COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SATU MARE

LUCRARE DE DIPLOM

Coordonatori : Dr. Manea Cristian Instructor nursing : Hncu Doina

Absolvent : Grigora Laura Amalia

2012

TUBERCULOZA PULMONAR

CUPRINS

Cap . I . Noiuni de anatomie Anatomia i fiziologia aparatului respirator Anatomia aparatului respirator Fiziologia aparatului respirator Cap. II. Noiuni teoretice Introducere n istoricul bolii Definiia i clasificarea bolii Epidemiologie Etiopatogenie Tuberculoza primar Tuberculoza secundar Aspecte anatomopatologice ale bolii Tabloul clinic i formele clinice de boal Simptomatologia Diagnosticul pozitiv si diferenial Evoluia , complicaiile i prognosticul Cap. III. Tratamentul i profilaxia tuberculozei pulmonare Regimurile de tratament n tuberculoza activ Tratamentul chirurgical n tuberculoz Profilaxia tuberculozei pulmonare

Cap. IV. Tuberculoza multidrogrezistent Cap. V. Pregatirea bolnavului pentru investigaii radiologice i bacteriologice Cap. VI. Plan de ngrijire al cazurilor studiate Cazul 1 Cazul 2 Cap.VII. Concluzii Bibliografie

MOTTO

Exist multe lucruri minunate pe lume , dar niciunul nu este mai minunat dect omul.
SOFOCLE

MOTIVAIE
Cei n halate albe sunt considerai cei mai buni prieteni i confidenti ai bolnavilor, oblogai moral s rspund la orice chemare, ziua sau noaptea, n tot cursul vieii . O literatur imens a ncercat s supun opiniei publice judeci aspre sau drepte, orice fapt responsabil svrit de un novice. Medicul reprezint pentru toi membrii societii un fel de samaritean, de care i leag speranele toi oamenii bolnavi. Intregul personal medical este rspunztor de orice act medical pe care l face, trebuie s aib o foarte bun pregtire profesional, s pun un diagnostic ct mai corect i ct mai precoce, s intervin la timp n cazurile grave care nu permit temporizare. Orice minut de amnare este un pericol, deoarece n cazurile grave, evoluia boli este rapid i cu consecine ce nu pot fi prevzute n gravitatea lor. Prevenirea se poate face prin sfaturi privitoare la regimul de via i alimentar, evitarea consumului exagerat de alcool i tutun, dezinfecia cilor respiratorii superioare, splare minilor. Mi-am dorit s fiu asistent medical pentru a m altura celor ce lupt mpotriva bolii i fac tot ce este posibil pentru a vedea cum aceasta este nfrnt iar sntatea lumineaz chipurile celor din jur. Nimic nu te poate face mai fericit dect, ca prin eforturile i munca ta s vezi cum oamenii i recapt sntatea i ncrederea n ei nii. Mulumesc medicilor care mi-au fost profesori i m-au ajutat s neleg tainele acestei meserii.

CAPITOLUL I : NOIUNI DE ANATOMIE Anatomia i fiziologia aparatului respirator Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la desfurarea respiraiei pulmonare, eliminarea dioxidului de carbon din snge, respectiv utilizarea oxigenului din aerul respirat. Aparatul respirator este format din cile respiratorii i plmni. Cile respiratorii sunt reprezentate de: cavitatea nazal, laringe, trahee, bronhii .

Plmnii
Sunt organele principale ale respiraiei. La nivelul plmnilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plmnii sunt coninui n cele dou seroase pleurale, complet separate ntre ele. Seroasele pleurale i plmnii, separai prin mediastin, sunt situai n cavitatea toracic. Intre plmni, pleur i pereii cavitii toracice se stabilesc relaii reciproce, prin care se asigur mecanica respiraiei. Dimensiunile i greutatea plmnilor variaz cu vrsta, sexul , individul, n expiraie sau inspiraie. La adultul normal n starea intermediar ntre expiraie i inspiraie, plmnii au n medie urmtoarele dimensiuni: diametrul vertical 25 cm, diametrul sagital la nivelul bazei 15 cm, diametrul transversal al bazei 10 cm. Greutatea plmnilor la adult este de aproximativ 1200 grame, cel drept fiind puin mai greu dect cel stng. Capacitatea total de aer, capacitatea maxim pe care o conin cei doi plmni este n medie 4 500-5 000 cm 3, capacitatea vital reprezint volumele de aer care pot fi utilizate n procesul ventilaiei pulmonare i exprim valoarea funciei respiratorii. Capacitatea vital, n condiii obinuite, reprezint 3 500-4 000 cm3. Structura plmnilor Plmnii au n structura lor patru componente: - componenta bronhial, care se arborizeaz n ramificaii din ce n ce mai mici i are rol n conducerea aerului pn la nivelul parenchimului pulmonar. - componenta parenchimatoas, reprezentat de totalitatea acinilor, cu rol n realizarea schimburilor respiratorii pulmonare - stroma, care delimiteaz i unete celelalte componente ale plmnilor - vasele i nervii plmnilor
8

Inervaia plmnilor Fibrele nervoase care deservesc plmnii, formeaz la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior i altul posterior. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali doi pn la ganglionii simpatici toracali cinci.

Fiziologia aparatului respirator

Respiraia este un fenomen vital. Dac organismul poate rezista mai mult de treizeci de zile fr hran, trei-patru zile fr ap, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cteva minute (trei-cinci minute). Respiraia este o funcie care asigur eliminarea dioxidului de carbon i aportul de oxigen celulelor organismului i cuprinde trei timpi: Timpul pulmonar Realizeaz primul moment al schimburilor, cnd la nivelul membranei alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul alveolar n snge, iar dioxidul de carbon n sens invers. Timpul sangvin Realizeaz transportul gazelor ntre plmn i organul de aport i eliminare, i esuturi, care consum oxigen i elibereaz dioxidul de carbon. Timpul tisular Reprezint al doilea moment al schimburilor gazoase, respiraia intern. La nivelul esuturilor, oxigenul ptrunde n celule, iar dioxidul de carbon, produsul rezidual al catabolismului, este eliminat n aerul ambiant. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezint etape ale respiraiei pulmonare: ventilaia, difuziunea i circulaia. Difuziunea reprezint schimburile gazoase prin membrana alveolocapilar. Acest proces depinde de: - diferena ntre presiunile pariale ale O2 i CO2 de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare - structura membranei alveolo-capilare
9

- suprafaa activ a membranei alveolo-capilare Circulaia pulmonar Pentru asigurarea circulaiei pulmonare este obligatorie i o circulaie corespunztoare care s permit trecerea unei cantiti normale de snge. Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaiei generale, dar presiunile i rezistenele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Aceast caracteristic, esenial pentru respiraie, ine de marea distensibilitate i capacitate a circulaiei pulmonare. Datorit acestor proprieti, circulaia pulmonar tolereaz mari creteri de debit iar modificri de presiune, fenomen care se ntmpl n circulaia general .

10

CAPITOLUL II : NOIUNI TEORETICE

INTRODUCERE N ISTORICUL BOLII Ideea c tuberculoza este o boal familial, n sensul de "susceptibilitate motenit" prevalnd asupra celui de boal infecioas i contagioas (cu risc de contaminare mai mare n focarul familial) este larg rspndit n snul populaiei i defavorizeaz depistarea precoce, la primele simptome. Tuberculoza este considerat astzi ca cea mai important boal transmisibil n lume, pentru c anual se nregistreaz peste 10 milioane de noi mbolnviri, iar numrul lor crete ncontinuu, mai ales datorit exploziei demografice. Tuberculoza este o boal infecto-contagioas cu evoluie cronic i larg rspndire n populaie (n marea majoritate a rilor lumii) care, netratat sau incorect tratat, are o fatalitate important. Tuberculoza pulmonar reprezint localizarea cea mai frecvent ca afeciune a ntregului organism, determinat de ptrunderea i multiplicarea n plmn a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) n condiii de scdere a capacitii de aprare a organismului, sub influena unor factori de mediu defavorabili. Boala ca atare este amintit n cele mai vechi documente orientale, naintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost fcut dect n epoca greco-roman de Hippocrate, Celsius, Anteu, Galenus. Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuit n epoca renaterii de Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laennec, Virchom, Rancke au descris treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utiliznd cu rigurozitate metoda anatomo-clinic, Laennec a adus cele mai importante contribuii la descrierea diverselor forme de tuberculoz pulmonar, putnd fi considerat ctitorul ftiziologiei moderne.

11

n anul 1865, Villemin demonstreaz cel dinti transmisibilitatea bolii prin inocularea produselor patologice la animalul de experien. Agentul patogen al bolii este descoperit i el mai trziu (1822) de Robert Koch, care prepar i prima tuberculin. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la punct (dup 1905), testarea la tuberculin deschiznd noi orizonturi n studiul i nelegerea alergiei tuberculoase. Prin descoperirea razelor Roentgen se realizeaz un pas important n diagnosticul i diferenierea formelor de tuberculoz. Dup 1900 se fac importante progrese n studiul bacteriologic, radiologic, bronhologic, funcional, elaborndu-se metode de investigaii, care, cu perfecionri aduse ulterior, se folosesc i n prezent. n tratamentul bolii, dup o perioad ndelungat de ncercri i de metode specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezeciile pulmonare), se ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide o nou er, nu numai n terapie ci i n combaterea tuberculozei. Ulterior se descoper o gam ntreag de preparate antituberculoase, neepuizat nc nici n prezent. In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizrii i a dispensarizrii (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF, depistarea bacteriologic (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modern standardizat. In Romnia, primele statistici din a doua jumtate a secolului XIX, ca i datele ulterioare pn dup al doilea rzboi mondial, ne situam ntre rile cele mai tuberculizate din Europa. ntre 1905 i 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei romneti ca: Babe, Cantacuzino, Haiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi remarcabile pentru constituirea i dezvoltarea unei coli romneti de ftiziologie i a unui armament adecvat n lupta antituberculoas.

12

DEFINIIA SI CLASIFICAREA BOLII Definiie: Tuberculoza pulmonar este o boal infectocontagioas (transmisibil), cu caracter endemic, generat de Mycobacterium tuberculosis. Ea afecteaz organismul n ntregime, dar prezint principalele sale manifestri locale, specifice, la nivelul aparatului respirator. Tuberculoza reprezint prezena de manifestri clinice i/sau radiologice determinate de rspunsul organismului gazd fa de multiplicarea bacilului tuberculozei (BK). Infecia tuberculoas este infecia latent cu BK, n sens de form subclinic (tar, manifestri clinice, bacteriologice sau radiologice). Tuberculoza secundar sau ftizia este o tuberculoz de suprainfecie (fie endogen, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogen, prin contaminri noi), care debuteaz prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domin fenomenele de imunitate specific relativ. Leziunea caracteristic este caverna, a crei evoluie este cronic. Diseminrile sunt de obicei bronhogene; se nsoesc de pleurezie iar prognosticul este rezervat. Clasificarea bolii: Tuberculoza, definit n raport cu existenaa unei infecii documentate cu micobacterii aparinnd complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate fi clasificat n funcie de variate criterii: * n raport cu organul afectat: pulmonar (respiratorie sau intratoracic) ; extrapulmonar (extrarespiratorie sau extratoracic); mixt (cu localizri multiple); *n raport cu momentul
13

infeciei:

tuberculoz

primar,

tuberculoz secundar;

*n

raport

cu

manifestrile

clinice,

radiologice,

cu

situaia

bacteriologic. n schema clasic a lui Ranke se distingeau trei etape ale acestui ciclu (ale tuberculozei pulmonare): - primar - cu constituirea complexului primar i a alergiei tuberculinice - secundar - cu metastazri extrapulmonare i manifestri hiperergice - teriar - cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de imunitate relativ

