensibil dect 7- cerebral !n detecia hematomului. 9u este investigaie de prim
linie !n traumatologia cranio%cerebral.
Traumatismele verte$rome'ulare 7T0M9
-ablou clinic
Din punct de vedere al modului de afectare a substane albe i cenuii, exist urmatoarele date:
leziunile ireversibile la nivelul substanei cenuii se instaleaz dup o or de la in=urie.
substana alb este afectat !n primele F: de ore dup in=uria iniial.
6e poate instala ocul neurogen, cu bradicardie i hipotensiune.
4namneza i examinarea fizic trebuie s aduc urmtoarele elemente:
circumstanele accidentului
modul !n care a fost impactul *direct sau indirect)
timpul scurs de la accident
antecedentele pacientului
!nregistrrile echipa=ului de urgen care a sosit la locul accientului, i de la membrii familiei.
durere la nivelul g)tului
deficite neurologice
incontinen urinar sau pentru materii fecale
examinarea neurologic va testa fora muscular, tonusul muscular, durere spontan i la
palpare, tulburrile de sensibilitate, reflexele osteotendinoase
examinarea coloanei vertebrale, pentru semne de fracuri, entorse. 9u se vor face manipulri
brute ale acesteia
examinarea toracelui, abdomenul i pelvisul pentru leziuni concomitente.
&nvestigaii paraclinice
9umai dup ce s%a exlus o leziune la nivelul coloanei cervicale se poate scoate colarul
cervical. +adiografia coloanei vertebrale poate arta semne de fractur, luxaii
7- cerebral i !n special +39 coloan vertebral vor putea pune !n eviden integritatea
mduvei spinrii i poteniale leziuni osoase.
61
TUMORI CERE.RALE
De&iniie
-umorile cerebrale care pot fi benigne sau maligne, primare sau secundare *metastatice).
"n funcie de v)rst exist anumite tipuri de tumori care predomin:
aduli % tumorile supratentoriale *ex.gliomul, meningiomul, metastaze)
copii % tumorile infratentoriale *ex.meduloblastomul, pinealomul, ependimomul,
astrocitomul)
Ta$lou clinic
depinde de dimensiunea i originea tumorii cerebrale, tipul histopatologic, rata de
cretere a tumorii, gradul de edem cerebral.
cefalee
crize epileptice *:O%COP), pot fi pariale sau pariale cu generalizate secundar sau
primar generalizate
sindrom de hipertensiune intracranian
vrsturi cu sau fr grea,
tulburri de mers
tulburri de vedere
edem papilar
incontinen urinar
semne neurologice de focar: hemiparez, hemianopsie, afazie cu debut progresiv
tulburri de comportament *apatia, oboseala,lipsa iniiativei, modificri de personalitate)
ataxie, dizartrie, i semne de trunchi cerebral sau nervi cranieni
Ta$lou clinic asociat cu tumorile cere$rale supratentoriale pot s !mprumute semne i
simptome specifice lobului !n care se dezvolt:
,ob rontal
- hemiparez contralateral
- apraxie
- afazie
- modificri de personalitate *dezinhibiie, abulie, moria)
- reflexe primitive
- crize de epilepsie
,ob temporal
- crize *generalizate sau pariale)
- afazie
- tulburri de memorie
62
- tulburri de c)mp vizual
63
,ob parietal
tulburri de sensibilitatea contralateral
afazie
tulburri de schem corporal
,ob occipital
hemianopsie homonim
Ta$lou clinic asociat cu tumorile cere$rale su$tentoriale
Trunchi cerebral
- ameeli, verti=, vrsturi
- tulburri de echilibru
- neuropatii craniene
- hemiparez, hemiplegie
- tulburri de sensibilitate
- hidrocefalie
!egiunea pineal
- hidrocefalie
- sindrom Parinaud
7entricul trei
- hidrocefalie
- tulburri hipotalamice
- tulburri de memorie
'erebel
cefalee
ataxie
hemiparez
pareze de nervi cranieni
Investi!aii
7- cerebral cu i fr substan de contrast
- identific tumora i consecinele cum ar fi efectul de mas, edemul cerebral i
hidrocefalia
- dup administrarea substanei de contrast cele mai multe tumori maligne au priz de
contrast
- imaginea fr substan de contrast poate s nu identifice tumora
+39 cerebral
- este mai sensibil dec)t 7- cerebral, !n special la nivelul astrocitoamelor de grad mic i
metastaze multiple, fosa pituitar, tumori de baz de craniu, fos posterioar
- administrarea de gadoliniu duce la evidenierea tumorii
64
4lte investigaii: radiografia toracic i$sau 7- torace pentru a elimina o tumor pulmonar
primar sau secundar
3amografia: pentru a exclude un carcinoma mamar primar
8cografia abdominal i$sau 7- abdominal: pentru a exclude carcinom renal primar sau
metasteze hepatice.
