Capitolul III: Rolul asistentei medicale în investigarea specifică a

bolnavei cu vulvovaginită

Asistenta medicală participă la investigarea medicală a bolnavei cu

vulvovaginită în toate etapele ei. Ea ajută medicul ginecolog la culegerea
datelor, consemnând informațiile rezultate în urma interviului în foaia de
observație a pacientei. Caracteristicile secrețiilor medicale potrivit descrierii
făcute de pacientă (abundență, aspect, miros, circumstanțe de apariție), prezența
sau absența semptomelor asociate (prurit, senzație de arsură, algii pelvine,
dispareunie, disurie, polakiurie), intensitatea și caracterul acestora, prezența sau
absența factorilor favorizanți specifici, diagnosticarea bolnavei sau a
partenerului ei sexual în trecut cu o boală cu transmitere sexuală vor da un prim
indiciu asupra etiologiei bolii, fără a se putea considera un diagnostic de
certitudine. O anamneză completă cuprinde informații despre motivul
consultației (amenoree, leucoree, dureri abdominale, etc), date economico-
sociale, antecedente heredo-colaterale (mai ales cu privire la cancerul mamar la
rudele apropiate), istoria ciclului menstrual (menarhă, intervalul intre menstre,
regularitate, frecvență, etc), antecedente obstetricale, antecedente ginecologice,
antecedente chirurgicale în zona organelor genitale, tulburări urinare, tulburări
de defecație, patologie mamară.
În continuare asistenta medicală va pregăti pacienta pentru examenul
fizic și ginecologic propriuzis. Dacă nu este o urgență, este preferabil să se
stabilească data controlului ginecologic în zilele 8-12 ale ciclului menstrual. Ea
trebuie să informeze pacienta că nu are voie să aibă relații intime cu cel puțin cu
24h înainte de vizita programată. De asemenea femeia nu trebuie să facă
spălături vaginale, să folosească tampoane intravaginale, să fie sub tratament cu
ovule, comprimate sau supozitoare vaginale cu cel puțin 2 zile înainte pentru a
nu modifica secreția vaginală și a invalida astfel analizele de laborator. Este
49
exclus și orice tratament cu antiinfecțioase cei puțin cu 8 zile înainte de examen.
Probele nu se prelevează în timpul sângerării vaginale. Pe de altă parte este
obligatorie toaleta genitală externă precedată de evacuarea vezicii urinare. Dacă
pacienta este minoră, este bine să fie însoțită de mama ei sau de o soră mai mare
care să o facă să se simtă în siguranță. Pentru a ajuta pacienta aflată la primul
consult să depășească temerea, senzația de jenă și disconfort, asistenta medicală
va explica pacientei înainte de consult în ce constă această investigație, faptul că
nu presupune nici un fel de traumatism, de ce este necesară și ce probe se vor
recolta.
În cadrul examenului fizic asistenta medicală va nota morfotipul
constituțional, prezența caracterelor secundare secundare (pilozitatea axilară și
pubiană, eventual semne de hirsutism), aspectul sânilor, aspectul organelor
genitale externe.
Examenul ginecologic cuprinde: examenul sânilor, examenul cu valve,
tactul vaginal, tactul rectal și recoltarea probelor pentru laborator. Acesta este
foarte important pentru examinarea vaginului, colului și a patologiei acestora,
precum și pentru efectuarea investigațiilor paraclinice necesare identificării cu
precizie a etiologiei inflamației vulvovaginale
Asistenta medicală are rolul de a ajuta medicul ginecolog, pregătind
materialele sterile și nesterile și servind medicul în timpul examinării. Tot ea
ajută pacienta să se dezbrace, să se așeze pe masa ginecologică și asigură um
mediu ambiant adecvat bunei desfășurări a investigației. La sfârșit, asistenta
medicală va pregăti probele pe lamă sau probele pe tampon, fiecare cu mediul
său de cultură, le va eticheta, va completa fișele necesare și le va trimite la
laborator. Dacă pacienta este deja în tratament, recoltarea unor probe din
secrețiile vaginale pentru continuarea investigațiilor poate fi executată și de către
asistenta medicală la indicația medicului.
Examenul ginecologic poate fi completat de anumite analize
serologice și imunologice (anticorpi Chlamydia trachomatis – IgM, IgG; VDRL
și TPHA pentru sifilis, anticorpi pentru virus herpetic 1 și 2, dozări hormonale),
50
hematologice (VSH) și determinare ADN pentru virusul Herpex Simplex în
scopul detectării precoce a infectiilor HSV cu potential crescut de diseminare in
special la persoanele imunodeprimate (viremia HSV este un fenomen tranzitor la
un numar redus de pacienti cu infectie genitala, dar poate fi important in
dezvoltarea bolii diseminate). Asistenta medicală va recolta 7 ml de sânge în
vacutainer cu dop roșu pentru probele serologice și imunologice, 4 ml sânge în
vacutainer cu dop negru pentru VSH și 2 ml sânge în vacutainer cu dop mov
pentru determinare ADN viral. Așa cum am precizat, lipsa durerii la tactul
vaginal cu palpare abdominală și VSH-ul normal sunt testele necesare pentru a
exclude o complicație salpingiană sau o perihepatită la infecțiile cu Chlamydia.
Dacă sunt observate infecții cu o tulpină de papilomavirus, se poate
face și examen colposcopic.

