Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Durerea este o senzaie cu caracter de suferin, provocat de stimuli nocivi. Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie
general de aprare cu predominan simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz,
transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i psihice grave i poate evolua spre
cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3 luni)- n boala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de
aprare, ei un comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii.
Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi specializai ce transmit
impulsurile ctre mduva spinrii prin fibre aferente nociceptive. Neuronii din coarnele posterioare
ale substanei cenuii din mduv primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o
difuzeaz n 3 direcii: asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre
creer. Informaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhibitori intercalari i
de formaiunile centrale aa ca: substana cenuie periapeductal, nucleu rafeului median,
formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus. Informaiile ajunse n diferite zone
ale creerului permit integrarea superioar a senzaiei dureroase.
Biochimismul senzaiei dureroase este complex. Intervin neuropeptide opioide (enkefaline,
endorfine, dinorfine), substane algogene (histamina, serotonina, substana P, bradikinina),
peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin angiotensina, kinine plasmatice), factori
antacoizi lipidici (prostoglandine, prostacicline, leucotriene). De asemenea au loc descrcrile
hormonale adaptative de ACTH, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon,
gonadorofinele, hormoni tireoidieni etc.
Peptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri: enkefaline, endorfine, dinorfine.
Acionnd asupra receptorilor membranari M, , K, , beta-endolorfine, enkefalinele i dinorfinele
eliberate n exces provoac inhibarea transmiterii sinaptice nociceptive att la nivelul
neuromatrixului central, ct i n sens descendent pn la nivelul cornului posterior medular.
Peptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. Enkefelinele snt cuprinse n
terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor.
Aciunea se exercit att presinaptic ct i postsinaptic i const n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori,
implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. Beta endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i
influenzeaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posibil prin interferarea unor mecanisme
dopaminergice.
S-a precizat de asemenea c att mediatorii chimici ct i substanele hormonale acioneaz la
nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul receptorilor membranari, citozolici sau
nucleari determinnd rspunsuri celulare, specifice cu participarea mesagerilor secunzi
intracelulari de tipul nucleotidelor ciclice (AMPc, GMPc) sau a derivailor inozitolfosfat (GP3 i DAG)
eliberator de Ca++ i activatori de proteinkinaze.
Analgezice se numesc RM ce prin mecanisme de aciune divers blocheaz apariia sau
transmiterea impulsurilor nervoase n SNC i modific percepia emoional a durerii.
1.analgezice opioide
sintetici ai alcaloizilor:
[fentanil,sufentanil,alfentanil,tilidi
na]
Agonist-antagonisti ai recept opioizi:
Nalbufina
Buprenorfina
Antagonisti ai recept. opioiz
Naltrexonul
Naloxonul
2. Analgezice neopioide:
Analgezice
a) derivatii paraaminofenolului [paracetamol, solpadein, coldrex]
b)preparate din diferite grupe
- Clonidina
-carbamazepina
-Amitriptilina
-valproat sodic
-Imizina
difenhidramina
-ketamina
- somatostatina
3. Cu mecanism mixt de act. [tramadol]
hipotensiune (n hipovolemii)
Utilizarea analgezicelor n clinic:
A. Analgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai bine
dect durerile acute. n procesul selectrii analgezicului un rol deosebit i revine cii de
introducere (tab.1), duratei tratamentului, informaiei despre ntrebuinarea opioizilor n
trecut. Se utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele biliare i renale (n asociere cu
spasmolitice miotrope).
B. Edemul pulmonar acut. Analgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i
postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul.
C. Diarea. Difenoxilatul reprezint un RM foarte efectiv n tratamentul diareei.
D. Utilizarea pentru anestezie. Se utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale
neurolepticele, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru potenarea efectului. Analgezia
regional necesit administrarea epidural sau subarahnoidal.
