INFECTIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL

medicina

INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL Generalitati

-infectia urinara = tablou clinic+ germeni nespecifici n urina -frecventa la toate vrstele , sexul feminin, perioada sarcinii , barbatii n vrsta -tendinta de extindere si cronicizare.
Fiziologie Factorii naturali ai organismului care mentin urina sterila sunt: presiunea germenilor; pozitiva endouretrala care mpiedica ascensiunea

- proprietatile inhibitorii ale epiteliului urinar intact; - efectul mecanic de spalare al jetului urinar descendent; - efectul de dilutie al urinii;
functionarea normala a mecanismului care asigura continenta urinara si mecanismele antireflux; hiperosmolaritatea urinara nu favorizeaza dezvoltarea germenilor. proprietatile antibacteriene ale secretiilor prostatice

Etiopatogenia : staza urinara infectia litiaza

- staza urinara : litiaza urinara, hidronefroza, ptoza renala, tumori prostatice, stricturi uretrale, tumori anexiale, infiltratiile neoplazice genito-urinare .

- la femei : uretra scurta, modificarile ciclice hormonale, actul sexual , nasterea, uterul gravid., statica genitala dupa nasteri, infectii genitale.

-agentii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus, pioceanic.

germeni gram-pozitivi: Enterococ si mai rar Stafilococul aureu.

- asociatii de germeni patogeni. -caile de patrundere a germenilor:

- calea ascendenta (urogena) - factorii favorizanti - calea hematogena - imunitate redusa si/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar+ germeni foarte virulenti
calea limfatica calea directa, iatrogena - n cazul sondajelor, explorarilor etc.

- stari patologice favorizante: colita, constipatia, afectiunile biliare, diabetul, bolile de sistem, neoplaziile Diagnostic: Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorarile paraclinice Obiective : - Confirmarea infectiei: examenul complet al urinii + urocultura + antibiograma - urocultura cantitativa < 10.000 germeni/ml = negativ;

- urocultura de la 10.000 la 100.000 germeni/ml = infectia probabila;

- peste 100.000 germeni/ml = infectia este sigura. - Cunoasterea sursei de infectie - Depistarea cauzelor favorizante

- copii: - malformatii congenitale si refluxul vezico-ureteral;

- tineri: - litiaza, malformatii cu manifestari tardive, stricturi (traumatice) - vrstnici: - HBP, ADK-P, TV;
maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipatia, afectiunile biliare, boli de sistem , neoplazii . - Repercursiunile infectiei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade.

Tratament masuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante, simptomatic, regim igieno-dietetic. infectiile fara antimicrobian elemente obstructive "medicale" tratamentul

infectiile "urologice"antimicrobian

nlaturarea factorului obstructiv + tratamentul : sulfamide, chimioterapice si

Tratamentul antibiotice.

antimicrobian

Scopul - eradicarea infectiei acute, prevenirea recidivelor si a leziunilor renale AB functie de creatinina serica

Conditiile unui 18218p1515s tratament antimicrobian corect: 1. Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat. - tratamentul antimicrobian "tintit" conform antibiogramei - n infectiile acute AB de urgenta, fara antibiograma (AB cu spectru larg +/- asociatii AB) 2. Concentratie utila n snge si caile urinare.
- AB cu eliminare prin rinichi sub forma activa - concentratii mari urinare

3. Activitatea n functie de pH-ul urinar.

-acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picaturi/zi, Metionina sau Vitamina C;

-alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilina G . -active la pH acid (6-7): Ampicilina, Carbenicilina, Colistin, Biseptol.
-active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicina, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard.

-active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina. 4. Nefrotoxicitate si toxicitate generala ct mai redusa. 5. Asocierea de antibiotice - n cazurile grave OBSERVAII - bactericide - bacteriostatice ; - reactii alergice locale sau generale; - efecte perturbante asupra florei digestive - greturi, varsaturi, diaree; - candidoza bucala, digestiva, genitala ; - ameteli, cefalee. - calea de administrare - i.v., i.m., per os; - intervalul de timp - 4h, 6h, 8h, 12h ; - durata tratamentului; - doze precise. - Incompatibilitati medicamentoase - ex. Nitrofurantoinul nu se asociaza cu Negramul . - efecte nocive asupra sarcinii malformatii: Tetraciclina, Biseptolul I. Sulfamide Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g n prima zi , apoi 2-4 g/zi 1014 zile

Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile Biseptol - bactericid si bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile II. Chimioterapice A . Chinolone - 3 generatii - 1 Negramul - 2 Acid oxalinic - abandonate - 3 fluorchinolone Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile rezistenta apare dupa 7-8 zile - actioneaza antagonic cu Nitrofurantoinul si Cloramfenicolul - contraindicat n insuficienta hepatica, la gravide n primul trimestru de sarcina.
Fluorochinolone - Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 -14 zile

Ofloxacin - 200 - 400 mg./zi 5-10 zile Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile

B. Nitrofurantoin (Furadantin) - bacteriostatic - poate fi si bactericid. doza de atac este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat n insuficienta renala. C. Metenamina. - bacteriostatic - la pH acid elibereaza formaldehida cu efect antibacterian - doza este de 2-3 g/zi. III. Antibioticele 1. Ampicilina. - bactericid cu spectru larg - poate fi folosita n insuficienta renala si la gravide - doza 2-4 g/zi timp de 10-14 zile. 2. Carbenicilina. - bacilului pioceanic - doza 4-25 g/zi 7-10 zile. - n insuficienta renala se reduce doza. 3. Cefalosporinele. Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4 g/zi, Claforan 4 g/zi, Rocephine 1 g/zi. 4. Aminoglicozide. - nefrotoxice , tulburari vestibulared -doza 1

g/zi Kanamicina timp de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicina si Tobramicina timp de 7-10 zile. 5. Tetracicline. -bacteriostatice - nu se administreaza n sarcina si la copii pna la 6 ani - dozele : Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima zi, apoi 100 mg/zi timp de 10 zile. 6. Colistin. -bactericid - nefrotoxic - eficient numai parenteral n infectiile urinare - doza : 3x1.000.000 U.I./zi. 7. Cloramfenicol. - mai putin utilizat - determina depresie medulara - doza : 2 g/zi timp de 10-14 zile. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR Pielonefritele -infectii nespecifice ale sistemului pielo-caliceal + infectia interstitiala a parenchimului -infectia ascendenta - frecventa, infectia hematogena - rar 1. Pielonefrita acuta - vrsta, sexul, sarcina - stare patologica a cailor excretorii +/- obstacol - +/- leziune renala Anatomie patologica : Macroscopic - rinichiul este marit, capsula edematiata,
suprafata neteda sau cu mici abcese.

-corticala ngrosata , zone galbui de supuratie -medulara cu striuri galbui -mucoasa bazinetala este hiperemica, edematiata. Microscopic - arii normale alternnd cu zone lezate. - zone cu infiltratie leucocitara difuza, edem

- zone hemoragice Tablou clinic : - debutul brutal -frison , febra, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminala , - polakiurie, dureri la mictiune, oligurie, -starea generala este alterata, cefalee, astenie, greturi , varsaturi. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinari de laborator - examenul de urina = piurie, bacteriurie, hematurie, - urocultura pozitiva - examenul hematologic : hiperleucocitoza , VSH crescut. 4. Examenul radiologic si ecografic.
RRVS - umbra renala mare +/- imagini radioopace.

UIV - functia renala deficitara, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureterala. ECO - rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice. -obstructie staza = dilatatii pilocaliciale si ureterale -calculul = imagine hiperecogena cu con de umbra posterior
5. Scintigrafia - zone unice sau multiple de retentie deficitara a izotopului - nefrograma izotopica - vrful curbei prelungit si eliminarea trasorului ntrziata.

Diagnostic diferential: - pneumonia bazala;

- apendicita acuta, colecistita acuta, pancreatita acuta. Evolutie: 1. Forma acuta benigna 2. Forma acuta grava Complicatii: - flegmonul perinefritic; - pionefroza acuta; - necroza papilara; - septicemia si insuficienta renala acuta. Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energica - ! insuficienta renala antibioticul tintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata

Tratamentul stazei - nefrostomia ndepartatea obstacolului Prognostic - favorabil = ndepartatea obstacolului + eradicarea infectiei vindecare -rezervat = recidive cronicizare 2. Pielonefrita cronica = nefrita interstitiala microbiana cronica evolutie lenta insuficienta renala cronica. acutizari repetate

Anatomie patologica Macroscopic - rinichiul mai mic, suprafata neregulata, cicatrici

Microscopic - infiltratie purulenta cu limfocite si plasmocite

glomerulii fibrozati sau hialinizati, tubii cu grade de distructie.

Pielonefrita xantogranulomatoasa = forma particulara a pielonefritei

cronice - rinichiul marit, boselat, aspect pseudotumoral , microabcese - infiltratia parenchimului cu lipide, histiocite, plasmocite si limfocite. Tablou clinic - dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi; - urini tulburi, polakiurie; - subfebrilitati; oboseala, astenie; HTA. Diagnostic Examenul urinei - hipo- sau izostenurica , leucociturie, leucocitari,celule Sternheimer-Malbin . Probele functionale renale - alterarea functiei renale Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus si calice aplatizate, bule caliceale (calice "n farfurie", calice "n maciuca" sau "n ciuperca"). Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice. Renoscintigrafia ntrziata reducerea parenchimului renal, eliminare cilindrii

Evolutie - lenta , de durata, HTA, pusee repetate de pielonefrita acuta Tratament Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afectiunilor urinare obstructive. Curativ - dupa antibiograma, tintit, de durata, sub controlul uroculturilor. Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cura de diureza, modificarea pH-ului urinar . 3. Pielonefrita gravidica - colibacilara,

n primele saptamni - forma mai grava si pericliteaza sarcina n a doua parte a sarcinii - nu are evolutie grava

Cauzele favorizante : -hipotonia sistemului excretor; - congestia hormonala a uroteliului; - compresiunea mecanica a uterului asupra ureterelor. Tablou clinic dureri lombare, febra, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la mictiune, greturi si varsaturi, alterarea starii generale.

- lojile renale sensibile, rinichii mariti, Giordano prezent . Diagnostic - anamneza + examenul clinic - laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie
- retentie azotata.

