PARTICULARITILE MORFO-FUNCIONALE ALE NOU-NSCUTULUI. METODELE DE EXAMINARE I APRECIERE CLINIC ALE NOU-NSCUTULUI. STRILE DE TRANZIIE ALE NOU-NSCUTULUI. NGRIJIREA NOU-NSUTULUI"
Conf.univ.Dr. A. Donos
CHIINU 2012 2 Calcularea volumului alimentar n perioada de nou-nscut In cazurile alimentaiei mixte sau artificiale e nevoie de a cunoate volumul alimentar zilnic pentru organizarea corect a alimentaiei.
Volumul zilnic de amestec lactat la nou-nscut n primele 10 zile se apreciaz:
1. Dup Zaiev-Filchinstein x = 2% din masa la natere x n, unde n" - este vrsta copilului n zile.
2. Dup Tur x = 70 sau 80 x n, unde n" - este vrsta copilului n zile, 70 - coeficient n caz dac masa la natere a fost sub 3200 g, 80 - coeficient n caz dac masa la natere a fost mai mare de 3200 g. Pentru nou-nscuii mai mari de 10 zile volumul alimentar se apreciaz dup metoda volumetric i constituie 1/5 din masa corpului.
Necesitile n ingrediente alimentare de baz pentru copiii nou-nscui la diferite tipuri de alimentaie
1-3 zi - 30-60 kkal/kg/24 ore 7-10 zi - 70-80 kkal/kg/24 ore 11- 14 zi - 100-120 kkal/kg/24 ore Factorii de risc pn Ia concepie (Quilligan E. et al 1981)
Factorul Riscul De ordin medical: - anemie carenial feripriv i carena de vitamina B12 - prematuritate, hipotrofie intrauterin - diabetul zaharat - hipertensiune, preeclampsie, toxemie, fat- gigant, malformaii congenitale, intervenie cezarian - boli ereditare - cistofibroz pulmonar, ileus meconial - patologii renale i cardiace - toxemie, insuficien cardiac la mam, mortalitate matern i infantil crescut - obezitate - hipertensiune, bazin disproporional - altitudine nalt - greutate mic la natere 3 De ordin obstetrical: - vrsta mamei < 16 i > 40 ani - toxemie, avort, malformaii congenitale - prima natere la vrst mare - risc crescut pentru copil - nateri multiple - hemoragii ante- i postnatale - copii nscui mori anterior sau cu hipotrofie nnscut, sarcin multipl - risc pentru ft
Factorii de risc n timpul sarcinii (Quilligan E. et al 1981)
Factorul Riscul Infectarea cu virusuri a ftului: - rubeola, I trimestru al sarcinii - viciu cardiac congenital, cataract, surditate, afectarea oaselor, persistare ndelungat a infeciei - rubeola n trimestrul II i III - hepatit, trombocitopenie - citomegalie - hepatit la nou-nscut, encefalopatie - varicela - varicela nnscut Infecii bacteriene: - sifilis - avort, lues congenital - tuberculoz - tuberculoz transplacentar - infecie renal cu Ech. coli - prematuritate, infecie neonatal Protozoare: - toxoplazmoz - afectarea ochilor, SNC, hepatit, microcefalie, trombocitopenie - malarie - malarie nnscut Factori neinfecioi: - hipertensiune i boli cardiovasculare - prematuritate, poziie incorect a ftului - hipertireoz - gu la nou-nscut, tireotoxicoz - miastenie - rezisten la tratament - preeclampsie, nefrit, hipertensiune, tabacism - prematuritate, greutate mic la natere, hipotrofie nnscut - tratament deosebit al mamei, narcomanie - malformaii congenitale, autism infantil precoce - nivel sczut al estriolei n urin - insuficien placentar
Factorii de risc la natere (Quilligan E. et al 1981)
Factorul Riscul De ordin obstetrical: - prezentaie anormal - prematuritate, malformaii congenitale, intervenie cezarian 4 - decolarea precoce a placentei - asfixia ftului, anemie, moarte perinatal - preeclampsie - patologii i moarte a ftului - modificri ale ritmului cardiac la fit - stare de suferin a ftului, tahicardie paroxismala - nateri multiple - copii hipotrofi, prematuritate, transfuzie feto-fetal, mortalitate perinatal precoce - lichid amniotic puin - supramaturitate, malformaii, afeciuni renale la ft - lichid amniotic mult (excesiv) - atrezia esofagului, intestinului, anomalii ale SNC, hidrocele, mielocele - natere rapid - traum a cerebelului, asfixia nou- nscutului - natere ndelungat - asfixia nou-nscutului, traum craniocerebral a ftului - sensibilizare dup factorii Rh iABO - sindrom edemic la ft, hiperbilirubinemie, anemie la nou- nscut, encefalopatie bilirubinic, hipoglicemie - fisura uterin - asfixia ftului - evacuarea precoce a apelor perifetale (cu 48 ore nainte de natere) - infecie - bradicardia ftului dup contracii - asfixia ftului - hipertermia mamei - prematuritate, infecie neonatal - prezena meconiului n lichidul perifetal - asfixia ftului, pH-ul sngelui periferic al capului ftului mai mic de 7,2 5 Simptoamele hipotrofiei intrauterine la nou-nscut
Simptoamele G r a d u l
I (forma uoar) II (gravitate medie) III (grav) Masa corporal i talia -raport P25-P10 P.0-P3 mai mici de P3 Modificri trofice ale tegumentelor moderat de palide, cu elasticitate sczut palide, uscate, cu descuamare zbrcite, palide, cu descuamare, fisuri Stratul adipos subcutanat diminuat moderat pronunat, conturare moderat a coastelor, articulaiilor foarte pronunat, cu conturare vdit a coastelor, articulaiilor Scderea turgorului esuturilor moderat pronunat, pliuri cutanate flaxe pe membre, gt foarte pronunat, pliuri cutanate atrnnd pe tot corpul Modificri funcionale moderate hiporeflexie, hipotonie muscular hiporeflexie evideniat, distonie muscular
Excitabilitate neuro-reflectorie ridicat Dereglarea homeostaziei Sporirea hematocritului, hipoglicemie, hipocalciemie Modificri ale reactivitii imunologice Disimunoglobulinemie, diminuarea nivelului IgG i capacitii funcionale a limfocitelor i neutrofilelor
Criteriile de diagnostic ale prematuritii nou-nscutului 1. Naterea la termenul de 28-37 sptmni de sarcin cu greutatea sub 2500 g, talia sub 47 cm, PC sub 34 cm, PT sub 33 cm. 2. Incapacitate funcional a sistemelor vitale ale organismului, SNC, respirator, cardiovascular (hipotonie muscular, hiporeflexie, hipotermie, pneumopatii etc.) 3. Diminuarea raportului lecitin/sfingomielina n lichidul perifetal, aspiratul bronial i gastric. 4. Simptoame exterioare (tegumente subiri cu desen vascular pronunat, subdezvoltarea cartilajului pavilioanelor urechilor, lanugo" rspndit pe tot corpul, criptorhism etc.) 5. Insuficien funcional a proceselor de autoreglare i homeostaz. 6. Nivelul crescut al a-fetoproteinei. 7. Incidena crescut a sindromului edemic n primele zile de via (pn la 40%), distress-sindrom (pn la 60-70%), hemoragiilor intracraniene, hiperbilirubinemiei conjugaionale pronunate i ndelungate.
INCIDENTE FIZIOLOGICE N PERIOADA DE NOU-NSCUT 1) Scderea fiziologic n greutate. Are loc ntre prima i a cincea zi de via, n mediu 6% cu limite extreme ntre 3 i 10%. Proporia scderii este n funcie de: - instalarea secreiei lactate la mam - ngrijirile acordate n primele zile - starea de sntate 6 Se explic prin : pierderea de ap prin suprafaa corporal relativ mare respiratorie eliminarea de miconii i urin foamea i setea din primele zile scderea edemului iniial nlturarea de vernix caseosa
Greutatea iniial se recupereaz pn la a 10-15 zi.
2) Icterul fiziologic. In a 2-a zi, a 3-a zi de via poate aprea o nglbenire a pielii i a mucoaselor care se accentueaz pn n ziua a 4-a, a 5-a i dispare n 1-3 sptmni. Cnd coloraia galben este mai pronunat copilul este somnolent i suge mai greu. Icterul este determinat de creterea bilirubinei din serul sanguin n rezultatul substituiei hemoglobinei fetale cu cea matur i hemolizei globulelor roii. Conjugarea bilirubinei sufer din motivele insuficienei enzimatice a ficatului. 3) Criza genital. Este exteriorizat prin modificri ale glandelor mamare, ct i a celor genitale i se explic prin trecerea unor hormoni materni la copil, aproximativ la 40% dintre nou-nscui se ntresc, se mres n dimensiuni atingnd uneori 3-4 cm n diametru; la apsare se scurge un lichid lptos asemntor colostrului. Mrirea glandelor mamare se poate menine de la cteva zile pn la cteva sptmni sau luni. Aceast stare nu necesit tratament. Sngerrile i secreiile vaginale la fetie i mrirea testicolelor la biiei au acelai substrat hormonal. 4) Descuamarea fizilogic. Poate fi discret sub form de fii mici (furfuroase), sau extrem de pronunate n fii mari (descuamaie lamelar), mai ales pe trunchi, palm i tlpi. Copilul este prelucrat cu ulei Beby sau floarea- soarelui fiert. Se fac bi cu mueel sau alte ierburi. 5) Eritemul alergic. Apare n primele zile de via la unii dintre copii. Este constituit din erupii variate - macule, papule, vezicule, cruste. Dispar spontan fr tratament n cteva ore sau zile. Se pot aplica pulberi inerte (talc). 6) Febra de sete. Corespunde n timp cu punctul maxim al scderii greutii. Se nregistreaz creteri ale temperaturii corporale pn la 38 C maximum 39 C i dureaz 24-48 de ore. Unii copii sunt agitai, plng rguit, alii snt somnoleni i fr via, n cazurile grave copii devin palizi cu ochii nfundai n orbite. Febra se explic prin pierderea de lichide ce are loc dup natere i prin greeli de ngrijire (supranclzirea salonului sau aport insuficient de lichide). Administrarea corect de lichide permite febrei de sete s dispar. 7) Scaunele de tranziie. Apar ntre a 3-a i a 5-a zi de via i sunt n numr de 5-6 n 24 ore de culoare verzuie, uneori cu mucus, grunjoase i explozive. Dac nu sunt nsoite de o modificare a strii generale, iar mirosul lor rmne acid- acrior, nu se va lua nici o msur de tratament calificndu-le ca norm.
