Sindromul vestibular

Sindromul vestibular mai este cunoscut i sub denumirile de sindrom

vertiginous sau vertingo syndrome.
Sindromul vestibular este constituit din totalitatea manifestrilor
patologice datorate afectrii sistemului vestibular care este alctuit din
analizatorul vestibular i conexiunile sale encefalice (mduva fascicul
vestibulospinal , bulb i punte substana reticulat i nucleul vegetativ i al
nervului vag , mezencefal nuclei oculomotori , cerebel fasciculele nucleo-
vestibular si cerebelo-vestibular).
Exist o confuzie terminologic att n literatura de specialitate , ct i n
cea pofan.
Omul este un animal mobil terestru. Locomotricitatea sa este o funcie
necesar unei adaptri mai bune la mediu i se realizeaz prin mers sau fug.
Mersul reprezint deplasarea n spaiu, pe uscat, a unui animal cu membre.
notul reprezint o deplasare acvatic, accidental pentru om.
Statica n repaus (somn) este o modalitate inactiv n staionare. Cea
activ poate lua diferite forme (clinostatism, ortostatism, aezat , accroupi).
Poziia static i dinamic a organismului uman sunt realizate de
activitatea sistemului osteo-articular i muscular , dar sub conducerea
sistemului nervos , printr-o continu informare senzorial n care input-uri sunt:
propriocepia funcia de informare spaiala i poziional prin
intermediul sensibilitii somato-motorii, excitanii fiind starea de
tensiune activ sau pasiv a muchilor , articulaiilor i tendoanelor;
 vedere - permite orientarea spaial prin perceperea radiaiilor
electromagnetice; este reprezentat de scoar , prin intermediul
analizatorului vizual , a imaginiilor obiective ale lumii exterioare;
vestibula funcia de echilibrare cranio-tronculara static i dinamic,
avand ca excitani gravitaia i acceleraia.
Echilibrul este o funcie complex care cuprinde vederea, propriocepia i
vestibulia. Echilibrul (din limba latina , aequilibrium) reprezint starea de
stabilitate sau de meninere contient sau reflex a unei poziii cranio-
tronculare statice sau/i dinamice. Cerebelul are rol esenial att n postur
(poziia static) , ct i n coordonarea micrilor corpului. Ataxia reprezint
imposibilitatea sau dificultatea coordonrii micrilor active .Ataxia
cerebeloas se evidentiaz clinic prin :
dismetrie
adiadocokinezie
asinergie

Apar astfel mai multe tipuri de mers datorate afectrii cerebelului :

mers ataxic mers cu picioarele ndepartate pentru a lrgi suprafaa de
sprijin (clinic se observ la tabetici ; din limba latina , tabes boala care
macin);
mers ebrios mers cu oscilaii mari , pendulri i tendina la cdere ce
apare la drogai , etilici ;
mers titubant mers nesigur cu oscilaii
mers tabeto-spasmodic mers cu baz larg , asociat cu micri de tip
spastic , sacadate;
 mers tabeto-cerebelos mers ataxic mbinat cu caracterele mersului
ebrios.
Nesigurana motorie se manifest clinic fie prin adaptarea unei poziii de repaus
(clinostatism, oprirea dintr-o activitate) , fie printr-un tremor sau deviere n
dinamic sau chiar cdere (trecerea brusc i neintenionata la o pozitie de
repaus).
n general , oscilatiile sau cderile antero-posterioare denot afectarea
cerebelului, n timp ce deviaiile laterale sugereaz afectarea vestibular
(semnul trotuarului).
n afectrile de coordonare nervoas (cerebeloase mai ales) starea de
nesigurana este continu , la fiecare activitate, n timp ce n afectrile
vestibulare deviaiile spontane sunt evidente doar n crize, iar cele segmentare
devin evidente clinic doar prin anumite probe.
Sindromul vestibular poate fi de tip iritativ sau distructiv. Este un
sindrom multisenzorial care se manifest prin semne i simptome.

