Sunteți pe pagina 1din 362

Cuprins

Prefaţă

Cunoştinţe generale

1. Tuberculoza pulmonară

CUPRINS

2. Pneumonii şi supuraţii pulmonare

3. Sindroame post-tuberculoase

4. Afecţiuni bronho-obstructive

5. Tumori pulmonare

6. Afecţiuni ale pleurei

7. Afecţiuni infiltrative şi interstiţiale

8. Boli profesionale sau generate de factori de mediu

9. Afecţiuni ale circulaţiei pulmonare

10.Afecţiuni respiratorii la bolnavii cu infecţie HIV/AIDS

Bibliografie

PREFAŢĂ

Această carte nu intenţionează să ofere informaţii exhaustive asupra diagnosticului diferenţial bazat pe radiografia pulmonară. Intenţionăm mai degrabă să oferim un ghid practic de interpretare a unei imagini radiologice pulmonare, util studenţilor şi clinicienilor de diferite specialităţi care au nevoie să îşi dezvolte această abilitate ca parte a unei activităţi concrete de zi cu zi, de stabilire a diagnosticului şi a unei conduite terapeutice. Radiografia pulmonară este un instrument extrem de valoros în medicina clinică şi a fi competent în interpretarea ei este de mare utilitate pentru clinicieni.

Cartea doreşte să instruiască în primul rând prin imagini, textul explicativ fiind redus la minimul necesar pentru înţelegerea particularităţilor fiecărei entităţi patologice prezentate. Imaginile selectate fac parte din cazuistica internată în perioada 2001-2004 în secţia Pneumoftiziologie II a Spitalului Clinic „Dr. Victor Babeş”, perioadă în care am beneficiat de un aparat de radiografie digitală, care ne-a oferit posibilitatea obţinerii unor imagini de o foarte bună calitate. Imaginile pe mai mulţi ani au putut fi arhivate, prelucrate, interpretate, constituind o bază de date utilă pentru cercetare şi învăţământ.

Am inclus de asemenea un capitol privind patologia respiratorie la bolnavii cu infecţie HIV/AIDS, bolile pulmonare reprezentând problema majoră, atât din punct de vedere al incidenţei cât şi al mortalităţii, pentru infectaţii HIV din întreaga lume. În această situaţie, imagistica prezentată aparţine bolnavilor internaţi în perioada 2000-2005 în Departamentul HIV/AIDS al Spitalului „Dr. Victor Babeş”.

În cartea noastră am ordonat şi eşalonat capitolele în funcţie de ponderea, tendinţele evolutive precum şi rapoartele între diferitele afecţiuni pulmonare în România la acest început de mileniu. Datele şi imaginile prezentate trebuiesc interpretate sub rezerva faptului că nu întotdeauna mijloacele tehnice de care dispunem ne-au permis precizarea unui diagnostic etiologic şi patogenic de certitudine, astfel încât, capitole importante de patologie respiratorie au fost, în mod nedorit, mai succint tratate (patologia interstiţială, patologia vasculară, boli generate de factorii de mediu). Un alt capitol (patologia bronho-obstructivă) nu ne-a reţinut în mod deliberat atenţia, deoarece nu investigaţia radiologică este cea care ocupă ponderea principală în diagnosticul pozitiv şi diferenţial, ci explorările funcţionale ventilatorii. Pentru a ilustra aceste afirmaţii, amintim datele obţinute în urma efectuării unui studiu ce a cuprins toţi bolnavii internaţi în Spitalul Clinic “Dr. Victor Babeş” în perioada 1.01-31.12.2002 în secţia Pneumoftiziologie II. În această perioadă au fost externaţi din secţie 1886 de bolnavi dintre care 691 de bolnavi cu tuberculoză (36,6%), 295 cu sindroame post-tuberculoase (15,6%), 357 cu pneumonii şi supuraţii pulmonare (19%), 277 cu patologie bronho-obstructivă (14,7%), 162 cu tumori (8,6%), 27 cu patologie pleurală (alta decât tuberculoasă şi malignă) şi 77 cu alte entităţi patologice cu frecvenţă mai redusă (fibroză interstiţială difuză, silicoză, alveolită alergică extrinsecă, sarcoidoză, chist hidatic, granulomatoză Wegener cu determinări pulmonare, sindrom hemoragic alveolar, sd. Loffler, tromboembolism pulmonar, etc).

Cartea se doreşte de asemenea a fi o continuarea a cursului de patologie respiratorie scris pentru studenţii anului V ai Facultăţii de Medicină Generală din cadrul Universităţii Independente “Titu Maiorescu” de unul dintre autori, şi încearcă să răspundă tuturor întrebărilor puse de studenţi pe parcursul a 8 ani de activitate didactică.

AUTORII

Cunoştinţe generale

4

CUNOŞTINŢE GENERALE

Investigaţia radiologică datorită particularităţilor structurale şi în primul rând al conţinutului aerian al arborelui bronho-alveolar, care conferă un contrast natural foarte accentuat, pare la prima vedere simplă, modificările patologice putând fi puse în evidenţă cu mare uşurinţă. Această concepţie greşită a stat şi mai stă şi în prezent la baza gravelor erori de diagnostic, uneori cu urmări tragice pentru bolnav. Dacă modificările patologice sunt sesizate în multe cazuri cu uşurinţă, interpretarea semnificaţiei lor este de cele mai multe ori foarte dificilă, şi pentru recunoaşterea ei sunt necesare uneori proceduri multiple cu o tehnică ireproşabilă.

Pentru învingerea acestor dificultăţi este necesar ca raţionamentul medicului ce face interpretarea radiografiei să fie fundamentat pe o serie de premize:

Elementele structurale pulmonare reacţionează într-un număr restrâns de modalităţi faţă de factori nosologici extrem de var iaţi, ceea ce face dificilă dif erenţierea acestora pe imaginea factori nosologici extrem de variaţi, ceea ce face dificilă diferenţierea acestora pe imaginea radiologică, expresia lor radiologică putând avea semnificaţii multiple.

Diferitele elemente anatomice (alveole, interstiţiu, vase) care intră în structura organului, participă de obicei în totalitate, dar în grade diferite la pro intră în structura organului, participă de obicei în totalitate, dar în grade diferite la procesul patologic în evoluţie, ceea ce contribuie la polimorfismul care caracterizează din punct de vedere anatomo-patologic afecţiunile pulmonare. De obicei se poate recunoaşte predominanţa uneia dintre modificări, element important nu numai în stabilirea diagnosticului, ci şi în precizarea fazei de evoluţie a afecţiunii.

Acest polimorfism este mult accentuat prin asocierea obişnuită a mai multor tipuri de modificări morfologice; orice leziune de la nivelul plămânului are un a mai multor tipuri de modificări morfologice; orice leziune de la nivelul plămânului are un substrat morfologic mixt, cu o anumită predominanţă. Nici cea mai mică şi mai simplă leziune nu este pură. Drept exemplu poate fi luat un nodul tuberculos al cărui substrat de bază este exudaţia la nivelul alveolei; în afara acestei exudaţii există însă şi proliferare în interstiţiu ca rezultat al reacţiei acestuia la infecţia cu bK.

Din cele de mai sus reiese faptul că pentru stabilirea unui diagnostic cât mai just sunt necesare:

Utilizarea unei tehnici perfecte şi complete;stabilirea unui dia gnostic cât mai just sunt necesare: Aprecierea judicioasă a imaginilo r radiologice cu

Aprecierea judicioasă a imaginilor radiologice cu recunoaşterea imaginilor ce nu ţin de aparatul respirator - imagini parazite; r radiologice cu recunoaşterea imaginilor ce nu ţin de aparatul respirator - imagini parazite;

Recunoaşterea substratului morfologic şi funcţional al modifică rilor pleuro-pulmonare legat de aspectul descriptiv al imaginilor patologice; logic şi funcţional al modificărilor pleuro-pulmonare legat de aspectul descriptiv al imaginilor patologice;

Urmărirea în timp a dinamicii imaginii radiologice. ii imaginii radiologice.

Cunoştinţe generale

5

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Valoarea tehnică a clişeului:

Contrastul între alb şi negru: imaginea se efectuează în inspir, pentru a crea un contrast cât mai bun prin cantitatea mare de aer din , pentru a crea un contrast cât mai bun prin cantitatea mare de aer din plămâni, pentru a îndepărta cât mai mult coastele între ele şi a coborî pe cât posibil diafragmul;

Omoplaţii se scot din câmpul de examinare;între ele şi a coborî pe cât posibil diafragmul; Centrarea: cele două articulaţii costo-claviculare

Centrarea: cele două articulaţii costo-claviculare trebuie să f ie simetrice faţă de linia apofizelor spinoase; trebuie să fie simetrice faţă de linia apofizelor spinoase;

Constantele electrice trebuie să fie astfel alese, ca imaginea să fie cât mai bună: să fie cât mai bună:

umbra coloanei să nu transpară prin opacitatea cordului (se permite numai vizualizarea primelor patru vertebre) - radiografie dură, desenul pulmonar să nu fie excesiv de bogat - radiografie subexpusă, cupolele diafragmatice şi fundurile de sac pleurale costo-diafragmatice trebuie să fie nete.

INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII PULMONARE

Imaginile parazite

Înainte de a trece la interpretarea imaginilor patologice toraco-pulmonare este necesar să se recunoască falsele imagini (imaginile parazite) generate de elementele intra- şi extratoracice. Imaginile parazite pot fi produse de:

Elemente ale scheletului toracic:şi extratoracice. Imaginile parazite pot fi produse de: malformaţii costale (coaste bifide, coaste supranumerare,

malformaţii costale (coaste bifide, coaste supranumerare, punţi şi sinostoze costale, cartilaje costo-sternale calcificate), rezecţiile costale, omoplatul proiectat peste câmpul pulmonar.

Părţile moi ale cutiei toracice:costale, omoplatul proiectat peste câmpul pulmonar. musculatura toracică şi în s pecial muşchii pectorali,

musculatura toracică şi în special muşchii pectorali, rezecţii ale musculaturii toracice realizează hipertransparenţe ale hemitoracelui respectiv, emfizemul subcutanat realizează o transparenţa crescută cu striuri în evantai desfăcute spre stern, umbra sânilor (sânii de dimensiuni mari, rezecţia sânilor, mameloane scleroase, sânii ratatinaţi şi sclerozaţi ai femeilor bătrâne).

Realizate de alte elemente anatomice şi patologice extra- şi intrapulmonare: trapulmonare:

ganglionii calcificaţi din părţile moi ale regiunii gâtului, guşa plonjantă calcificată, umbra muşchiului sterno-cleido-mastoidian, crosa venei azigos privită axial (imaginea Otonello) poate fi interpretată drept adenopatie în special la copii, punga de grăsime situată la vârful cordului poate fi interpretată drept tumoră, megaesofagul realizează o umbră rectilinie pe marginea dreaptă a mediastinului, scolioza coloanei toracale poate realiza de asemenea o opacitatea ce lărgeşte umbra mediastinului, etc.

