Tratamentul infectiile urinare in

practica de ambulator

Dr. Adorata Coman

 Pielonefritele se definesc ca inflamaŃii
bacteriene în focar, nespecifice, la nivelul
interstiŃiului renal (medulară) şi
secundar; sunt prinşi şi tubii, vasele şi
glomerulii renali (pielonefrită).
Etiologie - prezenŃa germenilor depinde
de circumstanŃele de apariŃie:
- germeni gram negativi - Escherichia coli, cu o
frecvenţă de 80-85%;
- germeni gram pozitivi mai frecvenţi: Stafilococ;
- post cură - chirurgicală, investigaţii instrumentale,
spitalizare: Enterococ, Piocianic, Enterobacter,
Proteus, Klebsiella.
 Patogenia - 3 etape:
• colonizarea masivă a ariei parietale: infecţiile
anterioare ale tractului urinar închid un cerc
vicios;
• transfer bacterian spre vezica urinară: prin
cateterisme şi contact sexual;
• localizarea şi multiplicarea în vezica urinară
prin depășirea mecanismelor locale de apărare:
mecanice, chimice, factori necunoscuţi. Nu
prin factori imunologici.
 Poate fi:

• primară: pe cale sanguină: F /B (56%/24%);

• secundară: pe cale ascendentă: F/B
(98%/45%).
 FrecvenŃa PN - în cadrul bolilor
renale este de 8-20%;

Există trei vârfuri de incidenţă legate de vârstă:

• în copilărie - datorită malformaţiilor renale;
• femei, la maturitate - infecţii de vecinătate,
genitale;
• bărbaţi - vârstnici (adenomul de prostată şi
infecţia de stază).
 Calea de infecŃie:

• ascendentă - cea mai frecventă;

• hematogenă - moderat;
• limfatică - moderat, discutabil.
 Factorii favorizanŃi - obiectiv
important al diagnosticului, trebuind
eliminaŃi!
• anomalii ale căilor urinare:
• anomalii urogenitale - la copii;
• hipertrofie de prostată – la bătrâni;
• litiază renală;
• tumori renale sau ale căilor urinare, genitale;
• sarcină. tulburări de dinamică ale căilor urinare:
• refluxul vezico-ureteral;
– graviditatea - hipotonia căilor urinare indusa de
impregnarea hormonală.
• investigaţii instrumentale
 Factorii favorizanŃi

DZ: glicozurie, neuropatie cu reflux, ischemie

locala.
• vezica neurogenă (medulara, centrala,
degenerativa);
• tulburări metabolice: guta; nefrocarcinoza.
• infecţii genitale;
• agenţi fizici;
• factori imunologici.
 Clinic - se pot distinge două forme
de manifestare:

• acută;
• cronică, cu acutizări repetate.
 Se caracterizează prin:

• sindromul disuric: polakiurie, nicturie,

disurie;
• dureri hipogastrice - de intensitate variată;
• alterarea stării generale: febră, astenie;
 Examenul de urină - pune în
evidenŃă elemente de diagnostic din
sediment
• albumină, în cantitate redusă;
• leucociturie >10 leucocite/câmp - cilindri leucocitari;
• bacterii >10 bacterii/câmp;
• test Addis - L >10.000/min;
• urocultura - stabileste diagnosticul etiologic;
• Rezultatele fals negative pot fi cauzate de: uropatia obstructivă
unilaterală; nefropatie cantonată în parenchim (pe cale
sanguină).
 Forme clinice - se clasifică după
gravitate:

• uşoară (se aşteaptă rezultatul la urocultură);

• medie;
• gravă: şoc infecţios.
 EvoluŃia unei pielonefrite este
influenŃată de următoarele condiŃii:

• starea generală;
• anemia;
• suferinţa hepatică;
• sindromul dispeptic;
• tratamentul imunosupresiv,
• acutizări repetate,
• HTA asociată.
 Diagnosticul diferenŃial
• cistită hematurică - prezintă funcţie renală normală;
hematuria - necesită diagnostic diferenţial cu TBC renal,
tumori, infarct, nefropatia cu IgA;
• GNC - cu forma hipertensivă a PN;
• nefroangioscleroza - HTA importantă – cu IC;
• GNC - vindecată cu defect - proteinuria;
• sindromul infecţios - febră, frisoane, astenie - cu PN acută;
• forme cu manifestări digestive ale PN cu:
– pancreatită;
– apendicită;
– colecistită.
 Evoluție