Simptome:
vertij , care este o halucinaie de micare giratorie
ameeala este o senzaie de nesiguran tanzitorie de informare vizual
(vedere n cea, vedere ntunecat , tremuratul obiectelor) i nu de cauz
optic (oscilopsie defect vizual n care obiectele par s se mite nainte
i napoi) ;
acufene (tinnitus) ;
senzaie de plenitudine aurala (fuliness) , auz fluctuant, surditate cu
cdere pe grave;
grea
 anxietate

Semne:
nistagmus care este o micare clonic conjugat a globilor oculari,
reprezentnd materializarea vertijului i are o secusa lent dat de faza de
contracie activ a muchilor extrinseci ai globilor oculari care este de
aceeai parte cu deviaiile segmentare i tronculare n sindromul
vestibular periferic (sindrom armonic) , precum i o secus rapid dat de
faza pasiv de redresare a globilor oculari; ea definete sensul
nistagmusului fiind mai usor observabil;
semne de iritaie vagal (apar doar n criz) :
- voma
- bradicardie
- paloare
- transpiratii
- deviatii segmentate si tonculare (semnul trotoarului)

Clasificarea sindroamelor vestibulare:

sindrom vestibular periferic
sindrom vestibular radicular (neureal)
sindrom vestibular central (nuclear)
sindrom vestibular mixt
manifestri vestibulare n cadrul unor afeciuni generale;
manifestri vestibulare reflexe manifestrile vestibulare au ca simptom
dominant ameeala i trebuie difereniate de sincop i lipotimie.
 Sindromul vestibular periferic

Clinic se manifest prin triada vertij acufene hipoacuzie , fiecare cu

caracteristicile sale particulare . Astfel apar :

crize paroxisitice de vertij , cu durata de secunde minute ore (mai rar)

ce pot prezenta o aura , debut , apogeu , decline i o faz post-accesuala ,
iar vertijul este obiectivat prin nistagmus;
senzaia de plenitudine aurala , auz fluctuant sau surditate cu cdere pe
grave
acufene
imposibilitatea meninerii echilibrului
semne de iritaie vagal.

Forme clinice :
a) Sindromul Meniere se caracterizeaz prin crize paroxistice tipice de sindrom
vestibular periferic , multiple , repetitive care , de regul se diminueaz n timp ca
intensitate i frecven pn la tergerea simptomatologiei ; simptomatologia este
datorat unei perturbri n dinamica lichidului endolimfatic prin disfuncie
valvular de cauz neperecizat.
n funcie de momentul evolutiv boala prezint :
faza critic
faza intercritic
faza sechelar

n funcie de intensitatea simptomelor ntalnim :

criza major
criza minor
crize subintrante
Dintre examenele paraclinice trebuie menionat glicero-test cu valoare
diagnostic i terapeutic . Se administreaza :
Glicerina aa
Ser fiziologic 1,5 g/kgc
i se repet audiograma total la 2 ore i jumatate de la administrare ;
ameliorarea auzului cu peste 10-15 dB este considerat un diagnostic pozitiv , i
relev eficacitatea tratamentului diuretic n sindromul Meniere.
Tratamentul de criz se face n camera hiperbar sau medicamentos
(vagolitice,sedative, antiemetice, antivertiginoase).

b) Sindromul Lermoyez este o variant clinic a sindromului Meniere n care

hipoacuzia precede criza vestibular, iar instalarea acestuia amelioreaz
auzul i raspunde bine la tratamentul medicamentos.
c) Boala Meniere este un sindrom vestibular periferic de tip distructiv
datorat unui ictus labirintic cu hemolabirint consecutiv (labirintul afectat
va fi paralizat).
 n mod clasic se consider ca hemoragia este consecutiv unei vasculite
luetice, dar astzi se consider complicaia unui puseu hipertensiv,
aterosclerozei sau o forma de tromboembolitic a bolii Meniere ce apare la cei cu
leucemii , coagulopatii sau la cei care urmeaza tratament cu anticoagulant.
Simptomatologia se reduce la o criza unic foarte intense care distruge
labirintul i care retocedeaza greu.
Examenele paraclince obinuite trebuie completate cu RBW, TA , teste de
coagulare.

d) Labirintita este reperezentat de orice sindrom vestibular care apare pe o

supuraie (echivalentul unei meningite).
Simptomatologia adaug celei tipice sindromul vestibular iritativ i pe cea
specific unei supuraii otice i sindromul febril.
Paraclinic se observ modificarea acumetriei si audiometriei prezent n
supuraia otic iniial :
virarea Weber-ului
cderea conducerii osoase
scderea inteligibilitii sub 65% pe audiograma vocal

