Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MINISTERULUI SANATATII
Nr.....................din..................................
PARTEA I
PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE
Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularitilor fiecrei piese n parte cu condiia
respectrii urmtoarelor cerine:
1. AMPRENTE
1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;
2. Se ine cu pensa n aa fel nct suprafaa proaspt tiat s fie n sus;
3. Cu cealalt mn se atinge uor o lam (curat cu alcool) de suprafaa tiat, n mai multe
locuri. Nu se comprim esutul. Dac suprafaa atins este excesiv de ud i sngernd, se
arunc lama i se repet cu o alta pn cnd amprentele sunt opace. Se prepar patru lame.
4. Lamele se usuc rapid n aer fr a se nclzi. Uscatul fiecrei lame dureaz aproximativ 30
60 secunde; dac durata este mai mare nseamn c amprentele sunt prea umede iar rezultatele
nu vor fi satisfctoare;
5. n scop de standardizare se fixeaz, dup uscare, cu alcool metilic i se coloreaz cu:
hematoxilin-eozin, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;
6. Dup pregtirea amprentelor, se fixeaz i se trimite la histologie blocul de esut folosit pentru a
corela datele obtinute.
2. APENDICE
Apendicectomie
Apendicectomia const n extirparea ntregului apendice dup secionarea mezoului i
ligaturarea bazei apendicelui care l leag de cec.
Orientarea piesei:
1. Se msoar apendicele (lungime, grosime);
2. Printr-o seciune transversal efectuat la 2 cm de apex se mparte apendicele n dou
fragmente;
3. Fragmentul proximal se secioneaza transversal din 5 n 5 cm;
4. Fragmentul distal se mparte n jumtate printr-o seciune longitudinal;
Descrierea piesei:
1. Lungimea i diametrul maxim;
2. Suprafaa extern: se precizeaz prezena de fibrin, puroi, hiperemie, perforaie, starea
mezenterului;
3. Peretele: leziuni difuze sau localizate;
4. Mucoasa: hiperemic, ulcerat, etc.;
5. Lumenul: obliterat, dilatat, coninut: coprolii, calculi, etc.;
6. BIOPSIA
Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante ndatoriri ale anatomopatologului. In biopsiile prin incizie, numai o poriune a leziunii este luat i de aceea manopera
este strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, ntreaga leziune este ndeprtat,
de obicei cu o poriune de esut normal i de aceea procedeul servete att pentru diagnostic ct
i ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mrimea leziunii; cu ct
este mai mic, este mai logic s fie scoas complet. Pericolul diseminrii metastatice prin punciabiopsie (ndelung dezbtut n trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasific de asemenea
dup instrumentul folosit ca s le obinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel
mai puin corespunztor pentru interpretarea microscopic este acela obinut cu un cauter,
deoarece acest instrument prjete i deformeaz esutul i impiedic colorarea corespunzatoare.
1. Cu ct leziunea e mai mare, cu att vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe
structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.
2. n tumorile ulcerate, biopsia din zona central ulcerat poate arta numai necroz i inflamaie.
Cea mai bun biopsie este cea luat de la periferie, deoarece include att esut normal ct i esut
bolnav; totui biopsia nu trebuie s fie prea periferic pentru a nu se obine numai esut normal.
3. Biopsia va fi destul de adnc pentru ca relaia dintre tumor i strom s fie corect evaluat.
Epiteliul afectat de carcinom are tendina s se detaeze de stroma subiacent. Aceasta va fi
evitat oricnd este posibil prin manevrarea cu atenie a esutului.
4. Leziunile profunde sunt uneori nsoite de o reacie important a esutului vecin, care poate fi
caracterizat de: inflamaie cronic, hiperemie, fibroz, calcificare, metaplazie osoas. Dac
biopsia este prea periferic acesta poate fi singurul esut obinut. Asemntor, ntr-o mas de
ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malign, n timp ce un ganglion
superficial poate arta numai hiperplazie nespecific.
5. Cnd se obin mai multe fragmente de esut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie
patologic i toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv
fragment poate conine elementele de diagnostic.
6. Zdrobirea sau stoarcerea esutului cu pensa n momentul biopsierii, al examinrii macroscopice
de ctre patologist, sau n timpul includerii, vor fi cu grij evitate. Artefactele rezultate fac adeseori
imposibil interpretarea biopsiei.
7. Odat biopsia obinut va fi pus imediat ntr-un container, cu o cantitate potrivit de fixator.
8. n funcie de natura cunoscut sau nu a leziunii se va avea n vedere necesitatea unor studii
speciale prin: amprent, microscopie electronic, citogenetic, patologie molecular, citometrie n
flux i altele.
7. BIOPSIA CU AC
Orientarea piesei:
1. Se scoate esutul din fixator fr a-l stoarce, cu o pens (nu se folosesc pense cu dini); se
manevreaz esutul n aa fel pentru a fi pstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrab se
ruleaz (eventual n caset) dac este prea lung.
2. Cutai ntotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, s nu rmn uitate mici
fragmente tisulare.
3. Dac partea central a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau dou
fragmente tisulare) i dac se anticipeaz a fi util o colorare a grsimii, se pstreaz o poriune
de 3 5 mm n formol 10% .
Descrierea piesei:
1. Lungimea i diametrul poriunii centrale; numrul fragmentelor; culoarea.
2. Prezena omogenitii sau lipsa ei.
Seciuni pentru histologie:
Toate fragmentele primite (cu excepia celui pentru coloraii specifice).
8. BUZA
Excizia cuneiform (n V)
Orientarea piesei:
1. Fixarea piesei pentru cteva ore n formol 10%;
2. Se marcheaz marginile cu tu de China;
3. Se taie piesa (ca n desen);
Descrierea piesei:
1. Mrimea piesei;
2. Caracteristicile tumorii: mrime, form (ulcerat, polipoid), localizare (la nivelul jonciunii roului
buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distana fa de margini.
Fragmentele mici:
Tehnica nr. 1:
- dac fragmentele sunt primite proaspete ntr-un vas steril cu cererea de a se efectua un
examen bacteriologic:
- se deschide vasul, se secioneaz o poriune de esut cu instrumente sterile i piesa
obinut se aeaz ntr-un vas steril;
- restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic;
Tehnica nr. 2:
- dac necesitatea efectuarii unei culturi devine evident dup ce fragmentul proaspt a fost
manipulat ntr-un mediu nesteril, se procedeaz dup cum urmeaz:
- se taie cu o lam steril un fragment de 1/1/1 cm;
- se sterilizeaz o pereche de forcepsuri prin splare n etanol i apoi prin flambare;
- se ine fragmentul cu forcepsul sterilizat i se spal n soluie salin steril;
- se aeaz fragmentul ntr-un vas steril; forcepsul se sterilizeaz din nou i se ridic
fragmentul dintr-o alt poriune;
- se repet splarea cu soluie salin;
- se aeaz fragmentul ntr-un vas steril.
Toate fragmentele:
1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie ct mai curnd posibil, dup ce au fost
obinute i identificate cu numele pacientului i numrul buletinului de analiz; dac fragmentul nu
poate fi trimis imediat se pstreaz n frigider la 40C.
2. Se specific culturile dorite i organismele suspectate;
Cererile uzuale sunt urmtoarele:
obinuit: includ germeni aerobi;
mai rar anaerobi, germeni acido-rezisteni, fungi sau virusuri.
3. Dup ce a fost luat mostra pentru culturi, se recomand efectuarea unui frotiu dintr-o arie
adiacent, se fixeaz n alcool i se efectueaz coloraii pentru microorganismele suspectate
(Ziehl-Neelsen, Gram).
11. ESOFAG
Esofagectomia
ntinderea esofagectomiei depinde de tipul i localizarea leziunii. Majoritatea
esofagectomiilor constau n extirparea poriunii distale a organului urmat de anastomoza eso gastric.
Orientarea piesei:
Dou opiuni sunt valabile. Prima este utilizat n majoritatea cazurilor.
1. Disecia fragmentului n stare proaspt; se deschide longitudinal de la un capt la altul dup
marcarea cu tu de China a marginilor, secionnd de partea opus a tumorii; dac este inclus i
o poriune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi n continuitate cu linia de seciune a
esofagului.
a. se disec grsimea periesofagian i se caut ganglionii limfatici;
b. prelevatul se divide n 3 poriuni: adiacent, proximal i distal de tumor (ultima poate
include limfoganglionii cardio - esofagieni);
c. fragmentul disecat se fixeaz cu ace pe un suport de plut, cu mucoasa n sus i se
aeaz ntr-un vas larg ce conine formol 10% , cu piesa n jos, pentru o noapte;
d. se efectueaz 2 fotografii tip Polaroid i se identific pe ele locul seciunilor care au fost
efectuate;
e. dup fixarea fragmentelor se marcheaz cu tu de China, ambele capete ale mucoasei i
esutul moale din jurul tumorii;
2. Se umple lumenul cu vat sau tifon impregnate n formol 10%. Se fixeaz o noapte: cu o
foarfec se efectueaz seciuni n partea opus tumorii, apoi se completeaz divizarea prin
seciuni cu un cutit lung n partea opus.
Descrierea piesei:
1. lungimea i diametrul sau circumferina fragmentului; dac este inclus i stomacul proximal se
indic lungimea de-a lungul marii i micii curburi;
2. tumora: mrime, aspect (vegetant, nodular, infiltrant, ulcerat, etc.); dac este implicat
circumferenial ntregul organ; profunzimea invaziei; extensia n stomac sau n organele vecine;
distana fa de ambele linii de rezecie i fa de cardia;
3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumor se poate recunoate mucoasa
esofagian; dac se evideniaz esofag Barrett se descrie lungimea segmentului i aspectul
mucoasei; se noteaz dac lumenul este dilatat proximal de tumor;
4. perete: ngroat, varice, etc.;
5. stomacul, dac este prezent: caracteristicile jonciunii cardio - esofagiene i ale mucoasei
gastrice;
6. ganglionii limfatici: numrul celor gsii, mrimea celui mai mare; dac macroscopic apar
invadai de tumor;
Seciuni pentru histologie:
1. tumor: 4 seciuni longitudinale care s includ obligatoriu, o poriune de mucoasa non
neoplazic, proximal de tumoar i o alta, distal fa de tumor;
2. mucoasa non-neoplazic: 2 3 seciuni transversale, la diferite distane de marginile tumorii,
proximal sau distal n funcie de localizarea tumorii;
3. stomacul, dac este prezent: 2 seciuni, una prin jonciunea gastro esofagian;
4. linia proximal de rezecie: o seciune;
5. linia distal de rezecie: o seciune;
6. ganglionii limfatici: adiaceni, proximali sau distali de tumor.
12. EXTREMITI
12.1 Amputaia n boala ocluziv vascular
Orientarea piesei:
1. Extirparea mnunchiurilor vasculo nervoase: femural, popliteu, tibial posterior i a vaselor
peroniere:
a. se aeaz extremitatea pe masa de disecie cu suprafaa posterioar n sus. Disecia se
efectueaz mai repede dac un asistent ine fragmentul i ajut la retracia lambourilor;
b. incizia longitudinal a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee i n cele 2/3
superioare ale regiunii tibiale posterioare;
c. incizia oblic a pielii de la captul de jos al primei incizii pn la 2 cm sub limita
posterioar a maleolei mediale;
d. cu un bisturiu sau cuit se secioneaz pe ntreaga linie de incizie esutul subcutanat i
fascia superficial;
e. n regiunile femural posterioar i poplitee, separat, se face o disecie fin i atent a
muchilor: semitendinos, semimembranos i a capului medial al gastrocnemianului separndu-i de
bicepsul femural i de capul lateral al gastrocnemianului; acest manevr va expune nervii sciatic
i tibial posterior precum i vasele femurale i poplitee;
f. adncind inciziile descrise la punctele "b" i "c" n regiunea tibial posterioar, secionm
muchii gastrocnemian i solear i tendonul calcaneului. Aa cum am vzut, sub septul fascial
intermuscular se afl mnunchiul vasculo - nervos tibial posterior i vasele peroniere.
g. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia nervilor sciatic i tibial
posterior pn la locul unde ultimul nerv se altur vaselor poplitee;
h. ncepnd de la captul lor superior se face disecia i excizia vaselor femurale i poplitee
pn la locul unde ultimele dintre ele se altur nervului tibial posterior;
i. excizia n bloc a vaselor poplitee i a nervului tibial posterior;
j. se continu cu extirparea ntregului mnunchi vasculo - nervos tibial posterior pn la
poriunea cea mai joas a inciziei pielii i se face o seciune transversal la acest nivel.
Manunchiul poate fi excizat mpreun cu poriunile fasciale i musculare nvecinate.
k. n final, se face excizia vaselor peroniere mpreun cu fibrele musculare invecinate;
aceste vase sunt localizate n spatele peroneului i al membranei interosoase, n interiorul fibrelor
musculare ale flexorului lung al halucelui.