De
nu
mi
re
a
Mo
rfin
a
Hid
ro
mo
rfo
nul
Oxi
mo
rfo
nul
Me
tad
on
ul
Me
per
idi
na
Fe
nta
nil
Suf
ent
ani
l
Le
vor
fan
ol
Oxi
co
do
nul
Pro
po
xif
en
ul
Pe
nta
zo
cin
a
Nal
bu
fin
a
Bu
pre
no
fin
a
Bu
tor
fan
ol
Activitatea
la
introducer
ea oral n
compar.cu
admin.par
enter
Joas
Du
4-
Riscul
apariie
i
depend
enei
fizice,
psihice
nalt
Joas
4-
nalt
Joas
3-
nalt
nalt
4-
nalt
Medie
2-
nalt
Numai
parenteral
1-
nalt
Numai
parenteral
1-
nalt
nalt
4-
nalt
Medie
3-
Numai per
os
4-
Jos
Interme
diar
Medie
3-
Jos
Numai
parenteral
3-
Jos
Numai
parenteral
4-
Jos
Numai
parenteral
3-
Jos
INDICAII:
-Traume (pre postoperatorii)
CONTRAINDCAII:
-neuroleptanalgezie (droperidol + fentanil =-inhibiia
talamonal)
respiratorie
-Dureri acute n infarct miocardic
-Emfizem pulmonar
-colici biliare i renale n asocierea cu antidepresive
-scleroza pulmonar
-cancer inoperabil
-astm bronic
-edem pulmonar
-Tuberculoza
-antitusiv
-traume cerebrale
REACII ADVERSE :
-edem cerebral
-dependen medicamentoas psihic i fizic
-pancreatit
-oprirea respiraiei
-hepatit, ciroz
-grea, vom
-copii sub 3 ani
-bradicardie
-constipaie
-intoxicaie, com
INTOXICAI ACUT CU ANALGEZICE OPIOIDE .
Dup adm. Intern a analg. Opiioide survine:
-aameeli, vom slbiciune, contiin neclar somnul iar apoi coma (respiraie rar,
aritmic, cianoz, hip.arterial, convulsii).
Tratamentul:
1-meninerea respiraiei
2-adm antidoturilor : Naloxona, Naltrexona
3-Splturi gastrice, crbune activ sau permanganat de potasiu (oxideaz morfina)
4-tratament simptomatic
Generala
1) inhalatorie
2) neinhalatorie
3) combinat
a) neuroleptanalgezie
b) ataralgezie (tranchiloanalgezie)
c) antidepranalgezie
d) combinat cu M-colinoblocante, sau miorelaxante.
Locala
2. Hidrocarburi
- halotan
- izofluran
- enfluran
- metoxifluran
RM pentru narcoza neinhalatorie:
1. Barbiturice
5. Derivaii fenciclidinei
- tiopental sodiu
- ketamina
- hexobarbital sodiu
- metohexital sodiu
6.Derivaii imidazolului
2. Derivaii engenolului
- propanidid
- etomidat
3. Remedii de structur steroid
7.Derivaii GABA
- hidroxidion
4. Benzodiazepine
- oxibutirat sodiu
- diazepam, lorazepam
8.Analgezice opioide
- midazolam
- fentanil
Farmacodinamia. Aciunea asupra sistemelor de organe cu 40-50 minute) naintea
utilizrii anestezicului general.
1. SNC. AG scad viteza proceselor metabolice n creier. Majoritatea acestor RM mresc
tensiunea intracranian
4)
5)
6)
e)
f)
g)
h)
Miometrul.
Relaxeaz
miometrul
hidrocarburile
(halotanul,
enfluranul,
izofluranul). Nu influeneaz practic miometrul protoxidul de azot.
Farmacocinetica. Adncimea anesteziei e determinat de concentraia AG n SNC.
Viteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care
reprezint solubilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie snge/gaz. Pentru
protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu 0,5, adic puin solubil n snge,
deaceea repede se instaleaz echilibrul dinamic n SNC i respectiv inducerea
anesteziei va fi rapid. AG bine solubile n snge cu coeficientul de repartiie 10 ca
exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi
tab.1). Acest factor are importan i la viteza eliminrii AG din organism prin cile
respiratorii dup narcoz.
Reacii adverse:
hipotensiune arterial (hidrocarburile)
deprimarea cordului (hidrocarburile)
inhibarea respiraiei
hipersecreia bronial (eterul pentru narcoz)
hipersalivaia (eterul)
stop cardiac (eterul)
convulsii (eterul)
atonie intestinal (eterul)
nefrotoxicitate (metabolii metoxifluranului)
hipoxie (protoxid de azot)
necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei
hepatocitelor)
efect teratogen (protoxid azot)
methemoglobinemie (protoxid azot)
edem pulmonar (protoxid azot)
hiperglicemie (ciclopropan)
inhibiia hematopoezei (protoxid azot)
anemie megaloblastic (protoxid de azot)
Indicaiile AG pentru narcoz inhalatorie:
bolnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter
pentru inducie anesteziei, cnd este contraindicat administrarea i/v (eter)
anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot)
pacienii cu astm bronic (halotan)
n chirurgia abdominal (ciclopropan)
Contraindicaiile AG inhalatorii:
aritmii ectopice (hidrocarburile)
afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran)
hipertensiune intracranian
diabet zaharat (eterul, ciclopropanul)
maladii pulmonare
insuficien hepatic (hidrocarburile)
insuficien renal (metoxifluranul)
intoxicaie cu alcool (protoxid de azot)
febr la copii (eterul)
Narcoza neinhalatorie
Narcoza neinhalatorie include administrarea AG i/v i/a, s/c, i/m, i/osos, i/intestinal,
per oral.
