CUPRINS

Cap I Anatomia si fiziologia aparatului digestiv

Cap II Date generale despre boala
-Definiia diareei acute la copil
-Etiologia diareei acute
-Forme clinice
-Tablou clinic
-Diagnostic
-Diagnostic
-Tratament
-Complicaii
-Concluzii
- Dietoterapia in diareea acuta a sugarului si copilului mic
Cap III. Planuri de ingrijire
Bibliografie

Cap I Anatomia si fiziologia aparatului digestive

Anatomia aparatului digesitv

Aparatul digestiv (i sistemul alimentar) este ansamblul de organe responsabil

cu digestia alimentelor i eliminarea materiilor ce nu au putut fi digerate. Aparatul
digestiv se compune din: tubul digestiv (cavitatea bucal, faringele, esofagul,
stomacul, intestinul subire, intestinul gros, anusul) i anexele acestui tub
(pancreasul, ficatul, cile biliare).
Aparatul digestiv este alcatuit din : Tubul digestiv
Glandele anexe
1. Tractul gastrointestinal superior ( tubul digestiv ) este format din :
- cavitatea bucala - aici alimentele sunt maruntite cu ajutorul dintilor si limbii si
sunt amestecate cu saliva. Cavitatea bucala este delimitata de 5 pereti: unul
anterior buzele, doi laterali obrajii, unul inferior planseul bucal si unul
superior bolta sau valul palatin;
- faringe ramuri arteriale din faringiana ascedenta , din palatina ascedenta ,
sfenopalatina si cidiana;
- esofag - parte a tractului digestiv, esofagul este un tub musculomucos, lung
de 25-30 cm cu funcia de transport a hranei si care leaga faringele de stomac.
Pereii si musculari produc contracii ondulatorii, care ajut la transportarea
alimentelor.
- stomac- aici hrana este transformata in pasta, cu ajutorul acizilor existenti la
nivelul stomacului

2. Tractul gastrointestinal inferior este format din :

- intestinul subtire - reprezint segmentul aparatului digestiv, situat ntre
stomac i intestinul gros. Aici sunt absorbite majoritatea lichidelor si mineralelor
din mancare. Prezinta o serie de inflexiuni, numite anse intestinale si este format
din 3 parti:

- duoden - segment iniial al intestinului subire cu lungime de 25 30 de cm si

forma de potcoava deschisa, ce leaga stomacul de jejun. Aici incepe procesul de
digestie a mancarii, rolul duodenului fiind acela de de a neutraliza aciditatea din
hrana.
- jejun - partea central a intestinului subire, fiind situat ntre duoden i ileon.
rolul lui este de a absorbi substantele nutritive
- ileon - ultima parte a intestinului subtire. Aici are loc absorbia nutrienilor
rezultai n urma digestiei.
- intestinul gros - parte a aparatului digestiv, cuprins ntre intestinul subire i
anus. Aici are loc absorbia apei si a mineralelor neabsorbite. Intestinul gros
este format din:
- cecum (cecul) - prima parte a intestinului gros, situat ntre ileon i colon. De
cecum este ataat apendicele. n cecum se afl flora intestinal.
- colon (colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon sigmoid) - aici
este absorbita apa ramasa in alimente
- rect - canal cu pereti musculosi unde sunt depozitate materiile fecale
- anus - partea final a rectului, folosit pentru eliminarea materiilor fecale

3. Organe anexe :
- glandele salivare
Glande salivaremici ale mucoasei bucale ( 10 % din secretie )
Glande salivaremari perechi:
o

sublinguale

submandibulare

parotide

- ficat - produce bila, neutralizeaza toxinele din organism, prelucreaza si

depoziteaz numeroase vitamine i o serie de microelemente eseniale;
- vezica biliara (colecistul) - rezervor temporar al bilei. Este unit cu ficatul, de
unde primete bila, i cu duodenul, unde elibereaz bila, necesara digestiei
grasimilor
- pancreas - organ care ndeplinete dou funcii majore: exocrin (produce
sucul pancreatic care conine enzime digestive) i endocrin (produce muli
hormoni importani,incluznd i insulina).

STOMACUL reprezinta un organ intraperitoneal cu proiectie abdominala si

toracica situat in etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale si deasemenea un
organ mobil cavitar in forma de cimpoi sau litera j , zona cea mai dilatata a
tubului digestiv cu rol de depozitare si digestie a alimentelor

Predigestia bolului alimentar, n special al proteinelor, care este continuat

la nivel intestinal.
In stomac, prin pH-ul acid al sucului gastric are loc distrugerea majoritatii
bacteriilor (cu excepia anumitor bacterii ca Helicobacter pylori care se dezvolt
n mucoasa gastric fiind n mod frecvent
rspunztor de ulcerul gastric)
Functionare
Hrana, care n prealabil este faramitata la nivelul gurii cu ajutorul dinilor, va fi
amestecat n interiorul compartimentului gastric cu sucul gastric (compus din
acid clorhidric) i enzime (pepsina) care descompun moleculele mai mari, n
special proteinele.

Pentru digestie este stimulat secretia perstaltismului i a sucului gastric. Prin masticatie,
miros si gust, creste cantitatea de suc gastric de la la 10 ml/or n stare de repaus
stomacal, pn la 1000 ml/or. Pentru a realiza digestia, hrana este oprit timp de 24 orein stomac, cu ajutorul pilorului - orificiul de continuare a stomacului cu
duodenul.

Dimensiuni

Dimensiunile medii ale unui stomac umplut moderat sunt :

-

lungime totala : 25 cm

latimea de la marginea stanga la cea dreapta, la nivelul corpului stomacului :

8,5 - 10 cm
-

distanta dintre cele doua margini ale canalului piloric : 3 cm

diametrul anteroposterior: 8 cm

inaltimea fundului stomacului : 4 cm

lungimea vestibulului piloric : 7 cm

lungimea canalului piloric : 3 cm

capacitatea stomacului: variaza intre 600 2000 ml, in functie de varsta, sex,
regimurile alimentare si starile patologice.

Pozitionare

Stomacul se afla in cavitatea abdominala, in partea stanga, in loja gastrica, imediat sub
diafragma. La omul viu are pozitia verticala, iar la cadavru este aproape orizontal.

Cap II Date generale despre boala

-Definiia diareei acute la sugar

Diareea se definete n funcie de consisten = scaune de consisten sczut sau chiar

apoas (coninut apos al scaunului: >10g/kg/24 ore-sugar i > 200 g/24 ore copii mai
mari, adolesceni, aduli tineri i n funcie de frecven = scaune emise cu o frecven
mai crescut (orientativ: normal sugari de vrst mic = 3-10 scaune/zi, in funcie de
tipul alimentaiei), sugari de vrst mai mare, copii = 1-2 scaune/zidiaree = dublarea
numrului de scaune/zi (sugar) i >3 scaune/zi (copii).

-Etiologia diareei acute

Diareeile acute la sugar si copilul mic sunt in marea majoritate a cazurilor, in practica, de
cauza infectioasa, respectiv sunt gastroenterite infectioase. Acestea sunt determinate, in
ordinea frecventei, de: virusuri, bacterii si, mult mai rar, de protozoare patogene.
Etiologia este reprezentata de factori determinanti la care se asociaza si factori
favorizanti.
Factorii favorizanti sunt reprezentati de igiena deficitara individuala si a mediului
ambiant, nivel scazut de educatie, in general, si de cunostintele igienico-sanitare ale
mamei, in special, locuinta improprie, saracia, cu rol deosebit de important in evolutia
severa a bolilor diareice la sugar, climatul cald, colectivitati aglomerate de sugari si copii
de varsta mica.
Varsta. Exista o susceptibilitate particulara fata de germeni, dependenta de varsta. Astfel,
in cazul rotavirusului, se stie ca numarul receptorilor pentru rotavirus, situati pe enterocit,
si pentru toxina termolabila a Escherichiei Coli, scad odata cu cresterea varstei, ceea ce
evolueaza paralel cu scaderea susceptibilitatii la aceste infectii. Invers, infectiile cu
Shigella sunt mai rare sub varsta de 6 luni, probabil din cauza absentei la varste foarte
mici a receptorilor pentru toxina Shiga.

