1 CAPITOLUL I. TULBURRI DE CIRCULA|IE Obiective educa(ionale - competen(e dobndite de studen(i la sfrsitul capitolului: Enumer Iormele de hiperemie activ Coreleaz modiIicrile macroscopice cu cele microscopice din hiperemia activ Enumer si exempliIic tipurile de hiperemie pasiv, n Iunc|ie de localizare Explic consecin|ele stazei portale Coreleaz modiIicrile macroscopice cu cele microscopice din staz n diIerite organe: plmn, Iicat, splin Enumer si explic Iactorii de care depind consecin|ele ischemiei Enumer cauzele ischemiei n Iunc|ie de tipul vasului Enumer si explic eIectele ischemiei ClasiIic si exempliIic hemoragiile n Iunc|ie de topograIie Explic evolutia Iocarului hemoragic Enumer si explic Iactorii Iavorizan|i ai trombozei Enumer si descrie tipurile morIologice de trombi ClasiIic topograIic tromboza Enumer si descrie modalit|ile de evolu|ie ale trombilor DiIeren|iaz trombul de coagul ClasiIic embolia n Iunc|ie de sensul de circula|ie a embolilor Descrie tipurile de emboli n Iunc|ie de structur Explic consecin|ele trombemboliei n Iunc|ie de localizarea primar si de mrime Descrie macroscopic si microscopic inIarctul alb Descrie macroscopic si microscopic inIarctul cerebral, inIarctul intestinal si inIarctul pulmonar Descrie anatomia patologic a leziunilor din coagularea intravascular diseminat Descrie anatomia patologic a leziunilor din soc Interpreteaz anatomia patologic a edemului n context clinic Descrie anatomia patologic a edemului n principalele localizri viscerale: pulmonar, cerebral Descrie anatomia patologic a edemului limIatic ClasiIic si explic tipurile de edem limIatic 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 2 1ULBURRILE CIRCULAJIEI SAAGUIAE 1. HIPEREMIA Definijie. cresterea cantit|ii de snge dintr-o regiune a corpului Clasificare. Hiperemie activ Hiperemie pasiv 1.1. Hiperemia activ Sinonime. hiperemie arterial, congestie Definijie. cresterea cantit|ii de snge arterial dintr-un teritoriu Patogene:. cresterea aportului de snge la nivelul unui organ sau |esut Mecanisme: - Neurogen - Substan|e vasoactive EIecte: - Dilatarea arteriolelor, capilarelor - Deschiderea unor capilare inactive Clasificarea hiperemiei active i circumstanje de aparijie. Hiperemia fi:iologic. - Peretele uterin si glanda mamar: premenstrual (hiperemia activ este responsabil de senza|ia de tensiune de la nivelul pelvisului si al snilor) - Muschii scheletici: n timpul eIortului Iizic (cantitatea de snge poate creste de 50 de ori) - Stomac si intestin: postprandial (este nevoie de o cantitate mai mare de snge pentru desIsurarea digestiei) - ,BuIeurile din menopauz: nrosirea Ie|ei si senza|ia de cldur, datorate perturbrilor hormonale legate de vrst - Eritem de pudoare: nrosirea Ie|ei, gtului si a regiunii anterioare a toracelui persoanelor emotive (n special de sex Ieminin) - Vasele cerebrale: n caz de activitate neuronal intens (volumul de snge se dubleaz) Hiperemia patologic. a. Generali:at - Etiopatogenez: - Cresterea debitului cardiac: hipoxie (anemii, boli pulmonare) - Cresterea activit|ii metabolice: hipertiroidism, Iebr b. Locali:at - Etiologie: - Factori Iizici: cldur, Irig, radia|ii, Iactori mecanici - Factori biologici: bacterii, virusuri, Iungi, parazi|i - Factori chimici: acizi, baze, medicamente, mediatori chimici - Interven|ii terapeutice: simpatectomia lombar sau blocarea chimic (de exemplu, alcoolizarea) a simpaticului lombar, practicate la pacien|ii cu Ienomen Raynaud sau cu arteriopatie obliterant periIeric mbunt|esc Iluxul sanguin la nivelul membrelor inIerioare prin dilatarea arteriolelor cutanate. 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 3 Anatomia patologic a congestiei Macroscopie: Culoare rosie a organului, regiunii anatomice (eritem) - Dispare la compresiune (vitropresiune): diagnostic diIeren|ial cu hemoragia Temperatur crescut (zon cald) TumeIiere usoar (datorit edemului asociat) Microscopie: Dilatarea arteriolelor precapilare: pline cu snge Vitez crescut de circula|ie a sngelui (la examinarea in vivo: capilaroscopie) Edem Manifestri clinice. durere pulsatil Evolujie. Ienomen tranzitor, dispare Ir sechele. 1.2. Hiperemia pasiv Sinonime. hiperemie venoas, staz Definijie. cresterea cantit|ii de snge venos dintr-un anumit teritoriu Patogene:. reducerea sau suprimarea drenajului venos Mecanism: obstacol n calea Iluxului venos EIecte: dilatarea venelor, venulelor, capilarelor Etiologie Obstacole n lumen: tromb, embol Cauze parietale: inIlama|ie (Ilebit) Cauze extrinseci (compresiuni): adenopatie tumoral (metastaze, limIom) sau inIlamatoare (tuberculoz); tumor; cicatrice; garou; aparat gipsat Clasificarea sta:ei. Staz local Staz regional Staz generalizat a. Staza local: intereseaz o ven aIecteaz un membru sau un organ Etiologie. ve:i mai sus (cau:e luminale, parietale, compresiuni) Efecte. edem si cianoz n teritoriul aIectat b. Staza regional: intereseaz un trunchi venos aIecteaz mai multe organe Exemple. Vena cav superioar Vena port Staza venei cave superioare: Etiologie. Compresiuni: tumori mediastinale, adenopatie mediastinal (tuberculoz, sarcoidoz, metastazeale unui carcinom pulmonar etc.) Tromboz, embolie Efecte. edem si cianoz cu distribu|ie ,n pelerin - cap, gt, umeri 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 4 Staza venei porte Etiologie. Cau:e presinusoidale. - Extrahepatice: - Vena port: tromboz (piletromboz), flebit (pileflebit), invazie tumoral, compresiuni - Vena mezenteric superioar, vena splenic: tromboz - Intrahepatice: obstruc|ia venulelor portale - Fibroza hepatic congenital - Ciroza biliar primar - Sarcoidoza - Schistosomiaza - Boala Wilson - Malaria - Substan|e toxice: arsenic, vapori de PVC Cau:e sinusoidale. 