e) Sindrom vestibular posttraumatic apare in fracturi de stnc, baz de craniu

sau platin.Declanant i relevator este traumatismul care determin urmri
vestibulare (comie labirintic) cu ameliorare spontan n sptmani sau luni
(maxim 3-4 luni) , uneori pot rmne sechele , cum ar fi hipoacuzia sau acufenie.
f) Sindromul vestibular postoperator apare n interveniile otologice (evidri
petro-mastodiene) cand exist fistule periilimfatice sau deschideri accidentale
ale labirintului.
Se pot ivi (n) accidente i complicaiile cofochirurgicale :
- n stapedectomii este o complicaie logic i precoce , dar nu cade
conducerea osoas i dureaz 2-3 zile i sunt fenomene de iritaie
vestibular prezente datorit hemolabirintului , aspiraiilor de perilimf
sau fragmentelor platinare czute n labirint (dac se neap sacula cade
conducerea osoas i apare cofoza) ;
- dac apare ns ca o complicaie tardiv (2-3 sptmni) ea denot
invazia fibroas a labirintului , granulom , cheloid , cderea protezei n
labirint sau fistul transoval , primele semne fiind virarea Weber-ului i
scderea inteligibilitii, audiograma tonal relev cderea conducerii
osoase i/sau discordan ntre tonal i vocal (vocal mult mai
deficitar).
g) Sindromul vestibular toxic . Afectarea este bilateral i se poate corela,
din anamnez , cu administrarea de Dihidrostreptomicin sau Kanamicin.
h) Sindrom vestibular paroxistic poziional benign Barrany . Clinic se
evideniaz prin manevra Dix i Hallpike (apariia nistagmusului la
hiperextensie i nclinarea capului ipsilateral) i este singura variant de
sindrom labirintic fr hipoacuzie.
i) Otoscleroza vestibular Mc Cabe este un sindrom vestibular n care
acufenele domin tabloul clinic, evoluia este lent , n perioade lungi i cu
acalmii lungi , fr o criz puternic ce apare , de regul, la femei n
perioada de nubilitate, mai ales legat de sarcini , nateri , lactaie , avort.
n otoscleroz trebuie cutate antecedente la prini sau alte rude.
Argumentul ce susine acest diagnostic este prezena efectului on-off la
impedansmetrie.
Aceast form de sindrom vestibular rspunde bine la tratament
vasodilatator la longue.
h) Labirintul excitabil (trigger-labyrinth) este caracterizat de apariia
vertijului la efectuarea audiogramei sau la sunete nalte (fenomenul Tullio)
i se amendeaz uor sub tratament sedativ , dar i spontan .

Sindromul vestibular radicular

Clinic ntlnim criza de vertij , nsoit de acufene , dar fr hipoacuzie.
Este un sindrom vestibular armonic , in care deviaiile segmentare i
tronculare sunt de partea opus a nistagmusului.
Forme clinice :
a) Neuronita vestibular (ganglionita scarpa, nevrita vestibular ,
vestibulita) este o complicaie posibil a virozelor (grip , zoster ,
parotid epidemic , rujeol) ce clinic se manifest printr-o criz
foarte puternic , de lung durat (2-4 sptmni).
b) Tumori ale conductului auditiv intern:
Schwannom de vestibular , Meningiom , Astrocitom , Osteom de
CAI , neurofibrom tumora este bilateral
Din punct de vedere clinic , orice hipoacuzie de percepie sau
acufene lent progresive i unilaterale ridic suspiciunea de
schwannom de vestibular , iar din punct de vedere histopatologic
exist dou tipuri (A i B) Antoni
n investigaiile paraclinice n afar de datele obinuite ntr-un
sindrom vestibular gsim :
Afectarea altor nervi cranieni :
V , reflex cornean abolit unilateral
 VI , paralizie de oculomotor extern
VII , parez facial
Teste supraliminare modificate :
SISI < 70%
TDT > 40 dB
Impedansmetrie:
Reflex stapedian absent
RDT patologic (o stimulare cu 10 dB peste pragul reflexului
stapedian timp de 10 s determin oboseala relfexului , cu scdere
peste 50 % n primele 5 s);
Radiografie de stnci : diferen peste 2 mm, ntre cele dou CAI;
Poteniale precoce de trunchi cerebral
- la urechea ipsi-lateral :
absena undelor
prezena doar a undei I
prezena undelor I i III
prezena cel puin a undelor I i V , cu un timp de trecere prin
trunchi de peste 4,3 ms;
- la urechea sntoas :
unde cu aspect normal
traseu cu aspect patologic , n cazul unei tumori mari ce are un efect
de mas asupra trunchiului cerebral timp de trecere prin trunchi
mai mare de 4,3 ms , fr s existe o leziune anatomic i dispariia
undei V ;
penumoencefalografie (PEG) , arteriografie;
 CT cu substan de contrast
RMN.