2. Extirparea mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior:
a. se aeaz extremitatea cu suprafaa ei anterioar n sus;
b. incizia longitudinal a pielii de la nivelul unui punct localizat ntre capul peroneului i
tuberozitatea tibiei la o distan egal ntre cele dou maleole;
c. cu un bisturiu sau cuit, pe ntrega linie de incizie, se secioneaz esutul subcutanat i
fascia superficial;
d. n poriunea de mijloc a inciziei se secioneaza cu o foarfeca sau cu un cuit, fibrele
muchiului tibial anterior pn la membrana interosoas; se descoper o parte a mnunchiului
vasculo - nervos tibial anterior;
e. printr-o disecie fin sau mai puin fin se separ masele musculare regionale n
poriunea superioar i tendoanele n partea inferioar, astfel nct se evideniaz toat lungimea
mnunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
f. se secioneaz transversal prin poriunea inferioar a mnunchiului vasculo - nervos tibial
anterior; se trage mnunchiul n jos i se secioneaz mpreun cu o poriune din muchii adiaceni
i membrana interosoas; captul superior al mnunchiului vasculo - nervos devine liber i se
trage n jos;
3. Extirparea blocului tisular mpreun cu vasele dorsale ale piciorului:
a. se traseaz un dreptunghi de 3 4 cm lrgime n partea dorsal a piciorului, extinznduse de la partea inferioar a inciziei tibiale anterioare, pn n poriunea proximal a primului spatiu
interosos;
b. la nivelul dreptunghiului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, fascia superficial,
tendoanele i muchii din regiune precum i fascia profund. Mai nou, se secioneaz pn la faa
dorsal a oaselor regiunii;
c. cu un bisturiu sau cuit se excizeaz ntregul bloc tisular, se ndeprteaz toate esuturile
moi de pe linia osoas; vasele se afl n profunzimea acestei regiuni;
4. Extirparea blocului tisular ce conine vasele plantare mediale i laterale:
a. se aeaz extremitatea cu faa posterioar n sus;
b. se traseaz pe plant un dreptunghi folosind urmtoarele repere anatomice: linia
posterioar a maleolei mediale, partea medial a piciorului, baza oaselor metatarsiene i partea
lateral a piciorului. Limita transversal poate fi determinat aproximativ, mprind planta n cinci;
c. la nivelul dreptunghiului se secioneaz pielea, esutul subcutanat, aponevroza plantar i
fascia, muchii regionali i tendoanele. De fapt se taie pn la suprafaa oaselor din regiunea
plantar;
d. cu o disecie fin se ndeprteaz ntregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea n
ntregime a oaselor i a ligamentelor;
e. blocul tisular se mparte printr-o seciune longitudinal: jumtatea medial reprezint
blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumtatea lateral reprezint blocul tisular al vaselor
plantare laterale;
5. Recoltarea fragmentelor de piele, esut moale i os (dac este cazul), cu arii de ulceraie,
necroz sau infecie;
6. Toate esuturile excizate se fixeaz n formol 10% o noapte. Mnunchiurile vasculo - nervoase
se prind n ace pe o plac de plut;
7. Dup ce mnunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secioneaz transversal la
fiecare 4 5 mm i se examineaz cu atenie peretele i lumenul vaselor;
Descrierea piesei:
1. tipul amputaiei; mrimea extremitii;
2. lungimea i circumferina;
3. aspectul pielii: ulcere (localizare, mrime, extindere), hemoragie, dermatit de staz;
4. esutul subcutanat; muchi; oase i articulaii;
5. aspectul arterelor i venelor mari; prezena aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;
Fig. 4. Amputaii pentru boli vasculare ocluzive. Seciuni pentru histologie (adaptat dup
Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. piele: o seciune;
2. arterele i venele mari, nervii, o seciune de la fiecare nivel;
3. muchii scheletici, o seciune de la fiecare nivel;
4. oase i articulaii, o seciune de la fiecare nivel.
10
cazuri se recomand seciuni sagitale, laterale i oblice. Tipul de os implicat i localizarea tumorii
pot determina care plan de seciune d cele mai multe informaii;
8. Se examineaz seciunile, se efectueaz dou seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se
identific locul seciunilor care au fost fcute;
9. Se examineaz n lumin fluorescent dac nainte de amputaie a fost administrat tetraciclin
(pentru a descoperi focare satelite);
10. Se fac seciuni paralele cu fierstrul (electric), tind felii de aprox. 5 mm grosime; se
efectueaz radiografii ale seciunilor; din piesele osoase rmase se efectueaz seciuni adiionale
care se fotografiaz;
11. Se disec repede esuturile moi care au fost detaate de osul implicat. Se secioneaz sagital
cu un fierastru toate oasele mari care se afl n poriunea stng a fragmentului i se
examineaz cu atenie cutnd alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulaiile mari i se
examineaz atent;
Descrierea piesei:
1. Tipul amputaiei; dimensiunile extremitii;
2. Lungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii;
3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului de biopsie;
4. Caracteristicile tumorii:
a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul;
dac este prezent linia epifizar i dac tumora trece de ea; dac tumora afecteaz cartilajul
articular i cavitatea articular; dac se extinde n esuturile moi; dac tumora ridic periostul; dac
incizia anterioar este prezent i dac se evideniaz extensia tumorii de-a lungul ei;
b. trsturile tumorale: mrime, form, culoare, limite, consistent; dac pare a fi format
din os, cartilaj, esut fibros sau mixoid, cu modificri chistice, hemoragice sau necroz;
c. distana tumorii fa de marginea osoas a rezeciei;
5. Aspectul la distan de tumor: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la
examinarea anterior;
6. Aspectul extremitii restante dac este anormal: piele, esut adipos subcutanat, muchi, vase i
nervi mari, alte oase, articulaii;
7. Numrul ganglionilor limfatici gsii i aspectul lor;
Seciuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extensie. Se recolteaz din toate ariile
care macroscopic au aspect diferit. Pe ct posibil, seciunile efectuate trebuie s includ periferia
tumorii, cortexul adiacent, mduva, linia epifizar, cartilajul articular, periostul i esuturile moi;
2. Locul inciziei anterioare (dac este prezent): se fac seciuni pe tot parcursul lui;
3. Seciuni din osul macroscopic neafectat, la jumtatea distanei dintre tumor i marginea
rezeciei. Dac tumora prinde captul superior al osului se efectueaz seciuni din poriunea
mijlocie a osului proximal;
4. Marginea osoas a rezeciei, un fragment;
5. Se recolteaz din orice arie de aspect anormal, oriunde n os, esut moale sau piele;
6. Ganglionii limfatici: dac macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dac
macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciuni clinice de metastazare ganglionar se pun
toi n lucru.
11
drept ghid un atlas de anatomie. Se determin ct mai clar posibil relaia tumorii cu urmtoarele
structuri: piele, esut adipos subcutanat, muchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dac este cazul
se aplic marcaje pe piesele anatomice majore.
6. Dup ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeaz ntreaga arie cu un bisturiu
sau cu o foarfec, lsnd o margine de esut normal;
7. Se contureaz dou opiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obinut: prima este
utilizat n majoritatea cazurilor. n ambele opiuni, dac este prezent locul inciziei anterioare, se
iau mostre pentru examenul histologic.
a. se mparte tumora n felii cu un cuit lat i ascuit; se continu disecia cu bisturiul,
foarfeca sau forcepsul pentru a determina interaciunile tumorii cu structurile menionate anterior;
se aeaz n formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;
b. se aeaz ntregul fragment ntr-un vas larg ce contine formol 10%, se acoper cu un
prosop, se las n frigider la 40C o noapte; cu un cuit mare i ascuit se efectueaz seciuni
paralele; se fac 2 fotografii Polaroid i pe una din ele se identific locul seciunilor;
8. La nivelul extremitilor restante se secioneaz rapid esuturile moi, cutnd alte focare
tumorale sau alte leziuni;
9. Cu fierstraul se secioneaz longitudinal oasele principale; se practic o seciune prin aria n
care osul este n contact cu esutul moale tumoral; se examineaz extensia tumoral sau alte
leziuni;
10. Se deschid articulaiile principale i se examineaz.
Descrierea piesei:
1. Tipul amputaiei; dimensiunile extremitii;
2. Lungimea i circumferina extremitii, inclusiv circumferina la nivelul tumorii;
3. Aspectul, poziia i dimensiunile locului biopsiei anteriore;
4. Caracteristicile tumorale:
a. localizarea primar: esutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume);
fascii;
b. extensia tumoral n relaie cu pielea, esutul adipos subcutanat, fascia profund,
muchiul, periostul, osul, articulaia, vasele i nervii (specificndu-se care); prinderea vaselor sau
nervilor de ctre tumor;
c. dac incizia anterioar este prezent, i dac este evideniat o extensie tumoral de-a
lungul ei;
d. mrimea (n trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (ncapsulat, nodular, infiltrativ),
consistena, modificri secundare (chisturi, necroz, hemoragie);
e. prezena de modificri mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;
f. distana cea mai scurt de la tumor la marginea rezeciei;
5. Aspectul extremitii restante, dac este anormal; pielea, esutul adipos subcutanat, muchii,
vasele mari i nervii, osul (invazie tumoral, osteoporoz, mduva osoas), articulaiile
(osteoartrita);
6. Aspectul i numrul ganglionilor limfatici gsii.
Seciuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime i extindere. Se recolteaz din toate
ariile care macroscopic sunt diferite; pe ct posibil seciunile efectuate trebuie s includ periferia
tumorii i esutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele i/sau nervii.
2. Locul inciziei anterioare, dac exist, se pune n lucru pe toat lungimea;
3. Ganglionii limfatici: dac macroscopic sunt normali, se recolteaz cei mai reprezentativi; dac
macroscopic sunt anormali sau dac exist suspiciune clinic de metastaze ganglionare, se pun
toi n lucru;
4. Marginile proximale ale rezeciei, cte o seciune din esutul adipos subcutanat i muchi (pielea
i osul, dac este necesar).
12
14. FICAT
Operaiile fcute pe ficat includ: rezecia n "V", rezecia segmental, lobectomia dreapt
extins i formal i lobectomia stng, trisegmentectomia (rezecia ambelor segmente lobare
drepte i a segmentului medial al lobului stng) i hepatectomia total, urmat de transplant
hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificil n piesa de excizie i uneori este necesar
consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.
Orientarea piesei:
1. Se msoar i se cntrete piesa;
2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se coloreaz cu tu de China marginile chirurgicale i se
taie seciuni paralele, de 1 cm, ntr-un plan ce corespunde n mare seciunilor fcute la CT, dac a
fost folosit investigaia;
3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identific toate ductele biliare i marginile chirurgicale
vasculare (cu ajutorul chirurgului, cnd este necesar); se palpeaz ductele biliare pentru zonele
indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; dup ce se fac fotografii se secioneaz
ductele perpendicular pe axul lung; se caut limfoganglionii biliari.
Descrierea piesei:
1. Mrimea i greutatea piesei;
2. Aspectul suprafeei capsulare;
3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mrimea, culoarea, consistena, marginile, relaia cu
suprafaa capsular, vasele mari (vena port i hepatic) i arborele biliar; distana fa de
marginile chirurgicale; dac sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de
obstrucie biliar, ciroz);
4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmrindu-se n plus: existena
componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoz sau dilataie ductal, prezena de litiaz
biliar;
5. Vezica biliar: dac este prezent (vezi instructiunile de la colecistectomie); relaia cu
parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;
6. Limfoganglionii biliari: numr, mrime i aspect.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 seciuni sau mai multe n funcie de mrime. Se prelucreaz din toate zonele
macroscopic diferite. Dac sunt prezeni noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dac nu
este foarte mare tumora de ducte biliare se pune n lucru n ntregime;
2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumor. In
cazul tumorii de ducte biliare mari, una din seciuni trebuie s conin ductele biliare i vasele din
marginea chirurgical;
3. Ficatul non-neolplazic: cte o seciune din poriunea distal i proximal fa de tumor;
4. Vezica biliar: o seciune (cnd este prezent);
5. Limfoganglionii n ntregime (cnd sunt prezeni).
13
14
15
16
2. Dac proba este trimis ca o singur pies, este necesar s se identifice cu ajutorul chirurgului
marginile superioare i inferioare i regiunile peri - aortice i pericave. Cnd acest lucru este
stabilit, ganglionii limfatici pot fi mprii n urmtoarele grupe:
- periaortici superiori;
- periaortici medii;
- periaortici inferiori;
- pericavi superiori;
- pericavi mijlocii;
- pericavi inferiori;
- iliaci comuni ( se specific partea);
3. Dac chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toi ganglionii limfatici sunt trimii ca
un singur grup. Trebuie gsii cel puin 25 ganglioni limfatici.
17
limita periferic de esut normal (biopsie excizional sau lumpectomie), ultima putnd fi asociat
cu prelevare de ganglioni axilari.