EXAMINAREA NOU-NSCUTULUI In majoritatea cazurilor graviditatea se termin cu naterea unui copil sntos. Cu toate acestea e necesar depistarea factorilor de risc perinatal i neonatal major pentru ft i nou-nscut. n sarcina cu termenul mai mic de 32 sptmni de gestaie naterea va fi primit dup posibilitate n materniti dotate cu cele necesare pentru ngrijirea i terapia intensiv a nou-nscuilor prematuri.
7 Metodele de investigaie Factorii de risc perinatali i neonatali sunt prezentai n tabelul. Tabelul Factorii de risc perinatali i neonatali
Factorii de risc Patologia nou-nscuilor Materni: vrsta mai mare de 35 ani anomalii cromozomiale, reinere n dezvoltarea intrauterin vrsta mai mic de 16 ani prematuritate starea social-economic joas prematuritate, infecii, reinere n dezvoltarea intrauterin sterilitate nou-nscut cu GMN (greutate mic a nou-nscutului), vicii congenitale de dezvoltare, mortnatalitate fumatul reinere n dezvoltarea intrauterin (RDIU), mortalitatea perinatal nalt ntrebuinarea alcoolului i drogurilor RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin), sindrom alcoolic fetal, sindromul de suprimare, sindromul mortalitii infantile subite diabetul zaharat mortnatalitatea, boala membranelor hialine, vicii congenitale maladiile glandei tireoide hipotireoz, tireotoxicoz maladiile renale RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin), mortnatalitate maladiile cardiace i pulmonare RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin), mortnatalitate, prematuritate hipertensiune arterial, preeclampsie RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin), mortnatalitate, asfixie anemie RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin), mortnatalitate, asfixie izoimunizare (incompatibilitate dup antigenii eritrocitari) mortalitate, anemie, icter izoimunizare (incompatibilitate dup antigenii trombocitari) trombocitopenie
mortalitate, hemoragii mortalitate, hemoragii
hidroamnion
vicii de dezvoltare: SNC (anencefalie) tractului digestiv (ocluzia intestinal) sistemului reno-urinar nivelul sczut al estriolului n urin RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin), mortnatalitate hemoragie n termenii precoce a sarcinii
anemie, prematuritate, mortnatalitate hemoragie n trimestrul III a sarcinii
anemie, prematuritate, mortnatalitate 8 ruperea precoce a membranelor fetale
infecie intrauterin
infecii specifice
avort spontan, anomalii de dezvoltare, mortnatalitate
naterile precedente - nou-nscui cu icter, boala membranelor hialine i vicii de dezvoltare risc nalt de dezvoltare a acestor maladii la nou-nscui
administrarea remediilor medicamentoase
vezi fia-adnotare la medicamentele corespunztoare Fetali: sarcin multipar prematuritate, transfuzie feto-fetal, asfixie RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin)
asfixie, mortnatalitate, vicii congenitale de dezvoltare prezentare anomal a ftului
traum, hemoragie, vicii congenitale de dezvoltare dereglarea ritmului cardiac
miros neplcut de la nou-nscut, apele fetale sau membrane
infecie intrauterin Anomaliile placentei: reducerea dimensiunilor placentei RDIU (reinere n dezvoltarea intrauterin) placenta praevia, decolarea precoce a placentei normal inserate oc neonatal (hipovolemic), anemie La prezena unuia din factorii enumerai e necesar: 1. Determinarea vrstei gestationale (se face, de obicei, de obstetrician). Pentru evaluarea vrstei gestationale se folosesc urmtoarele date: data ultimei menstruaii (din prima zi a ultimei menstruaii se numr napoi 3 luni i se adaug 7 zile) data primei micri a ftului, micrile ftului sunt percepute de la 16 - 18 sptmni de sarcin data primei nregistrri a btilor cordului fetal (de la 10 - 12 sptmn prin cercetarea Doppler, de la 20 sptmni - stetoacustic) 9 testele cantitative ale sarcinii dimensiunile uterului CUS (control ultrasonor) data conceperii, fecundrii.
2. Determinarea gradului de maturitate a ftului (dup nivelul fosfolipidelor n lichidul amniotic).
3. Scanarea ultrasonor: a) termenul 16-22 sptmni permite depistarea viciilor de dezvoltare (anencefalie, meningocele, vicii congenitale cardiace, renale, a tractului digestiv), ascitei, hidropsului fetal, dereglrilor de dezvoltare b) determinarea dimensiunilor ftului i tempului lui de cretere c) aprecierea strii ftului prin urmtoarele metode:
testului nelegat de stres - modificarea frecvenei cardiace a ftului ca rspuns la contraciile uterine dup administrarea oxitocinei profilul biofizic: - se apreciaz n puncte, de la 0 la 2. Se determin urmtorii parametri: frecvena respiraiei, tonusul muscular, activitatea motorie, frecvena cardiac (testul nelegat de stres), volumul apelor amnionale - interpretarea: mai puin de 3 puncte - e indicat intervenia urgent 4 -7 puncte - suspectarea hipoxiei fetale 8 puncte - norma. 4. Amniocenteza - cercetarea apelor fetale, sngelui i esuturilor fetale, depistarea maladiilor cromosomiale, infeciei intrauterine. 5. Monitoringul electronic al FC (frecvena cardiac) fetal intranatal (evaluarea hipoxiei intrauterine). 6. Determinarea pH sngelui scalpului fetal. 7. Analiza cromosomial i analiza ADN - pentru diagnosticul maladiilor ereditare.
Examinarea primar a nou-nscutului are ca scop: 1. Determinarea vrstei gestaionale a nou-nscutului i corespunderii acestei vrste 2. Detectarea strilor patologice ale nou-nscutului 3. Stabilirea prezenei anomaliilor congenitale de dezvoltare.
Condiiile pentru examinarea nou-nscutului: 1. copilul se examineaz n primele ore dup natere 2. temperatura ncperii unde se afl nou-nscutul va fi 24-26 C 3. examenul se efectueaz n incubator sau pe msu cu surs de nclzire, nou-nscutul trebuie s fie uscat 4. copilul se examineaz la lumina zilei sau la lumina lampelor de zi 5. minile examinatorului trebuie s fie uscate 6. timpul binevenit pentru examinare - ntre hrniri (de obicei dup 30 min. dup hrnire). Vrsta gestaional a copilului se estimeaz n baza urmtoarelor date: ultima menstruaie timpul apariiei primelor bti ale cordului fetal prima micare a ftului nlimea fundului uterului scanarea ultrasonor. 10 Vrsta gestaional a nou-nscutului se bazeaz pe criteriile neurologice i morfologice exprimate n puncte (scorul Ballard, Dubovitz). Particularitile morfologice sunt fixate ndat dup natere, cele neurologice - se mai repet peste 48 ore dup natere.
Variantele vrstei gestaionale: a) nou-nscut matur (nscut ntre 37 i 41 sptmni) b) nou-nscut prematur (nscut pn la 36 sptmni de sarcin) c) nou-nscut postmatur (nscut dup 41 sptmni dup sarcin) Nou-nscut imatur (dismatur) - copil, nscut la termen (dar cnd vrsta biologic nu corespunde cu cea de gestaie), cu particulariti morfologice i funcionale caracteristice prematurului. Corespunde copilul vrstei sale gestaionale? SGA - mic pentru vrsta gestaional dat (indicele maturitii morfologice ntrzie cu 2 devieri standarde sau constituie mai puin de 10 percentile a greutii pentru vrsta de gestaie).
Variantele SGA: 1. Hipotrofic - nou-nscutul la termen marcheaz greutate mic la natere. Deficitul ponderal se datoreaz aciunii factorilor patologici la sfritul sarcinii (trimestrul III). Cauzele de baz - gestoza sever, sindromul insuficienei placentare. 2. Hipoplastic - deficit al indicilor pondero-staturali (< 10 percentile). Factorii vulnerabili pentru ft au acionat n trimestrul II de sarcin. Cauzele principale - predispoziie la greutate mic la natere, sarcin multipar, deficiene alimentare puin grave, mam - adolescent, etc. 3. Displastic - retard al dezvoltrii intrauterine asociat cu dereglarea dezvoltrii ftului: formarea viciilor, disproporii ale corpului, stigme de disembriogenez. LGA - mare pentru vrsta gestaional dat (copil cu indicele maturizrii morfologice mai mult de 2 devieri standarte sau mai mult de 90 percentile pentru vrsta lui gestaional).
Examenul analitic al nou-nscutului pe sisteme i organe: 1. Evaluarea strii generale: satisfctoare, medie-grav, grav, extrem de grav, agonal.
