Sunteți pe pagina 1din 21

Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a analgezicelor opioide i antipireticelor, anestezicelor generale i locale Durerea este o senzaie cu caracter

de suferin, provocat de stimuli nocivi. Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie general de aprare cu predominan simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz, transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i psihice grave i poate evolua spre cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3 luni)- n boala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de aprare, ei un comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii. Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi specializai ce transmit impulsurile ctre mduva spinrii prin fibre aferente nociceptive. Neuronii din coarnele posterioare ale substanei cenuii din mduv primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o difuzeaz n 3 direcii: asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre creer. Informaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhibitori intercalari i de formaiunile centrale aa ca: substana cenuie periapeductal, nucleu rafeului median, formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus. Informaiile ajunse n diferite zone ale creerului permit integrarea superioar a senzaiei dureroase. Biochimismul senzaiei dureroase este complex. Intervin neuropeptide opioide (enkefaline, endorfine, dinorfine), substane algogene (histamina, serotonina, substana P, bradikinina), peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin angiotensina, kinine plasmatice), factori antacoizi lipidici (prostoglandine, prostacicline, leucotriene). De asemenea au loc descrcrile hormonale adaptative de ACTH, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele, hormoni tireoidieni etc. Peptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri: enkefaline, endorfine, dinorfine. Acionnd asupra receptorilor membranari M, , K, , beta-endolorfine, enkefalinele i dinorfinele eliberate n exces provoac inhibarea transmiterii sinaptice nociceptive att la nivelul neuromatrixului central, ct i n sens descendent pn la nivelul cornului posterior medular. Peptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. Enkefelinele snt cuprinse n terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor. Aciunea se exercit att presinaptic ct i postsinaptic i const n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori, implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. Beta endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i influenzeaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor mecanisme dopaminergice. S-a precizat de asemenea c att mediatorii chimici ct i substanele hormonale acioneaz la nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul receptorilor membranari, citozolici sau nucleari determinnd rspunsuri celulare, specifice cu participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul nucleotidelor ciclice (AMPc, GMPc) sau a derivailor inozitolfosfat (GP3 i DAG) eliberator de Ca++ i activatori de proteinkinaze.

Analgezice se numesc RM ce prin mecanisme de aciune divers blocheaz apariia sau transmiterea impulsurilor nervoase n SNC i modific percepia emoional a durerii. Clasificarea analgezicelor A. Analgezice cu aciune central I. Analgezice opioide Agoniti Agoniti moderai antagoniti I. Alcaloizii opiului (derivaii fenantrenei) - Codeina Morfina (Morfilong - Nalbufina MS-contin) - Hidrocodonul - Buprenorfina Hidromorfonul - Oxicodonul Oximorfonul Omnoponul 2. Preparate sintetice a) Derivaii fenilheptilaminei Metadona - Propoxifenul b) Derivaii fenilpiperidinei Trimeperidina - Difenoxilatul - Piritramid Fentanil (Dipidolor) Alfentanil Sufentanil c) Derivaii morfinanei Levorfanolul - Butorfanolul d) Derivaii acidului ciclohexan-carbonic Tilidina e) Derivaii benzomorfanei - Pentazocina (Fortral) - Dezocina II. Aciune mixt (opioid + neopioid) - Tramadol Clonidina Amitriptilina Imizina ketamina Difenhidramina Paracetamolul Preparate combinate: Solpadein, Soldrex, Saridon, Panadol Preparate neopioide - Carbamazepina - Valproat sodic - Baclofen - Somatostatina - Levomepromazina Agoniti Antagoniti

