Sunteți pe pagina 1din 11

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Respiratia

Problema Sursa Manifestare


Alterarea vocii -inflamatia mucoasei nazale, faringiene, bronsice, Disfonie (raguseala,voce stinsa,voce aspra)
traheale, gatului,parenchimului pulmonar; tabagism; Afonie (imposibilitatea de a vorbi ) ;
-prezenta alergenilor (par, pene, polen, praf ) in Senzatia de sufocare (lipsa de aer);
mediul inconjurator
-aer poluat , umed ;
-altitudinea inalta ;
-stresul
Dispneea (respiratie anevoioasa) -bolile : - inimii ; Ortopnee (pozitia sezand ) ;
-plamanului ; Apnee (oprirea respiratiei ) ;
-cailor respiratorii superioare ; Bradipnee(reducerea frecventei respiratiei)
-lipsa de cunoastere a : - exercitiilor respiratorii ; Tahipnee (cresterea frecventei respiratiei);
-controlului respiratiei ; Amplitudine (r.superficiala, r.profunda );
-mediului ambiant ; Hiperventilatie (cant. mari de aer in plam.);
-altor persoane ; Hipoventilatie (cant. mici de aer in plam.);
- de sine Tuse ;
Hemoptizie (hemoragie exteriorizata prin
cavitatea bucala provenind de la plamani);
Mucozitati (sputa) amestec de secretii din
arborele traheo-bronsic, formate din mucus
puroi ,sange ,cellule descuamate ;
Dispnee de tip Cheyne-Stokes (r.max.
scade treptat urmat de apnee ;
Dispnee Kusmaul –inspiratie lunga
urmatade o expiratie fortata, apnee ;
Zgomote respiratorii ;
Cianoza (nas ,buze, lobul urechii, unghii)
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Respiratia
Problema Sursa Manifestare
Obstructia cailor respiratorii -procese inflamatorii ale cailor respiratorii; Respiratie dificila pe nas ;
-prezenta unor corpi straini ; Secretii abundente nazale ;
-deformari ale nasului ; Epistaxis (hemoragie nazala) ;
Stranut ;
Aspiratie pe nas (smiorcait) ;
Tuse ;
Cornaj (zgomot inspirator cu caracter de suieratura ) ;
Tiraj (depresiune inspiratorie a partilor moi ale toracelui
suprasternal, epigastru ,intercostal )
Dificultate in eliberarea -lipsa cunoasterii mijloacelor eficace de
cailor respiratorii degajare si expectoratie ;
-durere ;
-diminuarea mobilitatii
Dificultate in a respira -anxietate ;
-intoleranta la efortul fizic ;
-lipsa cunoasterii mijloacelor de control al
alergiilor respiratorii ;
-lipsa cunoasterii mijloacelor de prevenire a
alergiilor respiratorii ;
-prezenta secretiilor.
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Respiratia
Problema Obiective Interventiile asistentei autonome si delegate
Dificultate in eliberarea Ca pacientul : -invata pacientul sa foloseasca batista individuala, sa tuseasca, sa
cailor respiratorii -sa-si elibereze caile respiratorii cu minim de expectoreze, sa colecteze sputa ;
dificultate in termen de……ore; -aspira secretiile bronsice, daca este cazul ;
Degajare ineficienta a -sa-si elibereze caile respiratorii de secretii in -umezeste aerul din incapere ;
cailor respiratorii termen de …..zile ; -asigura nebulizarea : adaos de umiditate sau medicamente
-sa tuseasca in mod eficace in ….ore ; (antibiotice, antialergice, bronhodilatatoare, expectorante) la aerul
Alterarea potentiala a -sa expectoreze secretiile in …ore ; expirat cu ajutorul aerosolilor ;
cailor respiratorii -face tapotament cu mana, ritmic, pe toata suprafata toracelui ,timp
de 1-2 minute (contraindicat la pacientii cu osteoporoza, coaste
fracturate, probleme de sangerare ) ;
-asigura vibratia peretelui toracic :
-solicita pacientului sa inspire adanc pe gura si sa expire lent pe nas ;
-in timpul expiratiei aplica cu mana pe peretele toracic o presiune
usoara si oscilatorie ;
-dupa 5 expiratii incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa expectoreze ;
-este contraindicata la copii mici si sugari ;
-asigura pozitia sezand sau semisezand ;
-asigura drenajul postural schimband pozitia la 20-30min.
(contraindicat la pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii sau cu
hipertensiune intracraniana );
-administreaza tratamentul prescris: antitusive,expectorante
bronhodilatatoare, decongestionante ale mucoasei tranheo-bronsice
Dificultate in a respira Ca pacientul :-sa respire cu minimum de -invata pacientul sa evite schimbarile bruste de temperatura si de
Mod ineficient de dificultate in termen de ….ore ….zile ; asemenea ,aglomeratiile ;
respiratie -sa respire fara dificultate in termen de…zil -invata pacientul sa faca gimnastica respiratorie ;
- asigura pozitia antalgica ;
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Respiratia