90 din cazurile de staz portal - Ciroza hepatic - Colangita sclerozant Cau:e postsinusoidale. - InsuIicien|a cardiac congestiv - Sindromul Budd Chiari - Pericardita constrictiv Observajie: Cauze frecvente de staz portal: - Ciroza hepatic - AIectarea direct a venei porte: invazia tumoral (carcinom hepatocelular), piletromboza, pileIlebita, compresiuni (tumori, adenopatie). Efecte. creste presiunea n lumenul venei porte hipertensiune portal Consecinjele hipertensiunii portale (sindromul de hipertensiune portal). - Splenomegalie: datorat stazei sanguine prelungite - Circula|ie colateral - comunicatie ntre sistemul venei porte si sistemul venei cave inIerioare (anastomoze portosistemice sau portocave; sunturi port-sistemice): - Jarice esofagiene. - Dilatatii ale plexului venos submucos - Localizate n treimea inIerioar a esoIagului - Se pot rupe usor n urma unui eIort de vom, producnd hemoragii adesea Iatale - Jarice rectale/hemoroi:i - Cap de medu:. circula|ie colateral periombilical (venele paraombilicale destinse din cauza stazei, bine vizibile la nivelul peretelui abdominal) - Ascit: lichid de edem n cavitatea peritoneal c. Staza generalizat Etiologie. insuIicien|a ventricular dreapt, insuIicien|a cardiac global Efecte. creste presiunea n: - Vena cav superioar dilatarea venelor jugulare - Vena cav inIerioar staz visceral retrograd - Microcircula|ie edeme cutanate, transsudate 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 5 Anatomia patologic a stazei Macroscopie: Sta:a acut. - Organ cu volum si greutate crescute, cu margini rotunjite, capsul sub tensiune, culoare violacee (cianoz), consisten| usor crescut - SupraIa|a de sec|iune: aspect umed, culoare violacee, se scurge snge venos Sta:a cronic. - Consisten| Ierm - SupraIa|a de sec|iune: aspect uscat, culoare brun Microscopie: Sta:a acut: - Capilare dilatate, pline cu snge - Edem - Microhemoragii Sta:a cronic. - Depozite de hemosiderin - Fibroz 1.2.1. Localizri particulare ale stazei Staza pulmonar Patogene:. cresterea presiunii n atriul stng determin cresterea presiunii ini|ial n venele, apoi n capilarele pulmonare Etiologie. Sta:a acut. - InsuIicien|a ventricular stng, cel mai adesea ca urmare a unui inIarct miocardic ventricular stng. n aceast situa|ie, tabloul histologic este dominat de edem (modiIicrile se instaleaz rapid). Sta:a cronic. - Stenoza mitral - Boli care reduc debitul ventriculului stng (insuIicien| cardiac stng cronic) Anatomie patologic: Macroscopie: Sta:a acut. - Plmni mari, grei, de culoare violacee, cu margini rotunjite - La sec|ionare se scurge snge violaceu - SupraIa|a de sec|iune umed Sta:a cronic. ,indura|ia brun a plmnului - Consisten| Ierm - Aspect uscat al supraIe|ei de sec|iune - Culoare brun Microscopie: Sta:a acut. - Capilare pulmonare dilatate, pline cu snge + edem, microhemoragii (un numr mic de hematii ies din capilare, datorit cresterii permeabilit|ii vasculare survenite n urma presiunii crescute din lumen) Sta:a cronic. - Capilare pulmonare dilatate, pline cu snge - n intersti|iu: hemosiderin, Iibroz - n alveole: macroIage ncrcate cu hemosiderin (siderofage) 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 6 Observajii: Hemosiderina, un pigment de culoare brun, provine din degradarea hematiilor extravazate; prezen|a ei n intersti|iu determin proliIerarea |esutului conjunctiv Iibros (Iibroz). Asocierea dintre hemosiderin si Iibroz explic culoarea brun si consisten|a Ierm a parenchimului pulmonar n staza cronic (,indura|ia brun). O parte din hemosiderin este Iagocitat de macroIagele alveolare; acestea se elimin n cile aeriene si pot Ii identiIicate n sputa pacien|ilor, sub numele de ,celule cardiace (termen impropriu: nu sunt celule provenind din structura inimii, ci apar n contextul unei boli cardiace, de exemplu stenoza mitral. Consecinje. - Tulburarea diIuziunii gazelor la nivel pulmonar (datorit edemului, Iibrozei) - Reducerea excursiilor pulmonare restric|ie ventilatorie - Cresterea presiunii n artera pulmonar cord pulmonar: insuIicien| ventricular dreapt, insuIicien| cardiac global. Cea mai frecvent cau: a insuficienjei ventriculare drepte este insuficienja ventricular stang (sta:a pulmonar)' Staza hepatic Etiologie. insuIicien|a inimii drepte, insuIicien|a cardiac global Anatomie patologic: Sta:a acut. Macroscopie: - Ficat mare, greu, cu margini rotunjite, capsul sub tensiune - La sec|ionare se scurge snge violaceu, capsula se retract (devine cutat) - SupraIa| de sec|iune umed, violacee, relativ omogen Microscopie: - Venulele centrolobulare (vcl) dilatate, pline cu hematii - Aspect particular: necro:a hemoragic central, situatie grav, produs n urma unei staze masive, instalate brusc; se observ necroza hepatocitelor din zona centrolobular si arii de hemoragie localizate n aceast regiune. Sta:a cronic. Macroscopie: - SupraIa| de sec|iune cu aspect pestri| (,Iicat muscad, ,Iicat n cocard): puncte violacee nconjurate de o :on circular de culoare glbuie, n jurul creia se gseste o ram brun-rocat de Iicat normal - n stadii avansate: Iicat contractat, Ierm, brun, cu supraIa| granular - ,fibro: cardiac`, sugernd etiologia cardiac a bolii sau ,ciro: cardiac` (termen impropriu, deoarece nu este vorba de o ciroz hepatic) Microscopie: - Zona centrolobular. - Venulele centrolobulare si sinusoidele din jur sunt dilatate, pline cu hematii (corespund punctelor violacee descrise macroscopic) - Hepatocitele din jurul vcl sunt atroIiate (din cauza compresiunii exercitate de sinusoidele lrgite si a hipoxiei) - Zona mediolobular. hepatocite ncrcate cu grsimi (trigliceride), datorit hipoxiei cronice determinate de stagnarea sngelui n sinusoide; n colora|ie hematoxilin- eozin (HE), se observ vacuole clare n citoplasma hepatocitelor (ele corespund zonei galbene descrise macroscopic) - Zona periferic a lobulului (periportal): hepatocite cu aspect normal (sngele sosit prin artera hepatic asigur oxigenul necesar pentru men|inerea integrit|ii celulelor) - In stadii avansate. proliIerare Iibroas care disec parenchimul hepatic, ncepnd din regiunea centrolobular (nlocuieste hepatocitele disprute din cauza hipoxiei prelungite). Se deosebeste de ciroza hepatic, n care Iibroza delimiteaz noduli de regenerare hepatocitari. 