Ministerul invatamantului si cercetari stiintifiice

Scoala post-liceala sanitara

IMPORTANA ASISTENTEI MEDICALE

N NGRIJIREA BOLNAVULUI
CU TUBERCULOZA PULMONAR

Conductor tiintific:

Prof.instr:

Absolvent:

CLUJ-NAPOCA
2015
Motivatie :

Actul medical nu este altceva dect o ntlnire dintre ncredere i o contiin

Gheorghe Scripcaru

Am ales aceasta tema deoarece specialistii cred ca o treime din populatie lumii este

infectata cu M.tuberculosis.

Numarul total de cazuri de tuberculoza pulmonara este in scadere incepana cu anul 2006

, iar cel al cazurilor noi din 2002.

Cazurile cu tuberculoza multidrog-rezistenta sunt in crestere , iar rezistenta este mai

extinsa , facand din aceasta forma o tuberculoza o amenintare mortala.

2
 CUPRINS

PARTEA I
1. INTRODUCERE.......................................................................................................................5

2. MICROBIOLOGIE...................................................................................................................7
2.1. CLASIFICAREA AGENTULUI PATOGEN .................................................................7
2.2. STRUCTURA AGENTULUI PATOGEN LA MICROSCOPIA OPTIC ....................8
2.3. STRUCTURA CHIMIC A PERETELUI MICOBACTERIILOR ...............................9
2.4. REZISTENA MICOBACTERIILOR LA AGENII FIZICI I CHIMICI ................10
2.5. DEZVOLTAREA MICOBACTERIILOR PE MEDII DE CULTUR.........................10
2.6. GENETICA MICOBACTERIILOR..............................................................................11

3. CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE...........................................................................12
3.1. CILE DE TRANSMITERE A INFECIEI................................................................13

4. IMUNOLOGIA TUBERCULOZEI.......................................................................................14
4.1. FENOMENUL KOCH..................................................................................................14
4.2. HIPERSENSIBILITATEA NTRZIAT...................................................................16
4.3. IMUNITATEA..............................................................................................................17

5. CLASIFICAREA TUBERCULOZEI PULMONARE.........................................................20

6. SIMPTOMATOLOGIA I DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI....................................22

6.1. DIAGNOSTICUL TBC................................................................................................22
6.2. EXAMINRI DE LABORATOR.................................................................................24

7. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI....................................................................................26
7.1. INTRODUCERE .........................................................................................................26
7.2. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N TUBERCULOZ.......................................26
7.3. BAZELE EXPERIMENTALE ALE CHIMIOTERAPIEI ANTITUBERCULOASE......27
7.4. IMPORTANA AGENTULUI CAUZAL....................................................................30

3
 7.5. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI..........................................................................30
7.5.1. PARTICULARITI ALE TERAPIEI...................................................................31
7.5.2. EFECTELE SECUNDARE ALE TERAPIEI..........................................................31
7.5.3. TRATAMENTE ADJUVANTE ..............................................................................33

8. VINDECAREA TUBERCULOZEI.......................................................................................35

9. NONCOMPLIANA. REZISTENA...................................................................................36
9.1. REZISTENA CTIGAT ......................................................................................36
9.2. REZISTENA PRIMAR SAU INIIAL ...............................................................38
9.3. REZISTENA NATURAL .......................................................................................38
9.4. REZISTENA NCRUCIAT...................................................................................39
9.5. REZISTENA TRANZITORIE ..................................................................................39

10. EECUL TRATAMENTULUI.............................................................................................40

PARTEA II
11. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU TBC............42
11.1. NEVOILE FUNDAMENTALE.................................................................................43

11.2. PREZENTARE DE CAZURI.....................................................................................45

1.2.1. CAZUL 1................................................................................................................. 45
1.2.2. CAZUL 2................................................................................................................. 54
1.2.3 CAZUL 3 ..55

12. CONCLUZII..........................................................................................................................62

BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................64

4
 PARTEA I

1. INTRODUCERE

Tuberculoza pulmonar este o boal strveche, amintit n cele mai vechi documente

antice. Tabloul clinic al formei ei cronice, cunoscut sub numele de ftizie, a fost descris de coala

Hipocratic (sec. V .e.n.) i completat de medicii romani (Celsus), arabi (Avicena). La nceputul

sec.XIX LAENNEC a fost primul care a demonstrat unicitatea leziunilor din tuberculoz (folicul

tuberculos). n 1865 VILLEMIN demonstreaz experimental pentru prima data transmisibilitatea

bolii, iar n 1882 ROBERT KOCH izoleaz agentul ei patogen: Mycobacterium tuberculosis.

n prezent tuberculoza este o boala perfect curabil, dar continu s reprezinte o problem

prioritar de Sntate Publica datorit faptului c:

1. bolnavii cu forme active de tuberculoz pulmonar prezint un grad mare de

contagiozitate ;

2. randamentul teoretic al vindecarii prin chimioterapie este 9598 %, practic 2060%

din bolnavi nu se vindec, ei constituind focare de infecie pentru colectivitatile n

care traiesc.

3. de cele mai multe ori bolnavii cu forme cronice elimin bacili chimiorezisteni,

ridicnd mari probleme de tratament .

5
 Tuberculoza este o boala infecioas caracterizat n mod particular de o evoluie n doi

timpi. Primul timp este cel al contaminrii unui subiect pn atunci indemn, contaminarea

realizandu-se prin inhalarea particulelor n suspensie din atmosfera, emise de bolnavii baciliferi.

Acest tip trece clinic neobservat n marea majoritate a cazurilor graie eficacitii mijloacelor de

aprare natural, dar se insolete de modificari imunologice detectabile, mai ales prin modul de

reacie la tuberculin. Riscul unui subiect snatos de a face priminfecia tuberculoas depinde

deci de contactele individului cu ali bolnavi. Circa 90% din aceste persoane cu primoinfecie nu

dezvolta secundar boal evolutiv, aceasta aparnd datorit unui dezechilibru ntre virulena

germenilor i mijloacele de aprare. n cazul n care infecia tuberculoas initial duce secundar

la diseminare, localizarea clinic cea mai frecventa a tuberculozei este, de departe, la nivelul

toracelui.

6
 2. MICROBIOLOGIE

2.1. CLASIFICAREA AGENTULUI PATOGEN

Agentul cauzal al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, uzual cunoscut c bacilul

Koch. n timp s-au identificat i ali germeni care produc tuberculoza (bacilul tuberculos tip

bovin) i bacili considerai paratuberculoi saprofii, denumii micobacterii atipice; dar s-a

demonstrat c ntre ele exist specii virulente i patogene pentru om, determinnd un grup de

mbolnaviri denumit micobacterioze. Din aceasta cauz, izolarea i identificarea agentului

etiologic are importan clinic, epidemiologic i terapeutic.

Agenii cauzali ai tuberculozei la om sunt denumii bacili cu cretere lent:

Mycobacterium tuberculosis (Koch) 90% din cazuri;

Mycobacterium bovis 1% din cazuri;

Mycobacterium africanum;

Mycobacterium leprae

Clasificarea micobacteriilor atipice:

1. fotocromogene se coloreaz la lumina (Mycobacterium kansasii);

2. scotocromogene se coloreaz la intuneric (Mycobacterium marinum, Mycobacterium

szulgai);

3. necromogene culoarea culturilor nu este influenat de expunerea la lumin sau

ntuneric (Mycobacterium avium avium, Mycobacterium intracelulare);

4. cu cretere rapid (Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonei, Mycobacterium

smegmatis);

7
 Bacilul Koch face parte din Ordinul Actinomicetalus, Familia Mycobacteriaceae, Genul

Mycobacterium. Coloratia lor este dificil datorit bogaiei de lipide i ceruri din peretele celular,

fiind necesar cldur sau un mordant pentru realizarea coloraiei, proprietatea de acido-alcoolo-

rezisten fiind esenial pentru diagnostic. n prezent se folosete coloraia ZiehlNeelsen cu

fuxin bazic fenicat, la cald.

2.2. STRUCTURA AGENTULUI PATOGEN LA MICROSCOPIA OPTIC

Mycobacterium tuberculosis este un bacil fin cu extremitatile rotunjite, de 2-5m lungime,

0,2-0,3m lime; imobil, acapsular, asporulat. n coloratia ZiehlNeelsen cu fuxina fenicat la

cald, nefiind decolorat prin aciunea combinat alcool-acid, apare ca un fin bastona rou; n

coloraia cu auramin fenicat devine fluorescent dac este expus la lumin alb; n produsele

patologice apare izolat sau apar mai muli, grupati n corzi, torsade.

Unele forme atipice apar foarte lungi, cu ramificatii, sau sub form de coci.

mycobacterium

n culturile obtinute din produsele patologice ale bolnavilor tratai, bacilul adeseori are un

aspect granular. Suele Mycobacterium tuberculosis au caractere biochimice de cultur i de

virulen care variaz n funcie de proveniena geografic. n Europa i America, Mycobacterium

tuberculosis d pe mediul LowensteinJensen colonii eugonice, rugoase, cu activitate catalazic

i virulen mare la cobai. n Asia de Sud-Est coloniile Mycobacterium tuberculosis sunt uneori

disgonice i lizate ca i cele de Mycobacterium bovis. n India i Madagascar 30% din sue au

8
activitate catalazic i virulen la cobai sczut sau nul. Rensamanarea succesiv pe medii

poate induce i ea variaii ale caracteristicelor Mycobacterium tuberculosis.

2.3. STRUCTURA CHIMIC A PERETELUI MICOBACTERIILOR

Din toate bacteriile, micobacteriile sunt cele din care putem extrage cea mai mare cantitate de

lipide, 2045% din greutate, din acest procent 60% intrand n alcatuirea peretelui celular.

Structura de baz a peretelui o constituie peptidoglicanul, legat prin legturi covalente de un

lipopolizaharid, micolatul de arabinogalactan. Acidul micolic este alcatuit din enorme molecule

de acizi grai ramificai avand 6090 atomi de carbon. Alte trei glicoproteine cu greutate

molecular mare i structur complex sunt ataate exteriorului peretelui celular:

sulfatidele, raspunzatoare de inhibarea fuziunii fagozom-lizozom n macrofagele

infectate cu Mycobacterium tuberculosis, avand astfel rol important n patogenicitatea

micobacteriilor;

"cord factor" prezent la majoritatea speciilor de micobacterii;

micozitele, glicozitele, peptidoglicolipidele acestea din urm fiind receptori de

micobacteriofage i constituind antigene care determin seroaglutinarea suelor avium.

n peretele micobacteriilor exist i proteine ale cror caractere antigenice au fcut

obiectul a numeroase studii, dar ale cror funcii fiziologice sunt inc insuficient cunoscute

(receptori de chelatori de Fe la Mycobacterium smegmatis, iar la Mycobacterium tuberculosis

o protein structural avnd analogii cu proteina F a membranei externe a Escherichia coli i un

polimer al L-glutaminei care constituie un adevarat rezervor de carbon i azot, tuberculina - o

hapten care nu produce boala).

Peretele Mycobacterium tuberculosis este dublu:

strat intern: acid micolic ataat la complexe peptidoglicanarabinogalactan;

strat extern: lipide extractibile care poart la suprafa o mare ncarctur electronegativ.

9
2.4. REZISTENA MICOBACTERIILOR LA AGENII FIZICI I CHIMICI

Bogia n lipide i complexitatea peretelui explic, mcar n parte, aciunea agenilor fizici i

chimici asupra Mycobacterium tuberculosis:

sensibilitate la caldur, la lumin solar, la radiaii X i UV, la alcool, la substane

antiseptice (formol, cloramin, clorura de var, crezol);

rezistena la frig (cteva sptmni la +4C, indefinit la 70C), la substane chimice

(acid sulfuric, detergenti), la uscciune.

2.5. DEZVOLTAREA MICOBACTERIILOR PE MEDII DE CULTUR

Mycobacterium tuberculosis se dezvolt n aerobioz; n condiii favorabile o noua generaie

apare n aproximativ 20 ore, n condiii nefavorabile, nivelul metabolic i nmulirea se reduc

sau chiar se opresc (bacili dormani). n organism dezvoltarea Mycobacterium tuberculosis i

multiplicarea sunt favorizate de irigarea esutului cu snge bogat n oxigen. n laborator bacilul

Koch se cultiv pe medii speciale: mediul solid LowensteinJensen. Se face nsamanarea

mediului cu produs patologic (sput); se incubeaz opt sptmni la 37C, rezultatele avnd

importan diagnostic, att pentru identificarea tulpinilor de micobacterii, ct i pentru

efectuarea antibiogramei. Exist un numr mic de bolnavi la care se izoleaz bacili Koch

rezisteni la medicaia antituberculoas fr s fi fcut tratament anterior:

1. chimiorezistena initial n caz de infecie cu Mycobacterium tuberculosis

chimiorezisteni eliminati de bolnavi care au n antecedente tratament antituberculos;

2. chimiorezistena primar - infecia cu bacil Koch care a avut de la nceput aceast

rezistena natural;

3. cazuri de chimiorezistena secundar dup tratamente incorecte ca doz, asociere,

regularitate.

