Sunteți pe pagina 1din 42

HEMORAGIILE DIN

TIMPUL SARCINII
AVORTUL

Definiţie
Întreruperea evoluţiei sarcinii în primele 180
zile, în primele şase luni de sarcină (înainte de
28 săptămâni de gestaţie) sau expulzia unui făt
sub 1.000 g şi sub 35 cm lungime
AVORTUL

Frecvenţa
Variază în limite foarte mari
Majoritatea autorilor susţin că 1/3 din sarcini
sunt avortate
Clasificare
•Avortul spontan care survine datorită
unor factori patologici, motiv pentru care
este considerat boala; în cadrul avortului
spontan se disting
avortul izolat, accidental care apare
izolat în succesiunea unor sarcini
normale
avortul repetat, definit ca acea stare
patologică în care se succede
întreruperea spontană a 2-3 sau mai
multe sarcini
În cadrul avortului repetat avem:
avortul prin repetiţie, situaţie în care între
avorturile spontane se intercalează sarcini
duse la termen
avortul habitual în care avorturile
spontane se succed fără intercalare de
sarcini normale (infertilitate prin avorturi
habituale)
Avortul provocat (indus) produs în urma unei
intervenţii voluntare de întrerupere a sarcinii; aceasta poate
fi: medical (terapeutic şi la cerere) şi delictual:
avortul terapeutic, avort provocat pentru motive
medicale în scopul prevenirii unor accidente grave
materne determinate de o afecţiune care s-ar agrava sub
influenţa sarcinii sau pentru a evita naşterea unui făt
recunoscut ca purtător al unei tare genetice, ereditare
sau congenitale
avortul la cerere se efectuează până la 14 săptămâni de
sarcină, în condiţii de spitalizare
avortul delictual (criminal) provocat prin manevre
empirice, cu consecinţe grave pentru femeie
AVORTUL SPONTAN

Definiţie
Avortul spontan este definit ca expulzia
involuntară a produsului de concepţie neajuns la
epoca viabilităţii
Frecvenţa
•Se estimează la aproximativ 10% din sarcini,
dublându-se după vârsta de 40 ani
AVORTUL SPONTAN

Etiopatogenie
Factorii etiopatogenici care stau la baza
producerii avortului, pot fi clasificaţi astfel:
Factori materni, cel mai frecvent implicaţi:
factori locali (genitali)
factori generali
Factori de organism patern
Factori ţinând de ou (embrion - făt, anexe)
Factori de mediu extern
FACTORI DE ORIGINE MATERNĂ

Factorii locali sunt:


uterini
anexiali şi de vecinătate
•Stările patologice ale uterului care reprezintă frecvent
cauze de avort spontan repetat sunt:
•Patologia endometrului exprimată prin:
inflamaţiile cronice nespecifice sau specifice
(endometrită TBC)
leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia
glandulo-chistică, hiperplazia deciduiformă, atrofia
endometrială, metroza de receptivitate, situaţii în
care evoluţia sarcinii este perturbată prin
împiedicarea procesului normal de nidaţie şi
placentaţie
Patologia miometrului:
malformaţiile uterine (uterul unicorn, bicorn,
septat), hipoplazia uterină, ocazionează avortul
spontan prin incapacitatea de adaptare a
peretelui uterin la distensia produsă de sarcină
tumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza,
cancerul uterin pot determina întreruperea
sarcinii prin întreţinerea unei endometrite
cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin
incitarea de contracţii uterine expulzivE
Incontinenţa cervico-istmică (insuficienţa orificiului
intern al colului) congenitală sau dobândită poate să
determine boala abortivă datorită lipsei de contenţie
a oului de către colul şi istmul uterin
Deschiderea precoce a colului uterin determină
alterarea membranelor, ruperea lor şi expulzia
consecutivă a oului
Tulburări de statică uterină: deviaţiile uterine,
prolapsul sunt o cauză de avort prin condiţiile
conexe: hipoplazie uterină, congestie pelvină
cronică, aderenţe postinflamatorii
FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE
VECINĂTATE

Tumorile sau inflamaţiile anexiale sau de


vecinătate, aderenţele pelvine pot duce la
avort prin mecanism reflex sau mecanic
FACTORI GENERALI MATERNI

