MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI INOVRII

HENRI COANDA
LOCALITATEA BAIA MARE, JUDEUL MARAMURE

PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A SCOLII POSTLICEALE
Calificarea profesionala: asistent medical generalist

Profesor indrumator

Absolvent

As.Sabou Onor

CHERTITA HORINCAR GABRIELA

-20121

MOTIVAIA LUCRRII

Am ales tratarea subiectului Toxiinfectiile

alimentare deoarece acestea fac parte din categoria
unor boli care sunt foarte des ntlnite la copii dar i
la aduli, avnd totodata o simptomatologie larg i
se contacteaza uor i rapid.
Sper ca prin aceast lucrare s realizez o
dezbaterea ct mai n detaliu a acestei afeciuni n
vederea dobndirii mai multor cunotine legate de
aceasta pentru a o preveni, a o diagnostica ct mai
repede i a fi tratat ct mai eficient.

CUPRINS
SECIUNEA I
CONSIDERAII GENERALE
CAP.I. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE i
PATOGENIE.................................................5
CAP.II ALIMENTAIA DIETETIC I
PROFILAXIA ...............................................17
CAP.III. TIPURI DE TOXIINFECII
ALIMENTARE..............................................20
CAP.IV. DIAGNOSTICUL TIA..........34
CAP.V. TRATAMENT ........................35
SECIUNEA A II-A
ALTE TIPURI DE TOXIINFECII
ALIMENTARE
CAP.I. BOTULISMUL.........................37
CAP.II. LISTERIOZA INFECIA CU
LISTERIA MONAOCYTOGENES.....................46

CAP.III. INFECIA DIGESTIV CU E.

COLI.....................................................................50
CAP.IV. INTOXICAIA CU CIUPERCI..57
CAP.V. DIFTERIA - TOXIINFECIE
CAUZAT DE BACILUL KLEBSOEFFLER....59
CAP.VI. PLAN DE NGRIJIRE
CAZUL I, II, III...............................................63
CONCLUZII..........................................89
BIBLIOGRAFIE..................................90

SECIUNEA I
CONSIDERAII GENERALE REFERITOARE LA
TOXIINFECIA ALIMENTAR
CAP.I. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE,
PATOGENIE
Toxiinfeciile alimentare sunt boli acute, care apar sporadic sau
epidemic, n urma consumrii de alimente intens contaminate cu variate
bacterii

sau

toxinele

acestora,

caracterizate

clinic

printr-o

simptomatologie de Gastroenterocolita acut cu debut brutal i

fenomene toxice generale.
Denumirea de toxiinfecie este adecvat, deoarece se refer
att la componenta toxic ct i la cea infecioas, prezente concomitent
i n proporii variabile n cursul acestor boli.
Termenul de food poisoning n limba englez este o noiune
mai larg, incluznd pe lang toxinfecii alimentare bacteriene si alte
intoxicaii produse de variate toxine, amestecate n mod accidental cu
alimentele: plumb, zinc, antimoniu, alte metale, insecticide si pesticide,
ciuperci otrvitoare, ricin, anumite scoici continnd mitilotoxine, etc.
Unii includ i intoxicaiile, care apar dup consumul unor
alimente, care nu conin bacterii patogene, dar care sunt intens
contaminate cu diveri microbi aerobi .
n aceste cazuri, apar n alimente metabolii organici, toxici si
amine toxice (bistamina, cadaverina i putrescina, indol, etc.), rezultate
5

ca urmare a actiunii asupra proteinelor de ctre enzimele proteolitice i

decarboxilante ale bacteriilor respective.
S-au mai descris intoxicaii n urma consumului de ton rou
mediteranean aprute la 30 de minute dup ingerare, manifestate prin:
ameeli, cefalee, vasodilatatia feei cu aspect de criz nitritoid, urticarie,
tahicardie, hipotensiune, vrsturi, diaree.
n petele consumat s-au evideniat cantitti enorme de
histamina, prin transformarea histidinei n histamina prin decarboxilare,
sub influena unor bacterii din alimente (intoxicaie histaminic).
Desigur prezint importan i intoxicaiile alimentare prin metabolii
toxici, rezultai din aciunea unor bacterii asupra alimentelor
contaminate, care trebuie privite tot n acest cadru ca diagnostic i
profilaxie.
n conceptul folosit n ara noastr, prin toxiinfecii alimentare
se neleg numai acele boli acute produse de bacterii patogene sau
conditionat patogene ori de toxinele acestora, n urma ingestiei unor
alimente masiv contaminate, deosebindu-se de intoxicaiile alimentare
chimice, produse prin toxine minerale vegetale.
Un exemplu de intoxicaie cu toxine vegetale este acela descris
de istoricul grec Xenofon n opera sa Anabasis. Este vorba de o
intoxicaie n mas survenit n anul 401 i.e.n., printre cei 10.000
lupttori greci, care se retrageau, n condiiile dificile prin Asia Mic. Cu
ocazia unui campament aproape de Marea Neagr au consumat miere
local, dup care au fcut tulburri digestive importante (vrsturi,

diaree) i tulburri psihice (delir si agitaie furioas) urmate de adinamie

profund.
Acest tablou de intoxicaie se explic prin faptul c mierea
colectat de albine provenea din plante cu flori toxice (Hyosciamus,
Aconit, Azalee, poate i alte plante din familia Ericaceae).

1.

ETIOLOGIE

Toxiinfeciile alimentare sunt boli cu etiologie extrem de

variat, teoretic, orice microorganism putnd produce o TIA, dac se
multiplic suficient ntr-un aliment.
Toxiinfeciile alimentare sunt produse de variate specii
bacteriene. n practic, precizarea etiologiei se poate obine numai n
40-60 % din cazuri.
Dintre

speciile

bacteriene

implicate

cel

mai

frecvent

menionm: Salmonella spp, Shigella, Bacillus cereus, Bacillus subtilis,

Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Proteus, E.Coli,
Pseudomonas aeruginosa, Stafilococcus Aureus, Streptococcus fecalis,
Streptococcus

faecium,

Streptococcus

viridians,

Streptococcus

pyogenes, Vibrio spp, Yersinia spp, Campylobacter, etc.

-produse de bacteria care conin endotoxine (enterobacterii) i
care s-au multiplicat intens n alimentul contaminat; n aceste cazuri, n
cadrul tabloului clinic este prezent, att componenta infecioas ct i
cea toxic.

-produse

prin

ingestia

toxinei

preformate

aliment

(enterotoxina stafilococic sau toxina botulinic) cazuri n care domin

componenta toxic.
Diverse specii din genul Salmonella dein, ntre germenii
etiologici, o proporie de 30-60 % (n ara noastr 61,3%). Salmonella
typhi murium se izoleaz cel mai des (61,5-70 %) 16, urmat de S.
Parathyphi, S. Cholerae suis (16,9%) i S. Enteritidis (12,15 %). S-au
semnalat de asemenea, cazuri numeroase cu S. Panama 10,23, ca i cu alte
salmonele, mai rar intlnite (S. Abony, S. Anatum, S.bovs morbificans18).
Specii din genul Shigella provoac de obicei dizenteria i numai
prin contaminarea masiv a unor alimente, determin i toxiinfecii
alimentare. Celelalte enterobacteriacee ( Proteus, E.coli, etc.) provoac
toxiinfecii numai n cazul contaminrii masive a alimentelor (1-5
miliarde de germeni/gra de aliment).
Stafilococii enterotoxici reprezint ntre 20 i 30% din agenii
cauzali ai toxiinfeciilor alimentare.
Tablouri clinice particulare determin (n afara de botulism):
Vibrio parahaemolyticus (apare mai ales n legatur cu hrana de
provenien marin), Clostridium perfringens (diaree, cu aspect de
enterit necrozant) i Bacillus cereus (frecvent n Europa i Asia).

2.

EPIDEMIOLOGIE:

Toxiinfeciile alimentare apar cel mai des sub form de focare

epidemice, n familii sau cuprinznd colectiviti ntregi de zeci sau sute
de persoane, care au consumat acelai aliment contaminat.
8

Apariia de cazuri individuale este, de asemenea, posibil, dar

acestea trec uneori nesesizate.
Pentru definirea unui focar de toxiinfecie alimentar trebuie
ndeplinite dou condiii:
-s fie implicate minim 2 persoane, avnd aceeai simptomatologie digestiv, aprute ntr-un interval de timp de cel mult 72 ore de la
consumul unui aliment comun.
-ancheta epidemiologic s ncrimineze implicarea acestui
aliment (prin contaminarea sa cu un agent patogen i/sau toxinele
acestuia), ca surs probabil a TIA.
Rezervorul de infecie este omul (persoane cu infecii cutanate
stafilococice, avnd diaree acut infecioas sau purttori de germeni) i
animale bolnave.
Transmiterea se face indirect, alimentele fiind ultima verig n
transmiterea succesiv a agentului patogen de la surs la consumtor.

