Sunteți pe pagina 1din 93

1

TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI


Generaliti. Clasificare.
Prin traumatism se nelege ansamblul consecinelor locale i sistemice, care apar n
urma aciunii unui agent vulnerant asupra organismului.
n funcie de natura agentului vulnerant traumatismele pot fi mecanice, termice,
electrice, chimice etc.
Modificrile locale consecutive aciunii agentului vulnerant sunt denumite prin
termenul de focar leional!" urmrile generale ale aciunii agentului vulnerant sunt denumite
sindrom leional!" reacia organismului #local i general$ la focarul i sindromul leional
constituie sindromul reacional!.
Modificrile de la nivelul focarului leional pot fi organice sau funcionale.
Modificrile funcionale sunt de obicei consecutive reaciei de aprare a organismului.
Modificrile organice pot fi mai grave sau mai puin grave n funcie de volumul i natur
sturcturilor biologice distruse prin agresiune.
%indromul leional cuprinde o serie de modificri funcionale sistemice consecutive
aciunii agentului vulnerant" unele apar rapid dup traumatism #de e&. hipotensiunea intr'o
hemoragie grav$, altele tardiv #de e&. tulburri metabolice$. (neori alter)ile produse de
sindromul leional depesc capacitatea biologic de adaptare a organismului" tulburrile se
agravea progresiv i conduc la deces.
%indromul reacional cuprinde o serie de modificri nespecifice #de e&.
simpaticotonia, inflamaia$ prin care organismul compensea sau limitea sindromul
leional i leiunile de focar.
Traumatism
Focar
lezional
reduce
Deces
Consecinte
sistemice
*onsecinele unui traumatism asupra
organismului
N
U
compenseaza
Sindro
m
lezional
reduce
Tratament
compenseaza
Sindrom
reactional
Supravietuire
+raumatismele mecanice varia n funcie de natura agentului vulnerant, fora cu
care acesta acionea, incidena sub care acionea, suprafaa pe care acionea, durata de
aciune, segmentul anatomic asupra cruia acionea.
Primul organ asupr cruia acionea agentul vulnerant este pielea #tegumentul$.
,cesta constituie o barier natural a organismului n calea a numeroi ageni agresori.
,gentul agresor produce leiuni asupra tegumentului i-sau structurilor profude. n urma
aciunii agentului vulnerant tegumentul poate s'i pastree sau s'i piard continuitatea. n
funcie de leiunea tegumentului traumatismele se clasific n contuii i plgi.
*ontuiile
1
#traumatisme nchise$ sunt leiunile n care tegumentul i pstrea
continuitatea. Plgile #traumatisme deschise$ sunt leiunile traumatice n care tegumentul i'a
pierdut continuitatea.
n caul plgilor bariera natural antimicrobian repreentat de tegument dispare i
la nivelul discontinuitii cutanate se crea poarta de intrare a germenilor. *a urmare plaga
poate fi contaminat sau nu. n general o plag este considerat la . ore de la producere
#chiar dac a fost produs de un agent aseptic$.
Mecanismele de contaminare microbian
a plgii.
Plgile pot fi mai profunde sau mai superficiale, afect)nd structuri mai superficiale sau
mai profunde. Plgile care afectea doar structurile superficiale de nveli #nu deschid fascia
muscular sau seroasele cavitilor naturale$ poart numele de plgi nepenetrante. Plgile n
care se produce deschiderea fasciei de nveli sau a seroasei cavitii naturale #pleura
parietal, peritoneul parietal, dura mater, pericardul, capsula articular$ poart numele de
plgi penetrante. Plgile penetrante pot fi nsoite sau nu de leiuni ale organelor subiacente.
inchise
(contuzii)
Traumatisme
tegumentul
continuu
nepenetrante
deschise
(plagi)
tegumentul
discontinuu
nu deschid fascia / seroasa
fara leziuni
viscerale
penetrante
deschid fascia
/ seroasa
*lasificarea traumatismelor
cu leziuni
viscerale
1
+ermenul de contuie se folosete i pentru traumatismele prin lovire. /ovirea se poate solda cu un traumatism
nchis #contuia propriu'is$, dar i cu o plag prin strivirea tegumentului #denumit plag prin contuie$.
Contuziile cutanate i ale esutului subcutanat
n funcie de intensitatea i modul de aciune a agentului vulnerant, la nivelul
tegumentului se produc modificri funcionale i structurale.
/ovirea tegumentului produce o serie de modificri funcionale circulatorii locale0
iniial vasoconstricie, urmat imediat de dilataia vaselor din grosimea dermului. ,ceast
modificare funcional e decelabil ca o pat eritematoas la locul contuiei. n caul
contuiilor severe eritemul e urmat de instalarea unui edem local #consecutiv creterii
permeabilitii capilare$. ,ceste modificri au evoluie scurt i nu necesit tratament.
Modificrile #leiunile organice$ constituite la nivelul tegumentului i esutului
subcutanat n urma unei contuii sunt0 escoriaia, impregnarea, flictena traumatica, necroa
cutanat, echimoa i hematomul superficial.
Escoriaia este o leiune cutanat superficial const)nd ntr'o pierdere de epiderm
care nu depete stratul cornos al pielii, nu sngerea i nu constituie o discontinuitate
cutanat propriu'is. (neori escoriaia poate ptrunde p)n n derm i atunci se produce o
mic s)ngerare din vasele dermice. 1 escoriaie superficiala trebuie totui considerat ca o
poart potenial de intrare pentru germenii patogeni. *a urmare regiunea cu escoriaii
trebuie splat cu ap i spun i badi2onat cu un antiseptic.
Impregnarea este leiunea cutanat n care n grosimea tegumentului se produce
retenia unor microparticule. %e produce c)nd n cursul unei contuii particulele de praf,
pm)nt etc. sunt proiectate n grosimea tegumentului #de e&. n cursul unei e&ploii$. *um
aceste particule sunt contaminate microbian, este necesar ndeprtarea lor pentru prevenirea
devoltrii infeciei.
Flictena este o leiune traumatic caracteriat prin acumularea de lichid ntre
epiderm i derm. %e preint ca o veicul transparent cu perete subire #eipderm decolat$
care iese n relief fa de tegumentul adiacent i conine lichid seros sau sanguinolent. Pentru
flictenele de dimensiuni mari se foloseermenul de bul. +ratamentul flictenelor const n
puncionarea lor i aplicarea unui pansament steril. 3ac flictena e deschis, se e&ciea
epidermul decolat i dermul descoperit se tratea ca o plaga recent.
Necroza cutanat produs n urma unui traumatism se datorete suprimrii circulaiei
ntr'o on a tegumentului.
4schemia poate urma unui traumatism violent i de scurta durata care produce
abraiunea sau strivirea tegumentului i ruperea vaselor care l iriga, sau unei compresiuni
care acionea din interior sau din afar. Punerea n tensiune e&cesiva i de durata a
tegumentului, sau comprimarea persistenta a acestuia ntre planul osos i un plan rigid
ntinde i turtete vasele din regiunea respectiva, iar aceasta condiionea tromboarea lor.
4schemia unei one de tegument duce la necroa i la formarea unei escare. Prin
detaarea i eliminarea escarei se produce o discontinuitate cutanat i implicit o plaga.
4schemia acut a tegumentului contuionat se mai poate produce i n urma decolrii,
delipirii acestuia de pe fascia de nveli sau de pe aponevroa subiacent. 3ecolarea este
consecina producerii unei micri de alunecare brusc a pielii care, prin forfecare, rupe
arterele i venele aferente tegumentului respectiv.
Escara de decubit este o necro cutanat care urmea e&ercitrii unei compresiuni
de durat asupra tegumentului. 3e obicei compresiunea se produce n dreptul unor
proeminene osoase #corespuntoare sacrului, trohanterelor, calcaneului etc$. 5scarele de
decubit apar la bolnavii imobiliai la pat i care sunt n imposibilitatea de a'i schimba
singuri poiia #bolnavii paraliai, comatoi, la ari i la v)rstnici$. ,pariia escarelor este
adesea consecin ngri2irii negli2ente a pacienilor cu stare grav. Prevenirea escarelor se
face prin mobiliarea pasiv a pacienilor, schimbarea poiiei lor la fiecare or, schimbarea
len2eriei ori de c)te ori e nevoie #pt. a evita contactul prelungit cu secreii, urin sau fecale$,
susinerea proeminenelor osoase pe suprafee moi
6
. 7ar escarele se produc la pacieni la care
s'a fcut imobiliarea unei fracturi cu atel ghipsat, iar proeminenele osoase nu au fost
prote2ate corespuntor cu pansament i vat.
+ratamentul al escarelor const n ndeprtarea esutului necroat, asanarea infeciei,
pansament ilnic sau de c)te ori e nevoie. Pentru reepiteliare e adesea nevoie de e&ciia
escarei i acoperitrea defectului cu un lambou cutanat sau alte procedee de chirurgie plastic.
Echimoza este o revrsare subdermic de s)nge i care este viibil prin transparena
pielii sau mucoaselor. 5a apare ca o pat bine delimitat i care la nceput are o culoare roie'
brun. 5chimoa apare dup o contuie intens, sau n caul n care capilarele au o fragilitate
particular.
n raport ou timpul scurs de la producerea traumatismului i p)n la apariia
revrsatului hematic, echimoele sunt precoce sau tardive.
5chimoele precoce se constituie imediat dup) traumatism i strict la nivelul
contuionat. 5le se ntlhesc n contuiile uoare, superficiale.
5chimoele tardive apar dup) cteva ore de la producerea traumatismului i la distana
de ona contuionat. 5le se produc prin difuiunea s)ngelui dintr'un focar leional p)n n
hipoderm de'a lungul interstiiilor con2unctive. 5chimoele tardive au o dubl semnificaie
semiologic. Pe de o parte atest e&istena i gravitatea unor leiuni profunde, iar pe de alta
parte, prin topografia lor, contribuie alturi de alte semne clinice la aprecierea nivelului la
oare este localiat hemoragia i respectiv focarul leional. 3e e&. o echimo care se
devolta sub con2unctiva ocular i apoi la nivelul pleopaei dup un traumatism cranian poate
fi semnul unei fracturi a eta2ului anterior al baei craniului.
*uloarea echimoei se modific n timp. 5a virea progresiv de la brun'rocat
#aspectul iniial$ la violaceu'albastru, apoi la galben'verui" dispare fr s lase vreo urm n
apro&. 8 sptm)ni de la producere. %chimbarea culorii echimoei se datorete modificrilor
biochimice pe care le sufer hemoglobina eliberata n esuturi i resorbiei treptate a acestor
produi.
ntruc)t echimoele se vindec prin restitutio ad integrum, tratamentul viea doar
combaterea durerii.
Hematomul este leiunea caracteriat prin acumularea de s)nge n esuturi sau
organe, consecutiv hemoragiei produse prin ruperea unor vase sanguine.
9ematomul ncepe s se constituie odat cu ruperea vascular i crete n volum p)n
c)nd presiunea din hematom devine egal cu presiunea din vasele rupte. ntr'un hematom se
poate acumula o cantitate de s)nge variind de la c)iva mililitri p)n la 1:::'8::: ml.
9ematoamele pot fi circumscrise #bine delimitate de esuturile din 2ur$ sau difue
#s)ngele fuea de'a lungul tecilor vasculare, n spaiile din 2urul nerviilor i n interstiiilie
musculare$. n hematomul circumscris s)ngele poate fi evacuat" chiagurile pot fi desprinse i
ndeprtate cu uurin. n schimb n hematoamul difu s)ngele nifiltrea) att de intim
esutul con2unctiv nc)t nu mai poate fi evacuat.
9ematoamele mici ' circumscrise sau difue ' se resorb. Mai nt)i se resoarbe
componenta lichid a hematomului" coagulul este liat lent i se resoarbe ntr'un interval de
timp mai scurt sau mai lung n funcie de mrimea coagulului. 9ematoamele voluminoase se
resorb e&trem de lent. 4n acest interval lung de timp se produce un proces de remaniere
fibroas #popularea hematomului cu celule con2unctive, care produc fibre con2unctive$.
5voluia unui hematom se poate complica cu devoltarea unei infecii. Ptrunderea
microbilor patogeni poate fi direct i indirect. 4nocularea direct se poate face printr'o
poart de intrare care comunic cu hematomul, #de e&. o plag$ sau poate fi iatrogen #de e&.
n caul unei tentative de evacuare prin puncie$.
6
,ceasta se face prin punerea pe inele facute din vat i-sau material te&til astfel nc)t proeminenele osoase s
fie suspendate n partea central a inelului, fr a se e&ercita compresiune asupra lor.
4nocularea indirect a unui hematom se poate produce pe doua ci 0 prin propagarea
infeciei de la un focar din vecintate #de e&. un furuncul, o limfangit acut, o celulit$ sau
n timpul unei infecii generale #pprin localiarea secundar a germenilor pe cale
hematogen$.
9ematoamele mici i superficiale au o evoluie spontan benign. 4n aceste cauri se
indic aplicaii reci #comprese umede sau pung cu ghia$.
9ematoamele mari se tratea conservator sau chirurgical.
9ematoamele mari, ca cele de e&emplu din focarele de fractur sunt lsate s
evoluee spontan atta timp c)t nu apare ca necesara tratarea chirurgical a fracturii sau
hematomul nu s'a infectat.
9ematoamele infectate se tratea ca orice supuraie prin deschiderea, evacuarea i
drena2ul coleciei de puroi.
Hematomul subunghial este o colecie sanguin av)nd originea n vasele rupte ale
dermului subunghial" apare n urma contuiei falangei distale a degetului respectiv i este
asociat cu fractura falangei distale n 6;< din cauri.
*)nd s)ngerarea subunghial e important s)ngele acumulat ntr'o cavitate nchis,
nee&pansibil comprim terminaiile nervoase din spaiul periunghial, conduc)nd la o durere
intens. 3urerea nu e influenat de antialgicele uuale i cedea numai la evacuarea
hematomului.
n caul hematoamelor subunghiale pariale, atitudinea este conservatoare. %e
procedea la deinfectarea degetului cu alcool iodat, se aplic un pansament i se
administrea un antalgic.
n caul hematoamelor e&tinse, totale, tratamentul este chirurgical. Prin el se
urmrete evacuarea ct mai precoce a hematomului i asigurarea unui spaiu de e&pansiune
pentru edemul posttraumatic care se devolt i n dermul subunghial.
3ecomprimarea spaiului subunghial se obine prin crearea unui orificiu n unghie,
=decuparea> unui fragment unghial, evacuarea hematomului prin subminarea unghiei sau
e&tragerea unghiei.
Liposcleroza posttraumatic. 1 contuie care afectea tegumentul i hipodermul
poate s nu lase urme anatomoclinice decelabile. (neori ns se produc focare de necro" n
aceste focare de necro se produce hidrolia #saponificarea$ grsimilor eliberate din celulele
necroate" la acestea se asocia inflamaia i microhemoragiile consecutive contuiei, care
iniia un proces de fibro cicatriceal" ca urmare se constituie nite noduli duri sau
aglomerri de noduli ? aa'numita liposclero posttraumatic. @odulii sunt adereni la
tegument, persisteni i mai mult sau mai puin sensibili #dureroi la palpare$.
*itosteatonecroa subcutanat posttraumatic este mai frecvent nt)lnit la obei n urma
unei contuii. 1 form particular de citosteatonecro apare la femei #liposcleroa mamar$
printr'o contuie la nivelul s)nului.
Seromul traumatic sau revrsatul serolimfatic MorelLavallee este o acumulare de
lichid seros, cuprins ntre faa profund a hipodermului i fascia de nveli" se produce printr'
o contuie tangenial care duce la decolarea hipodermului de pe fascia de nveli. n aceste
condiii se creea pe de o parte discontinuitatea dintre dou planuri anatomice #un spaiu
care permite acumularea lichidian$, iar pe de alta parte, edemul posttraumtic care se
devolt n grosimea hipodermului contuionat i delipit. /ichidul e&travaat va infiltra pe
de o parte hipodermul, iar pe de alta, se va acumula n lacuna e&istent, care progresiv va
deveni o cavitate plin cu lichid. /ichidul e&travaat este ntotdeauna seros ' citrin i
niciodat hemoragic.
%eromul traumatic se ntlnete de obicei la nivelul feei laterale a coapsei, n
regiunile lombare, fesiere sau pe faa anterioar a abdomenului.
/ichidul acumulat nu este n tensiune. 3e aceea motive tumefacia nu bombea
niciodat. Pe de alta parte, lichidul find liber n cavitate, prin schimbarea poiiei corpului, se
deplasea spontan.
*u trecerea timpului, datorita procesului de resorbie, lichidul se ngroa, devenind
mai v)scos i mai glbui. 4ngroarea lichidului se datorea resorbiei unei p)ri din apa de
constituie a revrsatului. 3ispariia lichidului prin resorbie este e&trem de lent. 3in acest
motiv, n seroamele ntinse este necesar evacuarea lui prin puncie. /ichidul se poate reface
dup evacuare.
Seromul postoperator este o forma particulara de revrsat seralimfatic. 5l nu trebuie
confundat ou hetmatomul sau cu abcesul plgii operatorii.
%eromul se produce printr'un mecanism similar cu seromul traumatic, dar delipirea
hipodermului de pe planul aponevrotic este realiata deliberat, n cursul unei operaii. 3e
obicei, seromul postoperator apare n urma interveniilor reparatorii ale peretelui abdominal
#de e&. *ura operatorie a unei eventraii$ n cursul crora a fost necesar punerea n evidena
pe o suprafa mare a planului musculo'aponevrotic.
Plaga se vindeca, bolnavul prsete spitalul, dar n spaiul de decolare se adun
progresiv un lichid serocitrin, ale crui caractere i evoluie snt identice cu cele ale
revrsatului pasttraumatic.
%eromul traumatic nu trebuie evacuat dect dac este voluminos, ca de e&emplu cele
care ocupa toata lungimea feei laterale a coapsei, daca este trenant sau daca s'a infectat.
5vacuarea lichidului este posibila prin puncie sau prin inciie. 4ndiferent de
modalitatea la care se recurge pentru evacuare, este obligatorie respectarea cu strictee a
normelor de asepsie i de antisepsie, pentru a se evita infectarea cavitii i prevenirea
refacerii lichidului dup golire, prin aplicarea banda2ului compresiv'elastic.
Contuziile usculare i fasciale
Aasciile i aponevroele sunt din punct de vedere mecanic structuri de reistena. n
urma unei contuii severe, ele pot s'i pstree integritatea sau pot s se rup.
/eiunile fasciale sau aponevrotice nsoesc de regul distrugeri importante ale
muchilor i oaselor. 3in acest motiv i mai ales daca tratamentul a fost conservator, ele pot
trece neobservate. 1 leiune fascial sau aponevrotic poate deveni evident numai dup ce
focarul leional s'a vindecat i regiunea traumatic s'a restabilit funcional.
n caul ruperii unei fascii sau a unei aponevroe, procesul lor de cicatriare se poate
nsoi de apariia de esut osos. ,cest fenomen se numete de osteogene heterotop. 5l se
observ i dup leiunile traumatice ale ligamentelor articulare, ale tendoanelor sau
muchilor. 1steogenea heterotop cea mai frecvent ntlnit este cea de la nivelul fasciei
lata.
n caul unei rupturi la nivelul unei fascii, defectul este definitiv. 3up vindecarea
morfologic i funcional a consecinelor contuiei, la nivelul acestui orificiu se poate
observa e&istena unei hernii musculare #ieirea muchilor subiaceni prin defectul fascial$.
9ernia muscular se preint ca o tumoare moale, nedureroas, viibil i palpabil
cnd muchiul este rela&at, i care dispare de ndat ce muchiul se contract. 9ernia
muscular se nt)lnete ta nivelul bicepsului brahial, al dreptului anterior al coapsei, al
muchilor antebraului i al gambierului anterior.
1dat aprut, hernia musculara nu tendina spontan de vindecare, deoarece defectul
fascial nu se corectea dect printr'un act chirurgical #sutura defectului fascial$.
Stupoarea muscular este o pierdere trectoare a capacitii de contracie a unui
muchi sau a unui grup muscular, produs n urma unei lovituri directe. ,ceasta insuficiena
motorie acut are o durata scurta. 3up revenirea capacitii de contracie voluntar, la
nivelul contuiei persist pentru cteva ile o durere care se intensific prin contracia
muchiului. +ratamentul stuporii musculare const n repaus, combaterea durerii i aplicatii
locale reci.
!uptura muscular const ntreruperea fibrelor musculare. 7upturile musculare
produse printr'un impact pot fi totale sau pariale. 4n rupturile totale, cele doua capete se
retract, n timp ce n cele pariale funcia de contracie se pstrea.
7ar ruptura muscular poate fi consecina unei contracii musculare violente. ,ceste
rupturi pot sa se produc pe un muchi sntos, pe un muchi supraantrenat #ca n caul
sportivilor de performan$ sau pe un muchi patologic #afectat de o boal sistemic$.
/a e&amenul clinic se constat impotena funcional #parial sau total$ a
muchiului respectiv i o tumefacie difu, moale i dureroas ' care se datorea
hematomului i edemului. n orele care urmea pot aprea i echimoe ca urmare a
difuiunii s)ngelui din hematom. /a palpare, se poate gsi n ona de tumefacie o poriune
mai depresibil care corespunde distanei dintre capetele retractate ale muchiului.
5voluia spontan a rupturii musculare0 se produce resorbia hematomului, inflamaia
aseptic i constituirea unui esut sclerofibros cicatriceal. n unele cauri se pot produce i
osificri prin osteogene heterotop, reult)nd aa'numitele osteoame musculare.
+ratamentul rupturii musculare la locul traumatismului constB n imobiliarea
segmentului anatomic i aplicarea unui banda2 compresiv #care viea oprirea devoltrii
hematomului$. /a spital n caul rupturilor musculare totale se indica refacerea continuitii
muchiului prin sutur #miorafie$. n caul rupturilor pariale se indic imobiliare i
Cinetoterapie pt. o c)t mai bun recuperare funcional" la sportivi se indic ns miorafia
chiar i n caul rupturilor musculare pariale.
"triia muscular este leiunea traumatic const)nd din drobirea esutului muscular"
se nsoete de obicei cu leiuni asociate grave ' osoase, articulare, vasculare, nervoase. /a
locul leiunii se constituie un hematom datorit rupturilor vasculare concomitente.
+ratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea esuturilor devitaliate #necrectomia$.
Sindromul tibial anterior este o entitate anatomoclinic caracteriat prin suferina
ischemic acut i progresiv a muchilor i nervilor cuprini n compartimentul tibial
anterior prin creterea presiunii n acest compartiment ine&tensibil.
/o2a tibial anterioar are trei
perei ine&tensibili0 faa laterala a tibiei,
membrana interosoas i fascia gambiar.
*oninutul acestui compartiment e
repreentat de muchi, artera tibial
anterioar, venele tibiale anterioare i
nervul tibial anterior
compartimentul tibial anterior
5demul postraumatic i tulburrile circulaiei de ntoarcere duc la acumularea de
lichid n lo2a ine&tensibil" presiunea n acest spaiu crete progresiv i duce la compresia i
ischemia muchilor, vaselor i nervilor. *a urmare se produce degenerarea nervoas i
ulterior necroa muscular.
%indromul de compartiment tibial anterior poate fi de cau traumatic #fractura,
entors, lu&aie$, vascular #embolie, trombo arterial$ sau poate fi idiopatic.
%imptomul principal al sindromului tibial anterior este durerea. 5a este localiata la
nivelul gambei. /a nceput durerea e tolerabil, dar n timp devine din ce n ce mai intens.
/a inspecie tegumentul este normal. /a palpare, regiunea este dureroas i durerea este
intensificat prin micarea activ a piciorului. /a nceput, gamba are o consistena i un
volum normal. Progresiv, tegumentul corespuntor compartimentului tibial anterior se
congestionea i devine cald i eritematos. *ircumferina gambei, msurat comparativ cu
gamba sntoas este mai mare i crete la repetarea e&aminrii.
n timp apare impotena funcional a muchilor. Primii care sunt afectai sunt
muchiul tibial anterior i muchiul e&tensor lung al halucelui.
%indromul tibial anterior este o urgena chirurgical ? nainte de de dispariia pulsului
la nivelul arterei pedioaseD *onst n decomprimarea structurilor cuprinse n lo2" dac
decompresiunea este fcut n timp util, recuperarea este integral. 3ecompresiunea se obine
prin fasciotomie longitudinal #inciia tegumentului i fasciei paralel i lateral de creasta
tibiei pe toat lungimea lo2ei tibiale anterioare$. Muchii care hernia n plag pot fi
acoperii printr'o sutur imediat a tegumentului, sau tegumentul poate fi suturat mai triu.
Sindromul de strivire #sindromul de ngropare, sindromul EBFaters'Eeai sau crush
sBndrome$ const n ansamblul tulburrilor generale grave, potenial letale, provocate prin
comprimarea ischemiant prelungit a maselor musculare. ,pare la traumatiaii la care o
parte a corpului #de obicei membrele inferioare$ sunt comprimate o perioad ndelungat de
timp #pacieni prini sub dar)maturi n caul prabuirii unei cldiri, pacieni prini sub maluri
de pm)nt alunecate" pacieni prini n autoturism n urma unui accident rutier etc.$.
Primele descrieri clinice au fost fcute n 1G:1 n timpul cutremurelor de la Messina
n 4talia i n timpul primului rboi mondial" descrierea ca o entitate anatomo'clinic a fost
fcut n 1GH1 de EBFaters i Eeai, pe marii traumatiai ai bombardamentelor aeriene
asupra /ondrei.
%indromul de strivire evoluea n doua etape0 etapa de compresiune i etapa de
decompresiune.
5tapa de compresiune corespunde timpului n care esuturile membrelor au fost n
ischemie datorit apsrii. Pentru ca s se devolte sindromul de strivire, este necesar ca
ischemia s duree c)teva ore i s interesee o mas muscular important. n aceast fa la
nivelul musculaturii ischemiate metabolismul este pIredominant anaerob" se produce o mare
cantitate de metabolii acii. n plus necroa celular duce la eliberarea a numeroase enime,
mioglobin, compui biochimici activi i ioni #de e&. potasiu ? care este un ion preponderent
intracelular$. /a acest moment aceste substane produc doar modificri locale ? de e&.
creterea permeabilitii capilare. 7esorbia acestor produi biochimici nu e posibil n
aceast fa ntruc)t circulaia de ntoarcere e ntrerupt din caua compresiunii e&terne.