10
 2.6. GENETICA MICOBACTERIILOR

Dei cararteristicile biochimice i de cultur ale Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium

bovis i Mycobacterium africanum sunt net distinctive, asemnarile mari observate ntre

structura lor ADN duc la concluzia c n realitate ele constituie variante ale unei singure specii,

din acest motiv fiind grupate sub numele de bacili ai complexului tuberculosis. Studiul

polimorfismului fragmentelor de restricie ale ADN aparinnd Mycobacterium tuberculosis,

prin hibridarea ADN, a permis caracterizarea diferitelor sue de bacili tuberculoi. Din sua

Mycobacterium fortuitum s-a izolat chiar transpozonul Tn610 care poart o gen de rezistena la

sulfamide; la anumite micobacterii atipice, au fost puse n eviden plasmide, la unele din ele

cunoscandu-se chiar i secvena nucleotidic complet, dar nu s-a putut stabili nici o legtur

ntre prezena acestor plasmide la micobacteriile atipice i existena rezistenei la antibiotice (n

prezent nu s-au evideniat plasmide la bacilul Koch).

11
 3. CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE

Procesul epidemiologic al bolii are trei verigi:

Sursa de infecie;

Calea de transmitere;

Organismul receptiv.

Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav eliminator de bacil Koch, respectiv n

mai mic msur de animale bolnave de tuberculoz, care infecteaz prin produsele alimentare

nepreparate corespunztor i consumate de om. n majoritatea cazurilor, omul bolnav elimin

prin sput cantiti enorme de bacili Koch, care infecteaz pe cei din jur. Cei mai periculoi sunt

bolnavii cavitari, cei cu caverne tuberculoase. Acetia elimin 108 germeni n 24 ore. De

asemenea cei care prezint leziuni infiltrative ulcerate pot elimina 106 germeni n 24 ore. Rezult

c aceti bolnavi pot infecta un numr foarte mare de indivizi, mai ales dac nu se ine cont de

cele mai elementare reguli de igien. Menionm c bolnavii care au inceput tratamentul

antituberculos (TSS) sunt mai puin contagioi dect cei care nu sunt sub tratament. Din acest

motiv este deosebit de important descoperirea bolnavilor eliminatori de bacili, izolarea lor n

spitale sau sanatorii antituberculoase i nceperea ct mai grabnic a TSS.

Infectarea copiilor mici de multe ori se face de la bunicii, care i ngrijesc. De multe ori la

vrstnici tuberculoz evolueaz cu simptome minime, neglijabile, astfel nct sursa de infecie la

copil o descoperim cu ocazia anchetei epidemiologice.

Cele mai grave infecii se produc n cazul bolnavilor baciliferi cronici sau hipercronici,

deoarece aceti bolnavi sunt tratai de luni i chiar ani de zile, timp n care se selecteaz

12
tulpini rezistente la antituberculoase. n caz de infecii cu tulpini chimiorezistente sau chiar

polichiomiorezistente TSS este deosebit de greu, iar rezultatele sunt modeste.

3.1. CILE DE TRANSMITERE A INFECIEI

Acestea pot fi diferite, n funcie de sursa de infecie.

Cea mai frecent cale de transmitere a infeciei este cea aerogen. Este calea prin care

infecia se transmite de la om la om. Bolnavul bacilifer prin picturile lui Fluge elimin milioane

de bacili. Eliminarea este mai acentuat cnd bolnavul tuete sau strnut.

Cea de a doua cale de trasmitere a infeciei este cea enterogen. n aceste cazuri infecia se

realizeaz pe cale digestiv, prin alimentele contaminate de obicei de la animalul bolnav.

Menionm c i omul bolnav poate contamina alimentele, mai ales dac nu ine cont de regulile

de igien. Din acest motiv muncitorii care lucreaz n industria alimentar, precum i cei care

manipuleaz, sau vnd alimente sunt controlai n cadrul examenului medical periodic, acest

control fiind o msur preventiv a mbolnvirilor.

Organismul receptiv face parte din populaia receptiv. Sunt acei indivizi care venind n

contact cu sursa de infecie contacteaz infecia i se mbolnavete de tuberculoz. Unii indivizi

prezint receptivitate crescut f de infecia tuberculoas, alii n schimb pot avea receptivitate

redus. Receptivitatea depinde de statusul imun al individului, de starea de sntate sau de boal,

de anumite tratamente urmate de acesta, de vrsta, etc.

13
 4. IMUNOLOGIA TUBERCULOZEI

Cu mult nainte de cunoaterea etiologiei tuberculozei, au fost observate unele

particulariti ale mbolnavirilor care nu puteau fi explicate dect prin existena unor trsturi

individuale: unii oameni erau foarte susceptibili la boal i la o evoluie grav a acesteia, alii n

aceleai condiii nu se mbolnaveau sau faceau forme uoare ale bolii. n 1720 MARTEN a

remarcat c boala aprea numai la persoanele cu o constituie slab, introducnd noiunea de

"teren receptiv".

4.1. FENOMENUL KOCH

Fenomenul Koch reprezint modelul experimental de producere a tuberculozei la cobai;

fenomenul se realizeaza n doi timpi:

1. realizarea unui complex primar experimental prin injectarea subcutanata de bacil Koch; prin

generalizarea tuberculozei animalul moare dup 6 -12 sptmni;

2. reinocularea unei noi doze de bacil Koch la 4 - 6 sptmni de la prima inoculare, observandu-se c:

animalul este mai sensibil la bacilul Koch, ancrul de inoculare aparand rapid, dup

doar 24-48 ore, reacia fiind intens;

exist tendina de vindecare prin limitarea infeciei la poarta de intrare, animalul fiind

mai rezistent la bacilul Koch.

ROBERT KOCH prepar tuberculina, utilizand-o n depistarea persoanelor infectate: la

administrarea ei intradermic apare reacie pozitiv la cei infectai i negativ la cei neinfectai.

n Romania se folosete PPD(Derivat Proteic Purificat de tuberculin) preparat de Institutul

14
"I.Cantacuzino": 0,1ml PPD i.c.65 = 2 u tuberculin i 0,1ml PPD i.c.65 = 10ml tuberculin. Se

administreaz intradermic, cu citirea rezultatului la 72 ore:

< 5mm = reacie negativ; apare la bolnavii de SIDA;

6-9mm = reacie dubioas (poate fi postvaccinal);

< 9mm = subiect snatos;

> 10mm = reacie pozitiv.

Se apreciaz i diametrul induraiei evaluarea calitii PALMER:I-II = induratii

puternice, dure, indicand o infecie virulent.

Testul pozitiv apare printr-o reacie imunitar de tip IV ntarziat, mediat celular, la

persoanele sensibilizate anterior, dar nu permite diferenierea alergicului snatos de cel purtator

de leziuni active (bolnav) sau cicatriceale (vindecat). Reacia intens pozitiv indica un risc

crescut de boal activ, dar nu prezint semnificaie diagnostic.

Testul negativ indic lipsa hipersensibilitii de tip ntarziat; interpretare:

absena infeciei naturale anterioare sau infecie foarte recent (testarea fcandu-se

nainte de instituirea strii de hipersensibilitate de tip tuberculos);

stri de malnutriie cronic, carente proteice cu status imunitar general deficitar

(imposibilitatea rspunsului imunitar);

existena altor afectiuni care scad reacia de hipersensibilitate ntarziat: rujeol,

rubeol, grip, mononucleoz infecioas, pneumonie cu micoplasma, sarcoidoz;

depresia de durat a sistemului imun: infecie cu HIV, neoplasm (limfom Hodgkin),

terapia cu corticosteroizi, medicaie imunosupresiv (azatioprina);

"anergia negativa" la indivizi foarte debilitai: pleurezii, meningite tuberculoase,

forme grave de tuberculoz pulmonar miliar, bronhopneumonie cazeoas.

Conceptele moderne privind hipersensibilitatea ntarziat i imunitatea n tuberculoz

consider c ambele au un substrat celular, sunt tipuri de rspuns imun mediate celular.

15
 Imunitatea n tuberculoza poate fi:

natural (motenita de la generaiile anterioare)

dobandit n urma unei infecii din mediu, cu bacili Koch viruleni, care nu a dus la

mbolnavire, sau indus artificial prin vaccinare BCG (cu germeni de tip bovin,

neviruleni, nepatogeni, dar cu capacitate imunogenic pstrat). Infecia tuberculoas

induce un rspuns imunologic celular caracterizat prin hipersensibilitate de tip

ntarziat i creterea rezistenei la bacil Koch.

4.2. HIPERSENSIBILITATEA NTARZIAT

Hipersensibilitatea ntarziat are drept celul efectoare limfocitul T sensibilizat n urma

contactului cu agentul patogen. Limfocitul sensibilizat dobandete capacitatea de a secreta n

prezena antigenului specific o serie de substane solubile (limfokine) cu rol de: factori de

activare a macrofagelor, factori de inhibiie a migrrii macrofagelor, factori de activare a

limfocitelor sau factor mitogenic; factor citotoxic sau limfotoxin; factori chemotactici de

atragere a neutrofilelor i monocitelor. Rolurile limfokinelor sunt:

a. transfer sensibilitatea ctre limfocitele normale din organism i induc nmultirea

acestora prin transformare blastic i diviziune;

b. atrag i agreg macrofagele, inhibandu-le migraia;

c. efecte citotoxice.

Ca urmare, la locul compactului cu antigenul se produce o reacie inflamatorie caracterizat

prin infiltraie celular masiv care prin blocarea circulaiei locale i eliberarea de mediatori

chimici se nsotete de congestie, edem i necroz. Aceste procese ating punctul culminant n 48-

72 ore, ceea ce confer hipersensibilitii celulare caracterul ntarziat. Ele explic reacia local

produs n cadrul fenomenului Koch, particularitile proceselor caracteristice tuberculozei i

reacia la tuberculin.

16
 4.3. IMUNITATEA

Exist o imunitate natural ctigat de-a lungul generaiilor anterioare, n urma contactului

multisecular cu boala. Poate fi prezent de asemenea imunitatea dobndit prin vaccinarea BCG.

Menionm c nici imunitatea natural i nici cea dobndit nu protejeaz 100% fa de

mbolnavirea tuberculoas. Anumite boli predispun la mbolnvirea tuberculoas. Astfel,

afeciunile anergizante favorizeaz mbolnvirile tuberculoase (ex.. bolnavii care fac tratament

timp ndelungat cu preparate cortizonice, citostatice; bolnavii de diabet zaharat, cu silicoz

pulmonar se mbolnvesc mai frecent de tuberculoz dect restul populaiei). Populaia infantil,

mai ales precolarii sunt mult mai receptivi fa de tuberculoz dect restul populaiei; apoi

urmeaz adolescena cu vrsta ftiziogen, care alturi de adultul tnr de asemenea este mai

sensibil la mbolnavirea tuberculoas, n sfrit vrstnicii se imbolnvesc mai frecvent de

tuberculoz, fcnd de obicei forme puin zgomotoase, adesea rmnnd mult timp nediagnosticai.

Imunitatea (rezistena crescut) pare a fi mediat tot de limfocitele T sensibilizate care

prin intermediul unor mediatori umorali "activeaz" macrofagele, stimulandu-le funciile

metabolice i crescandu-le mobilitatea, ritmul diviziunii i capacitatea de a fagocita i distruge

bacilii tuberculoi. Activitatea macrofagelor este un proces cu un grad mai sczut de specificitate

dect hipersensibilitatea ntarziat, macrofagele intensificndu-i aciunea nu numai fa de

bacilii Koch, dar i fa de alte microorganisme sau particule inerte. Imunitatea antituberculoas

are un caracter relativ pentru c nu exclude mbolnavirea sau rembolnavirea, pentru c poate fi

depait de contaminrile masive i repetate, i pentru c poate suferi fluctuaii relativ importante

sub influena condiiilor nespecifice de teren sau mediu.