Contaminarea alimentelor se poate face: direct la surs, pe

parcursul transportului sau prelucrrii, n cazul pstrrii n condiii
necorespunztoare .
Receptivitatea este general. Declanarea bolii este conditionat
de ingerarea unei anumite doze infectate (de germeni sau de toxine), dar
i de existent unor modificri ale terenului individual.
n ultimele decenii, izbucnirile epidemice de toxiinfecie
alimentar sunt n cretere n majoritatea trilor.
Epidemiile au un caracter brusc i masiv, nscriindu-se grafic cu
o pant rapid ascendent, care scade tot att de rapid, deoarece nu apar
cazuri secundare de contact. Contagiunea de la om la om nu se observ
n practica.
Epidemia de toxiinfecie alimentar este deci rezultatul
infectrii n masa a unui grup de oameni, care au consumat aceelai
aliment

contaminat;

amploarea

epidemiei

depinde de numrul

consumtorilor respectivi.
Epidemii de toxiinfecii alimentare pot aprea i n spitale (n
Anglia, ntre 1958 i 1967 au fost 407 de focare epidemice n spitale)
precum i n avioane, n cursul voiajurilor intercontinentale, dup
alimente servite n avion .

PRINCIPALELE ALIMENTE INCRIMINATE IN

TOXIINFECIILE ALIMENTARE sunt:
10

Carne i preparate din carne - unca, piftie, fripturi, pateuri,

supe, salam, carnai, tob, carne tocata (carne de vit, porc, miel,
pasre);
Ageni patogeni: Salmonella, Staphylococcus (enterotoxic),
Shigella, Escherichia coli, Bacillus cereus, Clostridium perfringens,
Clostridium botulinum;
Pete i produse de peste - Proaspete, afumate sau conservate

in ulei;
Ageni patogeni: Salmonella, Staphilococcus (enterotoxic),
Clostridium botulinum;
Ou i produse din ou - ndeosebi oule de ra, dar i oule

de gin, consumate n urma unei prelucrri termice insuficiente, sub

forma de praf de ou, sau folosite n stare prospat pentru prepararea de
maioneze, creme etc.;
Ageni patogeni: diferite tipuri de Salmonella, n primul rnd
Salmonella typhimurium;

Lapte i produse lactate - Lapte i smntna nepasteurizate,

lapte praf, brnza telemea de oi, ca prospt de oi;

Ageni patogeni: Staphylococcus (enterotoxic), Salmonella,
enterococi;

Produse de cofetrie - ngheate, creme, prjituri cu frica,

budinci;
Ageni patogeni: Salmonella, Staphylococcus (enterotoxic),
Bacillus cereus;
11

Vegetale - Legume si fructe congelate, fin de cereale, paste

fainoase, conserve de legume i fructe

Ageni patogeni: Salmonella, Shigella;
Sursele de infecie pentru Stafilococ sunt umane si anume:
infecii stafilococice cutanate, mai ales ale minilor (panariii, furuncule,
impetigo, abcese, etc), purttori nazali de stafilococ patogen (5-40%).
Acetia pot contamina orice aliment i ndeosebi laptele i produsele
lactate.

Stafilococii rezist i se multiplic n brnza srat, ca i n alte

alimente srate. Alte surse de infecie pot fi stafilococi de origine bovin
(mastita vacilor, care furnizeaza lapte).
SIMPTOMATOLOGIE:
-diaree
12

-greuri
-vrsturi
-dureri abdominal (crampe intestinale)
-febra ridicat
-dureri musculare
-complicaii sangvine i renale severe
-paralizie nervoas i muscular
Bacilii telurici ca Bacills cereus si Clostridium botulinum,
provenii din sol, pot contamina alimente variate (zarzavaturi, legume,
conserve). Ei pot fi intlnii n intestinul unor alimente i la om,
materiile fecale ale acestora fiind surse de infectie.
n epidemiologia TIA, factorii secundari socio-economici i
geografici, sunt foarte important, expresia lor fiind sezonalitatea estival
a acestor mbolnviri.
Toxiinfeciile alimentare nu las imunitate.

3.

PATOGENIE

Tablourile clinice ale toxiinfeciilor alimentare sunt variate,

condiionate de mai muli factori:
-calitile patogenice ale germenilor respectivi (aderenta
bacterian, invazivitatea i toxinogeneza)
-cantitatea de germeni i de toxin preformat n alimentul
consumat
13

-terenul organismului infectat (vrsta, starea de nutriie, starea

organelor vitale).
Patogenitatea diferita a tulpinilor de salmonele este n legatur
cu constituia lor antigenic. Salmonelele posed endotoxine, care
inoculate intraperitoneal

la oareci produc diaree i congestie

intestinal, urmate de moarte. Endotoxinele salmonelelor mai au i efect

leucopenizant, neurotoxic i hepatotoxic. Bacillus cereus, stafilococul i
ali germeni acioneaz prin enterotoxine.
Factorul cel mai important n patogenia infeciilor alimentare
este doza de germeni. O infecie srac determin numai o infecie n
aparen sau tulburri digestive minime.
Numai o infecie masiv, cu un mare numr de germeni (10 6-108
germeni/gram de aliment), deci multiplicare intens, prealabil n
alimentul contaminat, realizeaz un tablou de toxiinfecie alimentar.
Condiiile favorabile de mediu extern (cldura), pentru
multiplicarea germenilor, i timpul scurs de la consumarea acestuia
prezint o importan decisiv, pentru apariia i gravitatea unei
toxiinfecii alimentare.
n cazul salmonelelor, doza minim de germeni necesar pentru
a produce manifestri morbide variaz dup specie: de la cteva zeci de
milioane de germeni pentru unele, la miliarde de germeni pentru altele
(6 miliarde pentru S.pullorum).
n cazul altor enterobacteriacee (proteu, piocianic, coli, etc.),
doza de germeni necesara pentru a produce manifestri de toxiinfecie

14

alimentar ajunge sau depasete 1 miliard de germeni/gram de

aliment(108).
Cu ct doza infectat de germeni este mai mare, cu att
incubaia bolii este mai scurt i gravitatea bolii este mai mare.
Acest lucru este valabil i pentru toxiinfecia stafilococic i
intoxicaia botulinic.
Vrsta organismului infectat este un alt factor de care depinde
gravitatea bolii: toxiinfecia alimentar este mai grav la o varsta mic
i la vrstnici. Este probabil ca, referitor la rezistena unor organisme
fa de toxiinfecia cu salmonele, s intervin i un grad de imunitate
eterolog, catigat n decursul vieii, fa de diversele tipuri de
salmonele, cu care a fost n contact.
Modificrile fiziopatologice complexe, care apar n cursul
toxiinfeciilor
enterotoxinelor

alimentare,
asupra

sunt produse
mucoasei

de aciunea

tubului

digestiv

direct

(dereglri

hidroelecrolitice importante prin stimularea sistemului adenilciclaza /

ciclic AMP)26 i aciunea endotoxinelor resorbite n snge, asupra
sistemului nervos central i a organelor vitale.
Tulburrile digestive apar dup 6-36 de ore de la ingerarea
alimentului contaminat. Inflamaia mucoasei gastrointestinale (edem,
hemoragii, tromboze, ulceraii, uneori false membrane cu aspect de
colit difteroid) antreneaz pierderi mari de apa si electolii prin
scaunele diareice frecvente i prin vrsturi.
Pierderea de apa este important, ducnd la o deshidratare a
organismului, care n formele cele mai grave amintesc de holer (forma
15

holeriform

toxiinfeciilor

alimentare

sau

cholera

nostras).

Concomitent cu spolierea apoas se pierd i electrolii (Na,K,Ca), al

cror deficit n organism se exprim prin: astenie marcat, hipotensiune
i slbiciune muscular, ajungnd chiar la aspectul de parez (paralizie
metabolic), suferina miocardului (modificri pe ECG) i tetanie.
Consecutiv insuficienei circulatorii i renale, apar tulburri
umorale pronunate, hiperazotemie (300-800 mg%) i acidoz in
toxiinfeciile alimentare grave. Pe primul plan se situeaz modificri
grave hemodinamice i toxice, produse prin ptrunderea de toxin n
cantitate mare n snge, cu realizarea tabloului de oc endotoxinic,
manifestat prin: hipotensiune arterial, chiar pn la zero, tahicardie,
paloare,

transpiraii

reci,

hemoconcentraie,

scderea

volumului

circulant, scderea debitului renal i consecutiv, insuficien renal

acut.
n toxiinfeciile severe, pe primul plan se situeaz modificrile
hemodinamice i toxice (produse datorit ajungerii unor cantiti mari de
toxin n snge) cu instalarea tabloului de oc endotoxinic, manifestat
prin: hipotensiune arterial (chiar colaps), tahicardie, paloare, transpiraii
reci, hemoconcentraie, scderea volumului circulant i a debitului renal
(cu insuficien renal acut) este agravat i mai mult prin pierderile
hidroelectrolitice produse prin diaree i vrsturi, realizndu-se n
formele severe o stare de oc ireversibil algid (ca n holer ).
Moartea poate surveni rapid, dac nu se intervine corect i
imediat, pentru redresarea tulburrilor hemodinamice i reechilibrare
hidroelectrolitic.
16

n formele uoare i medii ale toxiinfeciilor alimentare aceste

tulburri sunt, n mod corespunztor, mai reduse.

CAP.II. ALIMENTAIA DIETETIC

Un aport caloric i n factori nutritivi echilibrat, adaptat
diferitelor forme clinice sau stadii evolutive de boal v asigur eficiena
maxim amecanismelor de aprare ale organismului, influennd n mod
favorabil evoluia bolii ctre vindecare.
n alctuirea regimului alimentar se va ine seama de cteva
principii generale, care au la baz tulburrile profunde ce au loc n
organismul invadat de agentul microbian.
Rolul alimentaiei n bolile infectioase acute poate fi apreciat
din dou puncte de vedere:
-alimentaia ca parte integral a tratamentului curativ al bolilor
infectioase acute,
-alimentaia ca cale de transmitere a unor boli infectioase acute.
Regimul alimentar n Toxiinfectile alimentare:
Toxiinfeciile alimentare se manifest sub form de gastrite,
gastroenterocolite, care debuteaz brusc, cu febr, dureri de cap, dureri
muscular i abdominale, grea, vrsturi, diaree cu scaune apoase.
Fenomenele sunt produse de toxinele unor germeni, eliberate n
organism cu ocazia consumului unor alimente contaminate.