-ecografia Tratament

Nu examen radiologic

-Tratamentul profilactic - controale periodice piuria, bacteriuria, proteinuria -Tratamentul curativ- particularitati : conform antibiogramei se pot administra Ampicilina si Penicilina ! au efect teratogen Cloramfenicol : Tetraciclina, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin,

litiaza + infectie grava nefrostomia percutanata +/- ntreruperea sarcinii

- rezolvarea calculului - post-partum . Pionefritele = supuratia parenchimului renal

Forme: - pionefrita complicatie a unei infectii urinare ascendente - pionefrita metastaza a unei infectii stafilococice. Pionefrita complicatie a unei infectii urinare -obstructiei cailor urinare (adenom, stricturi, malformatii cu reflux) infectie cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acuta reflux pielo-canalicular, pielo-interstitial, pielo-venos , pielolimfatic => pinefrita Anatomie patologica - n zona medulara - focare supurative - abcese diseminate. Tablou clinic - antecedente urinare - dureri lombare, frison, febra persistenta n platou sau ondulanta, stare generala alterata, greturi, varsaturi, oligurie, urina tulbure, loja renala este sensibila, Giordano prezent, rinichi mare. - forme septicemice . Diagnostic Investigatii de laborator: - examenul de urina : piurie si bacteriurie; - urocultura si hemocultura : pozitive; -hematologic : hiperleucocitoza, VSH crescut, trombocitopenia Explorari paraclinice: - RRVS + UIV - rinichi mare; - staza sau rinichi "mut" urografic; - ecografia : abcesul , calculi, staza. Diagnosticul diferential : infectii urinare grave; pionefrita metastaza stafilococica

pionefroza;

- apendicita acuta, colecistita acuta. Tratament Tratamentul se adreseaza complicatiilor. infectiei, stazei, simptomelor si

Pionefrita metastaza stafilococica -focar cutanat (furuncul, abces, panaritiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogena rinichi => pionefrita Anatomie patologica - abcese mici si diseminate; - abcese mari; - carbunculul renal . Tablou clinic - antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat -durere lombara, febra ascendenta, intermitenta, neregulata, stare generala alterata, -rinichi mare, Giordano prezent -urina limpede . Diagnostic Labor atorul - examenul urinii - absenta piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva. - hiperleucocitoza. RRVS + UIV - umbra renala mare, modificari de contur, umbra psoasului greu vizibila. - calice amputate, deformate, deviate, alungite. Ecografia - imagini transonice Diagnostic diferential : - pielonefrita acuta ; tumori renale febrile - colecistita acuta.

Tratament -formele cu microabcese antibiotice cu spectru larg sau asocieri -punctia percutanata ecoghidata cu administrare locala de antibiotice. -carbuncul renal chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia . Pionefroza = supuratia cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Etiologie - germenii gram-negativi Anatomie patologica -rinichiul este marit, suprafata neregulata, sistemul cavitar dilatat si deformat, parenchimul renal distrus cu continut purulent. Tablou clinic - febra constanta, piurie masiva; - rinichiul mare, dureros si fixat; - stare generala alterata. Diagnostic Urocultura este pozitiva n pionefroza deschisa. RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali. Ecografic - parenchimul nlocuit cu cavitati lichidiene transonice. Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnava. Ureteropielografia retrograda (UPR) evidentiaza obstacolul. Diagnostic diferential : - hidronefroza; - pionefroza bacilara; - tumori renale. Tratament

Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie. Tratamentul medical - starea toxico-septicza reechilibrare hidroelectrolitica, tonice generale. Flegmonul perinefretic - extinderea perirenala a unei supuratii renale. - forme: - secundar unei pionefroze - secundar unei pionefrite metastaza stafilococica. Anatomie patologica Forma - stadiul de infiltratie si edem al grasimii perirenale - stadiul de supuratie colectata Formele cronice - flegmonul lemnos. - supuratia posterioara fosa lombara - caudal perirenale de-a lungul muschiului psoas - cranial diafragm - anterior peritoneu Tablou clinic
Semne generale: febra de tip septic, stare generala alterata, frison, adinamie, somnolenta, obnubilare .

antibiotice,

Semnele locale . Localizarea retrorenala - durere lombara cu loja renala mpastata, contractura musculara, tegumente n tensiune, congestionate, edematiate. Localizarea superioara semne pleurale, durere, submatitate, hemidiafragm ridicat, hipo- sau imobil. Localizarea polara inferioara - mpastarea flancului si atitudinea vicioasa a coapsei (psoita). Localizarea prerenala -semne peritoneale. Diagnostic Examenul de urina si urocultura : pionefrite sunt negative. - n pionefroza pot fi pozitive, n

Radiografia pulmonara hemidiafragmului.

revarsat

pleural

si/sau

ridicarea

RRVS - umbra renala mare, cu limite imprecise, stergerea marginii externe a psoasului , uneori scolioza lombara cu concavitatea orientata spre partea afectata. Urografia - semnele caracteristice. Ecografia Punctia lombara -puroi (exceptie localizarea anterioara). Diagnostic diferential n perioada de debut, n lipsa semnelor locale, diagnosticul este cel al unui sindrom febril prelungit. n prezenta semnelor locale, se face diagnostic diferential cu: - afectiuni urinare: hidronefroza suprainfectata, pielonefrita; - afectiuni extraurinare: pleurezie, abces retrocecal de origine apendiculara, abces psoic, subfrenic sau un piocolecist. Evolutie si complicatii -generale - soc toxico-septic; -locale - extindere spre teritoriile sau organele nvecinate. - bloc fibro-lemnos care nglobeaza rinichiul. Tratament Tratamentul chirurgical -nefrostomie -lombotomie de drenaj -nefrectomia Antibioterapia + tratament simptomatic. INFECIILE NESPECIFICEALE APARATULUI URINAR INFERIOR Cistitele nespecifice - localizarea infectiei urinare la nivelul vezicii urinare.