Orientarea piesei:
1. Se msoara talia formaiunii prelevate; dac depete 50g se precizeaz i greutatea;
2. Se usuc folosind o hrtie de filtru, se aplic tu deChina pe suprafa i se usuc, din nou, cu o
hrtie de filtru;
3. Dac este necesar, se radiografiaz piesa;
4. Se fac seciuni de 3 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dac fragmentul prelevat
este mai mare, se taie n dou, se fixeaz 1 2 ore n formol 10% i aezndu-se cu suprafaa de
seciune n jos, se fac seciuni sagitale;
5. Dac este necesar, se preleveaz un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.
Descrierea piesei:
Talie n trei dimensiuni, consistena piesei, aspectul suprafeei de seciune (fibroz, chisturi,
talie, numr coninut) calcificri, mase tumorale, (talie n trei dimensiuni, coloraie, margini,
consisten, necroz, distan de marginile chirurgicale).
Seciuni pentru histologie:
1. Piesele mici - n totalitate;
2. Piesele mai mari - cel puin 2/3 din esutul mamar (fr esut adipos), incluzndu-se orice
leziune vizibil macroscopic i marginile chirurgicale date cu tu de China.
16.2 Excizia direcionat mamografic a glandei mamare
Orientarea piesei:
1. Radiografierea ntregii piese;
2. Msurarea piesei;
3. Aplicarea tuului de China (vezi anterior);
4. Secionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 4 mm;
5. Radiografierea fragmentelor i etichetarea acestor radiografii;
6. Dac tumora este suficient de vizibil sau are talie suficient se preleveaz un fragment pentru
studiul receptorilor hormonali (dac tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment
pentru analiza receptorilor).
Descrierea piesei:
1. Talie n trei dimensiuni, consistena piesei;
2. Aspectul suprafeei de seciune (fibroz, chisturi, talie, numr, coninut) calcificri, mase
tumorale, (talie n trei dimensiuni, coloraie, margini, consisten, prezena de necroz, distan de
marginile chirurgicale).
18
Fig. 7. Excizie direcionat mamografic. Seciuni pentru histologie (adaptat dup Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. Se pune n lucru n totaliate i se numeroteaz ca n cazul radiografiilor.
16.3 Mastectomie
Exist mai multe proceduri. Mastectomia radical Halsted este aproape abandonat; const
n ndeprtarea complet a parechimului glandular mamar, a estului adipos nconjurtor i
subiacent, a muchilor pectorali mici i mari i a coninutului axilar n continuitate i n bloc.
Mastectomia radical modificat (mastectomia extins simpl i mastectomia total) const
n ndeprtarea esutului mamar inclusiv prelungirea axilar, mpreun cu mamelonul, a pielii
nconjurtoare i de cantiti variabile din esutul adipos de susinere din axila profund, mpreun
cu limfoganglionii prezeni. Muchii pectorali sunt pstrai.
Mastectomia simpl const n ndeprtarea n ntregime (sau aproape n ntregime) a
esutului mamar, a mamelonului i de cantiti variabile de piele nconjurtoare.
Mastectomia subcutanat include esut mamar fr a fi acoperit de piele sau de mamelon i
frecvent, fr prelungirea axilar.
In cadranectomie se ndeprteaz o poriune a snului corespunztoare unuia dintre cele
patru cadrane, asociat frecvent cu ndeprtarea coninutului axilar.
Tilectomia (biopsie excizional) const n ndeprtarea unei mase tumorale n totalitate,
mpreun cu cantiti variabile de esut mamar nconjurtor.
In sfrit, mastectomia supraradical (doar cu o valoare istoric) const dintr-o mastectomie
radical asociat cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5,
19
esut conjunctiv subpleural care conine vasele mamare interne i limfoganglioni. Pleura poate fi
prezent n prelevat.
Orientare: prima zi.
1. Cntrirea prelevatului;
2. Orientarea: pentru mastectomia radical se utilizeaz grsimea axilar ca marker al prii
laterale i secionarea chirurgical a muchilor ca marker al prii superioare. Se aeaz pe masa
de disecie cu partea posterioar n sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel nct medicul
s fie aezat n spatele piesei. De notat c la jonciunea dintre treimea superioar i treimea medie
a muchiului pectoral mare fibrele musculare merg n direcie orizontal.
3. Disecia grupului de ganglioni este n funcie de intervenia chirurgical:
Mastectomia radical (rar practicat dar inclus din motive istorice i pentru c este
complet).
a. Aranjarea muchiului pectoral i a coninutului axilar n poziie anatomic utilizeaz ca
ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Coninutul axilar care este, uneori, parial detaat de
muchi n timpul operaiei cnd sunt aranjate cu grij, vor forma o margine liniar de masa
adipoas care se extinde n sus i lateral ncrucind suprafaa muchiului micul pectoral;
b. Utiliznd muchiul pectoral minor ca ghid se mparte axila n trei segmente:
- nivelul I (inferior), pn la marginea inferioar a muchiului;
- nivelul II (mediu), ntre marginea superioar i inferioar a muchiului;
- nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a muchiului.
Se preleveaz separat i se fixeaz o noapte n soluie Carnoy, preferat deoarece pe
lng fixare dizolv i grsimea;
c. Se ndeprteaz muchiul micul pectoral i se caut limfoganglionul interpectoral Rotter,
gsibil, de obicei, lng marginea lateral a suprafeei posterioare a muchiului marele pectoral.
Dac limfoganglionul nu apare se preleveaz testul adipos de la acest nivel;
d. Se ndeprteaz muchiul marele pectoral i se caut o invazie tumoral la acest nivel.
Mastectomia radical modificat.
a. Se separ esutul axilar de sn;
b. Se mparte esutul axilar ntr-o jumtate superioar i una inferioar i se fixeaz peste
noapte n containere separate.
4. Se aeaz prelevatul cu pielea n sus i cu poziia orei 6 ct mai aproape de
anatomopatolog ( ca i cum ar fi fa n fa cu pacientul).
5. Se evalueaz aspectul suprafeei externe i se msoar; se palpeaz masele tumorale sau
nodularitile; cu un creion marker rezistent la ap, se traseaz o linie vertical care trece prin
mamelon i o alta perpendicular pe ea, tot prin mamelon, mprind astfel snul n patru cadrane:
supero-extern, infero-extern, infero-intern i supero-intern.
6. Se ndeprteaz mamelonul i areola utiliznd foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. i se fixeaz
separat peste noapte.
7. Cu un cuit cu lama lung se taie longitudinal snul n felii de 2 cm grosime; una dintre seciuni
va trece exact prin linia median desenat anterior (care separ cele dou jumti: medial i
lateral). Se etaleaz fragmentele n ordine pe suprafaa plan, meninnd orientarea: se
examineaz fiecare fragment cu atenie; se fotografiaz sau se examineaz radiologic dac este
cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dac este cazul; se fixeaz toate
fragmentele peste noapte pstrnd orientarea prin aezarea prilor plane ntr-un vas lung
(preferabil) sau nirndu-le mpreun.
Orientare: a doua zi.
20
Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Seciuni pentru histologie (adaptat dup
Ackermann).
1. Limfoganglionii (de la mastectomia radical sau radical modificat): din esutul axilar se disec
i se preleveaz toi nodulii albi; se gsesc minim 20 de limfoganglioni n mastectomia radical
uzual.
2. Mamelonul, dac este ridicat dup fixare, se fac seciuni transversale cu pielea; dac este
retractat sau invertit se fac mai multe seciuni perpendiculare pe suprafaa pielii prin mamelon i
areol, paralele, de 2 3 mm grosime.
3. Seciunile glandei mamare se reexamineaz i se fac noi seciuni dac este necesar.
Descrierea piesei: (este preferabil s se fac note n timpul examinrii piesei din prima zi i
s se dicteze cazul n ntregime a doua zi).
1. Partea (dreapta sau stnga) i tipul de mastectomie;
2. Structurile incluse n prelevat i enumerarea lor: piele, mamelon, sn, muchiul marele i micul
pectoral, esut axilar, i structuri ale peretelui toracic;
3. Greutate i dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii i lungimea perpendicular pe ea);
4. Aspectul suprafeei externe. Se vor urmri:
a. forma i culoarea pielii;
b. localizarea i extinderea modificrilor cutanate;
c. aspectul mamelonului i areolei (eroziuni, ulceraii, retracii, inversii);
d. localizarea leziunii i alte trsturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanei de la
mamelon i cordon, cu numerotare n direcia acelor de ceasornic;
e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).
5. Aspecte ale suprafeelor de seciune. Se urmresc:
a. relativa cantitate de grsime i parenchim;
b. ducte chistice i dilatate: talie, numr, localizare, coninut;
c. mase tumorale: cadranul i distana de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, form,
consisten, culoare, eventual necroz sau hemoragie, calcificri, ataarea lor la piele, muchi,
fascie, mamelon;
21
d. limfoganglionii prezeni, numrul din fiecare grup, talia fiecrui limfoganglion din grup,
talia i localizarea limfoganglionilor care conin macroscopic tumora evident.
Seciuni pentru histologie:
1. Sn. Se iau trei seciuni din tumor; se preleveaz fragmente din toate leziunile notate
macroscopic sau radiografic; se ia cel puin o seciune din fiecare cadran (se utilizeaz drept ghid
liniile marcate cu o zi nainte la nivel cutanat), n urmtoarea ordine: cadran superior extern,
cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.
2. Mamelon. - vezi mai sus.
3. Muchiul marele pectoral (n mastectomii radicale). Se ia o seciune din orice zon anormal
macroscopic sau dac nu se gsete, din aria cea mai apropiat de tumor.
4. Limfoganglioni: toi limfoganglionii trebuiesc prelevai; limfoganglionii mici sunt pui n totalitate;
limfoganglionii peste 5 mm n diametru sunt secionai; dac esutul adipos axilar este modificat
macroscopic se preleveaz i de aici fragmente; ordinea numerelor va fi urmtoarea:
- mastectomia radical: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar nalt),
limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dac nu se evideniaz, esutul adipos de la acest nivel.
- mastectomia radical modificat: jumtatea inferioar, jumtatea superioar (se
recomand a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radical).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO PATOLOGIC:
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
Nume: ------------------------------- Prenume: -----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP---------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ----------------------------------------------------------------------------------Localitatea --------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic--------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------Sectia-----------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: -----------------------Fixat
nefixat
sectionat
nesectionat
Tipul:
Tumorectomie
Sectorectomie
Mastectomie
Alt tip
Nespecificat
Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici
neprelevati, doar limfogangl santinela,
limfoggl santinela si disectia axilei, disectia
axilei)
Dimensiunea piesei: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
22
Ganglioni limfatici:
Numarul: ------------------------Localizarea(daca este specificata de chirurg):
-----------------
EXAMEN MICROSCOPIC
Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2003
-Carcinomul mucoepidermoid
Tumorile epiteliale
- Adenomul ductal
Leziunile mioepiteliale
Carcinomul ductal infiltrativ, -Carcinomul metaplazic mixt epitelial/
mezenchimal
Mioepitelioza
NOS
-Carcinomul mixt
Carcinomul cu coninut abundentAdenoza adenomioepitelial
Adenomioepiteliomul
-Carcinomul pleomorf
n lipide
Mioepiteliomul malign
-Carcinomul cu celule gigante
Carcinomul secretor
Tumorile mezenchimale
de tip osteoclastic
Carcinomul oncocitar
Hemangiomul
-Carcinomul cu trsturi
Carcinomul adenoid-chistic
Angiomatoza
coriocarcinomatoase
Carcinomul cu celule acinare
-Carcinomul cu trsturi
Carcinomul cu celule clare cuHemangiopericitomul
stromal
melanocitare
coninut
abundent
nHiperplazia
pseudoangiomatoas
Carcinomul lobular infiltrativ
glicogen
Miofibroblastomul
Carcinomul tubular
Carcinomul sebaceu
Fibromatoza (agresiv)
Carcinomul cribriform infiltrativ Carcinomul inflamator
Tumora
miofibroblastic
Carcinomul medular
Neoplazia lobular carcinom
inflamatorie
Carcinomul mucinos i alte
lobular is
Lipomul
tumori cu mucin
Leziuni proliferative intraductale: Angiolipomul
abundent:
- Hiperplazia ductal fr atipii
Tumora cu celule granulare
-Carcinomul mucinos
- Atipia epitelial plat
Neurofibromul
-Chistadenocarcinomul i
- Hiperplazia ductal atipic
Schwanomul
carcinomul mucinos cu celule - Carcinomul ductal n situ
Angiosarcomul
columnare
Carcinomul microinvaziv
Liposarcomul
-Carcinomul cu celule n ,,inel
Neoplasmele
papilareRabdomiosarcomul
cu pecete
intraductale:
Osteosarcomul
Tumorile neuroendocrine:
- Papilomul central
Leiomiomul
-Carcinomul neuroedocrin solid - Papilomul periferic
Leiomiosarcomul
-Tumora carcinoid atipic
- Papilomul atipic
Tumorile fibroepiteliale
-Carcinomul cu celule mici/cu - Carcinomul papilar intraductal
Fibroadenomul
celule n ,,bob de ovz
- Carcinomul papilar intrachistic
Tumora phyllodes
-Carcinomul neuroendocrin cu
Proliferrile epiteliale benigne
Tumora phyllodes benign
celule mari.