2. Indicii de baz a vitalitii: a) temperatura corpului (n fosa axilar cu 0,1 C mai joas dect n cavitatea bucal, iar cea rectal cu 0,1 C mai mare ca n cavitatea bucal). b) frecvena respiraiei la nou-nscutul sntos variaz n limitele 40-50 /minut c) tensiunea arterial la nou-nscutul la termen n primele 12 ore de via este 60/35 - 80/40 mm col. Hg, iar la prematuri 42/25-45/30 mmcol.Hg d) frecvena cardiac 100 - 160 bti / min. (de obicei 120-150/min) 3. Perimetrul capului, talia i greutatea corpului: perimetrul fronto-occipital constituie 32 -37 cm talia 48 -53 cm greutatea corpului n mediu 2500 - 4200 g macrosomia este caracteristic pentru copiii cu fetopatie diabetic, cei suprapurtai i cu sindromul Becuit Greutatea mic la natere - cauzele: gestoz sever n trimestrul II 11 subalimentarea gravidei anomaliile de dezvoltare a ftului (atrezia esofagian) maladiile cromosomiale (sindromul Edwards, Ptau) infeciile intrauterine. 4. Aspectul exterior: a) Habitus - aspect exterior caracteristic, ce presupune maladia Down, Edvards, Ptau, osteogeneza imperfect b) Expresia feii - linitit, nemulumit, dureroas, hipo- i amimic, "speriat" c) Strigtul copilului - se apreciaz intensitatea (puternic, slbit, lipsete), durata (scurt, ndelungat), modularea ("cefalic", afonic, nazonat, "de frecven nalt"), emoionalitatea - strigtul "emoional" adecvat apare la aplicarea excitantului i se ntrerupe n scurt timp dup aciunea lui d) Mirosul - "de oarece" (la fenilcetonurie), "sirop de mesteacn" (la dereglarea metabolismului valinei, leucinei), etc. 5. Activitatea motorie: - sczut afectarea SNC maladii somatice - intens unele infecii lipsa controlului zonelor corticale superioare ale analizatorului motor.
Semnele: 1) Tremorul n primele 3 zile de via, de obicei, nu este semn de afectare la SNC. Tremorul ndelungat n perioada de linite, asociat cu alte dereglri neurologice cu debut din primele zile de via se consider un semn de afectare al SNC. Tremorul ndelungat, asociat cu micri fibrilare ale limbii, orienteaz spre un prognostic nefavorabil pentru dezvoltarea formei hiperchinetice a paraliziei cerebrale infantile (PCI) 2) reflexul Moro spontan 3) tremurturi spontane ale corpului 4) simptomul Ilpo 5) clonusul plantar indus 6) convulsii ce se dezvolt n:
traum natal intracranian infecii (meningoencefalit) afectarea toxic a nucleelor creierului cu bilirubin ("icterul nuclear") dereglri metabolice (hipoglicemie, acidoz patologic, hipomagneziemie, hipocalciemie) dereglri ereditare ale metabolismului (fenilcetonuria, galactozemia) 6. Tonusul muscular Pentru nou-nscutul matur sntos e caracteristic hipertonia muscular fiziologic. Scderea tonusului: prematuritate imaturitate la prematuri, n cazul: - hipoxiei grave " hemoragiei subdurale 12 - insuficientei suprarenale acute - hipoglicemiei, acidozei - maladiilor cromosomiale - endocrinopatiilor Creterea tonusului muscular: hemoragie subarahnoidian meningit purulent icter "nuclear" infecii intrauterine cu afectarea SNC 7. Poziii patologice: A. Poziia "broscuei" - e fiziologic pentru prematurii de gradul III - IV. La nou-nscuii maturi e urmare a hemoragiei intraventriculare, subdurale, afectrii segmentelor cervicale superioare ale mduvei spinrii. B. Opistotonus: meningit purulent hemoragie subarahnoidian encefalopatie bilirubinic C. Poziia "scrimenilui" se manifest n trauma natal intracranian. D. Poziia meningean n cazul meningitei purulente. B. Poziie asimetric: dup hemitip: - hemoragie intracranian localizat supratentorial - afectarea segmentelor cervicale superioare ale mduvei spinrii paraplegia: - extremitilor superioare - afectarea segmentelor cervicale - extremitilor inferioare - afectarea la nivelul segmentelor lombar monotip: - afectarea segmentelor corespunztoare ale mduvei spinrii 8. Poziii patologice ale minii: A. Mina n form de "ghear" - afectarea SNC B. "Min balan" - afectarea segmentelor cervicale inferioare ale mduvei spinrii (Dejerin-Cliumpche) C. Mina de "maimu" (Aran-Duchenne, atrofic) - afectarea perinatal a SNC de diferit genez D. Poziie patologic ale degetelor minii - II-IV n sindromul Ptau, III - IV n sindromul Edwards. 9. Poziia patologic a plantei: A. Varus - devierea medial a plantei de la axa piciorului B. Valgus - devierea lateral a plantei de la axa piciorului C. "Picior calcanean" - flexia dorsal a plantei D. Picior balant - afectarea mduvei spinrii la nivelul segmentelor lombare sau afectarea trunchiurilor nervoase ce pleac din aceste segmente. Punctele A i B pot fi semne att ale patologiei ortopedice, ct i manifestarea afectrii neurologice. 10. Examinarea tegumentelor i esutului adipos subcutanat: Pielea nou-nscutului e cald la palpare, fin, catifelat. Particularitile pielii, care nu sunt patologice: milia - punctele albe-glbui, situate pe vrful nasului i narine, mai rar n regiunea triunghiului nasolabial. milia cristalina - vezicule punctiforme, cu coninut lichid transparent, sunt localizate pe fa, se ntlnesc relativ rar. 13 hemoragii peteiale n cantiti mici - se localizeaz n pielea prii prezentate. Prezena hemoragiilor sclerotice poate ateniona de existena traumei natale. teleanghiectazii - puncte vasculare roii-cianotice. La apsare dispar (semn diagnostic - diferenial cu hemangiomul). lanugo - puf, mai des se localizeaz pe fa, brae, spate. Creterea abundent se ntlnete la copiii prematuri. pete mongoloide - de culoare cianotic, situate n regiunea sacrului i pe fese, mai rar pe coapse. nev pigmentar congenital - de obicei de culoare cafenie, ns se ntlnesc i cianotic roietice; e necesar de difereniat cu hemangiomul i teleanghiectazia. Situarea lor nu are loc de predilecie. Culoarea tegumentelor n primele minute dup natere tegumentele pot fi cianotice sau se observ cianoza perioral sau acrocianoz. Dup toaleta igienic a tegumentelor apare coloraia roie-aprins a ei (eritemul fiziologic). Mai rar copilul se nate cu tegumentele roze. Icterul fiziologic - coloraia icteric a pielii (doar minile i plantele, de asemenea sclerele i mucoasele pstreaz culoarea obinuit) se ntlnete la 60 - 70% nou-nscui. Apare n a 3-a zi de via i e legat de unele particulariti ale metabolismului bilirubinei. Dureaz la nou-nscuii maturi pn la 2 sptmni, iar la prematuri - pn la 3 sptmni.
Schimbrile patologice ale culorii tegumentelor A. Cianoza general de caracter central (la asfixie, traum natal intracranian, trauma regiunii cervicale a mduvei spinrii, hipoglicemie, infecii intrauterine cu afectarea SNC), de origine pulmonar (la pneumonii, pneumopatii, pneumotorax, hernie diafragmal, etc.) i de origine cardiac (VCC (viciu cardiac congenital) de tip "albastru", persistena comunicrilor vasculare i cardiace fetale) B. Cianoza periferic - e caracteristic pentru methemoglobinemie C. Acrocianoza - poate aprea la scderea temperaturii copilului, e caracteristic pentru copilul de abia nscut. Acrocianoza stabil e un semn pentru hipovolemie sau maladie de origine cardiac. D. Simptomul arlechin" - coloraia periodic roie-aprins de hemitip a feii, trunchiului i extremitilor unilateral i paloarea prii opuse a trunchiului. E un variant al normei pentru prematuri, iar la nou-nscuii maturi denot coarctaia aortei, persistena circulaiei fetale, dereglarea regulaiei centrale a tonusului vaselor n cazul hemoragiilor intracraniene. E. Paliditatea tegumentelor - mai des e semnul hipoxiei grave ("asfixie alb"). E caracteristic de asemenea pentru: traum natal intracranian afectarea regiunii cervicale a mduvei spinrii sindromul anemic (n cazul BHN (boala hemolitic a nou-nscutului) i alte anemii hemolitice, transfuzii feto-fetale i feto-materne) infecie perinatal insuficiena suprarenal acut unele anomalii congenitale cardiace F. Ten suriu (pmntiu) - caracteristic pentru acidoza metabolic, dezvoltat n urma evoluiei grave a infeciilor perinatale G. Icterul patologic - caracterizeaz boala hemolitic a nou-nscutului, infecia intrauterin, patologia hepatic, a cilor biliare i a altor maladii de caracterul crora depinde durata, tenul i intensitatea icterului. 14 H. Aspect marmorat - ca urmare a imaturitii hipotalamice la prematurii de gradul III - IV. Apare n urmtoarele stri patologice: scderea temperaturii corpului (hipotermia) hipovolemia maladia Down, trisomia - XVII plegia obstetrical (extremitatea afectat marmorat) sepsis I. Macerarea pielii - denot sarcina suprapurtat sau afectarea sistemului vegetativ al SNC. J. Temperatura tegumentelor: hipotermie: suprarcirea copilului (des se asociaz cu sclerem sau scleredem) hipertermie: defecte ale ngrijirii ("febra de incubator") dereglarea regimului de hrnire infecii perinatale hemoragii intracraniene encefalopatia bilirubinic K. Edemul tegumentelor i esutului subcutanat forma edematoas a bolii hemolitice a nou-nscutului infecie intrauterin unele anomalii cardiace congenitale talasemie sclerem scleredem L. Scderea turgorului hipotrofie deshidratare infecie perinatal hipotireoz congenital 11. Examenul copilului Forma (brahi-, dolicocefalic, asimetric, craniu "n turn" - oxicefalic) Configuraia (ca urmare a parcurgerii cilor de natere) Perimetrul cranian - de obicei msoar 34 - 37 cm i e cu 2 - 3 cm mai mare dect perimetrul toracic. Mrimea perimetrului capului ne poate vorbi despre microcefalie sau hidrocefalie. Palparea capului - determinm integritatea oaselor craniene, prezena bosei sero-sanguinolente sau cefalohematomului, hemoragiei subaponeurotice, herniilor cerebrale, infiltratelor, abceselor. Percutarea palpatorie: hidrocefalie - simptomul pozitiv Macewen ("de oal spart") hematom epi-, subdural - submatitate deasupra zonei cu hemoragie