17

Tratamentul dietetic n aceste afeciuni difer n funcie de

forma evolutiv a bolii.
n formele grave, se suprim alimentaia orala pentru 24-48 de
ore sau se administreaz o diet hidric, alctiut din buturi reci sub
form de ceai de ment, zeam de orez, sup de morcovi, sifon rece,
cafea, sucuri de citrice.
Nevoile hidrice ale organismului se vor acoperi prin
administrarea de buturi sub form de ceaiuri, limonade, compoturi,
supe de legume. Acestea vor impiedica deshidratarea i vor asigura, n
acelai timp, o bun diurez.
Bolnavului i se va asigura un aport caloric optim, n funcie de
varsta, stare de nutritie, stadiul de evoluie a bolii.
Chiar dac bolnavul i-a pstrat apetitul, nu se va administra o
alimentatie excesiv, care s solicite eforturi prea mari din partea
organismului pentru asimilare.
Administrarea de unor alimente usor digestibile, srace n
celuloz sau alte substane de balast, care s nu stagneze n stomac i s
nu produc fermentaii.
Concomitent, se face o hidratare pe cale parenteral, masiv.
Aceasta presupune desigur, internarea obligatorie a bolnavului n spital.
Dupa ncetarea vrsturilor, se va relua progresiv alimentarea,
ncepnd cu supe de legume strecurate bine, srate, orez fiert, brnz de
vaci, iaurt, biscuii.
n zilele urmtoare se introduce supa de carne degresat, carnea
fiart i tocat, finoasele.
18

n 5-6 zile se poate trece la regimul normal dac evoluia este

bun. Dieta trebuie individualizat i adaptat la fiecare bolnav n parte.

Profilaxia toxiinfectiilor alimentare :

-meninerea alimentelor n condiii care s le pun la adapost de
contaminarea exterioar;
-pstrarea alimentelor crude separat de cele preparate;
-conservele, nainte de a fi consumate, vor fi controlate
bacteriologic, nu vor fi consumate cutiile de conserve care au capacul
bombat (conin germeni i toxine de Clostridium botulinum);
-pstrarea alimentelor la temperaturi scazute, sub 4 grade
Celsius, pentru evitarea nmulirii germenilor;
-mncrurile prelucrate termic care nu se consum imediat
trebuie s fie rcite brusc i pstrate la frigider, renclzirea acestora s
se fac la o temperatura peste 80 grade Celsius timp de 30 minute;
-persoanele care prepar alimentele (buctri, gospodine) i care
prezint gastroenterite, diferite afectiuni ale pielii i mucoaselor, infecii
rinofaringiene, vor fi nlturate pn la vindecare;
-mini curate, unghii tiate, splare regulat cu peria i spun,
cu apa calda, uscarea minilor cu prosoape de hrtie;
-decongelai carnea n frigider sau cuptorul cu microunde, dar n
niciun caz sub jet de apa cald;
-evitai s mancai carne, pete sau ou crude i nu consumai
carne sau produse lactate preparate care au stat mai mult de doua ore
afar din frigider;

19

-atenie mare la consumul sau prepararea alimentelor cu ou de

ra!
-verificai ntotdeuna data de valabilitate de pe ambalajele
produselor att la cumparare ct i nainte de a le consuma.

CAP. III. TIPURI DE TOXIINFECII

ALIMENTARE
1.

TIA PRODUS DE INGESTIA

BACTERIILOR

1.1.

TOXIINFECIA CU SALMONELLA

1.1.1.

Generaliti

Salmonelozele reprezint un tip de toxiinfecii alimentare

cauzate de bacteria Salmonella. Exist mai multe tipuri ale acestei
bacterii: Salmonella typhimurium i Salmonella enteritidis, acestea sunt
cele mai frecvente tipuri ntlnite n SUA.
n fiecare an, aproximativ 40000 de cazuri de salmoneloza sunt
raportate n SUA. Deoarece cazurile usoare nu sunt diagnosticate sau
raportate, numrul real al infeciilor poate fi de 30 de ori mai mare.
Salmonelozele sunt mai frecvente vara dect iarna. Copiii sunt cei mai
susceptibili s fac salmoneloza; copiii mici, vrstnicii i persoanele cu
deficiente ale sistemului imun fac formele cele mai grave ale infeciei.

20

Rezervorul de infecie este reprezentat de persoane aflate n

stare de portaj (pacieni convalesceni sau purttori sntoi, la aceste
persoane durata excreiei se poate prelungi sptmni /luni de zile,
preexistena administrrii antibioticoterapiei favoriznd prelungirea
portajului), diferite specii animale i aviare.

Se poate contacta salmoneloza prin consumarea de alimente

contaminate cu Salmonella. Aceasta se poate intampla in urmatoarele
situatii: transmiterea este realizat prin consumul diferitelor alimente:
ou i preparate de ou (maionez, creme, nghet), lapte nefiert,
vegetale, diferite alimente de origine animal insuficient preparate
termic.
-alimentul poate fi contaminat in timpul procesului de pregatire
a mancarii
-alimentul poate fi contaminat prin manipularea lui cu maini
nespalate sau infectate; o sursa frecventa de infectie este reprezentat de
o persoana infectata, care nu se spala pe maini cu sapun dupa folosirea
toaletei
-Salmonella poate fi, de asemenea, gasita in fecalele animalelor
de companie, in special a celor care prezinta diaree; o persoana se poate
infecta daca nu se spala pe maini dupa contactul cu materiile fecale
21

-reptilele sunt in mod particular purtatoare de Salmonella, de

aceea se recomanda intotdeauna spalarea imediata a mainilor, dupa un
contact cu o reptila chiar daca aceasta este sanatoasa; adultii trebuie sa
fie atenti la copii, ca acestia sa se spale pe mini dupa ce s-au jucat cu o
reptil.
Carnea de vit, pasre, laptele si oule sunt cel mai frecvent
infectate cu Salmonella. Mancarea infestata de obicei arata si miroase
normal.
Doza infectat este apreciat la peste 109 germeni.
Susceptibilitatea este favorizat de existena: hipoclorhidriei
gastrice, malnutriiei, terapiei orale cu antibiotice.
Post infecios nu se instaleaz imunitate postinfecioas.
Debutul este brusc i brutal, alarmant, cu stare de ru general,
astenie extrem, cefalee, ameeal, frisoane, grea, vrsturi, colici
abdominali. Tegumentul este palid i acoperit de sudori reci. Febra crete
la 390- 400C n cteva ore.
Diareea se manifest prin scaune numeroase, cantitativ bogate,
apoase, galben-verzui i fetide, cu mucozitti i adesea striuride n
snge.
n funcie de pierderile de ap (vrsturi i mai ales diaree), apar
semne de deshidratare (ochi infundai n orbite, facies palid, tegumentul
i masele musculare flasce, hipotone). Bolnavii resimt mialgii difuze, ca
n grip.
Febra este mare, meninndu-se cteva zile i scade treptat,
ajungnd n forma comun, la normal n 5-6 zile.
22

n formele usoare, febra scade n 2- 3zile, n cele severe se poate

prelungi 7-10 zile. n formele supraacute, hipertoxice, bolnavul prezint
hipotermie, cu colaps algid. n 10-15% din cazuri apare un herpes
peribucal.
Sindromul circulator const din scderea tensiunii arteriale,
uneori pn la zero, stare de oc infecios, cu puls rapid i filiform.
Tuburrile circulatorii apar n formele medii i mai ales n cele severe.
Starea aparatului circulator ntr-o toxiinfecie alimentar orienteaz
medicul cel mai repede i corect asupra severitii formei clinice.
Bolnavul prezint oligurie (n formele medii) sau insuficien
renal acut, cu anurie (n formele severe), albuminurie, cilindrurie,
hematurie. Afectarea sistemului nervos central se manifest prin:
cefalee, ameeli (foarte accentuate), somnolen sau agitaie, meningism,
iar n formele severe, com i moarte.
Sindromul umoral const n uree crescut (100-600 mg%),
acidoz, cloropenie, hipocalcemie i, adesea, hipopotasemie, ceea ce
explic astenia muscular extrem, dispneea i tulburrile de deglutiie
care pot aprea n formele severe, cu pierderi mari de potasiu (paralizie
metabolic). Bolnavii pot pierde 4-5 litri de ap n 24 de ore, ceea ce
mpreun cu vrsturile duc la scderea volumului sanguin circulant i
la creterea vscozitii sngelui.
Leucograma

nu

prezint

modificri

caracteristice.

Prin

hemoculturi poate fi pus, uneori, n eviden o bacterimie trectoare, n

cazul Salmonelelor, n 10-15% din cazuri (n faza initial a bolii i n
formele severe).
23

Evoluia variaz dup forma clinic, n formele uoare i

comune, dup tabloul alarmant, iniial totul se normalizeaz n cteva
zile i numai n convalescena mai persist o stare de astenie.
Eliminarea salmonelelor prin scaun nceteaz n cteva zile i
numai n 10-20% din cazuri se mai poate prelungi cteva sptmni.
n formele severe evoluia se poate prelungi 10-14 zile, cu
tulburri digestive i umorale importante (azotemie, hipopotasemie).
n forme hipertoxice, moartea poate surveni n 48 de ore.
Mortalitatea este de 1-2 % i chiar mai mare n izbucniri epidemic
severe. Cei mai expui sunt copii mici, persoanele n vrst i bolnavii
cu boli cornice (cardiacii, cirotici).
Complicaii (rare): pielonefrite, febite, aritmii, redeteptarea
unei colecistite, infecii supurative cu germeni piogeni.

