Fibromul uterin

Creterea volumului uterin ca rezultat al dezvoltrii leiomiomului este o situaie

frecvent n practica ginecologic.
Se estimeaz c peste 20 30% dintre femeile cu vrsta >30 de ani prezint un
miom sau un fibrom uterin (fibromiom), dei majoritatea nu prezint acuze sau semne
evidente i nu necesit terapie.
De asemenea, trebuie menionat c fibro-leiomiomul reprezint afeciunea
genital care impune efectuarea celui mai mare numr de intervenii ginecologice
conservative (chiuretajul uterin, histeroscopia i/sau miomectomia).
Histologic, aceste tumori iau natere din fibra muscular neted i variaz enorm
n dimensiuni (de la mrimi microscopice la tumori care pot cntri chiar 30-40 Kg).
Aceste tumori pot fi unice sau multiple, fiind nvelite ntr-o pseudocapsul,
rezultat din comprimarea fibrelor musculare. Pot fi localizate la nivelul colului sau al
corpului uterin.
Localizarea tumorii influeneaz considerabil validarea unei anumite
simptomatologii. Atunci cnd fibromul devine simptomatic, cele mai frecvente
manifestri clinice sunt:
a) durerea, inclusiv dismenoreea secundar;
b) sngerarea, n special menoragia: creterea cantitii i a duratei fluxului;
c) simptomatologia de compresiune, condiionat direct de dimensiunea i
numrul tumorilor, care pot umple pelvisul; traducndu-se prin compresia
exercitat asupra vezicii urinare, rectului sau a planeului pelvi-perineal.
Fibromul subseros poate deveni pediculat, iar fibromul submucos se poate
proiecta n cavitatea uterin i poate forma un polip fibros.
Dezvoltarea interstiial i intramural pot duce la dezvoltarea uniform a
uterului, dar pot cauza i o distensie neregulat sau nodular a uterului.
Tumorile subseroase mari adesea ader la epiplon i genereaz un sindrom
aderenial.
Fibromiomul pediculat se poate separa de uter i poate forma un fibrom parazit la

distan.
Etiologie
Etiologia fibromului nu este cunoscut, dar se consider a fi o tumor
hormonodependent, deoarece potenialul su de cretere este influenat de producia de
estrogeni.
Aproximativ 25-35% dintre femeile prezentnd fibromiom sunt sterile, iar
tumorile apar mult mai des la negrese dect la rasa alb.
Sarcina determin o exacerbare a creterii, n timp ce menopauza se asociaz unui
proces de involuie a fibromiomului.
Cercetrile actuale arat c estrogenii pot aciona prin stimularea produciei de
receptori de progesteron din miometru. La rndul su progesteronul fixeaz aceste locuri,
stimulnd producia ctorva factori de cretere i ca atare induce creterea fibromiomului.
Cu toate c mecanismele sunt nc necunoscute, civa cercettori au implicat
translocarea i deleia cromozomial ca factori patogeni poteniali ai leiomiomului.
De asemenea, factorii de cretere peptidici i inducia sintezei de ADN i a
factorilor epidermali de cretere au fost implicai n aceast patogenez.
Cercetrile au artat c fiecare leiomiom apare dintr-o singur celul de fibr
muscular neted i c n multe cazuri la nceput celula musculara neted este vascular.
Histopatologie
Fibromiomul const din prezena unor mase spiralate de fibre musculare netede.
Totdeauna exist un amestec cu esutul conjunctiv, dar adevrata natur a
miomului este aceea a unei tumori musculare netede benigne.
n interiorul fibromului pot aprea o serie de transformri patologice secundare:
1. Degenerarea hialin este o caracteristic comun a majoritii fibroamelor, ca
atare, insule dispersate de celule musculare intacte se gsesc printre
prelungirile extensive ale degenerrii hialine.
2. Degenerarea chistic este o varietate a degenerrii hialine, cu lichefierea unor
poriuni din fibrom i formarea unor chisturi.
3. Calcifierea este dovada degenerrii i este asociat unei diminuri circulatorii,
fiind observat n fibromul femeii n post-menopauz; n forma sa extrem
fibromul pare transformat ntr-o formaiune calcar.
4. Infectarea i formarea unui abces sunt complicaii rare, care pot afecta n mod
particular fibromul submucos, secundar avorturilor septice sau n urma
utilizrii radioterapiei.
5. Necrobioza (consecina scderii aprovizionrii cu snge) poate s apar n
fibromul subseros i/sau pediculat, dar exist forme speciale de necroz cum