Infecţii materne acute sau cronice, aparente sau


inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al
unui număr însemnat de avorturi spontane
Infecţiile virale (rubeola, rujeola, varicela,
parotidita epidemică, boala incluziilor
citomegalice) pot determina avortul prin infecţia
oului sau embriopatie prin interferarea
organogenezei
Infecţiile microbiene declanşează avort în special
ca urmare a febrei, prezenţei toxinelor
•Dintre infecţiile cronice luesul a fost considerat drept
cea mai puternică infecţie abortogenă
•Luesul este cauză de avort tardiv, întreruperea
sarcinii fiind consecinţa leziunilor anexelor fetale
(localizare placentară cu lezarea vaselor) şi afectării
fătului
•Infestaţiile cu protozoare (toxoplasmoza) determină
avort prin afectarea gravă a organogenezei secundar
parazitemiei materne
•Infecţiile de focar (carii, granuloame dentare,
apendicita, pielonefrita cronică) uneori necunoscute
pot cauza avorturi spontane
•Stările patologice organice cronice:
Cardiopatiile (în special cele decompensate),
nefrita cronică, hepatopatiile cronice, diabetul
zaharat reprezintă cauze de avort spontan
•Perturbarea echilibrului endocrin de sarcină
(avortul endocrin)
Deficienţele hormonale care pot duce la avort,
pot aparţine corpului galben ovarian, placentei,
tiroidei
Un exces de secreţie androgenică la nivelul
CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie
FACTORI DE ORIGINE PATERNĂ

Intoxicaţii (alcoolism, tabagism, stupefiante)


Boli cronice (tbc, lues, malarie)
Senescenţă
Surmenaj fizic, intelectual
Tare genetice de origine paternă, factori care duc
la scăderea valorii biologice a produsului de
concepţie
FACTORI ŢINÂND DE OU
(embrion - făt, anexe)

•Toate stările patologice ale oului (făt sau anexe): afecţiuni


acute, malformaţii, moartea produsului de concepţie,
procesele patologice placentare (mola hidatiformă),
hidramniosul, oligoamniosul, stările patologice ale
cordonului pot fi factori de avort spontan
•Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii
cromozomiale de număr (în plus sau în minus)care pe cale
enzimatică perturbă embriogeneza şi duc la moartea oului
•Noţiunea de avort genetic se bazează pe constatarea unui
mare număr de alteraţii genetice in ouăle avortate în
primele luni de sarcină
Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la
femeia în vârstă, din punct de vedere clinic este un
avort precoce, până la 8 - 10 săptămâni de sarcină
şi până în prezent nu are tratament
Alteraţiile cromozomiale mai frecvente sunt:
trisomia, monosomia, diploidia, mozaicul,
tetraploidia
Incompatibilitatea sanguină feto-maternă în
sistemul Rh reprezintă o cauză de avort spontan
FACTORI DE MEDIU EXTERN

•Carenţele alimentare şi vitaminice (deficitul


proteic, carenţa vitaminelor A, E, K, C, acidului
folic)cresc numărul de avorturi datorită unei nutriţii
deficitare a produsului de concepţie şi adaptării
defectuoase a organismului matern la solicitările
impuse de sarcină
•Intoxicaţii exogene profesionale: plumb, arsen,
mercur, cloroform, expunere la radiaţii X, precum şi
intoxicaţiile cronice cum ar fi: alcoolismul,
tabagismul, stupefiantele influenţează nefavorabil
evoluţia sarcinii
FACTORI DE MEDIU EXTERN

•Traumatismele fizice şi psihice pot


determina avort ca urmare a declanşării unei
hipercontractilităţi uterine
•Intervenţiile chirurgicale pot duce la avort
prin afectarea schimburilor circulatorii
materno-fetale atunci când se execută
manevre neadecvate asupra organelor
pelvine, însoţite de sângerare, stază
vasculară, hipoxie
CLINICA AVORTULUI SPONTAN