5tapa de decompresiune #de =revasculariare>$ ncepe din momentul dega2rii
accidentului. 5a evoluea n trei fae succesive0 faa de edem, faa de oc i faa de anurie.
a$ Aaa de edem
n afara manifestrilor clinice legate de leiunea produs n momentul ngroprii
#hematoame, fracturi, atriii musculare, plgi etc.$ primul semn care apare i se devolt dup
dega2area accidentatului de sub dr)mturi l constituie tumefierea rapid i masiv a
membrelor traumatiate. ,ceasta tumefiere este consecina e&travarii de ap n interstiii
din vasele sanguine cu permeabilitate modificat #dup ischemie$ n care intr rapoid un
aflu& mare de s)nge.
1dat cu eliberarea de sub aciunea compresiunii, prin vasele a cror integritate a fost
pstrat s)ngele ncepe s irige esuturile p)n atunci e&cluse circulator.
b$ Aaa de oc
4ntrarea s)ngelui n esuturile p)n atunci e&cluse i e&travaarea apei n interstiii duc
la sechestrarea progresiva, rapida i masiva a unei mari cantiti de plasma n esuturile
decomprimate. *a urmare se produce hipovolemia, care e veriga esenial a ocului.
9ipovolemia poate fi compensat pentru o perioad de timp prin intervenia mecanismelor
compensatorii. 3ac intervenia terapeutic nu asigur ns refacerea rapid a volumului
sanguin circulant, tensiunea arterial se prbuete i evoluia se face spre colaps.
c$ Aaa de anurie
n caurile n care hipovolemia este corectat e&ist riscul unor complicaii datorate
resorbiei produilor biochimici eliberai din celulele musculare n cursul etapei de
compresiune. ,stfel resorbia mioglobinei i precipitarea ei la nivelul tubilor renali poate
duce la insuficien renal acut
8
. 7esorbia ionilor de potasiu poate duce la hiperpotasemie,
care poate antrena tulburri de ritm cardiac ? merg)nd p)n la fibrilaie ventricular.
,ceast fa evolutiv a sindromului de strivire se caracteriea clinic prin
insuficiena renal acut i umoral, prin creterea ureei, creatininei i a potasiului n s)nge.
5voluia acestei fae durea c)teva ile. Punctul critic al acestei evoluii se situea
n 2urul ilei a J'a.
+ratamentul sindromului de strivire la locul accidentului i n timpul transportului
urmrete combaterea constituirii edemelor i compensarea hipovolemiei. *ombaterea
e&pansionrii edemelor se face prin nfarea compresiv a membrelor i meninerea decliv
a membrelor. 9ipovolemia se compensea prin perfuare cu soluii volemice.
/a nivel de spital tratamentul este orientat pe trei direcii 0 combaterea ocului
hipovolemic #perfuii volemice, o&igenoterapie, corectarea acidoei$, prevenirea i tratarea
infeciei #antibioticoterapie cu spectru larg, inclusiv pt. germeni anaerobi$, prevenirea i
tratarea insuficienei renale acute #corectarea acidoei pt. a reduce precipitarea mioglobinei,
corectarea volemiei, forarea diureei dup corectarea volemiei, dialia$ i corectarea
diseletrolitemiilor.
Pentru reducerea to&emiei s'a ncercat =splarea> membrului prin perfuia acestuia pe
cale arterial nainte de a ls s ptrund s)ngele arterial n membrul strivit. n condiiile
concrete ale traumatismului metoda este greu de aplicat din motive tehnice.
Sindromul #ol$mann #sindromul de contractur ischemic$ este o leiune tardiv care
se caracteriea prin retracia muchilor din lo2a anterioar a antebraului. 5l urmea de
obicei dup fractura e&tremitii inferioare a humerusului sau dup fractura celor doua oase
ale antebraului. 3ac imobiliarea acestor fracturi se face cu un aparat ghipsat e&cesiv de
compresiv se produce o ischemia antebraului. ,ceasta conduce la infarctiri i necroe
musculare" n aceste one se devolt un fibrocon2unctiv, care duce la retracia muchilor din
lo2a anterioar a antebraului.
/eiunea este ireversibil i deosebit de grav, ntruc)t antrenea impotena
funcional a respectivului membru superior.
n faa iniial #ischemic, reversibil$ ischemia poate fi recunoscut dup c)teva
semne0 pacientul acu durere #ghips prea str)ns$" degetele i m)na sunt tumefiate din caua
edemului, iar tegumentul lor este rece i cianotic" pulsul radial #dac e accesibil palprii$ luat
comparativ cu celelalt antebra, este slab sau disprut" accidentatul se pl)nge de paresteii"
e&tensia pasiv sau activ a degetelor produce durere #DDD$. n aceasta situaie este esenial
scoaterea atelei ghipsate" se aplic comprese calde" se administrea un antialgic, papaverin"
antebraul se menine deasupra corpului pentru a uura ntoarcerea venoas" se aplic un nou
aparat ghipsat, care s nu produc compresiune.
5&tensia degetelor n faa ischemic
#reversibil$ produce durere.
Aaa stare #de contractur$ urmea unei ischemii nerecunoscute i netratate. 3egetele
snt flectate, dar pot fi ndreptate n parte c)nd pumnul este flectat. n aceast fa edemul i
8
Patogenia insuficienei renale acute n sindromul de strivire este mai comple&" n afar de componenta
organic ' renal #precipitarea mioglobinei n tubii renali$ e&ist i o component funcional ? prerenal
#hipovolemia$.
tulburrile de sensibilitate persist, pulsul este absent i, progresiv, apar tulburri trofice ale
tegumentului i fanerelor.
Poiia m)inii n sindromul KolCmann #n
=g)t de lebd>$
!l"ile
Prin plag #ran$ se nelege orice ntrerupere a continuitii tegumentului sau
mucoaselor. Prin aceasta ntrerupere se realiea o comunicare nemi2locit ntre esuturi i
mediul ncon2urtor. +egumentul integru #continuu$ repreint bariera natural a
organismului care mpiedic ptrunderea germenilor. 3in acest motiv plgile mai sunt
definite ca soluii de continuitate! care pot fi pori de intrare pentru germenii microbieni.
*riteriile dup care se clasific plgile sunt0
'caracteristicile etiologice i patogenice ale agentului vulnerant
'caracterele anatamoclinice ale leiunilor produse
'timpul scurs de la rnire pn la acordarea asistenei medicale
3up caracteristicile etiopatogenice ale agentului vulnerant plgile se clasific n
plgi prin nepare, tiere i contuie
H
.
3in punct de vedere al profunimii o plag poate fi superficial sau profund.
Plgile superficiale nu depesc n ad)ncime fascia de nveli. 5le pot interesa numai
epidermul p)n la derm, ca n caul escoriaiilor profunde sau s fie mai ad)nci, ptrun)nd
n derm i hipoderm.
Plgile profunde depesc fascia de nveli. Pot fi complicate cu leiuni vasculare,
nervoase, musculare i osteoarticulare. /a nivelul trunchiului o plag poate sau nu
depeasc sau sa depeasc seroasa parietal. Plgile care nu depesc seroasa parietal se
numesc nepenetrante, iar cele care trec de seroasa parietal penetrante.
n raport cu timpul scurs de la rnire i p)n la aplicarea primului tratament calificat,
plgile se clasific n plgi recente i plgi vechi. 3iferena este datorit devoltrii infeciei
n plag
;
.
#ia"nosticul $l"ilor
3iagnosticul poitiv al unei plgi este uor de stabilit i se baea pe anamne,
e&amen obiectiv i e&plorarea chirurgical.
,namnea stabilete
'circumstanele i mecanismul de producere al plgii
5ste important ' de e&emplu ' n caul unei plgi prin tiere gradul de contaminare
microbian al agentului agresor #prin tierea cu o lam de cuit reult o plag practic
H
n categoria de plagilor prin contuie sunt incluse i plgile produse prin arme de foc i cele prin muctur de
animal
;
n general se consider c o plag iniial aseptic e contaminat la . ore de la producere" n caul plgilor
capuli i g)tului #regiuni foarte bine vasculariate$ acest interval e apreciat la 1:'16 ore. ,cest criteriu e
important n deciia de a face sau nu sutura primar a unei plgi.
aseptic, pe c)nd n caul tierii cu un corp ascuit murdar cu pm)nt sau rugin plaga este
contaminat$
'simptomele relatate de pacient
3urerea este simptomul care apare constant n caul producerii unei plgi. 3ispare la
un interval variabil de timp #fie spontan, fie n urma administrrii medicaiei antialgice$.
7eapariia durerii n evoluia unei plgi atrage atenia asupra unei complicaii #infecie,
hematom etc.$.
9emoragia poate fi constatat de e&aminator #semn clinic$ sau poate fi relatat de
pacient #dac este oprit la momentul preentrii$.
4mpotena funcional a segmentului anatomic afectat atrage atenia asupra unor
posibile leiuni tendioase, musculare, osteo'articulare sau nervoase.
5&amenul obiectiv al pacientului evidenia semne generale i semne locale0
'semnele generale0 agitaia, an&ietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea, febra.
,gitaia i an&ietatea sunt manifestri comportamentale aprute n conte&tul strii
psihice particulare postraumatice.
Paloarea traduce ? atunci c)nd apare ? anemia secundar consecutiv unei hemoragii
importante. 9ipotensiunea i tahicardia sunt semne ale hipovolemiei i apar dac hemoragia
care nsoete plaga este important.
Aebra apare n evoluia unei plgi dac plaga este infectat" n acest ca vor trebui
cutate i semnele locale ale infeciei.
'semnele locale
5&istena soluiei de continuitate se constat prin inspecie. 4nspecia plgii
evidenia i esuturile profunde #muchi sau tendoane, viscere, elemente vasculo'nervoase$,
care pot coafectate. ns simpla inspecie poate s nu fie satisfctoare pentru aprecierea
tuturor leiunilor. ,stfel capetele musculare sau tendinoase secionate se retract dincolo de
marginile plgii i nu pot fi vute" cheagurile de s)nge pot de asemenea s maschee
leiunile situate n profunime. 3e aceea pentru evaluarea tuturor leiunilor #=bilanul
leional>$ poate fi necesar e&plorarea chirurgical a plgii #meninerea deprtat a
marginilor plgii, ndeprtarea chiagurilor sau a corpilor strini, lava2ul plgii, i cercetarea
tuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi leate$" aceasta necesit o anesteie
local i completea inspecia plgii.
9emoragia poate fi oprit la momentul e&aminrii sau poate fi activ. Lravitatea
hemoragiei depinde de mrimea vaselor sanguine leate i de terenul biologic al victimei"
tulburrile de coagulare pree&istente ? de e&. hemofilia ? sau induse medicamentos ? de e&.
tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaie atrial ? pot conduce la hemoragii
grave chiar n conte&tul clinic al unui traumatism minor.
%curgerile lichidiene sau aeriene apar n plgile penetrante i ne atrag atenia asupra
coafectrii organelor subiacente. ,stfel scurgerea de /*7 la un bolnav cu o plag cranian
arata penetrarea durei mater. 4ntrarea i ieirea aerului printr'o plag toracic #plag suflant$
arat penetrarea pleurei parietale M penetrarea plm)nului. 5&terioriarea printr'o plag
abdominal a bilei, urinei, materiilor fecale sau a coninutului gastric sau intestinal certific
coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subire sau stomacului.
4mpotena funcional a unui segment anatomic este uneori relatat de pacient, dar
funcia segmentului afectat trebuie ntotdeauna cercetat ntruc)t pierderea unei funcii
motorii sau senoriale poate sa nu fi fost sesiat de victim p)n la momentul e&aminrii.
*ele mai frecvente limitri funcionale sunt imposibilitatea unor micari #fle&ie sau e&tensie,
abducie sau adducie$ ? determinate fie de secionarea unor tendoane sau muchi, fie de o
leiune osteo'articular asociat ' sau pierderea sensibilitii cutanate n teritoriul unui nerv
senitiv afectat.
%emnele celsiene locale #tumefierea, eritemul, durerea, cldura local$ pot fi
constatate la e&amenul local al unei plgi i atrag atenia asupra inflamaiei #presupurative
sau supurative$ survenite n evoluia plgii.
%in&ecarea $l"ilor
Kindecarea unei plgi se face prin cicatriare. *icatriatrea este procesul biologic
prin care ntre marginile plgii se formea o =plomb> de esut con2unctiv care unete
#solidariea$ marginile plgii.
4mediat dup agresiune #producerea plgii$ se produce o hemoragie din vasele
dermice leate, care face ca elementele figurate sanguine s se acumulee n plag i ulterior
s fie nglobate n coagulul format n cursul hemostaei, eliber)nd amine vasoactive.
Kasoaminele determin o vasodilataie local temporar, care permite trecerea
polimorfonuclearelor neutrofile #PM@$, plachetelor sanguine i proteinelor plasmatice s
infiltree plaga. Aactorii biochimici eliberai de aceste celule opresc vasodilataia i
determin o fa de vasoconstricie. ,gregarea plachetar iniia coagularea care #alturi de
vasoconstricie$ duce la oprirea hemoragiei i la depoitarea de fibrin ntre marginile plgii.
3in trombocitele liate se eliberea c)teva substane chemotactice #cum sunt factorul de
cretere plachetar ' platelet'derived groFth factor #P3LA$ ? i factorul N de cretere ?
transformare ' transforming groFth factor N #+LA'N$$ care atrag celulele polimorfonucleare
la nivelul plgii i iniia inflamaia. 3up cca HO de ore macrofagele nclocuiesc PM@ ca
principale celule inflamatorii. *ele 6 tipuri de celule inflamatorii #PM@ i macrofagele$
produc debridarea plgii #eliminarea detritusurilor celulare i tisulare$, eliberea factori de
cretere i iniia reorganiarea matricii e&tracelulare. Aaa urmtoare #proliferativ$ ncepe
la cca J6 de ore de la agresiune. Aactorii chemotactici eliberai de celulele inflamatorii
determin popularea plgii cu fibroblati care ncep sintea de colagen. Aibrele de colagen
umplu spaiul plgii i solidariea marginile acesteia. +reptat sintea de colagen scade, dar
reorganiarea #rearan2area fibrelor de colagen pe direcia liniilor de for care acionea
asupra regiunii anatomice leate$ continu sptm)ni sau chiar luni dup vindecarea
aparent.
Preentarea schematic a
procesului de cicatriare a
unei plgi.
Procesul descris mai sus este sistematiat n trei fae0
'faa inflamatorie i hemostatic
'inflamaia imediat#6'; ile$
'hemostaa #vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea$
'inflamaia tardiv #fagocitoa, debridarea$
'faa proliferativ #6 ile ? 8 sptm)ni$
'granularea #fibroblatii umplu defectul cu fibre de colagen" se formea noi vase
sanguine$. Prin granulare se formea un esut rou, ferm, care nu s)ngerea la
desprinderea pansamentului. Lranularea patologic #care se produce n condiii de
hipo&ie, ischemie, diabet$ duce la formarea unui esut de granulaie #denumit esut de
granulaie aton$ care este albicios sau nchis la uloare, moale, edematos, friabil i uor
hemoragic" acest esut mpiedic epiteliarea i plaga nu are tendin spre vindecare.
'contracia #prin reorganiarea fibrelor de colagen marginile plgii se apropie una de
alta, reduc)nd mrimea defectului$
'epiteliarea0 celulele epiteliale proliferea acoperind defectul cu un strat epitelial"
epiteliarea se face dinspre marginile plgii #n plgile profunde$ i din profunime n
plgile superficiale #n care e&ista resure epiteliale la nivelul fundului plgii$
'faa de remodelare #restructurare funcional$ #8 sptm)ni ? 6 ani$
'producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase
'fibrele de colagen se orientea pe direcia liniilor de for
'cu toate acestea esutul cicatriceal este ntotdeauna mai puin reistent dec)t esutul
=original> care a fost leat. n plus interpoiia acestui esut con2unctiv cicatriceal
ntre capetele secionate ale unui nerv sau tendon compromite funcionarea acestuia
#motiv pentru care se ncearc diri2area procesului de cicatriare prin sutura
tendinoas sau nervoas$
Trataentul $l"ilor cuprinde msuri generale de tratament i msuri locale.
%ratamentul general cuprinde0
'antibioticoterapia ? atunci c)nd este necesar #infecie sau risc de infecie a plgii$
'corectarea hipovolemiei i anemiei #n caul plgilor cu hemoragie important$ ? implic
tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuii$
'msuri de resuscitare i de susinere a funciilor vitale ' n caul plgilor grave
'profila&ia antitetanic ? este obligatorie.
n 7om)nia vaccinarea antitetanic #cu anato&in tetanic$ face parte dintre
vaccinrile obligatorii ale sugarului" cu toate acestea n caul unui pacient cu o plag
profund, cu distrugeri tisulare importante sau contaminat cu pm)nt, gunoi, rugin
etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic #subcutanat sau intramuscular$,
care are rolul de a activa memoria imunologic #rapel$.
n caul producerii tetanosului tratamentul general implic administrarea serului
antitetanic" acesta conine imunoglobuline antito&in tetanic #cu efect inactivator$ i
este obinut prin imuniarea animalelor ? de obicei cai ? i recoltarea de ser de la
acetia" ns tratamentul cu ser allogen are reacii adverse importante datorate
antigenelor coninute n serul animal.
'profila&ia antirabic ? poate fi necesar n caul plgilor prin mucturi de animale.
%e face cu vaccin antirabic #cu virus rabic atenuat$ n administrare subcutanat.
@e putem afla n una din urmtoarele situaii0
1.victima a fost mucat de un animal cruia i s'a fcut anterior vaccinarea antirabic
6. animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut i poate fi supravegheat
8. animal necunoscut sau slbatic
n caul n care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profila&ia antirabic a
victimei nu este necesar. n cea de'a doua situaie animalul se supraveghea 6
sptm)ni " dac n aceasta perioad apare rabia la animalul respectiv, atunci se va
ncepe vacccinarea antirabic a victimei. 3ac animalul nu a putut fi identificat, nu
poate fi supravegheat sau plaga a fost fcut de mucatura unui animal slbatic, atunci
este obligatorie vaccinarea antirabic a victimei.
'ngri2iri specifice ? n funcie de tipul plgii
%ratamentul local al plgii cuprinde toaleta plgii, hemostaa, debridarea, sutura,
drena2ul i pansamentul. Pentru a se putea face aceste msuri terapeutice este necesar adesea
anesteia local.
Prin toaleta plgii se nelege ansamblul de msuri care viea aseptiarea plgii. %e face cu
soluii antiseptice uuale. Pentru aseptiarea tegumentului din 2urul plgii se folosesc
alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plgii propriu'ise se folosesc apa
o&igenat, betadina, soluia de cloramin, rivanol, acid boric" de asemenea se pot folosi
antiseptice sub form solid #pulbere$ precum acidul boric sau iodoformul.
9emostaa cuprinde ansamblul de msuri care viea oprirea hemoragiei. *ele mai
importante metode de hemosta folosite n cursul tratamentului plgilor sunt ligatura
vascular, compresiunea mecanic i electrocoagularea.
3ebridarea plgii const n e&ciia esuturilor devitaliate" aceasta trebuie fcut =cu
economie>, fr a se e&tirpa esuturile vitale.
%utura se practic pentru a grbi vindecarea plgii #vindecare primar$. Manevra este
indicat ns numai n caul plgilor necontaminate sau cu contaminare redus. %utura
plgilor contaminate ar crea condiii de devoltare a bacteriilor i ar conduce la apariia unui
abces" acesta ar determina dehiscena plgii sau desfacerea terapeutic a suturii pentru
evacuarea puroiului.
3rena2ul const n plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei mee sub
sutur pentru a permite evacuarea lichidelor. 5ste indicat n caul plgilor cu contaminare
redus la care s'a fcut totui sutura sau c)nd persist riscul unei hemoragii sau limforagii
dup efectuarea suturii. Kolumul i aspectul drena2ului constituie ulterior un indicator
important al evoluiei plgii.
,ceste manevre terapeutice necesit deseori efectuarea anesteiei locale. 3e obicei se
folosete anesteia prin infiltraie #infiltrarea cu un anesteic local ? lidocain, bupivacain
etc. ? a buelor plgii$, dar se poate folosi i anesteia troncular #de e&emplu anesteia prin
infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget$. ,nesteia local se face dup aseptiarea
tegumentului din 2urul plgii.
Pansamentul const n iolarea plgii cu materiale sterile #de obicei fa de tifon$
pentru a reduce contaminarea e&ogen cu germeni microbieni.
!l"ile $rin 'ne$are
Plgile prin nepate se produc n trei circumstane etiologice0 accidental, ca act
medical #in2ecii, puncii$ i prin muctur de insecte.
Plgile accidentale pot avea consecine nensemnate i trectoare sau, din contr, pot
sa fie grave. Lravitatea unei plgi prin nepare produs accidental este n raport cu leiunile
produse, cu consecinele acestora i cu gradul de infecie.
Plgile produse cu un obiect ascuit i lung pot sa ptrund adnc n cavitatea
abdominal, toracic, n gt sau n membre i s produc leiuni viscerale grave, unele cu
potenial letal. 5valuarea gravitii acestor plgi nu poate fi fcut dec)t la nivel de spital,
deoarece necesit e&plorarea chirurgical imediat.
Plgile prin nepare n plant, palm sau degete sunt frecvente. 7iscul acestora este
infecia, inclusiv cu *lostridium tetani. *a urmare n caul acestor plgi este obligatorie
profila&ia antitetanic.
Plgile prin nepare cu spini vegetali sau achii de lemn se soldea adesea cu
retenia de corpi strini" ntruc)t acetia ntrein infecia e necesar e&tragera lor" la nevoie se
poate recurge la o inciie #care lrgete plaga$ pentru a permite e&tragerea corpului strin.
Plgile prin nepturi de insecte sunt punctiforme, dar sunt nsoite de inocularea
unor substane cu efecte biologice. n caul nepturilor de )nari se produce o mic papul
eritematoas pruriginoas, care dispare n decurs de 6:'8: de minute. n caul nepturilor
produse de albine sau viespi efectele biologice ale substanelor inoculate sunt mai
importante. %e produce tumefierea regiunii anatomice nepate" ca urmare e necesar
scoaterea imediat a obiectelor care ar putea produce compresiune
!l"ile $rin tiere au marginile regulate. n general devitaliarea tisular este mai
redus ntruc)t obiectul tios separ esuturile fr s le distrug. 4n general sunt plgile care
se pretea cel mai bine la sutura primar.
!l"ile $rin contuzie au margini neregulate, drenuite, anfractuoase i devitaliate,
produsa prin drobirea, plesnirea sau smulgerea tegumentului i esuturilor. ,u un risc
crescut de infecii datorit condiiilor favoriante pentru devoltarea microbilor. 5voluia lor
este mai ndelungat datorit pierderii imediate #mecanice$ sau ulterioare #prin necro$ de
esut.
!olitrauatisele
' ghid de studiu '
Cu$rins0
' =ce trebuie s tii>
' definiii
' generaliti
' primul a2utor la locul accidentului
' evaluarea iniial a politraumatiatului
' c)teva situaii clinice cu risc vital
' clasificarea leiunilor" evaluarea gradului de urgen
' msuri terapeutice generale
'e&emple de ntrebri pt. e&amen
Ce trebuie s tii0
' s enunai definiia unui politraumatism
' s enumerai cele mai frecvente caue de politraumatisme
' s enumerai teritoriile anatomice la care pot e&ista leiuni cu risc vital
' s enumerai cele mai frecvente perturbri ale funciilor vitale la politraumatiai
' s enumerai i s e&plicai interferenele leionale la bolnavul politraumatiat
' s enumerai cauele de mortalitate la politraumatiai
' s enumerai n succesiunea lor msurile de ngri2ire ale unui politraumatiat
' s enumerai care sunt scopurile primului a2utor acordat unui politraumatiat la locul
accidentului
' s enumerai msurile terapeutice incluse n schema 95/P M5 recomandat de 1M%
pentru primul a2utor acordat politraumatiatului la locul accidentului
' s descriei evaluarea iniial a unui politraumatiat
' s descriei evaluarea clinic a cii aeriene superioare la un politraumatiat #,$
' s descriei evaluarea clinic a respiraiei la un politraumatiat #E$
' s descriei evaluarea clinic a funciei circulatorii la un politraumatiat #*$
' s enumerai c)teva leiuni care amenin viaa pacientului politraumatiat
' s enumerai manifestrile clinice ale obstruciei cii aeriene superioare
' s enumerai msurile terapeutice care pot reolva obstrucia cii aeriene superioare la un
politraumatiat
' s descriei fiiopatologia pneumotoracelui deschis
' s descriei tabloul clinic al pneumotoracelui deschis
' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu pneumotorace deschis
' s descriei fiiopatologia pneumotoracelui sufocant
' s descriei tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant
' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu pneumotorace
sufocant
' s descriei fiiopatologia voletului costal mobil
' s descriei tabloul clinic al voletului costal mobil
' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu volet costal mobil
' s descriei tabloul clinic al contuiei pulmonare
' s enumerai msurile de prim a2utor la un pacient politraumatiat cu contuie pulmonar
' s descriei fiiopatologia tamponadei cardiace postraumatice
' s descriei tabloul clinic al tamponadei cardiace postraumatice
' s enumerai semnele clinice ale hemoragiei
' s evaluai gravitatea unei hemoragii n funcie de criteriile clinice
' s enumerai msurile terapeutice care se iau la un politraumatiat pentru controlul
hemoragiei
' s enumerai categoriile clasificrii ,4% a leiunilor traumatice
' s e&emplificai pentru fiecare clas de leiuni ,4% c)teva leiuni traumatice
' s enumerai msurile terapeutice care se iau de obicei la toi bolnavii politraumatiai
#efinitii0
'politraumatism P o asociere de leiuni traumatice din care cel putin una are risc vital
'termenul de bolnav politraumatiat e diferit de bolnav polileat, polifracturat sau bolnav
grav.