EPIDEMIOLOGIE
Pentru a cunoate amploarea rspndirii oricrei boli ntr-o populaie i dinamica ei n timp este indispensabil o standardizare a elementelor de informaie statistic: acestea sunt premise obligatorii pentru planificarea de msuri sanitare i stabilirea efectului aplicrii lor. Tuberculoza este o boal infecto-contagioas rspndit n ntreaga lume, de aceea se poate vorbi de o pandemie. Deoarece numrul de mbolnviri este relativ constant pe ntreg parcursul unui an i variaz puin de la un an la altul, tuberculoza se manifest ca o afeciune endemic. Dup o prim perioad de scdere rapid a mortalitii ntre 1947 i 1953, ncepnd cu anul 1964 mortalitatea a nregistrat o scdere lent dar relativ constant pn n anul 1982, cnd s-a atins cea mai redus valoare din ara noastr. Dup acest an are loc o inversare a dinamicii cu valori care depesc 10 %ooo n anul 1993 i ating 11,8 %oOo n 1997, similar valorii din anul 1973, ceea ce poate fi interpretat ca un regres cu aproximativ 25 de ani. In Romnia , incidena tuberculozei ( catalogat iniial drept cazuri noi + recidive), cu scurte perioade de ntreruperi ( 1953-1954, 1960 , 1969-1970 ) a
14

fost n continu scdere , de la 492,7%ooo cazuri noi de TB n 1950, ajungnduse la 55,8%ooo in 1985 ( cazuri noi + recidive ). Dup 1985, TB a nceput s nregistreze o cretere progresiv a numrului de mbolnaviri , incidena bolii ajungnd la 70,0%ooo n 1990 i la 102,6%ooo n 1995. Este de menionat faptul c incidena global a tuberculozei ( TB ) a sczut constant in ultimii 7 ani , de la 142,2%ooo n anul 2002 ( cand s-a nregistrat cea mai mare valoare din ultimii 25 de ani ), la 90,5%ooo n anul 2010. Incidena tuberculozei n funcie de vrst i sex arat valori similare la ambele sexe pn la pubertate. Dup aceasta, incidena este semnificativ mai mare la brbai (de peste trei ori). La femei, ntre 20-24 de ani se nregistreaz cea mai mare inciden. Morbiditatea prin tuberculoz pulmonar la brbai este mai ridicat dect la femei, mai ales dup vrsta de 25-30 de ani. Tuberculoza secundar, form caracteristic vrstei adultului, nregistreaz frecvena maxim la tineri i maturi n teritoriile cu inciden mare i afecteaz preponderent populaia vrstnic n rile cu risc foarte mic de infecie.

15

ETIOPATOGENIE

Dei pentru ca s se produc o tuberculoz pulmonar activ prezena agentului cauzal specific este obligatorie, totui boala nu survine dect n cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistena sczut fa de infecia tuberculoas. Sursele obinuite de infecie cu Mycobacerium tuberculosis sunt nii bolnavii de tuberculoz cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni, n mediul extern Mycobacteriile nu se dezvolt i nu supravieuiesc dect un timp limitat. Transmiterea infeciei: prin ploaia de picturi bacilifere (picturile Pflugge), constituit din mii de picturi de sput de mrimi diferite, constituind flecare un numr de 1-20 pn la 100 de elemente bacilare, este o cale de transmitere direct de bacili "proaspei" cu virulen intact dar limitat la atmosfera din jurul bolnavului prin nucleozolii care se constituie n atmosfer dup evaporarea prii lichide a picturilor bacilifere i coglomerarea bacililor sub form de nuclei infectani de dimensiuni foarte mici, care implic un pericol de infecie cu o sfer mai larg, att pentru c reprezint concentrate de bacili, ct i pentru c pot s fie vehiculai de curenii de aer la distane mari fa de sursa de infecie. - prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile sau obiective pe care s-au depozitat bacilii de sput, din picturile bacilifere sau din nucleozoli, dup cderea lor pe sol, este o cale indirect de infecie, dar implicnd, ca i nucleozolii, pericolul transmiterii lor la distan prin curenii de aer.

16

In toate cele trei mecanisme de infecie aerogen, pericolul maxim l prezint picturile, nucleozolii sau particulele de praf infectante, de dimensiuni mici, care trec de filtrul nazal i de aparatul mucociliar de aprare bronic i ajung pn la alveolele pulmonare. n infeciile cu Mycobacterium bovis sursa transmitoare sunt de regul taurinele, bacilii fiind vehiculai prin intermediul laptelui sau produselor lactate infectate. Odat ptrunse n plmn pe cale aerian sau pe alte ci, mycobacteriile tuberculoase se localizeaz n parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde, dup o scurt faz de multiplicare, declaneaz un ciclu al infeciei tuberculoase, care se desfoar pe o perioad de ani sau zeci de ani, ducnd la modificri neuroumorale i morfofiziopatologice caracteristice.

TUBERCULOZA PRIMAR Tuberculoza primar se instaleaz ca o consecin direct a primoinfeciei prin mecanismele menionate. Instalarea tuberculozei primare (ftiziei): In majoritatea cazurilor, prin reactivarea in situ a leziunilor nodulare apicale, datnd din perioada diseminrilor discrete imediat postprimare, din copilrie (nodulii Simon) sau dup o primoinfecie tardiv la tineri, recent (focarele iniiale Malneros-Hedvoll) cu extindere ulterioar apico-caudal, Intr-un nsmnare numr mai redus de a cazuri printr-un mecanism de gangliobronhogen parenchimului "ecvisectorial"

(consecutiv unei perforaii ganglio-bronice); In cazuri sporadice prin conglomerarea unor noduli solitari cu diverse localizri (inclusiv bronic) sau prin alte mecanisme.
17

Procesul intim de reactivare const n reluarea generaiei microbacteriilor endogene latente (dormande) prin leziunile nodulare sau ganglionare, dezintegrarea fibrei colagene sub aciunea enzimelor locale, a hipersecreiei de cortizon favorizant de factorii de mediu stresani sau sub influena probabil hipersensibilizant a unor suprainfecii endogene. Modificrile umorale (imunologice) caracteristice tuberculozei primare, constau n instalarea, dup 4-6 sptmni, a alergiei de diverse grade la tuberculin (IDR-pozitiv), cu predominana hipersensibilitii asupra imunitii (cazurile manifeste, patente) sau invers (cazurile cu vindecare spontan).

TUBERCULOZA SECUNDAR n tuberculoza secundar se produce o scdere a imunitii relative care face posibil mbolnvirea, dar lipsesc de regul manifestrile hiperergice. In tuberculoza secundar sunt caracteristice: - leziuni infiltrative constituite din exudate intraalveolare specifice, cu aflux leucocitar i elemente bacilare - leziunile cazeoase, rezultate din procesul de necroz celular pe fondul infiltratelor specifice - leziunile cavitare sau cavernele tuberculoase rezultate din liza i eliminarea maselor (fibrocazeoase). - leziunile fibroase, constituite precoce sau tardiv pe fondul leziunilor precedente, ca o modalitate de evoluie favorabil. Boala debuteaz frecvent printr-un infiltrat n lobul superior numit infiltrat precoce. Se datoreaz fie reinfeciei endogene, fie prin scderea rezistenei organismului n conditiii precare de mediu (surmenaj, subalimentaie) sau dup boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului

18

primar, fie reinfeciei exogene, n care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecie pe cale aerian. In afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundar mai poate ncepe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion ntr-o bronhie sau cu o diseminare hematogen n plmni. Diseminrile se fac de obicei pe cale bronhogen.

ASPECTE ANATOMO- PATOLOGICE ALE BOLII Modificrile morfologice determinate de primoinfecie sau de

suprainfecie ulterioar, constau n: - o faz de alterare a esutului invadat, sub aciunea toxinelor bacilare - o faz de exudaii sau de apel al diverselor celule imunocompetente (macrofage, histiocite) - o faz de cazeificare sau de necroz tisular specific tuberculoas, care se produce prin distrofia gras i coagularea elementelor celulare din cuprinsul exudatului - o faz proliferativ, care conduce la formarea foliculului sau granulomului tuberculos Mai muli foliculi alctuiesc un tubercul sau un nodul infiltrativ, care poate s evolueze fie spre cazeificare i microexcavare, fie prin organizarea fibroas hialinizare. Sub chimioterapia antituberculoas profilactic, acest proces histopatogenic nu se mai produce n toate secvenele sale, alterarea iniial sau exudaia evolund direct spre resorbie sau organizare fibroas. Leziunile macroscopice caracteristice n tuberculoza primar sunt:

19

- ancrul de inoculare, care se constituie, dup schema menionat nainte, la locul de ptrundere a germenilor, de obicei n parenchim, uneori n peretele bronic. - adenopatiile traheobronice de diverse aspecte i localizri, cu evoluie similar cazeo-fibro-calcar - leziunile condensate benigne sau epituberculoase constituite dintr-un substrat mixt, exudativ-infiltrativ, atelectazic, pe fond hiperergic - leziunile cazeoase cu sau fr caverne primare -leziunile miliare, n formele grave corespunztoare TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE BOAL Primoinfecia ocult, total asimptomatic, nerelevant dect prin conversiunea reaciei la tuberculin, nici nu este propriu-zis o form clinic de boal. Diagnosticul ei se face n majoritatea cazurilor ocazional i tardiv, pe baza sechelelor de complex primar calcificat sau de calcificri hilare. Primoinfecia manifest se caracterizeaz anatomo-radiologic prin prezena net a complexului primar tipic n faza bipolar cu adenopatie hilar i ancru de inoculare n parenchim sau numai prin prezena componentei ganglionare (complex primar atipic). Clinic, bolnavii prezint o stare general uor alterat, febr moderat, astenie, inapeten, mai rar tuse (fr expectoraie). Semnele obiective sunt destul de sumare. Mai important este ns aspectul radiologie. ancrul uneori apare ca un nodul izolat, dar mai frecvent este cufundat ntr-o opacifiere fr contur net, de form i mrimi variabile, corespunznd unei zone de condensaie benign, perifocal. Adenopatia se prezint sub forma opacitilor ovalare, unice sau multiple, destul de bine delimitate, situate paratraheal (n dreapta), hilar paraaortic, de obicei unilateral, sau a mpstrilor difuze ale membrelor hilare.
20

Limfangita de legtur este tradus prin umbre liniare i reticulare, neomogene, ntre ancru i adenopatie. Uneori, cele trei elemente se contopesc ntr-o mas unic , opac. Tabloul clinic este sensibil mai sever, cu febr constant, stare general alterat, pierdere ponderal. Examenul clinic pune n eviden tabloul de condensaie i ramolisment, raluri crepitante multiple. Radiologic, tabloul este ncrcat cu multiple opaciti difuze, intense, bilaterale. Adenopatia traheo-bronic tuberculoas, constituie o form clinic aparte, numai n msura n care survine n absena ancrului de inoculare. In plus, dezvoltarea unor mase ganglionare cazeoase n vecintatea bronhiilor mari, duce, relativ frecvent, la apariia unor complicaii ganglio-bronice care agraveaz tabloul clinic pentru o perioad, dar se rezolv favorabil n majoritatea cazurilor. Acestea sunt: - cavernele ganglionare - fistulele ganglio-bronice de diferite aspecte - sindromul de compresiune ganglio-bronic nsoit de atelectazia teritoriului respectiv - emfizemul localizat obstractiv Tuberculoza miliar sau granuliile, afecteaz mai ales copilul mic, se produce prin diseminri limfo-hematogene, cu punct de plecare ntr-un focar primar pulmonar. Se caracterizeaz prin apariia a nenumrai noduli miliari (2-8 mm), egal dispersai n ambii plmni i n alte organe, sau numai n plmn, localizai cu predilecie n alveole. Tuberculoza miliar acut prezint trei forme: a) forma tifoid (boala Empis), caracterizat prin febra neregulat, stare tific, puls tahicardie, limb roie, bronit seac, leucocite n numr normal cu limfogenie, IDR pozitiv, BK uneori
21

pozitiv, tar rozeole tifice. Reacia Widal negativ o deosebete de febra tifoid n care exist puls bradicardic, limb sabural, leucopenie, rozeole tifice. Diagnosticul de certitudine se face adeseori numai pe baza aspectului radiologie. b) forma meningian sau meningopulmonar, n care predomin sindromul meningitic. Aspectul radiologie este identic cu cel din forma precedent. Diagnosticul precoce al diseminrii meningiene se face prin examinarea fundului de ochi (tuberculii coroidieni) i a LCR (pleiocitoz, cloruro i glicorahie sczute, albuminorahie) c) forma pulmonar, asfixic sau granulia sufocant, astzi rar, caracterizat printr-o diseminare extrem de fin, nsoit de o inundaie alveolar cu scurtcircuit respirator. Tuberculoza pleural are contingente foarte strnse cu tuberculoza pulmonar. Forma cea mai frecvent este pleurezia serofibrinoas sau exudativ, caracterizat prin apariia de exudat sero-citrin intra-pleural, n marea cavitate sau n diverse regiuni ale acesteia (intralobular, subdiafragmatic, apical, axilar). n tabloul clinic predomin: febra, durerile toracice intense (mai ales n perioada iniial pn la colectarea lichidului), dispneea ( n exudatele abundente). Se constat: - o bombare a hemitoracelui afectat, - sensibilitate la palpare, - mritate net lent deplasabil, cu delimitare superioar, - vibraii vocale i respiraia abolit, - suflu pleural inconstant, egofonie i hipersonoritate cu rezonan timpanic deasupra zonei lichidiene.