- Naloxonul - Naltrexonul

- Levalorfanul

B. Analgezice cu aciune preponderent periferic I. Antiinflamatoriile nesteroidiene 1) Derivai acidului acetilsalicilic Ac.acetilsalicilic 5) Deriv.ac.fenilpropionic Salicilatul de sodiu Ibuprofenul 2) Derivaii pirazolonei Ketoprofenul Fenilbutazona Fenoprofenul Metamizol Naproxenul Baralgina 6) Oxicamii 3) Deriv. Ac.indolacetic Piroxicamul Indometacina Izoxicamul Sulindacul 7) Fenamaii 4) Deriv.ac.fenilacetic Ac.flufenamic Diclofenacul Ac.mefenamic Alclofenac Ac.niflumic Tolmetina II. Cu structur chimic divers Ketocorolac Analgezicelor opioide. Farmacocinetica. Absorbia pentru majoritatea RM e bun s/c, i/m de pe mucoasa nasal i a tractului gastro-intestinal, transdermal. Cu toate c absorbia e bun, biodisponibilitatea unora dintre opioizi e micorat din cauza metabolizrii presistemice (formarea glucuronizilor n ficat). Deci doza pentru administrarea enteral trebuie s o depeasc pe cea parenteral. Distribuia. Analgezicele opioide se cupleaz diferit cu proteinele plasmatice i se distribuie n pumoni, ficat, rinichi, splin. Cumularea n esutul adipos a preparatelor nalt lipofile (fentanil), ncetinete metabolizarea lor. Bariera hematoencefalic lipsete la noi-nscui deaceea utilizarea lor pentru analgezia naterilor pot inhiba centrul respirator al copilului. Metabolismul. Analgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina, levorfanolul) se conjug cu acidul glucuronic. Eterii (meperidina) se hidrolizeaz de esterazele tisulare. S-a dovedit ns c aceti metabolii snt mai activi analgetic dect preparatul. La pacienii cu insuficien renal cumularea acestor metabolii produce o analgezie mai puternic i mai durabil. Excreia. Majoritatea metaboliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o parte a analgezicelor opioide sub form neschimbat. Glucoronizii se elimin cu bila, ns prin aceast cale se elimin o parte foarte mic a opioizilor. Se administreaz att parenteral (snt i forme prolongate a morfinei MSconin), ct i sub form de supozitorii rectale (cu morfin i hidromorfon). Administrarea transdermal sub form de emplastre cu fentanil se efectueaz la bolnavii cu dureri cronice. Mecanismul de aciune. Analgezicele opioide selectiv influeneaz diveri receptori n urm cruia are loc efectul farmacologic. Analgezicele opioide i manifest aciunea fie prin hiperpolarizarea i deprimarea neuronilor postsinaptici (posibil, n urma efluxului ionilor de potasiu), fie prin scderea influxului ionilor Ca++

n membrana presinaptic i astfel scade eliberarea mediatorului. Aciunea de deprimare a eliberrii mediatorului a fost constatat pentru majoritatea neurotransmitorilor, aa cu snt acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, substana P. Posibil, unii din aceti transmitori particip la realizarea efectelor opioizilor, deoarece e imposibil argumentarea tuturor efectelor analgezicelor opioide cu participarea numai a unui sistem transmitor. Utilizarea analgezicelor opioide este idispensabil de urmtoarele ntrebri: 1) Necesitatea analgeziei; 2) Nu vor fi mascate simptomele i semnele bolii; 3) Nu vor agrava analgezicele opioide decurgerea patologiei, n legtur cu care snt utilizate (exemplu servete mrirea tensiunii i/craniene sau deprimarea centrului respirator; 4) Nu prezint pericol efectele adverse ale preparatului; 5) Exist interaciuni medicamentoase eseniale la bolnavul dat; 6) E veridic apariia toleranei i dependenei medicamentoase; Deosebim 3 tipuri de efecte: a) Efecte utile terapeutic analoezia; - efectul anxiolitic b) Efecte n funcie de situaia clinic greaa deprimarea tusei; vom constipaie sedare retenia urinei euforie spasmul sfincterului Odi. deprimare resperatorie c) Efecte nedorite - disforie - bronhospasm - tolerana - dependena medicamentoas (psihic i fizic) - creterea tensiunii i/craniene hipotensiune (n hipovolemii) Utilizarea analgezicelor n clinic. A. Analgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai bine dect durerile acute. n procesul selectrii analgezicului un rol deosebit i revine cii de introducere (tab.1), duratei tratamentului, informaiei despre ntrebuinarea opioizilor n trecut. Se utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele biliare i renale (n asociere cu spasmolitice miotrope). B. Edemul pulmonar acut. Analgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul. C. Diarea. Difenoxilatul reprezint un RM foarte efectiv n tratamentul diareei. D. Utilizarea pentru anestezie. Se utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru potenarea efectului. Analgezia regional necesit administrarea epidural sau subarahnoidal.