'bolnav polileat P bolnav cu dou sau mai multe leiuni traumatice
'bolnav polifracturat P bolnav cu dou sau mai multe fracturi in segmente
anatomice diferite
'ranit grav P bolnav cu o leiune traumatica unica cu risc vital
Generalitati0
'cele mai frecvente caue ale politraumatismelor0
'accidentele rutiere #G:<$
'accidentele de munc
'accidentele sportive
'cataclismele
'localiarea leiunilor ' cinci teritorii0
' cap'g)t
' coloana vertebral
' torace
' abdomen
' bain'membre
'perturbarea functiilor vitale la bolnaviii politraumatiati0
' perturbrile funciei respiratorii0
' dispneea grav
' hipo&emia
' asfi&ia
' apneea
' perturbrile circulatorii0
' colapsul
' ocul
' stopul cardiac
' mecanismele alterarii functiilor vitale0
'traumatismul direct
' creier, mduva spinrii
' torace
' ocul traumatic #hipovolemia$
' complicaii evolutive posttraumatice
' embolia
' insuficienele mono' sau pluriviscerale
' infecia
'interferenele leionale la bolnavul politraumatiat0
'efect de sumaie
' leiunile luate separat nu influenea funciile vitale
' combinarea lor Q risc vital
' de e&. nsumarea pierderii de sange Q hipovolemie
'efect de mascare
' o leiune minor maschea evoluia alteia
' de e&. asocierea traumatica torace'abdomen
'efect de amplificare
' o leiune agraveaa alt leiune Q cerc vicios
' de e&. asocierea craniu'torace
'mortalitatea politraumatiailor P ntre 1: i ;:<
'mortalitatea imediat #la locul accidentului$ ' prin leiuni incompatibile cu viaa
'cauele morii ulterioare0
'hipo&ia refractar #plm)n de oc$
'infeciile grave
'insuficienele multiorganice
'lanului ngri2irilor la politraumatiat0
1.ridicarea #descarcerarea$ accidentatului
6.evaluarea rapid
, P ,irFaB control
E P Ereathig
* P *irculation
8.primul a2utor i transportul accidentatului
, P ,irFaB control
E P Ereathig
* P *irculation
H.primirea #internarea$ ntr'un serviciu medical
;.diagnosticarea rapid a leiunilor
'clinic i paraclinic
..tratamentul comple& #inclusiv chirurgical$
J.ngri2irea bolnavului operat i stabiliat
O.reinseria social
!riul a(utor la locul acci&entului
' are ca scop0
1.s scoat victima de sub influena factorilor traumatici
' sa permita interventia terapeutica
6.s evaluee i s menin funciile vitale
8.s evaluee i s ierarhiee leiunile i disfunciile fr risc vital
' schema 95/P M5 ' propus de 1.M.%.0
9. ' hipere&tensia capului
5. ' evacuarea cavitii bucale
i a cilor respiratorii superioare
de eventualii corpi strini
/. ' lu&aia anterioar a mandibulei
P. ' pensarea nasului
M. ' masa2 cardiac
5. ' e&tern
E)aluarea iniial0
1. contient - incontient R
'contient Q bilan leional
6. 'incontient Q comR - stop cardiac Q pulsul central
'puls central preent Q com Q susinerea funciilor vitale" bilan
leional
'puls central absent Q stop cardiac Q resuscitare
8. evaluarea ,E*
'evaluarea cii aeriene0 , #airFaB control$
' contient - incontient
'inspecia0
' ciano
' paloare
' s)ngerare
' vom
' corpi strini
'auscultaia0
' respiratia
' gomote anormale
'leiuni de cautat0
' contuii, striviri la nivelul capului i g)tului
' leiuni penetrante ale capului, g)tului
' evaluarea respiraiei0 E #breathing$
' contient - incontient
' inspecie0
' cianoa
' paloare
' micrile toracice
' leiuni ale peretelui toracic
' leiuni penetrante toracice sau la baa g)tului
'auscultaia0
' respiratia
' gomote anormale
'leiuni de cutat0
' contuie toracica
' leiuni penetrante ale g)tului si toracelui
'evaluarea circulatiei0 * #circulation$
' contient - incontient
'inspecie0
' paloare
' hemoragie e&tern
' arsuri
'palpare0
' pulsul central - periferic
'auscultaie0
' gomotele cardiace
'de msurat0
'+,
' frecvena pulsului
'leiuni de cutat0
' drobire0 membre, torace, abdomen
' leiuni penetrante ale membrelor, toracelui, abdomenului, g)tului,
feei
' leiuni multiple
Situaii cu risc )ital0
'obstructia caii aeriene
' prin0
' caderea baei limbii pe peretele posterior al faringelui
' asipratia de sange, corpi straini
' fracturi ale oaselor fetei etc.
' se manifest clinic prin0
'dispnee si tahipnee
'cianoa
'raluri umede
'efort respirator cu solicitarea muschilor respiratori accesori
'de la ca la ca poate fi reolvat prin0
' aspiraia sagelui, corpilor strini etc.
' hipere&tensia g)tului
' introdu&cerea unei sonde oro'faringiene #Luedel$
' intubaie oro'traheal
' manevra 9eimlich
' traheostomie, cricotirotomie
' pneumotoracele deschis
' o plag toracic penetrant duce la o comunicare ntre cavitatea pleural i e&terior
#plag suflant$
' fiiopatologie0
'aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir
'iese din cavitatea pleural n e&pir
#+7,(M,+1P@55$
Q insuficien respiratorie acut
' se manifest clinic prin0
' plaga toracic suflant
' abolirea murmurului veicular pe partea afectat
' timpanism pe partea afectat
' ciano
' dispnee intens
'msuri terapeutice
' obturarea plgii
' punerea bolnavului n poiie semie)nd
' o&igentoterapie pe masc
' transportul victimei la o unitate spitaliceasc
'pneumotoracele sufocant
' e cauat de0
' o plag penetrant cu traiect oblic
' o ruptur bronic
' o plag a parenchimului pulmonar
' fiiopatologie0
P supap unidirecional
#permite intrarea aerului n cavitatea
pleural, dar nu permite ieirea lui$
' la fiecare ciclu inspir - e&pir o nou cantitate de aer se acumulea n
cavitatea pleural #pneumotorace$
' colabarea plm)nului Q insuf. resp. acut
' manifestri clinice0
' timpanism i abolirea murmurului veicular de partea afectat
'distensia hemitoracelui afectat
'dispnee intens
'tahipnee
'ciano
'emfiem subcutanat
' msuri terapeutice0
' aearea victimei n poiie semie)nd
' puncie aspirativ n spaiul 6 intercostal #dac e posibil$
' o&igenoterapie pe masc
' transportul de urgen al victimei la un serviciu spitalicesc
' voletul costal mobil
' volet P fracturi costale multiple interes)nd mai multe coaste adiacente i
reali)nd traiecte de fractur paralele
' ntre traiectele de fractur se delimitea o poriune parietal
desolidariat de restul peretelui toracic #alterarea rigiditii peretelui
toracic$
' fiiopatologie0
' voletul este atras spre torace n timpul inspirului i este mpins spre
e&terior n timpul e&pirului #respiraie parado&al$
' parenchimul pulmonar subiacent este comprimat n inspir i i se
e&pansionea n e&pir" ca urmare nu e ventilat
' aerul neo&igenat pendulea ntre cei doi plm)ni
' manifestri clinice
' semnele insuf. resp. acute #dispnee, tahipnee, ciano$
' respiraie parado&al
' msuri terapeutice0
' aearea victimei n poiie semie)nd
' nfundarea voletului i meninerea lui nfundat cu un banda2
compresiv
' o&igenoterapie pe masc" n formele grave poate fi necesar intubaia
oro'traheal i ventilaia mecanic
' transportul de urgen al victimei la un serviciu spitalicesc
' osteosintea
' contuia pulmonar
' consecinta unei contuii toracice S-' leiuni ale peretelui
' manifestri clinice0
' dispnee, tahipnee
' durere la inspir
' reducerea amplitudinii resp. pe partea afectata
' cianoa
' tratament0
' o&igenoterapie
' sedare
' ventilatie controlata
' tratament antialgic
' hipoventilaia sau apneea
' consecinta unor traumatisme craniene sau vertebrale
' tratament0
' ventilatie pe masca
' intubatie oro'traheala si ventilatie mecanica
' tamponada cardiac
' se caracteriea prin apariia hemopericardului #acumularea de s)nge n
sacul pericardic$ consecutiv unei plgi cardiace
' fiiopatologie0
' hemopericardul compresiv
' mpiedic ntoarcerea venoas prin venele cave
' mpiedic umplerea ventricular diastolic
Q insuficiena cardiac acut
' aspectul clinic0
' ciano
' prbuirea +.,., puls filiform
' turgescena venelor 2ugulare
' mrirea ariei matitii cardiace
' gomote cardiace estompate
' tratament0 puncia pericardic
'hemoragia
P cea mai frecventa caua 75M534,E4/, de morbiditate si mortalitate la
politraumatiat
%uccesul resuscitarii depinde de0
'recunoasterea hemoragiei
'aprecierea gradului hipovolemiei #gravitatii hemoragiei$
'controlul hemoragiei #hemostaa$
'inlocuirea volumului sanguin pierdut
' manifestrile clinice ale hemoragiei sunt0
'eliminarea de s)nge n caul hemoragiei e&terne sau e&terioriate
'semnele de hipovolemie i anemie acut0
T hipotensiunea, tahicardia
T paloarea
T senaia de sete
T dispnee, tahipnee
T ameeal #n special la trecerea n ortostatism$, verti2
T oligurie
'aprecierea gravitii hemoragiei
'puls, +,, alte semne clinice
Gra)itatea *eora"iei TA si $ulsul Si$toe si sene clinice
9 uoar
U ;:: ml
@ormale
puls - +,s U 1
9 medie
;::'1;:: ml
+,s V 1:: mm
9g Puls U 1:: -
min puls - +,s U 1
5&tremiti reci, palide
/ipotimie la trecerea n ortostatism
9 grav
1;::'6:::ml
+,s U 1:: mm 9g
Puls P 1::'16: -
min puls - +,s V 1
Paloare, transpiraii reci, tahipnee
/ipotimii
1ligurie
9 foarte grav
V 6;:: ml
+,s U J: mm 9g
Puls V 16: - min,
filiform,slab perceptibil
puls - +,s V 1,;
Paloare accentuat, transpiraii reci,
tahipnee
/ipotimii, agitaie psiho'motorie
1ligurie ' anurie
'ocul
'controlul hemoragiei0
'poiionarea bolnavului0 n decubit dorsal cu mb. inf. uor ridicate
'puncia unei vene periferice
'instituirea unei perfuii #aport volemic$
'transfuie
'hemostaa
'pantalonul anti'soc
'autotransfuie de ;::'1::: ml s)nge autolog venos din mb. inf.
'tamponamentul vaselor care s)ngerea
'creterea reistenei vasculare periferice
'fi&area fracturilor mb. inf.
' hipovolemic
' cardiogen
' neurogen
' septic #tardiv dup traumatism$
'leiunile aparatului locomotor
P frecvente
'nu au risc vital prin ele insele, dar W
' pot determina leiuni suplimentare
' produc durere P factor soscogen
Q trebuiesc recunoscute pentru a le imobilia nc naintea transportului
'leiunile craniocerebrale
Aracturile calotei craniene se clasific n0
1.fracturi incomplete #o singur tblie osoas$
complete #ambele compacte osoase$
6.fracturi liniare #un singur traiect de fractur$
cominutive #mai multe traiecte de fractur care se
intersectea eschile osoase$
fracturile cominutive pot fi0
Xsimple
Xcu deplasare #intruive sau protruive$
Aracturile cominutive protuive pot pune in pericol
viata traumatiatuluiD
Aracturile baei craniului sunt de cele mai multe ori iradiate de la calot
clinic0 'asimptomatice
'scurgeri de /*7 leiune a durei P risc infectios #risc vitalD$
'hematoame
'semne neurologice de leare a nervilor cranieni
*omoia cerebral
' leiune funcional caracteriat prin pierderea de scurt durat a strii de
cunotin urmat de amneie lacunar
P consecina tulburrilor funcionale #depolariri neuronale$ de la nivelul
sistemului reticulat activator ascendent
amneia lacunar P pierderea pentru o scurt perioad de timp a memoriei"
pacientul nu'i amintete evenimentele petrecute dup aciunea factorului
traumatic #amneie anterograd$ sau nainte de aceasta #amneie retrograd$
@u are risc vital" dar poate fi urmat de o leiune secundar #hematom$
care amenin viaa traumatiatului.
*ontuia cerebral
Pleiune organic av)nd ca substrat microhemoragiile produse n substana
cerebral
'clinic0 tulburri ale strii de contien #diferite grade$
tulburri vegetative
semne neurologice #dependente de ona cerebral afectat$
@u are risc vital" dar poate fi urmat de o leiune secundar #hematom$
care amenin viaa traumatiatului.
3ilacerarea cerebral
P distrugerea structurii substanei cerebrale #drobire$
'poate fi0
Xdirect #sub aciunea agentului vulnerant$
#e&. plgile craniocerebrale$
Xindirect #contralovitura planului osos$
#e&. decelerare brusc$
'gravitatea i tabloul clinic determinate de localiarea i ntinderea leiunii" o
mare parte dintre aceste leiuni sunt incompatibile cu viaa
/eiunile encefalice secundare
'apar uneori n evoluia traumatiatului cranian
'se caracteriea prin evoluia n 6 timpi0
Xtraumatism leiunea primar
Xintervalul liber #4/$ P asimptomatic
Xconstituirea leiunii secundare
'leiunile secundare hipertensiune intracranian anga2area cerebral
compresiunea trunchiului cerebral deces
'semnele clinice care sugerea o leiune secundar
'deteriorarea strii de contien #p)n la com$
'deficit motor, afaie, bradicardie
'midria unilateral
'sta papilar #la e&amenul A1$
'hematoamele intracraniene P leiuni secundare" revrsate sanguine
intracraniene
dup evoluie se clasific n0
Xhematoame supraacute #se constituie n c)teva minute$
Xhematoame acute #4/ de c)teva ore p)n la HO de ore$
Xhematoame subacute #4/ de p)n la 6 sptm)ni$
Xhematoame cronice #4/ de p)n la 16 sptm)ni$
dup localiare pot fi0
Xhematom e&tradural #epidural$ ntre duramater i
endocraniu
Xhematom subdural ntre duramater i arahnoid
Xhematom intracerebral n masa cerebral
Clasificarea leziunilor. E)aluarea "ra&ului &e ur"en
*lasificarea ,.4.%. #,bbreviated 4n2urB %cale$0
' clasa 40 leiuni minore
' plgi superficiale, fr leiuni osoase i vasculo'nervoase
' traumatisme craniene fr pierdere iniial de contient
' clasa 440 leiuni moderate
' fracturi nchise ale oaselor e&tremitilor
' plgi profunde ale esuturilor prilor moi
' contuii diverse
' entorse grave
' traumatisme craniene cu pierderea iniial a contientei
' arsuri sub ;< din suprafaa corporeala
' clasa 4440 leiuni severe, fr risc vital0
' fracturi deschise
' traumatisme toracice fr volet
' arsuri cuprinse ntre ;Y8:< suprafa corporeala
' clasa 4K0 leiuni severe, punnd n 2oc prognosticul vital0
' contuii abdominale cu ruptur de viscere
' polifracturi
' traumatisme toracice cu volet
' epanament pleural lichidian sau gaos
' delabrri de membre
' arsuri peste 8:< din suprafaa corporeala
'clasa K0 leiuni critice, supravieuire incert
' hematom intracranian
' leiuni intratoracice
' politraumatisme cu asociere0 craniu'torace, craniu'abdomen, torace'abdomen'
membre
' arsuri grave, pete J:< din suprafaa corporeala sau grave prin localiare #arsur de
ci respiratorii$
' clasa K40 leiuni ma&imale, conducnd frecvent la deces0
' hematoame intracraniene supraacute
' politraumatiai grav #craniu'torace'abdomen$
' deces imediat, naintea sosirii a2utorului
Msuri tera$eutice "enerale+
'evaluarea rapida ,E*
'acces venos
'periferic 1'6 catetere
S-' central
'recoltarea unei probe de sange pt0
'e&. de laborator
'determinarea grupului sanguin
'proba compatibilitatii directe #pt. transfuie$
'instituirea tratamentului volemic
S-' transfuie
'o&igenoterapie
S-',E #intubatie, ventilatie mecanica etc.$
'sonda2 veical
5ficacitatea reanimrii iniiale se reflect n0
'mbuntirea strii generale
'nclirea tegumentelor
'debitului urinar la 8:'.: ml-or
E,e$le &e 'ntrebri $entru e,aen0
1. 5numerai care sunt scopurile primului a2utor acordat unui politraumatiat la locul
accidentului
6. 3escriei evaluarea clinic a respiraiei la un politraumatiat #E P breathing$
8. 3escriei tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant
H. (n pacient politraumatiat care are o ruptur splenic cu hemoragie intraperitoneal are
urmtoarele date clinice0 +,PG: mm 9g" puls P 16:-min" paloare" tahipnee, lioptimii la
trecerea n ortostatism. *antitatea de s)nge pierdut este0
,. sub ;:: ml E.
sub 1;:: ml *.
peste 1;:: ml 3.
peste 6;:: ml 5.
peste 8::: ml
7spuns0 *
-iblio"rafie recoan&at+
1.*aloghera *. #sub redacia$ ? *hirurgie de urgen, capitolul Politraumatismele, ed.
a 6'a #5d. ,ntib 1GG8$ sau a 8'a
6. Mnstireanu, %teiner @ ? *urs practic de urgene medico'chirurgicale, vol 1, 5d.
3idactic i Pedagogic, 1GG.
Ca$. ..
/EMORAGIA
I. #efiniie+
9emoragia este definit prin e&travaarea s)ngelui din sistemul vascular prin efracia
unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.
II. Clasificare+
,. n funcie de locul hemoragiei0
9emoragie e&tern
9emoragie intern
9emoragie intern e&terioriat
9emoragie interstiial
Hemoragia e&tern0 se produce nafara corpului, astfel este posibil o viualiare
direct a acesteia. E,.0 plag prin tiere.
Hemoragia intern0 se produce ntr'o cavitate preformat a organismului.
E,. ' s)ngerare n peritoneu' hemoperitoneu,
' s)ngerare n cavitatea toracic' hemotorace,
' s)ngerare n pericard' hemopericard
' s)ngerare n cavitatea articular' hemartro, etc.
Hemoragia intern e&teriorizat0 se produce iniial ntr'un organ cavitar, urm)nd a fi
e&terioriat ntr'un al'44'lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului afectat.
E,. 1. ? /eora"ia &i"esti), c)nd s)ngerarea are loc la nivelul tubului
digestiv. %e mparte n0
a. Hemoragia digestiv superioar' c)nd s)ngerarea are loc p)n la
nivelul unghiului +reit #unghiul duodeno'2e2unal, vei Papilian$. *ea mai frecvent cau
este repreentat de ulcerul gastric i de cel duodenal. Modalitile de e&terioriare sunt
repreentate de0
' /eateeza' repreint e&terioriarea prin vrstur a hemoragiei
produse n tubul digestiv pro&imal unghiului +reit. %)ngele vrsat poate fi rou, rou'brun
cu cheaguri sau n =a de cafea>, modificrile respective depin)nd de timpul c)t s)ngele a
staionat n stomac i de preena acidului clorhidric. Pentru producerea hematemeei este
necesar ca pacientul s piard peste 1::: ml s)nge, ceea ce confer acestei manifestri un
indice de gravitate crescut fa de melen.
' Melena' e&terioriarea prin scaun a s)ngelui, sub forma clasic de
scaune negre'lucioase =ca pcura>, moi, aderente, ur)t mirositoare, ca urmare a procesului de
digerare. Pentru apariia unui scaun melenic sunt de a2uns ;:'.: ml s)nge.
b. Hemoragia digestiv inferioar' se produce c)nd s)ngerarea are loc
sub nivelul unghiului +reit. Manifestarea clinic principal este repreentat de0
' Rectora"ia' repreint pierderea de s)nge pe cale rectal, s)nge care este
proaspt, nsoit sau nu de scaun.
6. ? 9emoragia din tractul genital
8. ' 9emoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare
H. ' 9emoragia din tractul urinar.
Hemoragia interstiial0 efracia vascular se produce n interiorul unui organ plin
#muchi$ ori parenchimatos #ficat, splin, creier, etc.$,s)ngerarea nsi cre)ndu'i o cavitate
i definind astfel hematomul. 3ei uneori autolimitat de parenchimul n care s'a produs, n
alte cauri hematomul poate crete spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele
anatomice din 2ur, ori se sparge, provoc)nd o hemoragie secundar e&tern sau intern #e&.
hematomul splenic$.
E. n funcie de vasul leat0
9emoragie arterial' cu s)nge rou'aprins, ritmic, pulsatil.
9emoragie venoas' cu s)nge nchis la culoare i n 2et continuu.
9emoragie capilar' s)ngerare laminar.
9emoragii mi&te.
*. n funcie de gravitatea hemoragiei0
9emoragie mic' cu pierderea a apro&imativ H::';:: ml s)nge #:,;'1< din
greutatea corporeal$
9emoragie medie' cu pierderea a ;::'1;:: ml s)ge #1,;'6,;< din greutatea
corporeal
9emoragie mare' 1;::'6;:: ml s)nge, 8:< din volemie
9emoragie grav' cu pierderea a peste 8:< din volemie.
3. n funcie de momentul apariiei0
9emoragii primitive' c)nd apar imediat dup traumatism
9emoragii secundare' c)nd apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui
vascular #proces infecios$, sau prin s)ngerarea =n doi timpi> prin ruperea
secundar a unui hematom.
Manifestrile clinice ale hemoragiei sunt0
'eliminarea de s)nge n caul hemoragiei e&terne sau e&terioriate
'semnele de hipovolemie i anemie acut0
hipotensiunea, tahicardia
paloarea
senaia de sete
dispnee, tahipnee
ameeal #n special la trecerea n ortostatism$, verti2
oligurie
A$recierea "ra)itii *eora"iei se face dup urmtoarele criterii0 modalitatea de
e&terioriare, +,, pulsul, simptomele de anemie
Gra)itatea
*eora"iei
TA i $ulsul Si$toe i sene clinice
9 uoar
@ormale
4ndice ,lgZFerX U 1
Melen
9 medie
+,
s
V 1:: mm 9g
Puls U 1:: - min
4ndice ,lgZFer U 1
9emateme i melen
5&tremiti reci, palide
/ipotimie la trecerea n ortostatism
9 grav
+,
s
U 1:: mm 9g
Puls P 1::'16: - min
4ndice ,lgZFer V 1
9emateme i melen
Paloare, transpiraii reci, tahipnee
/ipotimii
1ligurie
9 foarte grav
+,
s
U J: mm 9g
Puls V 16: - min,
filiform,slab perceptibil
4ndice ,lgZFer V 1,;
9emateme i melen
Paloare accentuat, transpiraii reci, tahipnee
/ipotimii, agitaie psiho'motorie
1ligurie ' anurie
X indicele ,lgZFer P raportul ntre +,
s
i puls #+,
s
-puls$
Masurile terapeutice de urgen la un pacient cu hemoragie grav sunt0
'poiionarea bolnavului0 n decubit dorsal cu membrele inferioare uor ridicate
'estimarea constantelor vitale0 puls, +,, respiraie
'puncia unei vene periferice, urmat de
'recoltarea de probe de laborator pentru determinarea grupului sanguin, proba compatibilitii
directe a s)ngelui de transfuat, 9ct, 9b, 9
'instituirea unei perfuii #aport volemic$
'transfuie
'o&igenoterapie
'95M1%+,[, #oprirea s)ngerrii$
/EMOSTA1A
4ndiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este repreentat de
hemosta. (rgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de s)nge, viibil
ori diagnosticat prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Eineneles c oprirea
hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a
deechilibrelor provocate de ea, n spe hipovolemia i anemia.
I. #efiniie+
9emostaa este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non'chirurgicale
care concur la oprirea hemoragiei.
II. Clasificare+
1. %pontan
6. Proviorie
8. 3efinitiv
1. Hemostaza spontan' elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. 5ste
caul hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declanrii i desv)ririi
lanului fiiologic al coagulrii. 5ste vorba de hemoragii modeste n organe parenchimatoase,
de hematoamele produse de learea unor vase mai puin importante din punct de vedere al
calibrului, sau de hemoargii capilare.
6. Hemostaza provizorie ' repreint suma de gesturi sau procedee menite a opri pe
moment o s)ngerare p)n n momentul realirii hemostaei definitive. 5a poate fi realiat
prin mai multe mi2loace0
a. *ompresia manual a focarului hemoragic
Aig. 11'1 9emosta proviorie carotidian i subclavie
Aig. 11'6 9emosta proviorie a. femural
b. *ompresia manual direct a trunchiului principal arterial sau venos n amonte de
s)ngerare.
Aig. 11'8 9emosta proviorie brahial, radial i ulnar
c. *ompresia manual indirect a trunchiului principal arterial' de e&emplu compresia
aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal
Aig. 11'H. 9emosta proviorie pe aort
d. Montarea unui garou n amonte de s)ngerare, al nivelul membrelor inferioare sau
superioare.
e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale #uneori acest gest poate avea rolul
unei hemostae definitive.
f. ,plicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului leat.
ATE23IE+ +oate aceste gesturi trebuie urmate de hemosta definitivD
'( Hemostaza definitiv ? se realiea prin urmtoarele manevre chirurgicale0
a. Ligatura vasului lezat' este cea mai comun i n acelai timp cea mai folosit metod
de hemosta definitiv. ,ceast metod se adresea vaselor mici, medii i chiar celor de
calibru mare, cu condiia s nu mpietee asupra vasculariaiei n aval de leiune. n caul n
care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau protearea vasului
leat, metode n absena crora membrul respectiv i pierde viabilitatea,necro)ndu'se.
/igatura asului se realiea dup o prealabil aplicare a unor pense de hemosta.
Aig. 11'; /igatura vascular
b. Ligatura trunchiului principal' se efectuea n momentul n care hemoragia nu poate
fi stp)nit prin identificarea i ligatura vasului leat. ,ceast metod se efectuea numai pe
vasele a cror ligatur nu periclitea vasculariaia n aval.
c. Sutura )n bloc' este folosit metoda suturrii cu fire n =\> a pediculului, ncaul n
care suntem ferm convini c nu e&ist elemente anatomice importante c ear putea fi leate.
d. Sutura vasului' 7epreint cea mai bun metod de hemosta definitiv pentru
arterele mi2locii sau mari. 5ste o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar
ntrerupe complet vasculariaia unui segment sau a unei one. n caul pierderiimari de
substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe #fragment de ven safen$ ori heterologe
#portee de 3acron$, adaptate ca lungime, form i diametru vasului de suturat.
Aig. 11'. %utura vascular cu i fr grefon
e. *auterizarea' 5ste folosit n hemoragiile de mic importan, n special capilare. 5a
poate fi efectuat prin termo' sau electrocauteriare. Mai nou, utiliarea dispoitivelor
=/igasure> permit cauteriarea unor vase de calibru mic i-sau mediu.
f. Me+a,ul' poate fi folosit at)t n scop provioriu c)t i definitiv, cu oprirea s)ngerrii
i e&tragerea meei, dup HO ore de consolidare a hemostaei. Meninerea unei mee peste
acest interval de timp crete mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit.
I. #efiniie+
TRA2S4U1IA
+ransfuia repreint o metod terapeutic care const n introducerea de s)nge sau
de derivate de s)nge n sistemul circulator al bolnavului.