Majoritatea cunotinelor referitoare la imunitatea celular sunt rezultatul experienelor n

vitro sau pe animale. Astfel, activarea monocitelor i macrofagelor poate fi realizat de diverse

citokine cum sunt: IL-2, -IFN, TNF. Interferonul i TNF induc producerea de derivai de

oxigen, dar efectul bactericid al macrofagelor asupra micobacteriilor nu este legat n mod

17
particular de producerea derivailor de oxigen; alti factori produi de macrofage sunt probabil

eseniali: lizozimul, proteaza, hidrolaza, oxidul de azot TNF n sine nu inhib creterea

micobacteriilor tip Mycobacterium avium, dar este mai important dect -IFN n inducerea

efectului bactericid al macrofagelor umane. Monocitele i macrofagele deasemenea au un rol

important n transformarea antigenelor micobacteriene, astfel ncat peptidele formate s poata fi

prezentate limfocitelor care vor fi astfel activate. Odat activate, att limfocitele citotoxice CD 8

ct i celulele CD 4 au o aciune citotoxic direct asupra micobacteriilor i asupra macrofagelor

coninnd micobacterii. Limfocitele "natural killer" NK au efect bactericid ntr-un sistem

utiliznd micobacteriile intracelular. Aceste limfocite au proprietatea de a se autoactiva n

prezena unui antigen strin, chiar dac acesta nu este prezentat de un macrofag sau de o alt

celul prezentatoare de antigen. Actiunea lor, pentru a fi optim, necesit prezena IL-2 eliberat

de limfocitele CD 4. Experinele realizate n vivo au subliniat rolul clar al TNF- n apariia

granulomului i n controlul micobacteriilor; astfel, anticorpii care blocheaza activitatea TNF- ,

injectai la oareci au incubat formarea granulomului. Aceasta interferen n formarea

granulomului este nsotit de o important proliferare a micobacteriilor. TNF- produs de

macrofage dar i de limfocite, pare s fie nu numai un mediator esenial pentru activarea

reciproc a macrofagelor i limfocitelor, dar i pentru apariia de factori chemotactici i de

molecule de adeziune. n absena acestori factori i a moleculelor de adeziune, celulele

inflamatorii nu pot fi recrutate. Astfel de experiene permit o mai bun nelegere a rolului

citokinelor i celulelor implicate n imunitatea contra micobacteriilor, putnd fi folosite n

deschiderea unor noi posibilitati terapeutice.

n sintez, hipersensibilitatea ntarziat n tuberculoz poate fi definit ca un proces care

distruge macrofagele inactivate n care bacilii tuberculoi se multiplic, iar imunitatea mediat

celular, ca un proces n care macrofagele activate omoar i diger bacilii pe care i-au ncorporat.

n hipersensibilitatea ntarziat bacilii sunt inhibai extracelular; n imunitatea mediat celular,

bacilii sunt omorai intracelular prin macrofagele activate. n ambele tipuri de rspuns antigenele

18
specifice locale stimuleaz limfocitul T s produca limfokine care atrag i activeaz macrofagele

i limfocitele. Ambele tipuri de rspuns sunt procese imunologice complexe, care au puni de

legtur i multiple interaciuni, putndu-se desfura concomitent sau cu predominana unuia n

defavoarea celuilalt.

19
 5. CLASIFICAREA TUBERCULOZEI PULMONARE

Dup patogenez, aspectul radiologic, clinic, evolutiv, tuberculoza poate fi :

Primar sau primo-infecia tuberculoas ;

Tuberculoza pulmonar secundar sau ftizia.

Tuberculoza primar apare ca urmare a primului contact al organismului cu bacilul

tuberculozei. n urma acestui contact au loc o serie de manifestri care caracterizeaz primo-

infecia tuberculoas. Tuberculoza primar este caracterizat din punct de vedere anatomo-

patologic de prezena complexului primar. Bacilul tuberculozei ptrunde n organism pe cale

aerian i realizeaz un mic focar de inoculare care se numete sancru de inoculare. Din acest

moment IDRPPD va fi pozitiv. Dac la o testare anterioar IDR PPD a fost negativ, iar la testarea

ulterioar s-a pozitivat vorbim de viraj tuberculinic i are semnificaia unei infecii bacilare. De

la nivelul sancrului de inoculare bacilii pe cale limfatic ajung n ganglionii hilari homolaterali.

Deci cel de-al doilea element al complexului primar este limfangita iar adenopatia hilar este cel

de-al treilea element al complexului primar.

Primo-infecia tuberculoas poate evolua asimptomatic, astfel s fie doar o descoperire de

viraj tuberculinic. Poate fi ceea ce denumim tuberculoza primar ocult.

Aceast form de tuberculoz nu necesit tratament ci doar o chimioprofilaxie. Aceasta

se face prin adminisrare de Izoniazida (HIN) sau izoniazida n combinaie cu Etambutol (EMB) .

Cea de a doua form de primoinfecie este tuberculoza primar manifest. n acest caz

sunt prezente simptome i semne locale i generale : paliditate, transpiraii, inapetent, slbire

din greutate, etc., examenul bacteriologic poate fi pozitiv pentru bacilul Koch. n acest caz se

face TSS n mod obligatoriu, iar bolnavul este luat n evident i dispensarizat. Dup vindecarea

tuberculozei primare de obicei rmn sechele anatomice, uneori chiar i funcionale.

20
 Cel mai frecvent observm calcifierea ganglionar hilar. Sclerozele pulmonare sunt

prezente ntr-un numr mai restrns. De asemenea relativ rar observm calcifierea sancrului de

inoculare, pe care o denumim complex primar calcificat.

Tuberculoza secundar sau ftizia apare la un interval relativ lung (zeci de ani) de la
primo-infecie. Este caracterizat de prezena leziunilor exsudativ-cazeoasa, iar leziunea

caracteristic este caverna tuberculoas.

Pentru explicarea procesului de ftiziogenez sunt mai multe teorii, din care sunt

acceptate :

teoria endogen

teoria exogen.

Dup teoria endogen bacilii tuberculoi ajuni n organism cu ocazia primo-infeciei,

care sunt n stare de laten, n anumite condiii inaniie, stresul fizic i psihic, tratamente

prelungite cu imunodepresive, radioterapii excesive, etc., i pot exacerba virulena, declannd o

veritabil reactivare.

Teoria exogen arat c n zonele unde endemia de tuberculoz este mare, morbiditatea

tuberculoas n rndurile contaciilor este mai mare. n esen aceast teorie se bazeaz pe

suprainfecii masive cu bacilul tuberculozei, astfel nct sistemul imunitar al organismului este

depit i se instaleaz ftizia.

Clinico-radiologic tuberculoza secundar poate prezenta mai multe forme :

tuberculoza nodular ;

tuberculoza infiltrativ ;

tuberculoza cazeoasa circumscris ;

tuberculoza cazeoasa extins ;

tuberculoza cavitar ;

tuberculoza miliar ;

pleurezia sero-fibrinoas tuberculoas ;

21
 6. SIMPTOMATOLOGIA I DIAGNOSTICUL

TUBERCULOZEI

Simptomatologia tuberculozei poate mbrca mai multe forme, de la simptome neglijabile

pn la simptome i semne alarmante. De cele mai multe ori sunt prezente simptome i semne

generale necaracteristice: astenia, adinamia, traspiraiile nocturne, inapatena, scderea din greutate

simptome care se accentueaz n timp.

Simptomul principal care totdeauna este prezent este tusea. n cazul tuberculozei tusea

este iritativ i/sau productiv, rebel la tratament, chinuitoare.

Bolnavii tuitori cronici, cum sunt fumtorii vor observa modificarea calitativ a tusei,

altfel vor tui dect nainte de mbolnvire.

ntr-un procent relativ mare, 10 15% - tuberculoza debuteaz prin spute hemoptoice sau

chiar hemoptizii. Este semnul cel mai dramatic trit de bolnavi, ceea ce n mod sigur l oblig la

prezentarea de examinare medical.

Pentru precizarea diagnosticului dup anamneza i examenul clinic n mod obligatoriu se

fac investigaii radiologice.

6.1. DIAGNOSTICUL TBC

Radioscopia care permite examinarea aparatului respirator n micare, n dinamic.

Radiografia este necesar datorit faptului c la examinarea radioscopic leziunile fine, cum

este miliara, pot trece neobservate. Pe de alt parte filmul radiografic este un document medico-

legal i poate fi oricnd examinat, reexaminat, sau examinat n colectivul de medici.

22
Examenul radiologic descrie imaginea sugestiv de tuberculoz, dar nu confirm n mod cert

etiologia bacilar a modificrilor radiologice observate.

Tomografiile frontale clasice pentru precizarea leziunilor ulcerate sau cavitare.

Tubercoloza vzut radiografic

Tubercoloza vzut videobronhoscopic

23
 6.2. EXAMINRI DE LABORATOR

Se fac examinri hematologice: VSH, hemo-leucograma, tablou sanghin, etc., n caz de

tuberculoz aceste examinri vor arta prezena unui proces infecios. Menionm c aceste

examinri nu sunt specifice tuberculozei, sunt prin urmare orientative.

Cea mai important examinare de laborator pentru confirmarea tuberculozei este

examenul bacteriologic al sputei n cazul tuberculozei pulmonare, respectiv a lichidului pleural

n cazul pleureziei bacilare. Examenul bacteriologic al sputei se face prin :

examen microscopic (direct);

examen prin culturi.

Tubercoloza vzut microscopic

Examenul bacteriologic este pozitiv la examenul direct n cazurile cavitare, ulcerate,

de tuberculoz bronic. Cele infiltrative, nodulare de obicei nu sunt pozitive la examenul direct.

Pozitivitatea examenului microscopic impune msuri speciale de izolare a bolnavului i nceperea

tratamentului antituberculos ct mai precoce. Acetia sunt baciliferii care infecteaz pe cei cu

care vin n contact.

24
 Efectuarea culturilor are importan n cazul tuberculozelor paucibacilare (cu leziuni mai

puin bacilifere). Prin culturi se poate evidenia prezena bacililor tuberculozei chiar dac acetia

sunt n numr redus. Pe de alt parte izolarea bacililor prin culturi permite efectuarea antibiogramei

n vederea instituirii unui tratament ct mai eficace. Aceast examinare este cu att mai important

cu ct sunt tot mai frecvente tuberculozele cu bacili polichimiorezisteni. Aceste forme de

tuberculoz necesit tratament special, prelungit, deosebit de costisitor.Se fac testri intradermice

la tuberculin (IDRppd), care au importan n primul rnd la copii i adolesceni, iar la aduli ne

arat starea de imunitate.

25
 7. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

7.1. INTRODUCERE

Tuberculoza, fiind o boal microbian specific este normal ca tratamentul ei s vizeze n

primul rand distrugerea agentului ei patogen, astfel c un rol primordial n tratamentul

tuberculozei l joaca chimioterapia. Prin descoperirea medicamentelor antituberculoase cu

aciune tuberculocid s-a putut obine n peste 80% din cazuri distrugerea florei bacteriene, cu

risc minim de mbolnavire ulterioara. Debacilizarea lezionala se desfaoara lent, faza initial

relativ rapida de omorre a bacililor aflati n multiplicare activa fiind urmata de o indelungata

faza de sterilizare, n cursul careia medicaia specific n combinatie cu mecanismele naturale de

aprare ale organismului elimina progresiv populatia bacilar persistent, aflata n leziune n

stadiul de repaus metabolic. Obiectivul final al sterilizarii lezionale nu poate fi atins dect printr-

un tratament indelungat i exigent n ceea ce privete diferitele scheme terapeutice, dozele i

ritmul administrarii medicamentelor, nerespectarea disciplinei terapeutice fiind sanctionata prin

frecvente eecuri imediate sau tardive.

26
 7.2. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI N TUBERCULOZ

Obiectivele tratamentului sunt:

1. s supnme multiplicarea bacililor tuberculoi i eventual s sterilizeze esuturile gazdei.

2. s opreasca progresiunea bolii i s promoveze vindecarea n masura n care este posibil.

3. s-l fac pe bolnav necontagios pentru anturaj, ntrerupand lanul epidemiologic.

4. s previn instalarea rezistenei secundare a bacililor la medicamentele antituberculoase.

5. s previn recidivele.

6. s influenteze pozitiv simptomatologia bolnavului.

7. s nu produca dect cea mai mica ntrerupere posibil a vieii de familie i a celei sociale.

Actualele scheme terapeutice aplicate pe plan mondial au la baz urmatoarele principii:

al tratamentului precoce: tratamentul tuberculos trebuie instituit precoce, nainte ca

populaia bacilar intralezional s fi atins nivele numerice importante, iar leziunile

tuberculoase s fi ajuns la alterri i distrugeri tisulare importante, unde bacilii s fie

protejati, iar accesul medicamentelor s se fac foarte greu.

al primordialitatii chimioterapiei: tratamentul etiologic tuberculostatic este singurul

cu capacitatea de a distruge micobacteriile, mai mult sau mai putin independent de

nivelul aprrii proprii a organismului gazda.

al tratamentului complex: prin asocierea tratamentului neetiologic (cura igienico-

dietetic, colapsoterapie, tratamente simptomatice, psihoterapie, corticoterapie,

tratamentul hemoptiziilor, exereze chirurgicale) cu schemele terapeutice tuberculostatice; o

latur deloc de neglijat o constituie prevenirea i combaterea efectelor adverse ale

tuberculostaticelor.

27
 7.3. BAZELE EXPERIMENTALE

ALE CHIMIOTERAPIEI ANTITUBERCULOASE

Bactericidie i bacteriostaz: dup modul de aciune invitro asupra micobacteriilor,

medicamentele antituberculoase se clasific n:

tuberculocide: distrug bacilii tuberculoi;

tuberculostatice: blocheaza mecanismul lor de reproducere.