Determinarea strii suturilor i fontanelelor - fontanelele laterale - deschise numai la prematuri; - fontanela mic - la nou-nscuii maturi, de obicei, e nchis; - fontanela mare - dimensiunile individuale (1-3 cm), se afl la nivelul oaselor craniene. Proeminena fontanelei n timpul plnsului nu trebuie caracterizat ca patologic. Proeminena permanent e caracteristic pentru: sindromul hipertensiv-hidrocefal hemoragii intracraniene
15 Depresiunea fontanelei se ntlnete n: exicoz meningit purulent (rar) 12. Examinarea feei De obicei, faa nou-nscutului e relativ simetric. Asimetria e legat de: hipoplazia unei pri a feii dacriocistit congenital osteomielita maxilar afectarea nervilor cranieni (perechea V, VII) 13. Examinarea ochilor Pentru nou-nscutul sntos sunt caracteristice: simetria fantelor palpebrale corneea transparent, vie reacie vie la lumin poate fi strabism convergent i nistagmus orizontal nestabil exoftalmie nepronunat la prematuri conjunctiva neted, roz, strlucitoare fixeaz privirea la a doua sptmn de via
Simptomatologia ocular patologic: ptoz nistagmus vertical i rotator, nistagmus orizontal stabil lagoftalm strabism convergent i divergent stabil simptomul Graefe simptomul "apus de soare" pareza privirii simptomul "ochi de ppu" mioz, midriaz, anizocorie lipsa reaciei pupilelor la lumin (pn la 32 sptmni de gestaie - variant a normalului) Schimbri patologice: Pupilele - colobome - la toxoplasmoz; deformarea pupilelor, mioz i anizocorie n sindromul Robertson (lues congenital). Sclera - dereglarea transparenei (n toxoplasmoz), culoare albastr (n osteogeneza imperfect) Conjunctivit - la gonoblenoree, de alt etiologie infecioas (clamidii, stafilococ, etc.), reactiv 14. Examinarea gtului poziia capului i palparea muchiului sterno-cleido-mastoidian (excluderea torticolisului) determinarea integritii claviculelor prezena chisturilor i fistulelor "gt pterigoidian" n sindromul Shershevski-Tumer 15. Examinarea cavitii bucale La nou-nscutul sntos mucoasa e roz, curat, uor vulnerabil, bogat vascularizat. La majoritatea nou-nscuilor (85%) se depisteaz granulele Eptein - puncte galbene ce dispar spontan n decursul ctorva luni. Atragem atenie la prezena anomaliilor de dezvoltare: micro-, macroglosia macroglosia relativ n sindromul Pierre-Robin (are loc subdezvoltarea mandibulei - micrognatie) 16 heiloschizis (dehiscena buzei superioare, "buza de iepure") palatoschizis (dehiscena palatului dur, "gur de lup") 16. Examinarea cutiei toracice Normal cutia toracic a nou-nscutului e de form conic, simetric. Stri patologice sunt considerate: asimetria cutiei toracice, cutia toracic cuneiform sau n form de plnie, prezena ghebusului cardiac. Palparea cutiei toracice - creterea rigiditii n pneumonie, pneumopatie, hernie diafragmatic. Se poate constata fractura coastelor - rezultatul msurilor de reanimare. Percuia - se determin limitele cordului (devierea n hemo-, pneumotorax, hernie diafragmatic), percuia relativ a plmnilor. Scurtarea sunetului percutor e caracteristic pentru: pneumonie pneumopatie hernie diafragmatic pio-, hemotorax. Auscultaia cutiei toracice: Cordul: la nou-nscutul sntos zgomotele sunt clare, ritmice. Intensificarea sonoritii zgomotelor se ntlnete n cazul: hipoxiei de grad uor hipertermiei Atenuarea zgomotelor denot: hipoxia grav acidoz miocardit infecioas diselectrolitemia anomalii cardiace congenitale Suflu sistolic: n primele ore de via se consider ca variant a normalului semn al hipertensiunii n circuitul mic (SDR - sindromul detresei respiratorii, pneumonie) dac apare n ziua 3 - 4 i are tendina spre cretere - denot VCC (viciu cardiac congenital). Tahicardia (mai mult de 160/min) - poate aprea la copilul sntos n timpul plnsului, strigtului, hrnirii. Ca semn patologic apare n cazul: VCC (viciu cardiac congenital) maladiilor pulmonare hipoxiei dereglrii hemodinamice Bradicardia: (mai puin de 100 bti/min) hipoxie grava traum natal intracranian encefalopatia bilirubinic Plmnii. La nou-nscutul sntos se auscult respiraie pueril (inspiraia e mai ndelungat dect expiraia), transmis simetric n ambele hemitorace. Pentru prematuri e caracteristic respiraia uor diminuat, legat de prezena fiziologic a atelectaziilor pulmonare. 1) Respiraie diminuat. Cauzele pulmonare: atelectazie pneumonie aspirarea, cu obstrucia bronhiilor mari Cauzele extrapulmonare: duet nazal ngustat edemul mucoasei n traumatisme (de ex: msurile de reanimare) 17
2) Ralurile - n primele minute la ascultaie la majoritatea nou-nscuilor, legate de prezena n plmni a lichidului pulmonar intrauterin rezidual. Abundena ralurilor de diferit calibru ne indic prezena sindromului de aspirare. Cantitatea mic de raluri pe fondul respiraiei diminuate e caracteristic pentru pneumonie. 3) Respiraie zgomotoas - cea inspiratorie se ntlnete n stridor, iar cea expiratorie - n pneumonii i pneumopatii. 4) Tahipnee - intensificarea frecvenei respiratorii peste 60/min. Mai des e de genez pulmonar. 5) Bradipnee - micorarea frecvenei respiratorii mai puin de 30/min. ne indic dereglarea profund a mecanismelor de reglare a respiraiei; mai des se asociaz cu leziunile perinatale ale sistemului nervos central. 6) Dereglarea ritmului respirator - apnea i respiraiei-gasping sunt legate de imaturitatea mecanismelor de reglare la prematuri, iar la nou-nscuii maturi apar ca urmare a traumei regiunii cervicale a mduvei spinrii sau a SNC. Apneea ndelungat rar bradicardie se consider un echivalent al convulsiilor (predominant la prematuri). 17. Examenul abdomenului (anomaliile de dezvoltare ale peretelui abdominal, herniile). La nou-nscutul sntos abdomenul e de form rotunjit, regulat, particip activ la actul respiraiei, esutul adipos subcutan e dezvoltat bine.
Balonarea abdomenului: supraalimentare meteorism obstrucia intestinal inferioar (ocluzie) maladia Hirschsprung enterocolita ulceronecrotic ileusul meconial formaiune tumoral n abdomen peritonita. Excavarea abdomenului (abdomen suplu): obstrucie intestinal superioar (ocluzie) deshidratare anemia posthemoragic Asimetria abdomenului - hernia diafragmatic (suplu de partea erniei) Schimbarea coloraiei tegumentelor - roz-aprins, lucitoare - n peritonita, enterocolita ulceronecrotic Palparea abdomenului - mpstarea peretelui abdominal anterior n caz de: prematuritate proces inflamator al cavitii abdominale sclerodermie anomalii de dezvoltare ale rinichilor criz hormonal (mpstare nepronunat n regiunea pubian) Ficatul - normal poate proiemina pn la 2 cm pe linia medioclavicular. Este mrit n: infecii intrauterine asfixie perinatal vicii cardiace congenitale maladii metabolice ereditare boala hemolitic a nou-nscutului i alte ictere traumatismul ficatului 18 Splina - normal se afl la marginea rebordului costal. In cazul bolii hemolitice a nou-nscutului, infecii intrauterine, sferocitoz ereditar determinm mrirea ei. Rinichii - normal se palpeaz numai rinichiul drept. Posibilitatea palprii ambilor rinichi, suprafaa lor rugoas denot prezena anomaliilor de dezvoltare. Percutarea abdomenului - determinm prezena lichidului liber n cavitatea abdominal. 18. Examinarea organelor genitale externe. La fetie - cercetarea fantei vaginale (eliminri mucoase sau sangvinolente, neabundente n criza hormonal. La biei - examinarea scrotului (lipsa testiculelor la prematuri, pigmentarea n sindromul adrenogenital, forma Na-deficitar, hidrocele),penisul (hipoepispadie). 19. Examinarea regiunii lombare i feselor: hipertrihoz n reglarea formrii coloanei vertebrale asimetrie n cazul hemoragiei suprarenalelor simptomul de "mingei perforate" la afecta-rea regiunii lombare a mduvei spinrii. 20. Examinarea membrelor: vicii de dezvoltare grave (lipsa membrelor, degetelor, etc.) sin-, polidactilie articulaiile coxofemurale - normal abducia nu e limitat i marginea lateral a genunchilor nu atinge msua de examinare Limitarea abduciei - displazia coxofemural sau afectarea SNC. Motilitatea patologic - se determin la prematuri i la traumatizarea mduvei spinrii. Amplitudinea excesiv a micrilor - n artrogripoz i maladia Down.