II. Istoric+
n luna iunie 1..J, ]ean Eaptiste 3enis i un chirurg, 5mmere, au transfuat s)nge
provenind de la o oaie la un biat de 1; ani, starea acestuia mbuntindu'se ulterior.
3atorit unor decese aprute n urma acestor transfuii heterologe, s'a interis aceast
practic pentru o lung perioad de timp.
n anul 1G::, /andsteiner i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin
i au identificat grupele ma2ore ,,E i 1. n anul 1G8G a fost descporit i factorul 79 de
ctre ^iener.
3oar la nceputul secolului \\ s'a descoperit mecanismul imunologic care st la baa
accidentelor transfuionale, aprute n urma unei reacii antigen'anticorp.
III. !robele &e co$atibilitate san")in+
*a i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii #aglutinogene$ sunt
situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii #aglutinine$ se afl n plasm. Aiecare persoan
are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic mparte oamenii n cele patru grupe
sangvine. 3up cum am vut, e&ist patru grupe sangvine0
' grupa 1 #4$, care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.
' grupa , #44$, care are aglutinogen ,,
' grupa E #444$, care are aglutinogen E i
' grupa ,E #4K$, care are ambele aglutinogene, , i E.
7epartiia aglutininelor din plasm se face dup regula =repartiiei reciproc inverse>
/andsteiner, adic n ser nu poate coe&ista aglutinina de acelai fel cu aglutinogenul de la
nivelul eritrocitelor.
3escoperirea factorului 79 n1G8G a demonstrate c apro&imativ OH< din populaie
este 79 S, restul de 1.< neposed)nd factorul 79 #deasemenea situat la nivelul eritrocitelor$.
n mod normal nu e&ist aglutinin anti 79, dar aceasta se poate forma odat cu transfuia de
s)nge 79S la o persoan 79', sau dac o mam este 79', iar ftul 79S se produce o
ioimuniare cu reacii antigen'anticorp ce duc la apariia icterului nou'nscutului sau
eritroblasto.
*ea mai utiliat prob de compatibilitate sangvin este cea care utiliea ser
hemotest cunoscut #la care cunoatem aglutininele$ i ser de cercetat. Pe o plac cu trei
godeuri se plasea serurile hemotest cunoscute0 primul conin)nd cele dou aglutinine _ i
N, al doilea conin)nd doar aglutinina N, iar n al'44'lea godeu serul cu aglutinina _. Peste ele
se aplic o pictur din s)ngele de cercetat. 3ac s)ngele conine aglutinogenul de acelai tip
cu aglutinina coninut n serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoli. %)ngele
care nu hemoliea conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin grupa
sangvin. 5&cepie face grupa 1 ,care nu conine aglutinogene, i la care nu apare hemolia"
i grupa ,E ,care conine am)ndou aglutinogenele, astfel hemolia apr)nd n toate cele trei
godeuri.
Aig.11'J %chema determinrii grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute i
s)nge de cercetat.
I%. S5n"e i $re$arate &in s5n"e+
1. S5n"e inte"ral' are indicaii din ce n ce mai restr)nse datorate pe de o parte
riscului crescut de transmitere a unor boli infecioase #hepatit viral E sau *, infecie 94K$,
iar pe de alt parte, datorit faptului c depist)ndu'se corect defectul hematologic, acesta va
putea fi suplinit e&act cu derivatul sangvin preparat
6. Mas eritrocitar' se obine prin centrigugarea s)ngelui integral, e&tracia
plasmei i nlocuirea cu substan de resuspendare i nutritiv pentru eritrocite, care
prelungete timpul de stocare.
8. Mas leucocitar' se obine cu a2utorul unui aparat programat de centrifugare i
absorbia stratului dintre plasm i eritriocite.
H. Concentrat trobocitar' este indicat n transfuiile masive i stri de
trombocitopenie sever. 3eavanta2e0 via scurt, posibilitatea de transmitere unor virui
#hepatitic, citomegalic, 94K$.
;. !las $roas$t con"elat' are indicaii n controlul imediat al hemoragiilor
prin deficit de vitamina `, precum i n deficitulde factori ai coagulrii. 5ste ns vector de
patologie viral.
.. Albuina' se prepar din plasm sau din s)ngele coninut n placenta uman.
7iscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesit)nd temperaturi de peste .:
o
*, mai
multe ore.
%. Acci&entele i inci&entele transfuziei san")ine+
1. ,ccidentele hemolitice acute' apar prin incompatibilitate de 79 mai frecvent
dec)t datorit incompatibilitii de grup sangvin. %e produc prin distrugerea
eritrocitelor donatorului de ctre anticorpii primitorului.
6. Purpura posttransfuional' caracteriat prin trombocitemie sever, aprut prin
devoltarea anticorpilor antiplachetari.
8. Arisonul' datorate preenei allo'anticorpilor antileucocitari.
H. 9epatita viral' repreint cea mai frecvent complicaie posttransfuional, sub
form de hepatit viral E sau *.
;. 4nfecia cu virus citomegalic' poate duce la apariia unor hepatite grave, pneumonii
interstiiale.
.. 4nfecia cu virusul 94K
J. %ifilisul' temperatura de Ho* omoar spirocheta. %usceptibilitatea se mai pstrea
doar la concentatul trombocitar, care se pstrea la temperatura camerei.
O. Malaria' de luat n considerare n rile endemice, sau la donatorii care au viitat
sau au trit n aceste one.
G. 9ipotermia' datorat s)ngelui nenclit.
1:. *omplicaii pulmonare' aprute datorit preenei agregatelor leucocitare sau
trombocitare din s)ngele conservat.
11. 4munodepresia posttransfuional' caua nu este pe deplin elucidat. %'a observat
o toleran a grefelor mai mare dup transfuii. 3easemenea, transfuiile masive favoriea
proliferarea tumoral i infecioas.
Transfuzia autolo"+
*onst din recoltarea unei uniti de s)nge pe sptm)n, cu H'; sptm)ni nainte de
operaie. n timpul interveniei chirurgicale se restituie s)ngele recoltat anterior sub form de
s)nge integral sau mas eritrocitar plus plasm proaspt congelat.
Socul
Obiective e d ucationale
*e trebuie sa stiti
o %a enumerati principalele caue de soc.
o %a preciati modificarile volumuluui circulator efectiv si ale reistentei
vasculare perifierice in pirncipalele forme de soc.
o %a descrieti tabloul clinic in socul hipovolemic si particularitatile tabloului
clinic in socul septic.
o %a definiti %47%, socul setptic si M13%.
o %a descrieti principalele forme clinice de M13%.
o %a preciati care sunt principiile tratamentuli de substitutie volemica in
soc.
o %a preciati care sunt principiile tratamentului cu amine
simpaticomimetice in soc.
*e trebuie sa faceti
o 5&amenul clinic la un pacient cu soc hipovolemic.
o 5&amenul clinic la un pacient cu soc septic.
o Monitoriati parametrii hemodinamici si respiratori la un pacient cu soc
internat in sectia ,+4.
o (rmariti evolutia unui pacient cu soc septic intrnati in sectia ,+4.
*e trebuie sa revedeti
o Aiiologia si fiiopatologia....
3efinitie
o %ocul este sindromul caracteriat prin scaderea marcata a perfuiei tisulare, cu
hipo&ie, leiuni endoteliale, disfunctii ale membranelor si tulburari ale
metabolismului celular si in final moartea celulara.
3escriere generala - notiuni teoretice de baa
o %ocul apare in evolutia a numeroase conditii patologice, atunci cand violenta
si gravitatea agresiunii depasesc capacitatea de reactie si compensare a
mecanismelor homeostatice. ,lteori socul este determinat de reactia
inadecvata sau e&cesiva a mecanismelor compensatorii, care intretine si
amplifica deechilibrele.
o *and se reuseste corectarea rapida a perfiiei tisulare deechilibrele si
leiunile celulare sunt reversibile. 4n situatiile in care treatamentul esueaa se
produce o reactie inflamatorie sistemica autoagresiva, cu leiuni multiple ale
organelor si sistemelor #M13%$ si in final moartea.
*lasificare
o 9ipovolemic, prin scaderea volumului lichidului intravascular, in
9emoragii e&terne sau interne #traumatisme, sangerari gastro'
intestinale,...$
3eshidratari prin pierderi lichidiene e&ogene #diaree, transpiratii,...$
3eshidratari prin pierderi lichidiene endogene, prin constituirea
spatiului 444 patologic #peritonite, pancreatite, ocluii intestinale,...$
o *ardiogen, prin scaderea debitului cardiac, in
,fectiuni cardiace0 infarctul miocardic, cardiomiopatii, boli valvulare,
tulburari de ritm sau depresie miocardica pirn traumatisme sau
medicamente, etc.
Prin mecanisme e&trinseci, de compresie sau obstructie, in embolia
pulmonara, pneumotoracele in tesniune, tamponada cardiaca,
ventilatia mecanica cu presiuni poitive mari, etc.
o @eurogen, prin bloca, simpatic si vasodilatatie, in0
+raumatisme vertebro'medulare sau cranio'cerebrale, anesteie
spinala, accidente vasculare cerebrale, into&icatii cu barbiturice,
blocante adrenergice, etc.
o Kasogen, prin mediatori vasoactivi si vasodilatatie, in0
4nfectii grave si sindrom de raspuns inflamator sistemic #%47%$,
reactii anafilactice, insuficienta suprarenala acuta, traumatisme severe,
etc.
Kolumul circulator efectiv este0
scaut, pirntr'o reducere absoluta, in socul hipovolemic
scaut, printr'o reducere relativa #vasodilatatie$, in socul neurogen
si vasogen
crescut in socul cardiogen.
7eistenta vascuala periferica este0
crescuta in socul hipovolimic si cardiogen
scauta in socul nerogen si vasogen.
/eiunile endoteliale si ale membranelor celulare apar0
tardiv, in urma hipoperfuiei si hipo&iei tisulare, in socul
hemoragic, cardiogen si neurogen
%tadialiare
devreme in evolutia bolii, prin mediatori ai inflamatiei, in socul
vasogen, de unde si gravitatea mai mare a acestor situatii #stari
septice, anafila&ie,etc.$
o %oc compensat
4nterventia eficienta a mecanismelor compensatorii determina
restabilirea tensiunii arteriale si perfuia suficienta a organelor vitale
#creier, inima$. %imptomatologia este dominata de deascarcarea in
circulatie a catecolaminelor si centraliarea circulatiei. +ratamentul
adecvat in aceasta faa este de cele mai multe ori urmat de reultate
bune.
o %oc decompensat
%caderea perfuiei tisulare persista si apar semnele insuficientelor de
organe si sisteme. 4nteventa terapeutica agresiva si eficinta poate in
unele situatii restabili debitul cardiac si perfuia tisulara.
o %ocul ireversibil
%caderea persistenta a prefuiei tisulare determina leiuni endoteliale,
agregarea intravasculara a elementelor circulante, leiuni ale
membranelor celulare si moartea celulara. 4nterventia terapeutica
ramane ineficienta.
5&amen clinic
o +abloul clinic al socului este inital dominat de semnele stimularii adrenergice,
suprapuse agresiunii sau boalii de baa0
9ipotensiune, #+, sistolica sub G:mm9g$, tahicardie, cu puls moale
si depresibil
Puls capilar lent
9iperventilatie
+egumente reci, transpirate, palide sau cianotice, marmorate
,n&ietate, cu senoriu intial clar, ulterior cu alterare progresiva
#somnolenta, cascat$, pana la coma
1ligurie, cu debit urinar sub 6:ml-ora.
o ,cest tablou clinic sugestiv nu este intotdeauna preent0
(neori +, are valori normale in clinostatism si scade V6:mm9g la
trecerea in ortostatism, insotita de o crestere V6:-min a pulsului. /a
marii hipertensivi valorile tensionale in limite normale sunt
inselatoare.
4n socul neurogen tahicardia este deseori inlocuita de bradicardie.
%ocul septic, in faa sa hiperdinamica, este caracteriat prin
tegumente calde si puls amplu #cresterea debitului cardiac si
vasodilatatie$. Pulsul capilar lent anunta insa deficitul de perfuie
tisulara si in aceasta faa.
o 4n evolutie pot apare, variabil, semnele clinice ale insuficientelor de organ0
hipo&emie, anurie, icter, sangerari difue, etc.
Monitoriarea pacientului in stare critica
%alvaera pacientului intr'o stare critica presupune o interventie terapeutica rapida,
adecvata si deseori agresiva, condusa printr'o monitoriarea stransa clinica si a
parametrilor hemodinamici si respratori, prin metode neinvaive si invaive0
o Pulsul, +,, 5*L, puls'o&imetria, frecventa respiratorie si temperatura
centrala si periferica, sunt inregistrate continuu iar diurea este urmarita prin
cateterism veical"
o /a pacientul socat masurarea +, cu sfigmomanometrul este ine&acta sa
imposibila. 4n aceste situatii +, se masoara direct, pe cateter intra'arterial in
artera radiala, brahiala sau femurala.
o 9emoleucograma, coagulograma, ionograma serica si urinara, osmolaritatea,
glicemia, aotul si creatinina serica si urinara, etc."
o Laele, bicarbonatul, baele si p9'ul sangvin #,strup$ din sangele recoltat
prin punctie arteriala"
o PK* #presiuniea venos centrala$, masurata pe un cateter introdus printr'o vena
mare, 2ugulara interna sau subclaviculara, pana in vena cava superioara. PK*
este presiunea de umplere a atriului drept si repreinta un inde& e&trem de
important pentru intoarcerea venoasa #presarcina$ si funcitia inimii drepte.
,re o valoare normala de .mm9g. %cade in situatiile in care volumul
ciruculator efectiv este redus si creste in incarcarea volemica e&cesiva sau
disfunctiile inimii drepte #infarct, tamponada cardiaca, embolie pulmonara,
hipertensiune pulmonara, etc.$
o P^P #pulmonarB Fedge pressure ? presiunea in capilarele pulmonare, care
apro&imeaa presiunea de umplere a a triului stang. %e masoara cu un cateter
special cu mai multe lumene, %Fan'Lan, introdus prin punctie venos
centrala in atriul si ventriculul drept si avansat prin artera pulmonara pana
H:
intr'o ramura a acesteia, nivel la care balonasul de la capatul cateteruli se
umfla. ,re o valoare normala de 16mm9g. Pe cateterul %Fan'Lan se poate
recolta singe din inima si circulatia pulmonara pentru o&imetrie sau, prin
in2ectare de coloranti sau termodilutie, se fac determinari pentru debitul
cardiac si inde&ul cardiac #debitul cardiac raprotat la suprafata corproala, cu
valori normale de V86::ml-m
6
la barbat si V 6J::ml-m
6
la femeie.
o 3in parametrii hemodinamici si valorile gaelor sangvine se pot detremina,
prin formule de calcul, reistenta vasculara periferica si pulmonara, cantitatea
de o&igen transporatata spre periferie, consumul periferic de o&igen.
o ,tunci cand debitul cardiac nu poate fi masurat, eficacitatea perfuieie
periferice poate fi apreciata prin diferenta arterio'venoasa a o&igenului 3
av
1
6
#valori normale ;ml1
6
-1::ml sange$. 1 valoare 3
av
1
6
V.ml1
6
-1::ml sange
este sugestiva pentru o perfuie tisulara inadecvata$.
+ratament
+erapia primara a socului se adreseaa agresiunii initiale si deechilibrelor pe
care acesteea le induce si va fi studiata in alte capitole. 4n continuare ne vom
referi la tratamentul secundar, al socului propriu'is.
o +ratamentul insuficientei cardio'circulatorii vieaa corectia
volumului circulatnt
tonusului si permeabilitatii vasculare
activitatii cardiace.
o 7efacerea volumului intravascular
%e face sub controlul PK* sau P^P. PK*U;'1:mm9g sau P^PU1;'
6:mm9g indica o hipovolemie absoluta sau relativa.
%e face cu solutii cristaloide, coloii sau sange 0
*ristaloiii asigura concomitent corectarea deficitului volemic
si deshidratarea e&tracelulara sau intracelulara. %olutiile saline
iotone #@a*l :,G< si 7inger lactat$ raman intravascular in
proportie de 1-8 #spatiul de distributie al sodiului este lichidul
e&tracelular$. %olutiile glucoate raman intravascular doar in
proportie de 1-1: #spatiu de distributie apa totala$, astfel incat
nu sunt adecvate pentru substitutia volemica.
%ubstantele macromoleculare, coloiii #albumina umana ;<
sau 6;<$ si 3e&tranii #poliaharide cu greutate moleculara
mare, 3e&tran J: sau H:$, hidro&ietil amidonul sau gelatina
H1
fluida, realieaa o e&pansiune volemica mai eficienta, intrucat
raman intravascular. *oloiii refac si presiunea coloidosmotica
a sangelui, corectand deechilibrele schimburilor capilare si
edemul spatiului e&tracelular #de e&emplu, edemul pulmonar$.
Practic, la o PK*U1:mm9g si 9tU86< se incepe cu administrarea
a ;::ml sange integral, iar la 9t.86< cu ;::ml coloii sau 1:::'
1;::ml@a*l:,G< sau 7inger lactat. 4n caul in care se alege
solutia salina iotona ritmul de administrare inital este de
1:ml-min, iar ulterior se regleaa in asa fel incat PK* sa se
mentina intre 1:'1;mm9g. 4n continuare substitutia volemica se
face in functie de deficitul pree&istent si pierderi, sub
monitoriarea hemodinamica, biochimica si a diureei.
o ,minele simpaticomimetice, actionand asupra receptorilor N'1 au un efect
stimulant cardiac global #inotrop, dromotrop, cronotrop si batmotrop poitiv$.
,supra vaselor de sange e&ercita o acitune vasoconstrictoare prin receptorii
_, bogati in special pe segmentu venos al circulatiei si la nivelul arteriolelor
cutantate si splanhnice, si vasodilatatoare prin receptorii N'6, din miocard si
muschi.
5fectele hemodinammice ale diferitelor amine simpaticomimetice,
,drenalina, @oradrenalina, 3opamina, 3obutamina, etc. sunt
conditionate de doa administrata si de tipul receptorilor asupra carora
actioneaa.
Practic, in conditiile unei presarcini optime, se incepe cu 3obutamina #6'
6:ag-`g.min$ sau 3opamina #6'1:ag-`g.min$, in doa care realieaa o
tensiune arteriala medie de 1::'11:mm9g. *and 3obutamina nu este
eficienta #hipotensiune, tahicardie$ se administreaa ,drenalina #6'
8:ag-`g.min$, @oradrenalina #H'H:ag-`g.min$ sau 3opamina
#V1:ag-`g.min$.
Kasodilatatoarele se administreaa cand consumul periferic de 1
6
ramane scaut datorita contarctiei sfincterelor pre' si postcapilar si
deschiderea sunturilor arterio'venoase, la pacienti cu umplere
vasculara si activitate cardiaca normale. %e administreaa
@itroglicerina #1:'1::ag-min$ sau @itroprusiat #6:'6::ag-min$, sub
monitoriarea continua a +, si a debitului cardiac.
H6
,mrinona si 3ope&amina #agonisti beta'adrenergici$ si Milrinona si
5no&imona #inhibitori de fosfodiesteraa$ au efecte inotrop poitive si
vasodilatatorii.
o +ratamentul insuficientei respiratorii acute
*ea mai simpla metoda de corectie a hipo&emiei este administrarea
o&igenuluui pe sonda nao'faringiana sau masca neermetica.
4nsuficienta respiratorie importanta impune ventilatia mecanica,
controlata sau asistata, dupa accesul la caile respiratorii pirn intubatie
orotraheala.
4n respiratia controlata aparatul preia in totalitate respiratia
pacientului, abolita sau deprimata farmacologic.
4n respiratia asistata #sau respiratia intrmitenta la cerere$
ventilatorul este sincroniat cu respiratia spontana a pacientului, pe
care o completeaa cand este necesar.
7espiratia spontana poate fi facuta cu preisuni poitive pe
parcursul intregului ciclu respirator #*P,P$, iar cea mecanica cu
presiuni intermitent poitive #4PPK$ sau cu presiuni poitive pe
intreg ciclul respirator #P55P$.
4n servicii cu dotare speciala o&igenarea e&trapulmonara sau
e&tradorporeala se poate face cu o&igenatoare cu membrana.
o 3urerea este factor generator sau de intretineere a socului. ,nalgeticiele se
administreaa doar i.v., de e&emplu, doe repetate de Morfina 6';mg sau
Petidina 6:';:mg.
o *orectarea acidoei metabolice se face cu solutie molara #O,H<$ de bicarbonat
de sodiu , doar dupa e&cluderea acidoei respiratorii. 3e e&emplu, la un p9 de
J.8: se administreaa ;:m5b @a9*1
8
, cu reevaluare dupa 1:'1; minute.
o ,lte masuri terapeutice aplicate in soc0
Llucocorticoiii
,ntibioticele, inumoglobulinele umane
3econtaminarea selectiva a tractului digestiv
,nticoagulante
4nhibitori de &antino&idaa sau substante cu efect =de curatire> a
radicalilor liberi de o&igen
,nticorpi antiendoto&inici, anticorpi monoclonali anti+@A, interferon,
H8
interleuCina'6, etc.
HH
9emodialia, hemofiltrarea, plasmaferea.
%ocul hipovolemic
o 9ipovolemia este principala caua de soc la pacientii chirurgicali0
9emoragie in traumatisme
Pierderi de plasma, apa si electroliti in asrsuri
Pierderi de apa si electroliti, e&ogene prin fistule intestinale sau endogene,
prin constituirea spatiului 444 patolgic, in peritonite, pancreatitie, ocluii
intestinale, etc.
o 5valuarea initiala trebuie sa preciee permeabilitatea cailor respiratorii si eficienta
ventilatiei spontane. /a pacientii in soc hipovolimic si colaps circulator se impune
uneori intobatia orotraheala si ventilatia mecanca.
o 4n hemoragii, controlul sangerararii se face prin aplicarea presiunii directe la nivelul
plagilor. 4n hemoragii cataclismice se recurge la iterventia chirurgicala imediata
pentru controlul sangerarii, cu via de resuscitare.
o %e prind doua linii venoase si pe catetere largi, L1H'1., se incepe resuscitarea
volemica cu @a*l:,G< sau 7inger lactat. %e recolteaa sange pentru determinare
grupei sangvine si a compatibilitatii directe.
o 3aca hipotensiunea persista dupa administrarea a 1;::'6::: solutii saline iotone
administreaa sange. %e prefera sange iogrup, compatibil. 4n hemoragii grave cu risc
vital imediat, pana cand sangele compatibil devine disponibil, se administreaa sange
: 7h negativ.
o %e face cateterismul venos central pentru monitoriarea resuscitatrii volemice.
1biectivul initial al resuscitarii volemice este restabilirea debitului urinar la :,;'
1ml-min, normaliarea tensiunii arteriale si a pulsului, normaliarea pulsului capilar
si a senoriului.
o 4n hemoragiile grave e&ista o deshidratare e&tracelulara care persista si dupa faa de
resusciare initiala, asa incat tratamentul de substitutie volemica cu solutii saline
iotone trebuie continuat cel putin 6H ore. Kolumul de lichid sechestrat in spatiul 444
patologic variaa in functie de severitatea traumatismului si volumul distructiilor
tisulare.
o 5&ista controverse privitor la utilitatea administrarii de coloii la pacientii cu soc
hipovolemic. ,vanta2ul teoretic al macromoleculelor este e&pansiunea rapida a
spatiului intravascular, astfel incat ar putea fi utile in resuscitarea initiala, prespital, la
pacientul politraumatiat. 3e&tranii pot intrfera cu determinarea grupei sangvine, asa
incat administrarea lor trebuie amanata pana dupa recoltarea de sange.
o %unt in curs de investigare substutuenti sangvini, care sa asigure pe langa
resuscitarea volemica transportul o&igenului in periferie.
%indromul de raspuns inflamator sistemic #%47%$ si socul septic
H;
o 3escriere generala si definitii
3evoltarea unor complicatii septice si decesul pacientilor spitaliati pentru
traumatisme grave este legat de agresiunea intiala si evolutiile ulterioare0 soc
hemoragic si transfuii, cu efect imuosupresor, depletia de proteine si celule
cu rol ma2or in raspunsul la infectie, neidentificarea unor leiuni sau
ingri2irile medicale necorespunatoare in cursul terapiei initiale de
resuscitare, etc.
7aspunul umoral si celular care in final determina socul septic este initat de
endoto&ine, componente ale peretelui celular al bacteriilor Lram'negative, cu
declansarea unui raspuns inflamator celular si umoral, citoCine,
imunoglobuline, sistem complement, metaboliti ai acidului arahidonic, pe
calea ciclo'o&igenaei sau lipo'o&igenaei, radicali liberi de o&igen, o&id
nitric, etc.
Pana nu demult se credea ca starile septice si insuficiente multipla de organe
si sisteme s'ar datora e&clusiv unor infectii necontrolate. 7ecent a devenit
evident ca si alte agresiuni, neinfectioase, ca traumatismele si arsurile grave,
pancreatita acuta, transfuiile masive, etc. pot determina un sindrom de
disfunctie multipla de organe si sisteme, identic cu cel produs de starile
septice.
%indromul de raspuns inflamator sistemic #%47%$ este careacteriat prin doua
sau mai multe din urmatoarele simptome sau semne0
9ipertermie sau hipotermie #temperatura mai mare de 8Oc* sau mai
mica de 8.c*$"
Aercventa cardiaca ma imare de G:-min"
Arecventa respiratorie mai mare de 6:-min. sau Pa*16 sub 86
mm9g"
/eucocitoa V16,::: - mm
8
, UH::: - mm
8
sau V1:< forme tinere.
%epsa P %47% S sursa de infectie documentata prin culturi.
%ocul septic este caracteriat prin hipotensiune reistenta la resuscitaera
volemica si asociata cu semene de hipoperfuie tisulara0 acidoa, oligurie,
edeme, alterarea senoriului, hipo&emie, etc.
*antificarea gravitatii situatiilor clinice care evolueaa cu stari septice si soc
se face prin scoruri de severitate #de e&emplu, ,pache 44 sau ,pache 444$.
Mortalitatea este de J< inb %47%, 1. < in sepsa si H.< in socul setic.
%indromul de disfunctie multipla a unor organe #M13%$ este definita ca
insuficienta multipla de organ, care necesita interventia terapeutica pentru
conservarea homeostaiei, la un pacient cu o afectiune acuta.
H.
M13% primara este urmarea directa a agresiunii, de e&emplu,
insuficienta respiratorie prin contuie pulmonara, sau insuficienta
renala acuta prin ischemie, de reperfiie sau prin rabdomiolia in
traumatisme cu drobiri musculare.
M13% secundara este urmarea reactiei inflamatorii sistemice,
autodistructive si autointretinute, la distanta spatial si tempral de
agresiunea initiala.