1.1.2.

Forme clinice

24

n afar de forma comun, se ntlnesc i forme uoare, ca o

gastrit acut (embarrass gastrique febril). O form particular este
forma gripal, n care domin simptomatologia general (febr, dureri
musculare, ameeal, cefalee), fa de tulburrile digestive. Uneori,
toxinfecia ia un caracter dizenteriform. Forma supraacut, simulnd o
otrvire, prezint: hipotermie, colaps i exitus n 24-48 de ore. Forma de
tip

holeriform

prezint

hipotermie,

extremiti

reci,

vrsturi

incoercibile, scaune frecvente, deshidratare accentuat, oligurie sau

anurie.
1.1.3. Simptome
Simptomele salmonelozelor includ diareea, febra si crampele
abdominale. Acestea se dezvolta la 12-72 ore dupa infectie si boala
persista in mod normal timp de 4-7 zile. Majoritatea oamenilor isi revin
fara nici un tratament. Totusi, diareea si deshidratarea pot fi grave si este
uneori necesara internarea in spital. Varstnicii, copiii mici si cei cu
sistem imun deficitar, prezinta cel mai mare risc. In cazul aparitiei
diareei, in mod normal recuperarea este completa, chiar daca pot trece
cateva luni pana ce habitusul intestinal se normalizeaza complet. Un
numar mic dintre persoanele infectate cu Salmonella dezvolta sindromul
Reiter, o boala care persista luni sau ani si duce la aparitia artritei
cronice.
1.1.4.

Diagnostic

Diagnosticul salmonelozelor se bazeaza pe anamneza si pe

examenul obiectiv. Medicul intervieveaza pacientul in legatura cu
simptomele, alimentele consumate recent si cu factorii de mediu de la
25

locul de munca si de la domiciliu. O cultura din scaun si cateva analize

sanguine, trebuie efectuate pentru a confirma diagnosticul.
1.1.5.

Tratament

Salmoneloza se trateaza prin controlul oricaror complicatii pana

la disparitia lor. Deshidratarea cauzata de diareee este cea mai obisnuita
complicatie. Antibioticele nu sunt necesare in mod curent, ci doar n
cazul in care infectia s-a raspandit.
Pentru a preveni deshidratarea, sa se bea frecvent solutii de
rehidratare (ca si Lytren, Rehydralyte sau Pedialyte). Sa se incerce sa se
bea un pahar de apa sau solutie de rehidratare, pentru fiecare eliminare
de scaun cantitativ mai mare. Bauturile energizante, sucul carbogazos si
sucul de fructe, contin prea mult zahar si o cantitate insuficienta din cei
mai importanti electroliti care sunt pierduti in timpul diareei, astfel
trebuie luate alternativ cu o bautura de rehidratare.
Cand pacientul se simte suficient de bine, poate incepe sa
consume mancaruri usoare, fara grasimi, ca de exemplu banana, orez,
sos de mere si paine prajita sau biscuiti. Aceasta este denumita dieta
BRAT (bananas, rice, mere sau biscuiti). Sa se evite mancarea
condimentata, alte tipuri de fructe, consumul de alcool si cafea pentru
doua zile si produsele consumate zilnic, pentru 3 zile dupa ce toate
simptomele au disparut.

1.1.6. Profilaxie
Pentru a preveni salmonelozele:
26

-s nu se consume oua crude sau insuficient gatite; ouale crude

pot fi folosite in anumite mancaruri ca si sosul olandez preparat acasa,
sosurile pentru salate, tiramisu, inghetata, maioneza preparata acasa,
coca pentru prajituri
-s se gateasca alimentele cat mai bine: s se foloseasca un
termometru pentru carne, pentru a fi siguri ca este preparata la o
temperatura adecvata; sa nu se foloseasc culoarea carnii (ca de exemplu
atunci cand nu mai este "roz") pentru a considera ca este gtit
-evitarea consumului de lapte crud sau nepasteurizat sau al altor
produse consumate zilnic
-s se spele sau sa se curete produsul inainte de consumare
-s se evite contaminarea incrucisata a alimentelor; sa se
pastreze separat carnea nepreparata de alte produse, de mancarea gatita
si de semipreparate; sa se spele minutios pe maini, tabla pentru taiat,
tejgheaua, cutitele si alte ustensile dupa manipularea alimentelor negatite
-s se spele pe mini inainte de a lucra cu orice aliment si intre
utilizarea diferitelor tipuri de produse alimentare
-s nu se prepare mancarea sau sa nu se toarne apa pentru altii,
de catre persoana cu salmoneloza
-s se spele pe maini dup contactul cu fecale de animale;
deoarece reptilele n mod particular sunt purttoare de Salmonella, s se
spele pe maini imediat dupa contactul cu ele; de luat n considerare a nu
se ine reptilele (inclusiv broastele testoase) ca i animale de companie,
mai ales n prezenta copiilor mici.

27

1.2.

TOXIINFECIA CU CLOSTRIDIUM
PERFRIGENS (altele decat Cl bolutinum)

Cl perfringens determin toxiinfecii, prin contaminarea unor

alimente (carnea, etc. inute n condiii de anaerobioz. Sporii sunt
termorezisteni, fiind acei care apoi genereaz i dau formele vegetative.

Incubaia este de 8-24 de ore. Tabloul clinic const din colici

abdominale, diaree, febr, frisoane. Totul cedeaz apoi n 24-48 de ore.
O form deosebit de sever este toxiinfecia denumit enteritis
necroticans determinat de alimente contaminate cu tipul F de tulpini de
Cl perfrigens. Debutul este brusc, cu dureri abdominale puternice,
vrsturi, diaree i stare de soc, evoluia fiind de obicei letal (la
necropsie, enterit necrotic, extins la jejun, ileon si colon).

1.3. TOXIINFECIA CU BACILLUS CEREUS

28

Acest bacil, aerob i sporulat, grampozitiv produce 2

enterotoxine care acioneaza ca i toxina holeric i a Esch, coli,
stimulnd sistemul adenilciclaza/cyclic AMP26.
El produce toxiinfecia alimentar, dac este prezent n cantiti
mari n alimentul respectiv (peste 10-5 de germeni/gram de aliment).
n anumite cazuri s-a constatat 3-4 miliarde de b. Cereus/ gram
de aliment.
Incubaia este de 12 ore (8-16 ore) iar simptomatologic este o
gastroenterocolit acut, cu diaree, care cedeaz dup 20-36 de ore.

2. TIA PRODUS DE INGESTIA TOXINELOR

2.1. INTOXICAIA STAFILOCOCIC

29

Staphilococcus aureus este un tip de bacterie sau germen, care

exista in mod normal la nivelul pielii sau nasului.
Aproximativ

25-30%

dintre

persoanele

sntoase

sunt

purttoare ale acestui germene la nivelul cavitii nazale. n majoritatea

cazurilor, nu produce infecii. Dar n cazul n care bacteria ptrunde la
nivelul tegumentelor, de exemplu printr-o plag tiata sau leziune
inflamatorie, poate produce vezicule (basicute cu lichid) dureroase sau
furuncule inflamatorii, cu tumefiere si puroi sau alte tipuri de leziuni
exudative.
Uneori, n cazul n care stafilococul ptrunde n organism, poate
produce infecii severe de tipul pneumoniei sau poate ntrzia vindecarea
unor plgi postoperatorii.
Stafilococul se rspndeste de la o persoana la alta, prin contact
direct cutanat sau prin intermediul diverselor obiecte pe care acesta
persista.
Persoanele care sunt la risc de a contacta infecia sunt :
-cele care lucreaza in spital;
- n clinici private sau alte instituii de sntate ;
-care au suferit recent o interventie chirurgical;
-dializa;
-plasarea de cateter sau alte proceduri medicale;
-persoanele care au sistem imun slabit;
-persoanele cu infectie HIV;
-care locuiesc in locuri aglomerate ca de exemplu cei care
locuiesc in adaposturi sau pucrii.
30

Intoxicaia este determinat de anumite tulpini de Stafilococ

patogen, productor de enterotoxin .Sunt 2 tipuri de enterotoxin (A si
B), ambele termorezistente, neputnd fi distruse prin preparare culinar.
Stafilococii secret aceste enterotoxine n alimente pstrate la
temperatura camerei (n cateva ore alimentele devin toxice).
Prepararea lor culinara nu prezint deci nici o siguran
enterotoxina persistnd n alimentele gtite. Toxina nu se mai formeaz,
cnd alimentele sunt pstrate n frigider.
Multiplicarea stafilococului are loc n orice aliment cu o
concentraie de ClNa de 12 %. Nu toate tulpinile de stafilococi
coagulazopozitivi produc enterotoxine.
Enterotoxin stafilococic se evideneaz prin inocularea
intravenoas la pisoi, care reacioneaz prin vrsturi (testul Dolman).
Maimuele reactioneaz deseori n acelai mod (aciunea emetizant de
cale vagal). Admistrarea la pisici se poate face i oral cu culture n
bulion.