Examinarea neurologic a nou-nscutului 1. Strile de comportament somn profund - ochii nchii, respiraia regulat, lipsa micrilor oculare i micrilor spontane ale extremitilor somn superficial - ochii nchii, respiraie neregulat, micri nensemnate ale extremitilor, micri rapide oculare stare somnolent - ochii deschii sau seminchii, micri line ale extremitilor stare de veghe linitit - ochii deschii, privirea vie, activitatea motorie minimal stare de veghe activ - ochii deschii, privirea vie, activitatea motorie nsemnat strigtul - ochii deschii sau nchii 2. Reacia la excitanii vizuali. Normal la luminarea ochilor cu ajutorul lanternei are loc nchiderea pleoapelor, contractarea muchiului orbicular i micri de aprare a copilului (reflexul Peiper). De la a 5-6 zi apare urmrirea cu ochii a excitantului. La prematurii cu termenul de gestaie 30 sptmni putem observa fixarea privirii, iar de la 32 sptmni - ntoarcerea capului i ochilor n direcia excitantului luminos. 3. Reacia la excitani auditivi. Normal de la 27 - 28 sptmni de gestaie copilul la aciunea excitantului auditiv rspunde prin reflexul cohleopalpebral, tresrire, micri n membre, ncetinirea respiraiei i btilor cardiace. 4. Tonusul muscular: la 30 sptmni de gestaie - se determin tonusul muscular flexor n picioare la 36 sptmni - tonusul muscular flexor n mini
19 Atitudinea normal a membrelor - semiflectate n abducie moderat Poziie n extensie - n prezentaia podalic Deflexia capului - la natere n prezentaie frontal, facial sau podalic 5. Reflexele necondiionate (tabelul 2). - Reflexul oro-palmar (Babkin) - reflexul flasc se determin n afectarea SNC. Poate lipsi n plegia periferic a minii de partea afectat. Restabilirea rapid a reflexului e un semn prognostic favorabil la copiii ce au suportat traum natal. La vrsta de 3 luni se observ doar unele componente. In afectarea SNC la copiii mai mari de 2 luni reflexul nu are tendin la scdere, dar, contrar, se intensific i apare chiar la atingerea uoar a palmelor, sub form de micri pasive ale minii. - Reflexul labial ("de tromp") - normal se determin pn la 2 - 3 luni, stingerea lui la copii cu afectarea sistemului nervos. - Reflexul de cercetare (Kussmaul - Henler) - asimetria reflexului apare la afectarea nervului trigemen.
- Reflexul de aprare - poate lipsi n afectarea SNC, iar la copiii cu paralizie cerebral se observ susinerea ndelungat a capului i chiar retropulsia capului. - Reflexul de sprijin i mers automat - la nou-nscuii cu traum natal intracranian, nou-nscuii n asfixie n primele sptmni de via, de regul, lipsete. De asemenea lipsete n maladiile neuro-musculare congenitale din cauza hipotoniei musculare pronunate. La copiii cu afectarea SNC reflexul mersului automat const n ncruciarea picioarelor la nivelul 1/3 inferioare a gambelor. Acest fapt e determinat de contractarea mai pronunat a adductorilor care este fiziologic pentru aceast vrst. - Reflexul de "trire" (Bauer) - e inhibat sau lipsete la copiii nscui n asfixie, de asemenea, n cazul hemoragiilor intracraniene, trauma mduvei spinrii. Asimetria reflexului se determin n mono- i hemiplegie. La afectarea SNC micrile de "trire" se pstreaz pn la 6 - 12 luni, ca i alte reflexe necondiionate. - Reflexul de prehensiune i reflexul Robinson - lipsesc sau sunt diminuate n pareza mnuelor. La copiii inhibai reacia de asemenea e atenuat, la cei excitai, contrar intens. Prezena reflexului dup 4-5 luni denot afectarea sistemului nervos. - Reflexul Galant - la afectarea SNC poate fi diminuat sau lipsi n decursul primei luni de via. La afectarea mduvei spinrii reflexul lipsete ndelungat. La afectarea SNC aceast reacie poate fi observat chiar i njumtea a II a primului an de via. - Reflexul Peres - inhibarea reflexului n perioada neonatal i ncetinirea evoluiei reversibile (normal la 3 - 4 luni) se observ la copiii cu afectarea SNC. - Reflexul Moro la copiii cu traum intracranian n primele zile poate lipsi. n hemipareze, pareze obstetricale ale mnuelor se observ asimetria reflexului. In cazul hipertoniei pronunate se observ numai I faz a reflexului. In afectarea SNC reflexul se menine mult timp, are prag mic de declanare, adesea apare spontan la excitarea copilului, diferite manipulri.
20 Reflexele necondiionate Reflexele/ Termenul de cstatie
28 sptm ni 30 sptm ni 32 spt mni
34 sptm ni 36 sptm ni 38 sptm ni
40 spt mni De cutare (Kussmaul) Lipsete Se provoac Perioad latent R. devine mai intens ndelungat R Oro-palmar (Babkin) Se declaneaz De apucare superior
Flexia degetelor Formeaz pumnior Se poate declana R. Robinson De apucare inferior
Se Reflexul devine mai intens declaneaz Reflexul Moro
Adducia Apare abducia minilor) I faz ~ = II faz Adducia, extensia braelor, apoi abducia lor complet
minilor (I faz) (II faz) dup adducia
Reflexul de aprare
Se declaneaz Perioada latent la prematuri 3 - 5 sec Reflexul de sprijin
Slab i de durat scurt Reflexul devine mai pronunat
Reflexul de sugere
Perioad latent ndelungat, slab. Micrile de sugere se provoac, dar coordonarea cu deglutiia i respiraia poate fi nedesvrit Reflexul se declaneaz. Micrile de sugere mai intense, sincronizate cu deglutiia i respiraia Maturizarea reflexului de sugere
21 6. Sindromul de inhibare. Determinm urmtoarele grade de inhibiie a SNC: letargie obnubilare sop or com Letargia. E caracteristic stingerea treptat a reflexelor: la nceput de cercetare, Moro, aprare, mers automat i, n ultimul rnd, de sprijin. Reflexele de prehensiune superior i inferior, de obicei, se pstreaz. Reflexul de sugere este diminuat sau lipsete. Nou-nscutul se afl permanent n stare de somnolen, n timpul examenului se trezete i la terminarea examenului adoarme ndat. Obnubilarea. La excitani rspunde prin grimas scurt. Se declaneaz uor simptomul "ochilor de ppu", clar - BabinsRi. Dintre reflexele necondiionate sedeclaneaz numai reflexul de prehensiune superior. Sopor. Copilul reacioneaz numai la excitani dureroi. Se observ "poziia broscuei", dispare tonusul flexor la picioare. Sunt pstrate reflexele la nivelul trunchiului cerebral (comean, oculocefalic). Simptomul Babinski - clar. Coma. Coma I - sunt pstrate reflexele de la nivelul trunchiului, reflexele osteotendinoase, simptomul Babinski, repulsia piciorului la excitarea tlpii. Se poate pstra reflexul de prehensiune superior. Coma II - lipsesc unele reflexe ale trunchiului cerebral. Coma III - reflexele dispar complet, pupilele dilatate, fixe, sunt inhibate reflexele osteotendinoase, Babinski i de prehensiune superior. 7. Sindromul de hiperexcitare neuroreflectorie La examinare sau spontan apar: strigt excitat cu tonalitate nalt agitaie motorie tresrire tremorul extremitilor i brbiei reflexul Moro poate avea loc inhibarea reflexelor neonatale reflexul Babinski spontan 8. Examinarea nervilor cranieni. a) Afectarea nervului oculomotor sau a nucleelor lui: strabism convergent, mai rar divergent anizocorie stabil ptoz b) Afectarea nucleelor vestibulare ale trunchiului cerebral fasciculului longitudional posterior: nistagmus grav permanent c) Pareza central a inimicii. Partea superioar a feii e intact, se observ: coborrea buzei inferioare i a unghiului gurii pe partea sntoas grimas asimetric a feei actul de sugere e dificil d) Pareza periferic a mimicii. Sufer partea superioar i inferioar a feei. Alturi de semnele caracteristice parezei centrale se observ i urmtoarele simptoame: nu are loc nchiderea total a pleoapelor mijirea diminuat reflexul supraorbital e diminuat sau lipsete
22
