Generaliti. Clasificare. Prin traumatism se nelege ansamblul consecinelor locale i sistemice, care apar n urma aciunii unui agent vulnerant asupra organismului. n funcie de natura agentului vulnerant traumatismele pot fi mecanice, termice, electrice, chimice etc. Modificrile locale consecutive aciunii agentului vulnerant sunt denumite prin termenul de focar leional!" urmrile generale ale aciunii agentului vulnerant sunt denumite sindrom leional!" reacia organismului #local i general$ la focarul i sindromul leional constituie sindromul reacional!. Modificrile de la nivelul focarului leional pot fi organice sau funcionale. Modificrile funcionale sunt de obicei consecutive reaciei de aprare a organismului. Modificrile organice pot fi mai grave sau mai puin grave n funcie de volumul i natur sturcturilor biologice distruse prin agresiune. %indromul leional cuprinde o serie de modificri funcionale sistemice consecutive aciunii agentului vulnerant" unele apar rapid dup traumatism #de e&. hipotensiunea intr'o hemoragie grav$, altele tardiv #de e&. tulburri metabolice$. (neori alter)ile produse de sindromul leional depesc capacitatea biologic de adaptare a organismului" tulburrile se agravea progresiv i conduc la deces. %indromul reacional cuprinde o serie de modificri nespecifice #de e&. simpaticotonia, inflamaia$ prin care organismul compensea sau limitea sindromul leional i leiunile de focar. Traumatism Focar lezional reduce Deces Consecinte sistemice *onsecinele unui traumatism asupra organismului N U compenseaza Sindro m lezional reduce Tratament compenseaza Sindrom reactional Supravietuire +raumatismele mecanice varia n funcie de natura agentului vulnerant, fora cu care acesta acionea, incidena sub care acionea, suprafaa pe care acionea, durata de aciune, segmentul anatomic asupra cruia acionea. Primul organ asupr cruia acionea agentul vulnerant este pielea #tegumentul$. ,cesta constituie o barier natural a organismului n calea a numeroi ageni agresori. ,gentul agresor produce leiuni asupra tegumentului i-sau structurilor profude. n urma aciunii agentului vulnerant tegumentul poate s'i pastree sau s'i piard continuitatea. n funcie de leiunea tegumentului traumatismele se clasific n contuii i plgi. *ontuiile 1 #traumatisme nchise$ sunt leiunile n care tegumentul i pstrea continuitatea. Plgile #traumatisme deschise$ sunt leiunile traumatice n care tegumentul i'a pierdut continuitatea. n caul plgilor bariera natural antimicrobian repreentat de tegument dispare i la nivelul discontinuitii cutanate se crea poarta de intrare a germenilor. *a urmare plaga poate fi contaminat sau nu. n general o plag este considerat la . ore de la producere #chiar dac a fost produs de un agent aseptic$. Mecanismele de contaminare microbian a plgii. Plgile pot fi mai profunde sau mai superficiale, afect)nd structuri mai superficiale sau mai profunde. Plgile care afectea doar structurile superficiale de nveli #nu deschid fascia muscular sau seroasele cavitilor naturale$ poart numele de plgi nepenetrante. Plgile n care se produce deschiderea fasciei de nveli sau a seroasei cavitii naturale #pleura parietal, peritoneul parietal, dura mater, pericardul, capsula articular$ poart numele de plgi penetrante. Plgile penetrante pot fi nsoite sau nu de leiuni ale organelor subiacente. inchise (contuzii) Traumatisme tegumentul continuu nepenetrante deschise (plagi) tegumentul discontinuu nu deschid fascia / seroasa fara leziuni viscerale penetrante deschid fascia / seroasa *lasificarea traumatismelor cu leziuni viscerale 1 +ermenul de contuie se folosete i pentru traumatismele prin lovire. /ovirea se poate solda cu un traumatism nchis #contuia propriu'is$, dar i cu o plag prin strivirea tegumentului #denumit plag prin contuie$. Contuziile cutanate i ale esutului subcutanat n funcie de intensitatea i modul de aciune a agentului vulnerant, la nivelul tegumentului se produc modificri funcionale i structurale. /ovirea tegumentului produce o serie de modificri funcionale circulatorii locale0 iniial vasoconstricie, urmat imediat de dilataia vaselor din grosimea dermului. ,ceast modificare funcional e decelabil ca o pat eritematoas la locul contuiei. n caul contuiilor severe eritemul e urmat de instalarea unui edem local #consecutiv creterii permeabilitii capilare$. ,ceste modificri au evoluie scurt i nu necesit tratament. Modificrile #leiunile organice$ constituite la nivelul tegumentului i esutului subcutanat n urma unei contuii sunt0 escoriaia, impregnarea, flictena traumatica, necroa cutanat, echimoa i hematomul superficial. Escoriaia este o leiune cutanat superficial const)nd ntr'o pierdere de epiderm care nu depete stratul cornos al pielii, nu sngerea i nu constituie o discontinuitate cutanat propriu'is. (neori escoriaia poate ptrunde p)n n derm i atunci se produce o mic s)ngerare din vasele dermice. 1 escoriaie superficiala trebuie totui considerat ca o poart potenial de intrare pentru germenii patogeni. *a urmare regiunea cu escoriaii trebuie splat cu ap i spun i badi2onat cu un antiseptic. Impregnarea este leiunea cutanat n care n grosimea tegumentului se produce retenia unor microparticule. %e produce c)nd n cursul unei contuii particulele de praf, pm)nt etc. sunt proiectate n grosimea tegumentului #de e&. n cursul unei e&ploii$. *um aceste particule sunt contaminate microbian, este necesar ndeprtarea lor pentru prevenirea devoltrii infeciei. Flictena este o leiune traumatic caracteriat prin acumularea de lichid ntre epiderm i derm. %e preint ca o veicul transparent cu perete subire #eipderm decolat$ care iese n relief fa de tegumentul adiacent i conine lichid seros sau sanguinolent. Pentru flictenele de dimensiuni mari se foloseermenul de bul. +ratamentul flictenelor const n puncionarea lor i aplicarea unui pansament steril. 3ac flictena e deschis, se e&ciea epidermul decolat i dermul descoperit se tratea ca o plaga recent. Necroza cutanat produs n urma unui traumatism se datorete suprimrii circulaiei ntr'o on a tegumentului. 4schemia poate urma unui traumatism violent i de scurta durata care produce abraiunea sau strivirea tegumentului i ruperea vaselor care l iriga, sau unei compresiuni care acionea din interior sau din afar. Punerea n tensiune e&cesiva i de durata a tegumentului, sau comprimarea persistenta a acestuia ntre planul osos i un plan rigid ntinde i turtete vasele din regiunea respectiva, iar aceasta condiionea tromboarea lor. 4schemia unei one de tegument duce la necroa i la formarea unei escare. Prin detaarea i eliminarea escarei se produce o discontinuitate cutanat i implicit o plaga. 4schemia acut a tegumentului contuionat se mai poate produce i n urma decolrii, delipirii acestuia de pe fascia de nveli sau de pe aponevroa subiacent. 3ecolarea este consecina producerii unei micri de alunecare brusc a pielii care, prin forfecare, rupe arterele i venele aferente tegumentului respectiv. Escara de decubit este o necro cutanat care urmea e&ercitrii unei compresiuni de durat asupra tegumentului. 3e obicei compresiunea se produce n dreptul unor proeminene osoase #corespuntoare sacrului, trohanterelor, calcaneului etc$. 5scarele de decubit apar la bolnavii imobiliai la pat i care sunt n imposibilitatea de a'i schimba singuri poiia #bolnavii paraliai, comatoi, la ari i la v)rstnici$. ,pariia escarelor este adesea consecin ngri2irii negli2ente a pacienilor cu stare grav. Prevenirea escarelor se face prin mobiliarea pasiv a pacienilor, schimbarea poiiei lor la fiecare or, schimbarea len2eriei ori de c)te ori e nevoie #pt. a evita contactul prelungit cu secreii, urin sau fecale$, susinerea proeminenelor osoase pe suprafee moi 6 . 7ar escarele se produc la pacieni la care s'a fcut imobiliarea unei fracturi cu atel ghipsat, iar proeminenele osoase nu au fost prote2ate corespuntor cu pansament i vat. +ratamentul al escarelor const n ndeprtarea esutului necroat, asanarea infeciei, pansament ilnic sau de c)te ori e nevoie. Pentru reepiteliare e adesea nevoie de e&ciia escarei i acoperitrea defectului cu un lambou cutanat sau alte procedee de chirurgie plastic. Echimoza este o revrsare subdermic de s)nge i care este viibil prin transparena pielii sau mucoaselor. 5a apare ca o pat bine delimitat i care la nceput are o culoare roie' brun. 5chimoa apare dup o contuie intens, sau n caul n care capilarele au o fragilitate particular. n raport ou timpul scurs de la producerea traumatismului i p)n la apariia revrsatului hematic, echimoele sunt precoce sau tardive. 5chimoele precoce se constituie imediat dup) traumatism i strict la nivelul contuionat. 5le se ntlhesc n contuiile uoare, superficiale. 5chimoele tardive apar dup) cteva ore de la producerea traumatismului i la distana de ona contuionat. 5le se produc prin difuiunea s)ngelui dintr'un focar leional p)n n hipoderm de'a lungul interstiiilor con2unctive. 5chimoele tardive au o dubl semnificaie semiologic. Pe de o parte atest e&istena i gravitatea unor leiuni profunde, iar pe de alta parte, prin topografia lor, contribuie alturi de alte semne clinice la aprecierea nivelului la oare este localiat hemoragia i respectiv focarul leional. 3e e&. o echimo care se devolta sub con2unctiva ocular i apoi la nivelul pleopaei dup un traumatism cranian poate fi semnul unei fracturi a eta2ului anterior al baei craniului. *uloarea echimoei se modific n timp. 5a virea progresiv de la brun'rocat #aspectul iniial$ la violaceu'albastru, apoi la galben'verui" dispare fr s lase vreo urm n apro&. 8 sptm)ni de la producere. %chimbarea culorii echimoei se datorete modificrilor biochimice pe care le sufer hemoglobina eliberata n esuturi i resorbiei treptate a acestor produi. ntruc)t echimoele se vindec prin restitutio ad integrum, tratamentul viea doar combaterea durerii. Hematomul este leiunea caracteriat prin acumularea de s)nge n esuturi sau organe, consecutiv hemoragiei produse prin ruperea unor vase sanguine. 9ematomul ncepe s se constituie odat cu ruperea vascular i crete n volum p)n c)nd presiunea din hematom devine egal cu presiunea din vasele rupte. ntr'un hematom se poate acumula o cantitate de s)nge variind de la c)iva mililitri p)n la 1:::'8::: ml. 9ematoamele pot fi circumscrise #bine delimitate de esuturile din 2ur$ sau difue #s)ngele fuea de'a lungul tecilor vasculare, n spaiile din 2urul nerviilor i n interstiiilie musculare$. n hematomul circumscris s)ngele poate fi evacuat" chiagurile pot fi desprinse i ndeprtate cu uurin. n schimb n hematoamul difu s)ngele nifiltrea) att de intim esutul con2unctiv nc)t nu mai poate fi evacuat. 9ematoamele mici ' circumscrise sau difue ' se resorb. Mai nt)i se resoarbe componenta lichid a hematomului" coagulul este liat lent i se resoarbe ntr'un interval de timp mai scurt sau mai lung n funcie de mrimea coagulului. 9ematoamele voluminoase se resorb e&trem de lent. 4n acest interval lung de timp se produce un proces de remaniere fibroas #popularea hematomului cu celule con2unctive, care produc fibre con2unctive$. 5voluia unui hematom se poate complica cu devoltarea unei infecii. Ptrunderea microbilor patogeni poate fi direct i indirect. 4nocularea direct se poate face printr'o poart de intrare care comunic cu hematomul, #de e&. o plag$ sau poate fi iatrogen #de e&. n caul unei tentative de evacuare prin puncie$. 6 ,ceasta se face prin punerea pe inele facute din vat i-sau material te&til astfel nc)t proeminenele osoase s fie suspendate n partea central a inelului, fr a se e&ercita compresiune asupra lor. 4nocularea indirect a unui hematom se poate produce pe doua ci 0 prin propagarea infeciei de la un focar din vecintate #de e&. un furuncul, o limfangit acut, o celulit$ sau n timpul unei infecii generale #pprin localiarea secundar a germenilor pe cale hematogen$. 9ematoamele mici i superficiale au o evoluie spontan benign. 4n aceste cauri se indic aplicaii reci #comprese umede sau pung cu ghia$. 9ematoamele mari se tratea conservator sau chirurgical. 9ematoamele mari, ca cele de e&emplu din focarele de fractur sunt lsate s evoluee spontan atta timp c)t nu apare ca necesara tratarea chirurgical a fracturii sau hematomul nu s'a infectat. 9ematoamele infectate se tratea ca orice supuraie prin deschiderea, evacuarea i drena2ul coleciei de puroi. Hematomul subunghial este o colecie sanguin av)nd originea n vasele rupte ale dermului subunghial" apare n urma contuiei falangei distale a degetului respectiv i este asociat cu fractura falangei distale n 6;< din cauri. *)nd s)ngerarea subunghial e important s)ngele acumulat ntr'o cavitate nchis, nee&pansibil comprim terminaiile nervoase din spaiul periunghial, conduc)nd la o durere intens. 3urerea nu e influenat de antialgicele uuale i cedea numai la evacuarea hematomului. n caul hematoamelor subunghiale pariale, atitudinea este conservatoare. %e procedea la deinfectarea degetului cu alcool iodat, se aplic un pansament i se administrea un antalgic. n caul hematoamelor e&tinse, totale, tratamentul este chirurgical. Prin el se urmrete evacuarea ct mai precoce a hematomului i asigurarea unui spaiu de e&pansiune pentru edemul posttraumatic care se devolt i n dermul subunghial. 3ecomprimarea spaiului subunghial se obine prin crearea unui orificiu n unghie, =decuparea> unui fragment unghial, evacuarea hematomului prin subminarea unghiei sau e&tragerea unghiei. Liposcleroza posttraumatic. 1 contuie care afectea tegumentul i hipodermul poate s nu lase urme anatomoclinice decelabile. (neori ns se produc focare de necro" n aceste focare de necro se produce hidrolia #saponificarea$ grsimilor eliberate din celulele necroate" la acestea se asocia inflamaia i microhemoragiile consecutive contuiei, care iniia un proces de fibro cicatriceal" ca urmare se constituie nite noduli duri sau aglomerri de noduli ? aa'numita liposclero posttraumatic. @odulii sunt adereni la tegument, persisteni i mai mult sau mai puin sensibili #dureroi la palpare$. *itosteatonecroa subcutanat posttraumatic este mai frecvent nt)lnit la obei n urma unei contuii. 1 form particular de citosteatonecro apare la femei #liposcleroa mamar$ printr'o contuie la nivelul s)nului. Seromul traumatic sau revrsatul serolimfatic MorelLavallee este o acumulare de lichid seros, cuprins ntre faa profund a hipodermului i fascia de nveli" se produce printr' o contuie tangenial care duce la decolarea hipodermului de pe fascia de nveli. n aceste condiii se creea pe de o parte discontinuitatea dintre dou planuri anatomice #un spaiu care permite acumularea lichidian$, iar pe de alta parte, edemul posttraumtic care se devolt n grosimea hipodermului contuionat i delipit. /ichidul e&travaat va infiltra pe de o parte hipodermul, iar pe de alta, se va acumula n lacuna e&istent, care progresiv va deveni o cavitate plin cu lichid. /ichidul e&travaat este ntotdeauna seros ' citrin i niciodat hemoragic. %eromul traumatic se ntlnete de obicei la nivelul feei laterale a coapsei, n regiunile lombare, fesiere sau pe faa anterioar a abdomenului. /ichidul acumulat nu este n tensiune. 3e aceea motive tumefacia nu bombea niciodat. Pe de alta parte, lichidul find liber n cavitate, prin schimbarea poiiei corpului, se deplasea spontan. *u trecerea timpului, datorita procesului de resorbie, lichidul se ngroa, devenind mai v)scos i mai glbui. 4ngroarea lichidului se datorea resorbiei unei p)ri din apa de constituie a revrsatului. 3ispariia lichidului prin resorbie este e&trem de lent. 3in acest motiv, n seroamele ntinse este necesar evacuarea lui prin puncie. /ichidul se poate reface dup evacuare. Seromul postoperator este o forma particulara de revrsat seralimfatic. 5l nu trebuie confundat ou hetmatomul sau cu abcesul plgii operatorii. %eromul se produce printr'un mecanism similar cu seromul traumatic, dar delipirea hipodermului de pe planul aponevrotic este realiata deliberat, n cursul unei operaii. 3e obicei, seromul postoperator apare n urma interveniilor reparatorii ale peretelui abdominal #de e&. *ura operatorie a unei eventraii$ n cursul crora a fost necesar punerea n evidena pe o suprafa mare a planului musculo'aponevrotic. Plaga se vindeca, bolnavul prsete spitalul, dar n spaiul de decolare se adun progresiv un lichid serocitrin, ale crui caractere i evoluie snt identice cu cele ale revrsatului pasttraumatic. %eromul traumatic nu trebuie evacuat dect dac este voluminos, ca de e&emplu cele care ocupa toata lungimea feei laterale a coapsei, daca este trenant sau daca s'a infectat. 5vacuarea lichidului este posibila prin puncie sau prin inciie. 4ndiferent de modalitatea la care se recurge pentru evacuare, este obligatorie respectarea cu strictee a normelor de asepsie i de antisepsie, pentru a se evita infectarea cavitii i prevenirea refacerii lichidului dup golire, prin aplicarea banda2ului compresiv'elastic. Contuziile usculare i fasciale Aasciile i aponevroele sunt din punct de vedere mecanic structuri de reistena. n urma unei contuii severe, ele pot s'i pstree integritatea sau pot s se rup. /eiunile fasciale sau aponevrotice nsoesc de regul distrugeri importante ale muchilor i oaselor. 3in acest motiv i mai ales daca tratamentul a fost conservator, ele pot trece neobservate. 1 leiune fascial sau aponevrotic poate deveni evident numai dup ce focarul leional s'a vindecat i regiunea traumatic s'a restabilit funcional. n caul ruperii unei fascii sau a unei aponevroe, procesul lor de cicatriare se poate nsoi de apariia de esut osos. ,cest fenomen se numete de osteogene heterotop. 5l se observ i dup leiunile traumatice ale ligamentelor articulare, ale tendoanelor sau muchilor. 1steogenea heterotop cea mai frecvent ntlnit este cea de la nivelul fasciei lata. n caul unei rupturi la nivelul unei fascii, defectul este definitiv. 3up vindecarea morfologic i funcional a consecinelor contuiei, la nivelul acestui orificiu se poate observa e&istena unei hernii musculare #ieirea muchilor subiaceni prin defectul fascial$. 9ernia muscular se preint ca o tumoare moale, nedureroas, viibil i palpabil cnd muchiul este rela&at, i care dispare de ndat ce muchiul se contract. 9ernia muscular se nt)lnete ta nivelul bicepsului brahial, al dreptului anterior al coapsei, al muchilor antebraului i al gambierului anterior. 1dat aprut, hernia musculara nu tendina spontan de vindecare, deoarece defectul fascial nu se corectea dect printr'un act chirurgical #sutura defectului fascial$. Stupoarea muscular este o pierdere trectoare a capacitii de contracie a unui muchi sau a unui grup muscular, produs n urma unei lovituri directe. ,ceasta insuficiena motorie acut are o durata scurta. 3up revenirea capacitii de contracie voluntar, la nivelul contuiei persist pentru cteva ile o durere care se intensific prin contracia muchiului. +ratamentul stuporii musculare const n repaus, combaterea durerii i aplicatii locale reci. !uptura muscular const ntreruperea fibrelor musculare. 7upturile musculare produse printr'un impact pot fi totale sau pariale. 4n rupturile totale, cele doua capete se retract, n timp ce n cele pariale funcia de contracie se pstrea. 7ar ruptura muscular poate fi consecina unei contracii musculare violente. ,ceste rupturi pot sa se produc pe un muchi sntos, pe un muchi supraantrenat #ca n caul sportivilor de performan$ sau pe un muchi patologic #afectat de o boal sistemic$. /a e&amenul clinic se constat impotena funcional #parial sau total$ a muchiului respectiv i o tumefacie difu, moale i dureroas ' care se datorea hematomului i edemului. n orele care urmea pot aprea i echimoe ca urmare a difuiunii s)ngelui din hematom. /a palpare, se poate gsi n ona de tumefacie o poriune mai depresibil care corespunde distanei dintre capetele retractate ale muchiului. 5voluia spontan a rupturii musculare0 se produce resorbia hematomului, inflamaia aseptic i constituirea unui esut sclerofibros cicatriceal. n unele cauri se pot produce i osificri prin osteogene heterotop, reult)nd aa'numitele osteoame musculare. +ratamentul rupturii musculare la locul traumatismului constB n imobiliarea segmentului anatomic i aplicarea unui banda2 compresiv #care viea oprirea devoltrii hematomului$. /a spital n caul rupturilor musculare totale se indica refacerea continuitii muchiului prin sutur #miorafie$. n caul rupturilor pariale se indic imobiliare i Cinetoterapie pt. o c)t mai bun recuperare funcional" la sportivi se indic ns miorafia chiar i n caul rupturilor musculare pariale. "triia muscular este leiunea traumatic const)nd din drobirea esutului muscular" se nsoete de obicei cu leiuni asociate grave ' osoase, articulare, vasculare, nervoase. /a locul leiunii se constituie un hematom datorit rupturilor vasculare concomitente. +ratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea esuturilor devitaliate #necrectomia$. Sindromul tibial anterior este o entitate anatomoclinic caracteriat prin suferina ischemic acut i progresiv a muchilor i nervilor cuprini n compartimentul tibial anterior prin creterea presiunii n acest compartiment ine&tensibil. /o2a tibial anterioar are trei perei ine&tensibili0 faa laterala a tibiei, membrana interosoas i fascia gambiar. *oninutul acestui compartiment e repreentat de muchi, artera tibial anterioar, venele tibiale anterioare i nervul tibial anterior compartimentul tibial anterior 5demul postraumatic i tulburrile circulaiei de ntoarcere duc la acumularea de lichid n lo2a ine&tensibil" presiunea n acest spaiu crete progresiv i duce la compresia i ischemia muchilor, vaselor i nervilor. *a urmare se produce degenerarea nervoas i ulterior necroa muscular. %indromul de compartiment tibial anterior poate fi de cau traumatic #fractura, entors, lu&aie$, vascular #embolie, trombo arterial$ sau poate fi idiopatic. %imptomul principal al sindromului tibial anterior este durerea. 5a este localiata la nivelul gambei. /a nceput durerea e tolerabil, dar n timp devine din ce n ce mai intens. /a inspecie tegumentul este normal. /a palpare, regiunea este dureroas i durerea este intensificat prin micarea activ a piciorului. /a nceput, gamba are o consistena i un volum normal. Progresiv, tegumentul corespuntor compartimentului tibial anterior se congestionea i devine cald i eritematos. *ircumferina gambei, msurat comparativ cu gamba sntoas este mai mare i crete la repetarea e&aminrii. n timp apare impotena funcional a muchilor. Primii care sunt afectai sunt muchiul tibial anterior i muchiul e&tensor lung al halucelui. %indromul tibial anterior este o urgena chirurgical ? nainte de de dispariia pulsului la nivelul arterei pedioaseD *onst n decomprimarea structurilor cuprinse n lo2" dac decompresiunea este fcut n timp util, recuperarea este integral. 3ecompresiunea se obine prin fasciotomie longitudinal #inciia tegumentului i fasciei paralel i lateral de creasta tibiei pe toat lungimea lo2ei tibiale anterioare$. Muchii care hernia n plag pot fi acoperii printr'o sutur imediat a tegumentului, sau tegumentul poate fi suturat mai triu. Sindromul de strivire #sindromul de ngropare, sindromul EBFaters'Eeai sau crush sBndrome$ const n ansamblul tulburrilor generale grave, potenial letale, provocate prin comprimarea ischemiant prelungit a maselor musculare. ,pare la traumatiaii la care o parte a corpului #de obicei membrele inferioare$ sunt comprimate o perioad ndelungat de timp #pacieni prini sub dar)maturi n caul prabuirii unei cldiri, pacieni prini sub maluri de pm)nt alunecate" pacieni prini n autoturism n urma unui accident rutier etc.$. Primele descrieri clinice au fost fcute n 1G:1 n timpul cutremurelor de la Messina n 4talia i n timpul primului rboi mondial" descrierea ca o entitate anatomo'clinic a fost fcut n 1GH1 de EBFaters i Eeai, pe marii traumatiai ai bombardamentelor aeriene asupra /ondrei. %indromul de strivire evoluea n doua etape0 etapa de compresiune i etapa de decompresiune. 5tapa de compresiune corespunde timpului n care esuturile membrelor au fost n ischemie datorit apsrii. Pentru ca s se devolte sindromul de strivire, este necesar ca ischemia s duree c)teva ore i s interesee o mas muscular important. n aceast fa la nivelul musculaturii ischemiate metabolismul este pIredominant anaerob" se produce o mare cantitate de metabolii acii. n plus necroa celular duce la eliberarea a numeroase enime, mioglobin, compui biochimici activi i ioni #de e&. potasiu ? care este un ion preponderent intracelular$. /a acest moment aceste substane produc doar modificri locale ? de e&. creterea permeabilitii capilare. 