Problema Obiective Interventiile asistentei autonome si delegate


Alterarea vocii Ca pacientul : -recomanda pacientului repaus vocal ;
-sa prezinte o voce normala in …zile ; -favorizeaza modalitati de comunicare nonverbala ;
- sa prezinte mucoase respiratorii umede - umezeste aerul din incapere ;
si integre - asigura un aport suficient de lichide pe 24 de ore ;
Obstructia cailor Ca pacientul : -indeparteaza secretiile nazale ;
respiratorii -sa respire liber pe nas ; -aseaza pacientul in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie
-oprirea epistaxisului comprima cu policele, pe septul nazal,nara care sangereaza 5-10 min.
-aplica comprese reci pe frunte, nas sau ceafa ;
- recomanda pacientului sa nu-si sufle nasul ;
- la indicatia medicului realizeaza intubatia orofaringiana cu ajutorul
pipei Guedel ;
-pregateste laringoscopul si sonda traheala si ajuta medical la intubatia
traheala ;
-face aspiratia orofaringiana sau nasofaringiana ;
- pregateste pacientul pentru traheostomie ;
-serveste medicul cu instrumentar necesar anesteziei locale si inciziei;
-supravegheaza canula, schimba canula la interval stabilite de medic,
-scoate canula progresiv (dupa o saptamana) timp de cateva ore pe zi,
-efectueaza toaleta plagii (fara solutii antiseptice in orificiu ), a cavitatii
bucale de 3 ori /zi ;
-efectueaza aspiratia traheobronsica timp de cel mult 10 secunde .
- sa fie echilibrat psihic -pregateste psihic pacientul, in vederea aplicarii tehnicilor de ingrijire
la care va fi supus (punctii, examene radiologice endoscopice )
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Respiratia
Problema Obiective Interventiile asistentei autonome si delegate
Dispnee Ca pacientul : -invata pacientul sa renunte la fumat ;
Diminuarea schimbului de gaze . -sa prezinte cai respiratorii permeabile -exploreaza deprinderile de respiratie ale pacientului ;
si o buna respiratie ; -invata pacientul sa faca exercitii respiratorii timp de
-mentinerea sau favorizarea expansiunii 5-10 minute de 3-4 ori/zi ;
pulmonare ; -la indicatia medicului explica si aplica pacientului
procedura incitatiei spirometrice (solicita pacientului sa
inspire profund si lent pentru a ridica bilele si a le face
sa pluteasca cat mai mult timp, de la 2-6 secunde) ;
-pregateste psihic si fizic pacientul pentru drenajul
toracic ;
-solicita pacientului sa respire profund sis a tuseasca la
doua-trei ore pentru a favoriza drenajul lichidelor ;
-in caz de spargere a flaconului, pensarea tubulaturii si
schimbarea flaconului ;
-observa drenajul (volumul, tipul, ritmul scurgerii,
fluctuatiile flotorului ) ;
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Circulatia
Problema Sursa Manifestare
Circulatie inadecvata ; -modificarea circulatorie a functiei cardiac; -tegumente reci, palide, cianotice ;
Diminuarea debitului cardiac -alterarea muschiului cardiac, a peretilor arteriali,venosi -tahicardie, bradicardie ;
-obstructii arteriale ; -puls filiform, asimetric ;
-supraincarcarea inimii ; -puls aritmic, dicrot ;
-anxietate ; -hipertensiune arteriala ;
-stresul ; -hipotensiune arteriala ;
-situatia de criza ; -hipoxemie ;
-lipsa cunoasterii despre alimentatia echilibrata (fara exces de grasimi, de - hipoxie .
clorura de sodium );
-lipsa cunoasterii efectelor anumitor alimente si lichide
asupra inimii si a vaselor ;
- obiceiurilor daunatoare(tutun, alcool, drog,
sedentarism imbracaminte stramta );
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie. Circulatia
Problema Obiective Interventiile asistentei autonome si delegate