III. 1 Testare pH vaginal

Constituie unul din cele mai simple și mai importante teste care pot
ajuta la restrângerea gamei de factori etiologici posibil implicați este testarea
acidității secreției vaginale. Așa cum am explicat deja, aciditatea oferă o prtecție
naturală împotriva infecțiilor bacteriene și micotice. Modificările care afectează
pH-ul duc la scăderea numărului de lactobacili Doderlein și cresc riscul de
infecție vaginală.
Verifcarea pH-ului vaginal poate fi făcută de asistenta medicală în
cadrul examenului cu valve, sau poate fi efectuată de pacientă acasă, înante de
consultație, respectând regulile prezente în prospect și explicate de asistenta
medicală la nevoie.
Execuție:
-se spală mâinile cu apă și săpun și se usucă bine;
-se desigilează aplicatorul;
-se introduce aplicatorul în vagin (1-3 cm), ținând de capătul rotund, și
evitând ca aplicatorul să intre în contact cu alte lichide;
-se apasă aplicatorul pe peretele din spate al vaginului, aprox. 10

51
secunde, astfel încât zona de măsurare a PH-ului să fie bine umezită;
-se îndepărtează cu grijă aplicatorul și se citește imediat rezultatul
(prin comparație cu grila de culori), atâta timp cât zona de măsurare este încă
umedă.
Valoarea normală a pH-ului secrețiilor vaginale este 3,8-4,5.

III. 2 Recoltarea secrețiilor vaginale

Definiţie: Secreția vaginală reprezintă un transudat al mucoasei
vaginale. Conține celule epiteliale de descuamare, germeni în funcție de diverși
factori (vârstă, stări fiziologice sau patologice) și de conținutul de glicogen.
Scop: explorator.
Materiale necesare:
-de protecție: mănuși sterile, paravan, mușama, aleză;
-sterile: valve și specule vaginale, ansă de platină, pipete Pasteur,
eprubete, lame de sticlă, tampon pe portampon cu mediu de transport, apă sterilă
călduță, tampoane de vată, și comprese sterilizate, pensă;
-nesterile: tăviță renală, lampă reflectorizantă cu picior sau far, sursă
de iluminare mobilă;
Pregătirea pacientei:
-psihic: se anunță și i se explică necesitatea efectuării examinării.
-fizic: se recomandă în prealabil repaus terapeutic și sexual;
-se așează pacienta în poziție ginecologică;
-se introduce bazinetul sub coapsele pacientei;
-se efectuează toaleta organelor genitale cu apă sterilă călduță,
fără soluții dezinfectante sau săpun;
Execuție:
-se spală și se dezinfectează mâinile;
-se îmbracă mănușile sterile;
-se îndepărtează cu mâna stângă labiile mari și mici și se pune în
evidența canalul vaginal;