@umarul de organe insuficiente este factor important de mortalitate.
Aorme clinice de M13%0
3isfucntia pulmonara apare precoce in %47%, plamanul fiind un filtru
pentru mediatorii inflamatiei intorsi din circulatia sistemica.
%indromul de disfuctie respiratorie a adultului ,73% este
caracteriat pirn hipo&emie refacatara la adimistrarea de o&igen,
anomalii ale raprtului ventiatie'perfuie, edem intersititial si
alveolar, scaderea capacitatii reiduale funcitonale si a compliantei
pulmonare si infiltrat difu la 7& toracic. +ratamentul este
simptomatic, si de suport prin ventilatie mecanica.
/eiuniele gastrointestinale includ ulceratiile acute gstrice, ocluia
functionala, pancreatita, cole&istita alitiaica, etc. 7uperea barierei
mucoasei intestinale predispune la translocarea bacteriana si a
to&inelor in circulatia protala, cu intretinerea procesului inflamator si
aparitia de infectii bacteriene.
3isfunctia metabolica si de sintea hepatica este precoce si se
manifesta prin cresterea bilirubinei, ureei, lactatilor, etc. *elulele
`upffer hepatice au un rol critic in eliberarea de mediatori ai
inflamatiei si intretinera M13%.
/eiunile renale se produc prin ischemie si inflamatie. 7edistribuita
sangvina din soc afecteaa preponderent corte&ul superficial, nivel la
care leiunile apar precoce. 7esusciatea agresiva si evitaera
medicamentelor nefroto&ice pot limita necroa tubulara acuta. /a
pacientul urimic si cu tulburari hidro'electrolitice se impune dialia.
3isfunctia miocardica in soc este mai severa la pacienti cu afectiuni
cardiace pree&istente. %e crede ca la pacientii cu %47% factorul de
necroa tumorala #+@A$ are un efect de depresie miocardica.
%uferinta %@* se manifesta prin tulburari ale starii de constienta,
pana la coma, si pot fi obiectivate prin LlasgoF *oma %cale #L*%$.
o Patogeneaa
HJ
Principalul mediator al vasodilatatiei din socul septic este o&idul nitric #@1$,
sintetiat de celulele endoteliale si inflamatorii.
/a pacientii cu soc septic inde&ul cardiac este crescut de cateva ori peste
valorile normale, cu tahicardie, hipotensiune si puls amplu. +abloul de soc
hiperdinamic este preent la pacientii cu un aport volemic si e&pansiune
adecvata a spatiului intravascuar.
4n faa hippodinamica a socului septic pacientul devine hipotensiv si
devolta M13%, in ciuda unei resuscitari volemice adecvate.
o +ratament
7esuscitarea initala se face cu adminsitrarea de fluide intravenos si
administrarea de amine simpaticomimetice, @oradrenalina, 3opamina, etc.
pentru cresterea contractilitatii cardiace si vasoconstrictie.
/a pacientii cu infectii documentate bacteriologic sau doar suspicionate se
incepe tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. *and antibiograma devine
disponibila se trece la antobioticoterapie tinita.
4dentificarea si controlul surselor de infectie este factorul crucial de care
depinde evolutia pacientului. 5&amenul clinic sistematic, repetat, este
completat de investigatii de laborator, imagistice si radiologice. Punctia
ghidata ecografic sau *+, cu e&amen bacteriologic #coloratii Lram si
culturi$, confirma diagnosticul de infectie si orienteaa tratamentul cu
antibiotice. Aocarele de infectie trebuie tratate agresiv, prin debridare si
drena2.
/a pacientii spitaliati timp indelungat in sectiile de terapie intensiva riscul
de infectii noocomiale este considerabil. %e imnpune respecatera stricta a
masurilor de asepsie si antisepsie in cursul manoperelor medicale si
decontaminarea selectiva a tractului intestinal.
%uportul nutritional este esential pentu supravietuirea pacientilor in stare
critica. %e administreaa 6;'8;`cal-Cg.i si un aport de 1,;'6g-Cg.i
proteine. ,limentatia enterala eset preferata celei parenterale toale ori de cate
ori este posibil.
+ratamentele modulatoare sau blocante ale mediatorilor inflamatiei
#anticorpi antiendoto&ina, aticorpi monoclonali anti+@A, etc.$ nu au intrat in
practica curenta.
As$ecte 6 $uncte c*eie
o %ocul este sindromul caracteriat prin scaderea marcata a perfuiei tisulare, cu
hipo&ie, leiuni endoteliale, disfunctii ale membranelor si tulburari ale
metabolismului celular si in final moartea celulara.
HO
o %ocul se clasifica in hipovolemic, cardiogen, neurgen si vasogen" cu volum
circulator efectiv scaut sau crescut" cu reistenta periferica crescuta sau
scauta" cu leiuni endoteliale si ale membranelor celulare precoce sau
tardive.
o +abloul clinic in soc este dominat de semnele stinularii adrenergice,
suprapuse peste cele ase bolii de baa. 4n evolutie apar semnele insuficientelor
de organ.
o Monitoriarea stransa clinica este completata de determianrea continua a
parametrilor hemodinamici si respratori, prin metode neinvaive si invaive.
o +ratamentul secundar al socului vieaa sustinerea functiei cardiocirculatorii
si respiratorii, prin reumplere volemica, mentinerea tonusului vascular,
stimulare cardiaca si tratament de suprot respirator.
o 9ipovolemia este principala caua de soc la pacientul chirurgical. Prima
masura terapeutica este resuscitare volemica cu solutii sline iotone.
o %47%, socul septic si M13% sunt caue frecvente de deces la pacientii in stare
critica spitaliati in sectiile de terapie intensiva.
o 4nitial tabloul clinic este diferit de al socului hipovolemic, asa incat
diagnosticul se baeaa pe identificarea unor semne de alarma #tulburarea
senoriluli, oligurie, hipertermie sau hipotermie, leucocitoa sau leucopenie,
tulburari de coagulare, hipo&emie, edeme, etc.$ si investigatii de laborator,
imagistice si radiologice.
o Aocarele de infectie identificate trebuie tratate agresiv, prin debridare si
drena2, la care se adauga antibioticoterapia conform antibiogramei.
d Intrebari reca$itulati)e
o 5numerati principalele caue de soc.
o 5numerati formele de soc care evolueaa cu o reistenta vasculara periferica
crescuta.
o 5numerati principalele caue de reducere a volumului circulator efectiv.
HG
o 3escrieti tabloul clinic in socul hipovolemic.
o *e este %47%R *um se defineste socul septicR
o 4n socul cardiogen0
a. Kolumul circulator efectiv este redus
b. 7eistenta vasculara periferica este crescuta
c.
d 7ecomandari bibliografice
o Lrace, P.,., EorleB @.7.0 %urgerB at a Llance. ElacCFell %cience, %econd
5dition, 6::6.
o ,damas'7appaport ^., %Feetland 9., *ooC ].0 %urgerB *rash *ourse.
5lsevier, %econd 5dition, 6::H.
o *ushieri ,., Lrace P.,., 3ari ,., EorleB @., 7oFleB 3.4.0 *linical %urgerB.
ElacCFell %cience, %econd 5dition 6::8.
o %chFart %.4., %hires, +.L., %pencer A.*., 3alB ].M., W0 %chFart Principles
of %urgerB *ompanion 9andbooC., McLraF'9ill 4nc., %eventh 5dition, 6:1:.
;:
Principii de tratament in tulburarile hidro'electorlitice, acido'baice
si nutritionale la pacientul chirurgical.
-rincipii de tratament al dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice
Obiective educationale
Ce trebuie sa stiti
o %a enumerati si descrieti semnele clinice in deshidratare
o %a descrieti gradele de deshidratare
o %a enumerati principiile terapeutice in tratamentul tulburarilor idor'
electrolitice
o %a descrieti principalele masuri de corectare a deechilibrelor hidro'
electrolitice preoperator, intraoperator si postoperator
o %a enumerati modificarile metabolice induse de sistarea aportului alimentar
o %a descrieti e&amenul clinic si e&aminarile paraclinice prin care se poate
evlaua starea de nutritie la pacientul chirurgical
o %a calculati necesarul energetic si proteic la un pacient operat
o %a descrieti modaltatile de suport nutiritv in peroada perioperatorie
*e trebuie sa faceti
o 5&amenul clinic al pacientului cu deshidratare
o Eilantul aprot-pierderi intr'un ca internati in sectia ,+4
o Planul de investigatii paraclinice si tratament pentru un pacient cu
deshidratare
o *alculati necesarul de fluide si electroliti la un pacient internat in sectia ,+4
o Aaceti e&amenul clinic la un pacient cu malnutritie protein'calorica
o *alculati necesarul energetic si proteic la un pacient internat in sectia ,+4
o (rmariti evolutia unui pacient cu alimentatie enterala
o (rmariti evolutia unui pacient cu alimentatie parentereala totala
*e trebuie sa revedeti
o Aiiologia si fiiopatologia echilibrului hidro'electrolitic si acido'baic
o Aiiologia si fiiopatologia modificarilor metabolice induse de infometare
;:
!rinci$ii &e trataent al &ezec*ilibrelor *i&ro0electrolitice si aci&o0bazice
d 4ntroducere
Mentinerea constanta a volumului, concentratiei si compoitiei lichidelor corpului se
realieaa prin interventia unor mecanisme homeostatice care asigura adaptarea la variatiile
mari ale aportului si pierderilor de apa, electroliti si substante organice. Kolumul circulator
efectiv, definit ca acea parte a a volumului intravascular care perfueaa tesututrile si care
participa la schimburile cu acestea, este mentinut constant cu prioritate fata de alti parametri
fiiologici.
1 serie de boli, dintre care multe tratate chirurgical, determina modificari hidro'
electrolitice care depasesc capacitatea compensatorie a mecanismelor adaptative, cu aparitia
unor deechilibre in diferitele compartimente lichidiene ale corpului.
d *lasificare
+ulburari de volum0
3eshidratarea
9iperhidratarea
+ulburari de concentratie #osmolaritate$ ? intrucat sodiul este principalul cation
care detetrmina osmolaritatea lichidului e&tracelular, tulburarile de concentratie
sunt in principal determinate de modificarile concentratiei sodiului0
3eechilibre hidro'electrolitice hipotone - hiposodemii
3eechilibre hidro'electrolitice hipertone - hipersodemii
+ulburari ale compoitiei fluidelor organismului0
Modificari ale concentratiei ionilor de hidrogen - echilibru acido'baic
o ,cidoa metabolica
o ,cidoa respiratorie
o ,lcaloa metabolica
o ,lcaloa respiratorie
Modificari ale concetnratiei potasiului, calciului, magneiului
o 9ipopotasemia, hipocalcemia, hipomagneiemia
o 9iperpotasemia, hipercalcemia, hieprmagneiemia
d +ulburarile de volum
;1
+ulburarile de volum se asociaa variabil cu cele de concentratie #osmolaritate$,
realiant tabolul clinic al deshidratarilor sau hiperhidratarilor hipotone, iotone sau hipertone.
4n continuare ne vom referi la tulburarile de volum iotone.
d 3eshidratarea
o 3eshidratarea este definita ca scaderea apei totale a corpului si se produce prin
reducerea sau sistarea aportului e&ogen sau pierderi, e&terne #digestive, renale,
cutanate,...$ sau interne #spatiul 444 patologic in traumatisme grave, pancreatite,
peritonite, etc.$.
o 4n functie de gravitatea lor, deshidratarile se clasifica in0
usoare, de gradul 4, cu un deficit lichidian mai mic de 8< din greutatea
corupului #U6;::ml$
medii, de gradul 44, cu un deficit lichidian mai mic de .< din greutatea
corupului #6;::'H;::ml$
grave, de gradul 444, cu un deficit lichidian mai mic de G< din greutatea
corupului #UH;::'.;::ml$
critice, cu un deficit lichidian mai mare de G< din greutatea corupului
#V.;::ml$
o +abloul clinic in deshidratari variaa in functie de volumul, compoitia si
ritmul pierderilor hidro'electrolitice, modificarile volumului circulator efectiv
induse de acestea si eficienta mecanismelor homeostatice compensatorii0
deshidratare usoara ? ameteli, tahicardie, hipotensiune ortostatica"
deshidratare medie ? cefalee, somnolenta, apatie, astenie, tahicardie,
hipotensiune, oligurie, sete, turgor cutanat diminuat, limba retractata, cu
plicaturi longitudinale"
deshidratare grava ? tabolul clinic este cel al socului hipovolemic, cu
hipotensiune marcata, pana la colaps circulator. Pacientul este hipotermic,
anuric, cu tegumente reci, transpirate, livide, cu obra2ii cauti si ochii
infundati in orbite #facies hipocratic$. ,bdomenul este destins datorita
pareei intestinale si muschii hipotoni sau atoni. +ulburarile de irigatie
cerebrala dau modificari ale starii de constienta pana la coma.
;6
o 3iagnosticul de deshidratare este in primul rand clinic. ,namnea permite
aprecierea pierderilor si marimea acestora cand greutatea anterioara este
cunoscuta. 9ematocritul si ureea serica cresc, iar fractia de e&cretie a sodiului
scade sub 1<. Monitoriarea +,, PK*, debit cardiac, etc. masoara
consecintele hemodinamice ale deshidratarii.
o +ratamentul deshidratarii vieaa in primul rand refacerea lichidului
e&tracelular, intravascular si interstitial. %e adiministreaa solutii saline
iotone, ser fiiologic sau 7inger lactat. @ecesarul se calculeaa prin formula0
9t actual ? 9t initial
''''''''''''''''''''''''' & #6:< din greutatea corpului$
9t initial
o Pierderile sangvine sau plasmatice mari trebuie inocuite cu sange, plasma sau
solutii colide.
d +ratament
o Principii terapeutice
5&amenul clinic si e&aminarile paraclinice vor trebui sa preciee
natura deechilobrului hidorelectrolitic si marimea acestuia.
(rgenta interventiei terapeutice este data e efectele hemodinamice,
respiratorii, neuro'psihice, neuro'musculare si metabolice ale
deechiliobrelor.
*and trebuie intervenitR
4mediat. 4n marile urgente #socul hipovolimic, coma
hiperosmolara, hiperpotasemia, etc.$ salvarea pacientului
depinde de interventia prompta si eficienta.
*are sunt prioritatile terapeuticeR
5&ceptand marile urgente #hiperpotasemie, hipercalcemie, etc.$
corectia trebuie inceputa cu deficitul volemic, si in primul rand
al volumului circulator efectiv. Pierderile lichidiene specifice
pacientului chirurgical #hemoragii, fluide digestive, edeme ale
spatiului 444, etc.$ sunt in general iotone, asa incat perfuia
salina iotona este primul gesti teraputic indicat.
*e corectamR
;8
3eficitele, pierderile aparente si estimate si necesarul fiiologic.
*alculul necesarului de fluuide se face pe baa bilantululi
acestora, aport #oral, enteral, parenteral, endogen si mobiliarea
spatiului 444$ minus pierderi #renale, digestive, cutanate,
respiratorii, estimate in spatiul 444$ plus deficitele pree&istente.
4n ce masura si in ce ritm trebuie corectat un deechilibruR
/a valorile optime pentru pacient si in situatia clinica in care
acesta se afla. 3eechilibrele acute trebuie corectate rapid, iar
cele vechi sau cronice #uneori asociate, comple&e si compensate
prin mecanisme cu instalare si reversibilitate lenta ? de
e&emplu, ocluiile intestinale negli2ate$ lent. 3iversele boli sau
batranetea determina o scadere progresiva a tolerantei
functionale ale aparatelor si sistemelor, astfel incate
reechilibrarea hidro'electrolitica trebuie facuta in limitele
impuse de acestea. 3e e&emplu, substitutia volemica rapida
poate precipita o insuficienta cardiaca.
*e administramR
*e lipseste si ce se pierde0
o 4n hemoaragiile mai mari de ;::ml se administreaa
sange
o Pierderile de plasma #e&.arsuri$ trebuie inlocuite cu
albumina sau plasma
o 4n deficitele lichidului e&tracelular sau pierderile de
fluide digestive se administreaa solutii saline iotone
o Pierderile de apa se inlocuiesc cu solutii glucoate
o 4n deficitele electrolitice se administreaa solutii molare
ale electrolitilor respectivi.
o Preoperator
4n urgenta de prima importanta este corectarea deficitelor de volum si
in pirmul rand ale volumului circulator efectiv.
%e administreaa ser fiiologic sau 7inger lactat, sub controlul
+,, a PK* si a diureei.
;H
7itmul administrarii este de ;::'1:::ml-ora #6:::ml-ora in
situatii grave si sub monitoriare continua clinica si a PK*$.
@ormaliarea +,, PK* de O'1:cm 9
6
1 si o diurea V1ml-min
indica corectarea deficiutlui de volum al spatiului e&tracelular.
4n hipoproteinemii sau hipoalbuminemii importante #ciroa,
sindrom nefrotic, arsuri, etc.$ refacerea volumului circulator
este posibila doar dupa corectarea presiunii coloidosmotice cu
albumina sau plasma.
/a 9E sub 1:mg< sau 9t U8:'86< este indicata transfuia
sangvina.
4n urgentele ma2ore, cand inteventia chirurgicala trebuie facuta imediat,
#e&.hemoragiile grave$ corectarea deficitelor volemice se face
concomitente cu inducatia anesteica.
3e obicei operatia poate fi temporiata cateva ore, timp in care
deficitele de volum, concentratie si compoitie sunt corectate complet
sau partial. 4n conditiile unor deficite grave , constituite in mai multe
ile #e&.peritonite sau ocluii negli2ate$ reechilibrarea preoperatorie
necestia 6H'8. ore de tratament.
4n operatiile elective reechilibrarea hidro'electolitica vieaa aducerea
pacientului intr'o conditie optima pentru interventia chirurgicala.
o 4ntraoperator
*and reechilibrarea volemica preoperatorie a fost insuficienta +, scade
brusc la inductia ansteiei prin depriamrea mecanismelor compensatorii
cardio'vasculare.
+ratementul vieaa aducerea parametrilor himodinamici sa a diureei
intr'un domeniu optim.
,gresiunea chiurgicala, in functie de amploarea interventiei
chirurgicale, determina consituirea unui spatiu 444 patologic, prin
sechestrarea unie parti a lichidului e&tracelular in edem traumatic la
nivelul plagii operatorii, transudate, fluid sechestrat in lumenul
intestinului paretic, transfer spre spatiul intracelular, etc.
;;
*orectia acestui deficit inaparent se incepe intraoperator, prin
administrarea de ser fiiologic sau 7inger lacatat,in ritm de ;::'
1:::ml-ora, pana la un ma&im de 6:::'8:::ml intr'o operatie
abdominala mare care dureaa H ore.
%angele se administreaa intraoperator cand hemoragia depaseste
;::ml, intr'o cantitate corespunatoare pierderilor masrate si estimate.
o Postoperator
4mediat postoperator hemoragiile sau pierderile hidrolelectrolitice in
spatiul 444 patologic pot continua, si se maifesta prin instabilitate
hemodinamica si oligurie.
@ecesarul de sange, coloii si cristaloii se calculeaa pe baa
e&amenului clinic, a masuratorilor invaive ale parametrilor
hemodinamici si analia critica a prerderilor si aportului #bilant$.
@ecesitatile baale in perioada postoperatorie sunt de 8;';:ml-`g corp
pentru apa #6:::'6;::ml$ si 1m5b-`g corp pentru @a
S
si `
S
, la care se
adauga 1:::ml pierderi estrarenale hipotone #pierdere insensibila si
transpiratie$ si 1:::ml fluide iotone, prin transfer intracelular.
Prin urmare, necesarul baal postagresiv poate a2unge la H;::ml fluide
si 8::m5b @a
S
-6Hore.
]umate din necesar se administreaa sub forma de solutii saline iotone
si restul ca solutii glucoate, ;< sau 1:<. 7itmul de administrare a
glucoei trebuie sa fie mai mic de :,;mg-`g-ora.
*and se administraa cantitati mari de fluide prefuia se face continuu,
pe catetere venos centrale. Llucoa si electrolitii se distribuie uniform
in fluidele administrate.
/a cateva ile postoperator #in intevenitiile abdominale mari in iua 6'a
sau a 8'a, odata cu reluarea tranitului intestinal$ apare transferul
progresiv al apei si electrolitilor acumulati in spatiul 444 patologic spre
spatiul e&tracelular. ,ceasta =autoperfuie>se mainfesta prin cresterea
brusca a diureei. Pirn urmare, din iua 8'a postoperator aportul hidric
si electroliti trebuie redus.
;.
4n caurile complicate sau in care este necesara o terapie intensiva de
durata reechilibrarea hidro'electrolitica si acid'baica se face sub
monitoriarea frecventa a parametrilor hemodinamici si a electrolitilor
serici si urinari.
!rinci$ii &e trataent al &ezec*ilibrelor nutiritionale ale $acientului c*irur"ical
d 4ntroducere
o Ma2oritatea pacientilor cu o stare de nutritie buna suporta interventiile
chirurgicale fara dificultati deosebite, prin consumul catabolic al unor reerve
nutritive endogene.
o /a pacientii cu malnutritie proein'calorica pree&istenta sau aparuta in cursul
imbolnavirii vindecarea necesita un aport alimentar e&ogen adecvat nevoilor
energetice baale si postagresiune.
d Modificari metabolice induse de sistarea aprotului alimentar si agresiune
o 4n absenta aprotului alimentar, consumul rapid al reervelor glucidice este
urmat de hipoglicemie si stimularea secretiei de glucagon, cortisol, %+9 si
catecolamine. ,cesti hormoni stimuleaa neoglucogenea hepatica si renala,
cu sintea de glucoa vitala pentru functia %@* si a celulelor sangvine din
precursori metabolici, lactatul, glicerolul si amino'aciii.
o %caderea insulinei si cresterea cortisolului determina proteolia. 4n infometarile
acute se degradeaa ilnic J; g de proteine endogene #e&cretie urinara de 1:g
aot-i$. 3upa 1: ile de infometare proteolia diminua la apro&imativ 6; g de
proteine-i #e&cretie de Hg aot-i$.
o 4n cursul sistarii aprotului alimenatr lipidele furnieaa peste G:< din energia
consumata ilnic, prin lipolia trigliceridelor de depoit #apro&imativ 1.: g-i$.
Llicerolul reultat prin lipolia serveste sinteei de glucoa prin
neoglucogenea hepatica iar aciii grasi si corpii cetonici sunt utiliati ca sursa
energetica de diverse tesuturi #inima, muschi, rinihi, ficat, etc.$.
o 4n conditiile unei agresiuni acute consumul energetic si e&cretia urinara de aot
cresc. Aaa catabolica postagresiva
incepe la cateva ore dupa agresiune
a2unge la un ma&im in cursul primei saptamani
;J
dureaa variabil
8'O ile dupa inteHrventiile chirurgicaleelecgtive necomplicate
saptamani sau luni la pacientii cu traumatisme grave sau strai
septice
balanta aotata #diferenta dinte aport si pierderi$ este negativa si
proportional cu severitatea agresiunii si poate a2unge pana la valori
foarte mari, de 6:g aot-i #;::g masa musculara-i$ in arsuri e&tinse
balanta aotata negativa poate fi diminuata printr'un aport nutritiv
e&ogen crescut de glucaoa, proteine si calorii, pirn nutirtie orala,
enterala sau parenterala.
o Aaa catabolica este urmata de cea anabolica, cu poitivarea balantei aotate.
4n interventiiile chirugicale abdominale momentul coincide cu reluarea
peristaltismului eficient si e&cretia apei retinuta in spatiul 444 patololgic.
o 4n faa anabolica pacientul creste progresiv in greutate si forta musculara si se
reface printr'o sintea proteica care poate a2unge la 6;g-i #balanta aotata
poitiva de Hg-i$.
d ,precierea starii de nutirtie a pacientului
o ,namnea
Modificari ponderale, reducerea aportului alimentar, inapetenta,
tulburari de deglutitie, gastro'intestinale, depresii, etc.
*onditia materiala percara, batranetea, handicapul psihic sau fiic,
iolarea sociala si singuratatea, restricitiile dietetice autoimpuse sau
recomandate, consumul de alcool sau medicamente
o 5&amenul clinic
%emne sugestive pentru malnutritie0
+egumente subtiri, cu dermatite si atrofia fanerelor
+opierea masei musculare, deopresia regiunilor temprale,
hipotonie musculara
Ariabiliate osoasa, distensie abdominala, tulburari neurologice,
dementa
%emne specifice deficitelor vitamininice, electrolitice si de
microelemente
;O
Masuratori antropometrice
7aportul greutate'inaltime, in functie de se& si varsta #inde& de
masa corporala, valorile ideale se obtin din tabele$
Lrasimea pliului cutanat tricipital, etc.
5&aminari biochimice
,lbuminele serice si transferina scaute, scaderea e&cretiei
urinae de creatinina, etc.
d ,precierea necesarului caloric, in pirncipii nutritive, vitamine, apa, electroliti si
microelemente
o 4n practica curenta se utilieaa formule pentu calcularea nevoilor energetice
baale
o /a pacientul chirurgical aceste valori se inmultesc cu un coeficent de crestere
metabolica postagresionala
o Kalorile astfel calculate se inmultesc cu un coeficient de utiliare inadecvata
postagresionala a principiilor nutritive
o ,stfel, la un pacient de6; ani, 1J;cm si J:Cg, cu arsura gradul 44'444 pe 6:<
din suprafata corporala, necesarul energetic pentru alimentatia enterala va fi0
1J8; `cal & 1,; & 1,6 P 6GHG,; `cal-i
@evoi baale 4nde& de
agresiune
4nde& de
alimentatie enterala
d Modalitati de suport nutritiv
Ma2oritatea pacientilor chirurgicali nu necesita un tratament de suport nutritiv special.
%e face aportul parenteal de apa si electroliti, completat de 1::g glucoa-i, pentru a
reduce catabolismul proteinelor endogene.
/a pacientii cu un deficit protein'caloric improtant sau in situatiile in care alimentatia
orala nu poate acoperi necesarul caloric pe termen lung, se recurge la alimentatia
enterala sau parenterala totala.
o ,limentatia enterala
5ste indicata la pacientii cu tract intestinal functional
5ste mai simpla, mai ieftina, mai bine tolerata si insotita de mai putine
complicatii decat alimentatia parenterala
;G
Pastreaa itegritatea morfo'functionala intestinala si functiile
imunologice ale acesteia
,limentatia enterala este indicata cand0
,limentatia orala nu este posibila0 traumatisme faciale, tumori
esofagiene, etc.
Eoli cronice cu anore&ie importanta
%uprot nutritiv in boli inflamatorii cronice, arsuri e&tinse, etc.