De la starea în care produsul de concepţie se


găseşte în uter şi până când acesta este
expulzat, avortul trece prin faze ce reprezintă
etape progresive de efectuare a lui:
ameninţarea de avort sau avortul iminent,
avortul în curs de efectuare, avortul incomplet
efectuat
•Anatomo-clinic, avortul se prezintă sub formă
de:
avort precoce, în luna I-II, situaţie în care
colul se deschide şi oul se elimină în totalitate
(in toto) într-un singur timp
avortul embrionar în luna III, când embrionul
este complet format, caz în care avortul se
execută frecvent în doi timpi
avortul fetal în luna V-VI, când sunt prezente
mişcări fetale percepute de gravidă; este un
avort în doi timpi, “naştere în miniatură“
expulzându-se întâi fătul, apoi anexele
Principalele simptome ale avortului sunt:
hemoragia, durerea, modificările colului uterin care
se deosebesc în raport cu fazele de evoluţie ale
avortului
Ameninţarea de avort sau avortul iminent se
manifestă cu mici metroragii, scurgeri
serosanguinolente sau sanguinolente, continue sau
intermitente, indolore sau vag dureroase
Uterul este mărit de volum corespunzător
perioadei de amenoree, colul uterin este
nemodificat
În caz de ou mort, dispar semnele vegetative de
sarcină, iar volumul uterului stagnează, apoi scade
Avortul în curs de efectuare (avortul propriu-zis sau
perioada de stare) se caracterizează prin dureri care
se accentuează progresiv şi au caracter colicativ
Metroragia devine importantă cu sânge roşu şi
cheaguri, colul este deschis şi prin el se pot vedea
sau simţi componente ale oului (segmente fetale,
placentă, membrane, cordon)
Avortul incomplet efectuat se caracterizează prin
continuarea metroragiei
Uterul este contractat şi nu mai corespunde vârstei
sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis şi prin el se
văd sau se simt resturi placentare
Avortul complet efectuat se referă la avortul
efectuat într-un singur timp
Avortul reţinut (sarcina oprită în evoluţie)
Avortul complicat prin hemoragie şi infecţie
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Afecţiuni care prezintă alături de semne de sarcină, dureri


şi metroragii:
Sarcina ectopică (forma pseudoabortivă)
Mola hidatiformă
Hemoragii genitale în afara sarcinei, de origine:
Uterină: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi,
hematometrie, endometrită hemoragică
Ovariană: hiperplazie glandulo-chistică a endometrului
Congestivă pelvină: anexită, apendicită, deviaţii uterine,
constipaţie
Generală: cardiopatii, diateze hemoragice, afecţiuni
hepatice
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC

Sub tratament, fenomenele care caracterizează faza de


ameninţare de avort se pot amenda
Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaţii:
Imediate
Infecţia
Hemoragii severe
Precoce - retenţie de resturi embrionare - placentare determinând
hemoragii şi infecţii
Tardive
Hemoragii
Inflamaţii cronice
Polipi placentari
Sinechii uterine
Tulburări menstruale
Sterilitate
Corioepiteliom (excepţional)
Pentru sănătatea femeii, prognosticul este în
general bun
Avortul spontan nu dă complicaţiile şi sechelele
avortului provocat
Prognosticul infertilităţii depinde de cauza avortului,
de posibilitatea de a stabili cauza reală şi tratamentul
adecvat
TRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru factori locali (genitali) materni:


Tratamentul antibiotic, antiinflamtor în leziunile inflamatorii
nespecifice şi specifice ale endometrului, anexelor
Tratamentul hormonal adecvat în leziunile distrofice ale
endometrului
Estrogenoterapia, eventual inducerea stării de
pseudogestaţie în caz de hipoplazie uterină
Chiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal,
tratamentul chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterine
Tratamentul chirurgical este esenţial în rezolvarea
malformaţiilor uterine, tulburărilor de statică uterină,
tumorilor juxta-uterine, insuficienţei orificiului cervical intern
Pentru factorii generali materni:
Tratamentul luesului, toxoplasmozei
Tratamentul stărilor patologice organice
cronice: cardiopatii decompensate, nefrita
cronică, anemii, hepatopatiile cronice,
hipertensiune arterială, diabet zaharat
Corectarea dezechilibrelor endocrine
hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale
Pentru factori exogeni:
Alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ
cu aport suficient de proteine, vitamine (A,
B, E, C , K, acid folic) şi minerale
Schimbarea locului de muncă pentru
evitarea intoxicaţiilor exogene
TRATAMENTUL CURATIV

Ameninţarea de avort reprezintă o formă reversibilă în


care sarcina poate fi păstrată prin:
Măsuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat, linişte
psiho-fizică, alimentaţie raţională
Tratament medicamentos incluzând:
Sedative nervoase: diazepam, clorpromazin
Antispastice: papaverina, scobutil, lizadon
Acid folic (trofic placentar)
Hormono-terapie bazată pe preparatele de progesteron
şi progestative de sinteză, gonadotrofine corionice,
estrogeni
Menţionăm dintre substanţele derivate de progesteron utilizate în
tratamentul ameninţării de avort:
Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole
de 10mg şi 25mg, se administrează 100-250 mg/săptămână
timp de 15-30 zile sau mai mult
Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per
oral sau vaginal
Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a
hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de
250mg/săptămână
Gravibinon fiole (250mg progesteron şi 5mg valerat de
estradiol), se administrează 250mg/săptămână
Alilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu
administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau mai mult
Beta mimetice
În cazul iminenţei de avort, când fenomenele nu cedează după 4-
5 zile de tratament corect, se indică golirea cavităţii uterine
Avortul în evoluţie şi cel incomplet efectuat sunt
forme ireversibile care vor beneficia de evacuarea
conţinutului uterin prin aspiraţie sau chiuretaj
uterin
Chiuretajul uterin se efectuează în condiţii de
spitalizare asociat când este nevoie cu
antibioterapie, remontarea stării generale a femeii
(transfuzii de sânge, plasmă, soluţii glucozate)
AVORTUL PROVOCAT