22

SIMPTOMATOLOGIA Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot s prezinte o simptomatologie variat i de intensitate diferit, care, tar a fi n parte, caracteristic tuberculozei, realizeaz n ansamblu, mai ales la aduli i mai puin la copii, tablouri clinice destul de constante (nainte de aplicarea chimioterapiei). Tusea cronic, persistnd cel puin 3 sptmni, cu sau fr expestoraie, care atunci cnd este prezent este redus cantitativ, de aspect mucos, muco-purulent sau striat cu snge, este un simptom adesea neglijat de bolnav i interpretat uneori greit de medic. Paractic, orice episod de tuse care dureaz mai mult de 3 sptmni, mai ales dac este precedat sau nsoit de simptome generale (deficit ponderal, oboseal aparent justificat, subfebrilitate i/sau transpiraii instalate progresiv) trebuie s determine solicitarea unui examen radiologie toracic. Subfebrilitatea prelungit, este foarte frecvent n faza iniial, preterapeutic. Se pot realiza i sindroame febrile (38-38,5C), mai ales n formele extensive, grave, dar i ca prolog al unei primoinfecii manifeste sau n faze secundare de puseu evolutiv. Transpiraiile, sunt mai rare i mai puin profuze dect n descrierile clasice, dar nsoesc destul de frecvent strile febrile, mai ales nocturne, din formele acute sau grave sau din cursul unor pusee evolutive. Astenia, este destul se de frecvent, de probabil n pe fondul unei insuficiene corticosuprarenaliene, dar nainte de instituirea tratamentului. Expectoraia ntlnete obicei leziunile cavitare, secretante, sub form de sput mucopurulent, verzuie, cu miros fad, de aspect mumular, eliminndu-se aproximativ 40-60 ml/24h, cantitate ce descrete rapid sub chimioterapie. O expectoraie mai abundent, constant, implic supraadugarea unui proces supurativ banal.
23

Durerile,

nu

sunt

caracteristice

tuberculoza

strict

pulmonar, dar se ntlnesc n cazul interesm pleurei, ca i sub form de dureri vagi, reflectate la musculatura toracelui, n diverse tipuri de leziuni. Inapetena este un simptom constant n numeroase cazuri i este determinat de toxemia bacilar persistent nainte de chimioterapie sau de euarea tratamentelor n cazurile hipercronice. Pierderea n greutate este o consecin att a inapetenei ct i a unor tulburri metabolice, se produce mai ales n puseele evolutive, nainte de instituirea tratamentului sau la hipercronici lipsii de posibiliti terapeutice. Dispneea, mai ales dup efort, se ntlnete frecvent, ca expresie a eforturilor de compensare ventilatorie a unei insuficiene pulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puin marcat. Hemoptiziile constituie un simptom alarmant, dei nu ntotdeauna att de grav al complicaiilor neurovasculare. Dup cantitate i evoluie clinic se disting: - hemoptiziile minimale sau spute hemoptoice frecvente, mai ales n faza de debut a ftiziei (hemoptizii revelatoare) sau n tuberculozele fibroase, produse prin transvazare intraalveolar - hemoptizii mijlocii, pn la 1 1 de snge n cteva zile, pn la 12 sptmni, cednd lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trena hemoptiziei), eliminarea sngelui survine dup tuse - hemoptizii fulgertoare, de obicei masive, care duc la exitus n cteva minute, fie prin inundarea arborelui bronic i asfixie consecutiv, fie prin mecanism de oc. Semne obiective: Faciesul i aspectul general al bolnavului, chiar n cazuri cnd sunt prezente leziuni mai avansate, pot s fie complet normale.
24

Frecvent bolnavii sunt uori palizi, mai anxioi, cu figura obosit, dar n cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus" caracterizat prin topirea esutului subcutanat, oblicitatea pronunat a coastelor, uoar cifoz dorsal, omoplaii deprtai ca nite aripioare fosele supra i subclaviculare nfundate. Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofic, cu punct de plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura] (atrofii ale musculaturii inferioare) Vibraiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al cavernelor. Se percep submatiti nsoite de respiraie suflant i raluri subcrepitante, nsoite uneori de raluri bronice. In cazul cavernelor mai mari i mai superficiale, cu inel de condensare n jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puin tipic, cu suflu cavitar i raluri cosonante sau garguimente, n cavernele profunde cu perete subire (deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute). Formele radiologice de tuberculoz a aparatului respirator sunt: - pleurezia serofibrinoas tuberculoas - tuberculoza infiltrativ - tuberculoza nodular - tuberculoza cazeos-circumscris - tuberculoza cazeos-extensiv - tuberculoza cavitar - tuberculoza miliar Aspectele radiologice variaz n funcie de forma clinic respectiv de configuraia leziunilor: opaciti de diverse mrimi i intensiti, corespunztoare leziunilor nodulare infiltrative, cazeoase, fibroase - imagini hidro-aerice variate, corespunztoare leziunilor cavitare de diverse tipuri
25

- modificri de static i dinamic ale diferitelor elemente ale toracelui (mediastinul, scizurile, diafragmele, coastele), n procesele retractile, deformante - aspecte scizurale.

DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv: Diagnosticul se bazeaz pe tabloul descris i este susinut i de examenul lichidului pleural obinut la puncia exploratorie (lichid sero-citrin, reacia Rivalto pozitiv, mycobacterii tuberculoase prezente n aproximativ 50% din cazuri n culturi) i IDR intens pozitiv i de eventuala puncie-biopsie cu examen histo-patologic pozitiv. Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazeaz pe interpretarea complex n context, a tuturor datelor clinice, radiologice i de laborator amintite. Explorarea i formularea lui trebuie s conin mai multe elemente: a) diagnosticul de etap (primar sau secundar) n ciclul pentru tuberculoza sau existena primar unui pledeaz IDR surprinderea n virajului infeciei tuberculoase: intradermoreaciei indic secundar. b) diagnosticul de form clinic ntr-una dintre formele clinice expuse mai nainte, dup criteriile menionate la fiecare c) diagnosticul topografic pe lobi i segmente pulmonare
26

negativ

antecedentele

recente, precum i tablourile caracteristice ale primoinfeciei. existena sechelelor primoinfeciei sau a unei alergii mai veche, alturi de aspectele nosologice menionate o tuberculoz

d) diagnosticul de activitate lezional i de stadiu evolutiv bazat pe simptomatologia clinic, evoluia radiologic, examenul bacteriologic i unele eventuale teste serologice e) diagnosticul funcional respirator de stadiu: - compensat - subcompensat fr insuficien pulmonar de repaus dar cu insuficien de efort decompensat, cu insuficien pulmonar i n repaus f) diagnosticul bacteriologic, este considerat n prezent ca fiind cel mai important, nu numai sub aspect epidemiologie, dar i pentru aprecierea stabilizrii i a vindecrii leziunilor g) diagnosticul afeciunilor asociate, cu evoluia respectiv h) aprecierea capacitii de munc a bolnavului Diagnosticul diferenial: Diagnosticul diferenial al tuberculozei pulmonare trebuie fcut cu numeroase boli cu manifestri pulmonare, dintre care amintim pe cele mai frecvente: Adenopatiile tuberculoase mediastinale trebuie difereniate de: a) limfagranulomatoza (boala Hodgkin), care prezint adenopatii mai voluminoase, cu contur policiclic, febr ondulant, prurit, adenopatii periferice, aspect histologic specific la biopsie b) perihilare, pozitiv c) cancerul bronic hilar: adenopatii ru delimitate, cu prelungiri n parenchim, tablou clinic mai sever, citologie pozitiv d) tumorile mediastinale maligne de tipul limfosarcomului sau reticulosarcomului sunt nsoite de sindrom mediastinal, stare general alterat, mediastinoscopie cu citologie pozitiv
27

sarcoidoza, modificri

adenopatiile

sunt

bilaterale, particulare

leziunile (chisturi

nodulare cutanate

extrarespiratorii

osoase, parotidite, iridociclite) aspect histologic caracteristic, citologie

Tuberculozele miliare i n general de tip diseminativ, micro sau macronodulare, trebuie difereniate de bolile cu tablou radiologic asemntor, cum sunt: - silicoza de gradul II - carcinoza miliar - sarcoidoza - bronioloalveolitele toxice Tuberculozele cu aspect de infiltrate difuze, lobite sau segmentite, cu leziuni mai extinse, se pot confunda cu: persistente, sindrom de supuraie discret a) n pneumonia pneumococic: debut brusc, vulturos, solemn, febr dispnee, platou, herpes, facies

leucocitoz, rspuns prompt la penicilin b) leucocitoz c) infiltratele virale: opacificri difuze n 2/3 inferioare, reacie de criohemaglutinare pozitiv d) infiltratele Loffer: eozinofilie, labilitate radiologic e) pneumoniile cronice: opaciti segmentare f) g) atelectaziile: opaciti segmentare lobare, omogene, retractile, reversibile. micozele.fangi pe mediul de cultur, hemoptizii persistente Tuberculozele cu leziuni rotunde macronodulare, de tip tuberculom, comport o difereniere cu: a) cancerul rotund, periferic, mai intens, dar mai puin bine delimitat, la vrstnici, citodiagnostic pozitiv, evoluie maligna
28

supuraiile

difuze:

febr,

expectoraie

fetid,

b) tumorile benigne, rare, asimptomatice c) chistul hidatic: opacitate mai puin intens, deformabil cu micrile respiratorii, eozinofilie, reacie Casoni pozitiv Tuberculozele cavitare impun diferenierea de: a) abcesele pulmonare, imagini hidro-aerice cu nivel nalt i zon infiltrat pericavitar, sindrom de supuraie, sput fetid, leucocitoz, labilitate radiologic b) chisturile aeriene: perei fini, rigide, asimptomatice c) fixate, dilataii sindrom bronice supurativ, de form chistic: mici, imagini inelare fine, hemoptizii repetate, sezoniere,

degete hipocratice, aspect bronhografic caracteristic d) chistul hidatic evacuat, de obicei infectat, contur mai gros, semnul e) cuprinsul decolrii silicoza unui membranei, pseudotumoral placard silicotic, clarifiere cavitar: pe fond semilunar caviti de la polul n superior sau contur ondulat la suprafaa lichidului anfractuoase nodulaie silicotic,

anamnez profesional pozitiv. Tuberculozele care cuprind un plmn n ntregime trebuie difereniate de: a) pleureziile masive: deplasarea mediastinului contralateral, sindrom clinic de pleurezie b) atelectaziile masive ale unui hemitorace: hemoptizie masiv, dispnee, opus c) pahipleuritele i calcificrile pleurale masive: aspect de scut, localizate superficial d) status postpneumonectomie Se nelege c n toate situaiile enunate, n afar de semnele menionate, diferenierea se bazeaz i pe lipsa BK din sput, IDR negativ, lipsa intoxicaiei bacilare.
29

deplasarea

inspiratorie

mediastinului

de

partea

EVOLUTIA , COMPLICATIILE SI PROGNOSTICUL Evoluia i prognosticul sunt n general benigne, ducnd la sechele obinuite. Primoinfecia extensiv cazeoas se caracterizeaz prin complicaii maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase, bronhopneumonice, diseminri nodulare. De asemenea, se produc metastazri la distan, inclusiv meningite. Evoluia pleureziilor tuberculoase fr leziuni n parenchim este benign. Pot rmne sechele pleurale, mai ales n formele complicate (simfize, pahipleurite, calcifieri). Transformarea purulent este extrem de rar n prezent. Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare n parenchim, de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomr de chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice. Evoluia infiltratelor duce n majoritatea cazurilor la resorbii, cu restitutio ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc ns frecvent i cazeiicri cu evoluie spre formele cavitare. Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, n zonele perihilare, au mai puin tendin spre excavare, rezolvndu-se mai frecvent prin resorbii. Evoluia hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronic. Deseori exudatele se resorb complet i starea general se amelioreaz complet pn la vindecare. Uneori, procesul general i local recidiveaz, i se ajunge la artrite cronice fibroase cu deficite funcionale i anatomice. Cronicizarea hidartrozei, duce frecvent la laxitate articular. Evoluia se face lent i progresiv, ajungndu-se la
30

faze de impoten funcional a minilor i la imposibilitatea mersului. Dup cteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale i generale cu ameliorare, pn la vindecarea cronic. Bolnavii rmn totui astenici i slbii. Frecvent dup remisiuni de cteva luni, sau chiar ani, boala recidiveaz cu leziuni articulare i mai intense, ajungnd la anchiloze fibroase, dureri, subluxaii i deformri articulare deficitare. n aceast faz poliartrita tuberculoas ia aspectul unei poliartrite cronice evolutive.