7esorbia acestor produi biochimici nu e posibil n aceast fa ntruc)t circulaia de ntoarcere e ntrerupt din caua compresiunii e&terne. 5tapa de decompresiune #de =revasculariare>$ ncepe din momentul dega2rii accidentului. 5a evoluea n trei fae succesive0 faa de edem, faa de oc i faa de anurie. a$ Aaa de edem n afara manifestrilor clinice legate de leiunea produs n momentul ngroprii #hematoame, fracturi, atriii musculare, plgi etc.$ primul semn care apare i se devolt dup dega2area accidentatului de sub dr)mturi l constituie tumefierea rapid i masiv a membrelor traumatiate. ,ceasta tumefiere este consecina e&travarii de ap n interstiii din vasele sanguine cu permeabilitate modificat #dup ischemie$ n care intr rapoid un aflu& mare de s)nge. 1dat cu eliberarea de sub aciunea compresiunii, prin vasele a cror integritate a fost pstrat s)ngele ncepe s irige esuturile p)n atunci e&cluse circulator. b$ Aaa de oc 4ntrarea s)ngelui n esuturile p)n atunci e&cluse i e&travaarea apei n interstiii duc la sechestrarea progresiva, rapida i masiva a unei mari cantiti de plasma n esuturile decomprimate. *a urmare se produce hipovolemia, care e veriga esenial a ocului. 9ipovolemia poate fi compensat pentru o perioad de timp prin intervenia mecanismelor compensatorii. 3ac intervenia terapeutic nu asigur ns refacerea rapid a volumului sanguin circulant, tensiunea arterial se prbuete i evoluia se face spre colaps. c$ Aaa de anurie n caurile n care hipovolemia este corectat e&ist riscul unor complicaii datorate resorbiei produilor biochimici eliberai din celulele musculare n cursul etapei de compresiune. ,stfel resorbia mioglobinei i precipitarea ei la nivelul tubilor renali poate duce la insuficien renal acut 8 . 7esorbia ionilor de potasiu poate duce la hiperpotasemie, care poate antrena tulburri de ritm cardiac ? merg)nd p)n la fibrilaie ventricular. ,ceast fa evolutiv a sindromului de strivire se caracteriea clinic prin insuficiena renal acut i umoral, prin creterea ureei, creatininei i a potasiului n s)nge. 5voluia acestei fae durea c)teva ile. Punctul critic al acestei evoluii se situea n 2urul ilei a J'a. +ratamentul sindromului de strivire la locul accidentului i n timpul transportului urmrete combaterea constituirii edemelor i compensarea hipovolemiei. *ombaterea e&pansionrii edemelor se face prin nfarea compresiv a membrelor i meninerea decliv a membrelor. 9ipovolemia se compensea prin perfuare cu soluii volemice. /a nivel de spital tratamentul este orientat pe trei direcii 0 combaterea ocului hipovolemic #perfuii volemice, o&igenoterapie, corectarea acidoei$, prevenirea i tratarea infeciei #antibioticoterapie cu spectru larg, inclusiv pt. germeni anaerobi$, prevenirea i tratarea insuficienei renale acute #corectarea acidoei pt. a reduce precipitarea mioglobinei, corectarea volemiei, forarea diureei dup corectarea volemiei, dialia$ i corectarea diseletrolitemiilor. Pentru reducerea to&emiei s'a ncercat =splarea> membrului prin perfuia acestuia pe cale arterial nainte de a ls s ptrund s)ngele arterial n membrul strivit. n condiiile concrete ale traumatismului metoda este greu de aplicat din motive tehnice. Sindromul #ol$mann #sindromul de contractur ischemic$ este o leiune tardiv care se caracteriea prin retracia muchilor din lo2a anterioar a antebraului. 5l urmea de obicei dup fractura e&tremitii inferioare a humerusului sau dup fractura celor doua oase ale antebraului. 3ac imobiliarea acestor fracturi se face cu un aparat ghipsat e&cesiv de compresiv se produce o ischemia antebraului. ,ceasta conduce la infarctiri i necroe musculare" n aceste one se devolt un fibrocon2unctiv, care duce la retracia muchilor din lo2a anterioar a antebraului. /eiunea este ireversibil i deosebit de grav, ntruc)t antrenea impotena funcional a respectivului membru superior. n faa iniial #ischemic, reversibil$ ischemia poate fi recunoscut dup c)teva semne0 pacientul acu durere #ghips prea str)ns$" degetele i m)na sunt tumefiate din caua edemului, iar tegumentul lor este rece i cianotic" pulsul radial #dac e accesibil palprii$ luat comparativ cu celelalt antebra, este slab sau disprut" accidentatul se pl)nge de paresteii" e&tensia pasiv sau activ a degetelor produce durere #DDD$. n aceasta situaie este esenial scoaterea atelei ghipsate" se aplic comprese calde" se administrea un antialgic, papaverin" antebraul se menine deasupra corpului pentru a uura ntoarcerea venoas" se aplic un nou aparat ghipsat, care s nu produc compresiune. 5&tensia degetelor n faa ischemic #reversibil$ produce durere. Aaa stare #de contractur$ urmea unei ischemii nerecunoscute i netratate. 3egetele snt flectate, dar pot fi ndreptate n parte c)nd pumnul este flectat. n aceast fa edemul i 8 Patogenia insuficienei renale acute n sindromul de strivire este mai comple&" n afar de componenta organic ' renal #precipitarea mioglobinei n tubii renali$ e&ist i o component funcional ? prerenal #hipovolemia$. tulburrile de sensibilitate persist, pulsul este absent i, progresiv, apar tulburri trofice ale tegumentului i fanerelor. Poiia m)inii n sindromul KolCmann #n =g)t de lebd>$ !l"ile Prin plag #ran$ se nelege orice ntrerupere a continuitii tegumentului sau mucoaselor. Prin aceasta ntrerupere se realiea o comunicare nemi2locit ntre esuturi i mediul ncon2urtor. +egumentul integru #continuu$ repreint bariera natural a organismului care mpiedic ptrunderea germenilor. 3in acest motiv plgile mai sunt definite ca soluii de continuitate! care pot fi pori de intrare pentru germenii microbieni. *riteriile dup care se clasific plgile sunt0 'caracteristicile etiologice i patogenice ale agentului vulnerant 'caracterele anatamoclinice ale leiunilor produse 'timpul scurs de la rnire pn la acordarea asistenei medicale 3up caracteristicile etiopatogenice ale agentului vulnerant plgile se clasific n plgi prin nepare, tiere i contuie H . 3in punct de vedere al profunimii o plag poate fi superficial sau profund. Plgile superficiale nu depesc n ad)ncime fascia de nveli. 5le pot interesa numai epidermul p)n la derm, ca n caul escoriaiilor profunde sau s fie mai ad)nci, ptrun)nd n derm i hipoderm. Plgile profunde depesc fascia de nveli. Pot fi complicate cu leiuni vasculare, nervoase, musculare i osteoarticulare. /a nivelul trunchiului o plag poate sau nu depeasc sau sa depeasc seroasa parietal. Plgile care nu depesc seroasa parietal se numesc nepenetrante, iar cele care trec de seroasa parietal penetrante. n raport cu timpul scurs de la rnire i p)n la aplicarea primului tratament calificat, plgile se clasific n plgi recente i plgi vechi. 3iferena este datorit devoltrii infeciei n plag ; . #ia"nosticul $l"ilor 3iagnosticul poitiv al unei plgi este uor de stabilit i se baea pe anamne, e&amen obiectiv i e&plorarea chirurgical. ,namnea stabilete 'circumstanele i mecanismul de producere al plgii 5ste important ' de e&emplu ' n caul unei plgi prin tiere gradul de contaminare microbian al agentului agresor #prin tierea cu o lam de cuit reult o plag practic H n categoria de plagilor prin contuie sunt incluse i plgile produse prin arme de foc i cele prin muctur de animal ; n general se consider c o plag iniial aseptic e contaminat la . ore de la producere" n caul plgilor capuli i g)tului #regiuni foarte bine vasculariate$ acest interval e apreciat la 1:'16 ore. ,cest criteriu e important n deciia de a face sau nu sutura primar a unei plgi. aseptic, pe c)nd n caul tierii cu un corp ascuit murdar cu pm)nt sau rugin plaga este contaminat$ 'simptomele relatate de pacient 3urerea este simptomul care apare constant n caul producerii unei plgi. 3ispare la un interval variabil de timp #fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei antialgice$. 7eapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei complicaii #infecie, hematom etc.$. 9emoragia poate fi constatat de e&aminator #semn clinic$ sau poate fi relatat de pacient #dac este oprit la momentul preentrii$. 4mpotena funcional a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra unor posibile leiuni tendioase, musculare, osteo'articulare sau nervoase. 5&amenul obiectiv al pacientului evidenia semne generale i semne locale0 'semnele generale0 agitaia, an&ietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra. ,gitaia i an&ietatea sunt manifestri comportamentale aprute n conte&tul strii psihice particulare postraumatice. Paloarea traduce ? atunci c)nd apare ? anemia secundar consecutiv unei hemoragii importante. 9ipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei i apar dac hemoragia care nsoete plaga este important. Aebra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat" n acest ca vor trebui cutate i semnele locale ale infeciei. 'semnele locale 5&istena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. 4nspecia plgii evidenia i esuturile profunde #muchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo'nervoase$, care pot coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fie satisfctoare pentru aprecierea tuturor leiunilor. ,stfel capetele musculare sau tendinoase secionate se retract dincolo de marginile plgii i nu pot fi vute" cheagurile de s)nge pot de asemenea s maschee leiunile situate n profunime. 3e aceea pentru evaluarea tuturor leiunilor #=bilanul leional>$ poate fi necesar e&plorarea chirurgical a plgii #meninerea deprtat a marginilor plgii, ndeprtarea chiagurilor sau a corpilor strini, lava2ul plgii, i cercetarea tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi leate$" aceasta necesit o anesteie local i completea inspecia plgii. 9emoragia poate fi oprit la momentul e&aminrii sau poate fi activ. Lravitatea hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine leate i de terenul biologic al victimei" tulburrile de coagulare pree&istente ? de e&. hemofilia ? sau induse medicamentos ? de e&. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaie atrial ? pot conduce la hemoragii grave chiar n conte&tul clinic al unui traumatism minor. %curgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag atenia asupra coafectrii organelor subiacente. ,stfel scurgerea de /*7 la un bolnav cu o plag cranian arata penetrarea durei mater. 4ntrarea i ieirea aerului printr'o plag toracic #plag suflant$ arat penetrarea pleurei parietale M penetrarea plm)nului. 5&terioriarea printr'o plag abdominal a bilei, urinei, materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului. 4mpotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruc)t pierderea unei funcii motorii sau senoriale poate sa nu fi fost sesiat de victim p)n la momentul e&aminrii. *ele mai frecvente limitri funcionale sunt imposibilitatea unor micari #fle&ie sau e&tensie, abducie sau adducie$ ? determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o leiune osteo'articular asociat ' sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nerv senitiv afectat. %emnele celsiene locale #tumefierea, eritemul, durerea, cldura local$ pot fi constatate la e&amenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei #presupurative sau supurative$ survenite n evoluia plgii. %in&ecarea $l"ilor Kindecarea unei plgi se face prin cicatriare. *icatriatrea este procesul biologic prin care ntre marginile plgii se formea o =plomb> de esut con2unctiv care unete #solidariea$ marginile plgii. 4mediat dup agresiune #producerea plgii$ se produce o hemoragie din vasele dermice leate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumulee n plag i ulterior s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostaei, eliber)nd amine vasoactive. Kasoaminele determin o vasodilataie local temporar, care permite trecerea polimorfonuclearelor neutrofile #PM@$, plachetelor sanguine i proteinelor plasmatice s infiltree plaga. Aactorii biochimici eliberai de aceste celule opresc vasodilataia i determin o fa de vasoconstricie. ,gregarea plachetar iniia coagularea care #alturi de vasoconstricie$ duce la oprirea hemoragiei i la depoitarea de fibrin ntre marginile plgii. 3in trombocitele liate se eliberea c)teva substane chemotactice #cum sunt factorul de cretere plachetar ' platelet'derived groFth factor #P3LA$ ? i factorul N de cretere ? transformare ' transforming groFth factor N #+LA'N$$ care atrag celulele polimorfonucleare la nivelul plgii i iniia inflamaia. 3up cca HO de ore macrofagele nclocuiesc PM@ ca principale celule inflamatorii. *ele 6 tipuri de celule inflamatorii #PM@ i macrofagele$ produc debridarea plgii #eliminarea detritusurilor celulare i tisulare$, eliberea factori de cretere i iniia reorganiarea matricii e&tracelulare. Aaa urmtoare #proliferativ$ ncepe la cca J6 de ore de la agresiune. Aactorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii determin popularea plgii cu fibroblati care ncep sintea de colagen. Aibrele de colagen umplu spaiul plgii i solidariea marginile acesteia. +reptat sintea de colagen scade, dar reorganiarea #rearan2area fibrelor de colagen pe direcia liniilor de for care acionea asupra regiunii anatomice leate$ continu sptm)ni sau chiar luni dup vindecarea aparent. Preentarea schematic a procesului de cicatriare a unei plgi. Procesul descris mai sus este sistematiat n trei fae0 'faa inflamatorie i hemostatic 'inflamaia imediat#6'; ile$ 'hemostaa #vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea$ 'inflamaia tardiv #fagocitoa, debridarea$ 'faa proliferativ #6 ile ? 8 sptm)ni$ 'granularea #fibroblatii umplu defectul cu fibre de colagen" se formea noi vase sanguine$. Prin granulare se formea un esut rou, ferm, care nu s)ngerea la desprinderea pansamentului. Lranularea patologic #care se produce n condiii de hipo&ie, ischemie, diabet$ duce la formarea unui esut de granulaie #denumit esut de granulaie aton$ care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil i uor hemoragic" acest esut mpiedic epiteliarea i plaga nu are tendin spre vindecare. 'contracia #prin reorganiarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie una de alta, reduc)nd mrimea defectului$ 'epiteliarea0 celulele epiteliale proliferea acoperind defectul cu un strat epitelial" epiteliarea se face dinspre marginile plgii #n plgile profunde$ i din profunime n plgile superficiale #n care e&ista resure epiteliale la nivelul fundului plgii$ 'faa de remodelare #restructurare funcional$ #8 sptm)ni ? 6 ani$ 'producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase 'fibrele de colagen se orientea pe direcia liniilor de for 'cu toate acestea esutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin reistent dec)t esutul =original> care a fost leat. n plus interpoiia acestui esut con2unctiv cicatriceal ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromite funcionarea acestuia #motiv pentru care se ncearc diri2area procesului de cicatriare prin sutura tendinoas sau nervoas$ Trataentul $l"ilor cuprinde msuri generale de tratament i msuri locale. %ratamentul general cuprinde0 'antibioticoterapia ? atunci c)nd este necesar #infecie sau risc de infecie a plgii$ 'corectarea hipovolemiei i anemiei #n caul plgilor cu hemoragie important$ ? implic tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuii$ 'msuri de resuscitare i de susinere a funciilor vitale ' n caul plgilor grave 'profila&ia antitetanic ? este obligatorie. n 7om)nia vaccinarea antitetanic #cu anato&in tetanic$ face parte dintre vaccinrile obligatorii ale sugarului" cu toate acestea n caul unui pacient cu o plag profund, cu distrugeri tisulare importante sau contaminat cu pm)nt, gunoi, rugin etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic #subcutanat sau intramuscular$, care are rolul de a activa memoria imunologic #rapel$. n caul producerii tetanosului tratamentul general implic administrarea serului antitetanic" acesta conine imunoglobuline antito&in tetanic #cu efect inactivator$ i este obinut prin imuniarea animalelor ? de obicei cai ? i recoltarea de ser de la acetia" ns tratamentul cu ser allogen are reacii adverse importante datorate antigenelor coninute n serul animal. 'profila&ia antirabic ? poate fi necesar n caul plgilor prin mucturi de animale. %e face cu vaccin antirabic #cu virus rabic atenuat$ n administrare subcutanat. @e putem afla n una din urmtoarele situaii0 1.victima a fost mucat de un animal cruia i s'a fcut anterior vaccinarea antirabic 6. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut i poate fi supravegheat 8. animal necunoscut sau slbatic n caul n care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profila&ia antirabic a victimei nu este necesar. n cea de'a doua situaie animalul se supraveghea 6 sptm)ni " dac n aceasta perioad apare rabia la animalul respectiv, atunci se va ncepe vacccinarea antirabic a victimei. 3ac animalul nu a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost fcut de mucatura unui animal slbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabic a victimei. 'ngri2iri specifice ? n funcie de tipul plgii %ratamentul local al plgii cuprinde toaleta plgii, hemostaa, debridarea, sutura, drena2ul i pansamentul. Pentru a se putea face aceste msuri terapeutice este necesar adesea anesteia local. Prin toaleta plgii se nelege ansamblul de msuri care viea aseptiarea plgii. %e face cu soluii antiseptice uuale. Pentru aseptiarea tegumentului din 2urul plgii se folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plgii propriu'ise se folosesc apa o&igenat, betadina, soluia de cloramin, rivanol, acid boric" de asemenea se pot folosi antiseptice sub form solid #pulbere$ precum acidul boric sau iodoformul. 9emostaa cuprinde ansamblul de msuri care viea oprirea hemoragiei. *ele mai importante metode de hemosta folosite n cursul tratamentului plgilor sunt ligatura vascular, compresiunea mecanic i electrocoagularea. 3ebridarea plgii const n e&ciia esuturilor devitaliate" aceasta trebuie fcut =cu economie>, fr a se e&tirpa esuturile vitale. %utura se practic pentru a grbi vindecarea plgii #vindecare primar$. Manevra este indicat ns numai n caul plgilor necontaminate sau cu contaminare redus. %utura plgilor contaminate ar crea condiii de devoltare a bacteriilor i ar conduce la apariia unui abces" acesta ar determina dehiscena plgii sau desfacerea terapeutic a suturii pentru evacuarea puroiului. 3rena2ul const n plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mee sub sutur pentru a permite evacuarea lichidelor. 5ste indicat n caul plgilor cu contaminare redus la care s'a fcut totui sutura sau c)nd persist riscul unei hemoragii sau limforagii dup efectuarea suturii. Kolumul i aspectul drena2ului constituie ulterior un indicator important al evoluiei plgii. ,ceste manevre terapeutice necesit deseori efectuarea anesteiei locale. 3e obicei se folosete anesteia prin infiltraie #infiltrarea cu un anesteic local ? lidocain, bupivacain etc. ? a buelor plgii$, dar se poate folosi i anesteia troncular #de e&emplu anesteia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget$. ,nesteia local se face dup aseptiarea tegumentului din 2urul plgii. Pansamentul const n iolarea plgii cu materiale sterile #de obicei fa de tifon$ pentru a reduce contaminarea e&ogen cu germeni microbieni. !l"ile $rin 'ne$are Plgile prin nepate se produc n trei circumstane etiologice0 accidental, ca act medical #in2ecii, puncii$ i prin muctur de insecte. Plgile accidentale pot avea consecine nensemnate i trectoare sau, din contr, pot sa fie grave. Lravitatea unei plgi prin nepare produs accidental este n raport cu leiunile produse, cu consecinele acestora i cu gradul de infecie. Plgile produse cu un obiect ascuit i lung pot sa ptrund adnc n cavitatea abdominal, toracic, n gt sau n membre i s produc leiuni viscerale grave, unele cu potenial letal. 5valuarea gravitii acestor plgi nu poate fi fcut dec)t la nivel de spital, deoarece necesit e&plorarea chirurgical imediat. Plgile prin nepare n plant, palm sau degete sunt frecvente. 7iscul acestora este infecia, inclusiv cu *lostridium tetani. *a urmare n caul acestor plgi este obligatorie profila&ia antitetanic. Plgile prin nepare cu spini vegetali sau achii de lemn se soldea adesea cu retenia de corpi strini" ntruc)t acetia ntrein infecia e necesar e&tragera lor" la nevoie se poate recurge la o inciie #care lrgete plaga$ pentru a permite e&tragerea corpului strin. Plgile prin nepturi de insecte sunt punctiforme, dar sunt nsoite de inocularea unor substane cu efecte biologice. n caul nepturilor de )nari se produce o mic papul eritematoas pruriginoas, care dispare n decurs de 6:'8: de minute. n caul nepturilor produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanelor inoculate sunt mai importante. %e produce tumefierea regiunii anatomice nepate" ca urmare e necesar scoaterea imediat a obiectelor care ar putea produce compresiune !l"ile $rin tiere au marginile regulate. n general devitaliarea tisular este mai redus ntruc)t obiectul tios separ esuturile fr s le distrug. 4n general sunt plgile care se pretea cel mai bine la sutura primar. !l"ile $rin contuzie au margini neregulate, drenuite, anfractuoase i devitaliate, produsa prin drobirea, plesnirea sau smulgerea tegumentului i esuturilor. ,u un risc crescut de infecii datorit condiiilor favoriante pentru devoltarea microbilor. 5voluia lor este mai ndelungat datorit pierderii imediate #mecanice$ sau ulterioare #prin necro$ de esut. !olitrauatisele ' ghid de studiu ' Cu$rins0 ' =ce trebuie s tii> ' definiii ' generaliti ' primul a2utor la locul accidentului ' evaluarea iniial a politraumatiatului ' c)teva situaii clinice cu risc vital ' clasificarea leiunilor" evaluarea gradului de urgen ' msuri terapeutice generale 'e&emple de ntrebri pt. e&amen Ce trebuie s tii0 ' s enunai definiia unui politraumatism ' s enumerai cele mai frecvente caue de politraumatisme ' s enumerai teritoriile anatomice la care pot e&ista leiuni cu risc vital ' s enumerai cele mai frecvente perturbri ale funciilor vitale la politraumatiai ' s enumerai i s e&plicai interferenele leionale la bolnavul politraumatiat ' s enumerai cauele de mortalitate la politraumatiai ' s enumerai n succesiunea lor msurile de ngri2ire ale unui politraumatiat ' s enumerai care sunt scopurile primului a2utor acordat unui politraumatiat la locul accidentului ' s enumerai msurile terapeutice incluse n schema 95/P M5 recomandat de 1M% pentru primul a2utor acordat politraumatiatului la locul accidentului ' s descriei evaluarea iniial a unui politraumatiat ' s descriei evaluarea clinic a cii aeriene superioare la un politraumatiat #,$ ' s descriei evaluarea clinic a respiraiei la un politraumatiat #E$ ' s descriei evaluarea clinic a funciei circulatorii la un politraumatiat #*$ ' s enumerai c)teva leiuni care amenin viaa pacientului politraumatiat ' s enumerai manifestrile clinice ale obstruciei cii aeriene superioare ' s enumerai msurile terapeutice care pot reolva obstrucia cii aeriene superioare la un politraumatiat ' s descriei fiiopatologia pneumotoracelui deschis ' s descriei tabloul clinic al pneumotoracelui deschis ' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu pneumotorace deschis ' s descriei fiiopatologia pneumotoracelui sufocant ' s descriei tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant ' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu pneumotorace sufocant ' s descriei fiiopatologia voletului costal mobil ' s descriei tabloul clinic al voletului costal mobil ' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu volet costal mobil ' s descriei tabloul clinic al contuiei pulmonare ' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu contuie pulmonar ' s descriei fiiopatologia tamponadei cardiace postraumatice ' s descriei tabloul clinic al tamponadei cardiace postraumatice ' s enumerai semnele clinice ale hemoragiei ' s evaluai gravitatea unei hemoragii n funcie de criteriile clinice ' s enumerai msurile terapeutice care se iau la un politraumatiat pentru controlul hemoragiei ' s enumerai categoriile clasificrii ,4% a leiunilor traumatice ' s e&emplificai pentru fiecare clas de leiuni ,4% c)teva leiuni traumatice ' s enumerai msurile terapeutice care se iau de obicei la toi bolnavii politraumatiai #efinitii0 'politraumatism P o asociere de leiuni traumatice din care cel putin una are risc vital 'termenul de bolnav politraumatiat e diferit de bolnav polileat, polifracturat sau bolnav grav. 