LUCRARE DE DIPLOMA Ingrijirea

pacientilor cu pancreatita acuta

Scoala sanitara postliceala Carol Davila r3j20jh
Bucuresti
coordonator
Prof. ...
PLA!L L!C"A"##$
# #storic
## otiuni de anato%ie si fi&iolo'ie a pancreasului
### #n'rijirea pacientilor cu pancreatita acuta
A. Date despre (oala
). Definitie
2. Anato%ie patolo'ica
3. *tiolo'ie
+. Pato'enie
,. Dia'nostic clinic
-. Dia'nostic paraclinic
.. Dia'nostic diferential
/. *volutie
0. 1rata%ent a2 %edical (2 chirur'ical
)0. 3asuri profilactica
B. #n'rijiri 'enerale
C. #n'rijiri specifice
). Proces de in'rijire
2. Studiu pe ca&uri
3. Ane4e
#5 Conclu&ii
5 Bi(lio'rafie selectiva
# #S16"#C
#n )//0 "e'inald 7it& intoc%este pri%a clasificare a pancreatitelor
acute8 clasificare care isi pastrea&a vala(ilitatea pana asta&i. 7it&
i%parte pancreatita acuta in trei cate'orii a caror 'ravitate creste
pro'resiv. Pri%a dintre acestea este pancreatita acuta ede%atoasa8
intalnita in cca. 009 din (olnavii cu pancreatita acuta si care este
de fapt un proces infla%ator autoli%itat cu raspuns favora(il la
trata%entul conservator. A doua cate'orie este pancreatita acuta
he%or'ica8 for%a de 'ravitate crescuta8 cu %ortalitate ce poate
ajun'e la +09. #ncidenta reala nu este cunoiscuta deoarece
dia'nosticul de certitudine se pune la laparoto%ie sau necropsie.
Cea de:a treia for%a de pancreatita8 cu potentialul letal cel %ai
ridicat8 si care apare la (olnavii ce au supravietuit fa&ei he%ora'ice
este pancreatita acuta necroticohe%orar'ica. Procesul infla%ator si
he%ora'ic evoluea&a catre necro&a la care se adau'a suprainfectia
(acteriana8 procesul are tendinta sa se e4tinda peripancreatic in
lun'ul spatiului retroperitoneal8 putand ajun'e in %ediastin sau
scrot.
#n )0-3 Alte%ainer si Ale4ander pu(lica o sinte&a a literaturii de
pana atunci8 sinte&a in care se re%arca predo%inanta etiolo'iei
(iliare a pancreatitei acute ;,-9 din ca&uri28 ura%ata de cea etilica
;229 din ca&uri2.
#n )0.0 apar o serie de lucrari scrise de 7re< si Lindenauer in care
se su(linia&a faptul ca pancreatita acuta he%ora'ica este o fa&a
pre%er'atoare a supuratiei pancreatice. De ase%enea autorii arata
ca frecventa sca&uta a pancreatitelor la (olnavii ce au evolutie
ulterioara spre a(cedare se poate e4plica prin 'ravitatea for%elor
de pancreatite la alcoolici8 care in 'eneral nu %ai ajun' in fa&a de
a(ces.
#n "o%ania au pu(licat studii privind pancreatita acuta si
co%plicatiile ei septice$ =uvara8 Burlui8 1urai.
=uvara in )0,.8 in Chirur'ia pancreasului preci&ea&a indicatiile
interventiei chirur'icale in pancreatita acuta8 asta ca pri%a dintre
acestea este situata in care apar se%ne ce traduc co%plicarea
sindro%ului acut cu necro&a sau supuratie pancreatica.
Cercetarile lui Burlui si cola(oratorii sai8 s:au concreti&at in
i%a'inea %etodei perfu&arii cu ovocaina a radacinii %e&enterului
pentru trata%entul pancreatitei acute.
#n )0/,8 =uvara si cola(oratorii sai anali&ea&a o serie de ca&uri de
pancreatita acuta su(liniind i%portanta identificarii tuturor
e4pansiunilor colectiilor pentru evolutia (olnavului.
## 61#!# D* AA163#* S# 7#>#6L6?#*
A PAC"*AS!L!#
AA163#*
Pancreasul este o 'landa cu du(la secretie : e4terna si interna :
ane4ata duodenului. Prin structura si aspectul e4terior pre&inta
ase%anari cu 'landele salivare8 %otiv pentru care a %ai fost nu%it
si 'landa salivara a(do%inala.
7or%a nere'ulata8 ase%anatoare unui ciocan.
Pancreasul este alun'it transversal8 are o e4tre%itate dreapta %ai
volu%inoasa8 iar portiunea stan'a %ai su(tiata8 ascutita. *ste turtit
anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al
a(do%eniului.
Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stan'a. De
ase%enea pre&inta o cur(ura cu concavitatea posterioara8
deter%inata de coloana verte(rala.
Culoarea ro&:cenusie devine rosie in ti%pul activitatii.
Suprafata are un aspect lo(ulat.
Consistenta : relativ fer%a8 dar elastica ceea ce face ca or'anele
din vecinatate sa:si lase a%prenta pe pancreas. *ste fria(il8 se rupe
usor. #n sectiune are aspect carnos.
Di%ensiuni$
@ lun'i%ea$ ), : 20 c%
@ inalti%ea$ + :, c% ;la nivelul capului2
@ 'rosi%e$ 2 c%
Pancreasul este ceva %ai volu%inos la (ar(at decat la fe%eie.
Ajun'e la di%ensiunile %a4i%e pana la +0 ani8 pentru ca dupa ,0
ani sa drescreasca treptat.
?reutatea este in %edie de /0 'ra%e.
Confi'uratie e4terioara
Pancreasul este for%at din doua portiuni perpendiculare una pe
alta. Portiunea dreapta orientata vertical e %ai volu%inoara si se
nu%este cap. Portiunea ori&onatala8 usor o(lica in sus si spre
stan'a se nu%este corpA ea se ter%ina ascutindu:se spre coada.
Capul are for%a apro4i%ativ circulara si pre&inta doua fete
;anterioara si posterioara2 si o circu%ferinta. Din %ar'inea stan'a
a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelun'ire care se
cur(ea&a si se indreapta %edial si in jos8 prin spatele vaselor
%e&enterice superioare8 se nu%este procesul uncinat. #ntre cap si
procesul unciant se for%ea&a o sco(itura adanca incin&ura
pancreatica.
Corpul are o for%a de pris%a triun'hiulara cu trei fete si trei
%ar'ini. 7ata anterioara pre&inta in vecinatatea capului o
proe%inenta joasa si rotunjita tu<(ero&itatea o%enala8 spre stan'a
pre&inta o depresiune lar'a si putin adanca8 i%presiunea 'astrica in
care se asea&a sto%acul. 7ata inferioara este stra(atuta de doua
santuri8 pentru artera si vena lineala ;splenica2. 7ata posterioara
priveste spre or'anele etajului su(%e&ocolic. 3ar'inile se
for%ea&a intalnirea fetelor si sunt$ superioare8 anterioare si
inferioare.
Coada se continua fara o li%ita neta cu corpul. *a poate avea
for%e diferite si poate fi lun'a sau scurta.
Situatie : Pancreasul este situat profund in a(do%en si este aplicat
pe coloana verte(rala. La dreapta lui se 'aseste duodenul8 la stan'a
splina. *l este i%partit prin insertia %e&ocolonului transvers in
doua portiuni$ supra%e&ocolica si su(%e&ocolica.
Pancreasul raspunde pri%ei verte(re lo%(are8 el poate urca pana la
a )2:a verte(ra toracala ;situatie inalta28 sau poate co(ora pana la a
3:a verte(ra lo%(ara ;situatie joasa28 deci pancreasul ocupa
e'ipastrul8 iar prin coada patrunde in hipocondrul stan'.
Proiectia la suprafata corpului
@ superior in plan ori&ontal trece prin e4tre%itatea anterioara a
coastelor optA
@ inferior in plan ori&ontal trece la doua lati%i de de'ete deasupra
o%(iliculuiA
@ la dreapta in plan sa'ital la doua de'ete in dreapta liniei %edianeA
@ la stan'a in plan sa'ital la 2 c% de linia %edioclaviculara stan'a.
3ijloace de fi4are : Pancreasul este unul dintre or'anele cele %ai
(ine fi4ate ale cavitatii a(do%inale. *l este %entinut in po&itia sa
prin$ cone4iunile cu duodenul in care # se deschid canalele
e4cretoare8 prin peritoneu8 prin fascia de coalescenta retroduodeno:
pancreatica 1reit& prin vase si nervi. Acestora li se adau'a presa
a(do%inala.
Portiunile pancreasului au o fi4are diferita. Capul este cuprins in
concavitatea duodenala si este %ai (ine fi4at decat coada le'ata de
splina prin li'a%entul splenico:lineal.
#n ca&uri e4ceptionale8 pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa
for%e&e continutul unei hernii o%(ilicale.
"aporturile pancreasului
"aporturile pancreasului8 in special cele ale capului8 se asea%ana8
in (una parte8 cu raporturile duodenului8 fapt care a deter%inat
denu%irea de si%(io&a duodeno:pancreatica.
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului8 de
care adera prin tracturi conjunctive solide. 7ata anterioara a capului
pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea
supra%e&ocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a
sto%acului si raspunde (ursei o%enale. Portiunea su(%e&ocolica
raspunde cavitatii periteonale %ari si vine in raport cu colonul
transvers si cu ansele intestinului su(tire. 7ata posterioara are un
raport foarte i%portant cu ductul coledoc8 care este aplicat pe ea
prin fascia de coalescenta retroduodeno:pancreatica 1reit& ;acest
raport e4plica de ce infla%atia ductului coledoc se poate propa'a la
pancreas si sa dea pancreatite2.
Corpul pancreasului sta(ileste ur%atoarele raporturi$
@ fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a sto%acului
;i%presiunea 'astrica2 si este acoperita de peritoneul perietal al
(urseiA
@ fata posterioara8 neacoperita de peritoneu8 este in raport cu fascia
retroduodeno:pancreatica 1reit&A
@ fata inferioara este acoperita de peritoneu si pre&inta trei
i%presiuni lasate de or'ane$ fle4ura duodeno:jejunala8 ansele
jejunale si colonul transversA
@ %ar'inea superioara vine in raport cu ple4ul celiac ;care se
prelun'este si pe fata posterioara2A
@ %ar'inea anterioara raspunde insertiei %e&ocolonului transvers.
@ %ar'inea inferioara este aplicata pe peretele a(do%inal posterior.
Coada pancreasului se indreapta spre splina.
!neori cele doua or'ane vin in contact8 alteori ra%an indepartate8
ele sunt le'ate prin li'a%entul frenico:lineal.
Structura
Pancresul este o 'landa a%ficrina ;%i4ta2 cu secretie e4ocrina si
endocrina.
La periferie 'landa are o capsula conjunctiva su(tire8 sla(
de&voltata8 care continua in interiorul or'anului for%and septuri
conjunctivo:vasculare sla( de&voltate8 care separa inco%plet lo(ii
si lo(ulii. #n structura 'landei pancreatice se distin' doua parti
co%ponente$ %asa principala ;cu functie e4ocrina2 si o parte %ai
%ica ;cu functie endocrina8 for%ata din insulite de celule
dispersate in tesutul e4ocrin : insulele Lan'erhans2.
Pancreasul e4ocrin repre&inta 0.:0/9 din volu%ul 'landei si este
for%at din acini de for%a sferica sau ovoidala8 ase%anatori cu cei
din carotida.
Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si en&i%e.
Produsul de secretie se varsa in% ductele intercalare8 unde se
adau'a (icar(onatul si apa. Din aceste ducte ajun'e in canalul
Birsun' si in duoden8 la %ajoritatea oa%enilor prin a%pula lui
5ater8 i%preuna cu (ila. *4ista si un canal accesoriu8 canalul
Santorini8 care se varsa intr:o portiune superioara invecinata.
Pancreasul endocrin este repre&entat de #nsululele lui Lan'erhans8
respandite difu& in tesutul e4ocrin. Constitue ):39 din volu%ul
'landei si sunt %ai nu%eroase la nivelul co&ii.
#nsulele sunt for%ate din cordoane celulare intre care se 'asesc
capilare8 la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo:capilara. #n
structura lor au$ celulele A situate predo%inant in centrul insulei
;ela(orea&a si secreta 'luca'onul28 celulele B8 %ai nu%eroase
;circa /09 din totalul celulelor endocrine28 ase&ate in special la
periferia insulelor ;secreta insulina2. Pancreasul endocrin contine si
celule D care secreta so%atostatina ;S1S2 si 'astrina8 pri%a
participand la re'larea %eta(olis%ului 'lucidic8 prin inhi(area
secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce
secreta polipeptidul pancreatic$ celulele PP.
Canalele e4cretoare ale pancreasului sunt$ cel principal ;Birsun'2
si cel accesor ;Santorini2. A%andoua sunt confundate in
parenchi%ul 'landular si se deschid in duoden.
Ductul panctreatic : canalul lui Birsun' : stra(ate pancreasul de la
coada spre cap8 la e'ala distanta intre %ar'inea superioara si cea
inferioara ;%ai aproape de fata posterioara2. Ajuns la nivelul
capului8 ductul se cur(ea&a in jos8 apoi spre dreapta8 se alatura
ductului coledoc8 perforea&a i%preuna tunica %usculara si se
deschid i%preuna in a%pula hepato:pancreatica a lui 5ater.
Aceasta proe%ina pe suprafata interioara a duodenului su( for%a
papilei %ari in varful careia se afla orificiul de deschidere a
a%pulei in duoden.
#nainte de deschiderea a%pulei ductul pancreatic are un sfincter
for%at dintr:un %anson de fi(re %usculare netede.
!neori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in
duoden.
Ductul panctreatic accesor : canalul Santorini : ia nastere din
ductul principal in locul unde acesta se cur(ea&a in jos8 de aici se
indreapta8 stra(atand capul pancreasului spre duoden8 unde se
deschide le 3 c% deasupra papilei %ari8 la nivelul papilei
duodenale %ici. Cand ductul Birsun' este o(struat canalul
Santorini se dilata si asi'ura scur'erea sucului pancreatic in
duoden.
5asculari&atie si inervatie
#ri'atia arteriala este data de arterele pancreatico:duodenale
;ra%uri din arterele hapatica si %e&enterica superioara2 si de
arterele pancreatice ;ra%uri ale arterei splenice2.
5enele se for%ea&a in retele parelele cu arterele avand in 'eneral
aceeasi dispo&itie. San'ele de la pancreas se varsa in vana porta.
5asele li%fatice %er' in li%fonodulii peripancreatici si8 in special8
retropancreatici.
#nervatia ve'etativa si%patica si parasi%patica este data de ple4ul
celiac si ple4ul %e&enteric superior si lineal.
7#>#6L6?#*
Pancreasul e4ocrin : sucul pancreatic
Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului
e4ocrin. *ste un lichid li%(ede8 uneori cu continut de %ucus care
se adau'a in canalele e4cretoare cu un ph /. La o% se eli%ina
&ilnic o cantitate de 200:/00 %l. Contine su(stante anor'anice8 cea
%ai i%portanta fiind (icar(onatul ;care ii confera caracterul
alcalin2 si su(stante or'anice ;co%ponentul cel %ai i%portant fiind
en&i%ele2.