31

CAPITOLUL III
TRATAMENTUL SI PROFILXIA TUBERCULOZEI PULMONARE Chimioterapia eficient, administrat pe o perioad corespunzatoare de timp reprezint principiul de baz al tratamentului pentru toate formele de TB pulmonar i extrapulmonar . Obiectivul tratamentului antituberculos este obinerea vindecrii durabile a bolii si prevenirea rezistenei la medicamente . Acest capitol descrie tratamentul TB , a crei etiologie este reprezentat de M. tuberculosis care este sensibil la medicamentele antituberculoase de linia I : izoniazida ( INH ) rifampicina ( RMP ) pirazinamida ( PZA ) etambutolul ( EMB ) i streptomicina ( SM ) . Bazele bacteriologice i chimioterapia de scurt durat Medicamentele antituberculoase vizeaz 3 obiective : prevenirea rezistenei medicamentoase precocitatea rezultatului prevenirea recderii Unul dintre obiectivele chimioterapiei eficiente este prevenirea dobandirii rezistenei medicamentoase . Rezistena dobndit apare n decursul tratamentului i poate fi prevenit prin utilizarea medicamentelor care elimin populaiile micobacteriene i astfel nu permit dezvoltarea tulpinilor rezistente . Cea mai bun protecie mpotriva rezistenei dobndite este reprezentat de utilizarea a cel puin 2 medicamente bactericide la care microorganismul respectiv este sensibil .
32

Activitatea bactericid reprezint capacitatea medicamentului de a anihila rapid bacteria n stadiul replicativ . Medicamentele antituberculoase de linia I cu efect bactericid , n doze terapeutice sunt INH , RMP si PZA . Activitatea bactericid depinde de diveri factori ca de exemplu,concentraia de oxigen . Micobacteriile se dezvolt i se multiplic rapid in mediul extracelular unde concentraia de oxigen este mai mare . Medicamentele cu cea mai intens activitate bactericid sunt INH i RMP , urmate de dozele mari de EMB . PZA are o activitate redus in populaiile micobacteriene extracelulare , prin urmare nu confer protecie mpotriva dobndirii rezistenei . Din contr , n mediul puin bogat n oxigen, ca cel din interiorul celulei ( pH acid ) sau zonele de fibroz ( pH neutru ), micobacteriile se dezvolt mai greu . n populaiile intracelulare , medicamentul antibacilar cu cea mai redus activitate bactericid este INH , urmat n ordinea cresctoare a eficienei de RMP si PZA . Dozele mici de EMB sunt bacteriostatice. n zonele de fibroz , unde micobacteriile se dezvolt intermitent , RMP este singurul medicament cu activitate bactericid . Activitatea sterilizant reprezint capacitatea medicamentului de a anihila micobacteriile semidormande , ultimele organisme viabile din interiorul gazdei . Cea mai fidela masur a activitaii sterilizante este procentul de pacieni cu cultur negativ la 2 luni de la instituirea tratamentului si procentul celor care prezint recderi n urmatorii 2 ani finalizrii tratamentului . RMP si PZA sunt cele mai eficiente medicamente cu activitate sterilizant , INH este intermediar i EMB este cel mai puin eficace .

33

Chimioterapicele antituberculoase majore : Izoniazida : acioneaz asupra BK intracelulare . n administrarea zilnic peroral se dozeaz 5mg/kgcorp ; n administarea intermitent de 3 ori pe sptman 10mg/kgcorp ; Concentraia realizat n snge este de 81 de ori mai mare decat concentraia inhibitorie . Etambutolul : se folosete zilnic n doza de 20-25mg/kgcorp , iar intermitent 30mg/kgcorp . Produce o bacteriostaz de tip ntarziat . Rifampicina : se administreaz zilnic n doz de 10mg/kgcorp , iar intermitent 10mg/kgcorp . Streptomicina : se administreaz n doz zilnic clasic stabilit de 1g , n administrarea intermitent ( 3/7 ) tot n doz de 1g/zi i.m. , n infecii nu se aplic per os . Chimioterapice secundare : Etionamida ( ETM ), cea mai activ din acest grup , se administreaz 0,5-1g/24h per os sau in perfuzii i.v. Pirazinamida ( PZA ), se administreaz n doze de 2,5-3g/24h , posibil i intermitent . Acioneaz asupra BK n multiplicarea lent. Cicloserina ( Cs ), se administreaz zilnic in doze progresive , ncepnd cu 0.25mg pn la maxim 1g/24h. Kanamicina ( KM ) : doza zilnic 1g sau intermitent 2g Mecanismul de aciune al chimioterapicelor antituberculoase const n alterri metabolice i consecutiv morfologice ale celulei bacteriene , incompatibile cu multiplicarea si variabilitatea acesteia . Chimiorezisrena,instalarea rezistenei germenilor la drogurile

majore, prin multiplicarea unor mutani rezisteni anteriori tratamentului.

34

Rezistena primar a germenilor la bolnavii aflai la primul tratament, este mai puin frecvent i comport un prognostic mai bun dect rezistena secundar unor tratamente incorecte. Aceasta din urm, prezent n aproape toate cazurile cronicizate, fiind ea nsi un factor de cronicizare. Prognosticul cazurilor cu germeni rezisteni este cu att mai rezervat cu ct intereseaz un numr mai mare de chimioterapice, i, n primul rnd pe cele majore. In clinic, chimiorezistena se apreciaz pe baza antibiogramelor. n lipsa condiiilor de efectuare a unor antibiograme corecte, chimiorezistena poate fi apreciat i indirect, pe baza anamnezei terapeutice, care arat cantiti mari de droguri aplicate anterior, concomitent cu o evoluie clinic nefavorabil ca i pe baza creterii numrului de germeni n sput de la o examinare la alta. Pentru prevenirea chimiorezistenei se recomand, respectarea ntocmai a principiilor i tehnicii corecte a chimioterapiei, i anume: - asocierea a dou chimioterapice majore sau a unuia major i dou secundare - administrarea strict supravegheat a medicaiei - asigurarea unor tratamente corect dozate, regulate i pe o perioad suficient de timp Regimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: - s utilizeze chimioterapicele cele mai eficace - s fie uor administrabile, bine tolerate i acceptate de bolnavi - s nu aib o durat mai lung dect este necesar - s poat fi aplicate ambulator i sub stricta supraveghere direct a personalului medical REGIMURILE DE TRATAMENT N TB ACTIV

35

Tratamentul standard utilizeaz regimuri intens bactericide i de scurt durat , care se aplic de la inceput strict supravegheat si care respect strategia DOTS a OMS . Tratamentul antituberculos este mparit n dou etape : faza iniial sau intensiv , cnd medicamentele se folosesc n combinaie pentru a omor populaia de M tuberculosis n replicare i pentru a preveni dezvoltarea rezistenei medicamentoase , urmat de faza de continuare , cnd medicamentele utilizate au ca scop anihilarea populaiei micobacteriene cu replicare lent sau intermitent ( Tabel ).

36

Tabel : Regimurile de tratament antituberculos recomandate de ctre PNCT 2006 -2011 din Romnia Regim de tratament REGIM I

Forma de boal

Faza intensiv

Faza continuare

de

Cazuri noi de tuberculoz pulmonar i extrapulmonar M+ ,MREGIM II Eec la prim tratament Reluare dup abandon Recidiv fr cunoaterea ABG INDIVIDUALIZAT Rezistene cunoscute

2HRZE 7/7 sau 2HRZS 4HR Obs. Frotiu pozitiv la 2 luni : 3HRZE(S) 2HRZES 7/7 + 1HRZE 7/7 5HRE

Asocierile medicamentoase i durata fazelor tratamentului se stabilete de catre medicul specialist pneumolog n funcie de istoricul bolii i rezultatele ABG ABG : antibiograma , M+ : microscopie pozitiva , M- : microscopie negativa Aceste dou regimuri ( I si II ) dau rezultate echivalente, cu deosebirea c primul determin o debacilare sau negativare a sputei mai rapid dect al doilea. Concomitent cu negativarea sputei se obine i resorbia complet a leziunilor sau resorbia parial cu remanenta unor scleroze cicatriciale. Cavernele se nchid n majoritatea cazurilor, dar o parte din ele se pot vindeca i prin deterjarea i sterilizarea deschis. n cazuri speciale de intoleran, chimiorezisten, sarcin, tratamentele se individualizeaz de la caz la caz. n timpul fazei intensive , medicamentele se administreaz zilnic . Efectul bactericid determin conversia bacteriologic a sputei i ameliorarea simptomelor .
37

n timpul fazei de continuare , cnd se administreaz doar INH si RMP fie zilnic , fie de 3 ori pe sptmn , prin efectul sterilizant al tratamentului se urmrete eliminarea micobacteriilor restante i prevenirea recderii . n cazul regimului cu durat de 6 luni ar fi necesar prelungirea acestuia pn la 8 luni dac boala pulmonar este cavitar sau pacientul este pozitiv n cultur la 2 luni de tratament . Orice regim care nu include INH si RMP trebuie prelungit minimum 12 luni . Stabilirea regimului terapeutic se face n funcie de : - istoricul tratamentelor anterioare ( caz nou sau retratament ) - rezultatul tratamentului bacterilogic ( bacilii sunt sensibili sau nu ) - forma si extinderea bolii EMB trebuie adugat regimului iniial pn cnd testul de determinare a sensibilitii medicamentoase stabilete c nu este necesar ( un medicament injectabil sau o fluoroqinolon de generatia a 3-a sau a 4-a pot fi utilizate atunci cnd EMB nu reprezint o opiune ) sau tratamentul iniial se concepe pe baza modelului de sensibilitate medicamentoas din comunitatea respectiv . Este important ca toi pacienii s fie chestionai n legatur cu factorii de risc pentru rezistena medicamentoas .

38

Obiectivele tratamentului sunt : 1. vindecarea bolii si 2. minimizarea transmiterii M. tuberculosis. Succesul tratamentului aduce beneficii att pacientului , ct i comunitii . Din acest motiv , medicul curant are responsabilitatea de a prescrie un regim adecvat , preferabil n 24 de ore de la diagnostic , mai ales n cazurile contagioase . Medicul sau o asistent medical au responsabilitatea pentru monitorizarea rspunsului la tratament ,

monitorizarea aderenei i evaluarea toxicitii medicamentoase cel putin lunar pn la finalizarea tratamentului . Finalizarea tratamentului reprezint principiul fundamental n controlul tuberculozei . Succesul este mai bine garantat cnd abordarea pacientului este complex i se adreseaz att problemelor medicale ct i celor sociale ale pacientului . Ingrijirea pacientului presupune un plan care ia individual n considerare fiecare pacient . In pofida disponibilitii unor regimuri de tratament eficace , rata de vindecare a tuberculozei nu este ntotdeauna satisfctoare . Cea mai important cauz a eecului este reprezentat de administrarea neregulat , intermitent a tratamentului i de abandonul tratamentului . Aderena parial la un regim terapeutic este o alt cauz de eec . Cnd anumite medicamente sunt ntrerupte , exist riscul de dobndire a rezistenei la acestea .