Prematurii, in special cei alimentati artificial, sunt lipsiti de aparare impotriva germenilor
patogeni prin absenta barierei imune enteromamare descrisa de Kleinemann, prezinta
frecvent forme severe de infectii digestive si sistemice cu evolutie de multe ori
fulminanta si cu caracter epidemic.
Trebuie subliniat rolul favorizant pe care il are alimentatia artificiala pentru aparitia
bolilor diareice cu evolutie grava la prematuri.
Malnutritia sugarului si copilului mic favorizeaza de asemenea diarei frecvente si severe.
Calea fecal-orala si rolul mainii murdare sunt caile principale de transmitere a infectiei
digestive cu majoritatea germenilor bacterieni si virali. Alimentele si apa contaminate pot
determina adevarate epidemii de diaree.
Infectiile nozocomiale din sectiile de nou-nascuti, de sugari sau prescolari din spitale sau
unitati de ocrotire pot de asemenea evolua epidemic. Factorii favorizanti au in unele
cazuri importanta mai mare decat factorul determinant, prin faptul ca pot impune o
gravitate deosebita evolutiei. Acest lucru este demonstrat de faptul ca in tarile in curs de
dezvoltare gastroenteritele infectioase raman in continuare cauza cea mai frecventa de
deces la copilul sub 5 ani. Pe de alta parte, in tarile industrializate, diareile infectoase sunt
in general benigne si cu evolutie autolimitata.
Climatul de iarna favorizeaza infectia cu rotavirusuri, care atinge pana la 85 % din
cauzele de diaree sub varsta de 3 ani in Canada si SUA, si numai 5-10 % sunt de cauza
bacteriana. In sezonul cald, incidenta diareilor cu etiologie bacteriana ajunge la 20 %,
frecventa imbolnavirilor cu rotavirus scade la 40 %. In zonele geografice cu climat rece,
diareile determinate de paraziti sau protozoare sunt rare, frecventa lor creste semnificativ
in zonele calde.
Factorii determinati sunt reprezentati de bacterii, virusuri, paraziti si, mult mai rar, de
fungi.

-Forme clinice

Trebuie avut in vedere ca rareori actioneaza un singur mecanism fiziopatologic

responsabil de producerea diareii, de regula sunt intricate mai multe mecanisme.
Mecanisme fiziopatologice de producere a diareilor acute:
-osmotic
-secretoriu
-prin alterarea motilitatii
-inflamatoriu
Diareea osmotica survine cand o substanta absorbabila se afla in solutie, intr-o
concentratie mai mare decat normal in lumenul intestinal. Aceasta altereaza gradientul de
absorbtie al apei si favorizeaza retentia ei in lumenul intestinal. Diareea poate avea o
componenta osmotica in anumite infectii enterice, asa cum sunt cele care lezeaza
enterocitele, ducand astfel la malabsorbtia lactozei si a altor nutrimente. Exemplu: toxina
Shiga, rotavirus, etc.
Diareea secretorie survine atunci cand exista o secretie activa de apa in lumenul
intestinal. Exemplul clasic este holera, dar exista multe alte infectii, ca si cauze
neinfectioase: peptidele intestinale (peptidul vasoactiv intestinal=VIP) si gastrina; acizii
biliari, acizii grasi, laxative; sunt si cauze congenitale (diareea clorata).
Infectii care produc diaree secretorie prin toxina eliberata de ele: enterotoxina produsa de
clostridium perfringens si clostridium difficile; toxina Shiga-like elaborata de Escherichia
Coli, Staphylococcus aureus si unele specii de shigella.
Au fost identificate si enterotoxine virale cu astfel de actiune. Rotavirusul invadeaza
selectiv enterocitele mature, determinand o diaree osmotica. Rotavirusul produce si o
enterotoxina virala, o glicoproteina-NSP4 care determina secretie clorata transepiteliala a
enterocitelor criptice - ceea ce determina componenta secretorie a diareei pe care o
provoaca.

Alterarea motilitatii este o cauza mai putin obisnuita pentru diareea acuta.
Hipermotilitatea poate duce la diaree secundara prin scurtarea timpului de absorbtie.
Inflamatia poate determina diaree prin exudatie de mucus, proteine si sange, in lumenul
intestinal, ceea ce duce la pierderea de apa si electroliti si astfel la diaree.
Cea mai comuna cauza de diaree inflamatorie este infectia. Germenii enteropatogeni
actioneaza fie prin invazia mucoasei intestinale, fie prin elaborarea de enterotoxina;
inflamatia intestinului mai poate fi determinata si de boli cronice, de tipul bolii
inflamatorii a intestinului sau boala celiaca. Diareea in asemenea boli este
multifactoriala, un aport avandu-l si inflamatia mucoasei care duce la malabsorbtie.
Substantele malabsorbite produc incarcatura osmotica in lumenul intestinal, rezultand
diareea.

-Diagnostic

Se realizeaza in etapa clinica, pe baza datelor anamnestice, pe particularitatea scaunelor

diareice, pe consecintele acestora asupra organismului (SDA, stare toxiinfectioasa,
varsaturi, etc ) si pe datele de laborator absolut necesare pentru certitudinea
diagnosticului etiologic.
DIAGNOSTICUL IN ETAPA CLINICA
Tabloul clinic depinde de varsta copilului si de virulenta agentului infectios. Unele
aspecte din istoric sunt importante, pentru ca ele pot orienta spre diagnosticul etiologic
-mediul in care a fost expus pacientul: locuinta cu starea de igiena, expunerea
profesionala (gradinita, scoala, aniversari in locuri publice, etc.); calatorii n zone
endemice pentru germenii patogeni ai diareei; animal favorit (de casa, curte etc);
- manevre zilnice de ingrijire in colectivitati de sugari si copii mici favorizeaza infectia
cu rotavirus, criptosporidie, giardiaza etc.

-obiceiuri culinare, produse lactate nepasteurizate, consum de carne si peste crud sau
incomplet tratate termic (in sange), ceea ce poate sugera Salmonella, Staphylococcus
aureus, Escherichia Coli enterohemoragic, Clostridium perfringens,
-febra care sugereaza infectia cu bacterii invazive (Salmonella, Shigella, Campylobacter,
virusuri enterice, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica)
-diaree cu caracter familial recent, prin expunere la un aliment posibil contaminat si
infectant, poate sugera date importante pentru diagnostic.
-simptome care apar in primele 6 ore sugereaza ingestia unei toxine de Staphylococcus
aureus sau Bacillus cereus.
-simptome cu debut intre 8 si14 ore sugereaza infectia cu Clostridium perfringens;
-simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugereaza infectia cu agenti virali, in
special daca varsaturile sunt simptome predominante, sau infectia cu Escherichia Coli
enterotoxigen sau enterohemoragic;
-utilizarea recenta de antibiotice - pune problema infectiei cu Clostridium difficile
- un organism imunocompromis sugereaza posibilitatea unei infectii nozocomiale cu
germene conditionat patogen.
Manifestarile clinice in bolile diareice au anumite particularitati, in functie de segmentul
de intestin afectat exclusiv sau predominant.
Bacteriile enterotoxigenice, virusurile si dintre paraziti-giardia lamblia care predominant
afecteaza intestinul subtire sunt exemple de germeni patogeni care determina diaree
apoasa, deci de tip enterotoxigen si care poate duce rapid la SDA.
Examenul microscopic al scaunelor (coprocitograma) releva absenta eritrocitelor si a
leucocitelor.
Bacteriile de tip enteroinvaziv afecteaza intestinul gros si determina un sindrom clinic
caracterizat prin scaune mucopiosanghinolente ceea ce este particularitatea diareilor
acute de tip enteroinvaziv.

Coprocitograma arata, de obicei, prezenta eritrocitelor si a leucocitelor in numar mare.

Cel mai frecvent implicati sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Escherichia coli enteroinvaziv si enterohemoragic.
Exista si unii germeni patogeni care afecteaza deopotriva intestinul subtire si intestinul
gros, asa cum sunt germenii din grupul Salmonella si Yersinia. Tabloul clinic in aceste
situatii se caracterizeaza printr-o paleta mai larga de manifestari, de la diaree apoasa,
pana la o colita franca.
Sunt si alte particularitati de manifestare clinica: vibrionul holeric se prezinta sub diferite
tablouri clinice in functie de virulenta speciei infectante.
Entamoeba histolytica invadeaza intestinul gros, producand o diaree de tip invaziv cu
particularitatea unui numar mic de leucocite polimorfonucleare in scaun.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Diagnosticul etiologic al diareilor infectioase se realizeaza in principal prin studiul
specimenului fecal prin mai multe tipuri de investigatii: coproculturi (culturi
bacteriologice), culturi virale sau examinarea directa, cu microscopul electronic, al
culturilor virale, identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, paraziti
sau toxine); reactie in lant a polimerazei (PCR) poate identifica unii germeni patogeni din
specimenul de scaun.
Prin unele tehnici de imunodiagnostic, se pot detecta rapid in specimenele de scaun
V.holeric Q1 si O139. Unele boli pot fi diagnosticate prin cresterea titrului de anticorpi
serici - metoda este de regula retrospectiva si deseori imprecisa.
Culturile bacteriene in scaun in majoritatea cazurilor sunt negative, mai ales cand se
practica ca un examen de rutina, dupa 2-3 zile de la internare, cand probabilitatea unei
culturi pozitive este extrem de scazuta.
Pe un studiu personal pe 200 de cazuri de sugari si copii mici internati intr-o sectie de
Pediatrie cu diagnosticul de diaree, coproculturile bacteriene au fost pozitive in doar 8,5
% din cazuri.