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 7 Staza splenic (splenomegalia congestiv) Etiologie. - Cauze sistemice: insuIicien|a inimii drepte, insuIicien|a cardiac global - Obstruc|ie portal: ciroz hepatic - Tromboza venei splenice Anatomie patologic: Macroscopie, microscopie: vezi modiIicrile descrise n staza acut, cronic Particularitji. - Splenomegalia are valori variabile, de la 500g pn la 1 kg sau chiar la 5 kg - ModiIicri survenite n staza cronic: - Depuneri de colagen n pere|ii sinusoidelor, care devin rigizi si ncetinesc Iluxul sanguin, prelungind contactul dintre elementele Iigurate si macroIagele din cordoanele splenice, care le distrug. Fenomenul poart numele de hipersplenism si are drept rezultat reducerea numrului de celule din sngele periIeric. - n staza cronic se produc mici hemoragii; n timp, depozitele de hemosiderin sunt ncrustate cu sruri de calciu si stimuleaz proliIerarea Iibroas, rezultatul Iiind apari|ia nodulilor siderocalcari: corpusculi Gamna-Gandv Hipostaza Definijie. acumularea sngelui n venele si capilarele din zonele declive ale corpului Condijii de aparijie. insuIicien|a cardiac (acumularea de snge se datoreaz presiunii crescute din capilare si gravita|iei), de obicei la pacien|i imobiliza|i la pat Locali:are. tegumentul regiunilor declive (n Iunc|ie de pozi|ia pacientului), regiunile paravertebrale ale plmnilor (localizare important din punct de vedere practic: hipostaza Iavorizeaz hipoxia, care, la rndul ei, Iavorizeaz dezvoltarea bacteriilor, la acest nivel Iiind localizate, adesea, Iocarele bronhopneumonice bronhopneumonie hipostatic) 2. ISCHEMIA Definijie. reducerea aportului de snge ntr-un teritoriu Etiologie. Arterial - Funcjional (spasm). - Fenomen Raynaud - Substan|e chimice: ergotamina, nicotina - Le:ional. - ModiIicri ale peretelui: ateroscleroz, arterite, calciIicri (mediocalcinoza) - Obstruc|ia lumenului: tromb, embol, plac aterosclerotic - Compresiuni: garou, cicatrice, aparat gipsat, adenopatie Capilar - Le:iuni produse de factori fi:ici. degerturi - Obstrucjie. - Hematii anormale (anemia drepanocitar) - Fibrin (n coagularea intravascular diseminat) - Emboli grasi, gazosi - Compresiuni. determin escare Observajii: Escarele sunt arii de necroz tegumentar de natur ischemic. Se produc n urma comprimrii vaselor mici ale dermului ntre planul patului si planul osos, n conditiile unei imobilizri prelungite (cancer n Iaze terminale, insuIicient cardiac sever, postchirurgical, Iracturi, accidente vasculare cerebrale etc.). Leziunile sunt situate n dreptul proeminentelor osoase (occiput, omoplat, regiunea sacrat, umr, cot, Iat intern a genunchilor, maleole, clci etc.). Escarele se vindec Ioarte greu si reprezint o poart de intrare pentru bacterii. 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 8 Jenoas. ocluzia trunchiurilor venoase mari determin o staz masiv, urmat de un edem important, care ngreuneaz circulatia arterial, determinnd ischemie Exemple. - Tromboz venoas mezenteric extins, hernii strangulate inIarctizare intestinal - Torsiunea testiculului inIarctizare hemoragic - Tromboza sinusului longitudinal al durei mater necroz hemoragic n cortexul cerebral Factorii de care depind consecinele ischemiei 1. Starea general a sangelui i a aparatului cardiovascular - Anemia, hipoxia - InsuIicien|a cardiac - Socul In toate ca:urile de mai sus, efectele ischemiei sunt mai severe 2. Re:istenja jesuturilor la hipoxie - Sistemul nervos central: - Neuronii: 3-5 minute - Celulele gliale: mai rezistente (asigur repararea dup moartea neuronilor) - Miocardul: 20-30 minute - Ficatul: 20-30 minute - Rinichiul: 30-50 minute - Mucoasa gastrointestinal: 6 ore - Muschii stria|i scheletici: 6-12 ore - Tegumentul: 6-12 ore - |esutul conjunctiv: este cel mai rezistent; asigur repararea leziunilor ireversibile ale celulelor diIeritelor |esuturi si organe (cicatrizarea) 3. Tipul vasculari:ajiei arteriale - Sisteme duble*: plmn, Iicat - Sisteme paralele*: antebra| - Anastomoze interarteriale extinse*: ramurile arterei mezenterice superioare - Arcade*: palmar `In toate aceste organe, ischemia nu are, de regul, consecinje dramatice - Artere terminale: rinichi, creier (arterele mici corticale), splin, artera central a retinei. Consecinjele sunt mult mai severe in ca:ul oclu:iei arterelor de tip terminal. se produc infarcte - Inima: anastomozele dintre arterele coronare sunt insuIiciente, astIel nct ischemia sever determin infarct 4. Jite:a de instalare a ischemiei - Lent: permite dezvoltarea colateralelor nu determin inIarct - Rapid: determin inIarct Efectele ischemiei: 1. Manifestri funcjionale - n condi|ii bazale, se asigur o cantitate suIicient de snge (implicit, de oxigen) - n condi|iile unor cerin|e crescute, apar maniIestri Iunc|ionale: - Angin pectoral (arterele coronare) - Claudica|ie intermitent (arterele membrelor inIerioare) 2. Le:iuni tisulare - Ischemia cu instalare lent aIecteaz celule izolate: ini|ial, se produce atroIie, apoi celulele mor si sunt nlocuite cu |esut Iibros - scleroatrofie Exemple. - Inim: cardioscleroz diIuz (la pacien|ii cu cardiopatie ischemic cronic) - Membrele inIerioare: modiIicri la bolnavii cu arteriopatie cronic obliterant (piele sub|ire, uscat, neted, lucioas, Ir Iire de pr, rece) - Ischemia instalat rapid determin infarct. 