39

Tratamentul sub direct observaie ( DOT ) DOT reprezint metoda prin care un angajat sanitar sau o alt persoan agreat urmarete pacientul cnd acesta nghite fiecare doz , asigurndu-se c va obine finalizarea tratamentului . Medicaia antituberculoas se administreaz ori de cte ori este posibil n priz unic , de preferin pe stomacul gol , adic la 1,5-2 ore dup masa precedent ( de obicei micul dejun ) i minimum 1,5 ore naintea mesei urmtoare . Reacii adverse : Izoniazida disfuncii hepatice ( ictere toxice medicamentoase ) , neuropatii periferice , reacii alergice cutanate , grea , vrsturi Rifampicina hepatotoxicitate , insuficien renal acut , purpur trombocitopenica , anemie hemolitic Pirazinamida tulburri hepatice Etambutol nevrita optic retrobulbar , reacii cutanate , dureri abdominale , greuri, vrsturi. Streptomicina tulburri vestibulare sau auditive Cicloserina tulburri psihice Kanamicina tulburri renale

40

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N TUBERCULOZ Este recomandabil ca decizia de chirurgicalizare a cazului de tuberculoz sa fie luat n colectiv medico- chirurgical . Indicaia chirurgical survine dup ce au fost epuizate posibilitile de rezolvare strict prin chimioterapie a procesului bacilar i poate fi luat n considerare n urmatoarele situaii : leziuni limitate ; toleran sczut la tratamentul individualizat ; leziuni unilaterale active ; spectru extins de chimiorezisten fr rezerve terapeutice ; hemoptizii majore sau recurente ; pneumotoraxul spontan ; empiemul TB cu sau fr fistul bronhopleural. Tipuri de intervenii chirurgicale : 1. Colapsoterapia : toracoplastiile ( de mai multe tipuri ) indicaiile principale sunt leziunile bilaterale, pacienii tarai , contraindicaiile de chirurgie rezecional i indicaii de tip pleural : cavitate restant ; plombajul extramusculoperiostal blocat cu bile , proteze, expandere, etc. util mai ales la pacienii tarai , cu leziuni bilaterale extinse 2. Chirurgia de rezectie reprezinta tipul major de intervenie cu intenie curativ , propunndu-i excluderea definitiv a leziunilor : lobectomia pneumonectomia

41

 segmentectomia sau polisegmentectomia combinat i rezecia atipic procedee nerecomandate , cu indicaii limitate . 3. Chirurgia pentru eliminarea complicaiilor : decorticarea si pleurectomia ; toracoplastia Recuperarea Graie tratamentelor moderne, care duc la sterilizarea leziunilor n 3-4 luni, tendina este s se scurteze ct mai mult stadiul de incapacitate temporar de munc - de la 1-2 ani ct era nainte la maxim 6-9 luni. Rencadrarea n munc se face pe baza unui examen complex n care se apreciaz soliditatea stabilizrii leziunilor (BK constant negativ n culturi), ca i gradul de recuperare funcional, mai ales n cazurile n care respiraia a fost vdit afectat. Sunt i situaii n care, dei tuberculoza propriu-zis se vindec, sindroamele posttuberculoase remanente ntrein incapacitatea de munc (de exemplu sindromul de insuficien pulmonar cronic marcat), ngreunnd i chiar mpiedicnd recuperarea i rencadrarea fotilor bolnavi. Recuperarea capacitii de munc poate fi integral, parial sau nul. n primul caz bolnavii se rencadreaz cu norm ntreag n acelai loc de munc sau ntr-un loc echivalent, n cazul recuperrii pariale sunt pensionai, pn la recuperarea integral. Rencadrarea n munc constituie i testul cel mai bun de verificare a vindecrii.

42

PROFILAXIA TUBERCULOZEI PULMONARE Una dintre cele mai importante msuri de profilaxie este nsi chimioterapia antituberculoas. Dat fiind c aciunea profilactic a chimioterapiei este cu att mai prompt cu ct se intervine mai aproape de momentul mbolnvirii, nainte ca bolnavul s-i contamineze contacii, ea trebuie cuplat cu o depistare sistematic precoce a tuberculozei prin examene radiofotografice de mas, att examinri integrale ale populaiei (la 2 ani), ct i pe grupe periclitate sau cu risc crescut de mbolnvire (din 6 n 6 luni). Profilaxia deine o pondere important n combaterea tuberculozei i are urmtoarele obiective principale : * ntrirea rezistenei nespecifice a organismului, prin cultur fizic i sport i prin mbuntirea continu a condiiilor de mediu. * ntrirea rezistenei specifice se obine prin vaccinarea antituberculoas, care urmrete creterea rezistenei la suprainfeciile cu bacii Koch. Se tie, prin descrierea fenomenului Koch, c un animal infectat cu bacii Koch este refractar la o nou infecie, prezentnd o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel dup Calmette i Guerin, care, n 1922, cultivnd pe medii specifice cu bil, bacili bovini viruleni, au obinut bacili care i-au pierdut virulena, dar i-au pstrat calitile antigenice, imunizante. Vaccinarea BCG este o metod care urmrete protejarea individului mpotriva tuberculozei-boal, conferindu-i artificial o infecie latent, care-i d, fr riscuri, o stare de rezisten asemntoare primoinfeciei benigne. Se realizeaz deci o primoinfecie neevolutiv, cu instalarea alergiei la tuberculin. Astfel apare o rezisten la reinfecia cu bacii Koch.
43

Vaccinarea BCG vizeaz prevenirea infeciilor manifeste sau a mbolnvirilor, dar nu prin inactivarea agentului patogen ci prin ntrirea rezistenei specifice a terenului respectiv. Se aplic n primul rnd la sugar i copilul mic cu rezisten sczut, dar i la copii mai mari i la tineri pn n 25 de ani, care nu au fcut nc o infecie natural (sunt IDR negativi sau anergici). Metoda utilizat n prezent const n testarea prealabil la tuberculin (2 UI), urmat de vaccinarea intradermic a celor negativi. Corectitudinea vaccinrii se verific prin reacia local vaccinal care apare dup cteva zile, ca i prin IDR postvaccinal pozitiv dup 4-6 sptmni n caz negativ, vaccinarea se repet imediat. Durata imunitii vaccinale este de 5-7 ani, astfel c vaccinarea se repet din 7 n 7 ani. Apariia alergiei postvaccinale la tuberculin se testeaz dup 6-8 sptmni. O vaccinare eficient duce la apariia alergiei n 80-90% din cazuri, la scderea morbiditii de patru pn la 10 ori i a mortalitii de ase ori, comparativ cu indivizii nevaccinai. Vaccinarea BCG duce i la identificarea unor cazuri noi de primoinfecii la copilul mic, ca i la descoperirea indirect a unor surse de infecie posibile la chimioterapie. Alte msuri antituberculoase sunt: lupta n focare, n afar de rezolvarea sursei i a contacilor i dezinfecia focarului, ancheta epidemiologic, educaia sanitar, menit s transmit populaiei o anumit comportare n vederea prevenirii tuberculozei. Lupta n focar, care urmrete cunoaterea i limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin aceast aciune se urmresc : - izolarea i tratarea bolnavilor cu leziuni deschise - sterilizarea sputei prin fierbere cu sod 2% timp de 2030 minute, cu clorur de var 10-20% sau cloramin 5%
44

- sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor i a hainelor prin fierbere, etuvare, expunere la soare sau la raze ultraviolete - dezinfecia ncperii prin vruire, splarea duumelelor cu petrol, vapori de cloramin etc. -izolarea, vaccinarea BCG i chimioprofilaxia contacilor, de la caz la caz. Chimioprofilaxia, alt aciune profilactic, const n administrarea de tuberculostatice (de obicei HIN) populaiei cu risc crescut de mbolnvire sau reactive: copiilor nc neinfectai cu tuberculoz, dac triesc n focare de tuberculoz, n iminen de a face infecii repetate, copiilor i adulilor cu IDR pozitiv, deci n iminen de a contracta tuberculoza-boal. Depistarea i tratamentul precoce se adreseaz tuturor cazurilor de tuberculoz, n faze ct mai precoce, adic n stadiul de tuberculoz primar sau n primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi: - biologic, const n testarea n mas a tuturor copiilor i adolescenilor tineri, prin IDR la tuberculin. Se consider pozitive reaciile n care induraia dermic depete 10 mm; - radiofotografic, const n examinarea grupelor de populaie cu risc crescut la mbolnvire: bolnavii n supraveghere, fotii bolnavi, contacii, hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescenii i tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care dureaz mai mult de o lun. bacteriologic, const n examinarea sistematic a sputei colectate n recipiente speciale de la toi tuitorii; examenul direct n lumin fluorescent i culturi pe mediul Lowenstein-Jensen. Educaia sanitar joac un rol important n combaterea tuberculozei: pe de o parte se adreseaz bolnavilor, pentru a respecta msurile de prentmpinare a rspndirii bolii (protecia cu batista n timpul tusei, utilizarea scuiptorii, vesel i obiecte de toalet separate etc.) i recomandrile medicului; pe de alta
45

se adreseaz ntregii populaii, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control. TESTUL INTRADERMIC LA TUBERCULIN Pentru dignosticul bolii active a adultului, testul tuberculinic nu este recomandat . Acesta are un rol limitat in diagnosticul tuberculozei la copil. Rezultatele testului tuberculinic vor fi fals negative la 20 pn la 30% din pacienii cu tuberculoz activ la momentul diagnosticului iniial. n plus , deoarece boala tuberculoas apare n grupurile cu o prevalent nalt a infeciei TB , testul tuberculinic va fi pozitiv chiar dac boala nu este prezent , valoarea predictiv a testului pozitiv pentru boala activ fiind foarte mic . Testarea tuberculinic se efectueaza prin intradermoreacie ( IDR ) dup metoda Mantoux ce permite dozarea exact a cantitaii de PPD injectat , precum i cuantificarea rspunsului . Material biologic necesar : - fiole ce conin 2UI PPD/0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml ) inscripionate cu rou ( produsul biologic este incolor , indoor , lipsit de impuriti cnd este pstrat corespunztor i este n termen de valabilitate ) - fiole ce conin 10UI PPD/ 0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml ) inscripionate cu albastru Instrumentarul necesar : - seringi pentru testarea tuberculinic = seringi de unic folosin de 1 ml , divizate n 0,1 ml , prevzute cu ace de injectare intradermic ( ace cu bizou scurt ) . Nu se vor folosi seringi de insulin . nainte de efectuarea testarii,se verific obligatoriu termenul de valabilitate al fiolei de PPD si pstrarea corect a acesteia ( trebuie tinut la frigider ).

46

Testarea se efectueaz pe faa anterioar a antebraului stng ( 1/3 medie ntr-o zon cu pilozitate mai redus i la 2-3 cm distan de vasele de snge ) . Se injecteaz strict intradermic 0,1 ml din soluia PPD IC 65 de 2 UI /0,1 ml . ( Figura 1 ) La locul inoculrii, dac injectarea e strict intradermic , apare o papul alb, sidefie cu diametrul de cca 6 mm cu aspect de coaj de portocal .

Pacientul trebuie informat c nu trebuie s frece zona respectiv , dar c i poate desfura activitaile normale , inclusiv duul i baia . Msurarea induraiei Testul cutanat la tuberculina trebuie interpretat de o persoan cu pregatire profesional Citirea trebuie facut la 72 ore dup inoculare deoarece induraia maxim necesit pn la 48 de ore s se dezvolte , iar , dup 72 de ore , este dificil de interpretat o reacie Antebraul trebuie fixat pe o suprafa dur, uor flectat Se msoar diametrul cel mai mare al induraiei ( msurat pe axul transversal al antebraului ) Nu se ia n considerare si nu se msoara eritemul Se nregistreaz rezultatul n milimetri

47

Interpretarea IDR se face in funcie de diametrul reaciei : reacia tuberculinic < 5 mm este considerat negativ; reacia tuberculinic ntre 5 si 9 mm este considerat negativ n general , dar pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre boal prin imunodepresie sau ndoielnic n cazul unui contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar BK (+) reacia tuberculinic egal sau > 10 mm este considerat pozitiv

48

CAPITOLUL IV TUBERCULOZA MULTIDROGREZISTENT( MDR )

Termeni si definiii Rezistena primar ( iniial ) a tulpinilor de M. tuberculosis detectat la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos i care sau infectat cu bacili chimiorezisteni . Rezistena dobndit ( secundar ) a tulpinilor de M . tuberculosisdetectat la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Monorezistena rezistena la un singur medicament P olirezistena rezistena la 2 sau mai multe medicamente ( excluznd combinaia HIN + RMP ) Multidrogrezistena ( MDR ) tip specific de polirezisten , definit ca rezistena tulpinilor la drogurile majore HIN i RMP , soit sau nu de rezistena la alte medicamente . Chimiorezistena extins ( XDR ) cel putin rezistena la HIN i RMP , la care se adaug rezistena la oricare dintre fluoroqinolone i la cel puin unul dintre urmtoarele droguri injectabile folosite n tratamentul TB : capreomicina , kanamicina i amikacina. Recent a fost propus i intrat n uz termenul de XXDR-TB ( extremely extensive drug resistance ) pentru cazurile cu rezistent la toate drogurile de linia I si a II-a.
49