Particularitile administrrii analgezicelor opioide la diferite grupuri de pacieni. Copii. Calea de administrare n situaii cronice e oral, rectal i postoperator i/v. Analgezia trebuie efectuat sistematic, astfel n ct durerea s nu mai apar. Se utilizeaz tratamente ajuvante. Treapta I. Acid acetilsalicilic 50 mg/kg/zi per os, i/rectal, i/v sau Paracetamol 60 mg/kg/zi n 4-6 prize. Treapta II. Tilidina 1 pic/an de vea sau Propoxifen 3-10 mg/kg/zi n 3-4 prize. Treapta III. Meperidina 5-10 mg/kg/zi n 6 prize. N.B. Utilizarea analgezicelor opioide impune combaterea constipaiei, vomei. La vrstnici. Lund n consideraie diminuarea absorbiei, metabolismului i eliminrii RM, se recomand doze mai mici cu 25-50% fa de dozele terapeutice medii pentru aduli. E necesar monitorizarea medicaiei. La gravide. Analgezia n timpul naterii poate provoca deprimarea centrului respirator la nou-nscut. n acest caz snt necesare msuri de reanimare a copilului utiliznd antagonitii opioidelor. Pacienii cu insuficien hepatic i renal. Morfina i analogii si se metabolizeaz preponderent prin conjugare cu acidul glucuronic n ficat, de aceea n insuficiena hepatic durata de aciune a preparatelor crete, deci e necesar de a micora numrul administrrilor. n insuficiena renal crete perioada de njumtire a RM, astfel dozele trebuie micorate. Interaciunii medicamentoase. Cu hipnotice i sedative poteneaz efectul anestezic, deprimarea SNC, deprimarea respiraiei. Cu antipsixotice potenarea efectelor m-colinoblocant i adrenoblocant. Asocierea cu IMAO poate provoca hipertensiune arterial. Anestezicele generale (AG) reprezint RM, ce provoac o deprimare general a funciilor SNC manifestat prin somn, analgezie, anestezie, suprimarea reflexelor viscerale, sensoriale i relaxarea musculaturii striate. Aceste efecte snt de intensitate variabil, n dependen de tipul anestezicului, doza lui i nivelul necesar al anesteziei, reieind din situaia clinic. Deosebim urmtoarele tipuri de anestezie: 1) inhalatorie 2) neinhalatorie 3) combinat a) neuroleptanalgezie b) ataralgezie (tranchiloanalgezie) c) antidepranalgezie d) combinat cu M-colinoblocante, sau miorelaxante. Complicaiile ce pot survine n timpul anesteziei generale sau n perioada postoperatorie snt variate. Cu scopul prevenirii lor e necesar efectuarea premedicaiei, ce include: 1) Calmarea pacientului, utilizndu-se barbituricele, tranchilizantele, neurolepticele etc. 2) Favorizarea unei inducii rapide, cu fenomene de excitaie minime.

Micorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc toxic. 4) Completarea efectului analgezic i limitarea durerilor postoperatorii. 5) mpiedicarea stimulrii vagale: reflexelor cardioinhibitoare nocive, hipersalivaiei, hipersecreiei traheobronice, vomei, spasmului laringian n timpul inhibiiei. n acest scop se utilizeaz m-colinoblocantele atropina, scopolamina, platifilina sau neurolepticele n doze mici. 6) Evitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergic prin administrarea preventiv a -adrenoblocantelor sau simpatoliticelor. Mecanismul de aciune. Anestezicele generale acioneaz asupra diferitor verige ale transmiterii impulsurilor nervoase n SNC: - eliberarea endorfinelor i enkefalinelor; - deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea macroergilor); - inhibarea eliberrii mediatorilor din membrana presinaptic n fanta sinaptic; - micorarea sensibilitii structurilor postsinaptice; - potenarea proceselor GABA ergice inhibitoare. Clasificarea. Toate anestezicele generale se clasific n: 1) RM pentru narcoza inhalatorie; 2) RM pentru narcoza neinhalatorie; RM pentru narcoza inhalatorie.

3)

Substane lichide volatile 1. Eterii (eter p/u narcoz) 2. Hidrocarburi - halotan - izofluran - enfluran - metoxifluran RM pentru narcoza neinhalatorie 1. Barbiturice - tiopental sodiu - hexobarbital sodiu - metohexital sodiu 2. Derivaii engenolului - propanidid 3. Remedii de structur steroid - hidroxidion 4. Benzodiazepine - diazepam, lorazepam - midazolam 5. Derivaii fenciclidinei

Substane gazoase - protoxid azot - ciclopropan

- ketamina 6. Derivaii imidazolului - etomidat 7. Derivaii GABA - oxibutirat sodiu 8. Analgezice opioide - fentanil - trimeperidina - morfina

Tabelul 1. Denumirea Morfina Hidromorfonul Oximorfonul Metadonul Meperidina Fentanil Sufentanil Levorfanol Oxicodonul Propoxifenul Pentazocina Nalbufina Buprenofina Butorfanol DT medie (mg) 10 1,5 1,5 10 60-100 0,1 0,02 2-3 4,5 60-120 30-50 10 0,3 2 Analgezicele opioide Activitatea la introducerea Durata oral n compar.cu analgeziei (ore) admin.parenter Joas 4-5 Joas 4-5 Joas 3-4 nalt 4-6 Medie 2-4 Numai parenteral 1-1,5 Numai parenteral 1-1,5 nalt 4-5 Medie 3-4 Numai per os 4-5 Medie 3-4 Numai parenteral 3-6 Numai parenteral 4-8 Numai parenteral 3-4 Eficacitatea nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt Medie Joas Medie nalt nalt nalt Riscul apariiei dependenei fizice, psihice nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt nalt Intermediar Jos Jos Jos Jos Jos

