Vertijul

Dr. Cosmin MUTU

Medic specialist neurolog, asistent
universitar
Universitatea Lucian Blaga Sibiu

Iulie 2007

Vertijul i ameeala:
sindroame multisenzoriale

cei doi termeni acoper un numr de sindroame

senzoriale i senzori-motorii de diverse etiologii;
vertijul e cel mai frecvent simptom (dup cefalee) care
aduce pacientul la neurolog
indiferent de etiologie (ru de micare, ru de nlime,
leziuni ale labirintului, leziuni ale centrilor vestibulari,
etc.) sindromul vertiginos se caracterizeaz prin
simptome i semne asemntoare:
vertij
grea
nistagmus
ataxie

Vertijul este o iluzie perceptiv neplcut a

micrii corpului sau a mediului

Anatomia analizatorului
vestibular

labirintul
membranos
este
alctuit din 2 ncperi utricul i
sacul i 3 canale semicirculare
orientate n cele 3 direcii ale
spaiului (se deschid n utricul)

celulele senzoriale se gsesc n

formaiuni numite macule la
nivelul
saculei,
utriculei
i
canalelor semicirculare

impulsurile de la aceste celule se

propag prin nervul vestibular
(VIII)

Nervul vestibular

Protoneuronul se afl n ganglionul

Scarpa (conductul auditiv intern);
dendritele acestor neuroni fac
sinaps cu celulele senzoriale din
labirintul membranos; axonii
formeaz n. vestibular care
strbate unghiul ponto-cerebelos
i ptrunde n TC prin anul
bulboprotuberenial;

Deutoneuronul se afl n partea

postero-lateral a calotei pontobulbare la nivelul nucleilor
vestibulari: Deiters, Bechterew,
Schwalbe, Roller

Nervul vestibular

Nucleii vestibulari se conecteaz cu:

motoneuronii din coarnele anterioare ale MS prin

fasciculul vestibulospinal
nucleii nervilor ocolomotori i nucleul nervului spinal
extern prin bandeleta longitudinal posterioar
cu scoara cerebral prin cile cerebro-talamocorticale, Panglica Reil, cile reticulate ascendente
cu cerebelul prin cile vestibulocerebeloase
cu formaia reticulat prin cile vestibuloreticulate

Vertijul i ameeala:
sindroame multisenzoriale

simptomatologia se explic prin anatomia

sistemului vestibular i conexiunile nucleilor
vestibulari;

cea mai important unitate morfo-funcional este

reflexul vestibulo-ocular; unitatea asigur o
convergen senzorial ntre nucleii
oculomotorului i nucleii vestibulari;

aceste structuri sunt responsabile de orientarea

spaial, perceperea propriei micri, stabilizarea
privirii i controlul postural

Istoricul bolii

debutul
tipul vertijului: rotator (nevrit vestibular), dezechilibru
postural (vertijul fobic), etc
durata vertijului: vertij persistent (nevrit vestibular),
atacuri cu durat de sec/min/ore (boala Meniere, migren
bazilar, AIT la nivelul trunchiului cerebral sau cerebelului)
exist triggeri care exacerbeaz vertijul? (micarea
capului, sunete puternice, etc.)
simptome acompaniatoare: cefalee, simptome auditive,
tulburri de vedere

Examen obiectiv

Proba Romberg bolnavul e pus s stea n ortostatism, cu

picioarele lipite, cu ochii deschii, apoi nchii; n sindromul
vestibular corpul deviaz sistematic n aceeai direcie; (n
tabes devierea este nesistematizat)
Proba braelor ntinse (Barany) bolnavul, aezat pe un
scaun este pus s ntind braele paralel; medicul
marcheaz poziia degetelor; dup nchiderea ochilor,
braele deviaz tonic de partea afectat
Proba Babinski-Weil bolnavul este solicitat s mearg
nainte i napoi cu ochii nchii; n suferinele vestibulare,
bolnavul deviaz la mersul nainte de partea lezat
Evaluarea nistagmusului componenta lent indic partea
cu labirintul lezat

Examen obiectiv

Proba rotatorie bolnavul este aezat pe un

scaun care se rotete apoi se oprete brusc; la
oprirea busc apare un sindrom vestibular; n
afeciunile vestibulare simptomele se modifica
ca intensitate i durat

Proba caloric se injecteaz in conductul

auditiv extern stng ap rece sau cald; dac
se injecteaz ap rece dup 100 sec apare
vertij, nistagmus cu btaie spre dreapta,
devierea braelor spre stnga; prelungirea
acestor perioade denot o hipoexcitabilitate
labirintic iar scurtarea hiperexcitabilitate.