In SUA, in epidemii de gastroenterita, in numai 50 % din cazuri s-a confirmat

diagnosticul etiologic, si aceasta in laboratoare specializate. Toate acestea cresc deosebit
de mult costul unei coproculturi pozitive.
Procentul coproculturilor pozitive poate fi crescut, daca sunt utilizate criterii predictive
clinice: scaune diareice aparute la contactii pacientului, febra, prezenta convulsiilor la
debutul bolii, varsaturi, dureri abdominale, tenesme, diaree mucopiosanghinolenta sau,
cand sunt prezente leucocite PMN in scaun; se va tine seama de istoricul bolii, grupul de
varsta si sezonul.
Daca s-a decis efectuarea coproculturii, aceasta va fi orientata in principal pentru a se
identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia si E.Coli O157H7.
Depistarea tipurilor enteropatogen sau enteroinvaziv de E.Coli necesita laboratoare
specializate, iar pentru identificarea formelor aderente de E. Coli este necesara biopsie
intestinala.
Durata pana la obtinerea rezultatului, in cazul unei coproculturi standard, este de cel
putin 72 de ore, la care se mai adauga 24 de ore, pentru determinarea sensibilitatii
germenilor la antibiotice (antibiograma).
Pe langa cresterea costurilor, aceasta face ca rezultatul unei coproculturi pozitive sa
soseasca prea tarziu, pentru a mai fi utila intr-un anumit caz de diaree acuta, care, in acest
interval de timp, de obicei este vindecat. Pentru multi practicieni, nu este clar astazi (9 V
2003) daca identificarea agentului cauzal este intotdeauna necesara, daca avem in vedere
ca majoritatea diareilor infectioase sunt autolimitate. Nu este inca un consens in aceasta
problema. Oricum, se considera ca practicarea de rutina a coproculturilor are o mica
valoare, atunci cand este practicata la pacienti dupa ce acestia au fost spitalizati. In plus,
spre deosebire de ouale de paraziti, care de cele mai multe ori au o eliminare
intermitenta, germenii enteropatogeni sunt eliminati in mod continuu in scaun. Aceasta
face ca o coprocultura negativa sa fie ca atare si sa nu o consideram fals negativa.
Rezulta ca repetarea coproculturilor este rareori necesara.
Oricum, atunci cand o recomandam, coprocultura se va face la internare, si cu precadere
la anumite categorii: pacienti imunodeprimati, HIV+, care prezinta asocieri morbide, care

au boala inflamatorie a intestinului (pentru diagnostic diferential) si la anumiti salariati

din sectorul alimentatiei publice, pentru a-si putea relua serviciul dupa ce a prezentat
scaune diareice.
Coprocitograma este o tehnica uzuala, care stabileste un diagnostic prezumtiv in diareea
infectioasa, ca urmare a examenului microscopic al scaunului.
Germenii patogeni enteroinvazivi determina prezenta leucocitelor PMN si a eritrocitelor.
Testul se considera pozitiv, daca exista un numar de PMN mai mare de 10 pe camp.
Bacteriile cu actiune enterotoxigena, virusurile si bacteriile care determina toxiinfectiile
alimentare, toate asociind scaune diareice apoase, prezinta putine elemente celulare in
scaun si coprocitograma ramane de regula negativa.
Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv si anume: Salmonella, Yersinia si in
colita pseudomembranoasa, cauzata de Clostridium difficile, au manifestari variabile la
examenul microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludenta pentru
prezenta infectiei bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a evaluarii numarului
leucocitelor PMN in scaun.
Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare latex, care este un marker
mai precis pentru leucocitele fecale, nu are inca o aplicare practica unanim acceptata.
Examenul coproparazitologic nu se recomanda de rutina la pacientii cu diaree acuta, el
neavand justificare sub raportul cost-eficienta. Exista totusi unele situatii, in care se
recomanda si examenul coproparazitologic la asemenea pacienti:
-diaree recurenta si/sau persistenta (poate fi determinata de giardia lamblia,
cryptosporidium si entamoeba histolytica;
-diaree aparuta ca urmare a unor calatorii in regiuni muntoase etc., care pot fi asociate cu
giardia lamblia, cryptosporidium si cyclosspora;
-diaree aparuta la sugarii si copii mici din centre de zi, in general din colectivitati
deschise-giardia lamblia, cryptosporidium;

-diaree aparuta la homosexuali (giardia lamblia, entamoeba histolytica si inca o intreaga

varietate de paraziti);
-diaree sanghinolenta cu coprocitograma negativa sau neconcludenta, sub aspectul
numarului de leucocite PMN (poate fi asociata cu amoebiaza intestinala).
Se recomanda ca specimenele de fecale care urmeaza sa fie examinate coproparazitologic
sa fie recoltate spatiate intre ele de cel putin 24 ore si in numar de cel putin trei, pentru
excretia de oua de paraziti care poate fi intermitenta, fata de eliminarea germenilor
patogeni, care este continua.
Examenul endoscopic al colonului nu se recomanda in mod uzual in diareile acute la
copil. Acest examen poate fi insa util in anumite situatii la copilul mare si adult:
- pentru diagnosticul diferential intre boala inflamatorie a intestinului si diareea acuta.
- pentru diagnosticul infectiei cu Clostidium difficile, prin observarea
pseudomembranelor. Extinderea larga a tehnicii ELISA pentru determinarea toxinei A a
redus timpul pentru diagnostic in infectia cu C. difficile - ceea ce a facut sa scada
interesul pentru examenul endoscopic la acesti pacienti;
- la pacientii imunocompromisi care au risc pentru infectii oportunistice (CMV);
- la pacientii cu colita ischemica - la care diagnosticul este nelamurit dupa etapa clinica si
cea radiologica.
-Tratament

Rezolvarea sindromului de deshidratare acuta reprezinta si trebuie sa fie prima

preocupare a medicului intr-o diaree acuta, aceasta fiind urmata de realimentare
concomitent cu stabilirea unui tratament etiologic si eventual si a unui tratament
simptomatic. In cele mai multe cazuri, dat fiind predominanta etiologiei virale, acest
tratament etiologic nu este necesar (practic, el nu exista). Pe un studiu mai vechi, pe 240
de cazuri de diarei acute, survenite la sugari, in 66% din cazuri nu a fost necesar
tratamentul etiologic.

In consecinta, planul terapeutic al unei diarei acute se formuleaza astfel:

Reechilibrarea hidroelectrolitica,
Realimentarea, respectiv regimul dietetic
Tratamentul etiologic (daca este cazul)
Tratamentul simptomatic (neobligator)
I. Reechilibrarea hidroelectrolitica:
Diareea usoara si medie (SDA 0-9 %)
Pe cale orala cu GESOL (OMS)
In conditii de toleranta digestiva buna
In primele 4-6 ore: GESOL 10-20 ml/kg/ora sau GESOL 50-100 ml/kg
Ulterior: GESOL 50 ml, sub varsta de 2 ani si 100 ml peste varsta de 2 ani pentru fiecare
scaun modificat emis in continuare
Nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide /24 de ore, iar restul de 1/3 ceai sau
solutie glucozata 5 %.
Alegerea tipului de saruri pentru rehidratare orala (ORS) depinde de zona geografica si
diagnosticul etiologic al diareei. In regiuni in care exista holera in mod obisnuit, se
utilizeaza ORS hiperosmolar cu o concentratie mai mare de sodiu, asa cum este ORS tip
OMS.
In majoritatea tarilor vestice, unde rotavirusul este cauza cea mai frecventa a diareii la
copil, se va alege ORS cu o osmolaritate de aproximativ 250 mOsm/l, carbohidrati 25 g.
si sodiu 45 mOsm/l (exemplu Pedialyte, Infalyte, Cerelyte).
Se apreciaza ca in SUA terapia de rehidratare orala este masiv subutilizata, in ciuda
avantajelor pe care le ofera, in shimb cei care trateaza pacientii cu boli diareice
suprautilizeaza hidratarea pe cale intravenoasa. Se estimeaza ca o hidratare orala corecta
ar putea reduce spitalizarea copiilor cu 100.000/an.

Unele solutii utilizate la sportivi pentru a inlocui pierderile de apa si electroliti prin
transpiratie excesiva: ca de exemplu Gatorade nu sunt echivalente cu ORS, dar, totusi, si
ele pot fi folosite la pacienti cu diaree - forma usoara si la varste mai mari.
Un adjuvant pentru rehidratarea cu ajutorul ORS se considera ca ar putea fi acetorphan,
respectiv, racecodril, care este un inhibitor al enkefalinazei, cu actiune antisecretorie si
antidiareica. Acetorphan-ul scade hipersecretia intestinala, dar nu are efect asupra
motilitatii. Scade volumul si numarul scaunelor si reduce durata diareei. Are si unele
efecte secundare: hipokaliemie moderata, ileus si bronhospasm. Utilizarea de rutina a
acetorphan-ului mai necesita inca evaluari, in special in ceea ce priveste frecventa si
severitatea efectelor secundare.
II. Realimentarea
Recomandari:
-preparate dietetice si nu lapte de vaca 1/2 sau lapte praf integral
-nu alimentatie completa
-sugar alimentat natural sub 5-6 luni: san la cerere
Pentru sugarii sub varsta de 5-6 luni:
Realimentare dupa 4-6 ore de la RHE orala cu lapte dietetic cu cantitati mari 40-50 % din
ratie plus aliment de tranzitie: supa de morcov (SM), mucilagiu de orez (MO), arobon
In 2-3 zile ratia completa
+ 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare
Pentru sugar alimentat natural
San la cerere in continuare
+ 50 ml GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare
Pentru sugarii in varsta de peste 6 luni
Incepe la 4-6 ore dupa RHE