31

Stafilococii

contamineaz

frecvent

urmtoarele

alimente:

laptele, produsele lactate, mai ales brnza srat, carnea, petele, sunca,
cremele, maionezele, ngheat, etc.
Contaminarea alimentelor se produce de la purttorii nazali de
stafilococ sau de la cei cu infecii stafilococice ale minilor.
Incubaia este de 1-4 ore de la ingestia alimentului contaminat.
Debutul este brusc si brutal, cu salivaie, grea, vrsturi, colici
abdominali, diaree, ameeli. De obicei nu apare febra. n formele severe
apare i o stare de prostraie i colaps alarmant. n formele commune i
uoare, restabilirea se obine rapid n 24-48 de ore.

2.1.1 Stafilococul aureus meticilino-rezistent

Infectiile stafilococice se trateaza cu antibiotice. Unele dintre
cele mai cunoscute antibiotice folosite pentru tratarea infectiilor
stafilococice sunt penicilina, oxacilina, amoxicilina si meticilina. Din
pacate, in unele cazuri, infectia cu stafilococ nu raspunde la acest tip de
antibiotice.
Aceste tipuri de germeni se numesc stafilococi rezistenti la
meticilina. Numai un procent de 1% dintre persoane sunt purtatoare de
stafilococi rezistenti la antibiotice la nivelul cavitatii nazale. Dar unele
dintre aceste infecii pot fi foarte serioase, unele fatale.
Aceste infecii nu rspund la administrarea de antibiotice uzuale
de tipul meticilinei sau a altora de acest tip, dar rspund la alte tipuri de
antibiotice.
32

Efectuarea unei antibiograme v arta care este antibioticul la

care este sensibil stafilococul respectiv. Anumite tipuri de infecii pot fi
tratate prin simplu drenaj, fr a mai fi nevoie de administrarea unui
antibiotic. Acest lucru trebuie fcut numai de ctre medicul specialist.
3.

PREVENTIE

-Meninerea curat a minilor prin splarea acestora frecvent

cu ap i spun. n cazul n care nu se pot spla minile cu ap i spun,
se pot folosi soluii pe baz de alcool speciale.
-Curarea oricrei rni sau zgrieturi cu ap si spun,
efectuarea de pansamente sterile pn la formarea unei cruste.
-Este interzis folosirea la comun a aparatelor de ras sau
prosoapelor.
-Este interzis atingerea plgilor, zgrieturilor sau tieturilor
altor persoane. Se recomand splarea adecvat a minilor n cazul n
care atingem pe cineva care are o infecie cutanat.
-n cazul n care este necesar schimbarea pansamentului unui
pacient care are infecie cutanat cu SARM, se recomand purtarea unor
mnui de protecie. ntotdeauna trebuie s avem minile curate nainte
de schimbarea pansamentelor, hainelor sau lenjeriei.

CAP.IV. DIAGNOSTICUL DE TOXIINFECTIE

ALIMENTARA
1.

DIAGNOSTICUL POZITIV

33

Se bazeaz pe date epidemiologice i date clinice, n care sunt

caracteristice

bruscheea

intensitatea

apariiei

tulburrilor

gastrointestinale, la scurt timp dup consumarea unui aliment dubios.

Examenele bacteriologice sunt indispensabile i constau din
efectuarea de culturi din alimentul incriminat, din vrsturile i din
fecalele bolnavilor (eventual i hemoculturi). Se fac insmnri pe
medii special pentru salmonele i schigele, pe medii pentru stafilococ i
pe medii anaerobe.
Diagnosticul bacteriologic (cultivarea i identificarea agentului
patogen) trebuie efectuat ntr-un timp ct mai scurt, pentru luarea
msurilor adecvate, clinice i profilactice. Experiena a artat c izolarea
i identificarea unei salmonele din probele trimise la laborator (scaun,
vrsturi) se pot efectua n 24 de ore, cu comunicarea rezultatului, aa
cum au demonstrate unii bacteriologi n ara noastr.
Confirmarea paraclinic de certitudine a diagnosticului se face
prin confirmarea implicrii toxinei botulinice i identificarea tipului de
toxin (prin proba biologic pe oareci albi ). Izolarea bacilului din
fecale sau din alimentul incriminat, este mai dificil de obinut i nu
permite identificarea toxinei.

2.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se face cu: intoxicaii cu substane minerale sau vegetale,

dizenteria, febra tifoid, grip (n form gripal), holera (n forme

34

severe), hepatita viral (n faza preiteric), apendicita, peritonita, sarcina

extrauterina, cu fenomenele digestive si altele.

CAP. V. TRATAMENT
Tratamentul trebuie aplicat de urgen, se monitorizeaz
permanent (pn la ameliorarea cazului): tensiunea arterial, diureza,
numrul i cantitatea scaunelor, vrsturilor, urmrirea restabilirii
toleranei digestive.
Tratamentul toxiinfeciilor alimentare trebuie individualizat
variind n funcie de forma clinic, i anume: medicaii simptomatice (n
formele uoare), terapie intensiv (n formele severe).
n formele severe, aplicarea tratamentului are un caracter de
extrem urgen. Terapia patogenica primeaz asupra terapiei etiotrope
(cu excepia botulismului).
n formele uoare i medii, tratamentul const din: repaus, dieta
i medicaii simptomatice. Dieta este hidric n prima zi, urmat apoi de
introducerea treptat de alimente bine tolerate (orez, finoase,
brnzeturi, supe de carne, carne). Medicaiile simptomatice urmresc
calmarea

vrsturilor

(Emetira,

Clordelazin),

calmarea

colicilor

intestinali cu pictura de beladona sau cu spasmolitice de sintez

(Metoclopramid, Scobutil) i cu comprese calde pe abdomen. Compuii
de chinolein (Mexaform etc.) nu mai sunt n uz.

35

Antibioticele nu sunt indicate n toxiinfeciile alimentare,

excepii fiind admise numai pentru cazurile cnd se bnuiete o invazie
sanguin i fenomene sistemice (septicemie), recurgndu-se la
cloramfenicol, ampicilin, etc. prin diverse studii comparative i din
practica cotidian, s-a dovedit c antibioticele nu sunt eficiente, neavnd
nici timpul s acioneze fa de brutalitatea evoluiei toxiinfeciilor
alimentare.
Pe de alt parte, utilizarea antibioticelor prezint dezavantaje
importante, legate de dismicrobismul intestinal, pe care l creeaz i de
tolerana lor local i general.
Efectul cel mai separator este c prelungesc durata strii de
excreie a salmonelelor, care determin toxiinfecia. Aceasta persisten
a strii de excretor se explic prin dismicrobismul intestinal creat de
antibiotic, cu lipsa un concurene biologice din partea celorlali germeni,
aspect dovedit i experimental pe animale, prin creterea receptivitii la
infeciile cu salmonele, dup administrarea de antibiotic.
Administrarea de rutina a antibioticelor mai favorizeaz i
rspndirea factorului transmisibil de rezisten la diferite specii
microbiene.

SECTIUNEA A II-A
TIPURI DE TOXIINFECII ALIMENTARE
36

CAP.I. BOTULISMUL
Botulismul este o toxiinfecie alimentar sever, produs prin
ingestia unor alimente care conin toxina preformat de Clostridium
botulinum.
Clinic, botulismul se caracterizeaz prin apariia unui sindrom
neuroparalitic (cu afectare predilect a nervilor cranieni), tulburri
digestive moderate i uscciune extrem a mucoasei bucale.

1.1. ETIOLOGIE
Clostridium botulinum este un bacil Gram-pozitiv, strict anaerob
Gram-pozitiv, care prezint spori extreme de rezisteni la
fierberea obisnuit, la factori chimici i fizici (autoclavarea la 120 0 C
distruge sporii n 30 de minute).
Bacilul cotulinic prezint 7 tipuri antigenice: A...G, fiecare
dintre acestea producnd o neurotoxin imunologic distinct. Tipurile A,
B i E produc boala la om, tipul E ntlnindu-se mai frecvent n
preparatele de pete.
Toxinogeneza nu impune obligatoriu anaerobioza. Mediul acid
este nefavorabil dezvoltrii formelor vegetative, iar enzimele digestive
nu inactiveaz toxina. n colon, sporii pot trece n forme vegetative i
pot elibera toxina, care se reabsoarbe lent.

37

1.2. EPIDEMIOLOGIE
Rezervorul de infecie este reprezentat de intestinul unor
animale i al unor peti, de unde bacilii ajung pe sol i pe produsele
agricole.
Transmiterea se realizeaz prin alimente contaminate:
Zarzavaturi i fructe insuficient splate
Suc de rosii, carne afumata, crnaii preparai n casa, pete
(sub form de conserve, insuficient sterilizate termic)
Riscul cel mai mare l prezint conservele casnice, insuficient
prelucrate termic, deoarece n ele, bacilii se multiplica, secretnd toxina
botulinic. Tipul E de toxin nu modific deloc conserva din punct de
vedere ornoleptic. Celelalte tipuri secret o serie de enzyme proteolitice
care altereaz alimentul, cu formarea acidului butyric i n consecin, se
produce bombarea capacului conservei.
n botulismul sugarului boala apare mai ales prin ingestia
sporilor odat cu alimentele (miere de albine).
Receptivitatea este general. Boala apare sporadic, n focare
(familiale, n colectiviti, n funcie de numrul persoanelor care au
consumat alimentul contaminat).