Sindroamele vestibulare

Sindromul vestibular periferic (armonios) (leziuni ale

labirintului i nervului vestibular)

vertij intens, paroxistic, accentuat de micrile capului

deviaia trunchiului, braelor i capului n aceeai
direcie
nistagmus cu btaie contralateral devierilor de mai sus
simptome auditive (acufene, hipoacuzie)
tulburri vegetative accentuate (greuri, vsturi,
transpiraii)

Cauze: procese inflamatorii ale urechii interne, sindroame

de unghi ponto-cerebelos, fracturi ale stncii temporalului)

Sindroamele vestibulare

Sindromul vestibular central (disarmonic) (leziuni n TC)

vertij de intensitate mic, uneori continuu

nistagmus frecvent n ambele direcii
deviere tonic a trunchiului cu laten,
nesistematizat
alte simptome de leziune a TC

Cauze: scleroza multipl, afeciuni vasculare sau

tumorale a TC, intoxicaii.

Explorri paraclinice

Electronistagmografie nregistrarea cantitativ a

micrilor ochilor
Audiometrie
Poteniale evocate vestibulare miogenice se testeaz
arcul reflex al saculei; reflexul e declansat de un click
puternic se nregistreaz apoi i se msoar rspunsul
SCM declanat; practic se evalueaz ntreaga bucl:
sacul, n. Vestibular, nucleii vestibulari, conexiunile
vestibulospinale i motoneuronii
Poteniale evocate auditive de TC (n SM)
Video-oculografie
CT, RMN craniu, cu focalizare pe stnca temporalului,
unghiul ponto-cerebelos, TC.

Forme periferice de vertij

Vertijul paroxistic poziional
benign
Neuronita vestibular
Boala Meniere

Vertijul paroxistic poziional

benign

Istoricul bolii

atacuri scurte de vertij rotator, fr greuri

atacurile sunt declanate de modificri rapide ale
poziiei capului
frecvent apar dimineaa dup trezire

Aspecte clinice i evoluie

vertijul e declanat n special de rsucirea capului

spre urechea afectat, dup o laten de 30-60 sec
nistagmus btaia nistagmusului depinde de direcia
privirii: rotator la privirea n jos i predominant
vertical la privirea n sus
poate s apar oricnd, dar predomin la vrstnici
majoritatea sunt degenerative (90%)

Vertijul paroxistic poziional benign

Aspecte clinice i evoluie

apare frecvent la persoanele imobilizate perioade lungi la

pat
de obicei simptomatologia se remite spontan n
sptmni/luni;

Fiziopatologie

ipoteza canalolitiazei se formeaz conglomerate de

otolii care deplasndu-se declaneaz stimuli
ampulopei sau ampulofugi i pot obstrua canalele
semicirculare (cel mai afectat e cel posterior)
vertijul i nistagmusul apar imediat ce otoliii precipit;
la mobilizare conglomeratul se deplaseaz spre cel mai
jos punct; n timpul deplasrii conglomeratul accelereaz
progresiv pn la o vitez maxim apoi se oprete
acest fenomen explic vertijul cu aspect crescendodescrescendo

Vertijul paroxistic poziional

benign

Tratament

manevra de eliberare
Semont:
n poziie eznd, capul e
rotat 45 spre urechea
sntoas.

pacientul e culcat apoi de

partea cu urechea afectat
unde e meninut aproximativ
1min

pacientul e culcat apoi pe

partea cu urechea sntoas
i e meninut aproximativ 1
min

pacientul e ridicat apoi uor

n ezut

Vertijul paroxistic poziional

benign

Tratament

manevra de eliberare Epley

n poziie eznd, capul e

rotat 45 spre urechea
afectat
pacientul e culcat apoi n
decubit dorsal unde e
meninut aproximativ 1min
capul i trunchiul sunt rsucite
apoi 90+90 spre urechea
neafectat i e meninut
aproximativ 1 min

pacientul e ridicat apoi uor n

ezut

Vertijul paroxistic poziional

benign

manevrele de eliberare opresc vertijul, ns frecvent

apar recurene datorit faptului c conglomeratul
de otolii poate reobstrua canalul semicircular
posterior
Tratmentul chirurgical:

doar dac cel conservator eueaz;

se efectueaz seciunea nervului vestibular sau
deconectarea canalului posterior
exist risc de surditate permanent

Tratament medicamentos:

singur e ineficient
naintea manevrelor de eliberare se administreaz 100mg
de dimenhidrinat (Xalinat, Arlevert)