%e face pe tuburi introduse
Pe cale naala, nao'enterice, nao'gastrice sau nao'2e2unale
o %e pot plasa intra'operator sau post'oeprator, cu sau fara
ghida2 radiologic, sau prin endoscopie
o %unt incomode si prin urmare utiliate doar pe termen
scurt
o *ele nao'gastrice sunt contraindicate la pacientii
inconstienti sau cu refle&e laringiene inadecvate,
e&istand riscul de aspiratie in caile respiratorii
o +uburile nao'enterice palsate intraoperator distal de
anasotmoele precare permit alimentatia pacientului in
caul aparitiei unor fistule digestive.
Percutan, prin gastrostomie sau 2e2unoistomie
o %e introduc chirugical sau pe cale endoscopica percutana
o +uburile de gastrostomie
%unt indicate la pacienti cu afectiuni cronice
deasupra 2onctiunii gastro'esofagiene
%unt groase, e&.*h6H #VOmm diametru$,
permitand administrarea de alimente pasirate sau
paste semilichide
o +uburile de 2e2unostomie
%unt utiliate atunci cand precedentele sunt
contraindicate #e&.risc de aspiratie la pacienti
inconstienti$
.:
%unt mai subtiri si permit in mod obisnuit
adminstrarea doar de alimente lichide
,limentatia enterala se face cu
,limente pasirate si transforamte intr'o pasta semilichida
#lactatele, atunci cand sunt tolerate, sunt foarte utile$
Preparate elementale, lichide, produse din alimente naturale sau
sintetice si comercialiate sub forme cu o compoitie bine
preciata.
+oleranta si absorbtia alimentelor introduse pirn tuburi enterale este
conditionata de natura, osmolaritatea si ritmul lor de administrare
,tentie la intoleranta la lactoaD
Prin gastrostomie se administreaa alimente intermintent, la
mesele principale
Pentru 2e2unostomie ritmul si concentratia lichidului de
alimentatie se creste progresiv, pana la atingerea necesarului
calculat #6:::'8:::ml-i, in1O ore$
4n caul in care apar crampe si diaree, ritmul si concentratia de
adminsitrare se reduc si de administreaa /operamida
4n fistulele digestive inalte drena2ul colecatat la gheata langa pat
poate fi readministrat intermitent.
5chilibrul hidro'electrolitic trebuie urmarit si corectat prin
administrarea de apa si electroliti pe cale enetrala sau
parenterala.
o ,limentatia parenterala totala
5ste indicata in situtatiile in care alimentatia orala sau eneterala nu sunt
posibile sau se doreste punrea in repaos a tractului gastro'intestinal
#boala *rohn, fistule enterale, etc.$
4ntrucat solutiile administrate sunt hiperosmolare #de 8'. ori
somolaritea fluidelor corpului$ se face pe cateter venos central, L 1H'
1..
,portul caloric este asigurat prin solutii de glucoa si lipide.
.1
Llucoa se administreaa in concentratie de H:';:<. 7ata
ma&ima de administre a glucoei este de Jmg-`g-min si
necesita la unii pacienti suplimentarea de insulina.
5mulsiile lipidice 1:'6:<, din soia sau floarea soarelui, acopera
6;';:< din ratia calorica si adigura aportul de acii grasi
esentiali.
Porteinele se asigura prin solutii de aminoacii, de e&emplu O,;<, intr'
un raport cu aportul caloric de 1g aot - 1;:'6;:`cal.
5&ista formule speciale de aminoacii, adaptate insuficientelor
renale sau hepatice, sau cu un continut scaut de sodiu, pentru
pacientii cu insuficiente cardiace
%olutia perfuabila se prepara in farmacia spitalului prin combinare a
unor solutii componente de baa sa se utilieaa preparate comerciale.
,stfel, 6;:: ml solutie perfuabila se pot preapra din 1:::ml
glucoa ;:< S 1:::ml aminoacii O,;< S ;::ml emulsie
lipidica 1:< #O:g porteine" 1.O:`cal" raprot calorii-aot P
1J:-1$.
,daosul de apa si electroliti se face pe baa bilantului ilnic.
@ecesarul de `
S
poate fi mult crescut.
,portul de vitamine se realieaa pirn preparate multivitaminice
si deficiul de microelemente #[n, *u, *r, Mg, Ae, ...$ se
corecteaa pirn preparate comerciale.
4nitial alinentatia parenterala totala se face in perfuie continua 6H ore.
7itmul de administrare se creste progresiv in cateva ile, pana cand se
a2unge la administrarea intergii cantitati necesare #in 2ur de 6;::ml$ in
1:'16 ore.
*omplicatiile alimentatiei parenterale totale sunt numeroase, legate de
accesul venos #tromboflebite, infectii de cateter, plasarea inadeccvata a
cateterului, etc$ sau metabolice #hiperglicemie, hipopotasemie,
deshidrare, etc.$.
As$ecte 6 $uncte c*eie
.6
o 3iagnosticul de deshidratare este in primul rand clinic. ,namnea permite
aprecierea pierderilor si marimea acestora cand greutatea anterioara este cunoscuta.
o +ratamentul deshidratarii vieaa in primul rand refacerea lichidului e&tracelular,
intravascular si interstitial, prin administrarea de solutii saline iotone, ser
fiiologic sau 7inger lactat.
o Pierderile sangvine sau plasmatice mari trebuie inocuite cu sange, plasma sau
solutii colide.
o *alculul necesarului de fluide se face pe baa bilantululi acestora, aport '#pierderi
S deficitele pree&istente$.
o 4n urgenta de prima importanta este corectarea deficitelor de volum si in pirmul
rand ale volumului circulator efectiv. %e administreaa ser fiiologic sau 7inger
lactat, sub controlul +,, a PK* si a diureei.
o ,gresiunea chiurgicala, in functie de amploarea interventiei chirurgicale, determina
consituirea unui spatiu 444 patologic, prin sechestrarea unie parti a lichidului
e&tracelular in edem traumatic la nivelul plagii operatorii, transudate, etc.
o @ecesitatile baale in perioada postoperatorie sunt de 8;';:ml-`g corp pentru apa
#6:::'6;::ml$ si 1m5b-`g corp pentru @a
S
si `
S
.
o Ma2oritatea pacientilor cu o stare de nutritie buna suporta interventiile chirurgicale
fara dificultati deosebite, prin consumul catabolic al unor reerve nutritive
endogene.
o 4n conditiile unei agresiuni acute consumul energetic si e&cretia urinara de aot
cresc #faa catabolica postagresiva, cu balanta aotata negativa$.
o Malntritia portein'calorica este frecvent inalnita la pacientii spitalilati, prin boala,
batranete, singuratate, saracie, restrictii dietetice, consum de alcool, etc.
o ,precierea starii de nutirtie a pacientului se face prin e&amen clinic, masuratori
antropometrice si e&aminari biochimice.
o 4n practica curenta aprecierea necesarului caloric, in pirncipii nutritive, vitamine,
apa, electroliti si microelemente, baal si postagresiv, se face pe baa unor formule.
o /a pacientii cu un deficit protein'caloric improtant sau in situatiile in care
alimentatia orala nu poate acoperi necesarul caloric pe termen lung, se recurge la
alimentatia enterala sau parenterala totala.
o ,limentatia enterala se face prin adminstrarea de alimente pe tuburi intreduse naal
.8
sau percutan.
o ,limentatia parenterala totala este indicata in situtatiile in care alimentatia orala sau
eneterala nu sunt posibile sau se doreste punrea in repaos a tractului gastro'
intestinal.
o ,limentatia parenterala toatala se face pe cateter venos central, L 1H'1., cu solutii
glucaoate, de aminoacii si emulsii lipicice, la care se adauga, dupa necesar, apa,
electroliti, vitamine si microelemente.
d 4ntrebari recapitulative
o 5numerati semnele clinice in deshidratare.
o 5numeratii principiile tratamentului de reechilibrare hidro'electrolitica.
o *e este spatiul 444 patologicR 3ati e&emple.
o *alculati necesarul ilnic de apa, sodiu si potasiu la un pacient de J:Cg si
1J;cm, cu un bilant lichidian de '1;::ml-6H ore si valori normale ale
electrolitilor serici.
o 5numerati principalele modificari metabolice induse de infometare.
o *alculati necesarul energetic la un pacient de6; ani, de 1J;cm si J:Cg, cu
pancretatita acuta necrotico'hemoragica.
o %emnele clinice in deshidratarea grava sunt0
a. 9ipotermia
b. ,nuria
c. 1chii infundati in orbite
d. ,bdomenul destins
e. *oma
o %unteti in echipa care da primul a2utor la un pacient cu fractura deschisa de
femur prin accident rutier. Pacientul este an&ios, cu tegumente palide si
transpirate si are +, O:-.;mm9g si pulsul 16O-min. Pentru resuscitarea
volemica veti administra0
a. %ange 1 7h'negativ
b. 3e&tran J:
c. %er fiiologic
d. 7inger lactat
.H
e. Llucaoa ;<
o ,veti in gri2a un pacient de6; ani, de 1J;cm si J:Cg, cu o forma grava de
pancreatita acuta necrotico'hemoragica. *um faceti tratamentul de suport
nutirtionalR
a. /a un om tanar si cu o stare de nutiritie buna este suficient aportul
parenteal de apa si electroliti, completat de 1::g glucoa-i, pentru a
reduce catabolismul proteinelor endogene.
b. ,limentatie enterala pe tub nao'gastric
c. ,limentatie enterala pe tub de 2e2unostomie
d. ,limentatie parenterala totala pe cateter in vena bailica
e. ,limentatie parenterala totala pe cateter venos'central
d 7ecomandari bibliografice
o Lrace, P.,., EorleB @.7.0 %urgerB at a Llance. ElacCFell %cience, %econd
5dition, 6::6.
o ,damas'7appaport ^., %Feetland 9., *ooC ].0 %urgerB *rash *ourse.
5lsevier, %econd 5dition, 6::H.
o *ushieri ,., Lrace P.,., 3ari ,., EorleB @., 7oFleB 3.4.0 *linical %urgerB.
ElacCFell %cience, %econd 5dition 6::8.
o %chFart %.4., %hires, +.L., %pencer A.*., 3alB ].M., W0 %chFart Principles
of %urgerB *ompanion 9andbooC., McLraF'9ill 4nc., %eventh 5dition, 6:1:.
.;
2utri ia $acientului c*irur"ical
Su$ortul nutriional repreint totalitatea principiilor nutritive #macronutrieni ?
proteine, poliaharide, lipide, micronutrieni ? aminoacii, gluco, trigliceride$, electroliilor,
vitaminelor i oligoelementelor necesare pentru refacerea sau meninerea masei corporale,
funcionalitatea organismului #acoperirea cheltuielilor energetice$ i-sau pentru cretere.
%uportul nutriional devine necesar n toate situaiile c)nd aportul nutritiv oral este
insuficient sau imposibil.
@utriia pacientului poate fi efectuat n urmtoarele moduri0
1. pe cale enteral ? administrarea principiilor nutritive pe calea tractului digestiv #sub
form de suplimente administrate pe cale oral, gastric, enteral ? 2e2unal$ este de preferat
ori de c.te ori este posibi l(
6. pe cale parenteral ? introducerea nutrienilor n organism pe cale venoas
periferic sau central #n perfuie$, prin intermediul unui cateter venos. n situaiile c)nd a
fost necesar, nutriia parenteral trebuie nlocuit progresiv de nutriia enteral, c)t mai
devreme cu putin.
8. combina t ? enteral i parenteral n asociere
,portul nutriional se e&prim n Ccal-Cgcorp-i. Kaloarea aportului nutriional care
acoper e&clusiv necesitile baale ale organismului se numete aport nutriional bazal i are
valoarea de ;'O Ccal-Cg-i.
Criteriile &e iniiere ale su$ortului nutriional enteral sau parenteral sunt
repreentate de0
1. lungimea perioadei de timp )n care aportul oral adecvat nu va fi posibil #n
principiu, suportul nutriional se ncepe dup 8 ile de post alimentar absolut sau
de ingestie a mai puin de ;:: `cal-i$.
3e regul, suportul nutriional trebuie nceput la 16'6H de ore dup un eveniment acut
#traumatism, intervenie chirurgical$ i dup corectare a funciilor vitale alterat e #instabilitate
hemodinamic, insuficien respiratorie etc.$ sau a altor condiii clinic e #durere, tulburri de
coagulare etc$.
6. statusul nutriional al pacientului ? se aprecia pe baa indicelui de mas
corporal #EM4 ? EodB Mass 4nde&$, a proteinelor totale serice, a albuminei serice
i a prealbuminei serice
-MI Proteine #g-l$ ,lbumina #g-l$ Prealbumina #mg-l$ Gra&ul subnutriiei
!este .7 .J'O8 Peste 8; Peste 1.: Absent
.80.7 .:'.. 8:'8; 1H:'1.: Uoar
.90.9:7 ;:';G 6;'6G 11:'18G Mo&erat
Sub .9 %ub ;: %ub 6; %ub 11: Se)er
'( gradul hipercatabolismului ' deechilibru metabolic definit prin0
pierdere n greutate neintenionat
balan de aot negativ #e&creia de aot este mai mare dec)t aportul$
*u c)t hipercatabolismul este mai pronunat, cu at)t mai devreme trebuie nceput
nutriia artificial.
..
H. factori adiionali /de stress0 specifici bolii0 imunosupresie, arsuri, malignitate,
infecii severe, sepsis etc.
Contrain&icaiile su$ortului nutriional
%uportul nutriional de orice tip #enteral, parenteral$ ESTE CO2TRAI2#ICA T n
urmtoarele situaii0
1. faa acut a bolii, nainte de stabiliarea funciilor vitale sau imediat dup
intervenia chirurgical sau traumatism #n primele 16'6H de ore$
6. oc, indiferent de cau ? ntruc)t digestia i metaboliarea principiilor nutritive
consum o&igen #accentuea hipo&ia tisular$ i eliberea dio&id de carbon
#accentuea acidoa tisular$
8. hipo&ie #scderea presiunii pariale a 16 sub ;: mm9g$ ? vei 6.
H. acido #valoarea p9 sanguin sub J,6$ ? vei 6.
;. concentraia lactatului seric peste 8 mmol-l ? vei 6.
.. din considerente etice
%uportul nutriional enteral ESTE CO2TRAI2#ICA T n urmtoarele situaii0
1. ischemie intestinal #e&. infarct entero'meenteric$
6. peritonite
8. ocluie intestinal mecanic
H. sindrom de compartiment abdominal #distensie abdominal marcat$
Substrate nutriional e 0
,. Macronutrieni+ sunt repreentai de proteine, glucide i lipide, fiecare av)nd o
pondere diferit din aportul energetic total.
+ipul < recomandat
din energia
total
*oninut
energetic
#Ccal-g$
,dministrare
parenteral
sub form de0
,dministrare
enteral sub
form de0
*antitatea
ilnic
#g-Cg-i$
Proteine .;0<= > aminoacii,
dipeptide
proteine,
oligo sau
polipeptide
.0.:;
a,. <
*arbohidrai >=09= > gluco di sau
poliaharide
a,. ;
/ipide ?=0;= 7:. trigliceride
cu lan mediu
sau lung
trigliceride
cu lan mediu
sau lung
=:@0.:;
a,. .:@
-. Lic*i&e: electrolii
@ecesarul baal de lichide i electrolii al organismului este urmtorul0
/ichide <=0>= ml-Cg-i ? ma2orat n preena febrei
%odiu #@a$ =:;0.:; mmol-Cg-i
Potasiu #`$ =:?0. mmol-Cg-i
Aosfat #P1H$ =:80. mmol-Cg-i
Magneiu #Mg$ =:.0=:? mmol-Cg-i
.J
*alciu #*a$ =:?0=:; mmol-Cg-i
*. Micronutrieni A vitamine #hidrosolubile ? comple&ul vitaminelor E, * i
liposolubile ? ,, 3, 5, `$, oligoelemente #inc, fier, cupru, molibden, mangan,
seleniu, crom, iod$
@ecesarul de energie i de substrate nutriionale difer de la un pacient la altul i se
stabilete n funcie de gradul i severitatea bolii de fond, caracterul acut sau cronic al
suferinei, gradul de mobilitate al pacientului #imobiliat sau activ$, v)rsta i se&ul
pacientului.
n funcie de statusul metabolic, pacienii pot fi mprii n urmtoarele dou
categorii0
1. $acieni stabili etabolic: fr o $atolo"ie acut #e&. faa de recuperare dup o
boal acut sau perioada preoperatorie a unui pacient caectic cu neoplaie$
6. $acieni critici #e&. sepsis, arsuri, politraumatisme, pancreatit acut, intervenii
chirurgicale ma2ore etc.$
@ecesarul energetic, de fluide i electrolii difer pentru aceste categorii i poate fi calculat
sau estima t, astfel0
1. !acieni stabili etabolic: fr o $atolo"ie acut
@ecesarul energetic baal calculat ' ecuaia 9arris'Eenedict0
/a brbai0 ..,HJ S #18,J; & greutatea$ S #; & nlimea$ ? #.,J. & v)rsta$ #Ccal$
/a femei0 ..,;1 S #G,;. & greutatea$ S #1,O; & nlimea$ ? #H,.J & v)rsta$ #Ccal$
@ecesar energetic estimat0
Pacient imobiliat ? 6:'6; Ccal-Cg-i
Pacient activ0 6;'8; Ccal-Cg-i
@ecesarul de fluide i nutrieni la pacienii stabili metabolic, fr patologie acut este
urmtorul0
,port energetic #Ccal-Cg-i$ 6:'6;" 6; ? stress moderat" 8:'8; ? activitate
fiic normal
Lluco #g-Cg-i$ ma&. ;
/ipide #g-Cg-i$ 1,6'1,O #8:';:< din totalul caloriilor$
Proteine #g-Cg-i$ 1'1,; #ma& 6$
/ichide #ml-Cg-i$ 6:'H:
/a pacienii cu greutatea sub cea ideal se pot administra cantiti mai mari de
nutrieni dec)t cele calculate, fapt important pentru optimiarea statusului nutriional, de
e&emplu naintea unei intervenii chirurgicale. /a pacienii obei #EM4 peste 8:$, pentru
.O
calculul necesarului energetic se folosete greutatea ideal n locul celei actuale i valoarea
reultat se multiplic cu 1,6;. n caul pacientului cu cae&ie sever #EM4 sub 1.$ i dup o
perioad de post ndelungat, suportul nutriional trebuie crescut progresiv #se ncepe cu ;:<
din doa calculat pentru greutatea ideal$.
6. !acieni critici0 valoarea necesarului energetic calcula t #prin ecuaia 9arris'Eenedict$ sau
estima t la 6: Ccal-Cg-i este multiplicat cu un coeficient denumit factor de stres>, care are o
valoare cuprins ntre 1 i 6, n funcie de situaia patologic preent i responsabil de starea
critic a pacientului #neoplaie, arsuri, peritonit, sepsis, politraumatisme, fracturi de oase
lungi$.
@ecesarul energetic este urmtorul0
,port energetic #Ccal-Cg-i$ 6:'6;" e&cepie pacientul ars p)n la H:
Lluco #g-Cg-i$ 8 ' ;
/ipide #g-Cg-i$ 1'1,; #8:';:< din totalul caloriilor$
,minoacii #g-Cg-i$ 1,6'1,;
@ecesarul de lichide i de electrolii este variabil la aceti pacieni i nu poate fi standardiat.
Monitoriarea utilirii substratelor nutritive se face prin determinarea nivelelor sanguine ale
principalilor nutrieni #glicemie, trigliceride$, electrolii sau ale metaboliilor acestora, cu
scopul evitrii deechilibrelor metabolice i hidroelectrolitice.
*omplicaiile metabolice sunt consecina unui plan nutriional inadecvat sau a unei
monitoriri insuficiente a suportului nutriional. 5le sunt repreentate de hiperglicemie #risc
de infecii, complicaii metabolice$, refeeding sBndrome> #sindromul de realimentaie dup
post prelungit$, hipofosfatemie #cau de insuficien respiratorie$, hipopotasemie,
hipomagneiemie #caue de aritmii cardiace$.
2utriia enteral
7epreint administrarea de substane nutritive la nivelul tractului gastro'intestinal. 5ste
metoda cea mai indicat de suport nutriional, fiind recomandat la orice pacient la care nu se
poate atinge necesarul nutritiv doar prin aport oral i la care nu e&ist contraindicaii.
2utriia enteral ini repreint administrarea de substrate nutritive la nivelul
lumenului intestinal pentru a menine integritatea i funcionalitatea acestuia #asigur aportul
de substane nutritive e&clusiv pentru intestin$, dar care nu acoper nevoile nutriionale totale
ale pacientului.
"vanta,ele nutriiei enterale0
1. previne atrofia viloitilor intestinale cu meninerea funciei de barier antimicrobian
a mucoasei intestinale i prevenirea translocaiei microbiene
6. ameliorea funcia imun #imunitatea local de la nivelul mucoasei intestinale$
8. stimulea peristaltica digestiv
H. mbuntete perfuia splanhnic
;. are rol de profila&ie a ulcerului gastric de stress, n asociere cu tratamentul
medicamentos
.G
.. reduce coloniarea mucoasei digestive cu microorganisme patogene
J. menine a&ul portohepatic
O. stimulea secreia de hormoni gastro'intestinali
G. este mai ieftin dec)t nutriia parenteral
*ontraindicaiile absolute ale nutriiei enterale0 vei mai sus.
*ontraindicaiile relative ale nutriiei enterale0
1. preena unui reiduu gastric important
6. vrsturi incoercibile
8. diaree sever
H. fistule digestive e&terne cu debit mare #peste 1;:: ml per 6H de ore$
;. ileus paralitic
.. disfuncie intestinal n cadrul M%1A #insuficiene multiple de organ$
Ci &e acces enteral
Son&ele &e alientaie0 repreint tuburile din material plastic introduse pe cale oral sau
naal p)n la nivelul stomacului sau intestinului subire pentru alimentarea i hidratarea
pacientului i eventual pentru administrarea de medicamente. ,u diametru variabil, e&primat
n Arench #Ar$ #sau *harriere ' *h$. 1 Ar-*hP:.88 mm
Son&ele "astrice sunt tuburi introduse pe cale oral #sonde oro'gastrice$ sau naal #sonde
nao'gastrice$ p)n la nivelul stomacului. %unt indicate n urmtoarele situaii0
1. evacuarea coninutului gastric la e&terior la pacienii cu sta gastric de diferite caue
#ileus postoperator, steno piloric, deechilibre electrolitice i metabolice ? hipopotasemie,
gastropare diabetic, insuficiena renal n stadiu uremic, obeitate$
6. hidratarea i alimentaia pacientului ? incontient, cu refle& de deglutiie abolit, cu
accident vascular cerebral etc.
8. diagnosticul i monitoriarea evoluiei hemoragiilor digestive superioare
H. introducerea unor substane n stomac #vasoconstrictoare, antiacide, protectoare de
mucoas gastric$, respectiv evacuarea prin lava2 gastric a substanelor to&ice ingerate
accidental sau voluntar.
5ste recomandat ca aceste sonde s aib un diametru c)t mai mare posibil, at)t pentru
introducerea alimentelor n stomac, c)t i pentru drenarea coninutului gastric la e&terior.
Preena unei rupturi esofagiene #posttraumatice etc.$ repreint contraindicaie de montare a
unei sonde gastrice sau intestinale.
Manopera de introducere pe cale naal a unei sonde gastrice este contraindicat n ca de
leiuni ale e&tremitii cefalice cu suspiciune de fractur de ba de craniu, din caua riscului
de ptrundere a v)rfului sondei n cutia cranian printr'un focar de fractur de la nivelul baei
craniului. 3e asemenea, preena patologiei 17/ asociate #hipertrofia de cornete, deviaie de
sept naal, polipi$ repreint o contraindicaie a sonda2ului nao'gastric. n asemenea situaii
se indic introducerea pe cale oral a sondei #sonda2 oro'gastric$.
J:
+ehnica sonda2ului oro'gastric, nao'gastric i duodenal este descris n manualul de
propedeutic chirurgical i va fi e&plicat la stagiu.
Son&ele (e(unale sunt indicate n urmtoarele situaii0
1. pacieni cu reiduu gastric crescut i risc crescut de aspiraie a coninutului gastric n
arborele respirator
6. pacieni cu motilitate gastric alterat #gastropare diabetic, uremic etc.$
8. pacieni critici cu motilitate gastro'intestinal alterat #e&. ari$
H. pacieni cu pancreatit acut sever
5ste recomandat ca diametrul sondelor 2e2unale s fie mai mic dec)t a celor gastrice #J'G Ar$
i este necesar splarea frecvent a lumenului acestora cu ser fiiologic pentru a evita
obstrucia acestora.
+uburile #sondele$ de alimentaie sunt utiliate pentru administrarea alimentelor lichide #lapte,
ou crud, sup, soluii nutritive comerciale etc.$ la pacieni incontieni, cu refle& de deglutiie
abolit sau la cei care au suferit intervenii chirurgicale pe tractul digestiv superior finaliate cu
anastomoe digestive #n acest ultim ca sondele sunt introduse pe cale naal i sunt trecute
transanastomotic p)n distal de anastomo$. ,ceste tuburi sunt mai puin rigide dec)t
tuburile de aspiraie nao'gastric #e&ist riscul de a se cuda n lumenul digestiv n cursul
introducerii$. *a urmare, este necesara amplasarea n interiorul acestora a unui fir ghid
metalic, care s facilitee introducerea p)n la nivelul dorit. 5ste recomandat controlul
radiologic al poiiei corecte a sondei de alimentaie #firul ghid metalic este viibil la
e&amenul radiologic$, nainte de e&tragerea ghidului metalic din lumenul sondei.
Pentru a fi meninute n poiie fi& i a preveni e&terioriarea accidental, tuburile #sondele$
gastrice sau 2e2unale trebuie fi&ate cu band adeiv #leucoplast$ la tegumentele aripioarelor
naale sau ale regiunii frontale.
Stoe &i"esti)e $ent r u alientai e + "astrostoia: (e(unostoia.