- Adenozele
Tumora phyllodes borderline
Carcinomul papilar infiltrativ - Adenoza sclerozant
Tumor phyllodes malign
Carcinomul micropapilar
- Adenoza apocrin
Sarcomul stromal periductal
infiltrativ
- Blunct duct adenosis
cu grad jos de malignitate
Carcinomul apocrin infiltrativ - Adenoza microglandular
Hamartomul mamar
Carcinomul metaplazic:
- Adenoza adenomioepitelial
Tumorile mamelonare
-Carcinomul metaplazic pur
- Cicatricea radiar sclerozant
Adenomul mamelonar
epitelial
- Adenoamele
Adenomul siringomatos
-Carcinomul scuamos infiltrativ - Adenomul tubular
Boala Paget a mamelonului
-Adenocarcinomul cu
- Adenomul de lactaie
metaplazie cu celule fusiforme - Adenomul apocrin
-Carcinomul adenoscuamos
- Adenomul pleomorf
Gradul histologic :
23
Formare de tubi
Pleomorfism nuclear
Mitoze
TOTAL
Grad I: 3-5 pcte/
fi determinat
predominant, peste 75 %
moderat, ntre 10 75 %
sczut, sub 10 % sau absent
discret variaie n talie i form
moderat variaie n talie i form
marcat variaie n talie i form
0 - 5 mitoze / 10 cmpuri mrite de 400x
6 - 10 mitoze / 10 cmpuri mrite de
400x
peste 11 mitoze / 10 cmpuri mrite de
400x
Dimensiunea
componentei invasive:
cea mai mare dimensiune in
cm
dimens aditionale in cm
nu poate fi determinata
Asocierea carcinomului
ductal in situ
dimensiunea
pattern-ul architectural
grad nuclear
necroza
1 punct
2 puncte
3 puncte
1 punct
2 puncte
3 puncte
1 punct
2 puncte
3 puncte
Scorul nu poate
Asocierea carcinomului
lobular in situ
prezent
neidentificat
24
N2a - metastaze n ganglionii axilari ipsilaterali fixai unul de altul sau de alte structuri
N2b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticai clinic
i/sau imagistic) n absena unei metastaze evidente n ganglionii axilari
N3 - metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali
aparent clinic (diagnosticai clinic i/sau imagistic) n prezena unei metastaze evidente n
ganglionii axilari; sau metastaz n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fr implicarea
ganglionilor axilari sau mamari interni:
N3a - metastaze n ganglionii infraclaviculari ipsilaterali i n ganglionii axilari
N3b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali i n ganglionii axilari
N3c - metastaze n ganglionii supraclaviculari ipsilaterali
Ganglioni limfatici regionali (pN)
pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificai (excizai ntr-o intervenie anterioar / nu au
fost prelevai pentru examen histopatologic)
pN0 - nu s-au evideniat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru
identificarea celulelor tumorale izolate
pN0(i-) - nu s-au evideniat metastaze histologic, imunomarcaj negativ
pN0(i+) celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un
focar > 0,2 mm
pN0(mol-) - - nu s-au evideniat metastaze histologic, teste moleculare negative ( RT-PCR)
pN0(mol+) - - nu s-au evideniat metastaze histologic, teste moleculare pozitive ( RT-PCR)
pN1 metastaze n 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/i n ganglionii mamari interni; metastaze
microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic
pN1mi micrometastaze (> 0,2 mm i < 2 mm)
pN1a - metastaze n 1-3 ganglioni axilari
pN1b - metastaze n ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate n
ganglionul santinel inaparent clinic
pN1c - metastaze n 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali i n ganglionii mamari interni;
metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic
pN2 metastaze n 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau n ganglionii mamari interni ipsilaterali,
aparent clinic, n absena metastazelor n ganglionii axilari
pN2a metastaze n 4-9 ganglioni axilari, cel puin una > 2 mm
pN2b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n absena
metastazelor n ganglionii axilari
pN3 metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari sau n ganglionii infraclaviculari sau n
ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a 1 sau mai muli ganglioni axilari
pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative n ganglionii
mamari interni; sau n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
pN3a - metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari, cel puin una > 2 mm sau metastaze
n ganglionii infraclaviculari
pN3b - metastaze n ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, n prezena a 1 sau
mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau n peste 3 ganglioni axilari i n ganglionii mamari interni cu
metastaze microscopice detectate n ganglionul santinel inaparent clinic
pN3 - metastaze n ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
Metastaze la distanta (M)
Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0 - fr metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta
____Stadiu 0 - Tis N0 M0
____Stadiu I - T1N0M0
____Stadiu IIA - T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0
____Stadiu IIB - T2N1M0, T3N0M0
____Stadiu IIIA - T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0
____Stadiu IIIB - T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0
____Stadiu IIIC - orice T N3M0
25
Invazia perineurala
Absenta
Prezenta
Nedeterminata
Tegument
Perete toracic
26
Diagnostic final
Medic anatomopatolog:
27
28
29
20.3 Polipectomia
Orientarea piesei:
1. Se fixeaz piesa intact n formol 10% cteva ore;
2. Se msoar diametrul capului i lungimea pediculului;
3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fr pedicul) se identific seciunea chirurgical
i se secioneaz longitudinal;
30
4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o seciune transversal din pedicul
lang marginea de rezecie i apoi se taie polipul longitudinal, lsnd att de mult
pedicul ct intr n blocul (caseta) de includere;
5. Dac jumtate din capul polipului are peste 3 mm, se secioneaz din partea
convex a acestuia pn se aduce la acesat dimensiune.
Descrierea piesei:
1. Dimensiunile polipului, diametrul capului i lungimea pediculului;
2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaa neted sau papilar, dac exist
chisturi la secionare transversal, dac pediculul are particulariti.
Fig. 10. Secionarea piesei de polipectomie. Seciuni pentru histologie (adaptat dup
Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. O seciune longitudinal (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fr pedicul
sau cu pedicul subtire);
2. O seciune transversal a bazei pediculului (dac este lung);
3. Apendicele, dac este inclus n pies (cel puin un fragment).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM COLORECTAL
EXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC
31
tumorectomie trans-anala
rezectie cu coborare trans-anala
neprecizata
alte tipuri ......................................................................
EXAMEN MACROSCOPIC
Localizare tumorala:
nu
cec
observa tumora
colon drept
macroscopic
unghi colonic drept
localizare ...............
colon transvers
......................................
unghi colonic stang
multifocalitate:
colon stang
da
nu se
sigmoid
recto-sigmoid
alta
rect
neprecizata
4/4
neprecizabil
Limitele chirurgicale:
intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:
...........................cm
pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:
...................................cm
pentru cancer rectal:
- distanta tumora linie pectinee: ...........................................cm
- situarea tumorii fata de insertia peritoneala:
neprecizata
sub insertie
la nivelul insertiei
deasupra insertiei
Aspect tumoral:
vegetant
ulcerat
infiltrant
plan
Perforatia peretelui:
absenta
prezenta in zona tumorala (T4)
prezenta in zona netumorala
neprecizabila
32
nu exista tumora
tratament
grad scazut bine sau
diferentiat
grad inalt slab
diferentiere
negradabil (carcinom
celularitate
33
absenta
prezenta
nu
STADIUL pTMN
Tx
T3
N1 (1-3 gg)
T0
T4
N2 (> 3 gg)
T1
Nx
Mx
T2
N0
M1
pentru rect: tumora reziduala post-tratament:
Rx
R0
R1 (margine < 1 mm)
R2 (tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei)
y
post-tratament
r
recidiva tumorala
Medic anatomopatolog
COMENTARII
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
Nume: ------------------------------- Prenume: ----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP--------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------------------------------------Localitatea -------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic-------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------
34
Sectia------------------------------------------------------------------------------------------------------
EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: ----------------Fixat
nefixat
sectionat
nesectionat
Dimensiuni-------------------------------------------Organe sau tesuturi incluse: -----------------------Dimensiuni: -------------------------------------------
35
Localizarea tumorii
perete anterior
margine anala
nespecificata
Aspectul tumorii
Exofitica
plana,
infiltrativa,
ulcerata/perforata,
stenozanta
Culoare---------------------------consistenta------------------------
Dimensiunea tumorii
diametrul cel mai mare
dimensiuni aditionale
nu poate fi determinata
Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale
proximal
distal
radial
Ganglioni limfatici:
perirectali
iliaci interni
inghinali
Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MICROSCOPIC
Tipul histologic OMS 2000
Neoplazie intraepiteliala
Epiteliu scuamos sau tranzitional
Glandular
boala Paget
Carcinom
Carcinom cu celule scuamoase
Adenocarcinom
Adenocarcinom mucinos
Carcinom cu celule mici
Carcinom nediferentiat
Altele
Gradul histologic
nu poate fi evaluat ;
36
G1(bine diferentiat);
G2 (moderat diferentiat);
G3 (slab diferentiat);
G4 (nediferentiat).
Stadiu IIIB
Stadiu IV
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T4
Orice T
Orice T
Orice T
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N1
N2
N3
Orice N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
37
Medic anatomopatolog
38
COMENTARII:
21. INTESTIN SUBIRE.
21.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Prelevatul este adus de obicei ntr-un recipient care conine formol 10%.
2. Se examineaz atent pentru a determina mucoasa fr a o traumatiza, pentru
ca seciunea histologic s conin toate straturile tubului digestiv.
Descrierea piesei:
1. Talia i culoarea prelevatului.
2. Modelul mucoasei, cnd exist microscop de disecie: aspect digitiform, foliat,
cerebriform sau complet turtit al vilozitilor intestinale.
Seciuni pentru histologie:
1. Prelevatul este n ntregime inclus pstrndu-se poziia de la orientare.
22. LARINGE
39
Laringectomia
Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia
supraglotic i total. Hemilaringectomia const n diviziunea cartilajului tiroidian
pe linia median i n rezecia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevrate i
false i ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotic const n incizia
jumtii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia total
const n ndeprtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.
Orientarea piesei:
1. Se separ laringele din blocul de rezecie al gtului;
2. n piesele de laringectomie total sau supraglotic, se deschide laringele pe
linia median posterioara i se fixeaz cu ace, deschis, pe o plac de plut;
3. Dac este necesar se fac fotografii;
4. Se fixeaz o noapte n formol 10%;
5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian i cricoid, ncercnd pstrarea esutului
moale ntr-un bloc unitar chiar dac osul i cartilajul au fost fragmentate;
6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid i pe una dintre ele se marcheaz seciunile
fcute;
7. Se marcheaz marginile chirurgicale cu tu de China (lingual, faringean i
traheal);
8. Se orienteaz n ax supero-inferior i antero-posterior;
9. Se face disecia piesei de rezecie radicale a gtului (vezi instruciunile din
disecia limfoganglionului).
Descrierea piesei:
1. Tipul laringectomiei: total, hemilaringectomie, supraglotic, prezena sinusului
piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene i a altor organe.
2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotic, supraglotic, infraglotic sau
transglotic), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc),
mrime, model de cretere (exofitic/endofitic), ulceraie, adncimea inciziei,
prezena diseminrii extralaringiene, aspectele mucoasei non neoplazice (in
special a corzilor vocale adevrate);
a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor
anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul i gradul extensiei
subglotice msurat de la marginea superioar a corzii adevrate.
b. Pentru tumori supraglotice: dac osul hioid este prezent; localizarea
tumoral este supra sau infrahioidian; dac tumora afecteaz corzile vocale
false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dac este prezent) sau spaiul pre
epiglotic;
c. Dac este inclus tiroida: greutate, marime i aspect: dac este
invadat de tumor; dac sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul
perilaringeal (delfian); dac exista o traheostom; dac da, se precizeaz
eventuala invazie tumoral.
Seciuni pentru histologie:
1. Toat tumora n fragmente longitudinale (dac nu este masiv); dac tumora
este masiv se iau seciuni din zonele reprezentative);
2. Seciune reprezentativ din laringe, incluznd epiglota;
40
23. MANDIBULA
Mandibulectomie
Orientarea piesei:
1.Se fixeaz toat piesa n formol 10% timp de o noapte, n frigider la 4 0C;
2, Se marcheaz marginile chirurgicale cu tu de China;
3. Pentru tumori osoase: se fac seciuni paralele multiple prin os i esutul moale
cu o pnz de fierstru, se fixeaz n formol 10% i apoi se decalcific;
4. Pentru tumori de pri moi sau mucoase: se separ esutul moale de
mandibul cu un bisturiu. Direcia de disecie trebuie s fie de la partea inferioar
spre cea superioar i de la partea posterioar spre cea anterioar;
5. Se fac dou fotografii tip Polaroid i se marcheaz pe una din ele locul
seciunilor care se vor face;
6. Dac piesa include o disecie radical a gtului se va proceda ca la
instruciunile privind disecia limfoganglionilor (vezi rezecia radical a gtului).