'bolnav polileat P bolnav cu dou sau mai multe leiuni traumatice 'bolnav polifracturat P bolnav cu dou sau mai multe fracturi in segmente anatomice diferite 'ranit grav P bolnav cu o leiune traumatica unica cu risc vital Generalitati0 'cele mai frecvente caue ale politraumatismelor0 'accidentele rutiere #G:<$ 'accidentele de munc 'accidentele sportive 'cataclismele 'localiarea leiunilor ' cinci teritorii0 ' cap'g)t ' coloana vertebral ' torace ' abdomen ' bain'membre 'perturbarea functiilor vitale la bolnaviii politraumatiati0 ' perturbrile funciei respiratorii0 ' dispneea grav ' hipo&emia ' asfi&ia ' apneea ' perturbrile circulatorii0 ' colapsul ' ocul ' stopul cardiac ' mecanismele alterarii functiilor vitale0 'traumatismul direct ' creier, mduva spinrii ' torace ' ocul traumatic #hipovolemia$ ' complicaii evolutive posttraumatice ' embolia ' insuficienele mono' sau pluriviscerale ' infecia 'interferenele leionale la bolnavul politraumatiat0 'efect de sumaie ' leiunile luate separat nu influenea funciile vitale ' combinarea lor Q risc vital ' de e&. nsumarea pierderii de sange Q hipovolemie 'efect de mascare ' o leiune minor maschea evoluia alteia ' de e&. asocierea traumatica torace'abdomen 'efect de amplificare ' o leiune agraveaa alt leiune Q cerc vicios ' de e&. asocierea craniu'torace 'mortalitatea politraumatiailor P ntre 1: i ;:< 'mortalitatea imediat #la locul accidentului$ ' prin leiuni incompatibile cu viaa 'cauele morii ulterioare0 'hipo&ia refractar #plm)n de oc$ 'infeciile grave 'insuficienele multiorganice 'lanului ngri2irilor la politraumatiat0 1.ridicarea #descarcerarea$ accidentatului 6.evaluarea rapid , P ,irFaB control E P Ereathig * P *irculation 8.primul a2utor i transportul accidentatului , P ,irFaB control E P Ereathig * P *irculation H.primirea #internarea$ ntr'un serviciu medical ;.diagnosticarea rapid a leiunilor 'clinic i paraclinic ..tratamentul comple& #inclusiv chirurgical$ J.ngri2irea bolnavului operat i stabiliat O.reinseria social !riul a(utor la locul acci&entului ' are ca scop0 1.s scoat victima de sub influena factorilor traumatici ' sa permita interventia terapeutica 6.s evaluee i s menin funciile vitale 8.s evaluee i s ierarhiee leiunile i disfunciile fr risc vital ' schema 95/P M5 ' propus de 1.M.%.0 9. ' hipere&tensia capului 5. ' evacuarea cavitii bucale i a cilor respiratorii superioare de eventualii corpi strini /. ' lu&aia anterioar a mandibulei P. ' pensarea nasului M. ' masa2 cardiac 5. ' e&tern E)aluarea iniial0 1. contient - incontient R 'contient Q bilan leional 6. 'incontient Q comR - stop cardiac Q pulsul central 'puls central preent Q com Q susinerea funciilor vitale" bilan leional 'puls central absent Q stop cardiac Q resuscitare 8. evaluarea ,E* 'evaluarea cii aeriene0 , #airFaB control$ ' contient - incontient 'inspecia0 ' ciano ' paloare ' s)ngerare ' vom ' corpi strini 'auscultaia0 ' respiratia ' gomote anormale 'leiuni de cautat0 ' contuii, striviri la nivelul capului i g)tului ' leiuni penetrante ale capului, g)tului ' evaluarea respiraiei0 E #breathing$ ' contient - incontient ' inspecie0 ' cianoa ' paloare ' micrile toracice ' leiuni ale peretelui toracic ' leiuni penetrante toracice sau la baa g)tului 'auscultaia0 ' respiratia ' gomote anormale 'leiuni de cutat0 ' contuie toracica ' leiuni penetrante ale g)tului si toracelui 'evaluarea circulatiei0 * #circulation$ ' contient - incontient 'inspecie0 ' paloare ' hemoragie e&tern ' arsuri 'palpare0 ' pulsul central - periferic 'auscultaie0 ' gomotele cardiace 'de msurat0 '+, ' frecvena pulsului 'leiuni de cutat0 ' drobire0 membre, torace, abdomen ' leiuni penetrante ale membrelor, toracelui, abdomenului, g)tului, feei ' leiuni multiple Situaii cu risc )ital0 'obstructia caii aeriene ' prin0 ' caderea baei limbii pe peretele posterior al faringelui ' asipratia de sange, corpi straini ' fracturi ale oaselor fetei etc. ' se manifest clinic prin0 'dispnee si tahipnee 'cianoa 'raluri umede 'efort respirator cu solicitarea muschilor respiratori accesori 'de la ca la ca poate fi reolvat prin0 ' aspiraia sagelui, corpilor strini etc. ' hipere&tensia g)tului ' introdu&cerea unei sonde oro'faringiene #Luedel$ ' intubaie oro'traheal ' manevra 9eimlich ' traheostomie, cricotirotomie ' pneumotoracele deschis ' o plag toracic penetrant duce la o comunicare ntre cavitatea pleural i e&terior #plag suflant$ ' fiiopatologie0 'aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir 'iese din cavitatea pleural n e&pir #+7,(M,+1P@55$ Q insuficien respiratorie acut ' se manifest clinic prin0 ' plaga toracic suflant ' abolirea murmurului veicular pe partea afectat ' timpanism pe partea afectat ' ciano ' dispnee intens 'msuri terapeutice ' obturarea plgii ' punerea bolnavului n poiie semie)nd ' o&igentoterapie pe masc ' transportul victimei la o unitate spitaliceasc 'pneumotoracele sufocant ' e cauat de0 ' o plag penetrant cu traiect oblic ' o ruptur bronic ' o plag a parenchimului pulmonar ' fiiopatologie0 P supap unidirecional #permite intrarea aerului n cavitatea pleural, dar nu permite ieirea lui$ ' la fiecare ciclu inspir - e&pir o nou cantitate de aer se acumulea n cavitatea pleural #pneumotorace$ ' colabarea plm)nului Q insuf. resp. acut ' manifestri clinice0 ' timpanism i abolirea murmurului veicular de partea afectat 'distensia hemitoracelui afectat 'dispnee intens 'tahipnee 'ciano 'emfiem subcutanat ' msuri terapeutice0 ' aearea victimei n poiie semie)nd ' puncie aspirativ n spaiul 6 intercostal #dac e posibil$ ' o&igenoterapie pe masc ' transportul de urgen al victimei la un serviciu spitalicesc ' voletul costal mobil ' volet P fracturi costale multiple interes)nd mai multe coaste adiacente i reali)nd traiecte de fractur paralele ' ntre traiectele de fractur se delimitea o poriune parietal desolidariat de restul peretelui toracic #alterarea rigiditii peretelui toracic$ ' fiiopatologie0 ' voletul este atras spre torace n timpul inspirului i este mpins spre e&terior n timpul e&pirului #respiraie parado&al$ ' parenchimul pulmonar subiacent este comprimat n inspir i i se e&pansionea n e&pir" ca urmare nu e ventilat ' aerul neo&igenat pendulea ntre cei doi plm)ni ' manifestri clinice ' semnele insuf. resp. acute #dispnee, tahipnee, ciano$ ' respiraie parado&al ' msuri terapeutice0 ' aearea victimei n poiie semie)nd ' nfundarea voletului i meninerea lui nfundat cu un banda2 compresiv ' o&igenoterapie pe masc" n formele grave poate fi necesar intubaia oro'traheal i ventilaia mecanic ' transportul de urgen al victimei la un serviciu spitalicesc ' osteosintea ' contuia pulmonar ' consecinta unei contuii toracice S-' leiuni ale peretelui ' manifestri clinice0 ' dispnee, tahipnee ' durere la inspir ' reducerea amplitudinii resp. pe partea afectata ' cianoa ' tratament0 ' o&igenoterapie ' sedare ' ventilatie controlata ' tratament antialgic ' hipoventilaia sau apneea ' consecinta unor traumatisme craniene sau vertebrale ' tratament0 ' ventilatie pe masca ' intubatie oro'traheala si ventilatie mecanica ' tamponada cardiac ' se caracteriea prin apariia hemopericardului #acumularea de s)nge n sacul pericardic$ consecutiv unei plgi cardiace ' fiiopatologie0 ' hemopericardul compresiv ' mpiedic ntoarcerea venoas prin venele cave ' mpiedic umplerea ventricular diastolic Q insuficiena cardiac acut ' aspectul clinic0 ' ciano ' prbuirea +.,., puls filiform ' turgescena venelor 2ugulare ' mrirea ariei matitii cardiace ' gomote cardiace estompate ' tratament0 puncia pericardic 'hemoragia P cea mai frecventa caua 75M534,E4/, de morbiditate si mortalitate la politraumatiat %uccesul resuscitarii depinde de0 'recunoasterea hemoragiei 'aprecierea gradului hipovolemiei #gravitatii hemoragiei$ 'controlul hemoragiei #hemostaa$ 'inlocuirea volumului sanguin pierdut ' manifestrile clinice ale hemoragiei sunt0 'eliminarea de s)nge n caul hemoragiei e&terne sau e&terioriate 'semnele de hipovolemie i anemie acut0 T hipotensiunea, tahicardia T paloarea T senaia de sete T dispnee, tahipnee T ameeal #n special la trecerea n ortostatism$, verti2 T oligurie 'aprecierea gravitii hemoragiei 'puls, +,, alte semne clinice Gra)itatea *eora"iei TA si $ulsul Si$toe si sene clinice 9 uoar U ;:: ml @ormale puls - +,s U 1 9 medie ;::'1;:: ml +,s V 1:: mm 9g Puls U 1:: - min puls - +,s U 1 5&tremiti reci, palide /ipotimie la trecerea n ortostatism 9 grav 1;::'6:::ml +,s U 1:: mm 9g Puls P 1::'16: - min puls - +,s V 1 Paloare, transpiraii reci, tahipnee /ipotimii 1ligurie 9 foarte grav V 6;:: ml +,s U J: mm 9g Puls V 16: - min, filiform,slab perceptibil puls - +,s V 1,; Paloare accentuat, transpiraii reci, tahipnee /ipotimii, agitaie psiho'motorie 1ligurie ' anurie 'ocul 'controlul hemoragiei0 'poiionarea bolnavului0 n decubit dorsal cu mb. inf. uor ridicate 'puncia unei vene periferice 'instituirea unei perfuii #aport volemic$ 'transfuie 'hemostaa 'pantalonul anti'soc 'autotransfuie de ;::'1::: ml s)nge autolog venos din mb. inf. 'tamponamentul vaselor care s)ngerea 'creterea reistenei vasculare periferice 'fi&area fracturilor mb. inf. ' hipovolemic ' cardiogen ' neurogen ' septic #tardiv dup traumatism$ 'leiunile aparatului locomotor P frecvente 'nu au risc vital prin ele insele, dar W ' pot determina leiuni suplimentare ' produc durere P factor soscogen Q trebuiesc recunoscute pentru a le imobilia nc naintea transportului 'leiunile craniocerebrale Aracturile calotei craniene se clasific n0 1.fracturi incomplete #o singur tblie osoas$ complete #ambele compacte osoase$ 6.fracturi liniare #un singur traiect de fractur$ cominutive #mai multe traiecte de fractur care se intersectea eschile osoase$ fracturile cominutive pot fi0 Xsimple Xcu deplasare #intruive sau protruive$ Aracturile cominutive protuive pot pune in pericol viata traumatiatuluiD Aracturile baei craniului sunt de cele mai multe ori iradiate de la calot clinic0 'asimptomatice 'scurgeri de /*7 leiune a durei P risc infectios #risc vitalD$ 'hematoame 'semne neurologice de leare a nervilor cranieni *omoia cerebral ' leiune funcional caracteriat prin pierderea de scurt durat a strii de cunotin urmat de amneie lacunar P consecina tulburrilor funcionale #depolariri neuronale$ de la nivelul sistemului reticulat activator ascendent amneia lacunar P pierderea pentru o scurt perioad de timp a memoriei" pacientul nu'i amintete evenimentele petrecute dup aciunea factorului traumatic #amneie anterograd$ sau nainte de aceasta #amneie retrograd$ @u are risc vital" dar poate fi urmat de o leiune secundar #hematom$ care amenin viaa traumatiatului. *ontuia cerebral Pleiune organic av)nd ca substrat microhemoragiile produse n substana cerebral 'clinic0 tulburri ale strii de contien #diferite grade$ tulburri vegetative semne neurologice #dependente de ona cerebral afectat$ @u are risc vital" dar poate fi urmat de o leiune secundar #hematom$ care amenin viaa traumatiatului. 3ilacerarea cerebral P distrugerea structurii substanei cerebrale #drobire$ 'poate fi0 Xdirect #sub aciunea agentului vulnerant$ #e&. plgile craniocerebrale$ Xindirect #contralovitura planului osos$ #e&. decelerare brusc$ 'gravitatea i tabloul clinic determinate de localiarea i ntinderea leiunii" o mare parte dintre aceste leiuni sunt incompatibile cu viaa /eiunile encefalice secundare 'apar uneori n evoluia traumatiatului cranian 'se caracteriea prin evoluia n 6 timpi0 Xtraumatism leiunea primar Xintervalul liber #4/$ P asimptomatic Xconstituirea leiunii secundare 'leiunile secundare hipertensiune intracranian anga2area cerebral compresiunea trunchiului cerebral deces 'semnele clinice care sugerea o leiune secundar 'deteriorarea strii de contien #p)n la com$ 'deficit motor, afaie, bradicardie 'midria unilateral 'sta papilar #la e&amenul A1$ 'hematoamele intracraniene P leiuni secundare" revrsate sanguine intracraniene dup evoluie se clasific n0 Xhematoame supraacute #se constituie n c)teva minute$ Xhematoame acute #4/ de c)teva ore p)n la HO de ore$ Xhematoame subacute #4/ de p)n la 6 sptm)ni$ Xhematoame cronice #4/ de p)n la 16 sptm)ni$ dup localiare pot fi0 Xhematom e&tradural #epidural$ ntre duramater i endocraniu Xhematom subdural ntre duramater i arahnoid Xhematom intracerebral n masa cerebral Clasificarea leziunilor. E)aluarea "ra&ului &e ur"en *lasificarea ,.4.%. #,bbreviated 4n2urB %cale$0 ' clasa 40 leiuni minore ' plgi superficiale, fr leiuni osoase i vasculo'nervoase ' traumatisme craniene fr pierdere iniial de contient ' clasa 440 leiuni moderate ' fracturi nchise ale oaselor e&tremitilor ' plgi profunde ale esuturilor prilor moi ' contuii diverse ' entorse grave ' traumatisme craniene cu pierderea iniial a contientei ' arsuri sub ;< din suprafaa corporeala ' clasa 4440 leiuni severe, fr risc vital0 ' fracturi deschise ' traumatisme toracice fr volet ' arsuri cuprinse ntre ;Y8:< suprafa corporeala ' clasa 4K0 leiuni severe, punnd n 2oc prognosticul vital0 ' contuii abdominale cu ruptur de viscere ' polifracturi ' traumatisme toracice cu volet ' epanament pleural lichidian sau gaos ' delabrri de membre ' arsuri peste 8:< din suprafaa corporeala 'clasa K0 leiuni critice, supravieuire incert ' hematom intracranian ' leiuni intratoracice ' politraumatisme cu asociere0 craniu'torace, craniu'abdomen, torace'abdomen' membre ' arsuri grave, pete J:< din suprafaa corporeala sau grave prin localiare #arsur de ci respiratorii$ ' clasa K40 leiuni ma&imale, conducnd frecvent la deces0 ' hematoame intracraniene supraacute ' politraumatiai grav #craniu'torace'abdomen$ ' deces imediat, naintea sosirii a2utorului Msuri tera$eutice "enerale+ 'evaluarea rapida ,E* 'acces venos 'periferic 1'6 catetere S-' central 'recoltarea unei probe de sange pt0 'e&. de laborator 'determinarea grupului sanguin 'proba compatibilitatii directe #pt. transfuie$ 'instituirea tratamentului volemic S-' transfuie 'o&igenoterapie S-',E #intubatie, ventilatie mecanica etc.$ 'sonda2 veical 5ficacitatea reanimrii iniiale se reflect n0 'mbuntirea strii generale 'nclirea tegumentelor 'debitului urinar la 8:'.: ml-or E,e$le &e 'ntrebri $entru e,aen0 1. 5numerai care sunt scopurile primului a2utor acordat unui politraumatiat la locul accidentului 6. 3escriei evaluarea clinic a respiraiei la un politraumatiat #E P breathing$ 8. 3escriei tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant H. (n pacient politraumatiat care are o ruptur splenic cu hemoragie intraperitoneal are urmtoarele date clinice0 +,PG: mm 9g" puls P 16:-min" paloare" tahipnee, lioptimii la trecerea n ortostatism. *antitatea de s)nge pierdut este0 ,. sub ;:: ml E. sub 1;:: ml *. peste 1;:: ml 3. peste 6;:: ml 5. peste 8::: ml 7spuns0 * -iblio"rafie recoan&at+ 1.*aloghera *. #sub redacia$ ? *hirurgie de urgen, capitolul Politraumatismele, ed. a 6'a #5d. ,ntib 1GG8$ sau a 8'a 6. Mnstireanu, %teiner @ ? *urs practic de urgene medico'chirurgicale, vol 1, 5d. 3idactic i Pedagogic, 1GG. Ca$. .. /EMORAGIA I. #efiniie+ 9emoragia este definit prin e&travaarea s)ngelui din sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar. II. Clasificare+ ,. n funcie de locul hemoragiei0 9emoragie e&tern 9emoragie intern 9emoragie intern e&terioriat 9emoragie interstiial Hemoragia e&tern0 se produce nafara corpului, astfel este posibil o viualiare direct a acesteia. E,.0 plag prin tiere. Hemoragia intern0 se produce ntr'o cavitate preformat a organismului. E,. ' s)ngerare n peritoneu' hemoperitoneu, ' s)ngerare n cavitatea toracic' hemotorace, ' s)ngerare n pericard' hemopericard ' s)ngerare n cavitatea articular' hemartro, etc. Hemoragia intern e&teriorizat0 se produce iniial ntr'un organ cavitar, urm)nd a fi e&terioriat ntr'un al'44'lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului afectat. E,. 1. ? /eora"ia &i"esti), c)nd s)ngerarea are loc la nivelul tubului digestiv. %e mparte n0 a. Hemoragia digestiv superioar' c)nd s)ngerarea are loc p)n la nivelul unghiului +reit #unghiul duodeno'2e2unal, vei Papilian$. *ea mai frecvent cau este repreentat de ulcerul gastric i de cel duodenal. Modalitile de e&terioriare sunt repreentate de0 ' /eateeza' repreint e&terioriarea prin vrstur a hemoragiei produse n tubul digestiv pro&imal unghiului +reit. %)ngele vrsat poate fi rou, rou'brun cu cheaguri sau n =a de cafea>, modificrile respective depin)nd de timpul c)t s)ngele a staionat n stomac i de preena acidului clorhidric. Pentru producerea hematemeei este necesar ca pacientul s piard peste 1::: ml s)nge, ceea ce confer acestei manifestri un indice de gravitate crescut fa de melen. ' Melena' e&terioriarea prin scaun a s)ngelui, sub forma clasic de scaune negre'lucioase =ca pcura>, moi, aderente, ur)t mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. Pentru apariia unui scaun melenic sunt de a2uns ;:'.: ml s)nge. b. Hemoragia digestiv inferioar' se produce c)nd s)ngerarea are loc sub nivelul unghiului +reit. Manifestarea clinic principal este repreentat de0 ' Rectora"ia' repreint pierderea de s)nge pe cale rectal, s)nge care este proaspt, nsoit sau nu de scaun. 6. ? 9emoragia din tractul genital 8. ' 9emoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare H. ' 9emoragia din tractul urinar. Hemoragia interstiial0 efracia vascular se produce n interiorul unui organ plin #muchi$ ori parenchimatos #ficat, splin, creier, etc.$,s)ngerarea nsi cre)ndu'i o cavitate i definind astfel hematomul. 3ei uneori autolimitat de parenchimul n care s'a produs, n alte cauri hematomul poate crete spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din 2ur, ori se sparge, provoc)nd o hemoragie secundar e&tern sau intern #e&. hematomul splenic$. E. n funcie de vasul leat0 9emoragie arterial' cu s)nge rou'aprins, ritmic, pulsatil. 9emoragie venoas' cu s)nge nchis la culoare i n 2et continuu. 9emoragie capilar' s)ngerare laminar. 9emoragii mi&te. *. n funcie de gravitatea hemoragiei0 9emoragie mic' cu pierderea a apro&imativ H::';:: ml s)nge #:,;'1< din greutatea corporeal$ 9emoragie medie' cu pierderea a ;::'1;:: ml s)ge #1,;'6,;< din greutatea corporeal 9emoragie mare' 1;::'6;:: ml s)nge, 8:< din volemie 9emoragie grav' cu pierderea a peste 8:< din volemie. 3. n funcie de momentul apariiei0 9emoragii primitive' c)nd apar imediat dup traumatism 9emoragii secundare' c)nd apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular #proces infecios$, sau prin s)ngerarea =n doi timpi> prin ruperea secundar a unui hematom. Manifestrile clinice ale hemoragiei sunt0 'eliminarea de s)nge n caul hemoragiei e&terne sau e&terioriate 'semnele de hipovolemie i anemie acut0 hipotensiunea, tahicardia paloarea senaia de sete dispnee, tahipnee ameeal #n special la trecerea n ortostatism$, verti2 oligurie A$recierea "ra)itii *eora"iei se face dup urmtoarele criterii0 modalitatea de e&terioriare, +,, pulsul, simptomele de anemie Gra)itatea *eora"iei TA i $ulsul Si$toe i sene clinice 9 uoar @ormale 4ndice ,lgZFerX U 1 Melen 9 medie +, s V 1:: mm 9g Puls U 1:: - min 4ndice ,lgZFer U 1 9emateme i melen 5&tremiti reci, palide /ipotimie la trecerea n ortostatism 9 grav +, s U 1:: mm 9g Puls P 1::'16: - min 4ndice ,lgZFer V 1 9emateme i melen Paloare, transpiraii reci, tahipnee /ipotimii 1ligurie 9 foarte grav +, s U J: mm 9g Puls V 16: - min, filiform,slab perceptibil 4ndice ,lgZFer V 1,; 9emateme i melen Paloare accentuat, transpiraii reci, tahipnee /ipotimii, agitaie psiho'motorie 1ligurie ' anurie X indicele ,lgZFer P raportul ntre +, s i puls #+, s -puls$ Masurile terapeutice de urgen la un pacient cu hemoragie grav sunt0 'poiionarea bolnavului0 n decubit dorsal cu membrele inferioare uor ridicate 'estimarea constantelor vitale0 puls, +,, respiraie 'puncia unei vene periferice, urmat de 'recoltarea de probe de laborator pentru determinarea grupului sanguin, proba compatibilitii directe a s)ngelui de transfuat, 9ct, 9b, 9 'instituirea unei perfuii #aport volemic$ 'transfuie 'o&igenoterapie '95M1%+,[, #oprirea s)ngerrii$ /EMOSTA1A 4ndiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este repreentat de hemosta. (rgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de s)nge, viibil ori diagnosticat prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Eineneles c oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a deechilibrelor provocate de ea, n spe hipovolemia i anemia. I. #efiniie+ 9emostaa este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non'chirurgicale care concur la oprirea hemoragiei. II. Clasificare+ 1. %pontan 6. Proviorie 8. 3efinitiv 1. Hemostaza spontan' elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. 5ste caul hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declanrii i desv)ririi lanului fiiologic al coagulrii. 5ste vorba de hemoragii modeste n organe parenchimatoase, de hematoamele produse de learea unor vase mai puin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare. 6. Hemostaza provizorie ' repreint suma de gesturi sau procedee menite a opri pe moment o s)ngerare p)n n momentul realirii hemostaei definitive. 5a poate fi realiat prin mai multe mi2loace0 a. *ompresia manual a focarului hemoragic Aig. 11'1 9emosta proviorie carotidian i subclavie Aig. 11'6 9emosta proviorie a. femural b. *ompresia manual direct a trunchiului principal arterial sau venos n amonte de s)ngerare. Aig. 11'8 9emosta proviorie brahial, radial i ulnar c. *ompresia manual indirect a trunchiului principal arterial' de e&emplu compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal Aig. 11'H. 9emosta proviorie pe aort d. Montarea unui garou n amonte de s)ngerare, al nivelul membrelor inferioare sau superioare. e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale #uneori acest gest poate avea rolul unei hemostae definitive. f. ,plicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului leat. ATE23IE+ +oate aceste gesturi trebuie urmate de hemosta definitivD '( Hemostaza definitiv ? se realiea prin urmtoarele manevre chirurgicale0 a. Ligatura vasului lezat' este cea mai comun i n acelai timp cea mai folosit metod de hemosta definitiv. ,ceast metod se adresea vaselor mici, medii i chiar celor de calibru mare, cu condiia s nu mpietee asupra vasculariaiei n aval de leiune. n caul n care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau protearea vasului leat, metode n absena crora membrul respectiv i pierde viabilitatea,necro)ndu'se. /igatura asului se realiea dup o prealabil aplicare a unor pense de hemosta. Aig. 11'; /igatura vascular b. Ligatura trunchiului principal' se efectuea n momentul n care hemoragia nu poate fi stp)nit prin identificarea i ligatura vasului leat. ,ceast metod se efectuea numai pe vasele a cror ligatur nu periclitea vasculariaia n aval. c. Sutura )n bloc' este folosit metoda suturrii cu fire n =\> a pediculului, ncaul n care suntem ferm convini c nu e&ist elemente anatomice importante c ear putea fi leate. d. Sutura vasului' 7epreint cea mai bun metod de hemosta definitiv pentru arterele mi2locii sau mari. 5ste o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar ntrerupe complet vasculariaia unui segment sau a unei one. n caul pierderiimari de substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe #fragment de ven safen$ ori heterologe #portee de 3acron$, adaptate ca lungime, form i diametru vasului de suturat. Aig. 11'. %utura vascular cu i fr grefon e. *auterizarea' 5ste folosit n hemoragiile de mic importan, n special capilare. 