Mese integrale de alimente antidiareice: 2 mese a orez pasat + branza de vaci (OP+BV) +
5% zahar; 1-2 mese SM + carne mixata (CM)+/- 5 % zahar; si lapte corespunzator varstei
pentru formele usoare
+ 50-100 ml (peste 2 ani)GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare, in rest
ceai +5 % zahar sau glucoza 5%
Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile alimentatia corespunzatoare varstei.
III. Tratamentul etiologic
In diareile enteroinvazive
- La primul contact ci bolnavul, se recomanda chimioterapice sau antibiotice po. Criteriul
este experienta medicului.
Dupa 72 de ore, in functie de coprocultura si antibiograma, daca nu s-a vindecat.
In diareile enterotoxigene
Fara tratament etiologic la internare
Ulterior in functie de: coprocitograma cu > 10 leucocite/camp si coprocultura.
Terapia empirica cu antibiotice suntem uneori nevoiti s-o recomandam la primul contact
cu bolnavul, din cauza absentei unor metode de testare rapida pentru diagnosticul
etiologic al infectiilor enterice.
In general, s-a constatat ca terapia empirica, de rutinacu antibiotice nu a modificat
semnificativ evolutia bolii la pacientii neselectati si nici nu a redus timpul mediu de
negativare a culturilor la cei infectati de pilda cu Salmonella. Rezultatele au fost mai
bune la pacientii considerati ca au forma severa de boala.
In ciuda acestor observatii, se considera ca terapia empirica cu antibiotice trebuie avuta in
vedere la pacientii care se prezinta cu un tablou clinic al bolii care sugereaza etiologia
bacteriana a diareei, respectiv: febra, diaree mucopiosanghinolenta sau scaunele sunt
apoase, dar prezinta hemoragii oculte si cresterea numarului de leucocite PMN in fecale.
Se mai recomanda terapia empirica cu antibiotice la pacientii cu scaune frecvente, peste

8/zi, care au SDA, simptome care dureaza mai mult de o saptamana, la cei
imunocompromisi. Unii practicieni recomanda pentru terapia empirica cu antibiotice o
quinolona (ciprofloxacina), timp de 3-5 zile. Noi preferam, in aceste situatii, biseptolul.
Terapia specifica cu antibiotice se face pe baza izolarii germenului patogen cauzal si a
antibiogramei.
IV. Tratamentul simptomatic (neobligator)
Medicamente cu actiune antiperistaltica (inhiba motilitatea intestinala) asa cum sunt
Loperamidul (Imodium) sau diphenoxylat (lomotil) pot fi recomandate numai in diareile
acute dovedit neinfectioase, si numai pentru 1-maxim 2 zile. In consecinta, pacientii nu
trebuie sa fie febrili, scaunele sa nu contina mucus, puroi si sange (eritrocite si leucocite
PMN absente in coprocitograma).
Diphenoxylatul are efecte asupra SNC asemanator cu opiaceele si poate avea si efecte
secundare colinergice. Ambele medicamente pot favoriza dezvoltarea unui sindrom
hemolitic uremic, la pacientii infectati cu E.Coli enterohemoragic.
Pacientii astfel tratati trebuie atent monitorizati clinic si biologic, pentru ca pot favoriza
pareze intestinale, sechestrare de lichide in lumenul intestinal, exacerbarea infectiei si
chiar perforatie intestinala.
Bismut subsalicilat (sub diverse forme farmaceutice) poate fi util unor pacienti la care
varsaturile apar ca semne dominanate in tabloul clinic.
Smecta in doza de 1,5 g, de 1-2 ori pe zi, timp de trei zile, il consideram un tratament
simptomatic util in diareeile acute la sugar si copilul mic
Probioticele, bacterii care sa recolonizeze intestinul cu flora bacteriana saprofita. Ar
scurta evolutia diareei. Nu sunt recomandate de rutina, ci ca o terapie alternativa.
Probioticele s-au dovedit utile in tratamentul infectiei cu C.difficile, diareea calatorilor si
diareea acuta nespecifica la copil.
In formele severe de diaree acuta, cu SDA -10 %, reechilibrarea hidroelectrolitica se va
face in mod obligator pe cale endovenoasa.

RHE si AB pe cale endovenoasa

Indicatii:
- Diaree acuta forma medie + varsaturi
- Diaree acuta cu SDA > 10 %
- Diaree acuta severa care va duce rapid la SDA >10 %
Principii:
Primele 24 de ore: combaterea colapsului cardiovascular existent sau iminent si acidoza
(15-30 minute): 1. Umplerea patului vascular cu solutie Ringer lactat sau ser fiziologic
10-20 ml/kg sau %deshidratarii 1/4 G
Terapia alcalina: bicarbonat de sodiu 8,4 %3-6 mEq/KG izotonizat cu 2 volume sol.
Glucozata 5 %.
Metoda standard:
PEV: total lichide iv =A 100 ml/kg/zi +1/2 din pierderi + pierderi actuale (eventual)
+hidrolizat aminoacizi 20 ml/kg (eventual)
ORAL: restul pana la 200 ml/kg/zi prin : ceai + 5 % glucoza, glucoza 5 %, lapte dietetic
(eventual)
A doua zi
Total lichide iv (sol. Glucoza 5 %): rata de intretinere 100 ml/kg + 1/2 pierderi
Oral: restul lichidelor pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic aliment de
tranzitie.
Electroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere)
A treia zi
Total lichide iv: rata de intretinere glucoza 5 %.

Oral: restul de lichide pana la 200 ml/kg/zi sub forma de aliment dietetic + aliment de
tranzitie
Electroliti: Na, K, Ca 1-2 mEq/kg (intretinere)
A patra zi : aport total pe cale orala.

Complicatii

Severitatea complicatiilor depinde de varsta pacientului, cele mai comune fiind:

deshidratarea
tulburari ale echilibrului acidobazic (acidoza)
bacteriemie
formarea abceselor in tractul gastro-intestinal
meningita si osteomielita
sindrom hemolitic-uremic
enteropatie exudativa

-Concluzii
1. Diareea acuta continua sa fie o problema de sanatate publica, prin morbiditatea si
mortalitatea crescute, in special in mediile sociale defavorizate
2. Etiologia este dominata de virusuri si in principal de rotavirus in diareile acute ale
sugarului si copilului mic.
3. Etiologia bacteriana este responsabila de formele enteroinvazive.
4. In cca 20-30%, etiologia ramane neconcludenta.

5. De retinut valoarea practica mare pentru diagnostic si tratament a coprocitogramei.

6. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica este tratamentul cel mai important
7. Rehidratarea orala cu solutii tip gesol isi pastreaza intreaga valoare si actualitate, in
ciuda faptului ca este foarte putin utilizata in lume si in tara noastra.

Dietoterapia in diareea acuta a sugarului si copilului mic

Pentru prima zi, dieta hidrica (hidro-salina) poate utiliza mai multe produse:
Saruri pentru hidratare orala (ORS), dizolvate in apa fiarta si racita, conform indicatiilor
de pe ambalaj.
Amestec de solutie glucozata 5 % doua parti (= 2/3 din amestec) + solutie de clorura de
sodiu 0,9 % (ser fiziologic) o parte (= 1/3 din amestec).
Produsul industrial Humana Electrolyt.
Este strict contraindicata dieta hidrica numai cu apa fiarta si racita sau cu ceai cu zahar.
Se poate insa amesteca ceai slab zaharat cu ser fiziologic.

II.

Pentru dieta de tranzitie (ziua l-a si II-a) si ca lichid de completare in zilele

urmatoare, in cursul realimentarii, se pot utiliza:

Supa de morcovi in concentratie de 300 sub 2 luni si de 500 peste 2 luni. Morcovii
vor fi inaintea fierberii decupati in rondele fine, pentru a se putea controla inmuierea lor
completa. In caz de refuz, supa de morcovi poate fi indulcita cu glucoza sau cu putin
zahar.
Mucilagiu de orez 2,5% indulcit cu glucoza sau cu putin zahar.
Unele produse industriale destinate acestui scop:
Bessau Trockenreisschleim (= piureu de orez). Indicat de la varsta de 5 saptamani;
Bessau Karottenreisschleim (= piureu de morcovi cu orez). Indicat dupa varsta de 2
luni.

III.