Co%ponentele anor'anice
Bicar(onatul este secretat in ductele pancreatice printr:un proces
activ ;insotit de cresterea consu%ului de o4i'en2 ce reali&ea&a o
concentratie %are ;cca .0%*CDl2. *l antrenea&a os%otic si apa de:a
lun'ul ductului pancreatic. 1ransportul de (icar(onat este reali&at
printr:o po%pa situata in %e%(rana apicala a celulelor epiteliale8
care introduce conco%itent in celula ioni de clor. *li(erarea
clorului este invers proportionala cu a (icar(onatului.
PE:ul sucului pancreatic reflecta PE:ul san'vin8 (icar(onatul din
suc crescand in alcalo&a %eta(olica si sca&and in acido&a
%eta(olica. Bicar(onatul neutrali&ea&a continutul acid al
duodenului.
#n ductul panctreatic apare o cantitate %are de natriu transfor%at in
schi%(ul potasiului. atriu si potasiu se eli%ina prin sucul
pancreatic intr:o concentratie ase%anatoare cu a plas%ei ce se
pastrea&a constanta. Secretia acinara este i&otona8 cea finala este
hipertona.
Co%ponentele or'anice
*n&i%ele
Sunt cele %ai i%portante co%ponente ale sucului pancreatic.
Actionea&a asupra celor trei principii ali%entare si se i%part in$
a%ilolitice ;alfa:a%ila&a si %alta&a28 lipolitice ;lipa&a2 si
proteolitice ;tripsina8 chi%otripsina8 car(o4ipeptida&a2.
Secretia en&i%elor este sti%ulata de acetilcolina8 %ediator al
sti%ularii va'ale8 si de colecistoFinina ;ccF2.
*n&i%ele a%ilolitice
Alfa:a%ila&a este %ai puternica decat cea salivara deoarece di'era
si a%idonul crud pe care il transfor%a in %alto&a8 %altotrio&a si
de4trine. Actiunea ei necesita pre&enta ionilor de clor8 PE:el opti%
de actiune este -8.:..
3alta&a este in cantitate %ica in sucul pancreatic. #%preuna cu
i&%olta&a ;din sucul intestinal2 reali&ea&a hidroli&a %alto&ei8
%altotrio&ei si de4trinelor.
*n&i%e proteilitice
1ripsina secretata ca tripsino'en8 activat in duoden de enteroFina&a
;en&i%a secretata de %ucoasa duodenala2A se activea&a si
autocatalitic. #n activare intervin ionii de calciu.
1ripsina desface le'aturile peptidice ale proteinelor si ale
polipeptidelor re&ultand di:tri8 tetra:peptide si unii a%inoaci&i. PE:
ul opti% de actiune este /.
Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este i%piedicata de
inhi(itori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia i%piedica astfel
autodi'estia pancreasului e4ocrin. Aceasta se poate totusi produce
prin o(structia ductelor pancreatice.
Chi%iotripsina deriva din chi%iotripsino'enul activat de tripsina.
Actionea&a ase%anator cu tripsina8 coa'uland insa laptele ;tripsina
coa'ulea&a san'ele2. Calciu sta(ili&ea&a en&i%a. PE:ul opti%
pentru actiune este /. *4ista inhi(atori intrapancreatici si pentru
chi%iotripsina.
*n&i%ele lipolitice
Lipa&a desface tri'liceridele in aci&i 'rasi8%ono'liceride si
'licerol. Actionea&a i%preuna cu aci&ii (iliari la interfata
apalipide.PE:ul opti% de actiune este .:0. Activatorii sunt
clor8natriu si ionii de calciu.
Pancreasul endocrin : insulina8 'luca'onul8 S1S si PP
#nsulina este secretata de celulele B din insulele Lan'erhans. *a
re'lea&a in special %eta(olis%ul 'lucidic8 dar si cel lipdic si
protidic. Are actiune hipo'lice%ianta %entinand 'lice%ia la
nivelul fi&iolo'ic prin indreptarea e4cesului de 'luco&a spre ficat
;unde se depo&itea&a su( for%a de 'lico'en2 si sti%ularea utili&arii
ei tisulare. #n %eta(olis%ul 'lucidic intervine si 'luca'onul ;cu
efect hiper'lice%iant2 prin %o(ili&area 'luco&ei din 'lico'enul
hepatic si i%piedicarea utili&arii ei tisulare. ?luca'onul este
secretat de celulele A. Pancreasul endocrin contine si celulele D
care secreta so%atostatina ;S1S2 si 'astrina8 pri%a participand la
re'larea %eta(olis%ului 'lucidic8 inhi(and secretia celulelor A si
B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul
pancreatic ;celulele PP2.
Celulele A8 B si D se afla in anu%ite &one invecinate8 functionand
ca celule paracrine. Se influentea&a prin deversarea produsului de
secretie in lichidul interstitial sau prin contin'ente %orfo:
functionale8 prin jonctiuni prin care citoplas%ele celulelor
invecinate co%unica direct.
#nsulina8 principalul hor%on 'licore'lator8 este sinteti&ata su(
for%a unui polipeptid8 care se eli%ina din celule prin e4ocito&a ;cu
interventia ionilor de calciu2 in capilarele pancreasului.
#nsulina circula li(era in san'e. #nitial este preluata de circulatia
porta. Dispare din circulatie prin %eta(oli&are in ficat si rinichi si
prin fi4are pe receptori. 1esutul nervos ;cu e4ceptia unor &one
speciale2 si 'lo(ulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu
o utili&ea&a.
Eipo'lice%ia re&ulatata dintr:un e4ces de insulina este letala prin
afectarea functiilor nervoase vitale.
*fectele %eta(olice ale insulinei
#nsulina intervine in re'larea %eta(olis%ului inter%ediar
'lucidic8dar si in cel lipidic si protidic.Eipoinsulinis%ul produce
prin dere'lari ale %eta(olis%ului inter%ediar8dia(etul
&aharat.Co%a dia(etica este e4plicata prin efectul insulinei asupra
%eta(olis%ului proteic8este e4plicata i%portanta insulinei in
procesele de sinte&a si crestere8ase%anatoare cu al hor%onului
so%atotrop si a celor tiroidieni.1esuturile prin care intervine in
re'larea %eta(olis%ului inter%ediar sunt$cel hepatic8%uscular si
adipos.
#nsulina are efect hipo'lice%ic8deoarece facilitea&a penetrarea
'luco&ei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel %uscular si
sti%ulea&a 'lico'ene&a hepatica.
"e'larea secretiei de insulina
Eiper'lice%ia sti%ulea&a secretia de insulina direct8fara
interventia siste%ului nervos.#nsulina scade 'lice%ia. Acest feed:
(acF ne'ativ contri(uie la %entinerea unui nivel 'lice%ic nor%al.
Secretia de insulina este sti%ulata si de %ano&a si
fructo&a;convertita intracelular in 'luco&a2.
Alti sti%ulatori ai insulinei sunt$ a%inoaci&ii;AA2.
Secretia de insulina este %ai %are dupa in'estia de 'luco&a ;prin
actiunea asupra %ucoasei 'astro:intestinale2 decat dupa
ad%inistrarea intravenoasa. !n ase%enea efect il au si unii
a%inoaci&i. Sti%ularea secretiei de insulina prin in'estia de
'luco&a si a%inoaci&i se e4plica prin secretia de hor%oni di'estivi
produsa. Acest %ecanis% secretor se adau'a acriunii directe8 prin
san'e a 'luco&ei pe secretia de insulina8 avand caracterul unei
reactii de anticipare8'luco&a intalnind in san'e o concentratie
crescuta de insulina.
Secretia de insulina este sti%ulata de va' prin inter%ediul
acetilocolinei.*fectul va'al este inhi(at de atropina. Si%paticul
inhi(a secretia de insulina.
?luca'onul este un polipeptid sinteti&at in celulele A ale
pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiper'lice%iant8
reali&at prin %ecanis%e opuse celor prin care insulina are efect
hipo'lice%iant. Sti%ulea&a 'lico'enoli&a8 actiune ajutata de un
efect neo'lico'enetic ce sustine re&erva de 'lico'en. ?luca'onul
actionea&a cu predilectie de hepatocit eli(erand in circulatie
'luco&a.
"e'larea secretiei de 'luca'on
Eipoa'lice%ia sti%ulea&a secretia de 'luca'on re&ultand o
revenire la nor%al a 'lice%iei. Eiper'lice%ia inhi(a secretia de
'luca'on reali&andu:se un feed:(acF ne'ativ co%ple%entar cu cel
reali&at de reactia inversa a hiper'lice%iei cu secretia de insulina.
Secretia de 'luca'on este sti%ulata si de a%inoaci&i8 in special de
cei 'licofor%atori ;alanina8 serina8 'licocol2 care actionea&a prin
san'e. Ase%eni insulinei8 'luca'onul este sti%ulat si prin 'luco&a
si a%inoaci&ii din intestin.
Secretia de 'luca'on creste in effort fi&ic si stres de orice natura
prin siste%ul nervos si%patic8 disponi(ili&and o cantitate crescuta
de 'luco&a pentru tesutul %uscular prin %o(ili&area ei din
'lico'enul hepatic.
Parasi%paticul8 prin acetilcolina8 sti%ulea&a secretia de 'luca'on.
Secretia de 'luca'on creste in inanitie in pri%ele &ile re&ultand o
%o(ili&are a 'luco&ei disponi(ile din or'anis%.
Secretia de 'luca'on este inhi(ata de hiper'lice%ie8 aci&ii 'rasi
li(eri dein plas%a8 corpii cetonici si insulina.
So%atostatina ;S1S2 si secretia de insulina si 'luca'on
S1S a fost descoperita initial ca hor%on hipotala%ic ce inhi(a
secretia de hor%on so%atotrop. !lterior s:au descoperit si alte
surse si roluri. #n 'eneral S1S are un efect inhi(itor pe functiile pe
care le influentea&a.
S1S este secretata de celulele D din pancresul endocrin8 celule
situate in vecinatatea celulelor A si B.
Celulele D secreta si 'astrina. S1S inhi(a secretia de insulina si
'luca'on actionand ca un hor%on paracrin.
Secretia S1S este sti%ulata de factorii care cresc secretia de
insulina8 hipo'lice%ie8 unii a%inoaci&i. S1S poate ajun'e in
circulatia 'enerala actionand ca un hor%on siste%ic.
Polipeptidul pancreatic ;PP2
Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului di'estiv.
Secretia lui este inhi(ata de S1S. "olul lui in %eta(olis%ul
'lucidic si inter%ediar nu este preci&at. u afectea&a 'lice%ia.
### #n'rijirea pacientilor cu pancreatita acuta
A. DA1* D*SP"* B6ALA
). D*7##1#*
Pancreatita acuta este o (oala acuta8 locala si 'enerala8 deter%inata
de procesul patolo'ic de autodi'estie8 prin activarea in 'landa a
fer%entilor pancreatici8 nor%al inactivi la acest nivel.
Pancreatita este constituita de un lant de feno%ene patolo'ice de
intensitate8 'ravitate si durata varia(ila. 6 parte din acestea sunt
re&ultatul actiunii locale de autodi'estie a 'landei prin fer%entii
trpsina si lipa&a8 insa feno%enele 'rave ale (olii sunt ur%area
actiunii to4ice a fer%entilor si a altor produsi to4ici la distanta8 pe
toate parenchi%ele si tesuturile ce asi'ura functiile vitale ale
or'anis%ului$ creier8 pla%ani8 vase san'vine8 cord8 etc.
2. AA163#* PA16L6?#CA
*4ista doua for%e de 'ravitate diferita$ a2 pancreatita acuta
ede%atoasa cu tu%efierea 'landei prin ede% si prin hipere%ie (2
pancreatita acuta necrotico:he%ora'ica cu le&iuni %ult %ai %ari
;co%parativ cu pancreatita acuta ede%atoasa28 'landa este %arita
de volu%8 pre&inta &one he%ora'ice8 deseori si &one necrotice de
%ari%e si distri(utie varia(ila interesand parti din 'landa sau
pancreasul in totalitate.
Cavitatea peritoneala contine lichid he%ora'ic in cantitate %are.
Seroasa peritoneala este presarata cu pete8 ase%anatoare petelor de
ceara ;datorata autodi'estiei 'rasi%ilor28 nu%ite pete de
citosteatonecro&a.
!neori pancreatita acuta ede%atoasa este stadiul pre%er'ator al
unei pancreatite acute necrotico:he%orar'ice. #n alte ca&uri
pancreatita acuta ede%anoasa ra%ane in acest stadiu.
Daca (olnavul supravietuieste perioadei initiale a unei pancreatite
acute necrotico:he%orar'ice8 &onele necrotice se pot transfor%a in
sfaceluri li(ere8 constituind sechestre pancreatice sau se pot infecta
deter%inand for%area unor a(cese postnecrotice8 care %i'rea&a in
'eneral retroperitoneal catre re'iunea lo%(ara stan'a sau
a(do%enul inferior.
Se pot acu%ula secretii pancreatice si resturi lichefiate de tesuturi
intr:un spatiu deli%itat de structurile vecine pancreasului for%and
un pseudochist pancreatic.
Procesul de di'estie en&i%atica in jurul 'landei ;e4e%plu$ vasele
splenice2 deter%inand he%orar'ii intraperitoneale 'rave8 sau la
erodarea se'%entelor vecine ale tu(ului di'estiv8 provocand fistule
;'astrica8 duodenala2 si peritonita consecutiva.
3. *1#6L6?#*
7actori favori&anti$
@ o(e&i8 %ari %ancatori si consu%atori de alcoolA
@ teren vascular ateroscleroticA
@ purtatori de afectiuni (iliare ;in special litia&a2.
Boala apare des dupa o %asa deose(it de copioasa8 (o'ata in
'rasi%i si alcool. Poate aparea si in ur%a unor trau%atis%e
pancreatice8 dintre acestea o cate'orie aparte fiind pancreatitele
postoperatorii8 care apar %ai frecvent in ur%a interventiilor in
re'iune ;ulcer duodenal8 colecistecto%ii8 splenecto%ii28 insa poate
aparea si dupa orice tip de operatii.
+. PA16?*#*
Se distin' doua etape$
@ declansarea procesului de autosu'estie
@ ur%arile acestui proces
Declansarea procesului de autosu'estie poate fi deter%inata de
doua serii de facori$ factori canalari care produc$
@ reflu4ul de lichid (iliar in pancreas prin canalul co%un (ilio:
pancreatic ca ur%are a o(turari a%pulei lui 5ater printr:un calcul
%ic8 un 'raunte de colesterol sau chiar un spas%8 sau
@ reflu4ul de lichid duodenal in pancreas ca ur%are a unui defect in
tran&itul duodenal si pancreatito:duodenal8 sau
@ retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui
o(stacol pe partea ter%inala a canalului e4cretor.
!n ase%enea reflu4 (iliar sau duodenal poate fi capa(il sa
deter%ine ;daca 'landa se afla in activitate di'estiva2 o activare
locala a fer%entilor ;in pri%ul rand transfor%area tripsino'enului
inactiv in tripsina activa2 avand ca re&ultat declansarea procesului
patolo'ic. factori vasculari$
@ ische%ia acuta a parenchi%ului pancreatic printr:un deficit
vascular deter%inat de aterosclero&a sau de tro%(o&a vaselor %ici8
sau de un proces de vasconstrictie. #n acelasi conte4t de intensa
activitate di'estiva a 'landei8 aceste %odificari vasculare pot
deplasa autoactivarea fer%entilor8 cu toate ca siste%ul e4cretor a
canalelor este nor%al.