52
 -se introduc speculele vaginale sterile fără lubrefiere și se depărtează
pereții vaginului pentru a se exprima colul uterin;
-se vizualizează și se notează aspectul epiteliului exocervical, aspectul
orificiului cervical extern, aspectul glerei cervicale, eventualele semne ale unei
infecții cervicale;
-se recoltează cu ansa sau cu tamponul fixat în portampon din
următoarele locuri de elecție: orificiul glandelor Bartholin, orificiul colului
uterin, fundul de sac vaginal, meatul urinar, la recoltare se evită atingerea vulvei
sau a pereților vaginali;
-tamponul pentru examenul citobacteriologic se descarcă prin mișcări
de rotație pe două lame de microscop. Lamele se lasă să se usuce;
-un al doilea tampon pentru cultură (mediu de transport Amies sau
Stuart) se recoltează în același mod și se introduce în mediul de cultură;
-lamele de microscopie vor fi colorate Gram pentru aprecierea florei
vaginale și Giemsa pentru aprecierea reacției inflamatorii.
Reorganizare
-se completează formularele de laborator cu datele pacientei, inclusiv
data ultimei menstruații, se etichetează lamelele și recipientul cu tampon pe
portampon și se trimit la laborator;
-la sfârșitul recoltării, valvele se pun în containerul cu soluție
dezinfectantă pentru instrumentar;
-compresele sterile, mănușile se aruncă în containerul cu deșeuri
medicale;
Consideraţii speciale:
-se va evita atingerea vulvei sau a peretilor vaginului, pentru a nu contamina
produsul recoltat;
- din fundul de sac vaginal posterior se vor recolta 2- 3 lame;
-timpul admis de la recoltare până la examinarea în laborator este de maxim 1-2
ore;

53
-examenul bacteriologic al secreției vaginale se face între lamă și lamelă,
colorate gram-negativ și cu albastru de metilen;
- transportul probelor catre laborator - a lamelor cu frotiuri - se face dupa ce
acestea au fost uscate si eventual fixate la cald sau cu alcool 90º, notate si
impachetate individual in hartie. Nu se lipesc lamele si nu se impacheteaza
inainte de uscarea produsului.

III. 2.1 Testul aminelor volatile

Testul aminelor volatile (“whiff test”) se realizează prin adăugarea
câtorva picături de soluție KOH 10% peste secreția vaginală recoltată pe valvă.
Degajarea unui miros neplăcut de pește alterat conduce la suspiciunea de
vulvovaginită nespecifică datorată unui dezechlibru al florei vaginale normale.
Acest test împreună cu determinarea pH-ului secreției vaginale recoltate tot de
pe fundul de sac posterior cu valvele sunt primele două teste rapide care
orientează diagnosticul. Ele se efectuează chiar în cabinetul ginecologic.

III.2.2 Recoltare secreții vaginale pentru examene micologice

-secreția acumulată în fundul de sac vaginal posterior este detașată cu
ajutorul unei valve;
-se pregătesc 3 tampoane și 2 lame;
-sunt transportate la laborator în mai puțin de 2 ore;

III. 2.3 Recoltare secreții vaginale de pe colul uterin

-se recolteaza cu un tampon steril, din colul uterin, prin rotirea usoara a
tamponului, fara a atinge peretii vaginului;
-folosirea speculum-ului sau a valvelor sterile este obligatorie;
-transportul probelor catre laborator, se face in maximum 1-2h de la recoltare (în
lipsa mediului de conservare Stuart).
-daca se recoltează pe mediu de transport se pot păstra, la frigider, 24 h. Fac
excepție secrețiile în care se cercetează gonococul și care trebuie însămînțate
imediat.

54
 III. 2.2.1 Recoltare secreții vaginale pentru antigene genitale (Antigene
Chlamydia și Mycoplasma/Ureaplasma)
-flacon cu mediu pentru Ag. Chllamydia trachomatis procurat din
laborator (capac mov); se păstrează la temperatura camerei;
-flacon cu mediu pentru Ag. Mycoplasma/Ureaplasma procurat din
laborator (capac alb); se păstrează la frigider dacă nu este folosit în ziua
respectivă.
Se procedează la fel ca la cultura din secreția de col uterin. După
recoltare, vârful tamponului se introduce în recipiente speciale dedicate
corespunzător fiecărui antigen având grijă ca partea cu produs (dopul de vată) să
fie imersat în mediul de transport; tija tamponului se rupe pentru a putea permite
închiderea cu capac. Pe recipiente se lipește eticheta cu cod de bare identic cu
cel de pe cerere sau alte recipiente recoltate pacientului in acelasi timp.

III.2.2.2 Recoltare secreții vaginale pentru Trichomona vaginalis

-în cazul suspiciunii infecției cu Trichomonas vaginalis, un tampon se
imersează în tub steril cu 1 mL soluție salină izotonă (37ºC) – recipientul
Vagicult, pentru examen microscopic (preparat proaspat între lamă și lamelă).