Tabelul 2 Parametrii I. Proprieti fizico-chimice Lichid volatil Gaz Coeficientul de repartiie snge gaz Inflamabil Explozibil Efect coroziv Alterarea cauciucului Gust Miros II. Efectul anestezic Potena Concentraii ce produc pierderea cunotinei Concentraii pentru meninerea anesteziei Perioada de inducie min Succesiunea fazelor Fenomene de excitaie Analgezia Caracteristica comparativ a anestezicelor generale inhalatorii Fluorotanul Eterul dietilic Enfluranul Metoxifluranul Protoxidul de azot + 2,3 + + Dulciu De fructe +++ 2-4% 1-2% Pn la 10 rapid slab + + + Ptrunztor + 10-15% 3-5% 15-20 lent + moderat + 1,9 + ++ 4% 0,5-3% Pn la 10 rapid + slab + (puin) 1 + i polivnilul) ++++ 2-3% 0,2-0,5% 10-30 lent bun + 0,47 -(+ cu O2) + 35-80% 80% 2-4 rapid ++ slab + 0.46 + + Dulciu Dulciu +++ 6-8% 20-25% 2-3 rapid bun Ciclopropanul

Relaxarea muscular Deprimarea respiraiei FCC Presiunea arterial Aciunea iritant Revenirea dup anestezie Frecvena greei i vomei

incomplet + bradicardie micoreaz rapid mic

bun bradicardie Nu modific ++ lent mare

moderat ++ tahicardie micoreaz rapid mic

bun ++ tahicardie micoreaz + lent mic

slab + tahicardie Nu modific rapid mare

bun + 0 Nu modific rapid mic

Not: + - prezena efectului i gradului de manifestare 0 - nu influeneaz - - lipsa efectului

Farmacodinamia. Aciunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) naintea utilizrii anestezicului general. 1. SNC. AG scad viteza proceselor metabolice n creier. Majoritatea acestor RM mresc tensiunea intracranian 2. Sistemul respirator: toate anestezicele generale cu excepia eterului i protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea compensator mrete frecvena respiraiei. AG posed un efect prounat bronhodilatator (mai ales halotanul) i se folosete n tratamentul acceselor de astm bronic i n rul asmatic (status astmaticus). Administrarea AG n aceste cazuri necesit suspendarea preventiv a simpatomimeticelor. 3. SCV. Hidrocarburile micoreaz TA; halotanul i enfluranul prin scderea debitului cardiac, iar izofluranul i desfluranul prin micorarea RVP. Eterul i ciclopropamul pot s nu modifice TA sau pot provoca o hipertensiune arterial prin aciunea simpatomimetic direct. Halotanul provoac bradicardie din cauza aciunii directe asupra cordului, iar celelalte hidrocarburi provoac tahicardie reflectorie. 4. AG micoreaz viteza circulaiei hepatice cu 15-45% din cea iniial. 5-Sistemul urinar. ntr-o msur mic sau mai mare toate AG micoreaz viteza circulaiei renale i filtraiei clomerulare. Miometrul. Relaxeaz miometrul hidrocarburile (halotanul, enfluranul, izofluranul). Nu influeneaz practic miometrul protoxidul de azot. Farmacocinetica. Adncimea anesteziei e determinat de concentraia AG n SNC. Viteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care reprezint solubilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie snge/gaz. Pentru protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu 0,5, adic puin solubil n snge, deaceea repede se instaleaz echilibrul dinamic n SNC i respectiv inducerea anesteziei va fi rapid. AG bine solubile n snge cu coeficientul de repartiie >10 ca exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi tab.1). Acest factor are importan i la viteza eliminrii AG din organism prin cile respiratorii dup narcoz. Reacii adverse: - hipotensiune arterial (hidrocarburile) - deprimarea cordului (hidrocarburile) - inhibarea respiraiei - hipersecreia bronial (eterul pentru narcoz) - hipersalivaia (eterul) - stop cardiac (eterul) - convulsii (eterul) - atonie intestinal (eterul) - nefrotoxicitate (metabolii metoxifluranului) - hipoxie (protoxid de azot) - necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei hepatocitelor) - efect teratogen (protoxid azot) - methemoglobinemie (protoxid azot)