Cunoştinţe generale

6

Ansamblul imaginii toraco-pleuro-pulmonare

Coloana: normal, linia apofizelor spinoase este rectilinie. O gibozitat e sau o scolioză pot să : normal, linia apofizelor spinoase este rectilinie. O gibozitate sau o scolioză pot să facă un clişeu neinterpretabil.

Coastele: grilajul costal este în mod normal simetric bilateral, arcuril e costale au o direcţie : grilajul costal este în mod normal simetric bilateral, arcurile costale au o direcţie anumită în raport cu aspectul general al toracelui (torace normo-, hipo- sau hiperstenic). Arcurile costale posterioare se văd mai bine decât cele anterioare. Se cercetează:

o orizontalitate anormală, eventuala osteoporoză, leziuni (fracturi, liză osoasă, etc.), pot exista coaste supranumerare sau lipsă, se pot de asemenea observa calcificări aberante ale cartilajelor costale care dau false imagini patologice.

Clavicula: trebuie să degajeze vârfurile. : trebuie să degajeze vârfurile.

Omoplaţii nu trebuie să opacifieze câmpurile pulmonare. nu trebuie să opacifieze câmpurile pulmonare.

Aprecierea cadrului muscular : diafragmele desenează două cupole convexe în sus (cel dr. mai sus cu cadrului muscular: diafragmele desenează două cupole convexe în sus (cel dr. mai sus cu 1 cm), curba este regulată.

Aprecierea opacităţii cardio-mediastinale:în sus (cel dr. mai sus cu 1 cm), curba este regulată. marginea dreaptă este paralelă

marginea dreaptă este paralelă cu marginea dreaptă a sternului şi desenează două convexităţi puţin exprimate:

una superioară ce corespunde venei cave superioare,

alta inferioară ce corespunde atriului drept.

marginea stângă este oblică în jos şi la stânga şi comportă trei arcuri:

superior – aorta,

mediu - trunchiul arterei pulmonare,

inferior – ventriculul stâng.

Imaginea radiologică a hilului pulmonar - are drept substrat ramurile arterei pulmonare care emerg din umbra mediastinală lateral hilului pulmonar - are drept substrat ramurile arterei pulmonare care emerg din umbra mediastinală lateral şi caudal descriind câte un arc de ambele părţi, sub formă de virgulă. Hilul drept este mai bine vizibil şi se găseşte situat mai jos decât cel stâng.

Transparenţa traheală nu se vizualizează în mod normal fiind mascată de organele din mediastinul anterior. nu se vizualizează în mod normal fiind mascată de organele din mediastinul anterior.

Parenchimul pulmonar Imaginile radiologice, corelat c u etiologia lor, au fost diviza te în trei grupuri: Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate în trei grupuri:

opacităţi pleuro-pulmonare, hipertransparenţe, imagini mixte.

Cunoştinţe generale

7

Opacităţile pleuro-pulmonare

Definiţie

Opacităţile pleuro-pulmonare sunt elemente semiologice radiologice ce iau naştere prin înlocuirea aerului din spaţiile bronho-pulmonare şi pleurale cu un produs patologic, sau prin adăugarea unor elemente celulare sau lichidiene interstiţiului pulmonar normal, crescându-le astfel gradul de absorbţie a razelor röntgen şi mărind în consecinţă intensitatea opacităţii.

Caracteristici:

Localizarea (topografia): în funcţie de eleme ntele anatomice, pe lobi şi se gmente. (topografia): în funcţie de elementele anatomice, pe lobi şi segmente.

Dimensiunea punctiforme, până la 1,5 mm, micronodulare (miliare) 1,5-3 mm, nodulare 3-10 mm, macronodulare 1-3 cm, punctiforme, până la 1,5 mm, micronodulare (miliare) 1,5-3 mm, nodulare 3-10 mm, macronodulare 1-3 cm, întinse, peste 3 cm.

Dimensiunile opacităţilor pot oferi unele informaţii asupra naturii procesului, a localizării lui şi eventual asupra stadiului evolutiv al acestuia.

Punctiforme şi micronodulare:

expresia modificărilor interstiţiale, modificări ce se găsesc în tecile peribronhovasculare sau în septurile alveolare; în majoritatea cazurilor proliferative, trădând procese de diseminare, inflamatorie sau tumorală limfohematogenă (granulie tuberculoasă, carcinoza miliară, pneumoconioză, colagenoze, FID); mai rar, pot traduce şi modificări alveolare şi lobulare (alveolite inflamatorii, atelectazii lobulare, carcinoze miliare, etc.).

Nodulare şi macronodulare:

procese exudative (diseminări bronhopneumonice) şi diseminări hematogene tumorale (metastaze); pot conglomera - aspect neomogen, policiclic în care se poate recunoaşte prezenţa mai multor noduli.

Întinse - procese ce interesează teritorii mai mari (segmente, lobi) în cazul:

proceselor pneumonice (pneumonia francă lobară), obstructive mecanice (atelectazii segmentare, lobare), infarcte pulmonare, procese tumorale benigne sau maligne.

obstructive mecanice (atelectazii segmentare, lobare), infarcte pulmonare, procese tumorale benigne sau maligne.
obstructive mecanice (atelectazii segmentare, lobare), infarcte pulmonare, procese tumorale benigne sau maligne.
obstructive mecanice (atelectazii segmentare, lobare), infarcte pulmonare, procese tumorale benigne sau maligne.

Cunoştinţe generale

8

Forma lineare şi în bandă - traduc modificări fibroase la nivelul interstiţiului (fibroza interstiţială difuză, scleroza lineare şi în bandă - traduc modificări fibroase la nivelul interstiţiului (fibroza interstiţială difuză, scleroza peribronhovasculară), modificări inflamatorii interstiţiale (pneumonii virotice) sau dificultăţi de circulaţie în vasele limfatice pulmonare şi în circulaţia de întoarcere venoasă (în toate edemele interstiţiale din insuficienţele cardiace, la valvulopaţi, în limfangite); reticulare - sunt de fapt tot opacităţi lineare care pot crea aspecte arciforme sau pseudochistice; reprezintă în general modificări inflamatorii de tip edem interstiţial la nivelul parenchimului pulmonar (pneumonie virală, tbc, stază limfatică, FID); nodulare (rotunde, ovalare, poligonale, neregulate); segmentare; întinse, neregulate (nesistematizate) - nu respectă unităţile structurale de tip lob sau segment:

neoplasmul pulmonar, congestia perifocală din tuberculoza pulmonară primară cunoscută sub numele de epituberculoză, etc; policiclice - se realizează prin participarea mai multor elemente în compunerea imaginii:

opacitatea realizată de adenopatia hilară sau paramediastinală din tbc primară, boala Hodgkin, etc; stelate - expresia radiologică a proceselor fibroase mutilante, care iau naştere din necroze vindecate; neregulate cu prelungiri lineare în parenchimul pulmonar - realizează aspectul de crab, patognomonic pentru neoplasmele pulmonare primitive.

Conturul opacităţilor şters - îl reprezintă în general leziunile inflamatorii exudative. Ac easta se datoreşte faptului că şters - îl reprezintă în general leziunile inflamatorii exudative. Aceasta se datoreşte faptului că procesul exudativ interesează toate elementele alveolare în centrul leziunii, iar spre periferie, un număr din ce in ce mai mare de alveole sunt normal aerate, respectiv numărul alveolelor afectate este din ce în ce mai mic. Combinaţia de alveole afectate şi normal aerate realizează conturul şters al opacităţilor. net - indică o delimitare precisă a elementului patologic spre plămânul sănătos. Această delimitare poate fi reprezentată de:

o capsulă proprie a elementului patologic (chist hidatic), o capsulă realizată de plămânul sănătos din vecinătatea procesului în scopul delimitării acestuia (tuberculom), sau elementul patologic se comportă ca un corp străin, aparte de ţesutul pulmonar, cu proprietăţi biologice specifice lui (tumori maligne), contur net au şi leziunile fibroase care se delimitează net de ţesutul pulmonar din jur, pleura marii cavităţi sau a scizurilor în cazul revărsatelor lichidiene închistate, etc.

Structura opacităţilor omogenă - modificările exudative de tip nodular sunt întotdeauna omogen e chiar în cazul în omogenă - modificările exudative de tip nodular sunt întotdeauna omogene chiar în cazul în care ele confluează realizând opacităţi mai mari. neomogenă - modificările proliferative au tendinţa la conglomerare. Ele pot să se alăture una de alta, să se suprapună, însă oricât de intim s-ar alătura, ele îşi păstrează individualitatea, opacitatea devenind mai mare, dar neomogenă, policiclică, neregulată,

Cunoştinţe generale

9

neomogenitatea fiind realizată de sumaţia de umbre. Opacităţi neomogene se realizează şi prin:

pierderi de substanţă (v. imagini mixte), organizarea calcară a masei de cazeum în TBC, în parazitozele pulmonare după ce parazitul a murit, în chistul dermoid, etc.

Intensitatea Este rezultatul procesului de absorbţie a razelor röntgen, când acestea străbat un corp. Cu cât structurile străbătute sunt mai absorbante (prezintă un grad mai mare de absorbţie) cu atât ele apar mai intens opace. Intensitatea oferă informaţii asupra substratului imaginii realizate:

opacităţile care au ca substrat un element lichidian sau exudativ (chisturi hidatice, revărsate lichidiene pleurale închistate, transudate, exudate alveolare) realizează imagini de intensitate mică (subcostală); leziunile proliferative (granulia, pneumoconiozele, carcinoza miliară, micozele, tumorile benigne sau maligne) realizează opacităţi cu intensitate asemănătoare cu cea a coastelor; leziunile ce s-au vindecat printr-un proces de calcificare produc opacităţi mai intense decât cele ale coastelor (noduli pulmonari tuberculoşi calcificaţi, ganglioni calcificaţi, paraziţi morţi de tipul chistului hidatic, calcificări în paragonimiază, cisticercoză, bronholitiază, etc.).

în parag onimiază, cisticercoză, bronholitiază, etc.). Număr Opacităţile limitate la o arie anatomică (segment

Număr Opacităţile limitate la o arie anatomică (segment sau lob) sunt considerate focale, în timp ce Opacităţile limitate la o arie anatomică (segment sau lob) sunt considerate focale, în timp ce leziunile diseminate, nenumărate, sunt considerate difuze. Infiltratele distribuite în una sau mai multe arii, nu prea numeroase, sunt denumite multifocale.

Hipertransparenţele

Definiţie Imaginile apar mai transparente datorită creşterii conţinutului de aer de la nivelul plămânilor (fapt ce face să scadă indicele de absorbţie a razelor roentgen) sau scăderii conţinutului tisular al plămânului cu perturbarea echilibrului ţesut pulmonar/aer.

cu perturbarea echi librului ţesut pulmonar/aer. Circumscrise - recunosc procese ce conţin aer şi sunt

Circumscrise - recunosc procese ce conţin aer şi sunt bine delimitate de un perete propriu, format din elemente tisulare normale sau din mase necrozate şi elemente reparatorii apărute în procese inflamatorii sau tumorale necrozate. Li se descriu:

Imaginea de transparenţă crescută propriu-zisă:

localizarea, dimensiunea, forma, conturul interior - se referă la netitatea sau lipsa de netitate a acestui contur şi la continuitatea lui. Acest caracter trebuie studiat de preferinţă pe imaginile tomografice.

