Sunteți pe pagina 1din 12

Analgezicele opioide si neopioide

Durerea este o senzaie cu caracter de suferin, provocat de stimuli nocivi. Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie
general de aprare cu predominan simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz,
transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i psihice grave i poate evolua spre
cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3 luni)- n boala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de
aprare, ei un comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii.
Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi specializai ce transmit
impulsurile ctre mduva spinrii prin fibre aferente nociceptive. Neuronii din coarnele posterioare
ale substanei cenuii din mduv primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o
difuzeaz n 3 direcii: asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre
creer. Informaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhibitori intercalari i
de formaiunile centrale aa ca: substana cenuie periapeductal, nucleu rafeului median,
formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus. Informaiile ajunse n diferite zone
ale creerului permit integrarea superioar a senzaiei dureroase.
Biochimismul senzaiei dureroase este complex. Intervin neuropeptide opioide (enkefaline,
endorfine, dinorfine), substane algogene (histamina, serotonina, substana P, bradikinina),
peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin angiotensina, kinine plasmatice), factori
antacoizi lipidici (prostoglandine, prostacicline, leucotriene). De asemenea au loc descrcrile
hormonale adaptative de ACTH, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon,
gonadorofinele, hormoni tireoidieni etc.
Peptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri: enkefaline, endorfine, dinorfine.
Acionnd asupra receptorilor membranari M, , K, , beta-endolorfine, enkefalinele i dinorfinele
eliberate n exces provoac inhibarea transmiterii sinaptice nociceptive att la nivelul
neuromatrixului central, ct i n sens descendent pn la nivelul cornului posterior medular.
Peptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. Enkefelinele snt cuprinse n
terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor.
Aciunea se exercit att presinaptic ct i postsinaptic i const n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori,
implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. Beta endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i
influenzeaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor mecanisme
dopaminergice.
S-a precizat de asemenea c att mediatorii chimici ct i substanele hormonale acioneaz la
nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul receptorilor membranari, citozolici sau
nucleari determinnd rspunsuri celulare, specifice cu participarea mesagerilor secunzi
intracelulari de tipul nucleotidelor ciclice (AMPc, GMPc) sau a derivailor inozitolfosfat (GP3 i DAG)
eliberator de Ca++ i activatori de proteinkinaze.
Analgezice se numesc RM ce prin mecanisme de aciune divers blocheaz apariia sau
transmiterea impulsurilor nervoase n SNC i modific percepia emoional a durerii.

Cu actiune preponderent centrala :

1.analgezice opioide

Agonisti ai recept. opioizi:

-alcaloizi din macul somnifer


[morfina,omnopon ]
- Analogi

sintetici ai alcaloizilor:
[fentanil,sufentanil,alfentanil,tilidi
na]
Agonist-antagonisti ai recept opioizi:
Nalbufina
Buprenorfina
Antagonisti ai recept. opioiz
Naltrexonul

Naloxonul

2. Analgezice neopioide:
Analgezice
a) derivatii paraaminofenolului [paracetamol, solpadein, coldrex]
b)preparate din diferite grupe
- Clonidina
-carbamazepina
-Amitriptilina
-valproat sodic
-Imizina
difenhidramina
-ketamina
- somatostatina
3. Cu mecanism mixt de act. [tramadol]

Cu actiune preponderent periferica:

Derivai acidului acetilsalicilic [acid acetilsalicilic]