• vindecare;
• cronicizare - după 1-3 ani;
• BRC/IRC.
 Pielonefrita cronică
Numim:
• recădere < 7 zile, acelaşi germene (de obicei o
cauză locală);
• reinfecţie > 14 zile dupa tratament (det. de
tract urinar susceptibil 80%).
• cronică, cu evolutie mai mult de 3 luni.
 Tratamentul - constă în
administrarea de:

• Regim igieno-dietetic, stil de viață;

• Antibioterapie;
• Medicație adjuvantă: de corecție a mediului
urinar și de stimulare a imunității;
• Combaterea factorilor favorizanţi.
 Medicamentele dezinfectante se
împart în 4 grupe:

• 1. Medicamente de elecţie - sulfamidele:

– au efecte secundare minime; prezintă concentraţie
urinară bună; sunt ieftine.
– Sunt indicate în infecţie minoră (pielocistită acută
7-10 zile) sau 2 zile fără febră.
 Se efectuează control bacteriologic la 5
zile după tratament şi la 3 luni. Dacă nu
s-a sterilizat, se face tratament conform
antibiogramei cu grupa 2 de antibiotice.
2. Grupa medicamentelor indicate în
infecŃii rezistente la grupa I:
• ampicilina - 2-4 g/zi;
• amoxicilina + acid clavulanic – 2-3 g/zi;
• cefalosporine:
• cefaclor – 1,5-3 g/zi;
• cefuroxim - 2 g/zi.
• Chinolone: ciprofloxacin 500mgx 2/zi,
ofloxacina 400mg x 2/zi, levofloxacina 250-
500 mg x2/zi.
 3. Grupa medicamentelor de rezervă - în cazul
bacteriilor rezistente (Piocianic, Proteus, Klebsiella,
Enterobacterii, Stafilococ) - mai ales în infecŃiile de
spital:

– Amoxicilina-clavulanat 2g/zi;ampicilina –
sulbactam (Unasyn) 2g/zi.
– kanamicina - 2 g/zi;
– gentamicin - 2-4 g/zi – injectabil (fiole a 80 mg) -
este nefrotoxic şi hepatotoxic;
– oxacilina – 2g/zi; metilcilina - 2 g/zi - infecţii cu
stafilococ, ticarcilin-clavulanat 2g/zi;
– carbenicilina (Pyopen), imipenem (Tienam) – în
infecţii cu piocianic, acynetobacter, enterobacter.
 4. Medicamente dezinfectante
urinare – bacteriostatice:

• revotropina - metenamina (3 tb/zi);

• albastru de metilen - 2-3 g/zi.

5. Tratament imunomodulator:
-Uro-vaxom 1cp/zi, 10 zile/luna, 3-6 luni.
- autovaccin.
 6. Antibiotice contraindicate:

• clorocid - este toxic, cloramfenicol

(medulotoxic);
• streptomicina, rifampicina - se
contraindică utilizarea deoarece acoperă
BK.
 AtenŃie la:
• alcalinizarea sau acidifierea urinei;
• gradul de insuficiență renală - care recomandă
reducerea dozei de antibiotice funcţie de
valoarea creatininei: (mg/dl) x g = intervalul
de ore între doze, ex. 1,5 x 8 = 12 ore.
• tratament de întreţinere se face cu 1/2 doze, cu
antibiotic netoxic sau 10 zile/luna cu doza de
atac, timp de 3-6-12 luni;
 Atac izolat
• Simptome uşoare, înainte de urocultură:
dezinfectant urinar.
• Simptome severe: 3-5 zile citrat de sodiu
10 ml x 3/zi.
– Sulfafurazol 3 g/zi;
– Amoxicilină 500 mg x 3/zi;
– Nitrofurantoin, 50 mg x 3/zi;
– Biseptol 200 x 2/zi.
 PNA:
i.v.
• Ampicilină 1 g x 4/zi;
• Amoxicilină 1 g x 4/zi;
• Gentamicină 2-5 mg/kg/zi.
apoi per os timp de 7 zile + 2 l/zi lichide;
 InfecŃii recurente - după
urocultură
• Recădere: înlăturarea cauzei;
aminoglicozide 7 zile până la 4-6
săptămâni.
• Reinfecţie: Profilaxia pentru creşterea
rezistenţei: 2 l/zi lichide; micţiune în doi
timpi (evită refluxul);
• micţiune la culcare şi după actul sexual;
evitarea spumantelor; constipaţiei.
 Profilaxia medicamentoasă timp
de 6-12 luni:

• Biseptol 2 cp/zi seara cu 500ml lichid,

• Nitrofurantoin 50 mg/zi seara la culcare,
• Alt antibiotic, doza minimă.
 Alte mijloace terapeutice:
– antiseptice urinare;
– cură hidrică 2-4 l/zi;
– acidifierea cu Diurocard (metionina) sau vitamina C;
– reglarea dinamicii cu cystenal sau urinex;
– anabolizante;
– tratamentul hipertensiunii.
• Cură chirurgicală la nevoie, pentru îndepărtarea
cauzei sau factorilor de întreţinere:
– cura adenomului de prostată;
– rezolvarea chirurgicala a rupturii de perineu; ptoză; litiază;
stenoză de col vezical; reflux vezical ureteral.
 Pielonefritele acute recidivante:
sunt cele mai frecvente (80%).

• ampicilină 4 g/zi;
• kanamicina 2 g/zi; 15 zile - 30 zile;
• gentamicina 80 mg x 3/zi; (conform controlului
uroculturii);
• cefaloritina i.m. - 0,5-2g x 4/zi;
• norfloxacin - 400 mg x 2/zi.
 Simptome uşoare, înainte de urocultură: citrat de sodiu 10 ml x
3/zi.
Simptome severe: 3-5 zile Sulfafurazol 3 g/zi;
•Amoxicilină 250 mg x 3/zi;
•Nitrofur, 50 mg x 3/zi;
•Biseptol 200 x 2/zi.
PNA: i.v. Ampicilină 1 g x 4/zi;
Atac izolat • Amoxicilină 1 g x 4/zi;
• Gentamicină 2-5 mg/kg.
apoi per os timp de 7 zile.
+ 2 l/zi lichide; urocultură - 5 zile.

Doză unică: numai in infectii urinare joase

•Amoxicilină 3 g;
•Biseptol 2 g;
•Sulfafurazol 2 g.
înlăturarea cauzei;
Recădere:
aminoglicozide 7 zile până la 4-6 săptămâni.
Profilaxia pentru creşterea rezistenţei: 2 l/zi lichide;
• micţiune în doi timpi (evită refluxul);
Infecţii recurente
• micţiune la culcare şi după actul sexual;
după urocultură si
• evitarea spumantelor; constipaţiei.
antibiograma Reinfecţie:
Profilaxia medicamentoasă timp de 6-12 luni (scimbat
la fiecare 6 luni): Biseptol 1 cp/zi
•Nitrofurantoin 50 mg/zi
•Ciprofloxacin.
• Pielonefrita gravidică acută - se tratează cu
antibiotice după antibiogramă până la vindecare, se
repetă urocultura la 3 zile după tratament. Atentie la
antibioticele recomandate in sarcina (peniciline,
ampiciline, cefalosporine).
• Pielonefrita gravidică cronică se tratează cu
antibiotice doze mari 3 săptămâni, apoi se face
tratament de întreţinere.
• Bacteriuria asimptomatică - în sarcină - se
tratează numai după luna a V-a, timp de 2 săptămâni.
 Concluzii

• Profilaxia PNC se realizeaza prin

tratamentul corect al PNA:
– eradicarea infectiilor genitale,
– combaterea constipatiei si
– evitarea explorarilor instrumentale.
• Preventia este mai ieftina decat terapia!
 Bolile renale

Suspectăm o afecŃiune renală când există:

1) simptome legate de tractul urinar;
2) HTA;
3) uree sanguină crescută;
4) anomalii în analizele de urină (i. e.
albuminurie).
 Glomerulonefritele (GN)
Sunt nefropatii caracterizate prin leziuni ale structurilor
glomerulare - de cauze diverse şi grade diferite - de tip
proliferativ, exsudativ sau necrotic - fie difuze, fie segmentare
sau focale; iar din punct de vedere clinic - sindrom nefritic
(proteinurie, hematurie, HTA).
Leziuni glomerulare - se caracterizează prin următoarele
elemente:
• densificarea membranei bazale (MB);
• proliferarea celulară extra sau endocapilară;
• depozite - fibrinoide; granulare - IgG + IgA.
Nu există corelaŃie între leziunile cantitative, calitative şi
etiologice şi nici între cadrul clinic şi leziunea histologică.
Acelaşi aspect etiologic poate determina leziuni histologice
diferite (GN diferite).
 Sindroame specifice:
• Sindrom nefritic acut (GNA)
Apare brusc, în plină sănă-tate şi este caracterizat prin:
- hematuria macroscopică;
- proteinurie - oligurie;
- HTA - sindrom vascular;
edem nefrotic; hiperazote-mie.
• Sindrom nefrotic:
- proteinurie masivă 3,5 g124 ore; hipoproteinemie; edem (scăderea
presiunii coloidosmotice).
- Electroforeza este modificată:
În plasmă – hipoalbuminemie, hiper globulinemie; hiperlipemie;
În urină - hiperalbuminurie, hipo globulinurie; lipurie.
• Anomalii minore izolate: - hematurie; proteinurie.
• InsuficienŃa renală acută sau cronică d'emblee.
 ComplicaŃii ale GNA
• EPA însoŃit de fenomene de insuficienŃă cardiacă;
• comă;
• stări convulsive;
• edeme mari + IC (sindrom nefritic acut);
• simptome ale bolilor care evoluează cu leziuni glomerulare: (reacŃie Ag-Ac +
complicaŃii, manifestate prin leziuni ale MB).
• sindrom paraneoplazic - în Boala Hodgkin, carcinom bronşic;
• erupŃie purpurică - sindrom Henoch-Schonlein;
• palpitaŃii, paloare, febră - endocardită Osler;
• icter, sindrom dispeptic - hepatită cu virus hepatitic B,
mononucleoză infecŃioasă, leptospiroză;
• frison solemn - malarie;
• astenie marcată - intoxicaŃie cu Hg, Bi, sindrom galan;
• facies eritrozic caracteristic – LED.
 Diagnostic diferenŃial:
Hematuria:

• masivă: tumoră renală; rinichi polichistic; TBC renală şi

vezicală; afecŃiuni de prostată - necesită cistoscopie;
diateze hemoragice - necesită examen hematologic.
• moderată: toate situaŃiile de sus, în plus: nefrite;
hidronefroze; cistită hemoragică de menopauză; litiaza
vezicală;
• microscopică: calculi bazinetali; nefrite renale; PAN;
litiaza renală.
 Alte simptome si semne renale
• Proteinuria: asociată cu leucociturie, floră
microbiană - PN;
intermitentă - la efort;
în ortostatism - leziuni benigne.
• Uremia:
infecŃii urinare secundare;
nefropatia obstructivă (litiază, tumori de prostată,
tumori extrinseci minore);
• Leziuni extrarenale:
hipoTA - stare de şoc, hemoragii, deshidratare;
 Sindromul renal
• în bolile generale: nefrite interstiŃiale determinate de factori
patogeni diverşi în: septicemii, pneumonii, DZ, mielom
multiplu, hemoliză masivă, boala Addison, intoxicaŃie cu Hg,
IC.
• În practică - biopsia renală este necesară pentru iagnosticare,
chiar iterativă.
• Testele curente permit o sistematizare simplă:
– Sindrom nefritic acut - GNA poststreptococică: - corelare
epidemică; ASLO;
– Sindrom nefrotic pur - care se remite spontan sau la
tratament cu PDN;
– Sindrom nefritic Berger - glomerulonefrita hematurică
recidivantă cu IgA, evoluŃie benignă;
– GN persistente - prelungite care necesită biopsie renală;
evoluŃia este continuă spre BRC si IRC.
 Tratament curativ
• Patogenic:
• Imunosupresiv:
– cortizonice Prednison 1-2 mg/Kgc ±:
– Azatioprina - 50-100 mg/zi (1-2 mg/Kgc/zi);
– Ciclofosfamide 2 mg/Kgc/zi - 100 mg/zi;
– Clorambucil 0,2 mg/Kgc/zi.
• Antiinflamatorii:
– Indometacin - 100-150 mg/zi;
• Anticoagulante, antiagregante plachetare, rheologice:
– heparină, - calciparină - 250 U/Kgc/zi 2-3 luni;
– Dipiridamol, clopidogrel, pentoxifilin, ACC.
• Simptomatic: pentru HTA, pentru IR (dializă).
 Regim igieno-dietetic:
Urmăreşte protejarea rinichiului, cordului şi creierului:
• repaus la pat;
• regim limitat proteic (0,5 g/Kg), hiposodat.
Tratament preventiv:
• primar - cura focarelor de infecŃie (streptococii);
• secundar - evitarea stimulării imunologice prin:
• contraindicarea vaccinărilor;
• administrarea de seruri;
• tratamentul prompt al infecŃiilor;
• efectuarea de uroculturi periodice.