Curs 3 Chirurgie infantilă

Luxaţia congenitală de şold

-embriologie:
-în S4,la embrionul de 5 mm apar mugurii de dezvoltare a membrelor inferioare;dezvoltarea are loc
proximo-distal din structură cartilaginoasă
-în S8 în structura cartilaginoasă apare modelul cartilaginos al acetabulului şi capului femural
-în S11 la embrionul de 5 mm se observă:capul femural (sferic,anteversie de 5-10°),colul scurt şi
trohanterul mare primitiv
-postura şoldului->flexie,adducţie şi rotaţie externă
-în a 2-a parte a vieţii intrauterine are loc anteversia capului femural ce ajunge la 35° la naştere
-înclinaţia acetabulului ↑,cu rotaţia internă din şold
-extensie din şold,şold instabil şi susceptibil la dislocare
-poziţia membrului inferior:
-la embrionul de 10 mm,16 săptămâni->flexie,adducţie şi rotaţie externă
-perioada fetală->flexie,abducţie şi rotaţie internă
-definiţie:
-displazia congenitală->modificări ce variază de la simpla instabilitate până la deplasări ale capului
în afara cavităţii cotiloide
-apar modificări la nivelul femurului,scheletului cavităţii cotiloide,capsulei articulare şi
sistemului ligamentar sau la nivelul musculaturii
-spectru larg de anomalii ale şoldului->de la instabilitatea şoldului prin laxitate articulară
până la deplasarea completă a capului femural din acetabul pe un acetabul deformat
-clasificare:
1. luxaţia teratologică->asociată cu alte malformaţii severe sau modificări cromozomiale
-se produce în viaţa embriologică,ducând la contractura de părţi moi şi la deplasarea capului
femural în afara articulaţiei (este ireductibilă la manevra Ortolani)
2. dislocaţia tipică (displazia tipică)
i. şoldul luxat perinatal->capul femural complet în afara cavităţii articulare şi situat
supero-extern
-în perioada perinatală este reductibil prin manevra Ortolani,dar poate fi uşor reluxat
(prin manevra Barlow)
ii. şoldul subluxabil->laxitate ligamentară marcată,capul femural poate fi parţial deplasat
din articulaţie (şold instabil sau subluxabil)
iii. şoldul subluxat->migrare parţială lateral şi superior a capului femural (subluxaţia se
poate reduce prin flexie,abducţie şi rotaţie internă sau poate fi strânsă şi ireductibilă)
-incidenţa:
-variabilă în funcţie de zona geografică şi rasă
-România->2-6/1000 nou-născuţi
-dislocaţia tipică (displazia de şold) este mai frecventă la fete (85% din cazuri)
-luxaţia teratologică->frecvenţă egală pe sexe
-etiopatogenie:
1. teoria antropologică : luxaţia de şold este un semn al evoluţiei rasei albe
2. teoria hormonală : metabolismul estrogenilor este modificat (frecvent la fete)
3. teoria musculară
-hipertonia adductorilor,m.psoas iliac,m.rotatori externi
-hiperlaxitate articulară
4. teoria traumatică : traumatism obstetrical sau în viaţa intrauterină
-extensia bruscă,pasivă a şoldului după naştere trebuie interzisă deoarece poate produce dislocarea
unui şold instabil->îngrijirea noului-născut şi a sugarului mic postnatal şi în primele luni
5. teoria inflamatorie : luxaţia s-ar putea produce după o hidartroză de şold
6. teoria ereditară->absolut obligatoriu de examinat toţi urmaşii displazicilor de sex ♀
7. teoria sezonieră->iarna se nasc mai mulţi copii cu displazie de şold (utilizarea de îmbrăcăminte
care ţine membrele inferioare în extensie şi adducţie din şold)
-modificări morfo-patologice->modificări anatomice ce favorizează ieşirea capului femural din articulaţie
1. modificări osoase
• osul iliac
-aripa osului iliac mai verticalizată
-gaura obturatoare deschisă până la vârsta de 2 ani
• femur
-capul femural deformat->hipoplazic
-unghiul de anteversie al capului femural > 60-70 ° (normal 30 °)->↓ cu timpul prin creştere
sau spontan
-unghiul de înclinaţie al colului pe diafiză > 145 °
• cavitate cotiloidiană mai anterior şi extern (mai puţin adâncă sau chiar aplatizată)