Derivaii pirazolonei
Fenilbutazona
Metamizol
Baralgina
Cu structura chimica diversa:
Ketorolac
Etorolac
Analgezicelor opioide.
Mecanismul de aciune.
Analgezicele opioide selectiv influeneaz diveri receptori n urm cruia are loc efectul
farmacologic. Analgezicele opioide i manifest aciunea fie prin hiperpolarizarea i deprimarea
neuronilor postsinaptici (posibil, n urma efluxului ionilor de potasiu), fie prin scderea influxului
ionilor Ca++ n membrana presinaptic i astfel scade eliberarea mediatorului. Aciunea de
deprimare a eliberrii mediatorului a fost constatat pentru majoritatea neurotransmitorilor, aa
cu snt acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, substana P. Posibil, unii din aceti
transmitori particip la realizarea efectelor opioizilor, deoarece e imposibil argumentarea tuturor
efectelor analgezicelor opioide cu participarea numai a unui sistem transmitor.
Farmacocinetica. Absorbia pentru majoritatea RM e bun s/c, i/m de pe mucoasa nasal
i a tractului gastro-intestinal, transdermal. Cu toate c absorbia e bun, biodisponibilitatea
unora dintre opioizi e micorat din cauza metabolizrii presistemice (formarea glucuronizilor n
ficat). Deci doza pentru administrarea enteral trebuie s o depeasc pe cea parenteral.
Distribuia. Analgezicele opioide se cupleaz diferit cu proteinele plasmatice i se
distribuie n pumoni, ficat, rinichi, splin. Cumularea n esutul adipos a preparatelor nalt lipofile
(fentanil), ncetinete metabolizarea lor. Bariera hematoencefalic lipsete la noi-nscui deaceea
utilizarea lor pentru analgezia naterilor pot inhiba centrul respirator al copilului.
Metabolismul. Analgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina, levorfanolul) se
conjug cu acidul glucuronic. Eterii (meperidina) se hidrolizeaz de esterazele tisulare. S-a
dovedit ns c aceti metabolii snt mai activi analgetic dect preparatul. La pacienii cu
insuficien renal cumularea acestor metabolii produce o analgezie mai puternic i mai
durabil.
Excreia. Majoritatea metaboliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o parte a
analgezicelor opioide sub form neschimbat. Glucoronizii se elimin cu bila, ns prin aceast
cale se elimin o parte foarte mic a opioizilor.
Se administreaz att parenteral (snt i forme prolongate a morfinei MS-conin), ct i
sub form de supozitorii rectale (cu morfin i hidromorfon). Administrarea transdermal sub
form de emplastre cu fentanil se efectueaz la bolnavii cu dureri cronice.
Utilizarea analgezicelor opioide este idispensabil de urmtoarele ntrebri:
1) Necesitatea analgeziei;
2) Nu vor fi mascate simptomele i semnele bolii;
3) Nu vor agrava analgezicele opioide decurgerea patologiei, n legtur cu care snt utilizate
(exemplu servete mrirea tensiunii i/craniene sau deprimarea centrului respirator;
4) Nu prezint pericol efectele adverse ale preparatului;
5) Exist interaciuni medicamentoase eseniale la bolnavul dat;
6) E veridic apariia toleranei i dependenei medicamentoase;
Deosebim 3 tipuri de efecte:
a) Efecte utile terapeutic analoezia; - efectul anxiolitic
b) Efecte n funcie de situaia clinic
greaa
vom
sedare
euforie
deprimare resperatorie
deprimarea tusei;
constipaie
retenia urinei
spasmul sfincterului Odi.
c) Efecte nedorite
- disforie
- bronhospasm
- tolerana
- dependena medicamentoas (psihic i fizic)
- creterea tensiunii i/craniene

hipotensiune (n hipovolemii)
Utilizarea analgezicelor n clinic:
A. Analgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai bine
dect durerile acute. n procesul selectrii analgezicului un rol deosebit i revine cii de
introducere (tab.1), duratei tratamentului, informaiei despre ntrebuinarea opioizilor n
trecut. Se utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele biliare i renale (n asociere cu
spasmolitice miotrope).
B. Edemul pulmonar acut. Analgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i
postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul.
C. Diarea. Difenoxilatul reprezint un RM foarte efectiv n tratamentul diareei.
D. Utilizarea pentru anestezie. Se utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale
neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru potenarea efectului. Analgezia
regional necesit administrarea epidural sau subarahnoidal.

De
nu
mi
re
a
Mo
rfin
a
Hid
ro
mo
rfo
nul
Oxi
mo
rfo
nul
Me
tad
on
ul
Me
per
idi
na
Fe
nta
nil
Suf
ent
ani
l
Le
vor
fan
ol
Oxi
co
do
nul
Pro
po
xif
en
ul
Pe
nta
zo
cin
a
Nal
bu
fin
a
Bu
pre
no
fin
a
Bu
tor
fan
ol