Descrierea piesei:
1. Tipul de rezecie (pariala sau total) i locul ei;
2. Tumora: mrime, culoare, aspect, capete; dac se evideniaz o invazie
osoas;
3. Mucoasa non-neoplazic: prezena de leucoplazie;
4. Aspectul pe seciune;
5. Dinii: numr i aspect.
Seciuni pentru histologie:
1. Tumora: 3 seciuni;
2. Mucoasa non-neoplazic (cel puin o seciune);
3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puin o seciune);
4. Marginile chirurgicale ale esuturilor moi (cel puin o seciune);
5. Marginile chirurgicale osoase (cel puin o seciune);
6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puin o seciune);
7. Osul, dac exist suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie
(cel puin o seciune).
24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFA
Recoltarea probelor
41
25. MAXILAR
Maxilectomie
Orientarea piesei:
1. Fixarea piesei n formol 10% i pstrarea o noapte n frigider la 40C;
2. Marcarea marginlor chirurgicale cu tu de China;
3. Se iau marginile chirurgicale (anterioar, posterioar, extern i superioar);
se taie piesa cu un cuit n seciuni paralele n grosime de 0,5 cm;
4. Se fac dou fotografii tip Polaroid i pe una din ele se marcheaz locul
seciunilor fcute.
Descrierea piesei:
1. Extinderea rezeciei;
2. Prezena urmtoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminene osoase
superioare, mijlocii i inferioare; poriunea pterigoid al osului sfenoid medial i
lateral; sinusurile etmoidale; planeul osos al orbitei; coninutul orbital; muchiul
zigomatic, maseter, temporal extern i intern;
3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mrime; dac este limitat la
sinusul maxilar; descrierea prezenei tumorale intrasinuzale localizate n partea
superioar, medial, lateral, anterioar, posterioar sau inferioar a sinusului;
extinderea tumorii n: fosa intratemporal, cavitatea nazal, sinusurile etmoidale
sau n alte structuri; precizarea prezenei tumorii n marginile chirurgicale.
4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezena
de fistule.
Sectiuni pentru histologie:
1. Tumora: cte seciuni sunt necesare (minimum trei);
2. Marginile chirurgicale (cel puin o seciune).
42
26.2 Biopsia cu ac
Orientarea piesei:
1. Biopsia cu ac trebuie fixat imediat ce a fost obinut. Se prefer fixatorii
Zenker i formol 10%.
Descrierea piesei:
1. Numrul, lungimea i diametrul fragmentelor.
2. Culoarea, consistena, precizndu-se omogenitatea.
Seciuni pentru histologie:
1. Se folosete tot materialul.
2. Dac se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.
3.Decalcifiere (de scurt durat) numai dupa ce esutul a fost bine fixat i splat.
26.3 Coast prin toracotomie
Orientarea piesei:
Uneori o coast este adus mpreuna cu un fragment rezultat dintr-o
pneumectomie sau lobectomie. Dac nu se observ nimic suspect se face numai
examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a
pacientului nu trebuie pierdut. Se procedeaz dup cum urmeaz:
1. Se msoar lungimea i diametrul coastei.
2. Cu un fierstru, din fragmentul proaspt, se taie o pies de 2 cm lungime,
care are maduv osoas la ambele capete.
3. Cu un clete se strnge la jumtatea piesei i maduva osoas este exprimat
la ambele capete. Se lasa maduva s cad sau se rade (se scobete) cu o lam
i se introduce n fixator.
4. Se fixeaz i se expune la microscop; decalcifierea nu este necesar.
43
44
Biopsie
Orientarea piesei
Evaluarea biopsiei include pe lng procedeele histologice de rutin,
examinarea histochimic enzimatic i de microscopie electronic:
1. Pentru procedeele histologice de rutin se fixeaz prelevatul n pensa de
biopsie n care a fost adus, n formol 10%, peste noapte; dac fragmentul a fost
primit proaspt, fr pensa de muchi, acesta se fixeaz n ace pe o plcu de
plut care se introduce n formol 10%.
2. Pentru examinarea histochimic enzimatic se folosesc fragmente proaspete
care se introduc n azot lichid pentru transport;
3. Pentru microscopie electronic vezi instruciunile din capitolul de microscopie
electronic.
Descrierea piesei:
1. Dimensiunile biopsiei
2. Trebuie precizate culoarea, consistena, prezena de fibroz, edem sau
necroz.
Fig. 11. Secionarea biopsiei de muchi striat. Seciuni pentru histologie (adaptat
dup Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. O seciune longitudinal;
2. O seciune transversal, evitndu-se zonele n care muchiul a fost strivit n
timpul fixrii.
45
30. OCHIUL
Enucleere
Orientarea piesei:
1. Inainte de secionare se fixeaz ntregul glob ocular n formol 10% timp de 24
ore; nu se recomand deschiderea ochiului la nivelul sclerei i nici injectarea de
fixator n corpul vitros;
2. Se spal la jet de ap timp de una sau mai multe ore i opional, se menine
n alcool etilic de 60% cteva ore;
3. Inainte de secionare se studiaz istoricul clinic i rezultatele examinrii
oftalmologice;
4. Se masoar dimensiunile antero posterioar, orizontal i vertical ale
globului ocular, lungimea nervului optic i a poriunii orizontale a corneei;
5. Se caut locul accidentului sau al interveniei chirurgicale;
6. Transiluminarea globului nainte de deschidere ntr-o camer ntunecat: se
rotete globul n jurul sursei de lumin; dac exist umbre anormale se
marcheaz acestea la nivelul sclerei cu un marker.
7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7 al microscopului chirurgical care
poate s descopere leziuni minime;
8. Dac este suspectat un corp strin sau un retinoblastom, se efectueaz o
radiografie nainte de a fi deschis globul ocular;
46
9. Dac este suspectat un melanom malign coroidal, se recolteaz cel puin una
din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul seciunii ncepe lng
nervul optic i se sfrete la nivelul corneei;
10. Globul ocular aezat cu corneea n jos, se prinde cu mna stng iar lama se
ine ntre degetele mare i mijlociu de la mna dreapt. Se deschide ochiul cu o
micare de fierstru din partea posterioar spre cea anterioar. Planul seciunii
depinde de locul unde a fost detectat leziunea. dac leziunea nu a fost
depistat, se secioneaz globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utiliznd
ca repere inseriile muchilor oblic superior, oblic inferior i vena lung
postciliar. Dac leziunea a fost depistat, se modific planul de seciune astfel
nct s fie inclus n materialul prelevat;
11. Se examineaz interiorul globului ocular;
12. Se aeaz suprafaa turtit a ochiului pe suprafaa de seciune i se face o a
doua seciune plan, paralel cu prima, tind din nou dinspre posterior spre
anterior;
13. Se examineaz cu atenie fragmentele obinute care au form discoidal de
aprox. 8 mm i care trebuie sa conin cornee, pupil, cristalin i nerv optic; dac
este cazul se efectueaz fotografii Polaroid.
Descrierea piesei:
Ochiul intact
1. Marimea globului: dimensiunile antero posterioar, orizontal i vertical;
2. Lungimea nervului optic;
3. Dimensiunile orizontale i verticale ale corneei;
4. Segmentul anterior, menionndu-se: inciziile chirurgicale, opacifierea
cornean, anomaliile iriene, prezena cristalinului;
5. Constatrile ce au fost fcute la transiluminare.
Ochiul secionat
1. Grosimea corneei; adncimea camerei anterioare, configuraia unghiului
camerei anterioare;
2. Starea: irisului, corpului ciliar i a cristalinului;
3. Starea coroidei, retinei, corpului vitros i a cristalinului pe faa posterioar;
4. Dac tumora este prezent se precizeaz localizarea, mrimea, culoarea,
marginile, consistena, prezena hemoragiei sau necrozei, structurile oculare
implicate, extensia la nivelul nervului optic.
47
48
33. OS
31.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dac fragmentul este mai mare
de
5 mm n diametru se mparte longitudinal cu un fierstru cu dini fini. Se
caut fragmentele de esut moale, se separ de restul piesei i se prelucreaz
separat.
Descrierea piesei:
1. Numrul i mrimea fragmentelor.
2. Consistena, calcificarea, culoarea, modificrile chistice, necroza.
Seciuni pentru histologie:
1. Se folosete tot materialul primit, excepie fac fragmentele mari. Se trimite
separat materialul care trebuie decalcifiat.
49
34. OVAR
Ovarectomia
Ovarectomia poate fi total sau parial. Cel mai obinuit este tipul de
operaie conservativ, doar cu ndeprtarea chistelor ovariene i pstrarea
parenchimului nemodificat.
Orientarea piesei:
1. Se msoar piesa i se cntrete dac este anormal.
2. Cnd preparatul este proaspt:
a. Ovarul de talie normal sau puin modificat: se secioneaz circular i
se fixeaz n formol 10% pentru cteva ore.
b. Ovarul mrit se secioneaz n mai multe pri care se fixeaz pentru
mai multe ore.
Descriere piesei.
1. Talie i form: greutate dac este necesar.
2. Capsula: grosime, aderene, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeei externe
(neted sau neregulat).
3. Suprafaa de seciune: caracterul corticalei, medularei i hilului, eventuali chiti
(talie i coninut), corpi luteali, calcificri, hemoragii, etc.
4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, coninutul
masei chistice, hemoragii, necroz sau calcificri.
Prelevare pentru histologie.
1. Pentru ovarectomia incidental: o seciune sagital din fiecare ovar cu
nregistrarea prii de unde provine (dreapta sau stnga).
2. Pentru chisturi: minimum trei seciuni din peretele chistului, n special din ariile
cu aparen papilar.
3. Pentru tumori: trei seciuni sau cte o seciune din fiecare centimetru de
tumor, orict ar fi de mare; de asemenea o seciune din ovarul nontumoral,
dac se identific.
50
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TUMORI OVARIENE
EPITELIALE
Nume si
Prenume:....Varsta..
Sectia/Medic:. Diagnostic:..............................
........................
Nr.foaie de observatie.:....
Numar
inregistrare:...
Data primirii:.. Data diagnosticului.......
EXAMEN EXTEMPORANEU: ..
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa:: .
Ovare:
Drept:
dimensiuni: x x .. mm
Tumora prezenta:
da
nu
Capsula: intacta
rupta
nu poate fi apreciata
Suprafata ovariana: implicata da/nu
Stang:
dimensiuni: x x .. mm
Tumora prezenta:
da
nu
Capsula: intacta
rupta
nu poate fi apreciata
Suprafata ovariana: implicata da/nu
Salpinge:
Drept:
dimensiuni: mm
normal
descriere: ......
anormal
51
Stang:
dimensiuni: mm
normal
descriere: ......
anormal
Biopsii peritoneale:
Limfoganglioni:
nu s-au prmit
prezente
prezenti
EXAMEN MICROSCOPIC:
OVARUL DREPT:
Tumora borderline: absena Tip seros
endometrioid
Altele ..
Microinvazie: absenta prezenta
Tip mucinos
Grad de diferentiere:
Seros
Mucinos
Endometrioid
Cu celule clare ( grad 3)
Tranzitional
Carcinosarcom (grad 3)
Nediferentiat (grad 3)
HG(grad inalt)
LG(grad scazut)
Tip
bine diferentiat/Grad 1
moderat diferentiat/Grad 2
slab diferentiat/Grad 3
52
OVARUL STANG:
Tumora borderline: absena Tip seros
endometrioid
Altele ..
Microinvazie: absenta prezenta
Tip mucinos
Grad de diferentiere:
Seros
Mucinos
Endometrioid
Cu celule clare ( grad 3)
Tranzitional
Carcinosarcom (grad 3)
Nediferentiat (grad 3)
Tipuri epiteliale mixte
Altele.
HG(grad inalt)
LG(grad scazut)
Tip
bine diferentiat/Grad 1
moderat diferentiat/Grad 2
slab diferentiat/Grad 3
Salpinge:
Drept:
Stang:
Endometru:
normal
Descriere:
neinvadat
invadat
anormal
Miometru:
normal
Descriere:
anormal
invadat
invadat
Limfoganglioni: examinati:
Localizare:
invadati:
53
Stadializare: FIGO
pTNM
..
..
Code
Medic anatomopatolog:..
Data: .
35. PANCREAS
Pancreatectomia
Procedura Whipple const n pancreatectomie parial, plus gastrectomie
i duodenectomie parial.
Pancreatectomia total const n ndeprtarea ntregului pancreas, plus
gastrectomie, duodenectomie i splenectomie parial.
Pancreatectomia regional tip 1 const n pancreatectomie total, plus
gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parial i rezecia
venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului i ndeprtarea
mezocolonului, a omentului mare i a ganglionilor limfatici regionali.
Pancreatectomia regional tip II include, n plus fa de procedurile
prezentate la tipul I, rezecia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace i/sau
a unui segment al venei cave i al aortei.
Pancreatectomia distal const n rezecia cozii pancreasului, (adesea cu
o poriune a corpului) plus splenectomia.
Orientarea piesei
1. Disecia ganglionillor limfatici n timp ce piesa este proaspt i mprirea lor
pe grupe.
2. Se umple stomacul i duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%.
3. Se fixeaz n ace ntreaga pies pe o plac de plut, ncercnd s se pstreze
raporturile anatomice.