!r%arile procesului de autosu'estie
Dupa deplasarea initiala procesului de autoactivare a en&i%elor
pancreatice tripsina8 lipa&a si ceilalti fer%enti dau nastere unui
proces de proteoli&a si lipoli&a e4ercitat in 'landa8 cat si in jurul ei
pe tesuturile si or'anele din a(do%en8 dar si pe tesuturile si
or'anele situate la distanta. !r%are a actiunilor fer%entilor iau
nastere si alte en&i%e to4ice care produc$
@ le&iunea chi%ica8 to4ica a parenchi%elor no(ile i%portante$
@ encefal
@ rinichi
@ cord
@ vascodilatatia cu hipotensiune8 stare de soc si deficit de perfu&ie
san'vina a or'anelor vitale
@ defecte de coa'ulare a san'elui8 cu tro%(o&e intraviscerale si
he%ora'ii.
1oate aceste feno%ene poarta nu%ele de to4e%ie en&i%atica8 lor
datorandu:li:se 'ravitatea si %ortalitatea %are in fa&ele initiale ale
pancreatitei acute.
,. D#A?6S1#C!L CL##C
De(ut in 'eneral dupa o %asa copioasa.
Cel %ai i%portant si%pto% este durerea. 7oarte violenta8
interesea&a ju%atatea superioara a a(do%enului cu iradieri diverse8
spre u%arul stan'8 spre 'at8 spre hipocondrul drept8 spre spate8 spre
a(do%enul inferior. #n 'eneral se descrie durerea in (ara
;re&istenta la cal%antele u&uale2 si%uland ulcerul.
?returi si varsaturi frecvente. 5arsaturile sunt8 la inceput8
ali%entare8 apoi (ilioase sau he%ora'ice. #ntoleranta ali%entara
poate fi totala8 chiar si pentru lichide.
1ran&itul intestinal este incetinit8 rar e4ista diaree.
3eteoris% a(do%inal.
Stare 'enerala : uneori 'rava de la inceput8 an4ietate8 transpiratii
reci8 dispneee8 piele %ar%orata8 alteori este initial si %ult ti%p
conservata.
1ensiunea arteriala : initial este crescuta8 facies vultos8 rosu. Puls
nor%al sau tahicardic. !lterior tensiunea arteriala poate scadea8
instalandu:se socul.
7e(ra in 'eneral su( 3/ 'rade Celsius.
1ul(urari psihice frecvente8 su( for%a de a'itatie8 incoerenta
ver(ala8 delir. 1raduc atin'erea SC si sunt un se%n de 'ravitate.
*4a%enul o(iectiv.
Su(icter sau icter in cca 209 din ca&uri.
A(do%en nor%al sau %eteori&at8 cu sonoritate nor%ala8 fara
contractura 'enerali&ata8 dar dureros la presiune. *ste un contrst
intre intensitatea feno%enelor su(iective si saracia for%elor
o(iective a(do%inale8 ta(loul clinic local fiind necaracteristic
pentru oclu&ie sau peritonita.
Poate e4ista$
@ durere la presiunea un'iului costoverte(ral stan'
@ tu%efactie palpa(ila transversala8 suprao%(ilicala alun'ita
fu&ifor%a8 foarte sensi(ila
@ se%ne de pleure&ie %ai des stan'a ;apo4i%ativ )D, din ca&uri2
Predo%inenta unora dintre si%pto%ele si se%nele clinice a per%is
descrierea unor for%e clinice cu aspect particular$ a2 for%a
pseudocolecistica8 ase%anatoare cu o colicistita acuta$ dureri
epi'astrice si in hipocondrul drept8 varsaturi8 fe(ra. 6 ve&icula
(iliara destinsa si i%fla%ata coe4ista deseori cu pancreatita acuta.
(2 for%a pseudooclu&iva su'erand o oclu&ie pe intestinul su(tire8
predo%ina %etoris%ul8 varsaturile8 oprirea tran&itului pentru fecale
si 'a&e. c2 for%a pseudoperforativa8 in care e4ista aparare
%usculara si chiar contractura 'enerali&ata8 se poate pune
pro(le%a unei perforatii ulceroase sau apendiculare. d2 for%e
fruste8 foarte nu%eroase de:a(ia schitate sau in care lipsesc
%ajoritatea si%pto%elor.
-. D#A?6S1#C!L PA"ACL##C
*ste foarte i%portant avand in vedere poli%orfis%ul clinic al
pancreatitei acute.
*4a%ene de la(orator
a2 San'e
@ A%ila&e%ia pre&inta adesea valori crescute. #ncepe la 2:)2 ore
dupa pri%ele si%pto%e8 durea&a 3:+ &ile8 dar8 nu e constanta si nici
pata'no%onica pentru pancreatita acutaA
@ Eipocalce%ia are valoare pro'nostica i%portanata de pro'nostic
cu atat %ai prost cu cat este %ai sca&utaA
@ Eiper'lice%ia %oderata in 3D, ca&uri prin distru'erea hor%onilor
insulina si 'luca'onA
@ 5SE:ul crescutA
@ Afectarea hepatica este evidentiata prin %odificarea testelor de
citoli&a si a celor de colesto&aA
@ Leucocitop&a este un se%n des intalnit ;nor%o sau leucopenia
aparuta la (olnavii operati este un se%n de pro'nostic nefavora(il
care tradea&a in 'eneral pra(usirea %ecanis%elor de aparare a
or'anis%elor2A
@ Poate sa apara ane%iaA
@ Scaderea al(u%inei se%nifica cresterea i%portanta a
cata(olis%ului proteicA
@ Eipera&ote%ia este paralela cu 'radul varsaturilor si atin'erii
renale. (2 !rina
@ reducerea diure&ei8 oli'oanurie8 se%n de #"A secundara socului si
to4e%iei en&i%aticA
@ %odificarea sedi%etrului urinar cu aparitia he%atiilor8 cilindrilor
'ranulosi ;se%ne de iritare renale2A
@ hipera%ila&urie de peste 2,-:,)2:)000!.
*4plorari i%a'istice
a2 *4a%enul radiolo'ic
@ radio'rafia a(do%inala pe col poate evidentia (ule de 'a&
e4tralu%inal8 deplasarea8 pun'ii cu aer a sto%acului8 ascentionarea
e%idiafra'%elor8 pleure&ie pul%onara la (a&e.
@ tran&itul (aritat poate evidentia lar'irea cadrului duodenal si
deplasarea anterioara a sto%acului pe radio'rafia de profil.
@ iri'i'rafia
@ fistulo'rafia se face la (olnavii operati cu drenaja(do%inal
prelun'it si se%ne clinice de a(ces cu su(stante de contrast iodate
@ colon'io:pancreato'rafia endoscopica retro'radata ;utila in
evidentierea siste%ului canalar pancreatic2 (2 *co'rafia : poate
evidentia o colectie de lichid in re'iunea peripancreatica sau
%arirea de volu% a pancreasului sau pre&enta unui calcul in
a%pula lui 5ater. c2 Alte e4a%ene i%a'istice
@ to%o'rafia
@ scinti'rafia
*G?
#ndispensa(ila. Poate arata trasee nor%ale:trasee %odificate prin
hipocalce%ie8 prin se%ne de infarct %iocardic care poate fi cau&a
si%pto%atolo'iei ;se%nne false de pancreatita acuta2 sau asociat
unei pancreatite acute.
P!C1#A ABD63#ALA
#ndicata cand se depistea&a lichid ascitic la e4a%enul clinic. Poate
sa apara lichi clar sau he%ora'ic8 a%icro(ian cu continut %are in
a%ila&e
.. D#A?6S1#C D#7*"*1#AL
!n ta(lou clinic si (iolo'ic cu unele variatii in jurul se%nelor
descrise poate pune in discutie o serie de afectiuni %edicale si
chirur'icale.
Afectiuni %edicale
@ indi'estia si%pla sau o 'astrita acuta
@ ulcer 'astric sau duodenalin puseu dureros
@ infarct %iocardic
Afectiuni chirur'icale
@ apendicita acuta cu sediu anor%al
@ ulcer 'astricsau duodenal perforat
@ infarctul intestinal
@ torsiuni viscerale diverse
@ colica (iliara8 colescitita acuta8 peritonita (iliara
@ colica renoureterala
@ oclu&ie intestinala
Dia'nosticul diferential cel %ai i%portant tre(uie facut cu
a(do%inale acute chirur'icale care repre&inta : spre deose(ire de
pancreatita acuta ur'enta chirur'icala.
/. *56L!1#*
*ste varia(ila si nu%ai partial previ&i(ila.
7or%ele 'rave supraacute evolea&a %ortal in ):3 &ile8 cau&a %ortii
fiind$
@ insuficienta cardiocirculatorie acuta
@ into4icatia 'lo(ala cu le&iuni 'rave parenchi%atoase in$
@ rinichi oli'urie8 #"A
@ pla%an : pla%ani de soc8 pneu%opatii acute
@ insuficienta hepatica
@ le&iuni cere(rale
7or%ele su(acute evoluea&a$
@ spre atenuare dupa .:)0 &ile cu vindecare sau cu recidiva precoce
care poate fi %ortala
@ spre co%plicatii precoce8 in pri%ele 2:, &ile$
@ oclu&ie intestinala inalta : dilatatie acuta 'astrica
@ perforatie de sto%ac8 duoden8 colon : peritonita acuta
@ ero&iune vasculara : he%ora'ie di'estiva sau peritoneala
@ tro%(o&a portala : insuficienta hepatica acuta
@ spre co%plicatii tardive ;la ):2 luni sau ani de la pancreatita
acuta2
@ pseudichist
@ pancreatita cronica : prin sclero&a 'landulara postinfla%atorie
care sufoca acinii (a&ea&a calea e4cretiei
@ hipoinsulinis% : prin distru'erea tesutului insular se instalea&a
dia(etul postnecrotic
@ recidiva pancreatitei acute : pancreatita acuta recidivanta
0. 1"A1A3*1
3edical
*ste aplicat in fa&a initiala a pancreatitei acute8 avand ur%atoarele
o(iective si %etode de reali&are$ a2 reducerea secretiei
pancreatitice prin post a(solut8 nutritie parenterala totala si
aspiratie na&o'astrica prelun%'ita ;considerata ca %etoda de
prevenire a a(ceselor pancreatice2 (2 su(stitutia vole%ica %asiva
poate deter%ina i%(unatatirea perfu&iei capilare si8 ca ur%are8
di%inuarea hipo4iei celulare8 avand ca re&ultat reducerea e4tensiei
necro&ei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea
'enerala8 (ilantul hidroelectrolitic8 si vole%ic8 ur%arirea diure&ei si
a P5C.
Pentru co%(aterea socului se folosesc$
@ solutii cristaloide$ aCl8 G ;functie de diure&a28 Ca ;la nevoie2
@ solutii coloide
@ solutii 'luco&ate c2 %edicatie sedativa
@ contraindicatie a(suluta pentru 3orfina si sedative cere(rale
deoarece provoaca spas% 6ddian deter%inand a'ravarea (olii
@ perfu&ie venoasa cu Procaina ;ovocaina2 diluata sol. )9 sau
infiltratii retroperitoneale d2 %edicatie antien&i%atica
@ 1ras<lol
@ *AC ;acid epsilon a%inocaproic2 cu efect predo%inant atisoc
decat antien&i%atic d2 anti(ioterapie : pentru prevenirea infectarii
&onelor necro&ate se reco%anda anti(ioterapia cu spectru lun' si8
in special8 cea pentru anaero(i. Se %ai reco%anda anti(iotice cu
actiune asupra florei intestinale ;eo%icina8 3etronida&ol2
ad%inistrate pe interval scurt ;pot produce pertur(ari ale florei8
care devine nociva2 e2 corticoi&ii : in do&e %ari 3:+ ' la 2+ ore
ad%inistrati parenteral intr:o pri&a pro(a(il fara prea %are efect
asupra le&iunilor pancreatice f2 radioterapie locala : )00:200 "D2+
ore in ,:- sedinte &ilnic8 cu actiune infla%atorie.
Su( acest trata%ent (olnavul poate depasi fa&a 'rava a pri%elor
&ile evoluand spre atenuarea si%pto%atolo'iei8 in special in
for%ele fara necro&a intinsa.
Dupa +:, &ile se poate relua ali%entatia lichida8 apoi cea solida8
pro'resiv. Bolnavul tre(uie ur%arit in spital cel putin 3 sapta%ani8
pentru a constata eventuala aparitie a unor co%plicatii.
Chirur'ical
a2 #ndicatii8 contraindicatii
Se reco%anda te%pori&area interventiei pentru a per%ite
echili(rarea (iolo'ica a (olnavului in vederea interventiei si
deli%itarea focarelor necrotice.
Se practica laparoto%ie e4ploratorie in ca&urile de incertitudine
dia'nostica8 in pre&enta suspiciunii de a(do%en acut ;ur'enta
chirur'icala2. Daca se 'aseste pancreatita8 se face$
@ infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal
@ drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice
@ controlul cailor (iliare8 cu trata%entul unei eventuale litia&e
(iliare8 sau cu drenajul e4tern al colecistului sau al cailor (iliare
principale.
Daca e4istenta unor le&iuni (iliare este cunoscuta8 (olnavul avand
icter sau antecedente (iliare confir%ate8 se face trata%entul
le&iunilor (iliare care intretin si a'ravea&a evolutia pancreatitei
;colecistecto%ie8 coledococolitoto%ie8 colecistosto%a2.
#ndicatie de trata%ent chirur'ical este si aparitia se%nelor
co%plicatiei8 precoce sau tardiva$
@ he%orar'ie peritoneala sau di'estiva ;se face he%osta&a si se
instalea&a drenajul2
@ perforatia discerala cu peritonita ;sutura perforatiei8 drenaj
peritoneal2
@ a(ces retroperitoneal ;se%nalat de aparitia fre(ei8
hiperleucocito&a8 rea'ravarea starii 'enerale8 se intervine pentru
plasarea unui drenaj2
Se reco%anda operatia precoce de re&ectie a &onelor pancreatice
necro&ate. 1esutul pancreatic este %odificat8 apare lichefactie8 iar
la nivelul spatiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. #n
pre&ent nu e4ista nici o %odalitate dia'nostica care sa per%ita
decelarea cu certitudine a necro&ei pancreasului si in consecinta8
indicatia interventiei chirur'icale se va for%ula pe criterii clinice.
(2 sindro%ul i%unodeficientelor %ultiple de or'an ;confor%
6.3.S. : %ultipe s<ste%e or'an foulure2 : 6.3.S.
