Sunteți pe pagina 1din 69

EXAMENUL

NEUROLOGIC

Examenul neurologic
Anamaneza
Examenul obiectiv general
Examenul neurologic
!!! Daca anamneza, examenul obiectiv nu
se potrivesc, unul sau celalalt (sau
amandoua) sunt gresite
=> este necesara reluarea examinarilor

Anamneza
Cat mai detaliata
Urmareste toate simptomele

Modalitate

de instalare: acut, subacut, cronic


Ordinea cronologica a aparitiei
Evolutie: stationar, regresiv, progresiv, pusee,
Tratamente anterioare

Simptome neurologice

Tulburari de mers
Paralizii
Atrofii musculare
Tulburari de echilibru si
coordonare
Sindroame vertiginoase
Miscari involuntare
Dureri, disestezii (hiperestezie
dureroasa, alodinie)
Parestezii, amorteli
Tulburari sfincteriene
Pierderi de cunostinta

tulburari de vorbire:
afazie, disfonie, disartrie
Tulburari de vedere:
diplopie, amauroza,
hemianopsie, cecitate
Tulburari ale auzului
Tulburari de deglutitie
Cefalee
Tulburari psihice

Examenul clinic general


Toate aparatele si sistemele trebuie
evaluate
Atentia se focuseaza pe segmentele unde
sunt modificari
Sunt importante si lucrurile care nu pare
ca au legatura cu boala actuala!!

Examenul neurologic
scop: localizarea leziunii/leziunilor

Evaluarea functiilor psihice

Examinarea nervilor cranieni


Evaluarea functiei motorii

Starea de constienta
Starea functiilor psihice

Scaderea fortei musculare


Miscari involuntare
Tulburari de echilibru si coordonare
Tonusul muscular
ROT
Reflexe patologice

Evaluarea functiilor senzitive


Evaluarea mersului

Starea de constienta
Constient examinarea functiilor psihice
Constienta alterata

Somnolena reacie ntrziat la stimuli verbali i o


reacie prompt la stimuli dureroi
Obnubilare ambele modaliti de stimulare au un
rspuns ntrziat.
Stupoare reacie greoaie la stimuli verbali i aprare
ntrziat la stimuli dureroi.
Coma nu au deloc rspuns la stimuli verbali. Rspunsul
la stimuli dureroi depinde de profunzimea comei

Scala Glasgow
DESCHIDEREA SPONTAN
OCHILOR
LA COMAND VERBAL
LA STIMULARE DUREROAS
ABSENT

4
3
2
1

RSPUNSUL
VERBAL

PROMPT, ORIENTAT
CONFUZ
NEADECVAT
NEINTELIGIBIL
ABSENT

5
4
3
2
1

RSPUNSUL
MOTOR

INTIT, LA COMAND
INTIT, LA STIMULI DUREROI
FR INT, LA STIMULI
DUREROI
SINERGISME N FLEXIE
SINERGISME N EXTENSIE
ABSENT

6
5
4
3
2
1

INTERPRETARE
-total: 15 puncte
-coma: 7 puncte sau mai
puin:
-7 coma superficial,
-7-6 com medie
-<6 com profund
-se poate extinde scala:
-13 confuzie
-10-9-obnubilare,
stupoare

Examinarea functiilor psihice


Limbajul
Orientarea
Perceptia
Memoria
Praxia
Capacitatea de concentrare
Rationamentul, logica
Dispozitia

Nervii cranieni

Examenul nervilor cranieni


Examinarea da relatii despre nervii
cranieni, dar si despre trunchiul cerebral,
cerebel, emisferele cerebrale,
transmiterea sinaptica
Nervii cranieni au componente motorii,
senzitive, vegetative
Primele doua perechi de nervi cranieni
sunt, de fapt, prelungiri ale substantei
cerebrale, nu au structura nervilor
periferici

Nervul olfactiv

Anamneza
Scaderea

sensibilitatii mirosului

Leziuni ale mucoasei olfactive


Leziuni ale tracturilor olfactive

Perceperea

unor mirosuri inexistente (halucinatii)leziuni cerebrale

Examinarea mirosului: cu betisoare imbibate in


substante aromate (! Nu iritante) care se miros
cu fiacare nara pe rand, cealalta fiind acoperita

Tulburari vizuale

Anamneza
Diplopie

(vedere dubla)
Alterarea monoculara, binoculara a vederii
Scaderea acuitatii vizuale
Modificari ale campului vizual
Scotoame
Scotoame luminiscente
hemianopsie

Sistemul vizual

Nervul optic

Acuitatea vizuala
Optotip
Evaluare

clinica:

Vedere incetosata
Numara degetele
Percepe miscarile mainii
Percepe senzatia de lumina

Campul vizual
Optotip
Clinic:

comparativ cu campul vizual al examinatotului

Examenul de fund de ochi

Oculomotricitatea

Examinarea oculomotricitatii
Paralelismul axelor globilor oculomotori
Miscarile globilor oculomotori in toate
directiile
Pupilele (! Egalitatea pupilara)
Reflexul fotomotor

Direct
Consensual

Observatii
Ptoza palpebrala
Strabism
Anizocorie = inegalitate pupilara
(este afectata pupila fara reflex fotomotor)

Paralizia nervului
oculomotor comun
N III

Paralizia nervului trohlear


N IV

Paralizia nervului accesor


N VI

Nervul trigemen

imagine

Nervul trigemen

Anamneza:
Parestezii
Dureri
Hipo/anestezie

Patologie
Nevralgia

esentiala de trigemen ( nu sunt semne


neurologice)
Nevralgia secundara de trigemen ( alaturi de alte
semne neurologice)

Examinarea nervului trigemen

Sensibilitatea fetei
Ramuri:

oftalmic, maxilar, mandibular


Cu o perie, tampon de vata, atingere cu degetul

Reflexul cornean: atingerea corneei cu un tampon


curat de vata determina inchiderea pleoapei
Bratul

aferent: nervul trigemen


Bratul eferent: nervul facial

Reflexul mandibular: in leziuni ale trunchiului


cerebral

Nervul facial

Examinarea nervului facial

Se urmareste simetria fetei


In

repaus
In timpul mimicii
Se solicita efectuarea unor miscari care evidentiaza
asimetria:

Incretirea fruntii
Inchiderea/inchiderea fortata a pleoapelor
Deschiderea gurii, aratarea dintilor, zambitul
Muschiul platisma: impingerea barbiei contra rezistenta

Examenul gustului: betisoare imbibate in solutii


saline si dulci care ating cele 2/3 anterioare ale limbii

Paralizia faciala
Centrala

periferica

Spasmul facial

Nervul acustico-vestibular

Examinarea nervului
acustico-vestibular

Componenta auditiva
Audiograma
Ceas,

miscarea firelor de par in fata conductului


auditiv extern
Probele instrumemtare: diapazon

Componenta vestibulara
Proba

Romberg
Proba bratelor intinse
Nistagmus

Hipoacuzie

De perceptie:
Afectarea

urechii interne
Afectarea nervului acustic
La probele instrumentare nu este nicio deosebire intre
partea afectata si cea sanatoasa

De transmisie
Afectarea

urechii externe
Afectarea urechii medii
La probele instrumentare la urechea afectata transmiterea
osoasa este mai buna decat transmiterea aeriana

Sindromul vestibular

Sindromul vestibular periferic (armonic,


sistematizat)
Leziuni

ale urechii interne, nervului vestibular


Proba Romberg- caderea spre partea afectata
Proba bratelor intinse: deviere spre partea afectata
Nistagmus in privirea laterala spre partea sanatoasa
(sau se agraveaza la privirea spre partea sanatoasa)

Sindromul vestibular central (dizarmonic,


nesistematizat)
Leziuni

ale cailor vestibulare in trunchiul cerebral sau

cerebel
Caderea nesistematizata
Nistagmus nesistematizat

Nervii IX, X, XII


Anamneza: tulburari de deglutitie, fonatie
Examinarea - examenul cavitatii bucale

Valul

palatin in repaus si in miscare


Reflexele velopalatine
Limba:
Aspect (atrofii, fasciculatii)
Miscari: protruzie, miscarea laterala

Aspectul cavitatii bucale

Protruzia, miscarea limbii

Paralizia valului palatin

Paralizia limbii

Nervul accesor

Nervul accesor
Nerv strict motor
Muschii trapez si sternocleidomastonidian
Paralizia determina torticolis

Examenul functiei motorii

Semne de deficit: deficit motor


Semne ale disfunctiei: miscari anormale
Examinare:

Observarea,

analiza miscarilor involuntare


Probele de pareza
Forta musculara segmentara, miscari
segmentare
Tonusul muscular
ROT
Reflexe patologice

Miscari involuntare

Localiazarea
Ritmicitatea
Amplitudinea
Intensitatea
Apariia/agravarea n repaus sau activitate
Modificarea n funcie de medicaie sau de condiii
fiziologice (oboseal, adoptarea unor poziii, emoii)
Modul n care interfer cu activitatea zilnic.