Aceste grupe de medicamente au efect selectiv, interesand exclusiv bacilii aflai n curs

de multiplicare, astfel c starea de nemultiplicare le confer micobacteriilor invulnerabilitate fa

de terapia specific.

Invitro activitatea antibacteriana se masoara prin "concentraia minima inhibitorie" =

CMI i prin "concentraia minima. bactericid" = CMS. Marea majoritate a medicamentelor au

aciune dubla bacteriostatica la concentraii joase i bactericid la concentraii nalte.

Invivo natura efectului lor (numai bacteriostatic sau i bactericid) depinde de concentraia

atins de medicament n focarul lezional. Invivo hidrazida i rifampicina sunt singurele

medicamente antituberculoase capabile s determine o aciune bactericid primar cu instalarea

efectului terapeutic, indiferent de prezena sau absena sau nivelul aprrii imunitare specifice a

organismui gazd. Celelalte medicamente antituberculoase au aciune bacteriostatic oprind

bacilii n evoluie, efectul bactericid instalndu-se n mod secundar prin intervenia fagocitant i

litic a macrofagelor organismului gazd.

Fenomenul de supravieuire bacilar: modul de aciune al tuberculostaticelor invivo II

constituie bactericidia primara sau secundar, dar sterilizarea leziunilor se obine lent, iar

fenomenul de supravieuire bacilar poate opri sau compromite procesul de vindecare.

Supravieuirea bacililor n leziunile tuberculoase are urmatoarele cauze:

persistena n leziune a unui procent mic de micobacterii aflate n stare de

nemultiplicare i deci invulnerabile la tuberculostatice.

28
 rezistena unei proportii mari de germeni fa de medicamentele folosite, datorita

structurii lor genetice particulare, care ii face invulnerabili.

Rezistenta poate fi:

genotipic, primar, transmisa ereditar.

fenotipic, dobandit prin selectarea bacililor natural rezisteni, consecin a aciunii

terapiei specifice; acest fenomen apare dup monoterapie, prin mutaii genetice

produse n mod natural.

Chimiorezistena astfel instalat poate fi:

joas sau inalt, n funcie de concentraia de medicament la care apare;

neomogen (particular) sau omogen (total), dac intereseaza o parte din germeni

sau totalitatea lor;

simpl (monorezisten) sau multipl (dubl, tripl), dup numrul medicamentelor

la care bacilii sunt rezisteni.

n practic, apare frecvent chimiorezistena secundar n cadrul tratrii incorecte sau

ineficiente. Cazurile de chimiorezistena primar apar la bolnavi noi, care nu au fost niciodat

tratai cu tuberculostatice, dar infectai de la bolnavi cronici care elibereaz germeni cu

chimiorezistena dobandita.

Postefectul bacilar const n persistena aciunii inhibitoare a medicamentului asupra

micobacteriilor supravietuitoare, un interval de timp mai lung, dup ndepartarea din mediu a

medicamentului.

Durata postefectului este direct proportional cu concentraia medicamentului (doza) i

cu timpul de expunere. Pe baza acestui postefect bacilar, se realizeaz chimioterapia intermitent

(ritm bi/trisptmnal) cu aceeai eficien ca a tratamentului zilnic.

Factori farmacologici: medicamentele antituberculoase nu devin active invivo dect

dac n leziunea tuberculoas concentraiile lor ating i depesc pe o durat suuficient de timp

29
concentraiile minim active invitro. Concentratiile sanguine ale medicamentelor la locul leziunii

specifice sunt superioare pentru calea de administrare intravenoas comparativ cu celelalte ci

Eficiena tuberculostaticului asupra micobacteriilor depinde de proprietile farmacologice ale

medicamentului: viteza i calitatea resorbiei, eliminrii, timpul de njumatire a concentraiei

sanguine, gradul difuziunii n spaiul intracelular, al fixrii de proteineleplasmatice, inactivrii

prin metabolizare i efectele secundare (frecvena, tip, gravitate).

30
 7.4. IMPORTANA AGENTULUI CAUZAL

Populatiile de bacil Koch de la fiecare bolnav sunt heterogene ca numr, nivel metabolic, ritm de

multiplicare, existena unor mutanti cu particularitati metabolice i de chimiosensibilitate:

germeni cu multiplicare exponenial (logaritmic);

germeni cu multiplicare lent:

germeni n stare de latent (dormani).

Germenii cei mai sensibili la medicaia antituberculoas sunt cei care se multiplic rapid,

avnd un metabolism foarte activ.

Deasemenea, n tuberculoza germenii se multiplic atat extra ct i intracelular; n faza de

continuare a tratamentului, obiectivul terapiei este eliminarea germenilor cu multiplicare lenta i

a celor dormanti, responsabili de recidive.

Regimul terapeutic ideal ar trebui s fie eficace, netoxic i acceptabil ca gust, s necesite

o perioada scurta de terapie i s fie ieftin.

7.5. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Tratamentul tuberculozei este standardizat. Prezint anumite caracteristici, care impune anumite

msuri din partea personalului medical i cooperare din partea bolnavului.

Bolnavul de tuberculoz pulmonar Koch pozitiv se interneaz n mod obligatoriu.

Internarea este obligatorie:

pentru efectuarea examinrilor de specialitate,

pentru izolarea bolnavului,

pentru nceperea tratamentului.

Tratamentul tuberculozei este n primul rand etiologic, utilizand medicaia antituberculoas; pe

langa chimioterapie, n tratament se mai utilizeaza: medicaii adjuvante, colapsoterapia medicala,

tratament chirurgical i bronhologic, tratamentul pleureziilor tuberculoase, tratament general nespecific.

31
 Datorit administrrii concomitente a mai multor medicamente sunt posibile intolerane

fa de unul sau chiar mai multe antituberculoase. Nu este de neglijat faptul c medicamentele

antituberculoase au aciuni secundare, nedorite uneori chiar severe care pot pune n pericol viaa

bolnavului. Prin urmare pentru testarea medicamentelor, pentru a observa tolerana din partea

bolnavului fa de tratamentul antituberculos i din motive epidemiologice n mod obligatoriu

bolnavul se interneaz. Internarea trebuie s se prelungeasc cel puin pn la negativarea

microscopic a sputei, dar nu mai puin de 6 8 sptmni.

7.5.1. PARTICULARITI ALE TERAPIEI:

durata tratamentului este de cel puin 6 luni, dar de cele mai multe ori necesit o

perioad mai lung, chiar pn la 1 an;

bolnavul primete cel puin trei antituberculoase, care le nghite n maximum 30

minute, aceast asociere este necesar pentru prevenirea instalrii rezistenei, pe de o

parte, iar pe de alt parte pentru a administra doze terapeutice ct mai mici n vederea

evitrii efectelor secundare.

7.5.2. EFECTELE SECUNDARE ALE TERAPIEI

Antituberculoasele determin:

manifestri digestive:(dureri epigastrice, greuri, vrsturi);

hepatotoxicitate;

nefrotoxicitate;

ototoxicitate;

afeciuni ale nervului optic;

neurologice(crize epileptiforme, polinevrite senzitivo-motorie)

Pentru cele sus menionate se impune supravegherea atent a bolnavilor.

32
 Bolnavul tuberculos prezint manifestri neuro-psihice. El este preocupat de boal, mai

ales datorit prelungirii tratamentului, de multe ori nu au ncredere n reuita tratamentului,

prezentnd concomitent senzaie de ruine pentru afeciunea dat.

Nu rareori bolnavii de tuberculoz sunt consumatori cronici de buturi alcoolice, ceea ce

ngreuneaz tratamentul, mai ales dac se instaleaz i simptomatologia sevrajului de alcool.

Problema tuberculozei are o deosebit importan, fiind o veritabil problem socio-

economic. Pentru motivele sus menioate i pentru a mpiedica transformarea tuberculozei ntr-

o endemie Ministerul Sntii i Familiei, mpreun cu Direcia General de Promovare a

Sntii i Sntate Public i cu Comisia de Pneumoftiziologie a elaborat Programul

Naional de Control al Tuberculozei 2001 2005, program care abordeaz toate aspectele acestei

boli. n acest program sunt trasate ca sarcina msurile pentru creterea eficienei tratamentului.

utilizarea celor mai eficace regimuri de chimioterapie disponibile;

administrarea regulat, fr ntreruperi a tratamentului, pe toat durata prescris, pn

la vindecare;

gratuitatea total a medicaiei specifice i adjuvante precum i a prestaiilor medicale

necesare bolnavului de tuberculoz. Prescrierea i eliberarea medicamentelor

antituberculoase se fac conform prevederilor din acest program, de ctre reeaua de

specialitate prin farmaciile special destinate acestui scop;

tratamentul se va administra de ctre instituia medical cea mai acesibil sub

ndrumarea unitilor de pneumoftiziologie teritorial;

tratamentul va fi strict supravegheat n toata cazurile.

Tratamentul tuberculozei se face standardizat n conformitate cu recomandrile Organizaiei

Mondiale a Sntii. n ara noastr sunt adoptate mai multe regimuri terapeutice standard:

Regimul I: 2 RHZE (S)7 + 4 RH3 indicat n formele intens contagioase de tuberculoz

pulmonar. Sunt cazurile intens pozitive la examenul microscopic. Acest regim este indicat i n

acele cazuri care sunt negative, ns prezint caverne patente la examenul radiologic.

33
De asemenea n acele cazuri n care exist risc letal sau care au alura grav se poate aplica acest

regim indiferent de rezultatul examenului bacteriologic. Dac bolnavul rmne pozitiv dup 2

luni de TSS, regimul RHZ(S) se prelungete cu nc o lun. n cazurile speciale tratamentul se

poate prelungi la 8 luni sau mai mult.

Regimul II (Regimul de retratament): 2RHZSE7 + 1RHE3 se administreaz bolnavilor la

primul retratament cauzat de recidive, eecuri ale chimioterapiei iniiale, respectiv relurile de

tratament dup abandon. Din aceti bolnavi circa 80% sunt recuperabili prin aplicarea acestui

regim timp de 8 luni. Este absolut necesar cooperarea bolnavului. De asemenea n aceste cazuri

este necesar o antibiogram naintea nceperii oricrui retratament, n vederea adaptrii

regimului terapeutic la spectrul de sensibilitate a germenilor. La aceti bolnavi se recomand

extinderea indicaiilor chirurgicale.

Regimul III: 2RHZ7 + 4 RH3 se aplic celorlalte forme de tuberculoz pulmonar i

extrapulmonar, cazurilor care se presupune c sunt paucibacilare.

Se consider c administrarea zilnic a tratamentului permite utilizarea dozelor mai mici,

mai bine tolerate de pacienti. Ritmul zilnic de administrare este recomandat n faza iniial,

intensiv a tratamentului tuturor cazurilor 2 luni, respectiv 3 luni n caz de frotiu pozitiv la 2

luni de tratament i n caz de reluri de tratament. n faza de continuare 4 luni, respectiv 5

luni pentru reluri se vor administra asociaiile de medicamente de 3 ori pe sptmn.

(H = Hidrazida, R= Rifampicina, Z = Pirazinamida, S = Streptomicina, E = Etambutol; numrul

trecut naintea simbolurilor reprezint numrul de luni iar cel trecut postsimbol reprezint ritmul

de administrare)

7.5.3. TRATAMENTE ADJUVANTE

Tratamentul general nespecific: cercetarile au demonstrat c dac tratamentul chimioterapic

specific este corect, succesul terapiei nu este influenat de renunarea la repausul terapeutic sau

chiar nlocuirea acestuia cu o activitate fizic. Prin kinetoterapie se urmarete reechilibrarea

34
fizic, psihic i readaptarea la efort a bolnavilor cu tuberculoz pulmonar aflai n stadiul

modificrilor anatomice regresive i reparatorii.

Corticoterapia: cortizonul este medicaia adjuvant cel mai frecvent folosit n tratamentul

tuberculozei, avand aciuni antiinflamatorii, antialergice, antitoxice, antiedematoase.

Medicatie simptomatica: antiinflamatoare (fenilbutazona, indometacin, ibuprofen),

combaterea febrei, tusei, expectoraiei, transpiratiilor.

Tratamentul bronhologic al fistulelor ganglio-bronice pentru evitarea sechelelor

bronho-parenchimatoase (atelectazie, dilataii sau stenoze bronice

Colapsoterapia: punerea n repaus a teritoriilor bolnave prin pneumotorax terapeutic.

Tratamentul chirurgical: n cazul eecului chimioterapiei sau existenei leziunilor de tip

particular (tuberculom) se practic exereze chirurgicale (lobectomii).

35
 8. VINDECAREA TUBERCULOZEI

Vindecarea tuberculozei presupune absena bacililor din organism i dispariia alergiei

tuberculinice, care se ntampla rar. De obicei vindecarea bolii presupune distrugerea bacililor, n

mare parte recpatrea echilibrului organismului, micobacteriile ramase n leziunile fibrozate sau

calcificate devenind neviruleni (dormani), infecia devenind latent, iar indivizii alergici

snatoi. Persistena bacililor n faza de nemultiplicare mpiedic omorrea ntregii populaii

bacteriene, tuberculostaticele fiind eficiente doar asupra bacililor n faza de multiplicare.