Post operator poate sa apara 3.S.6.7. caracteri&at prin aparitia
insuficientelor or'anice %ultiple8 instalate in etape$
*tapa #$
@ stare 'enerala$ fara %odificari
@ functia cardiovasculara$ necesita cresterea (ole%iei
@ functia renala$ adapta(ilitate li%itata
@ functia hepatica$ necesarul de insulina crescut
@ S..C.$ confu&ia
*tapa ##$
@ stare 'enerala$ (olnav suferind
@ functia cardiovasculara$ dependenta de vole%ie
@ functia renala$ a&ote%ie %ini%a
@ functia hepatica$ icter
@ S..C.$ stare varia(ila
@ functia respiratorie$ tahipnee8 hipocapnie8 hipo4ie
@ %eta(olis%$ cata(olis% sever
@ ta(lou san'vin$ scad tro%(ocitele8 cresc sau scad leucocitele
*tapa ###$
@ stare 'enerala$ evident %odificata
@ functia cardiovasculara$ feno%ene de soc8 scaderea de(itului
cardiac8 ede%e
@ functia respiratorie$ hipo4ie severa
@ functia renala$ retentie a&otata
@ %eta(olis%ul$ acido&a %eta(olica8 hiper'lice%ie
@ ta(lou san'vin$ coa'ulopatia
@ S..C.$ (olnavul raspunde la sti%uli
*tapa #5$
@ stare 'enerala$ ter%inala
@ functia cardio:vasculara$ supraincarcarea vole%ica
@ functia respiratorie$ hipercapnie
@ functia renala$ oli'urie
@ %eta(olis%ul$ acido&a severa8 creste consu%ul de o4i'en
@ ta(lou san'vin$ apar celule i%ature la periferie8 coa'ulopatie
@ S..C.$ co%a
Sindro%ul apare ca raspuns infla%ator siste%ic8 e4cesiv la un
factor declansator pe care reactia de aparare locala nu reuseste sa:l
stapaneasca si sa:l deli%ite&e.
3.S.6.7. se insoteste de o stare hiper%eta(olica insotita8 la randul
ei8 de o stare hiperdina%ica a circulatiei in conditiile in care
contractilitatea cardiaca scade. #n final apare alterarea %acro si
%icro circulatiei. #n conditiile hipercata(olis%ului accentuat se
instalea&a suferinta hipo4ica si8 in final8 %oartea celulara.
Pentru a%eliorarea functiei pul%onare se reco%anda %entienerea
fractiuni de o4i'en la un nivel cat %ai sca&ut posi(il in aerul
inspirat deoarece nivelul crescut de o4i'en este un sti%ul pentru
producerea fi(roplastelor care duc la aparitia fi(ro&ei pul%onare si
a insuficientei respiratorii acute.
#%portanta este si %entinerea %icrocirculatiei8 aceasta facandu:se
prin %entinerea volu%ului intravascular nor%al in acest fel
co%(atandu:se sta&a8 ceea ce duce la prevenirea tro%(o&ei si
indepartarea tro%(ilor deja for%ati.
Eeparina este utili&ata in functie de datele clinice si de la(orator
pentru %odularea coa'ularii.
1ras<lolul este folosit pentru actiunea antien&i%atica si pentru
actiunea sa de inhi(itie a coa'ularii si li&area chea'ului.
La (olnavii cu P.A..E. profila4ia siDsau trata%entul 3.S.6.7.
tre(uie inceputa i%ediat8 acesti (olnavi fiind e4pusi la 3.S.6.7.
inca din fa&a initiala a (olii datorita procesului infla%ator. Cand8
ulterior se adau'a si ele%ente septic8 sindro%ul se accentuea&a si
poate intra in fa&a ireversi(ila.
)0. 3AS!"# P"67#LAC1#C*
1inand cont de i%portanta deose(ita a depistarii precoce a
pancreatitei acute8 'rupele de risc ;o(e&i8 alcolici8 cei cu afectiuni
(iliare2 tre(uie educate si supareve'heate in le'atura cu factori
favori&anti ai (olii.
1re(uie evitat a(u&ul de alcool si ali%ente8 afectiunile (iliare
tre(uie tratate ;in %od special litia&a28 precu% si cele de ori'ine
vasculara.
Pancreatita acuta poate sa apara si ca ur%are a unor trau%atis%e
pancreatice8 dintre acestea o cate'orie speciala fiind pancreatitele
postoperatorii care apar frecvent in ur%a unor interventii in sfera
a(do%inala8 dar8 cu o suparave'here postoperatorie co%petenta8 se
poate preinta%pina aparitia pancreatitei acute.
B. #?"#=#"# ?**"AL*
*4plorarea functionala a pancreasului
Anali&a %ateriilor fecale se face dupa re'i%ul de pro(a Schi%idt:
Strass(ur'er8 din evacuarile dintre cele doua indicatoare de
car(uni. Scaunul se tri%ite la la(orator pentru e4a%inari chi%ice8
%icroscopice si (iolo'ice. #n insuficienta pancreatica8 din
cantitatea de 'rasi%e cuprinsa in re'i%ul de pro(a8 .0:/0 9 se
eli%ina si cantitatea de a&ot din fecale creste de la )' la 20:30' in
2+h. La e4a%enul %icroscopic8 se 'aseste o cantitate %are de
'rasi%i neutre si fi(re %usculare. ucleii din fi(rele nedi'erate
sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic.
*4a%enul (iolo'ic ur%areste deter%inarea cantitativa a tripsinei si
a a%iali&ei din fecale8 o(tinute dupa o pur'atie usoara. Do&area
tripsinei se face dupa %etoda 7ul ?ros prin ur%arirea activitatii
sale in dilutii crescande asupra ca&einei. Do&area a%iali&ei se face
dupa %etoda Bohl'%ut prin ur%arirea activitatii asupra
a%idonului.
Anali&a sucului pancreatic ura%areste do&area fer%entiilor din
continutul lui. "ecoltarea sucului pancreatic se face prin tupajul
duodenal. Pentru o(tinerea unui suc duodenal (o'at pancreatic se
injectea&a prin sonda 3%l eter care declansea&a secretia
pancreatica (o'ata in fer%enti.
Do&area fer%entilor pancreatici din san'e si urina. Dintre fer%entii
pancreatici din san'e si urina o(isnuit se do&ea&a a%iali&a. 3etoda
se practica in ca&urile cu deficit in functia pancreasului. Pentru
a%iali&e%ie se recoltea&a pe ne%ancate ,:- %l san'e fara
su(stanta anticoa'ulanta. Pentru a%iali&urie se tri%it la la(orator
circa ,0 %l urina8 de preferinta din pri%a e%isie de di%ineata.
"olul asistentei %edicale este de a ajuta persoana (olnava sau
sanatoasa sa:si %entina sau sa:si recasti'e sanatatea ;sau sa:l asiste
in ulti%ele clipe28 prin indeplinirea sarcinilor pe care le:ar fi
indeplinit sin'ur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele
necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa:si
recasti'e independenta cat %ai repede posi(il.
"aportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fi&icului
si psihicului (olnavului8 rolul asistentei %edicale este deose(it de
i%portanta.
Activitatea asistentei %edicale tre(uie sa acopere totalitatea
nevoilor funda%entale ale pacientului ;cu ajutorul echipei de
in'rijire sau sin'ura28 'hidandu:se dupa un plan de in'rijire care
este in functie de starea pacientului8 investi'atiile necesare
dia'nosticarii8 interventiile chirur'icale si trata%entul prescris de
%edic. Acest plan de in'rijire al pacientului poate necesita o
revi&uire &ilnica sau sapta%anala in functie de evolutia starii
pacientului.
De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus
in sectia de terapie intensiva8 fapt care deter%ina cresterea
nelinistii (olnavului8 al carui psihic este deja %arcat de
si%pto%atolo'ia &'o%otoasa a (olii ;intoleranta ali%entara8
varsaturi8 durere8 etc.2. Asistenta %edicala tre(uie sa caute sa
linisteasca pacientul e4plicandu:# necesitatea suprave'herii
per%anente8 i%portanta acesteia pentru evolutia (olii8 pentru
sta(ilirea conduitei %edicale.
Pacientul8 odata cu internarea i se fac o serie de e4plorari utile
preci&arii dia'nosticului8 e4plorari care pot fi trau%ati&ante
;fi(ro'astroscopia8 recoltarea san'elui prin punctie venoasa28 dar
care sunt a(solut necesare. Asistenta %edicala tre(uie sa fie alaturi
de pacient staduidu:se sa:i alun'e tea%a8 e4plicandu:i utilitatea si
i%portanta anali&elor.
Bolnavului i se instalea&a o sonda de aspiratie na&o:'astrica pantru
a:i pune in rapaustu(ul di'estiv8 pentru li%itarea secretiei
en&i%elor pancreatice.
Sa ajuti (olnavul sa respire
"espiratia (olnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata8
de aceea8 po&itiile (olnavulu<i tre(uie alesa astfel incat sa per%ita
o e4pansiune %a4i%a a cutiei toracice. Asistenta tre(uie sa
sesi&e&e orice %odificare a respiratiei si sa intervina rapid cand
este nevoie.
Sa ajuti (olnavul sa se ali%ente&e si hidrate&e
#n trata%entul pancreatitei acute unul din principiile de (a&a este
punerea in repaus total a tu(ului di'estiv ;ur%arind reducerea la
%ini% a secretiei pancreatice2 prin post total si prin instalarea
sondei de aspiratie. Ali%entarea si hidratarea (olnavului se va face
parenteral prin perfu&ii a caror co%po&itie8 volu%8 rit% de
ad%inistrare se sta(ilesc in functie de nevoi8 eli%inari8 varsta8
'reutate8 etc.
Datorita faptului ca perfu&iile sunt aproape per%anente se
catetiri&ea&a o vena ;in 'eneral ju'ulara2 deci apare necesitatea
suprave'herii atente a perfu&iei pentru a preinta%pina o(struarea
cateterului ;prin reflu4ul san'elui in sta&%2.
Sa ajuti (olnavul sa eli%ine
La (olnavul cu pancreatita acuta operat8 tre(uie ur%arite foarte
atent eli%inarile din tu(urile de dren ce se instalea&a intraoperator8
notand$ cantitatea ;in %l28 culoarea ;'al(en8 verde8 he%ora'ic28
calitate ;seros8 he%ora'ic8 sero:he%ora'ic8 (ila8 etc.28 eventual
%irosul si continutul ;chea'uri8 sechestre2. La indicatia %edicului
se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din pla'a pentru
culturi sau controlul a%iali&elor. Aceste recoltari se fac in conditii
de asepsie8 pentru a inlatura denaturarea re&ultatelor anali&elor.
Se ura%aresc eli%inarile de pe sonda de aspiratie ca volu%8
continut8 culoare.
6 %are i%portanta o are ur%arirea eli%inarilor produselor de
e4cretie ;fecale si urina2. Se va incuraja (olnavul sa ai(e o po&itie
fi&iolo'ica pentru a favori&a o eli%inare nor%ala. Capatul patului
se poate ridica in ti%pul folosiri (a&inetului8 iar picioarele pot fi
sprijinite in po&itie flectata.
Sa ajuti (olnavul sa pastre&e o (una postura cand se %isca sau sta
1re(uie ase&at in pat astfel incat sa:i fie asi'urata o repartitie
corecta a 'reutatii si o aliniere corecta8 indiferent de po&itie$
decu(it lateral8 ventral8 dorsal sau se&and. Asistenta tre(uie sa ajute
pacientul sa:si %odifice po&itia in functie de nevoi.
"evenirea escarelor la (olnavii i%o(ili&ati se face prin schi%(area
frecventa a po&itiei ;la doua ore2.
Sa ajuti (olnavul sa se odihneasca si sa doar%a
"epaosul si so%nul depind partial de rela4area %usculara.
Supri%area cau&elor iritative ca$ &'o%ote8 %irosuri si lucruri
de&a'rea(ile8 precu% si supri%area foa%ei8 pot sa ajute (olnavul
sa ai(a un so%n reparator. 3u&ica8 lectura8 contactul cu o alta
persoana pot induce so%nul.
Pre&enta asistentei %edicale in ca%era in %o%entul culcarii poate
contri(ui %ult la di%inuarea tensiunii nervoase a pacientului.
Sa ajuti (olnavul sa:si alea'a i%(raca%intea8 sa se i%(race si sa se
de&(race
Lipsa de i%(raca%inte repre&inta o pierdere a li(ertatii pentru
%ulti8acelasi lucru se inta%pla daca poarta ceea ce nu:i face
placere. 1re(uie re%arcat faptul ca interesul pacientilor fata de
i%(raca%inte este interpretat ca un se%n favora(il.
Sa ajuti (olnavul sa:si pastre&e te%peratura in li%ite nor%ale
1e%peratura corpului o%enesc este %entinuta intre li%ite nor%ale
prin conditiile de %ediu si prin portul i%(raca%intii adecvate.
ursin'ul de (a&a tre(uie sa includa pastrarea unei te%peraturi
nor%ale in ca%era (olnavului8 a unei at%osfere conforta(ile.
Ale'erea i%(raca%intii se face in functie de %ediu8 tinand cont de
influenta pe care o are asupra te%peraturii corpului.
Sa ajuti (olnavul sa:si pastre&e corpul curat8 in'rijit8 sa ai(a
te'u%ente curate
7iecare pacient tre(uie sa (eneficie&e de conditiile si articolele
necesare8 cat si de ajutorul necesar pentu in'rijirea corpului sau.
7recventa toaletei 'enerale este sta(ilita in functie de nevoile si
dorintele (olnavului si astfel incat pacientul sa ai(a o infatisare
curata8 sa se previna orice %irosuri de&a'rea(ile sau orice for%a de
iritare a pielii.
Deose(it de i%portant8 la pacientii operati8 este %entinerea pla'ii
curate prin controlarea periodica a pansa%entului si8 la nevoie8
schi%(area lui in conditii de asepsie pentru a evita suprainfectarea.
Sa ajuti (olnavul sa evite pericolele
Boala il privea&a8 partial8 pe pacient de capacitatea de a evita
pericolele. Pacientii cu delir sau psihopatii tre(uie suprave'heati in
%od deose(it pentru a preinta%pina suicidul8 auto%utilarea sau
le&area celor din jur.
1ot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si
preinta%pinarea suprainfectiilor.
Sa ajuti (olnavul sa co%unice
Separarea de fa%ilie8 scoaterea din %ediul de viata pot induce
pacientului o stare de an4ietate8 de tea%a. Acestea se adau'a la
nelinistea produsa de (oala. Asistenta %edicala tre(uie sa
incuraje&e (olnavul sa:si e4pri%e nevoile8 nelinistile8 sa:si
e4teriori&e&e senti%entele8 e4plicandu:i ca ea nu poate actiona
confor% dorintelor sale ; ale pacientului2 decat daca le cunoaste.
Sa ajuti (olnavul sa:si practice reli'ia in functie de valorile sale de
(ine si rau
1re(uie respectate toate principiile reli'iilor ;interdictii ali%entare8
&ile de post sau &ile in care este inter&isa %unca8 etc.2. Avand in
vedere ca lucrea&a cu oa%enii8 cadrele %edicale nu tre(uie sa ai(a
prejudecati le'ate de reli'ii si rase.
Sa ajuti (olnavul in %unca saaau ocupatii productive
7oarte i%portanta este reinte'rarea pacientului in societate8
recuperarea lui co%pleta. Acest lucru tre(uie avut in vedere inca
de la internarea in spital ura%arind ca pacientul sa:si pastre&e sau
recasti'e independenta tuturor functiilor sale corporale.
Sa ajuti (olnavul in activitatile recreative
Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de se48
varsta8 'rad de inteli'enta8 e4perienta si 'usturi8 de conditiile si
severitatea i%(olnavirii8 de placerea cu care pacientul participa la
%odul de recreere su'erat.
Sa ajuti (olnavul sa invete
Pacientul si fa%ilia sa tre(uie instruiti in le'atura cu (oala si
re'i%ul de viata pe care tre(uie sa:l ai(a pacientul dupa vindecare
pentru a preinta%pina re%isiunile sau co%plicatiile tardive.