9. Paralizia bulbar (paralizia periferic a nervilor cranieni IX; X; XII): atrofia muchilor limbii palatul moale nemicat lipsete reflexul palatin i faringian necare la hrnire laptele se vars pe nas se asociaz cu dereglri de respiraie i activitate cardiac 10. Paralizia pseudobulbar (dereglarea bilateral a legturilor nucleo-corticale): lipsete reflexul labial ("de tromp") prezente cele mandibulare, palatine i faringiene 11. Afectarea nervilor periferici. Cel mai des - paraleziile obsteiricale (Duchene- Erb, Dejerine-Klumpke). Se diagnostic pe baza asimetriei micrilor, tonusului muscular i reflexelor. Paralezia diafragmei - respiraie paradoxal, retracia regiunii epigastrice de partea afectat. 12. Simptomele generale ale dereglrilor cerebrale: creterea tensiunii intracraniene hipo- sau hipertonus muscular creterea excitabilitii neuroreflectorii diminuarea reflexelor de sugere i glutiie respiraie superficial neregulat, apnee ochii larg deschii cu privirea stins convulsii i echivalentele convulsiilor diminuarea, lipsa sau intensificarea reflexelor congenitale asimetria reflexelor
Determinarea unor simptoame neurologice Stabilirea simptoamelor neurologice izolate la nou-nscui e posibil numai n complexitatea simptoamelor maladiilor nou-nscutului. Simptomul neurologic izolat nu ntotdeauna indic afectarea creierului. Totodat, semnele neurologice luate separat prezint interes dac ele apar pe fondul afectrii SNC. Lipsa reaciei pupilelor la lumin - coma profund (stadiul II III) la afectarea poriunii superioare ale trunchiului cerebral. Dilatarea unilateral a pupilelor (lipsa sau reacia slab la lumin) de partea hematomului subdural, lezrii grave a emisferelor cerebrale. Pupila ngustat ce reacioneaz la lumin (sindromul Horner - ptoz, mioz, enoftalmie) - de partea paraleziei obstetricale a braului (CVu - Thi). Nistagmus orizontal, mai rar vertical - excitarea structurilor formaiunii reticulare, excitarea membranelor cerebrale, creterea tensiunii intracraniene. Simptomul Graefe - semn de cretere a tensiunii intracraniene. Simptomul "apus de soare" - semn al "icterului nuclear", hemoragiei n poriunile superioare ale trunchiului cerebral, regiunea tuberculului talamusului, hipertensiunii intracraniene pronunate, hemoragiei intraventriculare. Strabismul - dac e stabil i lipsete reflexul oculocefalic (micarea globilor oculari n direcia opus rotirii pasive a capului) - ne denot afectarea regiunilor superioare ale trunchiului cerebral. Simptomul "ochilor de ppu" - prezena reflexului oculocefalic la copiii cu afectare grav a creierului. La examinarea nou-nscutului e important de observat atitudinea degetelor minilor i picioarelor. Degetele strnse n pumnior, cu adducia palmar a degetului mare, degetele I i II flectate n acelai timp redresarea degetelor III - V, se apreciaz ca semn prezumtiv al parezei spastice. 23 Reflexul Babinski spontan - se apreciaz ca patologic la nou-nscuii cu hiperexcitabilitate. In seciile contemporane de neonatologie e strict necesar efectuarea scanrii ultrasonore a creierului la nou-nscuii cu dereglri neurologice. In ncheiere subliniem: examinarea, supravegherea neurologic a copiilor ce au prezentat n perioada neonatal semnele encefalopatiei trebuie s se prelungeasc pe parcursul primului an de via. ngrijirea nou-nscutului asfictic Strategiile controlului asfixiei la natere Unele stri ale sarcinii sunt asociate cu un risc sporit de asfixie la natere (de exemplu naterea nainte de termen, preeclampsia). Unele semne ale asfixiei se pot manifesta nc din timpul sarcinii (asfixia intrapartum) (OMS, 1997). Au fost identificate 4 strategii de control ale asfixiei la natere: 1. ndreptarea spre un serviciu sanitar de nivel mai nalt a femeilor supuse unui risc sporit de asfme. 2. Recunoaterea timpurie a semnelor prenatale ale eventualei asfixii (lichidul amniotic colorat n meconiu, btile anormale ale inimii ftului). 3. Conduita nou-nscutului asfictic, n vederea unei resuscitri urgente i calificate. * 4. Managementul complicaiilor postasfictice. Primele dou puncte in de responsabilitatea obstetricenilor i a asistentelor medicale. Lucrtorii medicali implicai n asistena neonatal trebuie s aib grij ca aceste intervenii "s fie nsoite de comunicare interprofesional i de colaborare. 1. Semnele clinice i clasificarea asfictiei la nou-nscui. Se poate folosi un sistem mult mai rapid i mai simplu de identificare a nou- nscuilor ce au nevoie de o resuscitare imediat, prin verificarea a trei parametri importani: Respiraia Frecvena cardiac Coloraia tegumentelor Evaluarea nou-nscutului dup aceti trei parametri permite identificarea rapid a asfixiei neonatale, moderate sau severe i asigurarea resuscitrii n conformitate cu tratamentul. nainte se obinuia s se foloseasc un sistem mai complex - Scorul Apgar (al crui scop la origine era clasificarea strii copilului expus analgeziei obstetrice pentru sistematizarea observaiilor asupra vitalitii copilului nou-nscut, n scop terapeutic i prognostic). Dar acest sistem impune anumite probleme: Deseori el nu este corect evaluat. Scorul Apgar necesit mai mult timp pentru evaluare, ceea ce nu se potrivete cazurilor n care este nevoie de o resuscitare i de o evaluare urgent. El-nu ofer nici un prognostic (numai scorul Apgar foarte mic, efectuat la 10-20 min dup natere, poate s prezic unele pericole neurologice). 2. Conduita nou-nascutului asfictic 24 Dac copilul are o respiraie neregulat/absent i dac frecvena cardiac < 100 min. n timpul primelor 30 secunde dup natere - trebuie s fie iniiat ventilarea asistat, iar copilul trebuie s fie reevaluat dup cteva minute. Nu trebuie s se piard prea mult timp pentru ncercrile de stimulare cutanat sau de curare a cilor respiratorii. Oricrui copil care are nevoie de o resuscitare imediat trebuie s i se ligatureze i s i se taie cordonul de ndat ce copilul a fost pus pe masa de resuscitare. In cazul unei asfixii moderate, respiraia copilului este lent, neregulat sau chiar absent. Frecvena cardiac este >100 bti pe min. tonusul muscular este relativ bun i este prezent cianoza. Copilul trebuie ventilat cu ajutorul unui sac i a unei mti timp de 1 - 2 min. apoi reevaluat. Dac nou- nscutul respir regulat i frecvena cardiac este constant >120 bti/min. ci poate fi nmnat mamei. n cazul n care copilul nu respir regulat, iar frecvena lui cardiac < 100 bti/min. trebuie s se efectueze intubarea endotraheal i masajul cardiac extern. Copiii n stri intermediare cu o respiraie neregulat i un ritm mai >100 bti/min. dar mai mic de 120/min, trebuie s fie ventilai timp de cteva minute i apoi reevaluai. Cum se aeaz i cum se folosesc corect sacul i masca? Copilul trebuie s stea ntr-o poziie culcat, cu capul nclinat puin n jos. Prima respiraie are nevoie de o presiune nalt de insuflare (30 - 35 cm H2O); prima respiraie trebuie prelungit cu cel puin 5 sec. Cnd plmnii se destind cu aer, ventilarea lor devine mai simpl: este nevoie doar de 30 - 4*0 cm H20 i o rat a frecvenei de 60 cicluri/min. Insuflarea neeficient este cauzat sau de o insuflare incorect sau de o blocare a cilor respiratorii. Este important s se msoare frecvena cardiac pentru a evalua efectul ventilaiei i pentru a verifica expansiunea toracelui n fiecare moment al ciclului. ngrijirea nou-nscutului cu defecte i traume la natere Defecte la natere Defectele moderate sau acute la natere apar la 3-4% din copiii nou-nscui; unele dintre ele pot fi depistate la natere, altele - mai trziu, n timpul copilriei; a treia categorie niciodat. Majoritatea deceselor datorate defectelor la natere din perioada perinatal au loc n urma malformaiilor letale sau n urma celor care necesit intervenii chirurgicale. In acest capitol vor fi descrise doar anomaliile congenitale a cror depistare timpurie permite o tratare simpl i imediat. Anomaliile majore care necesit asisten specializat la un nivel teriar, ctre care copilul va fi ndreptat.