Vertijul paroxistic poziional

benign

Diagnostic diferenial

nistagmusul poziional central

vertijul paroxisitic benign periferic
posttraumatic
leziuni infratentoriale care ar putea mima
vertijul paroxistic benign

diagnosticul pozitiv e sugerat de

istoricul tipic de atacuri vertiginoase
precipitate de micarea capului

Diagnostic diferenial
Vertij paroxistic
periferic benign

Vertij paroxistic central

Latena

1-15 sec

Fr laten

Vertij

tipic

tipic

Durata
atacului

5-40 sec

Aprox 60 sec

Direcia
Torsional - vertical sau
nistagmusulu orizontal funcie de
i
poziia capului

neinfluenat de poziia
capului

Greuri i
vrsturi

rare

frecvente

Evoluia
natural

recuperare spontan
frecvent

variabil, funcie de etiologie

Semne
asociate

nu

diverse semne cerebeloase

sau de afectare a TC

Nevrita vestibular

Istoricul bolii

debut acut sau subacut

vertij intens rotator
tulburri ale ortostaiunii cu tendin la
cdere
greuri, vrsturi
simptomatologia se accentueaz la orice
micare a capului
nu se pot identifica factori declanatori

Nevrita vestibular

Semne clinice i evoluie

nistagmus persistent,
orizontal/rotator
tendin la cdere de partea lezat
proba caloric indic un deficit al
canalului orizontal
Romberg: tendin la deviere spre
partea lezat

Nevrita vestibular

Semne clinice i evoluie

incidena maxim ntre 30-60 ani

simptomatologia involueaz n mod spontan n 3-5
spt
recuperarea e complet n 40% dintre cazuri
ulterior poate apare vertij paroxistic periferic benign

Etiologie, fiziopatologie

etiologia se presupune a fi viral, mecanismele fiind

asemntoare cu cele din pareza facial idiopatic
exist o predispoziie pentru afectarea prii
superioare a n. vestibular care inerveaz canalul
orizontal

Nevrita vestibular

Diagnostic diferenial

boala Meniere (+ hipoacuzie)

migrena bazilar (atacurile dureaz max. 1 zi)
leziuni ale nervului vestibular date de alte cauze
Herpes Zoster otic (+ parez facial, tulb. de auz)
otite medii cu labirintite (durere local)
sindrom Cogan (boal autoimun cu simptomatologie
auditiv i vestibular)
scleroz multipl (alte semne neurologice)
tumori, infarcte lacunare n TC sau cerebel
infarct labirintic

Nevrita vestibular

Tratament

antivertiginoase n primele 1-3 zile pentu a

ameliora simptomatologia (dimenhidrinat 100
mg)
corticoterapie metilprednisolon 1mg/kgc/zi 3
spt. apoi se scade cu 20mg la fiecare 3 zile
exerciii fizice pentru a stimula compensarea
vestibular central
vitamine din grupul B (Milgamma)
medicamentele menite s mbunteasc
circulaia local i antiviralele sunt ineficiente

Boala Meniere

Tablou clinic

vertij rotator
hipoacuzie unilateral
tinitus
nistagmus
greuri, vrsturi
tendin la cdere pe o anumit parte
senzaie de plenitudine n ureche,
simptomatologia apare n atacuri recurente,
cu durat de cteva ore
n evoluie apare o hipoacuzie persistent

Boala Meniere

incidena bolii este mai crescut ntre a 4 i a

6 decad de via
la nceput atacurile sunt neregulate, la nivelul
unei urechi, cresc n frecven pe parcursul
mai multor ani apoi se rresc
n timp se instaleaz a hipofuncie vestibular
de partea afectat
n evoluie pot s fie afectate ambele labirinte
cursul bolii este benign, n 5-10 ani de la debut
se constat o remisiune de 80%

Boala Meniere

Criterii de diagnostic

Boala Meniere
sigur

Boala Meniere
definit

confirmarea histopatologic a
hidropsului endolimfatic
simptomele de la boala Meniere
definit
dou sau mai multe atacuri de
vertij fiecare cu durat mai mare
de 20 min
documentarea audiometric a
pierderii auzului
tinitus sau senzaie de
plenitudine n urechea afectat
excluderea altor cauze

Boala Meniere

Criterii de diagnostic

Boala Meniere
probabil

Boala Meniere
posibil

cel puin un episod de vertij

documentarea audiometric a
pierderii de auz
tinitus sau senzaie de
plenitudine n urechea afectat
excluderea altor cauze
vertij episodic fr
documentarea pierderii de auz
hipoacuzie neurosenzorial fr
episoade definite de vertij
excluderea altor cauze