Controlul aplicrii tratamentului se face:

clinic: creterea curbei ponderale, scderea curbei febrei, dispariia expectoraiei;

biologic: VSH normal, dispariia sindromului anemic;

bacteriologic: evidenierea bacililor Koch n sput; criteriul esenial al vindecrii:

negativarea culturilor;

radiologic: remanierea fibroas a leziunilor specifice;

funcional: ameliorarea disfunciei ventilatorii restrictive.

Tratamentul corect presupune dispariia sindromului de impregnare bacilar (fenomenele

subiective), negativarea bacteriologic, regresia i fixitatea radiologic, ajungndu -se la

tuberculoza stabilizat.

Criteriul timp verifica i confirm tratamentul aplicat. Pericolul de activare a tuberculozei

este n primii 3-4 ani. Dup acest interval, vindecarea este solida i riscul de rembolnavire a

fostului bolnav tuberculos este similar cu al indivizilor sntoi purttori ai unei infecii latente.

36
 9. NONCOMPLIANA. REZISTENA

Noncompliana reprezint situaia bolnavului care indiferent de motive nu respect cu

strictee programul terapeutic prescris, prin abateri mai mici sau mai mari de la cel puin una din

recomandrile terapeutice: neluarea unui medicament din schema recomandat, nerespectarea

dozei, nerespectarea regularitii i a continuitii sau chiar abandonarea total a tratamentului

nainte de expirarea duratei minime necesare. Doua treimi din bolnavii noncompliani prezint

acest risc inc din momentul instituirii tratamentului, prin antecedente i comportament:

bolnavi cu eecuri terapeutice anterioare pentru alte boli cronice;

toxicomanii (droguri, alcool);

retard mintal;

bolnavi cu boli psihice, instabilitate emoional;

bolnavi lipsii de o instrucie i educaie minim, provenind din medii de precaritate

social (omeri, fr familie, fr adapost, etc).

Cauza cea mai frecventa a eecurilor chimioterapeutice este tratamentul incorect efectuat

sau prematur abandonat: 24-25% din bolnavi se cronicizeaz, instalandu-se rezistena bolii la

dou sau toate medicamentele majore, cu degradarea rapid a strii generale, instalarea unor

invaliditi severe i decesul.

9.1. REZISTENA CTIGAT

Rezistena catigat la un anumit medicament apare n condiiile aplicrii monoterapiei

antituberculoase i se explic prin existena n populaia bacilar normal a unor sue slbatice,

cu o proporie mai mare sau mai mic, care se reproduc anormal, dand natere la bacili diferii de

37
ascendenii lor. Aceste mutante prezint rezistena la un anumit medicament fr s fi avut

contact anterior cu acesta. Sub aciunea unui singur medicament antibacilar, aceste mutante

rezistente se selecioneaz prin dispariia tuturor bacililor sensibili. Aceste mutaii care duc la

apariia de sue rezistente sunt spontane i rare, sunt dictate genetic, sunt ereditare i stabile.

Introducerea streptomicinei n tratamentul tuberculozei cavitare pulmonare, ca monoterapie,

a dus la dezvoltarea rezistenei la acest antibiotic; acelai fenomen s-a observat i la utilizarea n

monoterapie a celorlalte antibiotice (izoniazida, rifampicina). Trei factori joaca un rol determinant

n selectarea de mutante rezistente la antibioticele antituberculoase:

1. numrul total al bacililor Koch din leziunile tuberculoase; cu ct este mai mare, cu

att crete numrul de mutante rezistente; caverna pulmonar fiind leziunea cea mai

bogat n bacili, tuberculoza pulmonar cavitar este forma de boal n care apare

cea mai nalt rat de selectare a mutantelor rezistente.

2. activitatea antibacterian proprie a antibioticului administrat; dac este bactericid

(streptomicina, izoniazida, rifampicina) presiunea de selecie este mare i mutantele

rezistente sunt rapid selectate, dac este bacteriostatic (PAS, etambutol) presiunea de

selecie este sczut i mutantele rezistente sunt selectate tardiv.

3. proporia de mutante rezistente care exist n snul populaiei de Mycobacterium

tuberculosis. Cu ct aceast proporie este mai crescut (de ordinul 1 la 106 pentru

streptomicin i izoniazid, i de 1 la 107 pentru rifampicin) este mai crescut riscul de

selectare. Reuita tratamentului tuberculozei presupune c aceti trei factori s se mbine.

Mutatiile responsabile de rezistena la antibiotice pot fi responsabile de achiziionarea de

noi caractere. Astfel, apariia rezistenei la izoniazida se acompaniaz frecvent de o diminuare a

activitii catalazice i a virulenei la cobai. Mutantele rezistente la concentraii sczute de

izoniazid (0,10,2 g/l) sunt rezistente la concentraii crescute de etionamid (rezistena

ncruciat) dar sunt sensibile la tiosemicarbazon, avand o activitate catalazic i peroxidazic

normal i sunt virulente pentru cobai. Mutantele rezistente la concentraii medii sau crescute de

38
izoniazid (110 g/l) sunt sensibile la etionamid dar pierd mai mult sau mai puin total

activitatea lor catalazic i peroxidazic, virulena lor la cobai fiind sczut sau nul. Natura

exacta a mutaiilor nu este cunoscut dect pentru aminozide: doua gene, vic A i vic B determin,

la mutantele rezistente, rezistena la viomicin i capreomicin prin modificarea fraciunilor 50S

i 30S ale ribozomilor, n timp ce gena nek, apropiat de gena vic B i care afecteaz deasemenea

fraciunea 30S a ribozomilor, determin rezistena la neomicin i kanamicin.

O singura gen nelegat de precedentele determin rezistena la streptomicin. Rezistena

la rifampicin ar putea fi dat de mutaii care afecteaz gena care codific ARN polimeraza.

9.2. REZISTENA PRIMAR SAU INIIAL

Rezistena primar sau iniial reprezint contaminarea unui subiect snatos, niciodat tratat

anterior, de catre un subiect tuberculos incorect tratat, care elimin bacili rezisteni.

Frecvena cazurilor de rezistena primar reprezint un indice epidemiologic important

pentru c ntr-o colectivitate reflect calitatea tratamentului antituberculos administrat. Tipul de

rezistena primar pare s aib o semnificaie epidemiologic deloc neglijabil. Predominana

rezistenei pnmare la izoniazid se aseaman ca raport cu intensitatea transmiterii bacilare ntr-o

colectivitate. De fapt aceast predominan este constant regasit n arile cu prevalen crescut

i invers, rezistena la streptomicin predomin n rile cu prevalen sczut a tuberculozei.

Deasemenea, scderea frecvenei cazurilor de rezisten la izoniazid pare s reflecte, atunci

cand este constatat, scderea transmiterii bacilare intr-o colectivitate.

9.3. REZISTENA NATURAL

Rezistena natural a unei sue slbatice la un medicament antibacilar este rar. A fost descris

pentru o varietate de bacili din Africa de Est (Mycobacterium africanum) i pentru anumite sue

din Asia de Sud-Est, care prezint rezisten la tiacetazon.

39
 9.4. REZISTENA NCRUCIAT

Rezistenta incruciata ntre doua medicamente cu structuri moleculare diferite, este relativ mai

putin frecvent. O rezistena incruciat incomplet s-a observat ntre tiacetazon i etionamid,

deasemenea i o rezistena ncruciata completa ntre viomicina i capreomicina. O rezistena

incruciat incomplet exist ntre aminozide: kanamicinstreptomicin, viomicinkanamicin,

capreomicinkanamicin.

9.5. REZISTENA TRANZITORIE

Rezistena tranzitorie la medicamente poate fi observat pe parcursul administrrii unui regim

chimioterapic eficace prin apariia unei culturi pozitive cu rare colonii de bacili rezisteni la un

anumit medicament. Aceast rezisten tranzitorie, dat probabil de caiva bacili care au supravieuit

aciunii medicamentului, nu prezint nici un indiciu ingrijortor asupra tratamentului.

40
 10. EECUL TRATAMENTULUI

Eecul tratamentului unei tuberculoze pulmonare poate fi suspectat i apoi confirmat n

cazul prezentei bacililor la examenul direct al expectoraiei la 5-6 luni de tratament (durata

tratamentului iniial prevzut). n acest caz, se repet examenul microscopic al expectoraiei la

fiecare 15 zile n urmatoarele 2 luni, putndu-se ajunge la una din situaiile:

dup un rezultat slab pozitiv, toate examinrile ulterioare se negativeaz i nu exist

nici un semn clinic sau radiologic de evolutivitate. Se pune problema unei emisii

tranzitorii a cativa bacili supravietuitori sau morti, i programul terapeutic trebuie

continuat cum a fost prevazut initial.

dup un rezultat pozitiv, examinarile microscopice ulterioare sunt negative, dar exist

semne clinice i radiologice de evolutivitate; se indic spitalizarea bolnavului pentru

cercetarea cauzei semnelor observate i inmulirea examinarilor bacteriologice.

mai multe examinari succesive pozitive, care indic sigur un eec terapeutic; este

necesar spitalizarea bolnavului pentru adaptarea programului terapeutic.

Sistematizat, principalii factori de eec ai chimioterapiei sunt:

1. Noncomplianta bolnavului.

2. Durata prea scurt a tratamentului pentru a se ajunge la disparitia expectoraiei sau

impiedicarea unei recderi; pentru eviterea acestei cauze" se urmeaz tratamentul

conform duratei optime prescrise n schemele standard.

3. Infectia este masiv i toxicitatea tuberculozei este important.

4. Medicamentele nu sunt tolerate de bolnav.

41
 5. Rezistenta bacililor la medicaie: se poate evita prin adminstrarea corect a schemelor

standard de tratament care impiedic dezvoltarea rezistenei ctigate i n acelai

timp previn eecul unei eventuale rezistene primare. Rezistenta primar rar are

consecinte clinice. n cadrul regimului standard, n faza de atac intens, se

administreaz 3-4 medicamente, atenund astfel eventuala rezisten primar existena

la 1 sau 2 din medicamentele administrate.

Rezistena dobandit pune uneori probleme; n cazul n care se suspecteaz existena ei,

se practic un test de sensibilitate, dar rezultatul de obicei nu este disponibil dect dup 6-12

sptmni. Anamneza minuioas a bolnavului care prezint un eec al primo-tratamentului are

n acest caz o valoare particular pentru recunoaterea medicamentelor administrate anterior i

mai ales pentru depistarea caracterului neregulat sau anarhic al administrrii medicamentului.

Recderile sunt definite prin reapariia semnelor clinice, radiologice i bacteriologice de

evolutivitate a tuberculozei, dup declararea nsantoirii la sfaritul perioadei de tratament. Ele

sunt rare dac tratamentul a fost corect administrat i survin de obicei dup un primo-tratament

insuficient ca doz sau ca durat, sau dup un tratament aplicat cu neregularitate. Tratamentul

individualizat va include minim trei medicamente la care germenii sunt sensibili sau care nu au

fost utilizate la bolnavul respectiv, durata tratamentului fiind de 9-12luni.

42
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU

TBC

CAZUL I

Bolnavul: K.T.

Sex: masculin

Varsta : 26 de ani

Nationalitatea: maghiar

Religie: reformat

Domiciliul: mun. Turda, jud. Cluj

Ocupatia: student

Grupa sanghin: A (II), Rh pozitiv

Nu semnaleaz alergie.

Data internrii: 20.01.2015

Diagnostic de internare: tbc pulmonar poliulcerat stng

Antecedente heredo-colaterale: mama ulcer duodenal

Antecedente personale: apendicectomie la vrsta de 12 ani

Condiii de munc i de viat: este student i lucreaz concomitent la o firm particular.

Alimentaia nu este organizat, mnnc mai mult alimente nepreparate culinar (lactate, mezeluri,

fastfood, etc.); fumeaz de la vrsta de 15 ani, iar de la vrsta de 19 ani consum bauturi

alcoolice aproape zilnic n cantiti variabile.

Locuiete n cminul facultii i doarme puin (sub 6 ore pe zi).

Motivul internrii: accentuarea tusei, expectoraii, dispnee.

Istoricul bolii: Bolnav tuitor cronic, de aproximativ 2-3 luni a observat c s-a modificat

caracterul tusei. Ea a devenit mai accentuat, cu expectoraii tot mai abundente, eliminarea unei

spute galbuie. De asemenea de circa o lun s-a instalat o dispnee tot mai accentuat, alturi de

43
transpiraii, inapeten i scderea concomitent din greutate. Amn prezentarea la medic, totui

decide s fac un examen radiologic pulmonar la ambulatoriul clinicii de Pneumoftiziologie, la

care se constat un aspect sugestiv pentru o tuberculoz pulmonar i se recomand internarea de

urgen n vederea precizrii diagnosticului, respectiv pentru tratament i izolare.