Cauze ale aparitiei MDR : numr insuficient de medicamente asociate : prescrierea a 2-3 medicamente n faza iniial la bolnavi mari eliminatori de bacili ( cu rezisten la HIN , mult mai rar la RMP ) nerespectarea regimurilor standard asocieri, posologie sau durat inadecvate ale tratamentului adugarea unui singur medicament nou n caz de eec i repetarea aceleiai erori la un nou eec ( monoterapie serial ) dificultai n aprovizionarea cu medicamente ntreruperi frecvente ale tratamentului utilizarea de medicamente fr certificarea biodisponibilitii administrarea intermitent a tratamentului la cazurile de MDR autoadministrarea trratamentului Principii de tratament n cazurile cu chimiorezisten : conform cu ABG efectuat ntr-un LNR asociere de cel puin 3-4 medicamente de linia I si II active ( preferabil 5 ) folosirea dozelor maxime adminstrarea zilnic pe toata perioada tratamentului sub direct observaie asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibil durata tratamentului 18-24 luni ( 12 luni de la negativarea n culturi )

50

 faza intensiv durata imprevizibil ( pn la negativarea n culturi = 2 culturi negative consecutive la interval de o lun )- tratamentul injectabil continu 6 luni dup conversie faza de continuare : 18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Medicamente utilizate in tratamentul MDR TB Aminoglicozidele si polipeptidele Fluoroquinolonele Etionamida / Protionamida Cicloserina / Terizidona PAS Rifampicine ( Rifabutin , Rifapentin , Rifalazil ) Monitorizarea cazului de TB MDR in timpul tratamentului Examen bacteriologic ( microscopie si cultur) lunar , pe parcursul tratamentului Antibiograma dup 6 luni de tratament , dac nu se obine negativarea Radiografie pulmonara la fiecare 6 luni Creatinina , electrolii- lunar cnd se administreaz aminoglicozid Enzime hepatice periodic ( 1-3 luni ) la cei cu hepatit sau care primesc PZM

51

 Audiograma iniial , la nceperea tratamentului cu aminoglicozid , apoi la fiecare 2 luni sau la apariia simptomelor Ex. oftalmologic la nceputul tratamentului , apoi la nevoie Alte examene ( bronhoscopie, CT , spirometrie , gazometrie , scintigrafie , consult ATI , cardiologic ) la evaluarea preoperatorie sau la nevoie

CAPITOLUL V
PREGTIREA BOLNAVILOR PENTRU INVESTIGAII RADIOLOGICE I BACTERIOLOGICE Razele Roentgen sunt radiaii electromagnetice cu lungime de und foarte scurt. Ele se produc n tuburi speciale prin frnarea brusc a electronilor liberi, animai de o vitez foarte mare. Razele roentgen au o putere de penetraie foarte mare, strbtnd corpurile, materialele, deci i corpul omenesc. Ele sunt absorbite parial de corpurile pe care le strbat, n proporie mai mic sau mai mare, n funcie de ponderea atomic a acestora. esuturile i organele corpului sunt formate din substane organice cu ponderea atomic diferit. n funcie de compoziia lor ele vor absorbi inegal razele Roentgen. Astfel, sistemul osos, care conine mult calciu i fosfor, va absorbi mai multe raze dect muchii sau organele parenchimatoase i acestea mai multe dect plmnii. Razele care au scpat de absorbia componentelor corpului omenesc, cad pe un ecran fluorescent, pe care l aduc ntr-o fluorescent cu att mai intens, cu ct razele au fost mai puin absorbite de corpurile pe care le-au traversat.
52

Absorbia inegal a razelor Roentgen de esuturile corpului omenesc i proprietatea razelor de a aduce n fluorescent ecranul radiologie n funcie de cantitatea i intensitatea lor, stau la baza formrii imaginii radioscopice. Ecranul fluorescent este confecionat dintr-un carton acoperit de un strat de sulfura de zinc, wolframat de calciu; nlocuind ecranul fluorescent cu o plac fotografic sau cu filmul radiologie, razele Roentgen se vor proiecta pe aceasta, impresionnd emulsia fotosensibil de pe suprafaa lor, n funcie de cantitatea i intensitatea cu care au scpat de absorbie. Astfel, se obine o imagine fotografic a regiunilor examinate, care poart numele de radiografie. Prin examenul radiologie se pot studia morfologia i funcionarea organelor inaccesibile observaiei directe, ascunse n profunzimea corpului. Astfel, se pot diagnostica sau confirma fracturi i luxaii ale sistemului osteoarticular, modificri anatomo-patologce i funcionale ale stomacului, intestinelor, inimii, plmnilor, tulburri anatomice i funcionale ale veziculei biliare, prezena calculilor n bazinetele renale, veziaca urinar sau n alte organe cavitare, a tumorilor n diferite organe i altele. Dintre diferitele metode de examinare menionm: Radioscopia, examinarea organelor la ecran. Ea constituie forma cea mai obinuit a examinrilor radiologice, dnd o imagine dinamic asupra organelor examinate. Radiografia, care este fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologie la un moment dat. Imaginea fiind fotografiat, ea se preteaz la controale ulterioare, mai amnunite, ea putnd fi interpretat de mai muli specialiti. Radiografia este ns o metod static de examinare. Kimografia, care const n nregistrarea radiografic a micrilor anumitor organe interne, mai ales ale inimii i ale vaselor mari. Tomografia, care este obinerea imaginii radiografice a unui strat oarecare dintr-o parte a organismului. Aceast metod evit greelile de

53

interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor structurilor regiunii examinate, cum se ntmpl n radiografia obinuit. Roentgencinematografia, const n filmarea imaginilor pe ecranul radioscopic, sau direct dup ieirea razelor din corp, fr intermediul ecranului. Filmul obinut, se proiecteaz pe un ecran obinuit, dnd o imagine radiologic dinamic, evideniind micrile patologice sau normale ale unor organe. Roentgenteleviziunea, const n captarea imaginii radiologice i televizarea ei, fie sub form de imagine static, fie sub form de radiocmematografie televizat. Cu aceast metod, personalul lucreaz la lumin, sub protecie perfect fa de razele Roentgen, imaginea fiind urmrit simultan de mai multe persoane. REGULILE GENERALE DE PREGTIRE A BOLNAVILOR PENTRU EXAMINRI RADIOLOGICE Indicaia examinrilor radiologice o face ntotdeauna medicul, fie la primirea bolnavului, fie cu ocazia vizitei medicale. Indicaiile sunt notate de asistent i ndeplinite n cursul orelor de activitate ale serviciului de radiologie. In cazurile de urgen (perforaii abdominale, ileus, fracturi de craniu) va ntiina medicul radiolog de serviciu, pentru a veni la spital n vederea efecturii examinrilor de urgen. Asistenta trebuie s pregteasc bolnavul din punct de vedere psihic pentru examinarea radiologic, mai ales dac este prima de acest fel. Asistenta va lmuri bolnavul c examinarea se va face ntr-o ncpere ntunecat, cu ajutorul unor maini inofensive, iar substanele de contrast care vor fi necesare eventual pentru examinare, s le bea fr nici o aversiune. La nevoie, asistenta trebuie s arate bolnavului n acelai timp c examinarea radiologic nu este o metod universal de diagnostic i astfel s nu

54

pretind medicului radiolog examinarea unor organe care nu sunt accesibile acestei metode. Bolnavul trebuie s aib bilet de trimitere. Acesta trebuie s cuprind n afar de date personale i de spitalizare ale bolnavului, datele din anamnez, rezultatele mai importante de laborator, n funcie de diagnosticul prezumtiv, precum i felul examinrii cerute. Dac natura examinrii o cere, asistenta va pregti bolnavul n mod corespunztor. Astfel unele examinri se fac pe stomacul gol, altele dup evacuarea colonului etc. Asistenta trebuie s cunoasc posibilitile i limitele fiecrei examinri, precum i modul n care sunt pregtii bolnavii. Asistenta trebuie s nsoeasc bolnavii la examinrile radiologice, pentru a le da ajutorul necesar la mbrcare, dezbrcare, pentru a-i sprijini la nevoie. Regiunea de examinat va fi dezbrcat, prul lung al femeilor va fi legat pe cretetul capului, lnioarele, mrgelele vor fi scoase, deoarece pot produce greeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opaciti att pe ecran ct i pe film. Asistenta trebuie s se protejeze de aciunea razelor Roentgen, mai ales asupra gonadelor. Din acest motiv, ea va trebui s se ndeprteze ct mai mult de aparat i de bolnav, care sub influena razelor Roentgen devine surs secundar de raze. Bolnavii debili i copiii, care necesit un ajutor din partea asistentei, vor fi ajutai sub protecia orului i a mnuilor speciale confecionate din cauciuc plumbuit, care absoarbe razele Roentgen. Timpul de examinare trebuie redus la minimum pentru a expune ct mai puin organismul asistentei la aciunea duntoare a razelor Roentgen. Camera n care se fac examinrile radiologice trebuie s aib o temperatur maxim de 20 grade C, pentru a nu produce frisoane bolnavilor febrili dezbrcai care sunt adui pentru examinare. ntruct activitatea se

55

desfoar n camere semiobscure, asistenta care nsoete bolnavul trebuie s se acomodeze din timp la aceast lumin foarte slab. Pentru a se putea mica n siguran la lumina slab a serviciului de radiologie fr s piard mult timp cu acomodarea, este bine ca asistenta s poarte ochelari cu sticl nchis timp de 10-20 de minute nainte de a nsoi bolnavii la serviciul de radiologie. Radiografia pulmonar Radiografia pulmonar ( posterior-anterioar i profil ) reprezint unul din primii pai n evaluarea unui individ cu TB pulmonar . Modificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare neconfirmare bacteriologic . Este important s se ia n considerare limitele semnificative n dignosticul bolii tuberculoase . Limitele radiografiei toracice : 1. Sensibilitatea : radiografia toracic are o sensibilitate de 70 pn la 80% n dignosticul TB active . Aproximativ 10% din indivizii HIV pozitivi sau contaci ai cazurilor surs vor avea radiografie normal 2. Specificitatea este relativ scazut , n procent 60-70%. Dac sensibilitatea este mbunttit , atunci specificitatea va fi mai scazut . 3. Variabilitatea interpretarii : una din cele mai mari probleme ale interpretarii radiografiei este variabilitatea individual. Nu exist un consens bine conturat n ceea ce privete cavitatea , adenopatia si probabilitatea bolii active . Pe scurt radiografia toracic nu este considerat standardul de aur n diagnosticul tuberculozei pulmonare . Bacteriologia BK
56

Rolul laboratorului de micobacteriologie este izolarea, identificarea i testarea sensibilitii micobacteriilor semnificative clinic. Cultura micobacterian care se poate efectua att pe medii solide , ct i pe medii lichide este considerat standardul de aur n diagnostic . Cel mai rspndit i rapid test este reprezentat de examinarea pe lam a sputei sau alte produse respiratorii dup colorare pentru bacili acid alcoolorezisteni ( BAAR ). Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011 , examenul direct al frotiului de sputa utiliznd metoda de colorare Ziehl- Neelsen este esenial n controlul tuberculozei , pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat . Standardul de diagnostic recomandat pentru diagnosticul M. tuberculosis de catre Centrul pentru controlul si prevenia bolilor din SUA ( CDC ) este examenul direct al crui rezultat se obine n 24 de ore de la primirea produsului ; dac examenul direct este pizitiv , rezultatul unei culturi pozitive se poate obine n 7-14 zile i rezultatul testului de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie sa fie raportat ntre 7-14 zile dup obinerea culturii pozitive . Micobacteriile se pot cultiva pe medii solide , ca Lowenstein- Jensen i medii lichide , ca , de exemplu Batec 460, metoda radiometric sau monitorizare continu nonradiometric , sistemul Batec 960 i sistemul MB/BacT. Se recomand utilizarea mediilor lichide pentru prima cultur solicitat . ( Figura 1,2,3,4 )

57

Prelevarea produselor respiratorii

Pentru examinrile de laborator, sputa se recolteaz dimineaa pe nemncate,cnd bolnavul o elimin n mare cantitate i neamestecat cu resturi alimentare. nainte de expectoraie bolnavul trebuie s-i clteasc gura i laringele cu ap. Toate specimenele trebuie prelevate n recipiente sterile, transparente, cu capac etan , pe care se noteaz : * date despre pacient * numele medicului solicitant * data i momentul prelevrii * tipul de prelevat i locul de provenien Pe ct posibil, specimenele vor fi prelevate nainte de instituirea tratamentului antituberculos . Specimenele trebuie transportate cu promptitudine la laboratorul de bacteriologie bk. Daca nu se pot procesa n decurs de o or de la colectare ,
58

produsele trebuie refrigerate la 4C ( nu ngheate ) i protejate de aciunea luminii . Sputa Trebuie prelevate 3 mostre de sput de 3-5 ml fiecare. Sputa de bun calitate pentru examenul bacteriologic : - este frecvent vscoas i mucoid, - poate fi fluid , dar cu fragmente de esut necrozat, - poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde. Cel puin una trebuie recoltat spontan diminea devreme imediat dup trezire , iar celelalte 2 sub supraveghere medical. Prelevrile pe parcursul a 24 ore nu se accept datorit sensibilitaii sczute i riscului semnificativ de contaminare bacterian . Recoltarea spute se face n camere special amenajate pentru acest lucru.