- edem pulmonar (protoxid azot) - hiperglicemie (ciclopropan) - inhibiia hematopoezei (protoxid azot) - anemie megaloblastic (protoxid de azot) Indicaiile AG pentru narcoz inhalatorie: - bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter - pentru inducie anesteziei, cnd este contraindicat administrarea i/v (eter) - anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot) - pacienii cu astm bronic (halotan) - n chirurgia abdominal (ciclopropan) Contraindicaiile AG inhalatorii: - aritmii ectopice (hidrocarburile) - afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran) - hipertensiune intracranian - diabet zaharat (eterul, ciclopropanul) - maladii pulmonare - insuficien hepatic (hidrocarburile) - insuficien renal (metoxifluranul) - intoxicaie cu alcool (protoxid de azot) - febr la copii (eterul) Narcoza neinhalatorie Narcoza neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal, per oral. Avantajele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie. - Nu provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid. - Nu irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui sistem. - Permite intervenii chirurgicale n regiunile gtului, capului, cilor respiratorii superioare. - Narcoza se poate ncepe n salon i astfel se protejeaz psihicul pacientului. - Rar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia abdominal. Dezavantajul acestui tip de narcoz constituie reglarea slab a RM Clasificarea anestezicelor generale parenterale dup durata induciei i durata aciunii. I. Inducie rapid 10-30 sec. i durata scurt pn la 10 min. - teopentalul sodic - metohexital sodic - etomidatul

- ketamina ntrodus i/v - propanididul II. Inducie moderat 2-5 min i durata instrumediar de aciune 15-60 min. - ketamina ntrodus i/m - midazolamul - fentanilul - talamonalul III. inducie lent 15-60 min i durata lung a aciune mai mult 60 min. - hidroxidionul - morfina - oxibutiratul sodic - diazepamul

Tabelul.2 Parametrii Faza de inducie Succesiunea fazelor Profunzimea Fenomene de excitaie Analgezia Relaxarea muscular Diminuarea respiraiei Diminuarea circulaiei Durata anesteziei Trezirea Caracteristica comparativ a anestezicelor intravenoase Barbituricele Ketamina Propanididul Hidroxidiona (Calipsol) (Sombrevin) (viadril) Predion 10-30 sec. 10-30 sec i/v 3-4 10-15 sec 2-4 min min i/m f. rapid f. rapid f. rapid lent Somn superficial La introducerea lent Slab sau lipsete Slab i trectoare moderat moderat Somn superficial persist intens Nu e influenat lipsete Direct, insec se manifest din cauza excesului catecolaminelor 5-10 min i/v 25 min/m Neplcut (delir, halucinaii, confuzie, excitaie9 Somn superficial Relativ frecvente slab Fobrilaii la nceput moderat Persist (scderea PA) 3-6 min rapid Somn anestezic lipsesc insuficient moderat moderat Oxibutirat sodic 15-40 min/v 40-60 per os lent Somn anestezic niv III Pot fi Slab Marcat Nu influeneaz Nu influeneaz

10-15 min Rapid de obicei fr excitaie, vom, persist dezorientarea

1-3 ore lent

1,5-3 ore i/v 1,5-2,5 per os Lent (cteva ore) cu grea, vom

Tiopentalul sodic este larg utilizat n anesteziologie. La ntroducerea i/v pacientul perde cunotina peste 10-30 sec. i dureaz 10-15 min. Doza necesar pentru anestezie constituie 50-150 mg. Pentru susinerea efectului se ntroduce 25-50 mg la fiece 15-20 min. Doza necesar variaz n funcie de vrst i sex. Persoanele tinere necesit doze mai mari dect btrnii, iar brbaii doze mai mari dect femeile. Preparatul penetreaz bine BHF ns repede se redistribuie n muchi, ficat, rinichi i esutul adipos. Se fixeaz n proporie mare cu proteinele plasmatice. Se metabolizeaz n ficat cte 12-16% pe or. Se elimin sub form metabolizat prin rinichi. Tiopentalul sodic se folosete de obicei pentru iniierea anesteziei n asociere cu un opioid i un curarizant, n continuare utiliznd un anestezic general inhalator. Inducia i revenirea sunt rapide, practic fr fenomene de excitaie. Utilizarea tiopentalului sodic micoreaz edemul cerebral ca urmarea a micorrii consumului de oxigen i creterii cantitii de macroergi i glicogen n creier. De asemenea pate fi util pentru controlul strii convulsive. Reacii adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele laringian i traheobronic, ce necesit atropinizarea prealabil, dozele mari pot deprima aceste reflexe. La nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a TA, datorit eliberrii cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a TA n urma deprimrii cordului i scderii debitului cardiac. Este necesar evitarea extravazrii preparatului, care poate provoca necroz local. Contraindicaiile. Alergia la barbiturice i status astmaticus snt conztraindicaii absolute. Porfiria, bolile cardiovasculare severe, ocul, insuficiena hepatic i renal, uremia, mixedema, anemia grav, boala Adison-presint contraindicaii relative. Ketamina este un compus de sintez, chimic nrudit cu petidina, ce provoac somn superficial i analgezie intens. Perioada de inducie la ntroducerea i/v constituie 10-30 sec. la ntroducerea i/m 3-4 min. Se distribuie iniial n creier, apoi n esuturile mai puin vascularizate. T 3,4 ore. Se metabolizeaz n ficat. Doza administrat iniial e cuprins ntre 1,5-4,5 mg/kg i se injecteaz timp de un minut. La nevoie se repet -1 doz pentru prelungirea efectului. Durata de aciune 5-10 min la ntroducerea i/v i 25 min la ntroducerea i/m. Se caracterizeaz prin triada: catatonie, amnezie, anestezie. Ketamina nu deprim respiraia, posed proprieti bronhodilatatoare, datorit stimulrii -adrenrgice. Ketamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau suplimentarea anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De asemenea este preferabil la pacienii cu hipovolemie i la astmatici. Reacii adverse. Mrete presiunea intracranian i intraocular. Ketamina mrete secreia salivar i traheobronic, deci necesit premedicaie cu atropin. Crete debitul cardiac. Rezistena vascular pulmonar crete. Greaa i voma postoperatorii snt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. Poate majora tonusul miometrului fiind un dezavantaj.