/iopsia tumoral este indicat pentru a stabili diagnosticul de esut pentru o leziune unic
sau multipl
Pentru a exclude leziuni tratabile cum ar fi abces cerebral limfom, meningiom, tuberculom.
65
.i$lio!ra&ie
o /=enaru ,. 1hiduri de diagnostic i tratament !n neurologie, 8dit.3edical
4maltea, :O#:.
o /hida?asiri +., @aters 3.G., 1iza 7.7. 9eurological differential diagnosis. 4
prioritized approach, /lac0Aell Publishing, :OOC.
o / r o d e r ic 0 Q P , 4 d a m s 2P Q r , / ar s an @ , et al. 1uidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare
professionals from a special Ariting group of the 6tro0e 7ouncil, 4merican 2eart
4ssociation, 6 tro 0 e # MMM 4pr.;O*<):MOC%M#C.
o /rust Q.7.3. 9eurolog? % 7urrent diagnosis and treatment, 3c1raA%2ill
7ompanies, :OOF.
o 7haudhuri N.+., -olosa 8., 6chapira 4., PoeAe @. 9on%motor s?mptoms of
Par0insonYs disease, ,xford Jniversit? Press :OOM.
o 7inc &. 3anual de neurologie Eol.& i &&, /ucureti #ML#.
o 7ommission on the 7lassification and -erminolog? of the &nternational 5eague
4gainst 8pileps?: Proposal for revised clinical and electroencephalographic
classification of epileptic sezures. 8pilepsia ::: <LM%CO#, #ML#.
o 8dAards 3., Wuinn 9., /hatia N. Par0insonYs disease and other movement
disorders, ,xford Jniversit? Press :OOL.
o Gernandez 2.2., +odriguez +.5., 60idmore G.3., ,0un 3.6. 4 practical approach
to movement disorders. Diagnosis and surgical and medical management,
Demos :OOF.
o 2an0e? 1.Q., @ardlaA Q.3. 7linical 9eurolog?, 3anson Publishing :OOL.
o 2arAood +., 2uAez G., 1ood D. 6tro0e care. 4 practical manual, ,xford
Jniversit? Press :OOC.
o 2ufschmidt 4., 5uc0ing 7.2. 9eurologie integral. De la simptom la tratament.
8dit. Polirom, /ucureti, :OO:.
o 3cN8ith &1, 1alas0o D, Nosa0a N, et al. 7onsensus guidelines for the clinical
and pathologic diagnosis of dementia Aith 5eA? bodies *D5/): report of the
7onsortium on D5/ &nternational @or0shop, 9eurolog? #MMS. <F: ###;%##:<.
o 3olina Q.4., 5uBuin 3.+., Qimenez%Qimenez G.Q. 3anual de diagnostico ?
terapeutica neurologicas, Eiguera :OO:.
o 3oAzoon 9., Glemming N.D. 9eurolog? /oard +evieA. 4n illustrated stud?
guide. 3a?o 7linic 6cietific Press, :OOF.
o 3umenthaler 3, 3attle 2, -aub 8. 9eurolog?, <
th
revised and enllarged edition,
-hieme :OO<.
o Pascu &. /azele semiologice ale ale practicii neurologice. 5itografia &3G, -irgu
3ure, #MM#.
o Pascu &., /laa +. 6cleroza multipl, Jniversit? Press -!rgu%3ure, #MMM.
o Popa 7. 9eurologia. 8dit. 9aional, /ucuresti, #MM#.
66
o Popescu /.,., /=enaru ,. 8lemente eseniale de neurologie clinic. 8dit.
4maltea, /ucureti, :OOM.
o +ola0 54. 9eurolog? 6ecrets, <
th
8dition, 8lsevier 3osb? :OOC.
o +opper 4.2., /roAn +.2. 4dams and EictorYs Principles of 9eurolog?, L
th
ed.
3c1raA%2ill 7ompanies, 9eA Zor0, :OOC.
o +oAland 5.P. *ed). 3errittYs -extboo0 of 9eurolog?, 9inth 8dition, @illiams [
@il0ins, #MMC.
o -reiman D3, 7ollins QG. -reatment of status epilepticus if first drug fails.
8pilepsia #MMM. <O: :<;.
o -sementzis 6.4. Differential diagnosis in neurolog? and neurosurger?. 4
clinicianYs Poc0et 1uide, -hieme :OOO.