Circulatie inadecvata Ca pacientul : Invata pacientul :


-sa prezinte o circulatie adecvata -sa intrerupa consumul de tutun, alcool ;
-sa aiba alimentative bogata in fructe, zarzavaturi ;
-sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimentatie ;
-administreaza medicatia prescrisa : tonice cardiace, antiaritmice,
diuretice,
vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase, anticoagulante;
-urmareste efectul medicamentelor ;
-aplica tehnici de favorizare a circulatiei: -- exercitii active,pasive,masaj
-masoara si noteaza pulsul, tensiunea arteriala ;
- combaterea hipoxiei -comunica medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale
-informeaza pacientul asupra tehnicii (oxigenoterapie) ;
-asigura pozitia semisezand ;
-pregateste si asambleaza echipamentul necesar (sonda nazala,
masca,ochelari pentru oxigen ,cort de oxigen, leucoplast, sursa de oxigen,
umidificator) in functie de metoda aleasa ;
-fixarea debitului de administrare a oxigenului, in functie de prescriptia
medicului;
-supravegheaza echipamentul de adm. a oxigenului (presiune, debit) ;
-supravegheaza pacientul pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de
aparitie a complicatiilor (iritatie, congestie, edem alveolar, hemoragie
intraalveolara, atelectazie, distensie abdominala ) ;
-aprecierea raspunsului therapeutic al administrarii oxigenului (observarea
culorii tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului )
Ca pacientul : Informeaza pacientul asupra :
-sa fie echilibrat psihic - stadiului bolii sale ;
-gradului de efort pe care poate sa-l depuna ;
- importantei continuarii tratamentului medicamentos
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
2. Analiza si interpretarea datelor 3.Planificarea 5.Evaluarea
( identificarea problemelor sau a ingrijirilor (Obiective) 4.Realizarea interventiilor (aplicarea lor )
diagnosticului de ingrijire)
Problema 1. Pacienta sa prezinte Interventii autonome Pacienta nu mai
1.Respiratia : Dispnee o respiratie normala -asigura pozitia antalgica semisezand sau sezand; prezinta dispnee,
2.Pulsul : Circulatie inadecvata (15-25 r/min ) -umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata ; bradicardie,
3.T.A. : Circulatie inadecvata -pregateste psihic pacienta ,in vederea oricarei hipertensiune
O2.Pacienta sa tehnici la care va fi supusa ;
prezinte -masoara si noteaza functiile vitale (R.P.TA) Rs=16r/min
circulatie adecvata cu P = 80p/min
valori ale pulsului in T.A. = 150/90
limite normale.
Sursa de dificultate
1.Stresul , durerea O3.Pacienta sa
2. Stresul , durerea prezinte
3. Stresul , durerea valori tensionale in
limitele normale

Interventii delegate (la indicatia medicului )


-invata pacienta exercitii respiratorii ;
Manifestarea de dependenta -administreaza oxigen ;
Bradipnee -administreaza bronhodilatatoare ,anticoagulante
2.Bradicardie ,concor ,tertensiv;
3.Hipertensiune inregistreaza EKG-ul ;
- recolteaza sange pentru analize ;
PRIMA ZI
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Respiratia : Dispnee din 1. Pacienta sa prezinte o respiratie normala -asigura pozitia antalgica semisezand sau Pacienta nu mai
cauza stresului , durerii , (15-25 r/min ) sezand; prezinta
manifestata prin bradipnee -umezeste aerul din incapere cu apa
alcoolizata ; Prezinta dispnee
2.Pulsul : Circulatie O2.Pacienta sa prezinte circulatie adecvata -pregateste psihic pacienta ,in vederea Rs=14r/min
inadecvata din cauza cu valori ale pulsului in limite normale. oricarei tehnici la care va fi supusa ;
stresului , durerii , -masoara si noteaza functiile vitale Prezinta
manifestata prin (R.P.TA) bradicardie
bradicardie -invata pacienta exercitii respiratorii ; P = 70p/min
-administreaza bronhodilatatoare,
3.T.A. : Circulatie O3.Pacienta sa prezinte valori tensionale in concor, tertensiv; hipertensiune
inadecvata limitele normale -inregistreaza EKG-ul ; T. A. = 150/90
din cauza stresului,durerii - recolteaza sange pentru analize ;
manifestata prin
Hipertensiune
A DOUA ZI
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Respiratia : Dispnee din 1. Pacienta sa prezinte o -asigura pozitia antalgica semisezand sau Pacienta nu mai
cauza stresului , durerii , respiratie ransi sezand; prezinta
manifestata prin bradipnee (15-25 r/min ) -umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata hipertensiune
-pregateste psihic pacienta ,in vederea oricarei T. A. = 150/90
2.Pulsul : Circulatie inadecvata O2.Pacienta sa prezinte tehnici la care va fi supusa ;
din cauza stresului , durerii , circulatie adecvata cu valori ale -masoara si noteaza functiile vitale (R.P.TA) Prezinta dispnee
manifestata prin bradicardie pulsului in limite normale. -invata pacienta exercitii respiratorii ; Rs=14r/min
-administreaza bronhodilatatoare,concor,
tertensiv; Prezinta
bradicardie
P = 70p/min