Boala Meniere

Diagnostic diferenial

neuronita vestibular (atacul

vertiginos dureaz mai multe zile)
alte sindroame vertiginoase centrale
sau periferice
migrena bazilar (nu apare
hipoacuzie, parestezii ale feei,
cefalee, rspunde la betablocante)

Boala Meniere

Etiologie i fiziopatologie

boala Meniere e cauzat de un hidrops

endolimfatic care periodic produce o ruptur a
membranei care separ endolimfa de perilimf
endolimfa bogat n K determin iniial o
excitaie a nervului vestibular ,apoi determin
un bloc de conducere
hidropsul e datorat unui deficit de
resorbie,cauzat de fibroz perisacular sau
obliterarea ductului endolimfatic

Boala Meniere

Tratamentul atacului

antivertiginoase: dimenhidrinat,
benzodiazepine (pentru ameliorarea
simptomatologiei)
depletive: manitol 20% 3X100ml/zi 2-3 zile

Tratament profilactic (pentru reducerea

hidropsului)

Betahistidina 20mg 3x2cp/zi timp de 6-12 luni

triamteren, hidroclortiazide (adiional, dac
simptomatologia persist)

Forme centrale de vertij

Sindroame vestibulare
centrale
Migrena bazilar

Sindroame vestibulare
centrale

atacuri de vertij tranzitor sau postural cu

durat de sec/min/ore

cauzate de AIT n teritoriul vertebro-bazilar,

migren bazilar, scleroza multipl, epilepsie
vestibular

atacuri persistente de vertij pot fi declanate i

de infarcte sau hemoragii n TC, malformaia
Chiari.

Sindroamele vestibulare
centrale

Sindromul vestibular central (disarmonic)

(leziuni n TC)
vertij de intensitate mic, uneori continuu
nistagmus frecvent n ambele direcii
deviere tonic a trunchiului cu laten,
nesistematizat
alte simptome de leziune a TC

Cauze: scleroza multipl, afeciuni vasculare

sau tumorale a TC, intoxicaii.

Clasificarea sindroamelor vestibulare

centrale funcie de cele trei planuri ale
reflexului vestibulo-ocular (RVO)
Planul de
aciune al
RVO

Simptomele clinice

Planul
orizontal

simptomatologie asemntoare unei

pseudonevrite vestibulare
nistagmus orizontal spontan
instabilitate postural, tendin la cdere pe
o parte

Planul sagital

nistagmus vertical
perceperea deviat a orizontalei n sus sau
jos
instabilitate postural cu tendina la cdere
n fa sau n spate

Sindroame vestibulare centrale

n plan orizontal

Fiziopatologie

rare; cauzate de leziuni ale nervului vestibular n

aria de intrare n TC, leziuni ale nucleilor
vestibulari mediali i superiori, ale formaiunii
reticulare paramediane pontine;
leziunile pot fi date de infarcte n TC, SM, tumori

Semne clinice (mimeaz o leziune

vestibular)

nistagmus orizontal
devierea orizontal a privirii
tendin la cdere de partea afectat

Sindroame vestibulare
centrale
n plan orizontal

Tratament

tratament specific pentru afeciunile care au

cauzat leziunile
exerciii de meninere a echilibrului pentru a
stimula compensarea central
evoluia este funcie de afeciunea
cauzatoare: in ischemiile TC evoluia este
favorabil cu ameliorarea simptomelor n
zile/sptmni pe cnd n tumori evoluia
este nefavorabil

Sindroame vestibulare
n plan sagital

Fiziopatologie

leziuni paramediane ale bulbului i punii

leziuni mezencefalice care prind i pedunculii
cerebeloi
leziuni cerebeloase bilaterale la nivelul flocculus

Etiologie

SM
infarcte, hemoragii
tumori
degenerescen cerebeloas
intoxicaii

Sindroame vestibulare
n plan sagital

Semne clinice

nistagmus vertical
instabilitate postural cu tendin la cdere n
spate

Tratament

tratamentul bolii de baz

simptomatic: gabapentin (3x200mg/zi),
clonazepam (3x0,5mg/zi), baclofen (3x515mg/zi)
evoluia depinde de boala cauzatoare

Sindroame vestibulare
n plan vertical

Fiziopatologie

Etiologie

leziuni n partea superioar a mezencefalului

leziuni ale fasciculului longitudinal medial
leziuni ale nucleului interstiial Cajal
cel mai frecvent infarcte

Semne clinice

deviaia ochilor i a capului

percepere deviat a verticalei
instabilitate postural cu tendin la cdere pe o
parte