5a poate fi efectuat prin termo' sau electrocauteriare. Mai nou, utiliarea dispoitivelor =/igasure> permit cauteriarea unor vase de calibru mic i-sau mediu. f. Me+a,ul' poate fi folosit at)t n scop provioriu c)t i definitiv, cu oprirea s)ngerrii i e&tragerea meei, dup HO ore de consolidare a hemostaei. Meninerea unei mee peste acest interval de timp crete mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit. I. #efiniie+ TRA2S4U1IA +ransfuia repreint o metod terapeutic care const n introducerea de s)nge sau de derivate de s)nge n sistemul circulator al bolnavului. II. Istoric+ n luna iunie 1..J, ]ean Eaptiste 3enis i un chirurg, 5mmere, au transfuat s)nge provenind de la o oaie la un biat de 1; ani, starea acestuia mbuntindu'se ulterior. 3atorit unor decese aprute n urma acestor transfuii heterologe, s'a interis aceast practic pentru o lung perioad de timp. n anul 1G::, /andsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin i au identificat grupele ma2ore ,,E i 1. n anul 1G8G a fost descporit i factorul 79 de ctre ^iener. 3oar la nceputul secolului \\ s'a descoperit mecanismul imunologic care st la baa accidentelor transfuionale, aprute n urma unei reacii antigen'anticorp. III. !robele &e co$atibilitate san")in+ *a i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii #aglutinogene$ sunt situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii #aglutinine$ se afl n plasm. Aiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic mparte oamenii n cele patru grupe sangvine. 3up cum am vut, e&ist patru grupe sangvine0 ' grupa 1 #4$, care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor. ' grupa , #44$, care are aglutinogen ,, ' grupa E #444$, care are aglutinogen E i ' grupa ,E #4K$, care are ambele aglutinogene, , i E. 7epartiia aglutininelor din plasm se face dup regula =repartiiei reciproc inverse> /andsteiner, adic n ser nu poate coe&ista aglutinina de acelai fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. 3escoperirea factorului 79 n1G8G a demonstrate c apro&imativ OH< din populaie este 79 S, restul de 1.< neposed)nd factorul 79 #deasemenea situat la nivelul eritrocitelor$. n mod normal nu e&ist aglutinin anti 79, dar aceasta se poate forma odat cu transfuia de s)nge 79S la o persoan 79', sau dac o mam este 79', iar ftul 79S se produce o ioimuniare cu reacii antigen'anticorp ce duc la apariia icterului nou'nscutului sau eritroblasto. *ea mai utiliat prob de compatibilitate sangvin este cea care utiliea ser hemotest cunoscut #la care cunoatem aglutininele$ i ser de cercetat. Pe o plac cu trei godeuri se plasea serurile hemotest cunoscute0 primul conin)nd cele dou aglutinine _ i N, al doilea conin)nd doar aglutinina N, iar n al'44'lea godeu serul cu aglutinina _. Peste ele se aplic o pictur din s)ngele de cercetat. 3ac s)ngele conine aglutinogenul de acelai tip cu aglutinina coninut n serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoli. %)ngele care nu hemoliea conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin grupa sangvin. 5&cepie face grupa 1 ,care nu conine aglutinogene, i la care nu apare hemolia" i grupa ,E ,care conine am)ndou aglutinogenele, astfel hemolia apr)nd n toate cele trei godeuri. Aig.11'J %chema determinrii grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute i s)nge de cercetat. I%. S5n"e i $re$arate &in s5n"e+ 1. S5n"e inte"ral' are indicaii din ce n ce mai restr)nse datorate pe de o parte riscului crescut de transmitere a unor boli infecioase #hepatit viral E sau *, infecie 94K$, iar pe de alt parte, datorit faptului c depist)ndu'se corect defectul hematologic, acesta va putea fi suplinit e&act cu derivatul sangvin preparat 6. Mas eritrocitar' se obine prin centrigugarea s)ngelui integral, e&tracia plasmei i nlocuirea cu substan de resuspendare i nutritiv pentru eritrocite, care prelungete timpul de stocare. 8. Mas leucocitar' se obine cu a2utorul unui aparat programat de centrifugare i absorbia stratului dintre plasm i eritriocite. H. Concentrat trobocitar' este indicat n transfuiile masive i stri de trombocitopenie sever. 3eavanta2e0 via scurt, posibilitatea de transmitere unor virui #hepatitic, citomegalic, 94K$. ;. !las $roas$t con"elat' are indicaii n controlul imediat al hemoragiilor prin deficit de vitamina `, precum i n deficitulde factori ai coagulrii. 5ste ns vector de patologie viral. .. Albuina' se prepar din plasm sau din s)ngele coninut n placenta uman. 7iscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesit)nd temperaturi de peste .: o *, mai multe ore. %. Acci&entele i inci&entele transfuziei san")ine+ 1. ,ccidentele hemolitice acute' apar prin incompatibilitate de 79 mai frecvent dec)t datorit incompatibilitii de grup sangvin. %e produc prin distrugerea eritrocitelor donatorului de ctre anticorpii primitorului. 6. Purpura posttransfuional' caracteriat prin trombocitemie sever, aprut prin devoltarea anticorpilor antiplachetari. 8. Arisonul' datorate preenei allo'anticorpilor antileucocitari. H. 9epatita viral' repreint cea mai frecvent complicaie posttransfuional, sub form de hepatit viral E sau *. ;. 4nfecia cu virus citomegalic' poate duce la apariia unor hepatite grave, pneumonii interstiiale. .. 4nfecia cu virusul 94K J. %ifilisul' temperatura de Ho* omoar spirocheta. %usceptibilitatea se mai pstrea doar la concentatul trombocitar, care se pstrea la temperatura camerei. O. Malaria' de luat n considerare n rile endemice, sau la donatorii care au viitat sau au trit n aceste one. G. 9ipotermia' datorat s)ngelui nenclit. 1:. *omplicaii pulmonare' aprute datorit preenei agregatelor leucocitare sau trombocitare din s)ngele conservat. 11. 4munodepresia posttransfuional' caua nu este pe deplin elucidat. %'a observat o toleran a grefelor mai mare dup transfuii. 3easemenea, transfuiile masive favoriea proliferarea tumoral i infecioas. Transfuzia autolo"+ *onst din recoltarea unei uniti de s)nge pe sptm)n, cu H'; sptm)ni nainte de operaie. n timpul interveniei chirurgicale se restituie s)ngele recoltat anterior sub form de s)nge integral sau mas eritrocitar plus plasm proaspt congelat. Socul Obiective e d ucationale *e trebuie sa stiti o %a enumerati principalele caue de soc. o %a preciati modificarile volumuluui circulator efectiv si ale reistentei vasculare perifierice in pirncipalele forme de soc. o %a descrieti tabloul clinic in socul hipovolemic si particularitatile tabloului clinic in socul septic. o %a definiti %47%, socul setptic si M13%. o %a descrieti principalele forme clinice de M13%. o %a preciati care sunt principiile tratamentuli de substitutie volemica in soc. o %a preciati care sunt principiile tratamentului cu amine simpaticomimetice in soc. *e trebuie sa faceti o 5&amenul clinic la un pacient cu soc hipovolemic. o 5&amenul clinic la un pacient cu soc septic. o Monitoriati parametrii hemodinamici si respiratori la un pacient cu soc internat in sectia ,+4. o (rmariti evolutia unui pacient cu soc septic intrnati in sectia ,+4. *e trebuie sa revedeti o Aiiologia si fiiopatologia.... 3efinitie o %ocul este sindromul caracteriat prin scaderea marcata a perfuiei tisulare, cu hipo&ie, leiuni endoteliale, disfunctii ale membranelor si tulburari ale metabolismului celular si in final moartea celulara. 3escriere generala - notiuni teoretice de baa o %ocul apare in evolutia a numeroase conditii patologice, atunci cand violenta si gravitatea agresiunii depasesc capacitatea de reactie si compensare a mecanismelor homeostatice. ,lteori socul este determinat de reactia inadecvata sau e&cesiva a mecanismelor compensatorii, care intretine si amplifica deechilibrele. o *and se reuseste corectarea rapida a perfiiei tisulare deechilibrele si leiunile celulare sunt reversibile. 4n situatiile in care treatamentul esueaa se produce o reactie inflamatorie sistemica autoagresiva, cu leiuni multiple ale organelor si sistemelor #M13%$ si in final moartea. *lasificare o 9ipovolemic, prin scaderea volumului lichidului intravascular, in 9emoragii e&terne sau interne #traumatisme, sangerari gastro' intestinale,...$ 3eshidratari prin pierderi lichidiene e&ogene #diaree, transpiratii,...$ 3eshidratari prin pierderi lichidiene endogene, prin constituirea spatiului 444 patologic #peritonite, pancreatite, ocluii intestinale,...$ o *ardiogen, prin scaderea debitului cardiac, in ,fectiuni cardiace0 infarctul miocardic, cardiomiopatii, boli valvulare, tulburari de ritm sau depresie miocardica pirn traumatisme sau medicamente, etc. Prin mecanisme e&trinseci, de compresie sau obstructie, in embolia pulmonara, pneumotoracele in tesniune, tamponada cardiaca, ventilatia mecanica cu presiuni poitive mari, etc. o @eurogen, prin bloca, simpatic si vasodilatatie, in0 +raumatisme vertebro'medulare sau cranio'cerebrale, anesteie spinala, accidente vasculare cerebrale, into&icatii cu barbiturice, blocante adrenergice, etc. o Kasogen, prin mediatori vasoactivi si vasodilatatie, in0 4nfectii grave si sindrom de raspuns inflamator sistemic #%47%$, reactii anafilactice, insuficienta suprarenala acuta, traumatisme severe, etc. Kolumul circulator efectiv este0 scaut, pirntr'o reducere absoluta, in socul hipovolemic scaut, printr'o reducere relativa #vasodilatatie$, in socul neurogen si vasogen crescut in socul cardiogen. 7eistenta vascuala periferica este0 crescuta in socul hipovolimic si cardiogen scauta in socul nerogen si vasogen. /eiunile endoteliale si ale membranelor celulare apar0 tardiv, in urma hipoperfuiei si hipo&iei tisulare, in socul hemoragic, cardiogen si neurogen %tadialiare devreme in evolutia bolii, prin mediatori ai inflamatiei, in socul vasogen, de unde si gravitatea mai mare a acestor situatii #stari septice, anafila&ie,etc.$ o %oc compensat 4nterventia eficienta a mecanismelor compensatorii determina restabilirea tensiunii arteriale si perfuia suficienta a organelor vitale #creier, inima$. %imptomatologia este dominata de deascarcarea in circulatie a catecolaminelor si centraliarea circulatiei. +ratamentul adecvat in aceasta faa este de cele mai multe ori urmat de reultate bune. o %oc decompensat %caderea perfuiei tisulare persista si apar semnele insuficientelor de organe si sisteme. 4nteventa terapeutica agresiva si eficinta poate in unele situatii restabili debitul cardiac si perfuia tisulara. o %ocul ireversibil %caderea persistenta a prefuiei tisulare determina leiuni endoteliale, agregarea intravasculara a elementelor circulante, leiuni ale membranelor celulare si moartea celulara. 4nterventia terapeutica ramane ineficienta. 5&amen clinic o +abloul clinic al socului este inital dominat de semnele stimularii adrenergice, suprapuse agresiunii sau boalii de baa0 9ipotensiune, #+, sistolica sub G:mm9g$, tahicardie, cu puls moale si depresibil Puls capilar lent 9iperventilatie +egumente reci, transpirate, palide sau cianotice, marmorate ,n&ietate, cu senoriu intial clar, ulterior cu alterare progresiva #somnolenta, cascat$, pana la coma 1ligurie, cu debit urinar sub 6:ml-ora. o ,cest tablou clinic sugestiv nu este intotdeauna preent0 (neori +, are valori normale in clinostatism si scade V6:mm9g la trecerea in ortostatism, insotita de o crestere V6:-min a pulsului. /a marii hipertensivi valorile tensionale in limite normale sunt inselatoare. 4n socul neurogen tahicardia este deseori inlocuita de bradicardie. %ocul septic, in faa sa hiperdinamica, este caracteriat prin tegumente calde si puls amplu #cresterea debitului cardiac si vasodilatatie$. Pulsul capilar lent anunta insa deficitul de perfuie tisulara si in aceasta faa. o 4n evolutie pot apare, variabil, semnele clinice ale insuficientelor de organ0 hipo&emie, anurie, icter, sangerari difue, etc. Monitoriarea pacientului in stare critica %alvaera pacientului intr'o stare critica presupune o interventie terapeutica rapida, adecvata si deseori agresiva, condusa printr'o monitoriarea stransa clinica si a parametrilor hemodinamici si respratori, prin metode neinvaive si invaive0 o Pulsul, +,, 5*L, puls'o&imetria, frecventa respiratorie si temperatura centrala si periferica, sunt inregistrate continuu iar diurea este urmarita prin cateterism veical" o /a pacientul socat masurarea +, cu sfigmomanometrul este ine&acta sa imposibila. 4n aceste situatii +, se masoara direct, pe cateter intra'arterial in artera radiala, brahiala sau femurala. o 9emoleucograma, coagulograma, ionograma serica si urinara, osmolaritatea, glicemia, aotul si creatinina serica si urinara, etc." o Laele, bicarbonatul, baele si p9'ul sangvin #,strup$ din sangele recoltat prin punctie arteriala" o PK* #presiuniea venos centrala$, masurata pe un cateter introdus printr'o vena mare, 2ugulara interna sau subclaviculara, pana in vena cava superioara. PK* este presiunea de umplere a atriului drept si repreinta un inde& e&trem de important pentru intoarcerea venoasa #presarcina$ si funcitia inimii drepte. ,re o valoare normala de .mm9g. %cade in situatiile in care volumul ciruculator efectiv este redus si creste in incarcarea volemica e&cesiva sau disfunctiile inimii drepte #infarct, tamponada cardiaca, embolie pulmonara, hipertensiune pulmonara, etc.$ o P^P #pulmonarB Fedge pressure ? presiunea in capilarele pulmonare, care apro&imeaa presiunea de umplere a a triului stang. %e masoara cu un cateter special cu mai multe lumene, %Fan'Lan, introdus prin punctie venos centrala in atriul si ventriculul drept si avansat prin artera pulmonara pana H: intr'o ramura a acesteia, nivel la care balonasul de la capatul cateteruli se umfla. ,re o valoare normala de 16mm9g. Pe cateterul %Fan'Lan se poate recolta singe din inima si circulatia pulmonara pentru o&imetrie sau, prin in2ectare de coloranti sau termodilutie, se fac determinari pentru debitul cardiac si inde&ul cardiac #debitul cardiac raprotat la suprafata corproala, cu valori normale de V86::ml-m 6 la barbat si V 6J::ml-m 6 la femeie. o 3in parametrii hemodinamici si valorile gaelor sangvine se pot detremina, prin formule de calcul, reistenta vasculara periferica si pulmonara, cantitatea de o&igen transporatata spre periferie, consumul periferic de o&igen. o ,tunci cand debitul cardiac nu poate fi masurat, eficacitatea perfuieie periferice poate fi apreciata prin diferenta arterio'venoasa a o&igenului 3 av 1 6 #valori normale ;ml1 6 -1::ml sange$. 1 valoare 3 av 1 6 V.ml1 6 -1::ml sange este sugestiva pentru o perfuie tisulara inadecvata$. +ratament +erapia primara a socului se adreseaa agresiunii initiale si deechilibrelor pe care acesteea le induce si va fi studiata in alte capitole. 4n continuare ne vom referi la tratamentul secundar, al socului propriu'is. o +ratamentul insuficientei cardio'circulatorii vieaa corectia volumului circulatnt tonusului si permeabilitatii vasculare activitatii cardiace. o 7efacerea volumului intravascular %e face sub controlul PK* sau P^P. PK*U;'1:mm9g sau P^PU1;' 6:mm9g indica o hipovolemie absoluta sau relativa. %e face cu solutii cristaloide, coloii sau sange 0 *ristaloiii asigura concomitent corectarea deficitului volemic si deshidratarea e&tracelulara sau intracelulara. %olutiile saline iotone #@a*l :,G< si 7inger lactat$ raman intravascular in proportie de 1-8 #spatiul de distributie al sodiului este lichidul e&tracelular$. %olutiile glucoate raman intravascular doar in proportie de 1-1: #spatiu de distributie apa totala$, astfel incat nu sunt adecvate pentru substitutia volemica. %ubstantele macromoleculare, coloiii #albumina umana ;< sau 6;<$ si 3e&tranii #poliaharide cu greutate moleculara mare, 3e&tran J: sau H:$, hidro&ietil amidonul sau gelatina H1 fluida, realieaa o e&pansiune volemica mai eficienta, intrucat raman intravascular. *oloiii refac si presiunea coloidosmotica a sangelui, corectand deechilibrele schimburilor capilare si edemul spatiului e&tracelular #de e&emplu, edemul pulmonar$. Practic, la o PK*U1:mm9g si 9tU86< se incepe cu administrarea a ;::ml sange integral, iar la 9t.86< cu ;::ml coloii sau 1:::' 1;::ml@a*l:,G< sau 7inger lactat. 4n caul in care se alege solutia salina iotona ritmul de administrare inital este de 1:ml-min, iar ulterior se regleaa in asa fel incat PK* sa se mentina intre 1:'1;mm9g. 4n continuare substitutia volemica se face in functie de deficitul pree&istent si pierderi, sub monitoriarea hemodinamica, biochimica si a diureei. o ,minele simpaticomimetice, actionand asupra receptorilor N'1 au un efect stimulant cardiac global #inotrop, dromotrop, cronotrop si batmotrop poitiv$. ,supra vaselor de sange e&ercita o acitune vasoconstrictoare prin receptorii _, bogati in special pe segmentu venos al circulatiei si la nivelul arteriolelor cutantate si splanhnice, si vasodilatatoare prin receptorii N'6, din miocard si muschi. 5fectele hemodinammice ale diferitelor amine simpaticomimetice, ,drenalina, @oradrenalina, 3opamina, 3obutamina, etc. sunt conditionate de doa administrata si de tipul receptorilor asupra carora actioneaa. Practic, in conditiile unei presarcini optime, se incepe cu 3obutamina #6' 6:ag-`g.min$ sau 3opamina #6'1:ag-`g.min$, in doa care realieaa o tensiune arteriala medie de 1::'11:mm9g. *and 3obutamina nu este eficienta #hipotensiune, tahicardie$ se administreaa ,drenalina #6' 8:ag-`g.min$, @oradrenalina #H'H:ag-`g.min$ sau 3opamina #V1:ag-`g.min$. Kasodilatatoarele se administreaa cand consumul periferic de 1 6 ramane scaut datorita contarctiei sfincterelor pre' si postcapilar si deschiderea sunturilor arterio'venoase, la pacienti cu umplere vasculara si activitate cardiaca normale. %e administreaa @itroglicerina #1:'1::ag-min$ sau @itroprusiat #6:'6::ag-min$, sub monitoriarea continua a +, si a debitului cardiac. H6 ,mrinona si 3ope&amina #agonisti beta'adrenergici$ si Milrinona si 5no&imona #inhibitori de fosfodiesteraa$ au efecte inotrop poitive si vasodilatatorii. o +ratamentul insuficientei respiratorii acute *ea mai simpla metoda de corectie a hipo&emiei este administrarea o&igenuluui pe sonda nao'faringiana sau masca neermetica. 4nsuficienta respiratorie importanta impune ventilatia mecanica, controlata sau asistata, dupa accesul la caile respiratorii pirn intubatie orotraheala. 4n respiratia controlata aparatul preia in totalitate respiratia pacientului, abolita sau deprimata farmacologic. 4n respiratia asistata #sau respiratia intrmitenta la cerere$ ventilatorul este sincroniat cu respiratia spontana a pacientului, pe care o completeaa cand este necesar. 7espiratia spontana poate fi facuta cu preisuni poitive pe parcursul intregului ciclu respirator #*P,P$, iar cea mecanica cu presiuni intermitent poitive #4PPK$ sau cu presiuni poitive pe intreg ciclul respirator #P55P$. 4n servicii cu dotare speciala o&igenarea e&trapulmonara sau e&tradorporeala se poate face cu o&igenatoare cu membrana. o 3urerea este factor generator sau de intretineere a socului. ,nalgeticiele se administreaa doar i.v., de e&emplu, doe repetate de Morfina 6';mg sau Petidina 6:';:mg. o *orectarea acidoei metabolice se face cu solutie molara #O,H<$ de bicarbonat de sodiu , doar dupa e&cluderea acidoei respiratorii. 3e e&emplu, la un p9 de J.8: se administreaa ;:m5b @a9*1 8 , cu reevaluare dupa 1:'1; minute. o ,lte masuri terapeutice aplicate in soc0 Llucocorticoiii ,ntibioticele, inumoglobulinele umane 3econtaminarea selectiva a tractului digestiv ,nticoagulante 4nhibitori de &antino&idaa sau substante cu efect =de curatire> a radicalilor liberi de o&igen ,nticorpi antiendoto&inici, anticorpi monoclonali anti+@A, interferon, H8 interleuCina'6, etc. HH 9emodialia, hemofiltrarea, plasmaferea. %ocul hipovolemic o 9ipovolemia este principala caua de soc la pacientii chirurgicali0 9emoragie in traumatisme Pierderi de plasma, apa si electroliti in asrsuri Pierderi de apa si electroliti, e&ogene prin fistule intestinale sau endogene, prin constituirea spatiului 444 patolgic, in peritonite, pancreatitie, ocluii intestinale, etc. o 5valuarea initiala trebuie sa preciee permeabilitatea cailor respiratorii si eficienta ventilatiei spontane. /a pacientii in soc hipovolimic si colaps circulator se impune uneori intobatia orotraheala si ventilatia mecanca. o 4n hemoragii, controlul sangerararii se face prin aplicarea presiunii directe la nivelul plagilor. 4n hemoragii cataclismice se recurge la iterventia chirurgicala imediata pentru controlul sangerarii, cu via de resuscitare. o %e prind doua linii venoase si pe catetere largi, L1H'1., se incepe resuscitarea volemica cu @a*l:,G< sau 7inger lactat. %e recolteaa sange pentru determinare grupei sangvine si a compatibilitatii directe. o 3aca hipotensiunea persista dupa administrarea a 1;::'6::: solutii saline iotone administreaa sange. %e prefera sange iogrup, compatibil. 4n hemoragii grave cu risc vital imediat, pana cand sangele compatibil devine disponibil, se administreaa sange : 7h negativ. o %e face cateterismul venos central pentru monitoriarea resuscitatrii volemice. 1biectivul initial al resuscitarii volemice este restabilirea debitului urinar la :,;' 1ml-min, normaliarea tensiunii arteriale si a pulsului, normaliarea pulsului capilar si a senoriului. o 4n hemoragiile grave e&ista o deshidratare e&tracelulara care persista si dupa faa de resusciare initiala, asa incat tratamentul de substitutie volemica cu solutii saline iotone trebuie continuat cel putin 6H ore. Kolumul de lichid sechestrat in spatiul 444 patologic variaa in functie de severitatea traumatismului si volumul distructiilor tisulare. o 5&ista controverse privitor la utilitatea administrarii de coloii la pacientii cu soc hipovolemic. ,vanta2ul teoretic al macromoleculelor este e&pansiunea rapida a spatiului intravascular, astfel incat ar putea fi utile in resuscitarea initiala, prespital, la pacientul politraumatiat. 3e&tranii pot intrfera cu determinarea grupei sangvine, asa incat administrarea lor trebuie amanata pana dupa recoltarea de sange. o %unt in curs de investigare substutuenti sangvini, care sa asigure pe langa resuscitarea volemica transportul o&igenului in periferie. %indromul de raspuns inflamator sistemic #%47%$ si socul septic H; o 3escriere generala si definitii 3evoltarea unor complicatii septice si decesul pacientilor spitaliati pentru traumatisme grave este legat de agresiunea intiala si evolutiile ulterioare0 soc hemoragic si transfuii, cu efect imuosupresor, depletia de proteine si celule cu rol ma2or in raspunsul la infectie, neidentificarea unor leiuni sau ingri2irile medicale necorespunatoare in cursul terapiei initiale de resuscitare, etc. 7aspunul umoral si celular care in final determina socul septic este initat de endoto&ine, componente ale peretelui celular al bacteriilor Lram'negative, cu declansarea unui raspuns inflamator celular si umoral, citoCine, imunoglobuline, sistem complement, metaboliti ai acidului arahidonic, pe calea ciclo'o&igenaei sau lipo'o&igenaei, radicali liberi de o&igen, o&id nitric, etc. Pana nu demult se credea ca starile septice si insuficiente multipla de organe si sisteme s'ar datora e&clusiv unor infectii necontrolate. 7ecent a devenit evident ca si alte agresiuni, neinfectioase, ca traumatismele si arsurile grave, pancreatita acuta, transfuiile masive, etc. pot determina un sindrom de disfunctie multipla de organe si sisteme, identic cu cel produs de starile septice. %indromul de raspuns inflamator sistemic #%47%$ este careacteriat prin doua sau mai multe din urmatoarele simptome sau semne0 9ipertermie sau hipotermie #temperatura mai mare de 8Oc* sau mai mica de 8.c*$" Aercventa cardiaca ma imare de G:-min" Arecventa respiratorie mai mare de 6:-min. sau Pa*16 sub 86 mm9g" /eucocitoa V16,::: - mm 8 , UH::: - mm 8 sau V1:< forme tinere. %epsa P %47% S sursa de infectie documentata prin culturi. %ocul septic este caracteriat prin hipotensiune reistenta la resuscitaera volemica si asociata cu semene de hipoperfuie tisulara0 acidoa, oligurie, edeme, alterarea senoriului, hipo&emie, etc. *antificarea gravitatii situatiilor clinice care evolueaa cu stari septice si soc se face prin scoruri de severitate #de e&emplu, ,pache 44 sau ,pache 444$. Mortalitatea este de J< inb %47%, 1. < in sepsa si H.