5&ist pacieni la care se impune crearea ? printr'o intervenie chirurgical sau pe cale
endoscopic percutanat ? a unei ci artificiale de comunicare #stom din lat. stoma ? gur$
ntre lumenul digestiv #stomac, 2e2un$ i e&terior la nivelul peretelui abdominal anterior, n
scop de alimentaie sau de decompresiune. /a nivelul acestei comunicri cu e&teriorul se
introduce o sond de plastic sau cauciuc de calibru variat, prin care se vor administra alimente
lichide sau semilichide direct n lumenul digestiv
4ntervenia ' chirurgical sau endoscopic percutanat ' prin care se realiea o comunicare
ntre lumenul gastric i e&terior, la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie
sau de decompresiune gastric se numete gastrostomie(
Indicaiile gastrostomiei0
de alimentaie
obstacole digestive supra2acente stomacului0 cancer buco'faringian sau
laringian, steno esofagian postcaustic, tumori esofagiene benigne sau
Formatted: Justified
J1
maligne stenoante, tumori de forni& gastric sau subcardiale local avansate,
metastatice sau nereecabile
fistule eso'traheale, eso'bronice
pacieni cu accidente vasculare cerebrale cu tulburri de deglutiie
pacieni incontieni
pacieni politraumatiai
de decompresiune ? alternativ la sonda de aspiraie nao'gastric n perioada
postoperatorie precoce
4ntervenia ' chirurgical sau endoscopic percutanat ' prin care se realiea o comunicare
ntre lumenul 2e2unal i e&terior, la nivelul peretelui abdominal anterior, n scop de alimentaie
se numete ,e,unostomie(
Indicaiile ,e,unostomiei de alimentaie0
leiuni neoplaice obstructive gastrice sau duodenale ine&tirpabile
fistule anastomotice postoperatorii #dup anastomo eso'gastric, eso'2e2unal,
gastro'2e2unal$
stenoa gastric postcaustic
dup gastrectomiile totale #ca alternativ la sonda transanastomotic nao'2e2unal$
stri caectice, hipoproteinemii severe
pacieni critici0 mari ari, politraumatiai, pancreatit acut, intervenii chirurgicale
abdominale de amploare etc.
Produsele comerciale de nutriie enteral repreint soluii standardiate care conin fie
nutrieni nedigerai #proteine, poliaharide i trigliceride$, alturi de vitamine, electrolii,
oligoelemente, fibre vegetale, probiotice ? diete polimerice1 fie nutrieni gata digerai
#aminoacii sau oligopeptide, diaharide, trigliceride cu lan mediu$ care pot fi absorbii mai
uor de mucoasa intestinal cu funcie de digestie alterat ? diete oligomerice /elementale0(
*oninutul acestora poate fi modificat n funcie de patologia pacientului i poate fi
administrat n bolus, continuu sau intermitent #ciclic$.
2utriia $arenteral
Presupune introducerea nutrienilor n organism pe calea unui cateter venos periferic sau
central #amplasat n vena 2ugular intern sau vena subclavie$. 5ste indicat atunci c)nd
suportul nutriional se impune, dar aportul pe cale enteral este imposibil sau insuficient.
*ontraindicaiile nutriiei parenterale sunt cele ale oricrui tip de suport nutriional #vei mai
sus$, la care se adaug nutriia enteral adecvat posibil.
%oluiile nutritive de administrare parenteral sunt preparate comerciale care conin
aminoacii, gluco, trigliceride cu lan lung sau mediu #individual sau n amestecuri$,
vitamine, oligoelemente, electrolii. ,cestea trebuie s fie microbiologic steril e , stabile i
compatibile. 5le se pot administra continuu sau intermitent #ciclic$.
@utriia parenteral periferic #pe ven periferic$ este indicat pe termen scurt #ma&im ;
ile$. Pentru un suport nutriional de durat sau pentru nutriia parenteral complet se
recomand cateteriarea unei vene centrale #2ugular intern, subclavie$.
J6
,dministrarea soluiilor se face treptat #cretere progresiv de la o i la alta a cantitii
administrate p)n la atingerea necesarului caloric calculat$, pentru a evita apariia
deechilibrelor metabolice. %e va monitoria paraclinic #laborator$ utiliarea diferitelor
substrate nutriionale pentru a evita complicaiile metabolice. 3up fiecare utiliare, cateterul
venos trebuie splat cu o soluie de heparin, pentru a preveni coagularea s)ngelui la acest
nivel.
*omplicaiile nutriiei parenterale sunt cele metabolice mai sus menionate i cele asociate
cateterului #inflamaia venei cateteriate ? flebita, tromboa venoas, infecia de cateter etc.$
J8
COM!LICA3II !OSTO!ERATORII
Co$licaia $osto$eratori e repreint un eveniment nedorit 'n evoluia bolnavului
operat, cu manifestri deseori impreviibile i dificil de controlat, cu consecine mai mult sau
mai puin grave asupra vindecrii pacientului #inclusiv riscul mortalitii$ i cu implicaii
profesionale #reinserie profesional ntriat$, economice #costuri ridicate pentru
spitaliare$, sociale #reintegrare social dificil$ i 2uridice #responsabilitatea personalului
medical implicat$.
Etiologii posibil e ale complicaiilor postoperatorii0
1. actul operator propriuzis #e&. fistul anastomotic, supuraie de plag, hemoragie
prin deraparea unei ligaturi vasculare etc.$
6. actul anestezic #e&. pneumonie de aspiraie$
8. dezechilibre generale prile,uite de operaie sau de anestezie #e&. tromboa venoas
profund postoperatorie$
H. multiple leziuni +i alterri funcionale #e&. 'n politraumatisme$
Probleme fundamentale ale supravegherii pacientului operat0
2( evitarea apariiei complicaiilor postoperatorii #e&. tehnic chirurgical ngri2it,
fr manevre brutale sau delabrante asupra esuturilor, hemosta ngri2it, evitarea
contaminrii plgii operatorii 'n cursul timpilor septici ai interveniei chirurgicale, profila&ia
cu anticoagulante a tromboei venoase profunde etc.$
3( recunoa+terea la timp a complicaiei #anticiparea riscului de complicaie, dar i
surprinderea ei prompt$
'( gsirea mi,loacelor celor mai eficace de rezolvare a complicaiei +i de salvare a
vieii pacientului
Clasificarea complicaiilor postoperatorii
1. 'n funcie de factorul timp ' complicaii imediate, precoce i tardive
6. dup localiare ' complicaii locale i generale
8. dup gravitate ' complicaii minore, ma2ore i letale
H. 'n funcie de mecanismul fiiopatologic implicat ' complicaii de tip mecanic, de tip
funcional i de tip septic
;. din punct de vedere etiopatogenetic0
' complicaii consecutive actului operator
' complicaii consecutive actului anesteic
' complicaii legate de boala de ba
' complicaii legate de boli coe&istente #cardiovasculare, respiratorii,
metabolice etc.$
' complicaii legate de calitatea materialelor folosite 'n cursul interveniei '
fire de sutur, protee, plase, grefe etc.
' complicaii legate de tratamentul i de ngri2irea fiic de dup operaie
JH
I. Complicaii postoperatorii imediate
2( complicaii hemoragice
Hemoragia postoperatorie apare 'n primele ore dup operaie, fiind o complicaie
sever care pre2udicia actul operator sau chiar viaa pacientului.
*auzele hemorag iei postoperatori i4
a. gre+eli de tehnic chirurgical derapri de ligaturi vasculare sau clipuri
hemostatice, suturi vasculare neetane, leiuni viscerale nerecunoscute i netratate
intraoperator #e&. decapsulare splenic$.
b. hemostaz dificil de realizat 5n circumstane particulare esuturi tumorale #tumori
nereecabile$ sau necrotice #pancreatit necrotico'hemoragic$, seps, tulburri de coagulare,
icter obstructiv intens i prelungit #deficit de vitamin `$, ciro hepatic #deficit de sinte
hepatic a factorilor coagulrii$, hematoame retroperitoneale
c. tratamente anticoagulante 5n perioada perioperatorie #2udicioase sau e&agerate$
d. cre+teri postoperatorii ale tensiunii arteriale la pacieni care au fost +ocai sau cu
hipotensiune arterial pe parcursul interveniei chirurgicale #hipotensiunea arterial
intraoperatorie mpiedic identificarea tuturor leiunilor vasculare i ligaturarea imediat$
*lini c se manifest prin e&tremiti reci, paloare, tahicardie, hipotensiune progresiv,
ntriere la treire din anesteie sau alterarea senoriului, tahipnee. 3ac 'n cursul
interveniei s'au plasat tuburi de drena2 'n ona unde s'a fcut operaia, la nivelul acestora se
e&terioriea snge proaspt #nu e obligatoriu ' ele pot fi ineficiente sau colmatate cu
cheaguri, ori plasate 'n afara onei unde s'a declanat hemoragiaDDD$.
*onsecinele hemoragiei postoperatori i4
' anemie acut posthemoragic cu - fr oc hipovolemic
' hipotermie
' hipoproteinemie #pierdere de plasm i proteine$
' tulburri de coagulare #pierdere de trombocite i factori plasmatici ai coagulrii$
' ischemice viscerale #hipoperfuie tisular i hipo&ie pe fond de anemie cu consecine
ischemice la nivel miocardic, cerebral, renal etc.$
' pe termen lung ' compromiterea vindecrii unor anastomoe, a suturilor parietale,
deficite imunologice, complicaii consecutive transfuiilor de snge masive
"titudinea terapeutic de urgen 'n hemoragia postoperatorie cuprinde msuri luate
'n salon, pe parcursul transportului pacientului ctre sala de operaie, precum i pe masa de
operaie0
' abord venos multiplu #vene periferice, dar i mai bine abord venos central$
' reechilibrare volemic cu soluii cristaloide #ser fiiologic, 7inger$, coloide
#3e&tran, 9,5%$, transfuii de snge i derivate #pentru corectarea anemiei$,
o&igenoterapie
' monitoriarea permanent a pulsului, +,, saturaiei 'n o&igen a sngelui arterial, a
PK*, a diureei #se va monta cateter uretro'veical, dac acesta nu e plasat de2a$
' *eostaza c*irur"ical Breinter)enie c*irur"icalCD
Monitoriarea postoperatorie va fi susinut i va via constantele vitale mai sus
menionate, corectarea anemiei, a hipo&iei, a celorlalte deficite biologice, a
deechilibrelor acido'baice.
J;
Hemoragia din plaga parietal postoperatorie este o complicaie mai rar,
consecutiv sngerrii de la nivelul micilor vase din esutul celular subcutanat, de la
nivelul punctelor de sutur ale aponevroelor etc.
*onsecin e 4
' hemoragia printre firele de sutur cutanat
' hematomul la nivelul plgii ' poate compromite reultatul interveniei chirurgicale
#e&. hernie, eventraie$ sau predispune la supuraie de plag #consecutiv suprainfeciei
hematomului$ sau la evisceraie. 9ematomul poate fi compresiv #e&. hematomul din
lo2a tiroidian dup tiroidectomie$ i poate antrena uneori un risc vital #insuficien
respiratorie acut$.
"titudinea terapeutic 4 uneori este suficient plasarea unui fir de sutur cutanat
suplimentar. en ca de hematom este necesar deschiderea plgii i evacuarea
cheagurilor, hemosta minuioas, montarea unui drena2 subcutanat aspirativ,
aplicarea unui pansament compresiv, antibioticoprofila&ie.
3( complicaii parietale
Evisceraia postoperatorie repreint o complicaie grav, care poate duce la
contaminarea cavitii peritoneale. Poate fi incomplet /subtegumentar ' sutura
cutanat rmne intact, dar cedea planul aponevrotic$ sau complet /liber
cedea i sutura tegumentar i viscerele a2ung 'n e&teriorul abdomenului$
Factori implicai 5n apar iia evisceraiei postoperatorii
' tehnica defectuoas de nchidere a planurilor parietale musculo'aponevrotice sau
folosirea de materiale de sutur inadecvate
' structuri parietale compromise #consecutiv reinterveniilor chirurgicale, supuraiilor
etc.$
' hematoamele locale postoperatorii #disec i slbesc reistena straturilor anatomice
ale peretelui abdominal$
' anemia i hipoproteinemia #ntrie sau compromit vindecarea plgii$
' obeitatea
' eforturi de vrsturi, tuse, sughi ' repetitive
"titudinea terapeutic implic transportul pacientului 'n sala de operaie, deschiderea
complet a plgii, ndeprtarea firelor de sutur din plag, toaleta adecvat a cavitii
peritoneale cu evacuarea coleciilor intraabdominale i secionarea aderenelor, urmat
de resuturarea planurilor aponevrotice sau nchiderea plgii cu brri de plastic i
drena2ul subcutanat. 3up reintervenie, se vor corecta anemia #transfuii$,
hipoproteinemia #aminoacii$, se va asigura contenie abdominal, se va realia
antibioterapie.
'( +ocul postoperator hipovolemic, cardiogenic, to&ico'septic sau anafilactic ' au
fost preentate 'n detaliu la cursul focul>.
6( hipotermia postoperatorie
%cderea temperaturii corpului sub valoarea normal este e&trem de nociv pentru
pacientul operat.
*auzele hipotermiei
J.
' temperatura ambiant prea scut din sala de operaie, din salon
' durata sau amploarea mare a interveniei chirurgicale #piederea de snge conduce la
anemie i deshidratare cu pierdere de cldur$
'perfuii sau transfuii prea reci
' prote2area insuficient mpotriva hipotermiei
*linic hipotermia se manifest prin tegumente reci, uscate, bue cianotice, frisoane,
senaie de frig, tremurturi i contracii musculare. *onsecinele hipotermiei sunt tahicardia,
polipneea, pericolul iminent fiind cel al pneumoniei postoperatorii.
"titudinea terapeu tic viea prote2area pacientului mpotriva pierderilor de cldur
pe parcursul operaiei #nvelirea prilor anatomice nee&puse interveniei$, meninerea unei
temperaturi ambiante adecvate 'n sala de operaie i 'n salon, administrarea de perfuii i
transfuii la temperatura corpului.
7( aspirarea de coninut gastric 5n cile respiratorii
5ste o complicaie grav care se produce la treirea pacientului din anesteie, fiind
favoriat de alte afeciuni #sta gastric de diferite caue ' stenoa piloric, ocluii
intestinale, pancreatit acut etc$. *onsecutiv aspiraiei, apare o inflamaie chimic a cilor
respiratorii, iar 'n a doua etap apare pneumonia de aspiraie #sindromul Mendelsohn$ cu stare
septic #febr$, manifestri de insuficien cardio'respiratorie #dispnee, ciano, tahicardie$.
3iagnosticul de certitudine este cel radiologic.
"titudinea terapeutic implic intubaia oro'traheal #sau traheostomia$ i ventilaia
mecanic, o&igenoterapie, antibioterapie, aspirare i toalet bronic, bronhodilatatoare.
II. Complicaii postoperatorii precoce i tardive
1( tromboza venoas profund
en etiopatogenea acestei complicaii este implicat triada KirchoF0 sta, leiunea
endoteliului venos, hipercoagulabilitate. /ocaliarea cea mai frecvent este la venele de la
nivelul membrelor inferioare #molet$, dar poate apare i la venele din pelvis. +endina
trombului venos este de a se e&tinde la nivel pro&imal #spre atriul drept$.
Factori de ris c pentru tromboa venoas profund0
' constituionali #obeitate, sarcin$
' imobiliarea postoperatorie prelungit
' intervenii chirurgicale ortopedice, abdominale #pelvis$, de amploare #deshidratare cu
creterea vscoitii sngelui$
' pacientul vrstnic
' pacientul neoplaic
' afeciuni asociate #diabet, boal varicoas, insuficien cardiac$
' tratamente urmate preoperator #anticoncepionale orale$
*linic 0 postoperator apare durere 'n molet, senaie de greutate, edem la nivelul
membrului inferior afectat" se asocia modificri generale0 tahicardie #pulsul crator
Mahler>$, febr. 1bstrucia sistemului venos profund se poate obiectiva clinic prin diverse
semne # e&. semnul 9omans$. 3iagnosticul de certitudine se stabilete prin ecografie 3oppler
venos.
,pariia acestei complicaii poate fi prevenit prin mobiliarea precoce a pacientului
operat, drena2ul postural al membrelor inferioare cu evitarea compresiunii pe gambe, purtarea
JJ
de fei elastice pe membrele inferioare, profila&ie anticoagulant #heparin sodic sau
heparine cu mas molecular mic$.
"titudinea terapeuti c 'n tromboa venoas profund constituit implic
' repaus la pat i poiia elevat a membrelor inferioare #mai sus dect planul toracelui
i abdomenului$ pentru drena2 venos, evitndu'se compresiunea gambelor pe planul saltelei
' tratamentul anticoagulant parenteral #heparin i.v. 'n bolus, ulterior pe sering
automat sau 'n doe fracionate la intervale de H ore$ timp de J'1: ile, ulterior continuat cu
' tratamentul anticoagulant oral #dicumarinice ' +rombostop, %introm etc$, continuat
timp de minim . luni postoperator.
5ste necesar asocierea pentru HO'J6 de ore a celor dou tipuri de anticoagulante
#parenteral i oral$, ntruct efectul celor din urm nu se instalea mediat, ci cu o perioad de
laten. Monitoriarea tratamentelor anticoagulante este obligatorie #pentru a2ustarea doelor
i evitarea supradorii$ i se face prin determinarea probelor de coagulare #timp guicC,
9oFell, ,P++, indice de protrombin etc.$
Complicaia tardiv a tromboei venoase profunde o repreint sindromul
posttrombotic.
6. embolia pulmonar
7epreint obstrucia uneia sau mai multor artere #principale sau segmentare$
aparinnd circulaiei pulmonare de ctre un tromb venos desprins de la nivelul venelor
membrelor inferioare, vehiculat odat cu circulaia venoas de ntoarcere pn la inim #atriu
drept, ventricul drept$ i de aici 'n circulaia arterial pulmonar. *onsecinele sunt grave sau
chiar fatale.
,re aceeai factori de ris c ca i tromboa venoas profund.
*lini c distingem0
embolia pulmonar minor4 manifestat prin 2unghi toracic, dispnee, tuse
#hemoptiie$, febr, tahicardie. 3iagnosticul de certitudine este cel radiologic #aspect de
infarct pulmonar$.
embolia pulmonar ma,or4 blocarea trunchiului arterei pulmonare cu suprancrcare
ventricular dreapt acut, insuficien cardio'respiratorie grav, stop cardiac, moarte subit.
*linic se manifest prin durere retrosternal, dispnee, ciano, prbuirea +,.
"titudinea terapeutic
' manopere de resuscitare 'n ca de embolie pulmonar ma2or #intubaie oro'traheal,
ventilaie mecanic, masa2 cardiac e&tern$ sub monitoriare 5*L, pulso&imetrie
' tratament anticoagulant heparinic, ulterior oral #minim 16 luni$
' antibioterapie, antiinflamatoare #dat fiind riscul de suprainfecie i abces pulmonar$
' tromboli prin in2ectare intravenoas de substane specifice #streptoCina$
8. complicaii pulmonare postoperatorii
%unt repreentate de pneumonia, bronhopneumonia, atelectaia pulmonar.
Factori favorizan i4
' tusea ineficace #durerea postoperatorie o limitea adesea$
' afeciuni pulmonare obstructive cronice
' obeitatea
JO
'vrsta naintat
' interveniile chirurgicale de amploare
*linic se manifest prin 2unghi toracic, frison, febr, dispnee, tuse productiv #sput
purulent$, polipnee, ciano, tahicardie. *onsecina cea mai grav o repreint insuficiena
respiratorie acut. 3iagnosticul este clinic, radiologic i bacteriologic #e&amen de sput$.
"titudinea terapeutic implic0 '
aspirarea secreiilor traheo'bronice
' analgeie adevat #pentru o tuse eficient$
' gimnastic respiratorie, o&igenoterapie, aerosoli '
antibioterapie intit
' medicaie bronhodilatatoare, mucolitic
' 'n cauri severe toalet bronic #lava2 prin bronhoscopie$
grav.
Co$licaia $ulonar tar&i) este repreentat de abcesul pulmonar cu prognostic
H. complicaii cardiovasculare postoperatorii
%unt repreentate de infarctul miocardic, tulburrile de ritm cardiac #e&trasistole,
tahicardie paro&istic, flutter sau fibrilaie atrial, respectiv ventricular$, tulburrile de
conducere cardiac #blocuri de ramur sau atrio'ventriculare$, insuficiena ventricular stng,
edemul pulmonar acut. %imptomatologia, modalitile de diagnostic i atitudinea terapeutic
vor fi preentate 'n detaliu la cursul de medicin intern.
;. complicaiile neurologice postoperatorii
%unt repreentate de accidentul vascular cerebral, coma de diferite etiologii
#hipertensiunea intracranian, vascular, infecioas, metabolic, diselectrolitemic etc$.
%imptomatologia, modalitile de diagnostic i atitudinea terapeutic vor fi preentate 'n
detaliu la cursul de medicin intern i de neurologie.
8( complicaiile infecioase /septice0
Supuraia de plag este consecina contaminrii cu germeni a plgii operatorii.
%urse poteniale de germeni0
' tegumentul adiacent inciiei insuficient toaletat preoperator cu antiseptice
#stafilococ$
' tractul digestiv #timpii septici> din chirurgia digestiv ' 5.coli, Proteus,
Pseudomonas, `lebsiella$
' colecii purulente care sunt drenate i evacuate #abcese, peritonite, empieme pleurale
etc.$
' echipamentul medical #mnui, vestimentaie, instrumentar, materiale de sutur$
contaminat cu germeni din e&terior
Factori favorizani ai supuraiei 0
' obeitatea #aprare deficitar antiinfecioas a esutului adipos$
' coleciile subcutanate postoperatorii #hematoame i seroame$
' corpii strini #materiale de sutur, comprese$ care favoriea i ntrein infecia '
vasculariaia precar a esuturilor
'drena2ul incorect plasat
' factori generali0 anemia, hipoproteinemia, diabetul aharat, neoplaiile, iradierea 'n
antecedente
*linic debutea 'n iua a 444 a ' a K a postoperator cu semne celsiene la nivelul plgii,
apoi fluctuen #abces$.
-rofila&ia supuraiei de plag implic0
' respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie
' prote2area marginilor parietale ale inciiei cu cmpuri te&tile sterile
' efectuarea timpilor septici ai interveniilor chirurgicale cu iolri, mnui i
instrumentar chirurgical separat
' toaleta cu soluii sterile calde #ser fiiologic$ pentru ndeprtarea scurgerilor
contaminante din cmpul operator
' hemosta atent la nivelul esutului adipos
' drena2ul subcutanat aspirativ
' folosirea unui material de sutur inert biologic
' pentru plgile infectate ' evitarea suturii cutanate, sutura cutanat de apropiere>
#fr strngere e&cesiv a firelor$ sau cu fire distanate>, eventual sutura secundar
' antibioprofila&ia
"titudinea terapeutic 5n supur a ia de plag
' scoaterea unor fire de sutur cutanat pentru drena2ul puroiului sau
' suprimarea tuturor firelor de sutur cutanat #deschiderea plgii$, evacuarea
puroiului, toaleta plgii cu soluii antiseptice, pansamentul ilnic 'n vederea aseptirii
plgii i formrii esutului de granulaie. (lterior poate intra 'n discuie sutura
secundar a plgii.
' antibioticoterapia conform antibiogramei #a secreiei purulente recoltate din plag$
Co$licaia ie&iat a supuraiei de plag o repreint evisceraia.
Co$licaia tar&i) a supuraiei de plag o repreint eventraia.
J. hemoragia digestiv superioar prin ulceraii de stres
7epreint o complicaie consecutiv unei agresiuni grave asupra organismului0
politraumatisme, arsuri e&tinse, traumatism cerebral, intervenii chirurgicale de durat
mare, stri septice, hipotensiune arterial prelungit, disfuncii multiple de organ.
3iminuarea factorilor de aprare i refacere #mucus, bicarbonat$ de la nivelul
mucoasei gastrice i ndeosebi a flu&ului sanguin pe fond de aciditate gastric normal
conduce la apariia ulcerului gastric de stres, a gastritei eroive sau a gastritei
hemoragice.
*linic se constat vrstura cu aspect de a de cafea> sau hemateme, respectiv
melen. 3iagnosticul se pune clinic #inclusiv prin sonda2 gastric$, respectiv
endoscopic.
"titudinea terapeutic const n0
' lava2 gastric cu soluii reci i introducerea de medicamente vascoconstrictoare 'n
stomac 'pe sonda gastric
' tratament antisecretor gastric, protector de mucoas gastric, antiacid
O:
' tratamentul afeciunilor cauatoare
9( complicaii
urinare
%unt repreentate de insuficiena renal acut i infecia urinar #pe fond de sonda2
uretro'veical$. 3iagnosticul acestora se stabilete prin e&aminri de laborator
#doarea ureei i creatininei, respectiv urocultur$, iar conduita terapeutic va implica
corectarea volemic i antibioticoterapie. 5ste necesar evitarea administrrii
anumitor medicamente i a2ustarea doelor anumitor medicamente administrate 'n
perioada postoperatorie la pacientul cu funcie renal alterat.
G. complicaii specifice diferitelor tipuri de intervenii
chirurgicale
"( chirurgia glandei tiroide hematomul compresiv, traheomalacia #colapsul traheal
la respiraia spontan 'n inspir dup tiroidectomie pentru gui voluminoase,
compresive$, leiunile nervilor laringei recureni #ligaturare sau secionare$, cria
tireoto&ic #specific bolnavului hipertiroidian operat$, hipoparatiroidismul
postoperator #dup e&tirparea sau learea tuturor paratiroidelor, cu hipocalcemie
consecutiv$. 3iagnosticul i tratamentul acestor complicaii este preentat 'n
capitolul de patologie tiroidian.
:( chirurgia
abdomenului
Leziunile diferitelor viscere intraabdominale #parenchimatoase sau cavitare$
nerecunoscute intraoperator conduc la complicaii de tip hemoragic #hemoperitoneu$
sau septic #peritonit localiat sau generaliat$.
Fistulele anastomotice postoperatorii repreint deuniri survenite la nivelul unor
comunicri realiate ntre dou segmente ale tractului digestiv 'n momentul
interveniei chirurgicale. %e manifest prin tabloul clinic al unei peritonite localiate
sau generaliate #atenuat de medicaia antialgic i antibiotic postoperatorie$.
3iagnosticul i tratamentul acestor complicaii este preentat pe larg 'n cursul
de
,bdomen acut chirurgical>
Hemoperitoneulpostoperator pstrea aceleai caracteristici descrise la
complicaiile postoperatorii imediate.
Ileusul postoperator 0 ntrierea relurii postoperatorii a tranitului intestinal pentru
gae i fecale, poate avea diferite etiologii0
' iritaia peritoneal #hemoperitoneu postoperator, focar septic
intraperitoneal$
' hematoame retroperitoneale
' inflamaii de vecintate #colecistit acut, pancreatit acut
etc.$
' evisceraii postoperatorii
' infarctul entero'meenteric
' deechilibre biochimice #hipopotasemie, uremie etc.$
' medicamentoas #atropin, opiacee$
O1
RECU!ERAREA !OSTO!ERATORIE
Eolnavul care a fost supus unei intervenii chirurgicale i a depit cu bine
aceast agresiune rm)ne totui un pacient =traumatiat>, a crui recuperare se
realiea mai lent sau mai rapid n funcie de multiple variabile i care poate s
devolte n perioada postoperatorie complicaii locale sau generale, care pot s'i
ncetineasc procesul de vindecare i chiar s'i pun viaa n pericol.