Sindroame vestibulare n
plan vertical

Tratament

cel al bolii cauzatoare

exerciii fizice pentru stimularea
compensrii centrale
evoluia depinde de boala cauzatoare

Migrena bazilar

Tablou clinic

atacuri de vertij, ataxie, tulburri vizuale,

cefalee occipital
simptomatologia e accentuat de micare
pot apare i tulburri ale dispoziiei i
simptome auditive
fotofobie, hiperacuzie
durata unui atac: sec-ore
fa de celelalte forme de migren la aceti
pacieni se pot ntlnii anomalii ale micrilor
oculare i n intervalul dintre atacuri
pacienii cu migren bazilar prezint adesea
ru de micare

Migrena bazilar

Fiziopatologie

se bnuiete o canalopatie la nivelul nucleilor din TC (o

simptomatologie similar apare n unele mutaii genetice
ale canalelor de calciu)
deficit al secreiei noradrenergice n locus caeruleus
deficit al secreiei de serotonin n nucleul dorsal al
rafeului

Diagnostic diferenial

AIT
boala Meniere
ataxia episodic tip 2 (apar tulburri ale motricitii
oculare chiar i ntre atacuri; simptomatologia se
amelioreaz la administrarea de acetazolamid)
tromboze arteriale, hemoragii n teritoriul vertebrobazilar

Migrena bazilar

Tratament

n atac

profilactic

antiemetice (metoclopramid) + AINS

ergotamin
metoprolol 100mg/zi 6 luni sau
acid valproic 600-1200mg/zi
lamotrigine 50-100 mg/zi

opioidele, antivertiginoasele sau alte

anticonvulsivante nu sunt eficiente

Vertijul posttraumatic
Vertijul paroxistic benign poziional
posttraumatic
Vertijul central posttraumatic.
Vertijul cervical posttraumatic
Vertijul psihogen posttraumatic

Sindromul vertiginos
periferic posttraumatic.

Vertijul poziional paroxistic benign

atacuri scurte de vertij rotator cu aspect

crescendo-descrescendo
tabloul este similar cu cel din vertijul periferic
paroxistic benign; se deosebete prin faptul
c mai frecvent sunt afectate ambele urechi
e necesar ca manevrele de eliberare s se
fac de mai multe ori

Sindromul vertiginos
periferic posttraumatic.

Lezarea traumatic a labirintului

traumatismele pot cauza o hemoragie a

labirintului sau fracturi ale stncii temporalului
simptomatologia e asemntoare cu cea din
nevrita vestibular: vertij rotator violent ce
dureaz mai multe zile, nistagmus rotator,
instabilitate postural, greuri vrsturi
pot apare i simptome auditive
Examene paraclinice:

Rx craniu, CT pot evidenia linii de fractura la nivelul

stncii temporalului

Sindromul vertiginos
periferic posttraumatic.

Tratament:

antivertiginoase n primele zile

(dimenhidrinat, betahistina), repaus la
pat
antivertiginoasele trebuie oprite dup
primele zile pentru a nu ntrzia
compensarea central
exerciii fizice pentru stimularea
compensrii centrale

Sindromul vertiginos
periferic posttraumatic.

Fistul perilimfatic

cauzat de creterea presiunii n urechea medie

sau luxaia scriei n timpul traumatismului
Tablou clinic:

atacuri de vertij rotator, nistagmus, grea, tinitus,

pierdere variabil a auzului, senzaie de presiune n
ureche
simptomatologia e accentuat de sunete

Tratament:

reapus la pat, antivertiginoase

daca simptomatologia persist se intervine chirurgical

Vertijul central
posttraumatic.

apare datorit contuziilor sau hemoragiilor

care apar la nivelul TC n cursul unor TCC

n funcie de localizarea contuziei sau

hemoragiei apar sindroame clinice similare
cu cele descrise la Forme centrale de
vertij

Vertijul cervical
posttraumatic

aceast entitate e nc controversat

leziunile rdcinilor cervicale care
asigur mobilitatea gtului i capului pot
duce la tulburri ale orientrii capului i
corpului n spaiu, consecutiv aprnd
un sindrom vertiginos caracterizat prin:

nistagmus
dificulti de meninere a posturii
vertij rotator

Vertijul psihogen
posttraumatic

este un vertij care persist mult timp

dup un TCC cu toate c nu exist alte
semne de suferin otoneurologic sau
tulburri ale oculomotricitii
este o tulburare de somatizare i de
obicei apare secundar unor vertijuri
cronice organice
ca i frecven este a doua cauz de
vertij