4. Piesa se pune ntr-un container mare, se acoper cu formol 10% i se
pstreaz peste noapte la 40C.
5. Se coloreaz cu tu de China marginea chirurgical a ductului biliar comun, ca
i marginea chirurgical pancreatic, n procedura Whipple.
54
55
56
36. PELVIS
Eviscerare
Cele mai multe evisceraii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post
- iradierii persistente a cancerului colului uterin.
Eviscerarea pelvian anterioar const n ndeprtarea vaginului, uterului
i a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale i uretrei.
Eviscerarea pelvian posterioar const n indeprtarea vaginului,
uterului, anexelor i rectului.
Eviscerarea pelvian total este o combinaie a celor dou procedee.
Operaia include de asemenea ndeprtarea ganglionilor limfatici pelvieni.
Orientarea piesei
1. Se goleste uor recto- sigmoidul, se spal cu formol 10% sau soluie salin i
se umple cu vat sau tifon impregnate cu formol 10% .
2. Se umple vaginul cu aceleai materiale.
3. Se injecteaz vezica urinar cu formol 10% , pe un cateter Foley sau sering
dup legarea uretrei.
4. Se suspend piesa n poziie anatomic ntr-un container mare, cu fixator din
abunden.
5. Se injecteaz formol 10% n cavitatea uterin cu o sering, la nivelul fundului
uterului.
6. Se fixeaz n formol 10%, 24 de ore.
7. Se ndeprteaz vata sau tifonul i se taie sagital n pri egale. Secionarea
intestinului gros, a vezicii urinare i a vaginului se face cu foarfeca; cea a
uterului se face cu bisturiul sau cu un cuit mare.
8. Se fac dou fotografii Polaroid i se identific ntr-una din ele locul unde au
fost efectuate secionrile.
9. Se ndeprteaz ganglionii limfatici n urmtoarele grupe: parametriali dreapta,
parametriali stnga, retrorectali i mezo - sigmoidieni.
10. Se coloreaz marginile chirurgicale cu tu de China.
Descrierea piesei
57
37. PENIS
Penectomia
Orientarea piesei
1. Dac piesa este nsoit de disecia ganglionilor inghinali, ei se separ i se
manevreaz n conformitate cu instruciunile specifice.
2. Se introduce un cateter pe uretr.
3. Se fixeaz n formol 10% peste noapte la 40C.
4. Se coloreaz marginile chirurgicale (inclusiv uretra) cu tu de China.
5. Se taie longitudinal prin centru; seciunea trebuie s taie uretra n dou.
6. Se fac dou fotografii Polaroid i se identific ntr-una din ele locul unde au
fost efectuate seciunile.
Descrierea piesei
1. Tipul operaiei: parial, total,cu sau fr scrot, testicule, ganglioni inghinali.
2. Lungimea i diametrul piesei de rezecie;
3. Tumora: localizarea n funcie de gland, prepu, piele i uretr; mrime,
culoare, margini, adncimea invaziei.
4. Glandul penisului menionndu-se eventuala: balanit, atrofie, leucoplazie;
5. Uretra; se menioneaz invazia tumoral;
Seciuni pentru histologie
1. Tumora: trei seciuni.
2. Glandul i uretra (cel puin o seciune).
3. Margini chirurgicale incluznd uretra (cel puin o seciune).
58
38. PIELE
38.1 Excizie pentru leziuni benigne
Orientarea piesei:
1. Nevi pigmentari, keratoze seboreice, alte leziuni benigne ca i carcinoamele
bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei ndeprtate cu o margine de
siguran, talia prelevatului depinznd, n special, de dimensiunile leziunii.
2. Fixare n formol 10%, 24 ore cel puin (n funcie de dimensiunile piesei).
3. In eventualitatea unei indicaii clinice sau a aspectului macroscopic de
malignitate se badijoneaz marginile piesei cu tu de China.
Descrierea piesei:
1. Talia i forma prelevatului; leziunii prezente i se descriu talia, culoarea,
marginile aspectul suprafeei.
2. Prelevatul este secionat i se descrie aspectul suprafeei de seciune.
Fig. 14. Seciuni pentru histologie n leziunile benigne cutanate (adaptat dup
Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
Dac prelevatele au form vezicular acestea vor fi secionate n funcie
de mrime:
1. Prelevatele sub 3 mm vor face un bloc n totalitate, fr a fi secionate.
2. Prelevatele ntre 4 6 mm vor fi secionate i ambele suprafee din zona
central vor fi fcute blocuri;
3. Prelevatele de peste 7 mm vor fi secionate n fragmente de 2 3 mm grosime
i zona central va fi transformat n bloc, restul fiind pstrat n formol 10% pn
la diagnosticul histologic.
4. Se verific faptul c piesa a fost inclus n totalitate.
59
Fig. 15. Seciuni pentru histologie n tumorile maligne cutanate (adaptat dup
Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. Pentru prelevatele de maxim 5 cm n diametrul cel mai lung, se fac seciuni
paralele de 3 mm grosime, punnd n lucru seciunea iniial, seciunea din
centrul leziunii sau cele cu modificri macroscopice i cele din vecintatea
marginilor tumorale.
2. Pentru tumorile mai mari: se fac seciuni de 3 mm grosime, paralele, din toat
masa tumoral i se pun n lucru toate seciunile din tumor; pentru marginile
chirurgicale se fac seciuni tangeniale de jur mprejurul tumorii.
38.3 Puncie biopsie cutanat
60
Orientarea piesei:
1. Pentru fragmentele sub 4 mm n diametru se pune totul n lucru. Pentru
fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secionate n dou i se pun
ambele n lucru.
2. Pentru bolile veziculare: vezi mai sus
Descrierea piesei:
1. Diametrul i grosimea biopsiei
2. Aspectul suprafeei; se precizeaz dac este inclus i esut subcutanat.
Seciuni pentru histologie:
1. Biopsia n ntregime (vezi la descrierea piesei).
2. Fragmentele secionate vor avea centrul cel mai aproape de procesare.
38.4 Biopsie cutanat prin rzuire
Orientarea piesei:
Se fac prelevate din keratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi
destul de subiri, de form rotund sau oval.
Descrierea piesei:
1. Talia prelevatelor
2. Numrul de fragmente
3. Aspectul suprafeei fragmentelor
Seciuni pentru histologie:
1. Dac fragmentele au sub 3 mm vor fi aezate ntr-un singur bloc.
2. Fragmentele de peste 4 mm sunt secionate paralel, la 2 3 mm grosime,
fiecare reprezentnd un bloc.
3. Toate fragmentele prelevate vor fi puse n lucru.
39. PLACENTA
Orientarea i descrierea piesei.
1. Dup natere se examineaz ct mai repede posibil n stare proaspt, cu
mare grij pentru a evita dilacerrile.
2. Se noteaz cantitatea de snge i cheaguri aduse cu placenta i se separ
cordonul i membranele placentare.
3. Se examineaz n aceast ordine: membrane, cordon, suprafa fetal i
suprafa matern.
4. Se msoar distana de la marginea placentei pn n apropierea punctului de
ruptur (zero -- placenta marginal).
5. Se examineaz membranele pentru a evidenia inseria cordonului, necroza
decidual, edemul, sarcina extra-amniotic, hemoragii retromembranoase,
impregnare meconial, culoare i transparen.
6. Se preleveaz fragmentele de 2 3 cm grosime, de lungime variabil de
membrane, pornind de la poriunea marginal a placentei. Se ruleaz cu
suprafaa amniotic n interior, se fixeaz 24 de ore i se preleveaz o seciune
de 3 mm din centru pentru histologie. Se preleveaz seciuni din membrane
coninnd amnios, corion i decidu de la limita de ruptur a membranelor.
61
62
Istoric
matern:__________________________________________________________
_
Istoric
fetal:_________________________________________________________
GENERAL:
Greutate(doar placenta): ___g
__x__x__cm
CORDON OMBILICAL
Insertia: central ___ excentric ___ marginal ___ bifurcat ___ interpozitional
______
Vilamentos ____ cm de la margine _______________________________
Vasele cordonului: 3__ 2___ 4___
nu____
Lungime: ___cm Diametru: ____ cm Spirala: stanga____ dreapta _____ nu sau
minima____ marcata ______
Decolorare: verde____galben_____opac______maro_____altele____
Alte leziuni:___________
MEMBRANE:
marginal_________circumvalate_________circummarginate
_____
Culoare: verde ________ opaca ____normala _________ altele_________
Punctul de rupere de la margine: ______cm Amnion nodosum _____ metaplazie
scuamoasa______ Altele ________
VASELE DE SUPRAFATA__________________________
63
Anastomoze _________________
SUPRAFATA MATERNA:
Intacta: da___ nu____Calcificari: marcate ____ normal___________
Culoare normal_________ palida_________ congestiva____
Hematom retroplacental : Dimensiuni __cm ____%din suprafata
vechi
____recent_____
SUPRAFATA DE SECTIUNE
Infarct(e) da ___ nu____ numar ____ dimensiunea cea mai mare (cm) ____ %
din placenta ______ vechi ____recent_____
Trombi intervilosi _____ fibrina crescuta ____ alte leziuni ____________
Fotografii da______ nu_________
Studii speciale_________
ALTELE______________
DIAGNOSTIC______________
MEDIC ANATOMO-PATOLOG____________
40. PLMN
40.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1. Se iau culturi din leziunile ce par a fi infecioase;
2. Se iau probe pentru microscopia electronic i pentru ngheare profund,
dac este necesar;
3. Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspecteaz o boal interstiial
pulmonar sunt mai bine evaluate microscopic dac piesa a fost fixat n statusul
"insuflat". Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai jos:
a. Chirurgul va lua biopsia dintr-un plmn ce a fost "insuflat" i va
menine aceast stare prin clamparea poriunii pulmonare ce va fi biopsiat;
piesa se pune imdiat n formol 10% .
64
65
66
41. PROSTATA
41.1 Prostatectomie radical pentru tumori
Aceast procedur poate s fie realizat pe cale retro-pubian sau
perineal.
Orientarea piesei:
1. Se fixeaz prelevatul n totalitate n formol 10% la 4 0C, peste noapte.
2. Se badijoneaz marginile chirurgicale cu tu de China.
3. Se amputeaz distal 5 mm din gland i se divide colul obinut astfel ntr-o
parte dreapt i una stng care apoi sunt secionate seriat.
4. Se niveleaz la exterior aria colului vezicii urinare.
5. Se fac seciuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm i se examineaz
cu atenie suprafaa de seciune.
6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid ale seciunilor care vor fi investigate histologic i
se precizeaz locul de unde au fost prelevate.
Descrierea piesei
1. Se precizeaz dimensiunile i greutatea prelevatului.
2. Se precizeaz organele prelevate: dac prostata a fost prelevat n totalitate;
dac uretra a fost prelevat precizndu-se lungimea ei; prezena de vezicule
seminale, vase, limfoganglioni.
3.
a. Prostata tumoral: localizarea n lobi, talie, culoare, margini, extensie
capsular i periprostatic;
b. Prostata nonneoplazic hiperplazie nodular.
4. Uretra: dimensiuni, modificri date de tumor.
5. Vezicule seminale: dimensiuni, atingere tumoral.
Seciuni pentru histologie:
1. Tumora: minim 3 seciuni, incluznd capsula i uretra.
2. Prostata nonneoplazic: minim 2 seciuni din fiecare cadran.
3. Vezicule seminale: pentru fiecare parte fragmente din poriunea proximal,
mijlocie i distal.
4. Uretra apical la nivelul marginii chirurgicale: distal, la 5 mm de prostat se
secioneaz orizontal i se mparte conul obinut astfel ntr-o parte dreapt i una
stng care apoi sunt secionate seriat.
5. Gtul vezicii urinare: se niveleaz aria gtului vezicii urinare i se d n
ntregime la analiz histologic.
41.2 Prostatectomie suprapubian pentru hiperplazie nodular
Orientarea piesei:
1. Seciuni seriate la 3 mm distan att n preparat proaspt ct i dup fixare n
formol 10%.
2. Se examineaz fiecare seciune cu atenie pentru a elimina suspiciunea de
cancer (arii sau focare glbui mai ferme sau mai moi dect restul preparatului).
Descrierea piesei:
1. Greutate, form, culoare, consisten.
67
42. RINICHI
42.1 Puncie biopsie
Orientarea piesei:
Examinarea i punerea n lucru a acestui material trebuie fcut imediat
ce piesa este primit n laboratorul de anatomie patologic.
1. Se msoar lungimea i diametrul;
2. Se ncearc identificarea macroscopic a prezenei cortexului prin identificarea
glomerulilor la un microscop de disecie sau cu o lup. Un observator
experimentat o poate face cu ochiul liber pe baza culorii.
3. Dac este identificat cortexul:
a. Se iau trei piese (de 1 mm grosime fiecare) din aceast arie i se
fixeaz n glutaraldehid pentru microscopie electronic;
b. Se mai ia o pies (de 2 mm) din aceasta zona i se nghea n
izopentan rcit cu azot lichid pentru imunofluorescena;
c. Restul se pune n fixator pentru microscopie optic (uzual fixator
Zenker).