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 9 3. HEMORAGIA Definijie. iesirea sngelui din aparatul cardiovascular n timpul vie|ii Clasificarea hemoragiei dup origine Arterial. snge rosu, jet ritmat de puls Jenoas. snge ntunecat, Ilux continuu Capilar. punctiIorm sau n pnz Cardiac Clasificarea hemoragiei dup mecanismul de producere Prin ruperea peretelui ('per rhexin): vase mari (traumatism, anevrism), inim (traumatism, anevrism, inIarct miocardic) Prin erodarea peretelui ('per diabrosin): vase de calibru mediu (n patul unui ulcer gastric sau duodenal, n cazul unei tumori maligne gastrice sau intestinale, n plmn, n cazul tuberculozei sau al unei tumori maligne) Prin diapede: ('per diapedesin): capilare - Leziuni ale peretelui vascular: vasculite, hipovitaminoz C - Anomalii plachetare - DeIecte ale coagulrii (CID) Clasificarea topografic a hemoragiilor Hemoragii externe Hemoragii exteriori:ate Hemoragii interne Hemoragii externe. se produc la supraIa|a corpului Exemplu. sec|ionarea traumatic a arterei Iemurale Hemoragii exteriori:ate. se produc ntr-o cavitate a corpului care comunic cu exteriorul (sngele este eliminat printr-un conduct) Exemple. - Epistaxis. sngerare la nivelul mucoasei nazale - Otoragie. sngerare prin conductul auditiv extern - Gingivoragie. sngerare gingival - Stomatoragie. sngerare la nivelul mucoasei bucale - Hemopti:ie. expectora|ie cu snge (provine din cile respiratorii sau din plmni) - Hemateme:. vrstur cu snge (provine din tractul digestiv superior: esoIag, stomac, duoden hemoragie digestiv superioar, HDS). Sngele poate Ii rosu sau cu aspect de ,za| de caIea (datorit ac|iunii sucului gastric) - Melen. eliminarea de snge digerat prin materiile Iecale (provine din tractul digestiv superior). Scaunul este moale, negru, lucios (,ca pcura). - Rectoragie. sngerare rectal (snge rosu; originea este n tractul digestiv inIerior) - Hematoche:ie. eliminare de snge nedigerat prin scaun (de regul, origine n tractul digestiv inIerior) - Menoragie. sngerare menstrual mai abundent sau prelungit - Metroragie. sngerare vaginal survenit n aIara menstrua|iei - Hematurie. eliminare de snge prin urin 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 10 Hemoragii interne. survin n teritorii care nu comunic cu exteriorul - Hemoragii interstijiale. situate n grosimea |esuturilor. n Iunc|ie de dimensiuni, se subclasiIic astIel: - Peteii. 1-2 mm, culoare rosiatic - Purpur. 3 mm, culoare rosiatic initial, apoi brun - Echimo:. _ 1 cm, culoare variabil, n Iunc|ie de vechime (rosie, violacee, verzuie, glbuie), contur neregulat - Hematom. colec|ie de snge mai mare, bine circumscris Petesiile, purpura si echimozele sunt ntlnite, de obicei, pe supraIe|e (tegumente, mucoase, seroase), dar si n organe parenchimatoase (petesii pe supraIa|a rinichiului, purpur cerebral). Hematomul poate Ii situat n organe parenchimatoase (Iicat, splin, creier, muschi etc.) sau subcutanat. - Hemoragii in cavitji preformate - Hemopericard. hemoragie n cavitatea pericardic (etiologie: traumatisme, inIarct miocardic rupt, anevrism cardiac rupt, anevrism disecant al aortei) - Hemotorace. hemoragie n cavitatea pleural (etiologie: traumatisme, tumori pulmonare) - Hemoperitoneu. hemoragie n cavitatea peritoneal (etiologie: sarcin extrauterin rupt, traumatisme hepatice, splenice) - Hematocel. hemoragie n tunica vaginal testicular - Hematosalpinge (hematosalpinx): hemoragie n trompa uterin (etiologie: sarcin tubar) - Hemartro:. hemoragie n cavitatea articular (etiologie: traumatisme, hemoIilie). Evoluia focarului hemoragic: Hematiile extravazate sunt degradate de ctre macroIage, care cliveaz hemoglobina: - Hemul fier (depozitat sub Iorm de Ieritin si hemosiderin sau reutilizat) inelul porIirinic biliverdin - Biliverdina este transIormat n bilirubin, care trece n plasm, este preluat de hepatocite si excretat prin bil. O parte rmne n |esuturi, n Iorm cristalin: cristale de hematoidin Aspecte particulare. - Hematomul inchistat. n cazul unor hematoame mari resorb|ia sngelui este incomplet. Leziunea este delimitat printr-un perete conjunctiv, iar con|inutul se transIorm ntr-un Iluid serocitrin. Uneori peretele este ncrustat cu hemosiderin si cu sruri de calciu. - Nodulul siderocalcar. n splin (nodulul Gamna-Gandy) Efectele hemoragiei Efecte generale. - Hemoragii mici unice: Ir eIecte - Hemoragii acute masive: soc hemoragic, deces - Hemoragii medii, mici repetate: anemie Ieripriv Efecte locale. - Compresiune - Hematomul subdural: comprim emisIerele cerebrale - Hemopericardul: comprim inima - Hemotoracele: comprim plmnul - Efecte particulare - Hemoragia cerebral mic: semne de Iocar - Hemoragia retinian: orbire - Hemoragia hepatic, splenic: ruperea organului 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 11 4. TROMBOZA Definijie. coagularea sngelui n aparatul circulator, n timpul vie|ii Trombul. mas solid Iormat din componente ale sngelui circulant Factorii favorizani ai trombozei (triada Virchow) 1. Modificarea celulelor endoteliale: poate determina singur tromboz Le:iuni ale celulelor endoteliale: expunerea matricei extracelulare subendoteliale, Iavoriznd aderarea plachetelor, eliberarea Iactorului plachetar tisular, deple|ia local a PGI2 si PA Modificri funcjionale. stimuleaz producerea Iactorilor procoagulan|i si reduce sinteza Iactorilor anticoagulan|i Exemple. - Vase - Artere: ateroscleroz, stress hemodinamic, inIlama|ii, Iactori chimici - Jene. substan|e sclerozante, Iactori mecanici (cateter), hipoxia, invazia neoplazic - Capilare. Iactori Iizici - Inim - Endocardul parietal. inIarct, inIlama|ie, interven|ii chirurgicale - Endocardul valvular. endocardite (inIec|ioase, neinIec|ioase) 2. Modificarea fluxului sanguin Reducerea vite:ei de circulajie (sta:a) Efecte - ModiIicarea Iluxului laminar plachetele vin n contact cu endoteliul - Reducerea dilu|iei Iactorilor procoagulan|i - Reducerea inIluxului de inhibitori ai coagulrii - Activarea celulelor endoteliale Exemple de sta:. - Generalizat: insuIicien|a cardiac, sindroame de hipervscozitate - Local: - Vene: imobilizri, varice, anevrisme, ocluzii proximale - Inim: - Ventriculi: cardiomiopatie dilatativ, inIarct miocardic - Atriul stng: stenoza mitral Turbulenja Efecte. lezarea celulelor endoteliale Exemple. - Anevrisme - Puncte de ramiIicare - Ateroscleroz - Vegeta|ii valvulare 3. Hipercoagulabilitatea sngelui (v. tabele - dup Robbins) Stri de hipercoagulabilitate primar (genetic) - trombofilii Frecvente Muta|ia genei Iactorului V (Iactor V Leiden) - Cea mai Irecvent hipercoagulabilitate ereditar - Risc nalt de tromboze la homozigo|i - Tromboze venoase recidivante (60 - purttori); nou nscu|i mor|i Muta|ia genei protrombinei 1-2 din popula|ie - Niveluri crescute ale protrombinei - Risc de trei ori mai mare de tromboze venoase Muta|ia genei metiltetrahidroIolat reductazei - PunctiIorm, Irecvent 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 12 Rare DeIicit de antitrombina III DeIicit de proteina C DeIicit de proteina S Hiperhomocisteinemie - Tromboz venoas si trombembolism recurent - adolescen|i, adul|i tineri Foarte rare Defecte ale fibrinoli:ei Stri de hipercoagulabilitate secundar Risc nalt de tromboz Risc redus de tromboz Repaus la pat sau imobilizri prelungite Cardiomiopatie InIarct miocardic Sindrom neIrotic Fibrila|ie atrial Stri hiperestrogenice (sarcin) Leziuni tisulare (opera|ii, Iracturi, arsuri) ACO Cancer: sindrom Trousseau Siclemie Proteze valvulare cardiace Fumat CID Trombocitopenie indus de heparin Sindrom antiIosIolipidic Hiperhomocisteinemie Anatomia patologic a trombozei Relajia trombului cu peretele vasului/inimii: - Obliterant (ocluziv) - Parietal Clasificarea morfologic a trombilor: - To|i trombii sunt Iorma|i din Iibrin si plachete, la care se pot aduga alte elemente Iigurate - In funcjie de compo:ijie, trombii se clasiIic astIel: - Trombi albi - Trombi rosii - Trombi micsti - Trombi hialini 1rombii albi - Condijii de aparijie. n zone cu Ilux rapid (artere, valvele inimii) - Macroscopie: - Culoare alb-cenusie /roz-palid - Fermi, usca|i, Iriabili - Aderen|i (,lipi|i de perete) - Cresc lent - Microscopie: plachete re|ea de Iibrin (predomin plachetele) - Plachetele nu se observ n colora|ia hematoxilin - eozin - Fibrina are aspectul unei re|ele de Iilamente eozinoIile - Evolujie. se transIorm ntr-un tromb laminat, prin adugare de noi plachete (inim, aort) 1rombii royii - Condijii de aparijie. pe Iondul stazei (n vene, mai ales n cazul ligaturilor, n n varice, n camerele inimii, n spatele unui tromb primar alb) - Macroscopie: - Culoare rosie-ntunecat - SupraIa| neted, strlucitoare - Elastici - Contrac|ia Iibrinei determin retrac|ia trombului (se ndeprteaz de perete, este mai pu|in stabil, pare c ,pluteste n lumenul vasului) 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 13 - Microscopie: Iibrin (abundent) plachete hematii, leucocite - Pun probleme de diagnostic diIeren|ial cu un coagul, n special la necropsie (tabelul) 1rombii micyti - Locali:are. n vene, Iavoriza|i de staz - Macroscopie + microscopie: Cap: Aspect si structur de tromb alb Ader puternic de perete Corp: Aspect laminat: Iormat prin adugarea succesiv a elementelor sanguine; straturile cu vechime diIerit au culoare si consisten| variate zone alternative de tromb alb si rosu (supraIa|a trombului laminat este ondulat, ca dunele de nisip liniile lui Zahn) Aderent de perete Coad: Aspect si structur de tromb rosu Neaderent (pluteste n lumen) 1rombii hialini (microtrombi) - Locali:are. n capilare, arteriole, venule, la pacien|ii cu sindrom de coagulare intravascular diseminat (CID) - Microscopie: Iibrin si trombocite dezintegrate Diagnostic diferenial ntre trombul royu yi coagul Tromb Coagul n vase sau inim, n timpul vie|ii n aIara vaselor sau a inimii n timpul vie|ii sau n lumen, postmortem Aderent de perete Neaderent de perete Friabil Elastic Ferm Gelatinos NedeIormabil DeIormabil Mat Lucios Clasificarea topografic a trombozei 1romboza cardiac - Locali:are. endocardul parietal sau valvular - Endocardul parietal. - Trombi lamina|i sau rosii - Atrii: stenoz mitral sau pulmonar, Iibrila|ie atrial - Ventriculi: inIarct miocardic, cardiomiopatie - Endocardul valvular. - Trombi albi, denumi|i vegetatii sau veruci - n endocardite inIec|ioase sau reumatismal - Complicajii. trombembolie sistemic ischemie: inIarcte 1romboza arterial - Trombi albi - Locali:are. - Aort si arterele mari (iliac, carotid comun): trombi parietali - Artere medii (coronare, cerebrale, Iemurale, mezenterice): trombi ocluzivi - Anevrisme: trombi parietali n cele mari; pot Ii ocluzivi n anevrismele mici - Factori favori:anji. ateroscleroz, arterite, hipertensiune arterial (HTA) sever 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 14 - Complicajii. - Obstruc|ie ischemie - Trombembolie inIarct 1romboza venoas (flebotromboza) - Trombi rosii - Tromboza venoas superIicial: - Locali:are. - n vene superIiciale (mai Irecvent la nivelul membrelor inIerioare, n varice) - Importanj. nu pune n pericol via|a pacien|ilor - Tromboza venoas proIund - Locali:are - Jenele profunde ale membrului