< in socul setic. %indromul de disfunctie multipla a unor organe #M13%$ este definita ca insuficienta multipla de organ, care necesita interventia terapeutica pentru conservarea homeostaiei, la un pacient cu o afectiune acuta. H. M13% primara este urmarea directa a agresiunii, de e&emplu, insuficienta respiratorie prin contuie pulmonara, sau insuficienta renala acuta prin ischemie, de reperfiie sau prin rabdomiolia in traumatisme cu drobiri musculare. M13% secundara este urmarea reactiei inflamatorii sistemice, autodistructive si autointretinute, la distanta spatial si tempral de agresiunea initiala. @umarul de organe insuficiente este factor important de mortalitate. Aorme clinice de M13%0 3isfucntia pulmonara apare precoce in %47%, plamanul fiind un filtru pentru mediatorii inflamatiei intorsi din circulatia sistemica. %indromul de disfuctie respiratorie a adultului ,73% este caracteriat pirn hipo&emie refacatara la adimistrarea de o&igen, anomalii ale raprtului ventiatie'perfuie, edem intersititial si alveolar, scaderea capacitatii reiduale funcitonale si a compliantei pulmonare si infiltrat difu la 7& toracic. +ratamentul este simptomatic, si de suport prin ventilatie mecanica. /eiuniele gastrointestinale includ ulceratiile acute gstrice, ocluia functionala, pancreatita, cole&istita alitiaica, etc. 7uperea barierei mucoasei intestinale predispune la translocarea bacteriana si a to&inelor in circulatia protala, cu intretinerea procesului inflamator si aparitia de infectii bacteriene. 3isfunctia metabolica si de sintea hepatica este precoce si se manifesta prin cresterea bilirubinei, ureei, lactatilor, etc. *elulele `upffer hepatice au un rol critic in eliberarea de mediatori ai inflamatiei si intretinera M13%. /eiunile renale se produc prin ischemie si inflamatie. 7edistribuita sangvina din soc afecteaa preponderent corte&ul superficial, nivel la care leiunile apar precoce. 7esusciatea agresiva si evitaera medicamentelor nefroto&ice pot limita necroa tubulara acuta. /a pacientul urimic si cu tulburari hidro'electrolitice se impune dialia. 3isfunctia miocardica in soc este mai severa la pacienti cu afectiuni cardiace pree&istente. %e crede ca la pacientii cu %47% factorul de necroa tumorala #+@A$ are un efect de depresie miocardica. %uferinta %@* se manifesta prin tulburari ale starii de constienta, pana la coma, si pot fi obiectivate prin LlasgoF *oma %cale #L*%$. o Patogeneaa HJ Principalul mediator al vasodilatatiei din socul septic este o&idul nitric #@1$, sintetiat de celulele endoteliale si inflamatorii. /a pacientii cu soc septic inde&ul cardiac este crescut de cateva ori peste valorile normale, cu tahicardie, hipotensiune si puls amplu. +abloul de soc hiperdinamic este preent la pacientii cu un aport volemic si e&pansiune adecvata a spatiului intravascuar. 4n faa hippodinamica a socului septic pacientul devine hipotensiv si devolta M13%, in ciuda unei resuscitari volemice adecvate. o +ratament 7esuscitarea initala se face cu adminsitrarea de fluide intravenos si administrarea de amine simpaticomimetice, @oradrenalina, 3opamina, etc. pentru cresterea contractilitatii cardiace si vasoconstrictie. /a pacientii cu infectii documentate bacteriologic sau doar suspicionate se incepe tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. *and antibiograma devine disponibila se trece la antobioticoterapie tinita. 4dentificarea si controlul surselor de infectie este factorul crucial de care depinde evolutia pacientului. 5&amenul clinic sistematic, repetat, este completat de investigatii de laborator, imagistice si radiologice. Punctia ghidata ecografic sau *+, cu e&amen bacteriologic #coloratii Lram si culturi$, confirma diagnosticul de infectie si orienteaa tratamentul cu antibiotice. Aocarele de infectie trebuie tratate agresiv, prin debridare si drena2. /a pacientii spitaliati timp indelungat in sectiile de terapie intensiva riscul de infectii noocomiale este considerabil. %e imnpune respecatera stricta a masurilor de asepsie si antisepsie in cursul manoperelor medicale si decontaminarea selectiva a tractului intestinal. %uportul nutritional este esential pentu supravietuirea pacientilor in stare critica. %e administreaa 6;'8;`cal-Cg.i si un aport de 1,;'6g-Cg.i proteine. ,limentatia enterala eset preferata celei parenterale toale ori de cate ori este posibil. +ratamentele modulatoare sau blocante ale mediatorilor inflamatiei #anticorpi antiendoto&ina, aticorpi monoclonali anti+@A, etc.$ nu au intrat in practica curenta. As$ecte 6 $uncte c*eie o %ocul este sindromul caracteriat prin scaderea marcata a perfuiei tisulare, cu hipo&ie, leiuni endoteliale, disfunctii ale membranelor si tulburari ale metabolismului celular si in final moartea celulara. HO o %ocul se clasifica in hipovolemic, cardiogen, neurgen si vasogen" cu volum circulator efectiv scaut sau crescut" cu reistenta periferica crescuta sau scauta" cu leiuni endoteliale si ale membranelor celulare precoce sau tardive. o +abloul clinic in soc este dominat de semnele stinularii adrenergice, suprapuse peste cele ase bolii de baa. 4n evolutie apar semnele insuficientelor de organ. o Monitoriarea stransa clinica este completata de determianrea continua a parametrilor hemodinamici si respratori, prin metode neinvaive si invaive. o +ratamentul secundar al socului vieaa sustinerea functiei cardiocirculatorii si respiratorii, prin reumplere volemica, mentinerea tonusului vascular, stimulare cardiaca si tratament de suprot respirator. o 9ipovolemia este principala caua de soc la pacientul chirurgical. Prima masura terapeutica este resuscitare volemica cu solutii sline iotone. o %47%, socul septic si M13% sunt caue frecvente de deces la pacientii in stare critica spitaliati in sectiile de terapie intensiva. o 4nitial tabloul clinic este diferit de al socului hipovolemic, asa incat diagnosticul se baeaa pe identificarea unor semne de alarma #tulburarea senoriluli, oligurie, hipertermie sau hipotermie, leucocitoa sau leucopenie, tulburari de coagulare, hipo&emie, edeme, etc.$ si investigatii de laborator, imagistice si radiologice. o Aocarele de infectie identificate trebuie tratate agresiv, prin debridare si drena2, la care se adauga antibioticoterapia conform antibiogramei. d Intrebari reca$itulati)e o 5numerati principalele caue de soc. o 5numerati formele de soc care evolueaa cu o reistenta vasculara periferica crescuta. o 5numerati principalele caue de reducere a volumului circulator efectiv. HG o 3escrieti tabloul clinic in socul hipovolemic. o *e este %47%R *um se defineste socul septicR o 4n socul cardiogen0 a. Kolumul circulator efectiv este redus b. 7eistenta vasculara periferica este crescuta c. d 7ecomandari bibliografice o Lrace, P.,., EorleB @.7.0 %urgerB at a Llance. ElacCFell %cience, %econd 5dition, 6::6. o ,damas'7appaport ^., %Feetland 9., *ooC ].0 %urgerB *rash *ourse. 5lsevier, %econd 5dition, 6::H. o *ushieri ,., Lrace P.,., 3ari ,., EorleB @., 7oFleB 3.4.0 *linical %urgerB. ElacCFell %cience, %econd 5dition 6::8. o %chFart %.4., %hires, +.L., %pencer A.*., 3alB ].M., W0 %chFart Principles of %urgerB *ompanion 9andbooC., McLraF'9ill 4nc., %eventh 5dition, 6:1:. ;: Principii de tratament in tulburarile hidro'electorlitice, acido'baice si nutritionale la pacientul chirurgical. -rincipii de tratament al dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice Obiective educationale Ce trebuie sa stiti o %a enumerati si descrieti semnele clinice in deshidratare o %a descrieti gradele de deshidratare o %a enumerati principiile terapeutice in tratamentul tulburarilor idor' electrolitice o %a descrieti principalele masuri de corectare a deechilibrelor hidro' electrolitice preoperator, intraoperator si postoperator o %a enumerati modificarile metabolice induse de sistarea aportului alimentar o %a descrieti e&amenul clinic si e&aminarile paraclinice prin care se poate evlaua starea de nutritie la pacientul chirurgical o %a calculati necesarul energetic si proteic la un pacient operat o %a descrieti modaltatile de suport nutiritv in peroada perioperatorie *e trebuie sa faceti o 5&amenul clinic al pacientului cu deshidratare o Eilantul aprot-pierderi intr'un ca internati in sectia ,+4 o Planul de investigatii paraclinice si tratament pentru un pacient cu deshidratare o *alculati necesarul de fluide si electroliti la un pacient internat in sectia ,+4 o Aaceti e&amenul clinic la un pacient cu malnutritie protein'calorica o *alculati necesarul energetic si proteic la un pacient internat in sectia ,+4 o (rmariti evolutia unui pacient cu alimentatie enterala o (rmariti evolutia unui pacient cu alimentatie parentereala totala *e trebuie sa revedeti o Aiiologia si fiiopatologia echilibrului hidro'electrolitic si acido'baic o Aiiologia si fiiopatologia modificarilor metabolice induse de infometare ;: !rinci$ii &e trataent al &ezec*ilibrelor *i&ro0electrolitice si aci&o0bazice d 4ntroducere Mentinerea constanta a volumului, concentratiei si compoitiei lichidelor corpului se realieaa prin interventia unor mecanisme homeostatice care asigura adaptarea la variatiile mari ale aportului si pierderilor de apa, electroliti si substante organice. Kolumul circulator efectiv, definit ca acea parte a a volumului intravascular care perfueaa tesututrile si care participa la schimburile cu acestea, este mentinut constant cu prioritate fata de alti parametri fiiologici. 1 serie de boli, dintre care multe tratate chirurgical, determina modificari hidro' electrolitice care depasesc capacitatea compensatorie a mecanismelor adaptative, cu aparitia unor deechilibre in diferitele compartimente lichidiene ale corpului. d *lasificare +ulburari de volum0 3eshidratarea 9iperhidratarea +ulburari de concentratie #osmolaritate$ ? intrucat sodiul este principalul cation care detetrmina osmolaritatea lichidului e&tracelular, tulburarile de concentratie sunt in principal determinate de modificarile concentratiei sodiului0 3eechilibre hidro'electrolitice hipotone - hiposodemii 3eechilibre hidro'electrolitice hipertone - hipersodemii +ulburari ale compoitiei fluidelor organismului0 Modificari ale concentratiei ionilor de hidrogen - echilibru acido'baic o ,cidoa metabolica o ,cidoa respiratorie o ,lcaloa metabolica o ,lcaloa respiratorie Modificari ale concetnratiei potasiului, calciului, magneiului o 9ipopotasemia, hipocalcemia, hipomagneiemia o 9iperpotasemia, hipercalcemia, hieprmagneiemia d +ulburarile de volum ;1 +ulburarile de volum se asociaa variabil cu cele de concentratie #osmolaritate$, realiant tabolul clinic al deshidratarilor sau hiperhidratarilor hipotone, iotone sau hipertone. 4n continuare ne vom referi la tulburarile de volum iotone. d 3eshidratarea o 3eshidratarea este definita ca scaderea apei totale a corpului si se produce prin reducerea sau sistarea aportului e&ogen sau pierderi, e&terne #digestive, renale, cutanate,...$ sau interne #spatiul 444 patologic in traumatisme grave, pancreatite, peritonite, etc.$. o 4n functie de gravitatea lor, deshidratarile se clasifica in0 usoare, de gradul 4, cu un deficit lichidian mai mic de 8< din greutatea corupului #U6;::ml$ medii, de gradul 44, cu un deficit lichidian mai mic de .< din greutatea corupului #6;::'H;::ml$ grave, de gradul 444, cu un deficit lichidian mai mic de G< din greutatea corupului #UH;::'.;::ml$ critice, cu un deficit lichidian mai mare de G< din greutatea corupului #V.;::ml$ o +abloul clinic in deshidratari variaa in functie de volumul, compoitia si ritmul pierderilor hidro'electrolitice, modificarile volumului circulator efectiv induse de acestea si eficienta mecanismelor homeostatice compensatorii0 deshidratare usoara ? ameteli, tahicardie, hipotensiune ortostatica" deshidratare medie ? cefalee, somnolenta, apatie, astenie, tahicardie, hipotensiune, oligurie, sete, turgor cutanat diminuat, limba retractata, cu plicaturi longitudinale" deshidratare grava ? tabolul clinic este cel al socului hipovolemic, cu hipotensiune marcata, pana la colaps circulator. Pacientul este hipotermic, anuric, cu tegumente reci, transpirate, livide, cu obra2ii cauti si ochii infundati in orbite #facies hipocratic$. ,bdomenul este destins datorita pareei intestinale si muschii hipotoni sau atoni. +ulburarile de irigatie cerebrala dau modificari ale starii de constienta pana la coma. ;6 o 3iagnosticul de deshidratare este in primul rand clinic. ,namnea permite aprecierea pierderilor si marimea acestora cand greutatea anterioara este cunoscuta. 9ematocritul si ureea serica cresc, iar fractia de e&cretie a sodiului scade sub 1<. Monitoriarea +,, PK*, debit cardiac, etc. masoara consecintele hemodinamice ale deshidratarii. o +ratamentul deshidratarii vieaa in primul rand refacerea lichidului e&tracelular, intravascular si interstitial. %e adiministreaa solutii saline iotone, ser fiiologic sau 7inger lactat. @ecesarul se calculeaa prin formula0 9t actual ? 9t initial ''''''''''''''''''''''''' & #6:< din greutatea corpului$ 9t initial o Pierderile sangvine sau plasmatice mari trebuie inocuite cu sange, plasma sau solutii colide. d +ratament o Principii terapeutice 5&amenul clinic si e&aminarile paraclinice vor trebui sa preciee natura deechilobrului hidorelectrolitic si marimea acestuia. (rgenta interventiei terapeutice este data e efectele hemodinamice, respiratorii, neuro'psihice, neuro'musculare si metabolice ale deechiliobrelor. *and trebuie intervenitR 4mediat. 4n marile urgente #socul hipovolimic, coma hiperosmolara, hiperpotasemia, etc.$ salvarea pacientului depinde de interventia prompta si eficienta. *are sunt prioritatile terapeuticeR 5&ceptand marile urgente #hiperpotasemie, hipercalcemie, etc.$ corectia trebuie inceputa cu deficitul volemic, si in primul rand al volumului circulator efectiv. Pierderile lichidiene specifice pacientului chirurgical #hemoragii, fluide digestive, edeme ale spatiului 444, etc.$ sunt in general iotone, asa incat perfuia salina iotona este primul gesti teraputic indicat. *e corectamR ;8 3eficitele, pierderile aparente si estimate si necesarul fiiologic. *alculul necesarului de fluuide se face pe baa bilantululi acestora, aport #oral, enteral, parenteral, endogen si mobiliarea spatiului 444$ minus pierderi #renale, digestive, cutanate, respiratorii, estimate in spatiul 444$ plus deficitele pree&istente. 4n ce masura si in ce ritm trebuie corectat un deechilibruR /a valorile optime pentru pacient si in situatia clinica in care acesta se afla. 3eechilibrele acute trebuie corectate rapid, iar cele vechi sau cronice #uneori asociate, comple&e si compensate prin mecanisme cu instalare si reversibilitate lenta ? de e&emplu, ocluiile intestinale negli2ate$ lent. 3iversele boli sau batranetea determina o scadere progresiva a tolerantei functionale ale aparatelor si sistemelor, astfel incate reechilibrarea hidro'electrolitica trebuie facuta in limitele impuse de acestea. 3e e&emplu, substitutia volemica rapida poate precipita o insuficienta cardiaca. *e administramR *e lipseste si ce se pierde0 o 4n hemoaragiile mai mari de ;::ml se administreaa sange o Pierderile de plasma #e&.arsuri$ trebuie inlocuite cu albumina sau plasma o 4n deficitele lichidului e&tracelular sau pierderile de fluide digestive se administreaa solutii saline iotone o Pierderile de apa se inlocuiesc cu solutii glucoate o 4n deficitele electrolitice se administreaa solutii molare ale electrolitilor respectivi. o Preoperator 4n urgenta de prima importanta este corectarea deficitelor de volum si in pirmul rand ale volumului circulator efectiv. %e administreaa ser fiiologic sau 7inger lactat, sub controlul +,, a PK* si a diureei. ;H 7itmul administrarii este de ;::'1:::ml-ora #6:::ml-ora in situatii grave si sub monitoriare continua clinica si a PK*$. @ormaliarea +,, PK* de O'1:cm 9 6 1 si o diurea V1ml-min indica corectarea deficiutlui de volum al spatiului e&tracelular. 4n hipoproteinemii sau hipoalbuminemii importante #ciroa, sindrom nefrotic, arsuri, etc.$ refacerea volumului circulator este posibila doar dupa corectarea presiunii coloidosmotice cu albumina sau plasma. /a 9E sub 1:mg< sau 9t U8:'86< este indicata transfuia sangvina. 4n urgentele ma2ore, cand inteventia chirurgicala trebuie facuta imediat, #e&.hemoragiile grave$ corectarea deficitelor volemice se face concomitente cu inducatia anesteica. 3e obicei operatia poate fi temporiata cateva ore, timp in care deficitele de volum, concentratie si compoitie sunt corectate complet sau partial. 4n conditiile unor deficite grave , constituite in mai multe ile #e&.peritonite sau ocluii negli2ate$ reechilibrarea preoperatorie necestia 6H'8. ore de tratament. 4n operatiile elective reechilibrarea hidro'electolitica vieaa aducerea pacientului intr'o conditie optima pentru interventia chirurgicala. o 4ntraoperator *and reechilibrarea volemica preoperatorie a fost insuficienta +, scade brusc la inductia ansteiei prin depriamrea mecanismelor compensatorii cardio'vasculare. +ratementul vieaa aducerea parametrilor himodinamici sa a diureei intr'un domeniu optim. ,gresiunea chiurgicala, in functie de amploarea interventiei chirurgicale, determina consituirea unui spatiu 444 patologic, prin sechestrarea unie parti a lichidului e&tracelular in edem traumatic la nivelul plagii operatorii, transudate, fluid sechestrat in lumenul intestinului paretic, transfer spre spatiul intracelular, etc. ;; *orectia acestui deficit inaparent se incepe intraoperator, prin administrarea de ser fiiologic sau 7inger lacatat,in ritm de ;::' 1:::ml-ora, pana la un ma&im de 6:::'8:::ml intr'o operatie abdominala mare care dureaa H ore. %angele se administreaa intraoperator cand hemoragia depaseste ;::ml, intr'o cantitate corespunatoare pierderilor masrate si estimate. o Postoperator 4mediat postoperator hemoragiile sau pierderile hidrolelectrolitice in spatiul 444 patologic pot continua, si se maifesta prin instabilitate hemodinamica si oligurie. @ecesarul de sange, coloii si cristaloii se calculeaa pe baa e&amenului clinic, a masuratorilor invaive ale parametrilor hemodinamici si analia critica a prerderilor si aportului #bilant$. @ecesitatile baale in perioada postoperatorie sunt de 8;';:ml-`g corp pentru apa #6:::'6;::ml$ si 1m5b-`g corp pentru @a S si ` S , la care se adauga 1:::ml pierderi estrarenale hipotone #pierdere insensibila si transpiratie$ si 1:::ml fluide iotone, prin transfer intracelular. Prin urmare, necesarul baal postagresiv poate a2unge la H;::ml fluide si 8::m5b @a S -6Hore. ]umate din necesar se administreaa sub forma de solutii saline iotone si restul ca solutii glucoate, ;< sau 1:<. 7itmul de administrare a glucoei trebuie sa fie mai mic de :,;mg-`g-ora. *and se administraa cantitati mari de fluide prefuia se face continuu, pe catetere venos centrale. Llucoa si electrolitii se distribuie uniform in fluidele administrate. /a cateva ile postoperator #in intevenitiile abdominale mari in iua 6'a sau a 8'a, odata cu reluarea tranitului intestinal$ apare transferul progresiv al apei si electrolitilor acumulati in spatiul 444 patologic spre spatiul e&tracelular. ,ceasta =autoperfuie>se mainfesta prin cresterea brusca a diureei. Pirn urmare, din iua 8'a postoperator aportul hidric si electroliti trebuie redus. ;. 4n caurile complicate sau in care este necesara o terapie intensiva de durata reechilibrarea hidro'electrolitica si acid'baica se face sub monitoriarea frecventa a parametrilor hemodinamici si a electrolitilor serici si urinari. !rinci$ii &e trataent al &ezec*ilibrelor nutiritionale ale $acientului c*irur"ical d 4ntroducere o Ma2oritatea pacientilor cu o stare de nutritie buna suporta interventiile chirurgicale fara dificultati deosebite, prin consumul catabolic al unor reerve nutritive endogene. o /a pacientii cu malnutritie proein'calorica pree&istenta sau aparuta in cursul imbolnavirii vindecarea necesita un aport alimentar e&ogen adecvat nevoilor energetice baale si postagresiune. d Modificari metabolice induse de sistarea aprotului alimentar si agresiune o 4n absenta aprotului alimentar, consumul rapid al reervelor glucidice este urmat de hipoglicemie si stimularea secretiei de glucagon, cortisol, %+9 si catecolamine. ,cesti hormoni stimuleaa neoglucogenea hepatica si renala, cu sintea de glucoa vitala pentru functia %@* si a celulelor sangvine din precursori metabolici, lactatul, glicerolul si amino'aciii. o %caderea insulinei si cresterea cortisolului determina proteolia. 4n infometarile acute se degradeaa ilnic J; g de proteine endogene #e&cretie urinara de 1:g aot-i$. 3upa 1: ile de infometare proteolia diminua la apro&imativ 6; g de proteine-i #e&cretie de Hg aot-i$. o 4n cursul sistarii aprotului alimenatr lipidele furnieaa peste G:< din energia consumata ilnic, prin lipolia trigliceridelor de depoit #apro&imativ 1.: g-i$. Llicerolul reultat prin lipolia serveste sinteei de glucoa prin neoglucogenea hepatica iar aciii grasi si corpii cetonici sunt utiliati ca sursa energetica de diverse tesuturi #inima, muschi, rinihi, ficat, etc.$. o 4n conditiile unei agresiuni acute consumul energetic si e&cretia urinara de aot cresc. Aaa catabolica postagresiva incepe la cateva ore dupa agresiune a2unge la un ma&im in cursul primei saptamani ;J dureaa variabil 8'O ile dupa inteHrventiile chirurgicaleelecgtive necomplicate saptamani sau luni la pacientii cu traumatisme grave sau strai septice balanta aotata #diferenta dinte aport si pierderi$ este negativa si proportional cu severitatea agresiunii si poate a2unge pana la valori foarte mari, de 6:g aot-i #;::g masa musculara-i$ in arsuri e&tinse balanta aotata negativa poate fi diminuata printr'un aport nutritiv e&ogen crescut de glucaoa, proteine si calorii, pirn nutirtie orala, enterala sau parenterala. o Aaa catabolica este urmata de cea anabolica, cu poitivarea balantei aotate. 4n interventiiile chirugicale abdominale momentul coincide cu reluarea peristaltismului eficient si e&cretia apei retinuta in spatiul 444 patololgic. o 4n faa anabolica pacientul creste progresiv in greutate si forta musculara si se reface printr'o sintea proteica care poate a2unge la 6;g-i #balanta aotata poitiva de Hg-i$. d ,precierea starii de nutirtie a pacientului o ,namnea Modificari ponderale, reducerea aportului alimentar, inapetenta, tulburari de deglutitie, gastro'intestinale, depresii, etc. *onditia materiala percara, batranetea, handicapul psihic sau fiic, iolarea sociala si singuratatea, restricitiile dietetice autoimpuse sau recomandate, consumul de alcool sau medicamente o 5&amenul clinic %emne sugestive pentru malnutritie0 +egumente subtiri, cu dermatite si atrofia fanerelor +opierea masei musculare, deopresia regiunilor temprale, hipotonie musculara Ariabiliate osoasa, distensie abdominala, tulburari neurologice, dementa %emne specifice deficitelor vitamininice, electrolitice si de microelemente ;O Masuratori antropometrice 7aportul greutate'inaltime, in functie de se& si varsta #inde& de masa corporala, valorile ideale se obtin din tabele$ Lrasimea pliului cutanat tricipital, etc. 5&aminari biochimice ,lbuminele serice si transferina scaute, scaderea e&cretiei urinae de creatinina, etc. d ,precierea necesarului caloric, in pirncipii nutritive, vitamine, apa, electroliti si microelemente o 4n practica curenta se utilieaa formule pentu calcularea nevoilor energetice baale o /a pacientul chirurgical aceste valori se inmultesc cu un coeficent de crestere metabolica postagresionala o Kalorile astfel calculate se inmultesc cu un coeficient de utiliare inadecvata postagresionala a principiilor nutritive o ,stfel, la un pacient de6; ani, 1J;cm si J:Cg, cu arsura gradul 44'444 pe 6:< din suprafata corporala, necesarul energetic pentru alimentatia enterala va fi0 1J8; `cal & 1,; & 1,6 P 6GHG,; `cal-i @evoi baale 4nde& de agresiune 4nde& de alimentatie enterala d Modalitati de suport nutritiv Ma2oritatea pacientilor chirurgicali nu necesita un tratament de suport nutritiv special. %e face aportul parenteal de apa si electroliti, completat de 1::g glucoa-i, pentru a reduce catabolismul proteinelor endogene. /a pacientii cu un deficit protein'caloric improtant sau in situatiile in care alimentatia orala nu poate acoperi necesarul caloric pe termen lung, se recurge la alimentatia enterala sau parenterala totala. o ,limentatia enterala 5ste indicata la pacientii cu tract intestinal functional 5ste mai simpla, mai ieftina, mai bine tolerata si insotita de mai putine complicatii decat alimentatia parenterala ;G Pastreaa itegritatea morfo'functionala intestinala si functiile imunologice ale acesteia ,limentatia enterala este indicata cand0 ,limentatia orala nu este posibila0 traumatisme faciale, tumori esofagiene, etc. Eoli cronice cu anore&ie importanta %uprot nutritiv in boli inflamatorii cronice, arsuri e&tinse, etc. %e face pe tuburi introduse Pe cale naala, nao'enterice, nao'gastrice sau nao'2e2unale o %e pot plasa intra'operator sau post'oeprator, cu sau fara ghida2 radiologic, sau prin endoscopie o %unt incomode si prin urmare utiliate doar pe termen scurt o *ele nao'gastrice sunt contraindicate la pacientii inconstienti sau cu refle&e laringiene inadecvate, e&istand riscul de aspiratie in caile respiratorii o +uburile nao'enterice palsate intraoperator distal de anasotmoele precare permit alimentatia pacientului in caul aparitiei unor fistule digestive. Percutan, prin gastrostomie sau 2e2unoistomie o %e introduc chirugical sau pe cale endoscopica percutana o +uburile de gastrostomie %unt indicate la pacienti cu afectiuni cronice deasupra 2onctiunii gastro'esofagiene %unt groase, e&.