C. #?"#=#"# SP*C#7#C*
). Proces de in'rijire
Definitie : pancreatita acuta repre&inta un sindro% a(do%inal acut8
deter%inat de le&iuni anato%ice si functionale la nivelul 'landei
care incepand de la con'estie si ede% pot sa ajun'a la he%ora'ii8
necro&a si supuratie.
Clasificare$
@ pancreatita acuta ede%atoasa constituie fa&a de de(ut a
pancreatitei acuteA
@ pancreatita acuta he%ora'icaA
@ pancreatita acuta 'an'renoasa.
Surse de dificulatate
Bolile cailor (iliare8 (oala ulceroasa8 'astroduodenitele8
ali%entatia copioasa (o'ata in special in 'rasi%i8 o(e&itatea8
alcoolul8 sifilisul si arterosclero&a8 le&iuni la nivelul portiunii
a%pulare a duodenului sau canalului lui Birsun' ;tu%ori8
infla%atii calculi8 ascari&i2.
3ecanis%ul principal
Pancreatita este re&ultatul unui de&echili(ru functional la nivelul
pancreasului sau ur%area unor le&iuni anato%ice.
3anifestari de dependenta
Durere in etajul superior al a(do%enului cu iradiere in spate8
hipocondrul stan'. *ste uneori atat de intensa atat poate duce la
colaps cardiovascular.
@ i%o(ilitate cu radiere dorsala si retrosternala
@ varsaturi ali%entare8 (iliare8 he%ora'ice
@ %eteoris% a(do%inal
3etode de cule'ere a2 6(servarea$
Starea 'enerala alterata8 faciesan4ios8 ochi ficsi privind tea%a8
te'u%ente reci cu transpiratii reci8 varsaturi ali%entare (ilioase8
su'hit8 %eteoris% cu supri%area 'a&elor. (2 3asurarea$
?reutatea corporala8 te%peratura corporala8 tensiunea arteriala8
puls ;rapid:)20 de (ataiD%in28 respiratie ;dispnee2. c2 #nterviul$
7urni&area datelor i%portante despre aparitia si%pto%atolo'iei. d2
Surse de infor%are$
Pacientul8 fa%ilia8 anturajul8 docu%entele ;(ilet de tri%itere8
internare28 aparatura ;cantar8 aparat de tensiune8 aparat pentru
radiolo'ie pe 'oli28 e4a%en de la(orator ;anali&e din san'e2.
6(iective 'enerale
A%eliorarea durerilor a(do%inale sa nu pre&inte varsaturi8
%eteoris%8 sa fie echili(rat hidroelectrolitic8 sa invin'a tea%a.
"einte'rarea pacientului in activitatiile socio:econo%ice din viata
de &i cu &i.
Plan de in'rijire
). evoia de a respira
Pro(le%a$ dispnee
Cau&a$ durere cu caracter colicativ
6(iective$ a%elioararea8 revenirea la o respiratie nor%ala
#nterventii autono%e$ o(servarea8 aprecierea si notara in foaia de
o(servatie a valorilor respiratiei8 pulsului si tensiunii arteriale
#nterventii dele'ate$ ad%inistrarea de antial'ice8 pentru co%(aterea
dureri.
2. evoia de a %anca8 a (ea
Pro(le%a$ inapetenta
Cau&a$ tul(urari secretorii8 pancreatice8 'returi varsaturi
6(iective$ co%(aterea 'returilor8 varsaturilor8 ali%entare si
hidratare corespun&atoare
#nterventii autono%e$ o(servarea aspectului8 cantitatea si nu%arul
varsaturilor8 aprecierea 'radului de deshidratare8 alcatuirea unui
re'i% ali%entar adecvat
#nterventii dele'ate$ ad%inistrarea de anti%etice si antispastice.
3. evoia de a eli%ina
Pro(le%a$ alterarea eli%inarii intestinale
Cau&a$ di'estie defectuasa datorata tul(urarilor (iliare si secretorii
pancreatici
6(iective$ pacientul sa pre&inte scaun nor%al cantitativ si calitativ
#nterventii autono%e$ suparave'herea scaunului si notarea in 7.6.
#nterventii dele'ate$ ad%inistrare de la4ative
+. evoia de a dor%i8 a se odihni
Pro(le%a$ a'itatie8 frica de durere
Cau&a$ durere si soco'en
6(iective$ pacientul sa nu pre&inte durere
#nterventii autono%e$ linistirea pacientului si incurajarea lui8
asi'urarea unui %ediu corespun&ator pentru odihna pacientului
#nterventii dele'ate$ ad%inistrarea de sedative usoare
,. evoia de a evita pericolele
Pro(le%a$ durere soco'ena8 a%eteala8 cefalee
Cau&a$ starea 'enerala alterata datorata (olii
6(iective$ suprave'herea pacientului si sprijinirea lui in
satisfacerea necesitatilor
#nterventii autono%e$ i%o(ili&are la pat te%porala si i%o(ili&are
su( sprijin si suprave'here
#nterventii dele'ate$ ad%inistrarea de antial'ice
2. Studiu pe ca&uri
P"*>*1A"* D* CA>
;ca&ul nr. )2
Do%nul P.#.8 in varsta de 3) de ani8 casatorit8 de reli'ie ortodo4a8
locuieste i%preuna cu sotia si copilul lor 7etesti. P.#. este de
%eserie lacatus si se transfera de la spitalul din 7etesti8 unde a fost
operat8 la spitalul Sf. Panteli%on din Bucuresti pe data de . ## 2003
la ora )2$00 cu dia'nosticul pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul afla% ca$ nu este fu%ator8 (ea ):2 (eri pe
&i8 este socia(il cu cole'ii8 nu se enervea&a repedeA la )2 ani a facut
operatie de apendicita.
Pacientul afir%a ca in ur%a cu o sapta%ana a aparut intoleranta
ali%entara8 'returi8 varsaturi la inceput ali%entar apoi (ilioase8
dureri a(do%inale difu&e de intensitate crescuta locali&ata in etajul
supraa%e&ocolic8 (alonari8 tran&it incetinit. La durere pacientul
spune ca lua po&itii antal'ice ;ante(ratele pe a(do%en apasand
re'iunea dureroasa2 si la ad%inistrarea cal%antelor ;al'ocal%in8
(icar(onat de sodiu28 durerile treceau. Pacientul ne afir%a ca avea
inso%nii si an4ietate. u pre&inta aler'ii.
La e4a%enul 'eneral$ inalti%e )80/ %8 'reutate )2+F'.
1e'u%ente si %ucoase$ nor%al colorate
Siste% osteo:tendinos$ inte'ru
Siste% %uscular$ functional
Aparat respirator$ torace nor%al confor%at 20 respiratiiD%in
Aparat cardio:vascular$ 1.A. )30D.0 %% E'8 puls /+ (ataiD%in
Aparat di'estiv$ intoleranta ali%entara8 'returi8 varsaturi (ilioase si
he%ora'iceA tran&it incetinitA dureri difu&e
Aparat urinar$ nor%alA %ictiuni cu striactii hipocro%e
7icat$ hepato%e'alie
?lande endocrine$ pancreatita acuta
SC$ orientat te%poro spatialA ".6.1. pre&ent
*4a%en local$
Su(iectiv$ dureri a(do%inale intenseA intoleranta ali%entaraA
'returi si varsaturi
6(iectiv$ %eteoris% a(do%inalA aparare %usculara in etajul supra:
%e&ocolic
*4a%ene paraclinice$
*co'rafie a(do%inala$ ficat usor neo%o'e8 lo( drept la re(ord8
colecist cu di%ensiuni nor%ale8 fara caliculiA splina de volu%
nor%alA pancreasul nu se vede
"adio'rafie$
@ a(do%in(ala si%pla fara nivel hidroaeric
@ pleuro:pul%onara$ un'hiul costo:diafra'%atic drept o(struatA
diafra'% cu %o(ilitate redusa.
*4a%ene de la(orator$
@ 'luco&a )0.
@ uree 08-) %'9
@ he%o'ra%a ),83
@ sodiu )3/
@ potasiu +80
@ he%atocrit 328,
@ a%ila&e )033 uH
Plan de in'rijire
). evoia de a (ea si a %anca
Se%ne de dependenta$
@ i%posi(ilitate ali%entatiei
@ 'reata
@ varsaturi
Sursa de dificultate$ de ordin fi&ic : durere
Pro(le%a$ ali%entatie inadecvata prin deficit
6(iectiv$ pacientul sa:si puna in repaos a(solut tu(ul di'estiv ti%p
de . &ile
#nterventii$ rol propriu$
@ ajut pacientul in ti%pul varsaturilor
@ invat pacientul sa respire profund
@ aplic trata%entul %edica%entos ;antie%etice8 vita%ine2
@ incuraje& pacientul
@ reduc sau opresc raportul de lichide si ali%ente rol dele'at$
@ Al'ocal%in : 3 fiole
@ Papaverina : 2 fiole
@ 5ita%ina C ,00 : + fiole
@ Cefo(id : 2 'ra%e
@ 3etronida&ol un flacon
@ E.E.C un 'ra%
@ Calciu : 2 fiole
@ Ser fi&iolo'ic : +000 %l
@ "in'er : +000 %l
@ ?luco&a ,9 : 3000 %l
*valuare$ Pacientul nu %ai pre&inta 'returi si varsaturi.
2. evoia de a eli%ina
Se%ne de dependenta$ retentie de fecale si 'a&e
Pro(le%a$ constipatia
Sursa de dificultate$ de ordin fi&ic:durerea
6(iectiv$ pacientul sa ai(e tran&it intestinal in li%ite nor%ale
#nterventii$
@ deter%in pacientul sa in'ere o cantitate suficienta de lichide
@ ur%aresc si note& in foaia de o(servatie consistenta si frecventa
scaunelor
@ ad%inistre& la indicatie la4ative
@ reco%and ali%ente (o'ate in re&iduri
*valuare$ pacientul are tran&it intestinal incetinit.
3. evoia de a dor%i si a se odihni
Se%ne de dependenta$ ador%ire dificila
Pro(le%a$ inso%nia
Sursa de dificultate$ (oala
6(iectiv$ pacientul sa (eneficie&e de so%n corespun&ator cantitativ
si calitativ in ter%en de 2+h
#nterventii$
@ invat pacientul sa practice tehnici de rela4are8 e4ercitii respiratorii
),%in8 inainte de culcare
@ ad%inistre& %edicatia$ 7eno(ar(ital o fiola8 Dia&epan 2 fiole
@ identific nivelul si cau&a an4ietatii
@ intoc%esc un pro'ra% de so%n corespun&ator or'anis%ului
@ o(serv si note& calitatea si orarul so%nului
*valuare$ pacientul se si%te odihnit.
P"*>*1A"* D* CA>
;ca&ul nr. 22
Doa%na D.. in varsta de +/ si ani8 casatorita8 locuieste cu sotul in
Bucuresti intr:un aparta%ent cu 2 ca%ere. *ste de %eserie
conta(ila si de reli'ie ortodo4a.
D.. este adusa de salvare la spitalul Sf. Panteli%on pe data de )/
### 2003 ora )+$00. Dupa consultul %edical sa pus dia'nosticul
colecisto:pancreatita acuta.
Din discutia cu pacienta afla% ca este fu%atoare ;un pachet pe &i28
%anaca condi%entat8 (ea nu%ai la oca&ii un pahar cu vin8 se
intele'e (ine cu sotul si cu cole'ele de serviciu8 a avut in copilarie
pojar si rujeola.
Pacienta afir%a ca are o stare de epui&are nervoasa8 ca se si%pte
o(osita8 in ulti%ul ti%p a sla(it foarte %ult ;2, F'2 si are ochii
incercanati. Doa%na D.. are ciclul %enstrual re'ulat la 2/:30 de
&ile8 dar este prelun'it ;.:0 &ile2.
Doa%na D.. are dureri in hipocondrul drept in ur%a cu trei &ile.
Durerile au caracter colicativ ;au cedat la ad%inistrare de Sco(util8
Cole(il28 iradia&a in (ara si in re'iunea lo%(ara si sunt insotite de
'returi si varsaturi cu caracter (ilios. u pre&inta aler'ii.
La e4a%enul 'eneral$ inlti%ea )8-, %8 'reutate -0 F'
1e'u%ente si %ucoase$ nor%al colorate
Siste% osteo:tendinos$ inte'ru
Siste%ul %uscular$ functional
Aparat respirator$ torace nor%al confor%at8 respiratii )-
Aparat cardio:vascular$ 1A ))0D.0 3?8 puls -+ (ataiD%in Aparat
di'estiv$ 'returi8 varsaturi (ilioaseA dureri cu caracter colicativ in
hipocondrul drept cu iradiere in (ara si lo%(ara dreapta Aparatul
uro:'enital$ %ictiuni fi&iolo'ice
7icat$ nor%al
?lande endocrine$ nor%al
SC$ orientata te%pero:spatial8 ".6.1. pre&ente
*4a%nul local$
@ su(iectiv : durere in epi'astru si hipocondrul drept cu iradiere in
(ara si in lo%(ara dreapta
@ durere la palpare in hipocondrul drept si epi'astru8 aparare
%usculara la acest nivel
*4a%enul paraclinic$
@ eco'rafie a(do%inala
@ ficat o%o'en8 di%ensiuni nor%ale. Colecist usor destins8 pereti
su(tiri fara caliculi
@ pancreas hipereco'en8 contur relativ re'ulat care pre&inta o la%a
de lichid in fata lui si in spatiul su(hepatic8 dia%etrul antero:
posterior la nivelul capului8 canalul Birsun' vi&i(il pe 2D3 din
lun'i%ea lui. 3eteroris% a(do%inal.
*4a%ene de la(orator$
@ san'e$ he%o'lo(ina )+8+0 %'9 leucite ))+00 'lice%ie )800 %'
9 a%iali&e )3.+ !#
1.?.P )2 !#
1<%ol 2
Plan de in'rijire
). evoia de a dor%i si de a se odihni
Se%ne de dependenta$ ochii incercanati
Pro(le%a$ o(oseala
Sursa de dificultate$ (oala
6(iectiv$ pacienat sa fie odihnita8 cu tonusul fi&ic si psihic (un in
decurs de .2 ore
#nterventii$
@ identific cau&a o(oselii
@ ajut pacienta sa:si planifice activitatile cotidiene
@ invat pacienta cu% sa e4ecute tehnici de rela4are
@ o(serv si note& functiile vitale si ve'etative8 perioada so%n:
odihna8 co%porta%entul pacientei
@ ad%inistre& %edicatia indicata de %edic si o(serv efectul
%edica%entelor
*valuare$ pacienta si:a a%eliorat starea de o(oseala.
2. evoia de a eli%ina
Se%ne de dependenta$ %enora'ii
Pro(le%a$ eli%ninare %enstruala
Sursa de dificultate$ de ordin fi&ic : durerea
6(iectiv$ pacienta sa ai(ve o stare de (ine psihic in 2+ ore
#nterventii$
@ linistesc pacienta in le'atura cu pro(le%a sa
@ ad%inistre& %edicatia
@ e4plic scopul interventiilor
*valuare$ pacienta se si%te %ai (ine dupa ad%inistrarea
%edicatiei8 eli%inare %enstruala in li%itele o(isnuite.