2. modificări de capsulă şi ligamente
-capsula articulară şi ligamentele sunt laxe (se presupune că datorită ↑ nivelului estrogenilor din
urină)
-persistenţa dislocaţiei la nou-născut determină modificări secundare în toate structurile şoldului şi
chiar şi periarticular;modificările se referă la cavitatea cotiloidă şi la orientarea ei
-stenoza progresivă a capsulei articulare (zonă istmică între corp şi col)
-ligamentul rotund,teres->alungit,rupt sau îngroşat şi împiedică penetrarea şi stabilitatea capului
în cotil
-limbul = formaţiune fibro-cartilaginoasă care prin osificare se transformă în sprânceana cotiloidei
-poate contribui la instabilitatea reducerii luxaţiei (interpunerea lui între suprafeţele articulare
în momentul reducerii)
3. modificări musculare
-hipertonia muşchilor adductori
-m.psoas iliac intern hiperton->favorizează lordoza lombară
-m.rotatori externi hipertoni->favorizează anteversia capului femural
-concluzii:
-modificarea elementelor articulare ale şoldului se accentuează progresiv şi ↓ şansa reversibilităţii
deformărilor odată cu vârsta
-neonatologii care văd primii nou-născuţii să nu admită extensia pasivă din şold sau menţinerea în
această poziţie pt.primele luni de viaţă (se previn majoritatea dislocaţiilor şi subluxaţiilor de şold,a căror
consecinţe ridică probleme terapeutice
-dg.clinic->deziderat : diagnostic cât mai precoce şi tratament imediat
1. de la naştere la 3 luni
-deformarea nu se observă la inspecţie şi trebuie căutată prin tracţiune
-poate fi prezentă şi rotaţia externă a membrului inferior cu şoldul lezat
a) sdr.de asimetrie
• semn Peter Bade->de partea lezată,pe coapsă poate exista un pliu cutanat în plus->
relaxarea adductorilor
• fanta vulvară înclinată de partea lezată,plica interfesieră înclinată
• şanţul subfesier,semn Ombredanne
• semn Ortolani->semnul „clicului”->când capul femural părăseşte sau intră în
cavitatea cotiloidă (bazinul fixat pe un plan dur;eroare->cracmentele de la nivelul
genunchilor)
• semn Barlow->până la 6 luni flexie de 60 ° din şold
-în adducţie se împinge în jos,în lungul femurului
-în abducţie se împinge pe trohanterul mare anterior,se produce reducerea
b) sdr.de limitare a mişcărilor->abducţia cu genunchiul în flexie la nou-născut se realizează uşor
până la 90 °;în caz de displazie se produce o abducţie de doar 30-45 °
-limitarea abducţiei se produce prin contracţia adductorilor
-este un semn important esp.după vârsta de 1 lună
-nu spune dacă este vorba de o luxaţie dar impune efectuarea Rx
-tratament:
-în majoritatea cazurilor aparate abductoare
-în timp se produce îngroşarea capsulei articulare şi dezvoltarea normală a cavităţii
cotiloide
 2. de la 3 luni la 8 luni
-inspecţie:
-şoldul mai proeminent de partea lezată
-mai evidentă rotaţia externă a membrului inferior respectiv
-scurtarea reală a coapsei
-palpare:
-la baza triunghiului Scarpa există o depresiune la abducţie (absenţa capului femural)
-sdr.de laxitate:
-semn Gordon->rotaţia internă până la 100° (normal 45-60°)
-semn Lance->rotaţie externă
-adducţia exagerată
-lezare unilaterală->semn Ombredanne (inegalitate de coapsă)
-limitarea abducţiei
-semn Ortolani extrem de rar (dezvoltarea capului femural nu mai permite reducerea)
-semnul telescopării femurului în articulaţii laxe
-tratament:
-învingerea hipertoniei musculare
-menţinerea poziţiei reduse
3. de la 8 luni la 18 luni şi peste
-modificările apar după începerea mersului
-trohanterul mare mai proeminent
-întârzierea mersului
-şchiopătare la sprijinul pe membrul luxat datorită insuficienţei muşchiului fesier mijlociu,umărul
homolateral se înclină de partea luxată sau alternează în forma bilaterală
-semn Trendelenburg->în ortostatism,cu sprijin pe membrul afectat,bazinul se înclină pe partea
opusă membrului de sprijin (prin insuficienţa muşchiului fesier lung),în timp ce toracele se înclină