*h6H #VOmm diametru$, permitand administrarea de alimente pasirate sau paste semilichide o +uburile de 2e2unostomie %unt utiliate atunci cand precedentele sunt contraindicate #e&.risc de aspiratie la pacienti inconstienti$ .: %unt mai subtiri si permit in mod obisnuit adminstrarea doar de alimente lichide ,limentatia enterala se face cu ,limente pasirate si transforamte intr'o pasta semilichida #lactatele, atunci cand sunt tolerate, sunt foarte utile$ Preparate elementale, lichide, produse din alimente naturale sau sintetice si comercialiate sub forme cu o compoitie bine preciata. +oleranta si absorbtia alimentelor introduse pirn tuburi enterale este conditionata de natura, osmolaritatea si ritmul lor de administrare ,tentie la intoleranta la lactoaD Prin gastrostomie se administreaa alimente intermintent, la mesele principale Pentru 2e2unostomie ritmul si concentratia lichidului de alimentatie se creste progresiv, pana la atingerea necesarului calculat #6:::'8:::ml-i, in1O ore$ 4n caul in care apar crampe si diaree, ritmul si concentratia de adminsitrare se reduc si de administreaa /operamida 4n fistulele digestive inalte drena2ul colecatat la gheata langa pat poate fi readministrat intermitent. 5chilibrul hidro'electrolitic trebuie urmarit si corectat prin administrarea de apa si electroliti pe cale enetrala sau parenterala. o ,limentatia parenterala totala 5ste indicata in situtatiile in care alimentatia orala sau eneterala nu sunt posibile sau se doreste punrea in repaos a tractului gastro'intestinal #boala *rohn, fistule enterale, etc.$ 4ntrucat solutiile administrate sunt hiperosmolare #de 8'. ori somolaritea fluidelor corpului$ se face pe cateter venos central, L 1H' 1.. ,portul caloric este asigurat prin solutii de glucoa si lipide. .1 Llucoa se administreaa in concentratie de H:';:<. 7ata ma&ima de administre a glucoei este de Jmg-`g-min si necesita la unii pacienti suplimentarea de insulina. 5mulsiile lipidice 1:'6:<, din soia sau floarea soarelui, acopera 6;';:< din ratia calorica si adigura aportul de acii grasi esentiali. Porteinele se asigura prin solutii de aminoacii, de e&emplu O,;<, intr' un raport cu aportul caloric de 1g aot - 1;:'6;:`cal. 5&ista formule speciale de aminoacii, adaptate insuficientelor renale sau hepatice, sau cu un continut scaut de sodiu, pentru pacientii cu insuficiente cardiace %olutia perfuabila se prepara in farmacia spitalului prin combinare a unor solutii componente de baa sa se utilieaa preparate comerciale. ,stfel, 6;:: ml solutie perfuabila se pot preapra din 1:::ml glucoa ;:< S 1:::ml aminoacii O,;< S ;::ml emulsie lipidica 1:< #O:g porteine" 1.O:`cal" raprot calorii-aot P 1J:-1$. ,daosul de apa si electroliti se face pe baa bilantului ilnic. @ecesarul de ` S poate fi mult crescut. ,portul de vitamine se realieaa pirn preparate multivitaminice si deficiul de microelemente #[n, *u, *r, Mg, Ae, ...$ se corecteaa pirn preparate comerciale. 4nitial alinentatia parenterala totala se face in perfuie continua 6H ore. 7itmul de administrare se creste progresiv in cateva ile, pana cand se a2unge la administrarea intergii cantitati necesare #in 2ur de 6;::ml$ in 1:'16 ore. *omplicatiile alimentatiei parenterale totale sunt numeroase, legate de accesul venos #tromboflebite, infectii de cateter, plasarea inadeccvata a cateterului, etc$ sau metabolice #hiperglicemie, hipopotasemie, deshidrare, etc.$. As$ecte 6 $uncte c*eie .6 o 3iagnosticul de deshidratare este in primul rand clinic. ,namnea permite aprecierea pierderilor si marimea acestora cand greutatea anterioara este cunoscuta. o +ratamentul deshidratarii vieaa in primul rand refacerea lichidului e&tracelular, intravascular si interstitial, prin administrarea de solutii saline iotone, ser fiiologic sau 7inger lactat. o Pierderile sangvine sau plasmatice mari trebuie inocuite cu sange, plasma sau solutii colide. o *alculul necesarului de fluide se face pe baa bilantululi acestora, aport '#pierderi S deficitele pree&istente$. o 4n urgenta de prima importanta este corectarea deficitelor de volum si in pirmul rand ale volumului circulator efectiv. %e administreaa ser fiiologic sau 7inger lactat, sub controlul +,, a PK* si a diureei. o ,gresiunea chiurgicala, in functie de amploarea interventiei chirurgicale, determina consituirea unui spatiu 444 patologic, prin sechestrarea unie parti a lichidului e&tracelular in edem traumatic la nivelul plagii operatorii, transudate, etc. o @ecesitatile baale in perioada postoperatorie sunt de 8;';:ml-`g corp pentru apa #6:::'6;::ml$ si 1m5b-`g corp pentru @a S si ` S . o Ma2oritatea pacientilor cu o stare de nutritie buna suporta interventiile chirurgicale fara dificultati deosebite, prin consumul catabolic al unor reerve nutritive endogene. o 4n conditiile unei agresiuni acute consumul energetic si e&cretia urinara de aot cresc #faa catabolica postagresiva, cu balanta aotata negativa$. o Malntritia portein'calorica este frecvent inalnita la pacientii spitalilati, prin boala, batranete, singuratate, saracie, restrictii dietetice, consum de alcool, etc. o ,precierea starii de nutirtie a pacientului se face prin e&amen clinic, masuratori antropometrice si e&aminari biochimice. o 4n practica curenta aprecierea necesarului caloric, in pirncipii nutritive, vitamine, apa, electroliti si microelemente, baal si postagresiv, se face pe baa unor formule. o /a pacientii cu un deficit protein'caloric improtant sau in situatiile in care alimentatia orala nu poate acoperi necesarul caloric pe termen lung, se recurge la alimentatia enterala sau parenterala totala. o ,limentatia enterala se face prin adminstrarea de alimente pe tuburi intreduse naal .8 sau percutan. o ,limentatia parenterala totala este indicata in situtatiile in care alimentatia orala sau eneterala nu sunt posibile sau se doreste punrea in repaos a tractului gastro' intestinal. o ,limentatia parenterala toatala se face pe cateter venos central, L 1H'1., cu solutii glucaoate, de aminoacii si emulsii lipicice, la care se adauga, dupa necesar, apa, electroliti, vitamine si microelemente. d 4ntrebari recapitulative o 5numerati semnele clinice in deshidratare. o 5numeratii principiile tratamentului de reechilibrare hidro'electrolitica. o *e este spatiul 444 patologicR 3ati e&emple. o *alculati necesarul ilnic de apa, sodiu si potasiu la un pacient de J:Cg si 1J;cm, cu un bilant lichidian de '1;::ml-6H ore si valori normale ale electrolitilor serici. o 5numerati principalele modificari metabolice induse de infometare. o *alculati necesarul energetic la un pacient de6; ani, de 1J;cm si J:Cg, cu pancretatita acuta necrotico'hemoragica. o %emnele clinice in deshidratarea grava sunt0 a. 9ipotermia b. ,nuria c. 1chii infundati in orbite d. ,bdomenul destins e. *oma o %unteti in echipa care da primul a2utor la un pacient cu fractura deschisa de femur prin accident rutier. Pacientul este an&ios, cu tegumente palide si transpirate si are +, O:-.;mm9g si pulsul 16O-min. Pentru resuscitarea volemica veti administra0 a. %ange 1 7h'negativ b. 3e&tran J: c. %er fiiologic d. 7inger lactat .H e. Llucaoa ;< o ,veti in gri2a un pacient de6; ani, de 1J;cm si J:Cg, cu o forma grava de pancreatita acuta necrotico'hemoragica. *um faceti tratamentul de suport nutirtionalR a. /a un om tanar si cu o stare de nutiritie buna este suficient aportul parenteal de apa si electroliti, completat de 1::g glucoa-i, pentru a reduce catabolismul proteinelor endogene. b. ,limentatie enterala pe tub nao'gastric c. ,limentatie enterala pe tub de 2e2unostomie d. ,limentatie parenterala totala pe cateter in vena bailica e. ,limentatie parenterala totala pe cateter venos'central d 7ecomandari bibliografice o Lrace, P.,., EorleB @.7.0 %urgerB at a Llance. ElacCFell %cience, %econd 5dition, 6::6. o ,damas'7appaport ^., %Feetland 9., *ooC ].0 %urgerB *rash *ourse. 5lsevier, %econd 5dition, 6::H. o *ushieri ,., Lrace P.,., 3ari ,., EorleB @., 7oFleB 3.4.0 *linical %urgerB. ElacCFell %cience, %econd 5dition 6::8. o %chFart %.4., %hires, +.L., %pencer A.*., 3alB ].M., W0 %chFart Principles of %urgerB *ompanion 9andbooC., McLraF'9ill 4nc., %eventh 5dition, 6:1:. .; 2utri ia $acientului c*irur"ical Su$ortul nutriional repreint totalitatea principiilor nutritive #macronutrieni ? proteine, poliaharide, lipide, micronutrieni ? aminoacii, gluco, trigliceride$, electroliilor, vitaminelor i oligoelementelor necesare pentru refacerea sau meninerea masei corporale, funcionalitatea organismului #acoperirea cheltuielilor energetice$ i-sau pentru cretere. %uportul nutriional devine necesar n toate situaiile c)nd aportul nutritiv oral este insuficient sau imposibil. @utriia pacientului poate fi efectuat n urmtoarele moduri0 1. pe cale enteral ? administrarea principiilor nutritive pe calea tractului digestiv #sub form de suplimente administrate pe cale oral, gastric, enteral ? 2e2unal$ este de preferat ori de c.te ori este posibi l( 6. pe cale parenteral ? introducerea nutrienilor n organism pe cale venoas periferic sau central #n perfuie$, prin intermediul unui cateter venos. n situaiile c)nd a fost necesar, nutriia parenteral trebuie nlocuit progresiv de nutriia enteral, c)t mai devreme cu putin. 8. combina t ? enteral i parenteral n asociere ,portul nutriional se e&prim n Ccal-Cgcorp-i. Kaloarea aportului nutriional care acoper e&clusiv necesitile baale ale organismului se numete aport nutriional bazal i are valoarea de ;'O Ccal-Cg-i. Criteriile &e iniiere ale su$ortului nutriional enteral sau parenteral sunt repreentate de0 1. lungimea perioadei de timp )n care aportul oral adecvat nu va fi posibil #n principiu, suportul nutriional se ncepe dup 8 ile de post alimentar absolut sau de ingestie a mai puin de ;:: `cal-i$. 3e regul, suportul nutriional trebuie nceput la 16'6H de ore dup un eveniment acut #traumatism, intervenie chirurgical$ i dup corectare a funciilor vitale alterat e #instabilitate hemodinamic, insuficien respiratorie etc.$ sau a altor condiii clinic e #durere, tulburri de coagulare etc$. 6. statusul nutriional al pacientului ? se aprecia pe baa indicelui de mas corporal #EM4 ? EodB Mass 4nde&$, a proteinelor totale serice, a albuminei serice i a prealbuminei serice -MI Proteine #g-l$ ,lbumina #g-l$ Prealbumina #mg-l$ Gra&ul subnutriiei !este .7 .J'O8 Peste 8; Peste 1.: Absent .80.7 .:'.. 8:'8; 1H:'1.: Uoar .90.9:7 ;:';G 6;'6G 11:'18G Mo&erat Sub .9 %ub ;: %ub 6; %ub 11: Se)er '( gradul hipercatabolismului ' deechilibru metabolic definit prin0 pierdere n greutate neintenionat balan de aot negativ #e&creia de aot este mai mare dec)t aportul$ *u c)t hipercatabolismul este mai pronunat, cu at)t mai devreme trebuie nceput nutriia artificial. .. H. factori adiionali /de stress0 specifici bolii0 imunosupresie, arsuri, malignitate, infecii severe, sepsis etc. Contrain&icaiile su$ortului nutriional %uportul nutriional de orice tip #enteral, parenteral$ ESTE CO2TRAI2#ICA T n urmtoarele situaii0 1. faa acut a bolii, nainte de stabiliarea funciilor vitale sau imediat dup intervenia chirurgical sau traumatism #n primele 16'6H de ore$ 6. oc, indiferent de cau ? ntruc)t digestia i metaboliarea principiilor nutritive consum o&igen #accentuea hipo&ia tisular$ i eliberea dio&id de carbon #accentuea acidoa tisular$ 8. hipo&ie #scderea presiunii pariale a 16 sub ;: mm9g$ ? vei 6. H. acido #valoarea p9 sanguin sub J,6$ ? vei 6. ;. concentraia lactatului seric peste 8 mmol-l ? vei 6. .. din considerente etice %uportul nutriional enteral ESTE CO2TRAI2#ICA T n urmtoarele situaii0 1. ischemie intestinal #e&. infarct entero'meenteric$ 6. peritonite 8. ocluie intestinal mecanic H. sindrom de compartiment abdominal #distensie abdominal marcat$ Substrate nutriional e 0 ,. Macronutrieni+ sunt repreentai de proteine, glucide i lipide, fiecare av)nd o pondere diferit din aportul energetic total. +ipul < recomandat din energia total *oninut energetic #Ccal-g$ ,dministrare parenteral sub form de0 ,dministrare enteral sub form de0 *antitatea ilnic #g-Cg-i$ Proteine .;0<= > aminoacii, dipeptide proteine, oligo sau polipeptide .0.:; a,. < *arbohidrai >=09= > gluco di sau poliaharide a,. ; /ipide ?=0;= 7:. trigliceride cu lan mediu sau lung trigliceride cu lan mediu sau lung =:@0.:; a,. .:@ -. Lic*i&e: electrolii @ecesarul baal de lichide i electrolii al organismului este urmtorul0 /ichide <=0>= ml-Cg-i ? ma2orat n preena febrei %odiu #@a$ =:;0.:; mmol-Cg-i Potasiu #`$ =:?0. mmol-Cg-i Aosfat #P1H$ =:80. mmol-Cg-i Magneiu #Mg$ =:.0=:? mmol-Cg-i .J *alciu #*a$ =:?0=:; mmol-Cg-i *. Micronutrieni A vitamine #hidrosolubile ? comple&ul vitaminelor E, * i liposolubile ? ,, 3, 5, `$, oligoelemente #inc, fier, cupru, molibden, mangan, seleniu, crom, iod$ @ecesarul de energie i de substrate nutriionale difer de la un pacient la altul i se stabilete n funcie de gradul i severitatea bolii de fond, caracterul acut sau cronic al suferinei, gradul de mobilitate al pacientului #imobiliat sau activ$, v)rsta i se&ul pacientului. n funcie de statusul metabolic, pacienii pot fi mprii n urmtoarele dou categorii0 1. $acieni stabili etabolic: fr o $atolo"ie acut #e&. faa de recuperare dup o boal acut sau perioada preoperatorie a unui pacient caectic cu neoplaie$ 6. $acieni critici #e&. sepsis, arsuri, politraumatisme, pancreatit acut, intervenii chirurgicale ma2ore etc.$ @ecesarul energetic, de fluide i electrolii difer pentru aceste categorii i poate fi calculat sau estima t, astfel0 1. !acieni stabili etabolic: fr o $atolo"ie acut @ecesarul energetic baal calculat ' ecuaia 9arris'Eenedict0 /a brbai0 ..,HJ S #18,J; & greutatea$ S #; & nlimea$ ? #.,J. & v)rsta$ #Ccal$ /a femei0 ..,;1 S #G,;. & greutatea$ S #1,O; & nlimea$ ? #H,.J & v)rsta$ #Ccal$ @ecesar energetic estimat0 Pacient imobiliat ? 6:'6; Ccal-Cg-i Pacient activ0 6;'8; Ccal-Cg-i @ecesarul de fluide i nutrieni la pacienii stabili metabolic, fr patologie acut este urmtorul0 ,port energetic #Ccal-Cg-i$ 6:'6;" 6; ? stress moderat" 8:'8; ? activitate fiic normal Lluco #g-Cg-i$ ma&. ; /ipide #g-Cg-i$ 1,6'1,O #8:';:< din totalul caloriilor$ Proteine #g-Cg-i$ 1'1,; #ma& 6$ /ichide #ml-Cg-i$ 6:'H: /a pacienii cu greutatea sub cea ideal se pot administra cantiti mai mari de nutrieni dec)t cele calculate, fapt important pentru optimiarea statusului nutriional, de e&emplu naintea unei intervenii chirurgicale. /a pacienii obei #EM4 peste 8:$, pentru .O calculul necesarului energetic se folosete greutatea ideal n locul celei actuale i valoarea reultat se multiplic cu 1,6;. n caul pacientului cu cae&ie sever #EM4 sub 1.$ i dup o perioad de post ndelungat, suportul nutriional trebuie crescut progresiv #se ncepe cu ;:< din doa calculat pentru greutatea ideal$. 6. !acieni critici0 valoarea necesarului energetic calcula t #prin ecuaia 9arris'Eenedict$ sau estima t la 6: Ccal-Cg-i este multiplicat cu un coeficient denumit factor de stres>, care are o valoare cuprins ntre 1 i 6, n funcie de situaia patologic preent i responsabil de starea critic a pacientului #neoplaie, arsuri, peritonit, sepsis, politraumatisme, fracturi de oase lungi$. @ecesarul energetic este urmtorul0 ,port energetic #Ccal-Cg-i$ 6:'6;" e&cepie pacientul ars p)n la H: Lluco #g-Cg-i$ 8 ' ; /ipide #g-Cg-i$ 1'1,; #8:';:< din totalul caloriilor$ ,minoacii #g-Cg-i$ 1,6'1,; @ecesarul de lichide i de electrolii este variabil la aceti pacieni i nu poate fi standardiat. Monitoriarea utilirii substratelor nutritive se face prin determinarea nivelelor sanguine ale principalilor nutrieni #glicemie, trigliceride$, electrolii sau ale metaboliilor acestora, cu scopul evitrii deechilibrelor metabolice i hidroelectrolitice. *omplicaiile metabolice sunt consecina unui plan nutriional inadecvat sau a unei monitoriri insuficiente a suportului nutriional. 5le sunt repreentate de hiperglicemie #risc de infecii, complicaii metabolice$, refeeding sBndrome> #sindromul de realimentaie dup post prelungit$, hipofosfatemie #cau de insuficien respiratorie$, hipopotasemie, hipomagneiemie #caue de aritmii cardiace$. 2utriia enteral 7epreint administrarea de substane nutritive la nivelul tractului gastro'intestinal. 5ste metoda cea mai indicat de suport nutriional, fiind recomandat la orice pacient la care nu se poate atinge necesarul nutritiv doar prin aport oral i la care nu e&ist contraindicaii. 2utriia enteral ini repreint administrarea de substrate nutritive la nivelul lumenului intestinal pentru a menine integritatea i funcionalitatea acestuia #asigur aportul de substane nutritive e&clusiv pentru intestin$, dar care nu acoper nevoile nutriionale totale ale pacientului. "vanta,ele nutriiei enterale0 1. previne atrofia viloitilor intestinale cu meninerea funciei de barier antimicrobian a mucoasei intestinale i prevenirea translocaiei microbiene 6. ameliorea funcia imun #imunitatea local de la nivelul mucoasei intestinale$ 8. stimulea peristaltica digestiv H. mbuntete perfuia splanhnic ;. are rol de profila&ie a ulcerului gastric de stress, n asociere cu tratamentul medicamentos .G .. reduce coloniarea mucoasei digestive cu microorganisme patogene J. menine a&ul portohepatic O. stimulea secreia de hormoni gastro'intestinali G. este mai ieftin dec)t nutriia parenteral *ontraindicaiile absolute ale nutriiei enterale0 vei mai sus. *ontraindicaiile relative ale nutriiei enterale0 1. preena unui reiduu gastric important 6. vrsturi incoercibile 8. diaree sever H. fistule digestive e&terne cu debit mare #peste 1;:: ml per 6H de ore$ ;. ileus paralitic .. disfuncie intestinal n cadrul M%1A #insuficiene multiple de organ$ Ci &e acces enteral Son&ele &e alientaie0 repreint tuburile din material plastic introduse pe cale oral sau naal p)n la nivelul stomacului sau intestinului subire pentru alimentarea i hidratarea pacientului i eventual pentru administrarea de medicamente. ,u diametru variabil, e&primat n Arench #Ar$ #sau *harriere ' *h$. 1 Ar-*hP:.88 mm Son&ele "astrice sunt tuburi introduse pe cale oral #sonde oro'gastrice$ sau naal #sonde nao'gastrice$ p)n la nivelul stomacului. %unt indicate n urmtoarele situaii0 1. evacuarea coninutului gastric la e&terior la pacienii cu sta gastric de diferite caue #ileus postoperator, steno piloric, deechilibre electrolitice i metabolice ? hipopotasemie, gastropare diabetic, insuficiena renal n stadiu uremic, obeitate$ 6. hidratarea i alimentaia pacientului ? incontient, cu refle& de deglutiie abolit, cu accident vascular cerebral etc. 8. diagnosticul i monitoriarea evoluiei hemoragiilor digestive superioare H. introducerea unor substane n stomac #vasoconstrictoare, antiacide, protectoare de mucoas gastric$, respectiv evacuarea prin lava2 gastric a substanelor to&ice ingerate accidental sau voluntar. 5ste recomandat ca aceste sonde s aib un diametru c)t mai mare posibil, at)t pentru introducerea alimentelor n stomac, c)t i pentru drenarea coninutului gastric la e&terior. Preena unei rupturi esofagiene #posttraumatice etc.$ repreint contraindicaie de montare a unei sonde gastrice sau intestinale. Manopera de introducere pe cale naal a unei sonde gastrice este contraindicat n ca de leiuni ale e&tremitii cefalice cu suspiciune de fractur de ba de craniu, din caua riscului de ptrundere a v)rfului sondei n cutia cranian printr'un focar de fractur de la nivelul baei craniului. 3e asemenea, preena patologiei 17/ asociate #hipertrofia de cornete, deviaie de sept naal, polipi$ repreint o contraindicaie a sonda2ului nao'gastric. n asemenea situaii se indic introducerea pe cale oral a sondei #sonda2 oro'gastric$. J: +ehnica sonda2ului oro'gastric, nao'gastric i duodenal este descris n manualul de propedeutic chirurgical i va fi e&plicat la stagiu. Son&ele (e(unale sunt indicate n urmtoarele situaii0 1. pacieni cu reiduu gastric crescut i risc crescut de aspiraie a coninutului gastric n arborele respirator 6. pacieni cu motilitate gastric alterat #gastropare diabetic, uremic etc.$ 8. pacieni critici cu motilitate gastro'intestinal alterat #e&. ari$ H. pacieni cu pancreatit acut sever 5ste recomandat ca diametrul sondelor 2e2unale s fie mai mic dec)t a celor gastrice #J'G Ar$ i este necesar splarea frecvent a lumenului acestora cu ser fiiologic pentru a evita obstrucia acestora. +uburile #sondele$ de alimentaie sunt utiliate pentru administrarea alimentelor lichide #lapte, ou crud, sup, soluii nutritive comerciale etc.$ la pacieni incontieni, cu refle& de deglutiie abolit sau la cei care au suferit intervenii chirurgicale pe tractul digestiv superior finaliate cu anastomoe digestive #n acest ultim ca sondele sunt introduse pe cale naal i sunt trecute transanastomotic p)n distal de anastomo$. ,ceste tuburi sunt mai puin rigide dec)t tuburile de aspiraie nao'gastric #e&ist riscul de a se cuda n lumenul digestiv n cursul introducerii$. *a urmare, este necesara amplasarea n interiorul acestora a unui fir ghid metalic, care s facilitee introducerea p)n la nivelul dorit. 5ste recomandat controlul radiologic al poiiei corecte a sondei de alimentaie #firul ghid metalic este viibil la e&amenul radiologic$, nainte de e&tragerea ghidului metalic din lumenul sondei. Pentru a fi meninute n poiie fi& i a preveni e&terioriarea accidental, tuburile #sondele$ gastrice sau 2e2unale trebuie fi&ate cu band adeiv #leucoplast$ la tegumentele aripioarelor naale sau ale regiunii frontale. Stoe &i"esti)e $ent r u alientai e + "astrostoia: (e(unostoia. 5&ist pacieni la care se impune crearea ? printr'o intervenie chirurgical sau pe cale endoscopic percutanat ? a unei ci artificiale de comunicare #stom din lat. stoma ? gur$ ntre lumenul digestiv #stomac, 2e2un$ i e&terior la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie sau de decompresiune. /a nivelul acestei comunicri cu e&teriorul se introduce o sond de plastic sau cauciuc de calibru variat, prin care se vor administra alimente lichide sau semilichide direct n lumenul digestiv 4ntervenia ' chirurgical sau endoscopic percutanat ' prin care se realiea o comunicare ntre lumenul gastric i e&terior, la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie sau de decompresiune gastric se numete gastrostomie( Indicaiile gastrostomiei0 de alimentaie obstacole digestive supra2acente stomacului0 cancer buco'faringian sau laringian, steno esofagian postcaustic, tumori esofagiene benigne sau Formatted: Justified J1 maligne stenoante, tumori de forni& gastric sau subcardiale local avansate, metastatice sau nereecabile fistule eso'traheale, eso'bronice pacieni cu accidente vasculare cerebrale cu tulburri de deglutiie pacieni incontieni pacieni politraumatiai de decompresiune ? alternativ la sonda de aspiraie nao'gastric n perioada postoperatorie precoce 4ntervenia ' chirurgical sau endoscopic percutanat ' prin care se realiea o comunicare ntre lumenul 2e2unal i e&terior, la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie se numete ,e,unostomie( Indicaiile ,e,unostomiei de alimentaie0 leiuni neoplaice obstructive gastrice sau duodenale ine&tirpabile fistule anastomotice postoperatorii #dup anastomo eso'gastric, eso'2e2unal, gastro'2e2unal$ stenoa gastric postcaustic dup gastrectomiile totale #ca alternativ la sonda transanastomotic nao'2e2unal$ stri caectice, hipoproteinemii severe pacieni critici0 mari ari, politraumatiai, pancreatit acut, intervenii chirurgicale abdominale de amploare etc. Produsele comerciale de nutriie enteral repreint soluii standardiate care conin fie nutrieni nedigerai #proteine, poliaharide i trigliceride$, alturi de vitamine, electrolii, oligoelemente, fibre vegetale, probiotice ? diete polimerice1 fie nutrieni gata digerai #aminoacii sau oligopeptide, diaharide, trigliceride cu lan mediu$ care pot fi absorbii mai uor de mucoasa intestinal cu funcie de digestie alterat ? diete oligomerice /elementale0( *oninutul acestora poate fi modificat n funcie de patologia pacientului i poate fi administrat n bolus, continuu sau intermitent #ciclic$. 