Avortul provocat medical (terapeutic şi la


cerere)
Avortul terapeutic este avortul provocat
(indus) pentru motive medicale în scopul
prevenirii unor accidente grave materne sau
pentru a evita naşterea unui copil malformat
Această categorie include şi avortul
efectuat la cererea femeii
Avortul medical se efectuează în condiţii de
securitate medicală şi chirurgicală
AVORTUL PROVOCAT MEDICAL
(terapeutic şi la cerere)

Executarea avortului se realizează prin trei metode:


Evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterin
Evacuarea produsului de concepţie sau expulzia lui
determinată de contracţiile uterine declanşate prin metode
medicale diverse (în funcţie de vârsta de gestaţie):
Administrarea de substanţe medicamentoase (RU 486,
ocitocină, prostaglandine, metotrexat)
RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid
antagonist al progesteronului) care este utilizat pentru
întreruperea sarcinilor mici
Pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon
ocitocic sau se utilizează prostaglandine (PGE2, PGF2) în
perfuzii intravenoase, intra sau extraamniotic, sub formă de
ovule vaginale
Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat
hiperton, ser glucozat, uree injectate intraamniotic)
Evacuarea conţinutului uterin prin histerotomie
(mică cezariană)
În alegerea metodei de evacuare a produsului de
concepţie se ţine seama de afecţiunea care a
indicat întreruperea sarcinii, starea femeii, condiţiile
anatomice locale, vârsta sarcinii
avortul provocat delictual produce moartea fătului
în uter, decolarea oului sau contracţii uterine
expulzive, prin diferite mijloace abortive
ETIOPATOGENIE

Mijloacele abortive şi complicaţiile lor sunt foarte variate:


Mijloace abortive însoţite de infecţii masive cu germeni
anaerobi gram pozitivi, sporulaţi şi toxicogeni (clostridium
perfringens) prin introducerea în canalul cervical a tijelor
de muşcată, leandru, infectate determinând şi hemoliză
(metode uscate)
Manevre abortive constând în introducerea de substanţe
intrauterin (alcool, tinctură de iod, apă cu săpun) care
determină modificări locale grave, de tip gangrenă uterină
(metode umede)
Ingestia unor substanţe presupuse a avea acţiuni
ocitocice (decocturi de plante) determină un sindrom toxic
general, manifestat prin icter caracteristic
Consecinţele grave ale manevrelor abortive sunt
legate de:
Importanţa hemoragiei
Aportul de germeni din exterior, antrenând o
infecţie cu difuziune rapidă, care delimitează
noţiunea de avort complicat prin infecţie (avort
septic)
Părţile leziunii traumatice (perforaţii uterine,
leziuni viscerale)
În avortul septic agresiunea microbiană poate depăşi
barierele locale de apărare antiinfecţioasă şi infecţia se poate
generaliza
În funcţie de extinderea loco-regională a procesului
infecţios, Burnett împarte avortul complicat prin infecţie în trei
stadii:
stadiul l în care procesul infecţios este limitat la
conţinutul uterului şi endometru
stadiul II - procesul infecţios depăşeşte bariera
endometrului şi difuzează la uter, anexe, parametre,
ligamente largi
stadiul III - procesul infecţios se extinde la mica
excavaţie pelviană sau la întreaga cavitate peritoneală
(pelviperitonita sau peritonita generalizată) sau se
generalizează: septicemie sau septicopioemie
COMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCAT

Complicaţii comune avorturilor


provocate:
Hemoragia
Infecţia
Accidente proprii manevrelor abortive:
Moartea subită
Embolia gazoasă
Infarctul uterin
Perforaţie uterină şi leziuni viscerale
Tetanosul
Intoxicaţiile
Complicaţii generale sistemice:
Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Hemoliza
Insuficienţa hepatorenală
Şocul toxicoseptic
Plămânul de şoc
Aceste complicaţii grave necesită o terapie
intensivă cu obligativitatea colaborării ginecologului
cu medicii de terapie intensivă - specialiştii A.T.I.