Opacitatea (inelul) ce o delimitează:

forma - opacitatea pericavitară care împrumută forma unui lob sau segment atestă existenţa unui proces inflamator acut necrozat recent (abces pulmonar recent) sau a

Cunoştinţe generale

10

unui proces tuberculos de tip pneumonie cazeoasă proaspăt instalat; pe măsura ce procesul ulcerat înaintează în timp, opacitatea din jur se transformă într-un inel care poate fi regulat sau neregulat. dimensiunea - grosimea inelului oferă oarecare informaţii pentru stabilirea vechimii şi evoluţiei procesului. Ex.: când lichefierea masei necrozate se produce extrem de rapid inelul pericavitar este foarte subţire; dacă ulceraţia are un caracter cronic se formează în jurul ei un ţesut de granulaţie care măreşte grosimea inelului pericavitar. Inelul pericavitar în cazul neoplasmului pulmonar excavat este gros şi neregulat, "caverna în chenar". conturul - în majoritatea cazurilor, conturul exterior al inelului pericavitar este regulat; el poate fi neregulat, cu prelungiri lineare şi în bandă spre plămânul sănătos în cazul proceselor de limfangioză retrogradă ale neoplasmelor pulmonare primitive sau de limfangită în cazul supuraţiilor acute. structura - în general este omogenă; sunt cazuri, în special la cavernele foarte vechi, în care se găsesc calcificari ale pereţilor percavitari. intensitatea - caracterul cel mai important pentru aprecierea vechimii procesului. Cu cât un proces ulcerativ este mai recent, intensitatea opacităţii pericavitare este mai mică (substrat predominant exudativ) şi ea creşte pe măsură ce trece timpul (formarea unui ţesut de granulaţie în masa inelului, conducând la fibrozarea acestuia).

în masa inelului, conducând la fibroza rea acestuia). Difuze - pe un teritoriu oarecare, făr ă

Difuze - pe un teritoriu oarecare, fără o limită bine definită.

Cauze:

sporire a cantităţii de aer în spaţiile aeriene distale, respectiv în alveole şi ducturile alveolare:

obstrucţia bronhiolară în emfizem, distensia alveolară prin atrofia pereţilor acestora în hiperinflaţiile senile, distensia alveolară din hiperinflaţiile compensatorii, în toracele fixat în inspir profund din starea de rău astmatic, etc. scăderea diametrului patului vascular:

hipoplazie sau aplazie a arterei pulmonare corespunzătoare unui plămân sau lob, de cauza congenitală, aşa cum se întâmplă în cazul sindromului MacLeod, sau căpătată prin procese inflamatorii, tumorale sau în microembolii. În aceste cazuri hipertransparenţa pulmonară nu este însoţită de fenomene de distensie ca în situaţia precedentă, din contră, hemitoracele afectat are dimensiuni normale sau scăzute faţă de congenerul său (element important pentru diagnosticul diferenţial cu hiperinflaţia pulmonară unilaterală). pneumotorax total - pe teritoriul afectat nu se mai constată prezenţa desenului pulmonar, transparenţa este omogenă şi este limitată medial de plămânul colabat mai mult sau mai puţin, în funcţie de cantitatea de aer din cavitatea pleurală. În acest caz se constată de asemenea fenomene de distensie cu împingerea elementelor anatomice învecinate.

Cunoştinţe generale

11

Imagini pulmonare mixte

Elementele de descriere sunt aceleaşi ca pentru imaginea de hipertransparenţă localizată, adăugându-se relaţii asupra nivelui de lichid:

Înălţimea - dependentă de nivelul celei m ai declive bronhii de drenaj per meabile. În unele - dependentă de nivelul celei mai declive bronhii de drenaj permeabile. În unele cazuri se produce o obliterare (prin procese de endobronşită inflamatorie sau prin dopuri de mase necrotice nelichefiate) a tuturor bronhiilor de drenaj, în care caz se produce umplerea cavităţii cu lichid (caverna umplută în cazul tuberculozei), realizându-se o opacitate rotundă, omogenă.

Rectitudinea indiferent de tipul de lichid din cavitate (seros, sanguinolent, purulent) nivelul trebuie să fie orizontal şi riguros rectiliniu; limită boselată - conţinut mixt, solid+lichid (membrana proligeră retenţionată a unui chist hidatic); convexă în sus - în acest caz în cavitate nu este lichid, ci un element solid, aşa cum se întâmplă în cazul aspergiloamelor din cavernele tuberculoase deterjate, sau în cazul chisturilor hidatice fisurate cu semnul de semilună transparentă. Rectitudinea trebuie cercetată în diverse poziţii ale pacientului, cunoscut fiind faptul că în orice poziţie ar fi plasat acesta, lichidul trebuie să prezinte un nivel orizontal. În cazul în care limita superioară nu se modifică odată cu schimbarea de poziţie a pacientului, nu se mai poate afirma că este vorba de lichid.

entului, nu se mai poate afirma că este vorba de lichid. IMAGISTICĂ MODERNĂ Dintre mijloacele de

IMAGISTICĂ MODERNĂ

Dintre mijloacele de imagistică modernă enunţăm numai tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică (MR) cu variantele lor, tomografia prin emisie de pozitroni (PET), radiografia digitală. CT şi MR şi-au dovedit utilitatea în diagnosticul tromboembolismului pulmonar iar CT cu rezoluţie înaltă (HCRT) în detectarea şi caracterizarea bolilor pulmonare difuze precum şi în evaluarea emfizemului. Tehnicile CT şi MR prin care sunt create imagini tridimensionale, au o mai mare acurateţe în evaluarea emfizemului. HRCT se dovedeşte de neînlocuit în caracterizarea interstiţiului pulmonar. Ea joacă un rol important pentru evaluarea pacienţilor suspectaţi de o pneumopatie interstiţială difuză, înaintea efectuării unei biopsii. HCRT ghidează biopsia prin selectarea ariilor pulmonare în care leziunile histologice au cea mai mare specificitate. Prin HCRT, tehnică ce permite o evaluare extrem de fină a parenchimului pulmonar (identificarea bronşiolelor de 1-2 mm diametru şi a vaselor de 0,1-0,2 mm diametru) se depistează bolile căilor aeriene mici la bolnavii complet asimptomatici şi cu probe funcţionale normale. Bronşiolita constrictivă obliterantă, entitate morbidă plurietiologică, frecventă ca reacţie de rejecţie după transplantul cardiac şi pulmonar, este depistată prin utilizarea combinată a HCRT în inspir şi expir. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) îşi dovedeşte utilitatea în special în oncologie:

detectarea şi stadializarea tumorilor maligne (nu numai pleuro-pulmonare, ci şi tumori esofagiene şi limfoame), evaluarea benignităţii sau malignităţii nodulilor pulmonari solitari, caracterizarea pneumonitei de iradiere şi diferenţierea ei de recidivele canceroase.

Cunoştinţe generale

12

În sfârşit, radiografia digitală, care a înlocuit rapid radiografia convenţională, oferă posibilitatea unei radiografii computerizate (CR), al cărei principal avantaj este de a optimiza densitatea optică a imaginii şi rezoluţia de contrast, producând astfel imagini de o foarte mare calitate. CR este superioară filmelor radiologice convenţionale prin vizualizarea mediastinului, regiunii retrocardiace, receselor subdiafragmatice. Imaginea digitală poate fi văzută simultan în secţie, policlinică, sala de operaţie, săli de curs sau de demonstraţii, poate fi transferată electronic în altă instituţie. Pot fi văzute simultan imagini anterioare, păstrate în memorie, sau imagini obţinute prin tehnici diverse: CT, MR. Imaginile pe mai mulţi ani pot fi arhivate, constituind o bază de date utilă pentru cercetare şi învăţământ. Există programe care permit analiza directă a imaginii de către computer (detectare, localizare, caracterizare a diverselor leziuni radiologice elementare) permiţând astfel luarea unor decizii diagnostice.

Tuberculoza pulmonară

13

TUBERCULOZA

PULMONARĂ

Tuberculoza pulmonară

14

TUBERCULOZA PRIMARĂ

Tuberculoza primară ocultă (nemanifestă) se întâlneşte mai ales după vârsta de 3 ani, cu o frecvenţă de 80-90% şi se evidenţiază numai prin pozitivarea IDR la 2 u PPD, semnele radio-clinice fiind absente.

Tuberculoza primară manifestă are o frecvenţă sub 10-20%, IDR este pozitivă (sau viraj), prezintă manifestări radio-clinice.

Formele clinice sunt:

Necomplicate – complexul primar simplu şancrul de inoculare limfangita adenopatia şancrul de inoculare limfangita adenopatia

Complicate benigne hematogene discrete (focare post-primare) benigne hematogene discrete (focare post-primare)

cu potenţial de agravare (complicaţiile adenopatiei)

- compresia bronşică extrinsecă

- fistula ganglio-bronşică

- caverna ganglionară maligne

cazeoase extensive

- pneumonii

- bronhopneumonii

hematogene extensive

-

miliara TBC

 

-

meningita TBC

-

alte forme de tuberculoză extrarespiratorie

 

Forme necomplicate ale tuberculozei primare manifeste

 

Complexul

primar

simplu

este

constituit

din:

afectul

primar,

limfangita,

adenopatia.

Adenopatia, elementul cel mai important al complexului primar, semnează atât diagnosticul cât şi prognosticul tuberculozei primare, fiind elementul responsabil al majorităţii complicaţiilor complexului primar malign.

Afectul primar (şancru de inoculare) are dimensiuni între 1-2 mm până la 2-3 cm, este situat de regulă în segmentele periferice, mai bine ventilate, în apropiere de pleură şi scizura interlobară, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral (în legătură cu infecţii repetate în perioada antealergică). Se poate localiza şi în peretele unei bronhii, nu numai în parenchim. Afectul primar este deseori greu de pus în evidenţă, astfel că diagnosticul de primoinfecţie se bazează mai ales pe identificarea adenopatiei.

Tuberculoza pulmonară

15

În cadrul adenopatiei, ganglionii cei mai afectaţi sunt de regulă cei din regiunea hilară, eventual şi cea paratraheală, de obicei unilateral. Mai rar, pot exista şi adenopatii bilaterale, generatoare de mari dificultăţi de diagnostic diferenţial. Radiologic se prezintă ca opacităţi rotunde sau ovalare, de dimensiuni variate, de obicei unilaterale, dar şi bilaterale, de intensitate crescută, cu contur net, rar policiclic când sunt interesate mai multe grupe ganglionare.