Principalul efect nedorit constituie tulburrile psihice (delir, halucinaii excitaii) n perioada postoperatorie, care pot dura de la cteva ore, pn la cteva zile cu o frecven de 5-30% din pacieni. Tulburrile psihice snt mai frecvente la asocierea Ketaminei cu droperidol i atropin. Pentru profilaxia acestor complicaii se recomand administrarea preventiv a diazepamului n doza 0,2-0,3 mg/kg. Contraindicaii snt hipertensiunea arterial, angin pectoral i IM recent, insuficien cardiac, traumatismele craniene, tulburrile psihice, glaucomul, ct i interveniile chirurgicale pe faringe i laringe. Narcoza combinat e cea pentru obinerea creia se folosesc cteva anestezice, miorelaxante i alte preparate mpreun. Combinarea RM permite obinerea diferitor efecte (inducerea rapid, analgezie, reflexie, de asemenea potenierea efectului fiecreia din ele, dozele lor fiind micorate). Analgezia efectiv prevede urmtoarele scopuri: 1) Analgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere. 2) n durerile cronice lichideaz sau micoreaz complicaiile. Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic i analgezic influeneaz selectiv asupra - neuronilor, producnd indiferen psihic, pierderea sensibilitii durerii fr apariia somnului. Neuroleptanalgezia se face cu talamonal, utiliznd n premedicaie atropina. Deoarece fentanilul poate deprima respiraia pn la apnee, se recomand efectuarea respiraiei ajustate, folosind pentru intubaie ditilina. Avantajele neuroleptanalgeziei snt urmtoarele: 1) toxicitate minimal 2) diapazonul terapeutic mare 3) poate fi dirijat bine 4) manifest aprare neurovegetativ a organismului 5) hemodinamie stabil n timpul interveniei chirurgicale 6) posed efect antioc 7) posed efect antivomic Indicaciile: 1) intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice 2) intervenii pe cord 3) tratamentul edemului pulmonar 4) tratamentul ocului cardiogen Contraindicaiile: - lipsa aparatului pentru respiraie ajust; - psihoze depresive; - alcoolism cronic;