Avantajele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie.
- Nu provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid.
- Nu irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui sistem.
- Permite intervenii chirurgicale n regiunile gtului, capului, cilor respiratorii superioare.
- Narcoza se poate ncepe n salon i astfel se protejeaz psihicul pacientului.
- Rar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia
abdominal.
i durata aciunii.
I.
Inducie rapid 10-30 sec. i durata scurt pn la 10 min.
- teopentalul sodic
- metohexital sodic
- etomidatul
- ketamina ntrodus i/v
- propanididul
II. Inducie moderat 2-5 min i durata instrumediar de aciune 15-60 min.
- ketamina ntrodus i/m
- midazolamul
- fentanilul
- talamonalul
III. inducie lent 15-60 min i durata lung a aciune mai mult 60 min.
- hidroxidionul
- morfina
- oxibutiratul sodic
- diazepamul
Reacii adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele
laringian i traheobronic, ce necesit atropinizarea prealabil, dozele mari pot deprima
aceste reflexe. La nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a TA, datorit eliberrii
cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a TA n urma deprimrii cordului i scderii
debitului cardiac. Este necesar evitarea extravazrii preparatului, care poate provoca necroz
local.
Ketamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat, care nu
necesit relaxare muscular. Poate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau suplimentarea
anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De asemenea este preferabil la
pacienii cu hipovolemie i la astmatici.
Indicaciile:
1) intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice
2) intervenii pe cord
3) tratamentul edemului pulmonar
4) tratamentul ocului cardiogen
Contraindicaiile:
Ataralgezia
(tranchiloanalgezie)
prezint
administrarea
combinat
a
tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebete de neuroleptanalgezie prin dereglri
respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei anesteziei.
100 mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical, prelungete perioada indolor
pn la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare. Administrarea clonidinei i ketaminei a
dovedit o analgezie bun.
Anestezicele locale
Clasificarea
I. dup provenien
1)
naturale cocaina
2)
derivai sintetici tetracaina, procaina, benzocaina, lidocaina, cincocaina etc.
3)
RM cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc.
II. Dup structura chimic
1)
derivai ai ac.paraaminobenzoic (esteri) procaina, tetracaina, benzocaina,
clorprocaina.
2)
Derivai ai acetilcolinei prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina
3)
Derivai ai chinolinei - cincocaina
III. Dup poten:
1)
compui cu poten mare (activi n concentraii mici) tetracaina, cincocaina,
bupivacaina, etidocaina
2)
cu poten medie lidocaina, trimecaina, cocaina, benzocaina
3)
cu poten mic procaina, clorprocaina
IV. dup durata de aciune
1) durat lung (3 ore i mai mult)
benzocaina,
bupivacaina,
etidocaina,
cincocaina
2)
durat medie 1-2 ore lidocaina, mepivacaina, prilocaina
3)
durat scurt (20-40 min) procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.
Absorbia
Transportul
n snge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dect esterii).
Ele snt distribuite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie bogata-creier, plmn miocard,
ficat, rinichi, apoi snt treptat redistribuite la esutul adipos i muscular. Trec cu uurina prin
bariera hematoencefalic i placenta.
Metabolizarea
1) Compuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele hepatice.
Aceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic.
2) Compuii amidici snt metabolizai lent la nivelul hepatic prin N-dezalchilare (lidocaina i
analogii ei), apoi
hidrolizai i parial conjugai. O mic parte se elimin sub form
neschimbat. Riscul toxic este mare.
Reacii adverse:
Reacii alergice mai des provoc compuii esterici. Hipertermie malign de tip
idiosincrazic pot produce anestezicele amide. Bradicardie i hipotensiune arterial n urma
paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea rahianesteziile
decurg cu cefalee. Hipertensiunea arterial cocaina. Convulsii tonico-clonice pot fi la
ntroducerea rapid a lidocainei i/venoase. Methemoglobinemie poate provoca prilocaina.