ar fi degenerarea roie, care apare n cadrul unei sarcini; suprafaa de seciune

a tumorii are o nuan de rou ntunecat iar aspectul se aseamn degenerrii
aseptice.
6. Transformare sarcomatoas incidena malignizrii fibromului este de 0,131%, ducnd la apariia unui leiomio-sarcom.
Simptomatologie
Multe dintre fibromioame sunt asimptomatice i sunt descoperite n urma unor
examinri ginecologice de rutin, fie n timpul recoltrii secreiei vaginale/cervicale
(pentru efectuarea unui test citologic Babe-Papanicolau), fie n timpul unor examinri
ecografice, sau n timpul supravegherii evoluiei unei sarcini.
n cazurile n care acuzele sunt prezente, acestea sunt legate de poziia fibromului,
iar principalele manifestri pentru care pacienta se prezint la ginecolog sunt:
Tulburrile menstruale
Fibromul submucos i intramural genereaz de obicei menoragia.
Fibromul submucos determin sngerarea vaginal neregulat, mai ales dac
suprafaa sa se necrozeaz i se ulcereaz, sau dac coexist un carcinom endometrial.
Mecanismele care contribuie la creterea sngerrii sunt:
a) alterarea funciei contractile normale a arterelor mici i arteriolelor, care
aprovizioneaz endometrul;
b) incapacitatea endometrului de a rspunde adecvat secreiei estroprogesteronice din fazele ciclului catamenial;
c) preso-necroza patului endometrial, care expune suprafeele vasculare i care n
acest fel sngereaz n exces.
Pierderea sanguin n urma acestor dereglri de ciclu poate fi destul de serioas
pentru a contribui la deficitul cronic de fier (anemie feripriv secundar) i uneori chiar la
pierdere masiv de snge cu oc hipovolemic.
Durerea
Durerea uterin colicativ poate surveni n cazul fibromului pediculat, deoarece
uterul ncearc s-l elimine.
Durerea poate s apar i n timpul sarcinii, dac survine degenerarea roie sau
torsiunea fibromului subseros, dnd natere necrozei tumorale.
Durerea persist pn cnd necroza este complet.
Compresiunea
Masa voluminoas a unui fibrom poate deveni vizibil i poate cauza
compresiune asupra vezicii urinare sau a rectului (ceva m apas jos).
Uneori poate compresa ureterul, ducnd la apariia hidronefrozei.

Complicaii ale sarcinii

Fibromul submucos interfereaz cu nidarea i poate cauza avort recurent.
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza palprii bimanuale abdomino vaginale.
Acesta poate fi confirmat de o scanare ultrasonografic a pelvisului sau de
diagnosticul radiologic, n cazul n care fibromul este calcificat.
De asemenea, chiuretajul endouterin poate pune n eviden neregulariti ale
pereilor cavitii uterine.
Raclajul cavitii uterine (hemostatic i biopsic) precum i examenul
histopatologic al materialului raclat exclud existena carcinomului endometrial.
Celelalte tehnici imagistice: CT, MRI, sunt destul de costisitoare i de obicei nu
ofer mai multe detalii dect cele obinute prin examenul clinic i cel ecografic.
Histeroscopia poate fi utilizat pentru a vizualiza direct cavitatea uterin,
permind obinerea unor informaii asupra dimensiunilor cavitii uterine, asupra
existenei fibroamelor submucoase, care de altfel pot fi extirpate prin aceast metod.
Laparoscopia, cu posibilitatea rezecrii nodulilor subseroi sau intramurali
(miomectomie, miomectrectomie) ctig din ce n ce mai mult teren printre tehnicile de
investigaie i terapie.
Conduita terapeutic
Multe dintre femeile cu fibrom uterin nu necesit tratament.
Fibromiomul uterin mic este de obicei asimptomatic, ns dac dimensiunea
acestuia depete 10 cm tumora trebuie extirpat.
Nu exist un tratament medicamentos pentru cura fibromiomului, dar o ncercare
terapeutic poate fi efectuat pentru reducerea metroragiei utiliznd intermitent
suplimentarea progesteronic prin administrare de progestative de sintez i/sau
administrarea unor antiprostaglandine, care de fapt amelioreaz dismenoreea secundar i
n unele cazuri chiar micoreaz fluxul sanguin.
n unele cazuri raclajul hemostatic al cavitii uterine i dovedete eficiena
pentru o perioad scurt de timp.
La tinere sau la pacientele la care este necesar pstrarea funciei reproductive,
ndeprtarea fibromiomului prin excizie chirurgical miomectomie i/sau
miometrectomie este indicat, putnd fi executat laparoscopic sau clasic.
Aceast procedura implic incizia pseudocapsulei fibromului, reducerea
volumului tumorii i nchiderea cavitii, prin suturarea cu fire ntrerupte resorbabile.
Miomectomia este nsoit de o rat de morbiditate ceva mai mare dect
histerectomia, din cauza formrii hematomului n cavitatea fibromului extirpat i a

infeciei secundare.
Este aproape imposibil ndeprtarea tuturor nodulilor fibromatoi; existnd
posibilitatea ca nodulii reziduali s creasc din nou i s duc la reapariia fibroamelor.
n cazurile n care pstrarea funciei reproductive nu este dorit, tratamentul
chirurgical const n efectuarea histerectomiei totale sau (subtotale n caz de col ndemn)
cu sau fr anexectomie pe cale laparoscopic sau clasic.
Recent au fost introduse o serie de tehnici noi n arsenalul terapeutic: mioliza sau
embolizarea arterei uterine i cu toate c eficacitatea lor nc nu a fost suficient probat
acestea sunt deja din ce n ce mai des utilizate, ca alternative terapeutice de prim
alegere.
Bibliografie selectiv
Armstrong CA, Caird L, et al. Fibroid embolisation a technique not without significant
complications.BJOG, 2001;108(1):132-132.
Armstrong CA, Nichols D, et al. Uterine artery embolisation for symptomatic uterine fibroids-A District
General Hospital experience. (oral presentation), Northern Obstetrical and Gynecologycal Society, Annual
Meeting, UK, 2000.
Beckmann CRB, Ling FW, et al. Uterine leiomyoma and neoplasia. In: Obstetrics and Gynecology, 4-th
ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002:568-576.
Spies JB, Ascher SA, et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomata. Obstet & Gynecol,
2001;98(1):29-34.