- narcomanie; - dereglri extrapiramidale; - operaii cezariene (din cauza inhibrii centrului respirator la ft. Ataralgezia (tranchiloanalgezie) prezint administrarea combinat a tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebete de neuroleptanalgezie prin dereglri respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei anesteziei. Antidepranalgezia prezint utilizarea antidepresivelor i diazepamului n complex cu analgezicele opioide n perioada postoperatorie. De asemenea e nalt efectiv n suspendarea durerilor n IM acut. Clonidina este un 2 adrenomimetic presinaptic central, ce posed efect analgezic pronunat indiferent de calea ntroducerii. Clinic s-a dovedit c administrarea i/m a 100 mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical, prelungete perioada indolor pn la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea clonidinei i ketaminei a dovedit o analgezie bun. De asemenea clonidina e efectiv n: 1) boli cronice 2) n asociere cu antipsihotice se utilizeaz n dureri pronunate postherpetice i dureri de fantom. Anestezicele locale Anestezicele locale reprezint RM, ce provoac pierderea reversibil a sensibilitii necesare dureroase de excitaie conducere, fr lezarea fibrelor nervoase. Anestezicele locale afecteaz oricare tip de neuron, ns mai cu uurin fibrele nervoase cu diametru mic i cele puin mielinice (teaca constituie un obstacol n difuziune), la fel i axonii scuri. Mai nti se implic n anestezie fibrele vegetative i cele a durerii i temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact i presiune i la sfrit fibrele motorii comatice. n ordinea descris mai sus dispar senzaiile, ncepnd cu cele vegetative i terminnd cu cele motorii. Revenirea se face invers. Mecanismul aciunii anestezice Anestezicele locale stabilizeaz membrana fibrelor nervoase, crescnd pragul excitabilitii i micornd procesul de depolarizare, pn la mpiedicarea dezvoltrii potenialului de aciune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Aciunea se datoreaz diminurii permeabilitii membranare la ionii de sodiu. Moleculele de anestezie nchid canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie forma neionizat i ndeosebi, cea ionizat. Moleculele neionizate, care posed liposolubilitate i difuzeaz cu uurin prin membrana, ar comprima canalele de Na+ fie direct, fie ca urmare a modificrii macromoleculelor lipoproteice din componena membranei. Moleculele ionizate ptrunse dinspre interiorul canalelor le-ar nchide n poriunea lor intern, dinspre axoplasm unde se fixeaz probabil de receptori

specifici. Aceasta explic de ce fibrele excitate, care au canalele de Na+ deschise prin depolarizare, snt mai sensibile dect cele n repaus, cnd canalele snt nchise i moleculele anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creterea concentraiei extraaxonale a Ca2+ antagonizeaz aciunea anestezic local, posilil prin competiie ntre calciul ionic i moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaa macromoleculei receptoare. Clasificarea I. dup provenien 1) naturale cocaina 2) derivai sintetici tetracaina, procaina, benzocaina, lidocaina, cincocaina etc. 3) RM cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc. Dup structura chimic 1) derivai ai ac.paraaminobenzoic (esteri) procaina, tetracaina, benzocaina, clorprocaina. 2) Derivai ai acetilcolinei prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina 3) Derivai ai chinolinei - cincocaina Dup poten: 1) compui cu poten mare (activi n concentraii mici) tetracaina, cincocaina, bupivacaina, etidocaina 2) cu poten medie lidocaina, trimecaina, cocaina, benzocaina 3) cu poten mic procaina, clorprocaina dup durata de aciune 1) durat lung (3 ore i mai mult) benzocaina, bupivacaina, etidocaina, cincocaina 2) durat medie 1-2 ore lidocaina, mepivacaina, prilocaina 3) durat scurt (20-40 min) procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.

II.

III.

IV.

Altele efecte farmacologice (deobicei slab pronunate obinuit i pronunate n doze toxice). SCV iniial stimulat, probabil secundar datorit ndeprtrii unor influene inhibitoare. Se produc fenomene de excitaie psihomotorie cu nelinite hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie i delir, care pot fi urmate de convulsii clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolen, ncoordonare motorie, pierderea cunotinei i oprirea respiraiei. SNC n concentraii mari deprim miocardul i scad debitul cardiac, bradicardie, micorarea amplitudei contraciilor, crete perioada refractar, conductibilitatea scade, uneori fibrilaii i stop cardiac n diastol. Dilatarea arteriolelor produse scderea PA. Cocaina constrict vasele i poate provoca. Potena depinde de liposolubilitate. Compuii liposolubili (bupivacaina i etidocaina) ptrund n mare msur, fiind activi n concentraii mici.