Tipuri de miscari involuntare


Miokimii
Fasciculatii
Mioclonii
Tremor
Atetoza, coree, balism
Distonii
Ticuri
Sindromul picioarelor nelinistite

Probele de parez

Pentru membrele superioare, proba bratelor intinse: ridicarea


membrelor la nivelul umerilor cu faa palmar a minii n sus.
Pe partea paralizat pacientul aduce mna n pronaie n
deficitele de mic intensitate i nu o poate ine ridicat sau
nu po poate ridica, n deficitele de intensitate mai mare
Pentru membrele inferioare:

proba Mingazzini: membrele inferioare ridicate la 45 n


extensie
proba Barr: membrele inferioare ridicate n flexie coapsa pe
bazin si gamba pe coapsa, la 90
Pacientul n decubit ventral: gambele ridicate la 45

Fora muscular segmentara


miscari
segmentare
Se examineaza miscarile la nivelul tuturor articulatiior:

Cuantificarea deficitului se face cu Medical Research Council (MRC)


Scale for Muscle Strength:

abducia/adductia la nivelul umarului


flexia-extensia n articulaia cotului
pensa digital, flexia/extensia coapsei pe bazin
flexia extensia genunchiului
flexia-extensia gleznei.

0 - nicio miscare
1 - schiteaza miscari
2 face miscari in planul patului
3 face miscari antigravitationale
4 face miscari antirezistenta
5 miscari normale

!!! Pentru fiecare miscare este necesara cunoasterea:

Muschiului/grupului muscular
Nervului
Radacinii

Tonusul muscular

Rezistena pe care o opun masele musculare la


realizarea micrilor pasive, datorat elasticitii
fibrelor musculare i reflexelor tonice.
Bilant articular anterior! (ankiloze, redoare
articulara)
Examinarea:
Palparea

maselor articulare
Executarea unor micri pasive repetate de flexieextensie a membrelor n:

articulaia cotului
articulatia radio-carpian
articulatia genunchiului.

Abducti si adductia bratelor

Flexia si extensia cotului

Extensia pumnului

Flexia si extensia coapsei

Flexia si extensia genunchiului

Flexia dorsala si plantara a


piciorului

Modificari are tonusului muscular

Hipotonia: scderea / absena rezistenei musculare


Hipertonia: creterea rezistenei musculare

spasticitatea este o hipertonie elastic, in lama de


briceag

Se poate evidenia mai bine dac micrile de flexie-extensie sunt


realizate rapid
Este mai accentuat la primele micri, apoi cedeaz
Este mai accentuat pe flexori la membrele superioare i pe extensori
la membrele inferioare.

rigiditatea este o hipertonie plastic, roat dinata.

determinat de contracia concomitent a muchilor agoniti i


antagoniti
n cazurile severe apare blocajul micrii.
Prezena acestui aspect la realizarea flexiei-extensiei n articulaia
rodio-carpian se numete semnul Noica.
O tehnic de sensibilizare este proba Negro: pacientului i se cere s
ridice membrul inferior de aceeai parte n timp ce examinatorul
efectueaz micarea pasiv de flexie-extensie in articulatia radiocarpiana.

Reflexele osteotendinoase (ROT)

Au la baz reflexul miotatic.


Sunt determinate de lovirea cu ciocanul de reflexe a tendonului
muchiului pe o excrescen osoas
ntinderea fusului neuromuscular determin contracia muscular
Localizare:
Stilo-radial C6-C7: percutia apofizei stiloide a radiusului. Se obtine
flexia antebratului pe brat
Bicipital C6-C7: percutia tendonului muschiului biceps brahial la plica
cotului. Se produce flexia antebratului pe brat
Tricipital C7-C8: percutia tendonului tricepsului brahial la cot. Se
produce extensia antebratului pe brat
Rotulian L2-L4: percutia tendonului rotulian. Se obtine extensia
gambei pe coapsa
Achilian L5-S1: percutia tendonului achilian. Se obtine flexia plantara
a piciorului

1
receptor

calea aferent

3 sinapsa
MDUVA
SPINRII

ARC
REFLEX

STIMUL

4
neuron motor

calea eferent
efector
RSPUNS

Modificari ale reflexelor


Diminuarea/abolirea= hipo/areflexie, in
leziuni ale NMP, cailor sensibilitatii
profunde
Exagerarea in leziuni ale NMC