Formele clinice sunt :

Otologic localizare meatal
Otoneurologic localizare cisternal
Ambele pot da compresie pe trunchi , cu semne de hipertensiune intracranian
(HIC).
c. Colesteatom petro-apical sau sindrom Lannois Gradenigo
Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin :
Otoree
Hemicranie (afectarea n. V)
Paralizie de oculomotor extern (afectarea n. VI)
De remarcat c n cazul tumorilor de CAI i a colesteatomului , crizele
vestibulare sunt de mic intensitate , cu evoluie ndelungat i apar doar ntr-o
treime din cazuri.
d. Bucla arterei labirintice se descoper la o arteriografie cerebral sau
interopertor.

Sindromul vestibular central

Partea clinic este reprezentat doar de starea vertiginoas . fr acufene i
hipoacuzie . Manifestrile vagale pot lipsi sau sunt de mic intensitate.
Forme clinice :
a. Scleroza multipl (scleroza n plci) este o boal inflamtorie a adultului tnr
cu o cauz necunoscut , care afecteaz substana alb a nevraxului : apar
focare de demielinizare ce vor fi nlocuite de plci de scleroz. Evoluia
oscileaz cu pusee i remisiuni.
Aspectul clinic este reprezentat de afectarea a trei sisteme :
- cerebelos
- vestibular
- piramidal
Acestora li se poate aduga i afectarea altor nervi cranieni :
- diplopie
- nevrit optic retrobulbar
- tratamentul implic corticoterapie i regim alimentar
b. Tumori cerebeloase sau cerebelite
c. Anevrisme bulbare
d. Sindrom Wallenberg (tromboza arterei cerebrale postero-superioare)
e. Sindrom Nafzziger (sindrom de coast cervical)
f. Sindrom de sustragere subclavicular
g. Sindrom de hiperabducie scapular Wright
h. Insuficien vertebro-bazilar (dat de spondiloz cervical sau alte cauze)
i. Kinetoze

Sindromul vestibular mixt

Sindromul vestibular bilateral postrahianestezic . Mecanismul patogenic al
instalrii acestui sistem vestibular este necunoscut existnd o ipotez toxic ,
una vascular (ischemic) , refelx , etc.
Sindromul vestibular aprut dup rahianestezie are urmtoarele caracteristici :
nu se intaleaz imediat dup rahianestezie , ci dup cteva zile
 este un sindrom vestibular foarte intens (cu o criz vertiginoas major
nsoit de grea , vrsturi, surditate , acufene , anxietate i mari
tulburri de echilibru);
este bilateral
este un sindrom vestibular mixt (att periferic ct i central)
tulburrile de echilibru sunt att de mari nct nu se pot efectua probe
vestibulare tronculare , dinamice
tulburrile de echilibru sunt att de mari nct bolnavul nu poate fi
mobilizat cteva zile, iar apoi necesit prezena unui nsoitor luni de zile
Surditatea care apare este bilateral , profund sau chiar cofoz i depeste
posibilitile de protezare auditiv , fiind necesar nvarea labiolecturii (acest
fapt indic o afectare periferic a analizatorului acustico-vestibular).

Manifestri vestibulare n afeciunile generale

Din punct de vedere clinic sunt caracterizate prin ameeal , nu prin vertij i pot
aprea n :
distonia neuro-vegetativ (este o neurastenie cu manifestri vestibulare)
anemii
criz hipertensiv
deshidratri
convalescen
hipotensiune ortostatic
ebrietate
narcoz
toxicomanii
 diabat (criz hipoglicemic)
farmacodinamic (antihistaminice, sedative, hipotensoare, tranchilizante)
tulburri de acomodare necorectate sau incorect protezate , oboseal
optic
discrinii (hipertiroidie).

Manifestri vestibulare reflexe

Aspectul clinic se manifest prin ameeal , care apare concomitent cu alte
afeciuni .
Apar n :
apendicit
colecistit
anexit
duodenit
ulcer duodenal
Sindroamele vestibulare periferice , ct i unele forme de sindroame vestibulare
radiculare sunt n competena ORL . Restul sunt de competen neurologic i
neurochirurgical.