Etiopatogenia - cistite determinate de germeni gram negativi si pozitivi: - cistite de origine parazitara (trichomoniazice); - cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri); - cistite chimice: sublimati, alcool metilic, KCl, formaldehida (n doza mare), citostatice etc. - cistita radica: rntgenterapia, cobaltoterapia. La femei - cale ascendenta , uretra scurta, infectiile genital, frigul, actul sexual. La barbat - vrstnici prin obstructie subvezicala, la - infectii uretro-prostatice copii - staza subvezicala , reflux vezico-ureteral.

Anatomie patologica - acuta - edemul si hiperemia mucoasei, ulceratii acoperite cu fibrina sau false membrane purulente. - cronica - peretele ngrosat, cu mucoasa hipertrofiata, erodata sau polipoida , vezica mica scleroasa. 1. Cistita acuta Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale. - regiunea hipogastrica sensibila Examenul urinii - leucociturie, bacteriurie, urocultura - germenul si sensibilitatea la antibiotic. RRVS+ UIV - cauze locale Explorarea endoscopica este contraindicata .
Tratament - chimioterapice - Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispastice.

- repaus, evitarea frigului si a umezelii, ingestia de lichide calde, fara condimente sau alcool.

2. Cistita cronica - tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute; - afectiuni ale aparatului urinar care ntretin infectia. - infectii genitale nedepistate sau incorect tratate. Simptomatologia - mai putin exprimata . Investigatiile paraclinice - precizeaza diagnosticul si cauzele. Tratamentul : asanarea infectiei si a cauzelor. 3. Sindromul cistitic - femei -durere hipogastrica sau retropubiana, arsuri si usturimi post-mictionale, urocultura este negativa. -cauzele : modificari hormonale premenstruale, traumatismele uretrale cu ocazia actelor sexuale. -tratamentul acestor tulburari + antibiotice . INFECIILE NESPECIFICE APARAT GENITAL MASCULIN
Prostatitele nespecifice

la

menopauza,

- prostatitele infectioase, acute si cronice; - afectiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);

- algiile prostatei (prostatodinia).

Proba urinilor fractionate :

MASAJPROSTATIC

MICTIUNE COMPLETA

10 ml

200 ml

FU1

FU2

LPE

FU3.

LPE ,FU3

Prostatita = puroi + ; bacterii + Prostatoza = puroi + ; bacterii Prostatodinia = puroi - ; bacterii Diagnostic diferential : Uretrita = FU1+ ; FU2 - ; LPE - ; FU3 Cistita = FU1+ ; FU2 + ; LPE + ; FU3 + 1. Prostatita bacteriana acuta Etiopatogenie - gram-negativii - calea:-ascendenta;- descendenta (urinara), - hematogena; -limfatica Anatomie patologica n prostatita uretrogena - microabcese -abcese limitate la un lob ; ntreaga glanda. n prostatita hematogena infectie de la un focar interstitiu si ulterior n tesutul glandular => abcesul prostatic. Diagnostic -semne generale - febra, frison, stare generala alterata, mialgii, artralgii -semne locale : durere n perineu si pelvis, polakiurie, imperiozitate mictionala, disurie, urina tulbure (n prostatita uretrogena ), retentia de urina. -tuseul rectal- prostata mare, sensibila, sub tensiune, fluctuenta .

-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii si sensibilitatea -leucocitoza . -ecografic - prostata marita, ecogenitate diminuata, zone transonice => abces . -se contraindica examenul instrumental n faza acuta. Diagnostic diferential - prostatita granulomatoasa - abcesul glandelor Cowper Evolutia este favorabila sub tratament corect. Complicatii: -abcesul prostatic, epididimita acuta, bacteriemia

Tratament
- antibioterapie intensa, precoce ( Ampicilina 4 g/zi, Gentamicina 3x80 mg/zi sau Cefalosporine)+antialgice, antiinflamatorii. -retentia cistostomie "a minima". Nu sondaj! -abces prostatic punctia si evacuarea 2. Prostatita bacteriana cronica - infectia cronica a prostatei cu germeni gram-negativi. Anatomie patologica -scleroza, reactie inflamatorie hipertrofica, necroza aseptica => prostatita cronica hipertrofica =>prostatita cronica nodulara + calculi. Diagnostic - semne urinare: polakiurie, disurie sau imperiozitate mictionala.
- durerea e localizata n perineu, cu iradiere, scurgeri uretrale purulente .

- tulburari psiho-somatice: neurastenie, insomnie, tulburari sexuale (erectii si ejaculari dureroase cu hemospermie, astenie sexuala);

- la tuseul rectal - glanda de marime variabila, consistenta crescuta uniform sau nodulara; - LPE si proba culturilor urinare fractionate - uretrocistografia mictionala si retrograda - uretra, geode prostatice comunicante cu uretra. - explorarea endoscopica - leziuni de uretrita posterioara cronica, o veziculita, eliminarea de secretie purulenta prin orificiile canalelor prostatice sau ale canalelor ejaculatorii. Evolutia - scleroza de col vezical, veziculita. Tratament - dificil, de durata -Vibramicina, Eritromicina si Biseptol + antiinflamatorii -regim alimentar fara condimente si alcool, evitarea frigului 3. Prostatita nebacteriana (Prostatoza) - absenta germenilor patogeni obisnuiti, LPE puroi+. Etiopatogenie. - saprofitii uretrei (Stafilococus epidermidis, S. saprophiticus si mirococi); Chlamydiile; Mycoplasmele; Candida albicans;T richomonas vaginalis; virusuri. Diagnostic - simptomatologia - necaracteristica - tuseul rectal. - LPE , FU3 - puroi, fara germeni. Tratament - tratament etiologic 4. Prostatodinia = prostata dureroasa - durere n zona perineala. - tulburari mictionale: arsuri la mictiune, polakiurie; - tulburari ale libidoului si ale potentei; - prostatoree, spermatoree legate de defecatie

tulburari psihomotorii: fatigabilitate, insomnie, anxietate, ipohondrie.