Realimentarea progresiva, care incepe din ziua a Il-a si a III-a, este in functie

de forma clinica, de varsta si de alimentatia primita anterior. Se face la inceput cu

preparate dietetice de lapte praf, special concepute pentru varsta mica. La realizarea
acestor produse s-a tinut seama de faptul ca principala substanta dispeptogena din lapte
este lactoza, dizaharid alcatuit dintr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Lactoza
fermenteaza cu usurinta, intensificand diareea. In consecinta formulele de lapte
antidiareice au o compozitie complet lipsita de lactoza (delactozate) sau continand o
cantitate foarte mica din acest dizaharid (sublactozate). Enumeram mai jos cateva
preparate de lapte praf industrial delactozat sau hipolactozat. Se poate obseva, din
studierea compozitiei lor, ca au un continut adecvat in glucide dar format din zaharuri
nefermentescibile.
Milupa Heilnahrung HN 25 - Low Lactose Special Feed for infants and children
with diarrhoea (= alimentatie speciala cu lactoza scazuta pentru sugari si copii cu diaree).
Contine, la 100 ml lapte (=1 dl) reconstituit, 9,5 g glucide. Dintre acestea:
- glucoza = 1,3 g/dl (este un monozaharid nefermentescibil, rapid absorbabil);
- fructoza = 1 g/dl (are aceleasi caracteristici ca glucoza);
- galactoza = 0,8 g/dl (este tot monozaharid nefermentescibil);
- lactoza = 0,1 g/dl (fata de 4,8 g/dl cat contine laptele praf integral reconstituit 12,5 %);

- zaharoza (zahar) = 1,2 g/dl;

- maltodextrina= 1,5 g/dl (este un amestec de polizaharide cu molecula mica si dizaharide
nefermentescibile);
- amidon = 3,4 g/dl (este principalul polizaharid vegetal).
Humana HN Prebiotik. Contine, odata reconstituit, lipide 2,1 g/dl si lactoza 1,1
g/dl. Favorizeaza dezvoltarea bacilului bifidus, benefic pentru functionarea normala a
tubului digestiv.
Nutrilon low lactose (= Nutrilon cu lactoza scazuta) contine, la 100 ml lapte
reconstituit, 7,1 g glucide, din care lactoza numai 1,3 g/dl.
Nutricare Soia este un lapte praf fabricat numai pe baza de soia, fara a contine nici
unul din componentele laptelui de vaca, deci nici lactoza. Glucidele sunt reprezentate
prin sirop de glucoza, zaharoza, maltodextrina. Este indicat la sugarii cu intoleranta fata
de laptele de vaca.
In schemele care urmeaza mai jos se poate observa cum se aplica principiul
realimentarii progresive la sugar si copilul mic. Acest principiu consta in cresterea
treptata, de la o zi la alta, a alimentului lactat dietetic si scaderea concomitenta a
alimentului de tranzitie, astfel incat volumul total de lichide la o masa ramane constant.
In functie de varsta, de alimentatie si de forma clinica, se deosebesc mai multe scheme de
realimentare.
a) Sugar sub 5-6 luni, alimentat natural, cu diaree acuta simpla.
Ziua I: dieta hidrica cu solutii preparate din pachetele ORS sau cu un amestec de
solutie glucoza 5% + ser fiziologic. In formele usoare si fara varsaturi, se poate sari peste
dieta hidrica.
Ziua a II-a: dieta de tranzitie cu un aliment antidiareic, bogat in pectine: 7 mese de
mucilagiu de orez slab zaharat sau supa de morcovi. In aceste zile mama isi va mulge
sanii pentru a nu pierde secretia lactata.
Ziua a III-a: 7 mese cu mucilagiu de orez sau supa de morcovi, urmate fiecare de
cate 1 minut supt.
Ziua a IV-a: 7 mese dar scazand putin mucilagiul sau supa de morcovi care sunt
urmate la fiecare masa de cate 3 minute supt.

Ziua aV-a: 1 mese, scazand in continuare alimentul de tranzitie care este urmat la
fiecare masa de cate 5-6 minute supt.
Ziua a Vl-a: 7 mese, cu scaderea in continuare a alimentului de tranzitie, urmat de
fiecare data de cate 10 minute supt.
Ziua a VH-a: 7 mese, scadere mai departe a alimentului de tranzitie (care va fi in
final exclus complet), urmat la fiecare masa de cate 15 minute supt.

b) Sugar sub 5-6 luni, alimentat artificial, cu diaree acuta simpla:

Ziua I: dieta hidrica cu ORS sau solutie glucozata 5 % + ser fiziologic
Ziua a II-a: dieta de tranzitie cu mucilagiu de orez 5 % zahar sau supa de morcovi
(rondele). Spre exemplu, sugar de 2 1/2 luni cantarind 5.000 g primeste 7 mese x 130 ml
supa de morcovi (administrare la cate 3 ore interval).
Ziua a III-a: incepe realimentarea progresiva cu un preparat de lapte delactozat: 7
mese x (10-20 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + la fiecare masa completare cu alimentul
de tranzitie 120-110 ml).
Ziua a IV-a: 7 x (20-30 ml Milupa HN 25 + 110-100 ml supa de morcovi).
Ziua a V-a: 7 x (40-50 ml Milupa HN 25 + 90-80 ml supa de morcovi).
Ziua a VI-a: 7 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 60-50 ml supa de morcovi).
Ziua a Vll-a: 7 x (100 ml Milupa HN 25 + 30 mi supa de morcovi).
In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece progresiv, de la o zi la alta, la
preparatul de lapte adecvat varstei si greutatii sugarului.
c) Sugar peste 6 luni si copii mic sub 3 ani cu diaree acuta simpla:
Atentie, NU se dau fructe crude, chiar daca sunt bogate in pectine, deoarece contin
si celuloza care, nefiarta, este nedigerabila si intretine diareea!
Ziua I: dieta hidrica, 1.000-1.200 ml ORS sau solutie glucozata 5 % + ser
fiziologic.
Ziua a II-a: dieta de tranzitie repartizata in 5 mese la cate 4 ore interval. In total
1.000-1.200 ml supa de morcovi 50; sau mucilagiu de orez slab zaharat; sau pulpa de
mar copt in aragaz, resuspendata fie in mucilagiu de orez slab zaharat fie in solutie
glucoza 5% (asigurarea cantitatii de lichide este vitala!).

Ziua a III-a: incepe realimentarea progresiva: 5 mese x (20-30 ml Milupa

Heilnahrung HN 25 + 180-170 ml supa de morcovi). Sau 5 mese x (20-30 ml orez pasat
cu branza de vaci slab zaharat + 180-170 ml aliment de tranzitie, care reprezinta tot odata
si lichidul de completare).
Ziua a IV-a: 5 mese x (40-50 ml Milupa Heilnahrung HN 25 + 160-150 ml aliment
de tranzitie). Sau 5 x (40-50 ml orez pasat cu branza de vaci slab zaharat + 160-150 ml
aliment de tranzitie).
Ziua a V-a: 5 x (70-80 ml Milupa HN 25 + 130-120 ml aliment de tranzitie). Sau 5
x (70-80 ml orez pasat cu branza de vaci + 130-120 ml aliment de tranzitie).
Ziua a Vl-a: 5 x (100 ml Milupa HN 25 sau 100 ml orez pasat cu branza de vaci -l100 ml aliment de tranzitie).
Ziua a Vll-a: 5 x (150 ml Milupa HN 25 + 50 ml aliment de tranzitie. Sau 4 mese x
(150 orez pasat cu branza de vaci + 50 ml aliment de tranzitie) si o masa de 200 ml supa
de zarzavat strecurata (NU pasata!) cu orez bine fiert.
In continuare, daca evolutia este favorabila, se trece progresiv, de la o zi la alta, la
alimentatia corespunzatoare varstei si greutatii copilului.
d) Sugar sau copil mic cu diaree acuta grava (stare toxica, sindrom de deshidratare acuta)
Primele 24-48 de ore. Rehidratare dirijata prin perfuzie endovenoasa continua. In
compozitia lichidelor de perfuzie intra: solutie de glucoza 5 % (uneori amestecata cu
solutie glucozata 10 %); ser fiziologic (solutie clorura de Na 0,9 %) sau alta solutie de
clorura de Na (solutia molara 5,85 %, din care se folosesc, evident, cantitati mai mici);
solutie molara de clorura de potasiu 7,45 %. Toate solutiile vor fi incalzite la temperatura
corpului inainte de administrare. Cantitatile se stabilesc in functie de greutatea corporala
si de pierderile electrolitice care sunt indicate de ionograma serica.
Din ziua a II-a -III-a.
Daca tabloul clinic s-a ameliorat, se trece la realimentarea progresiva, indicata mai sus,
incepand direct cu ziua a II-a. Concomitent este preferabil a se administra inca 1-3 zile
solutii nutritive (solutii de aminoacizi), deoarece aportul caloric si proteic la inceputul
realimentarii este foarte scazut si expune copilul la o carenta prelungita.

 Daca tabloul clinic se mentine grav, se trece pe nutritia parenterala endovenoasa totala,
urmand ca - tinand seama de evolutie si cu multa prudenta - sa se reia ulterior
realimentarea progresiva pe cale orala.