Activitatea
la
introducer
ea oral n
compar.cu
admin.par
enter
Joas

Du

4-

Riscul
apariie
i
depend
enei
fizice,
psihice
nalt

Joas

4-

nalt

Joas

3-

nalt

nalt

4-

nalt

Medie

2-

nalt

Numai
parenteral

1-

nalt

Numai
parenteral

1-

nalt

nalt

4-

nalt

Medie

3-

Numai per
os

4-

Jos

Interme
diar

Medie

3-

Jos

Numai
parenteral

3-

Jos

Numai
parenteral

4-

Jos

Numai
parenteral

3-

Jos

INDICAII:
-Traume (pre postoperatorii)
CONTRAINDCAII:
-neuroleptanalgezie (droperidol + fentanil =-inhibiia
talamonal)
respiratorie
-Dureri acute n infarct miocardic
-Emfizem pulmonar
-colici biliare i renale n asocierea cu antidepresive
-scleroza pulmonar
-cancer inoperabil
-astm bronic
-edem pulmonar
-Tuberculoza
-antitusiv
-traume cerebrale
REACII ADVERSE :
-edem cerebral
-dependen medicamentoas psihic i fizic
-pancreatit
-oprirea respiraiei
-hepatit, ciroz
-grea, vom
-copii sub 3 ani
-bradicardie
-constipaie
-intoxicaie, com
INTOXICAI ACUT CU ANALGEZICE OPIOIDE .
Dup adm. Intern a analg. Opiioide survine:
-aameeli, vom slbiciune, contiin neclar somnul iar apoi coma (respiraie rar,
aritmic, cianoz, hip.arterial, convulsii).
Tratamentul:
1-meninerea respiraiei
2-adm antidoturilor : Naloxona, Naltrexona
3-Splturi gastrice, crbune activ sau permanganat de potasiu (oxideaz morfina)
4-tratament simptomatic

Anestezicele generale si locale

Generala
1) inhalatorie
2) neinhalatorie
3) combinat
a) neuroleptanalgezie
b) ataralgezie (tranchiloanalgezie)
c) antidepranalgezie
d) combinat cu M-colinoblocante, sau miorelaxante.
Locala

Deosebim urmtoarele tipuri de anestezie:


inhalatorie
neinhalatorie
combinat
neuroleptanalgezie
ataralgezie (tranchiloanalgezie)
antidepranalgezie
combinat cu M-colinoblocante, sau miorelaxante.

Complicaiile ce pot survine n timpul anesteziei generale sau n perioada


postoperatorie snt variate. Cu scopul prevenirii lor e necesar efectuarea premedicaiei, ce
include:
1)
Calmarea pacientului, utilizndu-se barbituricele, tranchilizantele, neurolepticele etc.
2)
Favorizarea unei inducii rapide, cu fenomene de excitaie minime.
3)
Micorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc toxic.
4)
Completarea efectului analgezic i limitarea durerilor postoperatorii.
5)
mpiedicarea stimulrii vagale: reflexelor cardioinhibitoare nocive, hipersalivaiei,
hipersecreiei traheobronice, vomei, spasmului laringian n timpul inhibiiei. n acest
scop se utilizeaz m-colinoblocantele atropina, scopolamina, platifilina sau
neurolepticele n doze mici.
6)
Evitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergic prin administrarea
preventiv a -adrenoblocantelor sau simpatoliticelor.
Mecanismul de aciune. Anestezicele generale acioneaz asupra diferitor verige ale
transmiterii impulsurilor nervoase n SNC:
- eliberarea endorfinelor i enkefalinelor;
- deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea macroergilor);
- inhibarea eliberrii mediatorilor din membrana presinaptic n fanta sinaptic;
- micorarea sensibilitii structurilor postsinaptice;
- potenarea proceselor GABA ergice inhibitoare.
Clasificarea. Toate anestezicele generale se clasific n:
1) RM pentru narcoza inhalatorie;
2) RM pentru narcoza neinhalatorie;

RM pentru narcoza inhalatorie.