Intensitatea este proporional concentraiei soluiei. Concentraii mari snt necesare pentru anestezia infiltrativ, truncullar, epidural, pahianestezie. Volumul soluie de o anumit concentraie este important pentru ntinderea teritoriului cuprins de anestezie. Durata depinde de: 1) capacitatea AL de a se lega cu proteine. 2) doz 3) circulaia local. Cele ce se leag puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un efect durabil. Efectul vasodilatator scurteaz durata anesteziei. Creterea circulaiei prin inflamaie scurteaz durata. Asocierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice) majoreaz durata efectului (cu 30% pentru anestezia infiltrativ i de 2 ori pentru cearegional). Vasoconstrictoarele mai puin influeneaz durata AL liposolubile. Farmacocinetica. Anestezicele locale se folosesc sub form de sruri solubile n ap, de obicei clorhidrat. Soluiile care le conin au o reacie acid i snt stabile. Ele au cantiti mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile s difuzeze n esuturi pentru a ajunge la locul de aciune. Injectarea n esuturile inflamate cu un pH sczut, diminueaz cantitatea de molecule neionizate, micornd capacitatea de difuzie, respectiv li eficacitatea. Benzocaina i analogii ei, nu cuprinde n molecula sa gruparea aminohidrofila, respectiv nu se pot prezenta sub form cationic, au aciune anestezic local n dependena de pH. Ptrund n cantitate mare n nteriorul membranei fibrelor nervoase, de unde acioneaz blocnd canalele Na+. Cile de administrare (sau tipurile de anestezie). I. Anestezia de suprafa sau de contact. 1) pe piele-pielea intact este impermeabila pentru anestezie, aceasta din urm fiind ineficace. Ele snt active numai dac pielea este lezat (dermatoze acute, cronice). 2) Pe mucoase: conjuctival i corneea, nazal, bucal, faringian i esofagian, tractul traheobronic, aparatului genitourinar. Aceast anestezie nu intereseaz esutul submucos II. Infiltraie injectarea n esuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau esuturile profunde. III. Anestezie de conducere sau regional - injectarea n preajma unei formaiuni nervoase mari a) Anestezicele prin bloc nervos (trunculara sau plexala) injectarea la nivelul nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul isciatic, femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezic este situat distal, ncepnd de la civa centimetri de la locul injectrii. Apare mai repede n cazul nervilor dect de la locul injectrii. b) Rahianestezia (sau anestezia spinal) introducerea soluiei anestezicului n spaiul subarahnoidian, n lichidul cefolorahidian. Injectarea se face de obicei ntre vertebrele 3 i 4 lombare, realiznd rahianestezia joas util pentru interveniile chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu i extremiti. Anestezicul acioneaz

c)

asupra rdcinilor spinale i asupra structurilor superficiale ale mduvei, interesnd fibrele senzitive i motorii somatice i fibrele simpatice. Deoarece fibrele vegetative snt mai sensibile, blocul simpatic se produce ncepnd cu circa 2 segmente spinale mai sus dect blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai rezistente, paralizia motorie ncepe cu circa 2 segmente mai jos. Anestezia epidural- injectarea n spaiul epidural, de regul n zona lombar (mai rar toracic). Anestezia caudal este o variant realizat prin injectarea prin canalul caudal. Anestezicul difuzeaz prin dura n spaiul subarahnoidian, de asemenea ptrunde n spaiul paravertebral provocnd bloc nervos paravertebral. Cu ct volumul injectat este mai mare, cu att nivelul anesteziei este mai nalt. Concentraiile mici blocheaz fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul senzitiv, iar cele mari provoac i paralizie motorie. Nivelul blocului motor este la 4-5 segmente spinale sub cel al zonei de insensibilitate.

Absorbia Absorbia din locul aplicrii sau injectrii depinde de: 1) caracteristicele anestezicului folosit; 2) de cantitatea de anestezie i volumul soluiei; 3) de locul administrrii. La cantiti egale soluiile mai concentrate realizeaz niveluri plasmatice superioare, deci prezint risc toxic crescut. Cu ct esuturile snt mai bine vascularizate, cu att absorbia este mai bun. Dup anestezia infiltrativ concentraia este mic, iar a nervilor intercostali-mare, dup anestezia epidural-mare, dup rahianestezie-mic. Absorbia de pe mucoase este semnificativ i crete la inflamaia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei traheobronice este rapid i aproape complet. Tipul obinerii concentraiei plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaia pe mucoase (5 min), muchi (5 min), infiltraie subcutanat (45 min). Transportul n snge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dect esterii). Ele snt distribuite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie bogata-creier, plmn miocard, ficat, rinichi, apoi snt treptat redistribuite la esutul adipos i muscular. Trec cu uurina prin bariera hematoencefalic i placenta. Metabolizarea 1) Compuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele hepatice. Aceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic. 2) Compuii amidici snt metabolizai lent la nivelul hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina i analogii ei), apoi hidrolizai i parial conjugai. O mic parte se elimin sub form neschimbat. Riscul toxic este mare. Indicaiile anestezicele locale. n oftalmologiecheratite, n tratamentul hemoraizilor -se utilizeaz sub form de supozitorii sau unguente. Stomatologie tratamentul glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului. Asocierea anestezicelor locale cu cele

generale n chirurgie, blocade paranefrale n colici renale, blocade paravertebrale n radiculite. lidocaina se utilizeaz n cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor. Reacii adverse: Reacii alergice mai des provoc compuii esterici. Hipertermie malign de tip idiosincrazic pot produce anestezicele amide. Bradicardie i hipotensiune arterial n urma paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea rahianesteziile decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterial cocaina. Convulsii tonico-clonice pot fi la ntroducerea rapid a lidocainei i/venoase. Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.