neurastenie,

irascibilitate,

-Tuseul rectal prostata normala sau usor marita, glanda sensibila n totalitate , masajul prostatei exprimat seros -LPE si FU3 : culturile negative, leucocitele lipsesc. Diagnostic diferential - prostatita cronica bacteriana; - prostatita nebacteriana; - sindromul ano-rectal: hemoroizi, fisura si fistula anala, proctita. Tratament - antibioterapia nu este necesara -masuri generale:evitarea frigului si umezelii, fara condimente si alcool. -antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice. Infectiile nespecifice ale epididimului 1. Epididimita acuta Etiopatogenie - gram-negativi (E.Coli) , pozitivi . - calea deferentiala ascendenta - punct de plecare prostatic, uretra posterioara , infectie urinara - calea limfatica, - calea hematogena (de ex. stafilococii) Cauze predispozante: - uretro-prostatita preexistenta; - adenomectomia deschisa sau rezectia transuretrala (TUR-P). Anatomie patologica -. Epididimul -congestionat, de consistenta crescuta , microabcese.

-coada epididimului -hidrocel reactiv Tablou clinic - durere si semnele locale si generale de infectie Diagnostic - hemoleucograma - leucocitoza ; - secretia uretrala - examen pe lama, culturi; - examenul urinei si urocultura +/- infectia urinara. - ecografic- epididimul este marit, mici zone transonice dispersate (microabcese) , zona transonica mare (abces), hidrocelul reactiv. Diagnostic diferential : - epididimita tuberculoasa (prezenta piuriei sterile, baciloscopia pozitiva si antecedentele); - tumorile testiculare; - torsiunea cordonului - orhita acuta. Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice. Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat orhiectomia 2. Epididimita cronica - complicatia unei epididimite acute -durerea , zone de induratie ,testicolul mai mic sau normal Ecografic marit, imprecis delimitat si hiperecogen Diagnostic diferential - epididimita tuberculoasa - tumorile testiculare Tratament - medicamentos - ineficient ; chirurgical - epididimectomie.

Infectiile nespecifice ale ureterei masculine 1. Uretrita acuta - infectii ascendente; - infectii descendente cu punct de plecare prostatic; - infectii banale si iatrogene (endoscopice). Agentii patogeni : - germeni gram-negativi si pozitivi; Chlamidii si Mycoplasme - paraziti, ciuperci, virusuri. Diagnostic Clinic - secretia uretrala , pruritul , arsura uretrala, meatul uretral congestionat , edematiat . Laborator - frotiul nativ - trichomonasul, - coloratia Gram si cu albastru de metilen - gonococul, germenii banali Candida albicans. -culturile - germenii si sensibilitatea -culturi negative => chlamidia, mycoplasma , virusuri.. Complicatii - prostatita, epididimita, cistita , abcesul periuretral Tratament - chimioterapie si antibioterapie tintita - micotica - antifungice (Stamicin, Nistatin), - trichomoniazica - Metronidazol sau Fasygin. - Chlamidii, Mycoplasme-Tetraciclina (Doxyciclina), Eritromicina. 2. Uretrita cronica - uretrite acute tratata deficitar Clinic -secretia uretrala, usturime uretrala, jena, prurit. Examinarile de laborator - aceleasi ca n uretrita acuta.

Complicatii Stricturile uretrale inflamatorii - sindrom obstructiv subvezical

- tratamentul - uretrotomia interna.

3. Periuretritele = inflamatii acute sau cronice ale tesutului periuretral - favorizate de stricturi, sondaje uretrale, calculi uretrali Forma circumscrisa Clinic - tumefactie perineala dureroasa, cu febra si mictiuni dificile, retentia de urina, fistule perineul n "stropitoare". Tratamentul - drenajul periuretritei + cistostomie.
- antibiotice.

Flegmonul difuz periuretral (Gangrena Fournier) agresiva de periuretrita - conditii anatomice si patologice preexistente - germenilor aerobi + anaerobi
- rezistenta scazuta a organismului (diabet, IRC). Endarterita obliteranta microtromboze Gangrena acuta a pielii scrotului cu tendinta la extindere

forma

- sindromul Fournier : infectia se propaga spre scrot, penis, pube, crepitatii, flictene + semne generale de infectie: febra, frisoane, alterarea starii generale.

Tratamentul de urgenta - cistostomie + deschiderea larga a flegmonului (incizii multiple), drenaj, pansamente cu apa oxigenata, -antibiotice cu spectru larg + anaerobi (Metronidazol) -plastiile tegumentare Infectiile nespecifice ale penisului Balanopostita - infectia glandului si a preputului + fimoza.

- stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili si fungi. - prurit, usturimi edem, dureri, secretie purulenta . Tratamentul - spalaturi si aplicatii locale de antiseptice +/- antibiotice
- fimoza -incizia dorsala sau circumcizia.