inferior - Factori favori:anji. - Imobilizare prelungit (interven|ii chirurgicale, aparat gipsat, insuIicien| cardiac) - Arsuri extinse - Stri de hipercoagulabilitate etc. - Origine. de obicei, n venele proIunde ale gambei, n sinusurile supravalvulare - Evolujie. - Propagare n direc|ia Iluxului sanguin pn n inima dreapt - Embolizare trombembolie pulmonar - Clinic. - Caracter ocluziv - Edem, cianoz - Durere la compresiune sau la Ilexia dorsal a piciorului (semnul lui Homans) - Complicajii. - Trombembolie pulmonar - poate Ii Iatal - Sindrom posttrombotic - Jenele pelviene - Factori favori:anji. - Interven|ii chirurgicale, nasteri, avorturi - InIlama|ii: cistit, cervicit, prostatit - Tumori maligne: carcinoame prostatice, cervicale - Importanj: trombembolie pulmonar - Jena port i ramurile mari (mezenteric, splenic) - Factori favori:anji. inIlama|ii, cancere etc. - Importanj. hipertensiune portal, inIarctizare - Sinusul sagital superior al durei mater - Factori favori:anji. - Tromboz aseptic: - Sugari cu deshidratare sever (exicoz) - Pacien|i marantici - Posttraumatic - Tromboz septic: meningit, sinuzite - Importanj: poate Ii Iatal (inIarctizare hemoragic a emisIerelor cerebrale) - Tromboflebita migratorie (semnul Trousseau): tromboze repetate, imprevizibile, localizate n venele proIunde sau superIiciale, la pacien|ii cu anumite tipuri de cancer (carcinom pancreatic, gastric, colorectal, prostatic). 1romboza capilar: n CID 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 15 Evolujia trombilor 1. Autoli:a - Mecanism. activarea sistemului Iibrinolitic plasminogen plasmin - Efecte. - Trombii mici: liz complet - Trombii mari: liz par|ial - Observajii. - Autoliza este posibil numai n trombii recen|i - Activatorul plasminogenului este mai abundent n intima venelor - Medicamentele trombolitice se bazeaz pe acelasi eIect 2. Organi:area confunctiv. transIormarea trombului ntr-o cicatrice Iibroas - Desfurare. Iormarea |esutului de granula|ie (nlocuieste trombul), apoi maturarea acestuia - ]esutul de granulajie imatur. Iormat din capilare de neoIorma|ie, celule inIlamatorii, celule musculare netede si Iibroblaste. Celulele conjunctive din intim, histiocitele si Iibroblastele se mobilizeaz, pentereaz reteaua de Iibrin a trombului si proliIereaz, initiind depunerea de Iibre de colagen care vor nlocui Iibrina. Celulele endoteliale din vasa vasorum proliIereaz si strbat peretele vascular sub Iorma unor cordoane solide, care penetreaz trombul. Ulterior, acestea se tunelizeaz si se transIorm n capilare de neoIormatie (imperIecte, Ir membran bazal), care strbat trombul si aduc noi celule inIlamatoare si citokine necesare dezvoltrii procesului de Iibroz. - ]esutul de granulajie matur. - Reducerea componentei inIlamatoare - nchiderea vaselor de neoIormatie - Fibre de colagen - Efecte. - Trombul parietal: nglobat n grosimea peretelui si endotelizat ulterior (avantaj: nu embolizeaz) - Trombul obliterant: constituie un obstacol permanent (stnjeste Iluxul sanguin n vasul implicat ischemie, staz) - Aspecte particulare. - Recanali:area. - Mecanisme. - Digestie par|ial - Retrac|ie - Anastomozarea vaselor de neoIorma|ie; cu timpul, acestea devin vase adevrate - Efecte. permite reluarea par|ial a circula|iei - Calcificarea. n trombii vechi - Localizri particulare: - Vegeta|iile de pe valvele inimii - Vene: trombii venosi calciIica|i se numesc Ileboli|i - Uneori, n trombii calciIica|i se dezvolt |esut osos (cu spa|ii medulare) metaplazie osoas 3. Ramolirea. Iragmentarea trombului, ca urmare a digestiei enzimatice a re|elei de Iibrin - Survine n trombii recen|i; n trombii vechi, Iibrina polimerizat este mai rezistent la proteoliz - Clasificare. - Ramolirea aseptic (puriform). sub ac|iunea enzimelor lizozomale ale neutroIileleor si plachetelor incorporate n tromb 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 16 - Ramolirea septic (purulent). sub ac|iunea enzimelor bacteriene, n cazul trombilor coloniza|i cu microbi (trombi dezvolta|i n vecintatea unor Iocare inIec|ioase, bacteriemie) - Efecte. Iragmentele de tromb intr n circula|ie, producnd ischemie si/sau abcese la distan| (de exemplu, Iragmentarea vegeta|iilor valvulare n endocardita inIec|ioas) 4. Mobili:area. intrarea trombului n torentul circulator trombembolie 5. Propagarea. acumularea ulterioar a Iibrinei si a plachetelor ntr-un tromb deja Iormat, avnd ca eIect extinderea acestuia - Trombii se propag spre inim: - Trombii venosi se propag anterograd (n direc|ia de circula|ie a sngelui) - Trombii arteriali se propag retrograd 5. EMBOLIA Definijie. transportul unui material anormal (embol) prin aparatul circulator Clasificare. - n Iunc|ie de sensul de circula|ie a embolului - n Iunc|ie de natura embolului Tipuri de embolie n funcie de sensul de circulaie a embolului 1. Embolia direct. n sensul Iluxului sanguin - Frecvent - Exemple. - Din venele proIunde ale membrului inIerior vena cav inIerioar atriul drept (AD) ventriculul drept (VD) artera pulmonar (AP) - De pe valva mitral ventriculul stng aort circula|ia sistemic 2. Embolia paradoxal. embolul trece din circula|ia venoas n cea arterial - Rar - Condijii favori:ante. - Comunicri anormale: - ntre camerele inimii: Ioramen ovale patent, deIect septal atrial, deIect septal ventricular - ntre artera pulmonar si aort: persisten|a canalului arterial - ntre artere si vene: - Fistule arterio-venoase (la bolnavii cu hemodializ, postraumatice) - MalIorma|ii arteriovenoase (pulmonar) - Emboli mici (gazosi, grsosi), care pot strbate capilarele pulmonare 3. Embolia retrograd. n sens opus Iluxului sanguin - Rar - Emboli venosi si limIatici - n vase cu presiune joas (vene) sau