Perioada scurs de la sf)ritul interveniei chirurgicale i p)n la atingerea
optimului tuturor parametrilor biologici i psihici ai pacientului #care odat realiat
i' ar permite pacientului s aib o via cvasinormal$ constituie recuperarea
postoperatorie.
7eacia organismului operat i traducerea ei clinic snt variabile n intensitate
n funcie de comple&itatea actului operator, calitatea anesteiei, terenul individual,
v)rst, afeciunea de ba pentru care s'a intervenit, calitatea reanimrii pre', per' i
postoperatorii.
Perioada postoperatorie evoluea n dou fae0
a$ prima fa numit cataboliant, durea 8'H ile i este dominat
de sistemul nervos simpatic, de secreia de adrenalin i de cortion.
b$ a doua fa numit anaboliant, se caracteriea prin dominaie vagal,
prin secreie de mineralocorticoii i androgeni i prin evoluie spre vindecare
n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv
preoperator, se disting H fae 0
1. Faza postagresiv imediat /primele trei zile dup operaie04 la treirea din
anesteie, bolnavul are o stare ebrioas, este palid, tahicardic, cu tendin la
vom, respiraie superficial, normo' sau uor hipertensiv, are dureri la nivelul
regiunii operaiei. n ilele urmtoare suferina plgii operatorii se atenuea,
apare balonarea prin pare intestinal, subfebrilitate, inapeten, greuri, uneori
vrsturi, eventual sughi i retenie de urin. %e mobiliea greu, respiraia se
menine superficial, evit efortul de tuse, este indiferent la mediu.
6. Faza de tranziie4 ncepe din iua H'; postoperator. %tarea general se
ameliorea brusc, febra scade, balonarea abdomenului cedea, bolnavul emite
gae. %e reiau miciunile normale i diurea este satisfctoare. ,u
disprut greurile i vrsturile, revine pofta de m)ncare. 7espiraia devine
ampl, pulsul regulat, plin, tensiunea arterial este normal. %e mobiliea i
interacionea cu mediul, cu aparintorii, cu ceilali bolnavi. Plaga
operatorie nu mai este dureroas.
8. Faza de anabolism4 3enutriia, legat de pregtirea preoperatorie i
disconfortul postoperator, reacia organic la intervenie au fcut ca bolnavul s
piard n greutate i for fiica. Eolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. ,
pierdut circa 8'H Cg n greutate. 7elundu'i alimentaia oral, bolnavul c)tig n
greutate pn la 1 Cg sptm)nal, ceea ce face ca n circa o lun s'i revin
ponderal.
O6
H. Faza de revenire la normal a curbei ponderale +i capacitaii de efort4
Pacientul este nc astenic, obosete i transpir la efort, are uneori ameeli.
,limentarea corect face ca n circa dou luni s'i recapete mobilitatea i fora
de munc.
ngri2irile postoperatorii se adresea meninerii constantelor fiiologice n
limite normale i prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii care pot aprea.
Perioada postoperatorie evoluea de cele mai multe ori simplu, necesit)nd
doar ngri2iri postoperatorii comune. (neori ns, datorit tarelor e&istente,
comple&itii actului operator sau apariiei unor complicaii, pacientul necesit
ngri2iri postoperatorii speciale.
3up terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia
de terapie intensiv, unde treirea sa va fi supravegheat i se va asigura analgeia.
+ransportul se face pe targ, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie
mic sub anesteie local i ar putea merge pe 2os sau o operaie mare sub narco.
,cest lucru evit eventualele lipotimii sau complicaii hemodinamice. n timpul
transportului, bolnavul va fi bine acoperit i ferit de frig i curent.
Patul va fi curat i nclit pentru a evita schimbrile brute de temperatur.
nclirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fr a le lsa n contact
cu pacientul operat dac acesta este adormit, pentru a evita apariia arsurilor.
4nstalarea n pat se va face cu bl)ndee, evit)nd manevrele brute sau
traumatiarea regiunii operate.
Poiia bolnavilor n pat, n special a celor adormii trebuie s fie comod i
odihnitoare i s permit cu uurin micrile respiratorii. (ual se folosete poiia
AoFler nc din seara ilei operaiei, fiind socotit odihnitoare pentru bolnav. 5ste o
poiie semie)nd, n care spatele bolnavului se spri2in pe perne sau pe un sptar,
iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul fi&at de pat care trece pe sub
genunchii flectai #sau prin curbarea saltelei, la paturile moderne$. ,re deavanta2ul
c favoriea complicaiile trombotice la membrele inferioare. 3up treire,
bolnavul poate lua orice poiie convenabil lui i actului chirurgical efectuat.
n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poiii0
' dup intervenii pe coloana vertebral se recomand poiia n decubit
ventral
' la cei cu supuraii drenate se recomand poiii laterale care s
asigure
declivitatea drena2ului
' n ca de circulaie cerebral deficitar sau de e&tensii ortopedice la membrele
inferioare, bolnavul se plasea n poiie +rendelenburg #culcat n decubit dorsal i
cu membrele inferioare la un nivel superior fa de e&tremitatea cefalic$.
+reirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr'o trecere lin de la
somnul normal sau poate fi nsoit de fenomene de agitaie sau de apariia unor
incidente i accidente anesteice. 3e aceea, pe toat durata treirii, bolnavul va fi
urmrit continuu at)t cu a2utorul monitoarelor, c)t i direct de ctre personalul
medical, prin aprecierea c)torva elemente clinice0 aspectul tegumentelor, respiraia,
pulsul, tensiunea arterial, ale cror modificri pot semnala n timp util instalarea
unor
O8
tulburri funcionale sau complicaii. Monitoriarea instrumental cuprinde traseul
5*L, pletismograma pulsului, saturatia 1
6
, amplitudinea respiraiilor, PK*
etc.
n aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave
asupra organismului #hipotensiune arterial, recurariare cu insuficien respiratorie,
stopul cardio'respirator, aspiraia lichidului de vrstur etc$. %emnele clinice ale
apariiei acestor complicaii sunt0 paloarea feei, respiraie superficial, puls
accelerat i slab, transpiratii reci, hipotensiune arterial, ciano. 3e aceea, cel
care supraveghea bolnavul va trebui s aib calificarea precum i toate mi2loacele
necesare combaterii acestora. 3e asemenea, n aceast fa de treire, bolnavul poate
preenta greuri sau vrsturi postanesteice, mai ales n primele ore de la treire,
care dispar complet dup 16 ore, odat cu eliminarea total a anesteicului din
organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor, se va utilia sonda de aspiraie nao'
gastric, iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp.
3urerea postoperatorie se accentuea pe msura dispariiei anesteiei, crete
progresiv ctre seara ilei n care a fost operat bolnavul, culminea n noaptea ce
urmea operaiei pentru ca, n iua urmtoare, s scad n intensitate i s dispar
aproape complet dup 8.YHO de ore. 4ntensificarea ei poate fi caua apariiei unor
refle&e cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. 3e aceea, ea trebuie combtut
imediat cu a2utorul analgeticelor #paracetamol, algocalmin, Cetoprofen, Cetorolac,
mialgin, pentaocin etc$. Pentru asigurarea analgeiei n noaptea ce urmea
interveniei chirurgicale se folosete uual opioidul Mialgin #petidin, 1 fiola P1::
mg$. (lterior, analgeticele care au la ba opiacee se vor utilia numai n ca de
dureri puternice i nu mai mult de 6H de ore postoperator, deoarece produc pare
intestinal, maschea evoluia unor complicaii peritoneale i pot da i obinuin.
n caul persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp, va trebui s
investigm activ e&istena unei complicaii ca i cau a durerii #supuraia
plgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, reno'ureterale etc$.
n afar de durere, vrsaturi postanesteice i starea de nelinite, bolnavul preint i
senaia de sete, datorit pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei
rehidratri incorecte. +oate aceste elemente caracteriea prima i postoperatorie.
n caul unei evoluii postoperatorii normale, tratamentul se reum la msuri
minore care au drept scop refacerea c)t mai rapid a bolnavului0 mobiliarea
precoce, reluarea alimentaiei, restabilirea tranitului intestinal i profila&ia infeciilor
postoperatorii.
Mobilizarea bolna)ului este o problem important care nu trebuie
minimaliat sau lsat la latitudinea pacientului. %e recomand ca, n raport de
natura operaiei, bolnavul s fie mobiliat precoce postoperator, deoarece acest fapt
are o influen favorabil asupra ntregului organism0
' activea circulaia sangvin
' grbete reluarea tranitului intestinal, favori)nd astfel schimburile
nutritive,
' previne tromboa venoas profund a membrelor inferioare
' previne atelectaiile pulmonare i pneumoniile
' favoriea reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retenie urinar etc.
3up operaiile mici i mi2locii, mobiliarea ncepe n pat, chiar din iua
interveniei, iar cobor)rea din pat se face a doua i postoperator, n mod progresiv,
pn c)nd bolnavul capt ncredere n forele sale. Pacienii cu intervenii
mari,
OH
comple&e, cu capacitate de efort fiic mult redus, vor beneficia iniial de mobiliare
pasiv n pat, gimnastic respiratorie asistat i ulterior, progresiv, de Cinetoterapie
activ. *ondiia de ba este ca plaga s fie bine cusut.
Reluarea alientaiei va fi fcut, de asemenea, precoce, dar cu pruden, n
raport cu operaia efectuat. Eolnavului operat nu trebuie s i se aplice o diet
sever. ,dministrarea de lichide per os1 va fi nceput imediat ce au ncetat
vrsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiiologic. @umai n
caul interveniilor pe esofag i stomac, pentru a se prote2a anastomoele,
rehidratarea per os1 se ncepe dup ;'J ile, n acest rstimp iniiindu'se alimentaia
enteral pe sonda introdus intraoperator transanastomotic p)n n 2e2un. /ichidele
ce
se vor administra, n prima i, constau n ap plat sau ceai nendulcit. 3up
reluarea tranitului pentru gae, de regul n iua a 6'a sau a 8'a, se poate servi ceai
ndulcit, eam de compot, eam de sup #strecurat$ i iaurt, iar ulterior se
diversific meniul cu biscuii, budinci, piureuri de legume i cartofi, rasol, carne
fiart etc. 1dat cu reluarea tranitului intestinal pentru materii fecale se poate
reveni la o alimentaie comple&, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri de
patologii i intervenii chirurgicale. *antitatea de alimente va crete treptat, astfel ca
la reluarea complet a alimentaiei s se a2ung i la cantitatea suficient de
alimente care s asigure necesarul ilnic de calorii.
Restabilirea tranzitului intestinal la un operat repreint o problem
esenial a chirurgiei. 3up trecerea perioadei de pare intestinal postoperatorie,
bolnavul ncepe s emit gae, semn c s'a restabilit peristaltismul intestinal. *hiar i
anterior emisiei de gae, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatat prin
auscultaia abdomenului, percep)ndu'se gomotele hidro'aerice provocate de
peristaltism. n mod normal, dup HOYJ6 de ore de la intervenie, bolnavul are
primul scaun. 3ac acest lucru nu se nt)mpl spontan, evacuarea colonului se poate
realia cu a2utorul unor purgative uoare sau a unei clisme evacuatorii.
n anumite situaii ns, #operaii pe colon, rect sau anus$, se recomand
nt)rierea primului scaun timp de ;Y. ile. Pentru aceasta, regimul alimentar al
bolnavului va fi hidric sau cu puine reiduuri, fr alimente care produc fermentaie
intestinal. 7eluarea tranitului se va face prin administrarea de la&ative uoare
#ulei
de parafin$( /a astfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune n
tensiune
suturile colo'rectale i a nu produce alte leiuni la cei operai pentru hemoroii,
fistule perineale sau fisuri anale.
!rofila,ia infeciilor la un pacient operat va trebui s ocupe un loc important
n terapeutica postoperatorie. 5a se refera at)t la prevenirea infeciei unor aparate
i sisteme, c)t i la meninerea asepsiei plgii operatorii. n scopul
prevenirii infeciilor, n principal a celor respiratorii, operatul va fi inut ntr'un
salon unde nu sunt permise viite ale persoanelor strine p)n la completa lui
restabilire funcional.
3e asemenea, se va avea gri2 de aspirarea secreiilor n perioada de treire i de
asigurarea unei bune ventilaii pulmonare prin micri ample de inspiraie i e&piraie
care s evite atelectaia, de stimularea circulaiei sanguine prin mobiliri precoce i
masa2e uoare ale membrelor inferioare. ,dministrarea profilactic a antibioticelor
este obligatorie doar la pacienii tarai i imunodeprimai.
Meninerea ase$siei $l"ii o$eratorii se va face prin prote2area ei cu un
pansament steril, aplicat la sf)ritul interveniei. n absena secreiilor, durerii, a
tumefaciei locale i a temperaturii, pansamentul va fi controlat i schimbat iniial
dup 6 ile i apoi dup .YJ ile odat cu scoaterea firelor. 1rice schimbare a lui,
fcut fr a avea o indicaie net, repreint un pericol de contaminare a plgii. n
caul n care plaga secret sau este drenat, precum i n caul n care bolnavul
O;
are
O.
temperatur nee&plicat de alte caue, se va face o e&plorare a plgii, iar
pansamentul va fi schimbat mai des. Arecvena schimbrii lui se va face n raport
de cantitatea secreiilor n aa fel ca pansamentul mbibat s nu permit circulaia
germenilor de la e&terior spre plag i s nu stea mult n contact cu pielea, pentru a
nu o irita. *)nd se constat o supuraie local chirurgul va trebui s ia toate
msurile necesare pentru drena2ul coleciei, curirea plgii i asigurarea
cicatririi0 se vor ndeprta c)teva din firele de sutur pentru a permite drena2ul
spontan al coleciilor purulente, se va e&plora plaga n profunime pentru a deschide
coleciile situate mai profund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua
toaleta plagii cu antiseptice de 1'6'8 ori pe i, se va recolta puroi sau secreie din
plaga pentru e&amen bacteriologic i se va conduce antibioterapia sistemic n funcie
de antibiogram.
OJ
Evaluarea durerii si analgezia perioperatorie
1biective educationale
*e trebuie sa stiti
%a enumerati cauele controlului inadecvat a durerii la pacientii operati
%a e&plicati avanta2ele tratamentului multimodal al durerii
%a enumerati metidele de evaluare a durerii in clinica
%a descrieti scara 1M% de tratament a durerii
%a e&plicati avanta2ele si deavanta2ele diverselor modalitati de administrare
a opiaceelor
*e trebuie sa faceti
5&amenul clinic al durerii la pacienti in perioada postoperatorie,
utiliand diferite scale ale durerii si sa inregistrati date in caietul de
stagiu
%a monitoriati tratamentul antialgic cu opiacee la un pacient in
perioada postoperatorie si sa inregistrati datele in caietul de stagiu
*e trebuie sa revedeti #*unostinte si abilitati clinice anterioare, necesare
parcurgerii capitolului$
@eurofiiologia durerii0
7eceptori
*ai de conducere
*entri S mediatori
3urerea
nociceptiva si neuropata
somatica si viscerala
durerea raportata
Aarmacologia durerii
,ntialgice
,ntiinflamatorii nesteroidiene
1pioide
,d2uvante
Intro&ucere
3urerea este perceptia corticala a unei agresiuni periferice, somatice sau viscerale.
3urerea declanseaa reactii de raspuns neuroendocrin, neurovegetativ, emotional si
comprotamental, care se inscriu pe o scara larga de intensitiati, de la insesiabil la decesul
pacientului. *ombaterea durerii si a efectelor ei constituie unul din obiectivele esentiale
ale activitatii medicale.
4n cursul tratamentului chirurgical sunt produse leiuni tisulare, astfel incat 8:'
J:< din pacienti acua dureri de intensitate moderata sau severa. *ombaterea eficienta a
durerii reduce raspunsul sistemic postagresiv, amelioreaa functia respiratorie, faciliteaa
mobiliarea pacientilor si recuperarea postoperatorie.
+ratamentul inadecvat al durerii postoperatorii este comun0
o Pacientii cred ca este normal sa'i doara, nu vor sa deran2ee personalul
sau prefrera durerea efectelor adverse ale analgeicelor.
o Medicii recomanda si asistentele administreaa mai putine analgetice decat ar
fi necesar de teama unor efecte adverse, dependentei sau mascarii unor
semne de alarma pentru complicatii postopreatorii.
o ,nalgeia este deseori prescrisa si administrata rigid, netinand cont de
variabiliatea de perceptie a pacientilor, sau la cere, dupa aparitia
durerii.
3urerea postoperatorie este amplificata de factori multipli0
OO
o 7egiunea anatomica operata ? miscarile respiratorii in operatiile pe torace
sau inervatia bogata in operatiile pe mana sau fata
o 4nterventii chirurgicale ample, cu traumatism tisular e&tins si edem
postoperator accentuat
o 7eactia pacientului la agresiune si durere, conditionata de0
*onditia fiica si emotionala
EacCgroundul cultural
*onte&tul inteventiei chirurgicale - morivatie, reultat asteptat
*pacitatea de a dormi
Aactori genetici.
E)aluarea &urerii
5valuarea durerii si inregistrarea datelor in fisa trebuie facuta sistematic,
solicitand pacientul la intervale regulate sau de cate ori simte durere. 4n practica clinica
intensitatea durerii este evaluata prin
o *ategorii0 absenta, usoara, moderata, intensa, severa.
o %cale viuale analoge, pacientul punand un semn pe o linie de 1:cm, unde :
repreinta lipsa durerii si 1:cm durea de intensitate ma&im imaginabila
o %cale numerice verbale, in care pacientul este solicitat sa dea un scor intre
1: si 1:: pentru durerea pe care o percepe
o /a copii sunt utiliate imagini cu fete cu diferite e&presii, culori sau o
scara care repreinta nivele de durere
o /a pacientii care nu pot raspunde #copiii mici, pacienti ventilati sau dementi$
se utilieaa scale comportamentale sau scoruri fiiologice
o Pentru durerile cronice sau in studii clinice sunt utiliate scale multifactoriale
Trataent
1M% recomanda administrarea gradata a medicatiei analgetice, pe o scara,
unde fiecarei treapte de intensitate a durerii ii corespunde un anumit tratament.
4ntensitatea durerii este anticipata de medic si confirmata prin evaluarea perceptiei
pacientului, dupa care se alege treapta de analgeie potrivita. Pentru durerile minore se incepe
OG
cu un analgetic, de e&emplu paracetamol, la care se pot asocia antiinflamatorii
nonsteroidiene, de e&emplu Cetoprofen. Pentru durerea persistenta sau de intensitate mai
mare la regimul precedent se asociaa opioide slabe, de e&emplu codeina, iar pentru durerea
intensa sau severa opioidele puternice, de e&emplu morfina.
5ficeinta analgeiei creste si rescul unor efecte adverse scade prin utiliarea
asociatiilor de medicamente. 4n administrare repetata fiecare doa se da la intervale
regulate, inainte ca efectul precedentei sa dispara.
Monitoirarea atenta a pacientului asigura eficienta tratamentului si controlul
efectelor adverse ale medicatiei. %e inregistreaa si noteaa scorul pentru durere, frecventa
carediaca si respiratorie, +,, temperatura. /a pacientii la care se administreaa opiacee se
urmaresc si scorurile de sedare si greata, doa cumulata de analgetic si pulso&imetria iar la
cei cu anesteie peridurala continua nivelul bolcului senitiv, gradul de bolc motor si doa
cumulata de analgetice.
1pioidele sunt cele mai eficiente in tratamentul durerii acute severe iar Morfina
este medicamentul cel mai utiliat.
o 4n durerea acuta severa se administreaa Morfina i.v. in bolus, lent, ;'1:mg,
pana cand cand durerea cedeaa, fara o sedare si depresie respiratorie e&cesiva.
o 4n administrare continua i.v. doa de Morfina se a2usteaa in functie de
raspunsul pacientului. Monitoriarea continua a pacientului previne
supradoarea.
o 4n analgeia controlata de pacient acesta isi in2ecteaa doe mici de Morfina #1'
6mg$ la nevoie, prin apasarea unui buton. Pentru a preveni supradoarea,
dispoitivul permite in2ectarea unei noi doe doar dupa o perioada prestabilita,
de obicei de ;'1:minute. 3oa administrata variaa in functie de nevoile de
moment
ale pacientului, iar sedarea e&cesiva eset urmata de autolimitarea ritmului de
in2ectare. Pacientul trebuie sa fie intelectual, emotional si fiic capabil sa'si
controlee analgeia iar echipamentul este costisitor.
o Morfina poate fi administrata pe cale orala la pacienti cu necesar stabil de
analgeie si functie gastrointestinala normala. 3oa este de obicei dubla fata de
cea in administrare parenterala si se a2usteaa in functie de raspunsul
pacientului.
o ,dminsitrarea transdermala a opioidelor #de e&emplu, plasture cu AentanBl$ este
eficeinta si comoda.
o %unt in curs de introducre in practica clinica metode analgeie controlata
de pacient pentru opioide in adminstrare orala sau transdermica.
*ele mai importante efecte adverse ale opiaceelor sunt sedarea si depresia
respiratorie, greata si constipatia. ,ntemeticele sunt de obicei eficiente iar
costipatia poate fi controlata prin dieta si la&ative.
,nalgeticele non'opioide, Metamiol, ,cetaminofen, se administreaa i.v., i.m. sau
pe cale orala, singure sau in asoicere cu anti'inflamatoare non'steroidiene #@%,43$,
`etoprofen, 3icolfenac, `etorolac, etc., si sunt eficiente in dureri de intensitate redusa. 4n
dureri de intensitate mare sunt asociate opiaceelor, scaand doa necesara si efectele adverse
ale acesotora. *ele mai importante efecte adverse ale @%,43 sunt disfunctia renala, gastrita
si ulceratiile gastrice, inhibitia plachetara si bronhospasmul.
,nalgeia se poate realia si prin alte metode0
o 4mobiliarea in fracturi sau dupa operatii pe segmente mobile #e&emplu mana,...$
o /imitarea edemului prin poitionare si aplicarea de ghiata
o ,plicarea de caldura sau stimularea nervoasa transcutanata
o Aiio'Cinteoterapie
o ,titudinea optimista, empatica si respectuoasa, gri2a si comunicarea atenta si
responsabila a personalului sunt de natura sa reduca an&ietatea si depresia
pacientului si familiei.
,nesteia locala si de conducere sunt alte modalitati eficiente de analgeie
postoperatorie. 5le vor fi discutate in subcapitolul urmator.
G:
As$ecte 6 $uncte c*eie
o 3urerea postoperatorie este deseori tratata inadecvat.
o 5valuarea durerii si inregistrarea datelor trebuie facuta sistematic, solicitand
pacientul la intervale regulate sau de cate ori simte durere.
o 1M% recomanda administrarea gradata a medicatiei analgetice, pe o scara,
unde fiecarei treapte de intensitate a durerii ii corespunde un anumit tratament.
o +ratamentul multimodal, prin utiliarea asociatiilor de medicamente, creste eficeinta
analgeiei si scade rescul efectelor adverse.
o Monitoirarea atenta a pacientului asigura eficienta tratamentului si controlul efectelor
adverse ale medicatiei.
o 1pioidele sunt cele mai eficiente in tratamentul durerii acute severe iar Morfina
este medicamentul cel mai utiliat.
o 4n analgeia controlata de pacient acesta isi in2ecteaa doe mici de Morfina #1'6mg$
la nevoie.
o *ele mai importante efecte adverse ale opiaceelor sunt sedarea si depresia
respiratorie, greata si constipatia.
o ,nalgeticele non'opioide si anti'inflamatoarele non'steroidiene #@%,43$ sunt
eficiente in dureri de intensitate redusa sau se asociaa opioidelor.
o ,nesteia locala si de conducere sunt alte modalitati eficiente de
analgeie postoperatorie.
o ,titudinea optimista, empatica si respectuoasa, gri2a si comunicarea atenta si
responsabila a personalului, sunt de natura sa reduca an&ietatea si depresia
pacientului si familiei.
h Acti)itati
5&aminati un pacient in perioada postoperatorie si apreciati intensitatea durerii utiliand doua
din scalele invatate in acest subcapitol. @otati in caietul de stagiu datele clinice ale
pacientului si tratamentul antialgic recomandat. 5ste durerea postoperatorie bine controlataR
*e alte alternative terapeutice ati putea utilia la acest pacientR
(rmariti un pacient la care analgeia se face cu Morfina in administre orala. 5ste durerea
eficient controlataR *e efecte secundare ale tratamentului analgetic identificati la pacientul
d' voastraR
*ititi articolul recomandat ca bibliografie facultativa. 4mpreuna cu colegii d'voastra
identificati metodele de analgeie pe care le'ati vaut aplicate in stagiile clinice la care
ati participat.
iIntrebari reca$itulati)e
5numerati principalele caue ale tratamenului inadecvat al durerii la pacientii
cu interventii chirurgicale.
5valuarea durerii la pacientii operati se poate face prin0
a. %cale viuale
b. %cale numerice
c. %coruri fiiologice
d. Masurearea potentialelor generate prin stimulare nervoasa transcutanata
e. %cale multifactoriale
5numerati principalele avanta2e ale tratamentului multimodal la durerii.
G1
*are sunt parametrii urmariti in monitoriarea tratametnului cu opiaceeR
1piaceele pot fi administrate0
a. 4n bolus i.v.
b. 4n perfuie continua i.v.
c. Prin administrare controlata de paceint, i.v.
d. Pe cale orala
e. Pe cale transdermica
4n cursul viitei in sectia de terapie intensiva observati ca un pacient operat in
aceasi i nu va raspunde la salut si intrebari. Pacientul este palid, cu O
respiratii-min si cu puls abia perceptibil. Puls'o&imetria arata o saturarie a 9b de
O;< sub administrare de o&igen pe masca. ,sistenta care supravegheaa pacientul
a fost solicitata la un alt
pacient cu frison , asa incat cititi planul de tratament si constatati ca paceintul este
sub tratament analgetic cu Morfina i.v. in perfuie continua. *are din afirmatiile
urmatoare sunt corectreR
a. /ipsa de raspuns la sitmuli verbali este obisnuita in peritada postoperatorie
b. Pacientul este in soc postoperator
c. %imptomatologia pacientului s'ar putea datora supardoarii de opiacee
d. %e recomanda sistarea administrarii i.v. de Morfina
e. %e indica observatia pacientului si pregatirea pentru intubatie oro'traheala in caul
in care depresia respiratorie se accentueaa