Cap III. Plan de ingrijire

Aspecte ale ingrijirii copilului spitalizat

Pentru un copil spitalizarea si boala sunt experiente stresante
deoarece este despartit de mediul sau obisnuit, de persoanele care-i

sunt dragi si din cauza alterarii starii de sanatate. Reactia copilului ia

spitalizare si boala depinde de varsta, de experientele anterioare intrun spital, de sustinerea de care poate beneficia, de capacitatile de
adaptare si gravitatea afectiunii.
Culegerea
datelor

varsta
dezvoltarea fizica
dezvoltarea psihomotorie
reactia la spitalizare
neliniste
frica
plans
agresivitate fizica si verbala
antecedente medicale
se va aprecia gravitatea problemelor anterioare si repercusiunile lor asupra obisnuintelor si posibilitatilor de crestere si
dezvoltare
spitalizari si experiente anterioare
reactia la spitalizarile anterioare
mod de adaptare
efectele spitalizarii asupra comportamentului ulterior
sustinerea de care poate beneficia
in ce masura familia poate vizita copilul, doreste sa o faca si sa
participe la ingrijiri
manifestari ale afectiunii prezente

Probleme

Obiective

Interventii

potential de alterare a nutritiei: deficit

cauze: - refuz de a se alimenta
durere
reactie la spitalizare
potantial de infectie
cauze: - deficienta sistemului imunitar
necunoasterea masurilor de protectie impotriva
agentilor patogeni
potential de accidentare
cauze: - mediu necunoscut
constrangeri fizice
deplasare nesigura
perturbarea somnului
cauze: - mediu necunoscut
lipsa parintilor
durere
interventii, tratamente - anxietate
cauze: - mediu necunoscut
tratamente injectabile
despartire de parinti
DE PRECIZAT: se vor numi si probleme legate de afectiunea
pentru care a fost spitalizat
Vizeaza:
asigurarea conditiilor de mediu
diminuarea nelinistii
reducerea durerii fizice
diminuarea manifestarilor de dependenta legate de boala
promovarea cresterii si dezvoltarii
prevenirea complicatiilor
prevenirea accidentelor
asigurarea conditiilor de mediu
microclimat corespunzator (temperatura, luminozitate, umiditate)
mediu securitar (plasarea patului la distanta de surse de
caldura, plasarea de bare laterale sau plase la paturi,
indepartarea obiectivelor taioase)
lenjerie de pat si de corp curata
jucarii in functie de varsta
abordarea copilului cu calm, blandete, rabdare

 asigurarea unui regim de viata echilibrat cu respectarea orelor de

somn, baie, alimentatie in functie de varsta
pregatirea copilului pentru interventii si tratamente
explicarea tehnicilor pe intelesul copilului
va fi lasat sa manevreze anumite aparate si instrumente (fara a
exista pericolul desterilizarii) si sa le utilizeze ca pe o jucarie
pe cat posibil se vor evita masurilor de constrangere
va fi felicitat si recompensat pentru comportamentul din timpul
interventiei
permiterea punerii in practica a abilitatilor dobandite: mers,
imbracat, dezbracat, alimentat singur (in masura permisa de boala
si sub supraveghere)
oferirea de activitati de destindere utilizand materiale care pot fi
aduse de parinti: jocuri, carti, casete audio cu muzica sau povesti,
casete video cu desene animate
incurajarea comunicarii cu ceilalti copii din salon

 asigurarea ingrijirilor igienice

indrumarea si supravegherea in cazul copiilor mari
efectuarea acestora in cazul copiilor mici
supravegherea copilului
masurarea functiilor vitale si vegetative
observarea tegumentelor si mucoaselor
observarea starii generale
aprecierea comportamentului
recoltarea produselor biologice si patologice
asigurarea alimentarii copilului
verificarea alimentelor primite de la bucataria dietetica (daca
corespund regimului si daca au temperatura corespunzatoare)
supravegheaza alimentatia celor care se autoservesc
alimenteaza sau ajuta in alimentatie copiii mici
se acorda timp suficient alimentarii
se observa apetitui, cantitatea de alimente consumata si aparitia
unor simptome dupa alimentatie (greata, varsatura diaree)
aplicarea tratamentului prescris
aplicarea masurilor de prevenire a infectiilor nosocomiale
curatenie, dezinfectie, sterilizare, izolare
purtarea echipamentului de protectie
interzicerea vizitelor persoanelor straine
respectarea circuitelor functionale
participarea la examinarea medicala a copilului
prevenirea accidentelor
nu se vor lasa medicamente la indemana copiilor
se va verifica temperatura alimentelor si lichidelor ce urmeaza
a fi oferite
supraveghere atenta
trierea jucariilor
educatia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu.

I. RECOLTAREA MATERIILOR FECALE

Scop: explorator
1) Depistarea unor germeni patogeni care cau imbolnaviri
digestive;
2) Depistarea unor purtatori sanatosi de germeni;
3) Depistarea unor tulburari in digestia alimentara
GENERALITATI:
1) Recoltarea pentru examenul de biochimie, macroscopie,
bacteriologic, parazitologic;
2) Examenul bacteriologic pune diagnosticul in boli infectioase;
depistarea bacilului difteric, dizenterii, tuberculos,
enterobacteriene, toxinfectiilor alimentare, urmate de
recoltari pentru supravegherea evolutiei bolii;
3) Examenul de biochimie si de digestie permit descoperirea
tulburarii in secretia fermentilor digestivi, prezenta
microscopica a sangelui;
4) Examenul parazitologic: Descoperirea parazitului prin
evidentierea oualelor.
PREGATIREA MATERIALELOR:
1) Tavita medicala, tub pentru recoltat, plosca sterila;
2) Tampoane sterile montate pe porttampon cu dopuri de
cauciuc, introduse in dopuri sterile;
3) Sonda nelaton nr.16-18;
4) Eprubete cu medii de culturi;

5) Materiale pentru toaleta perineala - apa calda si sapun;

6) Musama, aleza, lampa spirt, chibrit.

PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUI

Se anunta si se explica necesitatea tehnicii (in cazul copiilor
apartinatorilor)

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI

Se efectueaza toaleta perianala.

EXECUTIE
A. Recoltarea din scaun spontan
1) Asistenta se spala pe maini;
2) Pregateste patul cu aleza;
3) In cazul copiilor se recolteaza direct din pampers;
4) Se recolteaza din scaunul eliminat cu lingurita recipientului
mai multe fragmente de mucus, puroi;
5) Se introduce lingurita in recipient;

B. Recoltarea direct din rect

1) Pacientul in decubit lateral stang, piciorul drept intins,
piciorul stang flexat;

2) Inteparteaza fesele pacientului, se introduce tamponul cu

miscari de rotatie prin anus in rect;
3) Se sterge mucoasa rectala;
4) Se indeparteaza tamponul, se introduce in eprubeta sterila.

C. Recoltarea la copii
1) Se face cu sonda nelaton;
2) Se ataseaza la capatul ei o seringa;
3) Se introduce sonda in anus 10-15cm;
4) Se aspira cu seringa;
5) Se extrage sonda;
6) Se introduce sontinutul seringii intr-o eprubeta dupa
flambare.

D. Recoltarea pentru oua de parazit

1) Se recolteaza cu o spatula de os sau bagheta de lemn plata
bine slefuita, lubrifiata inainte cu glicerina si apa in parti
egale;
2) Raclarea pielii din jurul anusului;
3) Recoltarea se face la 2-3 ore dupa culcare sau dimineata
foarte devreme;
4) Dupa recoltare bagheta se introduce intr-o eprubeta curata
si se trimite imediat la laborator.

INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI

1) Toaleta regiunii anale;
2) Se imbraca pacientul si se aseaza comod;
3) Se aeriseste incaperea.

REORGANIZAREA
1) Se indeparteaza materialele folosite;
2) Se curata riguros;
3) Se pregatesc pentru sterilizare.

NOTAREA IN FOAIA DE OBSERVATII

Se noteaza culoarea, continutul, mirosul, oxiuri, sange, puroi,
alimente nedigerate, tranzitul accelerat.
Se pastreaza pentru vizita medicala.

Notarea scaunelor:
Normal = |
Moale = /
Diaree apos =
Mucus = X
Puroi = P
Sanguinolent = S

Melena = M

DE STIUT
1) La copii se recomanda si recoltarea mucusului nazal si
depozitelor de sub unghii.
2) Depozitul de sub unghii se inmoaie toata marginea unghiei,
se curata cu un tampon de vata montat pe pensa sub unghii
si marginile ei. Se introduce tamponul intr-o solutie cu hidrat
de sodiu 1:1. Se agita si se trimite la laborator.
3) Pentru virusuri se adauga peste materiile fecale recoltate
cateva picaturi de penicilina 200.000 U in apa distilata
streptococica 1g in 10ml.
4) In recoltarea cu tampon in solutia din recipient se adauga
100 U de penicilina si 20mg de streptomicina inainte de
efectuarea recoltarii.
5) Coprocultura:
a) Pentru punerea in evidenta a germenilor intestinali.
b) Recoltarea se face trei zile consecutive. Daca scaunul este
lichid se recolteaza 0,5-1ml.
c) Proba se trimite imediat la laborator deoarece germenii
sensibili mor.

II. PERFUZIA INTRAVENOASA

Definitie: Introducerea pe cale parentala picatura cu picatura a
solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica,
hidroionica sau volemica a organismului.

Scop:
1) Hidratarea si mineralizarea organismului;
2) Administrarea medicamentelor la care se urmareste efectul
prelungit;
3) Depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a
produsilor toxici;
4) Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine;
5) Alimentare pe cale parentala.