Substane lichide volatile


Substane gazoase

1. Eterii (eter p/u


- protoxid azot
narcoz)
- ciclopropan

2. Hidrocarburi

- halotan
- izofluran
- enfluran
- metoxifluran
RM pentru narcoza neinhalatorie:
1. Barbiturice
5. Derivaii fenciclidinei
- tiopental sodiu
- ketamina
- hexobarbital sodiu
- metohexital sodiu
6.Derivaii imidazolului
2. Derivaii engenolului
- propanidid
- etomidat
3. Remedii de structur steroid
7.Derivaii GABA
- hidroxidion
4. Benzodiazepine
- oxibutirat sodiu
- diazepam, lorazepam
8.Analgezice opioide
- midazolam

- fentanil
Farmacodinamia. Aciunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) naintea
utilizrii anestezicului general.
1. SNC. AG scad viteza proceselor metabolice n creier. Majoritatea acestor RM mresc
tensiunea intracranian
4)
5)
6)
e)
f)
g)
h)

2. Sistemul respirator: toate anestezicele generale cu excepia eterului i


protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea compensator mrete
frecvena respiraiei.
AG posed un efect prounat bronhodilatator (mai ales halotanul) i se folosete n
tratamentul acceselor de astm bronic i n rul asmatic (status astmaticus).
Administrarea AG n aceste cazuri necesit suspendarea preventiv a
simpatomimeticelor.
3. SCV. Hidrocarburile micoreaz TA; halotanul i enfluranul prin scderea debitului
cardiac, iar izofluranul i desfluranul prin micorarea RVP. Eterul i ciclopropamul pot
s nu modifice TA sau pot
provoca o hipertensiune arterial prin aciunea
simpatomimetic direct. Halotanul provoac bradicardie din cauza aciunii directe
asupra cordului, iar celelalte hidrocarburi provoac tahicardie reflectorie.
4. AG micoreaz viteza circulaiei hepatice cu 15-45% din cea iniial.
5-Sistemul urinar. ntr-o msur mic sau mai mare toate AG micoreaz viteza
circulaiei renale i filtraiei clomerulare.

Miometrul.
Relaxeaz
miometrul
hidrocarburile
(halotanul,
enfluranul,
izofluranul). Nu influeneaz practic miometrul protoxidul de azot.
Farmacocinetica. Adncimea anesteziei e determinat de concentraia AG n SNC.
Viteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care
reprezint solubilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie snge/gaz. Pentru
protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu 0,5, adic puin solubil n snge,
deaceea repede se instaleaz echilibrul dinamic n SNC i respectiv inducerea
anesteziei va fi rapid. AG bine solubile n snge cu coeficientul de repartiie 10 ca
exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi
tab.1). Acest factor are importan i la viteza eliminrii AG din organism prin cile
respiratorii dup narcoz.
Reacii adverse:
hipotensiune arterial (hidrocarburile)
deprimarea cordului (hidrocarburile)
inhibarea respiraiei
hipersecreia bronial (eterul pentru narcoz)
hipersalivaia (eterul)
stop cardiac (eterul)
convulsii (eterul)
atonie intestinal (eterul)
nefrotoxicitate (metabolii metoxifluranului)
hipoxie (protoxid de azot)
necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei
hepatocitelor)
efect teratogen (protoxid azot)
methemoglobinemie (protoxid azot)
edem pulmonar (protoxid azot)
hiperglicemie (ciclopropan)
inhibiia hematopoezei (protoxid azot)
anemie megaloblastic (protoxid de azot)
Indicaiile AG pentru narcoz inhalatorie:
bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter
pentru inducie anesteziei, cnd este contraindicat administrarea i/v (eter)
anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot)
pacienii cu astm bronic (halotan)
n chirurgia abdominal (ciclopropan)
Contraindicaiile AG inhalatorii:
aritmii ectopice (hidrocarburile)
afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran)
hipertensiune intracranian
diabet zaharat (eterul, ciclopropanul)
maladii pulmonare
insuficien hepatic (hidrocarburile)
insuficien renal (metoxifluranul)
intoxicaie cu alcool (protoxid de azot)
febr la copii (eterul)

Narcoza neinhalatorie
Narcoza neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal,
per oral.
Avantajele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie.
- Nu provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid.
- Nu irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui sistem.
- Permite intervenii chirurgicale n regiunile gtului, capului, cilor respiratorii superioare.
- Narcoza se poate ncepe n salon i astfel se protejeaz psihicul pacientului.
- Rar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia
abdominal.