EXAMEN CLINIC GENERAL

I INVESTIGAII PARACLINICE I DE LABORATOR

Bolnav de statur mic, nlimea: 1,63 cm. Stare somatic submediocr: greutate 50 kg.

esutul celular subcutanat slab reprezentat. Musculatura slab dezvoltat.

Tegumentele palide, discret cianoz perioral. Tegumentele umede, transpirate.

Sistemul osteo-articular: integru i mobil.

Aparat respirator: torace simetric, normal conformat. La palpare se transmite freamtul pectoral.

Murmurul vezicular moderat accentuat, rare raluri crepitante n regiunea supraspinoas stng.

Aparat cardio-vascular: ocul apexian se palpeaz n spaiul intercostal stng pe linia medio-

clavicular. Aria matitii cardiace normal. Zgomotele cardiace ritmice, tahicardice, bine btute.

Frecventa cardiac: 87/minut; tensiunea arterial 120/70 mmHg.

Aparatul digestiv: abdomen excavat, suplu i elastic, particip la micrile respiratorii. La

palpare se constata moderat sensibilitate n hipocondrul drept.

Ficatul se palpeaz cu 2 laturi de deget sub rebordul costal drept, de consisten ceva mai ferm

i cu sensibilitate usor crescut.

Aparatul uro-genital: Giordano negativ bilateral, miciuni spontane.

Sistemul nervos central: orientat n timp i spaiu.

Examinri de laborator

VSH 11-26 mm/2h valori n limitele normale.

Hematocrit 48% la limita superioar a normalului.

Hemoglobina 16,1 g% la limita superioar a normalului.

Leucocite 6200/mm3 valori normale.

44
Tablou sanghin: segmentate 54%; eozinofile 4%; limfocite 38%; monocite 4%.

Glicemie 70 mg% limita inferioar a normalului.

Creatinina 0,63 mg% valoare normal.

Transaminaze: ASAT 25U/L; ALAT 15 U/L valori normale. Gama GT 21 U/L.

Examenul sputei pentru evidenierea bacilului Koch: din 3 eantioane de sput unul a fost

pozitiv (2+), ceea ce s-a conformat ulterior i prin cultura pe mediul Ziehl-Nielsen care de

asemenea a fost pozitiv (Mycobacterium 3+).

Examenul radiologic pulmonar: s-a efectuat un examen radiologic pulmonar n poziie postero-

anterioar (PA) i una n poziie latero-lateral (LL). Aspectul radiologic a evideniat opaciti micro-

i macronodulare apicale, subclaviculare i retroclaviculare n stnga, cu mici hipertransparene

ntre ele, descrise de ctre radiolog ca: tbc pulmonar fibro-cazeoas ulcerat apical i

subclavicular stnga.

Pe baza examenului clinic, radiologic i de laborator s-a precizat diagnosticul

tuberculoz pulmonar.

n acest caz se iau urmatoarele msuri:

bolnavul se interneaz pentru tratament i izolare;

se declaneaz ancheta epidemiologic pentru a gsi sursa infeciei bacilare, respectiv n

vederea depistrii persoanelor care au venit n contact cu bolnavul i astfel exist

posibilitatea c aceste persoane s fi fost infectate. Acest aspect este deosebit de

important n populaia infantil foarte receptiv fa de mbolnvirea tuberculoas.

45
BILANUL NEVOILOR FUNDAMENTALE DIN DATA DE 20.01.2015

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Bolnavul prezint tahipnee moderat 20 respiraii/minut; respir regulat, amplitudinea

micrilor respiratorii este normal. Are o uoar dispnee, care se accentueaz la micare, n toate

situaiile care cresc necesarul de O2.

Tahicardia 87/minut este bine suportat de bolnav, iar tensiunea arterial este normal

120/70 mmHg.

2. Nevoia de a se alimenta i hidrata

nainte de internare bolnavul a prezentat inapeten, n plus alimentaia a fost neregulat,

unilateral i de multe ori insuficient cantitativ i/sau calitativ. Internat prezint apetitul

fiziologic normal, are asigurat raia alimentar corespunztoare cantitativ i calitativ.

Consum lichide n cantiti suficiente sub form de ap potabil, ap carbo-gazoas i

sucuri de fructe, supe, lapte. Este subponderal.

3. Nevoia de a elimina

Nu prezint acuze urologice; miciunile sunt spontane, cu o frecven de 5-6 miciuni/zi,

1000ml/24h. Tranzitul intestinal pstrat, fiziologic.

Prezint transpiraii predominant nocturne (diaforeza).

Expectoraiile sunt prezente dar mai reduse cantitativ dect la internare(350ml/24h.).

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Sistemul osteo-articular al bolnavului este liber, cu mobilitate spontan i pasiv prezent.

Tonusul muscular pstrat, contracii musculare bune, normokinetic.

Postura este normal, mobilitatea lui nu este afectat. Se deplaseaz singur, face plimbri

n aer liber.

5. Nevoia de a dormi i odihni

Somnul bolnavului este ntrerupt frecvent datorit acceselor de tuse, cu toate acestea se

odihnete relativ bine, iar n timpul zilei doarme circa 2-3 ore.

46
 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Bolnavul se poate dezbrca i mbrca singur, are inuta adecvat de spital. i schimb

ori de cte ori este nevoie lenjeria de corp i de pat. La internare datorit strilor febrile i

prezenei transpiraiilor aceste schimbri erau mai frecvente.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

De la internare i n prezent are subfebriliti (37,6-38C), cu transpiraii nocturne care

necesit o medicaie antipiretic.

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Are o inut ngrijit, tegumente curate, fanerele ingrijite corect. Face du regulat i se

spal pe dini dimineaa/seara.

9. Nevoia de a evita pericolele

Bolnav orientat temporo-spaial, este linitit prezint un pshic echilibrat.

S-a adaptat repede la condiiile intraspitaliceti. Este contient de boala de care sufer i

colaboreaz n vederea vindecrii ct mai grabnic.

A fost fumtor mare, dar din momentul internrii a redus tigarile (fumeaza doar 4-6

igri/zi). Este contient de efectele nocive ale fumatului i este ferm hotrt s se lase definitiv i total

de fumat.

Inainte de internare a consumat relativ frecvent buturi alcoolice. Cunoate efectele

duntoare ale alcoolului i este hotrt s abandoneze deprinderile nocive i n acest caz.

10. Nevoia de a comunica

Bolnavul este integrat social, urmeaz cursurile unei faculti. Organele de sim:aparatul

vizual, auditiv, gustativ sunt ndemne, precum i analizatoarele olfactive i cele tactile. Comunic

att cu colegii din salon ct i cu personalul medical. Are o fire mai nchis, ns i exprim cu

uurin nevoile, dorinele, gndurile, emoiile. Chiar n condii intraspitaliceti citete, se

pregtete pentru examenele care le are de dat.

47
 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a

practica religia.

Are convingeri religioase i triete dup aceste convingeri. Merge uneori la biseric,

citete cri cu caracter religios i ezoteric.

Este ataat colegilor de facultate, are muli prieteni, cu care menine legtura permanent.

Ii respect prinii i dorete s-i ntemeieze o familie.

12. Nevoia de a fi util, de a se realiza

Este apreciat de colegii de facultate i de prietenii si. Se pregtete n mod serios pentru

viitoarea profesie. Lucreaz mai puin munc fizic (ceea ce lucreaz la firma particular

nesolicitndu-l fizic)

13. Nevoia de a se recrea

Are muli vizitatori cu care discut timp ndelungat, iar aceste discuii l relaxeaz. Face

plimbri n parcul spitalului, citete beletristica.

14. Nevoia de a nva, de a se realiza, a-i pstra sntatea

Bolnavul este un intelectual , i cunoate boala, s-a interesat, a citit despre boala de care

sufer. Se supune ntru totul regulilor de spital, colaboreaz cu personalul medical, nu-i omite

nici o priz de medicament fiind contient de necesitatea colaborrii lui cu noi n vederea

vindecrii ct mai rapide.

Din cele expuse rezult c bolnavul prezint urmatoarele manifestari de dependenta:

1. dispneea

2. tusea

3. tahicardia

4. expectoraia

5. subfebrilitile

6. fumatul

48
 PROGRAMUL DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI K.T.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea - bolnavul - am aerisit salonul - am administrato f de - dup
respiratiei data s prezinte timp de 10-15 minute ; Miofilin i.v.; injeciile
de dispnee respiraie - i-am asigurat pozitie - am administrat 100 efectuate
eficient; semisezanda ; mg Hidrocortizon dispneea a
- am incercat sa-l Hemisuccinat i.v. ; cedat partial;
conving s nu fumeze ; -am adiministrat O2 - intervenia
prin masca continu ;
2. Disconfort dat - s nu - am aerisit salonul; - am administrat - tusea a cedat
de tuse tueasc - l-am tinut n repaus medicaia partial ;
la pat ; antituberculoas ; - intervenia
- l-am rugat sa-si - am administrat continu;
controleze tusea (care Codein 15 mg de trei
este act reflex, partial ori pe zi ;
voluntar) ;
3. Circulatie - s prezinte - am recomandat repaus -am administrat 25 mg - tahicardia a
deficitara ritm cardiac relativ la pat ; Metoprolol dimineata cedat partial ;
manifestata prin intre 60-80 - cat mai puine i seara ; - intervenia
tahicardie btai pe eforturi, inclusiv continu ;
minut ; efortul de deplasare;
-am masurat pulsul
4. Alterarea - s nu prezinte - s expectoreze n -am administrat - tusea
nevoi de a expectoraii ; scuiptorile speciale ; expectorante : productiv s-a
elimina - s colecteze sputa n Brofimen 3x1 redus ;
manifestata prin vederea aprecierii comprimate pe zi ; expectoraia s-a
expectoratiei cantitive a - am continuat redus cantitiv,
expectoraiilor ; administrarea dar persista ;
- am asigurat un aport antituberculoaselor ; - intervenia
hidric pentru a favoriza continu ;
fluiditatea secretiilor
bronice ;
5.S ubfebrilitati -s aibe - am asigurat un - am administrat - dup 24 ore
din cauza temperatura microclimat adecvat ; medicaia subfebrilitatile
procesului corporal sub - am administrat antituberculoas ; se mentin ;
infectios de 370C ; lichide ; - am administrat - intervenia
natura tbc -am masurat Aspirina 2x1 continu ;
temperatura comprimate pe zi ;

49
 PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
6. Problema - s renune la - am explicat efectele - educaia sanitar - continu s
comportamentala fumat ; nocive ale fumatului ; contra fumatului ; fumeze, insa a
data de fumat - am aratat consecintele - plasture, gum de redus numrul
nefaste ale acestui mestecat utilizate n igaretelor ;
obicei ; combaterea fumatului ; - intervenia
continu ;

50
EPICRIZA

Pacientul a fost internat n urma unui examen radiologic pulmonar la ambulatoriul Clinicii de

Pneumoftiziologie.

n urma examenului radiologic i bacteriologic se confirm diagnosticul suspicios:

tbc. pulmonar poliulcerat stng.

Sub tratament cu Hidrazid(0,3g ), Rifampicin(0,6g), Pirazinamid(2g/zi), Etambutol

(1,6g/zi) 7/7, vitamine, gastrohepatoprotectoare, perfuzii i antibiotice, evoluia bolnavului a fost

favorabil, cu remisia lent radiologic a PNO (parial la o lun de TSS). Este externat cu

recomandrile:

-continuarea tratamentului prin DAT CLUJ conform schemei I TSS, vitamina B6 i

simtomatice asociate.

-abstinen (renunare) la alcool i la fumat.

-evitarea efortului fizic intens, a variaiilor termice, a umezelii i a altor noxe

respiratorii, evitarea expunerii la radiaii solare pe parcursul TSS.

 CAZUL II

Bolnava: R.N.

Sex: feminin

Vrsta: 24 ani

Naionalitatea: rrom

Religie: fr

Domicliul: Dej

Ocupaia: fr

Grupa sanghin: AB (IV), Rh pozitiv

Proteze, alergii: neag

Data internarii: 22.11.2014

Diagnostic de internare: Tbc pulmonar extins, cavitar stng

Antecedente heredo-colaterale: neag

Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, cicluri regulate pn n noiembrie 2005,

data de cand este amenoreic. A fost examinat la serviciul de ginecologie i sarcina a fost exclus.

Antecedente patologice: neag

Condiii de munc i de viat: Locuiete ntr-un apartament suprapopulat, unde numai o

persoan lucreaz, iar venitul familiei este mult sub limita minim de supravieuire. Datorit

condiiilor familiale precare are o alimentaie nesatisfacatoare (mnanc ntmpltor) fiind

necorespunztoare att calitativ ct i cantitativ. Duce o via dezordonat, mai mult pe strad.