1.3. PATOGENIA

38

Exotoxina botulinic preformat n alimentul contaminat, ajuns

mpreun cu acesta n stomac, se resoarbe din tubul digestiv i difuzeaz
n ntregul organismul, producnd leziuni de degenerescen n diferite
organe (ficat, rinichi i mai ales n SNC).
Toxina acioneaz la nivelul jonciunii mio-neurale, prin
blocarea specific i ireversibil a eliberrii de acetilcolin n
terminaiile nervoase motorii.
Efectul maxim se produce la nivelul nervilor cranieni i
jonciunilor neuro-musculare, explicndu-se astfel manifestrile clinice
i chiar decesul survenit prin detresa respiratorie.
Forma neurologic a bolii, aparut dup o incubaie medie de 23 zile, const ntr-o paralizie motorie bilateral i simetric a
musculaturii oculare i a faringelui, asociat cu tulburri secretorii
severe.
n afara tablourilor clinice clasice (realizate de ingestia toxinei
preformate), se cunosc nc dou forme patogenice particulare:
Botulismul sugarilor, produs prin colonizarea intestinului cu
bacilli provenii din alimentul contaminat, urmat de producerea n
intestin a toxinei botulinice
Botulism de inoculare, produs prin resorbia local a
exotoxinei secretate de bacilii botulinici prezeni la nivelul unei plagi cu
conditii de anaerobioz

1.4. Tablou Clinic

Incubaia este scurt: n medie 12-36 h, cu extreme: 6-72 h.
39

Debutul este marcat de o stare de ru general, astenie, care se

accentueaz progresiv, greuri, dureri abdominale, diaree tranzitorie (de
scurt

durat),

caracteristic

fiind

prezena

constipaiei

meteorismului.
n perioada de invazie apar precoce:

Tulburri de acomodare prin abolirea reflexului fotomotor

(de acomodare la lumin), pacienii prezentnd obiectiv midriaz fix,

iar subiectiv vedere neclar de aproape

Tulburri secretorii buco-faringiene (uscciunea mucoasei

bucale) cu disfagie i sete intens

1.4.1. Pentru cazurile clinice clasice

Sunt prezente: cefaleea, stare de astenie extrem i un sindrom
neurologic particular care asociaza paralizii flaste (n general bilaterale
i simetrice) cu tulburri secretorii.
Se manifest i sunt constante paraliziile oculare. Ele constau n:
persistena abolirii reflexului fotomotor, pierderea reflexului de
acomodare cu midriaz bilateral simetric, oftamoplegie, diplopie,
ptoza palpebrala, strabism.
Afectarea bucofaringiana apare, de obicei, la cteva ore de la
debut i se manifest prin: tulburri de deglutiie, disfagie dureroas,
diminuarea reflexului de vom, abolirea reflexului velo-palatin, disfonie,
diartrie.

40

Formele severe se nsoesc de paralizii ale diferitelor grupe

musculare: gt, ale membrelor, ale muschilor respiratori (diafragm,
intercostali, abdominali), cu instalarea insuficienei respiratorii acute i
care impun asistarea respiraiei.
Paralizia

predomin

la

rdcina

membrelor

afectnd

ndeosebi membrele inferioare; pacientul acuz senzaie accentuat de

oboseal.
Nu exist, niciodat, atingere senzorial sau senzitiv.
Alte manifestari ce pot s apara n cadrul bolii sunt:
diminuarea tuturor secreiilor: lacrimale, salivare, nazale, sudorale,
digestive.
Constipatia este intens i permanent, iar disuria poate duce la
retenie de urin.
Patognomonic este faptul c, pacienii i pstreaz constant
starea de contien i sunt afebrili.

1.4.2. Botulismul sugarilor

Apare de obicei n primele 6 luni de via, avnd ca prim
simptom constipaia, imposibilitatea alimentrii, urmat de instalarea
ntregului tablou neuroparalitic (ptoza palpebrala, oftalmo-plegie,
paralizia deglutitiei, cu posibilitatea extinderii ulterioare la muchii
trunchiului, paralizii flaste ale membrelor), hipotonie muscular
generalizat, insuficien respiratorie acut i letargie.

41

Diagnosticul este extrem de dificil, electromiografia putnd

avea un aport important. Botulismul sugarilor este responsabil intr-un
procent important (5-15 %), de decesul subit survenit la sugar.
Majoritatea cazurilor (usoare si medii) evolueaz favorabil sub
tratament obtinndu-se vindecarea, fr sechele. Recuperarea se obine
lent, n cteva sptmni sau luni de zile, regresia tulburrilor
determinate de boala avnd loc n ordinea invers apariiei lor.
Evoluia sever se nregistreaz n prezena paraliziei respiratorii
sau este urmarea instalrii pneumoniei de aspiraie, moartea putnd
surveni, n primele 24 de h de la apariia bolii.

1.4.3. Complicaii
Cele mai frecvente sunt consecina suprainfeciilor bacteriene,
apariia lor fiind favorizat de existena xerostomiei generale; se pot
instala

astfel:

conjunctivite,

stomatite,

faringite,

parotidite,

bronhopneumonii.
Complicaiile respiratorii, impun internarea ntr-un serviciu de
terapie intensiv, pentru monitorizarea funciilor vitale.

1.5. DIAGNOSTIC
1.5.1. Diagnosticul pozitiv
Este sugerat de apariia (ntr-un context epidemiologic sugestiv)
a unor paralizii de nervi cranieni (mai ales ocular i de deglutiie),

42

instalat pe fond de afebrilitate, constipaie rebel i persistent insoite

de uscciune marcat a mucoasei bucale, fr tulburri de contien.
Confirmarea paraclinic de certitudine a diagnosticului se face
prin: confirmarea implicrii toxinei botulinice i identificarea tipului de
toxin (prin proba biologic pe oareci albi).
Izolarea bacilului din fecale sau din alimetul incriminat, este
mai dificil de obinut i nu permite identificarea toxinei.
Principiul probei biologice este urmtorul: se folosesc dou serii
de oricei albi, dintre care o serie este protejat prin administrarea de ser
anti-botulinic polivalent (A+B+E si A+B), cealalt serie fiind complet
neprotejat. Ambelor serii li se injecteaz o aceeai cantitate de ser, ce
provine de la bolnav i oriceii sunt supravegheati 24-48 h.
Dac este vorba de botulism, toti oriceii neprotejai vor muri,
iar dintre cei protejai, va supravieui doar cel ce a primit serul
anitbotulinic specific toxinei implicate.
Examenul electromigrafic realizeaz un traseu tipic pentru
botulism, permind diferentierea acestuia de miastenie.

1.5.2. Diagnosticul diferenial

Se face cu: diverse intoxicaii (cu atropine, bariu, alcool metilic,
ciuperci, oxid de carbon); boli neurologice (miastenie gravis, accidente
vasculo-cerebrale, scleroz lateral amiotrofic, scleroz multipl,
tumori); paralizii difterice; poliomielita; encefalite.

43

1.6.TRATAMENT I PROFILAXIE
1.6.1 Tratament specific
Botulismul este boala cu internare obligatorie i declarare
nominal.
La apariia primelor semne de boala se fac: spltur gastric,
clism, purgative, pentru evacuarea tubului digestiv de resturile
alimentare care ar mai putea contine toxina.
Tratamentul specific const n administrarea de ser antibotulinic
polivalent (A+B+E) dac nu se cunoate tipul toxinei, sau bivalent
(A+B) dac alimentul incriminat nu a fost petele.
Seroterapia se indic n orice moment al bolii, ntruct toxina
poate persista n circulaie maxim 30 de zile. Serul se administreaz
repetat (n zile diferite), pn la stoparea progresiei simptomatologice.
1.6.2.Tratament patogenetic
Este complex i strict individualizat: supravegherea constipaiei,
a deglutiiei, sondaj vezical, sonda gastric, reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic, vitaminoterapie, etc.
Se mai poate utiliza Guanidina Hidrocloric, pentru creterea
eliberrii de acetilcolin; metoda este eficace doar n paraliziile
periferice, nu i n cele respiratorii.
1.6.3.Tratament etiologic
Antibioticoterapia nu este indicat n mod uzual, dect n cazul
apariiei suprainfeciilor.
44

1.6.4.Profilaxia
Const n msuri de educaie sanitar i igiena alimentaiei,
viznd prepararea corect a conservelor casnice i sacrificarea
animalelor.

45

CAP.II. LISTERIOZA INFECIA CU LISTERIA

MONOCYTOGENES
2.1.