Cavernita acuta = inflamatia acuta nespecifica a corpilor cavernosi - secundar traumatismelor, inflamatiilor penisului si uretritelor - tumefactiea penisului cu semnele locale si generale de infectie. - tratamentul - antibiotice, incizia si drenajul cavitatilor purulente .
- sechele cicatriciale

INFECIILE SPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL

TUBERCULOZA URO-GENITAL TBC renala = manifestare locala a unei boil generale , localizarea infectiei tuberculoase n parenchimul si caile excretorii uro - genitale ( boala a intragului aparat ), cea mai cronica dintre maladiile cronice. -o afectiune foarte veche - Hipocrate (341 .e.n.) pionefroza TBC = "ftizie a rinichiului -isi mentine gravitata, incidenta in crestere, forme bilaterale frecvente, formele uremice in crestere, la orice virsta.
-recrudescenta a acestei afectiuni adaptarea germenilor la terapia specifica, selectarea suselor rezistente, scaderea reactiei imunitare a organismului, alimentatia cu lapte de la vaci bolnave TBC. Etiopatogeneza

Mycobacterium tuberculosis ( Bacilul Koch -1882 ) - bacil gram negativ; acido-alcoolo - rezistent; imobil; nesporulat; rezistent la frig si caldura; sensibil la UV, fenol, cresol; creste greu pe mediile de cultura; ramine viu in macrofag; M. uman, bovin. cale respiratorie , digestiva

BK primar Ranke - A L A

complexul (faza primara -plamin,os)

evolutie benigna evolutie maligna (faza secundara hematogena)

calea urinara

infectia uro-genitala ( rinichi, prostata)

calea genitala

-inocularea rinichiului bilateral, pe cale hematogena prin septicemie postprimara ( bacilemie) , nu exista inoculare primitiv renala -are loc intre 2-20 ani de la afectul primar -relatia TBC urinara - TBC genitala = leziune parenchim renal bilateral cai urinare cai genitale Anatomie patologica Faza parenchimatoasa a tuberculozei renale ( inchisa) : simultan la cei 2 rinichi, inegala, durata. localizarea initiala la nivelul corticalei renale (tubul contort proximal) foliculul tuberculos Koster (granulatia miliara - celule Langhaus,

eozinofile, necroza cazeoasa) leziunea evolueaza din aproape n aproape ; conflueaza diferite focare

rezistenta imunitara a organismului nvinge virulenta microbiana procesul se stinge cicatrici fibroase imunitatea este slaba + virulenta germenilor mare => necroza tisulara = abces tuberculos (tuberculom = tesut necrozat, bacili tuberculosi, ncrustatii calcare)

Faza de tuberculoza renala deschisa. leziuni productive in parenchim + leziuni ulcerative pe mucoase leziunea catre papila renala pe care o erodeaza se deschide n caile urinare => caverna calea urinara se tuberculizeaza de sus in jos peretii cavernei - constituiti din tesut fibroscleros si apar ca urmare a luptei organismului pentru a izola procesul tuberculos. leziunile tuberculoase active la nivelul cailor urinare: granulatia, ulceratia si vegetatia fibroscleroza => stenoze, dilatatii, retractii cicatriciale. vindecare prin scleroza +/- calcifieri => scleroatrofii retractile care pot constitui o a doua maladie Rinichi - tuberculoza ulcero - si fibrocazeoasa = cavitati mari cloazonate

1.

cu cazeum si incrustatii calcare, urina purulenta. Forme :a. Pionefroza tuberculoasa: rinichi mare, boselat, capsula ngrosata, cicatrici retractile si perinefrita sclerolipomatoasa. -localizarea la un pol => tuberculomul renal. b. Rinichiul mastic - continutul cazeos deshidratare => o masa pastoasa ncrustata cu saruri de calciu.

c. Pseudochiste tuberculoase - parenchimul este subtiat si transformat n pseudochiste. d. Scleroatrofia tuberculoasa - atrofic si nglobat n grasime. 2. 3. Bazinetul - edem , granulatii n mucoasa, peripielita sclerolipomatoasa, sclerozanta, deformanta. Ureter - granulatii, ulceratii , edem - mai pronuntat la cele doua extremitati

- stenozari fibroscleroase , obstructive hidronefroza,

- tub rigid, cu stenoze si dilatatii alternante, asociat cu periureterita sclerolipomatoasa.

4. Vezica - granulatii si ulceratii n jurul meatelor ureterale si pe calota vezica hipertona spastica, crispata, rotunda (urografic) vezica bilobata sau trilobata vezica mica bacilara abcese tuberculoase perivezicale fistule cutanate abdominale sau perineale.

5. Uretra - uretrita stricturi - fistulizare n tegumentul peno-scrotal. 6. Prostata si veziculele seminale. - noduli si caverne prostatice -supuratia veziculelor seminale stenoza obstructiva a canalelor ejaculatorii. 7.Epididim si testicul. - epididim - leziunea localizata predominant la coada. -in stadiul cronic - noduli duri care pot abceda fistule scrotale. -canalul deferent - ngrosat ca un cordon dur, moniliform. -testiculul - invadat prin contiguitate de la epididim. Tablou clinic - antecedente tuberculoase pulmonare sau osoase -leziuni pleuropulmonare, cicatrici latero-cervicale, leziuni osoase. a. Tuberculoza renala parenchimatoasa (nchisa)

-corespunde diseminarii granulare corticale a leziunii, -semne clinice putin caracteristice

-semnele generale de impregnare bacilara: astenie, fatigabilitate, inapetenta, ponderala, subfebrilitati, transpiratii nocturne. pierdere

-semne locale : lombalgii -urina de aspect normal, diagnostic intimplator -bK in urina b. Tuberculoza renala deschisa. infectiile urinare fara o cauza determinata, cu tendinta la recidiva, fara efect terapeutic la antibioticele obisnuite orienteaza spre o explorare tintita n directia unei infectii specifice.
cistita tuberculoasa: polakiurie nocturna si diurna, dureri hipogastrice pre- si postmictionale, uneori tenesme vezicale, rezistenta al terapia obisnuita.