Motivele internrii: hemoptizie medie, tuse, expectoraii, scdere n greutate

Istoricul bolii: bolnav afirmativ fr antecedente patologice, cu via dezordonat, fumtoare,

tuitoare; dup un effort de tuse a expectorat cantiti moderate de snge. ntrebat fiind, releteaz

ca fumeaz de la varsta de 13 ani, iar de la 20 ani fumeaz peste 2 pachete de igarete pe zi.

52
Relateaz c a slabit n greutate, iar tusea productiv a devenit tot mai frecvent i mai

chinuitoare. Pe acest fond a survenit hemoptizia care a obligat-o s se prezinte de urgen la

medic. Examinat radiologic s-a evideniat un aspect sugestiv de tuberculoz pulmonar.

Este nemaritat, afirmativ nu a prezentat sarcin.

S-a internat pentru precizarea diagnosticului, tratament i izolare.

EXAMEN CLINIC GENERAL

I INVESTIGAII PARACLINICE I DE LABORATOR

Bolnav de statur medie, stare somatic submediocr.

ventriculare, P-uri pulmonare.

Fibrobronhoscopie nu s-a facut datorita prezentei bK n sput.

Tegumente i mucoase: de culoare inchis natural, cianoz perioral, degete hipocratice.

Aparat respirator: torace normal conformat, raluri bronice diseminate mai acentuate n stanga;

tahipnee.

Aparatul cardio-vascular: aria matitii cardiace normal, zgomotele cadiace ritmice, bine

btute, tahicardice. Tensiunea arterial 120/60 mmHg.

Aparatul digestiv: abdomen normal conformat, suplu i elastic. Sensibilitate n hipocondrul drept.

Ficatul se palpeaza sub rebordul costal drept, sensibil la palpare.

Splina nu se palpeaz. Dureri n hipogastru la palpare profund.

Aparatul uro-genital: Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice. Dureri la palparea profund a

hipogastrului. Bolnava relateaz ca are ciclu menstrual regulat.

Sistemul nervos central: senzoriu clar. Organele de sim normale. Reflexele osteo-tendinoase i

cele pupilare prezente.

Examinri de laborator

VSH 55 129 mm/2h; hematocrit 35%; leucocite 13800/mmc; tablou sanghin: anizocitoza

normo-microcitara, hipocromie. Glicemie 71 mg%; creatinina 0,6 mg%; ASAT 15 U/L; ALAT

53
21 U/L; examenul de sputa pentru b. Koch- 3 examinari 3+; 2+; 1+, iar culturile de asemenea

au fost intens pozitive (3+). Ex. de urin: A, P, Z negativ.

Radiografia toracic: opaciti micro i macronodulare, imprecis delimitate, cu hipertransparen

central cu diametru de 8 cm, localizat n lobul pulmonar superior stng. Aspectul pledeaz

pentru tbc pulmonar secundar fibro-cazeoasa cavitar stnga.

Electrocardiograma: ritm sinusal, extrasistole

BILANTUL NEVOILOR FUNDAMENTALE DIN DATA DE 22.11.2014

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Bolnava prezinta tahipnee (25 respiraii/minut) i dispnee, iar pulsul ei este accelerat

(100/minut). Cauza dispneei este reducerea suprafeei ventilatorii datorit procesului tuberculos

extins. Tahicardia este compensatorie, organismul incercand astfel asigurarea oxigenarii esuturilor.

TA 120/60 mmHg.

2. Nevoia de a se alimenta i hidrata

Alimentaia bolnavei nainte de internare a fost insuficient att calitativ ct i cantitativ.

S-a alimentat neregulat. n condiiile intraspitaliceti primete un regim alimentar echilibrat

corespunztor cantitativ i calitativ. Prezint dureri epigastrice dup administrarea medicamentelor

antituberculoase. Starea somatic este submediocr: I = 170 cm; G = 50 kg. Afirmativ nu consum

buturi alcoolice, ns fumeaz. 40 igri/zi.

3. Nevoia de a elimina

Prezint miciuni spontane, 4-6 miciuni pe zi diureza1000ml/24h. Tranzitul intestinal

este pstrat. Are scaun zilnic de consisten obinuit, cicluri menstruale regulate cu o durat de

3-4 zile.Prezint transpiraii nocturne abundente. Tuete i tusea este urmat de expectoraii

purulente n cantiti peste 200 ml/24 ore.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

54
 Sistemul osteo-articular este integru i mobil. Mobilitatea activ i pasiv este pstrat.

Tonusul muscular este bun, i musculatura este bine reprezentat Se deplaseaz singur, face

plimbri n parcul spitalului.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

Prezint un somn agitat, perturbat de accesele de tusa. Adoarme rapid, ns este trezit de

tus, dup care adoarme mai greu. Din aceste motive ziua este obosit i somnolent.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Aceast nevoie i-o satisface singur, are o inut adecvat de spital. i schimb frecvent

lenjeria de corp i de pat.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Prezint subfebriliti care o supar, mai ales c se asociaz cu transpiraii.

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Tegumentele sunt curate, ngrijite, unghiile de asemenea. Prul este pieptnat, ntreinut.

Face du zilnic i folosete periua de dini.

9. Nevoia de a evita pericolele

Bolnava orientat temporo-spaial. Are un sistem nervos relativ echilibrat, ns uneori

este recalcitrant i nu ine cont de indicaiile medicului. Nu este stresat de boal i nici nu

contientizeaz afeciunea de care sufer. Tratamentul i ia regulat sub TSS, ns fuge din spital

i fumeaz n continuare.

10. Nevoia de a comunica

Bolnava este contient, dar integrarea social nu este satisfactoare. Organele de sim sunt

sntoase. Din observarea ei de zi cu zi putem trage concluzia c-i place s vagabondeze.

Supravegherea n continuare a tratamentului se impune n cazul ei.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri

55
 Are o personalitate fr convingeri religioase sau de alt natur. Prezint tendina de a-i

satisface nevoile elementare, cele superioare caracteristice omului sunt neglijate.

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.

Din discuiile cu bolnava nu reiese c ar dori s fac ceva. Are o fire mai retras, doar n

anumite conjuncturi se declaneaz are comportament mai virulent. La ntrebri insistente afirm

c dup ce se vindec ar dori s se angajeze undeva pentru a-i ctiga existena.

13. Nevoia de a se recrea

Se recreaz plimbndu-se n parcul spitalului i fumnd o igar, consumnd concomitent o

cafea. A fost vizitat de cteva ori de familie, aceste vizite se pare c au fost plcute pentru

bolnava noastr.

14. Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea

Nu are cunotin despre boal, nu o intereseaz propria boal. Tratamentul l face n

condiiile supravegherii, ns dup externare considerm c va abandona tratamentul i va prezenta

eec terapeutic. Nu manifest interes deosebit fa de nimic, n afar de nevoile simple, elementare.

Din cele sus-expuse rezult c pacienta are urmtoarele manifestari de dependenta:

1. dispnee

2. dureri epigastrice

3. spute purulente

4. tulburri de somn

5. fumeaz

6. fuge din spital

56
 PROGRAMUL DE NGRIJIRE A BOLNAVEI R.N.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea - respiraia - am aerisit salonul timp -i-am administrat - dispneea
respirartiei pacientei s de 10-15 minute; Hidrocortizon persist dup
manifestata prin devin - i-am asigurat poziie Hemisuccinat 100 mg 24 ore;
dispnee eficient semiezande; i.v.; - intervenia
- i-am administrat O2 continu;
prin masca;
2. Disconfosrt - s cedeze -administrarea -i-am administrat - dup 24 ore
dat de durerile durerile medicamentelor protectoare ale durerile
epigastrice abdominale; antituberculoase la 30 mucoasei gastrice: epigastrice s-au
minute dup Ulcerotrat 3x1/zi, redus;
alimentaie; antisecretorii gastrice: - atenie n
-abandonarea Cimetidina 2x200 continuare la
fumatului; mg/zi; administrarea
- abandonarea medicamentelor
consumului buturilor antituberculoase
rcoritoare conservate;
3. Risc de - s se reduca - s expectoreze n - am administrat - sputele
dezhidratarea dat expectoraia scuipatorile special expectorante: purulente se
de expectoratii si n general i amenajate n acest scop; Acetilcisteina 2x200 mentin;
transpiratii cea purulenta - s colecteze sputa mg/zi; - intervenia
n mod pentru aprecierea - medicaia continu;
special; cantitiva a acesteia; antituberculoas;
- am asigurat un aport
idric crescut pentru a
favoriza eliminarea
secretiilor bronice;
4. Alterarea - asigurarea - insomniile sunt - se administreaza - continu s
somnului unui somn cauzate de tusea pe care Diazepam 1-2 prezinte
manifestat prin odihnitor; o prezint n cadrul comprimate pe zi; tulburri de
treziri frecventa bolii de baza; - seara se somn;
si insomnia data - se datoresc faptului ca administreaza - este
de tuse bolnava este 2 comprimate nedisciplinata,
nedisciplinata fuge de Nitrazepam necesita
din clinica noaptea; (ca hipnotic); supraveghere
- educaia sanitar, atenta;
supraveghere atenta; - intervenia
continu;

57
 PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
5. Probleme de - abandonarea - educaie sanitar ; - am administrat - fumeaza n
comportament fumatului; - am aratat efectele medicaia prescrisa; continuare;
manifestate prin - s urmeze nocive ale fumatului; - ulterior se va decide intervenia
fumat si fuga din corect - am insistat asupra dac va primi sau nu continu;
spital tratamentul i importantei abandonarii medicamente -bolnava
s respecte acestuia; antifumat; continu s
ordinea n -educaie sanitar, - am administrat ramane
spital; aratand importanta Diazepam injectabil nedisciplinata;
tratamentului n vederea i.m.; -intervenia
vindecarii definitive; continu;
- importanta somnului
i a odihnei pentru
obtinerea vindecarii;

EPICRIZA

Pacienta a fost internat n urma unui examen radiologic pulmonar la ambulatoriul Clinicii de

Pneumoftiziologie, pentru expectoraie purulent, dureri toracice stg. , stare general alterat.

n urma examenului radiologic i bacteriologic BAAR pozitiv asociat cu stafilococ aureu

din sput, se confirm diagnosticul de tbc. pulmonar cavitar stng.

Sub tratament antibiotic cu spectru larg +AmpicilinPlus (3g/zi), Hidrazid(0,5g),

Rifampicin(0,6g), Pirazinamid(1,5g), Etambutol(1,2g), iniial se amelioreaz clinic.

Tolerana ulterioar la TSS a fost bun, asocieri de vitamine B1, B6, antiinflamatorii,

analgezice.

Deoarece pacienta lipsete fr acordul medicului (repetat), se externeaz disciplinar cu

recomandrile:

-continu tratamentul prin DAT CLUJ pn la 2 luni, vitamina B6, cu simtomatice,

gastrohepatoprotectoare, Ranitidin, Metroclopramid(3x1/zi).

-abstinen la alcool i tutun.

-evitarea efortului fizic, variaiile termice, a umezeli, expunerii la radiaiile solare n

perioada tratamentului.

58
 CAZUL III

BOLNAVUL MA

Sex: masculin

Vrsta: 72

Naionalitatea: romana

Religie: ortodox

Domicliul: mun.Cluji-Napoca.jud: Cluj

Ocupaia: pensionar

Grupa sanghin: AB (IV), Rh negativ

Proteze, alergii: neag

Data internarii: 15.02.2015

Diagnostic de internare: Tbc pulmonar extins, cavitar dreapta

Antecedente heredo-colaterale: neag

Antecedente personale fiziologice: tata hipertensiv(decedat), mama apendicectomie (decedat)

Antecedente patologice: neag

Condiii de munc i de viat: Locuiete ntr-un apartament impreuna cu sotia , Datorit

condiiilor familiale precare are o alimentaie nesatisfacatoare (mnanc ntmpltor) fiind

necorespunztoare att calitativ ct i cantitativ,consuma alcool ocazional

Motivele internrii: tuse cu expectoraii purulenta,dispnee

Istoricul bolii: Bolnavul tusitor cronic, de aproximativ o luna aobservat ca sa modificat

caracterul tuse.Ea a devenit mai accentuata, cu expectoratii mai abundente si purulente de

culoare galbuie.De asemenea de doua saptamani s-a instalat o dispnee mai accentuate alaturi de

transpirati, inapetenta si scadere concomitenta in greutate.Pacintul se prezinta la ambulatorul

clinici de Pneumoftiziologie la care se constata un aspect sugetiv pentru o tbc pulmonara si se

59
recomanda internarea de uregnta in vederea precizari stadiului respective pentr tratament si

izolare.

EXAMEN CLINIC GENERAL

I INVESTIGAII PARACLINICE I DE LABORATOR

Bolnavul de statur medie, stare somatic submediocr.

ventriculare, P-uri pulmonare.

Fibrobronhoscopie nu s-a facut datorita prezentei bK n sput.