Generaliti

Listerioza este o afeciune rar, infecioas, produs de o

bacterie numit "Listeria monocytogenes", care se transmite de obicei la
oameni

prin

produse alimentare

contaminate,

lapte

insuficient

pasteurizat sau brnz (ns cel mai adesea germenele se gsete n

carnea gatit insuficient i n produsele lactate).
n unele cazuri germenul a fost transmis prin contact direct cu
alte persoane infectate sau animale.
Exista o adevarat varietate n ceea ce privete severitatea
cazurilor, de la statutul de purttor temporar asimptomatic, pn la
rspndirea acut, brusc (fulminanta) a bacteriilor n torentul sangvin
(bacteriemie).
Muli factori pot contribui la dezvoltarea simptomelor.
Listerioza afecteaz cel mai adesea nou-nscuii, persoanele n vrst,
femeile nsrcinate i persoanele cu un sistem imunitar sczut.
Diagnosticarea prompt i tratamentul bolii sunt necesare,
pentru a evita apariia unor complicaii severe ale bolii.
2.2 Factori de risc
Listerioza este o infecie sever, provocat de consumul
alimentelor contaminate cu germenul "Listeria monocytogenes". n
46

ciuda faptului c oricine se poate infecta, n cazul anumitor persoane

riscul este mai mare.
Listerioza poate reprezenta un pericol redutabil pentru femeile
nsrcinate i pentru ft. Aceast boala poate avea ca i consecine
naterea prematur, avortul sau naterea unui copil mort.
De asemenea, nou-nscutul poate fi grav bolnav dac el a fost
infectat cu Listeria nainte de naterea sa.
Persoanele care au sistemul imunitar slbit au de asemenea un
risc crescut de a face o form sever a bolii. Printre aceste cazuri se
numar persoanele care sufera de boli, precum cancer sau SIDA, i de
asemenea, persoanele n vrsta.
Cu toate c adulii sntoi i copiii pot, de asemenea, contacta
germenul, acetia fac foarte rar o form sever de boal.
2.3 Simptome
Unele persoane fac o form de boal asemntoare gripei,
prezentnd simptome de tip: febr, dureri musculare, grea i vom i
dureri gastrice.
Cu toate acestea, daca germenul reuseste sa patrunda la nivelul
sistemului nervos, simptomatologia poate fi mult mai severa. In acest
caz printre simptome se numara cefaleea si rigiditatea cervicala,
convulsii, pierderea echilibrului si o stare confuzionala

47

2.4 Investigatii
Medicul va efectua examenul fizic obiectiv al pacientului i
anamneza (istoricul bolii pacientului). Pentru a pune diagnosticul de
certitudine vor fi efectuate anumite investigaii.
Unul dintre teste este reprezentat de hemocultura. Prin aceasta
se nelege prelevarea unei mostre de snge de la nivel venos i
trimiterea ei la laborator pentru analiz. Mostra va fi astfel investigat
pentru detectarea eventualei prezene a germenului Listeria n sngele
pacientului.
Medicul poate, de asemenea, solicita efectuarea unei puncii
spinale, pentru a examina calitatea lichidului de la nivelul mduvei
spinarii. Aceast manevr presupune prelevarea unei mostre mici de
fluid de la nivelul mduvei spinrii i trimiterea ei la laborator pentru
analize. Acest test se efectueaz de obicei ntr-un spital.
2.5 Tratament
Listerioza se trateaz cu antibiotice. Datorit gravitii bolii,
muli medici prefer s interneze pacienii n spital pe timpul efecturii
tratamentului, pentru o monitorizare mai bun. Antibioticele pot fi astfel
administrate intravenos, ele ajungnd astfel direct in snge. Aceasta
reprezint cea mai rapid i mai eficient cale de a administra un
antibiotic.

48

2.6 Perioada de recuperare

Tratamentul antibiotic dureaz de obicei dou sptmni.
Persoanele cu sistemul imunitar slbit, pot necesita tratament pe o
perioad mai lung, pentru prevenirea recurenei bolii.
2.7 Profilaxie
Toate produsele animale inclusiv oule, carnea i produsele de
pasre, trebuie gtite cu mare grija. De asemenea, trebuie evitat
consumul laptelui nepasteurizat (prin pasteurizare are loc un proces de
fierbere a laptelui n care bacteriile sunt distruse) i toate fructele i
legumele trebuie bine splate nainte de a fi consumate. Att minile ct
i ustensilele de gtit, trebuie splate cu ap fierbinte i cu spun dup
contactul cu alimentele n special cu delicatesele din carne i cu carnea
crud.

49

CAP.III. INFECTIILE DIGESTIVE CU

ESCHIERICHIA COLI (E.COLI)
3.1.Generaliti
Eschierichia coli (numita de asemenea i E. coli) este o bacterie
ce poate cauza infecii serioase. Mai multe sute de tipuri sau specii de E.
coli triesc n mod obinuit n tubul digestiv la oameni i animale.
Unele specii produc o toxin puternic care determin diaree
sanguinolent i rar pot cauza probleme hematologice grave i chiar
insuficien renal. Cel mai comun tip de E. coli este E. coli O157:H7
(numerele i literele indic tipul de E. coli). Alte tipuri de E. coli pot
determina infecii ale tractului urinar sau alte infecii.
3.2.Simptome
Copiii sunt mai predispui dect adulii s fac infecii digestive
cu E coli (E. coli enterohemoragic). Cei mai muli oameni cu infecie
vor avea urmtoarele simptome:
- crampe severe la stomac i abdomen sensibil;
-diaree

apoas

iniial

care

poate

deveni

evoluie

sangvinolent;
- grea i vrasturi.
Unele persoane care au infecie cu bacteria E. Coli pot s nu
aib nici un simptom. Ei pot rspndi infecia fr s fie contieni de
50

acest lucru. Sunt multe alte afeciuni care au simptome asemntoare cu

cele ale infeciei cu E. coli.
Diagnosticul infeciei cu E coli poate fi dificil pentru c cele
mai multe infecii bacteriene cu E. coli care produc diaree sunt nsoite
de febr mare. Dac febra este de intensitate medie sau este absent,
medicul poate suspecta c o alta bacterie a produs simptomatologia.
Diareea sangvinolent este obinuit n cazurile confirmate de
infecie cu E. coli dar bacteria poate produce i diaree nesanguinolent.
Simptomatologia obinuita a infeciei cu E. coli se termin dup
aproximativ o sptmn fr alte complicaii. Oricum, probleme
hematologice grave i probleme renale pot s apar la 2-14 zile dup
apariia diareei. Aceste probleme pot determina insuficien renal i
uneori alterarea strii de sntate pe termen lung sau moarte la unii copii
i vrstnici.
3.3.Investigaii
Infeciile cu E. coli se preteaz uor la confuzii cu alte afeciuni
cu simptome similare precum bolile infecioase. Medicul poate bnui o
persoan de infecie cu E. coli dac a fost expus la bacterie.
Medicul care suspecteaz infecie cu E coli va solicita
coprocultura (cultura din scaun) pentru a identifica tipul de E coli
responsabil de mbolnvire. Deoarece bacteria poate disprea din
organism n cteva zile, un eantion din scaun trebuie prelevat ct mai
curnd posibil de la instalarea simptomatologiei.

51

Cteodat pot fi folosite i alte teste pentru depistarea bacteriei,

ns acestea nu se utilizeaz n mod curent.
Dac copilul sau vrstnicul sunt diagnosticai cu infecie cu E.
coli, ei trebuie urmrii pentru a prevenii apariia complicaiilor
hematologice grave sau afeciunilor renale. Monitorizarea pacienilor
necesit teste de snge i urina pentru a determina elementele eseniale
din snge i alte lichide din organism.
3.4.Tratament
Tratamentul infeciei cu E coli implic n principal tratamentul
complicaiilor, n special deshidratarea cauzat de diaree.
Dac apar simptome datorate alterrilor hematologice severe si
disfunctiilor renale, precum anemia sau insuficiena renal, tratamentul
trebuie s includ:
- reechilibrarea

atent

tulburrilor

hidroelectrolitice

- dializa, pentru a filtra reziduurile din snge; unele persoane

cu insuficien renal datorat infeciei cu E. coli necesit dializa
- transfuzia de snge, care trateaz anemia prin introducerea
unor hematii fapt ce mbuntete oxigenarea.
Majoritatea adultilor fr alte probleme medicale care fac
infecie cu E. coli se vindec n 5-10 zile fr tratament medicamentos.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Tratamentul la domiciliu al infeciei cu E. coli const n
meninerea confortului individual i prevenirea rspndirii bacteriei.
52

Pentru a mpiedica infectarea trebuie luate msuri de prevenie. Atunci

cnd o persoan crede c ea sau un apropiat al ei are infectie cu E coli
trebuie s anune de urgen medicul. Simptomele diareei nu trebuie
tratate cu medicamente eliberate sau nu pe baza de reet.
Nu trebuie folosite medicamente eliberate sau nu pe baz de
reet dac o persoan are diaree sau diaree sanguinolent cauzat
probabil de infecia cu E. coli. Aceste medicamente includ Imodium,
Maalox antidiareic sau Kaopectat II. Nu trebuie luate alte medicamente
de ctre o persoan care s-a nsntoit de curnd.
Pentru a preveni deshidratarea i a nlocui lichidele pierdute de
organism se recomand s se bea puin ap des sau alte bauturi
rehidratante. Pentru c deshidtratarea este mai periculoas la copil,
medicul trebuie anunat dac prinii cred c acesta este deshidratat.
Stomacul nu poate face fa unei cantiti prea mari de lichide
administrate dintr-o dat.
Cnd apar semne moderate de deshidratare precum urmtoarele,
trebuie anunat medicul:
- uscciunea gurii
- ochi care nu pot lacrima
- urin puin i concentrat (maronie)
- ameeli.
n special la copii i la adulii peste 65 ani trebuie s se acorde
atenie mrit la problemele bolilor de snge i renale precum febra,
slbiciunea, paloarea tegumentelor, emisiune redus de urin. Dac unul
din aceste simptome apar trebuie anunat imediat doctorul.
53

3.5

Profilaxie.