Forme complicate ale tuberculozei primare manifeste

Focarele hematogene discrete (focare post-primare) sunt însămânţări micronodulare, produse în urma unor descărcări bacilemice episodice, cantitativ reduse, unice sau repetate, limitate ca extindere şi paucibacilare, dar care pot găzdui vreme îndelungată bacili vii, "dormanţi", a căror reintrare în multiplicare constituie sursa viitoarelor tuberculoze de organ. Caracterele comune ale acestor focare sunt: sediul apical, aspect nodular, potenţial variabil ftiziogen. Au fost descrise un număr mare de astfel de focare, din care amintim numai nodulii Simon şi nodulii Malmross- Hedvall.

Nodulii Simon datează din perioada finală a unei primoinfecţii din copilărie, rămân ani de zile în perioadă de latenţă, au aspect fibros sau fibro-calcar, sunt cei mai frecvenţi, au cel mai redus potenţial ftiziogen.

Nodulii Malmross-Hedvall apar în continuarea unei primoinfecţii (la 12-14 luni de la virajul IDR), au cel mai ridicat potenţial ftiziogen, se prezintă radiologic sub forma unor opacităţi nodulare multiple, de formă neregulată, dimensiuni variabile (2-5 mm), intensitate redusă, contur imprecis, înconjurate ades de un halou perifocal, localizate apical, supraclavicular, cel mai ades unilateral, cu marcată tendinţă la confluenţă şi extindere.

Complicaţiile bronşice de vecinătate ale adenopatiei tuberculoase sunt: compresia bronşică extrinsecă, fistula ganglio-bronşică şi caverna ganglionară.

Compresia bronşică extrinsecă poate conduce în stadii mai avansate la stenoza bronşică. Dacă obstrucţia bronşică este completă se poate dezvolta atelectazie (opacitate sistematizată, pe un lob sau segment, omogenă, retractilă), dacă este incompletă produce hiperventilaţie, iar printr-un mecanism de supapă se poate dezvolta un emfizem obstructiv (hipertransparenţă difuză într-un segment sau lob, distensie asupra elementelor învecinate, diminuarea diametrului patului vascular din regiune).

Tuberculizarea peretelui bronşic cu perforaţia lui şi fistula gangliobronşică se produce ca şi consecinţă a perforaţiei unei adenopatii tuberculoase care îşi evacuează cazeumul în lumenul bronşic vecin, necesitând tratament bronhologic. Ca semnificaţie patologică perforaţia gangliobronşică poate reprezenta un mecanism de vindecare locală prin eliminarea cazeumului,

Tuberculoza pulmonară

16

dar şi un factor de agravare prin obstacolul pe căile naturale ale ventilaţiei şi prin diseminarea bronşică a cazeumului infectat.

Caverna ganglionară ia naştere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion prin intermediul unei fistule ganglio-bronşice. Ea are semnificaţia unei interferenţe de stadii, cu diseminări bronhogene parenchimatoase care schimbă brusc aspectul clinic, evolutiv şi prognosticul TBC primare.

Formele maligne sunt identificate drept categorie diagnostică aparte sub numele de “forme grave de tuberculoză la copil”. Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, malnutrit, în caz de infecţie masivă. Fac parte din această formă clinică, pneumoniile şi bronhopneumoniile cazeoase, miliara şi meningo-encefalita TBC, precum şi alte forme de tuberculoză extrarespiratorie. Pneumoniile şi bronhopneumoniile iau naştere prin diseminare bronhogenă din elementele complexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronşice fistulizate. Evoluează la fel ca o tuberculoză pulmonară a adultului, în condiţiile în care radiologic se mai evidenţiază încă semne de tuberculoză primară (adenopatia) producându-se de fapt o intricare de stadii. Pneumonia TBC are la debut aspect de lobită exudativă, fără nici un semn de specificitate (opacitate cu contur net, dat de scizură, de intensitate din ce în ce mai mare); în etapa următoare apar în opacitatea pneumonică imagini de hipertransparenţă, neregulate, cu contur interior dificil de delimitat (aspect “în miez de pâine”), cu dinamică vie şi tendinţa la extindere şi la cavernizare. Bronhopneumonia TBC se prezintă în focare nodulare multiple, de dimensiuni variabile, diseminate asimetric în ambele câmpuri pulmonare, mai frecvente parahilar şi în câmpurile mijlocii, cu contur şters, multe neomogene prin prezenţa de microulceraţii, însoţind ades adenopatia hilară sau paratraheală. Miliara şi meningo-encefalita sunt rezultatul penetraţiei masive a bK în torentul sanguin la un organism cu apărare deficitară, prin intermediul circulaţiei mici în cazul miliarelor pulmonare, sau al marii circulaţii în cazul miliarelor generalizate, dând naştere la numeroase focare micronodulare etichetate drept “miliare” (dimensiunea bobului de mei). În cazul miliarei pulmonare opacităţile micronodulare împânzesc relativ uniform ambele arii pulmonare. Persistenţa acestor forme are o semnificaţie epidemiologică negativă, în special pentru vârsta 0-4 ani.

Tuberculoza pulmonară

17

FTIZIA INCIPIENTĂ

Leziunea caracteristică din punct de vedere radiologic este infiltratul precoce a cărui imagine asociază în proporţii variate opacităţi infiltrative de intensitate slabă (“moi”), rău delimitate (margini estompate), cu opacităţi nodulare de regulă multiple, mai dense radiologic, izolate sau parţial confluente, bine delimitate sau cu “halou” infiltrativ în jur. Cele două tipuri de imagini descrise se pot asocia sub formă de opacităţi neomogene, “infiltrativ-nodulare” sau “nodular- infiltrative”. Leziunile radiologice enumerate nu oferă certitudinea diagnosticului de tuberculoză, indiferent de experienţa medicului care interpretează radiografiile.

Suspiciunea de tuberculoză este crescută de următoarele argumente:

Localizarea preferenţială pentru tuberculoza secundară – segmen tele apico-dorsale ale lobilor superiori, segmentul apical al lobului inferior, tuberculoza secundară – segmentele apico-dorsale ale lobilor superiori, segmentul apical al lobului inferior, segmentul supero-extern al lobului mediu. Localizarea dominantă în jumătăţile inferioare se întâlneşte doar în 15% din cazuri;

Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie;inferioare se întâlneşte doar în 15% din cazuri; Asocierea de leziuni la distanţă, în doi lobi

Asocierea de leziuni la distanţă, în doi lobi sau chiar în ambii plămâni; i plămâni;

Dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 săptămâni mărirea cavităţilor, înmulţirea şi/sau confluarea nodulilor acinari, apariţia unei c avităţi în ptămâni mărirea cavităţilor, înmulţirea şi/sau confluarea nodulilor acinari, apariţia unei cavităţi în interiorul unei condensări).

S-au descris nenumărate tipuri de infiltrate dintre care vom aminti doar pe cele mai frecvent întâlnite în practica clinică:

Infiltratul rotund de tip Assman se prezintă radiologic ca o opacitate rotundă sau ovalară, omogenă, cu diametrul de 2-3 cm, se prezintă radiologic ca o opacitate rotundă sau ovalară, omogenă, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flou (“în pată de ulei”) datorită reacţiei inflamatorii nespecifice perifocale. Deşi mai rar întâlnit, atunci când există ridică serioase probleme de diagnostic diferenţial cu toate manifestările patologice ce se includ în entitatea de „nodul pulmonar periferic solitar”.

Infiltratul nodular difuz este un conglomerat de umbre nodul are (insule pneumo-cazeoase şi fibro-cazeoase) şi difuze (proces de este un conglomerat de umbre nodulare (insule pneumo-cazeoase şi fibro-cazeoase) şi difuze (proces de alveolită exudativă), de aspect neomogen, situat de predilecţie în aceleaşi segmente.

Infiltratul în focare multiple (plurifocale) este mai frecvent decât cel izolat, de aspect nodular sau de pneumonie lobulară , ocupă este mai frecvent decât cel izolat, de aspect nodular sau de pneumonie lobulară, ocupă de obicei lobii superiori, parţial sau în întregime, bilateral, în degradeu apico-caudal, denotând o instalare explozivă prin diseminare bronhogenă.

Infiltratul pneumonic segmentar reprezintă opacifierea omoge nă cu localizare strictă segmentară, cu delimitare netă pe scizură, flou spre reprezintă opacifierea omogenă cu localizare strictă segmentară, cu delimitare netă pe scizură, flou spre interiorul lobului; coafectarea pleurei scizurale dă aspecte de “scizurită”, vizibilă radiologic ca o linie fină depăşind întinderea infiltratului segmentar.

Tuberculoza pulmonară

18

FTIZIA MANIFESTĂ

Tabloul radiologic este înalt sugestiv (dar nu patognomonic) pentru tuberculoză.

Caverna tuberculoasă

Este, ca şi leziune elementară radiologică, o hipertransparenţă circumscrisă cu contur clar şi periferie opacă. circumscrisă cu contur clar şi periferie opacă.

Cavernele pot fi unice sau multiple, uni-sau bilaterale, constituite în “sisteme policavitare”. tuite în “sisteme policavitare”.

Volumul este variabil, mergând de la microulceraţii, până la caverne gigante cu evidări lobare sau chiar pulmonare; cel mai obişnuit au 1-4 cm diametru. verne gigante cu evidări lobare sau chiar pulmonare; cel mai obişnuit au 1-4 cm diametru.

Forma lor este rotundă sau ovalară (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt anfractuoase, multiloculare. ele cronicizate sunt anfractuoase, multiloculare.

Peretele cavitar sugerează vârsta cavernei, după cum urmează:

Recentă sau proaspătă – inel opac, gros, neomogen, reprezentat de mase cazeoase încă nelizate, precum şi de procese – inel opac, gros, neomogen, reprezentat de mase cazeoase încă nelizate, precum şi de procese de alveolită exudativă, specifice şi nespecifice;

Elastică – lizarea rapidă a cazeumului cu eliminarea acestuia lasă un p erete fin, subţire, de – lizarea rapidă a cazeumului cu eliminarea acestuia lasă un perete fin, subţire, de intensitate redusă, abia vizibil radiologic;

Fibroasă – prin fibrozarea ţesutului de granulaţie, inelul cavitar devine mai subţire, intens opac însă, cu – prin fibrozarea ţesutului de granulaţie, inelul cavitar devine mai subţire, intens opac însă, cu microcalcificări uneori.

Tratamentele greşit concepute şi/sau imperfect aplicate genereaftizia cronicizată sub chimioterapie. Principalele caracteristici ale acestei forme de ftizie sunt: progresiune mult încetinită, frecvenţă ridicată a chimiorezistenţei secundare, remaniere fibroasă a leziunilor, distrugeri tisulare mai severe, extensie mai mare a leziunilor, amputări funcţionale mai grave. Sub tratamentul chiar şi corect aplicat, una din complicaţiile nedorite este vindecarea “deschisă” a cavernelor: caverne deterjate (curăţate) şi buloase (curăţate şi suflate), sindrom cavitar negativ.