n cazul embolilor voluminosi - Exemple. - Un trombembol, din vena cav intr n vena renal datorit unei unde retrograde imprimate sngelui de ctre o contrac|ie brusc a diaIragmei (tuse, strnut, eIort de deIeca|ie) - Emboli tumorali care trec din plexul venos prevertebral n corpii vertebrali, datorit presiunii abdominale crescute (astIel se explic metastazele vertebrale ale carcinomului prostatic, pulmonar) 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 17 Tipuri de embolie n funcie de structura embolului (n ordinea descresctoare a Irecven|ei) 1. Trombembolia. embolul este reprezentat de un tromb - Cel mai Irecvent tip de embolie (peste 90) Trombembolia arterial. trombembolia sistemic - Surse. - Tromboza cardiac: - Parietal (80): ventriculul stng (complica|ie a inIarctului miocardic), atriul stng (Iibrila|ie, stenoz mitral) - Valvular: vegeta|ii Iragmentate - Tromboza arterial: aort si ramuri (anevrisme, ateroscleroz) - Consecinje. ischemie n teritoriile distale Irecvent membrele inIerioare, creier; mai rar intestin, rinichi etc. Trombembolia venoas. trombembolia pulmonar - Surse. - Venele membrelor inIerioare (~ 80) - Venele pelviene - Atriul drept - Efecte. trombembolie pulmonar (TEP) - Embolia masiv (obstruc|ia a _ 60 din circula|ia pulmonar): moarte subit (insuIicien| acut a VD debitului VS, spasm coronarian reIlex) - Embolia de mrime mijlocie: - Nu produce, de obicei, inIarct (circula|ia bronsic suplineste Iluxul absent prin artera pulmonar) - Excep|ie: aIectarea preexistent a circula|iei bronsice - Determin hemoragie pulmonar - Emboliile mici: - Obstruc|ia arteriolelor pulmonare terminale infarct (dincolo de bronsiola respiratorie circula|ia arterial este reprezentat exclusiv de artera pulmonar) sau hemoragie - Embolii mici, multipli, repeta|i: determin hipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic Observajie. n majoritatea cazurilor, trombembolia pulmonar este silen|ioas, datorit dimensiunilor mici ale embolilor. 2. Embolia gras i medular - Etiologie - Fracturi ale oaselor lungi (ruperea sinusoidelor sau a venulelor medulare) - Dup resuscitarea cardiopulmonar - Traumatisme extinse ale |esuturilor moi - Arsuri severe - Manifestri clinice. - Asimptomatic (de obicei) - Sindrom de embolie gras - InsuIicien| respiratorie (tahipnee, dispnee) - Tulburri neurologice (neliniste, iritabilitate, com) - Petesii cutanate si conjunctivale (trombocitopenie) - Anatomie patologic - microscopie: - Globule de grsime n capilarele din plmni si creier - Diagnostic: sec|iuni la ghea|, colora|ii speciale pentru grsimi 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 18 3. Embolia ga:oas Embolia aerian - Etiologie - n creier: interven|ii chirurgicale n regiunea capului si a gtului - n arterele coronare: interven|ii pentru bypass aortocoronarian - n plmni (cale venoas): - PerIuzii - Nasteri, avorturi: aerul este aspirat n venele uterine - InsuIlarea trompelor uterine - Hemodializ - Laparoscopie - Traumatisme toracice - Efecte. - n inima dreapt: se Iormeaz o spum n VD, care blocheaz artera pulmonar - n circula|ia arterial sistemic: blocheaz arterele cerebrale - Anatomie patologic - macroscopie: inima si arterele pulmonare se deschid sub ap (eviden|ierea bulelor de aer) Boala de decompresiune. accidente la scaIandri sau boal proIesional (boala de cheson) - Patogene:. la adncimi mari, cnd aerul este respirat la o presiune crescut, o mare parte de gaz (mai ales azot) este dizolvat n snge si n |esuturi; la trecerea brusc la o presiune atmosIeric redus (ascensionare rapid), azotul trece n Iaz gazoas si blocheaz lumenul vaselor - Boala acut - Bule de gaz n muschi, articula|ii, |esuturi periarticulare dureri - Ischemii Iocale n creier, inim - Detres respiratorie - Boala cronic. boala de cheson - Focare multiple de necroz ischemic n oase - cap Iemural, tibie, humerus 4. Embolia colesterolic (ateromatoas). rezultatul ruperii unei plci de aterom - Manifestri clinice. leziuni cutanate (livedo reticularis, gangren, acrocianoz, ulcera|ii ale halucelui) 5. Embolia septic. embolul este reprezentat de bacterii nvelite ntr-un coagul de Iibrin - Origine. - TromboIlebit septic - Vegeta|ii (endocardite inIec|ioase) - Consecinje. abcese, inIarcte septice, anevrisme micotice 6. Embolia tumoral. embolul este constituit din celule tumorale maligne 7. Embolia cu para:iji. echinococoz 8. Embolia cu lichid amniotic. - Patogene:. intrarea lichidului amniotic n circula|ia matern prin venele deschise ale uterului - Microscopie: lanugo, celule scuamoase descuamate, cheratin n capilarele pulmonare ale mamei - Complicajie. CID - Manifestri clinice. - Cianoz - Soc com, deces - CID - Detres respiratorie 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 19 9. Embolia cu fragmente de organ. de exemplu, cu Iragment de Iicat, ca o complica|ie a ERCP (colangiopancreatograIie retrograd endoscopic) 10. Embolia cu corpi strini. Iragmente de cateter, gloan|e, lemn, materiale textile etc 6. INFARCTUL Definijie: necroz prin mecanism ischemic Etiologie. vezi etiologia ischemiei Evenimente inijiale. - Devitalizare: moartea celulelor - InIiltrare local cu snge provenit din: Vasele anastomotice Extravazare prin pere|ii microvaselor locale lezate la debut, toate inIarctele sunt tumeIiate si au o culoare rosiatic Clasificare. - InIarct alb - InIarct rosu 6.1. Infarctul alb (anemic) Condijii de aparijie. - Organe cu circula|ie arterial terminal: rinichi, splin, creier - Organe cu textur dens, bogate n proteine: rinichi, splin, miocard Anatomie patologic: Macroscopie: - Ini|ial: slab deIinit, rosiatic - Dup 24 ore (inIarctul recent): Form: n Iunc|ie de modul de distribu|ie a vasculariza|iei