Prevenirea

rspndirii

infectiei

prin

contaminarea apei si alimentelor

Infecia digestiva cu E coli prin contaminare de la ap i
alimente poate fi prevenit prin respectarea unor msuri de igiena i de
manipulare a alimentelor.
Fierberea crnii se face pn la cel puin 71 grade C. Carnea
trebuie fiart pn pierde toat culoarea roz, dar nu trebuie s ne bazam
numai pe culoare pentru a ti dac este gtit. Verificai temperatura cu
un termometru de carne. Despicai la restaurant i acas hamburgerii
pentru a v asigura ca au fost gtii complet. Sosul trebuie s fie clar sau
glbui, fr urme roze.
Nu mncai niciodat carnea crud sau insuficient fiart.
Cnd preparm mncarea:
- splarea minilor chiar cu ap fiart i spun n special dup ce
s-a manipulat carne cruda
- totdeauna se spal ustensilele de buctrie, marginile tietoare,
vasele, masa de preparare, vasele de gtit capacele, cu ap fiart i
detergent, imediat ce ele au venit n contact cu carnea crud; nu se pune
carnea fiart napoi pe farfuria pe care a fost carnea crud pn ce nu se
spal cu apa fiart, detergent i se usuc
- se folosete masa de tiat carnea cruda separat de masa pentru
alte alimente
- se pstreaza separat carnea cruda de animale, psri, fructe de
mare, fa de vegetale, fructe, pine i alte alimente care au fost
preparate pentru mncat
54

- se folosete numai lapte, produse din lapte, sucuri ambalate,

pasteurizate; la aceste produse se verific eticheta "pasteurizat";
produsele fcute din concentrate sunt asimilate celor pasteurizate
- se recomand numai apa de baut care a fost tratat (clorinat)
- cltorind n rile n curs de dezvoltare nu se recomanda
consumul de ngheat sau ap fr analiza (eticheta); toat apa de
consum trebuie s fie fiart sau mbuteliat
- se recomand consumul de hrana ct mai fierbinte, evitarea
fructelor i vegetalelor crude, pe care fiecare persoan trebuie s i le
decojeasc singur.

Prevenirea rspndirii infectiei de la o persoan la alta

Msuri pentru prevenirea rspndiri infeciei cu E. coli de la o
persoan la alta:

55

- splarea ct mai des a minilor i totdeauna dup scaun sau

schimbarea scutecelor
- dac acas sunt mai multe bi, persoana cu infecie s
foloseasc numai una din bi care s fie destinat numai ei
- manipularea i ndepartarea cu atenie a scutecelor murdare;
dac infecia este la un copil mic se folosesc scutece de unic folosina
n locul celor clasice pn la vindecarea copilului
- adulii s fie siguri c dup folosirea bii, copilul se spal
amnunit pe maini; copiii infectati cu E. coli trebuie s evite contactul
cu ali copiii n special n timpul notului
- splarea minilor i pielii cu soluie dezinfectant
- persoanele care au fost diagnosticate c au infectie cu E. coli
nu trebuie s manipuleze mncarea ori s munceasc n centre de zi sau
alte instituii pn cnd examenul bacteriologic al scaunului nu este
negativ; la o persoana care a luat antibiotic examenul bacteriologic al
scaunului trebuie luat la cel putin 48 de ore de la ultima doza de
antibiotic
- apa din bazinul de not trebuie clorinat.

56

CAP.IV. INTOXICAIA CU CIUPERCI

4.1. Generaliti
n Romania exista aproximativ 50 de specii de ciuperci
otrvitoare (din cele peste 4000 de specii de ciuperci cunoscute) iar
numrul acestora crete de la an la an datorit mutaiilor genetice,
fenomen foarte derutant chiar pentru cunoscatori.

4.2.Simptome
Simptomele intoxicatiei cu ciuperci se clasific n funcie de
perioada de incubaie a tipului de ciuperci care provoac intoxicaia,
astfel:
- cu perioada de incubaie scurt
- cazuri n care simptomele apar n minim 15 minute si maxim 3
ore de la consumul ciupercilor i se manifesta prin: hipotensiune
arteriala, halucinatii, tulburri nervoase, abundena salivatiei, lacrimare,
pupila micorat, dureri abdominale, scderea frecvenei cardiace,
tegumente umede

57

-cu perioada de incubaie lung (ciuperca alba, buretele viperei,

etc)Semnele apar dupa cel putin 12 ore de la consumul acestora i se
manifest prin: greuri, vrsturi, diaree, tulburri gastrointestinale, icter,
hemoragii, tulburri neurologice, encefalopatie, manifestri renale grave,
afectiuni hepatice, hipoglicemie, iar dupa 2 zile de la ingesie apare
coma i apoi decesul persoanei n cauza.
n jur de 90% din intoxicatiile cu aceste ciuperci sunt mortale,
procent ce demonstreaz pe de o parte gravitatea acestor intoxicaii iar
pe de alt parte, fiind vorba de intoxicaii vechi datorit perioadei lungi
de incubaii i ineficiena msurilor terapeutice ce se impun.
4.3.Tratament
Tratamentul intoxicaiei cu ciuperci se face n funcie de durata
perioadei de incubaie astfel:
-n cazul ciupercilor cu perioad de incubaie scurt se provoac
vrstura (cu apa cald i srat), se fac splturi gastrice (prin aspirarea
continutului gastric), purgative saline, atropina, crbune activat, etc. n
cazul intoxicaiei cu acest tip de ciuperci se mai poate administra tanin i
cafea tare pentru insolubilizarea toxicului din tubul digestiv. Util este i
administrarea de diuretice.
- n cazul ciupercilor cu perioad de incubaie lung, se fac
splturi gastrice (dei eficiena e redus fiind vorba de o ingesie veche
de 12 ore), se administreaz substante pentru diminuarea durerii,
tratament simptomatic, se introduc perfuzii cu glucoz i medicamente
hepato-protectoare.

58

Primul ajutor nu vizeaz evacuarea tubului digestiv (din cauza

faptului c simptomele apar mai trziu) ci internarea de urgen pentru
ameliorarea dezechilibrelor biologice grave (hidro-electrolitice, acidobazice, metabolice) care pericliteaz viaa celui otrvit.

CAP.V. DIFTERIA - TOXIINFECIE CAUZAT DE

BACILUL KLEBS-LOEFFLER
5.1. Generaliti
Difteria este o afeciune bacterian ale crei simptome clinice
sunt legate de producerea unei toxine de catre Corynebacterium
diphtheriae, numit i bacilul Klebs Loeffler. n forma respiratorie, n
funcie de localizarea infeciei, difteria afecteaz amigdalele, faringele,
laringele i nasul; la tropice, forma cutanat cauzeaz ulceraii ale pielii.
Difteria afecteaz toate grupele de vrst, dar n special copiii
sub 15 ani nevaccinai. Boala apare mai ales n timpul iernii i n zonele
temperate. Factori predispozani pentru apariia bolii sunt: spitalizarea
prelungit, imunodepresia i terapia antimicrobian anterioar.
5.2.Mod de transmitere
Difteria se transmite pe cale respiratorie (prin tuse, strnut) i
prin contactul direct cu pielea contaminat. Sursa de bacili difterici este
reprezentat de purttorii sntoi sau persoanele bolnave de difterie,
care prezint bacili difterici la nivelul orofaringelui sau la nivelul pielii.

59

Bolnavul este contagios timp de 6 saptamani, n absena

tratamentului. n timpul izbucnirilor epidemice copiii purttori de
germeni la nivelul orofaringelui sau pielii, care nu prezint semne i
simptome de boal, pot transmite boala.

5.3.Simptome
Perioada de incubaie este de 2-6 zile, dar simptomele pot s
apar uneori i dup un interval de ase zile. Tabloul clinic depinde de
localizarea i intensitatea procesului difteric. Forma laringian este
grav; forma nazal este mai puin sever, dar cu posibilitate de
cronicizare.
Numeroase cazuri sunt subestimate, deoarece infecia se poate
manifesta i n forme inaparente. n angina i laringita difteric primele
simptome sunt durerea de gt, pierderea apetitului (anorexie), febra
moderat.
Dupa 2-3 zile se formeaz false membrane alb-sidefii, aderente,
care cuprind tot faringele, sngernde la ncercarea de a le ndeprta.
Evoluia poate fi spre vindecare sau deces n urmtoarele zile.
60

n forma cutanat, leziunile sunt dureroase. Orice leziune

cutanat cronic poate fi infectat cu bacilul difteric.
Complicaiile se datoreaz mai ales toxinei difterice, care
difuzeaz n organism, determinnd fenomene toxice la distan,
afectnd mai ales inima (miocardita) i sistemul nervos. n forma
respiratorie, boala e mortal n 5-10% din cazuri.
5.4. Tratament
Se recomand izolarea pacientului pentru a evita transmiterea
bolii. Pacienii devin ne-contagioi dup dou zile de la nceperea
tratamentului. Antibioticele de tipul penicilinei sau eritromicinei sunt n
general eficiente n eliminarea bacilului difteric de la pacienii bolnavi
sau purttorii sntoi.
Modul cel mai eficace pentru prevenirea difteriei este
meninerea unui nivel nalt de imunizare n comunitate. n majoritatea
rilor din lume vaccinul antidifteric se administreaz concomitent cu
vaccinul antitetanic i antipertussis (DTP). Este recomandat un rapel de
vaccin asociat antidifteric-antitetanic la fiecare zece ani, pentru a
prelungi imunitatea.

61

REGIMUL ALIMENTAR LA UN PACIENT CU DIAREE PE O ZI:

Dimineata:-paine prajita cu iaurt

La ora 10:-branza de vaca, proaspata
La pranz:-supa de orez cu morcov
La ora 5:-un pachet de biscuiti, o banana
Seara:-o mamaliga

62

63