Tuberculoza pulmonară

19

Tuberculoza pulmonară 19 Figura 1-1

Figura 1-1

Tuberculoza pulmonară

20

Tuberculoza pulmonară 20 Figura 1-2

Figura 1-2

Tuberculoza pulmonară

21

Tuberculoza pulmonară 21 Figura 1-3

Figura 1-3

Tuberculoza pulmonară

22

Tuberculoza pulmonară 22 Figura 1-4A

Figura 1-4A

Tuberculoza pulmonară

23

Tuberculoza pulmonară 23 Figura 1-4B

Figura 1-4B

Tuberculoza pulmonară

24

Tuberculoza pulmonară 24 Figura 1-5

Figura 1-5

Tuberculoza pulmonară

25

Tuberculoza pulmonară 25 Figura 1-6

Figura 1-6

Tuberculoza pulmonară

26

Tuberculoza pulmonară 26 Figura 1-7

Figura 1-7

Tuberculoza pulmonară

27

Tuberculoza pulmonară 27 Figura 1-8

Figura 1-8

Tuberculoza pulmonară

28

Tuberculoza pulmonară 28 Figura 1-9

Figura 1-9

Tuberculoza pulmonară

29

Tuberculoza pulmonară 29 Figura 1-10

Figura 1-10

Tuberculoza pulmonară

30

Tuberculoza pulmonară 30 Figura 1-11

Figura 1-11

Tuberculoza pulmonară

31

Tuberculoza pulmonară 31 Figura 1-12

Figura 1-12

Tuberculoza pulmonară

32

Tuberculoza pulmonară 32 Figura 1-13

Figura 1-13

Tuberculoza pulmonară

33

Tuberculoza pulmonară 33 Figura 1-14

Figura 1-14

Tuberculoza pulmonară

34

Tuberculoza pulmonară 34 Figura 1-15

Figura 1-15

Tuberculoza pulmonară

35

Tuberculoza pulmonară 35 Figura 1-16

Figura 1-16

Tuberculoza pulmonară

36

Tuberculoza pulmonară 36 Figura 1-17

Figura 1-17

Tuberculoza pulmonară

37

Tuberculoza pulmonară 37 Figura 1-18A

Figura 1-18A

Tuberculoza pulmonară

38

Tuberculoza pulmonară 38 Figura 1-18B

Figura 1-18B

Tuberculoza pulmonară

39

Tuberculoza pulmonară 39 Figura 1-19

Figura 1-19

Tuberculoza pulmonară

40

Tuberculoza pulmonară 40 Figura 1-20

Figura 1-20

Tuberculoza pulmonară

41

Tuberculoza pulmonară 41 Figura 1-21

Figura 1-21

Tuberculoza pulmonară

42

Tuberculoza pulmonară 42 Figura 1-22

Figura 1-22

Tuberculoza pulmonară

43

Tuberculoza pulmonară 43 Figura 1-23

Figura 1-23

Tuberculoza pulmonară

44

Tuberculoza pulmonară 44 Figura 1-24

Figura 1-24

Tuberculoza pulmonară

45

Tuberculoza pulmonară 45 Figura 1-25

Figura 1-25

Tuberculoza pulmonară

46

Tuberculoza pulmonară 46 Figura 1-26

Figura 1-26

Tuberculoza pulmonară

47

Tuberculoza pulmonară 47 Figura 1-27

Figura 1-27

Tuberculoza pulmonară

48

Tuberculoza pulmonară 48 Figura 1-28

Figura 1-28

Tuberculoza pulmonară

49

Tuberculoza pulmonară 49 Figura 1-29

Figura 1-29

Tuberculoza pulmonară

50

Tuberculoza pulmonară 50 Figura 1-30

Figura 1-30

Tuberculoza pulmonară

51

Tuberculoza pulmonară 51 Figura 1-31

Figura 1-31

Tuberculoza pulmonară

52

Tuberculoza pulmonară 52 Figura 1-32

Figura 1-32

Tuberculoza pulmonară

53

Tuberculoza pulmonară 53 Figura 1-33

Figura 1-33

Tuberculoza pulmonară

54

Tuberculoza pulmonară 54 Figura 1-34

Figura 1-34

Tuberculoza pulmonară

55

Tuberculoza pulmonară 55 Figura 1-35

Figura 1-35

Tuberculoza pulmonară

56

Tuberculoza pulmonară 56 Figura 1-36

Figura 1-36

Tuberculoza pulmonară

57

Tuberculoza pulmonară 57 Figura 1-37

Figura 1-37

Tuberculoza pulmonară

58

Tuberculoza pulmonară 58 Figura 1-38

Figura 1-38

Tuberculoza pulmonară

59

Tuberculoza pulmonară 59 Figura 1-39

Figura 1-39

Tuberculoza pulmonară

60

Tuberculoza pulmonară 60 Figura 1-40

Figura 1-40

Tuberculoza pulmonară

61

Tuberculoza pulmonară 61 Figura 1-41

Figura 1-41

Tuberculoza pulmonară

62

Tuberculoza pulmonară 62 Figura 1-42

Figura 1-42

Tuberculoza pulmonară

63

Tuberculoza pulmonară 63 Figura 1-43

Figura 1-43

Tuberculoza pulmonară

64

Tuberculoza pulmonară 64 Figura 1-44

Figura 1-44

Tuberculoza pulmonară

65

Tuberculoza pulmonară 65 Figura 1-45

Figura 1-45

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

66

PNEUMONII ŞI SUPURAŢII PULMONARE

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

67

Radiografia pulmonară standard nu este 100% sensibilă pentru evidenţierea pneumoniilor. Limitele examenului radiologic sunt reprezentate de imaginile fals negative (ex: pentru 30% dintre infecţiile cu Pn. carinii) şi de existenţa unei imagini radiologice normale la pacienţii care sunt incapabili de un răspuns inflamator (ex: agranulocitoză) sau aflaţi în stadii precoce ale unui proces infiltrativ (ex: în pneumonia de diseminare hematogenă cu Staph. aureus sau în pneumonia cu Pn. carinii asociat cu infecţia HIV).

Prin examen radiologic se evidenţiază:

distribuţia şi localizarea imaginilor patologice, extensia şi forma leziunilor, leziunile asociate. Pe baza modificărilor radiologice se poate monitoriza evoluţia bolnavilor sub tratament.

În ceea ce priveşte distribuţia şi localizarea imaginilor radiologice patologice, există anumite sedii înalt sugestive pentru anumite etiologii. Astfel, sediul apical sugerează tuberculoza, în timp ce abcesele cu anaerobi se localizează în zonele bazale şi posterioare, mai puţin ventilate, cu drenaj ineficient, caracteristică fiind imaginea radiologică mixtă, cu nivel de lichid.

Imaginile radiologice, corelat cu etiologia lor, au fost divizate în trei grupuri:

infiltrate dense, condensări (opacităţi întinse, sistematizate),

opacităţi nodulare,

infiltrate interstiţiale.

Infiltratele dense (condensări), rezultă prin înlocuirea aerului alveolar cu un material dens şi care respectă distribuţia lobară sau segmentară. Majoritatea bacteriilor, incluzând şi Legionella pneumophila, specii de Nocardia şi Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor) pot da acest aspect. Mucor şi Aspergillus invadează vasele de sânge şi pot provoca infarctizări pulmonare care ulterior abcedează.

Opacităţile nodulare pot fi unice sau multiple, abcedate sau neabcedate. În cele mai multe cazuri este vorba despre leziuni focale. O distribuţie multicentrică sugerează diseminarea hematogenă care rezultă prin embolizare septică la pacienţii cu tromboflebită sau endocardită. Germenii care produc necroză tisulară şi cavităţi pulmonare, precum şi entităţile non-infecţioase care generează acelaşi aspect, sunt figuraţi în tabelul 1. Spre deosebire de aceştia, H. influenzae, M. pneumoniae, virusurile şi cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae aproape niciodată nu produc cavităţi.

Infiltratele difuze sau interstiţiale se orientează peribronhial sau perivascular şi se pot manifesta ocazional ca noduli miliari. Etiologie lor mai frecventă este: Pneumocystis carinii, CMV, hantavirusul, virusul rujeolei şi herpes zoster. La pacienţii imunodeprimaţi acest aspect radiologic poate fi dat de: legionelloză, tuberculoză, histoplasmoză, infecţia cu Mycoplasma sau strongiloidoza diseminată.

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

68

Tabel 1. Etiologia cavităţilor pulmonare

INFECŢIOASE

Bacterii

-

anaerobi orali (specii de Bacteroides, fusobacteria, specii de Actinomyces, anaerobi şi coci microaerofili)

-

bacili enterici aerobi gram-negativi,

-

Pseudomonas aeruginosa

-

Specii de Legionella

-

Staphylococcus aureus

-

Streptococcus pneumonie serotip III

-

Mycobacterium tuberculosis

-

specii de Nocardia

Fungi

-

Histoplasma capsulatum

-

Coccidioides immitis

-

Specii de Blastomyces

NEINFECŢIOASE

Neoplasme Granulomatoza Wegener Infarctul pulmonar Bule şi chiste infectate

Leziuni asociate imaginilor radiologice descrise mai sus pot fi:

pleurezii,

atelectazii,

cavităţi,

adenopatii.

Tomografia computerizată de înaltă rezoluţie îmbunătăţeşte diagnosticul, în special când procesul afectează zonele pulmonare ascunse de diafragm, ficat, coaste şi clavicule, sau cord. Ea este necesară de asemenea pentru unele diagnostice diferenţiale mai dificile, cum ar fi: o pleurezie de o condensare pulmonară, o adenopatie hilară de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces pulmonar de un empiem cu nivel de lichid (fistulă). Bolnavii cu evoluţie bună sub tratament nu au nevoie de examene radiologice prea frecvente, primul control fiind necesar la cca 6 săptămâni de la prezentare.

Necesită o supraveghere mai atentă radiologică:

bolnavii care nu au răspuns la tratamentul empiric instituit iniţial,

prezintă pleurezie de la debut,

prezintă pneumonie obstructivă,

sunt infectaţi cu anumiţi patogeni recunoscuţi prin agresivitatea şi/sau antibiorezistenţa lor (Staph. aureus, bacili aerobi gram-negativi, anaerobi orali).