2utriia $arenteral Presupune introducerea nutrienilor n organism pe calea unui cateter venos periferic sau central #amplasat n vena 2ugular intern sau vena subclavie$. 5ste indicat atunci c)nd suportul nutriional se impune, dar aportul pe cale enteral este imposibil sau insuficient. *ontraindicaiile nutriiei parenterale sunt cele ale oricrui tip de suport nutriional #vei mai sus$, la care se adaug nutriia enteral adecvat posibil. %oluiile nutritive de administrare parenteral sunt preparate comerciale care conin aminoacii, gluco, trigliceride cu lan lung sau mediu #individual sau n amestecuri$, vitamine, oligoelemente, electrolii. ,cestea trebuie s fie microbiologic steril e , stabile i compatibile. 5le se pot administra continuu sau intermitent #ciclic$. @utriia parenteral periferic #pe ven periferic$ este indicat pe termen scurt #ma&im ; ile$. Pentru un suport nutriional de durat sau pentru nutriia parenteral complet se recomand cateteriarea unei vene centrale #2ugular intern, subclavie$. J6 ,dministrarea soluiilor se face treptat #cretere progresiv de la o i la alta a cantitii administrate p)n la atingerea necesarului caloric calculat$, pentru a evita apariia deechilibrelor metabolice. %e va monitoria paraclinic #laborator$ utiliarea diferitelor substrate nutriionale pentru a evita complicaiile metabolice. 3up fiecare utiliare, cateterul venos trebuie splat cu o soluie de heparin, pentru a preveni coagularea s)ngelui la acest nivel. *omplicaiile nutriiei parenterale sunt cele metabolice mai sus menionate i cele asociate cateterului #inflamaia venei cateteriate ? flebita, tromboa venoas, infecia de cateter etc.$ J8 COM!LICA3II !OSTO!ERATORII Co$licaia $osto$eratori e repreint un eveniment nedorit 'n evoluia bolnavului operat, cu manifestri deseori impreviibile i dificil de controlat, cu consecine mai mult sau mai puin grave asupra vindecrii pacientului #inclusiv riscul mortalitii$ i cu implicaii profesionale #reinserie profesional ntriat$, economice #costuri ridicate pentru spitaliare$, sociale #reintegrare social dificil$ i 2uridice #responsabilitatea personalului medical implicat$. Etiologii posibil e ale complicaiilor postoperatorii0 1. actul operator propriuzis #e&. fistul anastomotic, supuraie de plag, hemoragie prin deraparea unei ligaturi vasculare etc.$ 6. actul anestezic #e&. pneumonie de aspiraie$ 8. dezechilibre generale prile,uite de operaie sau de anestezie #e&. tromboa venoas profund postoperatorie$ H. multiple leziuni +i alterri funcionale #e&. 'n politraumatisme$ Probleme fundamentale ale supravegherii pacientului operat0 2( evitarea apariiei complicaiilor postoperatorii #e&. tehnic chirurgical ngri2it, fr manevre brutale sau delabrante asupra esuturilor, hemosta ngri2it, evitarea contaminrii plgii operatorii 'n cursul timpilor septici ai interveniei chirurgicale, profila&ia cu anticoagulante a tromboei venoase profunde etc.$ 3( recunoa+terea la timp a complicaiei #anticiparea riscului de complicaie, dar i surprinderea ei prompt$ '( gsirea mi,loacelor celor mai eficace de rezolvare a complicaiei +i de salvare a vieii pacientului Clasificarea complicaiilor postoperatorii 1. 'n funcie de factorul timp ' complicaii imediate, precoce i tardive 6. dup localiare ' complicaii locale i generale 8. dup gravitate ' complicaii minore, ma2ore i letale H. 'n funcie de mecanismul fiiopatologic implicat ' complicaii de tip mecanic, de tip funcional i de tip septic ;. din punct de vedere etiopatogenetic0 ' complicaii consecutive actului operator ' complicaii consecutive actului anesteic ' complicaii legate de boala de ba ' complicaii legate de boli coe&istente #cardiovasculare, respiratorii, metabolice etc.$ ' complicaii legate de calitatea materialelor folosite 'n cursul interveniei ' fire de sutur, protee, plase, grefe etc. ' complicaii legate de tratamentul i de ngri2irea fiic de dup operaie JH I. Complicaii postoperatorii imediate 2( complicaii hemoragice Hemoragia postoperatorie apare 'n primele ore dup operaie, fiind o complicaie sever care pre2udicia actul operator sau chiar viaa pacientului. *auzele hemorag iei postoperatori i4 a. gre+eli de tehnic chirurgical derapri de ligaturi vasculare sau clipuri hemostatice, suturi vasculare neetane, leiuni viscerale nerecunoscute i netratate intraoperator #e&. decapsulare splenic$. b. hemostaz dificil de realizat 5n circumstane particulare esuturi tumorale #tumori nereecabile$ sau necrotice #pancreatit necrotico'hemoragic$, seps, tulburri de coagulare, icter obstructiv intens i prelungit #deficit de vitamin `$, ciro hepatic #deficit de sinte hepatic a factorilor coagulrii$, hematoame retroperitoneale c. tratamente anticoagulante 5n perioada perioperatorie #2udicioase sau e&agerate$ d. cre+teri postoperatorii ale tensiunii arteriale la pacieni care au fost +ocai sau cu hipotensiune arterial pe parcursul interveniei chirurgicale #hipotensiunea arterial intraoperatorie mpiedic identificarea tuturor leiunilor vasculare i ligaturarea imediat$ *lini c se manifest prin e&tremiti reci, paloare, tahicardie, hipotensiune progresiv, ntriere la treire din anesteie sau alterarea senoriului, tahipnee. 3ac 'n cursul interveniei s'au plasat tuburi de drena2 'n ona unde s'a fcut operaia, la nivelul acestora se e&terioriea snge proaspt #nu e obligatoriu ' ele pot fi ineficiente sau colmatate cu cheaguri, ori plasate 'n afara onei unde s'a declanat hemoragiaDDD$. *onsecinele hemoragiei postoperatori i4 ' anemie acut posthemoragic cu - fr oc hipovolemic ' hipotermie ' hipoproteinemie #pierdere de plasm i proteine$ ' tulburri de coagulare #pierdere de trombocite i factori plasmatici ai coagulrii$ ' ischemice viscerale #hipoperfuie tisular i hipo&ie pe fond de anemie cu consecine ischemice la nivel miocardic, cerebral, renal etc.$ ' pe termen lung ' compromiterea vindecrii unor anastomoe, a suturilor parietale, deficite imunologice, complicaii consecutive transfuiilor de snge masive "titudinea terapeutic de urgen 'n hemoragia postoperatorie cuprinde msuri luate 'n salon, pe parcursul transportului pacientului ctre sala de operaie, precum i pe masa de operaie0 ' abord venos multiplu #vene periferice, dar i mai bine abord venos central$ ' reechilibrare volemic cu soluii cristaloide #ser fiiologic, 7inger$, coloide #3e&tran, 9,5%$, transfuii de snge i derivate #pentru corectarea anemiei$, o&igenoterapie ' monitoriarea permanent a pulsului, +,, saturaiei 'n o&igen a sngelui arterial, a PK*, a diureei #se va monta cateter uretro'veical, dac acesta nu e plasat de2a$ ' *eostaza c*irur"ical Breinter)enie c*irur"icalCD Monitoriarea postoperatorie va fi susinut i va via constantele vitale mai sus menionate, corectarea anemiei, a hipo&iei, a celorlalte deficite biologice, a deechilibrelor acido'baice. J; Hemoragia din plaga parietal postoperatorie este o complicaie mai rar, consecutiv sngerrii de la nivelul micilor vase din esutul celular subcutanat, de la nivelul punctelor de sutur ale aponevroelor etc. *onsecin e 4 ' hemoragia printre firele de sutur cutanat ' hematomul la nivelul plgii ' poate compromite reultatul interveniei chirurgicale #e&. hernie, eventraie$ sau predispune la supuraie de plag #consecutiv suprainfeciei hematomului$ sau la evisceraie. 9ematomul poate fi compresiv #e&. hematomul din lo2a tiroidian dup tiroidectomie$ i poate antrena uneori un risc vital #insuficien respiratorie acut$. "titudinea terapeutic 4 uneori este suficient plasarea unui fir de sutur cutanat suplimentar. en ca de hematom este necesar deschiderea plgii i evacuarea cheagurilor, hemosta minuioas, montarea unui drena2 subcutanat aspirativ, aplicarea unui pansament compresiv, antibioticoprofila&ie. 3( complicaii parietale Evisceraia postoperatorie repreint o complicaie grav, care poate duce la contaminarea cavitii peritoneale. Poate fi incomplet /subtegumentar ' sutura cutanat rmne intact, dar cedea planul aponevrotic$ sau complet /liber cedea i sutura tegumentar i viscerele a2ung 'n e&teriorul abdomenului$ Factori implicai 5n apar iia evisceraiei postoperatorii ' tehnica defectuoas de nchidere a planurilor parietale musculo'aponevrotice sau folosirea de materiale de sutur inadecvate ' structuri parietale compromise #consecutiv reinterveniilor chirurgicale, supuraiilor etc.$ ' hematoamele locale postoperatorii #disec i slbesc reistena straturilor anatomice ale peretelui abdominal$ ' anemia i hipoproteinemia #ntrie sau compromit vindecarea plgii$ ' obeitatea ' eforturi de vrsturi, tuse, sughi ' repetitive "titudinea terapeutic implic transportul pacientului 'n sala de operaie, deschiderea complet a plgii, ndeprtarea firelor de sutur din plag, toaleta adecvat a cavitii peritoneale cu evacuarea coleciilor intraabdominale i secionarea aderenelor, urmat de resuturarea planurilor aponevrotice sau nchiderea plgii cu brri de plastic i drena2ul subcutanat. 3up reintervenie, se vor corecta anemia #transfuii$, hipoproteinemia #aminoacii$, se va asigura contenie abdominal, se va realia antibioterapie. '( +ocul postoperator hipovolemic, cardiogenic, to&ico'septic sau anafilactic ' au fost preentate 'n detaliu la cursul focul>. 6( hipotermia postoperatorie %cderea temperaturii corpului sub valoarea normal este e&trem de nociv pentru pacientul operat. *auzele hipotermiei J. ' temperatura ambiant prea scut din sala de operaie, din salon ' durata sau amploarea mare a interveniei chirurgicale #piederea de snge conduce la anemie i deshidratare cu pierdere de cldur$ 'perfuii sau transfuii prea reci ' prote2area insuficient mpotriva hipotermiei *linic hipotermia se manifest prin tegumente reci, uscate, bue cianotice, frisoane, senaie de frig, tremurturi i contracii musculare. *onsecinele hipotermiei sunt tahicardia, polipneea, pericolul iminent fiind cel al pneumoniei postoperatorii. "titudinea terapeu tic viea prote2area pacientului mpotriva pierderilor de cldur pe parcursul operaiei #nvelirea prilor anatomice nee&puse interveniei$, meninerea unei temperaturi ambiante adecvate 'n sala de operaie i 'n salon, administrarea de perfuii i transfuii la temperatura corpului. 7( aspirarea de coninut gastric 5n cile respiratorii 5ste o complicaie grav care se produce la treirea pacientului din anesteie, fiind favoriat de alte afeciuni #sta gastric de diferite caue ' stenoa piloric, ocluii intestinale, pancreatit acut etc$. *onsecutiv aspiraiei, apare o inflamaie chimic a cilor respiratorii, iar 'n a doua etap apare pneumonia de aspiraie #sindromul Mendelsohn$ cu stare septic #febr$, manifestri de insuficien cardio'respiratorie #dispnee, ciano, tahicardie$. 3iagnosticul de certitudine este cel radiologic. "titudinea terapeutic implic intubaia oro'traheal #sau traheostomia$ i ventilaia mecanic, o&igenoterapie, antibioterapie, aspirare i toalet bronic, bronhodilatatoare. II. Complicaii postoperatorii precoce i tardive 1( tromboza venoas profund en etiopatogenea acestei complicaii este implicat triada KirchoF0 sta, leiunea endoteliului venos, hipercoagulabilitate. /ocaliarea cea mai frecvent este la venele de la nivelul membrelor inferioare #molet$, dar poate apare i la venele din pelvis. +endina trombului venos este de a se e&tinde la nivel pro&imal #spre atriul drept$. Factori de ris c pentru tromboa venoas profund0 ' constituionali #obeitate, sarcin$ ' imobiliarea postoperatorie prelungit ' intervenii chirurgicale ortopedice, abdominale #pelvis$, de amploare #deshidratare cu creterea vscoitii sngelui$ ' pacientul vrstnic ' pacientul neoplaic ' afeciuni asociate #diabet, boal varicoas, insuficien cardiac$ ' tratamente urmate preoperator #anticoncepionale orale$ *linic 0 postoperator apare durere 'n molet, senaie de greutate, edem la nivelul membrului inferior afectat" se asocia modificri generale0 tahicardie #pulsul crator Mahler>$, febr. 1bstrucia sistemului venos profund se poate obiectiva clinic prin diverse semne # e&. semnul 9omans$. 3iagnosticul de certitudine se stabilete prin ecografie 3oppler venos. ,pariia acestei complicaii poate fi prevenit prin mobiliarea precoce a pacientului operat, drena2ul postural al membrelor inferioare cu evitarea compresiunii pe gambe, purtarea JJ de fei elastice pe membrele inferioare, profila&ie anticoagulant #heparin sodic sau heparine cu mas molecular mic$. "titudinea terapeuti c 'n tromboa venoas profund constituit implic ' repaus la pat i poiia elevat a membrelor inferioare #mai sus dect planul toracelui i abdomenului$ pentru drena2 venos, evitndu'se compresiunea gambelor pe planul saltelei ' tratamentul anticoagulant parenteral #heparin i.v. 'n bolus, ulterior pe sering automat sau 'n doe fracionate la intervale de H ore$ timp de J'1: ile, ulterior continuat cu ' tratamentul anticoagulant oral #dicumarinice ' +rombostop, %introm etc$, continuat timp de minim . luni postoperator. 5ste necesar asocierea pentru HO'J6 de ore a celor dou tipuri de anticoagulante #parenteral i oral$, ntruct efectul celor din urm nu se instalea mediat, ci cu o perioad de laten. Monitoriarea tratamentelor anticoagulante este obligatorie #pentru a2ustarea doelor i evitarea supradorii$ i se face prin determinarea probelor de coagulare #timp guicC, 9oFell, ,P++, indice de protrombin etc.$ Complicaia tardiv a tromboei venoase profunde o repreint sindromul posttrombotic. 6. embolia pulmonar 7epreint obstrucia uneia sau mai multor artere #principale sau segmentare$ aparinnd circulaiei pulmonare de ctre un tromb venos desprins de la nivelul venelor membrelor inferioare, vehiculat odat cu circulaia venoas de ntoarcere pn la inim #atriu drept, ventricul drept$ i de aici 'n circulaia arterial pulmonar. *onsecinele sunt grave sau chiar fatale. ,re aceeai factori de ris c ca i tromboa venoas profund. *lini c distingem0 embolia pulmonar minor4 manifestat prin 2unghi toracic, dispnee, tuse #hemoptiie$, febr, tahicardie. 3iagnosticul de certitudine este cel radiologic #aspect de infarct pulmonar$. embolia pulmonar ma,or4 blocarea trunchiului arterei pulmonare cu suprancrcare ventricular dreapt acut, insuficien cardio'respiratorie grav, stop cardiac, moarte subit. *linic se manifest prin durere retrosternal, dispnee, ciano, prbuirea +,. "titudinea terapeutic ' manopere de resuscitare 'n ca de embolie pulmonar ma2or #intubaie oro'traheal, ventilaie mecanic, masa2 cardiac e&tern$ sub monitoriare 5*L, pulso&imetrie ' tratament anticoagulant heparinic, ulterior oral #minim 16 luni$ ' antibioterapie, antiinflamatoare #dat fiind riscul de suprainfecie i abces pulmonar$ ' tromboli prin in2ectare intravenoas de substane specifice #streptoCina$ 8. complicaii pulmonare postoperatorii %unt repreentate de pneumonia, bronhopneumonia, atelectaia pulmonar. Factori favorizan i4 ' tusea ineficace #durerea postoperatorie o limitea adesea$ ' afeciuni pulmonare obstructive cronice ' obeitatea JO 'vrsta naintat ' interveniile chirurgicale de amploare *linic se manifest prin 2unghi toracic, frison, febr, dispnee, tuse productiv #sput purulent$, polipnee, ciano, tahicardie. *onsecina cea mai grav o repreint insuficiena respiratorie acut. 3iagnosticul este clinic, radiologic i bacteriologic #e&amen de sput$. "titudinea terapeutic implic0 ' aspirarea secreiilor traheo'bronice ' analgeie adevat #pentru o tuse eficient$ ' gimnastic respiratorie, o&igenoterapie, aerosoli ' antibioterapie intit ' medicaie bronhodilatatoare, mucolitic ' 'n cauri severe toalet bronic #lava2 prin bronhoscopie$ grav. Co$licaia $ulonar tar&i) este repreentat de abcesul pulmonar cu prognostic H. complicaii cardiovasculare postoperatorii %unt repreentate de infarctul miocardic, tulburrile de ritm cardiac #e&trasistole, tahicardie paro&istic, flutter sau fibrilaie atrial, respectiv ventricular$, tulburrile de conducere cardiac #blocuri de ramur sau atrio'ventriculare$, insuficiena ventricular stng, edemul pulmonar acut. %imptomatologia, modalitile de diagnostic i atitudinea terapeutic vor fi preentate 'n detaliu la cursul de medicin intern. ;. complicaiile neurologice postoperatorii %unt repreentate de accidentul vascular cerebral, coma de diferite etiologii #hipertensiunea intracranian, vascular, infecioas, metabolic, diselectrolitemic etc$. %imptomatologia, modalitile de diagnostic i atitudinea terapeutic vor fi preentate 'n detaliu la cursul de medicin intern i de neurologie. 8( complicaiile infecioase /septice0 Supuraia de plag este consecina contaminrii cu germeni a plgii operatorii. %urse poteniale de germeni0 ' tegumentul adiacent inciiei insuficient toaletat preoperator cu antiseptice #stafilococ$ ' tractul digestiv #timpii septici> din chirurgia digestiv ' 5.coli, Proteus, Pseudomonas, `lebsiella$ ' colecii purulente care sunt drenate i evacuate #abcese, peritonite, empieme pleurale etc.$ ' echipamentul medical #mnui, vestimentaie, instrumentar, materiale de sutur$ contaminat cu germeni din e&terior Factori favorizani ai supuraiei 0 ' obeitatea #aprare deficitar antiinfecioas a esutului adipos$ ' coleciile subcutanate postoperatorii #hematoame i seroame$ ' corpii strini #materiale de sutur, comprese$ care favoriea i ntrein infecia ' vasculariaia precar a esuturilor 'drena2ul incorect plasat ' factori generali0 anemia, hipoproteinemia, diabetul aharat, neoplaiile, iradierea 'n antecedente *linic debutea 'n iua a 444 a ' a K a postoperator cu semne celsiene la nivelul plgii, apoi fluctuen #abces$. -rofila&ia supuraiei de plag implic0 ' respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie ' prote2area marginilor parietale ale inciiei cu cmpuri te&tile sterile ' efectuarea timpilor septici ai interveniilor chirurgicale cu iolri, mnui i instrumentar chirurgical separat ' toaleta cu soluii sterile calde #ser fiiologic$ pentru ndeprtarea scurgerilor contaminante din cmpul operator ' hemosta atent la nivelul esutului adipos ' drena2ul subcutanat aspirativ ' folosirea unui material de sutur inert biologic ' pentru plgile infectate ' evitarea suturii cutanate, sutura cutanat de apropiere> #fr strngere e&cesiv a firelor$ sau cu fire distanate>, eventual sutura secundar ' antibioprofila&ia "titudinea terapeutic 5n supur a ia de plag ' scoaterea unor fire de sutur cutanat pentru drena2ul puroiului sau ' suprimarea tuturor firelor de sutur cutanat #deschiderea plgii$, evacuarea puroiului, toaleta plgii cu soluii antiseptice, pansamentul ilnic 'n vederea aseptirii plgii i formrii esutului de granulaie. (lterior poate intra 'n discuie sutura secundar a plgii. ' antibioticoterapia conform antibiogramei #a secreiei purulente recoltate din plag$ Co$licaia ie&iat a supuraiei de plag o repreint evisceraia. Co$licaia tar&i) a supuraiei de plag o repreint eventraia. J. hemoragia digestiv superioar prin ulceraii de stres 7epreint o complicaie consecutiv unei agresiuni grave asupra organismului0 politraumatisme, arsuri e&tinse, traumatism cerebral, intervenii chirurgicale de durat mare, stri septice, hipotensiune arterial prelungit, disfuncii multiple de organ. 3iminuarea factorilor de aprare i refacere #mucus, bicarbonat$ de la nivelul mucoasei gastrice i ndeosebi a flu&ului sanguin pe fond de aciditate gastric normal conduce la apariia ulcerului gastric de stres, a gastritei eroive sau a gastritei hemoragice. *linic se constat vrstura cu aspect de a de cafea> sau hemateme, respectiv melen. 3iagnosticul se pune clinic #inclusiv prin sonda2 gastric$, respectiv endoscopic. "titudinea terapeutic const n0 ' lava2 gastric cu soluii reci i introducerea de medicamente vascoconstrictoare 'n stomac 'pe sonda gastric ' tratament antisecretor gastric, protector de mucoas gastric, antiacid O: ' tratamentul afeciunilor cauatoare 9( complicaii urinare %unt repreentate de insuficiena renal acut i infecia urinar #pe fond de sonda2 uretro'veical$. 3iagnosticul acestora se stabilete prin e&aminri de laborator #doarea ureei i creatininei, respectiv urocultur$, iar conduita terapeutic va implica corectarea volemic i antibioticoterapie. 5ste necesar evitarea administrrii anumitor medicamente i a2ustarea doelor anumitor medicamente administrate 'n perioada postoperatorie la pacientul cu funcie renal alterat. G. complicaii specifice diferitelor tipuri de intervenii chirurgicale "( chirurgia glandei tiroide hematomul compresiv, traheomalacia #colapsul traheal la respiraia spontan 'n inspir dup tiroidectomie pentru gui voluminoase, compresive$, leiunile nervilor laringei recureni #ligaturare sau secionare$, cria tireoto&ic #specific bolnavului hipertiroidian operat$, hipoparatiroidismul postoperator #dup e&tirparea sau learea tuturor paratiroidelor, cu hipocalcemie consecutiv$. 3iagnosticul i tratamentul acestor complicaii este preentat 'n capitolul de patologie tiroidian. :( chirurgia abdomenului Leziunile diferitelor viscere intraabdominale #parenchimatoase sau cavitare$ nerecunoscute intraoperator conduc la complicaii de tip hemoragic #hemoperitoneu$ sau septic #peritonit localiat sau generaliat$. Fistulele anastomotice postoperatorii repreint deuniri survenite la nivelul unor comunicri realiate ntre dou segmente ale tractului digestiv 'n momentul interveniei chirurgicale. %e manifest prin tabloul clinic al unei peritonite localiate sau generaliate #atenuat de medicaia antialgic i antibiotic postoperatorie$. 3iagnosticul i tratamentul acestor complicaii este preentat pe larg 'n cursul de ,bdomen acut chirurgical> Hemoperitoneulpostoperator pstrea aceleai caracteristici descrise la complicaiile postoperatorii imediate. Ileusul postoperator 0 ntrierea relurii postoperatorii a tranitului intestinal pentru gae i fecale, poate avea diferite etiologii0 ' iritaia peritoneal #hemoperitoneu postoperator, focar septic intraperitoneal$ ' hematoame retroperitoneale ' inflamaii de vecintate #colecistit acut, pancreatit acut etc.$ ' evisceraii postoperatorii ' infarctul entero'meenteric ' deechilibre biochimice #hipopotasemie, uremie etc.$ ' medicamentoas #atropin, opiacee$ O1 RECU!ERAREA !OSTO!ERATORIE Eolnavul care a fost supus unei intervenii chirurgicale i a depit cu bine aceast agresiune rm)ne totui un pacient =traumatiat>, a crui recuperare se realiea mai lent sau mai rapid n funcie de multiple variabile i care poate s devolte n perioada postoperatorie complicaii locale sau generale, care pot s'i ncetineasc procesul de vindecare i chiar s'i pun viaa n pericol. Perioada scurs de la sf)ritul interveniei chirurgicale i p)n la atingerea optimului tuturor parametrilor biologici i psihici ai pacientului #care odat realiat i' ar permite pacientului s aib o via cvasinormal$ constituie recuperarea postoperatorie. 7eacia organismului operat i traducerea ei clinic snt variabile n intensitate n funcie de comple&itatea actului operator, calitatea anesteiei, terenul individual, v)rst, afeciunea de ba pentru care s'a intervenit, calitatea reanimrii pre', per' i postoperatorii. Perioada postoperatorie evoluea n dou fae0 a$ prima fa numit cataboliant, durea 8'H ile i este dominat de sistemul nervos simpatic, de secreia de adrenalin i de cortion. b$ a doua fa numit anaboliant, se caracteriea prin dominaie vagal, prin secreie de mineralocorticoii i androgeni i prin evoluie spre vindecare n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv preoperator, se disting H fae 0 1. Faza postagresiv imediat /primele trei zile dup operaie04 la treirea din anesteie, bolnavul are o stare ebrioas, este palid, tahicardic, cu tendin la vom, respiraie superficial, normo' sau uor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operaiei. n ilele urmtoare suferina plgii operatorii se atenuea, apare balonarea prin pare intestinal, subfebrilitate, inapeten, greuri, uneori vrsturi, eventual sughi i retenie de urin. %e mobiliea greu, respiraia se menine superficial, evit efortul de tuse, este indiferent la mediu. 