Dezavantajul acestui tip de narcoz constituie reglarea slab a RM

Clasificarea anestezicelor generale parenterale dup durata induciei

i durata aciunii.
I.
Inducie rapid 10-30 sec. i durata scurt pn la 10 min.
- teopentalul sodic
- metohexital sodic
- etomidatul
- ketamina ntrodus i/v
- propanididul
II. Inducie moderat 2-5 min i durata instrumediar de aciune 15-60 min.
- ketamina ntrodus i/m
- midazolamul
- fentanilul
- talamonalul
III. inducie lent 15-60 min i durata lung a aciune mai mult 60 min.
- hidroxidionul
- morfina
- oxibutiratul sodic
- diazepamul

Tiopentalul sodic este larg utilizat n anesteziologie. La ntroducerea i/v pacientul


perde cunotina peste 10-30 sec. i dureaz 10-15 min. Doza necesar pentru anestezie
constituie 50-150 mg. Pentru susinerea efectului se ntroduce 25-50 mg la fiece 15-20 min.
Doza necesar variaz n funcie de vrst i sex. Persoanele tinere necesit doze mai mari
dect btrnii, iar brbaii doze mai mari dect femeile. Preparatul penetreaz bine BHF ns
repede se redistribuie n muchi, ficat, rinichi i esutul adipos. Se fixeaz n proporie mare cu
proteinele plasmatice. Se metabolizeaz n ficat cte 12-16% pe or. Se elimin sub form
metabolizat prin rinichi.

Tiopentalul sodic se folosete de obicei pentru iniierea anesteziei n asociere cu un


opioid i un curarizant, n continuare utiliznd un anestezic general inhalator.

Inducia i revenirea sunt rapide, practic fr fenomene de excitaie.

Utilizarea tiopentalului sodic micoreaz edemul cerebral ca urmarea a micorrii


consumului de oxigen i creterii cantitii de macroergi i glicogen n creier.

De asemenea pate fi util pentru controlul strii convulsive.

Reacii adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele
laringian i traheobronic, ce necesit atropinizarea prealabil, dozele mari pot deprima
aceste reflexe. La nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a TA, datorit eliberrii
cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a TA n urma deprimrii cordului i scderii
debitului cardiac. Este necesar evitarea extravazrii preparatului, care poate provoca necroz
local.

Contraindicaiile. Alergia la barbiturice i status astmaticus snt conztraindicaii


absolute. Porfiria, bolile cardiovasculare severe, ocul, insuficiena hepatic i renal, uremia,
mixedema, anemia grav, boala Adison-presint contraindicaii relative.

Ketamina este un compus de sintez, chimic nrudit cu petidina, ce provoac somn


superficial i analgezie intens. Perioada de inducie la ntroducerea i/v constituie 10-30 sec.
la ntroducerea i/m 3-4 min. Se distribuie iniial n creier, apoi n esuturile mai puin
vascularizate. T 3,4 ore. Se metabolizeaz n ficat.

Doza administrat iniial e cuprins ntre 1,5-4,5 mg/kg i se injecteaz timp de


un minut. La nevoie se repet -1 doz pentru prelungirea efectului. Durata de aciune 5-10
min la ntroducerea i/v i 25 min la ntroducerea i/m.

Se caracterizeaz prin triada: catatonie, amnezie, anestezie.

Ketamina nu deprim respiraia, posed proprieti bronhodilatatoare, datorit


stimulrii -adrenrgice.


Ketamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat, care nu
necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau suplimentarea
anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De asemenea este preferabil la
pacienii cu hipovolemie i la astmatici.

Reacii adverse. Mrete presiunea intracranian i intraocular. Ketamina mrete


secreia salivar i traheobronic, deci necesit premedicaie cu atropin. Crete debitul
cardiac. Rezistena vascular pulmonar crete. Greaa i voma postoperatorii snt destul de
rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. Poate majora tonusul
miometrului fiind un dezavantaj.

Principalul efect nedorit constituie tulburrile psihice (delir, halucinaii excitaii) n


perioada postoperatorie, care pot dura de la cteva ore, pn la cteva zile cu o frecven de
5-30% din pacieni.

Tulburrile psihice snt mai frecvente la asocierea Ketaminei cu droperidol i


atropin. Pentru profilaxia acestor complicaii se recomand administrarea preventiv a
diazepamului n doza 0,2-0,3 mg/kg.

Contraindicaii snt hipertensiunea arterial, angin pectoral i IM recent,


insuficien cardiac, traumatismele craniene, tulburrile psihice, glaucomul, ct i
interveniile chirurgicale pe faringe i laringe.