59

CAPITOLUL VI : Plan de ingrijire al cazurilor studiate Cazul 1.

PLAN DE INGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU TBC PULMONAR

CULEGEREA DATELOR Date relativ stabile Numele i prenumele: Vrsta: Data naterii : Sex : Naionalitate : Limba vorbit: Religie: Stare civil: S.G. 51 ani 02.06.1961 masculin romn romn ortodox cstorit

60

Date variabile Domiciliul : Negreti Oa , str. Victoriei nr. 46

Condiii de via : - corespunztoare( locuin salubr, format din 7 camere + dependine, ncalzire cu gaz metan, curent electric, grup sanitar n incinta locuinei). n prezent locuiete cu soia i un biat de 18 ani,elev. Ocupaia : pensionar de boal Antecedente personale , fiziologice si patologice - pacientul afirm c a avut bolile copilriei i a primit vaccinurile obligatorii - nu fumeaza i nu consuma alcool - TBC pulmonar din 2002,recidivat n 2008 i MDR-TB - diabet zaharat tip II insulinodependent - insuficient respiratorie cronic - nu fumeaz i nu consum alcool sau droguri Antecedente heredo colaterale - Tata cu TBC pulmonar ( decedat n urm cu 20 de ani ) Prezentarea persoanei : Pacient n vrst de 51 ani, nscut n 1961, cstorit, este o persoan sociabil, se acomodeaz relativ uor la mediul spitalicesc, cu un comportament si emotivitate normale, nalimea de 1.80 i greutate de 53kg. Starea de nutriie : slab Starea de constien : prezent Facies : normal Tegumente i mucoase : palide
61

Tesut conjunctiv adipos : slab reprezentat Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili, nedureroi Sistem muscular : slab reprezentat Sistem osteo-articular : integru-mobil

Istoricul boli Bolnav cu TBC pulmonar din anul 2002, n evidena DPF Negreti Oa. Pacientul a fost internat n mai multe spitale de specialitate ( PNF Satu Mare, PNF Baia Mare, Centrul MDR Bisericani ) i a urmat tratament specific timp de 36 de luni care s-a soldat n final cu un eec terapeutic i sistarea tratamentului.

In data de 07.11.2011 , pacientul se afl n Sibiu cu afaceri i se prezint la Spitalul PNF Sibiu cu stare general mediocr, disfonie, afebril, hemoptizie i glicemie foarte ridicat din cauza ntreruperii tratamentului cu insulina timp de 2 sau 3 sptmni. Rmne internat pn n data de 18.11.2011, cnd este transferat la Spitalul PNF Bixad pentru tratament specific i cur sanatorial. ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE Am preluat pacientul pentru ngrijire n data de 18.11.2011, stabilindu-i nevoile perturbate : - nevoia de a respira - nevoia de a bea i a manca - nevoia de a dormi i a se odihni
62

- nevoia de a se recrea Stabilirea prioritilor de ingrijire : - s-i uurez respiraia , s expectoreze - s-i stimulez apetitul s previn deshidratarea s-i creez condiii de odihn

- s- l fac s participe la plimbri n aer liber zilnic Diagnosticul medical la internare : TBC pulmonar secundar fibro cazeos policavitar extins bilateral. Cord pulmonar cronic. Tahicardie supraventricular. Durata spitalizarii: 18.11.2011 i n continuare ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOIA FUNDAMENTAL a respira si a avea o bun circulaie a menine temperatura corpului n limite normale a bea i a mnca Dgs. de ingrijire dispnee de efort temperatura normala, afebril alimentaie insuficient calitativ i cantitativ refuz n a urma dieta -inapetena -greutate inferioar normalului -mncatul alimentelor interzise afeciunea Manifestri de Sursa de dependen dificultate tuse cu afeciunea expectoraie

a se mica i a avea o postur adecvat bun postur a elimina tranzit intestinal normal
63

miciuni spontane nedureroase a dormi i a se odihni dificultate/incapacitat trezire e n a se odihni frecvent, insomnii a se dezbraca i se mbrac singur mbrca a fi curat deprinderi igienice bune a evita pericolele pacientul cunoate ricurile i complicaiile bolii de a comunica debit verbal moderat de a practica religia practica religia ortodox de a se realiza nevoie satisfacut de a se recrea dificultate/incapacitat dispnee e de a ndeplini intoleran activitati recreative efort slbiciune, oboseal de a inva pacientul este foarte bine informat cu privire la afeciunea pe care o are

dispnee, tuse

afeciunea la

Probleme actuale - alterarea respiraiei - dispnee de efort - tuse cu expectoraie - inapeten - nerespectarea regimului alimentar - insomnie - incapacitatea de a se recrea

64

Diagnostic de ngrijire : 1. Alterarea respiraiei manifestat prin dispnee de efort i tuse cu expectoraie 2. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ, datorit afeciunii , manifestat prin inapeten i nerespectarea regimului alimentar hipoglucidic 3. Tulburri ale somnului , manifestate prin treziri frecvente i insomnie 4. Incapacitate de a se recrea,manifestat prin oboseal, slbiciune

65

PLANUL DE INGRIJIRE Dgs. de Obiective Intervenii Intervenii ingrijire autonome delegate Alterarea Pacientul s Am aerisit Am administrat respiraiei prezinte o salonul tratamentul respiraie - am aezat specific: normal pacientul n individualizat pozitie Etambutol semieznd 1600mg/zi pentru a Amikacina facilita o 1000mg/zi i.m. ventilaie Cifran 1000mg/zi maxima Helpocerin - am educat 750mg/zi pacienta cum Protionamida sa recolteze 750mg/zi sputa pentru Am examen de administrat:PIVcu laborator NaCl 9%o 500ml -am pregatit HHC 50mg, Vit. pacientul B1, Vit B6 pentru
66

Evaluare Evolutia este favorabila fata de momentul internarii

Alimentatie inadecvata

examinari paraclinice, examen radiologic pulmonar si probe functionale ventilatorii -am recoltat produse biologice -am monitorizat functiile vitale TA: 108/75 mmHg Temp: 36,5C Puls: 108p/min Resp.: 15r/min O2 : 83% -pacientul sa -am asigurat creasca in un regim greutate alimentar in -sa respecte functie de regimul continutul de hipoglicemic glucide -am recoltat produse pentru examenul de laborator( san ge, urina )

Am administrat: Teotard 2x200mg/zi Ventolin spray 1 puf la nevoie Silimarina 3x1/zi Ansilan 2x1/zi Metoprolol 2x25mg/zi Aspavim 2x1/zi Paracetamol 2x1/zi Vit. C 2x1/zi

-am administrat medicatia prescrisa de medic la orele indicate Actrapid : 8U h 8 6U h 13 4U h 19 Levermin:12Uh22

-pacientul respecta destul de greu regimul alimentar -pacientul incepe sa aiba pofta de mancare

67

Tulburari ale - pacientul sa somnului aiba un somn odihnitor pe perioada spitalizarii

asigur pacientului un ambient linistit, curat -rog pacientul sa se linisteasca deoarece este in siguranta Incapavitatea -pacientul sa avand in de a se recrea poata face vedere plimbari in conditiile curtea meteo spitalului neprielnice plimbarilor in are liber , am asigurat pacientului un climar de relaxare in incinta salonului( TV , ziare , reviste)

in momentul cand dispneea dispare, pacientul se odihneste mai bine pacientul face plimbari scurte in afara salonului, in momentele cand starea generala ii permite

68

INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE

Masurarea functiilor vitale 18.11.2011 TA - 108/75mmHg Temp. 36,5C Puls 108p/min O2 83% Resp. 16r/min

Recoltez sange pentru analize de laborator 21.11.2011 VSH 25/55 L - 12000 Hematocrit 29,2% Hemoglobina 11.5mg/dl Glicemie 286,8 mg/dl Creatinina 95,8mmol/l GPT 18,2U/l

69

Recoltez sputa pentru examen BK BK 1098/21.11.2011 1200/14.12.2011 73/17.01.2012 211/10.02.2012 Pozitiv ( microscopie+ cultura) Pozitiv( microscopie+ cultura) Negativ( M) Pozitiv ( C) Negativ( M+C)

Radiografie pulmonara nr. 2492/21.11.2012 Rezultat : Plaman distrus stg. cu multiple leziuni hidroaerice bazal stg. si retractie mediastinala spre stg. Opacitati nodulo fibroase diseminate in dreapta.

Medicatia 18.11.2011 Tratament specific individualizat Etambutol 1600mg/zi Amikacina 1000mg/zi i.m. Cifran 1000mg/zi Helpocerin 750mg/zi Protionamida 750mg/zi PIV NaCl 9%o 500ml HHC 50mg Vit. B1 Vit. B6 Teotard 2x200mg/zi Ventolin spray 1puf la nevoie Silimarina 3x1/zi Ansilan 2x1/zi Metoprolol 2x25mg/zi Aspavim 2x1/zi Paracetamol 2x1/zi
70

Vit. C 2x1/zi Actrapid 8U h 8 6U h 13 4U h 19 12U h 22

Levermin

BILANLUL AUTONOMIEI NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i avea o bun circulaie Pacientul mai prezint uneori dispnee de efort Funcii vitale : 01.02.2012 TA 120/70 mmHg ; Puls 85p/min ; O2 87% ; Temp. 36,5C 2. Nevoia de a se alimenta Pacientul se alimenteaz corespunztor i a luat in greutate. G: 55kg 3. Nevoia de a elimina Pacientul are miciuni spontane nedureroase i scaun normal. 4. Nevoia de a se misca i a avea o bun postur Postur adecvat. 5. Nevoia de a se odihni Pacientul nu mai prezint insomnii. 6. Nevoia de a se mbraca i dezbrca Pacientul nu necesit ajutor la mbracare i dezbrcare. 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului in limite normale Pe perioada internrii temperatura s-a meninut n limite normale.
71

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i a-i pstra tegumentele integre Pacientul ii face singur toaleta, nu are nevoie de ajutor pentru a-i menine tegumentele i mucoasele curate. 9. Nevoia de a evita pericolele Pacientul este linitit. 10.Nevoia de a comunica Pacientul este comunicativ. 11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri Pacientul i ndeplineste nevoia. 12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacientul i ndeplineste nevoia. 13.Nevoia de a se recrea Pacientul se relaxeaz n limita posibilitilor. 14.Nevoia de a nva Pacientul se informeaza despre TBC din materialele educative puse la dispoziie.

EVALUARE FINAL Pacient cu TBC pulmonar i MDR-TB se prezint la Spitalul PNF Bixad prin transfer de la Spitalul PNF Sibiu, n stare grav. n urma tratamentului instituit de medic i a ngrijirilor primite pe parcursul internrii, starea de sntate a pacientului se mbuntete, rezultatul examenului sputei se negativeaz, ns pacientul rmne internat pentru continuarea tratamentului i cur sanatorial.