Dehiscena palatului dur Este o malformaie relativ frecvent. Gradul ei de severitate este variabil: implic buza superioar implic buza i cerul gurii mono- sau bilateral. Cea mai dificil i urgent problem este dificultatea alptrii. Dac defectul este mic, alptarea este posibil; dac defectul este mare, mama trebuie s-i stoarc laptele i s hrneasc copilul cu o linguri sau cu o sering. n spitale poate fi folosit un tub nazogastric. Copilul poate n consecin s se dezvolte prost. Atrezia esofagian 25 Este important ca nou-nscutul s nu fie alimentat nainte de transferarea lui rapid la un centru chirurgical pentru nchiderea fistulei i ndreptarea esofagului. Esofagul trebuie s fie drenat (eliberat) n timpul transportrii. Picior plat Dac piciorul nu poate fi micorat este necesar strngerea lui cu o band. Dac aceast operaiune este ntreprins de ndat ce copilul a fost nscut, ea poate da rezultate bune. Anus imperforat Unii specialiti includ aceast malformaie n grupul de urgen, dar se poate atepta o zi sau dou pentru a permite aerului s ajung la captul interior al rectului, astfel ca razele X s poat determina lungimea atreziei. Unii copii au un anus acoperit cu piele, dar chiar i n aceste cazuri operaia poate fi amnat pentru cteva zile. Traume la natere Acest termen denot traumele mecanice care pot aprea i care nu pot fi evitate n timpul travaliului sau naterii. Factorii de predispoziie includ macrosomia, naterea prematur, disproporiile cefalopelviene, distocia, travaliile prelungite i prezentaiile fesiere. Cefalohematomul Aceast traum la natere reprezint o hemoragie subperiostal care poate fi mare i bilateral, este delimitat de un os, strict conturat. Sngerarea este restrns de suturile dintre oase. Umfltura nu este vizibil timp de cteva ore dup natere, deoarece sngerarea subperiostal este un proces lent. Sngele din cefalohematom poate persista timp de mai multe sptmni, astfel prelungind icterul neonatal. Tulburrile sistemice, cum ar fi defectele de coagulare, nu se refer la traumele legate de natere. Trauma este o condiie benign i nu necesit un tratament care ar putea fi periculos n perspectiv, cum ar fi: drenajul, rcirea cu ghea sau alte proceduri. Contactul dintre mam i copil, alptarea timpurie trebuie s fie promovate. Hemoragia subaponeurotic Este o hemoragie sub aponeuroza epicranian, unde se acumuleaz o cantitate mare de snge. Umflturile pot s nu fie vizibile la copilul care st ntins pe spate i are n regiunea occipital o cantitate vscoas de snge. Dup cteva ncercri repetate de extragere n vacuum poate s se formeze o traum. Tratamentul este conservativ. Rareori sngerarea este acut i se necesit efectuarea unei transfuzii de snge. Fracturarea-claviculei Se observ mai des dup distocia umrului sau naterea copilului n prezentaie fesier sau podalic. Fractura poate fi uor palpat. Nu este necesar tratarea ei. Se aplic pansament. Alte traume cum ar fi paralizia Erb sau hematomul muchiului stemocleidomastoidian, identificate precoce, pot constitui motivul ndreptrii ctre un centru fizioterapeutic unde copilul s fie tratat adecvat. 26 ngrijirea nou-nscuilor supui riscului de infecii Obiectivul principal al lucrtorilor medicali care ngrijesc copiii supui riscului de infecii neonatale este identificarea tuturor cazurilor poteniale de infectare bacteriologic i nceperea unui tratament prompt din moment ce infeciile nou-nscutului se dezvolt foarte rapid. In afara factorilor de predispoziie (ai mamei i copilului) exist numeroase caracteristici ale copilului care ar fi de ajutor n determinarea posibilitii de infectare, cum ar fi semnele clinice, datele culturilor bacteriologice i investigaiile hematologice, examinarea obiectiv i histologic a placentei, bontului ombilical i a pungii amniotice, apelor fetale. 1. Factori de predispoziie: - la copil igiena deficitar din timpul nopii asfixia hipotermia alimentaia proast contaminrile reciproce (de la un copil la altul, de la personalul medical la copil) prematuriatea greutatea mic la natere - la mam ruperea prematur a pungii amniotice, perioda alichidian mai mult de 12 ore leucocitoz mai mult de 20000 i bacteriurie igiena i condiiile sanitare rele bolile transmisibile pe cale sexual lipsa imunizrii febra mai mult de 38C nainte i dup natere patologia inflamator-purulent a cilor urogenitale 2. Semne periculoase Exist o varietate de semne clinice, care apar odat cu infeciile neonatale, dar, din pcate, ele sunt tipice diferitelor probleme legate de sntatea nou-nscutului, deci prezena lor indic doar dac a aprut "o problem" i c acest copil trebuie s fie evaluat. * De menionat: hipotermia alimentaia proast pierderi de greutate vom sau diaree perioade apneice dispnee (> 60 min) participarea muchilor auxiliari n actul respirator 3. Investigaiile paraclinice Identificarea bacteriilor n snge, lichidul cefalorahidian sau urin reprezint cea mai specific cale de diagnosticare a sepsisului bacterian i trebuie s fie ntotdeauna aplicat. Incapacitatea unui singur test de laborator de a asigura o identificare rapid, precoce i de ncredere a copiilor nou-nscui ce sufer de sepsis a dus la divizarea panelului de testri-screening ca modalitate de sporire a celor mai corecte preziceri. 27 Screeningul sepsisului, compus din patru testri de identificare a copiilor cu apariia precoce a lui, a fost dezvoltat i testat cu succes.
Testul-screening prezint urmtoarele: numrul leucocitelor < 5000/mmc sau > 20000/ mmc. ILI> 1,4 n prima zi de via raportul neutrofilelor imature (mononucleare) la totale (mature, adic celor polinucleare imature) >0,2, neutropenie latex pozitiv al proteinelor C-reactive viteza de sedimentare a eritrocitelor > 15 mm. Testul-screening este considerat pozitiv dac cel puin 2 indici sunt prezeni. Semnele generale ale maladiilor la nou-nscui Diferite maladii ale nou-nscuilor manifest semne clinice asemntoare i n caz de prezen a lor este indicat o examinare detaliat.
1. Dereglri respiratorii. Tahipnea n primele minute de via se determin la marea majoritate a nou- nscuilor. Examinarea detaliat e necesar n caz de tahipnee ndelungat, respiraie zgomotoas, tirajul poriunilor elastice ale cutiei toracice. Mai jos sunt indicate cauzele cele mai frecvente ale simptoamelor mai sus enumerate: reinerea lichidului fetal n plmni aspiraia lichidului amniotic (curat, cu amestec de snge sau meconiu) pneumonia boala membranelor hialine pneumotoraxul vicii de dezvoltare (plmnilor, cordului, cilor respiratorii)
2. Cianoza n asociere cu dereglrile respiratorii necesit tratament urgent. Cianoza poate fi i ca urmare a strilor mai jos enumerate: eritrocitoz hipotermie apnee sau obstrucia cailor respiratorii vicii cardiace congenitale
3. Apneea Ia copiii nscui la termen - simptom ce merit atenie. La prematuri apneea se ntlnete destul de frecvent, ns lsnd la o parte acest fapt, necesit determinarea corect a cauzei lui: infecii sistemice meningit maladia sistemului nervos central (vicii de dezvoltare, hemoragii) obstrucia cilor respiratorii (aspiraia sau defecte anatomice). 4. Somnolena este caracteristic pentru nou-nscui, ns n caz de somnolen manifest, este indicat examinarea pentru determinarea cauzei: sepsis, meningit dereglri ale metabolismului dereglri neurologice. 28
ngrijirea copilului cu greutate mic la natere ngrijirea adecvat a copilului cu greutate mic la natere se va efectua att n perioada prenatal, ct i n cea postnatal. Aceast seciune va face referin la perioada de dup natere a acestor copii. Oricum, vrem s oferim cteva indicaii cu privire la asistena medical antepartum, cu scopul de a-i determina pe lucrtorii medicali implicai n ngrijirea copilului s promoveze o asisten corespunztoare, colabornd cu medicii obstetricieni i cu moaele. 1. Asistena antepartum Naterea nainte de termen Diagnosticul naterii nainte de termen depinde de estimrile corecte ale vrstei de gestaie. Dac pn la termen rmn multe sptmni, iar la femeie se nregistreaz o cretere a numrului de contracii uterine i o durat mai mare a acestor contracii, rezult c este vorba de o posibil natere nainte de termen. Descoperirea simptoamelor unei nateri nainte de termen, spre deosebire de acele creteri treptate ale contraciilor din timpul unei sarcini normale, poate fi realizat printr-un chestionar. Presiunea pelvian joas, durerile n partea de jos a spatelui, confirm posibilitatea unei nateri nainte de termen la femeile cu contracii uterine suspicioase. Retardul creterii intrauterine ndreptare la spital (pentru monitorizarea n caz de urgen) declanarea naterii sau operaie cezarian. 2. ngrijirea dup natere A. Clasificarea copiilor cu greutate mic la natere Nou-nscuii cu greutate mic la natere (GMN) trebuie s fie clasificai n concordan cu greutatea i cu vrsta lor de gestaie. Cu ajutorul unui grafic de cretere, unde greutatea la natere este prezentat n raport cu vrsta de gestaie, pot fi descoperii copiii cu greutatea mic la natere, care a crescut corespunztor cu vrsta lor de gestaie i care vor fi nscui nainte de termen i, respectiv, copiii care sunt prea mici pentru vrsta lor de gestaie. Evaluarea maturitii copiilor cu GMN este deosebit de important i prezint interes datorit diferenelor dintre copiii nscui nainte de termen i cei MVG (mic pentru vrsta de gestaie), n ceea ce privete complicaiile i rezultatele.
Evaluarea vrstei de gestaie poate fi ntreprins cu ajutorul: Datelor menstruale materne Examenului ecografic Evalurii clinice a nou-nscutului Avnd n vedere c datele menstruale nu pot s fie precise sau disponibile, se recomand folosirea unui sistem de marcaj, care s clasifice maturitatea copilului n baza a 6 semne fizice i a 6 semne neurologice. Sistemul marcant de maturitate (sistemu Ballard) este un sistem de ncredere i uor de folosit.