Narcoza combinat e cea pentru obinerea creia se folosesc cteva anestezice,


miorelaxante i alte preparate mpreun. Combinarea RM permite obinerea diferitor efecte
(inducerea rapid, analgezie, reflexie, de asemenea potenierea efectului fiecreia din ele,
dozele lor fiind micorate).

Analgezia efectiv prevede urmtoarele scopuri:


1) Analgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii,
psihosomatice, ce sunt provocate de durere.
2) n durerile cronice lichideaz sau micoreaz complicaiile.

Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic i analgezic influeneaz selectiv


asupra - neuronilor, producnd indiferen psihic, pierderea sensibilitii durerii fr apariia
somnului.

Neuroleptanalgezia se face cu talamonal, utiliznd n premedicaie atropina.


Deoarece fentanilul poate deprima respiraia pn la apnee, se recomand efectuarea
respiraiei ajustate, folosind pentru intubaie ditilina.

Avantajele neuroleptanalgeziei snt urmtoarele:


1)
toxicitate minimal
2)
diapazonul terapeutic mare
3)
poate fi dirijat bine
4)
manifest aprare neurovegetativ a organismului
5)
hemodinamie stabil n timpul interveniei chirurgicale
6)
posed efect antioc
7)
posed efect antivomic

Indicaciile:
1) intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice
2) intervenii pe cord
3) tratamentul edemului pulmonar
4) tratamentul ocului cardiogen

Contraindicaiile:

- lipsa aparatului pentru respiraie ajust;


psihoze depresive;
alcoolism cronic;
narcomanie;
dereglri extrapiramidale;
operaii cezariene (din cauza inhibrii centrului respirator la ft.

Ataralgezia
(tranchiloanalgezie)
prezint
administrarea
combinat
a
tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebete de neuroleptanalgezie prin dereglri
respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei anesteziei.

Antidepranalgezia prezint utilizarea antidepresivelor i diazepamului n complex


cu analgezicele opioide n
perioada postoperatorie. De asemenea e nalt efectiv n
suspendarea durerilor n IM acut.

Clonidina este un 2 adrenomimetic presinaptic central, ce posed efect


analgezic pronunat indiferent de calea ntroducerii. Clinic s-a dovedit c administrarea i/m a

100 mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical, prelungete perioada indolor
pn la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea clonidinei i ketaminei a
dovedit o analgezie bun.

De asemenea clonidina e efectiv n:


1) boli cronice
2) n asociere cu antipsihotice se utilizeaz n dureri pronunate postherpetice i dureri de
fantom.

Anestezicele locale

Anestezicele locale reprezint RM, ce provoac pierderea reversibil a sensibilitii


necesare dureroase de excitaie conducere, fr lezarea fibrelor nervoase.

Anestezicele locale afecteaz oricare tip de neuron, ns mai cu uurin fibrele


nervoase cu diametru mic i cele puin mielinice (teaca constituie un obstacol n difuziune), la
fel i axonii scuri. Mai nti se implic n anestezie fibrele vegetative i cele a durerii i
temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact i presiune i la sfrit fibrele motorii comatice.
n ordinea descris mai sus dispar senzaiile, ncepnd cu cele vegetative i terminnd cu cele
motorii. Revenirea se face invers.

Mecanismul aciunii anestezice

Anestezicele locale stabilizeaz membrana fibrelor nervoase, crescnd pragul


excitabilitii i micornd procesul de depolarizare, pn la mpiedicarea dezvoltrii
potenialului de aciune propagat, cu blocarea impulsului nervos. Aciunea se datoreaz
diminurii permeabilitii membranare la ionii de sodiu. Moleculele de anestezie nchid
canalele membranare pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie forma neionizat i
ndeosebi, cea ionizat. Moleculele neionizate, care posed liposolubilitate i difuzeaz cu
uurin prin membrana, ar comprima canalele de Na + fie direct, fie ca urmare a modificrii
macromoleculelor lipoproteice din componena membranei. Moleculele ionizate ptrunse
dinspre interiorul canalelor le-ar nchide n poriunea lor intern, dinspre axoplasm unde se
fixeaz probabil de receptori specifici. Aceasta explic de ce fibrele excitate, care au canalele
de Na+ deschise prin depolarizare, snt mai sensibile dect cele n repaus, cnd canalele snt
nchise i moleculele anestezice ionizate nu pot ajunge la receptorul specific. Creterea
concentraiei extraaxonale a Ca2+ antagonizeaz aciunea anestezic local, posilil prin
competiie ntre calciul ionic i moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii anionice de pe
suprafaa macromoleculei receptoare.