3. evoia de a (ea si a %anca
Se%ne de dependenta$ 'returi si varsaturi
Pro(le%a$ ali%entatie indecvata prin deficit
Sursa de dificultate$ de ordin fi&ic : durerea
6(iectiv$ pacienta sa ai(a o stare de (ine fara 'returi si varsaturi
#nterventii$
@ ase& pacienta in po&itie se%ise&and8 se&and ;decu(it dorsal28 cu
capul intr:o parte
@ ajut pacienta in ti%pul varsaturilor8 sprijinind:o
@ aplic trata%entul %edica%entos$ vita%ine8 antie%etice
@ invat pacienta sa inspire profund
@ incuraje& pacienta
*valuare$ pacienta nu %ai pre&inta 'returi si varsaturi.
P"*>*1A"* D* CA>
;ca&ul nr. 32
Do%nul C.#. in varsta de +0 ani8 casatorit8 cu do%iciliul in
Bucuresti8 locuieste cu sotia intr:o 'arsoniera. *ste de %eserie
%uncitor si reli'ie de ortodo4a.
D:l C.#. se pre&inta la spitalul Sf. Panteli%on pe data de 20 #5
2003 la ora 0.+,I8cu dia'nosticul 8 pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul afla% ca este fu%ator ;2 pachete D&i28se
intele'e (ine cu sotia8 este socia(il cu cole'ii8 (ea 2:3 pahare pe &i
cu vin dupa fiecare %asa. La varsta de 22 ani a avut hepatita acuta
virala.
Cau&a internarii$ durere intensa in epi'astru cu iradiere in
hipocondrul drept8 ador%ire dificila ;'reoaie28 constipatie.
#storicul (olii$ dureri epi'astrice cu iradiere in hipocondrul drept
de(utate in ur%a cu doua &ile8 fara a di%inua in intensitate dupa
ad%inistrare de Sco(util si Papaverina .u a %ai tolerat nici un fel
de ali%ente sau lichide pre&entind varsaturi dupa orice ali%ent
in'erat. u pre&inta aler'ii.
Protocol operator$
Celioto%ie %ediana 4ifo:o%(ilicala. #n peritoneu se 'asesc cca.
),00 %l lichid sero:he%ora'ic. Sto%ac8 intestin8 colon nor%ale.
7icat %oderat %arit de volu%. "are pete de citosteatonecro&a la
(a&a %e&enterului si %e&ocolonului transvers si pe fata anterioara
a capsulei pancreatice. Pancreas 'lo(al %arit de volu%8 consistenta
fer%a8 cu %asiv ede% pancreatic.
Se face decolare duodeno:pancreatica cefalica pana la dreapta
aortei.Capsuloto%ie pancreatica partiala8 decolare coloparietala
stan'a8 %er'and retropancreatic8 de unde se evacuea&a lichid
he%ora'ic.Se procedea&a la colecistosto%ie pe tu( Pet&er.Drenaj
retroperitoneal. Pansa%ent.
La e4a%enul 'eneral$ inalti%e$)8., %8 'reutate$ ., F'
1e'u%ente si %ucoase$ nor%al colorate
Siste%ul osteo:tendinos$ inte'ru
Siste%ul %uscular$ functional
Aparatul respirator$ torace nor%al confor%at
)/ respiratiiD%in.
Aparatul cardio:vascular$ 1A:),0D)00 %% E'
Puls : .2 (ataiD%in.
Aparatul di'estiv$'reata8 varsaturi ali%entare8 dureri intense in
epi'astru si hipocondrul drept. 1ran&it nor%al.
Aparatul uro:'enital$%ictiuni fi&iolo'ice
7icat $hepatita virala )0.. dischine&ie (iliara )00)
?lande endocrine$nor%al
S..C$orientat te%poro:spatialA".6.1 pre&ente
*4a%en local$
@ su(iectiv$ dureri in epi'astru si hipocondrul drept8 'returi8
varsaturi
@ 6(iectiv$ a(do%en dureros la palpare %ai ales in epi'astru si
hipocondrul drept cu schita de aparare %usculara8 %eteori&atA
tran&it nor%al
*4a%ene paraclinice$
@ san'e$ he%o'lo(ina )28. %'Dl leucocite )0./00 'lice%ie )8,+ %'
9 (iliru(ina 1: )82) %'9
D: 0820 %'9
#: )80) %'9 a%ila&e 3++) !#
1.?.P +3 !# t<%ol 2 !3L
Se intervine de ur'enta pe 2).#5.2003
Plan de in'rijire
). evoia de a (ea si a %anca$
Se%ne de dependenta$ varsaturi8 i%posi(ilitatea ali%entatiei
Sursa de dificultate$ (oala
Pro(le%a$ ali%entatie inadecvata prin deficit
6(iectiv$ pacientul sa:si puna in repaus a(solut tu(ul di'estiv ti%p
de , &ile
#nterventii$ rol propriu$
@ ajut pacientul in ti%pul varsaturilor
@ invat pacientul sa inspire profund
@ incuraje& pacientul
@ aplic trata%entul prescris rol dele'at$
@ Papaverina o fiola
@ Sco(util o fiola
@ Al'ocal%in 2 fiole
@ Jilina o fiola
@ ?ordo4 3 fiole
@ Gana%icina 08, 'r.
@ Penicilina 2 %ilioane
@ !lcerotrat o capsula ;la nevoie2
@ P.*.5 cu ser fi&iolo'ic )000:3000 %l
@ ?luco&a )000:2000 %l
*valuare$ pacientul pierde in 'reutate si nu %ai pre&inta varsaturiA
perfu&ia a decurs in li%ite nor%ale.
2.evoia de a dor%i si a se odihni
Se%ne de dependenta$ ador%ire dificila
Pro(le%a$ inso%nie
Sursa de dificultate$ (oala
6(iectiv$ pacientul sa (eneficie&e de so%n corespun&ator cantitativ
si calitativ8 ter%en de 2+ ore.
#nterventii$: into%nesc un pro'ra% de so%n corespun&ator
or'anis%ului
: o(serv si note& calitatea si orarul so%nului
: ad%inistre& %edicatia$ 7eno(ar(ital ) fiola
Dia&epa% 2 fiole
: invat pacientul sa practice e4ercitii respiratorii ), %inute inainte
de culcare.
*valuare$ pacientul se si%te ceva %ai odihnit.
3.evoia de a eli%ina$
Se%ne de dependenta$ retentie de fecale
Pro(le%a$ constipatia
Sursa de dificultate$ de ordin fi&ic: durerea
6(iectiv$ pacientul sa ai(a tran&it intestinal in li%ite nor%ale
#nterventii$: reco%and ali%ente (o'ate in re&iduuri
: ad%inistre&8 la indicatia %edicului8 la4ative
: ur%aresc si note& in foaia de o(servatie frecventa si consistenta
scaunelor
: deter%in pacientul sa in'ere o cantitate suficienta de lichide
*valuare$ pacientul are tran&it intestinal incetinit.
3. Ane4e
Ane4a nr. )$ "ecoltarea san'elui pentru e4a%en de la(orator
?eneralitati$ a2 siste%ul 5acutainer de recoltare a san'elui venos
constituie si pre&inta o tehnica si%pla8 si'ura8 %entinand insa
precautii 'enerale ca$
@ spalarea %ainilor cu apa curata si sapun8 de&infectarea lor
@ echipa%ent de protectie$ %anusi8 %asca8 halat8 sort8 ochelari8 etc.
@ evitarea e4punerii la conta%inare cu a'enti infectiosi
@ %entinerea securitatii personalului %edical. (2 in functie de codul
de culoare al dopului pre&enta% tu(urile 5acutainer$
@ rosu K 5acutainer pentru chi%ie clinica
@ verde K 5acutainer cu litiu pentru anali&e (iochi%ice
@ 'al(en K 5acutainer S.S.1. pentru chi%ie tehnica
@ %ov K 5acutainer *.1.A. : G3 pentru anali&e he%atolo'ice
@ al(astru K 5acutainer pentru deter%inari de coa'ulare
@ ne'ru K Seditainer pentru deter%inari 5.S.E.
*tapele prelevarii$
@ recoltarea san'elui prin punctie venoasa pentru investi'atii de
la(orator se practica di%ineata pe ne%ancate8 in ti%pul frisoanelor
sau la indicatia %edicului indiferent de ora
@ pre'atirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare
@ verificarea si co%pletarea datelor privind pro(ele san'uine de
recoltat indicate de %edic
@ ale'erea si pre'atirea %aterialului pentru punctia venoasa
@ ale'erea locului pentru efectuarea punctiei venoase
@ aplicarea 'aroului
@ de&infectarea locului de electie
@ efectuarea punctiei venoase
@ efectuarea recoltarii
@ aplicarea pansa%entului ade&iv
@ reor'ani&area %ediului ;eli%inarea %aterialelor utili&ate2
@ trans%iterea tu(urilor la la(orator.
Pre'atirea %aterialelor$ a2 %ateriale necesare$
@ holder
@ ac in carcasa sa protectoareA verifica% inte'ritatea (en&ii de
si'uranta si vala(ilitatea ter%enului de utili&are
@ 'arou elastic
@ solutie de&infectanta
@ ta%poane de vata8 co%prese sterile8 pansa%ent ade&iv
@ tu(uri 5acutainer pentru anali&ele indicate de %edic
@ ordinea prelevarii in tu(uri este$
@ flacoane pentru he%ocultura
@ tu(uri fara aditivi
@ tu(uri pentru deter%inari de coa'ulare : citrat a8 D#A1!B*:E
@ tu(uri cu aditivi K *.D.1.A.8 heparina8 tro%(ina (2 %ontare
holder:ac$
@ tine% acul cu a%(ele %aini
@ efectua% o %iscare de rasucire dintr:o parte spre cealalta avand
loc astfel ruperea (en&ii de si'uranta
@ indeparta% carcasa protectoare de culoare al(a
@ se insuru(ea&a capatul li(er al acului in holder
A1*1#*$ este inter&is sa scoate% carcasa colorata de pe celalalt
cap al acului.
Punctia venoasa$
@ in ti%pul lucrului ne po&itiona% vis:a:vis de pacient
@ ale'e% locul punctiei si il de&infecta%8 inter&is a palpa vena dupa
de&infectare
@ %entine% (ratul pacientului inclinat in jos cu pu%nul strans
@ intinde% pielea pentru i%o(ili&area venei si facilitarea penetrarii
acului prin cuprinderea e4tre%elor in %ana stan'a in asa fel ca
policele sa fie situat la +:, c% su( locul punctiei e4ercitand
%iscarea de tractiune si co%presiune in jos asupra tesuturilor
vecine
@ holderul tre(uie sa for%e&e cu (ratul pacientului un un'hi de ),
'rade
@ detasa% carcasa colorata a acului
@ introduce% acul in vena cel putin ) c%.
*fectuarea recoltarii in tu(uri$
@ intoduce% tu(ul in holder apucand aripioarele laterale ale
holderului cu inde4ul si %ediusul8 iar cu policele i%pin'e% tu(ul
@ presiunea de i%pin'ere se efectuea&a nu%ai asupra holderului nu
si asupra acului aflat in vena
@ capatul captusit al acului insuru(at in holder strapun'e diafra'%a
'u%ata a capului tu(ului 5acutainer8 iar san'ele va fi aspirat in tu(
@ cand san'ele nu %ai cur'e in tu( acesta va fi scos din holder
printr:o usoara i%pin'ere a policelui asupra aripioarelor
@ holderul este %entinut sta(il
@ in ti%pul recoltarii cu un nou tu(8 tu(ul deja u%plut nu se a'ita
puternic deoarece provoaca he%oli&area pro(ei8 pur si si%plu il
rasturna% de cateva ori pentru a se a%esteca san'ele cu aditivul
din tu(
@ daca se recoltea&a din canula venoasa sau cateter %ontat
pacientului pri%ii %% de san'e ii arunca% deoarece re&ultatul
anali&elor poate fi %odificat de re&iduurile solutiilor injectate sau
perfu&a(ile
@ calea venoasa o curata% dupa recoltare prin injectare a )0:20 %l
de aCl 0809
@ acul utili&at8 carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri
@ in ca&ul in care holderul este conta%inat din 'reseala va fi aruncat
@ este inter&is sa pune% carcasa protectiare cu %ana pe acul deja
utili&at : risc de conta%inare prin intepare
@ dupa recoltare co%pri%a% locul punctiei 3:, %inute cu un
ta%pon steril i%(i(at in solutie antiseptica ;atentie la solutiile
antiseptice care provoaca sen&atia de arsura28 iar la pacientii cu
trata%ent anticoa'ulant sau antia're'ante plachetare durata
co%prestiei tre(uie %arita si aplica% pansa%ent ade&iv.
Co%plicatii posi(ile$
@ sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa
@ daca san'ele nu este aspirat in tu( controla% ca acesta sa fie
corect i%pins in holder
@ daca san'ele nu cur'e8 nu a% punctionat corect vena si il
i%pin'e% sau il retra'e% fara a:l scoate din vena
@ atat ti%p cat acul se 'aseste su( piele tu(ul este vidat iar san'ele
va fi aspirat i%ediat ce a% punctionat corect vena.
ota$ in ca&ul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la
serin'a sterila8 %aterialele necesare8 pre'atirea pacientului8 tehnica
de lucru8 este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand
san'ele prin retra'erea lenta a pistonului pana la e4tra'erea
cantitatii necesare.
Ane4a nr. 2$ "ecoltarea urinei
*4a%enul de urina$
@ urina poate fi recoltata dintr:o sin'ura e%isie sau din e%isiile
colectate ti%p de 2+ ore
@ un ele%ent i%portant in scopul recoltarii corecte de urina este
pre'atirea si educatia pacientului pentru$ toatela locala8 utili&area
corecta a vaselor colectoare8 sa urine&e fara defectieA sa colecte&e
urina i%ediat dupa e%isie in vasul colectorA pentru fe%ei sa evite
colectarea in perioada %enstrualaA sa nu arunce din urina8 sa nu
urine&e in ti%pul toaletei efectuate pe plosca
@ pentru e4a%enul fi&ic urina tre(uie recoltata ti%p de 2+ ore
deter%inandu:se volu%ul urinar8 culoarea8 %irosul8 densitatea
@ pentru e4a%enul chi%ic urina colectata pe 2+ ore se
o%o'eni&ea&a si se tri%ite la la(orator )00:),0 %l sau se
recoltea&a nu%ai urina proaspata de di%ineata care este cea %ai
concentrata
@ vasele8 epru(etele8 tu(ulatura de unica folosinta tre(uie sa fie
curata si clatita cu apa distilata pentru a nu schi%(a co%po&itia
urinei recoltate.
). volu%ul urinar$
@ poliuria poate fi$ fi&iolo'ica dupa in'estii %ari de lichide8e%otii8
fri'8 unele ali%ente8 etc.A patolo'ica in insuficienta renala cronica
;stadiul de co%pensare28 insuficienta renala acuta ;fa&a de reluare a
diure&ei28 dia(et &aharat8 dia(et insipid8 hipercalciurie
convalescenta unor (oli infectioase8 ad%inistrari de %edica%ente
;cofeina8 diuretice8 etc.2A refle4a ;colica nefretica8 cri&a de an'or
pectoris8 cri&a epileptica8 etc.2
@ oli'uria sau oli'o:anuria se intalneste in deshidratari8
hipotensiune8 he%ora'ii %ari8 deco%pensare cardiaca8 insuficiente
renale acute ;fara ti%purie28 o(structii ale cailor urinare8
trau%atis%e puternice8 dureri.