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

69

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 69 Figura 2-1

Figura 2-1

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

70

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 70 Figura 2-2A

Figura 2-2A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

71

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 71 Figura 2-2B

Figura 2-2B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

72

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 72 Figura 2-3A

Figura 2-3A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

73

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 73 Figura 2-3B

Figura 2-3B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

74

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 74 Figura 2-4A

Figura 2-4A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

75

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 75 Figura 2-4B

Figura 2-4B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

76

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 76 Figura 2-5A

Figura 2-5A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

77

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 77 Figura 2-5B

Figura 2-5B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

78

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 78 Figura 2-6

Figura 2-6

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

79

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 79 Figura 2-7

Figura 2-7

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

80

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 80 Figura 2-8

Figura 2-8

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

81

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 81 Figura 2-9

Figura 2-9

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

82

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 82 Figura 2-10A

Figura 2-10A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

83

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 83 Figura 2-10B

Figura 2-10B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

84

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 84 Figura 2-11

Figura 2-11

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

85

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 85 Figura 2-12

Figura 2-12

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

86

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 86 Figura 2-13A

Figura 2-13A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

87

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 87 Figura 2-13B

Figura 2-13B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

88

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 88 Figura 2-14

Figura 2-14

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

89

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 89 Figura 2-15

Figura 2-15

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

90

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 90 Figura 2-16

Figura 2-16

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

91

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 91 Figura 2-17

Figura 2-17

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

92

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 92 Figura 2-18

Figura 2-18

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

93

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 93 Figura 2-19

Figura 2-19

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

94

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 94 Figura 2-20A

Figura 2-20A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

95

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 95 Figura 2-20B

Figura 2-20B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

96

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 96 Figura 2-21

Figura 2-21

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

97

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 97 Figura 2-22

Figura 2-22

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

98

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 98 Figura 2-23A

Figura 2-23A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

99

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 99 Figura 2-23B

Figura 2-23B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

100

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 100 Figura 2-24A

Figura 2-24A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

101

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 101 Figura 2-24B

Figura 2-24B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

102

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 102 Figura 2-25

Figura 2-25

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

103

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 103 Figura 2-26

Figura 2-26

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

104

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 104 Figura 2-27

Figura 2-27

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

105

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 105 Figura 2-28

Figura 2-28

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

106

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 106 Figura 2-29

Figura 2-29

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

107

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 107 Figura 2-30

Figura 2-30

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

108

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 108 Figura 2-31A

Figura 2-31A

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

109

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 109 Figura 2-31B

Figura 2-31B

Pneumonii şi supuraţii pulmonare

110

Pneumonii şi supuraţii pulmonare 110 Figura 2-31C

Figura 2-31C

Sindroamele post-tuberculoase

111

SINDROAME POST- TUBERCULOASE

Sindroamele post-tuberculoase

112

Deşi codificarea formei “stabilizate” de tuberculoză nu se mai găseşte în actuala Clasificaţie Internaţională a Maladiilor (CIM) – REVIZIA a 10-a OMS, Ediţia a II-a, 2001, sindroamele post-tuberculoase reprezintă încă o realitate ce nu o putem ignora în România. Pentru a ilustra această afirmaţie mi-aş permite să citez doar un exemplu din experienţa personală. În spitalul “Dr. Victor Babeş” – secţia Pneumologie II, secţie cu 70 de paturi, au fost internaţi şi trataţi în anul 2002, 295 de bolnavi cu sindroame post-tuberculoase de diferite tipuri, raportaţi la 691 de bolnavi cu tuberculoză pulmonară îngrijiţi în aceeaşi perioadă.

Sindroamele post-tuberculoase survin pe fondul unor leziuni vindecate de tuberculoză a aparatului respirator, vindecare apreciată în principal pe criterii bacteriologice - bK constant negativ la culturi pentru o perioadă de cel puţin 2 ani.

“Vindecarea” judecată pe criterii morfologice, radiologice, clinice, funcţionale nu este însă întotdeauna la fel de validă, mai ales când este vorba de leziuni iniţiale extinse şi distructive la care amploarea remanierilor fibroase şi a fibrozelor cicatriciale fac din bolnav un adevărat invalid respirator. Într-un cuvânt, “boala se vindecă, dar nu se vindecă bolnavul”, aceşti pacienţi devenind practic pe viaţă dependenţi de serviciile de pneumologie şi de îngrijirile medicale ale diferitelor complicaţii. Pe lângă extensia iniţială a leziunilor şi incorectitudinea tratamentului, la calitatea vindecării mai contribuie şi alţi factori: fumatul, alcoolismul, bolile asociate, etc.

Clasificarea cea mai uzitată a acestor sindroame respectă criteriul anatomic, fiind descrise:

Sindroame cu afectarea predominantă a bronşiilor dominantă a bronşiilor

sindroame bronşitice cronice (cu sau fără infecţii supraadăugate, cu sau fără fenomene obstructive, hemoragice, etc.) sindroame bronşiectazice (cu diverse variante clinice: uscate, supurate, hemoptoice, cu diverse aspecte bronhografice) sindromul bronhoastmatic post-tuberculos sindromul de bronholitiază pulmonară post-tuberculoasă

Sindroame ale parenchimului pulmonarsindromul de bronholitiază pulmonară post-tuberculoasă sindroame de supuraţie pulmonară cronică (cu supuraţii

sindroame de supuraţie pulmonară cronică (cu supuraţii pulmonare sau blocuri de pioscleroză, pe fondul unor leziuni cavitare, etc.) sindromul micotic post-tuberculos sindroame de distrofie buloasă pulmonară (cu diverse variante) sindromul cavitar negativ

sindroame de scleroză (fibroză) retractilă cicatricială (cu localizare şi extensie variabilă)

scleroză densă în focare multiple

sindr. de lobită scleroasă retractilă

sindr. de lob mediu

sindr. de lingulă

sindr. de lob inferior

fibrotorax post-TBC

sindr. de fibroză interstiţială difuză difuză post-TBC

Sindroamele post-tuberculoase

113

Sindroamele pleurale şi pleurogene rezidualeSindroamele post-tuberculoase 113 sindromul de simfiză pleurală post-pleuretică sindr. aderenţial sau de simfiză

sindromul de simfiză pleurală post-pleuretică sindr. aderenţial sau de simfiză pleuro-pericardică sindr. “plămânului încarcerat” (pahipleurita extinsă, calcificările pleurale) calcificările pleurale post-tuberculoase sindr. fibrotoraxului pleurogen sindr. cavităţilor pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC

pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC
pleurale reziduale post-TBC sindr. de empiem tardiv post-tuberculos sindr. pneumotoraxului spontan post-TBC

Toate aceste tipuri variate de sindroame, care pot fi prezente şi asociat, pot conduce în timp la insuficienţă respiratorie cronică şi la cord pulmonar.

Alte manifestări post-TBC cu frecvenţă mai rară cu frecvenţă mai rară

sindr. de diskinezie traheo-bronşică

fistulele eso-bronşice post-TBC

traheobronhopatia condroplastică

mediastinita cronică, cu sau fără diverticuli esofagieni de tracţiune

sindromul de deplasare şi hernii mediastinale post-tuberculoase

sindromul de relaxare diafragmatică post-TBC

diverse sechele manifeste ale metodelor de colapsoterapie

sindromul Pancoast

cancerul bronho-pulmonar post-cicatricial

Sindroamele post-tuberculoase

114

Sindroamele post-tuberculoase 114 Figura 3-1

Figura 3-1

Sindroamele post-tuberculoase

115

Sindroamele post-tuberculoase 115 Figura 3-2

Figura 3-2

Sindroamele post-tuberculoase

116

Sindroamele post-tuberculoase 116 Figura 3-3

Figura 3-3

Sindroamele post-tuberculoase

117

Sindroamele post-tuberculoase 117 Figura 3-4

Figura 3-4

Sindroamele post-tuberculoase

118

Sindroamele post-tuberculoase 118 Figura 3-5

Figura 3-5

Sindroamele post-tuberculoase

119

Sindroamele post-tuberculoase 119 Figura 3-6

Figura 3-6

Sindroamele post-tuberculoase

120

Sindroamele post-tuberculoase 120 Figura 3-7

Figura 3-7

Sindroamele post-tuberculoase

121

Sindroamele post-tuberculoase 121 Figura 3-8

Figura 3-8

Sindroamele post-tuberculoase

122

Sindroamele post-tuberculoase 122 Figura 3-9

Figura 3-9

Sindroamele post-tuberculoase

123

Sindroamele post-tuberculoase 123 Figura 3-10

Figura 3-10

Sindroamele post-tuberculoase

124

Sindroamele post-tuberculoase 124 Figura 3-11

Figura 3-11

Sindroamele post-tuberculoase

125

Sindroamele post-tuberculoase 125 Figura 3-12

Figura 3-12

Sindroamele post-tuberculoase

126

Sindroamele post-tuberculoase 126 Figura 3-13

Figura 3-13

Sindroamele post-tuberculoase

127

Sindroamele post-tuberculoase 127 Figura 3-14

Figura 3-14

Sindroamele post-tuberculoase

128

Sindroamele post-tuberculoase 128 Figura 3-15

Figura 3-15

Sindroamele post-tuberculoase

129

Sindroamele post-tuberculoase 129 Figura 3-16

Figura 3-16

Sindroamele post-tuberculoase

130

Sindroamele post-tuberculoase 130 Figura 3-17

Figura 3-17

Sindroamele post-tuberculoase

131

Sindroamele post-tuberculoase 131 Figura 3-18

Figura 3-18

Sindroamele post-tuberculoase

132

Sindroamele post-tuberculoase 132 Figura 3-19

Figura 3-19

Sindroamele post-tuberculoase

133

Sindroamele post-tuberculoase 133 Figura 3-20

Figura 3-20

Sindroamele post-tuberculoase

134

Sindroamele post-tuberculoase 134 Figura 3-21

Figura 3-21

Sindroamele post-tuberculoase

135

Sindroamele post-tuberculoase 135 Figura 3-22

Figura 3-22

Sindroamele post-tuberculoase

136

Sindroamele post-tuberculoase 136 Figura 3-23

Figura 3-23

Sindroamele post-tuberculoase

137

Sindroamele post-tuberculoase 137 Figura 3-24

Figura 3-24

Sindroamele post-tuberculoase

138

Sindroamele post-tuberculoase 138 Figura 3-25

Figura 3-25

Sindroamele post-tuberculoase

139

Sindroamele post-tuberculoase 139 Figura 3-26

Figura 3-26

Sindroamele post-tuberculoase

140

Sindroamele post-tuberculoase 140 Figura 3-27

Figura 3-27

Sindroamele post-tuberculoase

141

Sindroamele post-tuberculoase 141 Figura 3-28

Figura 3-28

Afecţiuni bronho-obstructive

142

AFECŢIUNI BRONHO- OBSTRUCTIVE

Afecţiuni bronho-obstructive

143

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Radiografia pulmonară poate fi normală în stadiile iniţiale.

În

hipertensiunii pulmonare:

stadiile

avansate

modificările

radiologice

sunt

expresia

emfizemului,

hiperinflaţiei

şi

creşterea difuză a transparenţei pulmonare, reducerea desenului vascular, prezenţa de bule (hipertransparenţe circumscrise, cu d > 1 cm şi pereţii subţiri), coborârea diafragmului.

prezenţa de bule (hipertransparenţe circumscrise, cu d > 1 cm şi pereţii subţiri), coborârea diafragmului.
prezenţa de bule (hipertransparenţe circumscrise, cu d > 1 cm şi pereţii subţiri), coborârea diafragmului.
prezenţa de bule (hipertransparenţe circumscrise, cu d > 1 cm şi pereţii subţiri), coborârea diafragmului.