urina cu luciul pierdut, aspect mat, cu turbulenta moderata , hematurie epididimita acuta sau cronica, cu evolutie trenanta, cu episoade de acutizare - nodul dur localizat la coada epididimului fistula scrotala posterioara canalul deferent este dur, moniliform, scurtat. prostatita specifica : dureri perineale, hipogastrice, tulburari de mictiune si secretie uretrala, tuseul rectal : prostata cu aspect fibros, nodular, uneori de mozaic; secretia uretrala poate contine bacilul Koch. vezicula seminala - indurata, destinsa oligospermie cu sterilitate , hemospermie. Explorari de laborator.

Sumarul de urina - piurie acida sterila. - piuria lipseste n faza nchisa ( poate apare intimplator ), prezenta n cea deschisa (100.000 leucocite/minut

Diagnosticul bacteriologic
BK n urina - patognomonic pentru tuberculoza uro-genitala, trebuie repetat de 3 -10 ori. absent n caverna exclusa sau rinichiul mut. microscopia directa, coloratia Ziehl-Nielsen: B.K. este un bacil acidoalcoolo-rezistent.( ! B. Smegmatis, B Xenopei ) culturile pe medii speciale Lwenstein-Jensen: 4-6 saptamni, mediu Ogava, mediu lichid Dubos, mediul Petragniani - creste numai bK. (determina tipul si sensibilitatea la tuberculostatice) inocularea la cobai ( in peritoneu- 40 zile; in ggl-8 zile;glanda mamara - 3 zile)- rezultate sigure . procedeul de imbogatire prin flotatie diagnostic de certitudine = culturi + inoculare la cobai Viteza de sedimentare a hematiilor este moderat crescuta. Scaderea seroalbuminelor si cresterea 2 globulinelor
Probele functionale renale sunt normale n leziunile unilaterale si se altereaza n cele bilaterale

IDR la tuberculina - pozitiva Cistoscopic poate decela doua tipuri de leziuni: - leziuni specifice: a. granulatii subepiteliale de marimea boabelor de mei, albcenusii, cu halou rosiatic, localizate n jurul orificiului ureteral bolnav; b. ulceratii cu aspectul unor zone mici lenticulare, cenusiumurdare, cu marginile ridicate, neregulate si ntrerupte; c. aspect proliferativ, pseudotumoral, confundabile tumorile vezicale, dar ex. histologic traseaza diagnosticul. leziuni de cistita banala. cu

Examenul radiologic. Radiografia pulmonara, vertebrala sau de bazin tuberculoza pulmonara sau sechele, morbul Pott sau TBC coxofemurala. Radiografia renala simpla conturul renal este neregulat , sters. -rinichiul mare n pionefroza sau mic
-zone calcificate: caverne, rinichi mastic, ganglioni mezenterici calcificati, calcifieri vezicale, veziculo-deferentiale, prostatice, ovariene si tubare.

Urografia - Faza parenchimatoasa - UIV normala - hipotonie globala a cailor urinare "urografie prea frumoasa". Faza deschisa - ulceratii, caverne, stenoze , dilatatii pielocaliciale -ulceratia - aspectul de "rosatura de molie" la nivelul calicelui. -stenozele caliceale ( urmarea procesului de vindecare prin scleroza) aspect de calice dilatat n "bula" sau "maciuca" -inchiderea completa a unei tije caliceale - excluderea cavitatii suprajacente, iar calicele se termina cu "spicul" sau spin caliceal. -retractarea bazinetului, ureterului si restul aspectul de "floare ofilita". calicelor spre spicul

-bazinetul dilatat + calicele dilatate aspectul de "floare de margareta". -tuberculomul renal ( nu comunica cu caile urinare) compresiunea sau alungirea calicelor. - pionefroza TBC rinichiul mut urografic. -ureterul - rectiliniu, rigid, cu pierderea curburilor fiziologice, dilatat deasupra unei zone stenozate, strmtorat n totalitate, cu margini festonate (n periureterita) sau aspectul moniliform n stenozele multiple. -vezica - hipertona, "crispata", "trasa cu compasul" n formele incipiente; de partea rinichiului bolnav, "vezica mica trigonala" trigonul se alungeste, sau se produce vezicalizarea uretrei posterioare

vezica trilobata ("n trefla") vezica este contractata - semnul Freundenberg substanta Constantinescu de contrast este mai diluata semnul

deformarea n pintene a unui corn vezical, prin retractie vezicala - semnul Musiani

Uretrocistografia retrograda -uretrita TBC - stenoza etajata

-tuberculoza prostatei - caverna comunicanta cu uretra.