III. 3 Puncția venoasă

În cazul femeilor cu vulvovaginită, puncția venoasă va fi necesară
pentru analizele de sânge menționate, iar în cazul în care pacienta se internează
în stare critică (șoc septic, anemie severă) pentru administrarea de ser fiziologic,
glucoză, sânge și medicamente prin perfuzie.
Valorile normale la probele de sânge necesare în caz de vulvovaginită
sunt:
1. Test ELISA pt Chlamydia <9= negativ; 9-11=echivoc, se
recomandă repetarea la 2-4 săptămânii; >11=pozitiv
2. test ECLIA pt HSV – IgG; rezultat: HSV1IgG <0,6 =negativ; >=0,6
– <1.0 =echivoc; >=1 =pozitiv; HSV2IgG <0,51 =negativ; >=0,51 – <1.0
=echivoc; >=1 =pozitiv respectiv test ELISA pt HSV-IgM: HSV1IgM <9=
55
negativ; 9-11=echivoc; >11=pozitiv; HSV2IgM <9= negativ; 9-11=echivoc;
>11=pozitiv;
3.VDRL și TPHA negativ
4.VSH <20 mm/h (sub 50 de ani); <30 mm/h (50-85 ani); <42 (peste
85 ani)
5. test „Real-time PCR Light Cycler”, reacție de polimerizare în lanț
cu detecție în timp real a produsului PCR acumulat, prin măsurarea fluorescenței
emise; HSV-1-ADN nedetectabil (sub o,33 copii/µL), HSV-2-ADN nedetectabil
(sub 1.2 copii/µL.)
Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o
venă prin intermediul unui ac de puncţie.
Scop:
-explorator: recoltarea sângelui pentru examene de laborator:
biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice;
- terapeutic:
• administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei
intravenoase;
• recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale;
• executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui;
• sângerare 300 - 500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensiune
arterială.
Locul puncţiei:
- venele de la plica cotului (bazilică şi cefalică), unde se formează un
„M" venos prin anastomozarea lor;
- venele antebraţului;
- venele de pe faţa dorsală a mâinii;
- venele subclaviculare;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare şi epicraniene (mai ales la sugar şi copilul mic).
56
 Pregătirea materialelor:
- de protectie: pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama,
aleză;
- pentru dezinfecţia tegumentului
- instrumentar şi materiale sterile - ace de 25-30 mm, diametrul 6/10,
7/10, 10/10 mm ( în funcţie de scop), seringi, pense, mănuşi chirurgicale,
tampoane;
- alte materiale - garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate şi
etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile,
tăviţă renală (materialele se vor pregăti în funcţie de scopul puncţiei).
Pregătirea bolnavei:
- psihică - se informează asupra scopului puncţiei;
- fizică : pentru puncţia la venele braţului, antebraţului:
 se aşează intr-o poziţie confortabilă atât pentru pacient, cât şi pentru
persoana care execută puncţia
 se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele sa
nu împedice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului;
 se aşează braţul pe perniţă şi muşarna în abducţie şi extensie
maximă;
 se dezinfectează tegumentele;
 se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei,
strângându-1 astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima artera;
 se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel
turgescente.
Execuţia puncţiei:
Asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vizavi de bonlav:
- se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4-5 cm sub locul
puncţiei, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos, asupra ţesuturilor
vecine;

57
 - se fixează seringa, holderul sau flexula, acul ataşat cu bizoul în sus,
în mâna dreaptă, între police şi restul degetelor;
- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul - în direcţie
oblică (unghi de 30 de grade), apoi peretele venos - învingându-se o rezistenţă
elastică, pană când acul înaintează în gol;
- se schimbă direcţia acului 1-2 cm in lumenul venei;
- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa;
-se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea
medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie;
- se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin
desfacerea garoului şi a pumnului. Recoltarea VSH se realizează după
îndepărtarea stazei venoase
- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de
pătrundere a acului şi se retrage brusc acul;
- se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie
verticală.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
- se face toaleta locală a tegumentului ;
- se schimbă lenjeria dacă este murdară;
- se asigură o poziţie comodă în pat;
- se supravegheză pacientul.

58