La examinarea de profil se pot evidenţia:

creşterea spaţiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 90 0 .

creşterea spaţiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 90 0 .

ASTMUL BRONŞIC

Examenul radiologic, fără modificări notabile de regulă (hiperinflaţie cu păstrarea calibrului vascular normal), este util pentru diagnosticul complicaţiilor:

pneumotoraxul, pneumomediastinul, distrofia buoasă, atelectazia reversibilă prin dopuri de mucus.

Afecţiuni bronho-obstructive

144

Afecţiuni bronho-obstructive 144 Figura 4-1

Figura 4-1

Afecţiuni bronho-obstructive

145

Afecţiuni bronho-obstructive 145 Figura 4-2

Figura 4-2

Afecţiuni bronho-obstructive

146

Afecţiuni bronho-obstructive 146 Figura 4-3

Figura 4-3

Afecţiuni bronho-obstructive

147

Afecţiuni bronho-obstructive 147 Figura 4-4

Figura 4-4

Afecţiuni bronho-obstructive

148

Afecţiuni bronho-obstructive 148 Figura 4-5

Figura 4-5

Afecţiuni bronho-obstructive

149

Afecţiuni bronho-obstructive 149 Figura 4-6

Figura 4-6

Afecţiuni bronho-obstructive

150

Afecţiuni bronho-obstructive 150 Figura 4-7

Figura 4-7

Afecţiuni bronho-obstructive

151

Afecţiuni bronho-obstructive 151 Figura 4-8

Figura 4-8

Afecţiuni bronho-obstructive

152

Afecţiuni bronho-obstructive 152 Figura 4-9

Figura 4-9

Afecţiuni bronho-obstructive

153

Afecţiuni bronho-obstructive 153 Figura 4-10

Figura 4-10

Afecţiuni bronho-obstructive

154

Afecţiuni bronho-obstructive 154 Figura 4-11

Figura 4-11

Afecţiuni bronho-obstructive

155

Afecţiuni bronho-obstructive 155 Figura 4-12

Figura 4-12

Afecţiuni bronho-obstructive

156

Afecţiuni bronho-obstructive 156 Figura 4-13

Figura 4-13

Afecţiuni bronho-obstructive

157

Afecţiuni bronho-obstructive 157 Figura 4-14

Figura 4-14

Afecţiuni bronho-obstructive

158

Afecţiuni bronho-obstructive 158 Figura 4-15

Figura 4-15

Afecţiuni bronho-obstructive

159

Afecţiuni bronho-obstructive 159 Figura 4-16

Figura 4-16

Tumori pulmonare

160

TUMORI PULMONARE

Tumori pulmonare

161

TUMORI PULMONARE MALIGNE PRIMITIVE

Clasificare histologică

Termenul de cancer pulmonar se foloseşte pentru tumorile ce iau naştere din epiteliul respirator (bronşii, bronşiole, alveole). Conform OMS, există 4 tipuri histologice majore (88% din toate cancerele primitive):

carcinomul epidermoid sau scuamos, cancerul cu celule mici (în boabe de ovăz), adenocarcinomul (incluzând şi bronhioloalveolarul), carcinomul cu celule mari (numit şi cu celule mari anaplastic). Alte tipuri de cancere epiteliale au frecvenţa mult mai redusă: carcinoamele nediferenţiate, carcinoidele, tumorile glandelor bronşice (incluzând carcinoamele cistice adenoide şi tumorile mucoepidermoide), tipurile histologice rare. Mezotelioamele, limfoamele, tumorile conjunctive (sarcoamele) sunt tipuri histologice distincte de cancerele epiteliale.

Caractere generale

Carcinomul epidermoid localizat cel mai frecvent în br onhiile mari, centro-pulmonar, având o dezvoltare endobronşică, po ate localizat cel mai frecvent în bronhiile mari, centro-pulmonar, având o dezvoltare endobronşică, poate da rapid obstrucţie bronşică, abcedează frecvent, se întâlneşte la fumători.

Carcinomul microcelular la tineri, fumători, situat central, în bronhiile mari, este de regulă diseminat din momentul diagnosticului, la tineri, fumători, situat central, în bronhiile mari, este de regulă diseminat din momentul diagnosticului, motiv pentru care chirurgia nu este curativă, are însă un răspuns terapeutic bun la chimioterapie ± radioterapie, abcedează extrem de rar.

Adenocarcinomul cea mai frecventă formă histologică de cancer întâlnită la femei, la tineri ( < 40 cea mai frecventă formă histologică de cancer întâlnită la femei, la tineri (< 40 de ani) şi la nefumători, în ultimii 25 de ani, a înlocuit epidermoidul ca cel mai frecvent subtip histologic pentru toate rasele şi ambele sexe, trebuie luată în considerare şi ipoteza localizării tumorii primitive în altă parte a corpului, tumora pulmonară putând fi numai o metastază, localizat periferic, poate invada pleura, mult timp latent.

Carcinomul bronşiolo-alveolar formă de adenocarcinom, ia naştere în căile aeriene periferice, forme de prezentare foarte diferite: formă de adenocarcinom, ia naştere în căile aeriene periferice, forme de prezentare foarte diferite:

nodul unic, leziune multinodulară, difuză, infiltrat de intensitate redusă.

Tumori pulmonare

162

Carcinomul cu celule mari localizat în general periferic, invadează frecvent pleura, cavitează în 10-20% din situaţii. localizat în general periferic, invadează frecvent pleura, cavitează în 10-20% din situaţii.

Corelaţia radio-histologică

Opacităţi mari, hilare, unilaterale → carcinom microcelular; carcinom microcelular;

Opacităţi nodulare periferice cu diametrul < 4 cm → adenocarcinom; < 4 cm adenocarcinom;

Opacităţi nodulare periferice cu diametrul > 4 cm → orice tip histologic; > 4 cm orice tip histologic;

Opacităţi apicale cu sindrom Pancoast-Tobias → carcinom epidermoid; carcinom epidermoid;

Opacităţi pulmonare multiple → metastaze; metastaze;

Abcedare frecventă în epidermoid şi carcinomul cu celule mari, rar în adenocarcinom şi extrem de rar în microcelular; i carcinomul cu celule mari, rar în adenocarcinom şi extrem de rar în microcelular;

Adenopatii mediastinale ce lărgesc mediastinul → carcinoame microcelulare. carcinoame microcelulare.

Carcinoame centrale

Localizare – frecvent în lobii superiori, segmentul apical al lobului inferior stg. şi mai rar în segmentele posterioare ale lobilor inferiori.

Aspect radiologic

Opacitate perihilară sau în lobii superiori, rotund-ovalară, omogenă, şters conturată sau cu prelungiri spre parenchim, ce se poate continua cu mediastinul; ogenă, şters conturată sau cu prelungiri spre parenchim, ce se poate continua cu mediastinul;

Obstrucţia bronşică (intrinsecă prin tumoră sau extrinsecă prin adenopatie) poate fi: adenopatie) poate fi:

incompletă emfizem obstructiv (vizibil pe o radiografie efectuată în expir), completă atelectazie (opacitate retractilă de intensitate mare, segmentară, lobară sau pulmonară în funcţie de nivelul la care s-a produs obstrucţia, ce tracţionează către partea afectată mediastinul, diafragmul, coastele, fără bronhogramă aerică). Radiografia cu raze dure evidenţiază în atelectazie nucleul tumoral.

Interesarea pleurei → revărsat hemoragic; revărsat hemoragic;

Adenopatii:tumoral. Interesarea pleurei → revărsat hemoragic; hilare uni- sau bilaterale, uneori bilobate (conglomerat

hilare uni- sau bilaterale, uneori bilobate (conglomerat adenopatic),

adenopatii paratraheale – mai frecvent în cancerele periferice,

adenopatii mediastinale.

Afectarea parenchimului pulmonar adiacent tumorii prin pneumonie neoplazică → pneumonii persistente, în acelaşi loc; e neoplazică pneumonii persistente, în acelaşi loc;

Excavarea tumorii – mai frecvent în lobii superiori, imagine cavitară cu perete gros, anfractuos, rar nivel hidroaeric, contur extern estompat, cu pr elungiri în parenchim, răspuns redus sau anfractuos, rar nivel hidroaeric, contur extern estompat, cu prelungiri în parenchim, răspuns redus sau negativ la antibioterapie.

Tumori pulmonare

163

Carcinoame distale

Forme histologice: adenocarcinomul, bronşiolo-alveolarul, metastazele, sarcoamele.

Caracteristic: absenţa îndelungată a adenopatiilor mediastinale.

Adenocarcinomul

Frecvent la femeile peste 45 de ani;îndelungată a adenopatiilor mediastinale. Adenocarcinomul Opacităţi rotund-ovalare dispuse în periferia

Opacităţi rotund-ovalare dispuse în periferia parenchimului pul monar care este aparent indemn; periferia parenchimului pulmonar care este aparent indemn;

Diametrul > 2 cm, ce creşte la examene succesive; > 2 cm, ce creşte la examene succesive;

Atelectazie sau infiltrare periferică cu pneumonie neoplazică ( pneumonia neoplazică are margini convexe); erică cu pneumonie neoplazică (pneumonia neoplazică are margini convexe);

Opacitate de intensitate mare, omogenă;neoplazică ( pneumonia neoplazică are margini convexe); Scizuri deplasate, îngroşate; Revărste pleurale; Eroziuni

Scizuri deplasate, îngroşate;margini convexe); Opacitate de intensitate mare, omogenă; Revărste pleurale; Eroziuni costele, metastaze frecv ente

Revărste pleurale;intensitate mare, omogenă; Scizuri deplasate, îngroşate; Eroziuni costele, metastaze frecv ente la nivelul

Eroziuni costele, metastaze frecvente la nivelul omoplatului; ente la nivelul omoplatului;

Apicale → sindrom Claude-Bernard-Horner; sindrom Claude-Bernard-Horner;

Evoluţie lentă, mult timp asimptomatică.omoplatului; Apicale → sindrom Claude-Bernard-Horner; Bronşiolo-alveolarul Origine alveolară, atestată

Bronşiolo-alveolarul

Origine alveolară, atestată microscopic;lentă, mult timp asimptomatică. Bronşiolo-alveolarul Forma localizată, circumscrisă: opacitate distală,

Forma localizată, circumscrisă:Origine alveolară, atestată microscopic; opacitate distală, intensă, omogenă, situată bazal,

opacitate distală, intensă, omogenă, situată bazal, fără legătură cu hilul sau pleura, cu bronhogramă aerică prezentă, limite imprecise, neregulate, poate abceda, nu determină atelectazie, opacităţi nodulare în plămânul contralateral, se poate prezenta şi ca opacităţi distale multiple, miliare şi nodulare.

Forma difuză:şi ca opacităţi distale multiple, miliare şi nodulare. opacitate segmentară sau loba ră, cu contur neregulat,

opacitate segmentară sau lobară, cu contur neregulat,

opacităţi nodulare periferice confluente,

evoluţie rapidă spre pleurezii, metastaze în mediastin şi schelet.