2. culoarea urinei$
@ incolora sau aproape incolora in dia(etul insipid8 dia(etul &aharat8
sclero&a renala8 fa&a poliurica a insuficientei renale acute
@ 'al(en:inchis dupa afectiuni fe(rile acute8 transpiratii profu&e
@ 'al(en:ver&ui in afectiuni hepato:colecistice
@ rosu (run in pre&enta eritrocitelor8 he%o'lo(inei8
%ethe%o'lo(inei sau a %io'lo(inei8 dupa in'estia de
%edica%ente8 coloranti
@ (run inchis in ictere
@ al(astru dupa in'estie de al(astru de %atilen.
3. %irosul urinei$
@ urina proaspata este usor aro%ata
@ %irosul se %odifica dupa in'estie de cafea8 cat si prin eli%inarea
unor produsi.
+. densitatea urinara$
@ este invers proportionala cu volu%ul
@ hipostenuria ;diure&a apoasa2 caracteri&ata prin ela(orarea unei
urini cu o concentratie %ai %ica decat a plas%ei asa cu% se
intalneste in hiperhidratari8 in dia(etul insipid8 insuficienta renala
acuta ;reluarea diure&ei28 insuficienta renala cronica ;fa&a
co%pensata2
@ i&ostenuria caracteri&ata printr:o urina a carei concentratie este
e'ala cu os%olaritatea plas%ei8 intalnita in insuficienta renala
cronica
@ hiperstenuria caracteri&ata prin ela(orarea unei urini cu o
concentratie foarte %are8 peste )03,8 intalnita in deshidratari8
dia(et &aharat8 dupa ad%inistrari de su(stante de contrast8
hipercalce%ii.
,. reactia urinii$
@ acest para%etru varia&a in li%ite destul de lar'i8 in functie de
re'i%ul ali%entar ;ali%entatia carnata scade pE:ul8 pe cand cea
ve'etariana il creste28 de ti%pul in care se recoltea&a urina
;di%ineata este %ai acida28 de %odul de recoltare
@ puternic acida in cursul dia(etului8 insuficientei renale 'rave
@ alcalina in infectii urinare8 hiperaldosteronis%8 dupa varsaturi8 in
perioadele de rea(sortie a ede%elor.
-. principalii corpi a&otati ai urinii$ a2 ureea$
@ e4cretia sa fiind direct le'ata de ratia de proteine ali%entare
@ creste dupa re'i%uri hiperproteice8 in cursul (olilor insotite de
hipercata(olis%
@ scade in insuficienta renala8 afectiuni hepatice8 sarcina8 ana(olis%
(2 acidul uric$ valorile varia&a in functie de varsta8 re'i%
ali%entar8 factori patolo'ici ;renali8 e4trarenali2 c2 creatinina$
@ sca&uta in hipertiroidis%8 trata%ent cu testosteron8 case4ie8
sclero&a renala8 etc.
@ creste in hipercorticis%8 acro%e'alie8 sindro% Cushin' d2
a%inoaci&ii urinari$ cresc in insuficientele hepatice 'rave8 in
%ielo%8 sindro% nefrotic8 sindro%ul 7anconi8 in into4icatii cu
%etale 'rele.
.. anali&a urinei %ai cuprinde deter%inarea ur%atorilor produsi$ a2
uro(ilino'enul
@ urina nor%ala8 proaspat e%isa contine nu%ai uro(ilino'en care8
prin o4idarea la lu%ina8 trece in uro(ilinaA de aceea in urina
proaspata tre(uie sa cauta% uro(ilino'enul8 iar in cea care a stat
cateva ore8 uro(ilina ;practic se deter%ina a%(ele su(stante
deodata2
@ isi are ori'inea in circuitul (ili(urinei8 intalnindu:se cresteri in
hiperproductie (iliara prin he%oli&a e4a'erata8 le&iuni ale celulelor
hepatice8 infectii (iliare8 icter o(structiv (2 corpii cetonici$ sunt
e4presia tul(urarilor %eta(olis%ului lipidic din dia(etul &aharat c2
catecoa%inele$ crescute in special in feocro%ocito%.
/. electrolitii urinari$ a2 natriuria$
@ varia&a considera(il cu ali%entatia
@ crescuta in re'i%urile hipersodate8 in insuficienta suprarenala8
nefropatii tu(ulare sau interstitiale8 ad%inistrare de diuretice
@ sca&uta in re'i%urile hiposaline8 prin pierderi e4trarenale
;predo%inant di'estive28 su( actiunea hor%onilor steroi&i ;stress8
Cushin'8 terapeutic2 (2 potasiul urinar$
@ influentat de ali%entatie
@ scade in unele 'lo%erulonefrite8 pielonefrite8 ure%ie e4trarenala8
diaree8 (oala Addison
@ creste in hiperaldosteronis%8 nefropatii tu(ulare8 ad%inistrari
prelun'ite de diuretice8 etc. c2 calciuria$
@ variatii care tin de re'i%ul ali%entar8 'radula(sortiei intestinale8
activitatea paratiroidei8 a tesuturilor dure
@ redusa in insuficiente renale avansate8 anu%ite osteopatii8
hipoparatiroidie
@ cresteri se intalnesc in hiperparatiroidis%8 osteoporo&e8 %etasta&e
osoase8 acido&e tu(ulare8 into4icatii cu vita%ina D8 hipercalce%ie
idiopatica d2 o4alatii$ cresc dupa ali%entatii (o'ate in saruri
o4alice si in ;%icro2 litia&a urinara.
0. en&i%ele si i&oen&i%ele urinare$ utile in dia'nosticul unor (oli
renale si e4trarenale
@ fosfata&ele8 leucina%inopeptida&a8 protease8 o4idoreducta&e
)0. sedi%entul urinar$ a2 sedi%entul urinar neor'ani&at$
@ se for%ea&a in ur%a separari unor su(stante8 su( for%a cristalina
sau a%orfa8 in functie de reactia urinii si ali%entatiei
@ din urina acida se separa acidul uric8 uratii a%orfi si cristalele de
o4alat
@ din urina alcalina se separa fosfatii a%orfi8 cristalele de fosfati (2
sedi%entul urinar or'ani&at$
@ celulele epiteliale cu interes de dia'nostic li%itat
@ leucocitele se 'asesc in nu%ar de ):3 pe ca%pul %icroscopic sau
)00:200D%lD%in
@ in nu%ar %are constituie un indicator al infectiilor la nivelul
rinichilor sau cailor urinare
@ piurie se intalneste in infectii urinare acute8 tu(erculo&a urinara8 o
serie de procese de'enerative ale aparatului urinar
@ leucocitele %ari8 cu 'ranulatii ani%ate de %iscari (roHniene
;celule Sternhei%er2 se intalnesc in %ajoritatea infectiilor
renoureterale
@ eritrocitele pot fi identificate dupa %ari%e8 conturul du(lu si
a(senta 'ranulatiilor8 pot fi intacte sau defor%ate
@ pre&enta eritrocitelor in su%ar ;%ai %ult de 3 pe ca%pul
%icroscopic2 este in 'eneral e4presia unei afectari predo%inante la
nivelul 'lo%erular8 dar nu se poate sta(ili o corelatie intre nu%arul
acestora si 'radul le&iunii
@ se %ai intalnesc in ;%icro2 litia&e8 tu%ori8 procese infla%atorii ale
aparatului urinar8 cat si intr:o serie de (oli 'enerale
@ cilindrii sunt for%atiuni proteice re&ultate in ur%a precipitarii si
%ularii unor produse or'anice in tu(ii distali sau colectori8 in
cursul unor afectiuni renaleA dupa natura %aterialului or'anic
urinar care a coa'ulat si precipitat in tu(ii renali8 cilindrii pot fi
celulari ;eritrocitari8 leucocitari8 epiteliali2 si aceculari ;hialini8
'ranulosi8 'rasosi8 pi'%entari2 c2 aprecierea ele%entelor celulare
din sedi%ent poate fi facuta si prin nu%aratoarea acestoraA pentru
efectuarea uneia din aceste pro(e se preleva urina pe o durata
precis deli%itata8 iar nu%arul de ele%ente se raportea&a la %l si
%in.
)). cresterea se%nificativa a eritrocitelor ;he%aturia2$ afectiune
predo%inant 'lo%erurala.
)2. cresterea leucocitelor$ proces infectios renal sau urinar.
)3. la nivelul urinei %ai pot fi puse in evidenta alte ele%ente sau
produse$
@ li%fa ;tu%ori ale aparatului urinar2
@ saruri8 celule tu%olare8 %ucina8 tricho%onas8 oua de para&iti8
(acterii8 etc.
@ proteinuria ;nefropatii8 (oli infectioase2
@ 'lico&uria ;dia(etul &aharat8 dia(etul renal2.
Ane4a nr. 3$ 1ehnica punctiei a(do%inale
Paranceto&a repre&inta traversarea peretelui a(do%inal cu
patrundere in cavitatea peritoneala prin inter%ediul unui ac sau
trocar.
Scop$
). e4plorator
@ punctie e4ploratorie a a(do%enului cu scop de dia'nosctic
reali&ata prin traversarea peretelui a(do%inal
@ evidentierea pre&entei unei colectii a(do%inale
@ recoltarea lichidului pentru e4a%inare
@ identificarea naturii colectiei si etiolo'iei
@ deter%inarea suprainfectiei (acteriene a lichidului de ascita.
2. terapeutic
@ punctie evacuatoare pentru colectia li(era de lichid a(undent :
ascita ;acu%ulare de lichid in cavitatea peritoneala care prin
volu%ul sau in afara de jena8 disconfort poate provoca tul(urari
respiratorii sau circulatorii prin presiune e4ercitata asupra
diafra'%ului sau ede%e de co%presiune ale %e%(relor inferioare
prin presiunea e4ercitata asupra venei cave8 inferioare2
@ ad%inistrarea trata%entelor anti(acteriene
@ efectuarea diali&ei peritoneale ;%etoda de epurare e4trarenala
prin iri'area continua si prelun'ita a cavitatii peritoneale cu o
solutie usor hipertonica ce antrenea&a to4inele acu%ulate in san'e
: in special ureea : trecute prin difu&iune in lichidul de iri'are2.
#ndicatii$
@ ascita poate fi cau&ata de nu%eroase %aladii ca$ ciro&a indiferent
de cau&a8 insuficienta cardiaca con'estivaA tu%ori peritoneale8
tu(erculo&a peritonealaA sindro% nefrotic8 hipotiroidois%ul8
pancreatita cronica care pot fi identificate prin anali&a lichidului
peritoneal dar deter%ina prin 'ravitatea lor pro'nosticul sever la
pacientii afectati
@ paracento&a este indicata in ca&urile cand ascitele nu se resor(
prin trata%ent conventional
@ revarsatul san'uin din cavitatea peritoneala K he%operitoneu :
necesita de ase%enea practicarea paracente&ei
@ punctia evacuatorie este afectata nu%ai cu anali&a (acteriolo'ica
a lichidului.
Contraindicatii$
@ nu se punctionea&a colectiile de lichid inchistate care vor fi
evacuate chirur'ical
@ sunt inter&ise de ase%enea in ca&ul$ oclu&iilor intestinale8
infectiilor parietaleA tul(urari de coa'ulare8 sarcina8 hidronefro&a8
etc.
Loc de electie$
@ reperarea locului punctiei este efectuata de catre %edic care are
cunostintele anato%ice si clinice necesare
@ de re'ula punctia este afectata in fo&a iliaca stan'a in &ona de
plina %alitate situata la jonctiunea trei%ii e4terne cu cea %edie a
liniei care uneste splina iliaca anterosuperioara stan'a cu o%(ilicul
: linia 36"6* : "#CE1*" :
@ punctia %ai poate fi e4ecutata si in re'iunea su(o%(ilicala 8 la
%ijlocul liniei o%(ilicopu(iene
@ locul punctiei se verifica prin percutie.
Pre'atirea punctiei$
). %ateriale necesare$
@ solutie aseptica pentru crearea ca%pului cutanat8 solutii
antiseptice pentru %aini
@ ta%poane si co%prese sterile8 ca%puri sterile perforate
@ %asca8 (oneta8 %anusi chirur'icale sterile
@ ace de +0:-0 %% sterile cu cali(ru redus
@ ac spinal steril si trocar steril in ca&ul %ontarii cateterelor
peritoneale
@ serin'i sterile de 20 %l8 aneste&ic local ;4ilina )928 tu(uri pentru
recoltarea lichidului
@ cateter %ultiperforat de utili&are unica si racord steril pentru
cateter
@ flacoane de he%ocultura aero(e si anaero(e pentru insa%antare
directa cu lichid
@ pense chirur'icale sterile8 (isturiu pentru inci&ia cutatanata8 port
ac8 ac8 fir sintetic
@ su(stante %edica%entoase analeptice si tonicardiace
@ %usa%a8 ale&a su( pacient8 vas de colectare a lichidului evacuat
@ in ca& de co%pensare siste%atica prin produse de u%plere a
patului vascular sunt pre'atite produse din 'elatina8 al(u%ina
u%ana8 etc.
2. or'ani&area %ediului$
@ punctia se e4ecuta in ca(inetul de trata%ent sau in salon
@ lu%ino&itate si te%peratura adecvata
@ i&olarea pacientului printr:un paravan
@ se inter&ic activitatile de curatenie sau pre&enta vi&itatorilor
@ intre'ul instru%entar pre'atit pe %asa de trata%ent este acoperit
cu ca%p steril ase&at cat %ai aproape de pacient
@ vasul de colectare a lichidului evacuat se pre'ateste in fata %esei
de e4a%inare sau a patului pe care se va e4ecuta punctia
@ in ca&ul necesitatii efectuarii punctiei in po&itie se%ise&and
fotoliul tre(uie sa ai(e inalti%ea corespun&atoare pentru a per%ite
accesul lejer al %edicului si suprave'herea per%anenta a
pacientului.
A1*1#*$ tu(urile de evacuare nu vor fi fi4ate la patul
pacientului.
*fectuarea punctiei$
@ a(ilitat pentru acest 'est %edical este %edicul insa cooperarea
asistentelor %edicale este pretioasa si indispensa(ila
@ este o(li'atorie folosirea antisepticelor pentru de&infectarea
%ainilor8 folosirea %anusilor sterile iar in ca&ul %ontarii
cateetrelor vor fi respectate toate principiile de asepsie chirur'icala
@ pot fi efectuate doua tipuri de punctie$ punctia cu acul pentru
recoltarea de lichid in scop dia'nostic ;cantitati %ici2 sau
evacuarea li%itata pentru volu% de ascitaA punctia cu trocar care
per%ite %ontarea cateterului peritoneal cu scop de evacuare
co%pleta8 i%ediata de lichid ;cantitati %ari2
@ oricare ar fi tipul de punctie8 conduita 'estului este in 'eneral
aceeiasi.