Tegumente i mucoase: de culoare deschisa natural, cianoz perioral, degete hipocratice.

Aparat respirator: torace normal conformat, raluri bronice diseminate mai acentuate n stanga;

tahipnee.

Aparatul cardio-vascular: aria matitii cardiace normal, zgomotele cadiace ritmice, bine

btute, tahicardice. Tensiunea arterial 140/70 mmHg.

Aparatul digestiv: abdomen normal conformat, suplu i elastic. Sensibilitate n hipocondrul drept.

Ficatul se palpeaza sub rebordul costal drept, sensibil la palpare.

Splina nu se palpeaz. Dureri n hipogastru la palpare profund.

Aparatul uro-genital: Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice.

Sistemul nervos central: senzoriu clar. Organele de sim diminuate. Reflexele osteo-tendinoase

i cele pupilare diminuate.

Examinri de laborator

VSH 55 129 mm/2h; hematocrit 35%; leucocite 13800/mmc; tablou sanghin: anizocitoza

normo-microcitara, hipocromie. Glicemie 81 mg%; creatinina 0,6 mg%; ASAT 15 U/L; ALAT

21 U/L; examenul de sputa pentru b. Koch- 3 examinari 3+; 2+; 1+, iar culturile de asemenea

au fost intens pozitive (3+). Ex. de urin: A, P, Z negativ.

60
Radiografia toracic: opaciti micro i macronodulare, imprecis delimitate, cu hipertransparen

central cu diametru de 8 cm, localizat n lobul pulmonar superior drept. Aspectul pledeaz

pentru tbc pulmonar secundar fibro-cazeoasa cavitar dreapta.

Electrocardiograma: ritm sinusal, extrasistole

BILANTUL NEVOILOR FUNDAMENTALE DIN DATA DE 22.11.2014

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Bolnavul prezinta dispnee, iar pulsul ei este accelerat (100/minut). Cauza dispneei este

reducerea suprafeei ventilatorii datorit procesului tuberculos extins. Tahicardia este

compensatorie, organismul incercand astfel asigurarea oxigenarii esuturilor. TA 140/70 mmHg.

2. Nevoia de a se alimenta i hidrata

Alimentaia bolavului nainte de internare a fost insuficient att calitativ ct i cantitativ.

S-a alimentat neregulat. n condiiile intraspitaliceti primete un regim alimentar echilibrat

corespunztor cantitativ i calitativ. Prezint dureri epigastrice dup administrarea medicamentelor

antituberculoase. Starea somatic este submediocr: I = 160 cm; G = 50 kg. Afirmativ nu consum

buturi alcoolice doar la ocazii, ns fumeaz. 15 igri/zi.

3. Nevoia de a elimina

Prezint miciuni spontane, 4-6 miciuni pe zi diureza1000ml/24h. Tranzitul intestinal

este pstrat. Are scaun zilnic de consisten obinuit,.Prezint transpiraii nocturne abundente.

Tuete i tusea este urmat de expectoraii purulente n cantiti peste 200 ml/24 ore.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Sistemul osteo-articular este deficitar . Mobilitatea activ i pasiv este diminuata.

Tonusul muscular este diminuat, i musculatura este slab reprezentata Se deplaseaz cu sprijin,

face plimbri n parcul spitalului.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

61
 Prezint un somn agitat, perturbat de accesele de tusa. Adoarme rapid, ns este trezit de

tus, dup care adoarme mai greu. Din aceste motive ziua este obosit i somnolent.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

La aceast nevoie este ajutat de cadrele medicale, are o inut adecvat de spital. Ii este

schimbat frecvent lenjeria de corp i de pat.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Prezint subfebriliti care il supar, mai ales c se asociaz cu transpiraii.

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Tegumentele sunt curate, ngrijite, unghiile de asemenea. Prul este ntreinut. Face du

zilnic i folosete periua de dini.

9. Nevoia de a evita pericolele

Bolnavul orientat temporo-spaial. Are un sistem nervos relativ echilibrat.Pacientul

contientizeaz afeciunea de care sufer. Tratamentul i ia regulat sub TSS, ns fumeaz n

continuare.

10. Nevoia de a comunica

Bolnavul este contient, integrarea social este satisfactoare. Organele de sim sunt

diminuate.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri

Are o personalitate crestina. Prezint tendina de a-i satisface nevoile elementare, cele

superioare caracteristice omului sunt neglijate.

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii.

Din discuiile cu bolnavul reiese faptul ca isi doreste sa isi reieie activitatile zilnice . Are

o fire mai retras.

13. Nevoia de a se recrea

62
 Se recreaz plimbndu-se n parcul spitalului i fumnd o igar, consumnd concomitent o

cafea. A fost vizitat de cteva ori de familie, aceste vizite se pare c au fost plcute pentru

bolnavul noastru.

14. Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea

Are cunotin despre boal, il intereseaz propria boal. Tratamentul l face n condiiile normale,

ns dup externare considerm c nu va abandona tratamentul.

Din cele sus-expuse rezult c pacientul are urmtoarele manifestari de dependenta:

1.dispnee

2.tuse

3.expectorati purulente

4.insomnii

5.fumat

63
 PROGRAMUL DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI M A

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea - bolnavul - am aerisit salonul timp - am administrato f de - dup
respiratiei data s prezinte de 10-15 minute ; Miofilin i.v.; injeciile
de dispnee respiraie - i-am asigurat pozitie - am administrat 100 efectuate
eficient; semisezanda ; mg Hidrocortizon dispneea a
- am incercat sa-l Hemisuccinat i.v. ; cedat partial;
conving s nu fumeze ; -am adiministrat O2 - intervenia
prin masca continu ;
2. Disconfort dat - s nu - am aerisit salonul; - am administrat - tusea a cedat
de tuse tueasc - l-am tinut n repaus medicaia partial ;
la pat ; antituberculoas ; - intervenia
- l-am rugat sa-si - am administrat continu;
controleze tusea (care Codein 15 mg de trei
este act reflex, partial ori pe zi ;
voluntar) ;
3. Risc de - sa se reduca - sa expectoreze in - am administrat - sputele
dezhidratare dat expectoratia scuipatoarele special expectorante purulente se
de expectoratile general si cea amenajate in acest scop Acetilcisteina 3 x mentin.
purulente purulenta in -sa colecteze sputa pentru 200mg/zi -interventia
mod special aprecierea cantitati si -medicatia continua
aspctului acesteia antituberculoasa

4. Alterarea - asigurarea - insomniile sunt -se administreaza -continua sa

somnului uni somn cauzate de tuse pe care Diazepam 1-2 prezinte
manifrestat prin odihnitor o prezinta ub cadrul boli comprimate pe zi tulburari de
treziri frecvente - -seara se administreaza somn
si insomniile 2 comprimate de - intervenia
date de tuse Nitrazepam (hinotic) continu ;

5. Problema - s renune la - am explicat efectele - educaia sanitar - continu s

comportamentala fumat ;
data de fumat
nocive ale fumatului ; contra fumatului ; fumeze, insa a
- am aratat consecintele - plasture, gum de redus numrul
nefaste ale acestui mestecat utilizate n igaretelor ;
obicei ; combaterea fumatului ; - intervenia
continu ;

EPICRIZA
64
Pacientul a fost internat in urma unui examen radiologic pulmoar la

ambulatorul Clinici de pneumoftiziologie.

in urma examenului radiologic si bacteriologic se confirma diagnosticul

suspicios :tbc.pulmonara cavitara dreapta

sub tratament cu hidrazida(0,3g), rifampicina(0,6g), pirazinamida(2g/zi),

etambutol (1,6 g/zi), vitamine, gastrohepatoprotectoare,perfuzii si

antibiotice,evoluta pacintului a fost favorabila, cu remisialenta a pno(partial la o

luna de tss). Este externat cu recomadarile : -continuarea tratamentului prin dat

cluj conform schemei i tss,vitamina b6 si simtomatice asociate

-abstinenta la fumat

- evitarea efortului fizic intens,evitarea expuneri la radiatii solare pe parcusul tss

12. CONCLUZII

65
Din cele prezentate se desprind urmatoarele concluzii:

1. Tuberculoza are implicaii sociale i economice deosebite ntruct afecteaz populaia la

vrsta maximei activiti profesionale;

2. Boala are consecine asupra individului, dar i asupra comunitii prin: contagiozitate, pre de

cost ridicat, incapacitatea de munc. Acest fapt justific existena msurilor pentru controlul

tuberculozei n Programul Naional de Control al Tuberculozei.

3. Tuberculoza pulmonar este o afeciune infecto-contagioas, sever, cu evoluie cronic, ce

prezint anumite particulariti terapeutice:

tratamentul este de durat, cel puin 6 luni;

se administreaz concomitent cel puin 3 medicamente antituberculoase;

de cele mai multe ori compliana bolnavilor nu este cea mai bun.

4. Datorit transmiterii aerogene a bacililor Koch, infeciile tuberculoase sunt frecvente;

5. Un procent relativ mare dintre bolnavii tuberculoi se recruteaz din populaia marginalizat;

6. Simptomatologia bolii de multe ori persist chiar sub tratament, sptmni sau chiar luni de

zile, ceea ce pune la ncercare rbdarea bolnavului sau chiar ncrederea lui n reuita

tratamentului;

7. Un rol important revine asistentei, care trebuie s ntiineze pacientul n legatur cu

stricteea respectrii tratamentului. De asemenea, i revine i obligaia de a face o bun

educaie sanitar n rndul populaiei (igiena personal i a locuinei, igiena alimentaiei,

evitarea toxicelor);

8. La toi pacienii cu tuberculoz se impune testarea HIV, avnd n vedere creterea incidenei

HIV, care influeneaz infecia tuberculozei.

9. Tratamentul ndelungat, respectiv prezena anumitor boli coexistente ngreuneaz procesul

terapeutic i impune administrarea concomitent a altor medicamente adjuvante.

66
10. Paralel cu tratamentul medicamentos se impune i o psihoterapie, respectiv educaie sanitar

susinut, pentru a dezobinui pe bolnavi de anumite deprinderi nocive, cum sunt: fumatul,

consumul de buturi alcoolice.

11. Primul obiectiv n tratamentul acestor bolnavi este acela de a negativa microscopic, astfel ei

nu mai infecteaz pe cei din jur; n caz contrar reprezint sursa de infecie cu gravitate

deosebit mai ales pentru populaia infantil.

12. Izolarea bolnavului tuberculos n spitale sau sanatoriile de tuberculoz este important att

pentru bolnav astfel se asigur condiii optime pentru tratament, ct i pentru cei din jur,

fiind astfel ferii de infecii.

13. Vindecarea pe ct este posibil fr sechele, apoi reinseria familial i social a bolnavului

sunt obiectivele principale ale prevenirii i tratamentului tuberculozei.

14. Pentru obinerea unor rezultate bune se impune colaborarea dintre medicul ftiziolog,

asistentul de ocrotire i asistentul terapeut. De asemenea se cere tot mai imperios prezena

psihologului i a muncitorului social n activitatea complex de prevenire i combatere a

tuberculozei.

67
 BIBLIOGRAFIE

1. Anti-tuberculosis drug rezistance in the world The WHO/IUATLD Global Project on Anti-
tuberculosis Drug Resistante Surveillance, 1994-1997.

2. Bouvenot G., Devulder B., Guillevin L., Queneau P., Schaeffer A. Patologie medical I
Pneumologie, Institutul European, 1998.

3. Bouvet E. Les tuberculosis muftiresistantes. Press. Med., 1995.

4. Bulletin of the World Health Organization, vo1.78, m.2, 2000.

5. Didilescu C., Marica C. Tuberculoza n Romnia, Ed. Curtea Veche, 1998.

6. Gherasim L. Medicin intern, vol I, Ed. Medical, Bucureti, 2002.

7. Guidelines for the management of drug resistent tuberculosis, 1997.

8. Marica Constantin, Didilescu Cristian, Spinu Victor, Galie Nicolae Tuberculoza pulmonar cu
germeni chimiorezisteni, Ed. Tehnidi, Bucureti, 2000.

9. Panghea P., Bercea O. Tuberculoza diagnostic, tratament, profilaxie, Ed. Muntenia,

1996.

10. Popescu M. Ftiziologie, Ed. Polsib., Sibiu, 1996.

11. Program Naional de control al tuberculozei 1997-2000, Romnia, Ministerul Santii,

Bucureti, 1997.

12. Stroescu V. Bazele farmaceutice ale practicii medicale, Ed. Medical, Bucureti, 1995.

13. Tratamentul tuberculozei, Directivele OMS pentru Programele Nationale, Ed. All, 1999.

14. The Lancet, vo1.356. October 28, 2000.

15. Zamora CD., Pop M. Ftiziologie manual, Ed. Casa Cartii de Stiinta, 2003.

16. Zamora C.D., Pop Monica Elemente practice de pneumoftiziologie, Casa Crii de tiin,
Cluj-Napoca, 1996.

68