Cancerul apical

Opacitate omogenă apicală, contur inferior neregulat, rotunjit (convex inferior), cu tendinţă la ur inferior neregulat, rotunjit (convex inferior), cu tendinţă la

retracţie, liză costală, vertebrală, tumefacţia părţilor moi supraclaviculare, ± revărsat pleural;

Invadează apical pleura, mediastinul şi peretele toracic → iastinul şi peretele toracic

sindrom Pancoast-Tobias - cancer apical cu liza coastelor superioare sau a corpurilor vertebrale, dureri radiculare C6-T1 iradiate în umăr şi braţ,

Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală) prin afectarea ganglionului stelat al simpaticului cervical.

Tumori pulmonare

164

Elemente de diagnostic radiologic pentru cancerul bronho-pulmonar

Elemente de suspiciune

Limfangită, adenopatie hilară şi mediastinalăpentru cancerul bronho-pulmon ar Elemente de suspiciune Opacităţi rotunde unice, cu contur net sau difuz Pareza

Opacităţi rotunde unice, cu contur net sau difuzsuspiciune Limfangită, adenopatie hilară şi mediastinală Pareza diafragmului Hil pulmonar mare, unilateral, l a

Pareza diafragmuluiOpacităţi rotunde unice, cu contur net sau difuz Hil pulmonar mare, unilateral, l a adult, cu

Hil pulmonar mare, unilateral, la adult, cu creştere rapidă a adult, cu creştere rapidă

Excavatele în bloc pneumonicpulmonar mare, unilateral, l a adult, cu creştere rapidă Elemente de probabilitate Opacitate lobară, cu pareză

Elemente de probabilitate

Opacitate lobară, cu pareză frenicăExcavatele în bloc pneumonic Elemente de probabilitate Tumoră mediastinală cu deplasarea mediastinului

Tumoră mediastinală cu deplasarea mediastinuluide probabilitate Opacitate lobară, cu pareză frenică Atelectazie fără cauză precizată, la adult Tumoră

Atelectazie fără cauză precizată, la adultfrenică Tumoră mediastinală cu deplasarea mediastinului Tumoră mediastinală cu modificări pulmonare Stenoză

Tumoră mediastinală cu modificări pulmonaremediastinului Atelectazie fără cauză precizată, la adult Stenoză evidenţiată rad ioscopic, bronhografic, CT

Stenoză evidenţiată radioscopic, bronhografic, CT ioscopic, bronhografic, CT

Elemente de certitudine

Opacitate lobară, cu contur convex inferiorrad ioscopic, bronhografic, CT Elemente de certitudine Imagini pulmonare variate însoţi te de opacitate

Imagini pulmonare variate însoţite de opacitate mediastinală ca re au răspuns la radioterapie te de opacitate mediastinală care au răspuns la radioterapie

Opacitate lobară cu pareză frenică, plus metastaz e la distanţă că, plus metastaze la distanţă

Stenoză bronşică cu contur neregulatlobară cu pareză freni că, plus metastaz e la distanţă Sarcomul Rar, la vârstnici (60-80 de

Sarcomul

Rar, la vârstnici (60-80 de ani);distanţă Stenoză bronşică cu contur neregulat Sarcomul Se comportă ca o tumoră benignă, dispusă periferic (nu

Se comportă ca o tumoră benignă, dispusă periferic (nu dă atelectazie, necroză, doar împinge mediastinul); ctazie, necroză, doar împinge mediastinul);

Localizare mai frecventă în lobul superior drept şi în lobul inferior stâng; superior drept şi în lobul inferior stâng;

Radiologic:în lobul superior drept şi în lobul inferior stâng; opacitate rotundă, omogenă, bine delimitată, putând

opacitate rotundă, omogenă, bine delimitată, putând ocupa un lob întreg, cu delimitare scizurală netă, convexă în afară, creştere lentă, poate mima un bloc adenopatic mediastinal.

Tumori pulmonare

165

TUMORI PULMONARE MALIGNE METASTATICE

Metastazare limfatică

Cancerul gastric, mamar, de tiroidă, laringe, pancreas, prostat ă; oidă, laringe, pancreas, prostată;

Patogenie: invazia ganglionilor mediastinali anteriori şi posteriori → limfangită carcinomatoasă; riori limfangită carcinomatoasă;

Aspect radiologic:şi poste riori → limfangită carcinomatoasă; opacităţi liniare, intense, gros olane, dispuse simetric,

opacităţi liniare, intense, grosolane, dispuse simetric, bilateral,

linii Kerley A şi B,

pleurezie neoplazică dispnee.

.

Metastazare hematogenă

Cancer mamar, de ovar, tiroidă, gastrointestinal, renal, testic ular, pulmonar, sarcom Ewing; strointestinal, renal, testicular, pulmonar, sarcom Ewing;

Aspect radiologic:strointestinal, renal, testic ular, pulmonar, sarcom Ewing; opacităţi micronodulare, 1,5-3 mm, cu contur şters,

opacităţi micronodulare, 1,5-3 mm, cu contur şters, intensitate redusă, diseminate bilateral, predominant în baze (osteosarcom, cancer tiroidian, renal, corioepiteliom), opacităţi macronodulare, 1-10 cm

predominant în baze (osteosarcom, cancer tiroidian, renal, cori oepiteliom), opacităţi macronodulare, 1-10 cm

Metastazare prin contiguitate Cancer mamar, de laringe, mediastin, ficat, stomac, pancreas

Metastaze solitare Cancer rectosigmoidian, osteosarcom, renal, testicular, mamar, melanom malign

Tumori pulmonare

166

TUMORI BENIGNE

Forme histologice

Dezvoltate din epiteliu Adenoame Papiloame bronşice Adenoame Papiloame bronşice

Dezvoltate din ţesutul conjunctiv Condroame Mioame Fibroame Lipoame Angioame Condroame Mioame Fibroame Lipoame Angioame

Alte forme histologice, mai rare Hamartoame Neurinoame Chisturi dermoide, etc. Hamartoame Neurinoame Chisturi dermoide, etc.

Caracterele tumorilor benigne

Se dezvoltă în ţesutul pulmonar sănătos, fără a infiltra ţesuturile din jur; rile din jur;

Dezvoltare lentă, descoperire întâmplătoare datorită absenţei s imptomatologiei proprii; erire întâmplătoare datorită absenţei simptomatologiei proprii;

Absenţa metastazelor şi a recidivelor locale după excizia chiru rgicală; divelor locale după excizia chirurgicală;

Absenţa adenopatiilor hilare;şi a reci divelor locale după excizia chiru rgicală; Aspect radiologic: opacităţi rot und-ovalare, cu contur

Aspect radiologic: opacităţi rotund-ovalare, cu contur net, uni ce, rar multiple, structură relativ omogenă (rar calcificări). und-ovalare, cu contur net, unice, rar multiple, structură relativ omogenă (rar calcificări).

Adenomul bronşic

Cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară;relativ omogenă (rar calcificări). Adenomul bronşic Frecvenţă mai mare la femeile tinere; Sediul predilect -

Frecvenţă mai mare la femeile tinere;bronşic Cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară; Sediul predilect - lum enul bronşiilor mari; Dezvoltare

Sediul predilect - lumenul bronşiilor mari; enul bronşiilor mari;

Dezvoltare endobronşică:tinere; Sediul predilect - lum enul bronşiilor mari; evidenţiere directă prin t omografie şi bronhoscopie,

evidenţiere directă prin tomografie şi bronhoscopie,

 

evidenţiere indirectă prin semnele indirecte create de tulburările ventilatorii:

obstrucţie parţială emfizem în teritoriul aferent (hipertransparenţă),

obstrucţie

totală

atelectazie

(opacitate

retractilă,

de

întindere

şi

topografie

variabilă), complicaţii – suprainfecţia supuraţie pulmonară (bule de aer în interiorul opacităţii).

Dezvoltare exobronşică – opacitate rotund-ovalară, net conturat ă, omogenă, situată în parenchim normal, cu diametrul de 1-3 cm, te rotund-ovalară, net conturată, omogenă, situată în parenchim normal, cu diametrul de 1-3 cm, creştere lentă.

Tumori pulmonare

167

Hamartomul

45 – 60 de ani;Tumori pulmonare 167 Hamartomul Din punct de vedere histologic conţine componente tisulare pulm onare normale (muşchi

Din punct de vedere histologic conţine componente tisulare pulmonare normale (muşchi neted, grăsime, epitelii, ţesut conjunctiv) dispuse însă dezorg anizat; onare normale (muşchi neted, grăsime, epitelii, ţesut conjunctiv) dispuse însă dezorganizat;

Radiologic:epitelii, ţesut conjunctiv) dispuse însă dezorg anizat; opacitate rotundă, unică, cu diametrul de 3-4 cm,

opacitate rotundă, unică, cu diametrul de 3-4 cm, structură omogenă sau neomogenă prin depuneri calcare (aspectul patognomonic cu calcificări „în boabe de porumb”), poate excava.

Angiomul pulmonar

Definiţie - pungă anevrismală congenitală ce realizează un şunt între arterele şi venele pulmonare; între arterele şi venele pulmonare;

Se poate asocia cu malformaţii cardio-vasculare → agravare; agravare;

Localizare predilectă - lobii inferiori, dar şi în apropierea hilului; ilului;

Aspect radiologic unic sau multiplu (mai frecvent), opacitate rotund-ovalară, de inten sitate crescută, omogenă, bin e delimitată, unic sau multiplu (mai frecvent), opacitate rotund-ovalară, de intensitate crescută, omogenă, bine delimitată, înconjurată de parenchim normal, are legătură cu hilul prin opacităţi liniare (vase dilatate), aspect inconstant, dar patognomonic atunci când este prezent (Sammons), caracter pulsatil al imaginii, sincron cu cordul, îşi modifică dimensiunile în funcţie de presiunea intratoracică (reducere la proba Valsalva şi mărire la proba Müller).

Complicaţii hemoptizii, infecţii, accident vascular cerebral prin tromboză venoasă intracraniană. hemoptizii, infecţii, accident vascular cerebral prin tromboză venoasă intracraniană.

Tumori pulmonare

168

Tumori pulmonare 168 Figura 5-1

Figura 5-1

Tumori pulmonare

169

Tumori pulmonare 169 Figura 5-2A

Figura 5-2A

Tumori pulmonare

170

Tumori pulmonare 170 Figura 5-2B

Figura 5-2B

Tumori pulmonare

171

Tumori pulmonare 171 Figura 5-3

Figura 5-3

Tumori pulmonare

172

Tumori pulmonare 172 Figura 5-4A

Figura 5-4A

Tumori pulmonare

173

Tumori pulmonare 173 Figura 5-4B

Figura 5-4B

Tumori pulmonare

174

Tumori pulmonare 174 Figura 5-5A

Figura 5-5A

Tumori pulmonare

175