72

CAZUL 2
PLAN DE NGRIJIRE AL BOLNAVULUI CU TBC PULMONAR

CULEGEREA DATELOR Date relativ stabile Numele i prenumele: Vrsta: Data naterii : Sex : Naionalitate : Limba vorbit: Religie: Stare civil: N.M. 59 ani 21.05.1953 feminin romn romn ortodox cstorit

Date variabile
73

Domiciliul :

Ghera Mic nr. 111

Condiii de via : - corespunztoare( locuina salubr, format din 4 camere + dependine, ncalzire cu lemne, curent electric, grup sanitar n incinta locuinei). n prezent locuiete cu soul, copiii fiind cstorii i plecai n strintate. Ocupaia : pensionar Antecedente personale , fiziologice si patologice - pacienta afirm c a avut bolile copilriei i a primit vaccinurile obligatorii

- nu fumeaz i nu consum alcool - apendicectomie n 1980 - pneumonii repetate Prezentarea persoanei : Pacienta n vrst de 57 ani, nscut n 1953, cstorit, este o persoan sociabil, se acomodeaz destul de uor la mediul spitalicesc, cu un comportament i emotivitate normale, nalimea de 1.56m i greutate de 50kg. Starea de nutriie : bun Starea de contien : prezent Facies : normal Tegumente i mucoase : normal colorate esut conjunctiv adipos : moderat reprezentat Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili, nedureroi Sistem muscular : slab reprezentat
74

Sistem osteo-articular : integru-mobil

Istoricul bolii Din discuia cu pacienta reiese c boala a debutat insidios, n urm cu 4 sptmni , n urma unei rceli. Starea general se altereaz, urmeaz tratament simptomatic ambulator, la medicul de familie, dar starea general rmne aceeai. La indicaia medicului de familie , pacienta se prezint la DPF Negreti Oa, pentru consult de specialitate.

In urma investigaiilor radiologice se recomand internarea pentru precizare de diagnostic i tratament, existnd suspiciunea de leziuni specifice . Pacienta se interneaza la Spitalul PNF Bixad. ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE Am preluat pacienta pentru ngrijire n data de 14.10.2010, stabilindu-i nevoile perturbate : - nevoia de a respira - nevoia de a bea i a manca - nevoia de a evita pericolele
75

- nevoia de a nvata i a descoperi Stabilirea prioritilor de ngrijire : - s-i uurez respiraia , s expectoreze - s-i stimulez apetitul - s previn deshidratarea - s-i nlatur frica i s-i creez condiii de odihn - s o nv regimul de via i cum s-i previn complicaiile Diagnosticul medical la internare : TBC pulmonar secundar infltrativ lob mediu excavat Durata spitalizarii: 14.10.2010 i n continuare ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOIA FUNDAMENTAL a respira i a avea o bun circulatie a metine temperatura corpului n limite normale a bea i a mnca Dgs. de ngrijire dispnee de efort temperatura normal Manifestri de Sursa dependen dificultate tuse cu afeciunea expectoraie de

alimentaie inapeten afeciunea insuficient a se mica i a avea o postur adecvat bun postur a elimina tranzit intestinal normal miciuni spontane nedureroase a dormi si a se odihni momente de prezint treziri n dificultate de a se veghe timpul somnului odihni afeciunea
76

a se dezbrca mbrca a fi curat

i se mbrac singur deprinderi igienice bune a evita pericolele pacienta nu cunoate ricurile i complicaiile bolii de a comunica debit verbal moderat de a practica religia practic religia ortodox de a se realiza nevoie satisfacut de a se recrea nevoie satisfacut de a nva lipsa de cunoatere

risc complicaii

de mediul de via

prezint lipsa mediul de via cunotinelor despre afeciunea sa

Probleme actuale - alterarea respiraiei - inapeten - insomnie - dispnee de efort - tuse cu expectoraie - lipsa cunotinelor Diagnostic de ingrijire : 5. Alterarea respiraiei - manifestat prin dispnee de efort i tuse cu expectoraie 6. Anxietate- datorit bolii i necunoaterii acesteia, manifestat prin nelinite

77

7. Alimentaie

inadecvat

calitativ

cantitativ,

datorit

afeciunii,manifestat prin inapeten 8. Tulburri ale somnului manifestate prin treziri n timpul somnului 9. Lipsa cunotinelor despre boal

PLANUL DE NGRIJIRE Dgs. ngrijire Alterarea respiraiei de Obiective Pacienta prezinte respiraie normal Intervenii Intervenii Evaluare este

autonome delegate s Am aezat Am administrat Evoluia o pacienta poziie faciliteaz ventilaie maxim am n tratamentul specific: Hidrazida 300mg favorabil

- respiraia este n limite nu prezint

semieznd care Rifampicina450mg Etambutol 7/7 nvat , am administrat:

o Pirazinamida1500mg normale( 1200mg mai dispnee)

pacienta cum s Ambroxol:3x1/zi tueasc s Aspavim:3x1/zi Miofilin:3x1/zi expectoreze i s Metaspar:3x1/zi colecteze sputa am pregtit Vit. B6 : 2x1/zi
78

pacienta examinri

pentru

paraclinice, examen radiologic pulmonar ventilatorii am educat sputa pacienta cum s recolteze laborator -am -am recoltat monitorizat produse biologice funciile vitale : TA:150/80mmHg Temp.: 37C Puls: 100p/min EKG Resp.: 15r/min Anxietate Pacienta de psihic durata spitalizrii SO2: 97% s - am pregtit bine psihic pentru Pacienta linitit sociabil este i pentru examen de i probe funcionale

aib o stare pacienta fizic i pe toate examinrile - am asigurat un climat de linite

79

i securitate am ncurajat s-i oferit pacienta i-am

exprime temerile informaii despre Tulburri ale somnului boal - pacienta s - am asigurat un aiba somn perioada spitalizrii un climat confortabil pacientei am educat s nainte servit pacienta citeasc de culcare am pacientei un ceai de tei nainte de Alimentai e inadecvat Pacienta creasc greutate consume mesele principale s suplimente Potenial culcare s ncurajez n pacienta consume s alimente n proteine s consume ntre gustri la indicaia pacienta a Pacienta are un somn profund fiziologic, odihnitor

odihnitor pe -

s medicului bogate de Multisis 3x1/zi

am neles regimului echipa ngrijire privire alimentaia corespunztoare i de cu la

administrat drajeuri importana colaboreaz cu

gustri ntre -

mesele principale ia - s consume ct mai multe lichide am

nutritive - pacienta s - observ semnele 80

administrat - pacienta nu

de

previn e

simptomele tratamentul unor medicamentos tratament educat bronhodilatatoare, s se protectoare de ficat s i expectorante, cardiotonice vitamine cu la i de cu de informat cu la pe la educat si stomac, specific,

prezint : complicaii

complicaii complicaiil

specifice complicaii am pacienta respecte tratamentul

odihneasc,

medicamentos am pacienta privire exerciiile respiratorii alternarea perioadelor activitate perioade Lipsa cunoaterii repaus - pacienta s - am fie informat pacienta despre afeciunea pe care prezint privire afeciunea o care o are am pus dispoziia pacientei pliante cu informaii despre tbc
81

- pacienta este informat privire afeciunea care o are cu la pe

am

invitat s despre ce

pacienta educativ

vizioneze un film aceasta boal i complicaiile nu este pot s apar dac tratat corespunztor

INVESTIGATII CLINICE SI PARACLINICE Masurarea functiilor vitale 14.10.2010 16.10.2010 TA 150/80 mmHg Temp. 37,5C Puls 100p/min Recoltez sange pentru analize de laborator VSH 30/70 L - 6400 Hematocrit 35,5% Hemoglobina 13,3g/dl Glicemia 5,34 mmol/l Creatinina 64mmol/l GPT 15U/l
82

Recoltez sputa pentru examenul BK BK 1168/14.10.2010 - pozitiv ( microscopie+ cultura) 16.10.2010- se cere ABG Radiografie pulmonara nr. 2377/2378 14.10.2010 Rezultat : Desen peribronhovascular accentuat bilateral. Opacitate infiltrativ de form triunghiular cu baz n hil si vrful lateral drept, relativ bine delimitat

superior, cu suspiciunea de excavare. Din profil leziunile se proiecteaz la nivelul lobului mediu. Medicaia 14.10.2010 17.10.2010 tratament specific Hidrazida 300mg/zi Rifampicina 450mg/zi Pirazinamida 1500mg/zi Etambutol 1200mg/zi Aspavim 2x1/zi Ambroxol 3x1/zi Metaspar 3x1/zi Miofilin 3x1/zi Multisis 3x1/zi
83

Vit. B6 2x1/zi

BILANUL AUTONOMIEI NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Pacienta are un torace normal conformat, particip simetric la micrile respiratorii, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, sonoritate pulmonar transmisibil bilateral, nu mai prezint dispnee de efort.

Funcii vitale : TA- 140/70mmHg : Puls 87p/min : SO2 97% ; Temp.37C 15.Nevoia de a se alimenta Pacienta se alimenteaz corespunztor i a luat n greutate. 16.Nevoia de a elimina miciuni spontane nedureroase scaun normal
84

17.Nevoia de a se misca i a avea o bun postur postur adecvat 18.Nevoia de a se odihni Pacienta nu mai prezint insomnii. 19.Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacienta nu necesit ajutor la mbrcare i dezbrcare 20.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale Pe perioada internrii temperatura s-a meninut n limite normale. 21.Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si pastra tegumentele integre Pacienta i face singur toaleta, nu are nevoie de ajutor pentru a-i menine tegumentele i mucoasele curate. 22.Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este linitit. 23.Nevoia de a comunica Pacienta este comunicativ. 24.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri Pacienta i ndeplinete nevoia. 25.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
85

Pacienta i ndeplinete nevoia. 26.Nevoia de a se recrea Pacienta face zilnic plimbri n parcul din incinta spitalului. 27.Nevoia de a invata Pacienta citete i vizioneaz materiale educative despre tuberculoz.

EVALUARE FINAL

Pacient cu TBC pulmonar , se interneaz n Spitalul PNF Bixad pentru tratament i cur sanatorial . n urma tratamentului administrat, starea general a pacientei se mbuntete , rezultatele Bk din sput se negativeaz, evoluia este favorabil , ns pacienta rmne internat n pentru continuarea tratamentului specific .

86

CAPITOLUL VII
CONCLUZII Cu ocazia Zilei Mondiale a Tuberculozei ( 24 Martie ) , Organizaia Mondiala a Sanataii a lansat opiniei publice un mesaj ncurajator n perspectiva anilor ce urmeaz : Dup decenii de stagnare , n ultimii ani , cercetarea tiinific n domeniul tuberculozei a fcut progrese considerabile . Este ns nevoie de noi resurse pentru a transforma aceste descoperiri n tratamente standard . Mai trebuie , de asemenea , descoperite noi ci de a face mai accesibile tratamentele anti tuberculoz . Am progresat : numrul de persoane bolnave de tuberculoz la nivel mondial a sczut ncepnd cu 2004 . La fel , rata deceselor . n continuare, ns , n lume , unul din trei bolnavi de tuberculoza nu este diagnosticat la timp i nu primete tratament . Avem nevoie de noi ci de a ajunge la aceti oameni , indiferent de zona n care se afl . Noi i mult mai rapide ci de diagnosticare a tuberculozei au fost recent descoperite , iar altele sunt pe cale sa fie descoperite . Trebuie s lucrm mpreun pentru a transforma aceste descoperiri n mijloace de lupt mpotriva tuberculozei n cel mai scurt timp posibil . Cteva dintre realizrile importante ale Programului National de Control al Tuberculozei ( PNCT ) care au dus la scderea incidenei TB n Romnia n ultimii ani sunt : adoptarea Strategiei Tratamentului sub Directa Observare
87

recomandat de OMS , aplicat la 100% din populaia rii din anul 2005 . Obinerea an de an a unei rate de detecie a cazurilor de peste 70% i a unei rate de succes terapeutic de peste 80% , implementarea si funcionarea unui sistem informatic naional de nregistrare/ raportare a datelor despre pacienii cu tuberculoz , realizarea a doua anchete naionale de chimiorezisten a tulpinilor de Micobacterium tuberculosis , desfurarea programelor permanente de educare , informare i comunicare , constituirea prin Ordinul Ministrului Sntii a Comisiei Nationale de Supervizare a aplicrii PNCT i a Grupului de Lucru pentru Laboratoare , care i-au nceput activitatea din anul 2010 .

88

BIBLIOGRAFIE
Ghid de nursing - Lucreia Titirc , Editura Viaa Medical, Bucureti 1989 Anatomia i fitiolologia omului Teodorescu I., Editura Medical, Bucureti 1969 Biologie, Manual pentru clasa a XI-a Teodorescu I., Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1995 Compediu de tuberculoz C.Marica, C.Didilescu, M.Tnsescu, Gh.Murgoci, O.Arghir, Editura Curtea Veche 2011 Ftiziologie, Manual C.D.Zamora, Monica Pop, Editura Casa Crii de tiin 1998

89