arteriale: Conic (triunghiular pe sec|iune), cu baza spre periIeria organului si cu vrIul spre hil: rinichi, splin SIeric: creier Neregulat (,ca o hart geograIic): miocard Culoare: palid-glbuie Demarcare: bine delimitat, printr-o ram de culoare rosie (reprezentat ini|ial de vasele viabile, care se dilat, pentru a suplini lipsa de snge; ulterior, se datoreaz prezen|ei vaselor de neoIorma|ie din |esutul de granula|ie) Consisten|: Ierm, cu excep|ia inIarctul cerebral, care are consisten| redus Seroasa: acoperit cu Iibrin Dup 4-6 sptmni (inIarctul vechi): - TransIormat ntr-o cicatrice conjunctiv alb-sideIie, retractil - Excep|ie: inIarctul cerebral este transIormat ntr-un chist Microscopie: - 6-12 ore: de obicei nu sunt modiIicri semniIicative - 24 ore: necroz de coagulare (acelular, amorI, acidoIil) cu excep|ia inIarctului cerebral - 2-3 zile: periIeria inIarctului este invadat de polimorIonucleare neutroIile (PMN) - 5-7 zile: inIiltrat cu macroIage - 1-3 sptmni: |esut de granula|ie la periIerie, care nlocuieste treptat zona de inIarct - 4-6 sptmni: cicatrice Iibroas (prin maturarea |esutului de granula|ie) cu excep|ia inIarctului cerebral 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 20 Infarctul (ramolismentul) cerebral Etiologie. Tromboz (pe Iondul aterosclerozei): biIurca|ia carotidei, sistemul vertebro-bazilar Embolie: artera cerebral mijlocie Anatomie patologic: Macroscopie: 0-6 ore: nu sunt modiIicri 24 ore: pierderea demarca|iei dintre substan|a alb si cenusie 4 zile: licheIiere necroz de licheIiere (umed, de colicva|ie) Sptmni luni: chist plin cu lichid xantocrom Microscopie: 4-6 ore: necroza neuronilor (citoplasm intens eozinoIil: neuroni rosii) 24 ore: tumeIierea axonilor, demielinizare, PMN 4 zile: macroIage - Iagociteaz resturile lipidice si se transIorm n celule xantomatoase (spumoase) Sptmni luni: cicatrizare prin astrocitoz si glioz Infarctele royii cerebrale: Patogene:. secundare perIuziei teritoriului lezat prin colaterale sau prin vasul lezat, dup liza materialului ocluziv 6.2. Infarctul royu (hemoragic) Condijii de aparijie - Organe cu circula|ie dubl sau anastomotic: plmn, intestin - |esuturi laxe: plmn, intestin - Restabilirea Iluxului dup o obstruc|ie arterial si necroz anterioare - Ocluzie venoas (torsiune ovarian) - |esuturi cu staz venoas prealabi Infarctul pulmonar Condijii de aparijie - Trombembolie pulmonar de dimensiuni mici sau medii - Boli cardiace, pulmonare Anatomie patologic: Macroscopie: - Localizare: de obicei la bazele plmnilor - Numr: n majoritatea cazurilor sunt multiple - InIarctul recent: - Form: triunghiular pe sec|iune, cu baza la periIeria plmnului si vrIul spere hil (uneori, la vrIul inIarctului se poate observa vasul obliterat) - Culoare: rosie-violacee, apoi brun (degradarea hematiilor) - Consisten|: Ierm, inIarctul proemin Ia| de planul plmnului - Pleura: cu depozit de Iibrin pe supraIa| - InIarctul vechi: cicatrice retractil, alb-sideIie sau brun (datorit hemosiderinei) Microscopie: dou aspecte - Necroz hemoragic complet: - Necroza pere|ilor alveolari, a bronsiolelor si a vaselor din regiune - Inundarea zonei cu hematii (din vasele lezate) - Ireversibil se vindec prin cicatrice - Hemoragii alveolare: Iorm mai usoar, revesibil 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 21 Infarctul intestinal Locali:are. intestinul sub|ire, gros sau ambele Etiopatogene:. - Ocluzie arterial: - Trombo:. artera mezenteric superioar - Embolie. ramuri ale arterei mezenterice superioare. - Tromboz venoas - Ischemie neocluziv: scderea debitului cardiac (hipotensiune, soc) Forme anatomopatologice: Infarctul mucoasei yi al submucoasei Anatomie patologic: Macroscopie: - Mucoas rosie-violacee - Con|inut intestinal sanguinolent Microscopie: necroza mucoasei si a submucoasei Infarctul transmural Anatomie patologic: Macroscopie: - Segmentar: intereseaz rareori toat lungimea intestinului - Form cilindric (Iorm triughiular, dac este interesat si mezenterul: inIarct intestino- mezenteric) - Delimitare: net n ocluziile arteriale, diIuz n cele venoase - Seroasa: petesii, depozite de Iibrin - Peretele: edema|iat - Mucoasa: hemoragic + ulcera|ii - n lumen: con|inut sanguinolent Microscopie: necroz hemoragic complet, transmural (intereseaz toate straturile peretelui) Evolujie. gangren (invadarea peretelui necrozat de ctre bacteriile din intestin) perIora|ie peritonit deces 7. COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT (CID) Sinonim. coagulopatie de consum Definijie. stare trombohemoragic acut, subacut sau cronic, caracterizat prin activarea excesiv a coagulrii, ce conduce la Iormarea de trombi n microvase. Etiopatogene:. nu este o boal distinct, ci reprezint o complica|ie a diIeritelor boli asociate cu activarea extins a trombinei. Cau:e. 1. Accidente obstetricale cea mai Irecvent cauz a CID - Dezlipire prematur de placent - Embolie cu lichid amniotic - Ft mort re|inut - Avort septic - Eclampsie 2. Infecjii severe - Bacteriemii (sepsis) - Viremii - Micoze - Parazitoze 1ULBURRI DE CIRCULAJIE. MGIII, seria II, 213-214 22 3. Cancere - adenocarcinoame: plmn, pancreas, colon, stomac - Leucemii: leucemia promielocitar 4. Le:iuni tisulare extinse - Arsuri - Traumatisme 5. Hemoli:a intravascular - TransIuzii 6. Boli vasculare - Hemangiom gigant - Anevrism aortic - Vasculite - Proteze vasculare 7. Soc 8. Boli hepatice. insuIicien|a hepatic acut Observajie: Cele mai Irecvente cauze de CID sunt accidentele obstetricale, cancerele, sepsisul si traumatismele extinse. Mecanisme principale. - Eliberarea n circula|ie a tromboplastinei tisulare - Lezarea extins a celulelor endoteliale PATOGENEZA CID Agen|i etiologici