68
69
Fig. 16. Seciuni pentru histologie n leziunile non-tumorale renale (adaptat dup
Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. Rinichi: trei seciuni, fiecare incluznd cortexul i medulara;
2. Pelvisul: dou seciuni;
3. Ureterul (cel puin o seciune).
42.3 Nefrectomie pentru afeciuni tumorale
Orientarea piesei:
1. Se caut i se disec orice limfoganglion perirenal;
2. Se caut i se deschide longitudinal vena renal;
3. Se taie rinichiul longitudinal i se deschide pelvisul, calicele i ureterul;
4. Se decapsuleaz i se caut extensia tumoral capsular i perirenal;
70
43. SPLINA
43.1 Splenectomie
Splenectomia definete ndeprtarea n ntregime a splinei dup
ligaturarea pediculului splenic.
Orientarea piesei:
1. Msurarea dimensiunilor i a greutii.
2. Seciuni paralele, ct mai subiri posibile, cu un cuit ascuit; cnd splina este
proaspt i examinarea fiecrei seciuni pentru depistarea leziunilor focale;
seciunile nu se spal cu ap. Fiecare seciune este fixat ntr-un container mare.
3. Se iau culturi dac se suspecteaz leziuni inflamatorii.
4. Se iau 4 frotiuri pentru orice leziune suspectat; se coloreaz cu hematoxilineozin, Papanicolaou, Giemsa i Wright.
5. Dac se suspecteaz talasemia se fixeaz fragmentul, prelevat din interiorul
organului, imediat n formol 10%.
6. Se verific prezena n hilul splinei de limfoganglioni i spline accesorii.
71
44. STOMACUL
44.1 Gastrectomie pentru tumori
72
73
74
75
Fig. 18. Seciuni pentru histologie n rezeca gastric pentru ulcer peptic (adaptat
dup Ackermann).
Seciuni pentru histologie:
1. Ulcer: cel puin 4 seciuni.
2. Mica curbur: 2 seciuni din marginea proximal a exciziei.
3. Marea curbur: 2 seciuni din marginea proximal a exciziei.
4. Pilor i duoden: 2 seciuni din marginea distal a exciziei.
5. Alte leziuni dac sunt prezente.
6. Limfoganglioni: pn la 3 seciuni.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
Nume: ------------------------------- Prenume: ----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP--------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------------------------------------Localitatea -------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic-------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante-------------------------------------------------------------------------Sectia----------------------------------------------------------------------------------------------------DATE CLINICE
TNM preoperator: T
N
M
Tratament preoperator:
chimioterapie
radioterapie
absent
Tipul interventiei chirurgicale:
gastrectomie totala
Santy-Lewis (polara
superioara)
gastrectomie subtotala (4/5)
esofagogastrectomie
totala
operatii asociate (omentectomie,
76
4/4
Localizarea tumorii:
1/3 superioara
1/3 mijlocie
1/3 inferioara
mica curbura
neprecizabil
marea curbura
la nivelul cardiei
la nivelul pilorului
Diferentiere:
bine diferentiat
moderat diferentiat
slab
diferentiat
Clasificare Lauren: intestinal
difuz
mixt
Nediferentiat (solid)
Alte tipuri:
............................................................................................................................
77
78
Medic anatomopatolog
COMENTARII
45. TESTICUL
Orhiectomia
Orientarea piesei:
1. Se deschide tunica vaginal i se msoar dimensiunile i greutatea
testiculului.
79
46. TIMUS
Timectomia
Orientarea piesei:
1. Se cntrete n totalitate organul; se fac seciuni paralele, fie n preparat
proaspt, fie dup fixarea n formol 10%.
2. Se disec cu atenie limfoganglionii din jurul timusului.
Descrierea piesei:
1. Greutate i dimensiuni, cu identificarea celor 2 lobi.
2. Precizarea raportului dintre parenchimul timic i esutul adipos.
80
3. Tumora: talie, form, aspect extern (lobulat sau neted), suprafaa de seciune,
culoare, necroz, hemoragii, benzi de fibroz, calcificri, chisturi (talie i
coninut).
Seciuni pentru histologie:
1. Tumora: 3 sau mai multe seciuni; cel puin 2 vor include i capsula.
2. Timus non-tumoral: 2 seciuni.
3. Alte organe, cnd sunt prezente (plmn, limfoganglioni - cel puin o seciune).
47. TIROIDA
Tiroidectomie
Operaia de tiroid include: nodulectomia (procedeu abandonat care
const n enucleri ale nodulilor tiroidieni), lobectomia (frecvent se asociaz , din
motive cosmetice, cu indeprtarea istmului tiroidian), tiroidectomia subtotal
(capsula posterioar i o mic poriune din glanda tiroid, de 1 2 g, sunt
ndeprtate fiind pe partea opus a leziunii) i tiroidectomie parial (glanda n
ntregime, inclusiv capsula posterioar sunt ndeprtate).
Orientarea piesei:
1. Msurarea greutii i dimensiunilor prelevatului.
2. Orientarea prelevatului n poziie anatomic i secionarea seriat, la 5 mm,
longitudinal, fie n stare proaspt, fie dup fixarea n formol 10%.
3. Disecia esutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide.
Descrierea piesei:
1. Tipul de intervenie chirurgical: lobectomie, istmectomie, tiroidectomie
subtotal sau tiroidectomie total.
2. Evaluarea greutii, formei, culorii i consistenei.
3. Suprafaa de seciune poate fi neted sau nodular (numrul, talia i aspectul
nodulilor care pot fi calcificai, chistici, hemoragici sau necrotici, ncapsulai sau
nu, precizndu-se distana pn la linia de rezecie).
Seciuni pentru histologie:
1. Pentru leziunile difuze i/sau inflamatorii: 3 seciuni din fiecare lob i una din
istm.
2. Pentru noduli ncapsulai, solitari, msurnd pn la 5 cm: circumferina va fi
pus n lucru n totalitate; se fac seciuni adiionale pentru fiecare centimetru din
diametru; majoritatea seciunilor vor include capsula tumoral i esut tiroidian
adiacent, cnd este prezent.
3. Pentru glanda tiroid multinodular: o seciune din fiecare nodul, incluznd
limita i glanda normal adiacent; cel puin o seciune din nodulul cel mai mare.
4. Pentru carcinomul papilar: se pune n lucru glanda tiroid n totalitate i
separat, linia de rezecie.
5. Pentru carcinoamele invazive macroscopic (altele dect cele papilare): 3
seciuni din tumor, 3 seciuni din glanda non-tumoral i una din linia de
rezecie.
6. Pentru toate cazurile: glandele paratiroide, dac se gsesc la examenul
macroscopic.
81
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
Nume: ------------------------------- Prenume: ----------------------------------------------------------Varsta---------- Sex------- CNP--------------------------------------------------------------------------Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------------------------------------Localitatea -------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic clinic-------------------------------------------------------------------------------------------Alte informatii clinice relevante-------------------------------------------------------------------------Sectia----------------------------------------------------------------------------------------------------EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: -----------------------Lob drept
Lob stang
Fixat
nefixat
sectionat
Istm
nesectionat
Informatii suplimentare
Tipul interventiei chirurgicale:
Unica
multipla
Lobectomie
Aspectul tumorii: -------------------------Tiroidectomie partiala
----------Hemitiroidectomie (lob+istm)
Culoare ----------------------Tiroidectomie totala
Consistenta --------------------Alt tip
Gradul de delimitare fata de
Nespecificat
tesuturile adiacente----------------------Localizarea: Dreapta
------------------------------------Stanga
Relatia cu marginile chirurgicale------Dimensiunea piesei (3 dimensiuni):
------------EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS
2004
Carcinoame tiroidiene
Carcinom papilar
varianta
82
Tumora trabeculara
hialinizanta
Alte tumori tiroidiene
Teratom
Limfom primar si plasmocitom
Timom ectopic
Angiosarcom
Tumori de muschi
neted
Tumori de teaca de nerv periferic
Paraganglioma
Tumora fibroasa
solitara
Tumora foliculara cu celule
dendritice
Histiocitoza cu celule Langerhans
Tumori secundare ale tiroidei
Grad histologic:
Nu se aplica
G1: bine diferentiat
G2: moderat diferentiat
G3: slab diferentiat
Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a
leziunii fata de marginea cea mai apropiata.
marginile nu pot fi evaluate
margini neinteresate de carcinom invaziv
margini interesate de carcinom invaziv
Extensie extratiroidiana
Nu poate fi identificata
Absenta
Prezenta
minim
extensiv
Capsula tumorala
Nu poate fi evaluata
Total ncapsulata
Parial ncapsulata
Invazia vaselor limfatice/ venoase
Absenta
Prezenta :
- focal sub 4 vase
- extins peste 4 vase
Nedeterminata
Invazia capsulei
Nu poate fi evaluat
Nu poate fi identificata
Prezenta
minim
Invazia perineurala
Absenta
Prezenta
Nedeterminata
extensiv
83
Sub 45 ani
Stadiul I
orice T, N,
M0
Peste 45 ani
Stadiul I
T1, N0, M0
Stadiul II
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stadiul II
orice T, N,
M1
Stadiul III
T4, N0, M0
orice T, N1, M0
Stadiul IV
orice T, N, M1
Medic anatomopatolog
Comentarii
84
49.2 Salpingectomie
Orientarea piesei
1. Se fixeaz naintea secionrii; dac trompele sunt ataate la uter vor fi fixate mpreun
cu acesta.
2. Se msoar lungimea i grosimea cea mai mare.
3. Dac trompa este normal n talie se secioneaz la 5 mm grosime i se examineaz.
Se efectueaz seciuni incomplete astfel nct piesele s rmn ataate prin seroas.
4. Dac trompa se ngroa difuz, se face o seciune longitudinal complet i chiar
seciuni paralele dac este necesar.
Descrierea piesei.
1. Lungimea i diametrul maxim.
2. Seroasa: fibrin , hemoragie , aderene fibroase la ovar sau la alte organe.
3. Perete: grosime anormal, eventuale rupturi.
4. Mucoasa: atrofic, hiperplazic, aspectul fimbriilor, invaginri.
5. Lumen: evident, dilatat, diametrul (dac este anormal de larg), coninut.
6. Mase tumorale: talie, aspect, invazie.
7. Chisturi n regiunea paraovarian: diametrul, grosimea peretelui, coninut, aspect sesil
sau pedunculat.
8. In cazurile de sarcin ectopic, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea
cantitativ a hemoragiilor i a rupturilor.
85
50. URECHE
Rezecia osului temporal
Rezecia subtotal sau total a osului temporal se realizeaz n caz de carcinom al
conductului auditiv extern, al urechii medii sau al mastoidei.
Orientarea piesei
1. Se studiaz atent radiografiile existente;
2. Se orienteaz fragmentul n plan: anteroposterior, superoinferior, mediolateral;
3. Se marcheaz marginile cu tu de China;
4. Se secioneaz longitudinal n jumtate sau se efectueaz seciuni paralele n funcie de
localizarea i marimea tumorii.
Descrierea piesei:
1. Tipul de rezecie: subtotal sau total;
2. Tumora: mrime, aspect macroscopic i localizare: ureche extern, conductul auditiv,
urechea medie; dac este localizat la nivelul conductului se precizeaz dac implic 1/3
extern cartilaginoas sau cele 2/3 interne osoase;
3. Localizare n interiorul conductului: planeu, perei, plafon, circumferin; prezena
invaziei anterioare spre glanda parotid sau eventuala invazie superioar spre cavitatea
cranian;
4. Starea membranei timpanice;
5. Glanda parotid, dac este prezent i dac este invadat de tumor;
Seciuni pentru histologie:
1. Tumora: n ntregime;
2. Marginile chirurgicale (cel puin o seciune);
3. Glanda parotid, dac este prezent (cel puin o seciune).
51. UTER
51.1 Biopsie cervical
86
Orientarea piesei
1. Nu se taie fragmentele prelevate n piese individuale mai mici de 4 mm n diametru.
2. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent ct sunt de mici.
Descrierea piesei.
1. Numrul pieselor primite, forma i culoarea.
2. Dimensiunile pieselor primite.
3. Prezena sau absena epiteliului: eroziuni epiteliale sau ulceraii, neregulariti n
grosimea epiteliului.
4. Evidene tumorale sau chistice.
Seciuni pentru histologie.
1. Materialul este procesat n totalitate.
2. Dac fragmentul este trimis cu o identificare clar: buza anterioar, buza posterioar,
de menionat separat.
3. Dac fragmentul provine din endocol se identific separat i este n ntregime pregtit
pentru histologie (inclusiv mucusul endocervical).
51.2 Conizaia colului uterin
Fragmentul prelevat (obinuit prin electroincizie) este mai mic dect cel prelevat
prin chirurgie convenional; orientarea fragmentului este la fel de dificil dar la fel de
important.
Orientarea piesei.
1. Ideal. fragmentul este primit intact, n stare proaspt cu un fir de sutur (sau alt
material ) pus la ora 12.