A TREIA ZI
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Respiratia : Dispnee din 1. Pacienta sa prezinte o -asigura pozitia antalgica semisezand sau Pacienta nu mai
cauza stresului , durerii , respiratie normal sezand; prezinta
manifestata prin bradipnee (15-25 r/min ) umezeste aerul din incapere cu apa hipertensiune
alcoolizata ;pregateste psihic pacienta ,in T. A. = 160/80
2.Pulsul : Circulatie inadecvata O2.Pacienta sa prezinte vederea oricarei tehnici la care va fi supusa ;
din cauza stresului , durerii , circulatie adecvata cu valori ale -masoara si noteaza functiile vitale (R.P.TA) Nu prezinta
manifestata prin bradicardie pulsului in limite normale. dispnee
-invata pacienta exercitii respiratorii ; Rs=15r/min
-administreaza bronhodilatatoare,concor
,tertensiv; Nu prezinta
bradicardie
P = 80p/min
A PATRA ZI
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Respiratia : Dispnee din 1. Pacienta sa prezinte o -asigura pozitia antalgica semisezand sau Pacienta prezinta
cauza stresului , durerii , respiratie sezand; hipertensiune
manifestata prin bradipnee (15-25 r/min ) -umezeste aerul din incapere cu apa alcoolizata T. A. = 180/90
2.Pulsul : Circulatie inadecvata ;
din cauza stresului , durerii O2.Pacienta sa prezinte -pregateste psihic pacienta ,in vederea oricarei Nu prezinta
,manifestata prin bradicardie circulatie adecvata cu valori ale tehnici la care va fi supusa ; dispnee
3.T.A. : Circulatie inadecvata pulsului in limite normale. -masoara si noteaza functiile vitale (R.P.TA) Rs=16r/min
din cauza stresului,durerii -invata pacienta exercitii respiratorii ;
manifestata prin Hipertensiune O3.Pacienta sa prezinte valori administreaza,anticoagulante Fragmin 5000ml Nu prezinta
tensionale in limitele normale - recolteaza cultura cu antibiograma din abces bradicardie
pariental ; P = 80p/min

A CINCEA ZI
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare
1.Respiratia : Dispnee din 1. Pacienta sa prezinte o -asigura pozitia antalgica semisezand sau Pacienta nu mai
cauza stresului , durerii , respiratie normala sezand; prezinta
manifestata prin bradipnee (15-25 r/min ) -umezeste aerul din incapere cu apa hipertensiune
alcoolizata ; T. A. = 160/90
2.Pulsul : Circulatie inadecvata O2.Pacienta sa prezinte -pregateste psihic pacienta ,in vederea
din cauza stresului , durerii , circulatie adecvata cu valori ale oricarei tehnici la care va fi supusa ; Nu prezinta
manifestata prin bradicardie pulsului in limite normale. -masoara si noteaza functiile vitale (R.P.TA) dispnee
Rs=17r/min
3.T.A. : Circulatie inadecvata O3.Pacienta sa prezinte valori -invata pacienta exercitii respiratorii ;
din cauza stresului,durerii tensionale in limitele norm -administreaza oxigen ,anticoagulante , Nu prezinta
manifestata prin Hipertensiune Fragmin 5000ml, concor 1/2h ; bradicardie
P = 90p/min