de aceeaşi parte cu membrul inferior de sprijin
-linia Nelaton-Rosen->în decubit lateral de partea sănătoasă,cu coapsa la 45°,trohanterul mare
trebuie să fie pe aceeaşi linie cu spina iliacă antero-superioară şi tuberozitatea ischionului
-linia Schoemaker->în decubit dorsal,ombilicul,spina iliacă antero-superioară şi trohanterul mare
sunt pe aceeaşi linie în condiţii normale
-tratament->problema nu este reducerea ci menţinerea ei (numai chirurgical)
-imagistic:
1. echografia şoldului->nou-născut şi sugar mic
2. Rx de şold->sugar > 5 luni
-se descriu cadranele Ombredanne
-linie orizontală->fundul cavităţii cotiloide (la sugar este transparent)
-la nivelul sprâncenei există o altă linie perpendiculară pe prima
-în condiţii normale la 5 luni apare nucleul capului femural pe imaginea radiologică,în
cadranul infero-intern
-întârzierea apariţiei radiologice a nucleului capului femural = semn de displazie
-linia ilio-femurală->aripa osului iliac,cavitatea cotiloidă,faţa externă a femurului (în condiţii
normale continuă;în displazie frântă
-arcul cervico-obturator;linia Menton-Shanton (normal continuă,în displazie frântă)
-linia ilio-femurală anterioară
-unghiul Hilgenreiher->între linia orizontală cu plafonul cavităţii cotiloide
-la sugar 30°,ulterior ↓ (condiţii normale)
-şold luxat->unghi > 30°
-ascensiunea capului femural (de la cel mai intern punct al colului până la partea internă a
ischionului)->condiţii normale : 9 mm
3. CT->imagine în spaţiu
4. scintigrafie osoasă->epifizită postreducţională
-tratament:
-atitudinea depinde de :
-tipul dislocării (luxaţie teratologică sau displazie)
-vârsta pacientului
-gradul de deplasare a capului femural din acetabul
-în funcţie de vârsta pacientului avem 5 grupe:
1. nou-născut->6 luni
-condiţii propice de reducere şi de fixare a rezultatului
-aparat abductor Frayka,Pavlik (în poziţie de 40-60° = poziţie de siguranţă)
-dacă semnele de displazie persistă 6-8 săptămâni planul terapeutic trebuie completat cu
tracţiune la pat
-reducere închisă sau deschisă şi apoi imobilizare (poziţia de imobilizare cea mai
frecventă,ce favorizează fixarea capului femural în cotil,este de flexie din şold de 90-95°
şi adducţie de 45° şi se realizează prin tracţiune sau tenotomie->adductori,psoas iliac)
-pe perioada imobilizării se recomandă efectuarea Rx în aparat abductor pt.a se vizualiza
centrarea capului femural)
2. 6 luni->18 luni
-imobilizare în aparat Pavlik->dă rezultate net inferioare vârstei anterioare
-tratament de elecţie:
-tracţiune eficientă preoperatorie (alungirea musculaturii ce se opune reducerii)
-în spital->tehnica Somerville timp de cel puţin 2 săptămâni,până la 6 săptămâni
-tracţiunea este urmată de tenotomia adductorilor,apoi reducere ortopedică (dacă
reducerea nu se poate obţine este necesară reducerea chirurgicală)
-reducerea deschisă a luxaţiei->”T” pe faţa anterioară a articulaţiei,rotaţia externă a
membrului inferior
-după reducere deschisă->imobilizare în poziţie de maximă corecţie şi maximă
siguranţă;atenţie la presiunea pe capul femural->ca oricare ischemie se anunţă prin
durere şi este ireversibilă în perioada sechelară
-luxaţia teratologică este mult mai greu de tratat,dă un număr mai mare de insuccese
decât în cazul displaziilor şi mult mai multe complicaţii
-complicaţii:
-epifizită postreducţională->necroza capului femural
-coxa vara
-artrite septice
3. 18 luni->3 ani
-reducere sângerândă
-diferite osteotomii de bazin
-diferite osteotomii de femur de relaxare
!!! obligatoriu imobilizare gipsată
4. 3 ani->8 ani
-reducere sângerândă
-osteotomii de derotare,varizare şi scurtare de femur
-plastii de sprânceană
-osteotomie de bazin
-complicaţii:
-necroza capului femural
-suprainfecţie->artrite septice
-redori strânse
-incapacitate de reducere
5. > 8 ani