Clasificarea
I. dup provenien
1)
naturale cocaina
2)
derivai sintetici tetracaina, procaina, benzocaina, lidocaina, cincocaina etc.
3)
RM cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc.
II. Dup structura chimic
1)
derivai ai ac.paraaminobenzoic (esteri) procaina, tetracaina, benzocaina,
clorprocaina.
2)
Derivai ai acetilcolinei prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina
3)
Derivai ai chinolinei - cincocaina
III. Dup poten:
1)
compui cu poten mare (activi n concentraii mici) tetracaina, cincocaina,
bupivacaina, etidocaina
2)
cu poten medie lidocaina, trimecaina, cocaina, benzocaina
3)
cu poten mic procaina, clorprocaina
IV. dup durata de aciune
1) durat lung (3 ore i mai mult)
benzocaina,
bupivacaina,
etidocaina,
cincocaina
2)
durat medie 1-2 ore lidocaina, mepivacaina, prilocaina
3)
durat scurt (20-40 min) procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.

Altele efecte farmacologice (deobicei slab pronunate obinuit i pronunate n


doze toxice).
SCV iniial stimulat, probabil secundar datorit ndeprtrii unor influene
inhibitoare. Se produc fenomene de excitaie psihomotorie cu nelinite
hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie i delir, care pot fi urmate de convulsii

clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolen, ncoordonare motorie,


pierderea cunotinei i oprirea respiraiei.

SNC n concentraii mari deprim miocardul i scad debitul cardiac, bradicardie,


micorarea amplitudei contraciilor, crete perioada refractar, conductibilitatea scade, uneori
fibrilaii i stop cardiac n diastol. Dilatarea arteriolelor produse scderea PA. Cocaina
constrict vasele i poate provoca.

Potena depinde de liposolubilitate. Compuii liposolubili (bupivacaina i


etidocaina) ptrund n mare msur, fiind activi n concentraii mici.
Intensitatea este proporional concentraiei soluiei. Concentraii mari
snt necesare pentru anestezia infiltrativ, truncullar, epidural,
pahianestezie. Volumul soluie de o anumit concentraie este important
pentru ntinderea teritoriului cuprins de anestezie.

Durata depinde de:


1) capacitatea AL de a se lega cu proteine.
2) doz
3) circulaia local.

Cele ce se leag puternic cu proteinele membranare (bupivacaina, etidocaina) au un


efect durabil. Efectul vasodilatator scurteaz durata anesteziei. Creterea circulaiei prin
inflamaie scurteaz durata. Asocierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice) majoreaz
durata efectului (cu 30% pentru anestezia infiltrativ i de 2 ori pentru cearegional).
Vasoconstrictoarele mai puin influeneaz durata AL liposolubile.

Farmacocinetica. Anestezicele locale se folosesc sub form de sruri solubile n


ap, de obicei clorhidrat. Soluiile care le conin au o reacie acid i snt stabile. Ele au
cantiti mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile s difuzeze n esuturi pentru a
ajunge la locul de aciune. Injectarea n esuturile inflamate cu un pH sczut, diminueaz
cantitatea de molecule neionizate, micornd capacitatea de difuzie, respectiv li eficacitatea.

Benzocaina i analogii ei, nu cuprinde n molecula sa gruparea aminohidrofila,


respectiv nu se pot prezenta sub form cationic, au aciune anestezic local n dependena
de pH. Ptrund n cantitate mare n nteriorul membranei fibrelor nervoase, de unde
acioneaz blocnd canalele Na+.

Cile de administrare (sau tipurile de anestezie).

I. Anestezia de suprafa sau de contact.


1) pe piele-pielea intact este impermeabila pentru anestezie, aceasta din urm fiind
ineficace. Ele snt active numai dac pielea este lezat (dermatoze acute, cronice).
2) Pe mucoase: conjuctival i corneea, nazal, bucal, faringian i esofagian, tractul
traheobronic, aparatului genitourinar.