29
Evaluarea, clasificarea i conduita nou-nscutului NOU- NSCUTUL USCAREA COPILULUI EVALUAI: - Respiraia - coloraia tegumentelor - frecvena cardiac - greutatea la natere / vrsta de gestaie - dereglri de hemostaz defecte / traume la natere
Absente CLASIFICARE copil cu GMN MVG prematur
Normal Normal, acrocisnoz semne de hipoperfuzie tisular FC>100/min <2500 gr. /><37 sptmni sindrom hemoragie Dei este vorba de o suprapunere, complicaiile neonatale variaz conform greutii la natere, vrstei de gestaie i greutii la natere pentru vrsta gestational. Consecinele la aceti copii depind de cauzele GMM i de tratarea complicaiilor care pot s se dezvolte. Copiii mici pentru vrsta gestational (MVG) sunt supui unui risc sporit n ceea ce privete: dificultile respiratorii la natere (asfixia neonatal, aspirarea meconiului) hipotermia hipoglicemia alptarea cu dificulti infeciile malformaii congenitale policitemia dereglri de hemostaz Copii nscui nainte de termen riscului de: dereglri respiratorii dup natere (perioade apneice, boala membranelor hialine) hipotermie hipoglicemie deficit de vit. K alptare cu dificulti infecii hiperbilirubinemie hipocalcemie 30
B. Msurile ce trebuie ntreprinse n cazul copiilor cu GMN: asigurarea proteciei termice asigurarea necesitilor calorice prevenirea i tratarea hipoglicemiei Alte probleme posibile (infecii, traume, icter) vor fi discutate n seciunile urmtoare. Asigurarea proteciei termice Copiii cu GMN sunt supui riscului de hipotermie. Respectiv, lucrtorii medicali trebuie s fac urmtoarele: s aplice cu grij principiile "lanului cald" s foloseasc tehnologiile adecvate de meninere a temperaturii corespunztoare sa ia temperatura copiilor, folosind termometrele cu marcaj mic s nclzeasc copilul hipotermie Urmtoarele metode de protecie termic duc la nclzirea copilului: Contactul piele-piele Saltelele umplute cu ap nclzitori cu raze Incubatoare nclzite cu aer A. Contactul piele-piele In afara avantajelor pe care le prezint atunci cnd este folosit un timp ndelungat ca sistem global de asisten a copiilor cu GMN (vezi ngrijirea de tip Kangur de mai jos), contactul piele-piele poate fi folosit n timpul unor perioade scurte de timp ca metod de asigurare a proteciei termice sau ca metod de renclzire a copiilor hipotermici. Copilul gol este inut lng corpul mamei ntre sni. Mama l acoper cu hainele proprii sau cu un cearaf, dac dorete. Dac mama e mbrcat, o centur n jurul sinilor i va fi de ajutor pentru a ine copilul ntr-o poziie bun. Aceast poziie i va permite mamei s remarce orice micare a copilului i s fie receptiv la necesitile lui. Aceast metod se recomand copiilor cu o respiraie normal, care nu manifest semne de cianoz sau dereglri neurologice evidente. Ali membri ai familiei, ca de exemplu tatl, pot fi ncurajai s practice aceast metod de nclzire acopilului. Copilul, mama i tata vor avea de ctigat de pe urma acestui contact, n special din punct de vedere psihologic. Aceast metod o ajut pe mam sa nceap alptarea pe parcursul primei jumti de or dup natere. Mama trebuie s aib acces la asisten din partea personalului, instruit n acest sens, ca de ex: lucrtorii medicali sau consultantul n domeniul lactaiei. Ea trebuie s cunoasc poziiile corecte ale corpului i tehnicile de conduit n timpul alptrii. B. Saltelele umplute cu ap Saltelele umplute cu ap cald reprezint o metod relativ nou de pstrare a cldurii copilului. Saltelele sunt puse pe ptucurile copiilor i sunt umplute cu 5 litri de ap. O surs electric de nclzire de pe partea posterioar a saltelei nclzete apa pn la 36,5 - 37 C. Copilul este situat n ptuc, fiind mbrcat sau acoperit cu un cearaf. Spre deosebire de alte surse de nclzire, bazate pe electricitate, salteaua poate fi folosit timp de mai multe ore fr a fi conectat la 31 curent, dup ce a fost nclzit pn la o temperatur optim. Temperatura apei scade foarte ncet. Aceast metod a fost testat de nenumrate ori; ea funcioneaz la fel de bine ca i un incubator; deci copilul poate s stea i mbrcat. C. nclzitorii cu raze Aceti nclzitori sunt nite elemente care asigur un anturaj cald printr-un transfer de raze calde n direcia copilului. Se recomand pentru folosirea pe perioade mici de timp (doar cteva ore). Vom avea nevoie de un nclzitor de 44 W, situat la 50 cm deasupra copilului. Reflectoarele sau becurile sunt periculoase, deoarece ele pot cdea sau pot provoca arsuri. ngrijirea de lung durat, bazat pe nclzitoarele cu raze, este foarte costisitoare i necesit un personal foarte bine instruit; iat de ce ea se recomand pentru a fi folosit n centrele de asisten medical la nivel teriar. D. Incubatoare nclzite cu aer Ele sunt folosite pe larg pentru asigurarea unui mediu cald i curat, unde s se poat controla temperatura, umiditatea i furnizarea oxigenului. Umiditatea este asigurat de un rezervor de ap. Aceste incubatoare permit o examinare adecvat a copilului gol i o izolare a lui, n caz de necesitate. Modelele mai noi conin un perete dublu pentru a maximaliza capacitatea incubatoarelor, pentru a menine un mediu i o temperatur stabil. La dispoziia lucrtorilor medicali se afl dou tipuri principale de incubatoare nclzite cu aer: unul dependent de trasmiterea aerului cald pentru a fi distribuit n interior; curenii de aer sunt produi pe cale natural de ctre nclzitor, fr a recurge la ventilator. altul, care mic aerul cald cu ajutorul unui ventilator i al unui element mic de nclzire din interiorul incubatorului. O siguran mai mare prezint incubatorul cu reglaj manual (cele automate se defecteaz mai uor). Incubatoarele cu reglaj manual sunt i mai ieftine. Aceste incubatoare trebuie s fie folosite doar n spitale, deoarece acolo exist specialiti care tiu s le manipuleze. Renclzirea copiilor hipotermici Diagnosticarea hipotermiei poate fi realizat prin msurarea temperaturii corpului cu ajutorul unui termometru cu marcaj mic. Dac temperatura este de 32 -36C (hipotermie moderat), atunci copilul poate fi nclzit prin contactul piele- piele, ntr-un ptuc sau ntr-un salon cald, ntr-un incubator eventual. Renclzirea trebuie s continue pn cnd temperatura copilului ajunge la normal; monitorizarea temperaturii trebuie fcut o dat la 15 - 30 min. n cazul unei hipotermii acute (temperatura corpului este mai mic de 32C) exist cteva opiuni. Un studiu recent a artat c este de preferat ca nou-nscutul cu hipotermie acut s fie nclzit rapid. Aceasta se realizeaz mai uor prin folosirea saltelei nclzite i controlate termostatic, stabilit la 37 - 38C, ca adaos la procedurile de reducere a pierderii de cldur. Promovarea metodei " Mama-Kangaroo " Copii cu GMN reprezint o sarcin grea pentru structurile de asisten medical care duc lips de resurse i materiale. Este bine cunoscut faptul c supraaglomerarea saloanelor neonatale creeaz un risc nalt de apariie a infeciilor, 32 hipotermiei medicale i inhalaiei laptelui, n special dac perioada de spitalizare se prelungete. Chiar mai mult, separarea mamei de copil n primele zile de dup natere mpiedic procesul de alptare, care este deosebit de preios pentru bun-starea copilului cu GMN. Deci, necesitile diverse ale nou-nscutului, mamei i ale ntregii familii pot fi acoperite printr-o legtur trainic dintre mam i copil n timpul perioadei de spitalizare i prin ntoarcerea rapid a mamei i copilului acas. Metoda Kangur reprezint o alternativ eficient pentru o ngrijire convenional de stabilizare la copiii cu GMN. Ea menine o termoreglare adecvat, faciliteaz alptarea i permite monitorizarea bunstrii copilului. Mama (la fel ca marsupialele) ine copilul ntr-un contact strns cu corpul ei, ntr-o poziie nclinat i vertical (vezi compartimentul "Contactul piele-piele"), oferind maximum de protecie n timpul perioadei de spitalizare. Cu ct aceast experien ncepe mai repede, cu att mai eficient ea va fi. Mai multe studii au demonstrat sigurana i efectul acestei metode. Avantajele specifice sunt urmtoarele: risc sczut de hipotermie, care este legat de mortalitatea i morbiditatea neonatal sporit (n special n cazul copiilor cu GMN) risc sczut de contactare a bolilor de spital mbuntirea performanei totale psihomotorii, ca rspuns la stimularea neurosenzorial a mamei Copiii ngrijii n acest mod au un somn mai profund i sunt mai vioi, ei plng mai puin, cresc mai mult n greutate i sunt externai mai repede din spital comparativ cu copiii ngrijii n mod tradiional. Totui, nu toi copiii cu GMN sunt gata pentru metoda Kangaroo de ndat ce au fost nscui. Criteriile de admitere pentru metoda Kangaroo sunt: vrsta de gestaie > 30 sptmni greutatea la natere > 1100 g condiii satisfctoare ale sntii generale copilul trebuie s aib cel puin o capacitate parial de a suge. Organizarea metodei Kangaroo Avnd n vedere c perioada de spitalizare poate fi foarte mare (de obicei mai multe sptmni) este important ca s fie organizat anturajul de aplicare a metodei Kangur, n conformitate cu nevoile specifice ale mamei i copilului. Zona unde se practic metoda Kangur trebuie s fie situat n sau lng unitatea neonatal pediatric - gata oricnd s acorde asisten nou-nscutului, n caz de necesitate, n special copiilor cu GMN mai mic de 1500 g. Disponibilitatea i prezena asistentelor medicale sunt necesare cel puin ziua. Sarcinile asistentelor medicale includ operaiunile de rutin i instruirea la nivel nalt a mamelor (ngrijirea copilului n timpul spitalizrii, igiena postpartum, splarea copiilor, vizite de informare acas, stabilirea cerinelor cu privire la alptare, depozitarea/pstrarea laptelui), n timpul perioadei de spitalizare mama trebuie s se bucure de anumite condiii: pat separat, pern, scaun, WC. La spital trebuie s existe o camer pentru activiti sociale, dotat cu televizor, cri, reviste, condiii de a citi, scrie sau de a primi vizite. Mama trebuie s se alimenteze la nivel corespunztor. Ea poate s prseasc copilul pentru perioade scurte de timp. n 33 aceste cazuri, copilul trebuie s fie nfat n cteva scutece din stofa groas, acoperit cu o plapum i inut ntr-un loc cald. Toi copiii din spitale trebuie s fie examinai de cel puin 3 ori pe sptmn (de ex. n zilele pare). Inspecia clinic zilnic (fcut de asistenta medical) poate fi scurt, dar ea trebuie s includ mereu evaluarea condiiilor generale, msurarea temperaturii corpului i a greutii. Criteriile de externare a copiilor Din motivele menionate mai sus, copiii cu GMN nu trebuie s stea n spital mai mult dect e nevoie. Trebuie s fie reinute urmtoarele criterii de externare: greutatea 1800 - 2000 g sau chiar 1500 g, dac sunt satisfcute urmtoarele condiii: condiii de sntate bun curba greutii s fie n cretere (cel puin pe perioada ultimelor zile) termoreglare satisfctoare reflex de sugere satisfctor capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de acas.