Pregatiri
Materiale:
- Dezinfectante - alcool iodat, tampon imbibat in alcool;
- Pentru punctia venoasa;
- Branula;
- Seringi, ace de unica folosinta, se verifica integritatea
ambalajului si valabilitatea sterilizarii;
- Perfuzor;
- Solutie de perfuzat;
- Manusi de cauciuc;
- Garou;
- Stativ;

Pregatirea psihica a pacientului

- Se explica scopul interventiei in cazul copiilor insotitorilor;

Pregatirea fizica a pacientului

- Pacientul in decubit dorsal confortabil si pentru pacient si
pentru asistenta
- Se examineaza venele
- Maneca sa fie lejera pentru a impiedica circulatia de
intoarcere
- Bratul asezat pe pernita si extensia mainii
- Dezinfectie de tip I
- Se face staza pentru evidentierea venei
- Miscari pentru evidentierea venei cu partea cubitala a mainii
- Staza se face la 7 - 10cm deasupra locului punctiei

Executia
- Tehnica este aseptica
- Asistenta se spala pe maini
- Pregateste solutia de perfuzat
- Monteaza aparatul si lasa sa circule lichidul prin tuburi pentru
indepartarea aerului; se evita contaminarea sistemului
- Alege vena intai cele distale apoi cele proximale
- Aplica garoul (se face staza)
- Curata locul cu alcool de la centru in afara

- Introduce branula in vena

- Scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide perestubul, fixeaza
rata de flux la picaturi pe minut
- Mentine locul de perfuzie acoperit cu pansament steril
- Schimba pansamentul la 24 de ore, inspecteaza zona pentru
eventualele inflamatii
- Punga sau flaconul se schimba inainte de golirea completa pentru
a nu intra aer in perfuzor
- Se poate folosi o rata de flux redusa pentru a tine vena deschisa

Ingrijirea ulterioara a pacientului

- La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra venei cu
un tampon in alcool si se retrage acul in directia axului venei
- Se aseaza pacientul comod si se administreaza lichide calde
daca este permis

Reorganizare
- Se indeparteaza materialele folosite
- Se depoziteaza in containere speciale
- Se indeparteaza stativul

Notarea in foaia de observatie

- Se noteaza ora si data administrarii
- Solutia medicamentoasa administrata

- Cantitatea administrata in ml
Accidente
- Hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar
acut
- Embolia gazoasa
- Revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase poate da
nastere la necroze

III. Bilantul hidric

Definitie: Bilantul vizeaza mentinerea unui echilibru intre
pierderile de apa si cantitatile care vor trebui administrate.
Componente
- intrarile sunt constituite din: apa din alimente, bauturi (apa,
supa ceai, etc.) pe o parte, pe de alta parte si prin apa
provenita din metabolismul celular
- iesirile sunt constituite din: urina, scaun, pierderi insensibile
(cale pulmonara si cale cutanata)
Alte pierderi sunt cele patologice.

Pierderi patologice
- Febra, varsaturi, diaree, aspiratii, drenaje, fistule
Vor fi masurate cu exactitate si notate pentru bilantul hidric.

Intocmirea bilantului
1) Pentru febra - pentru fiecare grad peste 37C se calculeaza o
pierdere suplimentara de 500ml apa
2) Pentru varsaturi - se capteaza varsatura si se apreciaza
cantitatea care se calculeaza ca pierdere
3) Pentru diaree - se apreciaza cantitatea si se urmareste
numarul scaunelor
4) Nevoia de apa a copilului deshidratat se face dupa suprafata
corporala supa tabele speciale, iar a sugarului dupa
greutatea corporala 100/180 kg corp
5) Se face prin:

- stabilirea felului deshidratarii

- simptomatologia deshidratarii
- investigatii de laborator

CAZUL I

Culegerea datelor . Interviu Numele:A. Nr.F.O. 14 Prenumele:D.

Vrsta: 4 luni Naionalitatea: romn Data internrii: 03.01.2011 Data

externrii:13.01.2011

Diagnosticul la internare:diaree
Motivele internrii:
febr 39C
la domiciliul a prezentat convulsii
tuse iritativ

- fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice

stomatit, Candida Albicans
F. Examen clinic general
Greutate 6400 g, talia 62 cm, PC 40,9 cm, PT 40,6 cm, FR 40 resp / min,

FC 120 bt./min, temperatura - 39C, diureza miciuni spontane, urini normocrome,

tranzit intestinal fiziologic
starea general - influenat

tegumente i mucoase palide, curate, elastice, discret cianoz perioral i nazal

esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm

sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial

sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic

aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian n spaiul V intercostal

stng pe linia medioclavicular

aparat respirator: torace normal conformat, obstrucie nazal, sonoritate pulmonar

normal, tuse iritativ, murmur vezicular fiziologic.

aparat digestiv: congestie faringian, abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la

rebordul costal, splina nepalpabil, sonoritate normal, tranzit intestinal fiziologic, apetit
redus

aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice, urini
normocrome, organe genitale externe normal conformate
Sistem nervos central - fr semne de iritaie meningian
Organe de sim - normale
Externarea bolnavului

Sugar de patru luni de sex masculin, cu greutatea de 6.400 g , talia 62 cm, se interneaz
pentru febr 39C, tuse iritativ, diaree

CAZUL I
Nevoile fundamentale

Nr. Nevoia fundamental

1.

A respira i a avea o
bun
circulaie

dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Problema de dependen

Sursa de dificultate

Tuse seac , iritativ

Obstrucie nazal

2.

A bea i a mnca

Apetit redus

Febra, obstrucie nazal

3.

A elimina

Nu are control sfincterian

Vrsta

4.

A se mica i a menine o Dependent de mam pentru

5.

bun postur

deplasare

A dormi i a se odihni

Somn necorespunztor
calitativ

Vrsta

Tusea

i cantitativ
Febra

6.

A se mbrca i a se

Nu se poate mbrca i

dezbrca

dezbraca

A menine temperatura

T = 39C

Rinofaringita

A fi curat, a-i proteja

Incapacitate de a-i acorda

Vrsta

tegumentele

ngrijiri igienice

A evita pericolele

Risc de complicaii

Procesul infecios

10. A comunica

Nu comunic

Vrsta

11. A-i practica religia

Dependent

Vrsta

7.

Vrsta

corpului n limite
normale

8.

9.

12. A se preocupa de

Dependent

Vrsta

13. A se recreea

-------

--------

14. A nva

-------

--------

realizarea proprie

CAZUL I
Analize de laborator i alte explorri

Data

Analize efectuate

Rezultate

Valori normale

obinute

03.01

Hematii

3.000.000 / mm3

3,5-5,5 mil. / mm3

2011

Hemoglobin

11g%

12,23g% la 3-5 luni

Hematocrit

33%

35-49% (2-31 sptmni)

Globule albe

12.500 /mmc

4000-9000/mmc

Polinucleare

87%

60-70%

Limfocite

10%

30-38%

Monocite

2%

3-8%

Eozinofile

1%

0-4%

Grup sanguin, Rh

O I, Rh +

----

Reticulocite

15%

5-15%

Calciu ionic

4,5 m Eq/l

5,2-6,0 mEq/l la sugar

Magneziu

1,89 mEq/l

1,2-1,7 mEq/l

Examen sumar de urin

albumin-absent

albumin-absent

glucoz-absent

glucoz-absent

pigmeni biliari-

pigmeni biliari-abseni

abseni
sediment rare epitelii
sediment-sruri
amorfe

plate

CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE

Problema de

Obiective

Intervenii

- bolnavul s aib o
bun

- preiau bolnavul i anun imediat medicu

dependen

-tuse seac,
iritativ
-obstrucie
nazal

respiraie
- msor funciile vitale i le notez n foaia
- tratamentul tusei
- administrez oxigen pe masc (3-5 l/m
umezesc prin barbotarea ntr-un flacon c
cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml ap
- puncionez o ven de pe faa dorsa
superior drept i recoltez snge p
analizelor de laborator
- administrez la recomandarea medi
sedativ pentru linitirea sistemului nervos
- dezobstruez cile respiratorii nainte de
- supraveghez funciile vitale i vegetativ
foaia de temperatura datele obinute

CAZUL II
A. Culegerea datelor . Interviu
Numele:P

Nr.F.O. 29

Prenumele:G
Vrsta: 8 luni

Naionalitatea:romn
Data internrii: 07.01.2011
Data externrii:14.01.2011

Diagnosticul la internare: boala diareica

B. Motivele internrii:

- febr
-scaune frecvente, moi
- tuse productive
-deshidratare

Antecedente personale:

- fiziologice - A = 8, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice

bromiolit la 6 luni
F. Examen clinic general
Greutate 8600 g, talia 72 cm, FR 34 resp / min,

FC 120 bt./min, temperatura - 39C, diureza miciuni spontane, urini

normocrome, tranzit intestinal fiziologic
starea general - influenat

tegumente i mucoase palide, curate, elastice, discret cianoz perioral i

nazal

esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm

sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial
sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic

aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian n spaiul IV

intercostal stng pe linia medioclavicular
aparat respirator: dispnee, tiraj intercostal, tuse iritativ, raluri bronice bilateral,
torace normal conformat, obstrucie nazal, sonoritate pulmonar normal

aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, ficat la rebordul costal,

splina nepalpabil, sonoritate normal, tranzit intestinal fiziologic, apetit pstrat

aparat urogenital: lojele renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni

fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe normal conformate
Sistem nervos central - fr semne de iritaie meningian
Organe de sim - normale

Sugar de opt luni de sex masculin, cu greutatea de 8.600 g , se interneaz pentru

febr 39C, tuse productiv, la domiciliul prezint convulsii dup un episod
febril.