Aceast anestezie nu intereseaz esutul submucos


II. Infiltraie injectarea n esuturi, strat cu strat. Ea poate interesa pielea sau esuturile
profunde.
III. Anestezie de conducere sau regional - injectarea n preajma unei formaiuni
nervoase mari
a) Anestezicele prin bloc nervos (trunculara sau plexala) injectarea la nivelul
nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul isciatic,
femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezic este situat distal, ncepnd de la
civa centimetri de la locul injectrii. Apare mai repede n cazul nervilor dect de la locul
injectrii.
b) Rahianestezia (sau anestezia spinal) introducerea soluiei anestezicului n spaiul
subarahnoidian, n lichidul cefolorahidian. Injectarea se face de obicei ntre vertebrele 3 i 4
lombare, realiznd rahianestezia joas util pentru interveniile chirurgicale pe abdomenul
inferior, perineu i extremiti. Anestezicul acioneaz asupra rdcinilor spinale i asupra
structurilor superficiale ale mduvei, interesnd fibrele senzitive i motorii somatice i fibrele
simpatice. Deoarece fibrele vegetative snt mai sensibile, blocul simpatic se produce ncepnd
cu circa 2 segmente spinale mai sus dect blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai rezistente,
paralizia motorie ncepe cu circa 2 segmente mai jos.
c) Anestezia epidural- injectarea n spaiul epidural, de regul n zona lombar (mai rar
toracic). Anestezia caudal este o variant realizat prin injectarea prin canalul caudal.
Anestezicul difuzeaz prin dura n spaiul subarahnoidian, de asemenea ptrunde n spaiul
paravertebral provocnd bloc nervos paravertebral. Cu ct volumul injectat este mai mare, cu
att nivelul anesteziei este mai nalt. Concentraiile mici blocheaz fibrele simpatice, cele
medii adaoga blocul senzitiv, iar cele mari provoac i paralizie motorie. Nivelul blocului motor
este la 4-5 segmente spinale sub cel al zonei de insensibilitate.


Absorbia

Absorbia din locul aplicrii sau injectrii depinde de:


1) caracteristicele anestezicului folosit;
2) de cantitatea de anestezie i volumul soluiei;
3) de locul administrrii. La cantiti egale soluiile mai concentrate realizeaz niveluri
plasmatice superioare, deci prezint risc toxic crescut. Cu ct esuturile snt mai bine
vascularizate, cu att absorbia este mai bun. Dup anestezia infiltrativ concentraia este
mic, iar a nervilor intercostali-mare, dup anestezia epidural-mare, dup rahianesteziemic. Absorbia de pe mucoase este semnificativ i crete la inflamaia sau lezarea lor. De la
nivelul mucoasei traheobronice este rapid i aproape complet. Tipul obinerii concentraiei
plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaia pe mucoase (5 min), muchi (5
min), infiltraie subcutanat (45 min).

Transportul

n snge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dect esterii).
Ele snt distribuite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie bogata-creier, plmn miocard,
ficat, rinichi, apoi snt treptat redistribuite la esutul adipos i muscular. Trec cu uurina prin
bariera hematoencefalic i placenta.

Metabolizarea
1) Compuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele hepatice.
Aceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic.
2) Compuii amidici snt metabolizai lent la nivelul hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina i
analogii ei), apoi
hidrolizai i parial conjugai. O mic parte se elimin sub form
neschimbat. Riscul toxic este mare.

Indicaiile anestezicele locale. n oftalmologiecheratite, n tratamentul hemoraizilor


-se utilizeaz sub form de supozitorii sau unguente. Stomatologie tratamentul glositelor,
pulpitelor, paradontitelor, cariesului. Asocierea anestezicelor locale cu cele generale n
chirurgie, blocade paranefrale n colici renale, blocade paravertebrale n radiculite. lidocaina
se utilizeaz n cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor.

Reacii adverse:

Reacii alergice mai des provoc compuii esterici. Hipertermie malign de tip
idiosincrazic pot produce anestezicele amide. Bradicardie i hipotensiune arterial n urma
paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea rahianesteziile
decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterial cocaina. Convulsii tonico-clonice pot fi la
ntroducerea rapid a lidocainei i/venoase. Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.