-reflux uretro-ejaculator Deferento-veziculografia - veziculele seminale -"frunza mncata de omizi", "perie de sticle", "cap de sarpe. - canalul deferent este moniliform, filiform sau obturat. Nefrograma izotopica si scintigrafia renala. - leziuni distructive de peste 1,5 cm diametru -iar nefrograma izotopica - hipofunctie, blocarea partiala sau totala a caii excretorii. Ecografia - rinichi mare cu prinderea parenchimului si dilatarea cavitatilor (hidronefroza, pionefroza), conturul boselat, neregulat. - rinichiul mic, cu contur regulat si ecostructura dezorganizata (rinichi scleroatrofic). - zone mai mult sau mai putin bine delimitate cu modificarea structurii (caverne, tuberculoame). - la examenul prostatei ecografia poate evidentia o caverna si modificari de volum si contur ale veziculelor seminale. Evolutie si prognostic n faza parenchimatoasa - se poate realiza vindecarea focarului prin cicatrizare scleroasa.

in faza de focar deschis, nsamntarea cailor urinare duce la modificari morfofunctionale diferite grade

prognosticul este bun - leziunile stabilizate sub tratament, cu stenoze largi caliceale sau ureterale, prognosticul este grav - distructiile tisulare extinse (caverne, stenoze si obstructii ale cailor urinare), leziunile bilaterale cu insuficienta renala cronica. Tratament

OBSERVATIE - predominant medical , precoce, asociat , permanent zilnic nu saptaminal, prelungit, adaptat fazei, individualizat, supravegheat, criterile de vindecre( clinic, bacteriologic, radiografic) Tratamentul medical : Tratamenul igieno-dietetic repausul la pat, alimentatie hipercalorica, hiperglucidica, fara condimente , alcool si fumat.
- Tratamenul tonic general crestera rezistentei organismului : vitamina C , vitamina D2 + calciu cu actiune cicatrizanta si antiinflamatorie, vitamina B6 pentru a creste toleranta la tuberculostatice. Tratamentul tuberculostatic . 1.tuberculostatice majore (HIN, Rifampicina) - bactericide primare, coeficient nalt de difuziune , actiune intra- si extracelulara, toleranta bune. 2.tuberculostatice de ordinul II ( Etambutol, Pirazinamida, Streptomicina, Etionamida, Cicloserina, Kanamicina, Capreomicina) actiune inegala si deficitara, n asociatie cu cele de ordinul I 3. tuberculostatice de ordinul III (Vibramicina, PAS )- eficienta slaba , bacteriostatice, toleranta mediocra si rezistenta ncrucisata, au utilizare mica -ATAC : - 3 antibiotice tuberculostatice: HIN 300 mg; Rifampicina 600 mg si Etambutol 1200 mg/zi. durata 3 luni , zilnic.

-INTRETINERE - dureaza 3-6 luni - o dubla medicatie: HIN + Etambutol + Pirazinamida.

-CONSOLIDARE - urmatoarele 3-6 luni - un singur tuberculostatic.

-durata tratamentului dictata de starea generala si rezultatele analizelor de laborator si investigatiilor paraclinice: examenul de urina, leucociturie minutata, absenta BK n urina, baciloscopie si culturi, examen radiologic si ecografic - efectuate dupa fiecare perioada de tratament.

-durata tratamentului cu tuberculostatice este n medie 9-12 luni -in cazul n care dupa primele 6 luni nu s-a obtinut stabilizarea leziunilor (evolutie clinica nefavorabila, bacilurie prezenta, progresiunea leziunilor renale la explorarile paraclinice) se va cerceta cauza: - rezistenta germenului la antibiotic; - incorectitudinea efectuarii tratamentului de catre bolnav; - existenta unor leziuni obstructive ureterale care necesita tratament urologic. => tratamentul se va prelungi pna la 18-24 luni, dupa caz. Tratamentul chirurgical. rinichi nefunctional = pionefroza, tuberculoza ulcero-cazeoasa, rinichi mastic tratament cu tuberculostatice de 10-20 zile nefrectomia -stenoza ureterala - modelare endoscopica cu sonde ureterale autostatice de tip "pig-tail" (3-6 saptamni) Tratamentul sechelelor. -cicatrizare si scleroza => "boala vindecarii" operatiile conservatoare de parenchim si operatiile plastice de cai. -vezica mica scleroasa -enterocistoplastie de marire -stenozele ureterale pelvine - modelarea cu sonde autostatice pielovezicale, reimplanturi uretero-vezicale , operatia Casatti-Boari -stenozele ureterale nalte (lombo-iliace) - rezectia zonei stenozate cu anastomoza termino-terminala sau uretero-entero-cistoplastie.

-sclerozele stenozante ale bazinetului - anastomoze uretero-caliceale -cavernotomie sau nefrectomia partiala. Tratamentul tuberculozei renale bilaterale se evita medicamentele nefrotoxice. tuberculoamele polare sau cavernele polare - nefrectomia partiala in cazurile grave - derivatii urinare definitive: ureterostomie cutanata, ureterostomie cutanata transileala (Bricker), nefrostomie percutanata lombara sau clasica definitiva. Tratamentul tuberculozei genitale -este identic -indicatia tratamentului chirurgical - mai restrnsa, cu maximum de conservatorism. -epididimita cronica bacilara trenanta - epididimectomia, iar n forma -epididimita fibrocazeoasa , fistulizata - orhiectomia. Controlul tratamentului si al vindecarii dispensarizarea bolnavilor vindecare clinica, radiologica sau bacteriologica, stagnarea leziunilor. De retinut !!! tuberculoza urinara - infectie secundara unei diseminari dintr-un focar primar pulmonar sau digestiv; diagnosticul de certitudine - BK+ n urina; piuria din tuberculoza urinara este acida si sterila; BK lipseste din urina sau piuria este absenta - focarul tuberculos este nchis sau localizat; tratamentul antibioterapic cu tuberculostatice este asociat si de durata n 3 faze: tratament de atac, de consolidare si de stabilizare;

tratamentul chirurgical nu se face n faza de atac a tratamentului medicamentos, iar n faza de consolidare indicatia este data de pionefroza (nefrectomie) sau stenoza ureterala (plastie)