Conduita post:punctie$
@ po&itiona% pacientul dupa (andajarea co%presiva cat %ai co%od
in pat avnd 'rija ca locul punctiei sa fie cat %ai sus pentru a evita
presiunea lichidului ra%as in a(do%en asupra orificiului si
scur'erea lichidului in continuare
@ crea% conditii de %ediu opti%e pentru te%peratura8 lu%ino&itate8
at%osfera de odihna si liniste
@ %onitori&a% tensiunea arteriala8 pulsul8 respiratia8 te%peratura
pacientului dupa punctie
@ %asura% circu%ferinta a(do%inala a pacientului dupa
indepartarea (andajului a(do%inal care este %entinut ,:- ore
@ cantari% pacientul pentru evaluarea 'reutatii dupa punctie
@ schi%(a% pansa%entul in ca&ul inci&iei ca pentru orice
interventie chirur'icala respectand %asurile de asepsie
@ la indicatia %edicului recolta% pro(e pentru deter%inarea
creatininei si iono'ra%ei san'uine dupa +/ ore de la evacuare
@ %onitori&a% atent functia renala pentru urinat cu suprave'herea
culorii si cantitatii e%isiei de urina
@ pentru reechili(rare hidroelectolitica la indicatia %edicului
a(orda% cale venoasa pentru perfu&ii
@ la orice eventuala %odificare a functiilor vitale8 decolorare
accentuata sau tendinta spre lipoti%ii8 colaps anunta% de ur'enta
%edicul.
Co%plicatii posi(ile$
). in ti%pul punctiei$
@ punctionarea intr:o &ona in afara ariei de %atitate
@ durere e4acer(ata la punctionarea splinei ;spleno%e'alie2 sau a
colonului descendent si si'%oid
@ punctie al(a atunci cand acul nu a fost ales in functie de
corpolenta pacientului
@ durere crescuta la %ontatul si de%ontatul serin'ii sau al unui tu(
pe ac prin %o(ili&area acestuia
@ le&area unui vas parietal K he%operitoneu cu aparitia lichidului cu
tenta ro&8 rosietica
@ colaps sau ane%ie acuta in for%a %ajora de he%operitoneu
@ he%ato% care i%pune he%osta&a ;prin le&area arterei epi'astrice2
@ colaps prin deco%pri%are (rutala si (rusca a cavitatii a(do%inale
;vasodilatatie e4cesiva2
@ he%ate%e&a si %elena prin deco%pri%are (rusca.
2. dupa punctie$
@ he%ora'ie interna
@ de&echili(ru hidroelectolitic
@ instalarea unei insuficiente renale functionale
@ frecvent post punctie lichidul se scur'e prin orificiul punctional
atunci cand co%presia locala nu a fost efectuata ener'ic iar lichidul
de ascita cur'e in e4terior sau in peretele a(do%inal
@ peritonita prin punctionarea or'anului cavitar:intestin
@ hipoproteine%ie si stari de casecti&are a or'anis%ului prin punctii
evacuatoare repetate.
#5 C6CL!>##
Pancreatita acuta este o (oala 'rava. ?ravitatea depinde de teren8
fiind %ai %are la varstnici si la cei cu or'anis% tarat8 dar in special
de for%a anato%o:patolo'ica a (olii ;%ortalitatea este de cca. ,09
in pancreatita acuta necrotica:he%ora'ica28 iar co%plicatiile sunt
nu%eroase si 'rave.
Bolnavii in'rijiti de %ine8 au acceptat operarea si au inteles
necesitatea actiunilor desfasurate$ investi'atii de la(orator8
e4a%ene i%uno'astro8 ad%inistrarea de %edica%ente prescrise de
%edic. A% conceput 3 planuri de in'rijiri 8individuali&ate si
adaptate %o%entului (olii. u a% ne'lijat actiunile ce se refera la
educatia pentru sanatate$ dieta8 activitate8 odihna.
5 B#BL#6?"A7#* S*L*C1#5A
5. Papilian : Anato%ia o%ului
;vol. 2: Splanholo'ia 2
3. #fri%8 ?. iculescu : Co%pediu de anato%ie
*ditura stiintifica si enciclopedia8 Bucuresti8 )0//
P. P. ?ro&a : 7i&iolo'ie
*ditura %edicala8 Bucuresti8 )00)
Al. Priscu : Curs de chirur'ie : #37 Bucuresti
3. 3ihailescu : Chirur'ia pentru cadre %edii
*ditura %edicala8 Bucuresti8 )00)
#l Chi% si cola(oratori : #n'rijirea o%ului sanatos si a o%ului
(olnav : *ditura
C#S68 Bucuresti8 200)
L. 3orariu si cola(oratori : Ba&ele tenetice si prostive ale in'rijirii
o%ului sanatos si (olnav : nursin' : *ditura universal8 Bucuresti
Ane4a nr. +$ 3edica%ente folosite
PAPA5*"#A
Co%po&itie
!n co%pri%at contine )00 %' clorhidrat de papaverina si
e4cipienti$ lacto&a %onohidrat8 a%idon de poru%(8 alcool cetilic8
'elatina8 talc.
Proprietati
Antispatice8 anticoliner'ice propulsive.
?rupa far%aterapeutice$ Antispatice8 anticoliner'ice propulsive.
Cod A1C$ A 03 AD.
Papaverina8 inhi(itor al fosfodientera&ei8 are actiune rela4anta
asupra %uschilor nete&i vasculari ;inclusiv vase cere(rale2 ai
tu(ului di'estiv8 ve&iculei (iliare8 cailor urinare.
#ndicatii terapeutice
1ul(urari circulatorii ale %usculaturii netede di'estive si (iliare.
Spas% piloric8 constipatie spastica8 colici intestinale8 disFine&ie
(iliara hipertona.
Colici (iliare8 renale8 'astrice8 intestinale. Dis%enoree. 1ul(urari
circulatorii cere(rale de natura spastica sau aterosclerotica8
retinopatii8 %i'rena8 sindro% 3eniere.
1rata%entul de fond al ast%ului (ronsic ;asociat cu
(ronhodilatatoare8 reali&andu:se potentarea efectelor2.
Precautii
Se ad%inistrea&a cu prudenta la (olnavii cu 'lauco% si cu adeno%
de prostata. De ase%enea se reco%anda prudenta in arit%ii
cardiace8 hipertensiune intracraniana.
u se asocia&a cu B:adrener'ice ;risc de arit%ii2.
#nteractiuni
Papaverina poate creste efectul hipotensiv al %edica%entelor
antihipertensive.
*fectele papaverinei sunt accentuate de aneste&ice 'enerale8
anal'e&ice8 sedative8 tranchili&ante si di%inuate de fu%at.
Paparina scade actiunea levodopei.
Atentionari speciale
Sarcina si alaptare : papaverina trece in laptele %atern8 astfel ca nu
se reco%anda ad%inistrarea in ti%pul sarcinii si alaptarii.
Do&e si %od de ad%inistrare
Adulti$ )00 %'D&iA la nevoie 300:+00 %'D&i8 in 2:3 pri&e.
Copii$ - %'DF' corpD&i sau 200 %'D%pD&i8 divi&ata in 3:+ pri&e.
"eactii adverse
7eno%ene dispeptice8 constipatie8 a%eteli8 eruptii8 vasodilatatie la
nivelul fetei8 hipotensiune8 transpiratii.
Suprado&aj
Suprado&area provoaca so%nolenta8 constipatie8 neplacere
epi'astrica8 cefalee8 a%eteli8 astenie8 sudoratie.
C*76B#D
#ndicatii
Cefo(id este indicat in trata%entul ur%atoarelor infectii atunci
cand sunt cau&ate de %icroor'anis%e suscepti(ile$
@ infectii ale tractului respirator superior si inferior
@ infectii ale tractului urinar superior si inferior
@ peritonite8 colecistite8 colan'ite si alte infectii intraa(do%inale
@ septice%ii
@ %enin'ite
@ infectii cutanate si ale tesuturilor %oi
@ infectii ale oaselor si articulatiilor
@ afectiuni pelvine infla%atorii8 endo%etrite8 'onoree si alte infectii
ale tractului 'enital
@ profila4ie ;cefapera&ona sodica este indicata in profila4ia
infectiilor postoperatorii la pacientii cu interventii chirur'icale
a(do%inale8 'inecolo'ice8 cardiovasculare si ortopedice2
1erapia co%(inata : datorita spectrului de actiuni pre&entat de
Cefo(id8 %ajoritatea infectiilor pot fi tratate adecvat nu%ai cu
acest anti(iotic. 1otusi8 Cefo(id poate fi folosit conco%itent cu alte
anti(iotice daca co%(inatiile respective sunt indicate. Daca va fi
folosit un a%ino'lico&id functia renala va fi %onitori&ata in ti%pul
terapiei.
Contraindicatii
Cefo(id este contraindicat la pacientii cu aler'ii cunoscute la
anti(iotice din clasa cefalosporinelor.
#nainte de instituirea trata%entului cu Cefo(id se va cerceta atent
daca pacientul nu a pre&entat anterior reactii de hipersensi(ili&are
la cefalosporine8 peniciline sau alte %edica%ente. Cefo(id va fi
ad%inistrat cu atentie pacientilor care pre&inta hipersensi(ili&are la
penicilina. Anti(ioticele tre(uie ad%inistrate cu atentie oricarui
pacient care a pre&entat for%e de aler'ie in special la
%edica%ente.
Daca apare o reactie aler'ica8 trata%entul tre(uie intrerupt si
instituita terapia corespun&atoare. "eactiile anafilactoide severe
necesita trata%ent de ur'enta cu adrenalina. *ste indicat a # se
ad%inistra o4i'en8 steroi&i intravenos8 de(locarea cailor
respiratorii8 inclusiv intu(atia.
Cefo(id este intens e4cretat in (ila. 1i%pul de inju%atatire
plas%atic este de o(icei prelun'it si ecretia urinara a
%edica%entelor creste la pacientii cu afectiuni hepatice siDsau
o(structie (iliara. Chiar si in ca&ul disfunctiilor hepatice severe8 se
o(tin concentratii terapeutice de Cefo(id in (ila8 o(servandu:se o
crestere de nu%ai 2 pana la + ori a ti%pului de inju%atatire.
#n ca&uri severe de o(structie (iliara8 afectiuni hepatice severe sau
disfunctii renale coe4istente poate fi necesara %odificarea do&elor.
La pacientii ce pre&inte conco%itent disfunctii hepatice si
insuficienta renala8 concentratiile serice de Cefo(id vor fi
%onitori&ate si do&ajul ajustat dupa ca&. #n aceste ca&uri do&ajul nu
va depasii 2 'D&i fara o atenta %onitori&are a concentratiilor serice.
Ca si in ac&ul altor anti(iotice8 s:a o(servat la cativa pacienti
deficienta vita%inei G in ur%a trata%entului cu Cefo(id.
3ecanis%ul este cel %ai pro(a(il le'at de supresia florei
intestinale care in %od nor%al sinteti&ea&a aceasta vita%ina.
Cate'oriile cu risc in acest sens include pacientii cu dieta saraca8
cu sindro% de %ala(sortie si pacientii cu re'i% prelun'it de
ali%entatie parenterala. La acesti pacienti tre(uie %onitori&at
ti%pul de protro%(ina si este indicata ad%inistrare de vita%ina G
dupa necesitate.
#n ca&ul in'estiei de alcool in ti%pul trata%entului sau pana in ,
&ile de la ter%inarea trata%entului cu Cefo(id s:a o(servat o
reactie caracteri&ata prin hipere%ie8 transpiratie8 cefalee si
tahicardie. 6 reactie si%ilara a fost o(servata si la alte
cefalosporine pacientii vor fi preveniti asupra in'estiei de (auturi
alcolice conco%itent cu ad%inistrarea de Cefo(id.
"eactii adverse
Eipersensi(ili&are$ Ca in ca&ul tuturor cefalosporinelor s:au descris
ca&uri de hipersensi(ili&are %anifestata prin resh %aculopapular8
urticarie8 eo&inofilie si fe(ra. Aceste reactii apar %ai ales la
pacientii cu aler'ii8 %ai ales la peniciline.
Ee%atolo'ice$ S:au descris ca&uri de scadere usoara a
neutrofilelor. Ca si in ca&ul altor anti(iotice (eta:lacta%inice8 dupa
o ad%inistrare prelun'ita8 poate aparea neutropenia reversi(ila.
Ca&uri i&olate au de&voltat test Coo%(s direct po&itiv in ti%pul
trata%entului cu anti(iotice din clasa cefalosporinelor. S:au
se%nalat scaderi ale he%o'lo(inei si he%atocritului8 aceste
o(servatii fiind in concordanta cu literaturapu(licata referitoare la
alte cefalosporine. Au %ai fost o(servate eo&inofilie tran&itorie si
hipoprotro%(ine%ie.
Eepatice$ Au fost o(servate cresteri tran&itorii ale S?61 S?P1 si
ale fosfata&ei alcaline.
?astrointestinale$ au fost raportate tul(urari in tran&it intestinal
;scaune %oi si diaree2. #n %ajoritatea lor aceste %anifestari au fost
usoare sau %oderate. #n toate ca&urile aceste si%pto%e au raspuns
la trata%entul si%pto%atic sau au incetat cand terapia a fost
intrerupta.
"eactii locale$ Cefo(id este (ine tolerat in ur%a ad%inistrarii
intra%usculare. 6ca&ional8 dureri trecatoare pot insoti
ad%inistrarea pe aceasta cale. Atunci cand cefo(id este ad%inistrat
prin cateter intravenos unii pacienti pot de&vota fle(ite la locul
infu&iei.
Do&aj si %od de ad%inistare
Do&a o(isnuita la adulti este de 2 pana la + 'D&i8 ad%inistrate in
do&e e'ale ad%inistrate la )2 ore. #n ac&ul infectiilor severe8
do&ajul poate fi crescut la / 'D&i in do&e e'ale ad%inistrate la )2
ore. S:au raportat ad%inistrari de )2 'D&i in do&e e'ale ad%inistrate
la / ore si )- 'D&i in do&e divi&ate8 toate fara co%plicatii.
1rata%entul poate fi instituit inainte de a se cunoste re&ultatele
testelor de suscepti(ilitate. Pentru uretrite 'onococice
neco%plicate do&a reco%andata este de ,00 %'8 ad%inistrate in
do&a unica.
Deoarece e4cretia renala nu este principala cale de eli%inare
pentru Cefo(id8 pacientii cu insuficienta renala nu necesita
ajustarea do&ajului cand se ad%inistrea&a do&a o(isnuita ;2:+ 'D&i2.
La pacientii la care ratra de filtrare 'lo%erurala este %ai %ica de
)/ %lD%in sau la care nivelul creatininei serice este %ai %are de
38, %'Ddl8 do&a %a4i%a de Cefo(id va fi de + 'D&i.
Solutiile de Cefo(id si a%ino'lico&ide fiind inco%pati(ile fi&ic 8
nu vor fi a%estecate direct. Daca se prevede terapia co%(inata cu
Cefo(id si a%ino'lico&ide8 aceasta poate fi reali&ata prin perfu&are
secventiala inter%itenta8 cu conditia folosirii unei cai intravenoase
secundare separate si a iri'arii adecvate a caii intravenoase pri%are
cu un diluent adecvat intre do&e. *ste de ase%enea reco%andat ca
Cifo(id sa fie ad%inistrat inaintea a%ino'lico&idului.
La su'ari sau la copii %ai %ari trata%entul se face cu ,0 pana la
200 %'DF'D&i in doua ad%inistrari ;la )2 ore2 sau %ai %ulte decat
este necesar. La nou nascutii cu varsta %ai %ica de / &ile
%edica%entul tre(uie ad%inistrat la )2 ore.
Ad%inistrarea intravenoasa : flacoanele de Cifo(id pul(ere sterila
pot fi initial reconstituite cu un %ini%u% de 28/ %lD' de
cefapera&ona folosind oricare din solutiile de reconstituire
co%pati(ile8 potrivite pentru ad%inistrarea intravenoasa.