Pe baza rezultatelor xamenelor de laborator efectuate n cursul spitalizrii i care

sunt menionate n tabelul de investigaii se precizeaz diagnosticul de diaree
acuta

Copilul este externat cu recomandrile:

va continua tratamentul cu luminal 0.015 g 1 tb x 3/zi

CAZUL II
Nevoile fundamentale

dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nevoia fundamental

Problema de dependen

Sursa de dificultate

A respira i a avea o
bun

Dispnee, Tuse productiv

Pneumonia interstiial

A bea i a mnca

Apetit redus

Febra, obstrucie nazal

A elimina

Nu are control sfincterian

Vrsta

circulaie

A se mica i a menine o Dependent de mam pentru

bun postur

deplasare

A dormi i a se odihni

Somn necorespunztor
calitativ

Vrsta

Tusea

i cantitativ
Febra

A se mbrca i a se

Nu se poate mbrca i

Vrsta

dezbrca

dezbraca

A menine temperatura

T = 39C

Diaree

A fi curat, a-i proteja

Incapacitate de a-i acorda

Vrsta

tegumentele

ngrijiri igienice

A evita pericolele

Risc de complicaii

Procesul infecios

A comunica

Nu comunic

Vrsta

A-i practica religia

Dependent

Vrsta

A se preocupa de

Dependent

Vrsta

A se recreea

-------

--------

A nva

-------

--------

corpului n limite
normale

realizarea proprie

CAZUL II
Analize de laborator i alte explorri

Data

Analize efectuate

Rezultate

Valori normale

obinute

7.01.2011 Hemoglobin

11g%

11,82,3g% la 6-11 luni

Hematocrit

33%

30-40% (6-12 spt.)

Globule albe

9.600 /mmc

6000-17500/mmc la 12
luni

Polinucleare

84%

60-70%

Limfocite

11%

30-38%

Monocite

3%

3-8%

Eozinofile

2%

0-4%

VSH

30 mm/h

7-8 mm/h

Calciu ionic

4,5 m Eq/l

5,2-6,0 mEq/l la sugar

Magneziu

1,89 mEq/l

1,2-1,7 mEq/l

Examen sumar de urin

albumin-absent

albumin-absent

glucoz-absent

glucoz-absent

pigmeni biliari-

pigmeni biliari-abseni

abseni
sediment rare epitelii
sediment-sruri

plate

amorfe

CAZUL II
PLAN DE NGRIJIRE

Data

Problema de Obiective

Intervenii

dependen

7.01

-tuse
productiv

- bolnavul s aib o bun

respiraie

-dispnee

- preiau bolnavul i anun imediat

medicu
- msor funciile vitale i le notez n
foaia

- tratamentul tusei
- administrez oxigen pe masc (3-5 l/m

umezesc prin barbotarea ntr-un flacon c

cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml

ap
- puncionez o ven de pe faa dorsa
superior drept i recoltez snge p
analizelor de laborator
- administrez la recomandarea medi
sedativ pentru linitirea sistemului
nervos
- dezobstruez cile respiratorii nainte
de
- supraveghez funciile vitale i
vegetativ
foaia de temperatura datele obinute

CAZUL III
A. Culegerea datelor . Interviu
Numele:A

Nr.F.O. 39

Prenumele:A
Vrsta: 9 luni

Naionalitatea:romn Data internrii: 15.01.2011 Data externrii: 22.01.2011

Diagnosticul la internare: diaree
B. Motivele internrii:
-diaree
-cianoza
- febr - dispnee
- bti ale aripilor nasului
Antecedente heredo-colaterale: nu exist
E. Antecedente personale:

- fiziologice - A = 9, alimentat natural, vaccinat conform schemei - patologice

rinofaringit la 3 luni
F. Examen clinic general
Greutate 8900 g, talia 72 cm, FR 60 resp / min,

FC 120 bt./min, temperatura 39,5C, diureza miciuni spontane, urini

normocrome, tranzit intestinal fiziologic

starea general - influenat

tegumente i mucoase palide, curate, elastice, discret cianoz perioral i

nazal

esut celular subcutanat normal reprezentat, Turgor ferm

sistem limfo ganglionar - nepalpabil superficial
sistem muscular - normotrof, normoton, normokinetic

aparat cardio-vascular: zgomotele cardiace ritmice, oc apexian n spaiul IV

intercostal stng pe linia medioclavicular

CAZUL III
Nevoile fundamentale

Nr. Nevoia fundamental

1.

A respira i a avea o
bun

dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Problema de dependen

Sursa de dificultate

Durere

Diaree

circulaie

2.

A bea i a mnca

Apetit redus

Febra, obstrucie nazal

3.

A elimina

Nu are control sfincterian

Vrsta

4.

A se mica i a menine o Dependent de mam pentru

Vrsta

5.

bun postur

deplasare

A dormi i a se odihni

Somn necorespunztor
calitativ

Tusea

i cantitativ
Febra

6.

A se mbrca i a se

Nu se poate mbrca i

dezbrca

dezbraca

A menine temperatura

T = 39,5C

Diaree-temperatura

A fi curat, a-i proteja

Incapacitate de a-i acorda

Vrsta

tegumentele

ngrijiri igienice

A evita pericolele

Risc de complicaii

Procesul infecios

10. A comunica

Nu comunic

Vrsta

11. A-i practica religia

Dependent

Vrsta

12. A se preocupa de

Dependent

Vrsta

-------

--------

7.

Vrsta

corpului n limite
normale

8.

9.

realizarea proprie

13. A se recreea

14. A nva

-------

--------

CAZUL III
Analize de laborator i alte explorri

Data

Analize efectuate

Rezultate

Valori normale

obinute

7.01.2011 Hemoglobin

12g%

11,82,3g% la 6-11 luni

Hematocrit

31%

30-40% (6-12 spt.)

Globule albe

10.000 /mmc

6000-17500/mmc la 12
luni

Polinucleare

83%

60-70%

Limfocite

12%

30-38%

Monocite

4%

3-8%

Eozinofile

1%

0-4%

VSH

28 mm/h

7-8 mm/h

Calciu ionic

4,7 m Eq/l

5,2-6,0 mEq/l la sugar

Magneziu

1,83 mEq/l

1,2-1,7 mEq/l

Examen sumar de urin

albumin-absent

albumin-absent

glucoz-absent

glucoz-absent

pigmeni biliari-

pigmeni biliari-abseni

abseni
sediment rare epitelii
sediment-sruri

plate

amorfe

16 I EEG traseu EEG de somn n limitele normale vrstei

Radiografie toracic infiltrat interstiial bilateral. Cord normal radiologic

CAZUL I1I

DATE PRIVIND ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Nr.crt

Medicamentul

Paracetamol

Mod de administrare

Aciu
terap

Comprimate de 500 mg Per os 1 cp / 24 ore

Anal
ant

Modul de prezentare

cp x 4 ( 8 -12 - 16 20)

Fluimicil

Plicuri cu granule de

2 plicuri / 24 ore

Dizo
mucu

secre
dens

100 g
plic la 6 H ( 6 - 12 18 24)

se flu
i

expec

CAZUL III
PLAN DE NGRIJIRE

Data

Problema de

Obiective

Intervenii

dependen

14.01

-dispnee

- bolnavul s aib o bun - preiau bolnavul i anun imediat medi

respiraie

-dificultate n

- msor funciile vitale i le notez n foa

te

alimentaie

- alimentaie
- administrez oxigen pe masc (3-5
corespunztoare

umezesc prin barbotarea ntr-un flacon

ap
cu alcool 70-950-5 ml alcool la 100 ml

- puncionez o ven de pe faa dorsal a

superior drept i recoltez snge
analizelor de laborator

- administrez la recomandarea medic

sedativ pentru linitirea sistemului nerv

- dezobstruez cile respiratorii nainte d

fiecar

- supraveghez funciile vitale i vegetat

foaia de temperatura datele obinute

BIBLIOGRAFIE

Balt G, Stnescu M. O, Kyowski A, Titirc L Tehnici speciale de ngrijire a

bolnavilor, Editura medical, Bucureti 1998

Puericultur i Pediatrie, Editura medical, Bucureti, 1997

Borundel C. Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura ALL,

1997, Bucureti

Enescu L Farmacologie , Editura Dimitrie Cantemir , Trgu Mure 1998

Gherasim L. Medicin intern, vol. I, Editura medical, Bucureti, 2000

Hulic I - Fiziologie, Editura medical, Bucureti, 1999

Iftimie M. , Niculescu G. Compendiu de anatomie, Editura tiinific i

enciclopedic, Bucureti 1988