2. Se deschide fragmentul cu ajutorul unei foarfece prin canalul cervical i se secioneaz
longitudinal, de-a lungul axului de la ora 12. dac fragmentul nu este orientat ca poziie se
deschide pe oriunde.
3. Se fixeaz cu ace marginile cu tot cu mucoas pe o plac de plut i se las la fixat
cteva ore.
4. Se impregneaz marginile chirurgicale cu tu de China.
5. Se secioneaz n intregime colul uterin facnd seciuni paralele la 2 3 mm de-a lungul
canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stng a orei 12 n sensul
acelor de ceasornic astfel nct fiecare fragment s conin i jonciunea scuamo
cilindric; unele corecii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tu).
Descrierea piesei
1. Talia (diametru i profunzime) i forma de con (cervicalectomie complet) sau
fragmente.
2. Epiteliu: culoare, prezena de neregulariti, eroziuni, leziuni recente sau vindecate
(talie, form, localizare), chisturi (talie, coninut), localizarea biopsiilor anterioare.
87
Fig. 20. Seciuni pentru histologie n conizaia colului uterin (adaptat dup Ackermann).
Seciuni pentru histologie.
1. Se pune n lucru intregul fragment.
2. Dac fragmentul a fost orientat pe la ora 12, se identifica separat seciuni ntre orele 12
3 (patru fragmente), seciuni ntre orele 3 6 (patru fragmente), seciuni ntre orele 6 9
(patru fragmente), seciuni ntre orele 9 12 (patru fragmente).
3. Pentru o corect descriere este necesar ca fiecare fragment s primeasc un numr
pornind de la ora 12.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM COL
BIOPSIE EXCIZIONALA
Nume si Prenume:CNP................Varsta
Sectia/Medic:. Diagnostic clinic:......................................Examene
citologice..Nr.foaie de observatie.:
Numar inregistrare
anat.pat:...Data primirii:. Data diagnosticului.......
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa : Biopsie conizatie
Dimensiuni:...mm x ..mm . mm
Numar si dimensiuni fragmente:
......
EXAMEN MICROSCOPIC:
-Tip histologic : carcinom scuamos carcinom adenoscuamos adenocarcinom
carcinom neuroendocrin alt tip :.....
-Gradul de diferentiere:bine diferentiat/grad 1
moderat diferentiat/grad 2
slab diferentiat/grad 3
nu se aplica
-Distributia componentei invazive: unifocala
multifocala
-Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima.mm,
profunzime maxima a invaziei ...........mm,
88
focare invazive pe >3 sectiuni seriate (a 3-a dimensiune >7 mm, stadiul IA2): da
nu
Alte aspecte:
CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala): presenta
absenta
CIN 1
CIN 2
CIN 3
CIS
CGIN (neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala): presenta absenta
grad: LG(scazut) HG(inalt)
Altele:
Margini de excizie:
Exocervicale:
libere
invadate ....................
Endocervilale:
libere
invadate .
Profunde laterale/radiale: libere
invadate .....
Invazia spatiului limfovascular: presenta
absenta
Stadiul FIGOpTNM:
Code:
pTpNM.
51.4 Histerectomia
Histerectomia este realizat att pe cale abdominal ct i pe cale vaginal (ultima
doar n situaii clare de benignitate) i const n ndeprtarea ntregului organ.
89
90
91
circumferentiala
exocervical
endocervical
Invazie macroscopica vagin:
da
nu
Invazie macroscopica parametre:
da
nu
Invazie macroscopica tesuturi paracervicale: da
nu
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic:
carcinom scuamos
carcinom adenoscuamos
adenocarcinom
carcinom neuroendocrin
alt tip: ..
Grad de diferentiere: bine diferentiat/grad 1
moderat diferentiat/grad 2
slab diferentiat/grad 3
nu se aplica
Dimensiunile tumorii:
dimensiune orizontala maxima..............mm
grosime/profunzimea invaziei......mm
Grosime minima a stromei cervicale neinvadate:..mm
Invazie vagin: da no
distanta de la marginea epiteliala distala:....mm
localizare:...................................................
Invazie paracervicala:
da nu
dreapta
stanga
Invazie parametriala:
da nu
dreapta
stanga
Invazie limfovasculara:
da nu
CIN: present
absent
CIN1/CIN2/CIN3/CIS
CGIN: present
absent
LG (grad scazut)/HG(grad inalt)
Altele:
obturatori
obturatori
iliaci
interni
iliaci
interni
iliaci
externi
iliaci
externi
total
92
si numar)
dreapta
stanga
dreapta
stanga
drapta
stanga
Examinati:
Invadati:
da nu
Diseminare extraganglionara:
Limfoganglioni para-aortici: positivi
negativi
nu au fost examinati
Endometrul: normal
Miometrul: normal
anormal : descriere:
Stadializare :FIGO
pTNM :
pTpNM.
Codes:
Medic anatomopatolog: .
Data:..
93
Fig. 21. Seciuni pentru histologie n histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau
tumori maligne (adaptat dup Ackermann).
Seciuni pentru histologie.
1. Dac tumora este prezent: trei seciuni, una fiind prin aria cea mai profund de invazie
i poate fi completat cu seciuni din suprafaa endometrului spre seroas (una sau dou
fragmente identificabile); dou fragmente din endometrul non-neoplazic - nu este necesar
s cuprind ntregul perete.
2. Tesutul moale din parametrul drept i stng.
3. Dac tumora nu este prezent (iradiere anterioar, carcinom superficial, hiperplazie de
endometru) se secioneaz endometrul n ntregime fcnd seciuni transversale paralele
la 2 3 mm distan a ambelor jumti uterine (vezi histerectomia). Ovare, trompe i
ganglioni, dac sunt prezeni, vezi instruciunile anterioare.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM ENDOMETRIAL
HISTERECTOMIE
Nume si Prenume:CNP....Varsta..
Sectia/Medic:. Diagnostic:.............................. ............Biopsie
endometriala :..............................................................................
Nr.foaie de observatie.:....
Numar inregistrare:...
Data primirii:.. Data diagnosticului.......
94
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa:
Col uterin: dimensiuni: lungime: ..mm
, transvers:mm,
antero-posterior:mm
Corp uterin :dimensiuni: lungime: ..mm
, transvers:mm
antero-posterior:mm
Dimensiunea maxima atumorii: .......mm
Localizare tumora: Fundic Corp Istm Corn
Invazie miometru: da
Invaziea seroasei: da
nu
nu
Mucinos
Seros
Cu celule clare
Carcinosarcom
Nediferentiat
Altele:
Invazie miometriala: absenta
50%
<50%
prezenta
prezenta
absenta
absenta
prezenta
prezenta
prezenta
prezenta
prezenta
prezenta
prezenta
absenta
absenta
absenta
absenta
absenta
absenta
absenta
normal anormal :.
nu s-a primit
pozitiv
negativ
95
Limfoganglioni:
Pelvici
dreapta:
Para-aortici dreapta:
.
Epiploon: nu s-a primit
stanga:
stanga:
Total examinati/invadati:
Total examinati/invadati:
invadat tumoral
neinvadat
Comentarii:
..
Stadializare: FIGO
Cod:
pTNM :
Medic anatomopatolog:......................
Data................
52. VEZICA URINAR
52.1 Cistectomia
Cistectomia const n extirparea vezicii urinare. In majoritatea cazurilor este extirpat
ntregul organ (cistectomie total). La brbai cistectomia poate fi nsoit de extirparea
prostatei i a veziculelor seminale (cisto prostatectectomie). Intreaga lungime a uretrei
poate fi de asemenea excizat (cisto ureterectomie). In prezent nu se mai efectueaz
cistectomie parial n caz de carcinom.
Orientarea piesei:
1. Se marcheaz cu tu de China toat suprafaa extern (inclusiv prostata, dac este
prezent).
2. Disecia se poate realiza n dou variante, n functie de tipul de leziune prezent i de
starea organului cnd este primit la laborator:
a. Se deschide n Y peretele anterior al vezicii cu o foarfec, se prinde n ace pe o
plac de plut i se las o noapte n formol 10% .
b. Se umple cu formol 10%; se pstreaz o noapte i se mparte n dou jumti
(anterioar i posterioar) printr-o seciune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o
foarfec i apoi se secioneaz prostata cu un cuit ascuit, ncepnd de la gtul vezicii,
avnd grij ca seciunea s treac prin uretr.
Observaie! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sond Foley, cu o sering
de 50 ml cu un ac cu lumenul larg ce ptrunde prin domul vezicii, dup ce uretra a fost
clampat sau ligaturat sau prin umplerea vezicii cu vat mbibat n formol 10% .
3. Se efectueaza dou fotografii Polaroid i se identific pe una din ele locul unde au fost
efectuate seciunile.
Descrierea piesei:
1. Marimea vezicii urinare; lungimea ureterelor; alte organe prezente.
2. Caracteristicile tumorii: mrime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei, forma
(papilar, ulcerat); leziuni multifocale;
3. Aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distan de
tumor.
96
Fig. 22. Orientare i seciuni pentru histologie n cistectomii (adaptat dup Ackermann).
97
98
TIPURI DE CALCULI
Tipul calculului
Pur
Incidena
10 %
Mixt
80 %
Combinat
10 %
Compoziia
Colesterol;
Bilirubinat de calciu;
Carbonat de calciu;
Colesterol i bilirubinat de calciu;
Colesterol i carbonat de calciu;
Bilirubinat de calciu i carbonat de calciu;
Colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de
calciu.
Nucleul calculului este pur cu nveliul exterior
mixt;
Nucleul calculului este mixt cu nveliul
exterior pur.
Aspectul
Solitari: suprafaa cristalina;
Multipli: cristalini/amorfi;
Albi-gri: amorfi.
Multipli: faetai sau lobulai, laminai, cristalini
pe suprafaa de seciune;
Coloraie:
- colesterolul galben;
- bilirubinatul de calciu negru;
- carbonatul de calciu alb.
Calculul unic este mare;
Culoarea depinde de compoziia nveliului
exterior.
99
54. VULVA
Vulvectomie
Orientarea piesei.
1. Se msoar talia prelevatului, inclusiv marginea inghinal dac este prezent.
2. In vulvectomia radical se separ limfoganglionii n grupuri i se fixeaz separat n fluid
Carnoy.
3. Se prind n ace pe o plcua de plut marginile extreme ale vaginei i pentru o mai bun
pstrare se plaseaz o bucata de plut n introit i se las la fixat n formol 10% peste
noapte.
4. Se fac fotografii Polaroid dintre care una pentru a identifica locul seciunilor pentru
diagnostic.
Descrierea piesei.
1. Tipul de vulvectomie: simpl, subcutanat, radical; prezena grupelor limfoganglionare.
2. Talia fragmentului.
3. Leziunea: talie, localizare, extindere, invazie n structurile adiacente sau n vase,
culoare, suprafa (verucoas, ulcerat), margini (distincte, rulate), profunzimea invaziei n
strom.
4. Aspectul suprafeei non-neoplazice: atrofie, cheratoz, ulceraie.
5. Limfoganglioni: talie, aspect macroscopic al celor mai mari.
Seciuni pentru histologie:
Din toate structurile descrise mai sus (cel puin o seciune).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM VULVAR
Nume si Prenume:....Varsta..
Sectia/Medic:. Diagnostic:.............................. ........................
Nr.foaie de observatie.:....
Numar inregistrare:...
Data primirii:.. Data diagnosticului.......
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa de rezectie:
radicala
simpla
anterioara
posteriooara
stanga
ganglioni stanga
dreapta ganglioni dreapta
2/3 cu ganglioni
excizie in Y cu ganglioni
excizie locala
Altele:..
Dimensiunile piesei de rezectie: lungime..........mm, latime ......mm, grosime........mm
Dimensiunile tumorii: lungime..........mm, latime ......mm, grosime........mm
Localizare tumora:
Fara tumora reziduala vizibila macroscopic:
EXAMEN MICROSCOPIC:
100
carcinom scuamos(comun)
verucos
adenocarcinom carcinom bazocelular
Altele:
Grad de diferentiere:
bine
moderat
slab
Dimensiunile tumorii: dimensiuni orizontale maxime (mm)
grosime/profinzimea invaziei.......(mm)
Invazie limfovasculara:
presenta
absenta
Margini de rezectie:
Piele/epiteliu.(mm)
normala
invadata
localizare
uretra.. ...(mm)
normala invadata
vaginala..........(mm)
normala invadata
anala .. ......(mm)
normala invadata
tesuturi moi ....(mm)
normala invadata
Tip histologic:
VIN 1
VIN 2
Margini de rezectie:
Piele/epiteliu.(mm)
uretra.. ...(mm)
vaginala..........(mm)
anala .. ......(mm)
VIN 3
Boala Paget
normala
invadata
normala invadata
normala invadata
normala invadata
localizare
Limfoganglioni:
Nodul santinela-dreapta prezent nu s-a trimis
-stanga: prezent nu s-a trimis
Numar total limfoganglioni examinati: dreapta .
Numar total limfoganglioni invadati: dreapta .
Extensie extraganglionara: da
nu
positiv
positiv
stanga
stanga
101