6. Faza de tranziie4 ncepe din iua H'; postoperator. %tarea general se ameliorea brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedea, bolnavul emite gae. %e reiau miciunile normale i diurea este satisfctoare. ,u disprut greurile i vrsturile, revine pofta de m)ncare. 7espiraia devine ampl, pulsul regulat, plin, tensiunea arterial este normal. %e mobiliea i interacionea cu mediul, cu aparintorii, cu ceilali bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroas. 8. Faza de anabolism4 3enutriia, legat de pregtirea preoperatorie i disconfortul postoperator, reacia organic la intervenie au fcut ca bolnavul s piard n greutate i for fiica. Eolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. , pierdut circa 8'H Cg n greutate. 7elundu'i alimentaia oral, bolnavul c)tig n greutate pn la 1 Cg sptm)nal, ceea ce face ca n circa o lun s'i revin ponderal. O6 H. Faza de revenire la normal a curbei ponderale +i capacitaii de efort4 Pacientul este nc astenic, obosete i transpir la efort, are uneori ameeli. ,limentarea corect face ca n circa dou luni s'i recapete mobilitatea i fora de munc. ngri2irile postoperatorii se adresea meninerii constantelor fiiologice n limite normale i prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii care pot aprea. Perioada postoperatorie evoluea de cele mai multe ori simplu, necesit)nd doar ngri2iri postoperatorii comune. (neori ns, datorit tarelor e&istente, comple&itii actului operator sau apariiei unor complicaii, pacientul necesit ngri2iri postoperatorii speciale. 3up terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia de terapie intensiv, unde treirea sa va fi supravegheat i se va asigura analgeia. +ransportul se face pe targ, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie mic sub anesteie local i ar putea merge pe 2os sau o operaie mare sub narco. ,cest lucru evit eventualele lipotimii sau complicaii hemodinamice. n timpul transportului, bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i curent. Patul va fi curat i nclit pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fr a le lsa n contact cu pacientul operat dac acesta este adormit, pentru a evita apariia arsurilor. 4nstalarea n pat se va face cu bl)ndee, evit)nd manevrele brute sau traumatiarea regiunii operate. Poiia bolnavilor n pat, n special a celor adormii trebuie s fie comod i odihnitoare i s permit cu uurin micrile respiratorii. (ual se folosete poiia AoFler nc din seara ilei operaiei, fiind socotit odihnitoare pentru bolnav. 5ste o poiie semie)nd, n care spatele bolnavului se spri2in pe perne sau pe un sptar, iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul fi&at de pat care trece pe sub genunchii flectai #sau prin curbarea saltelei, la paturile moderne$. ,re deavanta2ul c favoriea complicaiile trombotice la membrele inferioare. 3up treire, bolnavul poate lua orice poiie convenabil lui i actului chirurgical efectuat. n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poiii0 ' dup intervenii pe coloana vertebral se recomand poiia n decubit ventral ' la cei cu supuraii drenate se recomand poiii laterale care s asigure declivitatea drena2ului ' n ca de circulaie cerebral deficitar sau de e&tensii ortopedice la membrele inferioare, bolnavul se plasea n poiie +rendelenburg #culcat n decubit dorsal i cu membrele inferioare la un nivel superior fa de e&tremitatea cefalic$. +reirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr'o trecere lin de la somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau de apariia unor incidente i accidente anesteice. 3e aceea, pe toat durata treirii, bolnavul va fi urmrit continuu at)t cu a2utorul monitoarelor, c)t i direct de ctre personalul medical, prin aprecierea c)torva elemente clinice0 aspectul tegumentelor, respiraia, pulsul, tensiunea arterial, ale cror modificri pot semnala n timp util instalarea unor O8 tulburri funcionale sau complicaii. Monitoriarea instrumental cuprinde traseul 5*L, pletismograma pulsului, saturatia 1 6 , amplitudinea respiraiilor, PK* etc. n aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave asupra organismului #hipotensiune arterial, recurariare cu insuficien respiratorie, stopul cardio'respirator, aspiraia lichidului de vrstur etc$. %emnele clinice ale apariiei acestor complicaii sunt0 paloarea feei, respiraie superficial, puls accelerat i slab, transpiratii reci, hipotensiune arterial, ciano. 3e aceea, cel care supraveghea bolnavul va trebui s aib calificarea precum i toate mi2loacele necesare combaterii acestora. 3e asemenea, n aceast fa de treire, bolnavul poate preenta greuri sau vrsturi postanesteice, mai ales n primele ore de la treire, care dispar complet dup 16 ore, odat cu eliminarea total a anesteicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor, se va utilia sonda de aspiraie nao' gastric, iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp. 3urerea postoperatorie se accentuea pe msura dispariiei anesteiei, crete progresiv ctre seara ilei n care a fost operat bolnavul, culminea n noaptea ce urmea operaiei pentru ca, n iua urmtoare, s scad n intensitate i s dispar aproape complet dup 8.YHO de ore. 4ntensificarea ei poate fi caua apariiei unor refle&e cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. 3e aceea, ea trebuie combtut imediat cu a2utorul analgeticelor #paracetamol, algocalmin, Cetoprofen, Cetorolac, mialgin, pentaocin etc$. Pentru asigurarea analgeiei n noaptea ce urmea interveniei chirurgicale se folosete uual opioidul Mialgin #petidin, 1 fiola P1:: mg$. (lterior, analgeticele care au la ba opiacee se vor utilia numai n ca de dureri puternice i nu mai mult de 6H de ore postoperator, deoarece produc pare intestinal, maschea evoluia unor complicaii peritoneale i pot da i obinuin. n caul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp, va trebui s investigm activ e&istena unei complicaii ca i cau a durerii #supuraia plgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, reno'ureterale etc$. n afar de durere, vrsaturi postanesteice i starea de nelinite, bolnavul preint i senaia de sete, datorit pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei rehidratri incorecte. +oate aceste elemente caracteriea prima i postoperatorie. n caul unei evoluii postoperatorii normale, tratamentul se reum la msuri minore care au drept scop refacerea c)t mai rapid a bolnavului0 mobiliarea precoce, reluarea alimentaiei, restabilirea tranitului intestinal i profila&ia infeciilor postoperatorii. Mobilizarea bolna)ului este o problem important care nu trebuie minimaliat sau lsat la latitudinea pacientului. %e recomand ca, n raport de natura operaiei, bolnavul s fie mobiliat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influen favorabil asupra ntregului organism0 ' activea circulaia sangvin ' grbete reluarea tranitului intestinal, favori)nd astfel schimburile nutritive, ' previne tromboa venoas profund a membrelor inferioare ' previne atelectaiile pulmonare i pneumoniile ' favoriea reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retenie urinar etc. 3up operaiile mici i mi2locii, mobiliarea ncepe n pat, chiar din iua interveniei, iar cobor)rea din pat se face a doua i postoperator, n mod progresiv, pn c)nd bolnavul capt ncredere n forele sale. Pacienii cu intervenii mari, OH comple&e, cu capacitate de efort fiic mult redus, vor beneficia iniial de mobiliare pasiv n pat, gimnastic respiratorie asistat i ulterior, progresiv, de Cinetoterapie activ. *ondiia de ba este ca plaga s fie bine cusut. Reluarea alientaiei va fi fcut, de asemenea, precoce, dar cu pruden, n raport cu operaia efectuat. Eolnavului operat nu trebuie s i se aplice o diet sever. ,dministrarea de lichide per os1 va fi nceput imediat ce au ncetat vrsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiiologic. @umai n caul interveniilor pe esofag i stomac, pentru a se prote2a anastomoele, rehidratarea per os1 se ncepe dup ;'J ile, n acest rstimp iniiindu'se alimentaia enteral pe sonda introdus intraoperator transanastomotic p)n n 2e2un. /ichidele ce se vor administra, n prima i, constau n ap plat sau ceai nendulcit. 3up reluarea tranitului pentru gae, de regul n iua a 6'a sau a 8'a, se poate servi ceai ndulcit, eam de compot, eam de sup #strecurat$ i iaurt, iar ulterior se diversific meniul cu biscuii, budinci, piureuri de legume i cartofi, rasol, carne fiart etc. 1dat cu reluarea tranitului intestinal pentru materii fecale se poate reveni la o alimentaie comple&, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri de patologii i intervenii chirurgicale. *antitatea de alimente va crete treptat, astfel ca la reluarea complet a alimentaiei s se a2ung i la cantitatea suficient de alimente care s asigure necesarul ilnic de calorii. Restabilirea tranzitului intestinal la un operat repreint o problem esenial a chirurgiei. 3up trecerea perioadei de pare intestinal postoperatorie, bolnavul ncepe s emit gae, semn c s'a restabilit peristaltismul intestinal. *hiar i anterior emisiei de gae, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatat prin auscultaia abdomenului, percep)ndu'se gomotele hidro'aerice provocate de peristaltism. n mod normal, dup HOYJ6 de ore de la intervenie, bolnavul are primul scaun. 3ac acest lucru nu se nt)mpl spontan, evacuarea colonului se poate realia cu a2utorul unor purgative uoare sau a unei clisme evacuatorii. n anumite situaii ns, #operaii pe colon, rect sau anus$, se recomand nt)rierea primului scaun timp de ;Y. ile. Pentru aceasta, regimul alimentar al bolnavului va fi hidric sau cu puine reiduuri, fr alimente care produc fermentaie intestinal. 7eluarea tranitului se va face prin administrarea de la&ative uoare #ulei de parafin$( /a astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune n tensiune suturile colo'rectale i a nu produce alte leiuni la cei operai pentru hemoroii, fistule perineale sau fisuri anale. !rofila,ia infeciilor la un pacient operat va trebui s ocupe un loc important n terapeutica postoperatorie. 5a se refera at)t la prevenirea infeciei unor aparate i sisteme, c)t i la meninerea asepsiei plgii operatorii. n scopul prevenirii infeciilor, n principal a celor respiratorii, operatul va fi inut ntr'un salon unde nu sunt permise viite ale persoanelor strine p)n la completa lui restabilire funcional. 3e asemenea, se va avea gri2 de aspirarea secreiilor n perioada de treire i de asigurarea unei bune ventilaii pulmonare prin micri ample de inspiraie i e&piraie care s evite atelectaia, de stimularea circulaiei sanguine prin mobiliri precoce i masa2e uoare ale membrelor inferioare. ,dministrarea profilactic a antibioticelor este obligatorie doar la pacienii tarai i imunodeprimai. Meninerea ase$siei $l"ii o$eratorii se va face prin prote2area ei cu un pansament steril, aplicat la sf)ritul interveniei. n absena secreiilor, durerii, a tumefaciei locale i a temperaturii, pansamentul va fi controlat i schimbat iniial dup 6 ile i apoi dup .YJ ile odat cu scoaterea firelor. 1rice schimbare a lui, fcut fr a avea o indicaie net, repreint un pericol de contaminare a plgii. n caul n care plaga secret sau este drenat, precum i n caul n care bolnavul O; are O. temperatur nee&plicat de alte caue, se va face o e&plorare a plgii, iar pansamentul va fi schimbat mai des. Arecvena schimbrii lui se va face n raport de cantitatea secreiilor n aa fel ca pansamentul mbibat s nu permit circulaia germenilor de la e&terior spre plag i s nu stea mult n contact cu pielea, pentru a nu o irita. *)nd se constat o supuraie local chirurgul va trebui s ia toate msurile necesare pentru drena2ul coleciei, curirea plgii i asigurarea cicatririi0 se vor ndeprta c)teva din firele de sutur pentru a permite drena2ul spontan al coleciilor purulente, se va e&plora plaga n profunime pentru a deschide coleciile situate mai profund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cu antiseptice de 1'6'8 ori pe i, se va recolta puroi sau secreie din plaga pentru e&amen bacteriologic i se va conduce antibioterapia sistemic n funcie de antibiogram. OJ Evaluarea durerii si analgezia perioperatorie 1biective educationale *e trebuie sa stiti %a enumerati cauele controlului inadecvat a durerii la pacientii operati %a e&plicati avanta2ele tratamentului multimodal al durerii %a enumerati metidele de evaluare a durerii in clinica %a descrieti scara 1M% de tratament a durerii %a e&plicati avanta2ele si deavanta2ele diverselor modalitati de administrare a opiaceelor *e trebuie sa faceti 5&amenul clinic al durerii la pacienti in perioada postoperatorie, utiliand diferite scale ale durerii si sa inregistrati date in caietul de stagiu %a monitoriati tratamentul antialgic cu opiacee la un pacient in perioada postoperatorie si sa inregistrati datele in caietul de stagiu *e trebuie sa revedeti #*unostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului$ @eurofiiologia durerii0 7eceptori *ai de conducere *entri S mediatori 3urerea nociceptiva si neuropata somatica si viscerala durerea raportata Aarmacologia durerii ,ntialgice ,ntiinflamatorii nesteroidiene 1pioide ,d2uvante Intro&ucere 3urerea este perceptia corticala a unei agresiuni periferice, somatice sau viscerale. 3urerea declanseaa reactii de raspuns neuroendocrin, neurovegetativ, emotional si comprotamental, care se inscriu pe o scara larga de intensitiati, de la insesiabil la decesul pacientului. *ombaterea durerii si a efectelor ei constituie unul din obiectivele esentiale ale activitatii medicale. 4n cursul tratamentului chirurgical sunt produse leiuni tisulare, astfel incat 8:' J:< din pacienti acua dureri de intensitate moderata sau severa. *ombaterea eficienta a durerii reduce raspunsul sistemic postagresiv, amelioreaa functia respiratorie, faciliteaa mobiliarea pacientilor si recuperarea postoperatorie. +ratamentul inadecvat al durerii postoperatorii este comun0 o Pacientii cred ca este normal sa'i doara, nu vor sa deran2ee personalul sau prefrera durerea efectelor adverse ale analgeicelor. o Medicii recomanda si asistentele administreaa mai putine analgetice decat ar fi necesar de teama unor efecte adverse, dependentei sau mascarii unor semne de alarma pentru complicatii postopreatorii. o ,nalgeia este deseori prescrisa si administrata rigid, netinand cont de variabiliatea de perceptie a pacientilor, sau la cere, dupa aparitia durerii. 3urerea postoperatorie este amplificata de factori multipli0 OO o 7egiunea anatomica operata ? miscarile respiratorii in operatiile pe torace sau inervatia bogata in operatiile pe mana sau fata o 4nterventii chirurgicale ample, cu traumatism tisular e&tins si edem postoperator accentuat o 7eactia pacientului la agresiune si durere, conditionata de0 *onditia fiica si emotionala EacCgroundul cultural *onte&tul inteventiei chirurgicale - morivatie, reultat asteptat *pacitatea de a dormi Aactori genetici. E)aluarea &urerii 5valuarea durerii si inregistrarea datelor in fisa trebuie facuta sistematic, solicitand pacientul la intervale regulate sau de cate ori simte durere. 4n practica clinica intensitatea durerii este evaluata prin o *ategorii0 absenta, usoara, moderata, intensa, severa. o %cale viuale analoge, pacientul punand un semn pe o linie de 1:cm, unde : repreinta lipsa durerii si 1:cm durea de intensitate ma&im imaginabila o %cale numerice verbale, in care pacientul este solicitat sa dea un scor intre 1: si 1:: pentru durerea pe care o percepe o /a copii sunt utiliate imagini cu fete cu diferite e&presii, culori sau o scara care repreinta nivele de durere o /a pacientii care nu pot raspunde #copiii mici, pacienti ventilati sau dementi$ se utilieaa scale comportamentale sau scoruri fiiologice o Pentru durerile cronice sau in studii clinice sunt utiliate scale multifactoriale Trataent 1M% recomanda administrarea gradata a medicatiei analgetice, pe o scara, unde fiecarei treapte de intensitate a durerii ii corespunde un anumit tratament. 4ntensitatea durerii este anticipata de medic si confirmata prin evaluarea perceptiei pacientului, dupa care se alege treapta de analgeie potrivita. Pentru durerile minore se incepe OG cu un analgetic, de e&emplu paracetamol, la care se pot asocia antiinflamatorii nonsteroidiene, de e&emplu Cetoprofen. Pentru durerea persistenta sau de intensitate mai mare la regimul precedent se asociaa opioide slabe, de e&emplu codeina, iar pentru durerea intensa sau severa opioidele puternice, de e&emplu morfina. 5ficeinta analgeiei creste si rescul unor efecte adverse scade prin utiliarea asociatiilor de medicamente. 4n administrare repetata fiecare doa se da la intervale regulate, inainte ca efectul precedentei sa dispara. Monitoirarea atenta a pacientului asigura eficienta tratamentului si controlul efectelor adverse ale medicatiei. %e inregistreaa si noteaa scorul pentru durere, frecventa carediaca si respiratorie, +,, temperatura. /a pacientii la care se administreaa opiacee se urmaresc si scorurile de sedare si greata, doa cumulata de analgetic si pulso&imetria iar la cei cu anesteie peridurala continua nivelul bolcului senitiv, gradul de bolc motor si doa cumulata de analgetice. 1pioidele sunt cele mai eficiente in tratamentul durerii acute severe iar Morfina este medicamentul cel mai utiliat. o 4n durerea acuta severa se administreaa Morfina i.v. in bolus, lent, ;'1:mg, pana cand cand durerea cedeaa, fara o sedare si depresie respiratorie e&cesiva. o 4n administrare continua i.v. doa de Morfina se a2usteaa in functie de raspunsul pacientului. Monitoriarea continua a pacientului previne supradoarea. o 4n analgeia controlata de pacient acesta isi in2ecteaa doe mici de Morfina #1' 6mg$ la nevoie, prin apasarea unui buton. Pentru a preveni supradoarea, dispoitivul permite in2ectarea unei noi doe doar dupa o perioada prestabilita, de obicei de ;'1:minute. 3oa administrata variaa in functie de nevoile de moment ale pacientului, iar sedarea e&cesiva eset urmata de autolimitarea ritmului de in2ectare. Pacientul trebuie sa fie intelectual, emotional si fiic capabil sa'si controlee analgeia iar echipamentul este costisitor. o Morfina poate fi administrata pe cale orala la pacienti cu necesar stabil de analgeie si functie gastrointestinala normala. 3oa este de obicei dubla fata de cea in administrare parenterala si se a2usteaa in functie de raspunsul pacientului. o ,dminsitrarea transdermala a opioidelor #de e&emplu, plasture cu AentanBl$ este eficeinta si comoda. o %unt in curs de introducre in practica clinica metode analgeie controlata de pacient pentru opioide in adminstrare orala sau transdermica. *ele mai importante efecte adverse ale opiaceelor sunt sedarea si depresia respiratorie, greata si constipatia. ,ntemeticele sunt de obicei eficiente iar costipatia poate fi controlata prin dieta si la&ative. ,nalgeticele non'opioide, Metamiol, ,cetaminofen, se administreaa i.v., i.m. sau pe cale orala, singure sau in asoicere cu anti'inflamatoare non'steroidiene #@%,43$, `etoprofen, 3icolfenac, `etorolac, etc., si sunt eficiente in dureri de intensitate redusa. 4n dureri de intensitate mare sunt asociate opiaceelor, scaand doa necesara si efectele adverse ale acesotora. *ele mai importante efecte adverse ale @%,43 sunt disfunctia renala, gastrita si ulceratiile gastrice, inhibitia plachetara si bronhospasmul. ,nalgeia se poate realia si prin alte metode0 o 4mobiliarea in fracturi sau dupa operatii pe segmente mobile #e&emplu mana,...$ o /imitarea edemului prin poitionare si aplicarea de ghiata o ,plicarea de caldura sau stimularea nervoasa transcutanata o Aiio'Cinteoterapie o ,titudinea optimista, empatica si respectuoasa, gri2a si comunicarea atenta si responsabila a personalului sunt de natura sa reduca an&ietatea si depresia pacientului si familiei. ,nesteia locala si de conducere sunt alte modalitati eficiente de analgeie postoperatorie. 5le vor fi discutate in subcapitolul urmator. G: As$ecte 6 $uncte c*eie o 3urerea postoperatorie este deseori tratata inadecvat. o 5valuarea durerii si inregistrarea datelor trebuie facuta sistematic, solicitand pacientul la intervale regulate sau de cate ori simte durere. o 1M% recomanda administrarea gradata a medicatiei analgetice, pe o scara, unde fiecarei treapte de intensitate a durerii ii corespunde un anumit tratament. o +ratamentul multimodal, prin utiliarea asociatiilor de medicamente, creste eficeinta analgeiei si scade rescul efectelor adverse. o Monitoirarea atenta a pacientului asigura eficienta tratamentului si controlul efectelor adverse ale medicatiei. o 1pioidele sunt cele mai eficiente in tratamentul durerii acute severe iar Morfina este medicamentul cel mai utiliat. o 4n analgeia controlata de pacient acesta isi in2ecteaa doe mici de Morfina #1'6mg$ la nevoie. o *ele mai importante efecte adverse ale opiaceelor sunt sedarea si depresia respiratorie, greata si constipatia. o ,nalgeticele non'opioide si anti'inflamatoarele non'steroidiene #@%,43$ sunt eficiente in dureri de intensitate redusa sau se asociaa opioidelor. o ,nesteia locala si de conducere sunt alte modalitati eficiente de analgeie postoperatorie. o ,titudinea optimista, empatica si respectuoasa, gri2a si comunicarea atenta si responsabila a personalului, sunt de natura sa reduca an&ietatea si depresia pacientului si familiei. h Acti)itati 5&aminati un pacient in perioada postoperatorie si apreciati intensitatea durerii utiliand doua din scalele invatate in acest subcapitol. @otati in caietul de stagiu datele clinice ale pacientului si tratamentul antialgic recomandat. 5ste durerea postoperatorie bine controlataR *e alte alternative terapeutice ati putea utilia la acest pacientR (rmariti un pacient la care analgeia se face cu Morfina in administre orala. 5ste durerea eficient controlataR *e efecte secundare ale tratamentului analgetic identificati la pacientul d' voastraR *ititi articolul recomandat ca bibliografie facultativa. 4mpreuna cu colegii d'voastra identificati metodele de analgeie pe care le'ati vaut aplicate in stagiile clinice la care ati participat. iIntrebari reca$itulati)e 5numerati principalele caue ale tratamenului inadecvat al durerii la pacientii cu interventii chirurgicale. 5valuarea durerii la pacientii operati se poate face prin0 a. %cale viuale b. %cale numerice c. %coruri fiiologice d. Masurearea potentialelor generate prin stimulare nervoasa transcutanata e. %cale multifactoriale 5numerati principalele avanta2e ale tratamentului multimodal la durerii. G1 *are sunt parametrii urmariti in monitoriarea tratametnului cu opiaceeR 1piaceele pot fi administrate0 a. 4n bolus i.v. b. 4n perfuie continua i.v. c. Prin administrare controlata de paceint, i.v. d. Pe cale orala e. Pe cale transdermica 4n cursul viitei in sectia de terapie intensiva observati ca un pacient operat in aceasi i nu va raspunde la salut si intrebari. Pacientul este palid, cu O respiratii-min si cu puls abia perceptibil. Puls'o&imetria arata o saturarie a 9b de O;< sub administrare de o&igen pe masca. ,sistenta care supravegheaa pacientul a fost solicitata la un alt pacient cu frison , asa incat cititi planul de tratament si constatati ca paceintul este sub tratament analgetic cu Morfina i.v. in perfuie continua. *are din afirmatiile urmatoare sunt corectreR a. /ipsa de raspuns la sitmuli verbali este obisnuita in peritada postoperatorie b. Pacientul este in soc postoperator c. %imptomatologia pacientului s'ar putea datora supardoarii de opiacee d. %e recomanda sistarea administrarii i.v. de Morfina e. %e indica observatia pacientului si pregatirea pentru intubatie oro'traheala in caul in care depresia respiratorie se accentueaa