ROT

vii
ROT clonloide

Inversarea in leziuni ale maduvei spinarii

Reflexele patologice

sunt reflexe prezente la nou nscut care apoi dispar


i reapar n condiii patologice (se pare prin procese
de dezinhibiie)
Cel mai cunoscut este semnul Babinski: la
stimularea regiunii laterale a plantei se obine
extensia halucelui. Este un semn caracteristic
leziunii neuronului motor central.
Alte reflexe patologice:
R.

naso-palpebral
R. de suctiune
R. palmo-mentonier (Marinescu-Radovici)

Semnul Babinski

Reflexe cutanate

Reprezinta contractia musculara declansata prin


excitarea superficiala a pielii
Au o mare componenta supramedulara
Enumerare:
Cutanate

abdominale:

Superior: T6-T7
Mijlociu: T8-T9
Inferior: T10-T12

Cremasterian

: L1-L2
Cutanat plantar: L5-S1

Mersul

Mersul este o funcie complex ce implic interaciunea


sistemului motor, de coordonare, a sensibilitii i
intervenia funciilor nervoase superioare.
Se solicit variate modaliti de mers:
Mers

pe toata talpa, pe calcaie, pe varfuri, intoarcere

Se urmresc :
Postura

corpului
Pornirea, oprirea, intoarcerea
Simetria si marimea pasilor
Miscarea sinergica a membrelor superioare
Mentinerea directiei de mers

Tipuri patologice de mers


Mersul ataxic (direcie nesigur, tendin de
cdere)
Mersul hemiparetic (cosit)
Mersul paraparetic spastic
Mersul stepat
Mersul dansant
Mersul miopatic
Mersul perkinsonian

EXAMINAREA COORDONRII

Probe de dismetrie: precizia cu care se face micarea, cu care


este atins o anumit int.

probele indice-nas i clci-genunchi


miscarea clciul pe creasta tibiei
(proba gtului sticlei, a paharului, proba indice-indice (s ating
vrful unui indice cu cellalt

Probe de disdiadocochinezie (micri rapide alternante): proba


marionetelor micri repetate de pronaie supinaie a minilor
Probe de ataxia trunchiului:

La ridicarea din clinostatism, pacientul nu fixeaz clciele pe planul


patului ci ridica i picioarele
La mpingerea trunchiului n spate de ctre examinator, pacientul nu
face flexia genunchilor i cade pe spate

Acuze senzitive

Parestezii: percepii pe care pacienii le simt n absena unor stimuli


obiectivi.
Dureri spontane

Semne de deficit:

Permanente: superficiale, profunde


Descarcari dureroase, de tip nevralgic
Cauzalgia:durere permanent, intens, cu caracter de arsur,
exacerbat de orice micare, de orice atingere.
Hipoestezie: scderea sensibilitii
Anestezie: nu percep stimulii tactili

Disestezii = percepii anormale ale stimulilor

hiperestezia = percepia exagerat a unor stimuli de intensitate normal


alodinia = orice stimul este perceput ca dureros

Sistemul senzitiv

EXAMINAREA SENSIBILITII

Este posibil doar la pacientul contient, i cooperant


Sunt examinate toate tipurile de sensibilitate

Sensibilitatea dureroas folosete un ac i pacientul este atins cu vrful i cu gmlia


acului. Se cere pacientului s descrie stimulul cu un singur cuvnt: ac sau gmlie.
Sensibilitatea termic: eprubete care conin ap cald i rece. Pacientului i se cere s
spun cald-rece, n funcie de eprubeta cu care a fost atins.
Sensibilitatea vibratorie se examineaz cu diapazonul pus n vibraie i aplicat pe
excrescenele osoase ncepnd de la membrele inferioare, distal spre rdcin si apoi
la membrele superioare.
Sensibilitatea mioartrochinetic se examineaz cernd pacientului s recunoasc
poziia n care examinatorul fixeaz anumite segmente corporale (de obicei degetele).

Principii pentru toate:

Se compar senzaiile distal - proximal,


Se examineaza simetric dreapta-stnga
Se examineaza fiecare dermatom sau nerv n parte
Localizarea se stabileste incepand de la mijlocul ariei spre periferia acesteia

Aspecte corticale ale sensibilitatii


Stereognozia: recunoasterea unor obiecte pe
baza caracterelor lor identificate prin palpare
Discriminarea a doi stimuli: compasul lui
Weber
Inatentia senzitiva
Schema corporala
Anosognozia

Tulburari de sensibilitate
Hemihipoestezie/hemianestezie
Sindromul altern sensitiv
Nivel de sensibilitate
Hipoestezie distala in manusi, ciorapi
Tulburari segmentare ale sensibilitatii:
dermatom, troncular

Harta standard a dermatoamelor